PROTOCOLO DE ATENCIÓN

DE LA ENFERMEDAD NEUROINVASIVA Y NO NEUROINVASIVA

CAUSADA POR EL VIRUS DEL OESTE DEL NILO
(VON)

1
Índice

Antecedentes epidemiológicos 3

Mecanismo de transmisión y periodo de incubación 4

Factores de riesgo 4

Componentes para controlar o prevenir la enfermedad 4

Escenarios clínicos 6

Definición operacional de casos de VON 9

Detección de casos 10

Identificación de laboratorio 10

Recomendaciones para el tratamiento 12

Recomendaciones generales 12

Conclusiones 13

Algoritmos 14

Niveles de evidencia y grados de recomendación 16

Glosario 17

Bibliografía 18

2
Antecedentes epidemiológicos
El virus del Oeste del Nilo (VON) también denominado virus del Nilo Occidental, es un Arbovirus del género Flavivirus de la familia Flaviviridae, miembro del
serocomplejo de encefalitis Japonesa (JE), encefalitis de San Luis (SLE), Fiebre Amarilla, Dengue y Encefalitis del Valle Murray. Hay dos Linajes (Lin) del
VON, pero sólo el Lin-1 tiene la capacidad de enfermar a humanos. El genoma de los Flavivirus está constituido por una cadena sencilla de RNA de
polaridad positiva, formada por 11,000 nucleótidos, tienen una envoltura de lípidos, que lleva enclavadas las espículas superficiales de glicoproteína
(hemaglutinina), este antígeno facilita la entrada del virus a la célula hospedera, y es el responsable del neurotropismo tan característico en las formas
graves de la enfermedad. Circula en ciclos de transmisión natural que involucran varias especies de aves, y mosquitos principalmente del género Culex;
mientras que los humanos y una variedad importante de vertebrados son hospederos incidentales.
El VON ha circulado durante mucho tiempo en diferentes partes del mundo, principalmente en África, Asia, sur de Europa y Australia. Fue descrito por
primera vez en 1937 en Uganda, al este de África. En América los primeros casos ocurrieron en 1999 en la ciudad de Nueva York, se sospecha que las aves
migratorias son los principales hospederos introductorios del virus, pues los brotes en las regiones templadas ocurren en general durante el fin del verano y
principios del otoño, coincidiendo con la llegada de grandes grupos de aves.
A partir de la evidencia de la circulación del VON en Estados Unidos en 1999, México oficializó el Comité Intersectorial para la Vigilancia, Prevención y
Control del Virus del Oeste del Nilo en el 2003, con un modelo de coordinación exitoso, integrado por las Secretaría de Salud, Secretaría de Agricultura,
Ganadería, Desarrollo Social, Pesca y Alimentación (SAGARPA) y Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT), con la misión de
detectar de manera oportuna la circulación del virus en los grupos involucrados en la transmisión y con ello realizar las actividades de control integral del
vector y mantener a la población humana protegida del contacto con la enfermedad. Hoy en día la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sugiere a
este comité como ejemplo para el resto de los Países de Latinoamérica.
Los Estados con mayor riesgo de presentar casos de VON en la República Mexicana son Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Quintana
Roo, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatán que representan áreas a las cuales llegan al menos 11 diferentes especies de aves
provenientes de Nueva York y que podrían funcionar como transporte del VON directamente a nuestro país. Las entidades de Coahuila, Chihuahua y Nuevo
León, también son áreas prioritarias para el establecimiento de unidades centinela y monitoreo por la relevancia que tienen como parte de la región fronteriza
y el importante movimiento migratorio de México a Estados Unidos.
En México se han confirmado 12 casos en el periodo de 2003 a la semana 43 del 2012. Los Estados afectados son Chihuahua, Oaxaca, Nuevo León y
Sonora; 5 casos se concentraron en el Estado de Chihuahua. La edad de presentación más frecuente fue entre 25-44 años, con 5 casos, el resto en casi
todos los grupos etarios. En esta misma semana se tienen 34 casos probables, en 5 Estados de la República (Chihuahua 28 casos, Coahuila 3 casos,
Quintana Roo, Veracruz y Jalisco 1 caso probable cada uno). No han sido notificadas defunciones por infección por VON confirmada.
En el periodo de 2003 a 2006, mediante la vigilancia epizootiológica, se identificó la circulación de VON en 22 estados del país; en 19 se aisló de equinos y
en nueve de aves.
Aun en áreas endémicas, la prevalencia de infección en mosquitos es muy baja y la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad grave
después de la picadura por un mosco infectado es menor al 1%.En regiones endémicas donde el virus (o virus inmunológicamente relacionados) ha circulado
por periodos de tiempo prolongados la fiebre del Oeste del Nilo se presenta como una enfermedad leve, y es principalmente en población infantil, las formas
graves son raras debido a que la inmunidad incrementa con los años. Por el contrario, en áreas urbanas industrializadas donde la exposición al virus o virus
relacionados es escasa los casos neuroinvasivos son más frecuentes y se presentan en población de mayor edad.
La mayoría de las infecciones humanas son generalmente leves o subclínicas (80%), con una probabilidad de desarrollar enfermedad febril grave
neurológica en 1 caso de 150 personas infectadas por VON (<1%).La mortalidad de los casos graves varía entre 3-15%, virtualmente todas las muertes son
en pacientes con encefalitis.

3
Mecanismo de transmisión y periodo de incubación

Además de la picadura de mosco, se describen otros mecanismos de transmisión, en una proporción muy baja, que incluyen trasfusiones sanguíneas,
trasplante de órganos, lactancia materna y transmisión vertical (un caso reportado por lactancia materna y un caso reportado por transmisión vertical). El
periodo de incubación es de 3-14 días después de la picadura.

Factores de riesgo

La incidencia de encefalitis y muerte incrementa con la edad, principalmente en adultos mayores de 50 años. Otros factores riesgo para desarrollar
enfermedad grave o neuroinvasiva son insuficiencia renal crónica (OR 4.1; IC95%=1.4-12.1), historia de cáncer (OR 3.7; IC95%=1.8-7.5), alcoholismo (OR 3.0;
IC95%=1.3-6.7), diabetes (OR 2.2; IC95%=1.4-3.4) e hipertensión (OR 1.5; IC95%=1.1-2.1). La gravedad de la infección por VON es mayor en los pacientes
con inmunocompromiso celular, y este factor, es la única condición, hasta el momento, independientemente asociada con mayor probabilidad de muerte. La
mortalidad de los casos graves varía entre 3-15%, virtualmente todas las muertes son en pacientes con encefalitis.
Los factores de riesgo ambientales asociados en la adquisición la infección por VON incluyen permanecer por espacios prolongados de tiempo al aire libre;
no usar, regularmente, repelente para mosquitos; observar mosquitos dentro de la casa; vivir en lugares con encharcamientos y/o receptáculos de agua
cercanos.

Componentes para controlar o prevenir la enfermedad

No existe, en esos momentos, vacuna para humanos. Evitar el contacto con moscos es la manera más efectiva de prevenir la infección por VON.

Acciones del Sector Salud

- Educación pública acerca de estas enfermedades, cómo se transmiten y cómo prevenir o reducir el riesgo de la exposición.
- Programas de control comunitario de mosquitos, enfocados en las larvas y el mosco adulto deben llevarse a cabo en zonas de riesgo.
o Énfasis en control de Huevos, pupas y larvas
 Manejo de agua
 Métodos químicos
 Métodos biológicos
o El control de los moscos adultos con insecticidas esparcidos por tierra o aire.
Acciones intra-domiciliarias y personales
- Aire acondicionado
- Colocar telas metálicas en las ventanas y cerrar brechas en las casas donde puedan entrar los mosquitos.
- Usar pantalones largos y camisas de manga larga particularmente cuando se permanecerá fuera de las casas por períodos prolongados,
especialmente cuando hay actividad de mosquitos.
- Minimizar actividades fuera de casa durante períodos crepusculares, período de mayores picadas de mosquitos (amanecer y anochecer).
- Usar repelentes de insectos con hasta 35% del ingrediente activo DEET (N, N-dimetil-m-toluamida) para adultos y de hasta 20% para niños.
- El uso de repelentes herbales o ultrasónicos no son efectivos contra la picada de mosquitos.
Estos programas también pueden usarse como la respuesta de urgencia de primera línea para el control de mosquitos en caso de que una actividad vírica se
detecte en un área o se notifique la enfermedad en humanos

Programas locales de control de vectores

4
 El control químico de los mosquitos adultos debe reservarse para situaciones de emergencia después de que se haya documentado actividad de VON en
la comunidad
 La meta es implementar los controles de vectores oportunamente para prevenir o disminuir el riesgo de infecciones humanas y de animales domésticos
por VON
Las estrategias para fortalecer la vigilancia epidemiológica, se deberán instrumentar en forma oportuna mediante la participación de todas las instituciones
del Sector Salud, las cuales están claramente detalladas en la Guía para la Vigilancia, Prevención y Control de Virus del Oeste del Nilo. 
www.cenavece.gob.mx/programas/interior/vectores/descargas/pdf/guia_vig_prev_ctr_von.pdf.  

5
Escenarios Clínicos

Los síndromes clínicos asociados a VON no son específicos y el diagnóstico no puede ser únicamente clínico. El tipo más grave es la enfermedad
neuroinvasiva, que incluye encefalitis, meningitis o meningoencefalitis y parálisis flácida.

ESTUDIOS DE
MANIFESTACIONES DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO EFECTOS A
TIPO LABORATORIO Y/O TRATAMIENTO
CLÍNICAS PROBABILIDAD * CONFIRMADO * LARGO PLAZO
IMAGEN
 Fiebre de inicio Hallazgos de El diagnóstico de Caso que cumple con  Reposo en cama  Fatiga
1. Fiebre del súbito, cefalea, laboratorio frecuentes infección por VON se los criterios clínicos de por una semana crónica
mialgias y fatiga en enfermedad grave basa en la sospecha enfermedad no (duración  Reducción
virus del  Leucocitos totales clínica y el escenario neuroinvasiva más:
 Nauseas, vómito, aproximada) significativa
Oeste del diarrea (~25%) en niveles epidemiológico  Cultivo del virus, o  Control de de la calidad
Nilo - (3) normales o  Fiebre (>38°C) demostración de temperatura con de vida
antígeno especifico
(VON)  Exantema linfopenia y reportada por el
o ácido nucleico, en
medios físicos hasta 2
macular transitorio anemia paciente o el  Paracetamol años
tejido, sangre, LCR,
- Disestesia 27%  Hiponatremia personal de salud, u otro tejido  Manejo de la después de
- Prurito 33% (principalmente en Y corporal, (B) deshidratación la
- (3) paciente con  Ausencia de O enfermedad
 Linfadenopatía encefalitis) enfermedad  Incremento de ≥ 4 aguda (SF-
 Dolor ocular neuroinvasiva, veces los títulos de 36) (3)
(ocasional) Y anticuerpos
específicos en
 En >60% de los  Ausencia de una
muestras de suero
pacientes los explicación clínica
pareadas,( B)
síntomas más probable O
persisten por 60 Y  Anticuerpos IgM
días  Anticuerpos IgM específicos con
específicos del confirmación de
La cefalea puede ser virus en suero, sin anticuerpos
grave en cualquier otras pruebas (B) neutralizantes
específicos en la
manifestación de la
misma muestra o en
enfermedad y no es muestras pareadas,
indicativa de O
neuroinvasión  Anticuerpos IgM
específicos en suero
y resultados
negativos para IgM
específicos de otros
arbovirus
endémicos en la
región donde ocurrió
la exposición (B)

6
 ESTUDIOS DE
MANIFESTACIONES DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO EFECTOS A
TIPO LABORATORIO Y/O TRATAMIENTO
CLÍNICAS PROBABILIDAD * CONFIRMADO * LARGO PLAZO
IMAGEN
2. Encefalitis  Cuadro febril LCR  Fiebre (>38°C) Caso que cumple con  Hospitalización y  Secuelas
inespecífico  Pleocitosis leve reportada por el los criterios clínicos de vigilancia neurológica
enfermedad
prodrómico de (30-100cel/mL), paciente o el  Control de s
neuroinvasiva
duración variable con predominio personal de salud, temperatura por persistentes
mencionados más:
 Alteración del linfocitario Y medios físicos  Temblores,
 Cultivo viral o
estado mental y/o  Proteínas  Meningitis, demostración de  Paracetamol parkinsonis
alteraciones elevadas (80- encefalitis, antígeno especifico  Líquidos mo,
neurológicas 105mg/dL) parálisis flácida o ácido nucleico, en intravenosos problemas
focales (+/-  Glucosa normal aguda, o datos tejido, sangre, LCR,  Manejo de edema cognitivos
meningitis) IMAGEN agudos de u otro tejido cerebral en >50%
 La gravedad va  TAC: lesiones disfunción corporal, (B)  Sin estudios para  Duración >3
de confusión leve parenquimatosas neurológica O recomendar el años
a coma y muerte pre-existentes y central o  Incremento de ≥ 4 uso de esteroides, después de
- Parkinsonismo cambios crónicos periférica, veces los títulos de anticonvulsivos o la
(común) sin datos de Y anticuerpos enfermedad
agentes
- Convulsiones  Ausencia de una específicos en aguda
inflamación osmóticos
muestras de suero
(poco frecuente)  IRM: explicación clínica  Interferón-α: 3  Incremento
pareadas (B),
- Hiporreflexia o Reforzamiento de más probable millones U de la
O
arreflexia leptomeninges o Y intravenoso dosis mortalidad
 Anticuerpos IgM
- Debilidad áreas  Anticuerpos IgM específicos con única. Aplicar en general por
muscular periventriculares específicos del confirmación de los en los >1 año
- Paresia (50%) (30%) virus en LCR o anticuerpos primeros 4 días después de
- Confusión - (3) suero, sin otras neutralizantes de inicio de las la infección
- Parálisis flácida pruebas (B) específicos del virus manifestaciones, aguda
(10%)  Descartar en la misma
seguido de 3
- Coma (15%) etiologías que muestra o en
muestras pareadas millones de U
- (3) requieren subcutáneas,
25-35% tienen  (B),
3. Meningitis LCR con tratamiento diario por 14 días
meningitis sin Pleocitosis; - Herpes Virus O
 Anticuerpos IgM
(C)
encefalitis linfocítica - Síndrome Guillain
 Clínicamente  La TAC no es útil Barré específicos en LCR  Vigilar función
y resultados renal (C)
similar a otras para el - Meningoencefaliti negativos para IgM
meningitis virales diagnóstico, pero s bacteriana  Prevención de
específicos de otros
 Fiebre, cefalea, puede excluir infecciones
arbovirus
meningismo otras etiologías de endémicos en la secundarias
(fotofobia, rigidez meningoencefalitis región donde ocurrió
de nuca) aguda la exposición (B)

TIPO MANIFESTACIONES ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO EFECTOS A

7
 CLÍNICAS LABORATORIO Y/O PROBABILIDAD * CONFIRMADO * LARGO PLAZO
IMAGEN
4.Parálisis  ~12% de los casos LCR  Indistinguible de  El mismo  Hospitalización  Alta tasa de
de los casos de  Pleocitosis la infección protocolo que
flácida VON neuroinvasiva  Líquidos mortalidad
 Involucra astas
 Hiperproteinorraquia causada por encefalitis y intravenosos en evento
poliovirus meningitis. agudo
anteriores
 Se distingue de  Manejo de vía
 Presentación aguda aérea con  Soporte
 Debilidad asimétrica
Guillain-Barré ventilatorio
porque este no ventilación
de las extremidades mecánica prolongado
- Frecuentement desarrolla  Debilidad
e monoplejia hipreproteinorraqu  Interferón-α: 3 grave
 Parálisis ia millones U prolongada
 +/- alteraciones en  Puede intravenoso dosis
la sensibilidad única. Aplicar en  Sólo 1/3
presentarse en recuperan
 Sin fiebre, ausencia de los primeros 4
meningitis o días de inicio de tono
meningitis, muscular
encefalitis encefalitis y fiebre las
 Debilidad facial manifestaciones, normal en 4
aguda, transitoria
 Frecuentemente años
monoplejia seguido de 3
(~30%)
- (3) millones de U  La
 Falla renal (~50%) población
subcutáneas,
 Puede causar más
parálisis de
diario por 14 días
músculos (C) afectada
respiratorio  Vigilar función son adultos
- (3) renal (C) jóvenes
 Prevención de
infecciones
secundarias

Enfermedad Las infecciones sintomáticas en pediatría son muy poco frecuentes (~ 5% de las infecciones por VON reportadas)
pediátrica  70 % enfermedad febril
 Mortalidad muy baja
 Los síntomas de presentación prominentes son: Fiebre, exantema, nausea y vómito
- (3)
Secuelas La persistencia de las alteraciones neurológicas o funcionales al momento del alta hospitalaria es del 63-90% y en el 79% de los casos
continúan a los 30 días.
Poco más de la mitad de los pacientes (55%) permanece con secuelas físicas, funcionales y cognitivas.
- (3)
* Las recomendaciones para el diagnóstico de probabilidad y confirmatorio son para enfermedades causadas por arbovirus, la búsqueda de
anticuerpos específicos a uno o más virus, depende de la prevalencia e incidencia de estos en el sitio de presentación del caso.

8
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASO DE NEUROINFECCIÓN POR VON
CASO Cualquier persona que presente un cuadro clínico de fiebre y manifestaciones neurológicas graves (de meningitis aséptica a encefalitis) de
SOSPECHOSO etiología desconocida.
Se define caso sospechoso, con uno o más de los siguientes criterios:
Paciente que presenta fiebre igual o mayor a 38°C acompañado de signo y síntomas neurológicos (encefálicos y/o meníngeos) y con
resultado de LCR compatibles con infección viral más:
CASO PROBABLE
1. demostración de anticuerpos IgM séricos contra el VON por ensayo inmumoenzimático (ELISA);
2. demostración de un título elevado de anticuerpos IgG específicos contra el VON en el suero en fase de convalecencia (sometido a
tamizaje por ELISA, o inhibición de la hemaglutinación (IH) y confirmado por neutralización de reducción de placas (PRNT).
Es un caso probable con uno o más de los siguientes criterios:
1. aislamiento del VON o la detección del antígeno del VON o del genoma vírico en tejido, suero, líquido cefalorraquídeo u otros fluidos
CASO
corporales;
CONFIRMADO
2. demostración de seroconversión (un aumento de 4 veces o más del título) de los anticuerpos al VON l en la neutralización por reducción
en placas (PRNT) en suero o muestras de líquido cefalorraquídeo pareadas (agudo y convaleciente);
3. demostración de anticuerpos IgM al VON por MAC-ELISA en muestra de líquido cefalorraquídeo en fase aguda.
Nota: Detección de IgM específica de VON y/o a anticuerpos IgG (por ELISA) en un único suero o muestra de líquido cefalorraquídeo debe ser confirmada por
cualquiera de las otras técnicas anteriores.

Manifestaciones clínicas de la infección causada por VON

Neurológicas No-Neurológicas

Meningitis Radiculitis Mioclonus Enfermedad Febril Pancreatitis

Encefalitis Plexopatía Rigidez Hepatitis Rabdomiolisis

Poliomielitis Ataxia Cerebelar Miastenia gravis Corioretinitis Vitritis
Parálisis de
Parkinsonismo Neuritis óptica Exantemática Miocarditis
Bell
Síndrome
Opsoclonus-
Guillain-Barre- Tremor Defectos congénitos Orquitis
mioclonus
like

9
Detección de casos
El diagnóstico de infección por VON se basa en la sospecha clínica, escenario epidemiológico y los resultados de pruebas específicas.
Este, y otros Flavivirus, deben considerarse en todo adulto de 50 años o mayor con encefalitis o meningitis inexplicable a finales de verano principios de
otoño.
La enfermedad neurológica grave por VON se ha descrito en personas de todas las edades y en todas las estaciones, por lo que debe considerarse en toda
persona con encefalitis o meningitis inexplicable, particularmente cuando existe actividad enzoótica de VON u otros casos de infección por VON en la región.

Identificación por Laboratorio

El 70-80% de los pacientes presentan anticuerpos IgM contra VON a los 8 días del inicio de la enfermedad. El desarrollo de anticuerpos neutralizantes
específicos del VON se desarrollan entre la fase aguda (inicio de la enfermedad) y de convalecencia de la enfermedad (después de 3 semanas).
Se deben de incluir, en la búsqueda de etiología, a otros Flavivirus como el virus del Dengue (DEN), el virus de la encefalitis de Saint Louis (ESL), el virus de
la encefalitis japonesa (JE) o el virus de la fiebre amarilla (YF), según el escenario clínico y epidemiológico. La diferencia se realiza cuando los títulos para
VON son ≥ 4 veces más altos que los títulos para otros flavivirus en las muestras clínicas tomadas (suero y líquido cefalorraquídeo [LCR]). Las muestras
deben tomarse en la fase aguda y en fase de convalecencia, lo que es útil para detectar seroconversión e incremento de títulos.
Ensayos serológicos. Incluyen ELISA (enzyme-linked immunosorbent), MIA (microsphere immunoassay) o IFA (immunofluorescence assay). Estos
estudios proveen un diagnostico presuntivo por lo que se requiere confirmación a través de la detección de anticuerpos por la técnica de neutralización por
reducción en placas (TNRP) .
La búsqueda de anticuerpos IgM específicos por ELISA (MAC-ELISA) en suero y LCR continua siendo el método diagnóstico más utilizado, tiene una
sensibilidad de 90% después de 8 días de iniciados los síntomas. (B)
 Detección de anticuerpos IgM específicos en suero tomado en el día 8 a 14 del inicio de la enfermedad
 Detección de anticuerpos IgM específicos en LCR tomado en el día 8 de inicio de la enfermedad

Los anticuerpos IgM no cruzan la barrera hemato-encefálica, por lo que su presencia en LCR sugiere fuertemente infección aguda del sistema nervioso
central.
El diagnostico serológico definitivo requiere la comparación de la actividad antigénica o la actividad neutralizante entre los Flavivirus relacionados (DEN, ESL,
JE o YF), que permite la distinción entre infección natural, inmunidad o vacunación.

Las personas con historia reciente de vacuna o enfermedad por otros Flavivirus (DEN, ESL, JE o YF)) pueden tener anticuerpos IgM para VON en suero,
pero no en LCR.
 El ensayo de reducción de neutralización en placa (PRNT), es más específica por lo que se considera una prueba confirmatoria.
- El ensayo de RT- PCR puede usarse para detectar material genético del virus en muestras de LCR tomado durante los primeros 7 días de
iniciado los síntomas (B)
- > 60% de los casos son positivos en la fase aguda de la enfermedad
- Es un estudio poco sensible debido a que la viremia es relativamente transitoria y normalmente precede las manifestaciones neurológicas
graves.

Muestra Volumen mínimo requerido Condiciones de envío

10
 Red fría (4 a 8°C) En viales tipo eppendorf o
Suero 1 a 3 mL
crioviales)
Red fría (4 a 8°C) En viales tipo eppendorf o
Plasma 1 a 3 mL
crioviales)
Red fría (4 a 8°C) En viales tipo eppendorf o
LCR 1.5 mL
crioviales)
Red fría (4 a 8°C) En viales tipo eppendorf o
Biopsia 1 cm3
crioviales)

Reactividad cruzada: En algunos casos los arbovirus del mismo género producen reactividad serológica cruzada. En áreas geográficas donde existen dos
o más arbovirus cercanamente relacionados pueden requerirse más de una prueba serológica especifica. En México, por ejemplo debe incluirse el estudio
serológico de DEN y ESL.
Incremento y disminución de anticuerpos IgM: Para la mayoría de infecciones por arbovirus las IgM se detectan 3-8 días después del inicio de la
enfermedad y persisten por 30-90 días. Se ha documentado persistencias más largas (más de 500 días en VON). Cuando no se detectan IgM a los 8 días de
la enfermedad se debe repetir el estudio en la fase de convalecencia para descartar la infección por arbovirus en un síndrome clínico compatible.

Persistencia de anticuerpos IgM. Las IgM para arbovirus pueden estar presentes por meses o años después de la infección aguda. La presencia de estos
anticuerpos específicos del virus puede significar una infección pasada. El encontrar anticuerpos específicos en LCR o incremento en los títulos séricos entre
la fase aguda y la convalecencia provee evidencia adicional de que la infección es reciente.
Persistencia de IgG y anticuerpos neutralizantes. Pueden persistir por muchos años después de una infección sintomática o asintomática. La presencia
de estos anticuerpos solo es evidencia de infección previa. Los casos clínicos compatibles con enfermedad por arbovirus que tengan IgG, pero no IgM,
deben buscarse otras etiologías.
Información requerida. La historia de vacunación, historia detallada de viajes, fecha del inicio de los síntomas y conocimiento de la potencial reactividad
cruzada de los arbovirus circulantes en el área geográfica es necesario para la interpretación de resultados.
 
Instrucciones para el transporte y envío de muestras. Las muestras recolectadas deben enviarse al Laboratorio Estatal de Salud Pública (LESP) más cercano
o al InDRE, cumpliendo con los siguientes requisitos:
1. Enviar vía servicio de mensajería empleando un sistema de triple embalaje con refrigerantes, bajo las normas de seguridad adecuadas para envío de
muestras biológicas.
2. Acompañar la muestra con el oficio de solicitud de estudio dirigido al LESP o al InDRE, formato único de envío de muestras y resumen clínico, como se
indica en la Guía para la Vigilancia, Prevención y Control de Virus del Oeste del Nilo.
www.cenavece.gob.mx/programas/interior/vectores/descargas/pdf/guia_vig_prev_ctr_von.pdf

11
Recomendaciones para el tratamiento

• Por el momento no existe tratamiento específico aprobado en humanos

• Se han probado múltiples agentes: IFN-α, ribavirina, esteroides
- Todos son reporte de casos o series de casos con resultados difíciles de interpretar
- Ninguno tiene eficacia probada
Se han intentado diversos tratamientos antivirales e inmunomoduladores. El único tratamiento que ha mostrado cierta eficacia es el interferón α (INF-α).
Existen en la literatura 6 casos tratados con INF-α, que describen mejoría sustancial en funciones mentales superiores y habla al segundo día de la terapia
experimental, ninguno requirió intubación orotraqueal o admisión a terapia intensiva. Después del seguimiento a 9 meses un paciente tuvo recuperación
completa y en el resto se describieron secuelas leves. La dosis experimental utilizada es: INF-α2b, 3 millones U IV dosis única en los días 1-4 de inicio de las
manifestaciones, seguido de 3 millones de U subcutáneas diario por 14 días.
La ribavirina, a dosis altas, tiene efecto inhibidor contra VON en el cultivo celular, pero su uso en humanos, durante un brote en Israel en el 2000, se
relacionó con mayor mortalidad en los pacientes que lo recibieron.
El ácido micofenólico (MPA) inhibe en grados variables, in vitro, la replicación de numerosos virus de DNA, RNA y retrovirus. Cuatro estudios han
demostrado que MPA inhibe la infección de flavivirus, incluyendo VON en cultivos celulares, pero in vivo su efectividad se ve opacada por sus efectos
inmunosupresores. En modelos animales incrementa la mortalidad de la enfermedad.

Recomendaciones generales

En México y ante el incremento de casos de infecciones por VON en los EUA, es necesario mantener la adecuada vigilancia ante la posible ocurrencia de
casos de este padecimiento y evitar brotes o defunciones. Por lo tanto se debe dar total cumplimiento a las acciones descritas en la Guía para la Vigilancia,
Prevención y Control del Virus del Oeste del Nilo (www.cenave.gob.mx/von), con énfasis en:
- Capacitación en materia de vigilancia epidemiológica del personal médico en las unidades de salud de todo el sector.
- Vigilar la adecuada aplicación de los procedimientos de vigilancia epidemiológica de VON para la oportuna detección y seguimiento de casos.
- Búsqueda intencionada de casos sospechosos con fiebre más signos y síntomas neurológicos en la localidad.
Ante casos probables:

 Verificar el diagnóstico clínico de presunción.

 Notificar inmediatamente a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, al nivel superior del IMSS y a la DGE los casos.
 Tomar muestra de suero a los casos, asegurando su recepción y procesamiento en Laboratorio Estatal de Salud Pública de referencia y el InDRE.
 Realizar el estudio epidemiológico y seguimiento clínico-epidemiológico hasta su diagnóstico y clasificación final
 En caso de brote realizar de manera inmediata el estudio e informar a autoridades correspondientes de la evolución del mismo hasta su resolución
final.
 Emitir aviso epidemiológico a las unidades médicas correspondientes sobre la situación de VON.
 Mantener actualizada la situación epidemiológica del padecimiento en todos los niveles técnico-administrativos mediante el análisis en los comités de
vigilancia epidemiológica.
 Coordinarse con las instancias correspondientes para realizar la vigilancia epizootiológica.
 Difundir esta información a todas las unidades de salud de su estado para orientar la detección y manejo adecuado de posibles casos y a los
Comités Estatales para la Vigilancia Epidemiológica (CEVE) y las delegaciones estatales o regionales de las instituciones del Sector Salud.
Ante defunciones:

 Realizar toma de muestra(s) para su confirmación diagnóstica.

12
  Realizar la notificación inmediata al siguiente nivel técnico-administrativo Institucional y del Sector.
 Realizar el proceso de rectificación y/o ratificación de causa de defunción en el Anexo No. 8 del Manual de Procedimientos del Sistema
Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones.

Conclusiones

La aparición de brotes por infección del VON es impredecible en tamaño y localidad. No hay un tratamiento o una vacuna que hayan probado ser eficaces.
Hacer el diagnóstico es una meta importante que impide el uso de tratamientos innecesarios, limita una evaluación diagnóstica excesiva, ayuda a predecir el
pronóstico de la enfermedad y realizar medidas de salud pública preventivas. Se debe considerar a VON y otros arbovirus como diagnóstico diferencial de
pacientes con meningitis o encefalitis aséptica; y en los pacientes que se sospecha obtener muestras apropiadas para estudios de laboratorio, y reportar los
casos probable y confirmados, incluyendo defunciones a las instancias de salud pública pertinentes.

13
ALGORITMOS
Abordaje Clínico

14
Ruta diagnóstica
LCR
Suero Suero
Biopsia RT-PCR para  LCR 
0-5 días de iniciado  secuenciación ≥6 días de iniciado 
el cuadro clínico el cuadro clínico

Aislamiento en 
RT-PCR (+) Caso confirmado Confirmar por 
celulas C636 IgM/IgG (+) (+) Caso confirmado
MAC-ELISA

(-)

IgM/IgG
Confirmación por  Se descarta 
Excepto en  (+) (+) Se confirma caso
MAC-ELISA infección por VON
biopsia
Solicitar 2a toma
(-)
(-)

Se descarta  Dx diferencial para  Se confirma caso 

infección por VON arbovirus por arbovirus
Solicitar 2a toma
(-)

(-)
RT-PCR Se confirma caso  Para arbovirus 
Otros arbovirus, y  (+) por Arbovirus o  Aislamiento en 
Se descarta 
herpes simple Herpes simple células C636 y Vero
infección por 
arbovirus

(-)

Se descarta 
infección por 
arbovirus y Herpes 
simple

15
Niveles de evidencia y grados de recomendación

Niveles de evidencia (SIGN)

Nivel de evidencia Tipo de estudio
Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con
1++
muy bajo riesgo de sesgos
Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con
1+
bajo riesgo de sesgos.
Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de
1-
sesgos.
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de que la relación sea causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada
2+
probabilidad de que la relación sea causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de
2-
que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).
4 Opiniones de experto
Grados de recomendación
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a
la población objeto, o
A Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios
calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que
B demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que
C demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++.
Niveles de evidencia 3 o 4, o
D
Extrapolación de estudios calificados como 2+.

16
Glosario
 CEVE: Comités Estatales para la Vigilancia Epidemiológica
 Culex: Es un género de mosquitos hematófagos de la familia Culicidae; muchas de sus especies actúan como vectores de importantes enfermedades,
como el Virus del Nilo Occidental, filariasis, encefalitis virales (JE, SLE) y la malaria aviar.
 DEET: Insecticida a base de N, N-dimetil-m-toluamida
 Hemaglutinina (HA): Glicoproteína antigénica que se encuentra en la superficie del VON y es la responsable de la unión del virus a la célula
 InDRE: Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
 Inhibición de la hemaglutinación (IH): Se basa en la capacidad de algunos patógenos (p.ej. el virus del Oeste del Nilo) para causar la aglutinación de
los eritrocitos.
 Inmunofluorescencia (IFA): Es una técnica de inmunomarcación que hace uso de anticuerpos unidos químicamente a una sustancia fluorescente para
demostrar la presencia de una determinada molécula
JE: Encefalitis Japonesa
Lin: Linaje. El análisis genético del VON divide a las cepas en dos linajes o clases. Los aislados del linaje 1 se encuentran en África Central y del Norte,
Europa, Israel, India, Australia y américa del Norte. Las cepas del linaje 2 son endémicas en África central y del Sur y de Madagascar.
 MAC-ELISA: Captura de anticuerpos IgM por ensayo inmunoabsorbente (enzyme-linked immunosorbent)
 Neutralización por reducción en placas (PRNT): La técnica de neutralización por reducción del número de placas, ha sido tradicionalmente empleada
en la detección de anticuerpos neutralizantes a diferentes virus. Permite detectar anticuerpos neutralizantes, son la mejor manera de detectar protección
frente a la infección.
RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR del inglés Reverse transcription polymerase chain reaction) es una
variante de PCR. Una hebra de RNA es retrotranscripta en DNA complementario (DNAc) usando una enzima llamada transcriptasa inversa, y el
resultado, se amplifica en un PCR tradicional
SLE: Encefalitis de San Luis
SAGARPA: Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Social, Pesca y Alimentación
 SEMARNAT: Secretaría del Medio ambiente y Recursos Naturales
 VON: Virus del Oeste del Nilo o virus del Nilo Occidental

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 Bibliografía

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