Marta de Lima Castro

Nina Rosa Ferreira Soares

Simone Carvalho Charbel
(Organizadoras)

GESTÃO DE SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE EM
MATO GROSSO:
PROTAGONISMO E MUDANÇA

Cuiabá - MT
2017
Copyright ©2017, Marta de Lima Castro, Nina Rosa Ferreira Soares, Simone Carvalho Charbel (Orgs).
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G393 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: prota-

gonismo e mudança / Marta de Lima Castro, Nina Rosa Ferreira
Soares, Simone Carvalho Charbel, organizadoras. - Cuiabá: EdU-
FMT, 2017.
226 p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-327-0613-3

1. Gestão - Mato Grosso. 2. Sistema Único de Saúde - Mato Gros-

so. 3. Sistemas e Serviços de Saúde - Mato Grosso. I. Castro, Mar-
ta Lima, org. II. Soares, Nina Rosa Ferreira, org. III. Charbel,
Simone Carvalho, org.
CDU 614 (817.2)

Supervisão Técnica: Ana Claudia Pereira Rubio

Revisão Textual: Ester Escobar S. Moraes
Normalização: Aline Paula Motta
Diagramação: Ivan Fernandes Moreira
Capa: Marta de Lima Castro
Impressão: Gráfica Ivan Ltda.

Filiada à

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Esta obra foi produzida com recurso do Governo Federal

 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Maria Emi Shimazaki 1

Introdução

A complexidade é uma característica marcante na gestão dos sis-

temas de saúde. Múltiplos são os elementos que compõem este sistema e
os seus objetivos carregam contradições intrínsecas, fazendo do seu equi-
líbrio um difícil exercício a exigir, muitas vezes, escolhas árduas entre a
eficiência ou a satisfação do usuário, qualidade ou ampliação do acesso
(MENDES, 2002).
Por estes e outros motivos, a gestão de um sistema de saúde exige
bem mais que vontade política e senso comum – requer uma sólida base
de conhecimentos e permanente atualização dos seus dirigentes –, para
responder as mudanças contínuas da sociedade.
Nos últimos anos, em vários países, face às mudanças dos perfis
demográfico e epidemiológico das populações, a demanda por novas tec-
nologias e o crescimento dos custos dos serviços, os sistemas de saúde vêm
sofrendo mudanças nos modelos de atenção, de organização e de gestão,
com avanços importantes.

A integração dos sistemas de saúde por meio

das redes de atenção à saúde

A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2000) define os sis-

temas de saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é
promover, restaurar e manter a saúde da população.
1 Especialista em Saúde Pública e Gestão em Marketing no Serviço de Saúde, Consultora em Gestão
de Sistemas de Saúde para a Secretaria de Estado de Minas Gerais, Secretaria de Estado do Espí-
rito Santo, Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia e Ministério da Saúde.

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

Os sistemas de saúde devem cumprir os seguintes objetivos: ní-

vel ótimo de saúde; equidade; proteção adequada dos riscos; acolhimento
dos cidadãos; eficiência e efetividade dos serviços de saúde.
A gestão dos sistemas de saúde deve, portanto, responder às ne-
cessidades, demandas e representações da população, em uma sociedade e
num determinado tempo.
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) define o “passa-
do” e o “futuro” dos serviços de saúde (OPAS, 2008).
O “passado” dos serviços de saúde:
• Ênfase no tratamento da enfermidade, no cuidado agudo, nos
problemas específicos, na responsabilidade por pacientes indi-
viduais;
• Foco na atenção hospitalar;
• A ausência de integração dos serviços;
• Predomínio do cuidado profissional, especialista, centrado no
médico e na prática individual;
• Os gestores coordenam serviços;
• Os cidadãos são receptores passivos dos serviços;
• A responsabilidade é exclusiva do setor saúde.
O “futuro” dos serviços de saúde:
• Ênfase na promoção e preservação da saúde, no cuidado inte-
gral e contínuo, na responsabilidade pela saúde de uma popu-
lação definida;
• Foco em prover cuidados no local mais apropriado, com predo-
mínio da atenção ambulatorial;
• A integração dos serviços;
• Predomínio do cuidado multiprofissional, generalista, centrado
no trabalho em equipe multidisciplinar;
• Os gestores buscam ativamente a melhoria contínua da quali-
dade da atenção;
• Participação comunitária, com cidadãos ativos e informados;
• Responsabilidade pela saúde compartilhada com outros setores.
Relaciona o “passado” da organização dos sistemas de saúde aos
sistemas fragmentados e o “futuro”, aos sistemas integrados em redes de
atenção à saúde.
O sistema fragmentado caracteriza-se por: componentes isola-
dos; níveis hierárquicos; voltado para indivíduos, cujo sujeito é o paciente;
reatividade; ênfase nas ações curativas; estar centrado no cuidado profis-
sional; ser planejado a partir da oferta; ser financiado por procedimentos
(FERNÁNDEZ, 2003).

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

Em contraposição, a rede de atenção à saúde tem como carac-

terísticas: um contínuo de atenção; organização poliárquica; voltada para
uma população; o sujeito é agente de sua saúde; serviços proativos; aten-
ção integral; cuidado multiprofissional; planejamento da demanda e finan-
ciamento por capitação (MENDES, 2011).
A rede de atenção à saúde por definição:

É uma organização horizontal dos serviços, com o centro

de comunicação na atenção primária à saúde, que permite
prestar uma atenção contínua a determinada população –
no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com
a qualidade certa –, e que se responsabiliza pelos resulta-
dos sanitários e econômicos relativos àquela população’
(SHORTELL et al., 1996; MENDES, 2011).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), na Portaria 4.275, de

30/10/2010, estabelece: “As redes de atenção à saúde são arranjos organi-
zativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas
que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e gestão,
buscam garantir a integralidade do cuidado”.

Os componentes das redes de atenção à saúde

Segundo Mendes (2011), as redes de atenção à saúde apresentam os

seguintes componentes: a população, a atenção primária à saúde, os
pontos de atenção à saúde secundários e terciários, os sistemas de
apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança.

A população

As redes de atenção à saúde devem atender as necessidades em

saúde da população residente em um território sanitário. Para tanto, é ne-
cessário a identificação dos perfis demográfico, epidemiológico, social,
econômico e cultural da população. Mas, sobretudo, a identificação do ter-
ritório sanitário.
No Brasil, no documento Mais Saúde: Direito de Todos: 2008-
2011, o Ministério da Saúde propõe a instituição dos Territórios Integrados
de Atenção à Saúde (TEIAS) como a estratégia para a organização de re-
des de atenção à saúde no processo de consolidação do Sistema Único de
Saúde (SUS):

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

Os Territórios Integrados de Atenção à Saúde caracterizam-

se como um conjunto de políticas, programas e unidades
de atenção à saúde articulados no espaço de uma região de
saúde de maneira funcional, por meio da integração da pro-
dução de saúde e de estruturas públicas de planejamento,
gestão e governança. O seu desenvolvimento vai desde o
diagnóstico do arranjo de atenção existente até o modelo
pleno proposto em termos de escopo de ações e serviços
implantados e grau de integração clínica e de saúde coleti-
va, gerencial e política (BRASIL, 2006a).

Os Territórios Integrados de Atenção à Saúde podem ser opera-

cionalizados entre municípios, entre estados e mesmo entre países, desde
que as unidades tenham identificação em termos culturais.
A partir das necessidades de saúde da população a ser atendida
dá-se a programação assistencial, que deve ser feita para atenção primária,
especializada e hospitalar de uma determinada região. A metodologia in-
clui: a conformação do território, que deve ter entre 100 mil e até 400 mil
habitantes; a detecção dos principais problemas de saúde; a criação de um
plano de investimento tripartite; a ação assistencial; a gestão integrada dos
entes de governo – secretarias municipais de saúde, secretarias estaduais
de saúde e Ministério da Saúde – num sistema de governança (BRASIL,
2008a).

A atenção primária à saúde

A atenção primária à saúde deve ser o centro de comunicação

das redes de atenção à saúde para as condições crônicas, responsável por
coordenar as redes de atenção à saúde para as condições crônicas.
Para desempenhar este papel, deve cumprir três funções essen-
ciais: i. A resolução da grande maioria dos problemas de saúde da popu-
lação; ii. A coordenação dos fluxos e contrafluxos dos cidadãos pelos di-
versos pontos de atenção à saúde; iii. A responsabilização pela saúde dos
cidadãos em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam (BRASIL,
2006b).
Starfield e Shi (2002) propõem quatro atributos para a atenção
primária à saúde:
• O primeiro contato diz respeito à acessibilidade e o uso do ser-
viço para cada novo problema ou novo episódio de um proble-
ma para os quais se procura o cuidado;

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

• A longitudinalidade requer a existência o cuidado regular e ade-

quado pela equipe de saúde ao logo do tempo, num ambiente
de relação colaborativa e humanizada entre equipe, usuário e
família;
• A integralidade deve ser viabilizada por um conjunto de servi-
ços que atendam às necessidades mais comuns da população
adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros
pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos
problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as do-
enças;
• A coordenação visa garantir a continuidade da atenção, pela
equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que re-
querem seguimento constante.
Os quatro atributos são fundamentais para caracterizar a atenção
primária à saúde nas redes de atenção à saúde. Contudo, o atributo da co-
ordenação tem uma importância maior nas redes de atenção à saúde e exige
harmonia das ações, esforço comum para que se organizem os fluxos, os
contrafluxos das pessoas nos diversos níveis de uma rede de atenção à
saúde.
A Organização Mundial da Saúde, no documento “Atenção pri-
mária à saúde, agora mais que nunca” (WHO, 2008), propõe reformas es-
truturadas em quatro grandes grupos de intervenções:
• A cobertura universal: tem como objetivo assegurar que os sis-
temas de saúde contribuam para a equidade em saúde, a justiça
social e a inclusão social;
• O sistema de saúde centrado nas pessoas: visa a reorganização
dos serviços de saúde, especialmente a atenção primária, a par-
tir das necessidades e expectativas das pessoas para torná-los
responsivos e com melhores resultados sanitários;
• A confiabilidade dos sistemas de atenção à saúde: tem como
intento desenvolver uma nova liderança capaz de viabilizar a
inclusão, a participação e a negociação com os diversos atores
sociais para torná-los corresponsáveis pelos resultados sanitá-
rios do sistema de atenção à saúde.
• As políticas públicas para promover e proteger a saúde das co-
munidades: têm como propósito desenvolver a integração das
políticas públicas através de intervenções intersetoriais, a partir
da atenção primária à saúde.

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

Os pontos de atenção secundários e terciários à saúde

As redes de atenção à saúde estruturam-se com os pontos de

atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de
saúde. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unida-
des básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas, os centros
de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centros de referência
para atenção especializada, os lares abrigados, os centros de convivência
para idosos, os centros de atenção paliativa, entre outros (BRASIL, 2006b).
Os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde:
o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial,
o centro cirúrgico, a maternidade, o centro cirúrgico, a unidade de terapia
intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros (BRASIL, 2006b).
Os pontos de atenção à saúde podem ser classificados em secun-
dários e terciários. São considerados como serviços de atenção especializa-
da (VÁZQUEZ et al., 2005), distribuem-se espacialmente, de acordo com
o processo de territorialização e articulam-se com os níveis de atenção à
saúde, ou seja, os pontos de atenção secundária compõem o nível de aten-
ção secundária – serviços de média complexidade –, e os pontos de atenção
terciária integram o nível de atenção terciária – serviços de alta complexi-
dade (BRASIL, 2006b).
Os pontos de atenção secundária e terciária ofertam determina-
dos serviços especializados ambulatoriais e hospitalares, diferenciam-se
por suas respectivas densidades tecnológicas, sendo os pontos de atenção
terciária, mais densos tecnologicamente que os pontos de atenção secun-
dária (MENDES, 2011).
Nos pontos secundários com serviços ambulatoriais especializa-
dos, os especialistas cumprem o papel de interconsultores e de suporte para
as ações da equipe de atenção primária à saúde, em geral, nos casos de usu-
ários com patologias ou condições crônicas de maiores riscos de gravidade
(MENDES, 2011).
Os hospitais integrantes de uma rede de atenção à saúde devem
cumprir, principalmente, a função de responder às condições agudas ou
aos momentos de agudização das condições crônicas. Para tanto, devem
ter uma densidade tecnológica compatível com o exercício dessa função e
operar com padrões ótimos de qualidade (MENDES, 2011).

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

Os sistemas logísticos

Para a integração dos pontos de atenção à saúde nas redes de

atenção à saúde, são necessários sistemas logísticos sustentados por po-
tentes tecnologias de informação, viabilizando a mobilidade das pessoas e
trocas eficientes de produtos e informações (MENDES, 2011).
Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde
são: o cartão de identificação dos usuários; as centrais de regulação que
possibilitem os agendamentos de consultas, exames especializados e pro-
cedimentos ambulatoriais de alta complexidade, internações de urgência,
emergência e internações eletivas; os prontuários clínicos; e os sistemas de
transportes sanitários compostos pelos módulos de transporte de urgências
e emergências, eletivo, amostras de exames e resíduos de saúde (BRASIL,
2006b).
O cartão de identificação dos usuários é o instrumento que per-
mite alocar um número de identidade único a cada pessoa que utiliza o
sistema de atenção à saúde (MENDES, 2011). No SUS, há o Cartão Na-
cional de Saúde ou Cartão SUS (BRASIL, 2008b), que possibilita a vincu-
lação dos procedimentos executados no âmbito do SUS à pessoa usuária,
ao profissional que os realizou e, também, à unidade de saúde onde foram
realizados.
Os prontuários clínicos são definidos pelo Conselho Federal de
Medicina (BRASIL, 2002):

Documento único constituído de um conjunto de informa-

ções, de sinais e de imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente
e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros
da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo.

Os prontuários clínicos podem se apresentar em versões de papel

e eletrônica.
O prontuário clínico eletrônico é um conjunto de dados de saúde,
armazenados em meio eletrônico, agregados por usuário, com registros dos
eventos relacionados à sua saúde, do nascimento até a morte (SÃO PAU-
LO, 2000).
As centrais de regulação constituem-se de estruturas operacio-
nais que mediam uma oferta determinada e uma demanda por serviços de
saúde, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

normas definidas em protocolos de atenção à saúde e em fluxos assisten-

ciais (MENDES, 2011).
As centrais de regulação de acesso possibilitam: as internações
de urgência e emergência ou eletivas; o agendamento de consultas e ser-
viços especializados, de exames de apoio diagnóstico e terapêutico, com
base em protocolos de atenção à saúde; as transferências intermunicipais
(BRASIL, 2006c).
Os sistemas de transporte sanitário têm como objetivo organizar
o deslocamento de usuários em busca de atenção à saúde, mas também
o movimento de produtos – material biológico, resíduos dos serviços de
saúde, equipes de saúde – nas redes de atenção à saúde (MENDES, 2011).
Os usuários do sistema de transporte sanitário são aqueles que
possuem incapacidade física e/ou econômica de deslocarem-se por meios
usuais de transporte, que apresentam problemas clínicos e funcionais (MI-
NISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005).
O transporte de urgência e emergência pode ser prestado de duas
formas: assistido, quando há necessidade de atendimento clínico durante o
percurso; não assistido, quando não há necessidade de atendimento clínico
(MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005). O transporte de ur-
gência e emergência pode ser feito pelas vias terrestre, aérea ou marítima.
No SUS, o transporte sanitário de usuários em situação de urgên-
cia e emergência é feito pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU), que inicialmente foi estruturado com base municipal e, atual-
mente, há estados, como Minas Gerais e Santa Catarina, que ampliaram
o seu escopo, abrangendo os territórios regionais das redes de atenção à
urgência e à emergência (BRASIL, 2006d).
O sistema de transporte sanitário de material biológico, nas re-
des de atenção à saúde, aplica-se, mais frequentemente, ao transporte das
amostras de exames de patologia clínica. O transporte de material bioló-
gico deve ser normatizado em relação ao tipo de amostras, ao padrão de
segurança, à forma de acondicionamento do material para ser transportado,
para que comprometa a qualidade da amostra e não cause problemas na
fase analítica dos exames. Tais cuidados justificam-se, pois grandes partes
dos problemas da qualidade dos exames de patologia clínica estão relacio-
nadas à fase pré-analítica que envolve a coleta e o transporte das amostras
(MINAS GERAIS, 2007).
O sistema de transporte sanitário de resíduos de serviços de saú-
de consiste na remoção dos resíduos de serviços de saúde do abrigo de
resíduos – armazenamento externo – até a unidade de destinação final, uti-
lizando-se técnicas que garantam a preservação das condições de acondi-

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

cionamento e transporte e a integridade dos trabalhadores, da população e

do meio ambiente (MENDES, 2011).

Os sistemas de apoio

Os sistemas de apoio estão constituídos pelos: sistemas de apoio

diagnóstico e terapêutico; sistemas de assistência farmacêutica; e sistemas
de informações (BRASIL, 2006e).
O sistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os servi-
ços: de diagnóstico por imagem; de medicina nuclear diagnóstica e tera-
pêutica; de eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica; de endoscopias; de
hemodinâmica; de patologia clínica; de imunologia; de microbiologia e de
parasitologia (BRASIL, 2006e).
O segundo sistema de apoio, fundamental para a organização das
redes de atenção à saúde, é o sistema de assistência farmacêutica que en-
volve intervenções complexas relacionadas aos medicamentos, na área da
logística e da clínica. As intervenções logísticas vão desde a seleção, pro-
gramação, aquisição, armazenamento e distribuição dos medicamentos. As
intervenções clínicas estão relacionadas ao desenvolvimento de formulário
terapêutico, a dispensação, a adesão ao tratamento, a conciliação de medi-
camentos e a farmacovigilância. As intervenções na área da logística e da
clínica devem estar respaldadas pela farmacoeconomia e pela farmacoepi-
demiologia (MENDES, 2002; MARIN et al., 2003; GOMES et al., 2007).
O terceiro componente dos sistemas de apoio, nas redes de aten-
ção à saúde, são os sistemas de informação em saúde considerados como
ferramentas importantes para o diagnóstico de situações de saúde da po-
pulação. Os sistemas de informação em saúde constituem um esforço in-
tegrado para coletar, processar, reportar e usar informação e conhecimento
para influenciar as políticas, os programas e a pesquisa (ABOUZAHR e
BOERMA, 2005).
No Brasil, a Política Nacional de Informática e Informação em
Saúde, elaborada em 2004, tem como objetivo promover o uso inovador,
criativo e transformador da tecnologia da informação, para melhorar os
processos de trabalho em saúde, resultando em um Sistema Nacional de
Informação em Saúde articulado, que possa produzir informações para os
cidadãos, a gestão, os profissionais de saúde, a geração de conhecimentos
e o controle social (BRASIL, 2004).
A Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) vem
trabalhando num grande esforço de integração das informações em saúde

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

no país. Essa rede, constituída por 21 instituições, tem como objetivo in-
tegrar e qualificar, nos níveis nacional e estadual, as informações para a
saúde.

O sistema de governança

O quinto componente das redes de atenção à saúde é o sistema

de governança que, segundo a Organização das Nações Unidas, é definido
como o exercício da autoridade política, econômica e administrativa para
gerir os negócios do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, pro-
cessos, relações e instituições através das quais os cidadãos e os grupos
sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigações e me-
diam suas diferenças (RONDINELLI, 2006).
Para Mendes (2011):

A governança das redes de atenção à saúde é o arranjo or-

ganizativo de uma ou mais instituições que permite a gestão
de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de
forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores so-
ciais em situação, a aumentar a interdependência entre eles
e a obter bons resultados sanitários e econômicos para a
população adscrita.

A governança tem como propósito criar uma missão e uma visão

nas organizações, definir objetivos e metas que devem ser cumpridos no
curto, médio e longo prazo para concretizar a missão. Para atingir a visão,
articular as políticas institucionais para o cumprimento dos objetivos e me-
tas de longo prazo e desenvolver a capacidade de gestão necessária para
planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e da organização
(SINCLAIR et al., 2005).
A governança das redes de atenção à saúde distingue-se da gerên-
cia dos serviços de saúde, uma vez que governa as relações entre a atenção
primária à saúde, os pontos de atenção secundária e terciária, os sistemas
de apoio e os sistemas logísticos, de modo a articulá-los em função da mis-
são, da visão e dos objetivos comuns das redes (MENDES, 2011).
O Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas define uma
boa governança pela presença dos seguintes critérios: a participação dos
cidadãos, a legalidade, a transparência, a responsividade, a orientação para
o consenso, a equidade, a efetividade e a eficiência, a responsabilização
(accountability), a visão estratégica das lideranças (RONDINELLI, 2006).
São propostos três atributos para uma boa governança (VÁZ-

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

QUEZ et al., 2005): a responsabilidade pela governança de toda a rede; a

responsabilidade com a população adscrita à rede de atenção à saúde; e a
coordenação entre as diferentes instituições que compõem a rede de aten-
ção à saúde para assegurar que os objetivos estratégicos sejam alcançados.
A governança das redes de atenção à saúde envolve três dimen-
sões fundamentais: o desenho institucional, o sistema gerencial e o sistema
de financiamento (MENDES, 2011).
O desenho institucional visa facilitar a coordenação das ações
gerenciais e assistenciais. Para tanto, este desenho deve: favorecer a co-
municação entre profissionais que intervêm em processos assistenciais co-
muns; contemplar sistemas de informação que possibilitem a integração
dos diversos serviços de saúde; propiciar que os serviços se organizem de
forma matricial, em cadeias produtivas que possam gerar valor aos usuá-
rios (LONGEST e YOUNG, 2000).
Para viabilizar a coordenação assistencial e gerencial nas redes
de atenção à saúde, o desenho institucional deve compreender quatro ele-
mentos estruturais essenciais: autoridade, responsabilidade, informação e
incentivos (LEAT et al., 2000).
A autoridade pode ser efetivada por um único ente gestor, até
uma estrutura virtual instituída por alianças estratégicas entre diferentes
organizações que se associam para gerir as redes de atenção à saúde. Em
uma única organização, como por exemplo, na Kaiser Permanente, nos
Estados Unidos (PORTER e KELLOGG, 2008), a governança é única. Se
for constituída por diferentes entes institucionais – federal, estadual e mu-
nicipais –, como o SUS, que articula organizações públicas, filantrópicas e
privadas, a governança será constituída, portanto, por meio de uma aliança
estratégica.
São propostos três atributos desejáveis para um bom desenho
institucional: a abrangência de governança de toda a rede, com vistas a
uma perspectiva sistêmica no processo decisório estratégico; a responsabi-
lidade com a população adscrita à rede de atenção à saúde; e a coordenação
entre as diferentes instituições que compõem a rede de atenção à saúde
para assegurar a consistência na missão, na visão e nos objetivos estratégi-
cos (VÁZQUEZ et al., 2005).
O sistema gerencial tem por objetivo garantir a eficiência, efi-
cácia e é operado por meio de instrumentos gerenciais: o planejamento
estratégico, contratos de gestão, acreditação, sistema de avaliação, entre
outros (DONABEDIAN, 2003; BROUSSEAU, 1993; INSTITUTE OF
MEDICINE 2001; HURTADO, 2006).
O planejamento estratégico é um instrumento gerencial funda-

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

mental para a governança das redes de atenção à saúde que visa estabe-
lecer objetivos comuns, estratégias, percepções e valores compartilhados
(MENDES, 2011).
O processo de planejamento no âmbito do SUS deve ser desen-
volvido de forma articulada, integrada e cooperativa entre as três esferas
federativas de gestão. O planejamento deve ser institucionalização e uti-
lizado como instrumento estratégico de gestão do SUS nas três esferas,
visando atender as necessidades da população e a equidade (BRASIL,
2006a).
O sistema de contratualização é um instrumento gerencial im-
prescindível à governança das redes de atenção à saúde. O sistema de pla-
nejamento estratégico exigirá, para sua operação, a elaboração de contratos
de gestão entre os entes gestores das redes de atenção à saúde e os entes
prestadores de serviços de saúde envolvidos nessas redes. O sistema de
contratualização deve propiciar solidez jurídica aos colegiados interfede-
rativos, com contratos que estabeleçam com clareza, direitos e obrigações
entre os entes (MENDES, 2011).
Os contratos, enquanto instrumentos para a governança das redes
de atenção à saúde, são construídos a partir de quatro variáveis principais:
os objetivos das redes de atenção à saúde contidos nos planos estratégicos;
as evidências e o custo efetividade das tecnologias de saúde; a disponibili-
dade e capacidade de ajustar a oferta de serviços de saúde; e as necessida-
des das pessoas usuárias dos sistema de atenção à saúde (MENDES, 2011).
O sistema de monitoramento e avaliação é um instrumento ge-
rencial das redes de atenção à saúde, cujo objetivo central é criar comple-
mentaridades entre os atores, através de atividades sinérgicas para o con-
trole dos objetivos e das metas, construídos coletivamente e explicitados
no planejamento estratégico (FLEURY e OUVERNEY, 2007).
O sistema de acreditação é um instrumento gerencial da gover-
nança das redes de atenção à saúde de verificação periódica, voluntária e
reservada, para o reconhecimento da existência de padrões previamente
definidos na estrutura, nos processos e nos resultados, para estimular o de-
senvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da aten-
ção à saúde e da proteção da saúde dos usuários (MENDES, 2011).
O sistema de acreditação das redes de atenção à saúde exige a
acreditação de todos os seus componentes de forma integrada com vistas a
agregar valor para os usuários (PORTER e TEISBERG, 2007). Numa rede
de atenção à saúde, a presença de um excelente hospital, acreditado num
nível superior, mas que não está organicamente articulado, em rede, com a
atenção primária à saúde, com a atenção ambulatorial secundária e com os

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

sistemas de apoio, não garante que os seus serviços, separadamente, irão

melhorar os níveis de saúde da população (MENDES, 2011).
Por fim, o sistema de financiamento é um dos elementos mais po-
tentes com que conta o ente de governança das redes de atenção à saúde. O
sistema de financiamento consiste: na mobilização de recursos financeiros
de fontes primárias ou de fontes secundárias; na acumulação em fundos
reais ou virtuais; na distribuição por meio de uma variedade de arranjos
institucionais para produzir serviços de saúde (MENDES, 2011).
Um bom sistema de financiamento da atenção à saúde é aquele
que se faz de forma mais equitativa, que incentiva as organizações a prover
serviços de forma eficiente e com qualidade, que induz a que os serviços
produzidos melhorem os níveis de saúde, gerando valor para os usuários e
que permite aumentar o valor do dinheiro empregado (MENDES, 2011).
Para que as redes de atenção à saúde possam alcançar seus obje-
tivos é importante alinhar esses objetivos com o sistema de financiamento
e com os incentivos econômicos. A falta de alinhamento determina a im-
plantação de políticas ineficazes (KUTZIN, 2008).

As experiências exitosas

Na literatura, há convergência de vários estudos que as redes de

atenção à saúde apresentam maior eficiência e efetividade clínica (WAN
et al., 2002).
Myniard et al. (2003) estudou as redes em comunidades rurais,
nos Estados Unidos. Desde 1996, 19 redes de atenção à saúde cobrindo 117
localidades rurais foram desenvolvidas com a parceria entre as autoridades
nacionais e estaduais numa estratégia de longo prazo. Os resultados foram
positivos em relação à formação e ao desempenho das redes.
A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) em publicação
sobre Redes Integradas de Serviços de Saúde cita os esforços de países
da América Latina e Caribe em prol da integração dos serviços de saúde:
Argentina: Lei de Criação do Sistema Federal Integrado de Saúde; Bolívia:
Redes Públicas Descentralizadas e Comunitárias de Saúde; Brasil: Progra-
ma Mais Saúde – Direitos de Todos (2008-2011); Chile: Redes Assisten-
ciais Baseadas na Atenção Primária à Saúde; Peru: Diretrizes para a Con-
formação de Redes; República Dominicana: Modelo de Redes de Serviços
Regionais de Saúde; Uruguai: Sistema Nacional Integrado de Saúde; Ve-
nezuela: Rede de Saúde do Distrito Metropolitano de Caracas; Argentina,
Brasil e Paraguai: Rede de Serviços de Saúde da Fronteira (OPAS, 2008).

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

A OPAS (2008) destaca as experiências em três países: Estados

Unidos: o Sistema da Kaiser Permanente; Espanha: a Rede Integrada de
Badalona Serviços Assistências S.A. da Catalunha; Brasil: a Rede Integra-
da de Serviços de Saúde de Curitiba, no Paraná.
Feachem et al. (2002) realizaram uma análise comparativa entre
o sistema de saúde do Reino Unido com um sistema privado americano
a Kaiser Permanente. Ambos os sistemas têm como modelo a atenção às
condições crônicas, organizam-se em redes de atenção à saúde e utilizam
as tecnologias de gestão da clínica. Os resultados apontaram para um de-
sempenho melhor da organização americana em relação ao sistema público
inglês, o que é contraditado por vários autores ingleses.
No Brasil, a OPAS (2008) destaca a experiência do Sistema Mu-
nicipal de Saúde de Curitiba, destacando a modernização da infraestrutura
física, o prontuário eletrônico, a central de regulação, o cartão municipal
de saúde, o acolhimento solidário, o sistema de patologia clínica, as vi-
gilâncias de óbitos maternos e infantis, o desenvolvimento de diretrizes
clínicas, entre outras.
A Revista Veja de 23/07/2008 noticiou: no município de Janaúba
situada em uma das regiões mais pobres de Minas Gerais, em 2000, a mor-
talidade infantil atingia 31 em cada 1.000 nascidos vivos. Com a cobertura
de 100% da população com a estratégia de saúde da família e, à partir de
2007, com a organização da rede materna e infantil, o município apresen-
tou a menor mortalidade infantil no país, 4,1 óbitos por 1.000 nascidos
vivos. Janaúba alcançou o índice melhor que o americano e equivalente
ao suíço.
O Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde vem
apoiando as secretarias estaduais de saúde na organização das redes de
atenção à saúde em seus territórios. Na sua publicação “O Estado e as
Redes de Atenção à Saúde – Primeira Amostra Nacional de Experiências”
(BRASIL, 2012) apresenta relatos exitosos no país.
A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná implantou, em 2011,
a Rede Mãe Paranaense, com o objetivo de organizar a atenção materno
-infantil nas 22 regiões e 4 macrorregiões. Como resultado, houve redução
em 23,5% da mortalidade materna, de 2010 a 2015, e 10,35% da mortali-
dade infantil, no mesmo período, contribuindo para que o Paraná atingisse
as metas propostas para a redução da mortalidade materna e infantil pela
Organização Mundial da Saúde para o milênio (PARANÁ, 2015).

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 Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde em Mato Grosso: protagonismo e mudança

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