LAPORAN PENDAHULUAN

BATU GINJAL

A. Definisi

Batu ginjal adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau

calyces ginjal atau di saluran kemih (Pratomo, 2007). Batu ginjal didalam saluran kemih

(kalkulus uriner) adalah masa keras seperti batu yang terbentuk disepanjang saluran

kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri

atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit(Patofisiologi

keperawatan, 2000 ).

Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya

dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

(Nugroho, Ditto. 2009)

B. Etiologi

1. Faktor intrinsik, meliputi:

 Herediter : diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.

  Umur : paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

 Jenis kelamin : Jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien

wanita.

2. Faktor ekstrinsik, meliputi:

 Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi

dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)

 Iklim dan temperatur

 Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat

meningkatkan insiden batu saluran kemih.

 Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran

kemih.

 Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

C. Patofisiologi

Adapun pathofisiologis menurut Suddarth (2002; 1460) adalah :

Batu dalam perkemihan berasal dari obstruksi saluran kemih. Obstruksi mungkin

hanya persial atau lengkap. Obstruksi yang lengkap bisa menjadi hidronefrosis yang

disertai tanda-tanda dan gejala-gejalanya. Proses pathofisiologis dari batu perkemihan

sifatnya mekanis. Urolithiasis merupakan kristalisasi dari mineral dari matrik seputar,

seperti, pus, darah, jaringan yang tidak vital, tumor atau urat. Komposisi mineral dari

batu ginjal bervariasi kira-kira tiga perempat bagian dari batu adalah kalsium, fosfat,

sama urin dan custin. Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan

rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau urin

statis, mensajikan sarang untuk pembentukan batu. Ditambah adanya infeksi

 meningkatkan kebiasaan urin (oleh produksi amonium), yang berakibat presipitasi

kalsium fosfat dan magnesium ammonium fosfat.

Urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu

berbentuk ditraktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsiumoksalat,

kalsium fosfat dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat

defisiensi substansi tertentu seperti sifat secara normal mencegah kristalisasi dalam urin.

Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup PH urin dan status

cairan pasien (batu cenderung jadi pada pasien yang dehidrasi).

Batu dapa ditemukan disetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih dan

ukurannya bervariasi dan deposit granuler yang kecil, yang disebut pasir atau krikil,

sampai batu membesar kandung kemih berwarna orange.

Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, status

urin, periode immobilisasi (drainase renal yang lambat dan perubahan metabolisme

kalsium).

Fakto-faktor ini mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium didalam darah dan

urin, menyebabkan pembentukan batu kalsium. Pembentukan batu urinarius juga dapat

terjadi pada penyakit inflamasi usus pada individu dengan ileustomi atau reseksi usus,

karena individu ini mengabsorbsi oksalat secara berlebihan.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius bergantung pada adanya

obstruksi, infeksi, dan edema. Ketiak batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi,

menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter

proksimal. Iritasi batu yang secara terus-menerus dapat mengakibatkan terjadinya infeksi

yang sering disertai dengan keadaan demam, menggigil dan disuia. Beberapa batu
menyebabkan ketidak nyamanan dan nyeri yang luar biasa (Brunner &Suddarth, 2001

hal 1461)

1. Batu di piala ginjal

 Menyebabkan rasa sakit yang dalam dan terus-menerus di area kostovertebral.

 Nyeri yang berasal dari daerah renal menyebar secara anterior dan pada wanita

mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis.

 Dapat dijumpai hematuria dan piuria.

 Kolik renal : bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area

kostovertebral, dan muncul mual muntah.

2. Batu yang terjebak pada ureter

 Menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut dan dan kolik yang menyebar

ke pahan dan genetalia.

 Sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan biasanya

mengandung darah akibat aksi abrasi batu.

3. Batu yang terjebak di kandung kemih

 Menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan

hematuri.

 Batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih sehingga akan terjadi

retensi urin.

 Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka kondisi akan lebih serius

disertai sepsis.
E. Komplikasi

1. Gagal ginjal

Terjadi kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang disebut

kompresi batu pada membran ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat. Hal ini

menyebabkan iskemik ginjal dan jika dibiarkan akan menyebabkan gagal ginjal.

2. Infeksi

Dalam aliran urin yang statis merupakan temapat yang baik untuk

perkembangbiakan mikroorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada

peritoneal.

3. Hidronefrosis

Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk di

ginjal dan lama-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin.

4. Avaskuler Iskemia

Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi kematian

jaringan.

F. Pemeriksaan Penunjang

 Pemriksaan Laboratorum
  Urin lengkap : Untuk mengetahui kelainan atau kondisi pada system kemih

 BUN SC ( Blood Urea Nitrogen ) atau kadar nitrogen urea darah kedua senyawa

ini diatur oleh kinerja ginjal untuk mengetahui ketika terjadi masalah pada

kemampuan kerja ginjal.

 Urine Cultur : Untuk melihat ada atau tidaknya kuman dalam urin, seperti adanya

bakteri, atau jamur yang tinggal di dalam urin.

 URIC Acid : Uric artinya Urin dan Acid artinya Asam : jadi Uric acid adalah

untuk mengetahui asam urat.

Diagnosis BATU GINJAL dapat dilakukan dengan beberapa tindakan radiologis yaitu:

1. Sinar X abdomen

Untuk melihat batu di daerah ginjal, ureter dan kandung kemih. Dimana dapat

menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu

dengan densitas tinggi biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium

fosfat, sedangkan dengan densitas rendah menunjukan jenis batu struvit, sistin dan

campuran. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu di dalam ginjal maupun

batu diluar ginjal.

2. Intravenous Pyelogram (IVP)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum

dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi

ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

3. Ultrasonografi (USG)

USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi.

Pemeriksaan dengan ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang

alergi terhadap kontras radiologi. Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk

menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan klasifikasi batu.

 4. Computed Tomographic (CT) scan

Pemindaian CT akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan

lokasi batu.

G. Penatalaksanaan

Tujuan dasar penatalaksanaan medis batu ginjal adalah untuk menghilangkan batu,

menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan

mengurangi obstruksi yang terjadi. Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa,

pengobatan medik selektif dengan pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan

pembedahan terbuka.

1. Pengurangan Nyeri

Morfin untuk mencegah syok dan sinkop akibat nyeri yang luar biasa, mandi air

panas atay hangat di area panggul, pemberian cairan kecuali untuk pasien mentah

menderita gagal jantung kongestif. Pemberian cairan dibutuhkan mengurangi

konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin serta meningkatkan tekanan hidrostatik

pada ruang dibelakang sehingga mendorong masase batu ke bawah.

2. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu

dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa

intervensi medis.

Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang

dapat merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif

mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah

ada. Setiap pasien batu ginjal harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari.

3. Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan

 Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu

dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin

hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat

diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk

mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih

atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu

dikeluarkan, batu ginjal dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat

tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu

berikutnya.

4. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy).

Merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini

digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah

batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy

pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau

menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat

menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.

5. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari

saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat

tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah :

 PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang

berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem
 kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih

dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

 Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat

pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.

 Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi

per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter

maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan

ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.

 Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui

alat keranjang Dormia.

6. Tindakan Operasi

Penanganan batu ginjal, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan

batu secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu

tidak merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis tindakan

pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana

batu berada, yaitu :

 Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di

dalam ginjal

 Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di

ureter

 Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di

vesica urinearia

 Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di

uretra
Pathway
Faktor internal : Herediter, Umur , Jenis kelamin

Faktor eksternal : Geografi, Iklim dan temperatur,

Asupan air, Diet, Pekerjaan

Kerusakan pada nefron ginjal

Gg. Reabsorbsi dan kebocoran ginjal

Peningkatan mineral di ginjal

Pengendapan mineral menjadi Kristal

Endapan Kristal membentuk nucleus

menjadi batu

Urolithiasis (Batu Ginjal)

Ureter Bladder Pelvic Renal

Iritasi lumen obstruksi hambatan iritasi diskontinuitas Meningkatkan

Uretra saluran mukosa jaringan local TD hidrostatik
oliguria/ urine blader local
Hematuria anuria
kerusakan infeksi meningkatkan iskemia
Pembuluh Akumulasi
Nyeri
Retensi darah uncompen compensated cairan fungsi
Akut
Urine
Regurgitasi -sated interstisial ginjal
Urine ke pelvic renal hematuria meningkatnya
Potensial aktivitas distensi Gagal
Hidronefrosis Potensial Komplik pertahanan Nyeri Ginjal
Komplika asi Akut reflex renointestinal +
si Anemia Sepsis
Peningkatan permeabilitas Pyrogen proximili anatomic

Kapiler renal

Hiperpireksia mual, muntah

GFR menurun
Resiko
Resiko kekurangan
Infeksi volume
Gangguan cairan
Eliminasi Urine
H. Pengkajian

Pengkajan adalah data dasar utama proses keperawatan yang tujuannya adalah untuk

memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan klien yang

memungkinkan perawat asuhan keperawatan kepada klien

A. Identitas Pasien yaitu: mencakup nama, umur, agama, alamat, jenis kelamin,

pendidikan, perkerjaan, suku, tanggal masuk, no. RM, identitas keluarga, dll.

B. Riwayat Kesehatan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Biasanya klien mengeluh nyeri pinggang kiri hilang timbul, nyeri muncul dari

pinggang sebelah kiri dan menjalar ke depan sampai ke penis. Penyebab nyeri

tidak di ketahui.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Kemungkinan klien sering mengkonsumsi makanan yang kaya vit D, klien

suka mengkonsumsi garam meja berlebihan, dan mengkonsumsi berbagai macam

makanan atau minuman dibuat dari susu/ produk susu.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Dikaji apakah keluarga klien mengalami batu ginjal atau penyakit lainnya.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang ditemukan pada klien ini adalah sebagai berikut :

 Tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan) normal/tidak

 Keadaan klien biasanya Composmentis

 Rambut : uraikan bentuk rambut seperti hitam, pedek, lurus, alopsia

 Kulit kepala : kotor/tidak kotor

 Mata :
  Mulut dan gigi

 Dada dan thorak

 Abdomen

 Genetalia

 Rectum dan anus

 Kulit/ intagumen

D. Kebutuhan sehari-hari

1. Makan dan minum

2. Eliminasi:

3. Personal hygiene:

4. Istirahat & Tidur

E. Data Psikologis

Pada klien dengan urolitiasis biasanya akan cemas dengan kondisinya, apalagi

eliminasi urine tidak teratur dan nyeri, akan menimbulkan kecemasan yang

meningkat.

F. Data Social Ekonomi

Meliputi hubungan sosial klien dengan orang lain dan status ekonominya,

urolitiasis dapat menyerang siapa saja baik dari golongan ekonomi rendah maupun

tinggi

G. Data Spiritual

Menyangkut kemampuan klien untuk dapat melakukan ibadah dengan baik

untuk memenuhi kebutuhan spiritual dan meliputi adanya keyakinan spiritual yang

berhubungan dengan penyakitnya.

H. Pemeriksaan Diagnostik
 Urinalisa

Warna: normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri

(kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal).

pH : normal 4,6 – 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam

urat), alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium

fosfat),

Urine 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin

meningkat), kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kemih,

BUN hasil normal 5 – 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal

untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. BUN menjelaskan secara kasar

perkiraan Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi

protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera, infeksi).

Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl perempuan 0,70

sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk

mengekskresi sisa yang bemitrogen. Abnormal (tinggi pada serum/rendah pada

urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan

iskemia/nekrosis.

 Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau

polisitemia.

 Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTH merangsang

reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine.

 Foto Rontgen : menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada

area ginjal dan sepanjang uriter.

  IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal

atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi

ureter).

 Sistoureteroskopi : visualisasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukkan

batu atau efek ebstruksi.

 USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.

I. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut b.d peningkatan frekuensi atau dorongan uretral

 Perubahan pola eliminasi b.d obstruksi mekanik inflamasi stimulasi kandung kemih

oleh batu, tritasi ginjal atau ureter

 Defisisensi pengetahuan b.d salah intrepetasi informasi, kurang pajanan, kurang

dapat mengingat

 Resiko infeksi b.d factor resiko : pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan criteria

No Diagnosa Intervensi
hasil

1 Nyeri b.d peningkatan Noc : NIC :

frekuensi atau dorongan
Pain level
 Kaji nyeri secara
uretral
 Pain control
komprehensif
 Comvort level
(PQRST)
Kriteria Hasil :
 Ajarkan tehnik
 Mampu mengontrol nyeri
distraksi relaksasi
 Nyeri berkurang
 Control lingkungan
 Menyatakan perasaan
yang dapat
nyaman
mempengaruhi
nyeri
 Observasi reaksi
non verbal dan
ketidaknyamanan

2 Gangguan eliminasi urin NOC : NIC :

Urinary elimination
b.d obstruksi mekanik,
 Kaji kemih pasien
 Urinary
inflamasi stimulasi dengan
continuence
komprehensif
kandung kemih oleh Kriteria hasil:
 Monitor efek obat-
 Kandung kemih kosong
batu, tritasi ginjal atau
obatan yang
secara penuh
ureter diresepkan
 Tidak ada urine residu >
 Pasang kateter
100-200
 Anjurkan pasien dan
 Intake cairan dalam
keluarga untuk
rentang normal 0,5-1
merekam output urin
cc/kg BB/hari
 Pantau asupan dan
keluaran
3 Defisisensi pengetahuan NOC : NIC :

b.d salah intrepetasi  Kaji pengetahuan

Pengetahuan : Proses
informasi, kurang pasien tentang
Penyakit
pajanan, kurang dapat proses penyakit
Pengetahuan : Perilaku
mengingat yang spesifik
kesehatan
 Jelaskan
Kriteria Hasil
patofisiologi dari
 Pasien dan keluarga
penyakit
menyatakan
 Gambarkan tanda
pemahaman tentang
gejala, proses
penyakit, kondisi,
penyakit, dengan
prognosis, dan
cara yang tepat.
pengobatan.
 Identifikasi
 Pasien dan keluarga
kemungkinan
mampu
penyebab dengan
menjelaskan
cara yang tepat
kembali apa yang
 Sediakan informasi
dijelaskan perawat
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Diskusikan
perubahan gaya
hidup untuk
mencegah
komplikasi

4 Resiko infeksi b.d factor NOC : NIC:

resiko : pertahanan  1924 Kontrol Resiko:  Lakukan cuci tangan
tubuh primer yang tidak Proses Infeksi sebelum dan sesudah
adekuat  0703 Keparahan kontak / merawat
Infeksi pasien dengan
menggunakan
Kriteria Hasil: antiseptic
 Kolaborasi
 Tidak ditemukan
pemberian antibiotic.
adanya darah dalam
 Monitor adanya tanda
urin
dan gejala infkesi
 Tidak terjadinya
sitemik dan lokal
Demam
 Anjurkan asupan
 Tidak adanya nyeri.
cairan dengan tepat.
Tidak terjadinya
 Jaga kebersihan
Peningkatan jumlah
tangan sebelum,
leukosit
selama dan sesudah
perawatan selang
kateter.
 DAFTAR PUSTAKA

Bruner & Sudart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2, Edisi 8. EGC: Jakarta

Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. EGC: Jakarta

Nurarif,Amin H.dkk.2013. Panduan Penyusunan Askep Profesional : Aplikasi Asuhan

Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Yogyakarta: Mediaction

Price, Sylvia A, dkk.( 2005). Patofisiologi “Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit”, Edisi 6

Vol I. EGC: Jakarta

Purnomo, Basuki 2010. Dasar-dasar Urologi. edisi ketiga. Sagung seto: Jakarta

Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC : Jakarta.

Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI :

Jakarta

Http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30750/4/Chapter%20II.pdf