Mapas de electroencefalograma y epilepsia

P. Ortiz Sánchez1, J. Sancho Rieger2

Médico Adjunto de la Sección de Neurofisiología y Neuromuscular, Servicio de Neurología del
Hospital General Universitario de Valencia1, Jefe del Servicio de Neurología Hospital General
Universitario de Valencia2

 Introducción
 Aplicaciones concretas de los mapas cerebrales y el EEG cuantificado en la
epilepsia
 Requisitos para su uso clínico
 Agradecimientos
 Bibliografía

Introducción

La digitalización de la señal analógica del electroencefalograma (EEG) ha supuesto un

indudable avance en su manipulación y almacenamiento. Los montajes de electrodos
pueden reorganizarse después de adquirida la señal, ésta puede enviarse a distancia a
través de los sistemas de transmisión de la información, puede almacenarse en soporte
informático prescindiendo del papel, puede filtrarse después de adquirida, etc. (1). Una
de las posibilidades que quedaron abiertas con la digitalización de la señal fue su
tratamiento informático mediante procesadores de cálculo que permitieron un análisis
que se ha denominado EEG cuantificado.

Los mapas cerebrales de EEG (cartografía cerebral o brain mapping) son la

representación gráfica del EEG cuantificado. En ellos se representan los diversos
cálculos, sobre un esquema de la cabeza del paciente y con una escala de colores.

Según los cálculos realizados sobre el EEG, los mapas cerebrales representarán: a) la
intensidad o amplitud de una frecuencia determinada (theta, delta, alfa o beta) (Figuras
1-3); b) la cuantía de esta frecuencia (generalmente expresada como porcentaje de
tiempo que ocupa esta frecuencia, referido a un canal o a todos ellos); c) el análisis de
coherencia, que utiliza cálculos similares a los del análisis de frecuencia para obtener
información acerca de la relación temporal de los componentes de frecuencia en los
diferentes puntos de registro, y que se utiliza comúnmente para la evaluación del
origen de una crisis epiléptica; en este tipo de análisis, los electrodos se analizan por
parejas: un par consta de un electrodo y su equivalente en el otro lado de la cabeza
(por ejemplo T3 se analiza frente a T4); los análisis se representan en cada una de las
bandas (alfa, beta, theta y delta); si el espectro de frecuencia de una banda es similar
para los electrodos de un par, el programa le asigna un valor cercano a 0,0, y si difiere,
el programa le asigna un valor cercano a 1,0; también se analizan las diferencias en el
tiempo de aparición de las diversas frecuencias o grafoelementos (2); d) los datos
estadísticos, en los que se muestra el grado de desviación de los cálculos anteriores
tomando como referencia a un grupo de pacientes normales; e) el análisis
discriminante, en el que la distribución de los parámetros del EEG cuantificado se
compara con grupos de pacientes con diversas patologías.
Figura 1. Muestra el espectro de potencia de una fragmento de EEG (O2-Cz), que contiene fundamentalmente ritmo
alfa con un pico a 10 Hz. El eje de ordenadas muestra el área del pico en uV 2. Este dato es empleado por el
programa para elaborar los datos de la Figura 3, en donde el área de cada frecuencia se presenta en las distintas
derivaciones en diversos colores.
Figura 2. En este caso, el trazado electroencefalográfico no contiene prácticamente ritmo alfa, situándose el pico de
máxima intensidad en la banda delta ( 0 Hz-5 Hz).
 Figura 3. Un fragmento electroencefalográfico de 12 segundos se representa en las figuras de cuatro calotas que
contienen cada una las diversas cuantías (espectro de potencia) en uV 2 de las diversas frecuencias: beta (13 Hz-30
Hz), alfa (8 Hz-13 Hz), tetha (4 Hz-8 Hz) y delta (0,5 Hz-4 Hz).

En estos cálculos, el ordenador no analiza toda la señal (un EEG estándar dura
aproximadamente 30 min), sino fragmentos cortos de la señal, seleccionados
previamente por el explorador. En esta selección se procura recoger fragmentos
especialmente patológicos en el examen visual o fragmentos en los que no hay
artefactos que puedan sesgar significativamente el análisis cuantitativo.

Otro concepto que interesa conocer en cuanto a los gráficos de los mapas cerebrales
es el de interpolación. Debido a que el programa sólo conoce los datos reales del EEG
de la zona donde se encuentra el electrodo, para dibujar los datos de toda la superficie
craneal sin solución de continuidad realiza una estimación por un procedimiento
matemático denominado interpolación. La interpolación comúnmente utilizada es la
lineal.

Desde la aparición de los mapas cerebrales, muchas publicaciones han señalado su

utilidad para el diagnóstico de ciertos procesos neuropsiquiátricos y en la evaluación de
diversos fármacos; sin embargo ha habido mucha controversia respecto a la utilidad
real, hasta el punto que la Academia Americana de Neurología y la Sociedad
Americana de Neurofisiología Clínica elaboraron un informe que establecía la validez
clínica de estas pruebas en 1997 (3, 4). Las recomendaciones de esta comisión en
cuanto a la epilepsia constituyen la base de este artículo y se comentan al final de cada
aplicación en los casos en los que hay estudios.

Aplicaciones concretas de los mapas cerebrales y el EEG cuantificado en la epilepsia

Detección automática de episodios

En este tipo de análisis, el computador no realiza ningún cambio en la señal, sino que
únicamente se aplican algoritmos para seleccionar episodios que se muestran al
explorador para su evaluación ulterior. Esta aplicación es la que se utiliza para el
análisis de fases de sueño, detección de puntas y crisis convulsivas en
monitorizaciones de larga duración, tanto de pacientes ambulatorios como de pacientes
ingresados en salas de neurología o en salas de cuidados intensivos, para evitar el
enorme trabajo que supone revisar manualmente horas o días de registro. En los
estudios realizados por Whisler y cols., Quy y cols. y Pauri y cols., la sensibilidad
alcanzó el 80%-90 %, pero la especificidad fue baja (5-7).

Por tanto, en base a evidencias de Clase II y varias evidencias de Clase I, los estudios
de EEG cuantificado se consideran una ayuda al EEG digital para la detección clínica
de puntas y crisis epilépticas en los registros a largo plazo y monitorización ambulatoria
para facilitar la interpretación visual posterior por un especialista.

Análisis de dipolos de puntas

La actividad paroxística interictal puede ser cuantificada y caracterizada de diversas

maneras.

En la actividad de puntas del lóbulo temporal se distinguen dos tipos. El tipo I engloba
puntas que poseen un dipolo con campo negativo que se localiza en el campo temporal
inferolateral asociado a un campo positivo sobre el cuero cabelludo parietocentral
contralateral. Las puntas del tipo II muestran solamente un campo negativo ancho,
frontotemporal y sin ninguna positividad asociada sobre el cuero cabelludo. Las puntas
del tipo I parecen originarse de estructuras mesiales del lóbulo temporal, con difusión
posterior al córtex temporal lateral, unos milisegundos después de su aparición en el
área mesial. Las puntas del tipo II se originan en el neocórtex en vez de en las
estructuras mesiales del lóbulo temporal.

En el estudio de las puntas rolándicas se distingue, mediante el análisis de dipolos, un

conjunto de características (complejidad del campo, estabilidad del dipolo, etc.), que se
presentan en las puntas de la epilepsia rolándica benigna de la infancia con buen
pronóstico y tendencia a la curación espontánea (puntas típicas), mientras que en los
niños cuyas puntas no presentan estas características (puntas rolándicas atípicas), las
crisis son más difíciles de controlar y también es menos probable que mejoren
espontáneamente con el tiempo. Estos datos también han mostrado valor diagnóstico
en la diferenciación de la epilepsia rolándica y la epilepsia parcial compleja, una
distinción que conlleva una importante significación terapéutica y pronóstica. Sin
embargo, en este sentido hacen falta más estudios de seguimiento para garantizar el
análisis de dipolos.

La lateralización de una punta es una tarea relativamente fácil con el examen visual,
pero el lugar de generación resulta más difícil. Los modelos matemáticos pueden hacer
un cálculo tridimensional del lugar de localización probable del generador de una punta,
utilizando el campo eléctrico del cuero cabelludo y asumiendo que el origen de la punta
es un único punto en el espacio, lo cual no es totalmente cierto. Sin embargo, esta
suposición no afecta al grado de exactitud de la localización de los generadores a
juzgar por los resultados de la cirugía y los análisis con electrodos profundos. Las
puntas están mezcladas con la actividad de fondo del EEG, por lo que para disminuir el
ruido de los cálculos se promedian un conjunto de apariciones de la punta; además, se
utilizan pasos de banda estrechos. Mediante algoritmos matemáticos se calcula el error
de mínimos cuadrados de los mapas de potencial del cuero cabelludo de las varias
propuestas de origen del dipolo. El modelo asume que el cerebro, el LCR y el cuero
cabelludo tienen un comportamiento eléctrico. Para que una punta generada en la
profundidad sea detectada en el cuero cabelludo es probable que se necesiten al
menos 50 cm2 del córtex involucrados directamente en su generación. Sólo con una
punta de suficiente amplitud es fiable el mapa del cuero cabelludo. Otras muchas
puntas que aparecen en el EEG de profundidad no son lo suficientemente robustas
como para detectarse en el EEG de superficie y son demasiado pequeñas para la
localización de dipolos.
Aunque se argumenta que las soluciones de dipolos obtenidas de un mismo episodio
no son matemáticamente únicas, estas técnicas se consideran útiles en la evaluación
no invasiva de candidatos a la cirugía de la epilepsia. Hay estudios bien diseñados que
evalúan esta técnica mediante un seguimiento postoperatorio de los pacientes, por lo
que su uso preoperatorio en cirugía de la epilepsia parece lo suficientemente útil tanto
para determinar la localización del foco como para justificar su uso en pacientes que
van a someterse a estas intervenciones (8, 9).

En resumen, existen evidencias de Clase II de que el análisis topográfico de voltaje con

análisis de dipolos puede ser útil en la evaluación prequirúrgica como ayuda al análisis
del EEG .

En un futuro, el análisis de puntas podría ser útil en la predicción de la eficacia de un

tratamiento antiepiléptico. Se han estudiado las características de las puntas antes y
después de la medicación antiepiléptica. Se observó la mejoría de las crisis en aquellos
pacientes en los que se produjo una disminución en la amplitud o la duración, o un
cambio en la composición de las puntas. Más adelante, si se confirma esta relación se
podrá determinar, en la práctica diaria, la eficacia de la medicación mediante los
cambios electroencefalográficos, en vez de determinarla mediante la disminución de la
frecuencia de las crisis, como se hace actualmente.

Sincronía bilateral secundaria

Algunas técnicas cuantitativas (el análisis de coherencia interhemisférica) pueden

ayudar a diferenciar las descargas generalizadas primarias de lo que se conoce como
sincronía bilateral secundaria (generalmente asociada a lesiones frontales), mediante
la búsqueda de pequeñas pero reproducibles diferencias, tanto en la distribución
temporal como en la distribución de la máxima actividad de las descargas epilépticas
(2). Esta diferenciación es importante tanto para la elección del mejor tratamiento
antiepiléptico como para la localización prequirúrgica.

Lo que se hace es determinar, en trenes de punta-onda generalizadas, si son

realmente generalizadas (y por tanto ocurren sincrónicamente en ambos hemisferios) o
alguna de ellas (la obtenida del hemisferio derecho o la obtenida del hemisferio
izquierdo) aparece 15 mseg antes en el cuero cabelludo del mismo lado de la lesión.

Sin embargo, esta aplicación no cuenta, de momento, con suficientes estudios que
permitan garantizar su uso clínico generalizado.

Análisis de frecuencias y actividad rápida

Una lentificación focal o regional de la actividad de fondo, o una disminución de los

ritmos rápidos normales de dicha zona se ha valorado, durante mucho tiempo, como
una ayuda para la lateralización de focos epilépticos. Sin lugar a dudas, el análisis
cuantitativo de frecuencias, en ocasiones, puede identificar y lateralizar o localizar
características electroencefalográficas sutiles que pueden pasar desapercibidas en una
inspección visual de rutina (10).

En ocasiones, esto se provoca mediante la administración de pentotal intravenoso

(tiopental sódico), lo cual provoca un aumento de la actividad rápida del EEG. Una
ausencia regional de tal actividad rápida suele corresponder a un área de deterioro
cortical, generalmente cercana al foco epiléptico. Este análisis se lleva a cabo con un
examen visual del registro; sin embargo, hay estudios en los que se muestra más útil
una evaluación de los mapas de frecuencia (11).

En registros de electrodos implantados se puede detectar actividad epiléptica a muy

alta frecuencia, que es difícil de ver en los trazados tradicionales sobre el papel, a
 condición de utilizar una frecuencia de muestreos muy alta y filtros superiores a los 150
Hz (12).

Estudios de descargas epilépticas

También las descargas epilépticas pueden estudiarse mediante las técnicas del
mapping. La localización del foco epiléptico es a veces difícil de determinar a partir de
la porción del EEG en la que la descarga ictal aparece primero cuando este comienzo
es muy sutil. Con el análisis cuantitativo se puede partir desde la descarga claramente
evidente e ir hacia atrás para detectar un cambio fiable en la actividad de fondo.

Requisitos para su uso clínico

Los trazados electroencefalográficos de rutina deben ser interpretados minuciosamente

antes de aplicar técnicas del EEG cuantificado. Estos trazados deben ser técnicamente
satisfactorios de acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de EEG y las
Recomendaciones de la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica para la
práctica clínica de la neurofisiología. De momento, no hay aplicación clínica para el
análisis cuantificado del EEG sin un estudio del EEG de rutina. El EEG de rutina y el
EEG cuantificado deben ser interpretados de forma conjunta por expertos en este tipo
de pruebas, muy familiarizados con los problemas técnicos, variantes normales y
problemas estadísticos del EEG cuantificado.

El mapa cerebral de EEG y otras técnicas de EEG cuantificado suelen llevar con
frecuencia a errores de interpretación, especialmente en manos de médicos con
escasa cualificación y entrenamiento en la interpretación del EEG de rutina.

Tabla 1. Tipos de recomendaciones.

A: Recomendación fuertemente positiva basada en evidencias de

Clase I o abundantes de Clase II.
B: Recomendación positiva basada en evidencias de Clase II.
C: Recomendación positiva basada en fuerte consenso de
evidencias de Clase III.
D: Recomendación negativa basada en evidencias de Clase II no
concluyentes o conflictivas.
E: Recomendación negativa basada en evidencias de ineficacia o
de falta de eficacia.

Tabla 2. Clases de evidencias.

Clase I: Evidencia proporcionada por uno o más estudios clínicos

controlados, a doble ciego, prospectivos y bien diseñados.
Clase II: Evidencia proporcionada por uno o más estudios clínicos
bien diseñados, tales como casos control, estudios de cohortes,
etc.
Clase III: Evidencia proporcionada por la opinión de expertos,
controles retrospectivos, informes de uno o más casos.
Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. F.J. López-Trigo la amable cesión de las imágenes de
cartografía cerebral.

Bibliografía

1. Nuwer, M.R. Paperless electroencephalography. Semin Neurol 1990; 10(2): 178-184.

2. Kobayashi, K., Ohtsuka, Y., Oka, E., Ohtahara, S. Primary and secondary bilateral
synchrony in epilepsy: differentiation by estimation of interhemispheric small time
differences during short spike-wave activity. Electroenceph Clin Neurophysiol 1992;
83(2): 93-103.

3. Nuwer, M. Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping:
report of the American Academy of Neurology and the American Clinical
Neurophysiology Society. Neurology 1997; 49(1): 277-292.

4. Hoffman, D.A., Lubar, J.F., Thatcher, R.W. y cols. Limitations of the American
Academy of Neurology and American Clinical Neurophysiology Society paper on
QEEG. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11(3): 401-407.

5. Whisler, J.W., ReMine, W.J., Leppik, I.E., McLain, L.W.J., Gumnit, R.J. Machine
detection of spike-wave activity in the EEG and its accuracy compared with visual
interpretation. Electroenceph Clin Neurophysiol 1982; 54(5): 541-551.

6. Quy, R.J., Fitch, P., Willison, R.G. High-speed automatic analysis of EEG spike and
wave activity using an analogue detection and microcomputer plotting system.
Electroenceph Clin Neurophysiol 1980; 49(1-2): 187-189.

7. Pauri, F., Pierelli, F., Chatrian, G.E., Erdly, W.W. Long-term EEG-video-audio
monitoring: computer detection of focal EEG seizure patterns. Electroenceph Clin
Neurophysiol 1992; 82(1): 1-9.

8. 8. Ebersole, J.S., Wade, P.B. Spike voltage topography and equivalent dipole
localization in complex partial epilepsy. Brain Topogr 1990; 3(1): 21-34.

9. Ebersole, J.S. Non-invasive localization of the epileptogenic focus by EEG dipole

modeling. Acta Neurolo Scand Suppl 1994; 152: 20-28.

10. Panet-Raymond, D., Gotman, J. Asymmetry in delta activity in patients with focal
epilepsy. Electroenceph Clin Neurophysiol 1990; 75(6): 474-481.

11. Lieb, J.P., Sperling, M.R., Mendius, J.R., Skomer, C.E., Engel, J. Visual versus
computer evaluation of thiopental-induced EEG changes in temporal lobe epilepsy.
Electroenceph Clin Neurophysiol 1986; 63(5): 395-407.

12. Allen, P.J., Fish, D.R., Smith, S.J. Very high-frequency rhythmic activity during
SEEG suppression in frontal lobe epilepsy. Electroenceph Clin Neurophysiol 1992;
82(2): 155-159.