Piciorul strâmb (varus equin)

Caracteristici generale
În România se nasc anual între 400 și 450 de copii cu varus equin, malformație
congenitală demumită și „piciorul strâmb congenital”. Netrată corect și la timp, această
deformare a piciorului poate duce la infirmitate. În ultima jumătate de secol, cea mai
eficientă metodă de corectare a acestei malformații s-a dovedit a fi metoda Ponseti,
brevetată de doctorul Ignacio Ponseti.
“Varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, ale cărei cauze sunt încă
necunoscute, în care piciorul care este răsucit spre interior, iar vârful piciorului este
orientat în jos. Cu tratament corespunzător, piciorul se vindecă total, fără a rămâne
diferențe sesizabile față de un picior normal.
De regulă, cu puține excepții, copiii care se nasc cu această boală sunt, în rest,
sănătoși.

Cauze
Până în prezent, nu au fost confirmate cauzele care determină dezvoltarea “varus
equin”, acestea existând doar la nivel de presupoziții. Ceea ce se poate spune cu
certitudine este că nu avem de-a face cu o afecțiune embrionară, întrucât această
malformație se dezvoltă și evoluează abia în al doilea trimestru de sarcină, putând fi
depistată, de regulă, în săptămânile 20-22 de sarcină.
Cu toate acestea, există o determinare genetică a afecțiunii, neexplicată până în
prezent. S-a observat că atunci când unul dintre părinți are picior „varus equin”, șansele
ca această deformare să apară și la copil sunt de 3-4%. iar în situația în care ambii
părinți prezintă această afecțiune există 3% șanse de dezvoltare și la copil.

Diagnostic și evoluție
În cele mai multe dintre cazuri, diagnosticarea piciorului „varus equin” poate fi făcută
ecografic, ante-natal, urmând să fie confirmată la naștere. Există și situații în care
această deformare a fost descoperită abia după aducerea pe lume a copilului.
Suspiciunea de picior “varus equin” nu este întotdeauna confirmată prin examen clinic,
de multe ori fiind vorba doar de postura “varus equin” sau de piciorul metatarsus. În
cazul acestuia din urmă, piciorul este flexibil, ușor de corectat, în timp ce piciorul “varus
equin” este mai degrabă rigid, de forma unei crose de golf.
Părinții ai căror copii sunt diagnosticați cu această afecțiune trebuie, în primul rând, să
se informeze corect în privința tratamentului de corectare a deformării și să aibă în
vedere începerea cât mai rapidă a tratamentului. De multe ori, inițierea tratamentului la
10-15 zile după naștere se poate dovedi extrem de benefică, permițându-le părinților să
se obișnuiască, în acest timp, de prezența nou-născutului în mijlocul familiei.
Dacă nu este tratată, boala se manifestă prin incapacitatea copilului de a păși corect,
acesta sprijinindu-se pe vârf sau pe marginea externă a tălpii, neavând stabilitate și, în
consecință, nici echilibru. Netratată sau tratată incorect, duce la infirmitate severă,
producând dureri foarte mari la vârsta adultă.
Dacă este tratat în mod corespuzător și la timp, piciorul “varus equin” este complet
vindecabil, nelăsând semne clinice și nici vizibile care să îl diferențieze de un picior
normal.
În toate cazurile în care boala afectează un singur picior, acesta se prezintă puțin mai
scurt decât piciorul sănătos (în medie cu 1,3 cm) și mai îngust (cu aprox. 0,4 cm), iar
circumferința gambei afectate este mai mică (cu aprox. 2,3 cm).
Probabilitatea ca această corecție să se mențină pe tot parcursul vieții este foarte mare,
piciorul rămânând puternic, flexibil și nedureros, lucru care îi permite pacientului o
copilărie normală, dar și flexibilitate și lipsă de durere la maturitate.

Tratament
De-a lungul timpului, tratamentul piciorului “varus equin” a fost efectuat prin imobilizări
gipsate (Kite, începutul secolului XX), chirurgie extensivă (Turco&all) începand cu 1940
și până în prezent, prin metoda funcțională (kinetoterapie-ortezare-mobilizare continuă
pasivă). Această metodă a fost practicată, în anii ’80, în Franța, și a fost adoptată, după
1995, și în câteva spitale din Nordul Americii.
În anii 1940, Ignacio Ponseti imaginează o metodă de tratament bazată pe manipulări
de scurtă durată și imobilizări gipsate succesive, metodă pe care o practică timp de
peste 40 de ani cu succes la Spitalul Universitar din Iowa.
Rezultatele sale au fost, de-a lungul timpului, incomparabil mai bune față de toate
celelalte metode de tratament. Cu toate acestea, specialiștii medicali nord-americani
negau rezultatele noii metode, aceasta devenind populară în SUA abia odată cu
dezvoltarea internetului.
În ultima perioadă, metoda Ponseti a fost pe deplin acceptată în întreaga lume,
fiind considerată cel mai eficient tratament pentru afecțiunea “varus equin”.

Înainte de tratament

După tratamentul prin metoda Ponseti

Metoda Ponseti
În principiu, afecțiunea “varus equin” poate fi abordată de la o vârstă fragedă, la 7-9
săptămâni de la naștere, prin manipulare blândă și imobilizare în gips. Tratamentul se
bazează pe înțelegerea corectă a anatomiei funcționale a piciorului și a răspunsului
biologic al mușchilor, ligamentelor și oaselor la schimbările de poziție obținute în urma
manipulărilor și a imobilizării gipsate.

Forme grave ale acestei afecțiuni se întâlnesc în mai puțin de 5% din cazuri (picioare
scurte și grăsuțe cu ligamente foarte rigide, cu un șanț adânc în talpă și deasupra
călcâiului). Aceste cazuri se tratează prin corecție chirurgicală și tratamente speciale.
Este însă de preferat să se evite abordarea chirurgicală, întrucât aceasta are drept
consecință formarea de țesut cicatricial, rigiditate și slăbiciune musculară, devenind din
ce în ce mai severă și conducând la infirmitate după vârsta adolescenței.
Tratamentul trebuie să înceapă în primele 2 săptămâni de viață, pentru a profita de
avantajul elasticității ligamentelor și a tendoanelor. Tratamentul constă în elongarea
acestor structuri prin manevre blânde de manipulare, efectuate săptămânal. După
fiecare ședință de manipulare, piciorul este imobilizat în gips pentru a menține corecția
obținută. Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual în poziția corectă.

Tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 săptămâni și manipularea

timp de 1-2 minute a piciorului prin masaj, după care se aplică din nou gips de la baza
coapsei pănâ la vârful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este
schimbat la o săptămână , timp în care se face corecția progresivă a deformărilor.
Primul gips are un aspect paradoxal, părând să agraveze deformarea – gipsul
„anticavus” este însă cel mai important pentru corecție.

În cazul picioarelor rigide, pot fi necesare 8 sau chiar 9 gipsuri. După primele 5
săptămâni de tratament, piciorul poate fi adus în rotație externă de 60-70 de grade.
Este punctul în care se poate efectua tenotomia percutană de tendon ahilean cu
anestezie locală, intervenție ce presupune secționarea în totalitate, printr-o incizie
minimă de 3-5 mm. Vindecarea tendonului este completă la 3 săptămâni după
tenotomie. Această intervenție este necesară în 85% dintre cazuri.

După efectuarea intervenției, se aplică gips cu piciorul în poziție de maximă corecție

(rotație externă 60-70 de grade și flexie dorsală 20 de grade) timp de 3-4 săptămâni.
După 9 săptămâni de gips, se fixează o orteză de abducție. Orteza trebuie purtată 23
de ore pe zi în primele 3 luni, urmând ca, până la vârsta de 3-4 ani, aceasta să fie
purtată doar în timpul somnului. Renunțarea la orteză implică recidiva bolii cu până la
peste 80%, fiind indispensabilă reușitei unui tratament complet.
Orteza de abducție este formată din 2 ghete fixate pe o bară, rotate extern, la 60 de
grade pentru piciorul „varus equin” și 45 de grade pentru piciorul sănătos, lungimea
barei fiind reglată astfel încât să fie egală cu distanța dintre umeri (distanța biacromială).
Rolul ortezei este de a menține piciorul în poziție corectată, rotat extern și în flexie
dorsală. Ghetele fără bară nu au eficiență, la fel și orteza gleznă-picior, întrucât ține
piciorul drept, cu dorsiflexie neutră.

Toate ortezele care respectă principiile de mai sus sunt eficiente. Diferența dintre
diversele modele o face însă modul de utilizare și acceptarea de către copil. Orteza
imaginată de dr. Ponseti împreună cu ortoprotezistul John Mitchel este alcătuită din
sandale din piele moale și talpă de plastic care se mulează pe piciorul copilului, fiind
foarte confortabilă și ușor de utilizat.
Uneori, chiar dacă ortezarea se efectuează corect, este posibil să apară recidiva, caz în
care trebuie să se efectueze o incizie mică în scopul de a transfera un tendon de la
locul normal în cel de inserție, pe cuneiformul extern.
Rezultatele mai putin reușite care au fost raportate de diverse clinici se datorează unor
tehnici vicioase. Anatomia și cinematica piciorului „varus equin” trebuie înțelese și
reorientate către forma piciorului normal. Din păcate, intervențiile incorecte asupra
piciorului „varus equin” nu fac decât să agraveze statusul afecțiunii, iar odată cu
trecerea timpului, fac imposibilă orice încercare de tratament ulterior.