Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Date fixe
- Numele şi prenumele: C.C
- Naţionalitatea: Român
- Limba vorbită: Româna
- Religia: Ortodox Vârsta: 48 ani
- Sex: Masculin
- Greutate: 77 Kg
- Deficienţe:nu are
- Înălţimea: 1,83 m
- Diagnostic: Bronşită acută
III. Istoricul bolii: Pacientul se prezintă în data de 10.04.2016 în Unitatea Primire Urgenţe
a Spitalului Judeţean de Urgenţă Alba Iulia acuzând următoarele semne şi simptome:
tuse cu expectoraţie mucoasă, temperatură (39°C), frison, dispnee, inapetenţă.
V. Anamneza medicală
- Antecedente heredo-colaterale: fără importanţă
- Antecedente personale fiziologice : prima copulaţie la 16 ani
- Antecedente personale patologice: varicelă la 8 ani, rujeolă la 10 ani
- Condiţii de viaţă şi muncă: relativ bune, locuieşte împreună cu soţia şi copilul într-
un apartament cu 3 camere, şomer
- Comportament faţă de mediu: orientat temporo-spaţial
Moderată
Moderată
Majoră
Majoră
Majoră
NIVEL DE DEPENDENŢĂ
Primele 3 zile 10 - 12.04.2016
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
1. Nevoia de a - proces - dispnee Mod ineficient de respiraţie
respira şi a avea o infecţios - tuse din cauza procesului
bună circulaţie - zgomote infecţios manifestat prin
respiratorii dispnee şi tuse.
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
3. Nevoia de a -alterarea -tuse cu Perturbarea nevoii de a
elimina mucoasei expectoraţie elimina din cauza alterării
bronşice mucoasă mucoasei bronşice
- transpirații manifestată prin tuse cu
expectoraţie mucoasă.
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
4. Nevoia de a - proces - inapetenţă Alterarea alimentaţiei prin
bea şi a mânca infecţios - deshidratare deficit din cauza
procesului infecţios
manifestat prin inapetenţă
şi deshidratare.
Intervenţiile asistentului medical
Obiectivele
Evaluare
îngrijirii
Autonome Delegate
Pacientul să se -calculez necesarul În urma îngrijirilor
hidrateze în mod de calorii pe în 24/h acordate,
adecvat în termen -explorez gusturile şi pacientul se
de 72 ore obiceiurile alimentare hidratează
ale pacientului corespunzător
-servesc pacientul cu
alimente la o
temperatură
moderată, la ore
regulate şi prezentate
atrăgător
-învăţ pacientul
categoriile de
alimente din ghidul
alimentar şi
echivalenţele
cantitative şi
calitative ale
principiilor
alimentare, în
vederea înlocuirii
unui aliment cu altul
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
5. Nevoia de a - tuse - oboseală diurnă Alterarea somnului din
dormi si a se odihni nocturnă - ochi încercănați cauza tusei nocturne
manifestată prin
oboseală diurnă și ochi
încercănați
Intervenţiile asistentului medical
Obiectivele
Evaluare
îngrijirii
Autonome Delegate
Pacientul să -asigur un mediu ferit În urma îngrijirilor
doarmă fără de zgomot si de Administrez la acordate,
întrerupere 5 ore lumină puternică indicaţia medicului pacientul
pe noapte în -întocmesc un Diazepam de mg 1 reuşeşte să
termen de 72 ore program de odihnă tb seara doarmă 5 ore
corespunzător fără întrerupere
organismului noaptea.
-aerisesc salonul de
mai multe ori pe zi
-planific împreună cu
medicul pe cât posibil
administrarea
tratamentului în afara
orelor de somn
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
6. Nevoia de a - proces - anxietate Vulnerabilitate faţă de
evita pericolele infecţios - scăderea pericole datorită
- stres rezistenței procesului infecţios
organismului manifestat prin anxietate
Intervenţiile asistentului medical
Obiectivele
Evaluare
îngrijirii
Autonome Delegate
Pacientul să nu mai - ajut pacientul să-şi În urma îngrijirilor
prezinte anxietate în recunoască acordate,
termen de 72 ore. anxietatea pacientul este
- creez un mediu echilibrat psihic.
optim pentru ca
pacientul să-şi poată
exprima emoţiile,
nevoile
-furnizez mijloace de
comunicare adecvate
stării pacientului
-furnizez informaţiile
şi explicaţiile de care
are nevoie
-incurajez pacientul la
lectură, activităţi,
pentru a înlătura
starea de anxietate
-asigur legătura
pacientului cu familia
prin vizite frecvente
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
7. Nevoia de a - mediu -anxietate Comunicarea ineficientă la
comunica spitalicesc -percepție nivel afectiv datorită
- stres inadecvată de sine mediului spitalicesc
manifestată prin anxietate
Intervenţiile asistentului medical
Obiectivele
Evaluare
îngrijirii
Autonome Delegate
Pacientul să -familiarizez În urma îngrijirilor
comunice eficient la pacientul cu mediul acordate,
nivel afectiv în spitalicesc pacientul
următoarele 72 ore. -încurajez pacientul comunică in mod
spunându-i că este eficient la nivel
doar o stare afectiv.
trecătoare
-cercetez posibilităţile
pacientului de a
comunica
-furnizez mijloace de
comunicare verbale
si nonverbale
-antrenez pacientul în
diferite discuţii
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
8. Nevoia de a - lipsa unei - dezinteres în a- Carenţă de informaţii
învăţa cum surse de şi însuşi datorită lipsei unei surse de
să-ţi păstrezi informaţie cunoştinţe informaţii manifestată prin
sănătatea dezinteres în a-si însuşi noi
cunoştinţe.
Nevoi
Surse de Manifestări de Diagnostic de
fundamentale
dificultate dependenţă nursing
deficitare
1. Nevoia de a - proces - zgomote Alterarea respiraţiei din
respira şi a avea o infecţios respiratorii cauza procesului
bună circulaţie - proces - dispnee infecţios manifestat prin
inflamator - tuse dispnee şi zgomote
respiratorii.
Nevoi
Surse de Manifestări de Diagnostic de
fundamentale
dificultate dependenţă nursing
deficitare
2. Nevoia de a-şi - proces - febră (38,20C) Alterarea nevoii de
păstra inflamator şi - tegumente roşii a-şi păstra
temperatura infecţios şi umede temperatura
corpului în limite - frison corpului în limite
normale normale
datorită procesului
inflamator
manifestată prin
febră moderată
(38,2° C) şi
tegumente roşii
şi umede
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
3. Nevoia de a -alterarea -tuse cu Perturbarea nevoii de a
elimina mucoasei expectoraţie elimina din cauza
bronşice mucoasă alterării mucoasei
- lipsa de - transpirații bronşice manifestată
cunoștințe prin tuse cu
expectoraţie mucoasă.
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
4. Nevoia de a - proces - inapetenţă Alterarea alimentaţiei
bea şi a mânca infecţios - risc de deshidratare prin deficit din cauza
- lipsa de procesului infecţios
cunoștințe manifestat prin risc de
deshidratare.
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
5. Nevoia de a - tuse - oboseală diurnă Alterarea somnului din
dormi si a se odihni nocturnă - treziri frecvente cauza tusei nocturne
- anxietate manifestată prin
oboseală diurnă
Nevoi
Surse de Manifestări de
fundamentale Diagnostic de nursing
dificultate dependenţă
deficitare
6. Nevoia de a - proces - anxietate Vulnerabilitate faţă de
evita pericolele infecţios - scăderea rezistenței pericole datorită
- lipsa de organismului procesului infecţios
cunoștințe manifestat prin anxietate
14.04.2016
-Klacid 1 f la 12h inj. i.m
-Nurofen 200 mg tb 1x3 / zi oral
- Nilfan tb tb1x3 /zi oral
-Guaifenesinum 600mg/zi oral
-Eurespal 80 mg tb1x3 / zi oral
-Acetilcisteină 200mg tb1x3 / zi oral
15.04.2016
-Klacid 1 f la 12h inj. i.m
-Nurofen 200 mg tb 1x3 / zi oral
- Nilfan tb tb1x3 /zi oral
-Guaifenesinum 600mg/zi oral
-Eurespal 80 mg tb1x3 / zi oral
-Acetilcisteină 200mg tb1x3 / zi oral
16.04.2016
-Klacid 1 f la 12h inj. i.m
-Nurofen 200 mg tb 1x3 / zi oral
- Nilfan tb tb1x3 /zi oral
-Guaifenesinum 600mg/zi oral
-Eurespal 80 mg tb1x3 / zi oral
-Acetilcisteină 200mg tb1x3 / zi oral
FOAIA DE TEMPERATURA