BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Ilustrasi Kasus

Pada tanggal 20 Maret 2018 pukul 9.30 Ny Q datang ke UGD RS Muhammdiyah
dengan suaminya Tn Z. Ny Q yang sedang hamil 39 minggu dan merasakan mulas ingin
melahirkan. Setelah 9 jam pembukaan penuh akhirnya Ny Q melahirkan bayinya dengan
normal, namun beberapa menit kemudian setelah melahirkan Ny Q mengalami
perdarahan hebat akibat kontraksi uterus yang tidak adekuat. Ny Q kemudian merasa
nyeri dan cemas.

3.2 Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2018

HPMT :18 Juli 2017

Diagnosa Medis : Perdarahan Post partum

a. Identitas Pasien
1. Pasien
Nama : Ny Q

Umur : 21

Alamat : Nganjuk

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku Bangsa : Indonesia

2. Suami
Nama : Tn Z

Umur : 35

Alamat : Nganjuk

Agama : Islam
 Pekerjaan : PNS

Suku Bangsa : Indonesia

b. Riwayat haid
1. Apakah Haid Teratur
Pasien mengatakan haid teratur setiap bulan sebelum ia mengalami kehamilan

2. Siklus berapa
Pasien mengatakan siklus haid pasien kurang lebih 30 hari

3. Apakah ada masalah dengan haid

Pasien mengatakan tidak ada masalah haid sebelumnya

4. HPHT / HPMT
18 Juli 2017

c. Riwayat perkawinan
1. Menikah / Belum
Pasien mengatakan menikah pada awal bulan tahun lalu dengan pasangannya

2. Menikah berapa lama

Pasien mengatakan menikah kurang lebih 1 tahun lalu

LEOPOLD

Tujuan : Menentukan bagian terbawah janin

Bagian bawah sudah masuk PAP

a. Riwayat Kehamilan lalu

Hamil Ke Masalah dalam Kehamilan
Sering mengalami anemia pada saat kehamilan
Pertama

b. Riwayat persalinan lalu

Partus Proses Lama Tempat Penolong Masalah
Ke persalinannya persalinan persalinan persalinan persalian
- - - - - -
 c. Riwayat nifas lalu
Masalah nifas yang Masalah bayi yang pernah Keadaan anak
dialami dialami
- - -

d. Riwayat Keluarga Berencana

1. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sama sekali

2. Masalah dengan cara tersebut

-

3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalian

Psien mengatakan berencana menggunakan KB suntik 3 bulan

4. Jumlah anak yang direncanakan

Pasien mengatakan berencana memiliki 2 anak

e. Riwayat Psikososial
1. Alasan ibu datang ke klinik
Pasien mengatakan datang ke klinik untuk mendapatkan pertolongan persalinan

2. Perubahan yang timbul saat kehamilan

Pasien mengatakan saat hamil sering mengalami 5L yaitu Lemah, Letih, Lesu, Lunglai, Lelah
yang merupakan dari gejala anemia

3. Harapan tentang kehamilannya

Pasien mengatakan berharap pada persalinan berjalan dengan normal

4. Orang yang tinggal bersama

Pasien mengatakan tinggal di rumah dengan suaminya dan pembantu

5. Orang yang terpenting

Pasien mengatakan orang terpenting adalah suaminya

6. Dampak yang terjadi pada keluarga dengan kunjungan ke klinik

Keluarga mengatakan panik saat mengetahui bahwa ketuban pasien pecah sebelum waktunya
 7. Apa suami mau menemani ke klinik
Pasien mengatakan datang dengan suami tercinta

8. Rencana tempat melahirkan

Pasien mengatakan rencana melahirkan di puskesmas

9. Rencana menyusui
Pasien mengatakan ingin memberikan ASI eksklusif kepada bayinya

10. Apakah memelihara kucing

Pasien mengatakan pasien tidak memelhara kucing dirumahnya

f. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Ketidaknyamanan
Tidak ada

2. Istirahat tidur
Pasien mengatakan istirahat teratur selama kehamilannya

3. Hygiene prenatal
Pasien mengatakan sering membersihkan organ kewanitaannya dengan teratur

4. Pergerakan
Pasien mengatakan sulit untuk melakukan mobilisasi selama kehamilannya

5. Penglihatan
Pasien mengatakan pengelihataanya normal

6. Pendengaran
Pasien mengatakatan tidak ada masalah dengan pendengarannya selama kehamilannya

7. Cairan
Pasien mengatakan sering merasa lemas

8. Nutrisi
Pasien mengatakan kebutuhan nutrisinya terpenuhi selama masa kehamilan

9. Eliminasi
Pasien mengatakan belum bisa BAB dan buang air kecilnya

10. Oksigenasi
Pasien mengatakan pola oksigenasinya normal
 11. Seksual
Pasien mengatakan seksualitasnya tergangu

g. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :Tampak Lemah

Kelainan bentuk badan :Tidak ada

Kesadaran : Comosmetis

Keadaan Vital sign : 90/70 mmHg

Nadi : 55x/m

Respirasi : 16x/m

Suhu : 35,6 derajat

2. Pemeriksaan kebidanan
Muka

Bentuk oval, warna kulit sawo matang, tidak ada chloasma, tidak ada bekas operasi, tidak
ada edema

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, dan vena jugolaris

Dada

Inspeksi : Adanya tanda-tanda penarika paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal,
suara napas melemah.

Palpasi : Fremitus suara meningkat

Perkusi : Suara ketok redup

Auskultasi : Suara ronki basah, kasar dan nyaring

 Perut

Tidak ada bekas luka operasi

Palapsi Leopold I : TFU ½ pusat symphisis

Leopold II : tidak dilakukan

Leopold III : tidak dilakukan

Leopold IV : tidak dilakukan

Aukultasi DJJ : teratur 138x/menit

Ekstermitas

Atas : simetris, gerkan aktif, kuku tidak anemis, tampak sianosis

Bawah : simetris, gerkan aktif, kuku tidak anemis, tidak sianosis, reflek patella aktif

Genetalian

Keluar darah, robekan, lochea (jumlah dan jenis)

h. Pemeriksaan Penunjang
Urine : Proteine urine : 30%

Glukosa :90 gr mg/dL

Darah : HB : 10 mmHg

Gol darah : 0 rhesus positif

Feses : Berbentuk
 USG :

Papsmear :

Kultur getag serviks :

3.3 Analisa Data

NO Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Perdarahan post Kekurangan volume cairan
- Pasien mengatakan partum
merasa lemah
- Pasien mengatakan Kehilangan vaskuler
suhu tubuh meningkat berlebihan
- Pasien mengatakan
merasa haus Kekurangan volume
- Pasien mengatakan cairan
terjadi pendarahan hebat
- DO :
- TD : 90/70 mmHG
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 38.5
- RR : 16 x/menit
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa
kering
- Konsentrasi urin
meningkat

2 DS : Kehilangan vaskuler Perubahan perfusi jaringan

- Paien mengatakan berlebihan
lemas
- Pasien mengeluh Hipovolemia
pusing
- Pasien mengatakan Perubahan perfusi
jantungnya berdebar- jaringan
debar dan berkeringat
dingin
DO :
- TD : 90/70 mmHG
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 38.5
 - RR : 16 x/menit
- Akral teraba dingin
- CRT > 3dtk
- HB : 9 gr/dl
3 DS : Perdarahan post Ansietas
- Pasien mengatakan partum
tidak mengetahui
dengan kondisinya Ancaman perubahan
- Pasien mengatakan pada status
cemas dengan kesehatan/ kematian
kondisinya sekarang
Ansietas
DO :
- Pasien terus bertanya
akan keadaan nya
- Pasien tampak cemas
- Pasien terus memegang
tangan suaminya

3.4 Diagnosa
a. Kekurangan volume cairan b.d perdarahan post partum
b.Perubahan perfusi jaringan b.d hipovolemi
c. Ansietas b.d kurang terpapar informasi

3.5 Intervensi

NO Diagnosa RencanaTujuan dan RencanaTindakan Rasional

Keperawatan KriteriaHasil
1 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Kaji dan catat 1. 1. Perkirakan
tidakan jumlah tipe dan sisi kehilangan darah
volume cairan
keperawatan 3x24 perdarahan arterial vs vena, dan
b.d perdarahan
jam diharapkan: 2. Kaji lokasi uterus adanya bekuan
post partum 1. Tanda- tanda 3. Perhatikan membantu membuat
vital normal hipotensi / diagnosa banding dan
2. Pengisian takikardia menentukan kebutuhan
kapiler cepat 4. Pantau parameter penggantian
3. Sesnsorium hemodinamik 2. 2. Derajat kontraktilitas
tepat 5. Tranfusi darah uterus membantu dalam
diagnosa banding
 3. 3. Tanda-tanda ini
menunjukan
hipovolemik dan
terjadinya syok
4. 4. Membantu
pengukuran lebih
langsung dari volume
sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
5. 5. Mencukupi
kebutuhan suplai darah
2 Perubahan Setelah 1. Kaji status 1. Mengetahui
perfusi jaringan dilakukan mental klien derajat hipoksia
b.d hipovolemi tindakan 3x24 secara teratur pada otak
jam perfusi 2. Kaji faktor- 2. Berkurangnya sel
jaringan faktor yang darah dapat
meningkat menyebabkan disebabkan oleh
dengan kriteria penurunan sel kekurangan
hasil: darah merah kofaktor untuk
1. Klien tidak 3. Kaji warna kulit, eritrosit. Pada
mengeluh suhu, sianosis, anemia karena
pusing nadi perifer, dan jumlah efektif sel
2. Konjungtiva diaforesis secara darah merah
merah teratur berkurang, maka
3. CRT< 3 4. Pantau urine lebih sedikit
detik output oksigen yang
Urine 5. Catat adanya dikirimkan ke
meningkat keluhan pusing jaringan
>600ml/hari 6. Pantau frekuensi 3. Mengetahui
jantung dan derajat
irama hipoksemia dan
Kolaborasi peningkatan
untuk pemberian tahanan perifer
transfusi darah 4. Penurunan curah
jantung dapat
 mengakibatkan
menurunnya
produksi urine
<600ml/hari
merupakan tanda-
tanda terjadinya
syok kardiogenik
5. Keluhan pusing
merupakan
manifestasi
penurunan suplai
darah ke otak
yang parah
6. Perubahan
frekuensi dan
irama jantung
menunjukan
komplikasi
distritmia
Transfusi dengan
PRC (packed red
cells) lebih rasional
diberikan pada klien
yang mengalami
anemia akibat
penurunan sel darah
merah
3 Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Agar pasien
tidakan informasi mengetahui
kurang terpapar
keperawatan 3x24 yang berguna keadaan
informasi
jam diharapkan : bagi pasien dirinya.
1. Pasien 2. Arahkan 2. Pasien merasa
tampak pasien untuk lebihnyaman
tenang. lebih rileks 3. Agar pasien
 2. Pasien dalam lebih rileks
tidak menhadapi 4. Agar
cemas. masalahnya membantu
3. Pasien 3. Anjurkan mental pasien
memaham pasien untuk dalam
i melakukan menhadapi
kondisinya nafas dalam. kondisinya.
4. Anjurkan
keluarga
pasien untuk
menemani
pasien .

3.6 Implementasi

NO Diagnosa PelaksanaanTindakanKeperawatan Tanda Tangan dan

Keperawatan Nama Terang
1 Kekurangan 1. mengkaji dan mencatat jumlah tipe dan
sisi perdarahan
volume cairan
2. mengkaji lokasi uterus
b.d perdarahan
3. memperhatikan hipotensi / takikardia
post partum 4. memantau parameter hemodinamik
5. menganjurkan tranfusi darah
2 Perubahan 1. mengkaji status mental klien
perfusi jaringan secara teratur
b.d hipovolemi 2. mengkaji faktor-faktor yang
menyebabkan penurunan sel
darah merah
3. mengkaji warna kulit, suhu,
sianosis, nadi perifer, dan
diaforesis secara teratur
4. memantau urine output
5. mencatat adanya keluhan pusing
6. memantau frekuensi jantung dan
irama
7. mengkolaborasi untuk pemberian
transfusi darah
 3 Ansietas b.d 1. memberikan informasi yang berguna
bagi pasien
kurang terpapar
2. mengarahkan pasien untuk lebih rileks
informasi
dalam menhadapi masalahnya
3. menganjurkan pasien untuk melakukan
nafas dalam.
4. menganjurkan keluarga pasien untuk
menemani pasien .

3.7 Evaluasi

NO tanggal Evaluasi Tanda

Tangan dan
Nama
Terang
1 23 maret 2018 DS:
1. Pasien masih mengtakan lemah.
2. Pasien mengatakan suhu nya sudah
tidak tinggi lagi.
3. Pasien sudah tidak merasa haus.
4. Pasien mengatakan masih mengalami
Pendarahan.
DO:
1. TD:110/70 mmHg
2. Nadi: 90x/menit
3. Suhu :37,5
4. RR:16x/menit
5. Turgor kulit masih menurun
6. Membran mukosa lembab
7. Konsentrasi urin stabil
A:masalah sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi 2 dan 5
2 23 maret 2018 DS:
1. Pasien masih mengatakan lemah
2. Pasien masih mengatakan
sedikit pusing
3. Pasien mengatakan jantungnya
tidak berdebar
DO:
1. TD:110/70mmHg
2. Nadi :90x/menit
3. Suhu :37,5
4. RR:16x/menit
5. Akral teraba dingin
6. CRT < 3 detik
7. HB: 9gr/dl
A : masalah sebagian teratasi
P :lanjutkan intervensi 1,3, da 5
3 23 maret 2018 DS:
1. Pasien mengatakan sudah
mengetahui tentang kondisinya
2. Pasien mengatakan cemas
dengan kondisi ya sekarang.
DO:
1. Pasien sudah tidakbertanya
tentang keadaan nya
2. Pasien tampak cemas
3. Pasien terus memegang tangan
suaminya
A :masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 2,3dn 4