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ASESORA
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I. Hematopoyesis
Entre las semanas 12 y 16, los órganos donde se realiza la hematopoyesis visceral son el
bazo, el timo, los ganglios linfáticos y los riñones. A partir del quinto o el sexto mes, cuando la
actividad visceral es mayor, inicia su disminución gradual hasta el nacimiento, cuando el
hígado y el bazo solo conservan vestigios de la importante función que realizaron en la vida
intrauterina.
Con respecto a la hematopoyesis en la médula ósea, ésta se inicia en el cuarto mes de la vida
fetal: primero aparece la serie eritroide, después la megacariocítica y finalmente la
leucocitaria. Para el séptimo mes, la médula ósea se encuentra ocupada totalmente por
células de todas las series, con lo que se convierte en el órgano hematopoyético más
importante.
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O bien, según el tejido de origen, en células madre embrionarias (células derivadas de la
masa celular interna del embrión temprano, en esta etapa llamado blasto) o adultas.
- Las CTH dan origen a células progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han
perdido su capacidad de auto-renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Estas
pueden ser multipotenciales, o bien, estar restringidas a dos (bipotenciales) o a un solo
linaje (monopotenciales). Las CPH constituyen el segundo compartimiento del sistema
hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de células de la médula ósea.
- Las CPH dan lugar a células precursoras reconocibles por su morfología (tercer
compartimiento), las cuales, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas a través
de microscopía óptica. Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células
de la médula ósea (>90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad
medular).
Las células de la sangre se dividen en dos grandes grupos: mieloides y linfoides. Las primeras
comprenden a los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos), monocitos, eritrocitos y
trombocitos, mientras que las segundas comprenden a los linfocitos B, linfocitos T y células
NK.
Las células mieloides son producidas a través de un proceso conocido como mielopoyesis,
mientras que las linfoides son resultado de la linfopoyesis. Ambos procesos, si bien
independientes, están muy relacionados y la interacción que existe entre células de uno y otro
es muy estrecha.
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Fig 1. Generación de linajes hemáticos
I.II Eritropoyesis
Potencial proliferativo. Los progenitores eritroides mas primitivos son denominados unidades
formadoras de brotes eritroides (del inglés BFUE), las cuales mantienen una alta tasa de
proliferación en respuesta a citocinas, mientras que los progenitores eritroides mas maduros,
denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del ingles CFU-E) tienen un
limitado potencial de proliferación. Estos progenitores dan lugar a precursores eritroides,
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dentro de los que se incluyen proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos
policromatófilos, eritroblastos ortocromáticos, y reticulocitos; estos últimos, a su vez, dan
origen a los eritrocitos.
A lo largo de esta ruta de diferenciación, la hormona eritropoyetina (EPO) actúa como una de
las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. Esta molécula es producida por
células renales y en menor proporción por células hepáticas. Su producción se relaciona
estrechamente con la demanda y oferta de O2 por los tejidos, de tal manera que la hipoxia
activa un sensor de O2 en los sitios celulares de elaboración de la EPO, promoviendo su
biosíntesis y secreción, mientras que la hiperoxia inhibe estos procesos. Constituye un típico
mecanismo de retroalimentación.
Mientras que en progenitores eritroides tardíos cuando expresan receptores para EPO, los
CFU-E, proeritroblastos y eritroblastos basófilos, son absolutamente dependientes de EPO
para su supervivencia. Los normoblastos policromáticos, ortocromáticos y reticulocitos,
aunque continúan con su diferenciación y maduración, pierden progresivamente los
receptores y se compromete su supervivencia. A medida que los progenitores pierden la
dependencia a EPO se induce progresivamente la muerte celular programada o apoptosis.
Esto demuestra que la EPO es una hormona trófica para la línea celular eritroide.
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semisólidos este factor potencia los efectos de la EPO sobre los CFU-E. La testosterona y
esteroides androgénicos relacionados, demostraron poseer acciones eritropoyéticas por un
incremento de la producción renal de EPO, un efecto directo sobre los progenitores celulares
eritroides, o ambas cosas. Las hormonas tiroideas, T3 y T4 estimulan la eritropoyesis por la
formación de colonias eritroides BFU-E tardías y CFU-E ó a través de la participación de
células accesorias en la médula ósea. Otros agentes con influencia sobre la eritropoyesis son
las prostaglandinas. La PGE1, la PGE2, y la prostaciclina PGI2, incrementan al eritropoyesis
―in vivo‖. Sus efectos se relacionan aparentemente con un estímulo a la liberación de EPO por
el riñón. Las hormonas hipotálamo-hipofisarias también estimulan la eritropoyesis. En tal
sentido, la hormona adenocortricotrófica (ACTH), estimulante de la tiroides (TSH), hormona
del crecimiento (GH), gonadotrofinas, prolactina y aldosterona (ADH) producen dicho efecto.
Los agentes vasoactivos angiotensina, noradrenalina y 5-hidroxitriptamina (5-HT o
serotonina), han demostrado estimular la producción de EPO por una marcada disminución
del flujo sanguíneo renal y la hipoxia consecutiva.
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- Eritroblasto policromatófilo E4: Se denomina así porque presenta
una variación en la coloración citoplasmática, por un lado basófila y, por
otro, acidófila. Su tamaño es mediano, de 8-12 μ. El núcleo es redondo
y más condensado, ausencia de nucléolos, cromatina más densa;
núcleo central, la disposición de la cromatina se aprecia a veces en
bloques con aspecto de mora o en ―rueda de carro‖. Menor tamaño
nuclear (N/C 1:2)
El citoplasma es más abundante, azulado con matices rojizos, lo que confiere un color gris
plomizo. Es más evidente la eosinofilia (acidofilia) citoplásmica debido a la presencia de Hb.
Es el último estadio de esta serie con capacidad mitótica.
Con la tinción supravital de azul cresil brillante, puede observarse la sustancia ribosómica que
hay en su interior y que se conoce como red granulo-filamentosa con una forma reticulada que
le da nombre a la célula. El reticulocito permanece 48 horas en la MO antes de pasar a la
Sangre Periférica, donde continúa como tal 24 horas más hasta finalizar su maduración
saturándose de hemoglobina y convirtiéndose en eritrocito maduro.
- Eritrocito o hematíe: Es el elemento forme más maduro y más pequeño de la serie roja. El
hematíe normal presenta una forma de disco bicóncavo, es decir, su morfología es
redondeada con una parte central de menor espesor y una periférica más gruesa. Las
dimensiones son de diámetro 6-8 μ, promedio 7 μ; El espesor en la periferia 2-2,5 μ y de
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espesor central 1-1,5 μ. Debido a esta forma, presentan a la tinción
una zona central más pálida, rosada y bordes de color más intenso. El
hematíe es una célula anucleada, que en su estructura consta de dos
partes:
- Membrana citoplasmática
- Citoplasma
Tiene unos 120 días de vida media. Finalmente, las funciones del
hematíe se deterioran y el bazo, principalmente, hace de filtro retirándolo de la circulación
sanguínea.
Es también claro que al ocurrir alteraciones en algunos de los compartimientos celulares del
sistema hematopoyético, sobre todo en los más primitivos, la producción de células
sanguíneas puede verse modificada, de manera que los niveles de células circulantes sean
abatidos drásticamente o incrementados muy por encima de lo normal; cualquiera de estas
condiciones puede conducir a estados fisiológicos muy delicados, e incluso, a la muerte del
individuo.
II. El eritrocito
II.I Estructura
1. Membrana citoplasmática
Básicamente está formada por una unidad de membrana similar a la de otras células con
estructura en ―mosaico fluido‖. Pero interesa destacar tanto los componentes como las zonas
estructurales y funcionales que caracterizan al hematíe.
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Su función principal es constituir antígenos de grupos sanguíneos. En algunos grupos, los
antígenos son exclusivamente polisacáridos y, en otros, son moléculas de glucoproteína. El
principal sistema de grupos sanguíneos (A, B, O) tiene antígenos polisacáridos.
- Lípidos: representan un 43%. Se encuentran en diversas formas, entre las que cabe
destacar: los fosfolípidos (fosfoglicéridos) y el colesterol. Los lípidos se disponen formando la
doble capa lipídica que constituye la parte central de la membrana. Se colocan de forma que
los polos hidrófilos están orientados hacia las soluciones acuosas del exterior y del interior de
la célula. Los polos hidrófobos se orientan hacia el interior enfrentado entre sí. En la doble
capa se encuentran integradas las moléculas de colesterol.
El significado funcional de estos componentes es aislante, en el sentido de separar el
contenido celular del medio externo. Esto es importante para mantener protegida y en estado
funcional a la hemoglobina. También tienen función estructural.
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– Función estructural y dinámica: en el hematíe existe una proteína especial llamada
espectrina, que es fundamental en ésta función:
- Además, esta proteína tiene propiedades contráctiles y aporta una función dinámica al
hematíe, dándole flexibilidad y elasticidad que le permite circular adaptándose a condiciones
diversas. Por ejemplo, puede adaptarse a bifurcaciones u otras zonas difíciles del sistema
circulatorio. Puede circular por capilares de diámetro inferior al suyo (capilares de 3 micras)
deformándose gracias a su flexibilidad sin lisarse. Cuando se altera su forma normal o
envejece y pierde la flexibilidad, queda atrapado en capilares sinusoides y es destruido por
macrófagos.
B. Zonas estructurales
- Zona intermedia; en la que los componentes que destacan son los lípidos, fosfolípidos
y colesterol, cuya función más importante es la aislante; mantener el exterior y el
interior como medios separados, protegiendo la hemoglobina funcionante en el interior
celular.
2.- Citoplasma
No posee organelos celulares y su contenido es esencialmente una suspensión coloidal de
hemoglobina. De forma más precisa, respecto a los compuestos presentes en el citoplasma,
está formado por:
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- Agua
II.II Metabolismo
Para que el eritrocito pueda mantener a la hemoglobina con todas sus funciones, se deben
cumplir dos condiciones:
1.- El hematíe debe luchar contra la oxidación. Esto significa que debe mantenerse en su
interior un ambiente reductor adecuado para la hemoglobina. Se consigue aportando en las
vías metabólicas sistemas reductores (NADH y NADPH). Esto es fundamental porque la
oxidación de la hemoglobina (Fe de la misma, fundamentalmente) la convierte en una
molécula no funcional.
2.- Debe luchar contra la hiperhidratación. Es necesario producir energía en forma de ATP
para que funcione en la membrana el mecanismo de bomba de Na+ y K+. Ya que esto permite
sacar el Na+ que penetra en la célula hacia el exterior en contra del gradiente de
concentración con un consumo de energía. Si el Na + se acumulara en el interior celular
difundiría agua y habría una hiperhidratación que llevaría a la lisis de la célula.
Tanto los sistemas reductores como la energía en forma de ATP se generan en el
metabolismo del eritrocito que está basado en la Glucólisis intraeritrocitaria. La Glucolisis
puede desarrollarse por 2 vías:
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es necesaria la energía del ATP para la renovación de los lípidos de la membrana
y para el mantenimiento de la forma bicóncava.
- Vía alternativa o Vía de las Pentosas fosfato: La utiliza sólo el 10% de la glucosa.
Consiste en transformar la Glucosa en dos moléculas de una triosa (gliceraldehído 3
fosfatos) mediante una serie de reacciones que hacen intervenir azúcares de 5
carbonos o pentosas.
En ésta vía participan distintas enzimas de las cuales hay una que puede ser deficitaria
también en una anemia congénita, la enzima es la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD).
La vida del hematíe depende del buen funcionamiento de estas dos vías.
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III. Anemias
El bazo destruye los hematíes que han cumplido su ciclo o aquellos que presentan anomalías,
siendo esta destrucción suplida por la formación de nuevos hematíes en la médula ósea.
Cuando el bazo por circunstancias patológicas aumenta esta destrucción, como es el caso de
todas las situaciones que conllevan el llamado hiperesplenismo o en situaciones en que los
hematíes presentan algún defecto en su estructura, se producirá una anemia.
En otras circunstancias las anemias pueden producirse por un fallo en la médula ósea para
producir células sanguíneas, son las llamadas anemias aplásicas, en este caso no sólo habrá
déficit de hematíes sino que también habrá déficit de leucocitos (glóbulos blancos) y
plaquetas.
III.I Clínica
Sea cual sea el tipo etiológico y la modalidad clínica de la anemia, se presentarán síntomas
comunes (síndrome anémico). La palidez, los síntomas funcionales y los síntomas
acompañantes van a ser sobre los cuales se basará el diagnóstico genérico de la anemia, y a
menudo su orientación etiológica.
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Tabla I. Clínica en las Anemias
SÍNTOMAS ORIGINADOS POR PROCESOS SÍNTOMAS RELACIONADOS A HIPOXIA
DE COMPENSACIÓN TISULAR
Palidez por redistribución de flujo desde la piel Musculares: angina de pecho, claudicación
Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos intermitente, calambres nocturnos, fatiga
funcionales, tinitus : por hiperactividad cardíaca
Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por Cerebrales: cefalea, falta de concentración,
aumento de función pulmonar. languidez
Sensibilidad o dolor en huesos
hematopoiéticos: por eritropoiesis
compensadora
Las anemias pueden clasificarse según diversos criterios biológicos y clínicos, pero los más
útiles son los que se basan en su morfología o en aspectos fisiopatológicos del eritrocito.
a) Clasificación morfológica
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d) Secuestro esplénico alcohol.
e) Enfermedad crónica renal Hepatopatía crónica.
(generalmente) Hipotiroidismo.
Hipoxia.
Fármacos
Anemias microcíticas
El VCM tiene valores inferiores a lo normal. Se originan frecuentemente por síntesis deficiente
de hemoglobina (Hb): deficiencia de fierro, anemia por enfermedades crónicas, defectos en
síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis del hemo (anemia sideroblástica)
Anemias normocíticas
Anemias macrocíticas
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o -Macrocítica heterogénea. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por
encima de 96 fL) y un ancho de distribución de los eritrocitos alto (por encima de 15%).
Se asocia con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. También puede estar
asociada con las anemias hemolíticas, por destrucción de eritrocitos.
- Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico: Se asocia frecuentemente con
alteración de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. La gastritis crónica atrófica
es la causa más frecuente de este tipo de anemia; asimismo se deberá realizar
exploración neurológica en busca de alteraciones sensoriales provocadas por el
déficit vitamínico. Descartar el déficit de vitamina B12 en personas con demencia.
b) Clasificación etiológica
La médula tiene capacidad de respuesta e incluso ésta está aumentada, lo que suele ocurrir
cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o hemorragia aguda.
No existe posibilidad de respuesta medular, ya sea por fallo intrínseco de la médula ósea o
por falta de factores necesarios para la producción eritrocitaria. Esta capacidad regenerativa
de la médula puede verse reflejada en sangre, mediante la determinación del número de
reticulocitos en sangre periférica. En las anemias regenerativas aparecerán cifras normales de
reticulocitos o superiores a las normales (> 2%), mientras que en las arregenerativas las cifras
serán inferiores a las normales (< 2%).
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c) Clasificacion fisiopatológica
Alteraciones en la producción
• Invasión medular:
– Neoplasias
– Osteopetrosis
– Mielofibrosis:
- Enfermedad renal crónica
- Deficiencia de vitamina D
• Síndrome de hipoplasia medular
- insuficiencia pancreática
Protoporfiria eritropoyética
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Pérdida o destrucción de los hematíes.
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La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben
aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio.
El hierro hemo se absorbe con una eficiencia mucho mayor que el hierro no hemo, esta
absorción es inhibida por fosfato, folato y antiácidos. El ácido ascórbico (Vit. C) a dosis orales
hasta de 1g. aumenta la absorción en forma
lineal.
La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia y aparece cuando hay una
disminución en la producción de eritrocitos (eritropoyesis deficiente), o una mayor rapidez en
la destrucción de éstos por pérdidas de sangre, hemorragias o déficit nutricionales.
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Pérdidas de sangre. Sangrado por tumores digestivos o genitourinarios, úlceras,
pólipos, hemorroides, divertículos, várices esofágicas y ciertas parasitosis intestinales.
Mujeres durante el ciclo reproductivo, con metrorragias frecuentes. Sangrado en el
aparato urinario: hematuria fantasma (en pólipos de vejiga) o hematuria macroscópica,
por cálculos renales o tumores que sangran.
La causa del balance negativo de hierro suele ser un aporte insuficiente para cubrir el
aumento de los requerimientos propios de la edad y generalmente condicionado por dietas
pobres en carne o pescado, predominantemente lácteas o ricas en alimentos con hierro de
baja biodisponibilidad.
Hay que tener en cuenta toda una serie de factores que pueden modificar la absorción del
hierro. La cantidad de hierro no hemo, que se desplaza de la luz hacia el enterocito por un
proceso activo, al vencer un gradiente de concentración, no se ve influida por la cantidad de
hierro que ya existe en ésta célula. No obstante, la cantidad que se transporta fuera del
enterocito y se une a la transferrina depende de la carga primaria de hierro en el enterocito. Si
esta carga es alta, la parte principal del hierro no hemo absorbido no avanza; se incorpora a la
apoferritina para formar ferritina, y se pierde. Sin embargo a veces este mecanismo fracasa
como en la hemocromatosis, donde la absorción de hierro aumenta a pesar de haber reservas
corporales adecuadas, sólo en el estado tardío este mecanismo de inhibición ejerce efecto.
Algunas sustancias trastornan la absorción del hierro no heme entre ellos: medicamentos,
como tetraciclinas y antiácidos. El filato (cereales y vegetales), tanina (té), oxalatos (verduras
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de hoja) y fibras no digeribles son ejemplos de factores naturales que inhiben la absorción de
hierro.
Otras patologías que cursen con problemas en la absorción, como la celiaquía o el síndrome
de malabsorción, pueden padecer ferropenia.
VI.III Clínica
A medida que el balance negativo progresa, el hierro del compartimento de depósito se agota
y comienza a deteriorarse el hierro tisular o funcional, no sólo responsable de la síntesis de
hemoglobina y mioglobina, sino también de múltiples compuestos relacionados con el
metabolismo oxidativo celular, síntesis de ADN, regulación del crecimiento y diferenciación
celular. En este sentido, muchos órganos muestran cambios morfológicos, fisiológicos y
bioquímicos con la deficiencia de hierro y esto puede ocurrir antes de que se produzca el
descenso de la hemoglobina. Esta repercusión fisiopatológica puede corresponderse con
síntomas específicos en distintas áreas, puestos en evidencia en los diferentes estudios
comparando poblaciones normales y ferropénicas, o valorando la respuesta al tratamiento con
hierro.
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VI.VI Diagnóstico
Puede haber descenso del número de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es
una causa habitual de trombocitosis).
Otros parámetros que también se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hematíe,
que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al
descender el hierro, y la IDH, que se encuentra incrementada (índice de distribución de
hematíes, que es una medida de la anisocitosis o variación del tamaño de los hematíes). La
IDH se encuentra incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor
es normal.
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Diagnóstico diferencial
1. Talasemia:
a. Sideremia y ferritina normal o elevadas.
b. Hemoglobina A2: aumentada en beta Talasemia.
c. Amplitud de distribución (RDW) más baja.
d. Es frecuente la seudopoliglobulia microcítica
3. Anemia Sideroblástica:
a. Hierro sérico elevado.
b. Sideroblastos en anillo
VI.V Tratamiento.
Administración de hierro oral, 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (para facilitar su
absorción). Esta administración de hierro debe mantenerse hasta la normalización de los
depósitos de hierro (MIR 96-97, 31), que ocurre de 3 a 6 meses después de corregir la
anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gástricas. El primer signo de
respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente
a los 10 días de tratamiento, mientras que la normalización de la hemoglobina suele aparecer
hacia los dos meses.
V. Anemias megaloblasticas
Cuando la anemia se acompaña de un aumento del diámetro eritrocitario por encima de 100 fl.
se denomina megaloblástica En el 95% de los casos, la macrocitosis es la traducción de un
trastorno madurativo de la línea eritropoyética (anemia macrocítica megaloblástica) y el 5%
restante obedece a otros mecanismos diversos, casi siempre en relación con una enfermedad
de base (anemia macrocítica no megaloblástica). Es rara en menores de 2 años.
Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato y/o vitamina B12, tienen en
común una alteración en la síntesis del DNA, ya que tanto el folato como la vitamina B12,
participan en una reacción necesaria para la síntesis de dicho ADN, que consiste en la
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formación de timidilato a partir de uridilato. A causa de la disminución de la velocidad de
síntesis de DNA, se produce un retardo en la división nuclear originando los cambios
morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas como son: núcleo inmaduro y
citoplasma con un contenido hemoglobínico normal (megaloblasto). Esta alteración se halla
presente en las tres líneas celulares (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) así como
en células no hematopoyéticas caracterizadas por un elevado recambio celular (piel,
mucosas, epitelio gastrointestinal).
V.I Etiología
Es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exógeno de vitamina B12 o
ácido fólico por los alimentos, su absorción, metabolización hasta su utilización a nivel celular,
será un potencial para que haya una deficiencia.
a. Carencia de Cobalamina
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El aporte exógeno de la vitamina B12 es por medio de alimentos como carne, hígado,
pescado o leche; y el ácido fólico se incorpora al organismo a través de la ingesta de verduras
frescas, frutas e hígado.
Aunque sea secretada por un gran número de bacterias intestinales, su aprovechamiento es
mínimo, ya que la síntesis ocurre en sitios distales del lugar fisiológico de absorción.
El Factor intrínseco (FI) es una proteína sintetizada por las células parietales del fundus
gástrico, su absorción se lleva a cabo en el íleon distal. Cada molécula de FI se une
específicamente a dos moléculas de B12 en cualquiera de sus formas activas, dando lugar a
un complejo FI-vitamina B12. Este complejo se une a un receptor específico situado en la
membrana de las células epiteliales del íleon distal. Una vez absorbida pasa a la circulación y
se une a la trascobalamina II, que la transporta al hígado y otras zonas del organismo.
Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 μg, y se estima que
las reservas corporales y la circulación enterohepática generan un importante ahorro de la
vitamina, siendo suficientes para cubrir los requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4
años a partir del déficit en el aporte vitamínico.
Ingesta inadecuada: las restricciones dietéticas de vitamina B12 tienen que ser de
muchos años para que se desarrolle anemia megaloblástica, debido a la relación que
existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios es aproximadamente
1000: 1.
En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta de vitamina B12 (lactancia
materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la absorción (enteritis, intestino corto,
sobrecrecimiento bacteriano en una duplicación intestinal, o divertículo de Meckel, parásitos:
Dyphillobotrium latum), déficit de factor intrínseco congénito o alteración de su receptor
específico intestinal, falta de proteína trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de
la cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos activos.
En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorción por
disminución de la acidez gástrica, menor aporte de proteínas animales, presencia de gastritis
atrófica o la toma de fármacos. Se debe prestar especial atención a esta población de riesgo.
Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean más
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susceptibles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Se conoce que
entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12.
b. Carencia de folatos
Los folatos son esenciales para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación
de unidades monocarbonadas, dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas y a la
conversión de aminoácidos excedentes de la dieta en otros compuestos que son necesarios
para el organismo, también es fundamental para la metilación de los aminoácidos.
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del complejo B sintetizada por las bacterias de la
flora intestinal y aportada en pequeñas cantidades por los alimentos, principalmente: frutas,
verduras, lácteos, cereales, algunas vísceras animales, se absorbe fundamentalmente en el
yeyuno y es convertido en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de
las células del organismo.
Las necesidades diarias mínimas son normalmente de 50- 100 μg. La reserva de folatos es
escasa por lo que la deficiencia tarda 4 meses en desarrollarse cuando hay carencia en el
aporte. Otras causas pueden ser: lactancia madres desnutridas, alcoholismo crónico que
produce una disminución rápida de los folatos séricos.
V.II Clínica
- Anemia
- Trastornos de las mucosas
- Manifestaciones neurológicas
- Manifestaciones psiquiátricas
Sintomatología anémica: es común en los dos tipos de deficiencia, sin embargo cuando hay
déficit de cobalaminas la intensidad y la clínica son muy variables, y generalmente son bien
toleradas, cuando es severa pueden presentarse todos los síntomas anémicos: palidez,
astenia, diseña de esfuerzo, taquicardia, soplos cardíacos; en estadíos avanzados puede
haber fallo cardíaco y hepatomegalia.
Síntomas específicos de anemia megaloblástica: piel seca y amarillenta, ictericia leve, glositis
atrófica caracterizada por pérdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad
dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepción del gusto, y es usual encontrar cuadros
de diarrea y dispepsia. Las manifestaciones digestivas reflejan los efectos de la carencia de
cobalamina sobre el epitelio digestivo cuya renovación es rápida.
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Síntomas específicos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y
psiquiátricas como parestesias, disminución de la sensibilidad superficial y profunda,
deambulación inestable, incoordinación, signo de Romberg positivo, pérdida de la fuerza
muscular, hiperrreflexia, espasticidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad,
olvidos, demencia y psicosis franca. La demencia reversible que tiene como causa única la
deficiencia de cobalamina es poco frecuente, ésta se presenta como una disfunción cognitiva
global con lentitud, falta de concentración y fallas de la memoria. Son frecuentes las
manifestaciones psiquiátricas como ser: depresión, manía, psicosis paranoidea, alucinaciones
visuales y auditivas.
La tríada clásica de palidez flavínica, glositis y parestesias es la forma más habitual, aunque
no constante, de presentación.
V.III Diagnóstico
Exámenes de laboratorio:
Hemograma
-En la serie roja:
o Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y generalmente la
hemoglobina corpuscular media está elevada.
o Ovalocitos, dacriocitos, cuerpos de inclusión: en el frotis de sangre periférica (Howell-
Jolly y anillos de Cabot)
o Incremento del índice de anisocitosis.
En la serie blanca:
o Leucopenia en casos severos
o Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los
neutrófilos.
o Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.
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Deben solicitarse niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, y en última instancia, la
realización de un aspirado de médula ósea para el diagnóstico definitivo.
Entre las alteraciones bioquímicas, es muy característica de las anemias megaloblásticas la
elevación de LDH sérica, al igual que en las hemólisis, como consecuencia de la destrucción
de las células hematopoyéticas en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz). La determinación
de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al
menos dos determinaciones separadas (Normal: 150- 900 pg/ml).
Otras pruebas más sensibles pero más costosas consisten en la cuantificación de ácido
metilmalónico y de homocisteína), ambos se encuentran elevados en la carencia de
cobalaminas, mientras que solo la homocisteína sérica se halla elevada en la carencia de
folatos.
Por lo tanto, los niveles elevados de homocisteína > a 13 μmol/L o ácido metilmalónico > a 0,4
μmol/L asociados a una única determinación de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de
déficit de folato, vitamina B6 o insuficiencia renal, es criterio diagnóstico de anemia por déficit
de cobalamina. La medición de holo-transcobalamina ha sido propuesta recientemente como
un marcador precoz de la función de cobalamina, estudio que ha sido evaluada sólo en
adultos.
Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Algunos autores
recomiendan la determinación de folato eritocitario debido a que es más específico ya que no
se encuentra influenciado por la dieta, sin embargo la técnica es engorrosa y no suele estar
disponible.
V.IV Tratamiento
Está íntimamente ligado a la causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina
B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurológicos o
prevenir su aparición y normalizar los depósitos hísticos de cobalamina.
En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se mantiene de por vida con vigilancia
periódica de la mucosa gástrica para detectar precozmente la aparición de un probable
carcinoma, existen varias pautas de tratamiento, una de ellas consiste en la administración de
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1 mg de vitamina B12, vía intramuscular diariamente durante la primer semana, luego una vez
por semana durante un mes y después una vez por mes durante toda la vida.
1. Hemólisis Intravascular
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2. Hemólisis Extravascular
a) Corpusculares.
• Defectos de membrana
1) Defectos primarios con morfología específica: esferocitos, eliptocitos, etc.
2) Alteración de los fosfolípidos: lecitina aumentada
3) Deficiencia congénita de ATPasa
30
4) Defectos secundarios: abetalipoproteínas (acantocitos)
• Defectos enzimáticos
5) Déficit de piruvato quinasa
6) Déficit de glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa
7) Alteraciones de ATPasa
• Defectos de la hemoglobina
8) Grupo hem (Porfiria eritropoyética congénita)
9) Globina:
Cualitativa: hemoglobinopatías
Cuantitativa: alfa y beta talasemia
Hallazgos de laboratorio:
− Reticulocitosis (3 al 15%).
31
− Médula ósea con hiperplasia normoblástica y aumento de los depósitos de hierro.
La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa, que tiene como finalidad el
aislamiento del hematíe e impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro de la capa
lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas, que tiene como finalidad mantener los
lípidos en la membrana del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en
las diferentes zonas de la microcirculación. Entre las proteínas de membrana del hematíe, la
más importante recibe el nombre de espectrina.
a. Esferocitosis hereditaria.
Es una anemia hemolítica corpuscular por defecto de membrana. En la mayor parte de los
casos la herencia es autosómica dominante, pero en un 25% de los casos no se encuentran
antecedentes familiares o sólo leves alteraciones en el laboratorio. Es la anemia hemolítica
congénita más frecuente. Se trata de un trastorno en la espectrina, que ocasiona una falta de
fijación adecuada de lípidos a la membrana del hematíe. Como consecuencia, se produce un
aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua, lo que ocasiona una
hinchazón del hematíe que da lugar a una forma esférica por la que se reconoce la
enfermedad. Estos esferocitos son células que carecen de la capacidad de deformabilidad en
la microcirculación, al llegar a los sinusoides esplénicos, no pueden atravesarlos, quedando
atrapados y son destruidos.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde las
personas asintomáticas hasta personas con grave anemia. Como en la mayor parte de las
anemias hemolíticas, suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. En
situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemólisis (crisis hemolíticas),
generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimulación del
sistema mononuclear fagocítico. Los enfermos con procesos hemolíticos crónicos pueden
tener también un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan
crisis aplásicas, producidas por infección por el parvovirus B 19, y también lo que se
denomina crisis megaloblástica, por la sobreutilización de ácido fólico como consecuencia de
la hiperplasia medular.
Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis, mielopatía espinal
similar a la esclerosis múltiple, miocardiopatía y úlceras maleolares.
32
- El VCM del hematíe es normal o disminuido (microesferocitos). Una prueba
característica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemólisis osmótica,
que consiste en colocar los hematíes del enfermo en un medio hipoosmolar, y observar
cómo se produce la hemólisis. Esta hemólisis osmótica se previene administrando
glucosa al medio, a diferencia de las hemólisis mediadas por enzimopatías o trastornos
del metabolismo del hematíe.
Eliptocitosis Hereditaria. Más frecuente como rasgo que la esferocitosis hereditaria, pero
habitualmente no produce manifestaciones clínicas. Consiste también en un defecto de la
espectrina. Otros ejemplos son la Xerocitosis y la Estomatocitosis o Hidrocitosis.
El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis, no por el ciclo de Krebs, ya que carece
de mitocondrias. Además, por este ciclo, se genera NADH, que evita la oxidación del hierro
ferroso de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el
transporte adecuado de oxígeno). Además, se produce 2-3 Difosfoglicerato, que disminuye la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo cual el hematíe cede adecuadamente el
oxígeno a los tejidos. Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se consigue un mínimo
de energía para el metabolismo del hematíe, pero su utilidad fundamental es la generación de
NADPH, para reducir el glutation, que evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la
hemoglobina (la oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina, que
precipita en el interior del hematíe, ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, lo cual
ocasiona hemólisis intra y extravascular por lesión de la membrana del hematíe).
33
- Laboratorio: Frotis con datos de anemia hemolítica no esferocítica: policromatofilia,
anisocitosis, macrocitos. Actividad de la piruvato kinasa en eritrocitos disminuida a un
5-20% de lo normal. Aumento del 2,3-difosfoglicerato y otros metabolitos intermediarios
de la glucólisis. Autohemólisis incrementada, que se corrige con ATP pero no con
glucosa.
- Patogénesis:
La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado con exactitud los
pasos siguientes:
1. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las pentosas, esto indica
que, en su presencia se requiere de un incremento en la producción de NADPH.
34
3. En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemólisis aguda se asocia con la
formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destrucción de
los glóbulos rojos.
4. Los radicales de oxígeno generados por la autooxidación de la hemoglobina también
contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz, proteólisis intracelular y peroxidación de los
lípidos de la membrana.
- Laboratorio
VII. Hemoglobinopatías
Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno de los genes que codifican la síntesis de
una determinada cadena globínica: α, β, γ, ψ, y δ. Se consideran hemoglobinopatías solo
aquellas mutaciones que afectan regiones esenciales de la molécula y que, por tanto, poseen
expresividad clínica. En general, las mutaciones de aminoácidos situadas en la superficie de
la molécula solo producen modificaciones de la carga eléctrica, mientras que los aminoácidos
internos ocasionan, casi siempre, una importante alteración estructural y funcional de la
hemoglobina y su repercusión clínica suele ser mayor: anemia hemolítica (hemoglobinas
inestables), poliglobulia (hemoglobinas con alteración de su afinidad por el oxígeno) o cianosis
(hemoglobinas M).
a. Clasificación Clínica
35
Síndromes Drepanocíticos:
a) Rasgo drepanocítico (AS)
b) Anemia drepanocítica (SS)
c) Dobles estados heterocigotos (SC)(SD), (S-ß-talasemia)
a. Hemoglobina S
Los infartos subclínicos suelen ser más frecuentes, fundamentalmente en la médula renal, ya
que por ser un medio hipertónico, se produce extracción de agua del hematíe e infartos en la
papila. Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la aparición de
isostenuria y alteraciones en la excreción de ácido y, a veces, necrosis de papila. Puede
haber también lesión glomerular en la forma homocigota. Asimismo puede haber brotes de
hematuria macroscópica.
Otros órganos en los que con frecuencia aparecen infartos son los huesos, cerebro, pulmón,
riñón, piel, (úlceras maleolares) y el propio bazo, que como consecuencia de los infartos de
repetición va perdiendo su función, ocasionándose un hipoesplenismo, también denominado
―autoesplenectomía‖, que favorece las infecciones por gérmenes encapsulados. De hecho, la
sepsis neumocócica es la causa más frecuente de mortalidad. Los infartos óseos pueden
sobreinfectarse, y es típica la infección por Salmonella.
36
- Tratamiento:
Durante las crisis vasooclusivas es fundamental realizar analgesia e hidratación (los hematíes,
al perder agua, facilitan la falciformación). Debe hacerse vacunación contra gérmenes
capsulados, y la esplenectomía no tiene valor (de hecho, hay hipofunción esplénica).
Se caracteriza por una anemia hemolítica grave, que aparece a los pocos meses de nacer
cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y durante los primeros meses
de vida. En los niños es frecuente encontrar una esplenomegalia, que desaparece a medida
que se producen infartos esplénicos produciéndose atrofia esplénica.
A la exploración física se aprecia un tinte ictérico conjuntival. Los valores de Hb oscilan entre
6 y 8 gr/dl y se acompaña de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan
drepanocitos, que son claves en el diagnóstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb
en medio alcalino y en agar citrato a pH ácido. La hemoglobina fetal en los homocigotos se
encuentra elevada en proporción variable y parece actuar como mecanismo protector
impidiendo la falciformación.
37
de las manos y los pies. Son frecuentes los procesos osteomielíticos por Salmonella. En los
adultos predominan los infartos pulmonares. Puede presentarse priapismo.
d. Hemoglobinas inestables
Se producen por mutaciones situadas a nivel de las áreas de contacto entre las subunidades
a y b de la molécula de Hb o de la zona de unión del 2,3 DPG a la cadena b. De acuerdo con
la naturaleza de la mutación pueden observarse aumentos o disminuciones de la afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno, siendo las primeros mucho más frecuentes que las segundos.
Se heredan con carácter autosómico dominante, siendo la forma homocigota, al igual que
otras hemoglobinopatías estructurales, incompatibles con la vida.
38
oxígeno son asintomáticas, cursando a veces con cianosis ligera por desaturación de la Hb a
nivel de sangre venosa.
Diagnóstico: Ante un paciente con poliglobulia debe procurarse descartar, en primer lugar,
todas las restantes causas productoras de la misma. La confirmación diagnóstica viene dada
por el estudio electroforético y el análisis de su afinidad por el oxígeno por el estudio de la
P50.
f. Hemoglobinas M
Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro del hemo en estado férrico
(Fe+++) en vez de estar en estado ferroso (Fe++). Son mutaciones que se caracterizan casi
siempre por una sustitución del aminoácido histidina, situado en la cavidad del hemo, por la
tirosina. La tirosina al poseer una carga negativa y al estar unida al hierro estabiliza su forma
oxidada e impide la unión reversible al oxígeno. Debido a ello, la cadena afecta por la
mutación pierde su capacidad funcional y la hemoglobina se comporta como
metahemoglobina, de ahí el nombre de hemoglobinas M. La mutación puede afectar a la
cadena a o b.
Manifestaciones clínicas: Se heredan con carácter autosómico dominante y debido a ello las
personas heterocigotas son portadoras de cianosis sin ningún otro trastorno. La cianosis es
irreversible y no cede con la administración de sustancias reductoras (ácido ascórbico o azul
de metileno). A menudo hay poliglobulia. El diagnóstico diferencial se establecerá con otras
causas de metahemoglobinemia congénita como el déficit de NADH-diaforasa.
Tratamiento: Carece
g. Talasemias
39
causa de la destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduración completa
(eritropoyesis ineficaz).
Asimismo, los eritrocitos que superan el trastorno madurativo, suelen presentar también
abundantes precipitados de cadenas globínicas en exceso que disminuyen su supervivencia
en la circulación (hemólisis).
- ß- Talasemia
40
la beta talasemia puede variar, desde una situación prácticamente asintomática (talasemia
minor), hasta la anemia intensa con fallecimiento del paciente antes de alcanzarla edad adulta
(talasemia mayor) con formas intermedias de expresividad clínica muy variable (talasemia
intermedia).
- β - Talasemia menor
- β - Talasemia mayor
Se caracteriza por una expresividad clínica variable, pero generalmente intensa. Su forma
más grave es la anemia de Cooley. Esta se inicia a partir de los 6 meses del nacimiento y se
caracteriza por una intensa anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y hepatomegalia. La
exploración física, muestra además de las visceromegalias, alteraciones óseas, que se
aprecian sobre todo en cráneo, que originen deformaciones de su configuración, en especial
en cara. La gran disminución de síntesis de cadena beta ocasiona un descenso importante de
síntesis de hemoglobina A1, con un consiguiente aumento de la formación de hemoglobina A2
y hemoglobina F que presenta una mayor afinidad por el oxígeno, una cesión defectuosa de
oxígeno hacia los tejidos, y por tanto hipoxia tisular crónica, que incrementa la formación de
eritropoyetina, produciendo hiperplasia medular y un aumento de absorción de hierro, con
hemosiderosis secundaria. Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria se producen
anomalías en el funcionamiento del hígado, glándulas endocrinas y sobre todo, del corazón,
causante fundamental del mal pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños.
41
precozmente, en estos pacientes un régimen hipertrasfusional que procure mantener los
niveles de hemoglobina por encima de 10 g/dl.
Diagnóstico:
Tratamiento
Siempre que sea posible, debe ser el trasplante de médula ósea, ya que se trata de una
enfermedad genética. En casos en los que no se pueda realizar un trasplante de médula, la
esplenectomía mejora la sintomatología de la enfermedad.
No existen fármacos que incrementen la formación de cadena beta, pero se ha observado que
los hematíes en los que existe mayor cantidad de hemoglobina fetal, presentan una vida
media más prolongada y la anemia mejora. Fármacos que incrementan la síntesis de cadenas
gamma (y por tanto hemoglobina fetal) son el butirato, la 5-azacitidina y la hidroxiurea.
- β - Talasemia intermedia
En la beta talasemia intermedia el cuadro clínico se caracteriza por una anemia de intensidad
moderada, hemólisis crónica y esplenomegalia, cuya gravedad no alcanza nunca la de la
enfermedad de Cooley. En general, estos pacientes no suelen requerir transfusiones ni es
habitual observar en ellos los rasgos propios de un déficit crónico de hemoglobina (retraso del
42
desarrollo pondoestatural y gonadal). Ocasionalmente, pueden desarrollar cardiomegalia,
osteoporosis, fracturas espontáneas y artritis, y dado que existe prácticamente siempre
sobrecarga de hierro.
- a - Talasemia
43
2) α 0- talasemia o alfa talasemia tipo I obedece a la deleción de 2 genes alfa y, en su
forma heterocigota, presenta una expresividad clínica superponible a la de beta
talasemia menor.
En general, constituye una causa de aborto hacia las 30 semanas del embarazo o de muerte
fetal poco después del nacimiento por hidropesía fetal.
h. Hemoglobinopatía H
Presenta una expresividad clínica superponible a la beta talasemia intermedia con signos de
hemólisis crónica y esplenomegalia. Su presencia se ha observado también asociada a
retraso mental o de forma adquirida en el curso de mielodisplasias y leucemias.
b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una fracción de HbH (5-40% del total)
y cantidades variables de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla casi siempre
disminuido (1,5-2%) y nunca se observa aumento de la HbF. Así mismo, existe una
acusada disminución del cociente alfa/beta de globina, y el estudio familiar muestra
la presencia de un gen alfa talasemico en ambos padres. El análisis del DNA
permite identificar las características moleculares de la deleción.
44
2. Hemólisis química. Arsénico, cobre (también en la enfermedad de Wilson), anfotericina B,
venenos de arañas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros, producen lesión directa de
membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis.
45
bien ser autoanticuerpos que reaccionan con antígenos eritrocitarios propios, como
consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos del
hematíe, por reacciones cruzadas con similitud antigénica con agentes externos o bien por
disfunción inmunológica.
Clasificación
A) Isoinmune
• Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Transfusión de sangre incompatible: Aguda (ABO)
y retardada. (Aloinmunización a anticuerpos
eritrocitarios).
46
-Tumores
Enfermedad de las aglutininas frías. Casi siempre está mediada por IgM, con lo cual
habitualmente se activa complemento, y por tanto, la hemólisis es
predominantemente intravascular.
Existe una proporción importante de casos que no están asociados a otros procesos
(enfermedad de las crioaglutininas idiopática, frecuentemente en personas de edad
avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos
asociados podemos encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, Mycoplasma, sífilis,endocarditis), síndromes linfo proliferativos o
sarcoma de Kaposi.
47
hepáticos presentan en su membrana receptores para la fracción constante de la
inmunoglobulina M.
48
fármaco directamente. Suelen ser de tipo IgG y no activan complemento, por lo que
la hemólisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspensión de la alfa metil
dopa desaparece la hemólisis en un tiempo comprendido entre una y tres semanas.
Las anemias hipoproliferativas que aparecen en las lesiones de la médula ósea son:
• la anemia aplásica.
• las mielodisplasias [mds].
• la aplasia eritrocitaria pura [aepp], y
• la mielotisis.
49
La anemia aplásica, está relacionada con la hemoglobinuria paroxística nocturna [hpn] y con
las mds [mielodisplasias], y en ocasiones es imposible distinguir con claridad estos procesos.
La mayoría de los casos de anemia aplásica son idiopáticos: la historia y pocas cosas más
distinguen estos casos de aquellos otros en los que se supone una etiología concreta, como la
exposición a un fármaco.
50
dolorosa del tejido subcutáneo. También puede verse, pancitopenia con hipoplasia
medular en el lupus eritematoso diseminado.
1. Pancitopenia progresiva.
2. Aumento de la fragilidad osmótica.
3. Malformaciones cogénitas.
4. Mayor riesgo de neoplasias malignas.
Se conocen, al menos, siete defectos genéticos distintos que han podido diferenciarse
realizando estudios de complementación genética. El defecto más corriente, la anemia de
Fanconi de tipo A, se debe a una mutación del fanca. Se desconoce todavía la función de los
4 genes clonados, que se han identificado hasta ahora en la anemia de Fanconi.
a. Fisiopatología.
La insuficiencia de la médula ósea, se debe a una lesión grave del compartimento celular
hematopoyético. Un hallazgo morfológico muy característico de la anemia aplásica es la
sustitución de la médula ósea por grasa en las muestras de biopsia y en las imágenes de
resonancia magnética de la columna vertebral. Hay muy pocas células portadoras del
antígeno CD34, un marcador de las células hematopoyéticas precoces. Y en los estudios
funcionales faltan, prácticamente del todo las células progenitoras primitivas y comprometidas
con la hematopoyesis [los ensayos in vitro indican que la reserva de células madre ha
descendido a ≤ 1% de lo normal, en el momento de manifestarse un caso grave].
Después del déficit cuantitativo, pueden aparecer manifestaciones cualitativas, tales como un
acortamiento de los telómeros o escaso número de clones de células madre funcionantes, lo
que indica el estado de depauperación y agotamiento de la hematopoyesis.
En la anemia aplásica constitucional existe un defecto intrínseco de las células madre, pues
las células de los pacientes con anemia de fanconi muestran lesiones cromosómicas que se
destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias químicas, pero no existe un
mecanismo adecuado para que se propague una anomalía genética adquirida y pueda
producir una enfermedad hipoproliferativa.
Las lesiones de la médula ósea de origen exógeno, se deben a agresiones causadas por
ciertos agentes físicos o químicos, como las dosis elevadas de radiación y de sustancias
químicas tóxicas. El mecanismo de las reacciones idiosincrásicas causadas, principalmente,
por empleo de ciertos fármacos, en dosis moderadas, se atribuye a alguna alteración del
metabolismo de esos fármacos. La vía metabólica seguida por muchos fármacos y sustancias
químicas, especialmente si son polares y poco hidrosolubles, supone una degradación
enzimática que termina con la formación de compuestos electrófilos con gran capacidad de
51
reacción. Esos productos intermedios son tóxicos, porque tienen tendencia a unirse a las
macromoléculas celulares. Por ejemplo, los derivados de las hidroquinonas y las quinolonas,
son responsables de las lesiones tisulares inducidas por el benceno.
b. Manifestaciones clínicas.
La anemia aplásica, puede aparecer de una forma aparentemente brusca o tener un comienzo
más gradual. Las hemorragias suelen ser el primer síntoma; el paciente, viene notando, en los
días o semanas anteriores un sangrado fácil con los roces, hemorragias gingivales, epistaxis,
periodos menstruales abundantes y petequias. En la trombocitopenia, son raras las
hemorragias masivas, pero las pequeñas extravasaciones de sangre en el sistema nervioso
central pueden provocar hemorragias retinianas o intracraneales catastróficas. También son
frecuentes los síntomas derivados de la anemia, como: lasitud, diseña, debilidad y una
sensación de martilleo en los oídos. Pocas veces, el primer síntoma de la anemia aplásica es
la infección [a diferencia de la agranulocitosis, donde aparecen precozmente: faringitis,
infecciones ano – rectales o sepsis].
52
Un dato destacable de la anemia aplásica es que sus manifestaciones se circunscriben al
sistema hematológico y que muchas veces los pacientes se encuentran, subjetivamente,
bastante bien a pesar de que los recuentos sanguíneos estén drásticamente disminuidos.
c. Datos de laboratorio.
-Sangre periférica. Los frotis muestran hematíes grandes [vcm ↑], con plaquetas y
granulocitos escasos. El volumen corpuscular medio [vcm] suele estar aumentado. Se
encuentran pocos o ningún reticulocito. El número de linfocitos, puede ser normal o bajo.
Cuando aparecen formas mieloides inmaduras, hay que sospechar una leucemia o una mds.
Los hematíes nucleados sugieren una fibrosis medular o una invasión neoplásica de la
médula ósea. Las plaquetas anormales, indican una destrucción periférica de las mismas o
una mds.
-Médula ósea. Tiene un aspecto diluido en el frotis, y las muestras de biopsia que contienen
grasa a simple vista pueden tener un aspecto pálido en el momento de obtenerlas. Una
―punción blanca‖, sugiere fibrosis o mieloptisis. En la aplasia grave, las extensiones de la
muestra aspirada ofrecen solamente hematíes, linfocitos residuales y células del estroma.
Para estudiar la celularidad, es mejor la biopsia, que debe tener > 1 cm de largo, y el examen
microscópico muestra que está formada principalmente por grasa, mientras que las células
hematopoyéticas, por definición, ocupan < 25% del espacio medular. En los casos más
graves, la biopsia está constituida por grasa, prácticamente, en el 100%. No existe una
correlación exacta entre la celularidad medular y la gravedad de la enfermedad. Hay pacientes
con formas de gravedad moderadas, según los recuentos sanguíneos, en los que las biopsias
de la cresta iliaca muestran una médula vacía, mientras que en casos más graves se
muestran ―focos activos‖ de hematopoyesis. Si la biopsia de la cresta iliaca es insuficiente hay
que extraer, por aspiración, más células medulares realizando una punción esternal. Las
células medulares extraídas, deben tener una forma normal, salvo en la eritropoyesis
ligeramente megaloblástica.
IX.I Etiología
53
-Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide, L.E.S. Sarcoidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal.
IX.II Diagnóstico.
IX.III Tratamiento
El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad de base. En algunos casos (IRC, HIV y
quimioterapia antitumoral) puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina.
54
menores de 5 años de edad (51%). En los países desarrollados los mayores porcentajes se
observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%). México ocupa
un lugar intermedio con 27.2%, según datos reportados por la Encuesta Nacional de Nutrición
realizada en 1999, esta misma reportó la prevalencia de anemia en los niños menores de 12
años de edad en las cuatro regiones del país que fueron estudiadas: la región sur presentó el
mayor porcentaje con 27.6% y el más bajo, la región norte con 26%, siendo las localidades
rurales las que presentan los mayores porcentajes de anemia. La población indígena resultó
ser la más afectada, con una prevalencia de 36%; cabe destacar que la prevalencia en los
niños indígenas es aún mayor, el grupo con mayor prevalencia es el de 12 a 23 meses de
edad con 48.9%.
1. Los casos de anemia son muy altos (el 50 %) en alumnos preescolares 12-24 meses
mayores de edad, y 20 % en niños de edad escolar. Además, el predominio de la
deficiencia de hierro es el 70 % en alumnos preescolares y el 39 % en niños de edad
escolar.
2. La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de la anemia (el 62.2 %); otras
carencias asociadas con la anemia en niños eran el folato (el 11.7 %) y vitamina B12
(el 40.6 %).
3. Los riesgos para los niños con anemia por deficiencia de hierro (ADH) son: tendencia a
desarrollar infecciones más agudas, rendimiento escolar pobre y capacidad limitada
para el trabajo físico. Éstos son los motivos principales que justifican la preocupación
de salud pública por este predominio tan alto de la anemia. Si la ADH no es corregida
antes de los tres años, el daño causado a las capacidades mentales de los niños
podría ser irreversible
López-Reyes, en 1939, y Robinson, Payne y Calvo, en 1944, llevaron a cabo los trabajos
iniciales sobre prevalencia de anemia. El primero con base en la cuenta reticulocitaria,* la
prevalencia de anemia en las mujeres >12 años fue de 36%, mientras que para los varones de
la misma edad fue de 18%. El estudio de Robinson y colaboradores también se llevó a cabo
en población abierta de la Ciudad de México, en el barrio de Santa Julia, incluyó a 116
mujeres no embarazadas, 15% de las cuales fueron diagnosticadas como anémicas por tener
una concentración de hemoglobina <120 g/L. También se incluyó a 22 mujeres embarazadas
o en lactancia de las que se informó una prevalencia de anemia de 50%. En ambas
investigaciones se concluyó que la anemia por deficiencia de hierro representaba un problema
de salud pública que ameritaba atención.
55
Entre 1999 y 2006, la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años disminuyó poco
más de cuatro puntos porcentuales (PP) de manera global; sin embargo, al desagregarlos por
año de edad, se observaron reducciones de 11.1 y 6.4 PP en los niños de uno y dos años,
respectivamente. En los niños de tres y cuatro años, la diferencia fue menos importante. La
prevalencia de anemia fue más alta en los preescolares de nivel socioeconómico (NSE) bajo
(27.5%) en comparación con los del más alto (19.7%). Independientemente del nivel
socioeconómico, la disminución en la prevalencia de anemia fue siempre mayor en los niños
de 12 a 24 meses de edad. La prevalencia de anemia fue menor a medida que aumentó la
edad de los varones adolescentes; así, de 13% a los 14 años, se redujo a 4.6% a los 19 años;
por el contrario, las mujeres adolescentes mantuvieron su prevalencia alrededor de 11% entre
los 15 y los 19 años. La prevalencia de anemia en los adultos mayores, fue siempre mayor en
las mujeres que en los hombres (27.3 vs. 9.2% a los 50-59 años), pero aumentó en ambos
sexos a medida que la edad fue mayor (48.5 vs. 54.4%) en los mayores de 90 años.
Los datos obtenidos en las poblaciones nahuas se observa que de 22 poblaciones indígenas
estudiadas, sólo en dos (coras y chontales) se identificaron portadores de HbS en 1 y 2%,
respectivamente. Lo mismo sucede en los indígenas totonacos, 19 pobladores de la región
norte de Veracruz y Puebla, en quienes también se ha informado la misma proporción de
heterocigotos AS, lo que sugiriere que son resultado de mestizaje con africanos. En relación
con los mestizos de la costa de Veracruz, la frecuencia de hemoglobina S, de 14%, es un
poco mayor de lo comunicado en ambas costas de México, lo que se explica por el mestizaje
indígena-caucásico-africano en grado variable con africanos que llegaron a México en la
época de la Colonia
56
La incidencia de la AA en México ha sido objeto de debates y controversias. Estudios previos
al establecimiento de los criterios actuales de diagnóstico, sugerían incidencias elevadas (6-
12 casos nuevos por 106 habitantes por año) .
Estudios más recientes de centros hospitalarios individuales también han arrojado cifras
elevadas (9-15 casos nuevos por 106 habitantes por año). Sin embargo, a diferencia de otros
países, no se han llevado a cabo estudios multicéntricos nacionales y/o regionales, que
pudieran brindar información más confiable.
57
embargo, es muy factible que factores sociales y ambientales estén involucrados en este
fenómeno. Es, pues, necesario realizar y reportar estudios multicéntricos, nacionales y
regionales, enfocados a identificar factores de riesgo para la AA en nuestro medio, sobre todo
en la población pediátrica.
Es importante tener presente que los datos reportados en este estudio corresponden
exclusivamente a la población derechohabiente del IMSS en la ciudad de México. Si bien,
pueden considerarse representativos, dada la magnitud de la población adscrita a esta
institución, no se puede descartar la posibilidad de que las cifras de incidencia cambien en
forma significativa al analizar a la población total de nuestro país.
58
ANEXO 1. FIGURAS REPRESENTATIVAS DE ANEMIAS
59
Fig 1. Eritrocitos normales Fig 1. Dacriocitos
Fig 4. Eliptocitosis
Fig 3. Esquistocitos
60
Fig 17. Anemia hemolítica autoinmune Fig 18. Anemia por deficiencia de Fe
Fig 21 Anemia perniciosa (hipersegmentado) Fig 22. Anemia perniciosa (célula gigante en
banda)
61
Fig 10. Cuerpos de Howell-jolly
Fig 9. Crenocitos
62
Fig 25. Talasemia minor
Fig 26. Anemia perniciosa
63
MICROORGANISMOS EN SANGRE
64
Fig 39 Plasmodium ovale Fig 40 Borrelia sp.
65