Sunteți pe pagina 1din 7

Proba și adaptarea lucrărilor protetice fixe

Importanța adaptării corecte a unei lucrări protetice fixe este esențială1,2 pentru pentru
succesul pe termen lung al acesteia. Lucrările cu o adaptare deficitară pot cauza complicatii
biologice (carii la nivelul dintilor stâlpi, parodontopatii3, traume ocluzale), tehnice
(descimentari partiale sau totale) și mecanice (deteriorarea lucrarii protetice). Există mai
multe cauze care pot duce la lipsa unei adaptări corecte a lucrărilor protetice fixe ; unele
dintre acestea pot fi corectate, iar altele pot conduce la refacerea lucrării. Clinicianul trebuie
sa evalueze cu mare atenție adaptarea lucrărilor protetice si sa o optimizeze deoarece orice
compromis făcut in acest moment va avea consecințe nefaste asupra succesului pe termen
lung al lucrării protetice. Standardul ADA (American Dental Association) pentru adaptarea
lucrărilor protetice fixe este de 60 de microni4.
Cauzele cele mai importante care pot duce la lipsa unei bune adaptări a protezelor fixe
sunt: lipsa deretentivizării corecte a dintilor stâlpi, lipsa paralelismului acestora, amprenta
distorsionata,întârzierea turnării amprentelor, montarea incorecta în articulator, modele
inexacte ( in zona cervicală), abraziunea bonturilor pe model, distorsionarea machetei din
ceara, expansiunea incorecta a masei de ambalat, distorsionarea turnăturii metalice, plusuri
metalice , migrarea dintilor stalpi dupa amprentare în lipsa protezarii provizorii etc.5,6

Controlul piesei protetice pe model

Se verifică următoarele elemente:


 Corectitudinea montării în articulator a modelelor
 Integritatea modelelor si relația de intercuspidare maximă.
 Relieful ocluzal al lucrării
 Înscrierea lucrării în morfologia arcadei dentare
 Raportul cu creasta edentată a corpului de punte
 Adaptarea marginală și absența basculărilor

Se îndepărtează lucrarea de pe model si se examinează:


 Calitatea tehnică a lucrării (absenta plusurilor, porilor, fisurilor- în special în cazul
lucrărilor ceramice, prezența și calitatea retențiilor pentru componenta fizionomica
daca este cazul)
 Existența spațiului pentru papila interdentară între două coroane alăturate
 Adaptarea marginală în cazul în care modelul are bonturi mobile ( acestea se
îndepărtează de pe model si se priveste dinspre ”apical” adaptarea marginală a
lucrarii protetice la bonturi)
 Zona conectorilor ( forma, amplasarea, marimea); conectorii trebuie sa aibă o
forma convexă vestibulo-oral pentru a facilita masurile de igienizare, iar mezio-
distal sa asigure o trecere lină si estetică de la un element al puntii la celălalt. În
zona frontala conectorii sunt dispusi ușor spre ambrazura linguală din motive
fizionomice . Ca dimensiune în secțiune transversală se porneste de la 3-4 mm.2
pentru conectorii metalici si se ajunge la 8-9 mm.2 pt conectorii din zirconiu.
Rezistența conectorilor se testeaza manual prin încercarea de a îndoi lucrarea în
dreptul conectorilor.

După controlul exobucal lucrarea protetică se dezinfectează cu soluții de sterilizare la


rece cu acțiune rapida ( de ex. IsoRapid- Oro Clean Chemie AG Elveția) se usucă și este gata
de proba intraorală. In cavitatea bucală dinții stâlpi trebuie curătati de eventualele resturi de
ciment provizoriu sau depuneri de placa bacteriana sau tartru.

Proba intraorală a lucrării protetice

Etapele verificării și adaptării lucrarii protetice în cavitatea bucală sunt


următoarele:

1. Verificarea și adaptarea la nivelul punctelor de contact cu dinții vecini5,6.

Un contact proximal normal trebuie să permită trecerea unei ațe dentare


necerate (unwaxed dental floss) cu ușoară dificultate . Verificarea punctului de
contact se poate face si cu ajutorul benzilor Mylar sau cu o hîrtie de articulație cu o
grosime de 12 de microni.

Un contact proximal prea strâns face imposibilă introducerea aței dentare , iar
pacientii deseori acuză o tensiune în dinții vecini . Corectarea contactelor
proximale prea strânse se face usor prin slefuirea lucrării în dreptul punctului de
contact până la corectare. Trebuie ținut cont de faptul ca lucrările metalice vor
suferi după adaptare si o lustruire, manoperă in cursul careia se va mai îndepărta o
cantitate mică de metal.

Un contact proximal prea slab favorizeaza impactul alimentar asupra papilei


interdentare , traumatizarea acesteia și resorbtia osoasă subiacenta și trebuie
neapărat corectat. Corectarea este facilă în cazul lucrarilor ceramice , fiind nevoie
de încă o ardere. In cazul lucrarilor metalice se poate apela uneori la folosirea unui
aliaj de lipire care va reface punctul de contact deficitar.

2. Verificarea și adaptarea la nivel marginal

Lucrarea protetică trebuie sa ajungă pâna la capăt, la limita cervicală a


preparației6-18. Controlul se face prin inspectie vizuală, daca pragul este
supragingival sau cu ajutorul unei sonde dacă pragul este situat subgingival. Se
recomandă efectuarea palpării cu sonda dinspre restaurare spre dinte si dinspre
dinte spre restaurare, pentru a depista calitatea adaptării. Prezența unui șanț între
pragul cervical si marginea restaurarii nu este acceptabilă clinic si trebuie
remediată fie prin adaptarea lucrării fie prin refacerea acesteia (se ia o nouă
amprentă).
Uneori coroana poate avea marginile prea groase ieșind în afara pragului
circular fapt perceput cu sonda ca o treaptă retentivă . Această situație se poate
corecta ușor prin slefuirea acestei zone a coroanei. Dacă coroana este prea lungă,
fapt intâlnit în cazul preparațiilor fără prag si atunci când tehnicianul gravează
modelul , medicul va observa albirea gingiei datorată ischemiei tesutului gingival.
Adaptarea devine dificilă în aceste cazuri deoarece este virtual imposibil decelarea
limitei preparatiei fara prag subgingival. Dacă coroana este prea scurtă se impune
refacerea acesteia.

Dacă lucrarea protetică nu ajunge până la capăt la limita cervicală a preparației


se pot depista eventualele contacte dintre intradosul coroanelor si bonturi folosind
diferite materiale19 :
 Amestec de roșu de Paris și cloroform se pensuleaza pe intradosul
coroanelor si se asteptă evaporarea cloroformului, obținându-se un film
subțire de culoare roșie. Cloroformul este un solvent organic extrem de
nociv organismului fiind hepato- și nefro-toxic, putând fi fatal dacă este
înghițit. In locul lui se poate folosi halotanul20.
 Sprayuri ocluzale . Bonturile trebuie perfect uscate.
 Ceară (Disclosing wax – Kerr-Corporation Orange, CA, USA)21
 Siliconi fluizi concepuți special pentru acest scop ( Fit Checker – GC
Int Corp USA)22-23

Tehnica de adaptare cu ajutorul materialului siliconic este următoarea:

1. Se izolează cu rulouri de vată zona lucrării protetice


2. Se usucă bonturile dinților stâlpi si lucrarea protetică
3. Se prepara materialul siliconic si se umplu coroanele neadaptate.
4. Se inseră lucrarea în cavitatea bucală pe bonturile dentare
5. Se asteapta priza materialului siliconic.
6. După priza se îndepărteaza lucrarea din cavitatea bucala si se inspecteaza intradosul
coroanelor
7. Se marcheaza cu un creion rosu zonele în care siliconul este perforat
8. Se îndepărtează siliconul din lucrare
9. Se slefuiesc zonele marcate pe intradosul coroanelor si se probeaza din nou lucrarea.

Se repetă operațiunile până când lucrarea se adaptează perfect. O bună adaptare


marginală a puntii se traduce si printr-o bună retenție a acesteia pe preparații. Dacă nu
reușim acest lucru trebuie refacută lucrarea si de obicei se ia o noua amprentă.

3. Verificarea stabilității puntii

Lucrarea protetică fixă nu trebuie sa prezinte basculări. Uneori, din păcate, la proba în
cavitatea bucală putem depista prezența acestora. Atunci cand o apăsăm anterior lucrarea se
insera corect , dar iese de pe bontul (bonturile) posterior și viceversa. Se suspecteaza în primul
rând un contact nedorit între corpul de punte și creasta edentată. Acest contact se poate pune
în evidență printr-o amprentare cu material siliconic depus pe fața mucozală a corpului de
punte . Daca siliconul se perforează contactul nedorit se confirmă și trebuie eliminat. Dacă
bascularea nu se rezolvă în acest fel se încearcă adaptarea la nivelul elementelor de agregare
după tehnica descrisă mai sus.
Dacă bascularea nu a dispărut nici după această adaptare, unii autori recomandă
secționarea lucrării cu un disc diamantat, introducerea în cavitatea bucală a celor 2 segmente
rezultate si solidarizarea acestora în poziție corectă cu un acrilat cu contractie de priză minimă
( Duralay sau GC Pattern Resin) . Lucrarea pleacă apoi în laborator unda va fi sudată în noua
poziție.
Lucrarea protetică fixă trebuie să fie pasivă, adică să nu inducă forțe nefavorabile în
cazul protezărilor pe implante 24-26. Procedeul de verificare a adaptării pasive a scheletului
metalic la stâlpii implantari (testul Sheffield) se face în cazul punților demontabile cu un
singur șurub. Se strânge mai întâi șurubul cel mai distal de pe o parte, verificându-se
adaptarea punții pe partea opusă și apoi pe restul stâlpilor implantari. 27-28Dacă, după
strângerea șurubului, se depistează un spațiu între schelet și stâlpul implantar opus sau la
nivelul altui stâlp implantar, înseamnă că adaptarea nu este pasivă și că scheletul metalic va
trebui secționat și sudat ulterior. Se strânge apoi șurubul celeilalte părți verificându-se
adaptarea în partea opusă și tot așa mai departe până când se strâng toate șuruburile.
Testul Sheffield se face mai întâi pe modelul funcțional și apoi în cavitatea bucală.
Suruburile nu trebuie strânse până la maximum rămânând posibilă strângerea cu mai mult de
un sfert sau jumătate de rotație.
În cazul punților care se vor cimenta, dacă suprastructura metalică este prea strâmtă, ea
nu trebuie forțată în poziție. Există trei alternative pentru îmbunătățirea adaptării. Cel mai
ușor este să modificăm stâlpul implantar de cimentare, care se opune unei adaptări perfecte,
prin șlefuirea lui cu o piatră diamantată având grijă să asigurăm o răcire abundentă. A 2-a
opțiune este de a reduce din suprafețele interne ale scheletului metalic, iar a 3-a și cea mai
puțin folosită alternativă în cazul punților cimentate este secționarea scheletului metalic și
solidarizarea lui înainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte materiale. Dimpotrivă, pentru
restaurările protetice demontabile, cea de-a 3-a opțiune este metoda de elecție, iar primele
două sunt rareori posibile.
In cazul protezărilor pe dinti naturali lipsa pasivității este de obicei compensată prin
adaptarea parodontală . Pacientul simte inițial o tensiune puternică în dinții stâlpi , care de
obicei dispare în maxim 2 ore. Unii autori recomandă chiar cimentarea provizorie a lucrării
protetice cu un ciment care nu face priza (Opotow Cement) timp de 24 de ore.

4. Verificarea și adaptarea ocluzală

Se verifică poziția de IM, poziția de RC, propulsia și lateralitatea5. Lucrarea protetica


trebuie să asigure contacte stabile cu antagoniștii și să nu inducă contacte premature sau
interferențe.
Verificarea ocluziei începe cu poziția de IM. Se controleaza mai întâi contactele
ocluzale prezente în absența lucrării protetice cu o banda Mylar, punând pacientul să ocludă
in IM . Vom observa ca banda Mylar nu poate fi îndepărtată prin tracțiune dacă există stopuri
ocluzale. Se inseră apoi lucrarea protetica pe dinții stâlpi si plasăm din nou banda Mylar în
zona contactelor ocluzale dovedite anterior și punem pacientul sa ocludă din nou în IM. Daca
banda Mylar iese in urma tractiunii înseamnă că lucrarea protetică este înaltă si trebuie
adaptată ocluzal. Depistarea contactelor premature se face cu hârtie de articulație sau folii de
ceară. Se usucă suprafețele ocluzale ale lucrării protetice si ale dinților antagoniști , se
introduce hârtia de articulație si se da indicatia pacientului să ocluda de mai multe ori in IM.
Se indepărtează lucrarea protetica din cavitatea bucală a pacientului și se examinează. Un
contact puternic și adevărat va lăsa un semn cu centrul alb (ochi de bou) spre deosebire de
contactele superficiale și poate false care lasă niste semne sub formă de mici pete. Adaptarea
ocluzală se face cu freze extradure montate la turbină cu lamelele răsucite si neîntretăiate de
alte striații pentru a lăsa o suprafată cât mai netedă (în cazul lucrărilor protetice metalice) sau
cu pietre din oxid de aluminiu în cazul ceramicii. Folosirea pietrelor diamantate în cazul
ceramicii este contraindicată de unele firme producătoare de instrumentar abraziv, deoarece ar
produce centre de microfractură în masa ceramicii.
Un instrument util în această etapă clinică este compasul Ivansson pentru măsurarea
grosimii coroanelor. Este recomandabilă controlarea grosimii ocluzale a coroanelor, ab initio ,
înainte de adaptarea acestora.
Uneori, este necesară ajustarea cuspizilor dinților antagoniști naturali care sparg planul
de ocluzie , limitând astfel spațiul vertical protetic. Această manoperă ar trebui realizată odată
cu preparația dintilor stâlpi si cu acordul pacientului, si nu în momentul adaptării piesei
protetice. Este esențială explicarea procedurii și a motivelor acesteia pacientului înainte de
practicarea ei. Este preferabil sa ajustăm minor cuspizii antagoniști decât să realizăm o
lucrare protetică subțire ocluzal, care, în viitor, are mari șanse să se perforeze. După slefuirea
cuspizilor dintilor antagoniști ( slefuire doar în smalț) se practică lustruirea și fluorizarea
acestora.
Dacă se constată că există discrepanțe majore între relațiile ocluzale de pe modele si
cele reale din cavitatea bucală, adaptarea ocluzală devenind dificilă, apare necesitatea
remontării modelelor în articulator.

Etapele remontării modelelor în articulator sunt următoarele29:

1.Se confectionează pe model o cheie din acrilat autopolimerizabil pe suprafețele


ocluzale ale lucrării protetice. Cheia nu trebuie să depăseasca ecuatorul protetic al lucrării,
trebuie să aibă o grosime de maxim 5 mm. si să fie pasivă. Se reduce apoi din grosimea ei
până când rămân niste indentații subțiri ale vârfurilor cuspizilor. Rolul cheii din acrilat este de
a ajuta la repoziționarea cu precizie a lucrării protetice în amprentă.
2. Se cimenteaza restaurarea protetică cu un ciment provizoriu moale și se verifică
adaptarea cheii ocluzale.
3.Se ia o amprentă in lingură standard cu materiale elastice peste lucrare având grijă să
nu se miste cheia ocluzală.
4. Se ia amprenta dintilor antagoniști.
5. Se descimenteaza lucrarea protetică și se curăță cimentul provizoriu.
6. Se asează lucrarea protetică în amprentă, ghidată perfect de cheia ocluzală din
acrilat, se vaselinizeaza intradosul coroanelor si se acoperă marginile cervicale cu ceară.
7. Se toarnă în interiorul coroanelor răsină acrilica autopolimerizabilă cu contracție de
priză minimă adăugând și elemente de retenție pentru gips.
8. Se toarna apoi in amprentă gips tip IV în amprentă și se toarnă și modelul
antagonist.
9. După priza gipsului se demuleaza.
10. Se ia o nouă înregistrare a RC si o noua înregistrare cu arcul facial și se montează
în articulator.

5. Verificarea functionalitații

a) masticatorie. Relieful ocluzal al punții a fost verificat pe model la începutul sedinței clinice.
Se controlează relația dintre cuspizii vestibulari maxilari si cei mandibulari, pentru a aprecia
dacă pacientul își va mușca mucoasa jugală, mai ales în zona posterioară unde un raport cap la
cap este nefavorabil. În mod normal cuspizii vestibulari maxilari trebuie să-i circumscrie pe
cei mandibulari (excepție ocluzia inversă).

b) fonatorie. Se pune pacientul să pronunțe consoane. E importantă în special consoana ”F”


(labială) . Ea se produce când marginea incizală a frontalilor maxilari întâlneste demarcatia
dintre suprafața umedă și uscată a buzei inferioare (linia umed-uscat)30

c) estetică. Lucrarea protetică trebuie să se încadreze în morfologia arcadei respective și să se


înscrie în curburile vestibulare si orale ale acesteia. Se vor verifica și5:

 treimea gingivală (sa nu fie supraconturata- se slefuiesc pe rând metalul și ceramica cu


mișcări paralele cu joncțiunea metal-ceramică si nu miscări verticale- , să nu se vada
lizereul cenusiu gingival datorat coleretei metalice la lucrările metaloceramice)
 poziția si forma marginii incizale ( normal ar fi sa fie vizibil 1-2 mm din coroanele
incisivilor centrali , pacientul având buzele relaxate, cf studiului lui Vic si Brundi)
 curbura marginii incizale: trebuie să fie paralelă cu buza inferioară
 spatiul negativ pe fondul căruia se vad ambrazurile incizale
 ambrazurile interproximale si cervicale cu absenta triunghiurilor negre
 forma si poziția dintilor lucrării protetice în ansamblu
 culoarea restaurării protetice armonizată cu culoarea dintilor naturali prezenți.

Alte precizări:

În cazul lucrarilor metalo-ceramice se fac de obicei doua probe:

 Proba scheletului metalic în timpul careia se verifică adaptarea cervicala si stabilitatea


puntii si se evalueaza spatiul disponibil pentru materialul fizionomic
 Proba la biscuit în timpul careia se verifică punctele de contact, stabilitatea, ocluzia si
funcționalitatea.

În cazul lucrărilor integral ceramice adaptarea ocluzală a acestora se face după cimentarea
lor definitiva, altfel existând riscul fracturării lor în timpul controlului pozițiilor ocluzale.
După adaptare acestea se lustruiesc în cavitatea bucală cu gume speciale pentru ceramică.

Bibliografie:

1.Schwartz NL, Whitsett LD, Berry TG, Steward JL. Unserviceable crowns and fixed partial
dentures: Life span and causes for loss of serviceability. J Am Dent Assoc 1970;81:1395–
1401.
2.Walton JN, Gardner FN, Agar JR. A survey of crown and fixed partial denture failures:
Length of service and reasons for replacement. J Prosthet Dent 1986;56:416–421.
3.Blok PL. Restorative margins and periodontal health: A new look at an old perspective. J
Prosthet Dent 1987;57:683–689.
4.Groten M, Axmann D, Pröbster L, Weber H. Determination of the minimum number of the
marginal gap measurements required for practical in vitro testing. J Prosthet Dent
2000;83:40–49.
5.Rosenstiel S., Land M., Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics Mosby Elsevier St.
Louis, Mo, USA, forth ed.,888-900, 2006.
6.H. T. Schillingburg, S.Hobo, and L. D.Whitsett, Fundamentals of Fixed Prosthodontics.
Finishing and Cementation, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 3rd edition, 1997.
6.Mallika S. Shetty and K. Kamalakanth Shenoy.Techniques for Evaluating the Fit of
Removable and Fixed Prosthesis . International Scholarly Research Network ISRN Dentistry
Volume 2011, Article ID 348372, 4 pagesdoi:10.5402/2011/348372
7.Gassino G., Monfrin S.B., Scanu M., Spina G., Preti G. Marginal Adaptation of Fixed
Prosthodontics: A New In Vitro 360-Degree External Examination Procedure. The
International Journal of Prosthodontics Volume 17, Number 2, 218-223,2004.
8.Schwartz IS. A review of methods and techniques to improve the fit of cast restorations. J
Prosthet Dent 1986;56:279–283.
9.Kashani HG, Khera SC, Gulker IA. The effects of bevel angulation on marginal integrity. J
Am Dent Assoc 1981;103:882–885.
10.Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in measurements of
marginal fit. J Prosthet Dent 1989;62:405–408.
11.Christensen GJ. Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent 1966;16:297–305.
12.McLean JW, von Fraunhofer JA. The estimation of cement film thickness by an in vivo
technique. Br Dent J 1971;131:107–111.
13.Abbate MF, Tjian HL, Fox WM. Comparison of the marginal fit of various ceramic crown
systems. J Prosthet Dent 1989;61:527–531.
14.Sorensen JA. A standardized method for determination of crown margin fidelity. J Prosthet
Dent 1990;64:18–24.
15.Valderrama S, Roekel N, Andersson M, Goodracre C, Mumoz C. A comparison of the
marginal and internal adaptation of titanium and gold-platinum-palladium metal-ceramic
crowns. Int J Prosthodont 1995;8:29–37.
16.Shärer P, Sato T, Wohlwend A. A comparison of the marginal fit of three cast ceramic
crown systems. J Prosthet Dent 1988;59:534–542. Suarez MJ, Gonzalez de Villaumbrosia P,
Pradies
17.Rinke S, Huls A, Jahn L. Marginal accuracy and fracture strength of conventional and
copy-milled all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 1995;8:303–310.
18.Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of Cerec 3
CAD/CAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 2003;16:244–248.
19. Roger Troendle G. , Troendle K. B., and Cavazos E., “Film thickness of four disclosing
media,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 65, no. 6, pp. 856–857, 1991.
20. Evans D. B. , “Halothane and rouge: an alternative to chloroform and rouge as a
disclosing medium,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 74, no. 2, pp. 209–211, 1995.
21. Kaiser D. A. and Wise H. B., “Fitting cast gold restorations with the aid of disclosing
wax,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 43, no. 2, pp. 227–228, 1980.
22. Troendle G. R. and Troendle K. B., “Polyvinyl siloxane as a disclosing medium,” The
Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 68, no. 6, pp. 983–984, 1992.
23. Sato Y. and Sato M., “Use of a silicone disclosing material in patients with embrasure
undercuts,” Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 86, no. 2, pp. 135–136, 2001.
24. Misch C. E., Dental Implant Prosthetics. Principles for Screw Retained Prosthesis,
Elsevier, St Louis, Mo, USA, 3rd edition, 2005.
25. Swallow S. T., “Technique for achieving a passive framework fit: a clinical case report,”
The Journal of Oral Implantology, vol. 30, no. 2, pp. 83–92, 2004.
26. Kan J. Y., Rungcharassaeng K., Bohsali K., Goodacre C. J., and Lang B. R., “Clinical
methods for evaluating implant framework fit,” The Journal of prosthetic dentistry, vol. 81,
no. 1, pp. 7–13, 1999.
27. Millington N. D. and Leung T., “Inaccurate fit of implant superstructures— part 1:
stresses generated on the superstructure relative to the size of fit discrepancy,” The
International journal of prosthodontics, vol. 8, no. 6, pp. 511–516, 1995.
28. Fredrickson E. J., Stevens P. J., and Gress M. L., Implant Prosthodontics Clinical and Lab
Procedures. Problems, Complications and Solutions, Mosby, St Louis,Mo, USA, 2nd
edition,1999.
29.Huffman RW, Regenos JW. Principles of occlusion, 4th ed. London, Ohio, H&R Press,
1973.
30. Rahn AO, Heartwell CM. Textbook of complete dentures, 5th ed., Philadelphia , BC
Decker, 1993.