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(Según Dominios)
I. VALORACION
1.1. Perfil del paciente:
Datos de Filiación Datos de Hospitalización
Nombres y apellidos: …………………..................... Establecimiento: ……………………….....................
………………………………………………………………. Procedencia: ………………………………………........
Dirección: ………………………………………………… Servicio: ………………… N° de cama: ………..........
Sexo: ………..………… Edad: …………………………. Tipo de ingreso: …………………………………….......
Grado de instrucción: …………………………………. Fecha de Hospitalización: ……………………...........
Ocupación: ………………………………………………. Tiempo de hospitalización: …………………….........
Religión: ………………………………………………….. Diagnostico Médico: ……………………………..........
Situación laboral: ………………………………………. Medico Tratante. ………………………………….........
Idioma: ……………………………………................... Fecha de entrevista: ……………………………..........
Fuente de información: ……………………………….. Enfermera (o): ……………………………………..........
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Observac.: ____________________________________________
Problemas crónicos:
Intento: ( )suicida ( )homicida N°:_________intentos
Ingesta de sustâncias: ( )tóxicas cantidad:____________
Riesgo de:( )caída Medicación actual:
Medicamento Dosis Frecuencia
Obs.: _________________________________________________
C6. Termorregulación
Temperatura: ____°C ( )Hipotermia ( )Hipertermia T´:____
Tipo: ( )Intermitente ( ) Recurrente ( )Convulsiones
Obs.: _________________________________________________