Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

Evaluare psihologică validată ştiinţific

În ultimii ani se accentuează de către specialişti necesitatea extinderii, şi în domeniul evaluării

psihologice, a utilizării principiilor practicii validate ştiinţific, care s-a concentrat iniţial în
domeniul psihologiei mai mult pe tratamentul validat ştiinţific, astfel încât este important să
discutăm despre evaluare psihologică validată ştiinţific (Bornstein, 2016). Aceasta implică,
conform APA (American Psychological Association, 2006), integrarea următoarelor trei
componente: 1. cercetarea 2. expertiza clinică şi 3. cultura, preferinţele şi caracteristicile
pacientului. Aşadar, o abordare a evaluării psihologice bazată pe date empirice presupune
utilizarea teoriei şi a cercetării pentru identificarea constructelor importante ce vor fi evaluate în
fiecare caz, selectarea metodelor corespunzătoare şi a procesului de evaluare, care presupune
integrarea rezultatelor într-o manieră dinamică (Hunsley şi Mash, 2007).

Rolul evaluării în tratament

Pe parcursul tratamentului psihologic putem distinge mai multe faze în care este implicată
evaluarea: screening, diagnostic, prognostic, conceptualizarea cazului, selectarea şi planificarea
tratamentului, monitorizarea tratamentului şi evaluarea tratamentului (McLeod, Jensen-Doss,
Ollendick, 2013). Clinicianul va selecta instrumente de evaluare adecvate în fiecare dintre aceste
faze.
a) În faza de screening, evaluarea este scurtă şi poate fi utilizată în mai multe scopuri:
pentru identificarea persoanelor care au o problemă psihologică sau au risc ridicat de a dezvolta
o problemă fără intervenţie, pentru a determina necesitatea de a urma un tratament, pentru a
genera un prognostic, dar şi pentru a colecta informaţii de bază despre severitatea şi potenţialul
factorilor cauzali ai problemei psihologice.
b) În faza de diagnostic, informaţiile din evaluare ajută la determinarea îndeplinirii sau
nu a criteriilor pentru o tulburare psihiatrică. Diagnosticul facilitează conceptualizarea cazului,
planul de tratament şi selectarea tratamentului. Suhr (2015) propune abordarea procesului de
evaluare din perspectiva unui “detectiv ştiinţific”, care ştie ce informaţii relevante este necesar să
colecteze, care sunt metodele cele mai adecvate pentru a aduna informaţiile relevante şi care sunt
erorile în luarea deciziei ce pot afecta fiecare stadiu al procesului de evaluare. Un astfel de
evaluator este un maestru al raţionamentului inductiv şi al celui deductiv, care utilizează modelul
procesului dual al luării unei decizii în beneficiul persoanei evaluate. Conform acestui model,
luarea deciziei în context diagnostic are la bază două sisteme, unul intuitiv şi unul analitic. La
începutul evaluării clinice luarea deciziei se bazează pe sistemul intuitiv, care necesită efort
cognitiv minim, deoarece apare la nivel inconştient şi este un proces inductiv, automat şi rapid.
Raţionamentul inductiv este un proces explorator care presupune detectarea diagnosticelor
potenţiale pornind de la simptomele raportate, de la scorurile la teste sau comportamentul
observat. Dacă clinicienii ajung la un diagnostic prin utilizarea acestui sistem mai puţin
solicitant din punct de vedere cognitiv, vor trece la confirmarea deductivă a diagnosticului. Acest
al doilea sistem deductiv, analitic, este lent, deliberat, bazat pe reguli, necesitând efort cognitiv
şi timp (Glockner şi Witteman, 2010; Suhr, 2015). Utilizarea raţionamentului deductiv presupune
ca evaluatorul să înceapă cu un diagnostic ipotetic, să ia în considerare ceea ce ar aştepta să
observe dacă diagnosticul ar fi confirmat sau infirmat, după care să colecteze datele relevante
pentru a confirma sau infirma diagnosticul ipotetic (Suhr, 2015). Astfel, modelul procesului dual
al luării unei decizii presupune că clinicianul stabileşte iniţial, printr-un raţionament inductiv, un

1
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

diagnostic ipotetic pe baza simptomelor cu care pacientul se prezintă, după care, printr-un
raţionament deductiv colectează informaţii care să confirme sau să infirme diagnosticul ipotetic,
luând în considerare ipoteze alternative. Unii evaluatori care utilizează acest sistem de luare a
deciziei susţin că, de fapt, oscilează trecând de la un sistem la altul.
Pentru stabilirea diagnosticului nosologic, Berman & Shopland (2005) dau următoarele sugestii:

1) Conștientizează natura limitată a informațiilor tale

Dacă toate informațiile despre client sunt obținute într-un interviu de 40 de minute, atunci putem
vorbi de o tentativă de diagnostic în comparație cu o intervievare de două ore, care să cuprindă
realizarea unei testări, intervievarea membrilor familiei, precum și colectarea informațiilor din
alte surse relevante. Cu cât știi mai mult despre client, cu atât diagnosticul va fi formulat mai cu
acuratețe. În situațiile confuzive sau complexe va fi necesară testarea inteligenței și a
personalității înainte de a formula diagnosticul. În acest caz se va realiza un diagnostic
provizoriu sau se va amâna diagnosticul până când această testare va avea loc.

2) Adresează întrebări care vor exclude diagnostice

În timpul interviului este important să adresezi întrebări care pot să confirme sau să infirme
prezența unui diagnostic. Să presupunem că în screening-ul pentru prezența halucinațiilor, clienta
admite că vede fața soțului decedat oriunde merge. Îl vede mergând printr-o mulțime de oameni,
intrând în casă și plimbându-se prin parc. Este schizofrenică femeia? Oare are halucinații datorită
abuzului de substanță? Credințele sale religioase și spirituale includ concepția că rudele decedate
devin îngeri păzitori? Există alte explicații? Adresarea întrebărilor pentru confirmarea sau
infirmarea acestora este vitală pentru realizarea unui diagnostic corect. De exemplu, dacă o
întrebi de cât timp are aceste experiențe și ea spune că a început să le aibă luna trecută după ce
soțul a fost ucis într-un accident de mașină, atunci ai date ce sugerează că halucinațiile reprezintă
comportamentul de doliu mai mult decât halucinații din schizofrenie. Totuși, nu presupune că
clienta nu este schizofrenică, solicită mai departe alte informații. Este posibil, de exemplu,
clienta să își vadă soțul datorită abuzului de substanțe. Nu vrei să ratezi această informație
importantă pentru diagnostic pentru că ai presupus prematur ca îi înțelegi situația. În plus, este
posibil să fie atât doliu, cât și schizofrenie. Așa cum nu vrei să supradiagnostichezi clienta, nici
nu vrei să o subdiagnostichezi. Stabilirea unui diagnostic corect presupune adresarea mai multor
întrebări prin care să te asiguri că nu te grăbești să sari la concluzii.
Să presupunem că în timpul screening-ului pentru idei delirante, un bărbat exprimă
gândire suspicioasă. Bărbatul este suspicios pe șeful său, pe cei patru colegi și doi subordonați ai
săi. Acest comportament poate reflecta delirul paranoid. Totuși, adresează întrebări care pot să
infirme această posibilitate. Presupune că clientul nu este paranoid și întreabă-l de ce aceste
persoane se comportă în acest mod cu el. Să presupunem că el îți spune că lucrează în străinătate,
într-o țară în care românii nu sunt bine văzuți și acesta este posibil să fie motivul atitudinii lor. În
această situație, obții date care pot să infirme ideea că este delirant și confirmă ideea că poate fi o
victimă a bigotismului. Asigură-te dacă clientul are motive să fie suspicios pe altcineva decât pe
oamenii de la muncă. Dacă indică faptul că nu este suspicios acasă, la biserică și pe alte persoane
din comunitate, atunci ai date care sugerează că suspiciunea sa nu reflectă gândirea delirantă.

3) Ia în considerare opțiunile de diagnostic

2
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

După finalizarea interviului iei în considerare dacă nivelul importanței pe care ai acordat-o
factorilor situaționali față de factorii individuali a fost adecvat. Această “strategie a privirii
înapoi” este recomandată de Hays (2001) pentru prevenirea bias-ului în stabilirea diagnosticului.
Dacă urmezi acești pași diagnosticul tău va reprezenta adevărul despre clienții tăi? Dacă citești
cu atenție afirmația de la începutul DSM vei constata că aceasta avertizează utilizatorii că
criteriile oferite pentru fiecare tulburare trebuie utilizate numai ca ghid în înțelegerea clienților.
Ele nu sunt oferite ca adevărul despre clienți. Criteriile pentru fiecare tulburare sunt într-un
stadiu de reevaluare periodică și revizuire pe măsură ce cercetarea îmbogățește cunoștințele
despre diagnostic. Amintiți-vă că obiectivul diagnosticului nu este o etichetare corectă a
clientului. Obiectivul este de a descrie, cu cea mai mare acuratețe posibilă, funcționarea
clientului.

4) Fii strict în utilizarea criteriilor DSM

Nu stabiliţi un diagnostic dacă clientul nu îndeplinește complet criteriile și nu stabiliți

diagnostice multiple unde ghidurile spun că este inadecvat. De exemplu, dacă examinați criteriile
pentru Tulburarea Opoziționismul Provocator din DSM, veți constatat că acest diagnostic nu se
stabilește dacă clientul îndeplinește criteriile pentru Tulburarea de Conduită sau Tulburarea de
Personalitate Antisocială. Mai mult, diagnosticul de Tulburare de Personalitate Antisocială nu
este adecvat decât dacă clientul are vârsta de 18 ani.

5) Luați în considerare beneficiile și riscurile diferitelor diagnostice

În timp ce diagnosticarea corectă poate ajuta clientul să primească cel mai adecvat tratament,
etichetele pot să aibă implicații negative pentru client. Cercetarea în psihologia socială a
demonstrat în multe domenii puterea etichetelor de a influența percepțiile oamenilor. În studiul
său clasic, Rosenhan (1973) a demonstrat că odată ce un individ primește eticheta de
schizofrenic într-o instituție de boli mentale, toate comportamentele acestui individ sunt
interpretate prin lentilele psihopatologiei. Langer și colegii (1974, 1980) au descoperit că
observatorii evaluau interviurile diferit în funcție de etichetele pe care le aveau ca aplicanți
pentru job-uri, pacienți psihiatrici sau pacienți bolnavi de cancer. Snyder (1984) a constatat că
profesorii interpretau diferit comportamentul elevilor când elevul primise anterior eticheta de
ostil sau talentat. Astfel, etichetele au o putere extraordinară de a afecta cursul vieții unui client,
așa încât trebuie să le utilizăm cu precauție.

6) Amintește-ți că un client nu este un diagnostic

Un client are o viață care include multe lucruri și uneori, și prezența unei tulburări psihologice.
Tulburarea care descrie problemele pe care clientul le trăiește nu îl definește pe client. Ca
rezultat, când stabilești un diagnostic pentru un client, conștientizează că nu toți clienții care au
aceeași tulburare au simptome identice, nu au simptomele la același nivel de severitate sau au
aceeași durată a dificultăților. DSM asigură unii descriptori adiționali pentru a fi adăugați
opțiunilor de diagnostic și pentru a ajuta la individualizarea situației curente a clientului.
Descriptorii includ informații despre subtipurile potențiale ale tulburării, severitatea tulburării
(slabă, moderată, severă) și cursul clinic al tulburării (în remisiune parțială, completă etc).

3
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

7) Ia în calcul problemele de diagnostic diferențial

Simptomele pot să aibă loc în mai mult de o tulburare. In plus, unele tulburări au simptome care
se suprapun semnificativ. Aceasta creează delimitări neclare între unele tulburări și diagnosticul
corect se realizează cu dificultate. Dacă ai dificultăți cu diagnosticul diferențial, Appendix A al
DSM-IV –TR asigură 6 arbori de decizie care pot fi utilizați în cadrul categoriilor: a) Tulburări
Mentale datorate unei Condiții Medicale Generale, b) Tulburările Induse de o Substanță, c)
Tulburările Psihotice, d) Tulburările de Dispoziție, e) Tulburările de Anxietate și f ) Tulburările
Somatoforme.

8) Uneori decizia corectă este să nu diagnostichezi

La finalul evaluării, este posibil să consideri că eticheta corectă este Niciun diagnostic. Alteori,
clientul poate avea nevoie de servicii, dar nu este clar care este diagnosticul adecvat. În aceste
cazuri, DSM permite diagnosticul “provizoriu” sau „nespecificat”. Dacă este neclar care este
diagnosticul corect, dar este clar că o condiție diagnosticabilă există, atunci eticheta temporară
corectă este „Diagnostic Amânat”.

9) Verifică judecata clinică

După ce ai completat deciziile inițiale reconsideră-le pe toate. Ai supraestimat sau subestimat

impactul factorilor situaționali, biologici sau individuali asupra funcționării curente a clientului?
Dacă este așa, corectează diagnosticele. Există probabilitatea de a fi nevoie să schimbi
diagnosticele? Slattery (2004) sugera că, din cauza erorii fundamentale de atribuire,
intervievatorii pot să recunoască corect impactul influențelor situaționale asupra propriului
comportament, dar există tendința de a fi predispuși să subestimeze influența situației asupra
comportamentului clientului. Aceasta poate să conducă la erori în procesul de diagnostic. Opțiuni
de diagnostic diferite reflectă credințe implicite despre importanța influențelor situaționale. Când
este cel mai probabil să interpretezi eronat influențele individuale, biologice sau sociale asupra
clientului? Ești cel mai vulnerabil când clientul este semnificativ diferit de tine într-un mod
anume. Hays (2001) susține că informațiile culturale din DSM-IV sunt prea puține și
nonspecifice pentru a ne ghida în diagnostic. Ea susține că influențele culturale ar trebui să
includă vârsta, dizabilitatea, etnia, genul, naționalitatea, orientarea sexuală, statusul socio-
economic și orientarea religioasă și spirituală. Pentru diagnosticarea corectă, Hays recomandă ca
după stabilirea diagnosticelor să mai revizuim încă o dată diagnosticele din perspectiva
clientului.
De ce să iei în considerare punctul de vedere al clientului?
În primul rând, pentru că clienții sunt experți în ceea ce privește viața lor, și nu tu. În al
doilea rând, clienții au acces legal la diagnosticele lor. Opțiunile de diagnostic pe care le faci
trebuie să fie susținute de discuțiile pe care le-ai avut cu clienții în legătură cu viața lor. Altfel,
aceste diferențe de diagnostic pot să distrugă sau să împiedice dezvoltarea unei alianțe de lucru
cu clientul. Cercetările au indicat că lucrul eficient are loc când terapeutul și clientul construiesc
o alianță de lucru în care ambele părți se tratează reciproc cu respect și lucrează împreună pentru
realizarea obiectivelor tratamentului. Luând în considerare propriile percepții ale clienților, când
dezvoltăm diagnosticul, de asemenea, demonstrezi clientului că înțelegi punctul lui de vedere în

4
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

privința punctelor slabe și a punctelor tari. Aceasta poate stimula motivația clienților pentru
schimbare. Astfel, dacă crezi că clientul ar avea o reacție negativă puternică față de opțiunile
tale de diagnostic, gândește-te serios la ceea ce implică acest lucru despre acuratețea deciziilor
tale și dacă este cazul, revizuiește-le.
Psihodiagnosticul este un proces complex. Luați în considerare influențele psihologice,
sociale și biologice în stabilirea diagnosticului. Fiți deschiși în revizuirea deciziilor de diagnostic,
dacă apar noi informații. Tratați-vă clientul ca pe un partener în procesul de diagnostic. Luați în
considerare nu numai acuratețea opțiunilor de diagnostic pe care le faceți, dar și utilitatea lor
pentru client. Îl va ajuta diagnosticul dvs. pe client să obțină serviciile necesare? Va ajuta
diagnosticul la îmbunătățirea serviciilor pe care le primește? Clientul și sistemul de suport al
clientului vor fi îmbunătățite prin informațiile pe care le oferă diagnosticul? Dacă oricare dintre
aceste răspunsuri este negativ, atunci revizuiți diagnosticul.

c) Prognosticul se referă la predicţia cursului unei tulburări sau a probabilităţii de a

dezvolta o problemă psihologică în prezenţa factorilor de risc specifici. Evaluarea prezenţei
factorilor de risc care sunt asociaţi cu o anumită tulburare psihologică poate indica necesitatea de
a urma o intervenţie psihologică, pentru a preveni dezvoltarea tulburării.
d) Conceptualizarea cazului este o componentă critică a tratamentului, definită drept un
set de ipoteze referitoare la antecedentele, factorii cauzali şi de menţinere ai comportamentelor
problemă ale pacientului. Evaluarea furnizează informaţii pentru conceptualizarea cazului, de
care depind planul de tratament, selectarea tratamentului, monitorizarea rezultatului şi evaluarea
tratamentului.
e) Selectarea şi planificarea tratamentului se va face pe baza conceptualizării cazului,
luând în considerare intervenţiile terapeutice validate ştiinţific pentru fiecare tulburare. Stabilirea
unui diagnostic şi identificarea tratamentelor adecvate pentru tulburarea respectivă sunt primele
etape ale planificării tratamentului, urmate de conceptualizarea cazului, care va oferi informaţii
pentru selectarea tratamentului validat ştiinţific adecvat şi, apoi, de administrare a intervenţiei
individualizate.
f) Monitorizarea tratamentului presupune evaluarea simptomelor centrale, a factorilor
cauzali şi a proceselor terapeutice pe parcursul tratamentului, cu scopul de a identifica
schimbările necesare în planul de tratament, ceea ce poate avea ca efect îmbunătăţirea
rezultatelor intervenţiei.
g) Prin evaluarea tratamentului la sfârşitul intervenţiei se determină impactul pe care l-a
avut tratamentul asupra simptomelor pe care acesta s-a concentrat. În această fază este
importantă selectarea unor instrumente care au demonstrat că indică schimbările intensităţii
simptomelor.

Etapele evaluării psihologice conform modelului testării ipotezei

Wright (2011) propune modelul testării ipotezei în care fiecare evaluare individuală este
considerată un studiu de cercetare ce propune ipoteze şi le testează utilizând metode şi teste
multiple, ale căror puncte tari sunt utilizate, în timp ce se presupune că fiecare măsurare
individuală este eronată. Acest model este construit pe un model tradiţional al testării, completat
cu noi adăugiri. Conform acestuia, evaluarea psihologică implică următorii paşi:
1. Realizarea unui interviu clinic
2. Selectarea unei baterii de teste

5
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

3. Administrarea, cotarea şi interpretarea testelor

4. Integrarea, conceptualizarea informaţiilor adunate din rezultatele testelor, ale interviului
clinic, ale observaţiilor comportamentale şi din alte surse
5. Redactarea raportului de evaluare psihologică
6. Asigurarea feedbackului pentru persoana evaluată şi sursa referinţei
Dezvoltăm în continuare fiecare dintre aceste etape.
1.Realizarea unui interviu clinic
Evaluarea clinică în primul pas implică administrarea unui interviu clinic şi colectarea altor
informaţii din surse variate cu obiectivul principal de a evalua nivelul deteriorării în funcţionare
şi stabilirea unui diagnostic, care este un proces complex. Este necesar ca psihologul să
examineze influențele psihologice, sociale și biologice asupra unui individ și să încerce să afle
cauzele probabile pentru comportamentul pe care îl consideră dezadaptativ. Pe baza rezultatelor
evaluării clinice se urmăreşte îndeplinirea celui de-al doilea obiectiv, de creare a ipotezelor.
Generarea ipotezelor vizează înţelegerea aprofundată a psihodiagnosticului, prin enumerarea
tuturor cauzelor posibile ale funcţionării deteriorate, indiferent de orientarea teoretică a
psihologului. În timpul interviului de evaluare este nevoie să adresezi întrebări deschise și
întrebări închise care îți vor da o imagine comprehensivă asupra punctelor tari și a celor slabe ale
clientului tău. Întrebările critice pentru care intervievatorul este de dorit să găsească răspunsul
până la sfârșitul interviului sunt: „Clientul are o problemă organică, o leziune cerebrală sau
demență?”, „Este clientul psihotic?”, „Are o tulburare de anxietate sau una de dispoziție?”,”
„Este suicidal sau ucigaș?”, „Face abuz de substanța?”, „Clientul este o victimă sau un
abuzator?” Intervievatorul dorește să obțină o imagine comprehensivă a modului cum
funcționarea prezentă a clientului poate fi afectată de influențele psihologice, biologice și
situaționale. În timp ce întrebi aspecte relevante este necesar să evaluezi dacă procesul
interpersonal dintre tine și client este adecvat. „Este dispoziția clientului congruentă cu subiectul
în discuție?”, „Clientul pare a răspunde la întrebările tale sau la ceva ce are loc în sine însuși?”
De asemenea, în interviu este necesar să se includă examinarea stării psihice (Tudose, Tudose,
Dobranici, 2002) :

6
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

7
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

8
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

9
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

10
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

11
Cursul 6- Evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic

12