Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2012
Viscosuplementação
Downloaded from: Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI, Universidade de São Paulo
Artigo de Atualização
VISCOSUPLEMENTAÇÃO
VISCOSUPLEMENTATION
Resumo Abstract
Com o envelhecimento da população mundial, aumenta a cada With the aging of the world’s population, the prevalence of age-
dia a prevalência das doenças relacionadas à idade, com desta- related diseases is continually increasing, especially osteoar-
que para a osteoartrite, forma mais comum de doença articular thritis, the most common form of joint disease. In addition to its
e que, além da alta prevalência, relaciona-se a altos custos high prevalence, osteoarthritis has been correlated with high
médicos e sociais. Dentre as modalidades de tratamento, a vis- medical and social costs. Among the treatment methods, vis-
cosuplementação, injeção intra-articular de derivados do ácido cosupplementation (intra-articular injection of hyaluronic acid
hialurônico, vem ganhando cada vez mais destaque. Trata-se derivatives) has been gaining more prominence. The substances
de um polissacarídeo de alto peso molecular que possui, além used are high molecular weight polysaccharides that, in addition
das funções mecânicas de distribuição de peso e lubrificação, to mechanical functions of weight distribution and joint lubrica-
propriedades anti-inflamatórias e ação físico-química sobre tion, have anti-inflammatory properties and physical-chemical
diversos aspectos da articulação, sendo que tais efeitos são action on a variety of joint characteristics. These effects are
diretamente proporcionais ao peso molecular, concentração directly proportional to the molecular weight and concentration
e presença de ligações cruzadas da droga utilizada. A visco- of the drug used and any cross-links that may be present in the
suplementação é procedimento simples e pode ser realizada drug. Viscosupplementation is a simple procedure and can be
ambulatorialmente. Traz benefício para dor e função, e também performed in outpatient clinics. It provides benefits regarding
altera favoravelmente o curso da doença, melhorando quantita- pain and function, and also favorably alters the course of the
tivamente e qualitativamente a cartilagem articular. Apresenta disease, through quantitatively and qualitatively improving the
bom perfil de segurança e favorável relação custo-efetividade, joint cartilage. It has a good safety profile and favorable cost-
sendo indicada tanto para osteoartrite quanto após um proce- effectiveness relationship, and is indicated both for osteoarthritis
dimento de artroscopia. cases and after an arthroscopic procedure.
Descritores – Ácido hialurônico/administração & dosagem; Keywords – Hyaluronic Acid/administration & dosage;
Ácido hialurônico/uso terapêutico; Osteartrite Hyaluronic Acid /therapeutic use; Osteoarthritis
1 – Mestre e Doutora em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Chefe do Grupo de Doenças Osteometabólicas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP
– São Paulo, SP, Brasil.
2 – Aluno da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Disciplina de Ortopedia e Traumatologia – São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Grupo de Doenças Osteometabólicas do IOT-HC-FMUSP.
Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira César – 05403-010 – São Paulo, SP. E-mail: murezende@uol.com.br
Trabalho recebido para publicação: 19/09/2011, aceito para publicação: 22/09/2011.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort
This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort
• “Baixo peso molecular”, entre 0,5 e 1 x 106Da, entre mente, por três a cinco semanas, sendo que os melhores
eles: Suplasyn®, Polireumin®, Fermathron® e Suprahyal®; resultados encontrados na literatura referem-se a traba-
“Peso molecular intermediário”, entre 1 e 1,8 x 106Da: lhos que utilizaram o regime de uma aplicação semanal
• Osteonil®, Orthovisc® e Viscoseal®; e durante cinco semanas(9,37). O hialuronato de sódio apre-
• “Alto peso molecular”, com 6x106 Da: Synvisc®. senta meia-vida intra-articular de 13 horas, enquanto a
meia-vida do hylan G-F 20 é de 1,5 dia (fase líquida) e
O peso molecular, a concentração e a presença de li-
8,8 dias (fase sólida), provavelmente devido à presença
gações cruzadas têm influência positiva nos resultados da
das ligações cruzadas, o que pode explicar a obtenção
viscosuplementação(32). O assunto, porém, ainda é con-
de bons resultados com apenas uma aplicação(38). Há
troverso. A maioria dos trabalhos supracitados a respeito
um estudo aplicando três doses de um hialuronato com
das funções físico-químicas protetoras do AH aponta para
1,3 x 106 Da (15mg/ml – 2ml por ampola – Orthovisc®)
um efeito diretamente proporcional ao peso molecular.
imediatamente pós-artroscopia, mostrando a melhora
Porém, grande parte desses trabalhos são experiências
dos resultados da artroscopia pela injeção IA de AH(39).
in vitro, e alguns autores acreditam que o efeito in vivo
Porém, além do hylan G-F 20, nenhuma outra apresen-
não seria o mesmo, pois justamente o excessivo tama-
tação disponível no Brasil estudou o efeito da injeção de
nho molecular (entre 1 e 6 x 106Da) impediria o ácido
múltiplas doses em uma, duas ou três injeções semanais
hialurônico de passar do meio intra-articular para o meio para realmente provar que pode ser injetado em uma
intercelular, sendo assim incapaz de agir nos sinoviócitos única vez com resultados iguais ou superiores.
e condrócitos(33). Segundo esses autores, produtos com Por outro lado, a injeção IA de ácido hialurônico de
peso molecular entre 0,5 e 1 x 106Da teriam os melhores dois milhões de Daltons diluídos em 10ml (Viscoseal®)
efeitos in vivo. No entanto, devido à grande heterogenei- imediatamente após artroscopia mostrou que os resulta-
dade dos trabalhos, as principais revisões e guidelines dos funcionais e de analgesia obtidos pela artroscopia
não apontam vantagem de nenhum produto em relação eram mantidos mesmo após dois anos de artroscopia
ao outro(2,9,10). Em relação à dor, pode-se afirmar com muito mais no grupo injetado do que no que fora ape-
maior segurança que tanto os resultados in vitro quan- nas operado(40). A artroscopia lava o filme de ácido hia-
to in vivo apontam para uma relação direta entre peso lurônico que reveste e protege a camada superficial da
molecular e analgesia. cartilagem articular e alguns dias são necessários para
Indicações a sinóvia voltar a produzir este ácido hialurônico de re-
A viscosuplementação é indicada no tratamento da vestimento/proteção. A VS pós-artroscopia tem a função
osteoartrite, para a recuperação das propriedades reoló- de repor este filme, além das propriedades analgésicas e
gicas do líquido sinovial, analgesia, melhora da função anti-inflamatórias já citadas, diminuindo a dor inflama-
e regeneração da cartilagem articular, assim como após tória causada pela agressão cirúrgica. O cuidado prin-
cipal aqui é o de fechar bem os portais artroscópicos,
uma artroscopia.
porque esta propriedade anti-inflamatória do AH injeta-
Praticamente qualquer articulação osteoartrítica
do após a artroscopia vai inibir a resposta inflamatória
pode ser infiltrada. A grande maioria dos trabalhos diz
de cicatrização e pode gerar uma fístula sinovial pelo
respeito aos joelhos, mas a injeção intra-articular (IA)
portal artroscópico.
de AH também apresenta bons resultados nos quadris,
ombros, tornozelos, cotovelos, mãos e pés(34,35). A VS é
realizada ambulatorialmente, e o regime de aplicação é RESULTADOS
bem estabelecido apenas para os joelhos, sendo ainda Os resultados clínicos da VS são relevantes e seu
objeto de discussão para as outras articulações, nas benefício já é bem estabelecido. As meta-análises e revi-
quais a quantidade a ser aplicada e a frequência das sões sistemáticas comprovam sua eficácia, demonstran-
aplicações irá depender das características do produto do significância estatística na comparação ao placebo,
e da experiência do profissional. sendo que os melhores resultados da VS ocorrem entre
Nos joelhos, o hylan G-F 20 é a única droga que a quinta e 13a semanas. A VS também apresenta eficácia
permite aplicação única de 6ml (três ampolas de Synvisc superior à da IA com corticosteroides, principalmente a
Classic® ou uma ampola de Synvisc One®)(36). Já os partir da quinta semana. Nas quatro primeiras semanas
hialuronanos devem ter uma ampola aplicada semanal- não há superioridade, provavelmente devido à ação rápi-
Rev Bras Ortop. 2012;47(2):160-4
VISCOSUPLEMENTAÇÃO
163
da e potente dos corticosteroides que atuam paralisando tória, fica o efeito da viscosuplementação. A pseudo-
diretamente a atividade inflamatória da articulação, en- -sepsis, isto é, uma sinovite asséptica exuberante, com
quanto o ácido hialurônico tem papel considerado mais calor e grande derrame articular, que pode acontecer
“modulador”. Os benefícios da infiltração com corticos- após a infiltração, aparentemente é mais frequente com
teroides, no entanto, desaparecem após duas a quatro a infiltração de hilano e com a de hialuronano de ori-
semanas, e a partir da quinta semana já ocorre diferença gem aviária. Não se sabe se devido às ligações cruza-
estatisticamente significante em favor da VS, podendo das do hilano, ou a uma reação alérgica às proteínas do
seu benefício durar de seis meses até dois anos. Sabe- galo. Mas, sem dúvida, as outras complicações estão
-se que a associação das drogas, ou seja, a infiltração mais relacionadas à infiltração não intra-articular do
de corticosteroides juntamente com ácido hialurônico, ácido hialurônico.
melhora os resultados iniciais da VS(41). Sabe-se também
que alivia mais a dor que o uso de acetaminofeno e tem CONSIDERAÇÕES FINAIS
efeito de tratamento semelhante ao uso de inibidores da
COX2 (do ponto de vista de analgesia)(42,43). É fundamental ter em mente que o tratamento da OA
Sabe-se que os pacientes que mais se beneficiarão não é escalonado e sim multimodal. As causas da OA
com este tratamento são aqueles cuja doença é inicial devem ser identificadas, bem como a gravidade. Desvios
(menor grau de OA) e que utilizam mais ativamente mecânicos devem ser corrigidos. Medicamentos não
as articulações. A lavagem articular prévia melhora compensam o desvio de eixo. O paciente deve ser
os resultados(44), assim como respeitar corretamente o educado sobre sua doença e estimulado a assumir um
regime de aplicação conforme o tipo de AH utilizado. comportamento ativo no seu tratamento. A doença não
O posicionamento intra-articular da agulha no momen- tem cura, mas tem controle pela dieta, exercícios físicos,
to da infiltração é fundamental, sendo a injeção do uso de órteses, e a administração de medicamentos. O
medicamento fora do interior da articulação aventada tratamento habitual da OA é melhorado pela adição da
como a principal causa de maus resultados. Os efeitos viscosuplementação e é custoefetivo. Não sabemos se
adversos poderão ocorrer em cerca de 4,2% dos pacien- há um produto melhor, mas sabemos que há produtos
tes, e apresentam-se como derrame, artralgia, calor e de características diferentes. Acreditamos ser importante
eritema articular(45). Nestes casos, o tratamento, como que o médico conheça o ácido hialurônico que pretende
em qualquer crise aguda de artrite, deve ser feito com utilizar, respeitando as suas características, e ter em mente
gelo, repouso, elevação do membro e uso de medicação quais são os seus objetivos (analgesia, condroproteção,
anti-inflamatória se não houver contraindicação. Se for praticidade, segurança), para otimizar ao máximo a
necessário, pode-se puncionar a articulação. A análise viscosuplementação. Em 2012 deve ser apresentado um
do líquido sinovial irá confirmar que não se trata de estudo nacional mostrando que a viscosuplementação é
infecção. Após o controle da reação alérgica/inflama- custoefetiva também no Brasil.
REFERÊNCIAS
1. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology braces in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine. 2009;76(6):629-36.
of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. 7. Selfe TK, Innes KE. Mind-Body Therapies and Osteoarthritis of the Knee. Curr
Rheumatology (Oxford). 2004;43(4):497-504. Rheumatol Rev. 2009;5(4):204-211.
2. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. 8. Hepper CT, Halvorson JJ, Duncan ST, Gregory AJ, Dunn WR, Spindler KP.
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis,
The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee
Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis
osteoarthritis: a systematic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg.
Cartilage. 2008;16(2):137-62.
2009;17(10):638-46.
3. Thomas A, Eichenberger G, Kempton C, Pape D, York S, Decker AM, et
9. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupple-
al. Recommendations for the treatment of knee osteoarthritis, using various
mentation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database
therapy techniques, based on categorizations of a literature review. J Geriatr
Syst Rev. 2006;(2):CD005321.
Phys Ther. 2009;32(1):33-8.
10. Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee osteoarthri-
4. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al.
tis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:113-22.
OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis:
part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research 11. Fransson L. Mammalian Glycosaminoglycans. In: Aspinall G, editor. The Poly-
published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-99. saccharides. St Louis, Missouri, USA: Academic Press, Inc.; 1985. p 337-51.
5. Hinman RS, Bennell KL. Advances in insoles and shoes for knee osteoarthritis. 12. Meyer K. Chemical structure of hyaluronic acid. Fed Proc. 1958;17(4):1075-7.
Curr Opin Rheumatol. 2009;21(2):164-70. 13. Prieto JG, Pulido MM, Zapico J, Molina AJ, Gimeno M, Coronel P, et al. Com-
6. Beaudreuil J, Bendaya S, Faucher M, Coudeyre E, Ribinik P, Revel M, et al. parative study of hyaluronic derivatives: rheological behavior, mechanical and
Clinical practice guidelines for rest orthosis, knee sleeves, and unloading knee chemical degradation. Int J Biol Macromol. 2005;35(1-2):43-9
14. Wang CT, Lin YT, Chiang BL, Lin YH, Hou SM. High molecular weight 30. Waddell DD, Bricker DC. Total knee replacement delayed with Hylan G-F
hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated 20 use in patients with grade IV osteoarthritis. J Manag Care Pharm.
cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early 2007;13(2):113-121.
osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(12):1237-47. 31. Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band PA,
15. Takeshita S, Mizuno S, Kikuchi T, Yamada H, Nakimi O, Kumagai K. The in et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating
vitro effect of hyaluronic acid on Il-1ß production in cultured rheumatoid synovial the incorporation of hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with
cells. Biomed Res. 1997;18(3):187-94. knee osteoarthritis (Part 2 of 2): economic results. Osteoarthritis Cartilage.
16. Peyron JG, Balazs EA. Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injec- 2002;10(7):518-27.
tion into human arthritic joints. Pathol Biol (Paris). 1974;22(8):731-6. 32. Milas M, Rinaudo M, Roure I, Al-Assaf S, Phillips GO, Williams PA. Com-
17. Bagga H, Burkhardt D, Sambrook P, March L. Longterm effects of intraar- parative rheological behavior of hyaluronan from bacterial and animal sourc-
ticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. es with cross-linked hyaluronan (hylan) in aqueous solution. Biopolymers.
2006;33(5):946-50. 2001;59(4):191-204.
18. Yasuda T. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 33. Ghosh P, Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan
human macrophages. Tohoku J Exp Med. 2010;220(3):229-35. therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin
Arthritis Rheum. 2002;32(1):10-37.
19. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, Santavirta S, Takahara M, Takei H, et al.
Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metal- 34. Conrozier T, Vignon E. Is there evidence to support the inclusion of viscosupple-
loproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. mentation in the treatment paradigm for patients with hip osteoarthritis? Clin
2004;204(2):99-107. Exp Rheumatol. 2005;23(5):711-6.
20. Smith MM, Ghosh P. The synthesis of hyaluronic acid by human synovial 35. Itokazu M, Matsunaga T. Clinical evaluation of high-molecular-weight sodium
fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular hyaluronate for the treatment of patients with periarthritis of the shoulder. Clin
environment. Rheumatol Int. 1987;7(3):113-22. Ther. 1995;17(5):946-55.
21. Gomis A, Pawlak M, Balazs EA, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of different 36. Chevalier X, Jerosch J, Goupille P, van Dijk N, Luyten FP, Scott DL, et al. Single,
molecular weight elastoviscous hyaluronan solutions on articular nociceptive intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic
afferents. Arthritis Rheum. 2004;50(1):314-26. primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind,
placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):113-9.
22. 1Gomis A, Miralles A, Schmidt RF, Belmonte C. Intra-articular injections of hy-
aluronan solutions of different elastoviscosity reduce nociceptive nerve activity 37. Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic
in a model of osteoarthritic knee joint of the guinea pig. Osteoarthritis Cartilage. trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis-
2009;17(6):798-804. -meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(6):611-9.
23. Kato Y, Mukudai Y, Okimura A, Shimazu A, Nakamura S. Effects of hyaluronic 38. Brown TJ, Laurent UB, Fraser JR. Turnover of hyaluronan in synovial joints:
acid on the release of cartilage matrix proteoglycan and fibronectin from the elimination of labelled hyaluronan from the knee joint of the rabbit. Exp Physiol.
cell matrix layer of chondrocyte cultures: interactions between hyaluronic acid 1991;76(1):125-34.
and chondroitin sulfate glycosaminoglycan. J Rheumatol Suppl. 1995;43:158-9. 39. Heybeli N, Doral MN, Atay OA, Leblebicioğlu G, Uzümcügil A. [Intra-articular
24. Ehlers EM, Behrens P, Wunsch L, Kuhnel W, Russlies M. Effects of hyaluronic sodium hyaluronate injections after arthroscopic debridement for osteoarthritis
acid on the morphology and proliferation of human chondrocytes in primary cell of the knee: a prospective, randomized, controlled study]. Acta Orthop Trau-
culture. Ann Anat. 2001;183(1):13-7. matol Turc. 2008;42(4):221-7.
25. Conrozier T, Walliser-Lohse A, Richette P et al. Intra articular injections of Hylan 40. Hempfling H. Intra-articular hyaluronic acid after knee arthroscopy: a two-year
GF-20 reduce type 2 collagen degradation in patients with knee osteoarthritis: study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(5):537-46.
the biovisco study. Ann Rheum Dis. 2010;69(Suppl 3):281. 41. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slørdal L. Short-term efficacy of phar-
26. Listrat V, Ayral X, Patarnello F, Bonvarlet JP, Simonnet J, Amor B, et al. Ar- macotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: A meta-analysis of
throscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hy- randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain. 2007;11(2):125-38.
algan) in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 1997;5(3):153-60. 42. Campos GC, Rezende MU, Pailo AF, Pasqualim T, Camargo OP. Evaluation
27. Guidolin DD, Ronchetti IP, Lini E, Guerra D, Frizziero L. Morphological analy- of the effect of adding corticosteroid to viscosupplementation: a prospective
sis of articular cartilage biopsies from a randomized, clinical study comparing and randomized study [poster 511]. In: World Congress on Osteoarthritis, San
the effects of 500-730 kDa sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylpred- Diego, CA, 2011.
nisolone acetate on primary osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 43. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Ac-
2001;9(4):371-81. etaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan
28. Jubb RW, Piva S, Beinat L, Dacre J, Gishen P. A one-year, randomised, pla- 25;(1):CD004257.
cebo (saline) controlled clinical trial of 500-730 kDa sodium hyaluronate (Hy- 44. Vad VB, Bhat AL, Sculco TP, Wickiewicz TL. Management of knee osteoarthritis:
algan) on the radiological change in osteoarthritis of the knee. Int J Clin Pract. knee lavage combined with hylan versus hylan alone. Arch Phys Med Rehabil.
2003;57(6):467-74. 2003;84(5):634-7.
29. Mazières B, Bard H, Ligier M, Bru I, d’Orsay GG, Le Pen C. Medicoeconomic 45. Kemper F, Gebhardt U, Meng T, Murray C. Tolerability and short-term effective-
evaluation of hyaluronic acid for knee osteoarthritis in everyday practice: the ness of hylan G-F 20 in 4253 patients with osteoarthritis of the knee in clinical
MESSAGE study. Joint Bone Spine. 2007;74(5):453-60. practice. Curr Med Res Opin. 2005;21(8):1261-9.