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DIRECCION MEDICA NACIONAL

UNlOAD DE FARMACOTERAPIA
FORMULARIO
TERAPEUTICO 201
INSTITUTO HONDURENÑ O DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD DE FARMACOTERAPIA

Formulario Terapeé utico IHSS


FORMULARIO TERAPEUTICO INSTITUTO
HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

Dr. MARIO ZELAYA


Director Ejecutivo

DIRECCION MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE


SALUD

Dra. MIRIAM CHAVEZ


Directora Médica

UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCION MÉDICA Y


DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. PEDRO PORTILLO Coordinador


Unidad de Farmacoterapia

Formulario Terapeé utico IHSS


PROLOGO

Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es
garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores
beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le
permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras.

Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que contiene el Formulario
Terapéutico se presenten al personal médico y farmacéutico de la Institución, para
proporcionales información actualizada sobre el uso de los medicamentos que están
en el Cuadro Básico de Medicamentos y las Guías Clínicas que en este momento se
utilizan dentro de las unidades.

La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de


medicamentos y establecer una buena relación médico-paciente; además, es una
herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes
médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional

Este Formulario Terapéutico demuestra que el compromiso contraído por la


Institución con la clase trabajadora hondureña, en donde la salud juega un papel
determinante, tiene un papel protagónico mejorando las condiciones de vida para toda
la población derechohabiente.

El Instituto Hondureño de Seguridad Social tiene 51 años de existencia, y durante todo


este tiempo el principal objetivo siempre ha sido el trabajador y su familia, por esa
razón, hoy todos los que trabajamos en el IHSS hacemos cada día nuestro mejor
esfuerzo para cumplir con este objetivo y visualizar un futuro más prometedor para
todos.

Dr. Mario
Roberto Zelaya
Director Ejecutivo del IHSS
TOMO 1
CONTENIDOS TOMO 1
Consejo general a los prescriptores 1

Sección 1: Anestésicos 18

Sección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos, y


fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad 31

Sección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia 73

Sección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones 79

Sección 5: Anticonvulsivos/antiepilépticos 83

Sección 6: Antiinfecciosos 102

Sección 7: Antimigrañosos 207

Sección 8: Antineoplásicos e inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados


paliativos 210

Sección 9: Antiparkinsonianos 262

Sección 10: Fármacos en hematología 264

Sección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma 271

Sección 12: Fármacos en patología cardiovascular 286

Sección 13: Fármacos en dermatología (tópicos) 352

Sección 14: Agentes de diagnóstico 367

Sección 15: Desinfectantes y antisépticos 375

Sección 16: Diuréticos 378

Sección 17: Fármacos en patología gastrointestinal 383

Sección 18: Hormonas y otros fármacos en endocrinología y contraceptivos 398

Sección 19: Fármacos en inmunología 431

Sección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la

Colinesterasa 438

Sección 21: Preparados oftalmológicos 443

Sección 22: Fármacos utilizados en obstetricia 458


Sección 23: Solución de diálisis peritoneal 472

Sección 24: Psicofármacos 475

Sección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias 488

Sección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio


ácido-base 503

Sección 27: Vitaminas y minerales 506

Sección 28: Antiparasitarios 517

Indice Alfabetico 525

Apéndice 1: Interacciones

Apéndice 2: Gestación
Apé

ndic TO
e 3:
MO
2
Lact

ancia

Apé

ndic

e 4:

Alter

ación

renal

Apé

ndic

e 5:

Alter

ación

hepá

tica

Ape

ndic

e 6:

Geri

atria
INTRODUCCIÓN
FORMULARIO TERAPÉUTICO DEL IHSS
El f ormulario terapéutico incluye t odos l os f ármacos c ontemplados en e l c uadro bá
sico de Medicamentos d el Instituto H ondureño d e S eguridad S ocial, t iene e l obj
etivo d e proporcionar a l os m édicos, f armacéuticos y ot ros pr ofesionales s anitarios i
nformación actualizada y rigurosa sobre el uso de los medicamentos.

Los a péndices c ontienen información sobre i nteracciones, enfermedad hepática,


insuficiencia renal, embarazo, lactancia.
.
La i nformación acerca de l os f ármacos s e ha obt enido de l as f ichas t écnicas de l os
laboratorios s obre el pr oducto, de l a l iteratura médica y f armacéutica, British
National Formulary (BNF), Formulario de l a O MS 2 006, G uía d e P rescripción T
erapéutica Información de medicamentos autorizados en España, formulario terapéutico
CCSS

La publ icación de e ste Formulario T erapéutico Institucional pa ra e l IHSS, r esponde a


un esfuerzo de la Unidad de Farmacoterapía de la Dirección Médica Nacional, de brindar a
los profesionales de l a s alud un c ompendio de c onsulta r ápida y es pos ible que no s
iempre incluya toda la información necesaria para la prescripción y dispensación de
fármacos

A pesar del esfuerzo realizado, no s e pueden excluir eventuales errores u omisiones, por
lo que l a i nformación detallada en es te doc umento es ex clusivamente con f ines i
nformativos orientados para las Unidades de Atención en S alud del IHSS y carece de va
lidez a ef ectos legales.

Para el envío de obs ervaciones or ientadas a m ejorar esta he rramienta de i nformación,


se pueden comunicar con l a U nidad de F armacoterapía de l a D irección Médica N
acional po r medio del correo electrónico: guiasclinicas.ihss@gmail.com

Equipo de Editores

• Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia


• Dr. Aex Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
• Dr. Alcides Ivan Meza, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
• Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.
• Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
• Dr. Alvaro Paz Castillo, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
1

CONSEJO GENERAL A LOS PRESCRIPTORES

A. Orientación razonada de la terapéutica 2


B. Variación en la respuesta a la dosis 4
C. Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico 8
D. Efectos adversos e interacciones 11
E. Escribir la prescripción 15
F. Muestra de prescripción 17

Formulario Terapeé utico Prescripcioé n


2

Orientación razonada de la terapéutica


Los fármacos sólo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos l os casos se
debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relación con los riesgos
asociados. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e
inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al
paciente, y de costes más elevados. La Guía de la buena prescripción. Ginebra: OMS;
1994 proporciona herramientas importantes a los estudiantes de pregrado para fo rmarse
en el proceso de la prescripción razonada.

Los siguientes pasos ayudarán a recordar el proceso de la terapéutica r azonada a


los prescriptores.

1. Definir el problema del paciente

Siempre que sea posible, hacer el diagnóstico correcto se basa en integrar m uchos
datos: la queja descrita por el paciente; una anamnesis detallada; exploración física;
pruebas de laboratorio; radiografías y otras exploraciones. E sto ayudará a la
prescripción racional, teniendo siempre presente que las en fermedades son procesos
evolutivos.

2. Especificar el objetivo terapéutico

Los médicos deben establecer claramente sus objetivos terapéuticos basados en l a


fisiopatología de la enfermedad. Con mucha frecuencia los médicos deben s eleccionar
más de un objetivo terapéutico para cada paciente.

3. Seleccionar las estrategias terapéuticas

La estrategia se debe seleccionar de acuerdo con el paciente; este acuerdo sobre e l


resultado, y cómo se puede conseguir, se denomina concordancia.

El tratamiento seleccionado puede ser no farmacológico y/o farmacológico; también


hay que tener en cuenta el coste total de todas las opciones terapéuticas.

(a) Tratamiento no farmacológico


Es muy importante tener en cuenta que el paciente no siempre necesita un fármaco para
el tratamiento de la enfermedad. Muy a menudo, los problemas de salud se pueden resolver
con un cambio de estilo de vida o de la dieta, con f isioterapia o ejercicio, con apoyo
psicológico adecuado, y otras medidas no farmacológicas; éstas tienen la misma
importancia que la prescripción de un fármaco, y las instrucciones también se deben
escribir, explicar y supervisar.

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3

(b) Tratamiento farmacológico


Seleccionar el grupo de fármacos correcto.

El conocimiento sobre la fisiopatología implicada en la enfermedad de cada paciente y l a


farmacodinamia de l grupo de f ármacos e legidos son dos p rincipios fundamentales de
la terapéutica razonada.

Seleccionar el fármaco del grupo elegido


El proceso de selección debe considerar la información be neficio/riesgo/coste. Este paso se
basa en las pruebas sobre los beneficios cl ínicos máximos del fármaco para una
determinada indicación (eficacia) con los mínimos efectos adversos (seguridad).

Es preciso recordar que cada fármaco tiene efectos adversos y se estima que hasta un 10%
de los ingresos en el hospital en países industrializados son debidos a efectos adversos.
No todas las lesiones inducidas por fármacos se p ueden prevenir, pero muchas se
producen por una selección inadecuada de fármacos.

En comparaciones de costes entre fármacos, se debe considerar el coste del tr atamiento


total, y no sólo el coste unitario del fármaco.

Comprobar la conveniencia (idoneidad) del tratamiento farmacológico el egido para


cada paciente.

El prescriptor debe comprobar si el fármaco elegido, su forma farmacéutica, pauta de


dosificación estándar y duración de tratamiento estándar son adecuados para cada
paciente. Se debe individualizar el tratamiento farmacológico a las necesidades de
cada paciente.

Escribir la prescripción

La prescripción es el vínculo entre el prescriptor, el farmacéutico (o dispensador)


y el paciente; esto es importante para el éxito del tratamiento de l a enfermedad existente.
Esta cuestión se trata con mayor detalle en la sección siguiente.

Dar información, instrucciones y advertencias

Este paso es importante para asegurar la adhesión del paciente y se trata con detalle en la
sección siguiente.

Supervisar el tratamiento
La evaluación del seguimiento y el resultado del tratamiento permite su detención (si
el problema del paciente está solucionado) o su reconsideración si es necesario. Este paso
proporciona información importante sobre los e fectos de los fármacos que contribuye a
Formulario Terapeé utico Prescripcioé n
4

acumular el estado de conocimiento de la farmacovigilancia, necesaria para promover el


uso razonado de los medicamentos.

Variación en la respuesta a la dosis


El éxito de un tratamiento farmacológico depende no sólo de la elección correcta del
fármaco, sino también de la pauta de dosificación correcta. D esgraciadamente, el
tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa po rque la dosis es demasiado baja
o produce efectos adversos porque es d emasiado alta. Esto es debido a que la mayoría
de textos, profesores y ot ras fuentes de información sobre medicamentos
siguen recomendando dosis estándar.

El concepto de una dosis estándar o “media” en adultos para cada medicamento está
muy arraigado en la mente de la mayoría de prescriptores. Tras los estudios
iníciales de “búsqueda de dosis” de los nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan
una dosis que parece pr oducir la respuesta deseada en la mayoría de los casos. Estos
estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos jóvenes,
más que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de r azas y ambientes
diferentes. La información comercial sugiere que, por regla general, la administración
de dosis estándares dan lugar a respuestas estándares, pero en realidad hay una gran
variación en la respuesta a los fá rmacos. Existen muchas causas de esta variación
como la adherencia ( véase más adelante), forma farmacéutica, peso y edad,
composición, variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción, v
ariación en la farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas

y ambientales.

Forma farmacéutica
Una forma farmacéutica inadecuada puede impedir que un fármaco se de sintegre o
se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico son especialmente
problemáticos y se ha observado que pasan intactos por ví a gastrointestinal. Algunos
fármacos, como la digoxina o la fenitoína tie nen antecedentes de problemas de
formulación, y los perfiles de disolución pueden variar no sólo de un fabricante a otro,
sino también de un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay
un margen terapéutico estrecho, pues cambios en la absorción pueden pr oducir
cambios súbitos en la concentración del fármaco. Para estos fármacos hay que vigilar el
control de calidad.

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Peso y edad
Aunque el concepto de variar la dosis según el peso o la edad de los niños tie ne una
larga tradición, se supone que las dosis de adulto son las mismas independientemente del
tamaño o la complexión. Sin embargo, el peso de l os adultos puede variar el doble o
el triple, aunque en personas muy obesas los fármacos muy liposolubles se pueden
acumular en mayor proporción que en pacientes delgados del mismo peso.

Las modificaciones con la edad también son importantes. En los adolescentes la


oxidación de algunos fármacos puede ser relativamente más rápida que en los adultos,
mientras que en las personas de edad avanzada la función renal puede estar alterada y la
eliminación de algunos fármacos es más lenta.

Cálculo de la dosis en Pediatría


Las dosis en pediatría se pueden calcular a partir de las dosis de los adultos mediante
la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinación de estos factores. Los
métodos más fiables son los que se ba san en la superficie corporal; estos métodos
se utilizan para calcular las dosis de fármacos muy tóxicos.

El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los ni ños
pequeños pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los a dultos porque su
capacidad metabólica es proporcionalmente mayor. Se d eben considerar otros
problemas. Por ejemplo, en un niño obeso el cálculo según el peso puede dar lugar a
la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se
debería calcular a partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad.

El cálculo de la superficie corporal es más exacto que el peso para calcular las dosis
en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se cor relacionan mejor con la
superficie corporal. La superficie corporal media de un hombre de 70 kg es de
aproximadamente 1,8 m2. Así, para c alcular la dosis para un niño se puede utilizar la
siguiente fórmula:

Superficie del niño (m2)*

Dosis aproximada para un paciente = x dosis adulto

1,8

*Ver Anexo 1

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Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie cor poral


más exactos a partir de la altura y el peso del niño.

Cuando no se puede calcular fácilmente la dosis en pediatría, se recomienda a los


prescriptores que soliciten consejo de un especialista antes de prescribir en un niño.

Variables fisiológicas y farmacocinéticas


La velocidad de absorción de un fármaco puede variar mucho entre personas y en el
mismo individuo en diferentes momentos y estados f isiológicos distintos. Los
fármacos que se toman después de una comida lle gan al intestino delgado mucho más
lentamente que en ayunas, y se alcanzan concentraciones del fármaco mucho
menores. Durante la gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque
algunos fármacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la absorción
de otros fármacos.

Distribución del fármaco


La distribución de un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos liposolubles se
acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el
espacio extracelular, los fármacos ácidos

se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células mu sculares. Por
lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas d e albúmina, el contenido adiposo
o la masa muscular pueden contribuir a variaciones en la dosis. Con fármacos con
una elevada unión a la al búmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la
concentración de l a albúmina puede producir una gran modificación del fármaco libre
y un cambio espectacular del efecto farmacológico.

Metabolización y excreción del fármaco


La velocidad de metabolización de un fármaco está determinada por factores
genéticos y ambientales. La acetilación de un fármaco presenta polimorfismo genético, por
lo que las personas se dividen claramente en acetiladores rápidos o lentos. La oxidación de
un fármaco, no obstante, es pol igénico, y aunque una pequeña proporción de la
población se puede clasificar como oxidadores muy lentos de algunos fármacos,
para la mayoría de fármacos y de personas hay una distribución normal de la
capacidad de metabolización de los fármacos, y gran parte de la variabilidad está
sometida a influencia ambiental.
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Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una enf ermedad
renal o la administración de otros fármacos nefrotóxicos pueden reducir la excreción de
algunos fármacos.

Variables farmacodinámicas
Existe una gran variación en la respuesta del receptor a algunos fármacos, sobre todo
respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedación. Alguna es de causa
genética, otra debida a tolerancia, alguna a i nteracción con otros fármacos, y alguna
por adicción, por ejemplo, morfina y alcohol.

Variables patológicas
Las enfermedades hepáticas y renales pueden producir efectos importantes s obre l a
respuesta a los fármacos, principalmente sobre la alteración de la metabolización y la
eliminación, respectivamente (aumento de la toxicidad), pero también p or su efecto sobre
la albúmina plasmática (el incremento del fármaco libre también aumenta la
toxicidad). La insuficiencia cardíaca también puede alterar la m etabolización de f
ármacos con u n aclaramiento hepático rápido (por ejemplo, lidocaína, propranolol). La
patología respiratoria y el hipotiroidismo pueden afectar la oxidación de los fármacos.

Variables ambientales
Muchos fármacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de ox idación
enzimática microsomal hepática u oxigenasas del citocromo P450 (CYP450), y dar lugar
a una metabolización y eliminación más r ápida y a un tratamiento inefectivo.
Los contaminantes ambientales, fármacos anestésicos y otros compuestos, como los
pesticidas, también pueden inducir la metabolización. El estado nutricional y
dietético también influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición infantil
y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de oxidación de los
fármacos está reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con
carbón, y algunos otros alimentos actúan como inductores enzimáticos de la
metabolización. El uso crónico de alcohol induce la oxidación de otros fármacos,
pero en presencia de co ncentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolización
de fármacos puede estar inhibida.

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Adhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico

Se suele creer que una vez se elige el fármaco adecuado, la prescripción escrita
correctamente y la medicación dispensada de manera adecuada, éste se tomará

Correctamente y el tratamiento tendrá éxito. Desgraciadamente, muy a menudo


no ocurre así, y los médicos olvidan uno de los motivos más importantes de fracaso
del
tratamiento⎯la baja adhesión (cumplimiento) al plan de tratamiento.

A veces existen razones válidas de baja adhesión, el fármaco se puede to lerar mal,
causar
efectos adversos evidentes, o ser prescrito a una dosis tóx ica. La falta de adhesión a
este tipo de prescripción se ha definido como “falta de cumplimiento inteligente”. Una
mala prescripción o un error de dispensación también puede suponer un problema,
cuyos pacientes pueden no haber tenido ni la intuición ni el valor a preguntar. Incluso con
una prescripción adecuada, la falta de adhesión al tratamiento es frecuente. Los
factores pueden estar relacionados con el p aciente, la enfermedad, el médico, la
prescripción, el farmacéutico o el sistema de salud y con frecuencia pueden ser evitados.

Algunas estrategias económicas para mejorar la adhesión aumentan la e ficacia de


las intervenciones sanitarias y reducen los costes. Estas estrategias deben
ser individualizadas.

Las entidades proveedoras sanitarias se deben familiarizar con las té cnicas


para mejorar la adhesión y aplicar sistemas para evaluar la adhesión y definir los
factores que influyen.

Motivos del paciente


En general, las mujeres tienden a ser más cumplidoras que los hombres, l os pacientes
más jóvenes y los de edad más avanzada son menos cumplidores, y las personas que
viven solas son menos cumplidoras que las que tienen compañeros o cónyuges.
Algunas intervenciones ed ucativas específicas han mostrado mejorar la adhesión.
Algunos inconvenientes del paciente como el analfabetismo, disminución de la visión o
actitudes culturales (por ejemplo preferencia a medicinas t radicionales o
alternativas y desconfianza en la medicina moderna) pue den ser muy importantes en
algunas personas o sociedades; así como factores económicos. Estas desventajas o actitudes
deben ser analizadas y consideradas.

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Motivos de la enfermedad
Las enfermedades con un peor pronóstico conocido (por ejemplo, el cán cer) o
enfermedades dolorosas (por ejemplo, la artritis reumatoide) consiguen mejores tasas
de adherencia que las asintomáticas “cons ideradas como benignas” como la hipertensión.
Los médicos deben ser conscientes de que en muchos casos menos de la mitad de
los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo estarán todavía t omándolo un
año después. De modo similar, en la epilepsia, cuando las c risis pueden ocurrir a
intervalos largos, se sabe que la adhesión es poco satisfactoria.

Motivos del médico


Los médicos pueden motivar mala adhesión de varias maneras⎯por falta de inspirar
confianza en el tratamiento prescrito, dar muy poca o ninguna explicación, prescribir de
manera
inconsciente demasiados medicamentos, hacer errores en la prescripción, o por su actitud
global hacia el paciente.

La interacción médico-paciente
Existen muchas pruebas de que este aspecto es crucial para la concordancia. “La
satisfacción con la visita” es uno de los mejores pr edictores de una buena
adhesión. Los pacientes suelen estar bien i nformados y esperan una mayor
implicación en su atención médica. Si dudan o están insatisfechos, pueden cambiar a
opciones alternativas, incluida la "medicina complementaria”. No hay duda de que el
“médico” tie ne mucha influencia (efecto poderoso) para aumentar la confianza y quizás
contribuir directamente al proceso de curación.

Motivos de prescripción
Muchos aspectos de la prescripción pueden dar lugar a la falta de ad hesión (falta
de cumplimiento). Puede ser ilegible o inadecuada; puede h aberse perdido; puede no
haberse rellenado de manera adecuada ni con l as instrucciones para una enfermedad
crónica. Además, la prescripción pue de ser demasiado compleja; se ha demostrado que
cuanto mayor es el n úmero de fármacos, peor es el cumplimiento, mientras que
dosis múltiples también reducen la adhesión si se administran más de dos dosis al día. Como
es de esperar, efectos adversos como la somnolencia, la impotencia o las náuseas
reducen la adhesión y los pacientes pueden no confesar el problema.

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Motivos del farmacéutico


El comportamiento y el profesionalismo del farmacéutico, así como del médico, pueden
ejercer un impacto positivo, favoreciendo la adhesión, o ne gativo, aumentando la
desconfianza o la preocupación. Esto se ha obs ervado cuando se sustituían los
medicamentos de marca por los genéricos. La información y el consejo del farmacéutico
pueden ser un refuerzo valioso, mientras coincida con el consejo del médico.

El sistema de atención médica


El sistema de atención médica puede ser el mayor obstáculo para l a adhesión.
Largas listas de espera, personal poco afectuoso, ambiente de sagradable,
falta de medicamentos, entre otros, son problemas f recuentes en países en vías de
desarrollo, y tienen un gran impacto sobre l a adhesión. Un problema importante es la
distancia y la accesibilidad del paciente al hospital. Algunos estudios han confirmado lo
que es obvio, que los pacientes más alejados del hospital tienen menor probabilidad
para adherirse a un tratamiento a largo plazo.

Recomendaciones

• Revise la prescripción para asegurarse de que es correcta.


• Dedique tiempo para explicar el problema de salud y el motivo del fármaco.
• Establezca una buena relación con el paciente.
• Investigue los problemas, por ejemplo dificultad para leer el prospecto o
rellenar la prescripción.
• Anime a los pacientes a traer su medicación a la consulta, para que se pueda h acer
el recuento de comprimidos con el fin de vigilar el cumplimiento.
• Anime a los pacientes a aprender los nombres de sus medicamentos, y revise
sus pautas con ellos.
• Haga las pautas de tratamiento simples.
• Comuníquese con otros profesionales sanitarios, con el fin de formar un equipo
y colaborar para ayudar y aconsejar al paciente.
• Implique a la pareja u otro miembro de la familia.
• Escuche al paciente.

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11

Efectos adversos e interacciones

Reacciones adversas a medicamentos


Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como “cualquier respuesta
a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis habituales para
la profilaxis, diagnóstico, o tratamiento...”. Por tanto, las RAM son efectos no
deseados ni intencionados de un medicamento, incluidos los efectos idiosincrásicos, que se
producen durante su uso adecuado. Difieren de la dosificación e xcesiva accidental
o intencionada o de la mala administración de un fármaco, (véase la sección 4 para
el tratamiento de intoxicaciones).

Las RAM pueden estar relacionadas directamente con las propiedades d el


fármaco administrado, las también denominadas reacciones de tipo “A”. Un
ejemplo es la hipoglucemia inducida por un antidiabético. Las RAM también pueden no
estar relacionadas con el efecto farmacológico conocido del fármaco, las reacciones de
tipo “B” como los efectos alérgicos, por ejemplo la anafilaxia con las penicilinas.

La t alidomida marcó el primer desastre de salud pública reconocido relacionado con


la introducción de un nuevo fármaco. Actualmente, se a dmite que aunque los
ensayos clínicos sean meticulosos y bien diseñados, no se puede asegurar que detecten
todos los efectos adversos potenciales de un fármaco. Por consiguiente, se anima a los
profesionales de salud que registren y notifiquen a su centro nacional de
farmacovigilancia cualquier efecto adverso inesperado de cualquier f ármaco
para conseguir la detección precoz de problemas graves asociados. Por ejemplo,
de las notificaciones recibidas en un país, se estableció una relación entre
tioacetazona y síndrome de Stevens- Johnson cuando el fármaco se administraba en la
infección por el VIH, y motivó la retirada del fármaco en ese país.

Principales factores predisponentes a los efectos adversos


Se sabe que distintos pacientes suelen responder de manera diferente a una determinada
pauta de tratamiento. Por ejemplo, en una muestra de 2.422 pacientes que habían
tomado combinaciones de fármacos con interacciones conocidas, sólo 7 (0,3%) presentó
alguna manifestación clínica de interacción. Por tanto, además de las
propiedades farmacéuticas del fármaco, Algunas características del paciente predisponen a
RAM.

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12

EXTREMOS DE EDAD
Las personas de edad muy avanzada y los muy j óvenes son más susceptibles a
las RAM. Los fármacos que con f recuencia causan problemas en las personas de
edad avanzada son los hi pnóticos, diuréticos, antiinflamatorios no esteroides,
antihipertensivos, psicotrópicos y digoxina.

Todos los niños, y sobre todo los neonatos, difieren de los adultos en su r espuesta a los
fármacos. Algunos fármacos tienen más riesgo de causar p roblemas en neonatos (por
ejemplo, la morfina), pero son generalmente t olerados en niños. Otros fármacos (por
ejemplo, el ácido valproico) se asocian a un mayor riesgo de RAM en niños de
cualquier edad. Otros fármacos, como cloranfenicol (síndrome gris),
antiarrítmicos (empeoramiento de la arritmia), ácido acetilsalicílico (síndrome de
Reye), pueden causar problemas en niños.

ENFERMEDADES INTERCURRENTES
Si además de la enfermedad que s e está tratando, el paciente sufre otra enfermedad,
como una alteración renal, hepática o cardíaca, se pueden requerir precauciones
especiales para prevenir las RAM. Es preciso recordar también que, así como los factores
anteriores, la estructura genética de cada paciente puede predisponer a las RAM.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Se pueden producir interacciones (véase también el Apéndice 1) entre fármacos que
compiten por el mismo receptor o que actúan sobre el mismo sistema f
isiológico. También se pueden producir de manera indirecta cuando una enfermedad de
causa farmacológica o un cambio en el equilibrio hidroelectrolítico altera la respuesta
a otro fármaco.

Las interacciones se pueden producir cuando un fármaco altera la absorción,


distribución o eliminación de otro fármaco, puesto que a umenta o disminuye
la cantidad que llega a la zona de acción.

Las interacciones fármaco-fármaco son algunas de las causas más fre cuentes
de efectos adversos. Cuando se administran dos fármacos a un paciente, pueden actuar
de manera independiente o interactuar entre sí. La interacción puede aumentar o disminuir
los efectos de los fármacos implicados y puede causar toxicidad inesperada. A medida
que surgen fármacos más nuevos y más potentes, aumenta el riesgo de
interacciones farmacológicas graves. Es preciso recordar que en las interacciones que
modifican los
Formulario Terapeé utico Prescripcioé n
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13

efectos de un fármaco pueden estar implicados fármacos no prescritos, agentes químicos


no farmacológicos, y drogas sociales como el alcohol, marihuana, tabaco y remedios
tradicionales, así como algunos tipos de alimentos, como por ejemplo el zumo de pomelo.
Los cambios fisiológicos en pacientes concretos, causados por estos f actores como
la edad o el sexo, también influyen en la predisposición a R AM y originan
interacciones farmacológicas.

La tabla siguiente enumera fármacos con la denominación de isoformas es pecíficas del


citocromo P450. Un fármaco aparece en una columna si existen pruebas publicadas de
que es metabolizado, por lo menos en parte, por la vía de esa isoforma. Alteraciones
en la velocidad de la r eacción metabólica catalizada por esa isoforma se asocian a un
riesgo de efectos sobre la farmacocinética del fármaco.

TABLA DE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA POR EL CITOCROMO P450.

SUBSTRATOS
CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4, 5, 7
Teofilina Ciclofosfamida Amitriptilin Ibuprofeno Amitriptilina Alcohol Clorfenamina

Formulario Terapeé utico Prescripcioé n


14
Efavirenz Clomipramina Fenitoína Clomipramin Paracetamo Ciclosporina14
a l
Ciclofosfamid Sulfametoxazo Diacepam
a l Codeína
Eritromicin
Diacepam Tamoxifeno Haloperidol a
Tamoxifen Haloperidol
Fenobarbital Warfarina o Timolol Indinavir
Nifedipina
Fenitoína
Quinidina
Quinina
Ritonavir
Saquinavir
Tamoxifeno
Verapamilo
Vincristina

INHIBIDORES

2B6 2 C1 9 2C9 2 D6 2E1 3 A4

1A2

Isoniacida Clorfenamina Eritromicin


Clomipramin a Indinavir
Ciprofloxacin a Nelfinavir
o Haloperidol Ritonavir
Quinidina Verapamilo
Ritonavir Zumo de
pomelo

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INDU CT ORES
1A2 2B6 2C19 2C9 2D6 2E1 3A4

Tabaco Fenobarbital Rifampicina Alcohol Carbamacepin


a F enobarbital
Rifampici Isoniacida Fenitoína
na Rifampicina

Incompatibilidades entre fármacos y líquidos por vía intravenosa


Los fármacos no se deben añadir a la sangre, soluciones de aminoácidos o emulsiones
grasas. Algunos fármacos, cuando se añaden a líquidos por vía int ravenosa, se
pueden inactivar por cambios de pH, por precipitación o por reacción
química. La bencilpenicilina y la ampicilina pierden p otencia después d de
6-8 horas si s e añaden a soluciones de dextrosa de bido a la acidez de estas
soluciones. Algunos fármacos se adhieren a los

envases y tubos de plástico, por ejemplo diacepam e insulina. Los


aminoglucosídicos son incompatibles con penicilinas y heparina. La hidrocortisona
es incompatible con heparina, tetraciclina y cloranfenicol.

Efectos adversos causados por medicinas tradicionales


Los pacientes que han estado o están tomando hierbas tradicionales pu eden
presentar RAM. No siempre es fácil identificar la planta r esponsable o
el componente de la planta. Si se dispone, se recomienda c onsultar al servicio
de información de farmacología y toxicología, y/o la información recomendada.

El efecto d e los alimentos s obre la absorción de los fármacos El alimento retrasa el


vaciado gástrico y reduce la velocidad de absorción de muchos fármacos; la cantidad
total de fármaco absorbido puede estar r educida o no. Sin embargo, es preferible
que algunos fármacos se tomen c on la comida, para aumentar la absorción o
reducir el efecto irritante sobre el estómago.
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Escribir la Prescripción

Una prescripción es una instrucción de un prescriptor a un dispensador. El prescriptor no


siempre es un médico; también puede ser un profesional paramédico, como un
ayudante médico, una comadrona o una enfermera.

El dispensador no siempre es un farmacéutico; puede ser un técnico de farmacia, un


ayudante o una enfermera. Cada país tiene sus propias no rmativas para la
información mínima requerida en una prescripción, y sus propias leyes y
regulaciones para definir qué fármacos requieren prescripción y quién tiene derecho
a escribirla. Muchos países tienen r egulaciones diferentes para prescripciones
para fármacos supervisados como los analgésicos opiáceos.

Las siguientes guías ayudarán a asegurar que las prescripciones se interpreten


de manera correcta y no dejen ninguna duda sobre el propósito del prescriptor; no
obstante, se pueden adaptar para ser utilizadas en hospitales u otras unidades
especializadas.

Formulario de la prescripción
El requisito más importante es que la prescripción sea clara. Debe ser l egible
e indicar de manera exacta lo que se debe tomar. Es preferible en lenguaje coloquial.

Los detalles siguientes deben constar en el formulario:

• El nombre del prescriptor, dirección y número de teléfono. Esto permitirá que


el paciente o el dispensador pueda contactar con el prescriptor para cualquier
aclaración o problema potencial con la prescripción.
• Fecha de la prescripción. En muchos países la validez de una prescripción no
tiene caducidad, pero en algunos países los farmacéuticos no dispensan
fármacos con recetas de más de 3 a 6 meses de antigüedad.
• Nombre, forma y potencia del fármaco. Se debe utilizar siempre la
Denominación Común Internacional del fármaco. Si existe una razón
específica para prescribir una marca especial, se puede añadir el nombre
comercial. En algunos países se permite la sustitución por un genérico.
También se debe escribir la forma farmacéutica (por ejemplo "comprimido",
"solución oral", "pomada ocular").
• La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante las
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional (SI). Sin embargo,
"microgramo" y "nanogramo" no se deben abreviar. Además, "unidades"
tampoco se deben abreviar. Hay que evitar decimales siempre que sea posible.
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Si es inevitable, se debe escribir un cero delante del punto del decimal.


• Áreas específicas para rellenar en detalle sobre el paciente, como el nombre, la
dirección y la edad.

Instrucciones
Las i nstrucciones que es pecifican l a vía, d osis y frecuencia deben s er c laras
y explícitas; se debe evitar la utilización de frases como "tome como se indica" o
"tome como antes".

Para preparados que se van a tomar "a demanda", se debe especificar el int ervalo
de dosis mínimo junto con la dosis máxima diaria, cuando sea pertinente. Es una
práctica recomendable calificar estas prescripciones con e l objetivo de la
medicación (por ejemplo, "cada 6 horas cuando sea pr eciso para el dolor", "por
la noche cuando se precise para dormir").

Es una práctica recomendable explicar las instrucciones al paciente; estas i


nstrucciones serán después reforzadas con el prospecto del medicamento y quizás
con un consejo adecuado del dispensador. Merece la pena dar una not a escrita para
pautas complicadas, aunque se debe tener en cuenta que el paciente puede perder la nota
aparte.

Cantidad que se dispensa


La cantidad de medicamento que se suministra se debe escribir de manera que no se
confunda con la potencia del producto o las instrucciones de dosis.

Si no, se debe escribir la duración de la pauta de tratamiento (por ejemplo, " durante
5 días").

Donde sea posible, hay que ajustar la cantidad para que coincida con el tamaño de los
envases disponibles.

Para pr eparaciones líquidas, hay que escribir l a c antidad e n mililitros (a


breviados como "ml") o litros (preferiblemente no abreviados pues la letra "l" puede
confundirse con la figura "1").

Narcóticos y sustancias controladas


La prescripción de un medicamento con riesgo de abuso requiere pr
ecaución especial y puede estar sujeta a normas reglamentarias específicas. Los
médicos
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pueden requerir autorización para prescribir s ustancias controladas; en estos


casos podría ser necesario indicar detalles de la autorización de la prescripción.

En concreto, hay que especificar claramente la potencia, instrucciones y l a cantidad


de la sustancia controlada dispensada, con todas las cantidades es critas en palabras,
así como en cifras para evitar la modificación. Otra i nformación como los datos
personales del paciente y la fecha también se de ben rellenar cuidadosamente
para evitar la
modificación.

Muestra de la Prescripción

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Sección 1: Anestésicos

A. Anesteé sicos generales 19


B. Anestésicos Intravenosos 19
C. Anestesicos Locales 21
D. Anestésicos de Superficie e Infiltración 23
E. Bloqueantes Neuromusculares 24
F. Inductores de la Anestesia 27

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A. Anestésicos Generales

1. SEVOFLURANO
Solución pa ra i nhalación or al (100 % ) (sevoflurano 100 ml) 250 m l Indicaciones: a nestésico
líquido volátil de acción rápida y es más potente que el desflurano.

Precauciones: A lgunos p acientes p ueden requerir el alivio de l do lor del pos toperatorio i
nmediato puesto que e l de spertar d e l a ane stesia y l a r ecuperación se p roducen con mucha r
apidez. E l sevoflurano puede interaccionar con los compuestos absorbentes de dióxido de carbono
y formar el compuesto A , u n é ter de vinilo potencialmente ne frotóxico. Sin embargo, a pesar
de su amplia utilización, no s e ha descrito ningún caso de lesión renal permanente inducida por el
sevoflurano y los a bsorbentes de d ióxido de c arbono empleados en el R eino U nido de terminan
c oncentraciones muy bajas del compuesto A, incluso en los sistemas anestésicos de bajo flujo;
además insuficiencia renal (apéndice 4); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1
(Anestésicos generales).

Contraindicaciones: sensibilidad a la hipertermia maligna.

Posología: utilizando un vaporizador específicamente calibrado: inducción: hasta 5 % en oxígeno u


óxido nitroso-oxígeno; niños: hasta un 7 %. Mantenimiento: 0,5-3 %.

Efectos adv ersos: v éanse n otas an teriores; ade más, se obs erva ag itación f recuente en tre los ni
ños;
depresión respiratoria; alteración hepática.

B. Anestésicos Intravenosos

1. TIOPENTAL SÓDICO

Inyección (Polvo para solución para inyección), tiopental sódico, ampollas 0,5 g y 1 g

Indicaciones: i nducción d e l a ane stesia prev ia a l a adm inistración de an estésicos


inhalados;
anestesia de corta duración

Contraindicaciones: imposibilidad de m antener la v ía aér ea; hi persensibilidad a l os


barbitúricos;
enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria.

Precauciones: la extravasación local puede producir necrosis tisular extensa y escaras; la inyección
intraarterial produce dolor intenso y puede causar arteriospasmo; alteración hepática (Apéndice 5);
gestación (Apéndice 2); interacciones: Apéndice 1

TAREAS E SPECIALIZADAS. Hay que adv ertir al paciente que no realice tareas e
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specializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, c onducir, dur ante 24 hor as y20t
ambién de be e vitar e l alcohol durante 24 horas

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Posología: Inducción, por inyección intravenosa como solución al 2,5% (25 mg/ml) durante 10
-15 segundos, A DULTOS 1 00-150 m g ( dosis inferiores e n pa cientes de edad a
vanzada o debilitados), seguidos p or ot ra d osis de 100-150 mg si es ne cesario según la
respuesta después de 60 segundos; o bien ha sta 4 m g/kg; N IÑOS 2-7 mg/kg que se pu
eden repetir si e s necesario según la respuesta después de 60 segundos

RECONSTITUCIÓN. Las soluciones que contienen 25 mg/ml deben estar recién preparadas con la
mezcla de 2 0 ml de l íquido pa ra i nyecciones c on e l contenido de la ampolla d e 0,5 g , o de 40
ml con el de la ampolla de 1 g. Se debe desechar una solución preparada en las 24 horas antes o
que esté turbia, precipitada o cristalizada.

Efectos a dversos: l a inyección r ápida p uede p roducir hi potensión g rave e h ipo; t os, espasmo
laríngeo, reacciones alérgicas.

2. PROPOFOL

PROPOFOL 1% 10 m g/ml e mulsión inyectable Ampolla 20ml, P ROPOFOL 2% 20m g/ml


emulsión inyectable Frasco. 50 ml

Indicaciones: véase Posología.

Precauciones: p ueden aparecer convulsiones t ardíamente por l o que se r ecomienda esp ecial
prudencia tras la cirugía de día ambulatoria, vigilar la lipidemia si hay riesgo de sobrecarga lipídica
o si la sedación se prolonga más de 3 días; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3)
interacciones: apéndice 1 (Anestésicos generales).

Contraindicaciones: no se puede u tilizar pa ra s edar a ni ños o a dolescentes m enores de 17


años conectados a l r espirador (riesgo de pos ibles e fectos m ortales, en tre ellos acidosis m
etabólica, insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, hiperlipidemia y hepatomegalia).

Posología:

Inyección al 1 %

Inducción de anestesia: e n i nyección o p erfusión intravenosas: 1, 5-2,5 mg/kg ( menos e ntre


las personas d e más de 55 a ños) c on u na v elocidad de 20 -40 mg cada 10 s ha sta que ha ya r
espuesta; niños mayores de 1 m es: administrar lentamente hasta obtener respuesta (dosis habitual
para niños mayores de 8 a ños: 2,5 mg/kg; los niños más pequeños pueden precisar más cantidad,
p. ej., 2,5-4 mg/kg).

Mantenimiento de la anestesia: en perfusión intravenosa: 4-12 mg/kg/h o en inyección intravenosa:


25-50 mg, r epitiendo s egún l a r espuesta; n iños m ayores de 3 a ños, e n i nyección o p erfusión
intravenosa: 9-15 mg/kg/h.

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Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 a ños: 0,3-4


mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada.

Sedación para intervenciones quirúrgicas y diagnósticas, al principio en inyección intravenosa de 1-


5 m in: 0,5 -1 mg/kg; m antenimiento, en pe rfusión intravenosa: 1, 5-4,5 mg/kg/h ( además, s i
se precisa un incremento r ápido de l a s edación, e n i nyección intravenosa: 10 -20 m g); l as pe
rsonas mayores de 55 a ños p recisan p robablemente dos is más ba jas; niños y adolescentes
menores de 17 años: contraindicada.

Inyección al 2 %

Inducción de la anestesia: en perfusión intravenosa: 1,5-2,5 mg/kg (excepto en mayores de 55 años)


con una velocidad de 20-40 mg cada 10 s; niños mayores de 3 años: administrar l entamente ha
sta alcanzar l a r espuesta ( dosis ha bitual pa ra ni ños m ayores de 8 años: 2, 5 mg/kg; l os ni ños
m ás pequeños pueden precisar más, p. ej., 2,5-4 mg/kg).

Mantenimiento de l a ane stesia: en perfusión intravenosa: 4-12 m g/kg/h; ni ños mayores de 3 a


ños, en perfusión intravenosa: 9-15 mg/kg/h.

Sedación en cuidados intensivos: en perfusión intravenosa, adultos mayores de 17 a ños: 0,3-4


mg/kg/h; niños y adolescentes menores de 17 años: contraindicada.

Efectos adversos: A v eces, produce dol or con la inyección intravenosa y pue de comportar
movimientos e xtraños. P ueden producirse c onvulsiones, anafilaxia y de spertares t ardíos de l a
anestesia t ras adm inistrar propofol; E l p ropofol se ha asoc iado con bradicardia, en ocasiones
profunda; a veces hay que administrar un antimuscarínico por vía intravenosa para evitarla; además
rubefacción; apnea transitoria durante la inducción; con menos frecuencia, trombosis, flebitis; muy
raramente, pancreatitis, edema pul monar, deshinibición sexual y de coloración de l a o rina; se ha
n descrito efectos a dversos graves y en ocasiones m ortales con la pe rfusión prolongada de
dosis superiores a 5 mg/kg/h, incluso acidosis metabólica, rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo
cardíaco; edema pulmonar, se ha notificado fiebre postoperatoria.

C. Anestésicos Locales

1. BUPIVACAÍNA, CLORHIDRATO

Inyección (Solución para inyección), clorhidrato de bupivacaína 2,5 mg/ml (0,25%), ampolla
10 ml; 5 mg/ml (0,5%), ampolla 10 ml; 5 mg/ml (0,5%) con glucosa 75 mg/ml (7,5%), ampolla 4
ml

Indicaciones: anestesia de i nfiltración; bl oqueo de nervios periféricos y si mpáticos;


anestesia espinal; alivio del dolor postoperatorio

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Contraindicaciones: infección cutánea a dyacente, inflamación cutánea; tratamiento


anticoagulante concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes
deshidratados o hipovolémicos.

Precauciones: af ectación respiratoria; al teración h epática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; po rfiria;


miastenia gravis; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1.

Posología:

Infiltración local, con solución al 0,25%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta 60 ml)

Bloqueo del nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (hasta30 ml)

Anestesia dental, con solución al 0,5%, ADULTOS 9-18 mg (1,8-3,6 ml)

Bloqueo epidural lumbar en cirugía, con solución al 0,5%, ADULTOS 50- 100 mg (10-20 ml)

Bloqueo epidural lumbar en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres)


hasta 60 mg (máximo 12 ml)

Bloqueo caudal en cirugía, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS hasta 150 mg (máximo 30 ml)

Bloqueo caudal en el parto, con solución al 0,25-0,5%, ADULTOS (mujeres) hasta 100
mg (máximo 20 ml)

NOTA. La dosis máxima acumulada segura en adultos y niños de una solución de bupivacaína al
0,25% e s de 1,5 m g/kg. E n pa cientes de bilitados, de e dad a vanzada, epilépticos, o c
on enfermedad aguda, se r ecomienda r educir las do sis. No se r ecomiendan l as sol uciones
que contengan conservantes en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa

Efectos adv ersos: con dosis exc esivas o tras i nyección intravascular, mareo, vértigo, visión
borrosa, i nquietud, t emblor y , de manera oc asional, c onvulsiones seg uidas r ápidamente po
r somnolencia, pérdida de conciencia e insuficiencia r espiratoria; toxicidad cardiovascular
con hipotensión, b loqueo y p aro c ardíaco; t ambién pu ede pr oducir r eacciones a lérgicas y
de hipersensibilidad; a lgunas c omplicaciones oc asionales d e l a an estesia epidural son r
etención urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor de espalda o pérdida de la sensación perineal;
parestesia transitoria y paraplejía son muy raras.

2. MEPIVACAÍNA

Solución inyectable ( clorhidrato) B ase 3% c artucho 1.8 m l. Y M EPIVACAINA ( clorhidrato)


+ ADRENALINA 2 % + 0.018 mg respectivamente, solución inyectable cartucho 1.8 ml.

Indicaciones: anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso central y periférico, anestesia
regional intravenosa, anestesia e pidural y c audal, bloqueos con f ines terapéuticos y di
agnósticos; anestesia local en odontoestomatología: por infiltración o bloqueo troncular.

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Precauciones: epi lepsia, insuficiencia ca rdíaca, hipertermia maligna, h ipovolemia, s íncope g


rave, bradicardia o bloqueo cardíaco; i nsuficiencia hepática ( apéndice 5), insuficiencia r enal (
apéndice
4); interacciones: apéndice 1 (Mepivacaína).

Posología: dosis máx: 1 g/24 h o 7 m g/kg/1,5 h (dosis máx total 400 mg); NIÑOS: 5 mg/kg/1,5 h.
Anestesia local: 10 dosis máx 20 ml al 2 %. Anestesia epidural: 15-25 ml al 1 % o 1-20 ml al 2 %.

Efectos adv ersos: ex citación, agitación, mareos, t innitus, visión bo rrosa, n áuseas, vómitos,
temblores y convulsiones.

D. Anestésicos de Superficie e Infiltración

1. LIDOCAÍNA, (CLORHIDRATO)

La lidocaína es un anestésico local representativo.

Inyección (Solución p ara inyección), clorhidrato de l idocaína 5 m g/ml ( 0,5%), a mpolla 20 m l;


10 mg/ml ( 1%), ampolla 20 ml; 50 m g/ml ( 5%), a mpolla 2 ml pa ra mezclar c on glucosa 75
mg/ml (7,5%)

Inyección ( Solución para inyección) c on e pinefrina, clorhidrato de lidocaína 10 m g/ml ( 1%) c


on epinefrina 5 microgramos/ml (1 por 200 000), ampolla 20 ml Inyección (Solución para
inyección) con e pinefrina ( uso d ental), c lorhidrato de l idocaína 20 m g/ml ( 2%) c on e
pinefrina 12,5 microgramos/ml (1 por 80 000), cartuchos dentales 2,2 ml

Solución o gel tópico, clorhidrato de lidocaína 20-40 mg/ml (2-4%)

Indicaciones: anestesia superficial de membranas mucosas; anestesia de infiltración; bloqueo de


nervios periféricos y simpáticos; anestesia dental; anestesia espinal; anestesia regional intravenosa;
arritmias

Contraindicaciones: infección cutánea adyacente, inflamación cutánea; tratamiento anticoagulante


concomitante; anemia o cardiopatía grave; anestesia espinal o epidural en pacientes deshidratados o
hipovolémicos.

Precauciones: afectación respiratoria; al teración he pática ( Apéndice 5) ; e pilepsia; porfiria;


miastenia g ravis; e vítese (o u tilice con m ucho cuidado) s oluciones qu e c ontienen epinefrina
(adrenalina) pa ra la con stricción an ular de d edos o apé ndices ( riesgo de necrosis isquémica);
gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología: Soluciones puras

Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 0,5%, ADULTOS hasta 250
mg (hasta 50 ml)
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Infiltración local y bloqueo de nervio periférico, con solución al 1%, ADULTOS hasta 250
mg (hasta 25 ml)

Anestesia superficial de faringe, laringe, tráquea, con solución al 4%, ADULTOS 40-200 mg
(1-5 ml)

Anestesia superficial de uretra, con solución al 4%, ADULTOS 400 mg (10 ml)

Anestesia espinal, con solución al 5% (con glucosa al 7,5%), ADULTOS 50-75 mg (1-1,5 ml)

2. SOLUCIONES QUE CONTIENEN EPINEFRINA

Infiltración l ocal y bl oqueo de ne rvio pe riférico, c on solución al 0,5% con e pinefrina,


ADULTOS
hasta 400 mg (hasta 80 ml)

Infiltración local y b loqueo de ne rvio pe riférico, c on s olución al 1% c on e pinefrina, A


DULTOS
hasta 400 mg (hasta 40 ml)

Anestesia dental, con solución al 2% con epinefrina, ADULTOS 20-100 mg (1-5 ml)

NOTA. Dosis máximas seguras de lidocaína en ADULTOS y NIÑOS son: lidocaína al 0,5%
o a l 1%, 4 m g/kg; l idocaína a l 0,5 % o a l 1 % + e pinefrina 5 m icrogramos/ml ( 1 por 200.0
00), 7 mg/kg

En pa cientes d ebilitados, de eda d av anzada, ep ilépticos, o con enfermedades ag udas,


se recomienda r educir las d osis N o se d eben utilizar sol uciones q ue co ntienen cons ervantes
en anestesia espinal, epidural, caudal o regional intravenosa

Efectos adv ersos: con dosis e xcesivas o tras inyección intravascular, mareo, vértigo, visión
borrosa, inquietud, t emblor y , de m anera ocasional, c onvulsiones s eguidas r ápidamente po r
somnolencia, pé rdida d e consciencia e i nsuficiencia r espiratoria; t oxicidad cardiovascular con
hipotensión, b loqueo y paro c ardíaco; r eacciones de hi persensibilidad y al érgicas
también pueden ocurrir; algunas complicaciones ocasionales de la anestesia epidural son retención
urinaria, incontinencia fecal, cefalea, dolor d e esp alda o pérdida de la sensación perineal;
parestesia transitoria y paraplejía muy raras.

E. Bloqueantes Neuromusculares

a. Competitivos
1. ATRACURIO, BESILATO DE

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Solución inyectable ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml Amp. 2.5 ml. 25

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Indicaciones: r elajación m uscular ( corta o i ntermedia) p ara l a c irugía o durante la vigilancia


intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;
se r ecomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En l os pa cientes
con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan
dosis más ba jas en estas condiciones. Los pa cientes que mados, que r equieren dosis crecientes,
pueden desarrollar r esistencia; embarazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones:
apéndice 1 (Miorrelajantes)

Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención
al peso corporal ideal.

Cirugía o intubación: a dultos y niños m ayores de 1 mes: e n inyección intravenosa: empezar


con
300-600 µg /kg; m antenimiento: en i nyección i ntravenosa: 100-200 µg /kg s egún s e pr ecise o
en perfusión intravenosa: 5-10 µg/kg/min (300-600 µg/kg/h).

Vigilancia intensiva: adultos y niños con más de 1 mes de vida: en inyección intravenosa: empezar
con 300-600 µg/kg (opcional) y seguir en perfusión intravenosa: 4,5-29,5 µg/kg/min (dosis habitual
de 11-13 µg/kg/min).

Efectos a dversos: s e asocia c on l iberación de histamina que pue de oc asionar r ubefacción c


utánea, hipotensión, taquicardia, broncoespasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides.

2. CISATRACURIO (BESILATO)

Solución inyectable CISATRACURIO (besilato) 20 mg Amp (2mg/ml)

Indicaciones: r elajación m uscular ( duración i ntermedia) pa ra la ci rugía o durante l a v


igilancia intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;
se r ecomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En l os pa cientes
con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan
dosis más ba jas en estas condiciones. Los pa cientes que mados, que r equieren dosis crecientes,
pueden desarrollar r esistencia; em barazo (apéndice 2 ); lactancia (apéndice 3). Interacciones:
apéndice 1 (Miorrelajantes)

Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención
al peso corporal ideal.

Intubación: en inyección intravenosa: adultos y niños con más de 1 mes de vida: empezar con 150
µg/kg; mantenimiento: en inyección intravenosa: 30 µg/kg aprox. cada 20 minutos; niños de 2 a 12
años: 20 µg /kg a prox. c ada 9 m in; o dos is d e m antenimiento: e n p erfusión i ntravenosa:
adultos y niños mayores de 2 años: e mpezar c on 3 µg /kg/min, y de spués de l a e stabilización, c
ontinuar c on
1-2 µg/kg/min; reducir la dosis hasta un 40 % si se combina con isoflurano.

Vigilancia i ntensiva: e n pe rfusión i ntravenosa: a dultos: 0,5 -10,2 µg /kg/min ( dosis ha bitual de
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µg/kg/min). 27

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NOTA. Se pue den administrar dosis m ás b ajas e n niños m ayores de 2 años si no es p ara l
a intubación.

Efectos a dversos: s e asocia c on l iberación de histamina que pue de oc asionar r ubefacción c


utánea, hipotensión, taquicardia, bronco espasmo y, rara vez, reacciones anafilactoides.

3. PANCURONIO, BROMURO DE

Solución inyectable PANCURONIO (bromuro) 4 mg, Ampolla.

Indicaciones: r elajación m uscular ( duración de a cción pr olongada) pa ra l a c irugía o dur ante l


a vigilancia intensiva.

Precauciones: Se han descrito reacciones alérgicas cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares;
se r ecomienda prudencia en caso de hipersensibilidad a est os medicamentos. En l os pa cientes
con miastenia grave y en casos de hipotermia su actividad se prolonga; por esta razón, se precisan
dosis más ba jas en estas condiciones. Los pa cientes que mados, que r equieren dosis c recientes,
pu eden desarrollar resistencia; i nsuficiencia h epática ( apéndice 5); i nsuficiencia renal (
apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Posología: para evitar una dosis excesiva en pacientes obesos, debe calcularse la dosis en atención
al peso corporal ideal.

Intubación: en i nyección i ntravenosa: em pezar con 5 0-100 µg /kg y pos teriormente, 10-20 µg
/kg según se requiera; niños: empezar con 60-100 µg/kg y luego 10-20 µg/kg; neonatos: 30-40
µg/kg al principio y posteriormente, 10-20 µg/kg.

Cuidados intensivos, en inyección intravenosa: 60 µg/kg cada 60-90 min.

Efectos a dversos: s e asocia c on l iberación de histamina que pue de oc asionar r ubefacción c


utánea, hipotensión, taquicardia, bronco e spasmo y , r ara v ez, r eacciones an afilactoides. Carece
de efecto liberador de hi stamina, pero sus e fectos v agolíticos y s impaticomiméticos pu
eden g enerar taquicardia e hipertensión.

b. Despolarizantes
1. SUXAMETONIO, CLORURO

Inyección (Solución para inyección), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml

Inyección ( Polvo p ara s olución p ara inyección), c loruro d e s uxametonio 50 0 m g p olvo p


ara inyeccion Fco. 30 ml

NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere almacenamiento refrigerado

Indicaciones: p arálisis m uscular b reve dur ante la intubación endotraqueal, endoscopia y t


erapia electroconvulsiva

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Contraindicaciones: im posibilidad de mantener la vía a érea lib re; antecedente personal o


familiar de hi pertermia m aligna; enfermedad ne urológica c on de bilidad aguda de g randes m
úsculos, inmovilización prolongada ( riesgo de hi perpotasemia); ant ecedente pe rsonal o
familiar d e enfermedad m iotónica c ongénita; d istrofia m uscular de D uchenne; m iastenia
gravis; g laucoma, cirugía ocular; enfermedad hepática; quemaduras; baja actividad de l a
colinesterasa plasmática (incluida la enfermedad hepática grave); hiperpotasemia

Precauciones: t oxicidad d igitálica o digitalización reciente; en fermedad cardíaca, r espiratoria


o neuromouscular; pa raplejía, lesión m edular o traumatismo grave; seps is grave ( riesgo
de hiperpotasemia); a pnea prolongada c on la inyección r epetida ( en i ntervenciones
quirúrgicas prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5); alteración
renal; gestación (Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIÑOS hasta 4
mg/kg; máximo 150 mg.

Relajación m uscular, por i nyección i ntravenosa, A DULTOS y N IÑOS 1 mg/kg, s eguidos


s i es n ecesario por s uplementos d e 0, 5-1 m g/kg a i ntervalos de 5 -10 minutos; L
ACTANTES 2 mg/kg.

Relajación m uscular (intervenciones pr olongadas), p or i nfusión intravenosa, ADULTOS 2,5


-4 mg/minuto de s olución que c ontiene 1 -2 mg/ml; máximo 500 mg/hora; N IÑOS r eduzca
l a velocidad de infusión según el peso.

Efectos a dversos: dolor muscular pos toperatorio, s obre t odo e n pacientes que de ambulan t ras
la operación, y más frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada;
aumento de la pr esión intraocular; hiperpotasemia; br adicardia, h ipotensión, arritmias, s obre
t odo c on halotano ( no obstante, con dosis repetidas t aquicardia, hi pertensión); aumento d e l
as sec reciones salivares, bronquiales y gástricas; aumento transitorio de la presión
intragástrica; reacciones de hipersensibilidad c on sofocos, e rupción, u rticaria, b roncospasmo, y
s hock ( más f recuente en mujeres, en caso de an tecedente de al ergia, o en asmáticos); r
aramente, hipertermia m aligna ( a menudo mortal).

F. Inductores de la Anestesia

1. ETOMIDATO

Generalidades

Hipnótico que disminuye la actividad del sistema reticular ascendente.

Indicaciones:

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Inducción de la anestesia.

El etomidato es un agente i nductor que s e asoc ia con una recuperación rápida si n un efecto
de resaca. Produce menos hipotensión que los demás fármacos utilizados para la inducción.

Precauciones:

Produce una a lta i ncidencia de movimientos m usculares m ioclónicos i nvoluntarios que s e pue
den minimizar a dministrando un a nalgésico opi oideo o un a be nzodiazepina de a cción c
orta, inmediatamente antes de la inducción. El dolor de la inyección se reduce inyectando en una
vena de mayor cal ibre o a dministrando un a nalgésico opioideo justo a ntes de l a inducción. E l
e tomidato puede suprimir la función corticosuprarrenal, s obre todo s i s e a dministra d e f orma
c ontinua; no debe utilizarse para mantener la anestesia.

Evitar en la porfiria; embarazo; lactancia; interacciones: apéndice 1.

Embarazo; apendice 2.

Efectos Adversos

Mioclonias, dolor en e l si tio de l a inyección, depresión respiratoria, hipotensión arterial,


taquicardia.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a etomidato.

Vía de Administración y Dosis

Intravenosa lenta. Adultos y niños mayores de 10 años: 0.2 a 0.6 mg / kg de peso corporal.

2. KETAMINA

Indicaciones:

Inducción y mantenimiento de la anestesia.

En la act ualidad, la ketamina se ut iliza en muy r aras oc asiones. Posee pr opiedades


analgésicas en dosis s ubanestésicas. Se ut iliza p rincipalmente en la ane stesia pe
diátrica, sobre t odo cuando es n ecesario repetir l a administración; l a r ecuperación es r
elativamente lenta.

Precauciones:

Produce una elevada incidencia de m ovimientos m usculares ex traños; a sí c omo estimulación


cardiovascular, taquicardia y pue de e levarse la presión arterial. El m ayor i nconveniente d e l a
ketamina es l a g ran incidencia d e al ucinaciones, pesadillas y ot ros e fectos p sicóticos t
ransitorios; éstos pueden reducir con el uso simultáneo de fármacos como el diazepam. Embarazo
(apéndice 2); interacciones: (apéndice 1).

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Contraindicaciones:

La k etamina es tá contraindicada entre los pa cientes h ipertensos y de bería evitarse e ntre los
propensos a las alucinaciones o pesadillas. También tiene el potencial de adicción, por lo que puede
producir dependencia; también porfiria

Posología:

En inyección intramuscular: intervenciones cortas: empezar con 6,5 -13 mg/kg (la dosis de 10
mg/kg s uele p roducir una a nestesia qu irúrgica de 12 a 2 5 m in). Maniobras e i ntervenciones
diagnósticas que no impliquen dolor intenso: empezar con 4 mg/kg. [NIÑOS: 3-10 mg/kg.]

En inyección intravenosa durante al m enos 60 s: i ntervenciones cortas: empezar co n 1-4,5 m


g/kg (la dosis de 2 m g/kg suele producir una anestesia quirúrgica de 5 a 10 m in). [NIÑOS:
inducción a la anestesia: 1-2 mg/kg: intervenciones de corta duración: 0,5-1 mg/kg.]

En perfusión intravenosa de una solución con 1 mg/ml: intervenciones más largas, inducción: dosis
total de 0,5 -2 mg/kg; mantenimiento: 10-45 µg/kg/min, ajustando l a velocidad según l a r
espuesta. [NIÑOS: 5-20 µg/kg/min en dosis individualizadas.]

3. CLORAL, HIDRATO DE

Indicaciones:

Se utiliza como sedante e hipnótico en niños que van a ser sometidos a pruebas diagnósticas.

Precauciones:

Insuficiencia r enal o hepática (apendice 4 y 5), enfermedad cardíaca g rave o insuficiencia


respiratoria. El h idrato de cloral pu ede de sencadenar ataques ag udos de por firia en pa cientes c
on porfiria i ntermitente. Se de be adm inistrar só lo en servicios de as istencia san itaria donde se
pu eda proporcionar la monitorización pertinente. Su uso repetido produce dependencia.

Interacciones: su efecto sedante pue de pot enciarse con la adm inistración simultánea de o tros
depresores d el s istema ne rvioso central com o el alcohol, l os ba rbitúricos y ot ros s edantes. P
uede potenciar el efecto anticoagulante de los derivados cumarínicos.

Conducción: La somnolencia puede persistir al día siguiente e influir en el rendimiento ante tareas
que exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos); refuerzo de los efectos del alcohol.

Contraindicaciones:

Está contraindicado por vía oral en caso de alteración gástrica y úlcera gastroduodenal.

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Efectos adversos:

Irritación gástrica, náuseas, vómitos, arritmias cardíacas, distensión abdominal, meteorismo, ataxia,
cefalea y po sibles a lucinaciones o confusión. También puede p roducir reacciones alérgicas
caracterizadas por rash cutáneo y urticaria.

Posología:

Lactantes y niños: sedante previo a la prueba diagnóstica: 25-50 mg/kg/dosis, 30-60 min antes de la
prueba; pu ede r epetirse a l os 30 m in ha sta u na dos is total m áxima de 100 m g/kg o 1 g t otal
pa ra lactantes y 2 g total para niños. Hipnótico: 50 mg/kg/dosis; dosis máxima 2 g/día. neonatos:
sedante previo a la prueba: 25 mg/kg/dosis.

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Sección 2:

Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios n o esteroides,


antigotosos y f ármacos antirreumáticos m odificadores
del curso de la enfermedad

A. Analgesicos Opiodes 32
B. Antagonistas Narcóticos 49
C. Derivados del Paracetamol 51
D. derivados del acido arilacetico y arilpropionico 52
E. Oxicanes 59
F. Farmacos Modificadores de la Evolución de la Artritis Reumatoide
y otros procesos inflamatorios relacionados 62
G. Antigotosos 67
H. Pirazolonas 69
I. Derivados del Indol 71

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A. ANALGÉSICOS OPIOIDEOS
Los analgésicos opioideos suelen emplearse para aliviar el dolor moderado o intenso, sobre
todo de origen visceral. Su administración repetida ocasiona dependencia y tolerancia, pero
ello no es óbi ce pa ra co ntrolar el dol or de l a enfermedad terminal. E l u so r egular de
un opioide potente está indicado frente a ciertos casos de dolor crónico de origen no m
aligno; el t ratamiento lo supervisará un especialista y el pa ciente acudi rá pe
riódicamente a revisión.

EFECTOS A DVERSOS. Los a nalgésicos opi oideos c omparten muchos e fectos a


dversos aunque ex istan diferencias cua litativas y cua ntitativas. Los m ás comunes com
prenden náuseas, vóm itos, estreñimiento y s omnolencia. Las dos is m ayores p roducen
d epresión respiratoria e hipotensión.

INTERACCIONES. Véase apé ndice 1 (Analgésicos opi oideos) ( nota impor tante:
riesgo especial con la petidina y posiblemente otros opioides e IMAO).

CONDUCCIÓN. La somnolencia puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que


exijan pericia (p. ej., conducción de vehículos; aumenta los efectos del alcohol).

SELECCIÓN. La morfina continúa siendo el analgésico opioideo más eficaz frente al dolor
intenso, pe ro a m enudo pr oduce ná useas y vómitos. E s l a r eferencia c on l a que s e
comparan los demás analgésicos opioideos. Además de aliviar el dolor, la morfina también
confiere un estado de euforia y liberación mental.

La morfina es el opioide de elección para el tratamiento por vía oral del dolor grave en la
medicina paliativa. S e a dministra pe riódicamente, c ada 4 h ( o c ada 12 o 24 h s i s e
utiliza un preparado de liberación modificada).

La buprenorfina ejerce pr opiedades a gonistas y a ntagonistas de l os opi oides y pu ede


precipitar s íntomas de a bstinencia, i ncluído e l dolor, e n l os pa cientes c on a dicción a
ot ros opioides. E s una s ustancia a dictiva que , por s í m isma, pr oduce de pendencia. S
us e fectos duran mucho más que los de la morfina y si se administra por vía sublingual
constituye un analgésico con e ficacia durante 6 a 8 h. Los v ómitos pue den s uponer
un pr oblema. A diferencia de l a m ayoría de los a nalgésicos opi oideos, l a na
loxona s ólo r evierte parcialmente los efectos de la buprenorfina.

La codeína alivia c on e ficacia el dol or l eve o m oderado pe ro pr oduce un e


streñimiento excesivo si se utiliza de forma prolongada.

El difenoxilato (combinado con l a a tropina, por e jemplo c o-fenotropo) se e mplea e n l


a diarrea aguda.

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La dipipanona, administrada por s eparado, r esulta m enos s edante que l a m orfina pe ro


l a única e specialidad c onocida c ontiene un a ntiemético y, por c onsiguiente, no s e
pue de administrar dentro de los regímenes habituales de la medicina paliativa.

La dihidrocodeína despliega una actividad analgésica parecida a l a de la codeína. La dos


is de l a di hidrocodeína por ví a or al s uele s er de 30 m g c ada 4 h; s i s e dupl ica l a dos
is a 6 0 mg, pue de obtenerse un mayor a livio de l dol or, aunque s e pr oduce a e xpensas
de nue vas náuseas y vómitos.

El alfentanilo, el fentanilo y e l remifentanilo se ut ilizan en inyección para l a ana


lgesia intraoperatoria; e l fentanilo se s uministra e n un sistema de libe ración t
ransdérmica, e n forma de parche autoadhesivo, que se cambia cada 72 h.

El meptazinol comporta, s upuestamente, un a ba ja i ncidencia de d epresión r espiratoria.


Se ha comunicado que sus efectos duran de 2 a 7 h y comienzan antes de 15 min.

La metadona seda m enos que l a m orfina y a ctúa dur ante m ás t iempo. Si s e em plea
de manera prolongada, no debe administrarse m ás de dos veces al día pa ra ev itar el
riesgo de acumulación y s obredosis. La m etadona pue de s ustituir a l a m orfina s i un
pa ciente experimenta, como s ucede oc asionalmente, e xcitación ( o exacerbación d el
dol or) c on l a morfina.

La oxicodona presenta u na ef icacia y e fectos adversos pa recidos a l os d e l a m orfina.


Se utiliza sobre todo para controlar el dolor en cuidados paliativos.

El papaveretum se utiliza en raras oc asiones; l a morfina s e p rescribe con m ás f acilidad


y resulta menos propensa a errores en relación a la potencia y a la dosis.

La pentazocina posee propiedades a gonistas y antagonistas y p recipita s íntomas de


abstinencia, i ncluido e l dol or, e ntre l os pa cientes c on a dicción a ot ros opi oides. S i s
e inyecta, su potencia es mayor que la de la dihidrocodeína o la codeína, pero pueden
ocurrir alucinaciones y t rastornos de l pe nsamiento. Se de saconseja, es m ás, debe
evitarse de spués del infarto de miocardio, porque puede aumentar la presión pulmonar y
aórtica así como el trabajo cardíaco.

La petidina produce una analgesia inmediata pero breve; produce menos estreñimiento que
la morfina, si bien su potencia an algésica es menor, incluso administrada a dosis altas.
No resulta idónea para tratar el dolor grave y persistente. Se utiliza para la analgesia
durante el trabajo de l pa rto; no obs tante, pa ra e l dol or obs tétrico s uelen pr eferirse ot
ros opi oides, como la morfina o la diamorfina.

El tramadol produce analgesia por otros mecanismos: un e fecto opioideo y un refuerzo de


las ví as s erotoninérgicas y adrenérgicas. Tiene menos ef ectos adve rsos car acterísticos d
e los opi oides ( en pa rticular, m enos de presión r espiratoria, m enos e streñimiento y m
enos capacidad adictiva); se han notificado reacciones psiquiátricas.

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POSOLOGÍA. La dos is de l os opi oides i ndicada e n e l BNF puede ajustarse


individualmente según el g rado de analgesia y l os ef ectos adve rsos; l a respuesta de l
os pacientes a los opioides varía muchísimo.

ANALGESIA P OSTOPERATORIA. E l us o i ntraoperatorio de opi oides i nfluye en l a


prescripción postoperatoria de an algésicos y retrasa, en muchas oc asiones, la necesidad
de administrar un analgésico después de la cirugía. El analgésico opioideo se administrará
con cuidado de spués de l a o peración, po rque pu ede potenciar l a pos ible de presión r
espiratoria residual. Para el dolor postoperatorio se utilizan también analgésicos no
opioideos.

La morfina es e l má s ut ilizado. El tramadol no es t an eficaz f rente al dolor i ntenso c


omo otros opi oides. La buprenorfina puede a ntagonizar e l e fecto analgésico de l os opi
oides administrados c on a nterioridad y no s uele r ecomendarse. La petidina se m
etaboliza ha cia norpetidina, que s e acumula, s obre t odo en c aso de i nsuficiencia
renal; la nor petidina estimula e l s istema ne rvioso c entral y pu ede c ausar c onvulsiones.
E l meptazinol se ut iliza muy poco.

Los opi oides t ambién pue den a dministrarse por ví a e pidural [ vía no a utorizada] e n e
l período pos toperatorio, pe ro s e a socian c on efectos a dversos de l t ipo de prurito, r
etención urinaria, náuseas y vómitos; la depresión respiratoria puede demorarse, en
particular, con la morfina.

Para m ás de talles s obre la ana lgesia controlada por el pa ciente ( ACP) p ara el alivio
del dolor postoperatorio, c onsulte l os pr otocolos hos pitalarios. E xisten f
ormulaciones específicamente concebidas para la ACP.

DOLOR D ENTAL Y O ROFACIAL. Los a nalgésicos opi oideos s on bastante i


neficaces frente al dol or d ental. C omo ot ros opi oides, l a dihidrocodeína suele pr oducir
ná useas y vómitos, que l imitan s u ut ilidad e n e l dol or de ntal; s i s e i ngieren m ás de
una s dos is, también puede inducir estreñimiento. La dihidrocodeína no es muy eficaz en el
dolor dental postoperatorio.

La petidina se pue de i ngerir por ví a oral pe ro, pa ra a lcanzar un efecto ópt imo, de be
administrarse e n i nyección. N o s e ha c onfirmado s u e ficacia f rente al dol or de ntal
postoperatorio y probablemente se utiliza muy poco en estomatología. Los efectos adversos
de l a pe tidina s e as emejan a l os d e la dihidrocodeína y, con la salvedad de l
estreñimiento, la pe tidina t iene m ás pr obabilidad de oc asionarlos. La de pendencia no e
s pr obable s i s e prescriben muy pocos comprimidos en ocasiones contadas; no obstante,
los dentistas deben estar atentos a la petición de este medicamento por parte de los adictos.

ADICTOS. A unque s e requiere c autela, l os a dictos ( y l os e x a dictos) pue den r ecibir


tratamiento analgésico de la misma forma que el resto cuando existe una necesidad clínica
real. Los m édicos no r equieren ninguna l icencia es pecial p ara p rescribir ana lgésicos

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opioideos a los adictos, a fin de aliviar el dolor causado por una enfermedad orgánica o una
lesión.

1. FENTANILO
Mecanismo de acción

Derivado opioide sintético, agonista selectivo de r eceptores opiáceos de tipo mu, unas
50-
150 veces m ás pot ente que l a m orfina, co n propiedades an algésicas y s edantes.
Para tratamientos crónicos se utiliza en forma de parches para administración transdérmica
que l iberan e l pr incipio activo de f orma c ontinua y pr oporcionan un a c oncentración
plasmática es table. Presenta un período de l atencia de 8 -16 horas ha sta al canzar el ef
ecto terapeutico.

Para tratamientos agudos se utiliza en forma de comprimidos bucofaríngeos, en los que el


principio activo se abs orbe a t ravés de l a m ucosa or al y l a con centración máxima s
e alcanza a los 20-40 minutos.

Indicaciones

• Vía t ransdérmica ( parches): dol or crónico i ntratable que r equiera t ratamiento


con opioides.
• Vía bucofaríngea (comprimidos bucodispersables): reagudización del dolor crónico
oncológico, asociado a un opioide de acción prolongada.

Contraindicaciones

-Depresión respiratoria o enfermedad obstructiva respiratoria grave.

Efectos adversos

• Cutáneos: prurito, s udoración, erupción en la z ona de aplicación ( suele


desaparecer 24 hor as después de r etirar el parche). Raramente de rmatitis
exfoliativa.
• Sistema nervioso: somnolencia ( incidencia s imilar a m ofina), cefalea, t emblor,
desorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, depresión.
• Digestivos: náuseas vómitos generalmente al inicio del tratamiento, estreñimiento
(menor i ncidencia que m orfina), s equedad d e boc a, f latulencia, di stensión
abdominal.
• Respiratorios: la de presión respiratoria es el e fecto más g rave y pue de afectar
al
2% de pacientes.
• Otros: anorexia, retención urinaria, bradicardia.
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Precauciones 36

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• Asma e insuficiencia respiratoria: los opi oides pue den pr oducir d epresión de l
a función r espiratoria d ependiente de l a dos is. D eben e vitarse dur ante l as c
risis asmáticas. -Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención
urinaria.
• Insuficiencia hepática: al s er s u principal v ía de el iminación, debe aj ustarse l
a dosis. (Apéndice 5).
• Hipotiroidismo: aumenta el r iesgo de de presión respiratoria y d el S NC. Se
recomienda reducir la dosis.
• Alteración de la vesícula biliar: l os opi oides pue den p roducir c ontracción de l
a vesícula biliar.
• Dependencia y tolerancia: los c asos de a dicción s on i mprobables. La r etirada
de l tratamiento debe realizarse gradualmente.
• Conducción y manejo de maquinaria: no s e r ecomienda dur ante l os pr imeros dí
as de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa.
• Fiebre: l a f iebre o el c alor ex tremo aumentan la pe rmeabilidad de l a piel. La
absorción t ransdérmica d e f entanilo pue de a umentar ha sta un t ercio, por l o que
e n estos casos se debe reducir la dosis.
• Embarazo: categoría C de l a F DA. Los opi oides at raviesan la pl acenta. No se
ha n descrito casos d e t eratogenia. Se ac epta s u uso a dos is t erapéuticas s i no
ha y un a alternativa más segura. (Apéndice 2)
• Lactancia: se di stribuye en la l eche m aterna e n cantidades m uy p equeñas. Se
considera compatible.(Apéndice3)
• Pediatría: no s e ha e stablecido s u s eguridad e n m enores de 12 a ños. N o s e
recomienda. -Geriatría: los ancianos tiene reducida la capacidad de eliminación del
fármaco y s on m ás pr opensos a l a de presión r espiratoria. Se r ecomienda vi
gilar y reducir la dosis si se considera necesario.

Posología:

VÍA TRANSDÉRMICA

1. (dolor crónico) La pauta general es de 1 parche cada 72 horas.


2. Pacientes no t ratados previamente con opi oides. D osis i nicial de 25 µ g/hora
(parche "25").
3. Pacientes t ratados pr eviamente con opioides. La dosis i nicial s e cal cula a pa rtir
d e la dos is de opi oide r equerida en l as 24 hor as a nteriores, s egún l a t abla a
djunta. El efecto m áximo no s e a lcanza ha sta l as 24 hor as de s u aplicación,
por lo que s e recomienda añ adir un analgésico de r escate o reducir g
radualmente el que es taba tomando.
4. Forma de administración.Los p arches s e a plican s obre pi el s eca, l impia, sin ve
llo, heridas ni i rritaciones, p referiblemente en e l t orso o pa rte s uperior de l b
razo. S i necesita eliminarse el v ello, puede co rtarse pero no afeitarse. Si necesita
limpiarse, debe ha cerse s ólo c on a gua. S e s ustituye c ada 3 dí as, pr ocurando r
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otar l a z ona de 38

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aplicación. P ara dos is s uperiores a 100 µ g/hora pue den a plicarse t antos pa
rches como sea ne cesario. Deben utilizarse ínt egros, s in cortarlos ni a
lterarlos, para garantizar l al iberación gradual de l pr
incipio activo.

VÍA BUCOFARÍNGEA (reagudización del dolor crónico)


1. Pauta posológica. Comenzar c on 1 c omprimido bucofaríngeo de 200 µ g, que
puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada. Si ha
necesitado 2 comprimidos, pa ra s iguientes episodios s e ut ilizarán l os
comprimidos de l a dos is s uperior y así s ucesivamente ha sta l legar a l a
dosis adecuada. Si el paciente tiene más de 4 episodios diarios de dolor agudo
durante
4 dí as c onsecutivos, de be va lorarse e l a umento d e dos is de l op ioide de a
cción prolongada.
2. Forma de administración.Se c oloca el c omprimido de ntro de l a boc a c ontra
la
mejilla y s e de splaza p or l a boc a con ayuda d el apl icador, pa ra aum entar
a l máximo la absorción. El comprimido debe chuparse, sin masticarlo,
procurando tragar lo mínimo posible. En pacientes con sequedad de boca, se
puede ut ilizar agua para humedecer la boca.

Sobredosificación

Requiere un tratamiento de soporte para mantener la función respiratoria y evitar el shock y


el coma. La administración de naloxona, un antagonista específico de opioides, contrarresta
rápidamente el efecto depresor.

2. MORFINA
Mecanismo de acción.

Alcaloide natural que s e obtiene del opio. Es agonista puro de receptores opiáceos de tipo
µ, a l os que s e une con gran a finidad y potencia. Sus pr incipales ef ectos f
armacológicos son:

• Analgesia dependiente de la dosis.


• Sedación y estupor, o bien euforia y bienestar.
• Depresión respiratoria.
• Reducción de la motilidad intestinal.
• Miosis.
• Tolerancia y dependencia física.

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Indicaciones

• Dolor intenso.
• Dolor asociado a infarto de miocardio.
• Disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema agudo de pulmón.
• Tos de los pacientes terminales.

Precauciones

• Asma e i nsuficiencia r espiratoria: l os opi oides pueden pr oducir de presión de l


a función r espiratoria d ependiente de l a dos is. Deben evitarse dur ante l as cr
isis asmáticas.
• Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria.
• Insuficiencia h epática: al s er s u principal ví a de el iminación, debe evitarse o
reducirse l a dos is. En algunos p acientes pue de i ncluso pr ecipitar coma. (
Apéndice
5).
• Insuficiencia renal: evitar o reducir dosis. (Apéndice 4).
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo de depresión respiratoria y del s istema
nervioso central. Se recomienda reducir la dosis.
• Alteración de la ve sícula bi liar: los opi oides pue den pr oducir c ontracción de l
a vesícula biliar.
• Dependencia: l a administración repetida pue de pr ovocar t olerancia y de
pendencia.
La i nterrupción pue de o riginar s índrome d e a bstinencia, por l o qu e l a s
uspensión del tratamiento debe realizarse gradualmente.
• Conducción y m anejo de m aquinaria: no s e r ecomienda dur ante l os pr imeros dí
as de tratamiento por el riesgo de somnolencia o visión borrosa.
• Embarazo: cat egoría C de l a F DA. Los opi oides at raviesan la pl acenta. S e ha
n descrito c asos de s índrome de a bstinencia e n ne onatos. S e a cepta s u us o a
dos is terapéuticas si no hay una alternativa más segura. (Apéndice 2).
• Lactancia: s e di stribuye en la l eche m aterna. Aunque ex iste cont roversia, se
considera compatible a las dosis terapéuticas, procurando que la lactancia se realice
inmediatamente antes de la siguiente dosis para que la cantidad de medicamento en
la leche sea lo más baja posible. (Apéndice 3).
• Pediatría: s e acept a s u uso en determinadas cond iciones y en todo caso
calculando cuidadosamente l a dos is s egún e l p eso. Los ne onatos s on e
specialmente susceptibles a la depresión respiratoria.
• Geriatría: l os a ncianos s on m ás pr opensos a l a de presión r espiratoria, l a r
etención urinaria y l a i nsuficiencia r enal. Se r ecomienda r educir l a dos is o
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aumentar el intervalo posológico. 41

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Contraindicaciones:

Evitar e n l a d epresión respiratoria a guda, alcoholismo a gudo y s ituaciones c on r iesgo


de íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo
craneal (modifica l as r espuestas pupi lares, vitales para la e xploración neurológica); e
vitar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a l a liberación de
histamina). Enfermedad obstructiva respiratoria grave.

Efectos adversos

• Sistema ne rvioso: s omnolencia, de sorientación, e uforia, cefalea, alucinaciones,


tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, depresión.
• Digestivos: ná useas, vómitos ( generalmente a l ini cio del tr atamiento),
estreñimiento, sequedad de boca, alteración del gusto, espasmo biliar.
• Respiratorios: depresión respiratoria.
• Oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopia.
• Otros: r etención ur inaria, hi potensión pos tural, hi pertensión i ntracraneal, r ubor
facial, b radicardia, t aquicardia, p alpitaciones, hi potermia. r educción d e la l
ibido, erupción cutánea y prurito.

Posología

Dolor crónico.

Vía or al. E xisten pr eparados de a cción r ápida y lenta. E s recomendable empezar c on


uno de acci ón rápida pa ra aj ustar l a dos is m ás r apidamente y pa sar de spués a uno de
acci ón retardada.
Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4h de un pr eparado de acción rápida y a justar después
la dosis ha sta obt ener un alivio a decuado de l dol or. U na v ez a justada l a dos is s e
pue de sustituir por un pr eparado de a cción r etardada repartiendo l a dos is e n 2 t omas
di aria. E n episodios de agudización del dolor puede aumentarse la dosis de morfina
retardada o tomar al mismo tiempo morfina rápida a demanda (5-10 mg/4h).

Vía subcutánea. Se utiliza cuando la vía oral no es posible y en las agudizaciones del dolor
oncológico. Dosis inicial en adultos 5-10 mg/4-6h. Los cambios de dosis se realizan igual
que por ví a or al. E n e pisodios de a gudización de l dol or pue de a dministrarse dos is
adicionales d e 5 o 10 m g, m anteniendo l as dos is y pauta pr evias.
Para cam biar de ví a d e administración o a ot ro analgésico opioide pue de r ecurrirse a l
a tabla siguiente.

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Dolor asociado a infarto de miocardio.

Vía pa renteral ( intravenosa o s ubcutánea s i é sta no e s pos ible). La dos is usual e s de


2,5 -5 mg, hasta un máximo de 3 dosis. Para la administración por vía intravenosa el
contenido de la a mpolla ( 1 ml) s e d iluye en 9 ml d e s uero f isiológico. No s e r
ecomienda l a ví a intramuscular po rque p uede i nterferir l a i nterpretación de l as pr
uebas di agnósticas posteriores.

Edema a gudo d e pul món. Vía i ntravenosa l enta. D osis us ual 5-10 m g ( 0,5-1 ampolla
al
1%).

Neonatos de hasta 1 mes: 150 µg/kg. Lactantes de 1 a 12 meses: 200 µg/kg.

Niños de 1 a 5 años: 2,5-5 mg; de 6 a 12 años: 5-10 mg. En inyección intravenosa lenta: de
un c uarto a l a m itad de l a dosis i ntramuscular c orrespondiente.
Premedicación: hasta 10 mg en inyección subcutánea o intramuscular de 60 a 90 min antes
de la operación.Niños: 150 µg/kg en inyección intramuscular.

Dolor pos toperatorio: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 10 m g c ada 2 -4 h, s i


procede (15 mg para los pacientes musculosos, de más peso). Neonatos de hasta 1 mes:

150µg/kg. lactantes de 1 a 12 m eses: 200 µ g/kg. niños de 1 a 5 a ños: 2,5-5 mg; de 6 a


12 años: 5-10 mg.

3. MEPERIDINA
La Meperidina produce una analgesia inmediata pero br eve; produce m enos
estreñimiento que la morfina, si bien su potencia analgésica es menor, incluso
administrada a dosis altas. No resulta i dónea pa ra t ratar el dol or gr ave y persistente.
Se ut iliza p ara l a ana lgesia durante el t rabajo del p arto; no obs tante, pa ra e l dol or
obs tétrico s uelen pr eferirse ot ros opioides, como la morfina o la diamorfina.

Indicaciones:

Dolor moderado o intenso, analgesia obstétrica; analgesia perioperatoria.

Precauciones:

Hipotensión, hi potiroidismo, a sma ( evitar d urante la c risis) y di sminución de la s r


eservas respiratorias, hipertrofia prostática; em barazo (apéndice 2) , lactancia ( apéndice
3) ; r educir la dos is o evitar el pr eparado en l a i nsuficiencia r enal (v. también apé ndice
4) , ancianos y personas de bilitadas ( reducir l a dos is); t rastornos c onvulsivos, de
pendencia
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síntomas de
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abstinencia grave s i s e r etira br uscamente); no suele r ecomendarse el us o de ant


itusivos que c ontengan analgésicos opi oideos pa ra l os ni ños y de ben e vitarse c
ompletamente pa ra los menores de 1 año; interacciones: apéndice 1 (Analgésicos
opioideos)

No adecuado para el dolor intenso y continuo.

Contraindicaciones:

Evitar e n l a d epresión respiratoria a guda, alcoholismo a gudo y s ituaciones c on r iesgo


de íleo paralítico; e vitar t ambién en la hi pertensión intracraneal o traumatismo
craneal (modifica l as r espuestas pupi lares, vitales pa ra l a ex ploración neurológica);
evi tar la inyección en el feocromocitoma (riesgo de respuesta presora a la liberación de
histamina).

Insuficiencia renal grave.

Efectos adversos:

Náuseas y vóm itos ( sobre t odo, e n l as pr imeras e tapas), e streñimiento y s omnolencia;


l as dosis m ás a ltas pr oducen de presión r espiratoria, hi potensión y r igidez m uscular;
ot ros efectos adv ersos cons isten en dificultad para orinar, espasmos ur eterales o
biliares, sequedad de boca, sudoración, cefalea, rubefacción facial, vértigo, bradicardia,
taquicardia, palpitaciones, hipotensión postural, hipotermia, alucinaciones, disforia,
cambios del estado de á nimo, de pendencia, m iosis, di sminución d e l a l ibido o de l a
pot encia, e rupción, urticaria y prurito, se han descrito convulsiones en caso de
sobredosificación.

Posología:

• Dolor a gudo: por ví a or al: 50 -150 m g c ada 4 h. Niños: 0,5 -2 m g/kg. E n i


nyección subcutánea o i ntramuscular: 25-100 mg, repetidos a las 4 h. N iños: 0,5-2
mg/kg en inyección intramuscular. En inyección intravenosa lenta: 25-50 m g,
repetidos a l as
4 h.
• Analgesia obs tétrica: e n i nyección s ubcutánea o i ntramuscular: 50 -100 m g,
repetidos 1-3 h más tarde, si es necesario; 400 mg en 24 h como máx.
• Premedicación: en inyección intramuscular: 25-100 m g 1 h a ntes de l a
cirugía.Niños: 0,5-2 mg/kg.
• Dolor postoperatorio: en inyección subcutánea o intramuscular: 25-100 mg cada 2 a
3 h, si es necesario.
• Niños: 0,5-2 mg/kg en inyección intramuscular.

Nota. H ay q ue vi gilar cuidadosamente a l pa ciente dur ante e l pe ríodo po stoperatorio


pa ra ver si el dolor se alivia o si aparecen efectos adversos, en especial depresión
respiratoria.
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4. CODEINA
Mecanismo de acción

Fármaco de rivado d e l a m orfina, a gonista pur o de r eceptores opi oides de t ipo µ , a


unque con m enor a finidad que la m orfina. Tiene ac ción analgésica m oderada-débil,
antitusígena de a cción c entral, por d epresión de l centro d e l a t os a ni vel m edular, y a
ntidiarreica por disminución del pe ristaltismo intestinal. Deprime e l s istema ne rvioso
central e n me nor medida que la morfina y no ocasiona farmacodependencia.

Su efecto se m anifiesta a l os 30 -45 m inutos y s e m antiene dur ante 1 -2 horas (el ef


ecto analgésico) o 4-6 horas (el efecto antitusígeno).

La cod eína s e pr esenta t ambién asociada a an algésicos no opioides, como el pa


racatemol (ver p resentaciones). Esta as ociación potencia l a acción analgésica de
ambos medicamentos porque combina un mecanismo de acción a nivel periférico y central.

Indicaciones

Tratamiento de l a t os s eca o i mproductiva, de l dol or l eve o m oderado y de l a di


arrea. Las p resentaciones de codeína s ola t ienen i ndicación c omo a ntitusivo, y l as f
ormas combinadas con paracetamol como analgésico.

Precauciones

• Insuficiencia r espiratoria: en pacientes con asma o enfisema pul monar pue de


desencadenar i nsuficiencia r espiratoria d ebido al aum ento de l a vi scosidad de l
as secreciones bronquiales y la supresión del reflejo de la tos.
• Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria.
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo de depresión respiratoria y del s istema
nervioso central. Se recomienda reducir la dosis.
• Alteración d e l a ve sícula bi liar: l os opi oides pue den pr oducir c ontracción de l
a vesícula biliar.
• Dependencia y tolerancia: el riesgo de dependencia a code ína es mucho menor y
el síndrome de a bstinencia m ucho m enos grave que l os de ot ros opi oides m
ás potentes. N o obs tante, se r ecomienda que l a r etirada d el t ratamiento se ha
ga gradualmente.
• Actividades es peciales: dur ante l os pr imeros dí as de t ratamiento debe t enerse e
n cuenta el riesgo de somnolencia antes de conducir o manejar maquinaria
peligrosa.
• Embarazo: cat egoría C de l a F DA. Atraviesa l a pl acenta. Se ha n descrito
neonatos con síndrome de abs tinencia en madres t ratadas con opioides. No se
c onoce el riesgo ef ectivo de l a codeína. Debe evaluarse l a r elación
riesgo-beneficio. (Apéndice 2).

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• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna en muy ba ja cant idad. La Academia


Americana de Pediatría lo considera compatible a las dosis terapéuticas. (Apéndice
3).
• Pediatría: l a ex citación pa radójica es es pecialmente pr obable en pacientes
pediátricos. No se recomienda su uso en menores de 2 años.
• Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a l os efectos de este
medicamento, por l o que pue den ser n ecesarias dos is m enores o intervalos de
dos ificación más largos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a la codeína u otros opioides.


• Depresión respiratoria grave, ataque agudo de asma, EPOC.
• Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa.

Efectos adversos

En general los efectos adversos de la codeína a las dosis terapéuticas son menos frecuentes
y graves que la morfina.

• Digestivos: e l e streñimiento es e l e fecto más f recuente y l imitante de s u uso


en tratamientos prolongados, la incidencia es mayor que con otros opioides. Cuando
se usa como analgésico pue de ser conveniente utilizar un l axante. También
náuseas y vómitos, sequedad de boca.
• Sistema ne rvioso: s omnolencia, m areos, vé rtigo, c onfusión. R aramente
agitación, alucinaciones o c onvulsiones a dos is altas. Se ha de scrito excitación
paradójica especialmente en niños.
• Otros: prurito, erupción cutánea, alteraciones de la visión, palpitaciones, raramente
sudoración.

Sobredosificación

Puede pr oducir e xcitación i nicial, a nsiedad, i nsomnio y pos teriormente e n c iertos c


asos somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma, c efalea, m iosis, a lteraciones de l a p
resión arterial, arritmias, sequedad de boc a, reacciones de hipersensibilidad, pi el f ría y
vi scosa, taquicardia, c onvulsiones, t rastornos gastrointestinales y depresión r
espiratoria. E n l a intoxicación grave pue de apa recer apnea, col apso circulatorio,
parada c ardiaca y m uerte. El tratamiento es sintomático, basado en el m antenimiento de
la vía aérea, lavado gástrico y administración de carbón a ctivado s i s e c onsidera n
ecesario, y l a a dministración de un antagonista opioide específico, la naloxona

Posologia

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Vía oral.

Antitusígeno

• Adultos: 15-30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día.


• Niños de 2 a 12 años, De 6 a 12 a ños: 5-10 mg/4-6h, dosis máxima 60 mg/día.
De 2 a 6 años: 0,25 mg/kg/6h, dosis máxima 30 mg/día.

Analgésico

• Adultos; 30-60 mg/4-6h. Dosis máxima 240 mg/día.


• Niños de 2 a 12 años; 0,5-1 mg/kg/6h.

Antidiarreico

• Adultos; 30 mg/6-8h. Dosis máxima 120 mg/día.


• Niños de 2 a 12 años; 0,5 mg/kg/6-8h.

Insuficiencia r enal: s e r ecomienda ut ilizar el 75% de l a dos is de l ad ulto en caso de


insuficiencia m oderada ( ClCrLcr 3 0-60 ml/min) y el 50% en c aso de i nsuficiencia
grave (ClCr menor de 30 ml/min).

5. TRAMADOL
Mecanismo de Acción

Derivado opi oide s intético de estructura s imilar a l a c odeína. E s agonista s electivo de


receptores opi oides de t ipo m u, ka ppa y de lta a unque c on m enor a finidad que ot ros
opioides. Presenta una actividad analgésica m oderada y s us ef ectos s obre l a de
presión respiratoria y la motilidad intestinal son menos graves que los de otros opioides.

Indicaciones

• Tratamiento del dolor moderado a severo.

Contraindicaciones

• Depresión respiratoria o EPOC grave.


• Tratamiento concomitante con IMAO o durante las 2 semanas anteriores.

Efectos adversos

• Digestivos: ná useas y vó mitos s on l os m ás f recuentes, a parecen l os pr imeros


dí as de t ratamiento y son la pr incipal causa de a bandono. S equedad de
boc a, ocasionalmente es treñimiento, aumento de am ilasa s
érica.
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-Sistema nervioso: oc asionalmente cef alea y mareos. Raramente s omnolencia,


cansancio, v értigo, c onfusión, a lucinaciones. Puede pr ovocar c onvulsiones e n
pacientes predispuestos (epilépticos).
• Cardiovasculares: enr ojecimiento facial, raramente t aquicardia, bradicardia,
palpitaciones, hipotensión.
• Respiratorios: r aramente di snea. S e ha de scrito de presión r espiratoria p ero s
ólo a altas dosis y asociado a otros fármacos depresores.
• Otros: pérdida de apetito, sudoración, raramente erupción cutánea y urticaria.

Precauciones

• Asma e i nsuficiencia respiratoria: de be evi tarse d urante l as crisis as máticas por


el riesgo de depresión respiratoria.
• Insuficiencia h epática o r enal: de be aj ustarse l a dosis en insuficiencia m
oderada, generalmente aum entando el i ntervalo de dos ificación. No se r
ecomienda en caso de insuficiencia grave.
• Epilepsia: de be ut ilizarse c on pr ecaución por que disminuye e l um bral c
onvulsivo.
No se recomienda en pacientes no controlados.
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo d e de presión r espiratoria y de l S NC. Se
recomienda reducir la dosis.
• Dependencia y t olerancia: el r iesgo de adicción es m uy b ajo a l as dos is
terapéuticas. Sin embargo, se r ecomienda que l a r etirada de l t ratamiento s e ha
ga gradualmente.
• Conducción y m anejo de m aquinaria: de be t enerse en cuenta e l r iesgo de
somnolencia dur ante l os pr imeros dí as de t ratamiento antes de r ealizar es tas
actividades.
• Embarazo: C ategoría C de l a FDA A traviesa l a placenta aunque s e d esconoce
s u efecto, por lo que sólo se acepta su uso si no existe una alternativa terapéutica
más segura. (Apéndice 2).
• Lactancia: s e ex creta e n la l eche m aterna, no se recomiendan tratamientos
prolongados. Son r ecomendables ot ros analgésicos opi oides, c omo codeína o
dextropropoxifeno. (Apéndice 3).

Posologia.

• Adultos y mayores de 12 años: dosis habitual 50-100 mg/6-8h vía oral, subcutánea,
intramuscular o intravenosa. Para f ormas or ales r etard puede pa utarse cada 12
horas. Dosis máxima 400 mg/día.
• Niños m enores de 12 años: 1 -1,5 m g/kg e n d osis úni ca ví a pa renteral. No se
recomienda su uso crónico vía oral.
• Insuficiencia r enal o hepática m oderada: s e r ecomienda pr olongar el intervalo
terapéutico.
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Para cam biar de ví a d e administración o a ot ro analgésico opioide pue de r ecurrirse a


l a tabla adjunta.

6. TOLTERODINA
Mecanismo de A cción: Fármaco a ntiespasmódico ur inario, a ntagonista de r eceptores
colinérgicos m uscarínicos, pr incipalmente de l a ve jiga ur inaria pe ro t ambién de ot ros
tejidos (glándulas salivares, tracto digestivo). Relaja el músculo detrusor que se contrae de
forma involuntaria en pacientes con vejiga hiperactiva.

Indicaciones

Tratamiento sintomático de la inc ontinencia ur inaria d e ur gencia y/o de la pol aquiuria


e n pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva.

Contraindicaciones

• Uropatía obstructiva (retención urinaria).


• Glaucoma de ángulo estrecho no controlado.
• Miastenia gravis.
• Colitis ulcerosa grave.
• Megacolon tóxico.

Efectos adversos

La m ayoría s e de ben a su efecto a nticolinérgico e n ot ros t ejidos. S u i ncidencia es m


enor que con otros antimuscarínicos, como la oxibutinina, debido a su mayor selectividad.

• Digestivos: f recuentemente s equedad d e boc a, di spepsia, e streñimiento, dol or


abdominal, flatulencia, vómitos.
• Sistema ne rvioso: ne rviosismo, m areos, s omnolencia, pa restesia, cansancio y
cefalea. Raramente confusión y alucinaciones.
• Oculares: xeroftalmia, visión irregular (incluyendo acomodación irregular).
• Otros: s equedad de l a pi el. R aramente hi persensibilidad, r etención ur inaria, e
dema periférico, taquicardia.

Precauciones

• Obstrucción del tracto urinario: aumenta el riesgo de retención urinaria.


• Enfermedades gastrointestinales: puede di sminuir la mot ilidad gastrointestinal
por su a cción a nticolinérgica, l o que pue de s er e specialmente gr ave en pa
cientes c on estenosis pilórica, colitis ulcerosa o hernia de hiato.

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• Prolongación Q T: aunque no parece al terar s ignificativamente el i ntervalo QT,


se recomienda pr ecaución en pacientes con factores de r iesgo conocidos
de prolongación QT o enfermedades c ardiacas r elevantes ( isquemia m
iocárdica, arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva).
• Conducción y m anejo de m aquinaria: s e r ecomienda pr ecaución por que pue de
producir visión borrosa y alterar la acomodación visual y el tiempo de reacción.
• Embarazo: s e ha n detectado malformaciones en animales, se de sconoce s u
efecto en hum anos ( categoría C de l a F DA). Se r ecomienda evi tarlo y
contemplar cobertura ant iconceptiva en mujeres en edad f értil dur ante el t
ratamiento. (Apéndice 2).
• Lactancia: aunqu e no se di spone d e da tos concretos s obre excreción en leche
humana, debe evitarse su uso. (Apéndice 3).
• Pediatría: no se recomienda en menores de 18 años por falta de experiencia.

Posologia

Vía or al: Pauta ge neral Dosis ha bitual 2 m g/12h ( comprimidos de l iberación r ápida) o
4 mg/24h (cápsulas de liberación prolongada). La dosis puede reducirse a la mitad en
función de la respuesta individual o si aparecen efectos adversos intolerables.

Insuficiencia renal o hepática grave: Se r ecomienda l imitar a 2 mg/día en 1 o 2 tomas


según se utilice comprimidos o cápsulas.

7. OXICODONA
Mecanismo de Acción.

Derivado opi oide s intético r elacionado estructuralmente c on l a m orfina y la codeine,


Es agonista puro de receptores opioides mu, kappa y delta, aunque con menor afinidad
que la morfina. Tiene acción analgésica y sedante por depresión del sistema nervioso
central, con una pot encia s imilar a l a m orfina. Su efecto analgésico es rápido y de c
orta dur ación, alcanza el m áximo en 1 hora y s e m antiene d urante 3 -4 hor as (
cápsulas) o 12 hor as (comprimidos).

Indicaciones.

Tratamiento del dolor intenso

Las c ápsulas ( de l iberación r ápida) están i ndicadas en pr ocesos d olorosos a gudos


(postoperatorio, postparto, e tc.). Los comprimidos ( de l iberación pr olongada) están
especialmente i ndicados e n dol or c rónico ( pacientes onc ológicos u ot ros dol ores no
malignos).

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Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a opioides.
• Depresión respiratoria, asma o EPOC.
• Íleo paralítico.
• Insuficiencia hepática o renal graves.
• Tratamiento conjunto con antidepresivos IMAO o en las 2 semanas anteriores.

Efectos adversos

• Digestivos: l os m ás f recuentes s on ná useas y estreñimiento ( 30% de pa cientes).


También pr oduce vóm itos, a norexia, di arrea, sequedad d e boc a, di spepsia y
flatulencia.
• Sistema ne rvioso: s omnolencia, a nsiedad, c onfusión, de presión, i nsomnio y
alucinaciones.
• Respiratorios: disnea, broncoespasmo.
• Otros: prurito.

Precauciones

• Insuficiencia respiratoria: puede producir depresión respiratoria a dosis altas.


• Hipertrofia prostática: los opioides pueden producir retención urinaria.
• Hipotiroidismo: a umenta e l r iesgo de d epresión r espiratoria y de l SNC. Se
recomienda reducir la dosis.
• Alteración de la ve sícula bi liar: los opioides pue den pr oducir c ontracción de l
a vesícula biliar.
• Insuficiencia renal y/o hepática: ex iste el riesgo de una mayor toxicidad y de
coma hepático. Debe reducirse la dosis un 50% o aumentar el intervalo de
dosificación.
• Tolerancia y d ependencia: s e h an detectado cas os de us o abusivo y s u p
otencial adictivo puede c onsiderarse s imilar a la mor fina. La int errupción del tr
atamiento debe hacerse gradualmente para evitar síntomas de abstinencia.
• Porfiria: no se aconseja en estos pacientes porque puede exacerbar la enfermedad.
• Conducción y m anejo de m aquinaria: de be t enerse e n cuenta e l r iesgo de
somnolencia antes de realizar estas actividades.
• Embarazo: cat egoría C de l a F DA. Atraviesa l a pl acenta. Se ha n descrito
neonatos con síndrome de abstinencia en madres tratadas con opioides. Debe
evitarse su uso. (Apéndice 2).
• Lactancia: s e ex creta en la l eche m aterna en muy ba ja cantidad. El fabricante
recomienda evitarlo por el riesgo de sedación y depresión respiratoria en el lactante.
• Pediatría: no se recomienda en menores de 20 años.

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• Geriatría: los ancianos pueden ser más sensibles a l os efectos de este


medicamento, por l o que pue den s er n ecesarias d osis m enores o i ntervalos de
dos ificación m ás largos.

- Interacciones; Apéndice 1

Posología

Vía oral.

-Cápsulas de liberación rápida: dosis inicial 5 mg/6h.

-Comprimidos de l iberacion pr olongada: dos is i nicial 10 -20 mg/12h. Los


comprimidos deben de tragarse enteros, sin partir ni triturar.

La dosis puede aumentarse (un 25% de la dosis diaria total) en función de la respuesta y la
tolerancia hasta una dosis máxima de 400 mg/día. Puede plantearse empezar el tratamiento
con las cápsulas y una vez ajustada la dosis sustituirlas por los comprimidos dividiendo la
dosis total diaria en 2 tomas.

La dosis debe reducirse a la mitad si toma al mismo tiempo otros depresores del SNC.

Sobredosificación

- Síntomas: e xcitación inicial, ansiedad, insomnio y pos teriormente e n c iertos casos


somnolencia que pr ogresa a e stupor o c oma. E n l a i ntoxicación g rave pue de a
parecer apnea, colapso ci rculatorio, parada ca rdiaca ym
uerte.
- Tratamiento: s intomático basado en el m antenimiento de l a ví a aér ea, lavado gástrico
y administración de c arbón a ctivado s i s e considera ne cesario, y l a a dministración de
un antagonista opioide específico, la naloxona por vía intravenosa a las dosis apropiada.

B. Antagonistas Narcóticos

1. NALOXONA
Mecanismo de acción:

Antagonista opi oide pur o d e r eceptores de t ipo m u, delta y k appa,


Se adm inistra por ví a p arenteral. El t iempo pa ra que s e m anifieste s u acción es de 1
-2 minutos ( vía i ntravenosa) o 2 -5 m inutos (vía intramuscular) y es de c orta dur
ación, aproximadamente 30-45 minutos.
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Indicaciones

• Tratamiento y diagnóstico de la intoxicación aguda por opioides.


• Tratamiento de la depresión respiratoria inducida por opioides.
• Tratamiento de l a de presión respiratoria e n neonatos de bido a l os opi oides
administrados a la madre durante el parto.

Precauciones

• Enfermedades c ardiovasculares: l a na loxona pue de pr ovocar hi pertensión y


taquicardia en estos pacientes, por lo que existe el riesgo de insuficiencia cardiaca y
edema pulmonary.
• Drogodependencia: de be ut ilizarse c on pr ecaución por que l a a dministración de
naloxona puede provocar un síndrome de abstinencia agudo.
• Embarazo y lactancia. Vease apéndice 2 y 3.

AJUSTE P OSOLÓGICO: Si s e ut iliza e n e l pos toperatorio, la do sis s e aj ustará


individualmente para obtener una respuesta respiratoria suficiente; no obstante, la naloxona
antagoniza la analgesia.

Efectos adversos

Puede ap arecer ná useas, vómitos, s udoración y temblores, s e ha de scrito c asos de


convulsiones y también de t aquicardia e hi pertensión especialmente en pacientes
cardiópatas.

Posología

• Adultos: dos is i nicial 0,4 m g (1 a mpolla). S i no s e pr oduce l a r espuesta


adecuada puede administrarse dosis repetidas de 0,4-2 mg cada 2-3 minutos hasta
un máximo de 10 mg.
• Niños: dos is ini cial 5 -10 µg/kg. Si no s e p roduce l a r espuesta adecuada pue
de administrarse dos is r epetidas de 5 -10 µg/kg cad a 2-3 m inutos ha sta un m
áximo de
30 µg/kg.
• Neonatos: inversión de l a de presión r espiratoria r esultado de un opi oide
administrado a la madre: en inyección subcutánea, intramuscular o i ntravenosa: 10
µg/kg, repetidos cada 2-3 min, alternativamente en inyección intramuscular: 200 µg
(60 µg/kg) en una sola dosis al nacer.

En e l c aso de l a bupr enorfina pue de s er ne cesario a dministrar dos is más a ltas que ot
ros opioides por que al s er un a gonista p arcial es m ás di fícil antagonizar s u a
cción. La remisión completa después de administrar la dosis máxima debería hacer
sospechar una intoxicación mixta u otra causa. Se recomienda mantener una vigilancia
médica continuada porque el efecto de la naloxona es de corta duración y el efecto de
algunos opioides puede ser más prolongado.
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Forma d e adm inistración. Vía i ntravenosa (directa o pe rfusión) o i ntramuscular. La vía


de elección siempre qu e sea pos ible es l a i ntravenosa di recta. En cas o de de
presión respiratoria grave pu ede pl antearse l a a dministración e n p erfusión i ntravenosa
di luyendo las ampollas en 500 ml de suero fisiológico o glucosado al 5%.

C. Derivados del Paracetamol

1. PARACETAMOL
Acción

Derivado p -aminofenólico, i nhibidor de l a s íntesis de pr ostaglandinas a ni vel pe


riférico y central por a cción s obre l a ciclooxigenasa. Su acción antiinflamatoria es m uy
dé bil y no presenta otras acciones típicas de los AINE (antiagregante, gastrolesiva).

Indicaciones

Tratamiento sintomático del dolor leve o moderado y de la fiebre.

Contraindicaciones

• Alergia al paracetamol.
• Enfermedad hepática o hepatitis viral.

Efectos adversos

• Hepáticos: aumento de transaminasas. A dosis altas se ha descrito hepatotoxicidad,


especialmente en pacientes alcohólicos o debilitados.
• Hipersensibilidad: ex antema, urticaria, rash maculopapular, dermatitis al érgica,
fiebre. Se ha descrito angioedema y reacciones anafilacticas.
• Hematológicos: t rombocitopenia, l eucopenia en tratamientos pr olongados a dos
is altas, Se ha descrito agranulocitosis y anemia aplásica en casos graves.

Precauciones

• Alcoholismo: el consumo crónico de alcohol puede potenciar la toxicidad hepática


del paracetamol. Debe evitarse tratamientos prolongados o a dosis altas.
• Insuficiencia h epática: d ado que s e m etaboliza pr incipalmente por es ta v ía,
debe evitarse o reducirse l a dos
is.
- Anemia: debido a la po sible aparición de alteraciones sanguíneas, se recomienda
precaución en estos pa cientes y evitar t ratamientos pr olongados.
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: el pa racetamol a dos is al tas
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puede pr ecipitar anemia he molítica a guda en estos p acientes.


- Alergia a s alicilatos: e l pa racetamol es una al ternativa en pacientes al érgicos
a salicilatos u ot ros A INE. S in e mbargo, s e ha n da do c asos de r eacción
cruzada.
- Embarazo y lactancia: V. apéndice 2 y 3.

-Interacciones: V. apéndice 1.

Posología

Vía oral o rectal.

• Adultos: 325-650 mg/4-6h o 500-1000 mg/6-8h. Dosis máxima 4 g/día.


• Niños: 10-15 mg/kg/4-6h. Dosis máxima 60 mg/kg/día.

D. DERIVADOS DEL AC IDO AR ILACETICO Y


ARILPROPIONICO

1. IBUPROFENO
Acción

Antiinflamatorio no e steroideo ( AINE) de l gr upo de l os a rilpropiónicos, c on a cción


predominantemente a nalgésica y antipirética, y e n menor me dida a ntiinflamatoria.
Inhibe la s íntesis de prostaglandinas, t romboxanos y pr ostaciclinas por i nhibición no s
electiva de la ci clooxigenasa. T ambién tiene a cción antiagregante pl aquetaria, aunque es
r eversible y desaparece a las 24 horas de retirar el tratamiento.

Indicaciones

• Tratamiento de l a artritis reumatoide, incluyendo la artritis reumatoide juvenil,


espondilitis a nquilopoyética, a rtrosis y ot ros pr ocesos r eumáticos agudos o
crónicos.
• Tratamiento de pr ocesos dol orosos de i ntensidad l eve o m oderada e n adultos
y niños.
• Tratamiento sintomático de la fiebre de etiología diversa.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a AINES.

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• Antecedentes de asma, angioedema, pólipos nasales, urticaria o r initis asociados a


ácido acetilsalicílico u otros AINES.
• Úlcera péptica activa o hemorragia gastrointestinal.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Alteraciones de la coagulación.

Efectos adversos

• Digestivos: di spepsia, pirosis, molestias a bdominales, esofagitis, úlcera gástrica o


duodenal, he morragia d igestiva a lta, di arrea, n áuseas. Estos e fectos d ependen
directamente de la dosis. Los estudios epidemiológicos suelen catalogarlo como de
riesgo int ermedio-bajo de gastropatía d entro de l os AINES. Raramente
hepatotoxicidad ( aumento asintomático de tr ansaminasas, ictericia, colestasis,
hepatitis).
• Sistema ne rvioso: c efalea, vé rtigo, a cúfenos, c onfusión, a turdimiento, r
aramente meningitis aséptica.
• Hipersensibilidad: pr urito, erupción exantemática, eritema mul tiforme, en casos
graves urticaria o angioedema, raramente broncoespasmo y asma.
• Renales: edema por retención de fluidos, a veces con hipertensión, hiperpotasemia,
proteinuria y h ematuria. Raramente ne fritis int ersticial y s índrome n efrótico.
Únicamente afecta a pa cientes con enfermedad renal de base, hipovolemia,
cirrosis o tratados con diuréticos.
• Otros: r aramente r etinopatía ( visión bor rosa, de pósitos c orneales), i rritación r
ectal
(por vía rectal).

Precauciones

• Riesgo de gastropatía: debe utilizarse con precaución y valorarse añadir un fármaco


antiulceroso en tratamientos cr ónicos en pacientes con factores d e r iesgo
(antecedentes d e úl cera, dos is a ltas, m ayores d e 75 a ños, us o c oncomitante de
corticoides o anticoagulantes orales).
• Insuficiencia r enal: de bería ut ilizarse úni camente a dos is b ajas y el m enor t
iempo posible, y r ealizar cont roles pe riódicos de creatinina s érica,
especialmente s i concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia
cardiaca, ancianos, cirrosis). Evitar en insuficiencia renal grave.
• Insuficiencia cardiaca: puede agravar esta patología por aumento de la retención de
líquidos.
• Enfermedad de P arkinson, de mencia o e pilepsia: t ienen m ayor r iesgo d e pa
decer efectos adversos neurológicos.
• Insuficiencia h epática: debe ut ilizar l a dos is más ba ja posible y ev itarse en
insuficiencia grave.
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• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.


• Pediatría: por ví a s istémica s e ha ev aluado en niños m ayores d e 6 meses s in
detectarse problemas específicos. Por vía tópica no se recomienda en niños menores
de 12 años por falta de experiencia.
• Geriatría: estos pacientes son más propensos a los efectos adversos.

Posología

• Empezar con 1,2-1,8 g/día, repartidos en 3-4 tomas, preferiblemente después de las
comidas; aum entar s i es ne cesario hasta 2,4 g /día como máx; l a dosis de
mantenimiento de 0,6-1,2 g/día suele ser adecuada.
• Artritis r eumatoide j uvenil, ni ños c on m ás de 5 kg d e pe so: 30 -40 m g/kg/día,
repartidos en 3-4 tomas.
• Fiebre y dol or i nfantiles: ni ños c on m ás de 5 kg de p eso: 20 -30 mg/kg/día,
repartidos e n va rias t omas, o ni ños de 3 a 6 meses ( de m ás de 5 kg ): 50 m g, 3
-4 veces al dí a; de 6 meses a 1 año: 5 mg 3 -4 v eces a l dí a; de 1 a 3 a ños: 1 00
m g, 3 veces al día; de 4 a 6 años: 150 mg 3 veces al día; de 7 a 9 años: 200 mg 3
veces al día; de 10 a 12 años: 300 mg 3 veces al día.
• Por vía oral: dolor y fiebre: adultos: 00-400 mg/4-6 h o 600 m g/6-8 h. ni ños de 1 a
12 años: 5-10 mg/kg/6-8 h; dosis máx 40 mg/kg/día.
• Dismenorrea: 400 mg/4 h o 600 mg/6 h.
• Procesos i nflamatorios: a dultos: dos is i nicial: 400 m g/6 h o 6 00 m g/8-12 h;
mantenimiento, 400-600 mg/12 h. niños: 10 mg/kg/6 h.
• Por ví a r ectal: dolor y f iebre: adultos: 500 m g/4-6 h.
Dismenorrea: 500 mg/4 h.
• Procesos inflamatorios: adultos: dosis inicial, 1,5 g; mantenimiento: 1 g/día.

NOTA. Dosis máx en todas las vías e indicaciones: 2,4 g/día.

Sobredosificación

Síntomas: vértigo, espasmos, hipotensión y depresión del sistema nervioso (reducción de la


conciencia).

Tratamiento: si ha transcurrido menos de 1 hora se recomienda lavado gástrico. También es


beneficioso e l c arbón a ctivado por ví a or al pa ra r educir l a a bsorción de l f ármaco. S i
ha transcurrido más de 1 hora s e r ecomienda al calinizar l a or ina y forzar la di uresis
pa ra favorecer su eliminación debido al carácter ácido del medicamento.

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2. DICLOFENACO SODICO
Acción

Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) d el grupo de los a rilacéticos o f enilacéticos,


con acción predominantemente ana lgésica y antiinflamatoria y en menor m edida ant
ipirética. Inhibe l a s íntesis de prostaglandinas, t romboxanos y p rostaciclinas po r i
nhibición no selectiva de la ciclooxigenasa. El comienzo de la acción analgésica por vía
oral es de 15-30 minutos y de la acción antiinflamatoria 3 días.

Al contrario que el AAS y otros AINE, apenas afecta a la agregación plaquetaria.

Indicaciones

• Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante.


• Alteraciones musculoesqueléticas agudas.
• Dismenorrea primaria.
• Inflamaciones y tumefacciones postraumáticas.
• Ataque agudo de gota.
• Dolor asociado a cólico renal.
• Dolor crónico neoplásico con afectación musculoesquelética o lesión mecánica de
pleura -peritoneo.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad a AINES.
• Antecedentes de as ma, angioedema, pólipos na sales, urticaria o rinitis as ociados
a acido acetilsalicilico u otros AINES.
• Úlcera gastroduodenal activa o enfermedad inflamatoria intestinal.
• Alteraciones de la coagulación.
• Porfiria.
• Historial reciente de proctitis (vía rectal).

Efectos adversos

• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, dolor abdominal, diarrea, náuseas. Raramente


úlcera gástrica o duod enal. Los e studios epidemiológicos s uelen catalogarlo c
omo de riesgo intermedio-bajo de gastropatía dentro de los AINES.
• Sistema nervioso: cefalea, mareos, vértigo, confusión, aturdimiento.
• Hepáticos: pue de h aber un aumento de t ransaminasas he páticas, especialmente
GPT, raramente s uperior a 3 veces l os va lores nor males. Raramente he patitis
o ictericia colestática.
• Hipersensibilidad: e rupción exantemática, rinitis, urticaria/angioedema c on o sin
prurito, disnea.

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• Renales: puede producir retención de sodio y agua, edema periférico e insuficiencia


cardiaca, s obre t odo e n pa cientes c on i nsuficiencia c ardiaca o tratados con
diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.
• Hematológicos: s e ha n descrito casos d e l eucopenia, anemia he molítica y ane
mia aplásica.
• Cardiovasculares: e n t ratamientos pr olongados a dos is a ltas ( 150 m g/día) s e h
a asociado a un a umento m oderado de l r iesgo de e pisodios a terotrombóticos (
por ejemplo infarto de miocardio o ictus).
• Otros: irritación local por los supositorios.

Precauciones

• Riesgo de gastropatía: de bido a s u e fecto gastrolesivo, de be ut ilizarse c on


precaución y v alorarse añadir un fármaco antiulceroso en t ratamientos crónicos
en pacientes con factores de riesgo (antecedentes de úlcera, dosis altas, edad
avanzada, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales).
• Insuficiencia r enal: de bería utilizarse úni camente a dos is b ajas y el me nor tie
mpo posible, y r ealizar cont roles pe riódicos de creatinina s érica,
especialmente s i concurren otros factores ( diabetes m ellitus, insuficiencia
cardiaca, ancianos, cirrosis).
• Insuficiencia c ardiaca, hipertensión arterial: ex iste un mayor r iesgo de ed ema
periférico y descompensación.
• Asma: l os pa cientes as máticos t ienen más riesgo de reacciones de hi
persensiblidad y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef
icaz y vi gilar l a evolución.
• Insuficiencia h epática: s e r ecomienda ut ilizar la dosis míni ma e ficaz y m
onitorizar la función hepática periódicamente.
• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.

Posología:

• Por vía oral: 75-150 mg/día, repartidos en 2-3 tomas.


• En i nyección i ntramuscular pr ofunda e n el m úsculo g lúteo: reagudizaciones de
l dolor y dol or pos toperatorio: 75 m g, 1 ve z a l dí a ( 2 ve ces a l dí a e n c asos g
raves), durante 2 dí as como máx. Cólico ureteral: 75 m g, seguidos de 75 m g más
a los 30 min, si es ne
cesario. En pe rfusión i ntravenosa ( uso hospitalario): 75 m g, r epitiendo, e n c
aso d e necesidad, a l as 4 -6 h, dur ante 2 dí as c omo m áx. P revención
del dol or postoperatorio: e mpezar después de l a c irugía c on 25 -50 m g dur ante
15 -60 m in y continuar con 5 mg/h, durante 2 dias como maximo.
• Por ví a r ectal e n s upositorios: 75 -150 m g/día, r epartidos e n va rias t omas. D
osis diaria total máxima por cualquiera de las vías: 150 mg. niños de 1 a 12 años:
artritis
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juvenil: por ví a or al o rectal: 1 -3 m g/kg/día, r epartidos e n va rias t omas ( 25 m


g e n comp con cubierta entérica, 12,5 y 25 mg sólo en supositorios).
• NIÑOS de 6 a 12 años: dolor postoperatorio: por vía oral: 1-2 m g/kg/día en
varias tomas (12,5 mg y 25 mg, sólo supositorios) máx 4 días.
• Por ví a or al: a rtritis reumatoide, espondiloartritis a nquilopoyética, artrosis,
espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: inicialmente, 50 mg /8-12 h;
mantenimiento, 50 mg/12 h.
• Por ví a or al y rectal: di smenorrea: a dultos: ini cialmente, 100 mg; m
antenimiento,
50 mg/8 h; dosis máx 200 mg el primer día, y 150 mg los siguientes.
• Artritis juvenil: niños de 1 a 12 años: 0,5-3 mg/kg/día.
• Por ví a r ectal: a rtritis r eumatoide, espondiloartritis a nquilopoyética, a rtrosis,
espondiloatritis, reumatismo extraarticular: adultos: 100 mg/día al acostarse.
• En inyección intramuscular: crisis agudas, dolor postoperatorio: adultos: 75 mg/día;
duración máx 2 días; dosis máx 150 mg/día en 2 dosis separadas en varias horas.

Sobredosificación

Signos: s íntomas g astrointestinales ( vómitos, a norexia, dol or a bdominal) y ne


urológicos
(somnolencia, vértigo, desorientación, cefalea).

Tratamiento: as piración y lavado gástrico, administración de carbón act ivado, vigilancia


y mantenimiento de la s c onstantes vi tales, tratamiento sintomático, monitorización de
la función renal y hepática y detección en heces de una posible hemorragia gastrointestinal.

3. KETOROLACO
Acción

Antiinflamatorio no e steroideo ( AINE) de l grupo de l os ox icams, c on a cción a


nalgésica, antiinflamatoria y antipirética. Inhibe la s íntesis de pr ostaglandinas a ni vel
pe riférico y central, por inhibición competitiva y reversible de la ciclooxigenasa 1 y 2.

Indicaciones

• Vía oral: tratamiento a corto plazo (máximo 7 dí as) del dolor leve-moderado en
el postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos.
• Vía pa renteral: t ratamiento a c orto pl azo ( máximo 2 dí as) de l dol or m
oderado- intenso en el postoperatorio. Dolor por cólico nefrítico.

Contraindicaciones

• Alergia al ketorolaco.
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• Asma o e n pa cientes con s índrome completo o pa rcial de pól ipos na sales,


angioedema o broncoespasmo.
• Historia de úlcera péptica.
• Insuficiencia renal moderada-severa.
• Hemorragia cerebral.
• Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo hemorrágico.
• Pacientes con terapia anticoagulante a dosis plenas. Trastornos de la coagulación o
trastornos hematológicos susceptibles de producir hemorragia.

Efectos adversos

• Digestivos: ul cus, dol or a bdominal, ná useas y diarrea. E l r iesgo d e de sarrollar


complicaciones graves d e úl cera p éptica (en particular, hemorragia di gestiva al
ta) es m ayor que con ot ros A INE. E l r iesgo pue de s er e specialmente i
mportante cuando s e ut iliza f uera de l as condi ciones de us o actualmente aut
orizadas. Puede haber un aumento de transaminasas hepáticas.
• Renales: r etención de s odio y agua, l o que pu ede oc asionar e dema p eriférico
e insuficiencia cardiaca, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca o
tratados con diuréticos. Raramente proteinuria y nefritis intersticial.
• Sistema nervioso: mareos, cefalea.
• Hematológicos: alargamiento del tiempo de hemorragia.

Precauciones

• El t ratamiento debe s er s uspendido inmediatamente en caso de que el pa


ciente experimente a lgún episodio de br oncoespasmo, hemorragia di gestiva o
aumento anormal de los valores de las transaminasas.
• Insuficiencia r enal: l os A INE i nhiben la acci ón pr otectora de l as pr
ostaglandinas sobre el f lujo renal y au mentan el r iesgo de ne fropatía y r
etención hidrosalina, Se recomienda ajustar la dosis.
• Insuficiencia cardiaca y/o hipertensión arterial: ex iste m ayor r iesgo de ede mas
periféricos y descompensación.
• Embarazo y lactancia: V. apendice 2 y 3.
• Pediatría: no se recomienda su uso en menores de 16 años.
• Geriatría: se recomienda empezar la terapia a dosis bajas y prestar especial
atención a los efectos gastrolesivos y renales.

Posología

• Vía oral: 10 mg/6h, máximo 40 mg/día, durante un máximo de 7 días.


• Vía pa renteral: 10 -30 m g/4-6h, m áximo 90 mg/día ( 60 m g/día e n ancianos),
durante un máximo de 2 días.

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Sobredosificación

Confusión, vi sión bor rosa, c onvulsiones, he morragia di gestiva, f racaso r enal, fallo
hepático, coagulación intravascular diseminada.

E. OXICANES

1. TENOXICAN
El t enoxicam e s un pot ente f ármaco a nti-inflamatorio no esteroídico de la f amilia de
los oxicames, de l os cua les el pi roxicam es el pr ototipo, también posee pr
opiedades analgésicas y antipiréticas. El tenoxicam está indicado en el tratamiento
sintomático de las afecciones inflamatorias y degenerativas dolorosas del aparato
locomotor

Mecanismo de acción:

Los efectos antiinflamatorios de tenoxicam resultan de la inhibición periférica de la síntesis


de l as pr ostaglandinas, secundaria a una i nhibición de l a c iclooxigenasa. E l t
enoxicam también puede inhibir la activación de los neutrófilos que, como es sabido,
contribuyen en los efectos inflamatorios. Las prostaglandinas aumentan la sensibilidad de
los receptores al dolor por l o que s u i nhibición e s l a r esponsable de l os e fectos a
nalgésicos de l t enoxicam. En cuanto a la antipiresis, esta tiene lugar a t ravés de una
dilatación periférica causada por una acción directa del tenoxicam sobre el hipotálamo.
Esto ocasiona un aumento del flujo sanguíneo superficial y un incremento de la pérdida
de calor. Otros efectos del tenoxicam, como son la reduccón de la citoprotección de la
mucosa gástrica, la inhibición plaquetaria y l as al teraciones de l a f unción r enal t
ambién s e de ben a l a a cción i nhibidora de l f ármaco sobre las prostaglandinas.

Indicaciones

• El t enoxicam es tá i ndicado en el t ratamiento a l argo plazo de procesos


inflamatorios c rónicos: a rtritis r eumatoide, osteoartritis, espondilartritis
anquilosante y afecciones relacionadas.
• También esta i ndicado e n cuadros a gudos de af ecciones reumáticas pe
riarticulares (tendinitis, bur sitis, pe riartritis de hom bro o c adera, s índrome
hom bro-mano, distorsiones, distensiones, etc.) o agudizaciones de las artrosis.
• Tratamiento de la dismenorrea primaria.

Efectos adversos

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Por lo general, las reacciones adversas producidas por el tenoxicam son leves y transitorias.
En s ólo un pe queño po rcentaje de l os pa cientes hay que s uspender e l t ratamiento a
causa de reacciones adversas.

• Sistema gastrointestinal: molestias gástricas, epigástricas o abdominales, dispepsia,


pirosis, náuseas.
• Sistema nervioso central vértigo, cefaleas.
• Sistema g astrointestinal: e streñimiento, diarrea, e stomatitis, gastritis, vómitos,
hemorragias gastrointestinales, úlceras, melena.
• Sistema nervioso central : fatiga, trastornos del sueño, pérdida del apetito, sequedad
de boca, vértigo.
• Piel: prurito, eritema, exantema, erupciones, urticaria.
• Vías urinarias: aumento del nitrógeno ureico en sangre o de la creatinina, edema.
• Hígado: aumento de las enzimas hepaticas.
• Sistema cardiovascular: palpitaciones.
• Con menor f recuencia s e ha n descrito perforación gastrointestinal,
hematemesis, trastornos de l a vi sión, s índrome de S tevens-Johnson y Lyell,
r eacción de fotosensibilidad, va sculitis, a nemia, de scenso de la he moglobina, a
granulocitosis, leucopenia, t rombocitopenia. O tros e fectos oc asionalmente obs
ervados ha n s ido disnea, asma, anafilaxis, angioedema hipertensión, sobre todo en
pacientes tratados con fármacos cardiovasculares y hepatitis.

Contraindicaciones

El t enoxicam e stá c ontraindicado e n l os pa cientes c on hi persensibilidad c onocida a l


fármaco o que r eaccionen c on s íntomas alérgicos o a smáticos a l os s alicilatos u ot
ras sustancias antiinflamatorias no esteroideas (AINEs).

También está cont raindicado en pacientes con historia de úl cera pé ptica r eciente o
alguna otra enf ermedad grave de l t racto gastrointestinal s uperior ( gastritis y úlcera
gástrica o duodenal).

Precauciones

Los AINEs inhiben la síntesis renal de las prostaglandinas, por lo que pueden tener efectos
adversos en l a he modinamia r enal, así c omo e n el e quilibrio hi drosalino. P or l o t
anto, e s necesario controlar de m anera es pecial l as funciones ca rdíaca y r enal
(nitrógeno ur eico en sangre, creatinina, f ormación de edemas, a umento ponde ral,
etc.) siempre que s e administre tenoxicam a pacientes particularmente expuestos a
insuficiencia renal, como por ejemplo c on ne fropatía, di sfunción r enal e n l a diabetes, c
irrosis he pática, insuficiencia cardíaca c ongestiva, hi povolemia, o bi en e n t ratamiento s
imultáneo c on m edicamentos de conocido pot encial ne frotóxico, di uréticos o c
orticoides. E stos pa cientes c orren e special riesgo e n e l pe ri y p ostoperatorio de i
ntervenciones qui rúrgicas m ayores, dada l a
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posibilidad de una i mportante pé rdida s anguínea. Por es ta r azón, deben


serestrechamente vigilados en las fases postoperatoria y de recuperación.

Como t odos los A INEs, e l t enoxicam pue de di sminuir l a a gregación pl aquetaria y,


por tanto, a fectar e l t iempo de s angrado. N o obs tante, e n l os e studios r ealizados no
se ha encontrado que es ta ac ción tenga r epercusiones cl ínicas s ignificativas. S in
embargo, durante el t ratamiento con tenoxicam de be obs ervarse at entamente a l os pa
cientes con trastornos de la coagulación o en tratamiento con fármacos que alteren la
hemostasis.

Se han descrito graves trastornos oculares durante la administración de tenoxicam. Por ello,
se recomienda un examen oftalmológico en caso de presentarse alteraciones visuales.

Como ot ros f ármacos antiinflamatorios, e l t enoxicam pue de e nmascarar l os s ignos


habituales de infección.

Antes de adm inistrar el t enoxicam a m ujeres em barazadas, se de beran valorar s us


beneficios portenciales frente a los posibles riesgos para el feto (apendice 2).

Tras l a a dministración de una s ola dos is de t enoxicam, una pe queña c antidad ( 0,2%
aproximadamente) s e ex creta en la l eche m aterna. No se recomienda, por tanto, el us o
del tenoxicam durante la lactancia (apendice 3).

Interacciones V. apendice 1.

Posologia

• Para t odas l as i ndicaciones, salvo la di smenorrea primaria, las dos is r


ecomendades son 20g una ve z a l dí a, s iempre a l a m isma hor a. P ara e l t
ratamiento de l a dismenorrea primaria las dosis recomendadas son 20-40 mg una
vez al día.
• En el tr atamiento de t rastornos c rónicos, el e fecto t erapéutico de t enoxicam,
aunque s e m anifiesta ya po co después d e i niciada l a t erapia, aum enta
progresivamente c on e l pa so de l t iempo. S e evitarán en t ales pa cientes dos is
superiores a 20 m g, pue s i ncrementarían la f recuencia e i ntensidad de l os ef
ectos secundarios, sin mejorar significativamente la eficacia terapéutica. En los
pacientes que ne cesiten un t ratamiento pr olongado, pue de i ntentarse un a r
educción a 10 m g diarios por vía oral como dosis de mantenimiento.
• Los pa cientes con insuficiencia r enal ( vease apendice 4) no requieren reajustes
en las dosis
• La eficacia y seguridad del tenoxicam no se han establecido en los niños.

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F. FARMACOS M ODIFICADORES D E L A E VOLUCIÓN D


E LA A RTRITIS REUMATOIDE Y DE O TROS PR
OCESOS INFLAMATORIOS RELACIONADOS.

1. SULFASALAZINA
La s ulfasalazina e jerce un efecto beneficioso al s uprimir la a ctividad inflamatoria d e
la artritis reumatoide.

Indicaciones

Artritis reumatoide activa; colitis ulcerosa, artritis psoriásica.

Precauciones

Al pr incipio s e r equiere una m onitorización e strecha de l he mograma ( incluida f


órmula leucocitaria y r ecuento de pl aquetas) as í com o en intervalos m ensuales dur
ante l os primeros 3 meses ( además, se efectúan pruebas de f unción hepática c ada m es
dur ante el primer t rimestre). A unque e l l aboratorio r ecomienda r ealizar pr uebas de
función r enal, no hay datos que documenten su utilidad práctica.

Efectos adversos

Sus e fectos a dversos c onsisten e n e rupción, intolerancia gastrointestinal y , e


specialmente entre l os p acientes c on a rtritis r eumatoide, l eucopenia, n eutropenia y
trombocitopenia ocasionales. Estas alteraciones hematológicas suelen ocurrir en los
primeros 3-6 meses del tratamiento y revierten al suspenderlo.

Posología:

Por ví a or al: a dministrada ba jo e l a sesoramiento de un e xperto e n comp c on c


ubierta entérica: empezar con 500 mg/día y aumentar en intervalos semanales de 500 mg
hasta una dosis máx de 2-3 g/día, repartida en varias tomas.

Por vía oral: adultos: crisis, 1-4 g/día; dosis máx, 12 g/día; mantenimiento, 1-2 g/día.Niños
de 2 a 18 años: crisis, 40-60 mg/kg/día; mantenimiento, 30 mg/kg/día.

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2. LEFLUNOMIDA
Acción

Fármaco antirreumático con acción antiinflamatoria e i nmunomoduladora. E s un


profármaco que s e m etaboliza e n e l hí gado y l a pa red i ntestinal da ndo l ugar a un
metabolito activo. Este metabolito tiene una acción antiproliferativa e inmunosupresora por
inhibir l a e nzima di hidroorotato de shidrogenasa, por l o que es act ivo en
enfermedades autoinmunes como la artritis, y antiinflamatoria por inhibir la ciclooxigenasa
2.

Indicaciones

Artritis reumatoide activa, moderada o grave; artritis psoriásica activa.

Precauciones

Depresión d e l a m édula ósea. La l eflunomida de be e vitarse en c asos graves y ut ilizar


c on precaución y controles frecuentes en el resto de casos.

Procreación. E l m etabolito a ctivo de l a l eflunomida e s t eratogénico en animales y pue


de serlo en humanos. Este riesgo puede estar asociado tanto al padre como a la madre, por
lo que la paternidad está desaconsejada durante el tratamiento. Si el hombre desea procrear
es necesario s uspender e l t ratamiento y ut ilizar un procedimiento de "lavado. P ara ve
rificar que el riesgo ha desaparecido se recomienda cuantificar el metabolito en sangre
después de este procedimiento.

Embarazo: es tá contraindicada po rque aumenta el r iesgo de m uerte f etal y efectos


teratógenos en animales (categoría X de l a F DA). Antes de ut ilizarlo debe de scartarse
un posible e mbarazo y d ebe ut ilizarse un m étodo a nticonceptivo dur ante e l t
ratamiento. E l embarazo está contraindicado hasta 2 años de spués de f inalizar el t
ratamiento debido a l a prolongada s emivida d el m etabolito. E ste pe ríodo pue de r
educirse si s e apl ica el procedimiento de lavado descrito y después se verifica que el
nivel de metabolito en sangre es inferior al considerado de riesgo (apendice 2).

- Lactancia: aunque s e d esconoce s i s e ex creta e n la l eche m aterna, se a conseja evi


tar el tratamiento y la lactancia (apendice 3).

- Pediatría. No se recomienda en menores de 18 años por falta de experiencia.

HEPATOTOXICIDAD. Se ha notificado hepatotoxicidad potencialmente mortal, casi siempre


en el pr imer s emestre; vi gilar l a f unción hepática ant es de l tr atamiento y qui
ncenalmente durante l os pr imeros 6 meses; l uego, c ada 8 s em. S uspender e l t
ratamiento ( iniciar el procedimiento de l avado: c onsultar pr ocedimiento de l avado, a c
ontinuación) o r educir l a dosis s egún la alteración de l a f unción hepática; s i pe rsiste l
a anom alía de l a función hepática después de reducir la dosis, suspender el tratamiento e
instaurar el procedimiento de lavado.
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PROCEDIMIENTO DE LAVADO. Para f acilitar l a e liminación, en caso de ef ectos adve


rsos graves, antes de i niciar el tr atamiento con otro antirreumático modificador de
la enfermedad o a ntes d e l a c oncepción (v. t ambién a péndice 2) , s uspender e l t
ratamiento y administrar c olestiramina, 8 g 3 ve ces a l dí a dur ante 11 dí as o c arbón a
ctivado, 50 g 4 veces al dí a dur ante 11 días; l a c oncentración de l m etabolito a ctivo
de spués de l l avado debe ser inferior a 20 µg/l (medido en 2 ocasiones, con un intervalo
de 14 días) en hombres y mujeres antes de la concepción; consultar la ficha técnica.

Contraindicaciones

• Insuficiencia hepática.
• Depresión de la médula ósea: anemia, leucopenia o trombocitopenia graves.
• Infecciones graves, tuberculosis.
• Insuficiencia renal moderada o grave, síndrome nefrótico.
• Embarazo.

Efectos adversos

• Gastrointestinales: di arrea, ná useas, vóm itos, a norexia, alteraciones de l a m


ucosa oral, alteración del gusto, dolor abdominal, pancreatitis.
• Cardiovasculares: frecuentemente hipertensión arterial.
• Sistema nervioso: cefalea, mareos, astenia.
• Hepáticos: aum ento de t ransaminasas he páticas, especialmente G PT o ALT. Se
ha descrito he patotoxicidad gr ave c on d esenlace fatal, s obre t odo dur ante l os
6 primeros m eses d e t ratamiento, por l o que es i mportante e fectuar
controles periódicos. Un aum ento de t ransaminasas h asta 3 veces po r en cima
d el va lor normal puede resolverse reduciendo la dosis, un aumento mayor requiere
suspender el tratamiento (apendice 5).
• Cutáneos: ecz ema, urticaria, prurito, sequedad de la pi el, alopecia. Se ha n
descrito casos graves de necrolisis epidérmica o síndrome de Stevens-Johnson.
• Sangre: s e ha n descrito casos de de presión de l a médula ós ea (leucopenia,
anemia, trombocitopenia).
• Otros: pé rdida de pe so, infecciones r espiratorias, s inovitis ( que r aramente l lega
a rotura de tendones), hiperlipidemia, hipopotasemia.

Debe t enerse en cuenta que l os ef ectos a dversos pue den a parecer i ncluso de spués de
terminar e l tr atamiento, debido a la e levada s emivida de l me tabolito activo. Siempre
qu e aparezca un efecto grave es acons ejable ef ectuar un procedimiento de " lavado" (
tomar colestiramina 8g/8h o carbón activado 50g/6h durante 11 días).

Posología

Dosis ha bitual: 10 -20 m g/24h en artritis r eumatoide, o 20m g/24h en a rtritis ps oriásica,
e n dosis úni ca a cua lquier hor a de l dí a. La r espuesta t erapéutica pue de ade
lantarse
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administrando una dosis de carga de 100 m g durante 3 dí as, aunque no es


imprescindible. El efecto terapéutico comienza tras 4-6 semanas de tratamiento y alcanza el
máximo a los 6 meses.

3. ETANERCEPT
Los inhibidores de las citocinas se utilizarán bajo la supervisión de un especialista.

El a dalimumab, el e tanercept y e l inf liximab inhiben la a ctividad del factor de ne


crosis tumoral.

Indicaciones:

• Artritis reumatoide progresiva g rave y act iva en pacientes que no r esponden a l


a terapía convencional.
• Psoriasis Moderada a Severa que no responde a la terapia estándar.
• Artritis Psoriatica
• Espondilitis a nquilopoyética que no responde c onvenientemente a l a t erapia
convencional.
• Niños de 4 a 17 años con artritis idiopática juvenil activa, de tipo poliarticular, que
no muestren respuesta suficiente o no t oleren el m etotrexato. El et anercept s e
utilizará ba jo la s upervisión del e specialista s iguiendo las di rectrices de l a B
ritish Society for Paediatric and Adolescent Rheumatology.

Precauciones

Predisposición a l as i nfecciones ( evitar s i ha y pr edisposición a l a s epticemia); e


xposición significativa al virus del herpes zoster: interrumpir el tratamiento y sopesar la
aplicación de inmunoglobulina c ontra el vi rus de l a va ricela zoster; i nsuficiencia ca
rdíaca ( riesgo de exacerbación); t rastornos de smielinizantes de l s istema ne rvioso
central ( riesgo de exacerbación); ant ecedentes de t rastornos h ematológicos; i
nteracciones: apé ndice 1 (Etanercept).

Tuberculosis. Antes de l t ratamiento debe evaluarse a l os p acientes pa ra de terminar s i


padecen tuberculosis. La tuberculosis activa ha de tratarse mediante un tratamiento habitual
durante un mínimo de 2 meses ant es d e i niciar l a adm inistración de etanercept. Los
pacientes que, con anterioridad, ha n s eguido un t ratamiento a decuado pa ra l a t
uberculosis pueden iniciar el etanercept, si bien deben seguir un c ontrol trimestral po r si
reapareciese. En l os pa cientes que no pa decen t uberculosis a ctiva pe ro que no s
e t rataron convenientemente con anterioridad, debe completarse la quimioprofilaxis antes
de empezar el et anercept. Debe aco nsejarse a l os pa cientes que a cudan al m édico s i
m anifiestan síntomas compatibles con la tuberculosis (p. ej., tos persistente, pérdida de
peso y fiebre).
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Trastornos he máticos. Hay qu e acons ejar a l os pa cientes que acuda n al m édico si


manifiestan síntomas de los tr astornos he máticos ( como fiebre, faringitis, hematoma o
hemorragia).

Contraindicaciones

• Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3)


• infecciones activas

Efectos adversos

Vómitos, esofagitis, colecistitis, pancreatitis, hemorragia di gestiva, isquemia miocárdica o


cerebral, t romboembolia ve nosa, hi potensión, hi pertensión, di snea, t rastornos
desmielinizantes, crisis convulsiva, f racturas ós eas, i nsuficiencia r enal, pol imiositis,
bursitis, linfadenopatías.

El e tanercept o e l i nfliximab ( inhibidores de l as c itocinas) s e s uspenderán s i a


parecen efectos adversos graves o no se observa respuesta al cabo de 3 meses. No hay
pruebas que apoyen alargar el t ratamiento más de 4 años; la de cisión para cont inuar el
t ratamiento dependerá de la enfermedad y de la eficacia clínica en cada caso. No se
recomienda el uso consecutivo de etanercept e infliximab.

Posología

Inyección subcutánea: artritis reumatoide: adultos mayores de 18 a ños: 25 mg, 2 ve ces


por semana o 50 mg 1 vez a la semana. Se puede usar en forma continua hasta 4 años.

Artritis ps oriásica, e spondilitis a nquilopoyética: adultos m ayores de 18 a ños: 25 m g


dos veces a la semana. Se puede usar continuamente durante 2 años.

Artritis i diopática j uvenil pa narticular: ni ños y adolescentes d e 4 a 17 a ños: 400 µ


g/kg, 2 veces po r s emanas (dosis m áx 25 m g, 2 ve ces por s emana). Se pue de us ar
de forma continua por 2 años.

Psoriasis: adultos m ayores de 18 a ños: e mpezar con 25 -50 m g 2 v eces a l dí a dur ante
12 semanas; luego r educir a 25 m g 2 ve ces al día; duración máxima del tratamiento
continuo es de 24 s emanas, pud iendo r einiciarse de acuerdo a l a evolución y usarse d
e forma intermitente hasta por dos años; suspender si no hay respuestas tras 12 semanas.

4. GLUCOSAMINA
Indicaciones

Artrosis de columna y de grandes y pequeñas articulaciones.

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Efectos adversos

Las reacciones adversas son poco comunes y generalmente de naturaleza leve y transitoria.
Se e numeran a c ontinuación por ór ganos y s istemas de a cuerdo c on l as c ategorías de
frecuencia s iguientes: R aras (≥ 1/10.000, < 1/1.000), Muy raras (< 1/10.000) incluy
endo notificaciones ai sladas. Trastornos de l s istema ne rvioso: R aras: m areo, s
omnolencia y cefalea. T rastornos r espiratorios, t orácicos y m ediastínicos: M uy r aras:
asma br onquial. Trastornos gastrointestinales: R aras: n áuseas, pesadez, dol or a
bdominal, m eteorismo, estreñimiento y di arrea. T rastornos de l a pi el y t ejido
subcutáneo: M uy raras: er itema, prurito. E l t ratamiento d ebe s uspenderse a nte l a a
parición de c ualquier t ipo de r eacción alérgica.

Precauciones

• Insuficiencia renal y/o hepática (v. apendice 4 y 5).


• La administración concomitante con tetraciclinas afecta la absorción de las mismas,
siempre que éstas se administren por vía oral. Asimismo, en el caso de penicilinas y
cloramfenicol (v. apendice 1),
• Embarazo y lactancia (v. apendice 2 y 3).
• No se conocen o no e xisten da tos de c ómo afecta a l a hor a de c onducir o
manejar maquinaria, po r l o t anto no de ben r ealizarse tareas que pu edan r
equerir un a atención especial hasta que compruebe como se tolera el medicamento.

Contraindicaciones

Pacientes con hipersensibilidad al sulfato de glucosamina o a alguno de sus excipientes.

Posología

Por ví a or al: a dultos: 1, 5 g m g/24 h du rante 1 -3 meses (repetir e l tr atamiento tras


un descanso de 2 meses).

G. ANTIGOTOSOS

1. AGENTES QUE AUMENTAN LA EXCRESION DE AC IDO UR ICO P OR E


L RIÑON

a. COLCHICINA
COLCHICINA 0.5 mg. tableta.

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Indicaciones: gota a guda; pr ofilaxis a c orto plazo durante e l tr atamiento inicial c on


alopurinol

Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2)

Precauciones: eda d ava nzada; enf ermedad gastrointestinal; af ectación cardíaca; al


teración hepática; alteración renal (Apéndice 4); lactancia (Apéndice 3); interacciones:
Apéndice 1

Posología: G ota a guda, por ví a or al, A DULTOS dos is i nicial 0,5 -1 m g, seguidos d e
microgramos cada 2-3 horas hasta el alivio del dolor, o bien hasta que aparezcan vómitos o
diarrea; dos is má xima tot al 6 mg; no se pue de r epetir la a dministración hasta 3 días
después

Prevención de la s c risis de gota dur ante e l tr atamiento inicial c on a lopurinol, A


DULTOS
500 m icrogramos 2 -3 ve ces a l dí a dur ante 1 m es c omo m ínimo t ras l a corrección d
e l a hiperuricemia

Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, dol or a bdominal; dos is e xcesivas pue den pr
oducir diarrea, he morragia ga strointestinal, e rupción, a lteración renal y he pática; r
aramente neuritis pe riférica, m iopatía, a lopecia, i nhibición de l a e spermatogénesis; c
on e l us o prolongado, alteraciones hematológicas

2. INHIBIDORES DE LA SINTESIS DEL ACIDO URICO

a. ALOPURINOL
Comprimidos, alopurinol 100 mg

ALOPURINOL 300 mg. Tableta ranurada

Indicaciones: pr ofilaxis de l a gota; pi edras renales de ox alato del calcio, pr ofilaxis de l


a hiperuricemia asociada a la quimioterapia antineoplásica

Contraindicaciones: g ota a guda; s i oc urre una cr isis ag uda m ientras se es tá t omando


alopurinol, hay que continuar la profilaxis y tratar la crisis de manera separada

Precauciones: ha y que asegurar una i ngesta ad ecuada de l íquidos de 2-3 litros a l dí


a; gestación y l actancia ( Apéndices 2 y 3) ; al teración renal y he pática ( Apéndices 4 y
5 ); en caso de erupción, se recomienda retirar el tratamiento, reintroducirlo si la erupción
es leve, pero si se repite se debe interrumpir de manera inmediata; interacciones: Apéndice
1

Posología:
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Profilaxis de la gota, por ví a or al, A DULTOS i nicialmente 100 m g a l dí a e n dos is úni
ca, preferiblemente d espués de l as com idas, después s e ajusta s egún l a conc
entración

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plasmática o ur inaria de ácido úrico; dosis de mantenimiento habitual en situaciones


leves
100-200 mg al día, en situaciones moderadamente graves 300-600 mg al día, en situaciones
graves 700-900 mg al día; dosis superiores a 300 mg al día se distribuyen en varias tomas

NOTA. Se inicia 2-3 semanas después de que la crisis aguda haya remitido y se administra
colchicina o un A INE adecuado ( no i buprofeno ni un s alicilato) de sde e l i nicio de l
tratamiento c on alopurinol y s e s igue du rante po r l o m enos 1 m es de spués de
corregir l a hiperuricemia

Profilaxis de la hiperuricemia, por vía oral, ADULTOS dosis de mantenimiento como en la


gota aguda, ajustada s egún la respuesta, que s e i nicia 24 horas ant es de l t ratamiento
antineoplásico y s e pr osigue dur ante dí as de spués; N IÑOS m enores d e 15 años 10
-20 mg/kg al día (máximo 400 mg al día)

Efectos adve rsos: er upción cutánea (véase P recauciones antes), las r eacciones de
hipersensibilidad son raras e incluyen fiebre, linfadenopatía, artralgia, eosinofilia,
eritema mul tiforme ( síndrome de S tevens-Johnson) o ne crólisis e pidérmica t óxica,
vasculitis, hepatitis, alteración renal y, m uy r aramente, convulsiones; al teraciones
gastrointestinales; r aramente m alestar, cefalea, v értigo, s omnolencia, t rastornos vi
suales y del g usto, hi pertensión, a lopecia, he patotoxicidad, pa restesia, ne uropatía, g
inecomastia, alteraciones he matológicas ( leucopenia, trombocitopenia, anemia he
molítica y anemia aplásica)

H. Pirazolonas

1. DIPIRONA MAGNESICA
Acción

El metamizol o dipirona es un fármaco analgésico, antiinflamatorio y antipirético del grupo


de l as pi razolonas. Interfiere l a s íntesis de pr ostaglandinas, t romboxanos y pr
ostaciclinas por i nhibición de l a c iclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y C OX-2). T ambién
tiene una l igera acción relajante de la musculatura lisa.

Indicaciones

• Dolor agudo postoperatorio o postraumático, dolor de tipo cólico, dolor oncológico.


• Fiebre alta que no responde a otros antitérmicos.

Precauciones

• Problemas pr eexistentes de he matopoyesis (p.ej. tratamiento citostático),


presión arterial menor de 100 mm Hg o circulación inestable.
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• Ulcera p éptica o hemorragia digestiva: debe utilizarse con precaución por el


riesgo de gastropatía.
• Asma: l os pa cientes as máticos t ienen más riesgo de reacciones de hi
persensiblidad y broncoespasmo. Se r ecomienda aj ustar a l a d osis m ínima ef
icaz y vi gilar la evolución.
• Embarazo: Apéndice 2
• Lactancia: Apéndice 3
• Pediatría: de be ut ilizarse dur ante e l pe riodo m ás c orto pos ible. Se r ecomienda
estricto control clínico en niños menores de 1 año. No se recomienda en menores de
3 meses o niños de menos de 5 kg porque puede alterar la función renal.
• Insuficiencia renal y hepática: Apéndice 4 y 5.

Contraindicaciones

• Alergia a pirazolonas o AINE.


• Historial de agranulocitosis por medicamentos o anemia aplásica.
• Porfiria aguda intermitente.
• Deficiencia congénita de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa.

Efectos adversos

• Digestivos: náuseas, vómitos, irritación gástrica, sequedad de boca.


• Hipersensibilidad: er upción exantemática, prurito, reacciones an afilácticas,
incluido shock anafiláctico, especialmente con l as f ormas parenterales. El
tratamiento debe int errumpirse inm ediatamente s i a parece di snea, asma,
rinitis, edema angioneurótico o de glotis, hipotensión, urticaria o rash.
• Hematológicos: s e ha descrito a granulocitosis que pue de s er m ortal, e n
cualquier m omento de l t ratamiento. El tr atamiento debe int errumpirse
inmediatamente s i apa recen signos de pos ible ag ranulocitosis ( fiebre al ta,
escalofríos, dol or de garganta, i nflamación e n bo ca, na riz o g arganta, l
esiones de l a m ucosa o ral o ge nital). Ocasionalmente tr ombocitopenia,
a nemia hemolítica y anemia aplásica.
• Otros: s omnolencia, hi potensión e n p acientes c on f iebre alta y/o t ras una
inyección rápida.

Posolologia

Por vía oral: adultos y niños mayores de 12 años: 500-575 mg/6-12 h. En la indicación de
dolor oncológico, se administrarán 1-2 g/6-8 h.

Por vía rectal: adultos y niños mayores de 12 años: 1 g/6-12 h; de 1-3 años: 250 mg/6-8 h;
de 4-11 años: 250-500 mg/6 h.

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I. Derivados del Indol

1. INDOMETACINA

Indicaciones:

Dolor e i nflamación moderada o intensa en las enfermedades reumáticas y otros


trastornos osteomusculares; gota aguda; dismenorrea; cierre del conducto arterioso.

Precauciones:

Comporta una al ta i ncidencia de efectos adve rsos, como cefaleas, mareos y al


teraciones gastrointestinales además, e pilepsia, pa rkinsonismo, t rastornos ps
iquiátricos; s e recomiendan ex ploraciones of tálmicas y hemáticas dur ante el t
ratamiento prolongado; evitar l a administración rectal en caso de pr octitis y
hemorroides; l actancia ( apéndice 3 ); Interacciones: apéndice 1(AINE).

CONDUCCIÓN. Los m areos m odifican la c apacidad de l levar a cabo t areas que ex


ijan pericia (p. ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:

Los AINE d eben adm inistrarse con cautela a l os anc ianos (riesgo de efectos
adversos graves y muerte), en los t rastornos alérgicos ( están contraindicados s i el
paciente r efiere antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a cualquier
otro AINE, en crisis asmáticas, angioedema, ur ticaria o rinitis pr ovocadas po r el á
cido acetilsalicílico o cualquier otro AINE), durante el embarazo y la lactancia (v.
apéndices 2 y 3) y en casos de defectos de la coagulación. El uso prolongado de algunos
AINE comporta una disminución de la fertilidad femenina, que revierte al suspender el
tratamiento.

Asimismo, los pacientes con alteraciones de la función renal, cardíaca o hepática deben ser
controlados, pue sto que l os A INE pue den de teriorar l a f unción renal ( v. t ambién
Efectos adversos, más adelante, y los apéndices 2 y 3); debe reducirse la dosis al mínimo
posible y controlar l a f unción r enal. T odos l os A INE están c ontraindicados e n l a i
nsuficiencia cardíaca grave.

Efectos adversos:

EFECTOS ADVERSOS. Molestias gastrointestinales, náuseas, diarrea y a veces hemorragia y


úlcera Los efectos generales y locales de los AINE contribuyen a la lesión
gastrointestinal; la i ngestión or al de l as f ormulaciones con l eche o a limentos, e l us o
de formulaciones con cubierta ent érica o el c ambio en la ví a de ad ministración
reduce, sólo parcialmente, algunos síntomas como la dispepsia. Las personas con riesgo
de úlcera duodenal o gástrica (incluidos l os a ncianos) que pr ecisen un t ratamiento c
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ontinuo c on AINE de ben r ecibir un 72

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inhibidor s electivo de l a c iclooxigenasa-2 solo o un AINE no s electivo más tr


atamiento gastroprotector.

Otros e fectos a dversos c omprenden r eacciones de hi persensibilidad ( en pa rticular


erupciones, angioedema y br oncoespasmo; c efalea, mareos, ne rviosismo, de presión,
obnubilación, i nsomnio, vértigo, a lteraciones a uditivas c omo a cufenos, f otosensibilidad
y hematuria. S e ha n de scrito t ambién t rastornos he matológicos. P uede pr oducirse
una retención de l íquidos ( que r ara ve z pr ovoca i nsuficiencia ca rdíaca congestiva); a
ve ces s e observan elevaciones de la presión arterial.

Los AINE pueden provocar insuficiencia renal, sobre todo en pacientes con alteraciones de
la f unción renal. La ne crosis pa pilar o la f ibrosis i ntersticial as ociada a l os AINE pue
den conducir a unque e n r aras oc asiones a una i nsuficiencia renal. Otros e fectos a
dversos m ás raros s on: l esión he pática, a lveolitis, e osinofilia pul monar, pa ncreatitis,
a lteraciones oculares, s índrome d e S tevens-Johnson y ne crólisis e pidérmica t óxica. Se
ha de scrito la inducción o exacerbación de col itis. Rara ve z s e ha n notificado cas os
de m eningitis aséptica con l os A INE; l os pa cientes c on enfermedades d el t ejido c
onjuntivo, c omo l upus eritematoso di seminado, m uestran una vul nerabilidad e special.
Los s upositorios pue den producir irritación rectal y hemorragias ocasionales.

Posología:

Por vía oral: enfermedades reumáticas: 50-200 mg/día en varias tomas, con alimento;

niños: no recomendado. Gota aguda: 150-200 mg/día en varias tomas..

Por vía rectal en supositorios: 100 mg por la noche y por la mañana, si es necesario; niños:
no r ecomendado. T ratamiento c ombinado por l as ví as or al y r ectal: dos is di aria m áx t
otal de 150-200 mg.

Por ví a or al: a dultos: 50 -200 m g/dia e n 2 -4 ve ces; ( procesos c rónicos): ini cialmente,
25 mg/8-12 h; m antenimiento, aumentar s emanalmente en 25-50 m g; dos is máx 200 m
g/día. Gota a guda: 50 m g/8 h ha sta que de saparezcan l os s íntomas; dos is máx 200 m
g/día. Procesos i nflamatorios agudos: 25 m g/6-8 h; dur ación m áx 1 -2 s em. D
ismenorrea primaria: dosis máx, 25 mg/8 h.

Por vía rectal: adultos: 100 mg al acostarse, y por la mañana si es necesario. niños menores
de 14 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

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Sección 3
Antialérgicos
Antihistaminicos 74

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ANTIHISTAMINICOS
Todos l os ant ihistamínicos s e pu eden usar pa ra tratar l a al ergia na sal, e specialmente l
a rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) y poseen cierta utilidad en la rinitis
vasomotora. Reducen l a r inorrea y l os e stornudos, pe ro ge neralmente s on m enos e
ficaces pa ra l a congestión nasal. Se emplean por vía tópica: ocular, nasal y cutánea

Los antihistamínicos por vía oral también tienen alguna utilidad para prevenir la urticaria y
se us an pa ra controlar l as e rupciones u rticariformes, pr urito y pi caduras y m ordeduras
de insectos; i gualmente s e ut ilizan en las al ergias a f ármacos. Las i nyecciones
d e clorfenamina ( clorfeniramina) o prometazina s e em plean como complemento de
l a epinefrina (adrenalina) en el tratamiento urgente de la anafilaxia y el angioedema.
Sobre el uso de los antihistamínicos (incluidos cinarizina, ciclizina y teoclato de
prometazina) en las náuseas y vómitos. La buclizina se incluye como antiemético en una
especialidad contra la migraña. Sobre el uso de antihistamínicos en el insomnio ocasional.

Los antihistamínicos s e di ferencian e n l a dur ación de s u a cción y e n l a i ncidencia


de somnolencia y efectos a ntimuscarínicos. M uchos de l os antiguos antihistamínicos e
jercen un e fecto r elativamente c orto, pe ro a lgunos ( p. e j., pr ometazina) a ctúan dur
ante 12 h, mientras que l a m ayoría de l os nue vos a ntihistamínicos no s edantes t iene un
e fecto m ás prolongado.

Todos l os a ntihistamínicos a ntiguos provocan s edación; l a alimemazina (trimeprazina)


y la prometazina parecen más s edantes m ientras que l a clorfenamina y l a ciclizina lo
s on menos. Este ef ecto sedante s irve a v eces pa ra t ratar el p rurito asociado con
algunas alergias. Hay pocas evidencias de la superioridad de uno cualquiera de los
antihistamínicos
«sedantes» más antiguos s obre el r esto y, por ot ro l ado, l a r espuesta i nterindividual va
ría mucho.

Los a ntihistamínicos no s edantes, c omo l a l a mizolastina, causan m enos s edación y


trastornos ps icomotores que l os a ntihistamínicos a ntiguos por que a traviesan en po ca
cantidad la barrera hematoencefálica.

ODONTOCIRUGÍA. En m uchos c asos s e us an antihistamínicos c omo a ntieméticos pe


ro probablemente el di azepam s ea m ás eficaz pa ra l os pa cientes con un reflejo na
useoso exaltado.

PRECAUCIONES Y C ONTRAINDICACIONES. Los a ntihistamínicos s edantes pos


een una s ignificativa a ctividad a ntimuscarínica por l o que h an d e us arse con
precaución e n l a hipertrofia d e pr óstata, la r etención ur inaria, l a s usceptibilidad a l
glaucoma de ángulo estrecho y l a obs trucción pi loroduodenal. Los a ntihistamínicos s
e a dministrarán c on cautela en las hepatopatías (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y su
dosis se reducirá en la insuficiencia renal (apéndice 4: v. fármacos pertinentes). Hay que
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actuar con precaución en 76

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la epilepsia. Los niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos. Muchos
antihistamínicos s e ha n de e vitar e n l a por firia a unque s e pi ensa que a lgunos ( p. e
j., clorfenamina y cetirizina) son seguros Interacciones: apéndice 1 (Antihistamínicos).

EFECTOS ADVE RSOS. La m ayoría d e l os antihistamínicos m ás a ntiguos pr oduce


somnolencia y, a unque r aramente pue de pr oducirse, t ambién e stimulación paradójica,
especialmente a dos is a ltas o e ntre ni ños y ancianos. La s omnolencia puede di
sminuir después de unos dí as de t ratamiento y e s m ucho m enos c omún c on l os
antihistamínicos modernos ( v. t ambién a ntes). Los efectos a dversos m ás c orrientes de l
os a ntihistamínicos antiguos c omprenden c efalea, t rastornos ps icomotores, y e fectos a
ntimuscarínicos de l t ipo de retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa y
trastornos gastrointestinales.

Otros e fectos a dversos poc o f recuentes de l os a ntihistamínicos son h ipotensión, e


fectos extrapiramidales, m areos, c onfusión, de presión, a lteraciones de l sueño, t
emblor, convulsiones, pa lpitaciones, a rritmias, r eacciones de hi persensibilidad (
entre ot ras, broncoespasmo, angioedema, y an afilaxia, erupción y reacciones de f
otosensibilidad), alteraciones sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma de ángulo
estrecho.

1. LORATADINA

LORATADINA 10 mg tableta ranurada.

LORATADINA 5 mg/5ml Jarabe Fco. 100-120 ml.

Indicaciones: alivio sintomático de la alergia, por ejemplo de la rinitis alérgica estacional


(fiebre del heno) y la urticaria.

Precauciones: véanse notas anteriores.

Contraindicaciones: véanse notas anteriores; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice


3).

Posología: ADULTOS y N IÑOS mayores d e 6 años: 10 m g/día. NIÑOS de 2 a 5 a ños:


5 mg/día.

Efectos adversos: véanse notas anteriores.

Clorfenamina, maleato (clorfeniramina maleato)

La clorfenamina es un antihistamínico sedante representativo. Hay varios


fármacos alternativos.
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2. CLORFENIRAMINA (maleato) 4 mg. Tableta


CLORFENIRAMINA (maleato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120ml

Elixir (Solución oral), maleato de clorfenamina 2 mg/5 ml

Inyección (Solución para inyección), maleato de clorfenamina 10 mg/ml, ampolla

1 ml

Indicaciones: alivio sintomático de la alergia, rinitis alérgica (fiebre del heno) y


conjuntivitis, urticaria, picaduras de insectos y prurito de etiología alérgica;
adyuvante en el tratamiento de urgencia del shock anafiláctico y el angioedema grave

Precauciones: embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Contraindicaciones: Los a ntihistamínicos s edantes pos een una s ignificativa a


ctividad antimuscarínica por l o q ue ha n de us arse c on pr ecaución e n l a hi pertrofia de
pr óstata, l a retención urinaria, la s usceptibilidad al g laucoma de án gulo estrecho y la
obstrucción píloro duode nal. Los a ntihistamínicos s e a dministrarán c on cautela e n l as
he patopatias (apéndice 5: v. fármacos pe rtinentes) y s u dosis s e r educirá en la i
nsuficiencia r enal (apéndice 3: v. f ármacos pe rtinentes). H ay qu e a ctuar c on pr
ecaución e n la e pilepsia. Los niños y los ancianos son más susceptibles a los efectos
adversos. Muchos antihistamínicos se ha n de evitar e n l a por firia a unque s e pi ensa
que a lgunos ( p. e j., clorfenamina y cetirizina) son seguros, Interacciones: apéndice 1
(Antihistamínicos).

Posología: por vía oral: ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 años: 4 mg cada 4-6 h, máx
24 mg/día. lactantes menores de 1 año: no recomendado. niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces
al día; de 2 a 5 años: 1 mg cada 4-6 h, máx 6 mg/día; de 6 a 12 años: 2 mg cada 4-6 h, máx
12 m g/día.
En inyección subcutánea o intramuscular o inyección intravenosa durante 1 m in:
ADULTOS y N IÑOS m ayores de 12 años: 10 -20 m g, m áx 40 m g e n 24 h. N IÑOS de
1 mes a 1 año: 250 µg/kg; de 1 a 12 años: 200 µg/kg; de 1 a 5 años: 2,5-5 mg, de 6 a 12
años:
5-10 mg.

Efectos adversos: La mayoría de los antihistamínicos más antiguos produce somnolencia


y, aunqu e r aramente pu ede pr oducirse, también estimulación paradójica, especialmente
a dosis altas o entre niños y ancianos. La somnolencia puede disminuir después de unos
días de tr atamiento y e s m ucho m enos c omún c on l os a ntihistamínicos m odernos ( v.
t ambién antes). Los e fectos adversos m ás corrientes de l os a ntihistamínicos a ntiguos c
omprenden cefalea, t rastornos ps icomotores, y efectos a ntimuscarínicos de l t ipo de
retención ur inaria, sequedad de boca, visión borrosa y trastornos gastrointestinales.
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Otros e fectos a dversos poc o f recuentes de l os a ntihistamínicos s on h ipotensión, e


fectos extrapiramidales, m areos, c onfusión, de presión, a lteraciones de l sueño, t
emblor, convulsiones, pa lpitaciones, a rritmias, r eacciones de hi persensibilidad ( entre ot
ras, br onco espasmo, angioedema, y anafilaxia, erupción y reacciones de fotosensibilidad),
alteraciones sanguíneas, disfunción hepática y glaucoma de ángulo estrecho.

3. DIFENHIDRAMINA
Difenhidramina (clorhidrato) base 1% (10 mg/ml.) solución inyectable frasco. 10 ml.

Difenhidramina (clorhidrato) 12.5 mg/5ml jarabe. Frasco. 120 ml

In di ca cio nes: t r at ami ento s intom áti co de p roc es os alé r gi cos p r o ducid as
p o r el polen , anim ales dom é sticos , pol vo u otr os a gent es al er géni cos; in
somnio.

P recauci ones: v éanse no t as a nt e r i o


r e s.

C ontr aindi c acio ne s: vé ans e no ta s a n te r i or e s . P oso lo gí a: po r vía


oral :
anti alé r gi co: a dultos y niñ os ma yo r es d e 12 años : 5 0 m g/6 h, dos i s m
áx imo
300 m g/ día . A nci ano s: dosis s imil ar es a l as d el ad ulto. Niño s menore s
de 6 años: no re com end ad o, s al vo p re sc rip ción del m édi co; d e 6 a 1 2 a
ños: 25 m g/ 6 h, dosi s m áx imo 150 m g/ día .

Ef ecto s adv ers os: v é a se n o t a s a


n t er i or e s .

4. CETIRIZINA (HIDROCLORURO)

Cetirizina (hidrocloruro) 5mg/5ml jarabe frasco

In di ca cio nes: alivio s intomáti co d e la ale r gia, p o r ej emplo d e la rinitis alé


r gi ca esta cio nal ( fie br e d el heno ) y la u rt ic ari a.

P recauci ones: v éanse no t as a nt e r i o r e s.


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C ontr aindi c acio ne s: v éa nse no t as a nt e r i o r e s; em b ar az o (a pé ndi ce 2) y l a
ct an cia
(ap én dic e 3 ).

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81

P osolo gí a: a dultos y niños m a yo res de 6 a ños: 10 m g/ día o 5 m g 2 ve ce s a


l dí a. Niños de 2 a 6 a ñ os: f iebr e de l he no: 5 m g/ día o 2,5 m g 2 v ec es al dí
a.

Ef ecto s ad v ers os: v é a nse n ota s an te rio r es.

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82

Sección 4: Antídotos y
otras
sustancias utilizadas
en las intoxicaciones
1. Desferoxamina (mesilato) 80
2. Pralidoxima, mesilato de 81
3. Protamina, sulfato de 81
4. Naloxona 82
5. F l um az e n i l o 8
2

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1. DESFEROXAMINA (mesilato)

Mecanismo de acción:

Quelante que forma complejos primordialmente con iones trivalentes de Fe y Al y presenta


menor afinidad por iones divalentes como Fe 2+, Cu 2+, Zn 2+ o Ca 2+.

Indicaciones terapéuticas:

Sobrecarga crónica de Fe: h emosiderosis por transfusión, he mocromatosis i diopática


excluida flebotomía, sobrecarga d e F e as ociada a por firia cut ánea. Intoxicación aguda
po r Fe. Sobrecarga crónica por Al en insuficiencia renal terminal sometidos a diálisis
continua con osteopatía y/o encefalopatía por diálisis y/o anemia dependiente del Al.
Diagnóstico de sobrecarga por Fe y Al.

Posología:

• Sobrecarga crónica por Fe: dos is m edia, 20 -40 m g/kg/día, infusión. IV; i nfusión.
SC lenta durante 8-12 h, 3-7 veces/semanas según grado de sobrecarga; IM.
• Intoxicación aguda por Fe: después de aspiración y lavado estómago: 5-10 g (oral)
en e l e stómago pa ra f ijar F e no a bsorbido. Para e liminar Fe a bsorbido: s i
normotenso, IM: 2 g en adultos y 1 g en niños; si hipotenso, IV: máx. 80 mg/kg/24
h, velocidad máxima de administración es 15 mg/kg/h, que se reducirá a las 4-6 h.
• Sobrecarga de Al en I.R. terminal: e n hemodiálisis o hemofiltración c ontinua: 1
-4 g/semanas; e n diálisis p eritoneal: IM, infusión. l enta IV, S C o
intraperitoneal: 1 -
1.5g, 1-2 veces/semanas.
• Diagnóstico de sobrecarga por Fe y Al: IM o IV: 0,5 g . E n Insuficiencia Renal
terminal: 1 g IV en diagnóstico sobrecarga de Al.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad.

Precauciones:
Encefalopatías de bidas al A luminio, I nsuficiencia Renal grave, embarazo y l actancia.
Riesgo d e i nfecciones. Puede pr oducir t rastornos de vi sión y audición e n t ratamiento
prolongado a dos is a ltas, r ealizar c ontroles. Niños < 3 a ños: r iesgo de retraso de l
crecimiento con dosis al tas, se r ecomienda cont roles m ensuales d el pe so corporal y
altura de los niños.
Interacciones: Apéndice 1.
Embarazo: Apéndice 2.
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Reacciones adversas:
Reacciones cutáneas al érgicas, anafilácticas; i rritación local en punto de inyección.;
trastornos de visión y a udición; opa cidad de l c ristalino; t rastorno g astrointestinal,
cardiovascular, n eurológico; m enoscabo d e f unción he pática y r enal; t rombocitopenia;
calambres en piernas.

2. PRALIDOXIMA, MESILATO DE

Indicaciones:
Complemento de la a tropina e n el tr atamiento de la int oxicación por ins ecticidas
organofosforados o gases nerviosos.

Precauciones:
Insuficiencia renal, miastenia grave.

Contraindicaciones:
Intoxicación por c arbamatos y c ompuestos or ganofosforados sin actividad
anticolinesterásica.

Efectos adversos:
Somnolencia, mareo, alteraciones visuales, náuseas, taquicardia, cefalea, hiperventilación y
debilidad muscular.

Posología:
En infusión intravenosa lenta (diluido hasta 10-15 ml con agua para inyectables) durante 5-
10 min: inicialmente 30 m g/kg seguidos, si es ne cesario, d e 1 o 2 dos is más o en
infusión intravenosa, 8 m g/kg/h; m áximo ha bitual 12 g e n 24 h. ni ños: 20 -60 m g/kg
s egún la demanda, es decir, la gravedad de la intoxicación y la respuesta.

3. PROTAMINA, SULFATO DE

Indicaciones:
Aunque e l s ulfato de p rotamina s e e mplee pa ra contrarrestar l a s obredosis de he
parina, s i se utiliza en exceso ejerce un efecto anticoagulante.

Precauciones:

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Aumento del r iesgo de reacción alérgica a l a p rotamina ( p. ej., tratamiento previo


con protamina o i nsulina p rotamina, a lergia a l pe scado, va rones e stériles o s
ometidos a vasectomía).

Efectos adversos:
Náuseas, vóm itos, l asitud, r ubefacción, hi potensión, br adicardia, di snea; r eacciones d e
hipersensibilidad (entre ellas angioedema, anafilaxia).

Posología:
En i nyección i ntravenosa ( sin e xceder l os 5 m g/min): 1 m g ne utraliza 80 -100 de he
parina si s e adm inistra du rante los 15 pr imeros m inutos s iguientes a l a he parina; s i s e
t arda m ás tiempo, s e pr ecisan m enos pr otamina por que l a heparina s e e xcreta con
rapidez; 50 m g como máximo.

4. Naloxona

V e r p aé g ina 4 9

5. F l u m azen i l o
V e r p aé g ina 8 9

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Sección 5 Anticonvulsivos
A. Barbituricos 84
B. Benzodiazepinas y Antagonistas 85
C. Hidantoinas y Derivados 90
D. Otros anticonvulsivantes 92

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84

E. Barbituricos

1. FENOBARBITAL

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte d e l a C onvención de


Sustancias
Psicotrópicas (1971).
Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
Elixir (Solución oral), fenobarbital 15 mg/5ml y 20 mg/5ml
Inyección (Concentrado para solución para inyección), fenobarbital sódico 200 mg/ml
Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales;
convulsiones neonatales; convulsiones febriles; status epilepticus
Contraindicaciones: porfiria; convulsiones de ausencia.
Precauciones: ed ad avanzada, debilitados, niños (puede pr oducir c ambios de c
onducta); alteración renal (Apéndice 4) o hepática (Apéndice 5) , depresión respiratoria
(evítese si es grave); gestación (Apéndice 2) ; l actancia (Apéndice 3 ); evi te l a r
etirada br usca; interacciones: Apéndice 1

TAREAS ES PECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas


especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse t
ambién las notas anteriores

Posología:
• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, por vía oral,
ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIÑOS hasta 8 mg/kg al día
• Convulsiones febriles, por vía oral, NIÑOS hasta 8 mg/kg al día
• Convulsiones neonatales, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10
de agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una
concentración plasmática de 40 mg/litro.
• Status e pilepticus, por i nyección i ntravenosa ( inyección di luida 1 por 10 de a
gua para i nyecciones), A DULTOS 10 m g/kg a una ve locidad no s uperior a
100 mg/minuto /hasta un a d osis má xima tot al de 1 g) ; N IÑOS 5 -10 m g/kg a
un a velocidad no superior a 30 mg/minuto

NOTA. Con fines terapéuticos, el fenobarbital y el fenobarbital sódico pueden considerarse


de ef ectos equivalentes. Concentración plasmática pa ra un a óptima respuesta 15 -40
mg/litro (65-170 micromol/litro).

Efectos adve rsos: s edación, depresión mental, ataxia, nistagmus; r eacciones al érgicas
cutáneas que i ncluyen raramente, de rmatitis ex foliativa, ne crólisis epi dérmica t
óxica, síndrome de Stevens-Johnson (eritema mul tiforme); e xcitación paradójica,
agitación y confusión en las personas de edad a vanzada; i rritabilidad e hi
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peractividad e n ni ños; 85

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anemia m egaloblástica ( se pue de t ratar con áci do f ólico); os teomalacia; s tatus


epilepticus ( con l a retirada de l t ratamiento); hi potensión, s hock, l aringospasmo y
apnea (con inyección intravenosa).

F. Benzodiazepinas y Antagonistas

1. DIAZEPAM

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte d e l a C onvención de


Sustancias
Psicotrópicas (1971).
Inyección (Solución para inyección), diacepam 5 mg/ml, ampolla de 2 ml
Solución rectal, diacepam 2 mg/ml, tubos de 1,25 ml y 2,5 ml; 4 mg/ml, tubo de 2,5 ml

Indicaciones: status e pilepticus; t ratamiento de ur gencia de c onvulsiones r ecurrentes;


convulsiones febriles; convulsiones asociadas a intoxicaciones y abstinencia a f
ármacos; adyuvante en la abstinencia al alcohol; premedicación; trastornos de
ansiedad.

Contraindicaciones: de presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; a pnea d el


sueño; al teración hepática grave; m iastenia gravis; evi te l as i nyecciones que cont
ienen alcohol bencílico en neonatos

Precauciones: e nfermedad r espiratoria, de bilidad m uscular; ant ecedente de abus o


al alcohol o a f ármacos, t rastorno m arcado de l a pe rsonalidad; gestación ( Apéndice 2
); lactancia ( Apéndice 3) ; ha y que r educir l a dos is en pa cientes de eda d
avanzada o debilitados y en caso de alteración hepática (evítese, si es grave, Apéndice
5), alteración renal ( Apéndice 4) ; ha y que e vitar l a a dministración pr olongada o l
a retirada br usca; cuando s e a dministra po r ví a i ntravenosa s e de be di sponer d e l os e
quipos pa ra revertir l a depresión respiratoria con ve ntilación m ecánica ( véase m
ás ade lante); por firia; interacciones: Apéndice 1

PRECAUCIONES P ARA LA INFUSIÓN INTRAVENOSA. La i nfusión intravenosa de


diacepam pu ede s er p eligrosa ( sobre t odo s i e s p rolongada) po r l o que s e r
ecomienda una observación constante y estrecha y se aconseja administrarlo en un
centro especializado con uni dad de cuidados intensivos. La i nfusión i ntravenosa p
rolongada p uede da r l ugar a acumulación y retraso en la recuperación

TAREAS E SPECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas


especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse t
ambién las notas anteriores

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Posología: 87

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• Status epilepticus o tratamiento urgente de convulsiones epilépticas recurrentes; por


inyección i ntravenosa l enta ( a una ve locidad de 5 m g/minuto), A
DULTOS
10-20 m g, que pu ede r epetirse s i e s ne cesario de spués de 30 -60 m inutos;
s e puede seguir con una infusión intravenosa hasta un m áximo de 3 m g/kg
durante 24 horas; por inyección intravenosa lenta, NIÑOS 200 a 300
microgramos/kg (o 1 mg por año de edad); por vía rectal en solución,
ADULTOS y NIÑOS de más de 10 kg, 500 m icrogramos/kg, E DAD A
VANZADA 250 m icrogramos/kg; s e pue den repetir si es necesario cada 12
horas; si las convulsiones no ceden, hay que instaurar otras medidas.
• Convulsiones febriles (tratamiento de elección), por vía rectal en solución [se puede
administrar s olución para inyección], N IÑOS de m ás d e 10 kg , 500
microgramos/kg (máximo 10 kg), que pueden repetirse si es necesario.
• Convulsiones f ebriles ( tratamiento a lternativo), por i nyección i ntravenosa l enta,
NIÑOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por año de edad).
• Abstinencia a fármacos o a lcohol, por inyección intravenosa lenta (a velocidad de
5 mg/minuto), A DULTOS 10 m g; pue den s er ne cesarias dosis mayores según
la gravedad de los síntomas.
• Convulsiones asociadas a intoxicación, por inyección intravenosa lenta (a velocidad
de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg.

Efectos ad versos: s omnolencia y m areo el d ía s iguiente; con fusión y ataxia


(sobre todo e n pe rsonas de e dad a vanzada); a mnesia; de pendencia; a gresividad pa
radójica; debilidad muscular; oc asionalmente cef alea, vértigo, cambios de s alivación,
alteraciones gastrointestinales, r eacciones c utáneas, t rastornos vi suales, di sartria, t
emblor, c ambios de l a l ibido, i ncontinencia, r etención ur inaria; t rastornos he
matológicos e ic tericia; hipotensión y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyección).

2. LORAZEPAM

Tableta ranurada LORAZEPAN 2 mg.

Indicaciones: tr atamiento corto de la a nsiedad o insomnio, sedación más a mnesia;


premedicación. Estatus epiléptico.

Precauciones: vé ase Diazepam, a cción c orta; s i s e a plica por ví a pa renteral, ha y


que disponer de un e quipo de ve ntilación m ecánica pa ra t ratar l a de presión r
espiratoria. Interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos e hipnóticos).

Contraindicaciones: véanse notas anteriores y Diazepam.

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Posología:
• Por ví a or al: a nsiedad: 1 -4 m g/día, r epartido en va rias t omas [ 2-4 mg/día a l
acostarse; dosis máx 5 mg/12 h] ancianos (o personas debilitadas): mitad de la dosis
del a dulto. Insomnio a sociado c on ansiedad: 1 -2 m g al a costarse. n iños: no
recomendado.
• En inyección intramuscular o intravenosa lenta (en una vena de gran calibre): crisis
agudas de ans iedad: 25 -30 µ g/kg (intervalo habitual: 1,5-2,5 mg), repetidos cada
6 h, si procede. niños: no recomendado.
• Pre m edicación: por ví a or al: 2 -3 mg l a noc he antes de l a ci rugía; 2 -4 mg 1
-2 h antes de l a op eración. En i nyección i ntravenosa lenta, pr eferiblemente di
luido c on un volumen equivalente de cloruro sódico al 0,9 % para perfusión
intravenosa o de agua para inyectables: 50 µg/kg de 30 a 45 min antes de la
operación.
• En i nyección i ntramuscular, di luido c omo s e ha i ndicado a nteriormente: 50 µ
g/kg de 60 a 90 min antes de la operación.
Por vía oral: adultos: 1-2 mg/8-12 h; dosis máx: 5 m g/12 h. adultos mayores de 50 a ños y
pacientes debilitados: 1 mg/día; dosis máx: 2,5 mg/12 h.

3. MIDAZOLAM

Solución inyectable MIDAZOLAN 1m g / ml, Amp.5 ml; s olución inyectable


MIDAZOLAN 5mg /ml, Amp.10ml; tableta 7.5 mg.

Indicaciones: ins omnio (tratamiento breve), sedación más am nesia; s edación en


cuidados intensivos; premedicación, inducción de la anestesia; crisis epiléptica

Precauciones: car diopatías; enf ermedades r espiratorias; m iastenia gr ave; ni ños ( sobre
todo con alteraciones cardiovasculares); antecedentes de abuso de drogas o alcohol; reducir
la dos is de l os a ncianos y p ersonas d ebilitadas; e vitar e l us o p rolongado ( y después,
l a retirada br usca); l a concentración d el m idazolam e ntre l os ni ños c on m enos de 15
k g no debe exceder de 1 mg/ml; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal
(apéndice
4); embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Ansiolíticos
e hipnóticos).

Contraindicaciones: de bilidad r espiratoria ne uromuscular m arcada, i ncluida la mia


stenia grave i nestable; d epresión respiratoria grave; i nsuficiencia pul monar aguda,
además v éase Diazepam.

Posología:
• Insomnio: 15 m g; ancianos (o personas debilitadas): 7,5 m g; se recomienda
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iniciar el tr atamiento con la d osis míni ma r ecomendada s in exceder nunc a d 90
el
a dos is

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máxima por e l r iesgo i nadmisible de r eacciones a dversas de l S NC; ni ños: no


recomendado.
• Sedación consciente: en i nyección intravenosa l enta ( aprox. 2 mg/min): em
pezar con 2 -2,5 m g (ancianos: 0,5 -1 mg) y aum entar, en caso de ne
cesidad, e n incrementos de 1 m g ( a ncianos: 0,5 -1 m g); i ntervalo ha bitual:
3,5 -7,5 m g, ancianos: 3,5 mg como máx.; niños: en inyección intravenosa durante
2-3 min; de 6 meses a 5 años: em pezar con 50-100 µ g/kg y a umentar l a dos
is, e n c aso de necesidad, en pequeños intervalos ( dosis máximo total de 6 m g);
de 6 a 12 a ños: empezar con 25-50 µg/kg y aumentar, si es necesario, en pequeños
intervalos (dosis máximo total de 10 mg). [Por ví a r ectal: l actantes m ayores de
6 m eses: 300 -500
µg/kg.] E n i nyección i ntramuscular: ni ños de 1 a 15 a ños: 50 -150 µ g/kg; 10 m
g como máx.
• Sedantes pa ra l a an estesia com binada: en inyección intravenosa: 30 -100 µ
g/kg, repitiendo según la necesidad, en perfusión intravenosa: 30-100 µg/kg/h
(ancianos: precisan dosis más bajas); niños: no recomendado.
• Premedicación, e n i nyección i ntramuscular pr ofunda: 70 -100 µ g/kg ( ancianos
y pacientes debilitados: 25-50 µg/kg) de 20-60 min antes de la inducción; niños de
1 a 15 a ños: 80 -200 µ g/kg [ por ví a r ectal: l actantes m ayores de 6 m eses: 300
-500
µg/kg].
• Inducción: e n i nyección i ntravenosa l enta: 150 -200 µ g/kg ( ancianos y
pacientes debilitados: 100 -200 µ g/kg); [ adultos c on pr emedicación: 150 -200 µ
g/kg ( 300-350
µg/kg s in pr emedicación); a ncianos y pacientes de bilitados c on pr emedicación:
100-200 µ g/kg ( 150-300 µ g/kg s in pr emedicación)]; 150 -300 µ g/kg); l as dos is
s e aumentan e n i ncrementos no s uperiores a 5 m g c ada 2 m in; 600 µ g/kg c
omo máximo; niños mayores de 7 años: 150 µg/kg.
• Sedación de pa cientes de c uidados i ntensivos: e n i nyección i ntravenosa l enta:
empezar con 30-300 µ g/kg, e n i ncrementos d e 1 -2,5 m g cada 2 m in, s eguidos
de inyección i ntravenosa l enta o de pe rfusión i ntravenosa de 30 -200 µ g/kg/h;
reducir la dos is ( u om itir l a do sis i nicial) e n c aso de hipovolemia, va
soconstricción o hipotermia; dos is má s bajas pue den ser s uficientes s i ta mbién
se a dministran analgésicos opi oideos; n eonatos c on m enos d e 3 2 s em de
gestación: e n perfusión intravenosa: 30 µg/kg/h; neonatos con más de 32 sem de
gestación y niños menores de 6 m eses: 60 µg/kg/h; niños mayores de 6 m eses: en
inyección intravenosa lenta: empezar con 50-200 µg/kg y seguir con perfusión
intravenosa de 60-120 µg/kg/h.
• Por ví a or al: a dultos: 1 5 mg/día. A ncianos y pacientes de bilitados: 7,5 m g/día
durante 2 sem como máx. niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

Efectos ad versos: a lteraciones ga strointestinales, aumento del a petito, ictericia;


hipotensión, pa rada c ardíaca, cambios de la f recuencia c ardíaca, anafilaxia, trombosis;
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laringospasmo, br oncoespasmo, de presión r espiratoria y pa rada r espiratoria ( sobre 92t
odo con l as dos is a ltas o c on una i nyección r ápida); s omnolencia, c onfusión, ataxia, a
mnesia,

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cefalea, euforia, alucinaciones, fatiga, m areos, vé rtigo, m ovimientos i nvoluntarios,


excitación pa radójica y agresividad ( sobre t odo de ni ños y ancianos), di sartria; r
etención urinaria, incontinencia, alteraciones de l a l ibido; al teraciones he matológicas;
de bilidad muscular; al teraciones visuales; cam bios en la s alivación; r eacciones cu
táneas; dol or o tromboflebitis con la inyección intravenosa. Véase también Diazepam,
acción más corta.

4. ALPRAZOLAM

Tableta ranurada ALPRAZOLAN 0.5 mg; tableta de 2mg, 1 mg y 0.25 mg.

Indicaciones: ansiedad (tratamiento corto).

Precauciones: véase Diazepam, interacciones Apéndice 1

Contraindicaciones: véase Diazepam.

Posología: 250 -500 µ g t res ve ces a l dí a [ dosis m áximo 4 m g/día]. A ncianos ( o pe


rsonas debilitadas): 250 µg, 2 -3 ve ces al dí a, aumentando ha sta un t otal de 3 m g/día s i
pr ocede. Niños: no recomendado.

Efectos adversos: véase Diazepam.

5. FLUMAZENILO

Solución inyectable FLUMAZENIL 0.1 mg /ml Ampolla 5 ml.

Indicaciones: antagoniza los efectos sedantes de las benzodiazepinas en las intervenciones


con anestesia, cuidados intensivos y técnicas diagnósticas.

Precauciones: ac ción corta ( pueden precisarse dos is r epetidas: l os ef ectos de l as


benzodiazepinas pueden persistir 24 h como mínimo); dependencia de las benzodiazepinas
(puede p recipitar s íntomas de abstinencia); t ratamiento pr olongado de l a e pilepsia c
on benzodiazepinas ( riesgo de c onvulsiones); a ntecedentes de t rastorno de p ánico (
riesgo de recidiva); comprobar que no hay bloqueo neuromuscular antes de su
administración; evitar la inyección rápida en pacientes de alto riesgo o con ansiedad y
después de cirugía mayor; insuficiencia hepática (apéndice 5); traumatismo craneal (la
reversión rápida de la sedación benzodiazepínica pue de c ausar c onvulsiones); ancianos,
ni ños, e mbarazo ( apéndice 2 ), lactancia.

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Contraindicaciones: s ituaciones pot encialmente m ortales (p. e j., e levación de l a pr


esión intracraneal, estado epiléptico) controlados con benzodiazepinas.

Posología:
• en inyección i ntravenosa: 200 µ g dur ante 15 s y pos teriormente, 10 0 µ g e n
intervalos de 60 s, si es necesario; intervalo posológico habitual: 300-600 µg; dosis
máx t otal de 1 mg ( 2 m g e n uni dades de c uidados i ntensivos); pone r e n duda
l a etiología si no hay respuesta a las dosis repetidas.
• En pe rfusión i ntravenosa, s i l a s omnolencia r ecidiva t ras l a i nyección: 100-400
µg/h, ajustando según el grado de despertar

Efectos adversos: náuseas, vómitos y rubefacción; si el despertar es excesivamente rápido,


agitación, a nsiedad y t emor; a umento t ransitorio de l a pr esión arterial y l a
frecuencia cardíaca e n l os pa cientes de uni dades de cuidados i ntensivos; e
xcepcionalmente, convulsiones ( sobre t odo, e n l os pa cientes c on e pilepsia), r eacciones
de hi persensibilidad, entre otras anafilaxia.

G. Hidantoinas y Derivados

1. FENITOÍNA SÓDICA, O DIFENILHIDANTOINA

Comprimidos, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg


Cápsulas, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg
Inyección (Solución para inyección), fenitoína sódica 50 mg/ml, ampolla de 5 ml

Indicaciones: c onvulsiones t ónico c lónicas generalizadas; c onvulsiones pa rciales; s


tatus epilepticus.

Contraindicaciones: por firia; e vite la a dministración por ví a pa renteral e n la br


adicardia sinusal, bl oqueo s ino-atrial, bl oqueo c ardíaco d e s egundo y t ercer grado, s
índrome de Stokes-Adams.

Precauciones: alteración hepática ( reduzca l a do sis; A péndice 5 ); gestación


(importante,; Apéndice 2) ; la ctancia ( Apéndice 3) ; di abetes m ellitus; vi gilancia de l r
ecuento de c élulas hemáticas; hi potensión e i nsuficiencia renal ( hay que t ener pr
ecaución c on l a administración pa renteral); a dministración por ví a i ntravenosa, hay
qu e t ener di sponible equipo de reanimación; in yección solución alcalina ( irritante
p ara los te jidos); interacciones: Apéndice 1
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O C UTÁNEAS. Hay que explicar a los
pacientes o a s us c uidadores c ómo r econocer l os s ignos de t rastornos he matológicos o
c utáneos, y
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aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre, dolor
de g arganta, erupción cutánea, úlceras buc ales, he matomas o hemorragia. Cuando l a
leucopenia es grave, progresiva o asociada a s íntomas cl ínicos, hay que r etirar el f
ármaco (si es necesario, se puede sustituir por una alternativa adecuada)

TAREAS E SPECIALIZADAS. Puede a fectar l a cap acidad de r ealizar t areas


especializadas, p or e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse t
ambién las notas anteriores

Posología:
Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a o ral,
ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al día ( en dosis única o distribuida en 2 tomas), que
se pueden aumentar gradualmente a intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de
la concentración plasmática de fenitoína); dosis habitual 200-500 mg al día; NIÑOS dosis
inicial 5 mg/kg al día distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al día (máximo 300
mg).

NOTA. Concentración plasmática pa ra una respuesta ade cuada 10 -20 mg /litro (40-80
micromol/litro).

CONSEJO A L P ACIENTE. S e r ecomienda administrar c on las c omidas o de spués


del Status e pilepticus, por i nyección i ntravenosa l enta o por i nfusión i ntravenosa (
con vigilancia de la presión arterial y ECG), ADULTOS 15 mg/kg a una velocidad no
superior a 50 mg/minuto, como dosis de carga; dosis de mantenimiento de unos 100 mg
por vía oral o por i nyección i ntravenosa l enta de ben a dministrarse de spués a i ntervalos
de 6 -8 hor as, supervisado por l a de terminación de c oncentraciones pl asmáticas; ve
locidad y grado de reducción de la dosis según el peso; N IÑOS 15 mg/kg como
dosis de carga a velocidad de 1 m g/kg/minuto ( sin s obrepasar 50 m g/minuto); N
EONATOS 15 -20 mg /kg c omo dosis de carga a velocidad de 1-3 mg/kg/minuto.

DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante.

Efectos ad versos: i ntolerancia gástrica, cefalea, insomnio, agitación (durante l a fase


inicial); s edación, c onfusión, vi sión bor rosa, a taxia, ni stagmus, di plopía, a lteración
de l habla, s íntomas ve stibulocerebelosos, t rastornos de l c omportamiento, a
lucinaciones, hiperglucemia ( pueden ser s ignos d e s obredosis); hi perplasia gingival,
acné, facies t orpe, hirsutismo, f iebre, he patitis, c ambios ne urológicos ( neuropatía p
eriférica, m ovimientos coreiformes, t rastornos c ognitivos, a umento de l a frecuencia
d e c onvulsiones); osteomalacia, r aquitismo ( asociado con niveles de cal cio
en plasma r educidos); linfadenopatía; e rupciones ( interrumpir; s i e s l eve r
eintroducirlo c uidadosamente, pe ro discontinuar s i r ecurre); m uy raramente, s
índrome de S tevens-Johnson (eritema multiforme), lupus e ritematoso s
istémico, ne crólisis e pidérmica t óxica; r aramente
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alteraciones he matológicas com o anemia m egaloblástica ( que pu ede s er t ratada con áci
do fólico), leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin depresión de la
médula
ósea, a dministración intravenosa⎯depresión cardiovascular y del SNC (sobre todo en caso
de a dministración de masiado r ápida) c on a rritmias, hi potensión y colapso
cardiovascular, alteraciones de la función respiratoria (con colapso respiratorio).

H. Otros anticonvulsivantes

1. VALPROATO SÓDICO

Comprimidos g astrorresistentes ( comprimidos con r ecubrimiento e ntérico), v alproato


sódico 200 mg, 500 mg.

Indicaciones: convulsiones t ónico-clónicas generalizadas; convul siones pa rciales;


convulsiones a tónicas; a usencias; c onvulsiones m ioclónicas; m anía a guda
Contraindicaciones: enfermedad he pática a ctiva, hi storia f amiliar d e di sfunción he
pática grave; pancreatitis; porfiria.

Precauciones: ha y que vigilar la función hepática antes y dur ante los pr imeros 6 m
eses de tratamiento (Apéndice 5); sobre todo en pacientes de mayor riesgo (niños menores
de 3 años, con alteraciones metabólicas, trastornos degenerativos, enfermedad orgánica
cerebral o trastornos convulsivos graves con retraso mental asociado, o en tratamiento
antiepiléptico múltiple); evi te el r iesgo de un a he morragia ex cesiva ant es de empezar
o antes d e un a cirugía ma yor o tr atamiento anticoagulante; alteración renal (
Apéndice 4 ); gestación (importante, A péndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia
(Apéndice 3); lupus eritematoso sistémico; falsos positivos de cetonuria; evite la retirada
brusca; interacciones: Apéndice 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O HEPÁTICAS. Hay que explicar a los pacientes


o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de trastornos hematológicos o hepáticos,
y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si apa recen síntomas com o
pérdida del c ontrol d e las convulsiones, m alestar, debilidad, a norexia, l etargia,
e dema, vómitos, dol or a bdominal, s omnolencia, i ctericia, o he matomas o he
morragias espontáneas.

PANCREATITIS. Hay que explicar a l os pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer


los signos de pa ncreatitis, y acons ejar que s oliciten atención médica i nmediata s i apa
recen síntomas c omo dol or a bdominal, ná usea y vóm itos; suspenda el valproato
sódico si se diagnostica pancreatitis.
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Posología:
Convulsiones t ónico-clónicas g eneralizadas, convulsiones pa rciales, a usencias,
convulsiones atónicas; convulsiones mioclónicas, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 600
mg al día distribuidos en 2 t omas, preferiblemente después de l as comidas, que se
pueden aumentar en 200 m g al día a i ntervalos de 3 dí as ha sta un m áximo de 2,5
g a l dí a distribuidos en varias tomas; dosis de mantenimiento habitual 1-2 g al día (20-
30 mg/kg al día); NIÑOS de hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al día distribuidos en
varias tomas, que se pueden aumentar con vigilancia de l as concentraciones plasmáticas
(por encima d e
40 mg/kg al día también se deben vigilar los parámetros de bioquímica y hematológicos);
NIÑOS de más de 20 kg, dosis inicial 400 mg al día distribuidos en varias tomas,
que s e pu eden aumentar h asta l a r emisión (habitualmente en un i ntervalo de 20
-30 mg/kg al día); dosis máxima 35 mg/kg al día NOTA. Las concentraciones
plasmáticas en el m argen t erapéutico de 40 -100 m g/litro ( 280 a 700 m
icromol/litro); no s e suele considerar i ndicado pa ra va lorar l a r espuesta, p ero ni veles
s uperiores s e a socian a una mayor i ncidencia de efectos a dversos; i ndicador de c
umplimiento, c ambio de dos is o comedicación.

Efectos ad versos: i rritación ga strointestinal, ná usea, a umento d el ap etito y de pe so,


hiperamoniemia; at axia, temblor; pé rdida d e c abello transitoria ( al vol ver a crecer pue
de ser r izado); ede ma, trombocitopenia, inhibición de l a a gregación plaquetaria; al
teración
hepática y raramente insuficiencia hepática mortal (véase Precauciones⎯retirada inmediata
del t ratamiento s i ap arece m alestar, d ebilidad, l etargia, ed ema, d olor abdom
inal,
vómitos, a norexia, i ctericia, s omnolencia o pé rdida de l c ontrol de l as c
onvulsiones); sedación y aum ento de l a vigilancia; tr astornos de l c
omportamiento; r aramente pancreatitis ( determinación de amilasas pl asmáticas s i
dol or a bdominal), síntomas extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de
cél ulas r ojas, r educción del fibrinógeno; c iclos m enstruales i rregulares, am
enorrea, ginecomastia, pérdida de audición, s índrome de Fanconi, d emencia, n
ecrólisis e pidérmica t óxica, s índrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme),
vasculitis, hirsutismo y acné.

2. CARBAMAZEPINA

Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg y Jarabe 100 mg / 5 ml. Fco. 100 ml.

Indicaciones: c onvulsiones t ónico-clónicas ge neralizadas y pa rciales; ne uralgia de l


trigémino; trastorno bipolar.

Contraindicaciones: a nomalías de l a c onducción atrioventricular; ant ecedentes de


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depresión de la médula ósea; porfiria 94

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Precauciones: alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal (Apéndice 4); enfermedad
cardíaca ( véase t ambién Contraindicaciones); r eacciones cut áneas ( véase E fectos
adversos); antecedente d e al teraciones he matológicas (recuento de cél ulas he máticas ant
es y durante e l tr atamiento); g laucoma; gestación ( importante que ve a la s not
as anteriores; A péndice 2 ); l actancia ( véanse l as not as ant eriores; A péndice 3) ;
evi te la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, HEPÁTICAS Y C UTÁNEAS. Hay que explicar


a l os pa cientes o a sus c uidadores c ómo reconocer l os s ignos de a lteraciones
hematológicas, hepáticas o c utáneas, y a consejar que soliciten atención médica i
nmediata si pr esentan s íntomas como f iebre, dol or d e ga rganta, e rupción, ú lceras
buc ales, hematomas o hemorragia. La l eucopenia, que es grave, progresiva y
asociada con síntomas c línicos, requiere la r etirada (si e s p reciso con la p rotección de
una alternativa adecuada).

TAREAS E SPECIALIZADAS. Puede a fectar l a cap acidad de r ealizar t areas


especializadas, por e jemplo m anejar m aquinaria pe ligrosa, c onducir; vé anse t
ambién las notas anteriores.

Posología:
Convulsiones t ónico-clónicas generalizadas, convulsiones pa rciales, por ví a or al,
ADULTOS dos is i nicial 100 m g dos ve ces a l dí a, s e a umenta gradualmente s egún l
a respuesta a una dos is de m antenimiento ha bitual de 0,8 -1,2 g a l dí a di stribuidos e n
va rias tomas; E DAD AVAN ZADA hay que r educir l a dos is i nicial; N IÑOS 10 -20
mg/kg a l dí a en varias tomas Neuralgia del trigémino, por vía oral, ADULTOS dosis
inicial 100 mg 1-2 veces al dí a y s e aumenta gr adualmente s egún l a r espuesta; dos is
ha bitual 200 m g 3 -4 veces al día hasta 1,6 g al día en algunos pacientes.

NOTA. C oncentración pl asmática pa ra una r espuesta ade cuada 4 -12 mg/litro (17-
50 micromol/litro).

Efectos ad versos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visión bor rosa, diplopía (se
puede relacionar con concentraciones pl asmáticas e levadas); int olerancia g
astrointestinal c omo náusea y vóm itos, a norexia, dol or a bdominal, s equedad de boc a,
di arrea o e streñimiento; con frecuencia, erupción er itematosa, generalizada t ransitoria
l eve (hay que r etirar si empeora o se acompaña de otros síntomas); leucopenia y otras
alteraciones hematológicas (trombocitopenia, agranulocitosis y an emia ap lásica); i
ctericia col estásica, hepatitis, insuficiencia r enal a guda, s índrome de S tevens-Johnson
( eritema m ultiforme), n ecrólisis epidérmica t óxica, a lopecia, t romboembolismo, a
rtralgia, f iebre, p roteinuria, a denopatías, arritmias, bloqueo e i nsuficiencia ca rdíaca,
discinesias, parestesia, depresión, impotencia, infertilidad m asculina, ginecomastia,
galactorrea, agresividad, a ctivación de ps icosis, fotosensibilidad, hi persensibilidad
pul monar, hi ponatremia, e dema, t rastornos de l
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metabolismo ós eo c on osteomalacia; c onfusión y agitación e n l os p acientes de edad


avanzada.

3. OXCARBAZEPINA

Tableta 200mg y Jarabe de 300mg/5ml, suspensión oral Fco. 100ml.

Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario de la s c risis pa rciales,


acompañada de cr isis t onicoclónicas s ecundariamente generalizadas, o no; ne uralgia d
el trigémino.

Precauciones: hipersensibilidad a la carbamazepina; evitar la retirada brusca; hiponatremia


(vigilar las concentraciones plasmáticas de sodio de los pacientes con riesgo), insuficiencia
cardíaca (vigilar el p eso corporal), trastornos de l a conducción cardíaca; evitar en la
porfiria; al teraciones de l a f unción hepática (apéndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice
4) ; embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1
(Oxcarbazepina). Trastornos he máticos, h epáticos o c utáneos. H ay que e nseñar a l os
pacientes o a s us cuidadores a r econocer l os s ignos y l os t rastornos he máticos, he
páticos o c utáneos e indicarles que s oliciten de i nmediato la as istencia m édica s i apa
recen s íntomas com o letargia, confusión, fasciculaciones m usculares, fiebre,
faringitis, erupción, ve sículas, úlceras bucales, hematomas o sangrado.

Posología: empezar con 300 mg 2 veces al día y aumentar, según la respuesta, en etapas de
hasta 600 m g/día e n i ntervalos s emanales; i ntervalo pos ológico h abitual de 0,6 -2,4 g
/día, repartidos en varias tomas.
Niños m ayores de 6 a ños: 8 -10 m g/kg/día, r epartidos e n 2 t omas y a umentados s egún
l a respuesta en etapas de hasta 10 mg/kg/día en intervalos semanales (dosis de
mantenimiento para e l tr atamiento complementario: a prox. 30 mg/kg/día); 46
mg/kg/día c omo máx, repartido en varias tomas.
Nota. Para el t ratamiento complementario pu ede s er n ecesario reducir l a dos is de l
antiepiléptico asociado, si se administran dosis altas de oxcarbazepina.

Efectos ad versos: ná useas, vóm itos, e streñimiento, di arrea, dol or abdominal; m areos,
cefalea, s omnolencia, agitación, am nesia, as tenia, ataxia, confusión, alteraciones de l a
concentración, de presión, t emblor; hi ponatremia; a cné, a lopecia, erupción, ni stagmo,
trastornos vi suales inc luida la di plopía; má s r aramente, urticaria, leucocitopenia; mu y
raramente, hepatitis, pancreatitis, arritmias, reacciones de hipersensibilidad,
trombocitopenia, l upus e ritematoso g eneralizado, s índrome de S tevens-Johnson y
necrólisis epidérmica tóxica.

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97

4. CLONAZEPAM

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte d e l a C onvención de


Sustancias
Psicotrópicas (1971).
El c lonazepam e s una be nzodiacepina a nticonvulsiva r epresentativa. H ay va rios f
ármacos alternativos, el clonazepam es un fármaco complementario.
Comprimidos, clonazepam 500 m icrogramos y solución oral 2.5 m g/ml Frasco. Gotero
10 ml.

Indicaciones: c onvulsiones a tónicas; c onvulsiones m ioclónicas; a usencias a típicas;


ausencias resistentes a la etosuximida o al valproato; espasmos infantiles.

Contraindicaciones: de presión r espiratoria; i nsuficiencia pul monar aguda; m iastenia


gravis.

Precauciones: en fermedad respiratoria; al teración hepática ( Apéndice 5 ); al teración


renal (Apéndice 4) ; pa cientes de eda d avanzada y d ebilitados; g estación (véanse l as
not as anteriores; A péndice 2) ; l actancia ( véanse l as n otas ant eriores; A péndice 3) ;
evi te l a retirada brusca; porfiria; interacciones: Apéndice 1.

TAREAS E SPECIALIZADAS. P uede af ectar l a c apacidad d e r ealizar t areas


especializadas, po r e jemplo m anejar m aquinaria p eligrosa, conducir; pot encia l os
efectos del alcohol; véanse también las notas anteriores.

Posología:
Epilepsia ( véase Indicaciones a ntes); por ví a or al, A DULTOS dos is i nicial 1 m g por
l a noche du rante 4 noc hes, c on a umentos graduales c ada 2 -4 s emanas ha sta una dos
is de mantenimiento ha bitual de 4 -8 mg a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; E
DAD AVANZADA ( o pa cientes de bilitados) dos is inicial 500 m icrogramos i
ncrementados como antes; NIÑOS menores de 1 a ño dosis inicial 250 m icrogramos a
umentados como antes ha sta 0,5 -1 m g a l dí a di stribuidos e n va rias t omas; 1 -5 a ños
d osis i nicial 250 microgramos aum entados a 1 -3 mg a l dí a e n varias tom as; 5 -12 a
ños dos is i nicial 500 microgramos aumentados a 3-6 mg al día distribuidos en varias
tomas.

Efectos ad versos: s omnolencia, letargia, ataxia, agresividad pa radójica, irritación y


trastornos m entales; r aramente t rastornos h ematológicos, anomalías de l a f unción
hepática, salivación excesiva.

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5. TOPIRAMATO

Tabletas de 25, 50 y 100 y 200 mg


Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario de la s crisis toni coclónicas
generalizadas o de las crisis parciales con generalización secundaria o sin ella; tratamiento
complementario de l as crisis de l s índrome d e Lennox-Gastaut, profilaxis de la mig
raña (bajo supervisión del especialista).

Precauciones: e vitar l a r etirada br usca; a segurar una hi dratación a decuada ( sobre t


odo, s i hay p redisposición a l a nefrolitiasis, ejercicio agotador o un clima c álido); e
vitar e n la porfiria; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice
4) ; em barazo (Apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Topiramato).
Advertencia del Reino Unido. El topiramato se ha asociado con miopía aguda y glaucoma
secundario de án gulo estrecho, habitualmente e n el pr imer m es d e t ratamiento. Se ha
n descrito, también, derrames coroideos con desplazamiento anterior del cristalino y del
iris. El C SM de l R eino U nido r ecomienda a ctuar de l a s iguiente m anera s i s e eleva l
a p resión intraocular:
1. Solicitar el asesoramiento del especialista en oftalmología.
2. Tomar las medidas pertinentes para reducir la presión intraocular.
3. Suspender cuanto antes el topiramato.

Contraindicaciones: lactancia.

Efectos ad versos: náuseas, dol or abdominal, di spepsia, di arrea, s equedad d e boc a,


disgeusia, pé rdida de p eso, anorexia; pa restesias; hi poestesia, cefalea, f atiga, m areos,
trastornos de l l enguaje, s omnolencia, i nsomnio, a lteraciones d e l a m emoria y de l a
concentración, a nsiedad, de presión, a lteraciones visuales; c on m enos f recuencia, i
deación suicida; rara vez, disminución del sudor, sobre todo de los niños y acidosis
metabólica; en alguna ocasión se han notificado reacciones cutáneas graves.

Posología:
• monoterapia: e mpezar con 25 m g/día por l a noc he dur ante 1 s emana y a
umentar luego en etapas de 25-50 mg/día en intervalos de 1-2 semana,
repartiendo la dosis en 2 t omas; dos is ha bitual: 100 m g/día e n 2 t omas; 400 [
500] m g/día c omo m áx. Niños de 6 a 16 a ños [ niños m ayores de 11 a ños]: e
mpezar c on 0,5 -1 mg/kg/día por l a noc he dur ante 1 s emana y aumentar l uego
en etapas de 0,5 -1 mg/kg/día e n intervalos de 1 -2 semana, r epartiendo l a dos is
e n 2 t omas; dos is ha bitual de 3 -6 mg/kg/día en 2 tomas; 16 mg/kg/día como
máximo.
• Tratamiento complementario: em pezar con 25 [25-50] m g/día dur ante 1 s emana
y luego aumentar en etapas de 25-50 mg/día en intervalos de 1-2 semana en 2
tomas; dosis ha bitual de 200 -400 m g/día, r epartida e n 2 t omas; 800 m g/día
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como m áx. 99

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Niños de 2 a 16 a ños: empezar c on 25 m g/día p or l a no che du rante 1 s emana


y luego aumentar en etapas de 1 -3 m g/kg/día e n i ntervalos de 1 -2 s
emana, repartiendo la dosis en 2 tomas; intervalo posológico recomendado: 5-9
mg/kg/día en 2 tomas; 30 mg/kg/día como máximo.
• Profilaxis de l a m igraña: a dultos y ni ños m ayores de 16 años: e mpezar c on
25 mg/día por l a noc he dur ante una s emana, l uego aumentar e n i ncrementos
de 25 mg/día en intervalos de 1 semana; dosis habitual, 50-100 mg/día en 2 tomas.

Nota. Si el pa ciente no pue de t olerar l os a justes pos ológicos recomendados a ntes, s e


reducirán los escalones posológicos o se prolongará el intervalo entre los mismos.

6. GABAPENTINA

Capsula de 300 mg.

Indicaciones: tr atamiento complementario de l as cr isis pa rciales, con generalización


secundaria o sin ella, que no se controlan satisfactoriamente con otros antiepilépticos; dolor
neuropático; neuralgia del trigémino.

Precauciones: evitar la retirada brusca (puede inducir ansiedad, insomnio, náuseas, dolor y
sudoración; r etirar pa ulativamente a lo largo de 1 sem c omo mínimo); antecedentes de
enfermedades ps icóticas, a ncianos ( hay que r educir, e n oc asiones, l a dos is), i
nsuficiencia renal (apéndice 4 ), diabetes m ellitus, lecturas f alsamente pos itivas d e
algunas pr uebas d e proteinuria; em barazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3 ); i
nteracciones: apé ndice 1 (Gabapentina).
Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,
conducción de vehículos).

Posología:
• epilepsia: 300 mg en el primer día y luego 300 mg 2 veces al día en el 2.o día, 300
mg 3 veces al dí a ( aprox. cada 8 h) en el 3.e r d ía ha sta un máximo de 2,4 g
/día aumentando e n escalones de 300 m g/día ( la dos is t otal s e r eparte en 3
tomas); intervalo ha bitual de 0, 9-1,2 g/día. Niños de 6 a 12 a ños ( sólo d ebe
usarla un especialista): 10 m g/kg en e l 1.e r dí a, l uego 20 mg/kg e n el 2.o dí a
y f inalmente
25-35 m g/kg/día (repartidos e n 3 t omas, aprox. c ada 8 h) ; m antenimiento:
900 mg/día (peso corporal 26-36 kg) o 1,2 g/día (peso corporal: 37-50 kg).
• Dolor neuropático: adultos mayores de 18 años: 300 mg en el primer día, 300 mg 2
veces al día en el 2.o dí a, 300 mg 3 ve ces al día ( aprox. cada 8 h) en el 3. er día
y luego i ncremento, e n e scalones de 300 m g/día ( repartidos e n 3 t omas), ha sta
un máximo de 1,8 g/día.
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• Epilepsia: a dultos y ni ños m ayores de 12 a ños: d osis e ficaz de 900 -3.600 m


g/día, repartidos en 3 tomas; l a t itulación hasta l a dos is ef icaz pue de r
ealizarse administrando 300 mg/8 h el primer día o según el esquema: dosis de 900
mg: 300 mg/24 h el primer día, 300 mg/12 h el segundo día y 300 mg/8 h el tercer
día; dosis de 1.200 mg: 400 mg/24 h el primer día, 400 mg/12 h el segundo día y
400 mg/8 h el t ercer dí a; pos teriormente, se podr á aumentar ha sta 800 mg/8 h;
en pacientes recién diagnosticados la dosis inicialmente es de 900 mg/día. Niños
de 3 a 12 años: la dos is e ficaz e s de 10 mg/kg/8 h; pue de a justarse l a dos is
dur ante 3 dí as ha sta encontrar la dosis eficaz, administrando 10 m g/kg/24 h e l
primer día, 10 m g/kg/12 h el segundo día y 10 mg/kg/8 h el tercer día.
• Dolor ne uropático: i nicialmente, 300 m g/8 h, c on a juste de l a dos is e n f
unción de la respuesta, hasta una dosis máximo de 3.600 mg/día, repartida en 3
dosis.

Efectos ad versos: di arrea, s equedad de boc a, di spepsia, ná useas, vóm itos; e dema
periférico; m areos, somnolencia, ansiedad, marcha anóm ala, amnesia, at axia, fatiga,
nistagmo, temblor, astenia, parestesias, labilidad emocional, hipercinesia; aumento de peso;
disartria, a rtralgia; di plopía, a mbliopía; e rupción, púr pura; c on m enos f recuencia,
estreñimiento, f latulencia, di snea, c onfusion; i mpotencia y l eucocitopenia; r ara ve z,
pancreatitis, depresión, ps icosis, cefalea, mialgia e inc ontinencia ur inaria; he patitis,
ictericia, dol or t orácico, pa lpitaciones, t rastornos m otores, t rombocitopenia, a cufenos,
insuficiencia renal aguda y alopecia.

7. LAMOTRIGINA

Tabletas de 25, 50 y 100 mg.

Indicaciones: monot erapia y tr atamiento complementario en las c risis p arciales y d e la


s crisis toni coclónicas pr imarias y secundariamente g eneralizadas; cr isis as ociadas
al síndrome de Lennox-Gastaut; neuralgia del trigémino.

Precauciones: vigilancia cuidadosa (entre otros, de las funciones hepáticas, renales y de la


coagulación) y c onsideración de l a retirada s i s urgen s íntomas de e rupción, f iebre u ot
ros indicios de s índrome de hi persensibilidad; e vitar l a r etirada br usca (
suspender paulativamente dur ante 2 sem o más), a m enos que oc urra una r eacción
cutánea grave; insuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4);
embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (Lamotrigina).

Trastornos hemáticos. Se ha recomendado a los prescriptores que estén alertas a los signos
y síntomas de un fracaso de l a m édula ós ea, como anemia, hematomas o i nfección.
La
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100
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lamotrigina s e h a vi sto as ociada, rara ve z, con anemias apl ásicas, mielodepresión y


pancitopenia.

Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,
conducción de vehículos).

Posología: impor tante. No c onfundir l as di ferentes c ombinaciones; v éanse t ambién not


as anteriores.

• Monoterapia: comenzar con 25 m g/día durante 14 días y aumentar hasta 50


mg/día durante 14 días más y luego aumentar en etapas de 50-100 mg como máx
cada 7-14 días; dosis habitual de mantenimiento en monoterapia de 100-200
mg/día, aplicadas en 1-2 tomas (a veces se requieren hasta 500 mg/día).
• Tratamiento c omplementario c on á cido va lproico: e mpezar c on 25 m g e n dí as
alternos durante 14 dí as, seguido de 25 m g/día [25 mg/12 h] durante 14 dí as más
y aumentar, de spués, a r azón de 25-50 m g c omo m áx c ada 7 -14 dí as; dos is
de mantenimiento habitual: 100-200 mg/día en 1-2 tomas.
• Tratamiento complementario (con fármacos i nductores de l as enz imas) sin
ácido valproico: empezar con 50 mg/día durante 14 días, seguidos de 50 mg 2 veces
al día durante 14 dí as m ás y l uego a umentar, a r azón de 100 m g como m áx c
ada 7 -14 días; dos is de m antenimiento ha bitual: 200 -400 m g/día, r epartidos e n
2 t omas (algunos requieren hasta 700 mg/día).
• Niños menores de 12 años: no se recomienda la monoterapia. Niños de 2 a 12 años:
tratamiento complementario con ácido valproico: empezar con 150 [ 200]
µg/kg/día durante 14 días (los niños de 17-33 kg de peso pueden recibir 5 mg en
días alternos durante los primeros 14 días), seguidos de 300 [500] µg/kg/día durante
14 días más; aumentar de spués e n i ncrementos de 300 µ g/kg cada 7 -14 dí as;
dos is ha bitual de mantenimiento: 1 -5 m g/kg/día e n 1 -2 t omas. N iños de 2 a
12 a ños: t ratamiento complementario ( con f ármacos i nductores de l as e
nzimas) s in á cido v alproico: empezar con 600 µ g/kg/día, repartidos en 2 tomas,
durante 14 días, seguidos de 1,2 mg/kg/día en 2 t omas durante otros 14 dí as y
aumentar después en 1,2 m g/kg cada
7-14 días; dosis habitual de mantenimiento: 5-15 mg/kg/día, repartidas en 2 tomas.
• Además: tratamiento complementario con antiepilépticos inductores de las enzimas
sin á cido va lproico: N iños m enores d e 2 años: 1 m g/kg/12 h du rante 2 s
emanas, continuando c on 2,5 mg/kg/12 h l as 2 s emanas siguientes; c
ontinuar c on incrementos de 2 -3 mg/kg cad a 1 -2 semanas hasta r espuesta ópt
ima; dos is de mantenimiento, 2,5-7,5 mg/kg/12 h hasta un máximo de 400 mg/día.
Prevención de los e pisodios de presivos e n pa cientes c on t rastorno bi polar: a
dultos: instaurar tratamiento de forma gradual durante 6 semana. Véase ficha
técnica del producto.

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Efectos ad versos: e rupción ( v. R eacciones c utáneas, a c ontinuación); s índrome de


hipersensibilidad ( incluidas pos iblemente l a e rupción, f iebre, l infadenopatías, di
sfunción hepática, alteraciones sanguíneas, c oagulación i ntravascular di seminada y di
sfunción multiorgánica); ná useas, vóm itos, di arreas, alteración hepática; ce falea, f atiga,
mareos, alteraciones de l s ueño, t emblor, t rastornos m otores, a gitación, c onfusión, a
lucinaciones, alteraciones s anguíneas ( incluidas l eucopenia, t rombocitopenia, pa
ncitopenia); e fecto parecido a l l upus e ritematoso, f otosensibilidad, ni stagmia, di
plopía, vi sión bor rosa, conjuntivitis.

Reacciones cut ánea. Se ha n descrito reacciones cut áneas gr aves, entre el las síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (incluso, algunas muertes), sobre todo
en la infancia; l a m ayoría de l as er upciones oc urre en las pr imeras 8 semanas. En
ocasiones s e relaciona l a erupción con e l s índrome d e hi persensibilidad ( v. Efectos a
dversos, a ntes). Debe va lorarse l a s uspensión s i a parecen e rupción o i ndicios de
s índrome de hipersensibilidad. S e a dvierte que e ntre l os f actores a sociados c on un
mayor r iesgo de reacción cutánea grave s e enc uentran el us o concomitante de áci do
valproico, una dos is inicial de lamotrigina mayor de la recomendada y un incremento de
la dosis más rápido de lo aconsejado.

Advertencia. Advertir a l os pa cientes pa ra que a cudan de i nmediato al m édico si apa


rece una e rupción, o i ndicios o s íntomas de l s índrome de hipersensibilidad a m
edicamentos.

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Sección 6
Antiinfecciosos

A. Antibacterianos
a. Penicilinas 103
b. Cefalosporinas 111
c. Otros Betalactamicos 120
d. Aminoglucósidos 124
e. Macrólidos 129
f. Tetraciclinas 136
g. Otros Antibióticos sin Especificar 139
h. Quinolonas 143
i. Sulfonamidas 148
j. Antisépticos del tracto urinario 154
B. Infecciones Fúngicas 155
C. Antipalúdicos 166
D. Antivirales 176
E. Antituberculosos 181
F. Retrovirales 192
103
1031

A. Antibacterianos

a. PENICILINAS

1. BENCILPENICILINA
(Penicilina G Cristalina)

Indicaciones:
Infecciones f aríngeas, otitis m edia, endocarditis, enf ermedad meningocócica,
neumonía, celulitis; carbunco; profilaxis en la amputación del miembro.

Precauciones:
Antecedentes de alergia; g lucosuria falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias
reductoras); insuficiencia renal; interacciones: (Penicilinas).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las penicilinas.

Efectos adversos:
reacciones de hi persensibilidad c omo ur ticaria, f iebre, a rtralgias, e rupción, a
ngioedema, anafilaxia, reacciones pa recidas a l a enf ermedad del s uero; r aramente,
toxicidad, incluidas convulsiones (especialmente con altas dosis o insuficiencia renal
grave); nefritis intersticial; anemia he molítica, leucopenia, trombopenia, alteraciones de
l a coa gulación; di arrea (incluida la colitis asociada a los antibióticos).

Posología:
• En i nyección i ntramuscular o i ntravenosa l enta o e n pe rfusión i ntravenosa: 2,4
-4,8 g/día, repartidos en 4 t omas; con dosis superiores en infecciones m ás graves
(dosis únicas s uperiores a 1,2 g , por ví a i ntravenosa e xclusivamente; v. t
ambién m ás adelante).
• neonatos prematuros y de menos de 1 semanas: 50 mg/kg/día en 2 administraciones;
• neonatos de 1 a 4 semanas: 75 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones;
• niños de 1 m es a 12 a ños: 100 m g/kg/día, repartidos e n 4 a dministraciones ( se
pueden pr ecisar dos is m ás al tas, v. también más ade lante); s e r ecomienda l a ví
a intravenosa en neonatos y lactantes (junto a otros antibióticos si es necesario.
• Endocarditis (en combinación con otro antibacteriano en caso necesario: inyección
intravenosa l enta o perfusión i ntravenosa: 7,2 g /día, r epartidos e n 6
administraciones, aumentar ( p. ej ., si es n ecesario en caso de endocarditis

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104
1041

enterocócica o s i s e utiliza bencilpenicilina en m onoterapia) a 14,4 g/día


repartidos en 6 administraciones.
• Carbunco ( en combinación c on ot ros antibacterianos): e n i nyección i ntravenosa
lenta o pe rfusión i ntravenosa: 2,4 g /4 h; ni ños: 150 m g/kg/día, r epartidos e n 4
administraciones.
• Profilaxis dur ante e l pa rto a nte i nfección por e streptococos de grupo B : e n
inyección intravenosa lenta o perfusión intravenosa: inicialmente 3 g posteriormente
1,5 g/4 h hasta el parto.
• Enfermedad m eningocócica: i nyección i ntravenosa l enta o pe rfusión i ntravenosa:
2,4 g/4 h; neonatos prematuros y de menos de 1 s emana: 100 m g/kg/día,
repartidos en 2 administraciones;
o lactantes de 1 a 4 semanas: 150 mg/kg/día, repartidos en 3 administraciones;
niños de 1 m es a 12 a ños: 180 -300 m g/kg/día, r epartidos e n 4 -6
administraciones.

Nota i mportante. Si s e s ospecha una m eningitis ba cteriana y, en concreto, una enf


ermedad meningocócica, c onviene que e l m édico g eneral a plique una i nyección de be
ncilpenicilina por ví a i ntravenosa ( o intramuscular) ant es de e fectuar el t raslado
urgente de l pa ciente al hospital. Las dos is a decuadas s on: a dultos: 1,2 g; l actantes d e
m enos de 1 a ño: 300 m g; niños de 1 a 9 a ños: 600 m g; ni ños de 10 o m ás a ños: i gual
que l os a dultos. E n c aso de alergia a l a p enicilina, una al ternativa es l a ce fotaxima (
sección 5.1.2); el cl oranfenicol s e puede utilizar si hay antecedentes de anafilaxia a las
penicilinas.

En inyección intratecal: no recomendado.

2. BENCILPENICILINA BENZATINA

Indicaciones:
Erisipela; faringitis, amigdalitis; sífilis; profilaxis de la fiebre reumática.

Precauciones:
Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa; insuficiencia renal;

Interacciones:
Penicilinas.

Efectos adversos:
Dolor en el punto de inyección; reacciones alérgicas.

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Posología:
En inyección intramuscular: adultos: 1,2 MU en dosis única;
Niños: 50.000 UI/kg, dosis máximo 900.000 UI, en dosis única.

3. BENCILPENICILINA PROCAÍNA

Indicaciones:
Carbunco, erisipela, fiebre recurrente, gonorrea, sífilis; profilaxis de la fiebre reumática.

Precauciones:
Véase Bencilpenicilina benzatina.

Efectos adversos:
Véase Bencilpenicilina benzatina.

Posología:
ADULTOS y NIÑOS: 600.000-1.200.000 UI/día.
Neonatos: 50.000 UI/kg/día.

4. FENOXIMETILPENICILINA

(Penicilina V)
Indicaciones:
Infecciones orales; amigdalitis, otitis media, erisipela, celulitis; pr ofilaxis de la f iebre
reumática y de las infecciones neumocócicas.

Precauciones:
Véase Bencilpenicilina; interacciones: apéndice 1 Penicilinas.

Contraindicaciones:
Véase Bencilpenicilina.

Efectos adversos:
Véase Bencilpenicilina.

Posología:

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1061

500 m g/6 h, a umentando ha sta 1 g/6 h e n l as i nfecciones graves; ni ños ha sta 1 a ño:
62,5 mg/6 h; a umentar a 12, 5 m g/kg/6 h en i nfecciones graves; de 1 a 5 a ños: 125 m
g/6 h; aumentar a 12,5 m g/kg/6 h e n infecciones graves; de 6 a 12 a ños: 250 m g/6 h, a
umentar a
12,5 mg/kg/6 h en infecciones graves.

5. DICLOXACILINA:

Indicaciones
La di cloxacilina es tá i ndicada en el t ratamiento de l as i nfecciones pr oducidas por
microorganismos sensibles a su acción bactericida. Ha demostrado ser útil en el tratamiento
de impétigo, furunculosis, heridas infectadas, celulitis, abscesos, y otras infecciones de piel.

Contraindicaciones y advertencias
Está cont raindicada en pa cientes al érgicos a las pe nicilinas y/o cefalosporinas. Debe
administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Aunque hasta la fecha no
se conocen efectos teratogénicos de la dicloxacilina, su administración durante el embarazo
dependerá del criterio médico y sólo cuando el beneficio potencial supere el riesgo.

Efectos adversos
Las r eacciones adversas s on de na turaleza l eve, t ransitoria y generalmente no obligan
a suspender l a t erapia; l as r eacciones adv ersas m ás f recuentemente r eportadas s
on alteraciones ga strointestinales (náuseas, vómito, diarrea, dispepsia y m ás raramente,
colitis pseudomembranosa) y r eacciones d e hi persensibilidad (exantemas,
erupción maculopapular, rash, prurito, urticaria, angioedema y an afilaxia en algunas
oc asiones potencialmente mor tal). A l ig ual qu e ot ras p enicilinas, se pue de pr esentar:
e stomatitis, alteraciones he páticas ( elevación de l as t ransaminasas, ictericia
colestásica, hepatitis), alteraciones he matológicas ( leucopenia, a granulocitosis,
trombocitopenia, anemia hemolítica, a lteración d el t iempo de pr otrombina, a lteración
de l a f unción pl aquetaria), alteraciones de l s istema ne rvioso c entral ( vértigo, hi
peractividad, a gitación, a nsiedad, insomnio, confusión, convulsiones), alteraciones renales
(nefropatía, nefritis intersticial).

Posología y dosificación
La dos is us ual r ecomendada p ara a dultos es de 500 m g ví a o ral cada 6 ho ras. E n
infecciones graves es p osible aum entar l a dos is de acuerdo con el cr iterio médico.
Se recomienda t omar el a ntibiótico c on e l e stómago va cío: a l m enos m edia hor a a
ntes o 2 horas de spués d e l as comidas. E n ni ños l a dos is os cila e ntre 25 -50 m
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g/kg/día en dos is fraccionadas cada 6 horas, vía oral. 1071

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6. OXACILINA:

Indicaciones
Está indicada en el t ratamiento de i nfecciones r espiratorias, genitourinarias, óseas,
articulares, piel y tejidos blandos, ocasionadas por gérmenes susceptibles.

Contraindicaciones y advertencias
La administración está c ontraindicada e n pa cientes alérgicos a la s pe nicilinas y/o
cefalosporinas. D ebido a que no s e di sponen de estudios c ontrolados e n humanos, s u
us o durante el em barazo será ba jo el cr iterio médico y solo si el be neficio potencial ex
cede al riesgo. Debido a l a ex creción de cant idades r educidas de ox acilina en la l eche
m aterna, se puede pr oducir s ensibilización en el l actante. D ebe administrarse con
precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos adversos
Las r eacciones adve rsas son con frecuencia l ocales. Los eve ntos adv ersos m ás f
recuentes son dolor en el sitio de la inyección, induración y flebitis. La oxacilina puede
desencadenar diversas r eacciones d e hi persensibilidad. A l i gual que ot ras pe nicilinas, l
a ox acilina pue de producir alteraciones hematológicas, gastrointestinales, renales y
hepáticas.

Administración y posología
Se recomienda para adultos en dosis de 1 a 2 g cada 6 horas. La dosis máxima recomendada
en a dultos es de 12 g a l día e n dos is di vididas. E n ni ños l a dos is usual os cila ent re
100 y
200 m g/kg al dí a, f raccionada e n dos is c ada 6 hor as. S u a dministración e s por ví a
intravenosa.

7. AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO

Indicaciones:
infecciones por bacterias pr oductoras d e b eta-lactamasas(cuando la Amoxicilina
sola no es adecuada) como infecciones de vías respiratorias, infecciones genitourinarias
y abdominales, celulitis, picaduras, infecciones dentales graves, y profilaxis quirúrgica.

Contraindicaciones:
hipersensibilidad a las penicilinas (véanse las notas anteriores); antecedente de disfunción
hepática o i ctericia asociada a l a combinación de pe nicilina o Amoxicilina con á
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cido Clavulánico. 1091

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Precauciones:
antecedente d e al ergia; alteración r enal( Apéndice 4 ); er upciones er itematosas
frecuentes en l a fiebre glandular; l eucemia l infática c rónica, y p osiblemente
en la infección po r el V IH; alteración he pática( Apéndice 5); gestación
(Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Efectos adversos:
náusea y vóm itos, di arrea; er upciones cut áneas ( respuesta t óxica o
hipersensibilidad; pue de s er una r eacción grave hay que s uspender e l tratamiento);
reacciones de hi persensibilidad com o ur ticaria, ang ioedema, ana filaxia, r
eacciones similares a la e nfermedad del s uero, a nemia he molítica, ne fritis
int ersticial; raramente, colitis por a ntibióticos; ne utropenia, t rombocitopenia, t
rastornos de la coagulación; mareo, cefalea, convulsiones (sobre todo con dosis altas o en
alteración renal); hepatitis, ictericia colestásica; se ha descrito eritema multiforme (con
síndrome de Stevens- Johnson), ne crólisis epidérmica t óxica, dermatitis e
xfoliativa, vasculitis; tinc ión superficial de los dientes con la suspensión; flebitis en el
punto de inyección

Posología:

NOTA. Todas las dosis se refieren a la Amoxicilina.


• Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas
sensibles, por ví a o ral, A DULTOS y N IÑOS m ayores d e 12 a ños, 250 m
g cada 8 hor as, dos is de l d oble e n i nfecciones graves; N IÑOS m enores d e 1 a
ño, 20 mg/kg al día repartidos en 3 tomas; 1-6 años, 125 mg cada 8 hor as; 6-12
años, 250 mg cada 8 horas.
• Infecciones dentales graves, por vía oral, ADULTOS 250 mg cada 8 horas durante 5
días.
• Infecciones por microorganismos productores de beta-lactamasas
sensibles, por i nyección i ntravenosa dur ante 3 -4 m inutos, ADULTOS y N
IÑOS mayores de 12 a ños, 1 g cada 8 hor as, qu e s e aum entan a 1 g
cada 6 horas en infecciones graves; NE ONATOS y LACTANTES
PREMATUROS
25 mg/kg cada 12 horas; LACTANTES menores de 3 meses, 25 mg/kg cada 8
horas; NIÑOS de 3 meses a 12 años, 25 mg/kg cada 8 hor as qu e se aumentan
a
25 mg/kg cada 6 horas en infecciones más graves.
• Profilaxis qui rúrgica, por i nyección i ntravenosa, A DULTOS 1 g e n l a
inducción, c on ha sta 2-3 dos is m ás d e 1 g cada 8 ho ras s i ha y
riesgo elevado de infección.
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RECONSTITUCIÓN Y A DMINISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones de l


fabricante

8. PIPERACILINA + TAZOBACTAM

Indicaciones:
Véase posología.

Precauciones:
Véase be ncilpenicilina; i nsuficiencia renal ( apéndice 3) ; embarazo (apéndice 4) ; l
actancia
(apéndice 5).

Contraindicaciones:
Véase bencilpenicilina.

Efectos adversos:
véase Bencilpenicilina; ade más, náuseas, vómitos, diarrea; con menos f recuencia,
estomatitis, dispepsia, estreñimiento, ictericia, hi potensión, cefalea, ins omnio y
reacciones en el lugar de inyección; raramente, dolor abdominal, hepatitis, edema, fatiga y
eosinofilia; muy raramente, hi poglucemia, hi popotasemia, pa ncitopenia, s índrome de S
tevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Posología:
• Infecciones de ví as r espiratorias ba jas, de ví as ur inarias, i ntraabdominales y
cutáneas, y s epticemia: en inyección i .v. d e 3 -5 m in o e n i nfusión i .v.: a dultos
y niños mayores de 12 años: 2,25-4,5/6-8 h, generalmente 4,5 g/8 h.
• apendicitis complicada: en inyección i.v. de 3-5 min o e n infusión i.v.: niños de 2 a
12 años: 112,5 mg/kg/8 h (dosis máximo 4,5 g/8 h) durante 5-14 días; menores de 2
años: no recomendado.
• infecciones en pa cientes ne utropénicos ( en c ombinación c on un a
minoglucósido): en inyección i.v. de 3-5 min o en infusión i.v.: adultos y niños de
más de 50 kg: 4,5 g/6 h; niños de menos de 50 kg: 90 mg/kg/6 h.

9. AMPICILINA + SULBACTAM

Indicaciones:
Las i ndicaciones t ípicas s on e n i nfecciones de l t racto r espiratorio s uperior e i nferior,
incluyendo la s inusitis, otitis me dia y e piglotitis, neumonías ba cterianas, inf ecciones de
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l 1121

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tracto ur inario y pi elonefritis, i nfecciones i ntrabdominales, i ncluyendo pe ritonitis,


colecistitis, endometritis y celulitis pelviana, septicemia bacteriana, meningitis; infecciones
en l a pi el, t ejidos bl andos; i nfecciones e n l os hue sos y articulaciones e i nfecciones
gonocócicas. Unasyn IM/IV también puede administrarse en el período peri-operatorio para
reducir l a i ncidencia de infecciones pos t-operatorias de he ridas en pa cientes s ometidos
a cirugía a bdominal o pe lviana, e n l as que pu eda presentarse c ontaminación pe ritoneal.
E n casos de l pa rto o c esárea, U nasyn IM/IV pue de us arse profilácticamente pa ra r
educir l a infección post-operatoria.

Precauciones:
Antecedentes de al ergia; i nsuficiencia r enal ( apéndice 3) ; er upciones er itematosas en
la mononucleosis, i nfección por citomegalovirus o l eucemia l infocítica a guda y
crónica; interacciones: apéndice 1 (Penicilinas).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la penicilina.

Efectos adversos:
Náuseas, vómitos, diarrea; er upción (suspender el t ratamiento); r aramente, col itis as
ociada a los antibióticos; véase también Bencilpenicilina.

Posología:
En i nyección i ntramuscular o i ntravenosa: adultos: 1 g /6-12 h . dos is m áximo, 12 g
/día. Niños: 25 a 50 mg/kg/6-12 h.

b. CEFALOSPORINAS

Las cefalosporinas s on antibióticos de a mplio espectro utilizadas e n el tr atamiento de


la septicemia, neumonía, meningitis, infecciones de la ví a bi liar, peritonitis e inf
ecciones urinarias. La f armacología de l as ce falosporinas s e as emeja a l a d e l as pe
nicilinas y s u excreción es f undamentalmente r enal. Las ce falosporinas pe netran mal
en el l íquido cefalorraquídeo, salvo que s e i nflamen las m eninges; l a ce fotaxima es u
na Cefalosporinas adecuada para tratar las infecciones del SNC (p. ej., meningitis).

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El principal efecto s ecundario de l as cefalosporinas e s l a hi persensibilidad y alrededor de


l
10 % de l os pa cientes s ensibles a l a pe nicilina t ambién manifiesta al ergia a l
as cefalosporinas.

La cefradina ha sido reemplazada, en general, por las cefalosporinas más modernas.

La cefuroxima es un a Cefalosporina de «segunda ge neración», m enos s ensible que l as

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cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l 1121
-lactamasas. Así pu es, pos ee actividad
aβs
frente a ciertas b acterias con resistencia a l os de más m edicamentos y tiene una m
ayor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae.

La cefotaxima, la ceftazidima y la ceftriaxona son cefalosporinas de «tercera


generación» con más a ctividad que l as de «segunda generación» frente a d eterminadas
ba cterias gram negativas. Sin embargo, muestran menos efecto que la cefuroxima contra
las bacterias gram positivas, e n c oncreto Staphylococcus aureus. S u e spectro a
ntibacteriano a mplio pue de fomentar las sobre infecciones por bacterias u hongos
resistentes.

La ceftazidima ofrece una act ividad satisfactoria f rente a l as Pseudomonas. Además t


iene actividad frente a otras bacterias gram negativas.

La ceftriaxona tiene un a s emivida m ás l arga y s ólo necesita adm inistrarse una ve z al


dí a. Sus indicaciones comprenden las infecciones graves, del tipo de la septicemia,
neumonía o meningitis. La s al cál cica de l a cef triaxona f orma un precipitado en la v
esícula bi liar que rara vez produce síntomas, aunque éstos habitualmente remiten una vez
que se suspende el antibiótico.

La cefpiroma está aut orizada pa ra l as i nfecciones ur inarias, respiratorias b ajas y


cutáneas, la bacteriemia y las infecciones asociadas con neutropenia.

CEFALOSPORINAS C ON AC TIVIDAD P OR V ÍA OR AL. Las c efalosporinas de


«primera generación» con actividad por vía oral, cefalexina, cefradina y cefadroxilo, y
las cefalosporinas de «segunda ge neración», cefaclor y cefprozilo, muestran un e
spectro antimicrobiano parecido. S e utilizan en las infecciones urinarias, que no r
esponden a otros medicamentos o que oc urren dur ante e l e mbarazo, a sí c omo e n i
nfecciones r espiratorias, otitis media, sinusitis e infecciones de la piel y tejidos blandos.
El cefaclor tiene una buena actividad frente a H. influenzae, pero se asocia con reacciones
cutáneas prolongadas, sobre

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todo en la i nfancia. E l cefadroxilo es de acción pr olongada y se pu ede a dministrar
dos veces al día; posee muy poca actividad frente a H. influenzae. La cefuroxima axetilo,
éster de l a Cefalosporina de «segunda generación» cefuroxima, posee e l m ismo
efecto antibacteriano que el compuesto precursor y se absorbe poco.

La cefixima tiene un a d uración m ayor qu e otras cefalosporinas con a ctividad por vía o
ral. Sólo está autorizada para las infecciones agudas.

La cefpodoxima p roxetilo posee m ás act ividad que l as de más cef alosporinas por ví a
or al frente a l os pa tógenos ba cterianos r espiratorios y está aut orizada e n las i
nfecciones respiratorias altas y bajas.

INFECCIONES O RALES. Las cef alosporinas of recen mínimas ve ntajas s obre l as


penicilinas en las i nfecciones de ntales y s u actividad contra l os gérmenes anaerobios s
uele ser m enor. Las i nfecciones c ausadas por estreptococos or ales (a m enudo de
nominados estreptococos viridans), que s e vue lven resistentes a l a pe nicilina,
normalmente t ambién son r esistentes a l as c efalosporinas. E sto e s i mportante s i un pa
ciente ha s ufrido f iebre reumática y ha recibido tratamiento prolongado con penicilina.
La cefalexina y la cefradina se han empleado para tratar las infecciones orales.

1. CEFALOTINA

Indicaciones:
Infecciones por ba cterias g ram positivas y gr am negativas s ensibles; no obstante, vé
anse notas anteriores.

Precauciones:
Sensibilidad a a ntibióticosβ -lactámicos ( evitar si ex isten antecedentes de r eacción de
hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l
actancia (aunque s u us o e s adecuado); glucosuria f alsamente pos itiva ( si s e analizan l
as s ustancias reductoras) y prueba de C oombs f alsamente pos itiva; interacciones:
apéndice 1 (Cefalosporinas).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las cefalosporinas.

Efectos adversos:
diarrea y r ara ve z col itis as ociada a l os ant ibióticos ( según advierte el C SM de l R
eino Unido, a umenta l a p robabilidad c on l as dos is más a ltas), ná useas y v ómitos, m
olestias abdominales, cefalea; r eacciones al érgicas, de l t ipo de e rupción, pr urito, ur
ticaria, reacciones pa recidas a la enf ermedad del s uero con erupción, fiebre y ar
tralgias, y anafilaxia; s índrome de S tevens-Johnson, necrólisis epi dérmica t óxica; al
teraciones d e l as enzimas he páticas, he patitis t ransitoria e i ctericia col estásica; ot ros
efectos adve rsos comprenden l a eosinofilia y l os t rastornos he máticos ( p. e j., t
rombopenia, l eucopenia, agranulocitosis, anemia a plásica y a nemia h emolítica); ne
fritis int ersticial r eversible, hiperactividad, ne rviosismo, a lteraciones de l s ueño, a
lucinaciones, c onfusión, hi pertonía y mareos.

Posología:
en inyección intramuscular o intravenosa:
• adultos: 0,5-1 g/4-6 h (0,5-1 g/4 h en caso de infecciones graves).
• Niños: 80-160 mg/kg/día en varias administraciones.
• Profilaxis quirúrgica: en inyección intravenosa:
o adultos: 1-2 g 30 -60 m in a ntes d e l a i ntervención; de spués 1 -2 g dur
ante l a intervención; 1-2 g/6 h durante un mínimo de 24 h tras la
intervención.

2. CEFADROXILO

COMO MONOHIDRATO B ASE 500 MG. CÁPSULA, BASE 12 5/5 ML P OLVO


PARA SUSPENSIÓN ORAL FRASCO 60 A 100 ML.

Indicaciones:
Véase Cefalotina; véanse también notas anteriores.
Precauciones:
Véase Cefalotina.

Contraindicaciones:
Véase Cefalotina.

Efectos adversos:
Véase Cefalotina.

Posología:
• Pacientes con m ás de 40 kg : 0,5 -1 g 2 ve ces a l día; i nfecciones de l a pi el, de
l os tejidos blandos y del tracto urinario no complicadas: 1 g/día;
• niños menores de 1 año: 25 mg/kg/día repartidos en varias tomas; de 1 a 6 años: 250
mg 2 veces al día; mayores de 6 años: 500 mg 2 veces al día.

3. CEFOTAXIMA

Indicaciones:
Véase cefalotina; gonorrea; profilaxis quirúrgica; epiglotitis y meningitis por Haemophilus
véanse también notas ant eriores.

Precauciones:
Véase cefalotina.

Contraindicaciones:
Véase cefalotina.

Efectos adversos:
Véase cefalotina; rara vez se han descrito arritmias después de una inyección rápida.

Posología:
• En inyección intramuscular o intravenosa o en perfusión intravenosa: 1 g /12 h,
aumentando e n c aso de i nfección grave ( p. e j., m eningitis) ha sta 8 g /día r
epartidos en 4 administraciones; a ve ces s e pr ecisan dosis m ás al tas ( hasta 12
g/día en 3-4 administraciones)
• neonatos: 50 m g/kg/día e n 2 -4 a dministraciones, a umentando ha sta 150 -200
mg/kg/día si la infección es grave.
• niños: 100-150 m g/kg/día e n 2 -4 administraciones, a umentando h asta 200
mg/kg/día en las infecciones muy graves. Gonorrea: 500 mg en una sola dosis.
• Meningitis p or Haemophilus influenzae: Tratar dur ante al m enos 10 días; cam
biar a cl oranfenicol s i ha y antecedentes de ana filaxia con las pe nicilinas o
con las cefalosporinas o si el m icroorganismo es r esistente a l a c efotaxima; con
siderar el tratamiento complementario precoz con Dexametasona; dar
Rifampicina pa ra H. influenzae de tipo b durante 4 días antes del alta hospitalaria

Nota i mportante. Si se sospecha una meningitis bacteriana y, sobre todo, una


enfermedad meningocócica, ha y qu e t rasladar de i nmediato al pa ciente a un hos pital. S
i no s e pue de administrar be ncilpenicilina ( p. e j., por una a lergia), s e pue de a
dministrar una dos is úni ca de cefotaxima ( si s e di spone de el la) ant es d el t raslado
urgente al ho spital. Las dos is adecuadas d e c efotaxima en inyección intravenosa ( o
en inyección intramuscular) s on: ADULTOS y NIÑOS mayores de 12 a ños: 1 g; NIÑOS
menores de 12 años: 50 m g/kg; el cloranfenicol s e pue de utilizar s i ha y antecedentes de
anafilaxia a l as pe nicilinas o las cefalosporinas.

4. CEFTAZIDIMA

Indicaciones:
Véanse cefalotina y notas anteriores.

Precauciones:
Véase cefalotina.

Contraindicaciones:
Véase cefalotina.

Efectos adversos:
Véase cefalotina.

Posología:
• en inyección intramuscular profunda o en inyección o perfusión intravenosa: 1 g/8
h o 2 g/12 h; 2 g/8-12 h o 3 g/12 h para infecciones graves; dosis únicas superiores a
1 g, sólo por vía intravenosa.
• ancianos: 3 g/día como máximo
• niños de hasta 2 meses: 25-60 mg/kg/día repartidos en 2 administraciones; mayores
de 2 meses: 30 -100 m g/kg/día r epartidos e n 2-3 a dministraciones; ha sta 150
mg/kg/día (6 g/día como máximo), repartidos en 3 administraciones, para pacientes
inmunodeprimidos o c on m eningitis; s e r ecomienda l a ví a i ntravenosa e n l a
infancia.
• Infecciones urinarias y menos graves: 0,5-1 g/12 h.
• Infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística:
o adultos : 100-150 mg/kg/día repartidos en 3 administraciones
o niños: ha sta 150 m g/kg/día ( 6 g/día c omo m áximo), r epartidos e n 3 t
omas; se recomienda la vía intravenosa en la infancia. Profilaxis quirúrgica,
cirugía prostática: 1 g con la i nducción de l a ane stesia, repetido si es ne
cesario al retirar la sonda.

5. CEFTRIAXONA

Indicaciones:
Véanse Cefalotina y notas ant eriores; pr ofilaxis qui rúrgica; pr ofilaxis de la m eningitis
meningocócica [indicación no autorizada]
Precauciones:
Véase Cefalotina; i nsuficiencia r enal gr ave ( apéndice 4 ); insuficiencia he pática s i s
e acompaña de insuficiencia renal (apéndice 5); prematuros; puede desplazar la bilirrubina
de la a lbúmina s érica; a dministra dur ante 60 m in a l os ne onatos ( v. t
ambién contraindicaciones); tratamiento durante más de 14 días, insuficiencia renal,
deshidratación o nutrición parenteral t otal conc omitante: r iesgo de pr ecipitación de l a
ceftriaxona a l a vesícula biliar.

Contraindicaciones:
Véase Cefalotina; l actantes con ictericia, hipoalbuminemia, acidosis o alteraciones d e l
a unión a la bilirrubina.

Efectos adversos:
Véase Cefaclor; l a ce ftriaxona cál cica pr ecipita en la or ina ( principalmente en los m
ás jóvenes, deshidratados o c on inmovilización) o e n la vesícula biliar; plantear la retirada
en caso de síntomas; rara vez, prolongación del tiempo de protrombina, pancreatitis.

Posología:
• En inyección intramuscular profunda o en inyección intravenosa durante al m enos
2-4 m in o en perfusión intravenosa: 1 g/día; 2 -4 g/día s i la inf ección es grave;
la s dosis i ntramusculares m ayores d e 1 g s e d eben repartir en m ás de un l ugar;
dos is únicas intravenosas de más de 1 g sólo por infusión intravenosa.
• NEONATOS: perfusión intravenosa durante 6 0 m in: 20 -50 m g/kg/día ( dosis
máxima 50 mg/kg/día).
• Lactantes y niños de menos de 50 kg : inyección intramuscular profunda,
inyección intravenosa durante 2-4 min o perfusión intravenosa de 20 -50 m
g/kg/día; ha sta 80 mg/kg/día e n i nfecciones gr aves; l as dos is d e 50 m g/kg o s
uperiores s ólo s e administran en perfusión intravenosa.
• niños de 50 kg o más: dosis del adulto.
• Endocarditis pr ovocada por l as e species de haemophilus, actinobacillus,
cardiobacterium, eikenella y kingella («organismos H ACEK») ( en c ombinación
con otros antibacterianos; [indicación no autorizada]): por perfusión intravenosa: 2-
4 g/día.
• Gonorrea no c omplicada: en inyección intramuscular profunda: de 250 mg en una
sola dosis.
• Profilaxis quirúrgica: en inyección intramuscular profunda o inyección intravenosa
durante al menos 2-4 min: 1 g c on la inducción; cirugía de colon y recto:
inyección intramuscular profunda o perfusión intravenosa: 2 g c on l a i
nducción; l as dos is intramusculares mayores de 1 g se deben repartir en más de un
lugar de inyección.

6. CEFEPIMA

Indicaciones:
Véase cefalotina.

Precauciones:
Véase cefalotina.

Contraindicaciones:
Véase cefalotina.

Efectos adversos:
Véase cefalotina.

Posología:
• En inyección intravenosa o intramuscular profunda: Adultos y niños mayores de 12
años: 1-2/12 h.
• Niños menores de 12 años: no se ha establecido su eficacia y seguridad.

7. CEFUROXIMA
Indicaciones:
La cefuroxima es una Cefalosporina d e «segunda generación», m enos s ensible que l as
cefalosporinas pr imeras a l a i nactivación por l -lactamasas. Así pu es, pos ee actividad
aβs
frente a ciertas b acterias con resistencia a l os de más m edicamentos y tiene una m
ayor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae.
Profilaxis qu irúrgica; ma yor actividad frente a Haemophilus influenzae y Neisseria
gonorrhoeae; enfermedad de Lyme. Infecciones por ba cterias gram positivas y g ram
negativas sensibles.

Precauciones:
Sensibilidad a a ntibióticosβ -lactámicos ( evitar si ex isten antecedentes de r eacción
de hipersensibilidad inmediata); i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo y l
actancia (aunque s u us o e s adecuado); glucosuria f alsamente pos itiva ( si s e analizan
las s ustancias reductoras) y prueba de C oombs f alsamente pos itiva;
interacciones: apéndice 1 (Cefalosporinas).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las cefalosporinas.

Efectos adversos:
Diarrea y rara vez colitis asociada a los antibióticos (aumenta la probabilidad con las dosis
más al tas), náuseas y v ómitos, molestias abdo minales, cefalea; r eacciones al érgicas,
del tipo de er upción, prurito, urticaria, r eacciones parecidas a l a en fermedad de l s uero
c on erupción, f iebre y a rtralgias, y a nafilaxia; s índrome de S tevens-Johnson, ne
crólisis epidérmica t óxica; al teraciones de l as enz imas he páticas, hepatitis t ransitoria e i
ctericia colestásica; otros efectos adversos comprenden la eosinofilia y los trastornos
hemáticos (p. ej., trombopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia
hemolítica); nefritis intersticial r eversible, hiperactividad, ne rviosismo, alteraciones d el s
ueño, alucinaciones, confusión, hipertonía y mareos.

Posología:
• Por vía oral (en forma de ce furoxima ax etilo): 250 mg 2 veces al dí a pa ra l
a mayoría de l as i nfecciones, incluidas l as infecciones respiratorias bajas leves
o moderadas (p. ej., bronquitis); dupl icar s i la in fección respiratoria b aja e s
má s intensa o se sospecha neumonía.
• Infección urinaria: 125 m g 2 ve ces a l dí a; doblar dos is e n l a pi elonefritis.
Gonorrea: 1 g en dosis única. niños mayores de 3 meses: 125 mg 2 veces al día y, si
es necesario, se duplica para los niños mayores de 2 años con otitis media.
• Enfermedad de Lyme [indicación no a utorizada]: a dultos y ni ños m ayores de
12 años: 500 mg 2 veces al día, durante 20 días.
120
1201

• En inyección intramuscular o en inyección o perfusión intravenosas: 750 mg/6-8 h;


1,5 g/6-8 h para infecciones graves; las dosis únicas mayores de 750 mg s
olamente se administran por vía intravenosa.
• Niños: dosis habituales de 60 mg/kg/día (intervalo de 30-100 mg/kg/día), repartidos
en 3-4 administraciones (2-3 administraciones para los neonatos).
• Gonorrea: 1,5 g e n dos is úni cas en inyección intramuscular (repartidos e n do s
lugares).
• Profilaxis quirúrgica: 1,5 g en inyección intravenosa con la inducción; hasta 3 dosis
más de 750 m g en inyección intramuscular o intravenosa, cada 8 h, pa ra l os
procedimientos de alto riesgo.
• Meningitis: por vía intravenosa: 3 g/8 h; ni ños: 200 -240 m g/kg/día ( en 3 -4
administraciones), reduciendo ha sta 100 m g/kg/día a l os 3 días o con l a m
ejoría clínica
• Neonatos: 100 mg/kg/día, reducidos hasta 50 mg/kg/día.

c. OTROS ANTIBIÓTICOS B-LACTÁMICOS

El Imipenem, un Carbapenem, posee un a mplio espectro de actividad, qu e abarca


muchas bacterias a erobias y an aerobias, gram positivas y g ram negativas. E l Imipenem
se i nactiva parcialmente en los riñones por efecto enzimático y, por eso, se administra en
combinación con la Cilastatina, un i nhibidor e nzimático e specífico que bl oquea s u m
etabolismo r enal. Los efectos adversos son similares a los de otros antibióticos β-
lactámicos; se ha observado neurotoxicidad con dosis muy elevadas o en la insuficiencia
renal.

El Meropenem se parece al Imipenem, pero se muestra estable frente a la enzima renal que
inactiva el Imipenem y, por eso, se puede administrar sin Cilastatina. El Meropenem induce
menos crisis convulsivas y se puede utilizar para tratar las infecciones del sistema nervioso
central.

El Ertapenem posee un amplio espectro de actividad que cubre los microorganismos gram
positivos y g ram negativos y a naerobios. Está aut orizado para t ratar l as i nfecciones
abdominales y ginecológicas a sí c omo l a ne umonía a dquirida e n l a c omunidad, pe ro
no tiene a ctividad f rente a l os pa tógenos r espiratorios a típicos y p resenta una a
ctividad limitada frente a l os neumococos resistentes a la penicilina. Contrariamente al
121
Imipenem y 1211
122
1221

al Meropenem, el Ertapenem no presenta actividad ni frente a Pseudomonas ni frente a l


as especies de Acinetobacter.

1. IMIPENEM MÁS CILASTATINA

Base 500 mg más 500 mg respectivamente, polvo para inyección I.V. frasco de 20 mL

Indicaciones:
Infecciones por gé rmenes a erobios y a naerobios, g ram positivos y g ram negativos;
profilaxis quirúrgica; septicemia nosocomial (; no indicado en las infecciones del SNC.

Precauciones:
sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si ha y antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia r enal (apéndice 4 ); t rastornos del S NC
(p. e j., epilepsia); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3 ); interacciones:
apéndice 1 (Imipenem más Cilastatina).

Efectos adversos:
náuseas, vóm itos, di arrea ( se ha de scrito c olitis a sociada a l os antibióticos), di
sgeusia, cambio del color de los dientes o de la lengua, hipoacusia; trastornos hemáticos,
prueba de Coombs pos itiva; r eacciones a lérgicas (con e rupción, pr urito, u rticaria,
síndrome de Stevens-Johnson, fiebre, reacciones ana filácticas, raramente ne crólisis epi
dérmica t óxica, dermatitis e xfoliativa); a ctividad m ioclónica, c onvulsiones, c
onfusión y t rastornos mentales; a umento ligero de la s e nzimas he páticas y de la bi
lirrubina; r ara ve z, hepatitis; aumentos de la creatinina sérica y de la urea en sangre;
coloración rojiza de la orina de los niños; reacciones locales: eritema, dolor e induración y
tromboflebitis.

Posología:
• inyección intramuscular profunda ante i nfecciones l eves o m oderadas:
expresado como Imipenem, 500-750 mg/12 h.
123
1231

• En perfusión intravenosa, expresado como Imipenem: 1 -2 g/día ( en 3 -4


administraciones); mic roorganismos me nos s ensibles: ha sta 50 mg/kg/día ( dosis
máximo 4 g/día) en 3-4 administraciones;
• niños de 3 m eses o m ás: 60 m g/kg ( dosis m áximo 2 g /día), e n 4 a
dministraciones;
de más de 40 kg: dosis del adulto.
• Profilaxis quirúrgica en perfusión intravenosa [indicación no registrada en España]:
1 g con la inducción, repetido a las 3 h, e n cirugía de alto riesgo (p. ej.,
colorrectal) suplementar c on Imipenem a una dos is de 5 00 m g, 8 y 16 h de
spués de l a inducción.

2. MEROPENEM

1g polvo para inyección intramuscular IV frasco de 50 mL.

Indicaciones:
Infecciones por gérmenes aerobios y anaerobios, gram positivos y gram negativos.

Precauciones:
sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si ha y antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad inmediata); ins uficiencia he pática ( vigilar la función hepática;
apéndice
5); insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3
);
interacciones: apéndice 1
(Meropenem).

Efectos adversos:
náuseas, vómitos, diarrea (colitis asociada a los antibióticos), dolor abdominal; alteraciones
en las pruebas de función hepática; trombopenia (disminución del tiempo de tromboplastina
parcial), pr ueba pos itiva de C oombs, e osinofilia, l eucopenia, ne utropenia; cef alea,
parestesia; reacciones de hi persensibilidad de l t ipo de e rupción, p rurito, ur ticaria,
angioedema y anafilaxia; además, convulsiones, síndromes de Stevens-Johnson y necrólisis
124
1241
epidérmica t óxica; r eacciones l ocales c omo por ejemplo dol or y t romboflebitis e n el lu
gar de inyección.
125
1251

Posología:
• en inyección intravenosa durante 5 m in o en perfusión intravenosa: 500 m g/8 h,
duplicando la dosis en la neumonía nosocomial, peritonitis, septicemia e infecciones
de los pacientes con neutropenia
• niños de 3 m eses a 12 años [ no autorizada en las infecciones con neutropenia]: 10-
20 mg/kg/8 h.
o neutropenia febril: 20 mg/kg/8 h
• niños con más de 50 kg: dosis del adulto. Meningitis: 2 g/8 h
• Exacerbaciones de i nfecciones r espiratorias c rónicas ba jas en la f ibrosis quística:
hasta 2 g/8 h [40 mg/kg/8 h]; niños de 4 a 18 años: 25-40 mg/kg/8 h.

3. ERTAPENEM

1g polvo para inyección I.M. o I.V. frasco de 10 mL

Indicaciones:
Infecciones a bdominales; i nfecciones ginecológicas a gudas; ne umonía adquirida e n l a
comunidad.

Precauciones:
Sensibilidad a los antibacterianos β-lactámicos (evitar si hay antecedentes de reacciones de
hipersensibilidad inmediatas); ins uficiencia r enal ( apéndice 4 ); em barazo (apéndice 2
); interacciones: apéndice 1 (Ertapenem).

Contraindicaciones:
Lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
diarrea, ná useas, vóm itos, c efalea, r eacciones e n e l l ugar de i nyección, e rupción, pr
urito, elevación de las plaquetas; con menos frecuencia, sequedad de boca, alteraciones del
gusto,
126
1261

dispepsia, dol or abdominal, a norexia, e streñimiento, m elena, colitis a sociada a l os


antibióticos, hi potensión, dol or t orácico, e dema, m olestias f aríngeas, disnea, m areos,
trastornos de l s ueño, confusión, a stenia, c onvulsiones, va ginitis, a umento de l a
glucosa; hemorragia punt iforme; rara vez, disfagia, colecistitis, trastornos hepáticos (
incluido l a ictericia), arritmia, aumento de la pr esión arterial, síncope, congestión
nasal, tos, sibilancias, a nsiedad, de presión, a gitación, t emblor, pe ritonitis pé lvica, i
nsuficiencia r enal, calambres m usculares, trastornos de l a es clerótica, t rastornos he
máticos ( incluyendo, neutropenia, t rombopenia, he morragia), hi poglucemia, t
rastornos e lectrolíticos; excepcionalmente, alucinaciones.

Posología:
• En perfusión intravenosa: adultos y ADOLESCENTES mayores de 13 años: 1 g
una vez al día
• NIÑOS de 3 meses a 13 años: 15 mg/kg/12 h (1 g/día como máx).

d. AMINOGLUCOSIDOS
Entre és tos s e enc uentran la Amikacina, l a Gentamicina, la Neomicina, la Netilmicina,
la Estreptomicina y la Tobramicina. Todos ej ercen efecto bactericida y poseen a
ctividad frente a algunos microorganismos gram positivos y muchos gram negativos. La
Amikacina, la Gentamicina y l a Tobramicina también presentan act ividad cont ra
Pseudomonas aeruginosa; la es treptomicina es act iva f rente a Mycobacterium
tuberculosis y ho y s e reserva casi exclusivamente para la tuberculosis.

Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo de su absorción


en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia he pática), por l o que de
ben administrarse en inyección para tratar las infecciones sistémicas.

Se excretan principalmente por los riñones y se acumulan en caso de insuficiencia


renal.

La mayoría de los efectos adversos del grupo de los antibióticos depende de la dosis, por lo
que requiere cuidado con la posología y se recomienda no administrarlos durante más de 7
127
1271

días. Los e fectos a dversos m ás i mportantes s on ototoxicidad y ne frotoxicidad que a


fectan, más a menudo, a los ancianos y pacientes con insuficiencia renal.

Cuando existen alteraciones de l a f unción renal ( o una conc entración sérica el evada ant
es de la dos is), se debe au mentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es
grave, se reducirá también la dosis.

Los a minoglucósidos pue den a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e de ben


administrar a pa cientes c on miastenia g rave; l as dosis al tas apl icadas dur ante l a ci
rugía s e han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una
f unción neuromuscular normal.

Los a minoglucósidos no de bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente


ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a
administración del aminoglucósido se separará lo más posible de la del diurético.

CONCENTRACIONES S ÉRICAS. La vi gilancia de la concentración sérica evita l as


concentraciones ex cesivas y s ub terapéuticas e i mpide l a t oxicidad además de as egurar
l a eficacia. Entre l os pa cientes con una f unción r enal cons ervada ha y que m edir l
as concentraciones de aminoglucósidos de spués d e aplicar 3 o 4 dos is de una pa uta di
aria múltiple; l os pa cientes con insuficiencia r enal pr ecisan mediciones más t
empranas y frecuentes de la concentración de los aminoglucósidos.

En las pa utas de dos ificación diaria m últiple, las m uestras de s angre s e t omarán
aproximadamente 1 h de spués de l a a dministración i ntramuscular o i ntravenosa
(concentración «máxima» o «pico») así como inmediatamente antes de aplicar la
siguiente dosis ( concentración «mínima» o «valle»). Para la s pa utas de dos is diarias
múl tiples, consúltese la normativa local sobre el control de las concentraciones séricas.

Las con centraciones s éricas d e l os aminoglucósidos de bieran medirse en todos l os cas


os y resultan ob ligadas entre l os l actantes, a ncianos, obe sos, pa cientes c on f ibrosis
quí stica o cuando se administran dosis altas o cuando existe insuficiencia renal.

DOSIS úni ca D IARIA. Aunque l os a minoglucósidos s uelen a dministrarse e n 2 -3 t


omas a l día, r esulta m ás cómoda l a administración de una sola toma diaria (siempre y
cuando s e
128
1281

obtengan concentraciones plasmáticas suficientes). No obstante, se cons ultará la


normativa sobre dosificación y concentraciones séricas.

ENDOCARDITIS. La Gentamicina se ut iliza junto c on ot ros a ntibióticos pa ra t ratar l


a endocarditis bacteriana. La concentración sérica de Gentamicina debe determinarse 2
veces por semana (o más en caso de insuficiencia renal).

La estreptomicina es una al ternativa en la e ndocarditis en terocócica r esistente a l a


Gentamicina.

La Gentamicina es el aminoglucósido de primera elección en el Reino Unido ampliamente


utilizado para t ratar l as i nfecciones graves. Muestra un amplio espectro pero no
posee actividad frente a los anaerobios y su actividad frente a los estreptococos
hemolíticos y los neumococos es reducida. Si se emplea para el tratamiento «a ciegas» de
infecciones graves no di agnosticadas, s uele c ombinarse c on una p enicilina o c on e l
Metronidazol ( o c on ambos). La Gentamicina se emplea junto con otro antibiótico para
tratar la endocarditis.

Las dos is de s aturación y mantenimiento de l a Gentamicina se pue den calcular s egún


el peso y la función renal d el paciente (p. ej., con u n nomograma); luego, se efectúan
ajustes en f unción de l a c oncentración sérica de Gentamicina. Las dos is al tas pue
den estar indicadas pa ra l as i nfecciones graves, en p articular de l os ne onatos o de l
os pa cientes inmunodeprimidos. En la medida de lo posible, el tratamiento no debe exceder
de 7 días.

La Amikacina es m ás es table a l a i nactivación enzimática que l a Gentamicina. La


Amikacina se utiliza para tratar las infecciones graves causadas por bacilos gram negativos
resistentes a la Gentamicina.

La Netilmicina tiene u na act ividad parecida a l a Gentamicina, pe ro produce m enos


ototoxicidad entre los que requieren tratamiento durante más de 10 dí as. La Netilmicina
es activa f rente a una s erie de ba cilos g ram negativos r esistentes a l a Gentamicina
pero s u actividad frente a P. aeruginosa es menor que la de la Gentamicina o la de la
Tobramicina.

La Tobramicina tiene una actividad parecida a la Gentamicina y es ligeramente más eficaz


129
1291
contra P. aeruginosa, pero no t anto contra otras bacterias gram negativas. La Tobramicina
se puede administrar con un nebulizador de forma cíclica (28 días de Tobramicina seguidos
de una p ausa s in Tobramicina de 28 dí as) c omo t ratamiento de l a i nfección pul
monar
130
1301

crónica por P. aeruginosa en la fibrosis quí stica; no obstante, pueden aparecer r


esistencias y algunos pacientes no responden al tratamiento.

La Neomicina es de masiado tóxica pa ra s u administración parenteral y sólo se pue


de emplear en infecciones de l a pi el o de l as m ucosas o para r educir l a pob lación
bacteriana del col on antes de l a ci rugía i ntestinal o en caso de i nsuficiencia he
pática. Su administración oral caus a m alabsorción. Los pa cientes con insuficiencia
hepática pue den absorber p equeñas c antidades de Neomicina por e l i ntestino y,
como e stos pa cientes también sufren uremia, la Neomicina se acumula pudiendo causar
ototoxicidad.

1. GENTAMICINA

Indicaciones:
Septicemia, incluida la neonatal; me ningitis y o tras inf ecciones de l S NC; inf ecciones d
el árbol bi liar, pi elonefritis o pr ostatitis a gudas, endocarditis ( v. notas a nteriores); ne
umonía de pa cientes hos pitalizados, tratamiento c ombinado de la me ningitis por
lis teria; infecciones oculares; otitis.

Precauciones:
embarazo (apéndice 2), insuficiencia renal, neonatos, lactantes y ancianos (ajustar la dosis y
vigilar la f unción renal, auditiva y ve stibular, además de m edir l a conc entración sérica
de Gentamicina); e vitar e l us o pr olongado; t rastornos c aracterizados por de bilidad m
uscular; obesidad (utilizar el pe so ideal pa ra c alcular l a dos is, vigilar
estrechamente l as concentraciones s éricas de Gentamicina); vé anse notas ant eriores;
interacciones: apéndice
1 (Aminoglucósidos).

Contraindicaciones:
Miastenia grave.

Efectos adversos:
131
1311

Lesión vestibular y acústica, nefrotoxicidad; raramente, hipomagnesemia con el tratamiento


prolongado, colitis asociada a los antibióticos, estomatitis; además se han descrito náuseas,
vómitos, erupción, trastornos hemáticos; véanse también notas anteriores.

Posología:
• en inyección intramuscular o en inyección intravenosa lenta durante al menos 3 min
o en perfusión intravenosa: 3-5 mg/kg/día ( repartidos e n varias
administraciones cada 8 h); véanse también notas anteriores
• neonatos de hasta 2 semanas: 3 mg/kg/12 h;
• niños de 2 semanas a 12 años: 2 mg/kg/8 h. Endocarditis.
• adultos: 1 mg/kg/8 h. Profilaxis de la endocarditis.
• En inyección intratecal: solicite el consejo del especialista, 1 mg/día (aumentando,
en caso de necesidad, hasta 5 mg/día).

NOTA. En p autas de dosificación di aria m últiple, l a c oncentración al c abo d e 1 h


(«máxima») de bería s er de l 5 -10 m g/l ( 3-5 m g/l pa ra l a endocarditis); l a c
oncentración antes de la dosificación («mínima») d ebería ser menor de 2 mg/l (menos de
1 mg/l para la endocarditis).

En pautas de dosificación una vez al día, en perfusión intravenosa: empezar con 5-7 mg/kg,
ajustar posteriormente dependiendo de las concentraciones séricas de Gentamicina.

Meningitis por Listeria

(1)
Amoxicilina + Gentamicina.

Tratar durante 10-14 días.

2. AMIKACINA

Indicaciones:
Infecciones graves por gérmenes gram negativos resistentes a la Gentamicina.

Precauciones:
132
1321

Véase Gentamicina.

Contraindicaciones:
Véase Gentamicina.

Efectos adversos:
Véase Gentamicina.

Posología:
• en inyección intramuscular o intravenosa lenta o en perfusión: 15 mg/kg/día
repartidos en 2 a dministraciones, aumentando hasta 22,5 m g/kg/día, repartidos en
3 administraciones; s i l a i nfección es grave: 1,5 g/ día c omo m áximo ha sta 10 dí
as (dosis acumulativas de 15 g como máximo).
• niños: 15 mg/kg/día, repartidos en 2 administraciones
• neonatos: dos is de s aturación de 10 m g/kg y l uego 15 m g/kg/día, r epartidos e n
2 administraciones.

NOTA. La con centración sérica al cabo de un a hor a («pico») no debería ex ceder de


30 mg/l; la concentración antes de la dosificación («valle») debería ser menor de 10 mg/l.

e. MACRÓLIDOS Y ANALOGOS
La Eritromicina posee un e spectro a ntibacteriano s imilar, pe ro no i déntico, a l de l a
penicilina; por eso, representa una alternativa a los pacientes con alergia a la penicilina.

Las i ndicaciones de l a Eritromicina son las i nfecciones r espiratorias, la t os f erina, la


enfermedad de l l egionario y l a e nteritis por Campylobacter. Tiene a ctividad frente a
muchos e stafilococos r esistentes a la pe nicilina pe ro a lgunos ta mbién manifiestan hoy
resistencia a l a Eritromicina; pos ee po ca actividad frente a Haemophilus influenzae.
La Eritromicina también presenta actividad contra clamidias y Micoplasma.

La Eritromicina produce ná useas, vóm itos y di arrea en a lgunos p acientes; é sta s e pue
de evitar en l as i nfecciones l eves o moderadas adm inistrando una dos is m ás ba ja (250
mg 4
130
1301

veces al día), pero si la infección es más grave, por ejemplo una neumonía por Legionella,
se requieren dosis más altas.

La Azitromicina es un macrólido con una actividad ligeramente menor que la Eritromicina


frente a l as ba cterias gram positivas pe ro m ayor c ontra algunos m icroorganismos g
ram negativos, e ntre ellos H. influenzae. Las con centraciones pl asmáticas s on m uy ba
jas pe ro las t isulares r esultan muy s uperiores. P osee una pr olongada s emivida t
isular y s e recomienda un a s ola t oma di aria. Para el t ratamiento de la enf ermedad de
Lyme v éase La Azitromicina también se utiliza para el tratamiento del tracoma [indicación
no autorizada]

La Claritromicina es un de rivado de la Eritromicina con una actividad ligeramente ma


yor que e l c ompuesto pr ecursor. Las c oncentraciones t isulares s on mayores que l as
de l a Eritromicina. Se administra dos veces al día.

La Azitromicina y l a Claritromicina producen menos e fectos a dversos g


astrointestinales que la Eritromicina.

INFECCIONES O RALES. La Eritromicina es una al ternativa pa ra el t ratamiento de l


as infecciones or ales de los pa cientes con alergia a l a pe nicilina o caus adas
por microorganismos productores de β-lactamasas. N o obs tante, m uchos
microorganismos actualmente s on resistentes a l a Eritromicina o e stán de
sarrollando r ápidamente resistencias; por eso, su uso debe limitarse a ciclos cortos..

Para l a p rofilaxis de l a e ndocarditis i nfecciosa de l os pa cientes alérgicos a l a pe


nicilina s e utiliza una s ola dos is de Clindamicina por ví a o ral; La Azitromicina en dos
is úni cas s e emplea e n l a pr ofilaxis de l a e ndocarditis d e l os pa cientes que no pue
den t omar Clindamicina [indicación no autorizada].

1. CLARITROMICINA

Indicaciones:
Infecciones respiratorias, i nfecciones l eves o m oderadas de l a pi el y t ejidos bl andos, ot
itis media; erradicación del Helicobacter pylori
131
1311

Precauciones:
Véase Eritromicina; insuficiencia r enal ( apéndice 4); em barazo (apéndice 1); l actancia
(apéndice 2); interacciones: apéndice 1 (Macrólidos).

ARRITMIAS. Evite la administración concomitante de Pimozida [ otras i nteracciones,


apéndice 1].

Efectos adversos:
Véase Eritromicina; a simismo, dispepsia, decoloración de los di entes y de la le ngua,
alteraciones de l ol fato y de l g usto, estomatitis, glositis y c efalea; con menos
frecuencia, hepatitis, artralgia y mia lgia, raramente, acufenos; muy raramente,
pancreatitis, mareos, insomnio, pesadillas,
Ansiedad, confusión, psicosis, parestesias, convulsiones, hipoglucemia, insuficiencia renal,
leucopenia y trombopenia; molestias locales, flebitis con la perfusión intravenosa.

Posología:
• Por vía oral: 250 m g/12 h dur ante 7 dí as que s e pue de i ncrementar e n l as
infecciones graves hasta 500 mg/12 h durante 14 días, como máximo
• niños de menos de 8 kg: 7,5 mg/kg 2 veces al día; de 8 a 11 kg (1-2 años): 62,5 mg
2 veces al día; de 12 a 1 9 kg (3-6 años): 125 mg 2 veces al día; de 20 a 2 9 kg (7-9
años): 187,5 mg 2 veces al día; de 30 a 40 kg (10-12 años): 250 mg 2 veces al día
• NIÑOS de 1 a 12 años: 7,5 mg/kg/12 h, dosis máx 500 mg/12 h, durante 5-10 días.
• En perfusión intravenosa en una vena proximal de calibre grueso: 500 mg 2 veces al
día; niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.
• Helicobacter Pylori: Ver tabla 6.1

Tabla 6.1
Pautas terapéuticas recomendadas para la erradicación del Helicobacter pylori
Antibiótico
Amoxicilina Claritromicina Metronidazol
Antiácido
Esomeprazol 20 m g 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
1 g cada 12 horas
2 veces al día horas horas
Lansoprazol 30 m g 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
1 g cada 12 horas
2 veces al día horas horas
Omeprazol 20 m g 1 g cada 12 horas 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
132
1321

dos veces al día horas horas


Pantoprazol 40 m g 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
1 g cada 12 horas
dos veces al día horas horas
Ranitidina 300 m g 2 500 m g c ada 12 400 m g c ada 12
1 g cada 12 horas
veces al día horas horas

2. AZITROMICINA

Indicaciones:
Infecciones r espiratorias; ot itis me dia; inf ecciones de pi el y t ejidos bl andos; inf
ecciones genitales no c omplicadas por c lamidia y ur etritis no g onocócica; f iebre t
ifoidea l eve o moderada por m icroorganismos m ultirresistentes [ indicación no a
utorizada]; p rofilaxis de la endocarditis pediátrica [indicación no autorizada].

Precauciones:
Véase E ritromicina; embarazo (apéndice 2) y lactancia ( apéndice 3); interacciones:
apéndice 1 (Macrólidos).

Contraindicaciones:
Insuficiencia hepática.

Efectos adversos:
Véase E ritromicina; a norexia, dispepsia, flatulencia, estreñimiento, pancreatitis,
hepatitis, síncope; m areos, c efalea, s omnolencia, a gitación, a nsiedad, hi peractividad,
a stenia, parestesias, convulsiones y neutropenia leve, trombopenia, nefritis intersticial,
insuficiencia renal a guda, artralgia, foto sensibilidad; r aramente, disgeusia, decoloración
de l a l engua e insuficiencia hepática.

Posología:
• 500 mg 1 ve z al día durante 3 dí as; niños mayores de 6 m eses: 10 mg/Kg. 1 ve z
al día durante 3 días; o con 15-25 Kg. de peso: 200 mg 1 vez al día durante 3 días;
con
26-35 K g. de peso: 300 mg 1 ve z al día durante 3 dí as; con 36-45 K g. de peso:
400 mg 1 vez al día durante 3 días.
• Infecciones genitales no complicadas por clamidia y uretritis no gonocócica: 1 g en
dosis únicas.
• Fiebre tifoidea [indicación no autorizada]: 500 mg 1 vez al día, durante 7 días.
• Enfermedades de t ransmisión s exual or iginadas por Chlamydia trachomatis o
Neisseria gonorrhoeae sensible: adultos: 1 g en dosis única. Infección por complejo
133
1331

Mycobacterium avium en pacientes con sida avanzado: profilaxis: adultos: 1.200 mg


1 vez a la semana. niños: 20 m g/Kg. 1 ve z por semana, o 5 mg/Kg./día; dosis máx.
250 mg/día.
• En inyección intravenosa: adultos: ne umonía adquirida e n l a c omunidad: 50 0
mg/día e n dos is úni ca, dur ante 2 dí as m ínimo; continuar c on 500 m g/día por
vía oral durante 5-8 días más. Niños: no se ha establecido su eficacia y seguridad.
• Enfermedad inflamatoria pélvica: adultos: 500 mg/día en una dosis durante 1-2 días,
y luego 250 mg/día por vía oral durante 1 semana.

3. CLINDAMICINA

Indicaciones:
La Clindamicina posee eficacia contra los cocos gram positivos, incluidos los estafilococos
resistentes a la penicilina y contra muchos anaerobios, en particular Bacteroides fragilis. Se
concentra mucho en los huesos y se excreta en la bilis y en la orina.

La C lindamicina s e r ecomienda pa ra l as i nfecciones osteoarticulares p or es tafilococos,


como la osteomielitis, y para la septicemia intraabdominal.

La Clindamicina se emplea para la profilaxis de la endocarditis de los pacientes con alergia


a la penicilina.

INFECCIONES O RALES. La C lindamicina n o de be a dministrarse rutinariamente pa ra


tratar l as i nfecciones or ales, porque no posee m ás ef icacia qu e l as pe nicilinas f rente a
l os anaerobios y puede haber resistencias cruzadas entre bacterias resistentes a la
Eritromicina. La C lindamicina pue de utilizarse e n el t ratamiento de l a bsceso de
ntoalveolar qu e no ha respondido a la penicilina ni al Metronidazol.

Precauciones
Suspender d e i nmediato s i apa rece di arrea o co litis; i nsuficiencia he pática (apéndice 5
); insuficiencia r enal (apéndice 4) ; vi gilar l a f unción hepática y r enal dur ante el t
ratamiento prolongado a sí c omo de neonatos y l actantes; e mbarazo ( apéndice 2) ; l
actancia ( apéndice
3); evitar la administración intravenosa rápida; evitar en la Porfiria; interacciones: apéndice
1 (Clindamicina).

Contraindicaciones
Estados de diarrea; evitar las inyecciones que contienen alcohol bencílico a los neonatos.

Efectos adversos
134
1341

Diarrea ( suspender e l t ratamiento), m olestias a bdominales, e sofagitis, n áuseas, vóm


itos, colitis a sociada a los a ntibióticos; ic tericia; le ucopenia; eosinofilia y tr
ombopenia; erupción, p rurito, ur ticaria, reacciones a nafilactoides, s índrome d e
Stevens-Johnson, eritema mul tiforme, dermatitis e xfoliativa y ve siculobullosa; dol or,
induración y a bsceso tras la inyección intramuscular; tromboflebitis tras la inyección
intravenosa.

Posología:
• Por vía oral: 150-300 mg/6 h; hasta 450 m g/6 h s i la infección es grave; niños: 3-
6 mg/kg/6 h.

ADVERTENCIA. En caso de di arrea s e s uspenderá i nmediatamente el t ratamiento y s


e consultará a un médico; las cápsulas se tragarán con un vaso de agua.

• En inyección intramuscular profunda o en perfusión intravenosa: 0,6-2,7 g/día (en


2-4 administraciones); i nfecciones pot encialmente mor tales: ha sta 4,8 g/día; la s
dosis úni cas m ayores de 600 m g s ólo s e a dministrarán m ediante pe rfusión
intravenosa; l as dos is ún icas m ediante pe rfusión i ntravenosa no d eben e xceder
de
1,2 g. niños m ayores de 1 m es: 15 -40 m g/kg/día, en 3 -4 a dministraciones;
infecciones graves: 300 mg/día como mínimo, con independencia del peso.
• Cervicitis por Chlamydia trachomatis: adultos: 450 mg/6 h, du rante 10-14 días.
En inyección intramuscular o intravenosa: adultos: e n i nfecciones m oderadas:
1,2 -1,8 g/día en 3-4 administraciones i guales; e n i nfecciones gr aves: 2,4 -2,7
g/día e n 2 -4 administraciones i guales; i nfecciones m uy graves: ha sta 4,8 g
/día por vía intravenosa. ni ños m ayores de 1 m es: 20 -40 m g/kg/día en 3-4 a
dministraciones; menores d e 1 mes: 15 -20 mg/kg/día en 3-4 adm inistraciones; pr
ematuros de b ajo peso: pueden aplicarse dosis menores.
• Enfermedad inflamatoria pélvica aguda en pacientes hospitalizados: a dultos: en
inyección intravenosa: como mínimo tras 48 h de la mejoría del paciente: 900 mg/8
h c on a ntibiótico f rente a gram negativos a erobios, dur ante 4 dí as m ínimo, y l
uego
450 mg/6 h por vía oral hasta 10-14 días de tratamiento.
• Encefalitis por toxoplasma: a dultos: por vía oral, en inyección muscular o
intravenosa: 600-1.200 mg/6 h, durante 2 s emanas y luego 300-600 mg/6 h por
vía oral, durante otras 6-8 semanas, con 25-75 mg/día por vía oral.
• Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 3 00-450 m g/6 h por vía oral, 600-
900 m g/6 h o 900 mg/8 h en inyección intramuscular o intravenosa, durante 3
semanas, con 15-30 mg/día de Primaquina por vía oral.
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1351

4. ERITROMICINA
136
1361

Indicaciones:
Alternativa a l a p enicilina pa ra l os p acientes con hipersensibilidad; i nfecciones o rales
; enteritis por Campylobacter, sífilis, ur etritis no g onocócica, i nfecciones de l as ví
as respiratorias (incluida l a enf ermedad del l egionario), infecciones d érmicas; p
rostatitis crónica; difteria y profilaxis de la tos ferina ; acné vulgar y rosácea .

Precauciones:
Neonatos de menos de 2 semanas (riesgo de estenosis pilórica hipertrófica); predisposición
a la prolongación del intervalo QT (incluidos trastornos electrolíticos, uso concomitante de
fármacos que al argan el i ntervalo QT); evi tar e n caso de P orfiria; i nsuficiencia he
pática; insuficiencia renal; embarazo (no se conoce si es perjudicial) y lactancia (se elimina
sólo en pequeñas cantidades en la leche); interacción: apéndice 1.
ARRITMIAS. Evite la administración concomitante de P imozida [ otras int eracciones,
apéndice 1].

Efectos adversos:
Náuseas, vómitos, molestias a bdominales, diarrea ( colitis a sociada a los a ntibióticos);
con menos frecuencia, urticaria, rash y ot ras r eacciones al érgicas; pé rdida de audi
ción reversible con dosis al tas; i ctericia col estásica, pancreatitis, efectos c ardíacos (
como dolor torácico y a rritmias), s índrome m iasténico, s índrome de S tevens-Johnson
y ne crólisis epidérmica tóxica.

Posología:
• Por vía oral: adultos y niños m ayores d e 8 a ños: 250 -500 m g/6 h o 0,5-1 g /12
h; hasta 4 g /día e n i nfecciones g raves; ni ños de ha sta 2 a ños: 125 mg/6 h; de 2
a 8 años: 250 mg/6 h; el doble de dosis en infecciones graves.
• Sífilis precoz: 500 mg 4 veces al día durante 14 días.
• Uretritis no g onocócica no c omplicada por c lamidias: 500 m g 2 ve ces a l dí a,
durante 14 días.
• En perfusión intravenosa: adultos y niños con infecciones graves: 50 m g/kg/día
en perfusión continua o en varias administraciones (cada 6 h); infecciones leves (si
no es pos ible e l t ratamiento por ví a or al): 25 m g/kg/día; n eonatos: 30 -45 mg
/kg/día repartidos en 3 administraciones.
• Fiebre reumática: profilaxis: adultos: 250-500 mg/12 h.
• Endocarditis ba cteriana:profilaxis: a dultos: 1 g , 1 h a ntes de l a i ntervención, y
500 mg/6 h, en 8 dosis.
• Sífilis primaria: adultos: 30-40 g en dosis fraccionadas durante 10-15 días.
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1371

• Disentería amebiana: adultos: 250 mg/6 h durante 10-14 días. Disentería bacteriana:
niños: 30-60 mg/kg/día durante 10-14 días.
• Enfermedad del legionario: adultos: 1-4 g/día, dividido en varias dosis, durante 2-3
semanas.

f. TETRACICLINAS

Las t etraciclinas s on a ntibióticos de a mplio e spectro, c uyo va lor ha di sminuido de


bido a l incremento de las resistencias bacterianas. No obstante, siguen constituyendo el
tratamiento de el ección para l as i nfecciones caus adas por clamidias ( tracoma,
psitacosis, salpingitis, uretritis y linf ogranuloma ve néreo), rickettsias ( entre ot ras,
la f iebre Q ), br ucela (Doxiciclina má s e streptomicina o Rifampicina) y la e
spiroqueta Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). T ambién se em plean frente a
l as i nfecciones r espiratorias y genitales por M icoplasma, el a cné, la en fermedad
periodontal de structiva ( refractaria), las reagudizaciones de la bronquitis crónica (por su
actividad frente a Haemophilus influenzae) y l a L eptospirosis en c aso de hi
persensibilidad a l as p enicilinas ( como alternativa a l a Eritromicina).
Desde e l punt o de vi sta m icrobiológico, no ha y m uchas a lternativas e ntre l as di
stintas tetraciclinas y l a úni ca e xcepción es l a Minociclina, que pos ee un e spectro m
ás a mplio; presenta a ctividad contra Neisseria meningitidis y s e ha ut ilizado en la pr
ofilaxis de la enfermedad meningocócica pero ya no s e recomienda porque entre sus
efectos adversos se encuentran los mareos y los vértigos, con las recomendaciones actuales

INFECCIONES ORALES. Las tetraciclinas son eficaces contra los anaerobios orales de
los adultos, pe ro l a a parición de r esistencias ( sobre t odo, e ntre l os e streptococos or
ales) ha reducido su valor en el t ratamiento de l as i nfecciones or ales a gudas; a ún s e ut
ilizan pa ra tratar l as f ormas d estructivas ( refractarias) en la enf ermedad periodontal.
La D oxiciclina posee una dur ación m ayor de s us efectos que la t etraciclina o l a
Oxitetraciclina y s ólo necesita adm inistrarse una ve z al dí a; al pa recer, muestra m ás
a ctividad frente a l os anaerobios que algunas otras tetraciclinas.
.
PRECAUCIONES. Las tetraciclinas de ben em plearse con pr ecaución ante pa cientes
con insuficiencia he pática ( apéndice 5) o tratadas co n fármacos pot encialmente h
epatotóxicos. Las t etraciclinas pue den aum entar l a d ebilidad muscular de l os enf ermos
con miastenia grave y ex acerbar el l upus er itematoso sistémico. Los ant iácidos y l as s
ales de al uminio, calcio, hierro, magnesio y cinc r educen la abs orción de l as t
etraciclinas; la le che ta mbién disminuye l a a bsorción de l a Demeclociclina,
Oxitetraciclina y te traciclina. Otras interacciones: apéndice 1 (Tetraciclinas).
138
1381

CONTRAINDICACIONES. El depósito de tetraciclinas en los huesos y dientes en fase de


crecimiento (por la unión al calcio) determina una tinción y, a veces, hipoplasia dental, por
lo que no deben a plicarse a l os ni ños m enores de 12 a ños ni a l as m ujeres e
mbarazadas (apéndice 2) o madres lactantes (apéndice 3).
Con excepción de la Doxiciclina y de la Minociclina, las tetraciclinas pueden exacerbar la
insuficiencia r enal y no deben adm inistrarse a l os pa cientes con enf ermedades d el r
iñón (apéndice 4).

1. DOXICICLINA

Indicaciones:
Prostatitis c rónica; s inusitis, sífilis, enfermedad pélvica inf lamatoria; tr atamiento y
profilaxis de l c arbunco; tr atamiento y p rofilaxis de l pa ludismo; u lceración aftosa
recidivante, complemento del r aspado gingival y a lisado de la raíz e n la pe riodontitis;
o herpes simple oral; rosácea, acné vulgar.

Precauciones:
Se pue de ut ilizar e n l a insuficiencia r enal c on pr ecaución; a lcoholismo; f
otosensibilidad
(evítese la exposición a la luz solar o lámparas solares); evítese en la
Porfiria.

Contraindicaciones:
El de pósito de t etraciclinas en los hu esos y di entes en fase de crecimiento (por la unión
al calcio) determina una tinción y, a veces, hipoplasia dental, por lo que no de ben
aplicarse a los niños menores de 12 años ni a las mujeres embarazadas (apéndice 2) o
madres lactantes (apéndice 3). No obstante, la Doxiciclina la pueden utilizar los niños
para el tratamiento y profilaxis de spués de l a e xposición a l c arbunco, s i no e xiste n
inguna ot ra a lternativa antibacteriana [ indicación no autorizada]. Con ex cepción de l
a D oxiciclina y d e l a Minociclina, las te traciclinas pu eden exacerbar l a i
nsuficiencia r enal y no de ben administrarse a los pacientes con enfermedades del riñón
(apéndice 4).

Efectos adversos:
Los e fectos adversos de l as t etraciclinas consisten e n ná useas, vóm itos, di arrea (
colitis asociada a los antibióticos de forma ocasional), disfagia e irritación esofágica. Otros
efectos adversos raros s on he patotoxicidad, pa ncreatitis, t rastornos he máticos, f
otosensibilidad (sobre t odo c on l a Demeclociclina) y reacciones de hi persensibilidad (
139
entre e llas, r ash, dermatitis e xfoliativa, síndrome de S tevens-Johnson, urticaria,1391
an
gioedema, anafilaxia, pericarditis). La cefalea y l os t rastornos vi suales pue den i
ndicar una hi pertensión
140
1401

intracraneal be nigna ( suspender el t ratamiento); s e ha de scrito la pr ominencia de l as


fontanelas entre los lactantes; además de anorexia, rubefacción y acufenos.

Posología:
• 200 m g e n e l pr imer dí a s eguido de 100 m g/día; infecciones graves (incluidas
la s infecciones urinarias refractarias): 200 mg/día.
• Sífilis temprana: 100 mg 2 ve ces a l dí a, dur ante 14 dí as; sífilis latente tardía:
200 mg 2 veces al día, durante 28 días.
• Uretritis no gonocócica no complicada por clamidia: 100 m g 2 ve ces a l dí a,
durante 7 días (14 días en la enfermedad pélvica inflamatoria).
• Carbunco (tratamiento o pr ofilaxis de spués d e l a e xposición): 100 m g 2 veces
a l día; A DVERTENCIA. Las c ápsulas de ben t ragarse e nteras con a bundante l
íquido durante las comidas, en posición erecta (sentado o de pie).
• Por vía oral o en inyección intravenosa: adultos y adol escentes mayores de 16
años: ini cialmente, 100 mg/12 h el p rimer dí a; mantenimiento: 100 -200 m
g/día; duración: hasta 1-2 días tras desaparición de síntomas.
• Infecciones por rickettsias: a dultos y adolescentes m ayores d e 16 años: 1 00 m
g/12 h, durante 5-15 días
• tifus epidémico: dosis única de 100-200 mg.
• Cólera: adultos y adolescentes mayores de 16 años: dosis única de 300 mg.
• Mayores de 16 años: por piojos: dosis única de 100 mg; por garrapatas: 100 mg/12
h, durante 1 semanas
• Enfermedad de Lyme, e stadios pr imero y s egundo: por vía oral: adultos y
adolescentes mayores de 16 años: 100 mg 2 veces al día, durante 10-60 días.
• Malaria: profilaxis: desde 1-2 días antes del viaje hasta 4 semanas después. adultos:
100 m g/día. ni ños m ayores de 8 años: 2 m g/kg en dos is úni ca; dos is m áxima
100 mg/día. Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la Cloroquina: a
dultos y adolescentes.
• mayores de 16 a ños: t ratamiento: 200 m g/día, j unto c on a ntipalúdico de
acción rápida, durante 1 semana mínimo.
• Brucelosis: a dultos y a dolescentes m ayores de 16 a ños: 100 m g/12 h dur ante
6 semanas, junto con estreptomicina en inyección intramuscular durante 2-3
semanas.
• Carbunco cutáneo, intestinal o pulmonar: dur ación 60 dí as; c utáneo s in
compromiso sistémico: 7-10 días. Carbunco pulmonar (valorar el uso asociado de 2
antibióticos): adultos: 100 mg/12 h en inyección intravenosa y luego igual dosis por
vía oral. N iños m ayores de 8 a ños y con m enos de 45 k g: 2,2 m g/kg /12 h
en inyección intravenosa y luego igual dosis por vía oral.
141
1411

• Bacillus anthracis: profilaxis postexposición: duración 60 dí as: adultos: 100 mg/12


h en inyección intravenosa y l uego i gual dos is por vía oral. N iños m ayores de
8 años y m enos de 45 k g: 2,2 m g/kg / 12 h en inyección intravenosa y l uego
igual dosis por vía oral.
• Uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas: a dultos y
adolescentes mayores de 16 años: 100 mg/12 h, durante 1 semana mínimo.
• Linfogranuloma venéreo: adultos y adolescentes: mayores de 16 años: 100 mg/12 h,
durante 3 semanas mínimo
• Granuloma inguinal: a dultos y a dolescentes m ayores de 16 a ños: 100 mg/12
h, durante 3 semanas mínimo.
• Enfermedad pélvica inflamatoria: adultos y adolescentes mayores de 16 años: 100
mg/12 h j unto c on una Cefalosporina en inyección intravenosa, durante 2 s
emanas mínimo.
• Orquiepididimitis aguda: a dultos y a dolescentes mayores de 16 a ños: 100 m
g/día durante 10 días, junto con dosis única de Cefalosporina apropiada.

g. Otros Antibióticos sin Especificar

1. VANCOMICINA

Indicaciones:
La Vancomicina se ut iliza por vía intravenosa para la p rofilaxis y tr atamiento de la
endocarditis y otras infecciones graves producidas por cocos gram positivos.
La Vancomicina (añadida al líquido de diálisis) también se emplea para tratar la peritonitis
asociada con la diálisis peritoneal.
La V ancomicina, por vía oral, resulta út il e n la c olitis a sociada a los a ntibióticos (
colitis pseudomembranosa); s e considera s uficiente una dosis de 125 m g/6 h du rante 7 a
10 dí as (se pue de considerar una dos is m ayor s i l a i nfección no r esponde o s i e s g
rave). No debe administrarse Vancomicina por vía oral para tratar las infecciones
sistémicas, puesto que no se absorbe en grado significativo.

Precauciones:
Evitar l a pe rfusión r ápida ( riesgo de r eacciones a nafilactoides; a lternar l os punt os de
perfusión; i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; an cianos; evi tar s i ant ecedentes de s
ordera; todos los pacientes precisan una vigilancia de la Vancomicina plasmática (al cabo
de 3 o 4 dosis s i l a función renal es nor mal o antes s i ha y insuficiencia renal); he
mograma, análisis de or ina y pr uebas de f unción r enal; vi gilar l a f unción a uditiva de
l os a ncianos o de
140
1401

aquellos con insuficiencia r enal; em barazo (apéndice 2) y l actancia ( apéndice 3 ); t ras l


a administración por ví a oral s e pue de pr oducir una a bsorción s istémica, e
specialmente cuando hay trastornos inflamatorios o cuando se administran dosis múltiples;
Interacciones: apéndice 1 (Vancomicina).

Efectos adversos:
Administración parenteral: ne frotoxicidad, incluida la ins uficiencia renal y n efritis
intersticial; ototoxicidad (suspender en caso de acufenos); trastornos hemáticos, incluida la
neutropenia ( en general, después de 1 s emanas o tras una dos is a cumulativa de 25 g),
rara vez agranulocitosis y trombopenia; náuseas; escalofríos, fiebre; eosinofilia, anafilaxia,
rash (entre ot ras, dermatitis e xfoliativa, síndrome de S tevens-Johnson, ne crólisis e
pidérmica tóxica y v asculitis); f lebitis ( irrita los te jidos); hi potensión i ntensa ( incluidos
e l s hock y l a parada c ardíaca), s ibilancias, di snea, u rticaria, pr urito, r ubefacción d e l a
parte s uperior de l tronco ( síndrome d el «hombre r ojo»), dol or y espasmo de l a m
usculatura de l dor so y el tórax con la perfusión rápida.

Posología:
• Por vía oral en la colitis asociada a los antibióticos: 125 m g/6 h dur ante 7-10 días;
niños: 5 mg/kg/6 h; niños mayores de 5 años: la mitad de la dosis del adulto.
• En perfusión intravenosa: 500 mg/6 h o 1 g/12 h; ancianos mayores de 65 años: 500
mg/12 h o 1 g 1 vez al día; neonatos menores de 1 semana: dosis inicial 15 mg/kg y
luego 10 m g/kg/12 h; lactantes de 1 a 4 s emanas: dosis inicial 15 m g/kg y luego
10 mg/kg/8 h; niños mayores de 1 mes: 10 mg/kg/6 h.
• Profilaxis de la endocarditis (en pr ocedimientos con anestesia general), por
infusión i ntravenosa, A DULTOS 1 g durante 100 minutos como mínimo,
después Gentamicina 120 mg en la inducción o 15 minutos antes de la intervención
NOTA. S e d ebe m onitorizar l a con centración plasmática; l a concentración antes de l a
dosificación («valle») debe ser de 5-10 mg/l (10-15 mg/l para la endocarditis).

2. ANFOTERICINA (Anfotericina B)

La Anfotericina B es un a ntibiótico poliénico l ipofílico; e s f ungistático s obre un


amplio e spectro de hongos pa tógenos, como C andida s pp., A spergillus s pp.,
Cryptococcus n eoformans, H istoplasma c apsulatum, B lastomyces de rmatitidis,
Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Mucor, Absidia y Phicopes
spp.; e s a ctivo s obre a lgas P rototheca s pp. y s obre Leishmania pr otozoa. E
stá indicado para el tratamiento empírico de infecciones fúngicas graves, y se
administra
141
1411

en combinación con flucitosina para el tratamiento de la meningitis criptocócica y


la candidiasis sistémica.

Indicaciones:
Infecciones f úngicas g raves, c omo hi stoplasmosis, coccidioidomicosis,
paracoccidioidomicosis, bl astomicosis, a spergilosis, criptococosis, muc ormicosis,
esporotricosis y candidiasis; leishmaniasis

Precauciones:
Cuando se adm inistra por ví a pa renteral es frecuente l a t oxicidad (se pr ecisa una
supervisión médica es trecha y un a dos is d e pr ueba); i nsuficiencia r enal (apéndice 4) ;
s e precisa vi gilancia de l a función hepática y renal, hemograma y el ectrolitos pl
asmáticos (incluso la conc entración plasmática de pot asio y m agnesio); cor
ticosteroides ( evitar excepto cuando haya que tratar las reacciones); embarazo (apéndice
2); lactancia (apéndice
3); evitar la perfusión rápida (riesgo de arritmias); interacciones: apéndice 1 (.
Anafilaxia; s e r ecomienda l a aplicación de un a dos is de p rueba ant es de l a p rimera
perfusión; hay que vigilar cuidadosamente al paciente durante al menos 30 min. Después de
administrar l a dos is d e pr ueba. Los a ntipiréticos o l a hi drocortisona s ólo de ben
administrarse de f orma profiláctica a l os p acientes que ha yan experimentado
reacciones adversas a gudas c on a nterioridad ( siempre que e l t ratamiento c ontinuado c
on Anfotericina resulte imprescindible).

Efectos adversos:
La administración parenteral puede seguirse de anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, dolor
epigástrico; r eacciones f ebriles, cefalea, artromialgias; ane mia; al teraciones de l a f
unción renal ( como, hipopotasemia e hi pomagnesemia) y toxicidad renal. A simismo,
toxicidad cardiovascular ( incluidas l as a rritmias), t rastornos he máticos, t rastornos ne
urológicos (como l a hi poacusia, di plopía, c onvulsiones, ne uropatía pe riférica),
alteraciones de l a función h epática ( suspender el t ratamiento), rash, r eacciones
anafilactoides ( v. Anafilaxia más arriba); dolor y tromboflebitis en el lugar de inyección.

Posología:
• Por vía oral: candidiasis int estinal: 100 -200 m g/6 h; l actantes y ni ños: 100 m g
4 veces al día.
• Profilaxis en neonatos: 100 mg 1 vez al día.
• En perfusión intravenosa: infección generalizada: dos is de pr ueba: 1 m g e n 20
-30 min. D espués 250 µ /Kg. / 24 h, a umentando g radualmente ha sta 1 m
g/Kg./24 h; dosis máx. (en infección grave) 1,5/Kg./24 h o en días alternos.
142
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NOTA. Generalmente es ne cesario tratamiento prolongado; en caso de qu e s e i


nterrumpa durante m ás d e s iete días, r ecomenzar c on l a dos is de 250 µ /Kg./día y
aumentar gradualmente.

3. CLORANFENICOL

Indicaciones:
El c loranfenicol es un a ntibiótico pot ente de a mplio e spectro, pe ro s e asocia c on e
fectos adversos h ematológicos graves cuando s e administra por ví a s istémica, por l o
que de be reservarse p ara el t ratamiento de i nfecciones qu e pue den comprometer l a vi
da, sobre t odo causadas por Haemophilus influenzae y también para la fiebre tifoidea.
Se dispone también de colirio de cloranfenicol y de gotas óticas de cloranfenicol.

Precauciones:
Evitar l os c iclos r epetidos y el t ratamiento pr olongado; r educir l a dos is en l a i
nsuficiencia hepática (apéndice 5 ); i nsuficiencia renal ( apéndice 4) ; vi gilar el h
emograma antes y d e forma periódica durante el tratamiento; vigilar la concentración
plasmática de cloranfenicol de los neonatos (v. más adelante); interacciones: apéndice 1
(Cloranfenicol).

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3), Porfiria.

Efectos adversos:
Trastornos hemáticos, entre otros anemia aplásica reversible e i rreversible (se ha
notificado leucemia), neuritis pe riférica, neuritis ópt ica, cefalea, depresión,
urticaria, eritema multiforme, ná useas, vómitos, di arrea, e stomatitis, g lositis, s
equedad de boca; hemoglobinuria noc turna; s índrome g ris ( distensión a bdominal, c
ianosis pá lida, c olapso circulatorio) por l a a dministración de dos is e xcesivas a ne
onatos c on un m etabolismo hepático inmaduro.

Posología:
• Por vía oral o inyección intravenosa o en perfusión intravenosa: 50 mg/kg/día
repartidos en 4 tomas (excepcionalmente se puede duplicar la dosis para infecciones
graves como septicemia o meningitis, siempre y cuando se reduzcan las altas dosis
lo antes posible);
• niños : e piglotitis por Haemophilus y me ningitis pi ógena: 50 -100 m g/kg/día
repartidos en varias tomas (las dosis altas se reducirán cuanto antes);
143
1431

• neonatos m enores de 2 sem: 25 m g/kg/día ( repartidas e n 4 t omas); l actantes de


2 sem-1 año: 50 mg/kg/día (repartidos en 4 tomas).
NOTA. Se deben monitorizar las concentraciones plasmáticas de los neonatos y también de
los m enores d e 4 años, de l os ancianos y de a quellos c on i nsuficiencia he pática; l a
concentración plasmática m áxima r ecomendada ( aprox. 1 h después d e l a i nyección
o perfusión intravenosas) de 15-25 mg/l; la concentración previa a la dosificación («pico»)
no debe exceder de 15 mg/l.

h. QUINOLONAS

Mecanismo de acción:
Las Quinolonas i nhiben una e nzima t opoisomerasa IV y l a A DN girasa de l as ba
cterias susceptibles. E stas t opoisomerasas i ntroducen en e l A DN pl iegues s uper he
licoidales d e doble cade na, facilitando el de senrollado de l as cade nas. La A DN
girasa t iene dos subunidades codi ficadas por el g en gyrA, y po r s u acción, se l iberan
las cade nas de l cromosoma ba cteriano para l a r eplicación del m aterial genético. Las Q
uinolonas i nhiben estas s ubunidades i mpidiendo l a r eplicación y l a t ranscripción de l A
DN ba cteriano. Las células hum anas y d e l os m amíferos cont ienen una t opoisomerasa
qu e act úa de una forma parecida a l a A DN-girasa ba cteriana, pero esta enz ima
no es af ectada por l as concentraciones de las Quinolonas.

El Acido Nalidíxico y e l Norfloxacino son eficaces en las i nfecciones ur inarias no


complicadas.
El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g ram positivas y g ram negativas y, en
particular f rente a l as gr am negativas, entre ot ras Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad
moderada contra las bacterias gram positivas del tipo de Streptococcus pneumoniae y
Enterococcus faecalis; no debe us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a
l as clamidias y algunas micobacterias. Sin embargo, l a m ayoría de l os m
icroorganismos a naerobios no s on sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as
i nfecciones r espiratorias ( pero no l a neumonía ne umocócica) y ur inarias, l as de l t ubo
di gestivo ( incluida l a f iebre t ifoidea) a sí como la gonorrea y la septicemia causadas por
microorganismos sensibles.
El Ofloxacino se utiliza para las infecciones urinarias, las infecciones respiratorias bajas, la
gonorrea y la uretritis y cervicitis no gonocócicas.
El Levofloxacino posee act ividad frente a l os microorganismos gr am positivos y g
ram negativos. P resenta un m ayor e fecto c ontra l os ne umococos que e l C
iprofloxacino. E l
144
1441

Levofloxacino está aut orizado para el t ratamiento de l a n eumonía adquirida en la


comunidad, aunque se considera un tratamiento de segunda línea para esta indicación.
Aunque e l C iprofloxacino, e l Levofloxacino y e l O floxacino e stán a utorizados pa ra t
ratar las infecciones de la piel y de los tejidos blandos, muchos estafilococos ofrecen
resistencia a las Quinolonas y su uso debe evitarse en las infecciones por SARM.
El Moxifloxacino debe adm inistrarse pa ra com batir l as ex acerbaciones de l a br
onquitis crónica, sólo si es tá con traindicado el t ratamiento convencional y com o
tratamiento de segunda línea de l a ne umonía a dquirida en l a c omunidad. E l M
oxifloxacino pos ee actividad frente a los microorganismos gram positivos y gram
negativos. Es más activo que el C iprofloxacino c ontra l os m icroorganismos gram
positivos, e ntre e llos l os ne umococos. El M oxifloxacino no a ctúa f rente a
Pseudomonas aeruginosa ni Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM).

PRECAUCIONES. Las Quinolonas de ben a dministrarse con c autela a l os pa cientes c


on antecedentes de epilepsia o c on t rastornos qu e predisponen a l as crisis c onvulsivas,
c on deficiencia de G 6PD, miastenia g rave ( riesgo de ex acerbación) o insuficiencia r
enal (apéndice 4) ; du rante el em barazo (apéndice 2 ) o la l actancia (apéndice 3) y en ni
ños o adolescentes (se ha d escrito una ar tropatía en las ar ticulaciones con carga de l os
animales jóvenes). H ay que e vitar l a e xposición a l a luz s olar ex cesiva ( suspender
s i oc urre fotosensibilidad). S e ha a lertado s obre l a pos ible i nducción, c on l as Q
uinolonas, de convulsiones entre pa cientes con antecedentes de convul siones o s in
ellas; l a t oma de AINE pu ede i nducirlas t ambién e n cualquier m omento. O tras
interacciones: apéndice 1 (Quinolonas).

USO PEDIÁTRICO. Las Quinolonas producen artropatía de las articulaciones en animales


en crecimiento y, por eso, no s uelen recomendarse para los niños y adolescentes en fase
de crecimiento. Sin embargo, se i gnora l a r epercusión de e ste e fecto en hum anos y,
en determinadas condiciones, l a a dministración a c orto pl azo de Q uinolonas pue de
estar justificada en niños. El ácido Nalidíxico se utiliza para tratar las infecciones urinarias
en los niños m ayores de 3 m eses. E l C iprofloxacino e stá a utorizado pa ra e l t
ratamiento de l as infecciones por Pseudomonas en la fibrosis quística (de los niños
mayores de 5 años) y para el tratamiento y profilaxis del carbunco por inhalación.

Advertencia (lesión t endinosa). La l esión t endinosa ( incluida l a rotura) s e ha not


ificado raramente entre pacientes tratados con Quinolonas. La rotura tendinosa puede
suceder a las
48 h de iniciar el tratamiento.
• Las Q uinolonas e stán contraindicadas pa ra l os pa cientes c on antecedentes de l
esiones tendinosas relacionadas con el uso de Quinolonas.
• Los pacientes ancianos son más propensos a las tendinitis.
• El riesgo de rotura tendinosa aumenta con el uso concomitante de corticosteroides.
145
1451

• Si se sospecha una tendinitis, hay que suspender de inmediato la quinolona.

EFECTOS A DVERSOS. Los e fectos a dversos de l as Q uinolonas comprenden n


áuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarrea (raramente, colitis asociada a los
antibióticos), cefalea, mareos, trastornos del sueño, erupción (raramente, síndrome de
Stevens-Johnson y necrólisis e pidérmica t óxica) y prurito. Otros efectos a dversos m
enos f recuentes s on anorexia, aumento de l a ur ea y cr eatinina en sangre; m areos,
agitación, astenia, depresión, confusión, a lucinaciones, c onvulsiones, t emblor, parestesia
e hi poestesia; f otosensibilidad, reacciones de hi persensibilidad como fiebre, urticaria,
angioedema, artralgias, mialgias y anafilaxia; t rastornos he máticos ( como e osinofilia, l
eucopenia, t rombopenia); a lteraciones de l a vi sión, de l gusto, de l a a udición y de l ol
fato. A simismo, s e ha n notificado c asos aislados de inflamación y lesiones tendinosas
(sobre todo, entre ancianos o sujetos tratados con c orticosteroides). O tros e fectos a
dversos c omunicados i ncluyen l a a nemia he molítica, la insuficiencia renal, la nefritis
intersticial y la disfunción hepática (incluyendo, hepatitis e ictericia col estásica). Hay que
suspender el f ármaco si oc urren reacciones ps iquiátricas, neurológicas o de
hipersensibilidad (entre ellas, la erupción grave).

1. CIPROFLOXACINO

Indicaciones:
El Ciprofloxacino actúa f rente a l as ba cterias g rampositivas y gramnegativas y, en
particular f rente a l as gramnegativas, entre ot ras Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Neisseria y Pseudomonas. El Ciprofloxacino sólo ejerce una actividad moderada contra las
bacterias grampositivas del tipo de Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis; no
debe us arse p ara l a ne umonía ne umocócica. Actúa f rente a l as clamidias y algunas
micobacterias. S in e mbargo, l a m ayoría de l os m icroorganismos a naerobios no s on
sensibles. Los us os d el Ciprofloxacino i ncluyen l as i nfecciones r espiratorias ( pero no l
a neumonía ne umocócica) y ur inarias, l as de l t ubo di gestivo ( incluida l a f iebre t
ifoidea) a sí como la g onorrea y l a septicemia caus adas por m icroorganismos s
ensibles, infecciones oculares.

Precauciones:
Véanse not as ant eriores sobre Q uinolonas; evi tar l a al calinización excesiva de l a or ina
y asegurar un aporte s uficiente de l íquidos ( riesgo de c ristaluria); interacciones:
apéndice 1 (Quinolonas).
146
1461

CONDUCCIÓN. Puede af ectar l a c apacidad de r ealizar t areas especializadas ( p. ej.,


conducción); el alcohol incrementa este efecto.

Efectos adversos:
Véanse not as a nteriores s obre Q uinolonas, a demás, f latulencia, disfagia, pancreatitis,
taquicardia, hipotensión, edema, sofocos, sudoración, trastornos del movimiento, acufenos,
vasculitis, t enosinovitis, e ritema nudos o, a mpollas he morrágicas, pe tequias e
hiperglucemia; dolor y flebitis en el lugar de inyección.

Posología:
• Por vía oral: infecciones respiratorias: 250-750 mg 2 veces al día.
• Infecciones ur inarias: 25 0-500 m g 2 ve ces al dí a ( 100 m g [ 250 m g] 2 ve ces a
l dí a durante 3 días en cistitis agudas no complicadas en mujeres).
• Prostatitis crónica: 500 mg 2 veces al día, durante 28 días.
• Gonorrea: 500 mg [250 mg] en una sola dosis.
• Infección respiratoria baja por Pseudomonas en la fibrosis quística: 750 m g 2
veces al dí a; ni ños de 5 a 17 a ños ( v. P recauciones): h asta 20 m g/kg 2 ve ces a l
dí a ( 1,5 g/día como máximo).
• Para la mayoría de las demás infecciones: 500-750 mg 2 veces al día.
• Profilaxis quirúrgica: 750 mg de 60 a 90 min antes de la intervención.
• Profilaxis de la meningitis meningocócica, en perfusión intravenosa (durante 30-60
min; 400 mg durante 60 min): 200-400 mg 2 veces al día.
• Carbunco (tratamiento y profilaxis después de la exposición, por vía oral: 500 mg 2
veces al día; niños : 30 mg/kg/día repartidos en 2 tomas (1 g/día como máximo).

2. LEVOFLOXACINO

Indicaciones.
Infecciones respiratorias: ne umonía a dquirida en l a comunidad, exacerbación de l a
bronquitis crónica, sinusitis aguda.
Infecciones de l t racto ur inario no c omplicadas o c omplicadas, i ncluyendo pi
elonefritis. Infecciones de la piel y tejidos blandos.
Generalmente l as Q uinolonas s e r eservan como segundo escalón terapéutico en caso de
intolerancia, alergia o resistencia a otros antibióticos, como los beta-lactámicos, Macrólidos
o aminoglucósidos.
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1471

Precauciones
-Prolongación del intervalo QT: Levofloxacino pue de pr olongar e l i ntervalo Q T y
provocar arritmia en pacientes con bradicardia o hipopotasemia.
- Diabetes mellitus: Levofloxacino puede de scompensar l a di abetes en pacientes t
ratados con antidiabéticos orales o insulina.
- Fotosensibilidad: aunque el riesgo es menor que con Ciprofloxacino, se recomienda evitar
la e xposición pr olongada a l a l uz s olar o los r ayos U V dur ante e l tr atamiento.
-Deficiencia de glucosa-6-fostato deshidrogenasa: e stos pa cientes s on más pr opensos
a padecer anemia hemolítica.
- Miastenia gravis: Levofloxacino puede ex acerbar o enmascarar l os s íntomas.
-Embarazo: categoría C de la FDA (apéndice 2). Se ha observado artropatía y degeneración
del c artílago e n a nimales i nmaduros a sociado a Quinolonas ví a s istémica. E sto no s e
ha detectado en humanos, pero s e recomienda evitar es tos m edicamentos de bido a
l a naturaleza irreversible de la lesión.
- Lactancia: Levofloxacino se excreta en la leche materna (apéndice 3). Las Quinolonas vía
sistémica deben evitarse durante la lactancia o bien la lactancia debe suspenderse, debido al
riesgo de artropatía en los niños.
- Pediatría: no se r ecomienda su us o en m enores de 15 a ños po r e l r iesgo d e a
rtropatía, excepto en el t ratamiento de f iebre t ifoidea pe rsistente o infecciones p or
Pseudomonas aeruginosa en niños con fibrosis quística, porque en estos casos la relación
riesgo/beneficio puede ser favorable.

Efectos adversos
-Gastrointestinales: son los m ás f recuentes ( 5% de pa cientes). N áuseas, diarrea, vóm
itos, dolor a bdominal, di spepsia, a norexia. G eneralmente s on l eves y no obl igan a s
uspender e l tratamiento. La c olitis p seudomembranosa por Clostridium di fficile e s m
uy rara por que levofloxacino es poc o activa f rente a l a f lora a naerobia i ntestinal, pero
de be t enerse en cuenta si aparece diarrea persistente.
-Sistema nervioso: cefalea, m areo, vé rtigo, t emblores, i nsomnio o a nsiedad.
Ocasionalmente p arestesia y neuropatía pe riférica. Raramente c onvulsiones, a
lucinaciones y trastornos psicóticos a dosis altas. Las crisis convulsivas afectan sobre todo a
pacientes de edad avanzada, epi lépticos o con traumatismos de
lS NC.
-Hipersensibilidad: eosinofilia, e rupción c utánea, f iebre, pr urito, ur ticaria, g
eneralmente leves. En casos graves an gioedema y v asculitis. Se ha n descrito cuadros
m uy graves potencialmente fatales. El m edicamento de be r etirarse i nmediatamente s i
apa rece algún signo de hipersensibilidad. Todas las Quinolonas producen fotosensibilidad
dependiente de la dosis, pero Levofloxacino sólo raramente.
148
1481

-Hepáticos: aumento transitorio de t ransaminasas he páticas y f osfatasa a lcalina ( 2-3%


de pacientes). S e h an not ificado casos de i ctericia, colestasis y he
patitis.
-Musculoesqueléticos: raramente mialgias y artralgias. Se ha notificado casos de tendinitis
y daños e n l os t endones, e n oc asiones c on r otura, que a fecta e specialmente a l t endón
de Aquiles. Si apa rece cu alquier s íntoma el t ratamiento debe s uspenderse
inmediatamente.
-Otros: raramente hi perglucemia, alteraciones v isuales, arritmia ca rdiaca y p
rolongación del i ntervalo Q T, a nemia, l eucopenia, a umento t ransitorio de c reatinina s
érica o B UN, excepcionalmente cristaluria o nefritis intersticial.

Posología:
• Sinusitis bacteriana aguda: 500 mg, 1 vez/día oral, 10-14 días.
• Exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica: 250-500 mg, 1 vez/día oral, 7-
10 días.
• Neumonía a dquirida e n la c omunidad: 500 m g, 1 ó 2 ve ces/día, 7 -14 dí as or al
o perfusión. IV lenta (mín. 30 min para 250 mg y 60 min para 500 mg).
• Prostatitis bacteriana crónica: 500 m g, 1 ve z/día, 28 días oral o pe rfusión. IV lenta.
Infecciones urinarias complicadas (pielonefritis): 250 mg, 1 vez/día, 7-10 días oral o
perfusión. IV lenta.
• Infecciones urinarias no complicadas: 250 mg, 1vez/día oral, 3 días.
• Infecciones de piel y tejido blando: 250-500 mg, 1 vez/día o 500 mg, 2 veces/día, 7-
14 días oral o 500 mg, 2 veces/día perfusión. IV lenta.

i. SULFONAMIDAS

Las s ulfonamidas fueron las pr imeras dr ogas eficaces empleadas pa ra el t ratamiento


sistémico de infecciones bacterianas en el ser humano.
Les caracteriza com partir una es tructura quí mica s imilar al áci do para-amino-benzoico
(PABA).
La evolución e n l a i nvestigación, c on l a a parición de nue vos a gentes, l imitó s u us o.
Actualmente el cot rimoxazol aum enta s u interés cl ínico. Este es una combi nación a dos
is fijas de sulfametoxazol (SMX) con trimetoprim (TMP). Inicialmente aprobado por la
Food and D rug A dministration ( FDA) pa ra s u us o e n: i nfección ur inaria, ne
umonía por Pneumocystis carinii, shigelosis y otitis media, posteriormente se le asignó
otros usos.
El com puesto base de l as s ulfonamidas es l a s ulfanilamida, cuya es tructura es s imilar
149
al PABA, factor requerido por las bacterias para la síntesis del ácido fólico. Importa 1491
el
grupo amino l ibre e n pos ición 4 pue s s e r elaciona con su a ctividad. Las s ustituciones
a ni vel de l radical s ulfonilo modifican las c aracterísticas farmacocinéticas, pe ro no
la actividad
150
1501

antibacteriana. Las sustituciones en el grupo amino en posición 4 dan compuestos de menor


absorción intestinal.

Mecanismo de acción
Las s ulfonamidas s on an álogos estructurales y antagonistas d el P ABA ( ácido para am
ino benzoico) e impiden la utilización de este compuesto para la síntesis de ácido fólico.
Este a su vez act úa en l a s íntesis de t imina y pur ina. Esta acci ón se ej erce co
mpitiendo por l a acción de una enz ima bacteriana r esponsable de l a i ncorporación
de P ABA al á cido dihidropteroico, precursor del ácido fólico.
Las c élulas de l os m amíferos r equieren á cido f ólico pr eformado ya que no pue den
sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas.
El ef ecto sinérgico de l as s ulfonamidas as ociadas a t rimetoprim s e de be a l a i
nhibición secuencial de esta vía metabólica.

Actividad antimicrobiana
In vitro ejercen actividad i nhibitoria f rente a un gran núm ero d e ba cterias grampositivas
y gramnegativas y ta mbién Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia
y Toxoplasma.

Mecanismos de resistencia
La r esistencia a l as s ulfonamidas es tá m uy extendida, tanto para gérmenes com
unitarios como nosocomiales.
Los microorganismos desarrollan resistencia por mecanismos que pueden ser de naturaleza
cromosómica o extracromosómica.
- Cromosómica: A través de mutaciones que producen un cambio en las enzimas de lo que
resulta una disminución de afinidad por las sulfas, o aumentando la producción de PABA lo
que neutraliza la competencia de las sulfas.
- Extracromosómica: La producción de una enzima dihidripteroato sintetasa alterada, que
es
1.000 veces m enos s ensible a l a dr oga, es el pr incipal m ecanismo de r esistencia a
sulfonamidas.

Efectos tóxicos y secundarios


a) Reacciones de hipersensibilidad: A ni vel cutáne o se obs ervan desde er itemas l eves
a dermatitis necrotizante, eritema multiforme, sindrome de Steven Johnson. Otras
reacciones son: vasculitis y reacciones sistémicas de tipo anafilaxia severa.
b) Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.
c) Alteraciones hematológicas: ane mia he molítica en pacientes con dé ficit de glucosa-
6- fosfato deshidrogenasa., anemia megaloblástica (por su acción antifólica), aplasia
medular. d) Trastornos hepáticos: desde alteraciones leves a necrosis hepatocítica.
150
1501

e) Alteraciones renales: obstrucción de la vía urinaria


f) No deben usarse en el último mes de embarazo, por el riesgo de kernícterus.

Contraindicaciones
Último trimestre de em barazo (apéndice 2) . Pueden desencadenar ke rnícterus al com
petir con la bilirrubina por su unión a la albúmina plasmática.
Durante la lactancia (apéndice 3).
Primeros meses de vida.
Alteraciones h epatocíticas ( apéndice 5) , renales ( apéndice 4) , discracias s anguíneas,
sindrome de mala absorción (contraindicaciones relativas)

Usos clínicos
Las s ulfonamidas t ienen actualmente es casa apl icación clínica. Por es o se ha rá
especialmente referencia al uso de la asociación TMP/SMX o cotrimoxazol.
• Infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes sensibles.
El éx ito en el t ratamiento se r elaciona a l a al ta concentración de l a d roga en orina
y tejido renal, la erradicación de los gérmenes del reservorio vaginal y la reducción de
la adherencia bacteriana mismo en bajas concentraciones.
• Prostatitis bacterianas agudas o crónicas, por gérnenes sensibles.
• Bronquitis crónica por gérmenes que probaron ser sensibles.
• Lo mismo para sinusitis y otitis agudas
• Es de elección para tratar y prevenir la pneumocistosis en
SIDA
• También lo es en infecciones intestinales por Isopora bellis y Cyclospora
• Infecciones gastrointestinales. Salmonella spp. es aun sensible en nuestro medio. En
cambio Shigella ha mostrado una resistencia en aumento a esta droga por lo que se
seleccionan las fluorquinolonas para tratamiento empírico.
• Es una alternativa para la diarrea del viajero
• Puede estar indicado en casos seleccionados de meningitis
• Infecciones por S. maltophilia (aun sensible en nuestro medio)
La s ulfonamida es el t ratamiento clásico de i nfecciones po r Nocardia spp. A sociada a
pirimetamina c onstituye e l pl an de e lección para tr atar la tox oplasmosis y ma laria
cloroquinoresistente. Puede ser una alternativa para tratar infecciones intestinales.
No se recomienda el uso de estos agentes para tratar faringitis estreptocócicas o infecciones
por e nterococos. P ara el t ratamiento t ópico de i nfecciones de pi el y t ejidos bl andos
ocasionadas por estreptococos o estafilococos existen opciones más fiables y eficaces.
151
1511

1. SULFADIAZINA

Indicaciones:
Prevención de l as r ecidivas de l a f iebre r eumática, toxoplasmosis [no autorizada]; l a
mayoría de las infecciones producida por Toxoplasma gondii son autolimitadas y no precisa
tratamiento. Entre l as ex cepciones s e enc uentran los pa cientes con lesión ocular
(coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmunodepresión. La e ncefalitis t oxoplásmica e s
una complicación frecuente del sida. El tratamiento de elección se basa en una
combinación de pirimetamina y s ulfadiazina adm inistradas dur ante va rias s emanas (es
imprescindible el asesoramiento de un experto). La pi rimetamina es un a ntagonista de l
á cido f ólico y s on relativamente comunes las reacciones adversas a esta asociación (se
requieren suplementos de ácido fólico y hemogramas semanales)

Precauciones:
Mantener un a porte adecuado de l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo
que exija supervisión del especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento
prolongado y suspender de i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr
edisposición a l a deficiencia de á cido f ólico o hi popotasemia; a ncianos; a sma; dé ficit
de G 6PD; e vitar e n lactantes m enores de 6 semanas ( excepto para t ratar o
prevenir l a ne umonía por Pneumocystis); i nsuficiencia he pática ( evitar s i es grave ,
apendice5); i nsuficiencia renal (evitar si es gr ave; a péndice 4) ; em barazo
(apéndice 2 ); l actancia ( apéndice 3) ; interacciones: apéndice 1 (Trimetoprima,
Sulfametoxazol).

Contraindicaciones:
Porfiria

Efectos adversos:
Náuseas, diarrea; cef alea; r ash (muy r aramente, entre ot ros, síndrome de S tevens-
Johnson, necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspender de i nmediato; c
on m enos frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he
pático ( p. ej., ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a
ntibióticos, miocarditis, tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, de
presión, c onvulsiones, neuropatía pe riférica, ataxia, acufenos, vértigo, alucinaciones,
hipoglucemia, alteraciones sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia
m egaloblástica, e osinofilia), hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedades d el r iñón,
como la ne fritis int ersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.

Posología:
152
1521

Por vía oral: prevención de l a f iebre reumática: 1 g/día ( 500 m g/día pa ra l os pa cientes
de menos de 30 k g). [ ADULTOS: 2 -4 g i nicialmente, s eguido de 0,5 -1 g/6 h. N
IÑOS: 75 mg/kg inicialmente, seguido de 37,5 mg/kg/6 h.]

2. TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE

Mezcla de trimetoprima y sulfametoxazol en una proporción de 1 a 5.

Indicaciones:
El co -trimoxazol de be l imitarse ex clusivamente com o fármaco de el ección para l a
neumonía por Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci); también e stá i ndicado en l
a toxoplasmosis y nocardiasis. H oy s ólo s e pl antea s u us o e n l as exacerbaciones de
la bronquitis crónica y en las infecciones urinarias, s i ha y s ignos ba cteriológicos s
uficientes de la sensibilidad al co-trimoxazol y razones adecuadas para preferir esta
combinación a un solo antibacteriano; d e l a m isma m anera, sólo debe em plearse en las
otitis medias agudas de los niños cuando haya buenas razones para preferirlas.

Precauciones:
Mantener un a porte adecuado de l íquidos; e vitar e n l os t rastornos he máticos ( salvo
que exija supervisión del especialista); monitorizar el hemograma en el tratamiento
prolongado y suspender de i nmediato s i a parecen t rastornos he máticos o r ash; pr
edisposición a l a deficiencia de ácido fólico o hipopotasemia; anc ianos; as ma; dé ficit
de G6PD, evitar en lactantes menores de 6 sem (excepto para tratar o prevenir la
neumonía por Pneumocystis); insuficiencia hepática (evitar si es grave; apendice 5);
insuficiencia renal (evitar si es grave; apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) ; l actancia (
apéndice 3) ; interacciones: apéndice
1(Trimetoprima, Sulfametoxazol).

Contraindicaciones:
Porfiria

Efectos adversos:
Náuseas, diarrea; cef alea; r ash (muy r aramente, entre ot ros, síndrome de S tevens-
Johnson, necrólisis e pidérmica t óxica, f otosensibilidad): s uspender de i nmediato; c
on m enos frecuencia, vóm itos, muy raramente, glositis, e stomatitis, a norexia, da ño he
pático (p. e j., ictericia y ne crosis he pática), pancreatitis, colitis a sociada a los a
ntibióticos, miocarditis, tos y di snea, i nfiltrados pul monares, m eningitis a séptica, de
presión, c onvulsiones, neuropatía pe riférica, a taxia, a cufenos, vé rtigo, alucinaciones, hi
153
poglucemia, alteraciones 1531
154
1541

sanguíneas ( incluida l a l eucopenia, t rombocitopenia, a nemia m egaloblástica, e


osinofilia), hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedades d el r iñón, como la ne fritis
int ersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.

Posología:
• Por vía oral: 960 m g/12 h; ni ños: c ada 12 h; d e 6 s em a 5 m eses: 120 m g; de
6 meses a 5 años: 240 mg; de 6 a 12 años: 480 mg.

• En perfusión intravenosa: 960 m g/12 h, qu e s e a umentan a 1,44 g/12 h s i l a


infección es grave; ni ños: 36 m g/kg/día r epartidos e n 2 a dministraciones, que s
e aumentan hasta 54 mg/kg/día si la infección es grave.

• Tratamiento de l as i nfecciones por Pneumocystis carinii (Pneumocystis


jiroveci) (administrar s i s e pue de r ealizar una es trecha m onitorización): por vía
oral o en perfusión intravenosa; adultos y niños mayores de 4 s em: 120 m
g/kg/día repartidos en 2-4 tomas, durante 14 días. Profilaxis de las infecciones por
Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci) por vía oral: 960 m g 1 vez a l dí a (
se pue de r educir a 480 mg 1 vez a l dí a pa ra me jorar la tol erancia) o 960 m g e
n dí as a lternos ( 3 veces po r semana) o 960 mg 2 ve ces al día en días alternos (3
veces por semana); niños de 6 sem a 5 meses: 120 m g 2 veces al día en 3 dí as
consecutivos o alternos a la semana o 7 días por semana; de 6 meses a 5 años: 240
mg; de 6 a 12 años: 480 mg.

• Por vía oral: infecciones del aparato respiratorio: a dultos y ni ños m ayores de
12 años: 960 m g/12 h, 14 dí as. N iños de 2 m eses a 12 a ños: 18 m g/kg/12 h, 14
dí as. Neumonía por Pneumocystis carinii: adultos: 30 mg/kg/6 h, 14 dí as. Niños
de 8 kg:
240 mg/6 h; de 16 kg: 480 mg/6 h; de 24 kg: 720 mg/ 6 h; de 32 kg: 960 mg/6 h.

• Infecciones urinarias, infecciones gastrointestinales y otitis media aguda en niños:


adultos y niños mayores de 12 años: 960 mg/12 h durante 10-14 días en infecciones
urinarias ( depende de l a g ravedad) y 5 días en las g astrointestinales. Niños de
2 meses a 12 a ños: 18 m g/kg/12 h, 10 dí as e n i nfecciones ur inarias y ot itis m
edia aguda, 5 días en las gastrointestinales.

• Gonorrea: no complicada: 1.920 m g/12 h, 2 dí as o 2.400 m g y 2.400 m g 8 h


después. En inyección intramuscular o perfusión intravenosa: adultos: 960 mg /12-
24 h.

• niños de 6-12 años: 480 mg/12-24 h.


155
1551

NOTA. 480 m g de co-trimoxazol c orresponden a 400 m g d e s ulfametoxazol y 80 m g


de trimetoprima.

j. Antisépticos del Tracto Urinario

1. NITROFURANTOÍNA

Indicaciones:
Infecciones urinarias.

Precauciones:
Anemia; diabetes mellitus; alteraciones electrolíticas; deficiencia de vitamina B y de ácido
fólico; e nfermedad pul monar; i nsuficiencia h epática; c ontrolar l a f unción pul monar y
hepática dur ante e l t ratamiento pr olongado, s obre t odo de l os a ncianos ( suspender, s i
empeora l a f unción pu lmonar); s usceptibilidad a l a ne uropatía p eriférica; glucosuria
falsamente pos itiva ( si s e ana lizan las s ustancias r eductoras); l a or ina s e pue de t eñir
de color amarillo o marrón; interacciones: apéndice 1 (Nitrofurantoína).

Contraindicaciones:
Insuficiencia r enal ( apéndice 4) , lactantes m enores de 3 meses, deficiencia de G 6PD
(incluido el embarazo a término y la lactancia de los neonatos afectados, a péndices 3 y
5), porfiria.

Efectos adversos:
Anorexia, ná useas, vóm itos y di arrea; r eacciones pul monares ag udas y crónicas ( se ha
descrito f ibrosis pul monar; pos ible a sociación c on e l s índrome l úpico); ne uropatía
periférica; ade más, reacciones de hi persensibilidad (como angioedema, anafilaxia,
sialadenitis, urticaria, rash y p rurito); r aramente, ictericia c olestásica, hepatitis,
dermatitis exfoliativa, eritema mul tiforme, pancreatitis, artralgias, trastornos he máticos (
incluidos la agranulocitosis, la t rombopenia y l a an emia apl ásica), hipertensión
intracraneal be nigna y alopecia transitoria.

Posología:
• Infección aguda no c omplicada: 50 m g/6 h, c on los alimentos durante 7 d ías;
niños mayores de 3 meses: 3 mg/kg/día repartidos en 4 tomas.
• Infecciones crónicas, recidivantes y graves: 100 mg/6 h, con los alimentos durante 7
días (la dosis se puede reducir o suspender en caso de náuseas intensas).
156
1561

• Profilaxis (no obstante, v. P recauciones): 50-100 mg al acostarse; niños mayores de


3 meses: 1 mg/kg al acostarse.

B. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS INFECCIONES


FÚNGICAS

La m ayoría d e l as m icosis l ocalizadas s e t ratan con especialidades d e us o tópico. El


tratamiento sistémico se r equiere en las i nfecciones un gueales o del c uero cabelludo
o cuando las infecciones cutáneas se extienden, diseminan o no responden al tratamiento.
Los raspados de la piel se analizarán cuando se cont emple el tratamiento por vía sistémica
o se tengan dudas acerca del diagnóstico.

ANTIFÚNGICOS P OLIÉNICOS. Los a ntifúngicos pol iénicos comprenden l a


amfotericina y la nistatina; ninguno de ellos se absorbe por vía oral. Se utilizan para tratar
las infecciones orales, orofaríngeas y periorales mediante aplicación tópica en la boca.
La amfotericina en perfusión intravenosa s e emplea en el t ratamiento de l as i
nfecciones fúngicas generalizadas y muestra actividad contra la mayoría de los hongos y
levaduras. Se une m ucho a l as pr oteínas y pe netra m al e n l os líquidos y t ejidos c
orporales. C uando s e administra por vía parenteral, la amfotericina resulta tóxica y
produce efectos adversos. Las formulaciones lip ídicas de am fotericina s on
significativamente m enos t óxicas y s e recomiendan cuando está cont raindicada l a f
ormulación convencional de am fotericina debido a l os e fectos t óxicos, e n pa rticular
l a ne frotoxicidad o s i l a r espuesta a l a amfotericina convencional es inadecuada; las
formulaciones lipídicas son más caras.
La nistatina se us a p rincipalmente en las i nfecciones de l a pi el y m ucosas por
Candida albicans, entre otras la candidiasis esofágica e intestinal.

ANTIFÚNGICOS IMIDAZÓLICOS. Entre l os a ntifúngicos i midazólicos s e enc uentran


el clotrimazol, el econazol, el ketoconazol, el sulconazol y e l tioconazol. Se em plean
en el tratamiento local de la candidiasis vaginal y de las dermatofitosis.
El ketoconazol se a bsorbe m ejor por ví a or al q ue ot ros i midazoles. Se ha as ociado
con hepatotoxicidad m ortal; va lorar l os b eneficios de l k etoconazol f rente a l r iesgo
d e hepatopatía y vi gilar cuidadosamente a l os pa cientes, t anto de sde e l punt o de vi sta
c línico como bi oquímico. N o de be a dministrarse po r ví a or al pa ra t ratar l as i
nfecciones f úngicas superficiales.
157
1571

El miconazol se pue de em plear de f orma l ocal en l as i nfecciones or ales; t ambién es


efectivo en las intestinales. El miconazol puede absorberse por vía sistémica después de su
aplicación por vía oral en gel, ocasionando interacciones farmacológicas importantes.

ANTIFÚNGICOS T RIAZÓLICOS. El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por


centaje después d e s u administración oral. Además, pe netra adecuadamente en el
l íquido cefalorraquídeo y permite tratar la meningitis fúngica.
El itraconazol presenta a ctividad c ontra m ultitud de de rmatofitos. E l i traconazol e n
cápsulas precisa del medio ácido del estómago para su absorción óptima.
El itraconazol se ha asociado con lesiones hepáticas y debe evitarse o usarse con
precaución
en pacientes con hepatopatías; el fluconazol se asocia menos veces con hepatotoxicidad.
El voriconazol es un antifúngico de a mplio espectro, autorizado pa ra s u us o e n l as
infecciones potencialmente mortales.

OTROS ANT IFÚNGICOS. La caspofungina presenta actividad frente a es pecies d e


Aspergillus y de Candida. Se administra en perfusión intravenosa para tratar las infecciones
invasivas. La flucitosina suele combinarse con la amfotericina, debido a su sinergia. Puede
ocurrir una mielodepresión que limite su uso, sobre todo entre los pacientes con sida. Si se
administra de forma prolongada se requiere un hemograma semanal. Durante el tratamiento
puede ocurrir resistencia a la flucitosina; el antibiograma resulta esencial antes y durante el
tratamiento.
La griseofulvina es ef ectiva en las de rmatofitosis ext endidas o i ntratables, pe ro ha s
ido sustituida por los antifúngicos más recientes, sobre todo en las infecciones ungueales.
Es el fármaco elegido para t ratar l as i nfecciones por Trichophyton en ni ños. La dur
ación de l tratamiento depende del foco de infección aunque a veces se requieran varios
meses.
La terbinafina constituye el fármaco de elección para tratar las oni comicosis y también
se utiliza en las tiñas si se considera necesario el tratamiento por vía oral.

1. NISTATINA

Indicaciones:
Infecciones fúngicas o rales y p eriorales. La nistatina se us a pr incipalmente en l as
infecciones de la piel y mucosas por Candida albicans, entre otras la can didiasis
esofágica e intestinal.

Efectos adversos:
Irritación y sensibilización oral, se han descrito náuseas.
158
1581

Posología
• Tratamiento: a dultos y niños: 100.000 U 4 ve ces a l dí a de spués de l as c
omidas, habitualmente dur ante 7 días ( se c ontinúa dur ante 48 h de spués de que
remitan l as lesiones).
NOTA. No autorizada para el tratamiento de la candidiasis de recién nacidos menores de 1
mes.
• Los adultos y niños mayores de 1 m es, que sufren inmunodepresión, precisan
dosis más altas (p. ej., 500.000 U, 4 veces al día).
• Profilaxis. Recién nacidos: 100.000 U, 1 vez al día.
• Por vía oral: candidiasis orofaríngea: adultos y niños mayores de 1 año: 2,5-5 ml/6-
12 h. lactantes: 2,5 ml/6 h. neonatos y lactantes de bajo peso al nacer: 1 ml/6 h. Por
vía tópica: adultos y niños: 3-4 toques/día en la mucosa oral.

2. KETOCONAZOL

Indicaciones:
Micosis s istémicas, candidiasis m ucocutánea cr ónica, grave y resistente; m icosis
gastrointestinales graves y resistentes, candidiasis va ginal c rónica y r esistente,
dermatofitosis r esistentes de l a pi el o uña s de l a m ano ( no de l os pi es); pr ofilaxis de
l a micosis de los pacientes inmunodeprimidos.

Precauciones:
Vigilar l a f unción hepática de sde e l punt o de vi sta c línico y bi oquímico; s i e l tr
atamiento dura m ás de 14 días, efectuar p ruebas d e l a f unción hepática antes de
empezar, 14 días después y l uego e n intervalos m ensuales, S e ha a sociado c on he
patotoxicidad m ortal; valorar l os pos ibles be neficios de l ke toconazol f rente a l r iesgo
de he patopatía y vi gilar cuidadosamente a los pacientes, tanto desde el punto de vista
clínico como bioquímico. No debe adm inistrarse por v ía or al p ara t ratar l as i nfecciones
f úngicas s uperficiales. Evitar en la Porfiria, interacciones: apéndice 1

Contraindicaciones:
Insuficiencia hepática; embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice
3).

Efectos adversos:
Náuseas, vóm itos, dol or a bdominal; c efalea; r ash, ur ticaria, pr urito; r ara v ez, a
ngioedema, trombopenia, pa restesias, f otofobia, m areos, a lopecia, ginecomastia y ol
igospermia; da ño hepático mortal: v éase t ambién Precauciones, el r iesgo de he
patitis aum enta si se administra durante más de 14 días.
159
1591

Posología:
• 200 mg 1 v ez al día, con las comidas, habitualmente durante 14 dí as; si se
observa una r espuesta i nsuficiente a l os 14 dí as, c ontinuar ha sta po r l o m enos
1 s emana después de que hayan desaparecido los síntomas y se haya negativizado
los cultivos;
400 mg como máximo al día.
• Ancianos: 200 mg. niños: 3 mg/kg/día [NIÑOS de 15 a 30 kg: 100 mg/día]
• .Candidiasis vaginal crónica resistente: 400 mg 1 vez al día con las comidas durante
5 días.
• Profilaxis y tr atamiento de ma ntenimiento de l os pa cientes inm unodeprimidos:
200[400] mg/día.
• NIÑOS de más de 15 kg: 4-8 mg/kg 1 vez al día con la comida.

3. FLUCONAZOL

Indicaciones:
El fluconazol se a bsorbe e n un e levado por centaje de spués de s u administración or
al. Además, penetra adecuadamente en el líquido cefalorraquídeo y permite tratar la
meningitis fúngica. C andidiasis v aginal, candidiasis vul vovaginal de r epetición, y
balanitis por Candida, candidiasis de l as m ucosas, candidiasis or ofaríngea, i nfecciones
i nvasivas por Candida (incluida l a candi demia y l a candi diasis di seminada) e i
nfecciones cr iptocócica (incluida l a m eningitis), c occidiomicosis, pa
racoccidiomicosis, e sporotricosis, histoplasmosis.

Precauciones:
Insuficiencia r enal (apéndice 4) ; em barazo (apéndice 2) y l actancia (apéndice 3) ; vi
gilar l a función hepática: s uspender s i aparecen s ignos o síntomas de enf ermedad
hepática ( riesgo de ne crosis he pática); s usceptibilidad de qu e s e p rolongue e l i ntervalo
Q T; interacciones: apéndice 1.

Efectos adversos:
Náuseas, molestias abd ominales, diarrea, flatulencia, cefalea, erupción (suspender el
tratamiento o vigilar es trechamente en caso de i nfección invasiva o s istémica); m ás
raramente di spepsia, vóm itos, a lteraciones de l g usto, t rastornos he páticos, r eacciones
de hipersensibilidad, a nafilaxia, m areos, c risis c onvulsivas, a lopecia, pr urito, ne
crólisis epidérmica t óxica, síndrome de S tevens-Johnson (las r eacciones cut áneas g
160
raves af ectan más a los pacientes con sida), hiperlipidemia, leucopenia, trombopenia e 1601
hipopotasemia.
161
1611

Posología:
• Candidiasis vaginal (candidiasis vulvovaginal de repetición, y balanitis por
Candida), por vía oral: dosis única de 150 mg.
• Candidiasis de las mucosas (excepto los genitales) por vía oral: 50 m g/día (
100 mg/día p ara inf ecciones inus itadamente resistentes), administrados du rante
7 -14 días e n l a candidiasis orofaríngea ( 14 dí as, c omo m áximo, e xcepto pa
cientes gravemente i nmunodeprimidos); dur ante 14 días en la candi diasis or al
at rófica asociada con prótesis d entales; dur ante 14 -30 días en otras i
nfecciones de l as mucosas (p. ej., esofagitis, candiduria, infecciones
broncopulmonares no invasivas); niños: por vía oral o en perfusión intravenosa: 3-
6 mg/kg en el primer día y luego 3 mg/kg/día (cada 72 h en neonatos de hasta 2
semanas; cada 48 h en neonatos de 2-4 semanas).
• Tiña del pie, cuerpo, ingle, pitiriasis versicolor y candidiasis dérmica, por vía oral:
50 m g/día dur ante 2 -4 semanas (hasta 6 semanas en l a t iña de l pi e); dur ación
máxima del tratamiento: 6 semanas.
• Infecciones invasivas por Candida (incluida la c andidemia y la candidiasis
diseminada) e infecciones criptocócicas (incluida la me ningitis): por ví a or al o e
n perfusión i ntravenosa: 400 m g/día ( 400 m g a l i nicio y l uego 200 mg/día e
n infecciones i nvasivas po r Candida, aumentando e n c aso de ne cesidad ha sta
400 mg/día); e l tr atamiento se c ontinúa s egún la r espuesta ( como mínimo, 8
semanas para la me ningitis c riptocócica); ni ños : 6 -12 m g/día ( cada 72 h si s e
t rata de neonatos de hasta 2 semanas; cada 48 h si se trata de neonatos de 2-4
semanas); 400 mg/día como máxima.
• Prevención de las recaídas de la meningitis criptocócica de p acientes con sida
después de f inalizar el t ratamiento primario: por ví a or al: 200 m g/día; o en
perfusión intravenosa: 100-200 mg/día.
• Prevención de las micosis de los pacientes inmunodeprimidos: por ví a or al o e
n perfusión intravenosa: 50-400 mg/día, ajustados según el riesgo; 400 m g/día si
ha y un alto riesgo de infección sistémica, por ejemplo tras el trasplante de médula
ósea; iniciar e l t ratamiento a ntes de qu e e mpiece l a ne utropenia y continuarlo
durante 7 días después de que el recuento de neutrófilos llegue al intervalo deseable;
niños: en función del grado y duración de la neutropenia, 3-12 mg/kg/día (cada 72 h
si se trata de ne onatos de m enos de 2 s emanas, c ada 48 h s i e l ne onatos t iene
de 2 a 4 semanas); 400 mg/día como máx.
• Micosis endémicas profundas: 200 -400 m g/día; dur ación de l t ratamiento:
coccidiomicosis: 11 -24 meses; pa racoccidiomicosis: 2 -17 m eses; e sporotricosis: 1
-
16 meses
160
1601

4. VORICONAZOL

Indicaciones:
Aspergilosis i nvasiva; i nfecciones graves por especies d e Scedosporium, Fusarium o
Candida invasivas y resistentes al fluconazol (entre otras, C. krusei) candidemia.

Precauciones:
Vigilar la función hepática antes y du rante e l tr atamiento; ne oplasias he matológicas
malignas (aumento del riesgo de reacciones hepáticas); insuficiencia hepática (apéndice 5);
vigilar l a f unción renal; i nsuficiencia renal ( apéndice 4 ); em barazo (asegurar l a
anticoncepción eficaz dur ante el t ratamiento, apéndice 2 ); t rastornos electrolíticos,
miocardiopatía, br adicardia, a rritmias s intomáticas, a ntecedentes de p rolongación de l
intervalo QT, uso concomitantes de otros fármacos que prolongan el intervalo QT; evitar la
exposición a la luz solar; interacciones: apéndice 1 (Antifúngicos).

Contraindicaciones:
Lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Trastornos ga strointestinales ( entre e llos, ná useas, vóm itos, do lor a bdominal, di arrea),
ictericia; edema hi potensión, dolor tor ácico; s índrome de di ficultad respiratoria,
sinusitis, cefalea, m areos, astenia, a nsiedad, d epresión, c onfusión, a gitación, a
lucinaciones, parestesia, t emblor; s íntomas ps eudogripales; hi poglucemia; he
maturia; t rastornos hemáticos (entre ellos, a nemia, trombopenia, leucopenia,
pancitopenia), i nsuficiencia r enal aguda, hipopotasemia; a lteraciones vi suales, entre l as
que s e i ncluyen trastornos de l a percepción, vi sión bor rosa y f otofobia; r ash, pr urito,
f otosensibilidad, a lopecia, qu eilitis, reacciones en el l ugar de i nyección; mas
raramente, alteraciones del g usto, gingivitis, glositis, di spepsia, duode nitis, e
streñimiento, c olecistitis, pancreatitis, hepatitis, estreñimiento, a rritmias ( como,
pr olongación de l i ntervalo Q T), s íncope, hipercolesterolemia, reacciones de
hi persensibilidad (entre ellas, rubefacción), ataxia, nistagmo, di plopía, e dema c
erebral, hi poestesia, i nsuficiencia d e l a cor teza s uprarrenal, artritis, blefaritis, neuritis
ópt ica, escleritis, glositis, gingivitis, psoriasis y s índrome de Stevens-Johnson; rara
vez, colitis ps eudomembranosa, a lteraciones de l s ueño, a cufenos, alteraciones auditivas,
efectos extrapiramidales, hipertonía, hipotiroidismo, hipertiroidismo, lupus e ritematoso
discoide, necrólisis e pidérmica tóx ica, hemorragia r etiniana y a trofia óptica.

Posología:
161
1611

• Por vía oral: adultos y adolescentes m ayores de 12 a ños, de m ás de 40 kg : 400


mg/12 h ha sta completar 2 dos is y l uego 20 0 m g/12 h, a umentando s i f uera
necesario ha sta 300 m g/12 h; de m enos de 40 k g: 200 m g/12 h h asta c ompletar
2 dosis y l uego 100 m g/12 h, a umentando e n caso de ne cesidad ha sta 150 m
g/12 h; niños de 2 a 12 años: (se recomienda la solución oral) 200 mg/12 h.

• En perfusión intravenosa: 6 m g/kg/12 h ha sta c ompletar 2 dos is y l uego, 4


mg/kg/12 h ( reducir la dosis a 3 m g/kg/12 h, s i no se tolera) durante un máximo
de
6 meses; NIÑOS de 2 a 12 años, 7 mg/kg cada 12 h (reducir a 4 mg/kg cada 12 h, si
no se tolera).

5. CASPOFUNGINA

Indicaciones:
Aspergilosis i nvasiva s in respuesta a l a am fotericina y al i traconazol o de pa cientes
con intolerancia a la amfotericina o al itraconazol; candidiasis invasiva, tratamiento «a
ciegas» de las infecciones fúngicas sistémicas de los pacientes con neutropenia.

Precauciones:
Insuficiencia he pática ( apéndice 5) ; embarazo (apéndice 2) ; interacciones: apéndice 1
(Caspofungina).

Contraindicaciones:
Lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Náuseas, vóm itos, dol or a bdominal, di arrea, t aquicardia, r ubefacción, di snea; f iebre,
cefalea; rash, prurito, sudoración, reacciones en el lugar de inyección; anemia, disminución
del pot asio sérico, hi pomagnesemia; m ás raramente, hipercalcemia; t ambién se han
notificado di sfunción he pática, e dema, s índrome de di ficultad r espiratoria de l a dulto,
reacciones de hipersensibilidad (incluida la anafilaxia).

Posología:
En perfusión intravenosa: adultos mayores de 1 8 años: 70 m g en el primer día y luego
50 mg 1 vez al día (70 mg 1 vez al día, si el peso es mayor de 80 kg).
162
1621

6. GRISEOFULVINA

Indicaciones:
Dermatofitosis de la piel, cuero cabelludo, pelo y uñas si ha fracasado el tratamiento tópico
o no resulta adecuado.

Precauciones:
Interacciones: apéndice 1 (Griseofulvina).
CONDUCCIÓN. Puede af ectar l a c apacidad de r ealizar t areas especializadas ( p. ej.,
conducción); el alcohol refuerza los efectos.

Contraindicaciones:
Hepatopatía grave; l upus er itematoso sistémica ( riesgo de exacerbación); por firia;
embarazo (evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 1 mes d espués; los
varones, durante 6 meses después del tratamiento); lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Náuseas, vóm itos, di arrea; c efalea; m ás raramente, he patotoxicidad, m areos,
confusión, fatiga, trastornos del sueño, alteración en la coordinación, neuropatía periférica,
leucopenia; lupus e ritematoso sistémico, rash (incluidas, en ocasiones, eritema mul
tiforme, necrólisis epidérmica tóxica).

Posología:
500 mg/día repartidos en varias o en una sola toma; se puede duplicar en caso de infección
grave o reducir cuando aparezca la respuesta; niños: 10 mg/kg/día repartidos en varias o en
una toma.

7. TERBINAFINA

Indicaciones:
Antifúngico d el grupo de l as a lilaminas. T iene a cción f ungicida, i nhibe l a s íntesis de
ergosterol en l a m embrana c elular de l os hon gos. E s út il e n dermatomicosis por s er
m uy activo frente a dermatofitos y en menor medida frente a Candida. Micosis cutáneas.
163
1631

- Vía oral: tiña de diversas localizaciones (pie, mano, cuerpo, ingle, cuero cabelludo, uñas).
- Vía tópica: tiña de diversas localizaciones, candidiasis cutánea, pitiriasis versicolor.

Precauciones:
Insuficiencia hepática: se r ecomienda ut ilizar la mita d de dos is en pa cientes con
insuficiencia he pática g rave. La f unción hepática de be va lorarse antes de i niciar
tratamiento.
- Psoriasis: puede pr ovocar o exacerbar l a ps oriasis y d ebe evi tarse en es tos pa
cientes.
- Embarazo: categoría B de la FDA. No hay información en humanos pero tampoco se han
descrito malformaciones en animales. Se acepta su uso sólo si no existe una alternativa más
segura. (Apéndice 2).
- Lactancia: se ex creta en la l eche m aterna. Aunque s e de sconocen los efectos en el s
e recomienda evitar (apendice3).
- Pediatría: no se recomienda su uso en menores de 5 años por falta de experiencia.

Efectos adversos:
Generalmente son leves y transitorios.
- Digestivos: ocasionalmente pue de pr oducir dol or a bdominal, a norexia, di arrea o
alteración del gusto. Raramente i nsuficiencia he pática, m alestar, f atiga, alopecia o
necrolisis epi dérmica t óxica. El tratamiento debe s uspenderse i nmediatamente s i s e
manifiesta hepatotoxicidad.
- Piel: reacción de hi persensibilidad ( erupción, urticaria). E n e stos c asos, e l t
ratamiento debe s uspenderse i nmediatamente por que s e h an de scrito casos de n
ecrolisis epi dérmica tóxica. P or ví a t ópica p uede pr oducir e nrojecimiento de l a pi el,
qu e n o debe c onfundirse con hi persensibilidad. E n g eneral, e l us o pr olongado de a
ntifúngicos t ópicos pue de sensibilizar l a pi el y c ausar reacciones de hi persensibilidad.
Eritema, picor o escozor; rara vez, reacciones alérgicas (suspender).

- Otros: cefalea, raramente malestar, fatiga, alopecia.

Posología:
Vía oral.
- Dosis habitual: 250 m g/24h en adultos y niños mayores de 5 a ños y 40 kg de peso, o
125
mg/24h en caso de insuficiencia hepática o r enal grave y niños mayores de 5 a ños y 20-
40 kg.
- Duración del tr atamiento: 2 -6 semanas ( tiña de l pi e), 4 semanas ( tiña de l cue rpo o
cuero cabelludo), 2 -4 semanas ( tiña de l a i ngle y zona p erianal), 6 semanas-3
meses (onicomicosis de m anos) o 6 m eses o m ás (onicomicosis de l
pi e). Vía t
164
ópica. 1641
- Una apl icación cada 12-24 h, dur ante 1 s emana ( tiña, c andida) o 2 s emanas (
pitiriasis
165
1651

versicolor). No de be us arse c on v endajes o clusivos por que pue de i nducirse e l c


recimiento de levaduras. En caso de infeciones intertriginosas se puede cubrir con una gasa.
Niños: no recomendado.

8. ITRACONAZOL

Indicaciones:
Candidiasis buc ofaríngea, c andidiasis vul vovaginal, pi tiriasis ve rsicolor, t iña c orporal
y crural, tiña de l pi e y de la ma no, onicomicosis, histoplasmosis, aspergilosis s
istémica, candidiasis y criptococosis, incluida la me ningitis c riptocócica, si ot ros a
ntifúngicos no resultan adecuados o no son efectivos. Profilaxis para los pacientes con
neoplasias malignas hematológicas o s ometidos a t rasplante de m édula ós ea. Q ueratitis f
úngica, e sporotricosis, paracoccidioidomicosis, cromomicosis, blastomicosis.

Precauciones:
La a bsorción di sminuye e n e l s ida y en c aso de ne utropenia ( vigilar la c
oncentración plasmática de itr aconazol y aumentar la dos is, si e s n ecesario); s
usceptibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva insuficiencia renal (apéndice 4);
embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3); interacciones: apéndice 1.
Hepatoxosicidad. Muy raramente s e ha de scrito una he patotoxicidad pot encialmente
mortal. Vigilar la f unción hepática: int errumpir s i ha y s ignos de de sarrollo de la he
patitis; evitar o ut ilizar con precaución si ha y antecedentes de hepatotoxicidad con otros
fármacos o en enfermedad hepática a ctiva ( apéndice 5) ; utilizar con precaución en
pacientes que reciban otros fármacos hepatotóxicos.
Recomendación. Se debe informar a los pacientes sobre la forma de reconocer los síntomas
del t rastorno hepático y recomendarles qu e bus quen de i nmediato asistencia m édica s i
s e desarrollan s íntomas c omo a norexia, ná useas, vóm itos, f atiga, dol or a bdominal u
orina oscura.
Tras al gunas not ificaciones r aras de i nsuficiencia car díaca, se r ecomienda pr ecaución
cuando se pr escriba i traconazol a pa cientes con alto riesgo de i nsuficiencia ca rdíaca.
Los pacientes de riesgo son:
-Los pacientes tratados con dosis altas o ciclos de tratamiento más largos.
-Los pacientes mayores y con cardiopatía.
-Los que r eciben tratamiento con preparados inotrópicos negativos, como los
antagonistas de calcio.

Efectos adversos:
166
1661

Muy raramente, náuseas, vóm itos, di spepsia, dolor a bdominal, di arrea, e streñimiento,
ictericia, hepatitis ( v. también Hepatotoxicidad, anteriormente), insuficiencia ca rdíaca ,
edema pul monar, cefalea, mareos, neuropatía pe riférica ( interrumpir el t ratamiento),
trastornos menstruales, hipopotasemia, erupciones, prurito, síndrome de Stevens-Johnson y
alopecia; con inyección intravenosa, muy raramente, hipertensión e hiperglucemia.
Posología:
• Por vía oral: cápsulas: en la candidiasis bucofaríngea: 100 mg/día (200 mg/día en el
sida o e n c aso de ne utropenia) dur ante 15 dí as; vé ase t ambién S poranox, s
olución oral, más adelante.
• Candidiasis vulvovaginal: 200 mg 2 veces al día, durante 1 día.
• Pitiriasis versicolor: 200 mg/día durante 7 días.
• Tiña cor poral y crural: o bien 100 m g/día du rante 15 dí as o 200 m g/día durante
7 días.
• Tiña de l pi e y de l a m ano: o bien 100 mg/día dur ante 30 dí as o 200 mg, 2 veces
a l día, durante 7 días.
• Onicomicosis: 200 mg/día durante 3 meses o ciclo («pulsos») de 200 mg 2 veces al
día, dur ante 7 dí as, r epitiendo l os c iclos pos teriores de spués de un i ntervalo de
21 días; uñas de la mano: 2 ciclos; uñas del pie: 3 ciclos.
• Histoplasmosis: 200 mg 1-2 veces al día.
• Aspergilosis s istémica, candidiasis y criptococosis, incluida la meningitis
criptocócica, si otros antifúngicos no resultan adecuados o no son efectivos: 200 mg
1 vez al día (candidiasis: 100-200 mg 1 vez al día), que se aumentan hasta 200 mg 2
veces al dí a, en caso de enf ermedad i nvasiva o di seminada o de m eningitis
criptocócica.
• Tratamiento de m antenimiento de l os pa cientes con sida pa ra pr evenir l as r
ecaídas de l as m icosis s ubyacentes y como pr ofilaxis e n c aso de ne utropenia c
uando e l tratamiento habitual no es ade cuado: 2 00 m g 1 vez a l dí a, que s e a
umentan ha sta
200 mg 2 veces al dí a, si l as conc entraciones pl asmáticas de i traconazol s on
bajas
(v. Precauciones).
• Profilaxis pa ra los pa cientes c on neoplasias ma lignas h ematológicas o sometidos
a trasplante de médula ósea: véase más adelante.
• En perfusión intravenosa para la aspergilosis sistémica, candidiasis y criptococosis,
incluida la meningitis criptocócica, cuando no resulten adecuados o sean inefectivos
otros a ntifúngicos, así c omo e n l a hi stoplasmosis: 200 m g/12 h dur ante 2 dí as
y luego 200 m g 1 v ez a l d ía, dur ante 12 dí as como m áximo; ni ños y ancianos:
no s e ha establecido su eficacia y seguridad.
• ADULTOS: que ratitis f úngica: 200 m g/24 h, 21 dí as. Esporotricosis: 100 m g/24 h,
3 m eses. P aracoccidioidomicosis: 100 m g/24 h, 6 m eses. C romomicosis: 100
167
-200 mg/24 h, 6 meses. Blastomicosis: 100 mg/24 h o 200 mg/12 h, 6 meses. 1671
168
1681

C. ANTIPALUDICOS

El antipalúdico hidroxicloroquina se emplea en el tratamiento de la artritis reumatoide con


una act ividad inflamatoria m oderada; l a cloroquina también está aut orizada pa ra t ratar
l as enfermedades i nflamatorias, aunque s e ut iliza co n menos f recuencia y, en general,
suele reservarse p ara l os casos en que ot ros fármacos ha n resultado ineficaces. Son
eficaces frente al lupus eritematoso sistémico leve, sobre todo si cursa con manifestaciones
cutáneas articulares. La cloroquina y la hidroxicloroquina no deben utilizarse en la artritis
psoriásica.

La c loroquina y l a hi droxicloroquina s e t oleran m ejor que e l or o y l a penicilamina. S


e presenta retinopatía ( v. a c ontinuación) r ara ve z, s i no s e s obrepasan l as dos
is recomendadas; a veces, en los ancianos resulta difícil diferenciar la retinopatía inducida
por la medicación de las alteraciones propias de la edad.

La mepacrina se utiliza en ocasiones en el tratamiento del lupus e ritematoso discoide [


no comercializada en España].

PRECAUCIONES.

La cloroquina y l a hidroxicloroquina de ben a dministrarse c on p recaución e n l a


insuficiencia hepática (apéndice 5: v. fármacos pertinentes) y renal (apéndice 4: v. fármacos
pertinentes). Los laboratorios recomiendan una exploración oftálmica periódica, aunque su
utilidad pr áctica no s e ha de mostrado ( v. R ecomendación de l R oyal C ollege of
Ophthalmologists de l R eino U nido, m ás a delante). N o e s ne cesario s uspender e l
antipalúdico durante el embarazo (apéndice 2: v. fármacos pe rtinentes) s i l a enf
ermedad reumática se controla bien. La cloroquina y la hidroxicloroquina están presentes
en la leche materna, por l o que s e desaconseja l a l actancia ( apéndice 3: v. fármacos pe
rtinentes) s i estos f ármacos s e em plean para t ratar l as enfermedades reumáticas; no
obstante, la cloroquina se puede utilizar para combatir el paludismo durante el embarazo
y la lactancia. Ambos f ármacos d eben a dministrarse c on c uidado e n l os t rastornos n
eurológicos ( en especial, a pacientes con antecedentes de epilepsia), los trastornos
169
gastrointestinales graves, 1691
170
1701

la deficiencia de G6PD, la porfiria y en los ancianos (v. también antes). La cloroquina y la


hidroxicloroquina pue den exacerbar l a ps oriasis y empeorar l a m iastenia g rave. Debe
evitarse el us o concomitante de fármacos he patotóxicos; ot ras interacciones: apéndice
1 (Cloroquina e hidroxicloroquina).

Exploración de la toxicidad ocular

Un gr upo de r evisión c onvocado por e l R oyal College o f O phthalmologists de l R


eino Unido ha act ualizado las di rectrices de l a ex ploración para pr evenir l a t oxicidad
ocular en un tratamiento de larga duración con cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina
(Toxicidad ocular con hidroxicloroquina: directrices para la exploración 2004). La c
loroquina d ebe considerarse ( para t ratar enf ermedades i nflamatorias cr ónicas) sólo si
ha n f allado ot ros fármacos. Debe ex aminarse of talmológicamente de l os pa cientes que
t oman cloroquina de acuerdo a un pr otocolo establecido l ocalmente entre e l pr escriptor
y e l oftalmólogo. La mepacrina t iene po ca t oxicidad ocular. Las recomendaciones s
iguientes se r efieren a l a hidroxicloroquina, que raramente se asocia con toxicidad.

Antes del tratamiento:

• Evaluar la función renal y hepática (ajustar la dosis si se encuentra


alterada).

• P reguntar a l pa ciente por pr oblemas vi suales ( no c orregidos con gafas). S i s e a


precian alteraciones o existe al guna enf ermedad ocular, se recomienda l a e valuación
por un optometrista; si éste descubre cualquier anomalía, remitirá el caso a un oftalmólogo.

• R egistrar l a a gudeza visual pr óxima de c ada oj o ( con ga fas, s i pr ocede) con unos
optotipos normalizados.

• Iniciar e l t ratamiento c on hi droxicloroquina s i no s e de tecta ni nguna a nomalía ( en


una dosis que no supere los 6,5 mg/kg/día de sulfato de hidroxicloroquina).

Durante el tratamiento:

• Preguntar al paciente por los síntomas visuales y vigilar cada año la agudeza visual con un
cuadro normalizado de optotipos.

• R emitir a l of talmólogo s i s e obs ervan c ambios e n l a a gudeza vi sual o a parece vi


sión borrosa, y advertir al paciente para que suspenda el tratamiento y acuda al médico.
171
1711

• T odo ni ño c on a rtritis juvenil e n t ratamiento s e s ometerá a una e xploración


sistemática con lámpara de hendidura para descartar uveítis.

• Si se precisa tratamiento prolongado (más de 5 años), el protocolo individual se acordará


con el oftalmólogo local.

NOTA. Para evitar l a dos ificación excesiva de l os pa cientes obe sos, las dos is d e
hidroxicloroquina y de cloroquina s e ba sarán en e l pe so c orporal m agro. La t
oxicidad ocular r esulta i mprobable c on f osfato de c loroquina s i no s e a dministran m
ás de 4 mg/kg/día (equivalente a unos 2,5 mg de la base de cloroquina por kg de peso y
día).

EFECTOS A DVERSOS. Los efectos a dversos de l a c loroquina y d e l a hi


droxicloroquina comprenden trastornos gastrointestinales, cefalea y reacciones cutáneas
(erupción, prurito); son m enos f recuentes l os c ambios de l E CG, l as convulsiones, l as a
lteraciones vi suales, la lesión de l a retina (v. a ntes), l a qu eratopatía, l a o totoxicidad, l a
de spigmentación de l p elo, la caída del pelo y el cambio de coloración de piel, uñas y
mucosas. Efectos adversos más raros s on: t rastornos he máticos ( entre ot ros, t
rombocitopenia, agranulocitosis y a nemia aplásica), alteraciones d e l a conc iencia (
incluidos t rastornos em ocionales y ps icosis), miopatía ( incluidas la mioc ardiopatía
y la ne uromiopatía), pustulosis e xantemática generalizada aguda, dermatitis
descamativa, síndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad y lesiones hepáticas.

1. PRIMAQUINA

Comprimidos, primaquina (como fosfato) 7,5 mg, 15 mg


PRIMAQUINA (como fosfato) Base 15 mg tableta
PRIMAQUINA (como fosfato) Base 5 mg tableta

Indicaciones: eliminación de las formas intrahepáticas de P. vivax y P. ovale


(después de un tratamiento estándar con cloroquina); eliminación
de gametocitos de P. falciparum (después de un tratamiento habitual con un
esquizonticida hemático)

Contraindicaciones: gestación (el tratamiento con primaquina se debe retrasar


hasta después del parto; Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); e nfermedades
que predisponen a la granulocitopenia (como artritis r eumatoide activa y
lupus eritematoso)

Precauciones: se recomienda vigilar el recuento de células hemáticas; en cas o de


172
1721

metahemoglobinemia o hemólisis, hay que retirar el tratamiento


y consultar a un médico; déficit de G6PD (se debe descartar antes de un
tratamiento radical por P. vivax y P. ovale, pero no antes de una sola dosis de
tratamiento gametocitocida, embarazo (apéndice 4 ) y l actancia; interacciones:
apéndice 1 (Primaquina).

Posología:
NOTA. Todas las dosis se refieren a la base

• Tratamiento radical del paludismo por P. vivax y P. ovale (después


de t ratamiento estándar con cloroquina), por vía oral, ADULTOS
250 microgramos/kg al día (o 15 mg al día) durante 14 días; NIÑOS
250 microgramos/kg al día durante 14 días; en caso de déficit por
G6PD, ADULTOS 750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8
semanas; NIÑOS 500-750 microgramos/kg una vez a la semana durante 8
semanas.

• Tratamiento gametocitocida de P. falciparum (después de un


tratamiento e squizonticida sanguíneo habitual), por vía oral,
ADULTOS y NIÑOS
500-750 microgramos/kg en dosis única

Efectos adversos: anorexia, náusea y vómitos, dolor abdominal; anemia


hemolítica aguda (con frecuencia en déficit de G6PD); raramente,
metahemoglobinemia, hemoglobinuria, agranulocitosis, granulocitopenia y
leucopenia.

2. CLOROQUINA, SALES

Comprimidos, sulfato de cloroquina 200 mg; fosfato de cloroquina 250 mg.


NOTA. La cloroquina base 150 mg es aproximadamente equivalente al sulfato de
cloroquina 200 mg o fosfato de cloroquina 250 mg.
Comprimidos, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 100 mg, 150 mg.
Jarabe oral, cloroquina base (como fosfato o sulfato) 50 mg/5 ml.
Inyección (Solución para inyección), cloroquina base (como fosfato o sulfato) 40
mg/ml, ampolla 5 ml.

CLOROQUINA (como fosfato o sulfato) Base 150 mg tableta


170
1701

Indicaciones: artritis reumatoide (incluida la artritis juvenil)lupus e ritematoso,


quimioprofilaxis y tratamiento del paludismo agudo por P. malariae y P. falciparum
sensible; P. vivax y P. ovale (seguida por primaquina para e liminar las formas
intrahepáticas); profilaxis del paludismo en mujeres ge stantes y personas no inmunes
con riesgo

Contraindicaciones: artritis psoriásica Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al


grupo 4 -aminoquinolinas, ó a lgún c omponente de l a f ormulación. - Cambios en el cam
po visual o retina.

Precauciones: si persiste el deterioro del paciente tras la cloroquina hay que sospechar
resistencia y administrar quinina por vía intravenosa como medida urgente; se
recomienda vigilar la agudeza visual durante el t ratamiento; hay que aconsejar
al paciente que notifique de manera i nmediata cualquier alteración visual
inexplicable; alteración hepática; al teración renal (Apéndice 4); embarazo (sin
embargo, e n e l pa ludismo, l os be neficios s uperan a l r iesgo, v. a péndice 2, A
ntipalúdicos), gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); trastornos neurológicos como
la epilepsia; trastornos gastrointestinales gr aves; déficit de G6PD; edad avanzada;
puede exacerbar la psoriasis y a gravar una miastenia gravis; porfiria; puede
exacerbar l a ps oriasis, trastornos ne urológicos ( evitar l a pr ofilaxis s i ha y
antecedentes d e epilepsia, puede empeorar la miastenia grave, enfermedades
gastrointestinales graves, deficiencia de G6PD, evitar el tratamiento asociado con fármacos
hepatotóxicos; interacciones: Apéndice 1

Posología:
Debe ser tomado con alimentos, para disminuir la sintomatología a nivel gastrointestinal.
En el cas o de ni ños, las t abletas pue den ser am argas, se r ecomienda t riturar y m ezclar
con jarabe de chocolate y administrar inmediatamente.

Tratamiento de la malaria
Malaria no complicada producida por Plamodium vivax o Plasmodium
ovale:

• Dosis pediátrica: dosis recomendada en pediatría (nunca debe exceder la dosis


de adultos) de las siguientes drogas antimaláricas:

Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina:

1- Fosfato de cloroquina: 10 mg de cloroquina base /kg vía oral en forma inmediata,


seguida de 5mg de cloroquina base /kg vía oral a las 6 horas, 24 horas (Segundo día)
171
y 48 horas (Tercer día). Dosis total de tratamiento: 25 mg/kg. 1711
172
1721

2- Fosfato de p rimaquina: 0.5 m g de pr imaquina ba se/kg ví a o ral cada d ía por


14
días.

Tabla 6.2

• Dosis adulto
Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodium ovale
Dosis recomendada en adultos de las siguientes drogas antimaláricas:
Fosfato de cloroquina más fosfato de primaquina:
a. F osfato de cloroquina: 600 m g d e c loroquina b ase ví a o ral e n forma i nmediata, s
eguida de 300 m g de cloroquina ba se ví a or al a l as 6 hor as, 24 hor as ( Segundo dí a) y
48 hor as (Tercer día). Dosis total de tratamiento: 1500 mg.
b. Fosfato de primaquina: 30 mg de primaquina base vía oral cada día por 14 días.

Tabla 6.3
173
1731

• Dosis mujeres embarazadas


Malaria no complicada producida por plasmodium vivax o plasmodiumovale
Dosis reco mendada en mujeres e mbarazadas d e l a s iguiente d roga
antimalárica:

a. Las mujeres embarazadas deben ser mantenidas con profilaxis con cloroquina por
el tiempo del embarazo. La dosis quimiprofiláctica de cloroquina b ase es de 300
mg (dos tabletas de 15 0 mg) vía o ral un a vez p or semana. Después del parto,
las pacientes embarazadas con malaria por P. vivax ó P. ovale que no tienen
deficiencia de G6PD deben ser tratadas con primaquina.

Durante el embarazo está totalmente contraindicado el uso del fosfato de


primaquina.

• Profilaxis del paludismo, por vía oral, adultos: 1 semana antes del viaje 600 mg
en dos t omas 1 dí a o en 2 dí as c onsecutivos. M antenimiento: 300 m g 1 ve z por
semana, tomados el mismo día de cada semana. Niños: 10 mg/kg 1 semana antes del
viaje o en 2 días s ucesivos a l ini cio de l mis mo. Mantenimiento: 5 mg/kg 1
vez/semana.

NOTA. Profilaxis antipalúdica: a una dosis de 2 c omp/sem, el producto no deberá tomarse


durante más de 6 años. La profilaxis deberá continuarse con una sustancia que no contenga
cloroquina.
174
1741

NOTA. Según las r ecomendaciones de l a O MS, la dos is t otal acum ulada en el adul to
no debe superar los 100 g de cloroquina base.

CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir a los viajeros sobre la importancia


de evitar las picaduras de mosquito, realizar la profilaxis de manera regular, y de
consultar de manera inmediata a un médico en caso de enfermar durante el
primer año y sobre todo durante los 3 primeros meses de la exposición potencial
DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante.
Hay que evitar la administración parenteral rápida (riesgo de concentraciones
plasmáticas tóxicas y colapso cardiovascular mortal)

Efectos adversos:
Cardiacos: cardiomiopatía, cambios en EKG, hipotensión, aumenta riesgo de prolongación
QT y torsades de pointes.
- Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito.
- Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea.
- Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible,
trombocitopenia y neutropenia.
- Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía.
- Ocular: Trastornos visuales (visión borrosa, dificultad para enfocar).
- Ótico: Pérdida de audición, tinitus.
- Sistema N ervioso c entral: Cefalea, c onfusión, c onvulsiones, de presión, c ambios
neuropsiquiátricos.
• Propiedades farmacológicas / farmacocinéticas:
- Excreción: Orina.
- Metabolismo: Parcialmente hepático.
- Tiempo concentración pico: 1 – 2 horas.
Vida media terminal: 1 – 2 meses.
• Hemodiálisis: Mínima remoción por
hemodiálisis

3. PIRIMETAMINA

PIRIMETAMINA 25 mg tableta ranurada (uso exclusivo en tratamiento d e


toxoplasmosis)

Indicaciones: paludismo ( no obs tante, s ólo s e utiliza e n e specialidades c ompuestas


que incluyen la sulfadoxina);
175
1751

toxoplasmosis: L a m ayoría de l as i nfecciones pr oducida po r Toxoplasma gondii son


autolimitadas y no precisa t ratamiento. Entre l as ex cepciones s e enc uentran los pa
cientes con l esión oc ular ( coriorretinitis t oxoplásmica) o c on i nmunodepresión. La e
ncefalitis toxoplásmica es una complicación frecuente del sida. El tratamiento de elección
se basa en una com binación de pi rimetamina y sulfadiazina administradas dur ante va rias
s emanas (es imprescindible el as esoramiento de un experto). La pi rimetamina es un
ant agonista de l ácido fólico y s on relativamente com unes l as reacciones adversas a es
ta as ociación (se requieren suplementos de ácido fólico y hemogramas semanales). Otras
pautas comprenden las as ociaciones de pi rimetamina m ás cl indamicina o claritromicina
o azitromicina. Se precisa un a pr ofilaxis s ecundaria p rolongada d espués de l t
ratamiento de la t oxoplasmosis del sida.

Si l a t oxoplasmosis s e cont rae durante el em barazo, la i nfección transplacentaria pue


de ocasionar un a grave en fermedad fetal. La es piramicina puede r educir l a t
ransmisión materna al feto.

Precauciones: insuficiencia r enal o hepática, embarazo (apéndice 2); l actancia (


apéndice
3); se requieren hemogramas para el tratamiento prolongado; antecedentes de convulsiones:
evitar grandes dosis de saturación; interacciones: apéndice 1 (Pirimetamina).

Posología: paludismo: no s e c ita ni nguna dos is por que no s e r ecomienda s ola.


Toxoplasmosis ver anotaciones anteriores

Efectos adversos: depresión de la hematopoyesis con las dosis altas, rash, insomnio.

4. H ID RO XI C L O RO Q U INA , S U LF A TO D E

Indicaciones: artritis r eumatoide a ctiva ( incluida la artritis juvenil), lupus eritematoso sistémico
y discoide; trastornos cutáneos causados o agravados por la luz solar.

Precauciones: véanse notas anteriores

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cloroquina, alergia conocida al grupo 4-aminoquinolinas, ó


algún componente de la formulación.

- Cambios en el campo visual o retina.

• Advertencias especiales y consideraciones para su uso:

- Precaución en pacientes con enfermedad hepática, deficiencia de G 6PD, psoriasis, Porfiria,


problemas visuales, enfermedad neurológica.
176
1761

Posología: Se recomienda administrar el medicamento con alimentos o leche.

Dosis adultos:

Con base en hidroxicloroquina sulfato:

Tratamiento de Lupus Eritematoso Sistémico:

- 400 mg (310 mg base) vía oral 1 ó 2 veces al día, por varias semanas o meses dependiendo de la
respuesta. Dosis de mantenimiento 200-400 mg vía oral una vez al día.

Tratamiento de artritis reumatoide:

- Inicial 400 -600 mg día, vía oral, hasta alcanzar respuesta, después disminuir a 200 - 400 mg día.

Efectos adversos:

-Cardiovascular: cambios en EKG, en raras ocasiones cardiomiopatía.

- Dermatológico: Erupciones en la piel, prurito.

- Gastrointestinales: náusea, vómito y diarrea.

- Hematológico, en raras ocasiones: anemia aplásica, agranulocitosis reversible, trombocitopenia y


neutropenia.

- Neuromuscular: Miopatía, neuromiopatía, generalmente con tratamiento prolongado.

- Ocular: Trastornos v isuales ( visión borrosa, dificultad para enfo car). Menos frecuentes q ue co
n hidroxicloroquina que con cloroquina.

- Ótico: Pérdida de audición, asociada con altas dosis.

- Sistema Nervioso central: Cefalea, c onfusión, convulsiones, de presión, cambios


neuropsiquiátricos, convulsiones.

• Propiedades farmacológicas / farmacocinéticas:

- Metabolismo: Parcialmente, hepático

- Vida media terminal: 50 días en sangre y 32 días en plasma.


177
1771

D. Antivirales

1. ACICLOVIR

El aciclovir es un fármaco activo sobre virus del herpes simple y varicela-zoster


representativo. Hay varios fármacos alternativos.

Comprimidos, aciclovir 200 mg

Suspensión oral, aciclovir 200 mg/5 ml

Infusión (Polvo para solución para infusión), aciclovir (como sal sódica) vial 250

Mg

ACICLOVIR 3 % ungüento oftálmico tubo 4.5 g

Indicaciones: tratamiento del herpes genital primario; varicela-zoster


diseminada en pacientes inmunodeprimidos; encefalitis por herpes simple,
Queratitis por herpes simple, infecciones oculares

Precauciones: hay que mantener una hidratación adecuada; alteración r enal


(Apéndice 4); gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3)

Posología:

Tratamiento del herpes genital primario, por vía oral, ADULTOS 200 mg

5 veces al día durante 7-10 días o bien 400 mg 3 veces al día durante 7-

10 días

Prevención de las recurrencias del herpes genital, por vía oral, ADULTOS

400 mg dos veces al día

Varicela-zoster diseminada en pacientes inmunodeprimidos, por infusión


intravenosa, ADULTOS 10 mg/kg 3 veces al día durante 7 días
178
1781

Encefalitis por herpes simple, por infusión intravenosa, ADULTOS 10

mg/kg 3 veces al día durante 10 días

Queratitis p or h erpes simple por O ftálmica. Adultos: apli car 5 v eces al día, a
intervalos de una hora. No aplicar en la noche.

Efectos adversos: náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga,


erupción, urticaria, prurito, fotosensibilidad; raramente hepatitis, i ctericia, disnea,
angioedema, anafilaxia; reacciones neurológicas (como m areo, confusión,
alucinaciones, somnolencia), insuficiencia renal aguda; disminución de los
índices hematológicos; con la infusión i ntravenosa, inflamación local grave (a
veces con ulceración), fiebre, a gitación, temblor, psicosis y convulsiones, Ardor
ocular leve, blefaritis, conjuntivitis, queratitis punctata

2. INTERFERÓN ALFA

El interferón al fa posee c ierta a ctividad antitumoral f rente a de terminados linf omas


y tumores s ólidos. Las pr eparaciones de int erferón alfa s e ut ilizan asimismo para tr
atar la hepatitis B crónica y la hepatitis C crónica, si es posible combinado con la
ribavirina. Los efectos adversos dependen de la dosis pero suelen consistir en anorexia,
náuseas, síntomas pseudogripales y l etargia. S e ha n c omunicado t ambién e fectos a
dversos oc ulares y depresión ( incluida l a c onducta s uicida). P uede o currir m
ielodepresión, s obre t odo d e l os granulocitos. Los pr oblemas c ardiovasculares
(hipotensión, hi pertensión y a rritmias), l a nefrotoxicidad y l a he patotoxicidad s on ot ras
c omplicaciones. S e ha n obs ervado c asos de hipertrigliceridemia, a v eces graves; s e r
ecomienda vi gilar l a con centración de l os l ípidos. Otros e fectos a dversos c omprenden
r eacciones de hi persensibilidad, a nomalías t iroideas, hiperglucemia, alopecia, e rupción
ps oriasiforme, c onfusión, coma y convulsiones ( en general, de ancianos tratados con
dosis altas).

Existen de rivados de l i nterferón alfa (peginterferón al fa-2a y p eginterferón al fa-2b)


conjugados con el pol ietilenglicol ( «pegilado»); l a pe gilación aumenta l a persistencia d
el interferón en la s angre. Los pe ginterferones es tán autorizados pa ra el t ratamiento
de l a hepatitis C crónica, si es posible combinados con la ribavirina.

Efectos Adversos:

Los efectos adversos de este medicamento son, en general, frecuentes y algunos pueden ser
importantes. Los m ás f recuentes s on: s íntomas gr ipales, ná useas, vóm itos, pé rdida de
apetito, di arrea o estreñimiento, a rdor d e e stómago, caída t ransitoria de l cabello, m
179
areos, 1791
180
1801

dolor de cabeza, malestar, debilidad, aumento de los valores de las transaminasas hepáticas
y reacciones en el punto de inyección.

En alguna ocasión puede producir: alteraciones en la glándula tiroides, trastornos del sueño,
depresión, retención de líquidos, hormigueos, disminución de los glóbulos rojos, leucocitos
y plaquetas en la sangre, dificultad para respirar, úlceras bucales y confusión.

3. RIBAVIRINA

Indicaciones:

Bronquiolitis gr ave por el vi rus r espiratorio s incitial e n l actantes y ni ños; e n c


ombinación con el peginterferón o el interferón alfa en la hepatitis C crónica no tratada
previamente, si el paciente no tiene descompensación hepática o en caso de recaída
después de la respuesta previa al interferón alfa.

Precauciones

PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO E N INHALACIÓN.


Mantener el t ratamiento ha bitual de s oporte respiratorio y d e r eposición de f luidos;
estrechamente vigilar los electrolitos; vigilar si hay precipitación en el aparato; las mujeres
embarazadas (o las qu e de seen quedarse em barazadas) d eben evitar l a ex posición al
aerosol.

PRECAUCIONES E SPECÍFICAS P ARA E L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL.


Descartar el em barazo antes de l t ratamiento; l a ant iconcepción eficaz resulta es encial
durante el t ratamiento y ha sta 6 m eses de spués t anto para l as m ujeres com o para l
os varones; s e recomienda ef ectuar p ruebas m ensuales de embarazo; h ay que ut
ilizar preservativos si la pareja del paciente varón está embarazada (la ribavirina se elimina
por el semen); insuficiencia renal (apéndice 4); cardiopatía (se recomienda efectuar un
ECG antes y durante el t ratamiento: s uspender en caso de de terioro); g ota; m edir el
he mograma completo, las plaquetas, los electrolitos, la creatinina sérica, las pruebas de
función hepática y el ácido úrico antes d e empezar el tratamiento y después en la segunda
y cuarta semanas del m ismo, según la i ndicación clínica: aj ustar l a dos is s i apa recen
reacciones adve rsas o anomalías de l aboratorio ; c omprobar l a f unción t iroidea a
ntes de l t ratamiento y posteriormente cada 3 meses en los niños.

Interacciones: apéndice 1.
181
1811

Contraindicaciones:

Embarazo; riesgo teratogénico importante; véanse apéndice 2; lactancia (apendice3).

CONTRAINDICACIONES E SPECÍFICAS DE L T RATAMIENTO P OR V ÍA OR AL.


Cardiopatía gr ave, i ncluida t oda e nfermedad i nestable o de scontrolada e n l os úl timos
6
meses; he moglobinopatías; t rastornos m édicos i ncapacitantes g raves; di sfunción he
pática grave o cirrosis de scompensada ( apéndice 5) ; enf ermedad autoinmunitaria (
incluida l a hepatitis a utoinmunitaria); t rastorno ps iquiátrico g rave d escontrolado;
antecedentes de l trastorno psiquiátrico grave en niños.

Efectos adversos

EFECTOS A DVERSOS ES PECÍFICOS D EL TR ATAMIENTO EN I NHALACIÓN.


Empeoramiento respiratorio, neumonía ba cteriana y n eumotórax; r ara ve z, anemia
inespecífica y hemólisis.

EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO POR VÍA ORAL. Anemia


hemolítica ( la ane mia p uede m ejorar con la epoetina); ade más (en combinación c on e
l peginterferón a lfa o e l i nterferón alfa) ná useas, vómitos, s equedad de b oca, e
stomatitis, glositis, di spepsia, dol or a bdominal, ga stritis, úl cera p éptica, f
latulencia, di arrea, estreñimiento, pa ncreatitis, a norexia, pé rdida de pe so; dol or t
orácico, taquicardia, palpitaciones, s íncope, edema pe riférico, rubefacción; di snea, t
os, r initis, f aringitis, neumonitis i ntersticial; al teraciones d el s ueño, astenia,
alteraciones d e l a concentración y memoria, i rritabilidad, a gresión, a nsiedad, de presión,
ideación suicida ( más f recuente en niños), m areos, t emblor, hi pertonía, m ialgias, a
rtralgias, pa restesia, n europatía pe riférica, síntomas ps eudogripales, cefalea; t
rastornos t iroideos, alteraciones m enstruales, disminución de la libi do, impotencia;
a lteraciones e n l a m icción, rash, p rurito, ur ticaria, fotosensibilidad, alopecia, sequedad
de piel, aumento de sudoración; alteraciones del gusto, alteraciones vi suales, i ncluida l a
vi sión bo rrosa, a cufenos; n eutropenia, t rombopenia, anemia apl ásica, linfadenopatía,
hiperuricemia; en niños ade más r etraso de l cr ecimiento, enfermedad de R aynaud,
hipertrigliceridemia, hipercinesia, dol or te sticular, virilismo y decoloración de la piel.

Posología:

• Hepatitis c c rónica ( en c ombinación c on i nterferón a lfa o pe ginterferón alfa):


adultos mayores de 18 años y de menos de 75 kg: 400 m g por la mañana y 600
mg por la noche; de más de 75 kg: 600 mg 2 veces al día.
• Bronquiolitis: por ví a i nhalatoria o n ebulización ( mediante generador de
pequeñas partículas) o sol de 20 mg/ml durante 12-18 h durante al menos 3 días;
182
máx 7 días. 1821
180
1801

4. VALACICLOVIR

El valaciclovir es un profármaco del aciclovir.

Indicaciones:

Tratamiento del herpes zoster; tratamiento del herpes simple de la piel y mucosas, inicial y
supresión de l os cas os r ecidivantes, entre el los el he rpes genital i nicial y r ecidivante;
prevención de la enfermedad por citomegalovirus después del trasplante renal.

Precauciones:

Mantener una bu ena hi dratación (sobre t odo c on l a pe rfusión o dos is altas), i


nsuficiencia hepática ( apéndice 5) ; i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) , embarazo
(apéndice 2) : l actancia (apéndice 3)

Efectos adversos:

Náuseas, vóm itos, dol or abdominal, di arrea, c efalea, fatiga, erupción, u rticaria, p
rurito, fotosensibilidad; rara vez, hepatitis, ictericia, disnea, reacciones ne urológicas
(como mareos, c onfusión, a lucinaciones, c onvulsiones y s omnolencia), i nsuficiencia r
enal a guda, anemia, trombocitopenia y leucopenia; en perfusión intravenosa inflamación
local grave (a veces, produce ulceración), y muy raramente agitación, temblores, psicosis y
fiebre.

Posología:

Herpes zoster: 1 g 3 veces al día, durante 7 días. Herpes simple, primer episodio: 500 mg 2
veces al día, durante 5 dí as (prolongar si aparecen lesiones nuevas durante el tratamiento
o si no se ha completado la curación); infección recidivante: 500 mg 2 veces al día, durante
5 días. Herpes simple, supresión: 500 mg/día repartidos en 1-2 tomas (500 mg 2 veces al
día) en i nmunodeprimidos. Prevención d e l a e nfermedad por c itomegalovirosis de
spués del trasplante renal (empezar, preferiblemente, en las primeras 72 h del trasplante):
2 g 4 veces al día, habitualmente durante 90 días.

Niños: no recomendado.
181
1811

E. ANTITUBERCULOSOS

La tuberculosis se trata en dos etapas, la fase inicial con al menos tres fármacos, la fase
de continuación, con dos f ármacos s i e l m icroorganismo e s s ensible. E l t ratamiento
de be efectuarlo un especialista, sobre t odo si l a enf ermedad está causada por m
icroorganismo resistente o afecto a órganos extrarrespiratorios.
Se pue de ut ilizar l a pa uta s in s upervisión o la s upervisada qu e s e de scribe m ás ade
lante;
ambas no pueden utilizarse al mismo tiempo.

FASE INICIAL. La utilización simultánea de tres fármacos en la fase inicial se emplea


para reducir lo antes posible la población bacteriana y evitar la aparición de bacterias
resistentes a l a m edicación. Es pr eferible adm inistrar as ociaciones t erapéuticas,
excepto que no se pueda utilizar alguno de los principios activos por resistencia o i
ntolerancia. El tratamiento de el ección para l a f ase i nicial cons iste en la ad
ministración diaria de is oniazida, rifampicina, y pirazinamida. La estreptomicina se
utiliza pocas veces, pero se puede incluir en la fase inicial del tratamiento si se tiene
constancia de la resistencia a l a isoniazida antes de empezar el tratamiento. Los fármacos
de la fase 2 se mantendrán durante 2 meses.

FASE D E C ONTINUACIÓN. D espués d e l a fase i nicial, se m antiene el t ratamiento


durante 4 m eses m ás c on i soniazida y r ifampicina ( preferiblemente, e n una a
sociación terapéutica). Se r equiere un tratamiento m ás pr olongado de l a m eningitis
y de l as infecciones por microorganismos resistentes, que también pueden requerir
modificación de la pauta.

TRATAMIENTO S UPERVISADO. La adm inistración farmacológica r equiere una


supervisión com pleta (tratamiento c on obs ervación directa) de l os p acientes qu e no
puedan cumplir de manera fiable la pauta terapéutica.

MONITORIZACIÓN. D ebido a que l a i soniazida, r ifampicina y pi razinamida s e a


socian con toxicidad hepática ( v. apéndice 5) , se de be ve rificar l a función hepática
antes de administrar t ratamiento con e stos fármacos. Los s ujetos c on h epatopatía o
alcoholismo previos r equieren revisiones f recuentes, s obre t odo e n l os pr imeros 2
meses. S i no ha y signos de hepatopatía (y la función hepática previa al tratamiento es
normal), las revisiones posteriores s ólo se pr ecisan si el pa ciente pr esenta f iebre,
malestar, vómitos, ictericia o un deterioro inexplicable durante el tratamiento. Dada la
necesidad de cumplir íntegramente el tratamiento antituberculoso, por un lado, y de evitar
el daño hepático grave, por el otro, hay que informar cuidadosamente a los pacientes y a
182
sus cuidadores sobre la manera de detectar 1821
183
1831

los s ignos de al teración hepática y r ecomendarles l a i nterrupción del t ratamiento así


com o la solicitud de asistencia médica inmediata si aparecen síntomas de hepatopatía.

La función renal se debe controlar antes del tratamiento con los antituberculosos y obliga a
efectuar aj ustes pos ológicos. La es treptomicina y el etambutol de berían evitarse, si es
posible, e ntre l os pa cientes c on i nsuficiencia r enal pe ro, c uando s e ut ilicen, l a dos is
s e reducirá y se vigilarán las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.
Antes de usar el etambutol hay que medir la agudeza visual (v. más adelante).
Las c ausas pr incipales d e f racaso terapéutico son la pr escripción incorrecta por pa rte
de l médico y el c umplimiento i nadecuado por pa rte de l enfermo. E l recuento m
ensual d e comprimidos y el análisis de orina (la rifampicina da un c olor rojo anaranjado)
pueden ser indicadores út iles del c umplimiento t erapéutico. E vitar l a pos ología
excesiva o, por el contrario, insuficiente. El tratamiento debería supervisarlo un
especialista.

La isoniazida es ba rata y m uy e ficaz. Como la rifampicina, debe i ncluirse en toda pa


uta antituberculosa, s alvo que ex ista una cont raindicación específica. Su único
efecto secundario habitual es la neuropatía periférica, más común cuando concurran otros
factores previos de r iesgo como di abetes, a lcoholismo, i nsuficiencia r enal c rónica, de
snutrición o infección por el VIH. En estas circunstancias, hay que administrar de forma
profiláctica 10 mg de pi ridoxina a l dí a ( o 20 m g/día s i no s e di spone de l pr oducto i
dóneo) de sde el comienzo del tratamiento. Los demás efectos adversos, como la hepatitis
(nota importante: v. Monitorización, anteriormente) y la psicosis, son raros.

La rifampicina, una r ifamicina, e s un c omponente f undamental de t odo t ratamiento


antituberculoso. A l i gual que l a i soniazida, de be incluirse s iempre, excepto que e xista
una contraindicación específica.
Durante l os pr imeros 2 meses ( «fase i nicial») de adm inistración de r ifampicina s on
frecuentes l as al teraciones t ransitorias de l a f unción hepática, con elevación de l as
transaminasas s éricas, que no suelen requerir a l a interrupción del t ratamiento. A ve ces,
la hepatotoxicidad más i ntensa exige un a m odificación del t ratamiento, s obre t odo
entre aquellos con hepatopatía previa (nota importante: v. Monitorización, anteriormente).
Durante el tr atamiento int ermitente s e ha n descrito seis s índromes de tox icidad:
pseudogripal, a bdominal, s íntomas r espiratorios, s hock, i nsuficiencia r enal y púr pura
trombocitopénica; pueden afectar del 20 al 30 % de los pacientes.
La rifampicina induce las enzimas hepáticas y acelera el metabolismo de algunos fármacos,
como l os e strógenos, l os c orticosteroides, l a f enitoína, l as s ulfonilureas y l os
anticoagulantes; interacciones: apéndice 1 ( Rifamicinas). Nota importante: la eficacia
de los a nticonceptivos ho rmonales di sminuye y h ay que of recer ot ras m edidas a
lternativas para la planificación familiar.
184
1841

La pirazinamida es un fármaco bactericida que s ólo muestra actividad frente a l as


formas replicativas i ntracelulares de Mycobacterium tuberculosis; ejerce s u ef ecto
principal únicamente en l os p rimeros 2 o 3 m eses. E s m uy út il contra l a m eningitis t
uberculosa, porque penetra bien en las meninges. No presenta actividad frente a M. bovis.
Puede ocurrir una hepatotoxicidad grave.

El etambutol se i ncluye en la pa uta de t ratamiento si s e s ospecha una r esistencia a l


a isoniazida; se puede omitir si el riesgo de resistencia es bajo.
Los efectos adversos del etambutol se limitan básicamente a alteraciones visuales, en forma
de pé rdida d e l a a gudeza, ceguera p ara l os col ores y restricción de l os cam pos vi
suales. Estos ef ectos t óxicos s e acent úan cuando se emplean dosis ex cesivas o se
enc uentra reducida l a f unción r enal de l pa ciente. Los pr imeros s ignos de t oxicidad oc
ular s on de naturaleza subjetiva y hay que indicar al paciente que suspenda de inmediato el
tratamiento si obs erva un d eterioro de l a vi sión, a demás de solicitar l a asistencia
médica. La r etirada inmediata de l a m edicación suele s eguirse de un a r ecuperación de l
a vi sión. Los pa cientes que no entiendan las advertencias ac erca de l os e fectos adv
ersos vi suales deberían r ecibir, en l a m edida de l o pos ible, ot ro f ármaco. E n concreto,
el et ambutol de biera adm inistrarse con c autela a l os ni ños ha sta que a lcanzaran u na e
dad m ínima de 5 a ños y pudi eran comunicar con exactitud las alteraciones visuales
sintomáticas.
La a gudeza vi sual s e examinará c on l os opt otipos de S nellen antes de em pezar el
tratamiento con etambutol.

La estreptomicina se ut iliza poc as ve ces, excepto frente a l os microorganismos


resistentes. S e administra por ví a i ntramuscular en dos is de 15 m g/kg ( 1 g c omo m áx)
al día; es ta dos is s e r educe ent re l os s ujetos c on m enos de 50 k g, l os m ayores de 40
años o aquellos con insuficiencia r enal. Hay que m edir la conc entración plasmática de l
f ármaco entre l os pa cientes con i nsuficiencia r enal, pues l a es treptomicina de be ut
ilizarse con mucho c uidado e n e stos c asos. Los ef ectos ad versos aum entan tras a
plicar una dos is acumulativa de 100 g, que sólo debería superarse en circunstancias
excepcionales.
La tuberculosis multirresistente requiere tratamiento por un especialista con experiencia en
estos cas os y en un centro que di sponga de un l ugar adecuado p ara e l c ontrol d e e
sta infección. Entre l os fármacos de s egunda l ínea di sponibles pa ra l as infecciones
por microorganismos r esistentes o para aque llas en l as que l os f ármacos de pr imera l
ínea ocasionan efectos adve rsos i nadmisibles s e enc uentran la am ikacina, la capr
eomicina, la cicloserina, l os m acrólidos m ás nue vos ( p. ej., a zitromicina y
claritromicina), l a monofloxacina.
1. ESTREPTOMICINA

Antibiótico a minoglucósido c on a cción ba ctericida. Inhibe l a s íntesis d e pr oteínas por


185
unirse a l a s ubunidad 3 0S de l os r ibosomas ba cterianos. E s a ctivo pr incipalmente 1851
s
obre
186
1861

bacilos G ram-negativos aerobios y a naerobios f acultativos. D estaca po r s u a ctividad s


obre
Mycobacterium tuberculosis.

Indicaciones:
Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos; e n a sociación con doxiciclina e n l
a brucelosis; endocarditis enterocócica.

Precauciones:
Los aminoglucósidos no se absorben en el intestino (aunque cabe el riesgo de su absorción
en la enf ermedad inflamatoria i ntestinal y en la i nsuficiencia he pática), por l o que de
ben administrarse en inyección para t ratar l as i nfecciones s istémicas. Se ex
cretan principalmente por los riñones y se acumulan en caso de insuficiencia renal.
La mayoría de los efectos adversos del grupo de los antibióticos depende de la dosis, por lo
que requiere cuidado con la posología.
Cuando e xisten a lteraciones de l a f unción renal ( o una conc entración sérica el evada
ant es de la dos is), se debe au mentar el intervalo posológico; si la insuficiencia renal es
grave, se reducirá también la dosis.
Los a minoglucósidos pue den a lterar l a t ransmisión ne uromuscular y no s e de ben
administrar a pa cientes c on miastenia g rave; l as dosis al tas apl icadas dur ante l a ci
rugía s e han a sociado con un s índrome m iasténico t ransitorio e ntre pa cientes con una
f unción neuromuscular normal.
Los a minoglucósidos no de bieran a dministrarse j unto c on di uréticos pot encialmente
ototóxicos ( p. e j., f urosemida); c uando r esulte i nevitable e l us o c oncomitante, l a
administración del aminoglucósido se separará lo más posible de la del diurético.

interacciones: apéndice 1 (Aminoglucósidos).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a aminoglucósidos.

Efectos adversos:
Los efectos adversos más importantes son ototoxicidad y nefrotoxicidad que afectan, más a
menudo, a l os ancianos y pacientes con insuficiencia r enal.; ade más, reacciones de
hipersensibilidad, parestesias orales.
- Ototoxicidad: pérdida de audición, vértigo, tinnitus, sensación de taponamiento auditivo.
Es más frecuente que con otros aminoglucósidos. Generalmente es irreversible, presentan
más riesgo los pacientes con insuficiencia renal o que reciben dosis altas
- Neurotoxicidad: a dosis altas neuropatías periféricas, neuritis óptica, escotomas, parálisis
muscular, cefalea temblores, e incluso parálisis respiratoria por bloqueo neuromuscular.
- Nefrotoxicidad: raramente aumento de creatinina sérica, proteinuria, oliguria,
187
1871

insuficiencia renal. Generalmente es reversible. Los pacientes deben mantenerse bien


hidratados durante el tratamiento y es preciso vigilar la función renal (apéndice 4).
- Digestivos: ocasionalmente náuseas y vómitos. Raramente aumento de transaminasas
hepáticas y bilirrubina.
- Hipersensibilidad: erupción cutánea, dermatitis exfoliativa, raramente anafilaxia.

Posología:

En inyección intramuscular profunda para la tuberculosis:


Adultos Tuberculosis: 1 g /24h o bi en 20-25 m g/kg 2 ve ces por s emana.
- Endocarditis bacteriana por S t. viridans: 1 g/12h durante 1 s emana, seguido de 0,5 g /
12h durante otra semana, siempre asociado a bencilpenicilina.
- Endocarditis bacteriana por St. faecalis: 1 g/12h durante 2 s emanas, seguido de 0,5
g/12h durante otras 2 semanas, siempre asociado a bencilpenicilina.
- Peste: 1-2 g/12h o bien 0,5-1 g/6h hasta 3 días después de la desaparición de la fiebre.
- Tularemia: 0,5-1 g/12h o bien 0,25-0,5 g/6h durante 7-10 días.
Niños Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24h. Dosis máxima 1 g/día.
- Otras infecciones graves: 10-20 mg/kg/12h o bien 5-10 mg/kg/6h Ancianos limitar a una
dosis máxima de 2 g/día.
- Tuberculosis: 0,5-0,75 g/día.
- Endocarditis bacteriana por St. viridans: 0,5 g/12h durante 2 semanas, asociado a
bencilpenicilina.
Insuficiencia renal - Dosis de 7,5 mg/kg. El intervalo de dosificación aumenta según el
aclaramiento de creatinina: 36 horas (ClCr 50-40 ml/min), 48 horas (40-30 ml/min): 60
horas (30-20 ml/min), 72 horas (20-10 ml/min) o 84-96 horas (<10 ml/min).
- Hemodiálisis: suplementar al final de cada hemodiálisis con 7,5 mg/kg.

NOTA. La concentración al cabo de 1 h («pico») debe ser de 15-40 mg/l; la concentración


anterior a l a dosificación ( «valle») d ebe ser menor de 5 m g/l (menos de 1 mg/l en c aso
de insuficiencia renal o de una edad mayor de 50 años).

2. ISONIAZIDA

Indicaciones:
Tuberculosis, en combinación con otros fármacos; profilaxis.

Precauciones:
188
1881

Insuficiencia he pática (apéndice 5; v. también m ás ad elante); i nsuficiencia r enal


(apéndice
4); es tado de acet ilador l ento (aumenta el r iesgo de ef ectos adve rsos); epi lepsia;
antecedentes de ps icosis; e tilismo, de snutrición, diabetes me llitus, infección por e l V
IH (riesgo de n euritis pe riférica); em barazo (apéndice 2) y l actancia (apéndice 3) ; por
firia; interacciones: apéndice 1 (Isoniazida).
TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que indicar a los pacientes o a sus cuidadores la forma
de reconocer los signos de hepatopatía y señalarles que suspendan el tratamiento y soliciten
la a tención m édica i nmediata s i oc urren s íntomas c omo ná useas pe rsistentes, vóm itos,
malestar general o ictericia.

Contraindicaciones:
Hepatopatía inducida por fármacos. Insuficiencia hepática grave.

Efectos adversos:
Náuseas, vóm itos, e streñimiento, s equedad de bo ca; ne uritis pe riférica c on l as dos is a
ltas (profilaxis c on pi ridoxina), ne uritis ópt ica, c onvulsiones, e pisodios de p sicosis, vé
rtigo; reacciones de hi persensibilidad c omo f iebre, e ritema mul tiforme, púrpura; tr
astornos hemáticos como agranulocitosis, anemia hemolítica, anemia aplásica; hepatitis
(sobre todo, entre pe rsonas m ayores de 35 a ños); s índrome a fín a l l upus e ritematoso g
eneralizado, pelagra, hiperreflexia, dificultades miccionales, hiperglucemia y ginecomastia.

Posología:
Por vía oral o en inyección intramuscular o intravenosa: véanse en el apa rtado
antituberculosos.
Adultos - Profilaxis: 300 mg 1 vez a l dí a. Tratamiento: 5 mg/kg/día. Dosis má
xima:
300 mg/día. Tratamiento intermitente: 15 mg/kg 3 veces por s emana. Dosis má xima:
900 mg/ toma.
Niños - Profilaxis: 10 mg/kg/día.
- Tratamiento: 10-20 mg/kg/día (máximo 300 mg). Tratamiento intermitente: 20-40 mg/kg
3 veces por semana (máximo 900 mg por toma).
Insuficiencia renal - Insuficiencia grave (ClCr <20 ml/min): se aconseja reducir la dosis
al 50%.
- Hemodiálisis o diálisis peritoneal: administrar una dosis de 5 mg/kg después de diálisis.

3. ETAMBUTOL, HIDROCLORURO DE
189
1891

Fármaco antuberculoso con acción bacteriostática. Interfiere l a s íntesis de l a pa red


bacteriana. Es activo sobre Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas.

Indicaciones:
Tuberculosis, e n c ombinación c on ot ros f ármacos. Infecciones por micobacterianas
atípicas.

Precauciones:
Reducir l a dos is en la i nsuficiencia renal y s i el acl aramiento de cr eatinina es i nferior a
30 ml/min; vi gilar, asimismo, la c oncentración plasmática de e tambutol ( apéndice
4) ; ancianos;
-Controles oftalmológicos: Prueba de agudeza visual antes del tratamiento con advertencia
a los pacientes para que notifiquen las alteraciones visuales, niños pequeños se recomienda
una vigilancia oftálmica sistemática.
Controles oftlamologicos se recomiendan antes de iniciar el tratamiento y después de forma
periódica (mensualmente), especialmente en pacientes que toman dosis superiores a 15
mg/kg/día.
-Realizar controles periódicos hematológicos y de la función hepática y
renal.
-Embarazo: categoría B de la FDA. Se utiliza habitualmente en el tratamiento de la
tuberculosis en embarazadas (apéndice 2).
-Lactancia: se excreta en la leche materna. La Academia Americana de Pediatría lo
considera compatible aunque se recomienda precaución (apéndice 3).
-Pediatría: no se ha establecido su seguridad y eficacia en menores de 13 años.
Generalmente se acepta su uso sólo en niños en los que pueda evaluarse la agudeza visual.

Contraindicaciones:
Neuritis óptica, hipersensibilidad al etambutol, retinopatía diabética.

Efectos adversos:
-Oculares: el m ás i mportante es l a ne uritis ópt ica con disminución de l a ag udeza y
el campo visual y pérdida de la capacidad para distinguir el color verde. Es dosis
dependiente y reversible al cabo de va rias s emanas o meses d e s uspender el t
ratamiento.
-Hepáticos: aumento t ransitorio de enz imas he páticas, raramente i ctericia.
-Hipersensiblidad: dermatitis, prurito, fiebre yd olor a rticular.
-Otros: náuseas, vómitos, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia (raramente
ataques de gota), cefaleas, malestar general. Se han descrito casos de nefritis intersticial.

Posología:
190
1901

Vía oral, preferiblemente con las comidas para minimizar la irritación digestiva.

Adultos Tratamiento pr imario: 15 m g/kg/24h. T ratamiento de r ecidivas: 25


mg/kg/24h dur ante 2 meses, l uego 15 m g/kg/24h. D osis m áxima 1,5 g /día (
tratamiento primario) o 2,5 g/día (tratamiento de recidivas). Se puede utilizar un régimen de
50 mg/kg 2 veces por semana o 25-30 mg/kg 3 veces por semana.

Niños No está recomendado en menores de 13 años. En caso de que se considere necesario


el tratamiento, se recomienda 15-25 mg/kg/24h. Dosis máxima 1,5 g/día.

Insuficiencia renal Debe ajustarse la dosis.


- Aclaramiento de creatinina 10-50 ml/min: 10-15 mg/kg/día.
- Aclaramiento de creatinina <10 ml/min: 5 mg/kg/día).

NOTA. La concentración «máxima» (2-2,5 h de spués de la dosis) debe ser de 2-6 mg/l (7-
22 µmol/l); la concentración «valle» (antes de la dosificación) debe ser inferior a 1 m g/l (4
µmol/).

4. PIRAZINAMIDA

Mecanismo de Acción
Fármaco bactericida que act úa es pecíficamente s obre Mycobacterium tuberculosis. N o e
s activo sobre otros tipos de micobacterias.

Indicaciones
Tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas activas y cualquiera que sea su
localización orgánica.
Generalmente se utiliza asociado a otros antituberculosos, su uso en monoterapia favorece
la aparición de resistencias.

Precauciones:
TRASTORNOS H EPÁTICOS. H ay que e nseñar a l os pa cientes o a sus c uidadores a
reconocer l os s ignos de he patopatía y recomendarles l a i nterrupción del t ratamiento as
í como l a s olicitud de a tención m édica i nmediata c uando s urjan s íntomas c omo ná
useas persistentes, vómitos, malestar general o ictericia. (v. apéndice 5)
Pirazinamida puede agravar la enfermedad y también acumularse por reducirse su
metabolismo en estos pacientes. Se recomienda monitorizar la función hepática antes de
empezar y periódicamente durante el tratamiento.
-INSUFICIENCIA RENAL, HIPERURICEMIA O GOTA: la pirazinamida inhibe la
191
1911

excreción renal de ácido úrico.


- DIABETES MELLITUS: la pirazinamida puede alterar el control glucémico de estos
pacientes.
- FOTOSENSIBILIDAD: debe evitarse la exposición excesiva a la luz solar durante el
tratamiento.
- EMBARAZO: categoría C de la FDA (apéndice 2) Se acepta su uso en caso de resistencia
al tratamiento de primera línea en estas pacientes (isoniazida, rifampicina y etambutol).
- LACTANCIA: se excreta en bajas c antidades en la l eche m aterna. La O MS l o
considera compatible en caso de resistencia a otros antituberculosos siempre que se vigile
la aparición de signos de hepatotoxicidad en el lactante.(apéndice 3).

Contraindicaciones
-Alergia al medicamento (hipersensibilidad cruzada con isoniazida).
-Insuficiencia hepática grave.
-Porfiria.

Efectos adversos
-Hepáticos: la hepatotoxicidad es su efecto más grave y limitante de su uso.
Frecuentemente aumento de transaminasas, ocasionalmente ictericia y hepatitis que puede
ser fatal. El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si aparece algún signo de
toxicidad.
-Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos.
-Metabólicos: es muy frecuente la hiperuricemia y como consecuencia los ataques agudos
de gota, especialmente con la pauta diaria.
-Osteomusculares: frecuentemente artralgias que no suelen obligar a suspender el
tratamiento.
- Cutáneos: raramente reacciones alérgicas con erupción exantemática, fotodermatitis,
prurito, fiebre o urticaria.
- Otros: anemia sideroblástica, disuria.

Posologia.
Via oral, preferiblemente después de las comidas.

Pauta general en adultos

Pauta según peso

-Dosis por kg 25-35 mg/kg; diaria; (máximo 2,5g ), 3veces por semana; 35-50 mg/kg
(máximo 3 g), 2 veces por semana; 50-75 mg/kg (máximo 3,5 g)
190
1901

-Dosis estándar si <50 kg; 1,5g (diaria) 2g (3 veces por semana) 3g ( 2 ve ces por
semana)

-Dosis estándar si =>50 kg; 2g (diaria) 2,5g (3 veces por semana) 3,5g ( 2 ve ces
por semana)

Insuficiencia renal 15 mg/kg/día en pacientes con aclaramiento de creatinina 30-50


ml/min. No se recomienda en caso de insuficiencia grave (ClCr<30 ml/min).

5. RIFAMPICINA

Mecanismo de acción
Antibiótico bactericida del grupo de las rifamicinas. Inhibe la síntesis de ARN bacteriano.
Es activo frente a:
- Micobacterias: M. tuberculosis, M. kansasii y M. ulcerans.
- Grampositivos aerobios y anaerobios: S. aureus meticilin-resistente, neumococo
resistente a penicilina
- Gramnegativos: Legionella, H. influenzae, N. meningitidis y N. gonorrhoeae.

Indicaciones
- Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Se considera primera línea de tratamiento,
asociada a otros tuberculóstaticos.
- Endocarditis estafilocócica en paciente portador de válvula protésica.
- Profilaxis de contactos cercanos de pacientes con meningitis meningocócica.
- Profilaxis en niños menores de 6 años no vacunados que sean contacto íntimo (familiar,
guardería infantil) de paciente con infección invasiva (meningitis, neumonía) por H.
influenzae serotipo b.
En todas sus indicaciones (excepto profilaxis de meningitis meningocócica) se utiliza
asociada a otros antibióticos.

Precauciones
-Tiñe de rojo l a or ina, s aliva, s ecreciones y l as l entes de c ontacto.
Insuficiencia he pática ( apéndice 5; p ruebas d e f unción he pática y he mogramas e n l os
trastornos he páticos, a lcoholismo y tr atamiento pr olongado; v. también más a delante);
insuficiencia r enal ( si s e adm inistran más de 600 mg/día); em barazo y l actancia ( v.
Apéndices 2 y 3) ; por firia; nota i mportante: aconsejar a l as pa cientes que t omen
anticonceptivos hor monales e l u so de ot ros m étodos a dicionales; interacciones:
apéndice
1(Rifamicinas).
191
1911

NOTA. S i el t ratamiento s e i nterrumpe, r eanudarlo c on dos is ba jas y aumentarlo poc


o a poco; suspender de inmediato si aparecen efectos secundarios graves.
TRASTORNOS HEPÁTICOS. Hay que enseñar al paciente o a sus cuidadores a r
econocer los s ignos de he patopatía y r ecomendarles qu e s uspendan e l t ratamiento y
s oliciten asistencia mé dica inm ediata s i a parecen síntomas c omo náuseas pe rsistentes,
vómitos, malestar general o ictericia.

Efectos adversos:
Síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos, diarrea (se ha descrito colitis
asociada a l os ant ibióticos); cef alea, somnolencia; l os que m ás oc urren con el t
ratamiento intermitente c onsisten en síntomas ps eudogripales ( como es calofríos,
fiebre, m areos, dolores ós eos), s íntomas r espiratorios ( incluida l a di snea), c olapso y
s hock, a nemia hemolítica, insuficiencia r enal a guda y púrpura t rombocitopénica; al
teraciones de l a función hepática, ictericia; r ubefacción, urticaria y rash; ot ros e fectos a
dversos not ificados son edema, debilidad muscular y miopa tía, dermatitis e xfoliativa,
necrólisis e pidérmica tóxica, r eacciones pe nfigoides; l eucopenia, e osinofilia, t rastornos
m enstruales; c olor r ojo anaranjado de l a or ina, saliva y otras s ecreciones c orporales; s
i l a pe rfusión s e pr olonga puede producir tromboflebitis.

Posología
Vía or al, c on e l e stómago va cío, a l m enos 30 m inutos a ntes de l as c omidas o 2 hor
as después.

Adultos;
Tuberculosis: 10 mg/kg/24 h, hasta 600 mg/24 h como máximo. Dosis diaria habitual, en
pacientes de menos de 50 kg: 450 mg/24 h; pacientes de 50 kg o más: 600 mg/24h.
Profilaxis meningococo: 600 mg/12h 2 días consecutivos.
Brucelosis: 600-900 mg/día asociada a doxiciclina.
Otras infecciones: 450-600 mg/día, en casos graves 900-1200 mg/día repartido en 2 dosis.
Niños;
Pauta general: 10-20 mg/kg/día en 1-2 tomas. En recién nacidos hasta 1 mes 10
mg/kg/24h. No sobrepasar los 600 mg/día.
Profilaxis meningococo: 10 mg/kg/12h durante 2 días. En niños menores de 1 mes 5
mg/kg/12h durante 2 días.
Insuficiencia renal;
Aclaramiento creatinina >50 ml/mi: 100% de la dosis.
Aclaramiento creatinina 50-10 ml/mi: 50-100% de la dosis habitual.
Aclaramiento creatinina <10 ml/miN: 50% de la dosis habitual.
192
1921

Insuficiencia hepática; Reducir l a dos is en pacientes con insuficiencia grave o


ictericia obstructiva.

F. RETROVIRALES

1. ZIDOVUDINA:

Azidotimidina, AZT, ZDV

Cápsulas, zidovudina 100 mg, 300 mg , Jarabe (Solución oral), zidovudina 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármacos a


ntirretrovirales como m ínimo; monoterapia pa ra l a pr evención de l a t ransmisión
materno-fetal del VIH

Contraindicaciones: recuento de neutrófilos o de hemoglobina


anormalmente bajo; neonatos con hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento distinto a
la fototerapia o con transaminasas elevadas, porfiria, lactancia materna

Precauciones: toxicidad he matológica pa rticularmente con enfermedad avanzada y


con altas dos is; dé ficit de vitamina B 12 (aumenta e l r iesgo d e ne utropenia); ha
y que reducir l a dos is o interrumpir e l tratamiento s egún l os doc umentos de l pr
oducto e n caso de an emia o mielosupresión; alteración renal; alteración hepática;
riesgo de acidosis láctica; eda d ava nzada; g estación y l actancia ( véanse l as
no tas ant eriores); interacciones: Apéndice 1

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y


hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías
de enz imas he páticas o f actores de riesgo de enf ermedad hepática ( sobre t odo
en
mujeres obe sas); s uspenda o interrumpa el t ratamiento en cas o de d eterioro de l
as pruebas de f unción he pática, esteatosis h epática, hepatomegalia p rogresiva o
acidosis láctica inexplicable

Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 500-600 mg al día distribuidos en 2-3 tomas; LACTANTES menores
de 4 semanas, 4 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 4 semanas-13 años 180 mg/m2 dos veces
al día

Pacientes que no pue den t omar z idovudina por v ía or al d e f orma t emporal, por i
nfusión intravenosa durante 1 hora, ADULTOS 1-2 mg/kg cada 4 horas (acercándose
193
a 1,5 - 1931
194
1941

3 mg/kg cada 4 horas por vía oral) 6 horas acercándose a 180 mg/m2 cada 6 horas
por ví a or al) ha bitualmente dur ante no m ás de 2 s emanas; N IÑOS 80 -160 m g/m2 c
ada 6 horas acercándose a 180 mg/m2 cada 6 horas por vía oral)

Prevención de l a t ransmisión materno-fetal d el V IH, vé anse l as no tas ant eriores


en
Gestación

ADMINISTRACIÓN Y DILUCIÓN. Según las recomendaciones del


fabricante

Efectos adversos: anemia (puede r equerir transfusión), neutropenia y leucopenia


(más frecuentes a dos is altas y en enfermedad avanzada); también náusea y
vóm itos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, flatulencia, alteraciones del gusto,
pancreatitis, alteraciones he páticas c omo al teración g rasa y aum ento de bi
lirrubina y enzimas hepáticas (véase enfermedad hepática, antes); dolor torácico, disnea,
tos; síntomas similares a l a gripe, ce falea, f iebre, pa restesia, n europatía, c
onvulsiones, m areo, s omnolencia, insomnio, ansiedad, depresión, pérdida de agilidad
mental, m alestar, a norexia, a stenia, miopatía, m ialgia; pa ncitopenia,
trombocitopenia; g inecomastia; f recuencia ur inaria; erupción, prurito, pigmentación de
uñas, piel y mucosa oral.

2. LAMIVUDINA (3TC)

Comprimidos, lamivudina 150 mg y Solución oral de 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármacos


antirretrovirales como mínimo

Precauciones: al teración r enal ( Apéndice 4) ; enfermedad hepática ( véase de spués);


gestación y lactancia (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1.

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y


hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, anomalías
de enz imas he páticas o f actores de r iesgo d e enf ermedad hepática (sobre t odo
en
mujeres obe sas); ha y que s uspender o interrumpir en caso de d eterioro de l as
pruebas d e f unción hepática, esteatosis he pática, hepatomegalia p rogresiva o
acidosis láctica ine xplicable. A l int erumpir la la mivudina s e pue de pr oducir
he patitis recurrente en pacientes con hepatitis crónica B
195
1951
Posología:
196
1961

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 150 mg dos veces al día o 300 m g una vez al día; LACTANTES menores
de 1 mes, 2 mg/kg dos veces al día; NIÑOS 1 mes o mayores, 4 mg/kg dos veces al día
(máximo
300 mg al día)

Efectos a dversos: ná usea, vóm itos, di arrea, dolor a bdominal; t os; c efalea, f atiga,
insomnio; m alestar, f iebre, e rupción, a lopecia, e nfermedades musculares; s
íntomas nasales; ne uropatía pe riférica de scrita; r aramente he patitis ( hay que
r etirar); neutropenia, anemia, trombocitopenia y aplasia de células rojas; acidosis
láctica; se ha descrito aumento de enzimas hepáticas y de amilasas séricas.

3. ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA 150 mg/300 mg tableta

Para ve r l as pr ecauciones, contraindicaciones y efectos adve rsos v éase l as dr ogas


individuales.

Posología: Adultos y niños con peso por arriba de 30 kg, 1 tableta 2 veces al día, Niños con
peso entre 14-21 kg media tableta dos veces al día.

4. DIDANOSINA (ddI, DDI)

Comprimidos m asticables, di danosina ( con a ntiácidos de calcio y m agnesio) 25 m g,


50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg

Solución oral (Polvo para solución oral), didanosina (con antiácidos de calcio y magnesio)
100 mg/sobre, 167 mg/sobre, 250 mg/sobre

Cápsulas de r ecubrimiento e ntérico ( cápsulas gastrorresistentes), di danosina 125 m g,


200 mg, 250 mg, 400 mg

NOTA. Los a ntiácidos e n formulación pu eden afectar la absorción de ot ros


fármacos⎯véase interacciones: Apéndice 1 (antiácidos)

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármacos a


ntirretrovirales
como mínimo

Precauciones: antecedente de pancreatitis (es preferible evitarla, en caso contrario extrema


precaución, vé ase t ambién m ás ade lante); ne uropatía pe riférica o hi
peruricemia (véase Efectos adversos); ant ecedente de e nfermedad he pática
197
(véase después); alteración renal y h epática (Apéndices 4 y 5 ); ge stación1971
yl
actancia (véanse l as not as
198
1981

anteriores); s e r ecomiendan e xámenes de r etina ( sobre t odo e n ni ños) c ada 6 m eses o


e n caso de alteraciones visuales; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. En caso de aparición de síntomas de pancreatitis o si las amilasas


y lipasas s éricas aumentan (incluso asintomático) ha y qu e s uspender el t ratamiento h
asta que s e e xcluya e l d iagnóstico de pa ncreatitis; c uando l os valores vue lven
a l a normalidad, sólo se r einiciará el t ratamiento si es es encial ( con dosis ba jas y
aum entos graduales s i e s a decuado). S iempre que s ea po sible ha y que e vitar e l t
ratamiento concomitante con ot ros f ármacos que pue den pr oducir t oxicidad p
ancreática (por ejemplo, el i setionato de pe ntamidina i ntravenosa); vi gilancia
estrecha s i el tratamiento c oncomitante e s i nevitable. D ado que e levaciones i
mportantes de triglicéridos pueden causar pancreatitis, vigilancia estrecha si se elevan

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y


hepatomegalia con esteatosis grave⎯precaución en enfermedad hepática, ingesta
excesiva de alcohol, anomalías de enzimas he páticas o factores d e r iesgo de enf
ermedad
hepática (sobre todo en mujeres obesas); suspenda o i nterrumpa en caso de deterioro
de las pr uebas de función hepática, es teatosis he pática, hepatomegalia pr ogresiva o
acidosis láctica inexplicable

Contraindicaciones: Lactancia materna

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS de menos de 60 kg, 250 mg al día distribuidos en 1-2 tomas, peso
superior a
60 kg 400 mg al día distribuidos en 1-2 tomas; NIÑOS menores de 3 meses, 50 mg/m2
dos veces al día; 3 meses- 13 años, 90 mg/m2 dos veces al día o 240 mg/m2 una vez al día

CONSEJO A L P ACIENTE. P ara a segurar s uficiente a ntiácido de l os c omprimidos


que contienen antiácido, cada dos is s e de be t omar e n dos c omprimidos ( NIÑOS m
enores de 1 año 1 c omprimido) m asticado c uidadosamente, t riturado o di sperso e n
a gua; l os comprimidos se deben tomar por lo menos 1 hora antes de comer o con el
estómago vacío

Efectos adve rsos: pa ncreatitis ( véase t ambién Precauciones); ne uropatía pe riférica s


obre todo e n i nfección por V IH a vanzada s uspensión ( se pue den t olerar dos is m
enores c uando los s íntomas r emiten); hi peruricemia (suspenda e l tr atamiento en caso
de a umento significativo); di arrea ( ocasionalmente grave); t ambién s e ha de
scrito náusea, vómitos, s equedad d e bo ca, as tenia, cefalea, r eacciones de h
ipersensibilidad, cambios en nervio óptico y retina (sobre todo en niños), diabetes
mellitus, aumento de enzimas hepáticas (véase también Precauciones), insuficiencia
199
hepática 1991
200
2002

5. ESTAVUDINA (d4T)

Cápsulas, estavudina 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg


Solución oral (Polvo para solución oral), estavudina 5 mg/5 ml
Indicaciones: i nfección por V IH e n combinación c on ot ros dos f ármacos a
ntirretrovirales como mínimo.
Contraindicaciones: lactancia materna
Precauciones: ant ecedente de ne uropatía pe riférica ( véase m ás ade lante); antecedente
de pancreatitis o us o c oncomitante c on ot ros f ármacos a sociados a pa
ncreatitis; enfermedad hepática ( véase de spués); al teración renal (Apéndice 4) ;
gestación y lactancia; interacciones: Apéndice 1

NEUROPATÍA P ERIFÉRICA. S e de be s uspender en c aso de n


europatía periférica c aracterizada por ad ormecimiento, hor migueo o dol or e n pies
o m anos; s i los s íntomas s e r esuelven e spontáneamente con la r etirada, y h ay que p
roseguir c on l a estavudina, se puede reanudar el tratamiento a la mitad de la dosis previa

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y


hepatomegalia con esteatosis grave, precaución en en fermedad hepática,
anomalías de enz imas he páticas o f actores de r iesgo d e enf ermedad hepática
(sobre t odo en mujeres ob esas); s e d ebe s uspender o i nterrumpir en cas o de
d eterioro d e l as pruebas de f unción he pática, esteatosis h epática, hepatomegalia p
rogresiva o acidosis láctica inexplicable

Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS de menos de 60 kg , 30 mg dos veces al día preferiblemente 1 hora
antes de l as c omidas c omo m ínimo; pe so s uperior a 60 kg , 40 m g dos ve ces a l dí a;
N IÑOS mayores de 3 m eses, de menos de 30 kg , 1 m g/kg dos ve ces al dí a; peso
superior a
30 kg, 30 mg dos veces al día

Efectos adversos: neuropatía periférica (relacionada con la dosis); pancreatitis; náusea,


vómitos, di arrea, e streñimiento, a norexia, m alestar a bdominal; dol or t orácico; di
snea; cefalea, mareo, insomnio, cambios de humor; astenia, dolor musculoesquelético;
síntomas similares a l a gripe, er upción y ot ras r eacciones al érgicas; l infadenopatía;
ne oplasias; aumento de enz imas h epáticas ( véase enf ermedad he pática,
anteriormente) y am ilasas séricas; neutropenia, trombocitopenia, sueños anormales y
disfunción cognitiva.
201
2012

6. ABACAVIR (ABC)

Comprimidos, abacavir (como sulfato) 300 mg, Solución oral, abacavir (como sulfato) 100
mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármaco a


ntirretrovirales como mínimo

Precauciones: al teración he pática ( véase el Apéndice 5) ; al teración r enal (


Apéndice
4); gestación (Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores)

REACCIONES D E HIPERSENSIBILIDAD. S e ha n de scrito r eacciones d


e hipersensibilidad gr aves c aracterizadas po r f iebre o e rupción y pos iblemente ná
usea, vómitos, diarrea, dolor abdom inal, letargia, malestar, cefalea, mialgia e i nsuficiencia
renal; con m enor f recuencia, úl ceras buc ales, e dema, hi potensión, di snea, dol or de g
arganta, t os, parestesia, artralgia, conjuntivitis, linfadenopatía, linfocitopenia y
analfilaxia ( se ha n identificado r eacciones de hi persensibilidad que s e m anifiestan por
dol or de g arganta, enfermedad similar a la g ripe, tos y di ficultad de r espiración);
raramente miól isis; alteraciones an alíticas com o aumento de enz imas he páticas y
creatina qui nasa; l os síntomas suelen aparecer durante l as p rimeras 6 semanas,
pero pueden oc urrir en cualquier m omento; vi gile l os s íntomas cada 2 semanas
dur ante 2 meses; retirada inmediata a nte cualquier s íntoma de hi persensibilidad y
no s e d ebe r eintroducir (riesgo de reacción de hipersensibilidad más grave; retirada
si la hipersensibilidad no se puede descartar, incluso cuando ha y otro diagnóstico
posible si la reexposición es necesaria, se debe realizar en un hospital; si el abacavir
se interrumpe por cualquier motivo diferente de la hipersensibilidad, hay que excluir
la reacción de hipersensibilidad como causante y reintroducirlo sólo si s e di spone de as
istencia m édica r ápida; l a at ención es necesaria con el uso concomitante de fármacos que
producen toxicidad cutánea.

CONSEJO A L P ACIENTE. Los p acientes de ben es tar i nformados s obre l a


importancia de un a d osis r egular ( el t ratamiento intermitente pue de aum entar l a
sensibilización), c ómo r econocer l os s ignos de hi persensibilidad y a consejar que
soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas o antes de reiniciar el tratamiento

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Se ha descrito acidosis láctica potencialmente mortal y


hepatomegalia con es teatosis g rave, precaución en enf ermedad hepática,
anomalías de enz imas he páticas o f actores de r iesgo d e enf ermedad hepática
(sobre t odo en mujeres obesas); suspenda o i nterrumpa en caso de deterioro de las
pruebas de función hepática, esteatosis hepática, hepatomegalia progresiva o acidosis
láctica inexplicable
202
2022

Posología:

Infección por V IH (en c ombinación c on ot ros f ármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 300 m g dos ve ces a l dí a; N IÑOS 3 meses-16 años, 8 m g/kg dos
veces al día (máximo 600 mg al día)

Efectos a dversos: r eacciones de hi persensibilidad ( véase a ntes), náusea, vóm itos,


diarrea, ano rexia, l etargia, f atiga, f iebre, cefalea, p ancreatitis, acidosis l áctica (
véase antes enf ermedad hepática); er upción y t rastornos g astrointestinales m ás f
recuentes en niños, algunas veces Stevens- Johnson y necrosis epidérmica toxica.

7. LOPINAVIR CON RITONAVIR (LPV/r)

Cápsulas, l opinavir 133,3 m g y ritonavir 33,3 mg Solución or al, l opinavir 400 m g y


ritonavir 100 mg/5 ml

NOTA. 5 ml de solución oral = 3 cápsulas; cuando sea conveniente, las cápsulas pueden ser
utilizadas e n l ugar de la s olución or al; l os e xcipientes de l a s olución or al i ncluyen
propilenglicol y alcohol al 42%

Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales

NOTA. E l r itonavir a umenta e l e fecto de l opinavir; dos is ba jas e n c ombinación no t


iene actividad antivírica intrínseca

Precauciones: S i s e u san c oncomitantemente dr ogas que pr olongan e l i ntervalo Q T,


alteración hepática, evítese s i es g rave ( Apéndice 5) ; al teración r enal ( Apéndice
4) ; hemofilia; gestación ( Apéndice 2) ; la ctancia ( el A péndice 3) ; di
abetesmellitus; la solución oral contiene propilenglicol, evítese en caso de alteración
hepática y renal, y en l a gestación, en m etabolizadores l entos a umenta e l
riesgo de t oxicidad por propilenglicol; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos de pa ncreatitis (


como
aumento de amilasas y lipasas séricas)⎯y suspender si se diagnostica pancreatitis

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS y ADOLESCENTES con una superficie corporal de 1,3 m 2 o más, 3 c
ápsulas o 5 ml dos veces al día (lopinavir 400 mg y ritonavir 100 mg dos veces al día);
NIÑOS
203
6 meses-13 años, lopinavir 225 mg/m2 y ritonavir 57,5 mg/m2 dos veces al día2032
(o
204
2042

peso 7 -15 k g l opinavir 12 m g/kg y r itonavir 3 m g/kg dos ve ces a l dí a, pe so 15 -40


k g lopinavir 10 mg/kg y ritonavir 5 mg/kg dos veces al día)

NOTA. Hay que aumentar la dosis en un 33% si se administra con efavirenz o nevirapina

CONSEJO AL PACIENTE. Cada toma se debe administrar con alimento

Efectos a dversos: di arrea, ná usea, vóm itos, c olitis, ma lestar a bdominal, astenia,
cefalea, i nsomnio; e rupción; c on m enor f recuencia, s equedad de bo ca, di sfunción
hepática, pa ncreatitis ( véase t ambién P recauciones), dispepsia, di sfagia, es
ofagitis, síndrome s imilar a l a gripe, c ambios del a petito; hi pertensión, pa
lpitaciones, tromboflebitis, va sculitis, dol or t orácico, disnea, a gitación, a
nsiedad, a taxia, hipertonía, c onfusión, de presión, m areo, d iscinesia, pa restesia, n
euritis pe riférica, somnolencia; s índrome d e Cushing, h ipotiroidismo, di sfunción
sexual, a nemia, leucopenia, de shidratación, ed ema, aci dosis l áctica; artralgia, m
ialgia, visión anormal, otitis m edia, t rastornos de l gusto, t innitus; a cné, alopecia, pi
el seca, pr urito, decoloración cutánea, alteraciones de las uñas, sudoración;
lipodistrofia y efectos metabólicos (véanse las notas anteriores); también se ha
descrito en niños aumento de bilirrubina y reducción de sodio, reducción de las cifras de
plaquetas y neutrófilos.

8. NELFINAVIR (NFV)

Comprimidos, 250 mg de nelfinavir (como mesilato), Polvo oral, 50 mg/g

Indicaciones: infección por VIH en combinación con otros dos fármacos antirretrovirales

Precauciones: alteración he pática y r enal; di abetes me llitus; he mofilia; g estación


y lactancia ; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 1,25 g dos veces al día o bien 750 mg 3 veces al día; NIÑOS menores de 1
año,
40-50 m g/kg 3 ve ces a l dí a o bi en 65 -75 m g/kg dos ve ces a l dí a; 1 -13 a ños, 55 -65
m g/kg dos veces al día

CONSEJO A L P ACIENTE. S e d ebe adm inistrar con l as com idas o d espués;


el polvo s e pue de m ezclar c on a gua, l eche, f órmulas de a limentación o postre; no de
be mezclarse con alimentos o zumos ácidos a causa de su sabor
205
2052
Efectos a dversos: di arrea, ná usea, vóm itos, f latulencia, dol or a bdominal; e rupción; c
asos de aum ento de cr eatina qui nasa, he patitis, pa ncreatitis, ne utropenia, r
eacciones de
200
2002

hipersensibilidad c omo broncospasmo, f iebre, pr urito y edema facial, l ipodistrofia


y efectos metabólicos, véanse las notas anteriores

9. INDINAVIR (IDV)

Cápsulas, indinavir (como sulfato) 200 mg, 333 mg, 400 mg

Indicaciones: infección por V IH e n c ombinación c on dos i nhibidores nucleósidos


de la transcriptasa inversa y a menudo con dosis bajas de ritonavir potenciador

Precauciones: al teración he pática (Apéndice 5) ; ha y que a segurar una hi


dratación adecuada p ara reducir el riesgo de nefrolitiasis; diabetes mellitus; hemofilia;
gestación (Apéndice 2); l actancia; i nhibe la metabolización de muchos fármacos si se
administran de manera concomitante; evítese en las porfirias; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Infección por V IH ( en c ombinación con i nhibidores nuc leósidos d e l a t


ranscriptasa inversa y dosis bajas de ritonavir potenciador), por vía oral, ADULTOS
indinavir 800 mg y ritonavir 100 m g, dos v eces al dí a l os dos Infección po r V IH (
en c ombinación c on inhibidores nuc leósidos de l a transcriptasa i nversa pe ro s in
ritonavir pot enciador), por vía oral,

ADULTOS 800 m g cada 8 hor as; N IÑOS y ADO LESCENTES 4 -17 a ños, 50
0 mg/m2 c ada 8 ho ras (máximo 800 m g cada 8 ho ras); NIÑOS menores de 4 a ños, no s
e ha establecido su seguridad y eficacia

CONSEJO A L P ACIENTE. S e d ebe administrar 1 hor a antes o 2 hor as de spués de un


a comida; se puede administrar con una comida ligera, baja en grasas; cuando se adm
inistra con comprimidos de didanosina, ha y que d ejar 1 hor a entre los fármacos
(antiácidos con didanosina reducen la absorción de indinavir)

Efectos adversos: ná usea, v ómitos, di arrea, m alestar a bdominal, di spepsia,


flatulencia, pa ncreatitis, s equedad de boc a, al teraciones de l gusto; cef alea, m
areo, insomnio; mia lgia, mios isits, r abdomiólisis, astenia, hipoestesia,
parestesia; hiperglucemia; reacciones an afilactoides, e rupción (con s índrome de
S tevens- Johnson), pr urito, pi el s eca, hi perpigmentación, a lopecia, pa
roniquia; ne fritis intersticial, nefrolitiasis, disuria, cristaluria, piuria, pielonefritis y (
puede r equerir interrupción o s uspensión; m ás frecuente en ni ños), di suria, he
maturia, c ristaluria,
201
2012

proteinuria, pi uria ( en ni ños); he patitis, hiperbilirrubinemia tr ansitoria; a lteraciones


hematológicas como neutropenia, anemia he molítica; lipodi strofia y efectos
metabólicos, véanse las notas anteriores

10. RITONAVIR (r, RTV)

Cápsulas, ritonavir 100 mg, Solución oral, ritonavir 400 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH, c omo un pot enciador pa ra a umentar e l e fecto de


indinavir, l opinavir o saquinavir y e n combinación c on ot ros dos f ármacos
antirretrovirales

Contraindicaciones: alteración hepática grave

Precauciones: a lteración he pática; di abetes me llitus; he mofilia; g estación; por firia; y


lactancia; interacciones: Apéndice 1

PANCREATITIS. H ay que e valuar s ignos y s íntomas s ugestivos de pa ncreatitis (


como
aumento de amilasas y lipasas séricas)⎯y suspender si se diagnostica pancreatitis

Posología:

Infección por VIH (como potenciador con otros fármacos antirretrovirales), por vía oral,
ADULTOS 100 mg do s ve ces al dí a; NIÑOS 6 m eses-13 años 57,5 m g/m2 dos
veces al día (o 3-5 mg/kg dos veces al día) (máximo 100 mg dos veces al día)

Efectos adversos: ná usea, vóm itos, di arrea ( puede a lterar l a a bsorción, s e r


equiere vigilancia e strecha), dol or a bdominal, alteraciones de l gusto, di spepsia,
anorexia, irritación de garganta; va sodilatación; c efalea, pa restesia pe rioral y
pe riférica, hiperestesia, mareo, trastornos de l s ueño, a stenia, e rupción,
reacciones de hipersensibilidad, l eucopenia; a umento de e nzimas he páticas, bi lirrubina
y ácido úr ico; ocasionalmente f latulencia, a erofagia, s equedad de boc a y ul ceración,
t os, a nsiedad, fiebre, dol or, m ialgia, pé rdida de pe so, r educción de t
iroxina, s udoración, prurito, t rastornos e lectrolíticos, a nemia, n eutropenia,
aumento del t iempo de protrombina; pa ncreatitis ( véase ta mbién P ancreatitis, a
ntes); lipodi strofia y efectos metabólicos.
202
2022

11.ATAZANAVIR

Cápsulas, atazanavir (como sulfato) 100 mg, 150 mg y 200 mg

Indicaciones: i nfección p or V IH e n c ombinación c on ot ros f ármacos a


ntirretrovirales e n pacientes previamente.

Precauciones: U so concomitante de m edicamentos que prolongan e l i ntervalo P R;


trastornos de conducción c ardiaca; p redisposición a p rolongación d el i ntervalo Q T
(incluyendo trastornos hidroelectroliticos, y medicamentos que afecten el QT) interacciones
véase A péndice 1, Embarazo (apendice2), lactancia ( apéndice 3) , insuficiencia he
pática (apéndice 5)

Efectos a dversos: S íntomas ne urológicos pe riféricos, m enos c omúnmente ul ceración e


n l a boca, hi pertensión, s incope, dol or t orácico, di snea, s ueños a normales, de presión, a
nsiedad, cambios de pe so, aumento de l apetito, ginecomastia, nefrolitiasis, urgencia
ur inaria, hematuria, proteinuria, altralgia y al opecia; r aramente h
epatoesplenomegalia, edema, palpitaciones y marcha anormal.

Posología:

Con bajas dosis de ritonavir y alimentos, ADULTOS mas de 18 a ños, 300 mg diariamente
con ritonavir 100 mg una vez al dia

12. EFAVIRENZ (EFV, EFZ)

Cápsulas, efavirenz 50 m g, 100 m g, 200 m g, 600 mg tableta recubierta, Solución oral


150 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on otros dos f ármacos ant


irretrovirales como mínimo

Contraindicaciones: gestación (Apéndice 2; ha y que sustituir el efavirenz por la


nevirapina en mujeres gestantes o en mujeres en las que no se pue de as egurar u na
cont racepción eficaz; porfiria y lactancia materna.

Precauciones: al teración he pática (evítese s i es g rave; A péndice 5 ); alteración


renal grave ( Apéndice 4) ; l actancia; eda d avanzada; ant ecedente de enf ermedad
mental, convulsiones o abuso de sustancias; interacciones: Apéndice 1
203
2032

ERUPCIÓN. La e rupción, con frecuencia du rante l as 2 primeras s emanas, es el


efecto adverso m ás frecuente; s e d ebe s uspender si ha y erupción grave c on
ampollas, descamación, afectación mucosa o fiebre; si la erupción es leve o
moderada, se puede continuar sin interrupción la erupción suele remitir en 1 mes

TRASTORNOS P SIQUIATRICOS. Los f amiliares d e l os pa cientes de ben de s er


aconsejados a bus car at ención médica r ápidamente s i apa recen síntomas como
depresión severa, psicosis o ideación suicida.

Posología:

Infección por V IH ( en combinación c on ot ros fármacos antirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 600 m g un a vez al día; N IÑOS mayores de 3 años, peso 10-15 kg, 200
m g una vez al día; peso 15-19 kg, 250 mg una vez al día; peso 20-24 kg, 300 mg una vez al
día; peso 25-32 kg, 350 m g una vez al día; peso 33-39 kg, 400 m g una vez al día; peso 40
kg o más, dosis de adulto

Efectos a dversos: e rupción y s índrome de S tevens-Johnson; m areo, cefalea,


insomnio, somnolencia, sueños anormales, fatiga, falta de concentración (la administración
a l a ho ra de acostarse s obre t odo en las pr imeras 2 -4 semanas reduce l os ef ectos s
obre el SNC); ná usea; con m enor f recuencia v ómitos, di arrea, he patitis, de
presión, ansiedad, psicosis, amnesia, a taxia, e stupor, vértigo; también se ha d escrito
a umento del colesterol s érico, a umento d e e nzimas he páticas (sobre t odo
s i s on seropositivos para la hepatitis B o C), pancreatitis, ginecomastia y
fotosencibilidad.

13. NEVIRAPINA (NVP)

Comprimidos 200 mg Suspensión oral 50 mg/5 ml

Indicaciones: i nfección por V IH e n c ombinación c on ot ros dos f ármacos a


ntirretrovirales como m ínimo; pr evención de l a t ransmisión materno- fetal en
pacientes infectados por el VIH (pero véanse las notas anteriores en Gestación)

Contraindicaciones: P orfiria, l actancia m aterna, da ño he pático s evero, pr ofilaxis pos t


exposición.

Precauciones: al teración hepática ( véase m ás ade lante y el Apéndice 5) ; antecedente


de hepatitis crónica (mayor riesgo de efectos adversos hepáticos); gestación y
lactancia; en las mujeres con conteo C D4 mayor de 250 celulas/mm3 y en hombres con
C D4 mayor de 400 celulas/mm3 a menos que el beneficio potencial sobrepase el riesgo.
204
2042

Interacciones: Apéndice 1

ENFERMEDAD HEPÁTICA. Hepatotoxicidad potencialmente grave con hepatitis


fulminante mor tal de scrita ha bitualmente d urante la s pr imeras 8 semanas; ha
y que vigilar la función hepática antes de un tratamiento prolongado, después
cada
2 semanas durante 2 meses, después al cabo de un mes y después cada 3-6 meses;
retirada p ermanente si las pr uebas he páticas alteradas se acompañan de una reacción
de hipersensibilidad (erupción, fiebre, artralgia, mialgia, linfadenopatía, hepatitis, alteración
renal, e osinofilia, granulocitopenia); s e de be s uspender e n c aso de a lteración g rave de
l as pruebas h epáticas pe ro s in r eacción de hi persensibilidad, retirada pe rmanente
s i la alteración significativa de las pruebas hepáticas recurre; vigilancia estrecha del
paciente en caso de anomalías d e l as pr uebas he páticas l eves o moderadas s in
reacción de hipersensibilidad

ERUPCIÓN. La e rupción, c on f recuencia en l as 6 pr imeras semanas, es el ef


ecto adverso m ás f recuente; l a i ncidencia s e r educe s i s e i ntroduce a dosis ba
jas y s e aumenta la dosis de manera gradual; suspensión permanente en caso de er upción
grave o si l a er upción s e a compaña de a mpollas, l esiones or ales, c onjuntivitis, hi
nchazón, malestar general o reacciones de hi persensibilidad; s i l a er upción es l eve o
moderada, se puede s eguir s in i nterrupción pe ro l a dos is no d ebe a umentarse ha sta
que l a e rupción s e resuelva

CONSEJO A L P ACIENTE. H ay que i nformar a l os pa cientes s obre c


ómo reconocer l as r eacciones de hi persensibilidad y acons ejar que s oliciten atención
médica inmediata si presentan síntomas

Posología:

Infección por V IH ( en combinación con ot ros fármacos a ntirretrovirales), por ví a or


al, ADULTOS 200 m g un a vez al día durante los primeros 14 dí as, después ( luego, si no
ha y erupción) 200 m g dos ve ces a l dí a; LACTANTES 15 -30 dí as, 5 m g/kg una ve z
a l dí a durante 14 días, después (si no ha y erupción) 120 m g/m2 dos veces al día
durante 14 días, después 200 mg/m2 dos veces al día; NIÑOS 1 mes-13 años, 120
mg/m2 dos veces al dí a du rante l os pr imeros 14 dí as, d espués ( si n o ha y erupción)
150 m g/m2 dos ve ces al día

Prevención de l a transmisión ma terno-fetal de l V IH ( véanse t ambién l as not


as anteriores e n G estación), por ví a or al, A DULTOS 200 mg e n dos is úni ca a l pr
incipio de l parto; NEONATOS 2 mg/kg en dosis única en las 72 horas del nacimiento

NOTA. Si el tr atamiento se interrumpe durante más de 7 días, s e debe


reintroducir a 200 m g al día (LACTANTES 15-30 días, 5 m g/kg; NIÑOS mayores
de 1 mes, 120 mg/m2) y aumentar la dosis con precaución
205
2052

Efectos adversos: e rupción, s índrome d e S tevens-Johnson y raramente, necrólisis


epidérmica tóxica (véase también Precauciones); cefalea;hepatitis o ictericia (véase
también P recauciones, antes); náusea, menos comúnmente vómitos, dolor
abdominal, diarrea, somnolencia, f atiga, f iebre; reacciones de h ipersensibilidad
(pueden i ncluir reacciones h epáticas y erupción, v éase P recauciones ant es); t
ambién s e ha de scrito anafilaxia, angioedema, urticaria y muy raramente reacciones
neurosiquiatricas.

14.ENFUVIRTIDA

Polvo para reconstitución 108 mg en frasco

Indicaciones: E n i nfecciones por H IV e n c ombinación c on ot ras dr ogas a


ntirretrovirales, sobre t odo en infecciones r esistentes o en pacientes con i ntolerancia a
otros r egímenes antirretrovirales.

Precauciones: en la hepatitis B o C (gran posibilidad de efectos adversos hepáticos); daño


hepático (apéndice 2); lactancia (apéndice 4).

Reacciones d e hi persensibilidad: es tas r eacciones i ncluyen erupciones cutáneas, fiebre,


nausea, vomito, escalofríos, rigidez, baja presión sanguínea, distress respiratorio, glomérulo
nefritis y elevación de l as enz imas h epáticas; de be de scontinuarse i nmediatamente s i
aparecen cualquiera d e l os síntomas o s ignos de hipersensibilidad y no vuelva a
introducir el medicamento.

Consejos al paciente:

Se de be i nstruir a l os pa cientes c omo r econocer signos y s íntomas de hi


persensibilidad, y aconsejar la descontinuación inmediata del tratamiento y la búsqueda de
a yuda médica tan pronto como sea posible.

Contraindicaciones: lactancia materna.

Efectos A dversos: r eacciones en el s itio de l a i nyección, pancreatitis, reflujo


gastroesofágico, anorexia, pérdida de pe so; h ipergliceridemia; n europatía pe riférica,
astenia, t emblor, ansiedad, pe sadillas, i rritabilidad, di sminución de l a c oncentración,
vértigo, ne umonía, s inusitis, síntomas de inf luenza; di abetes me llitus; he maturia; c
álculos renales, l infadenopatia, mialgia, conjuntivitis, piel s eca, acné, er itema y pa
pilomas en l a piel; menos frecuentemente se presentan reacciones de hipersensibilidad.
206
2062

Posología

Por inyección subcutánea, adultos y adolecentes de más de 16 años, 90 mg dos veces al día;
niños entre 6-15 años, 2 mg dos veces al día (máximo 90 mg dos veces al día.
207
2072

Sección 7
ANTIMIGRAÑOSOS

A. Ergotamina 208
208
2082

ERGOTAMINA ( tartrato) + CA FEINA + A CETAMINOFENO 1 mg+ 40 mg +


450 mg respectivamente tableta.

La ut ilidad de la ergotamina en la j aqueca s e enc uentra l imitada por l os pr oblemas


de absorción así como por los efectos adversos, en particular las náuseas, los vómitos, el
dolor abdominal y los calambres musculares; lo mejor es evitarla. Las dosis recomendadas
de las especialidades er gotamínicas no deben excederse y el t ratamiento no debe r
epetirse en intervalos menores de 4 días.

Para evitar la habituación, la frecuencia de administración de la ergotamina debe limitarse


a no m ás d e 2 veces al m es. Jamás se pr escribirá de f orma p rofiláctica, si bi en a ve
ces s e aplica durante 1 a 2 sem [indicación no autorizada] para tratar la cefalea en racimos
en una dosis baja (p. ej., 1 mg de ergotamina por la noche durante 6 de cada 7 noches).

Indicaciones: tratamiento de l a m igraña a guda y d e l as va riantes m igrañosas que no


responden a los analgésicos.

Precauciones: riesgo d e va soespasmo p eriférico ( v. R ecomendación a c ontinuación);


ancianos; de pendencia, no debe ut ilizarse pa ra pr evenir l a m igraña; interacciones:
apéndice 1 (Alcaloides ergotamínicos) y Sumatriptán.

vasoespasmo periférico. Advertir a los pacientes que suspendan de inmediato el tratamiento


si se observa acorchamiento u hormigueos en las extremidades y que avisen al médico.

Contraindicaciones: enfermedad vascular pe riférica, enfermedad coronaria, trastorno


vascular obl iterativo y síndrome de R aynaud, arteritis t emporal, i nsuficiencia h epática
(apéndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4) , s epticemia, hi pertensión g rave o no
adecuadamente controlada, hipertiroidismo, embarazo (apéndice 2), lactancia (apéndice 3
), Porfiria

Posología: adultos: e n pl eno a cceso: 1 -2 c omprimidos, que pue den repetirse a l as 1 -2


h s i no ha c esado l a c risis o 1 s upositorio, q ue p uede r epetirse cad a hor a; dos is m
áx: 6 comprimidos/día o 3 supositorios/día.

Efectos ad versos: náuseas, vóm itos, vé rtigo, dol or a bdominal, di arrea, c alambres
musculares y, a veces, cefalea provocada (casi siempre por una dosis excesiva y prolongada
o la retirada brusca); dolor precordial, isquemia miocárdica e intestinal; rara vez, infarto de
miocardio; l as dos is a ltas y repetidas pue den c ausar e rgotismo c on gangrena y
confusión: fibrosis pl eural, peritoneal y de l as vá lvulas cardíacas con el us o excesivo;
e stenosis o
209
2092

ulceraciones r ectal o a nal y fístula r ectovaginal c on l a a dministración pr olongada d e


supositorios.
210
2102

Sección 8 ONCOLOGIA
A. Inmunomoduladores 211
B. Alquilantes 217
C. Antimetabolitos 222
D. Anticuerpos Monoclonales 228
E. Antibióticos Antineoplásicos 233
F. Alcaloides vegetales, glucósidos y enzimas antineoplásicos 237
G. Citotóxicos Complementarios 240
H. Otros Antineoplásicos 241
I. antagonistas hormonales 252
J. Fármacos adyuvantes en terapia anticancerosa:
antieméticos, restauradores de medula ósea 257
K. Fármacos estimulantes de colonias de granulocitos
y o monocitos 258
L. Bifosfanatos 222
211
2112

A. Inmunomoduladores

1. AZATIOPRINA
La azatioprina es un fármaco complementario para la artritis reumatoide

Comprimidos, azatioprina 50 mg y 25 mg

Indicaciones:

Artritis r eumatoide e n los c asos de falta de r espuesta a l a cl oroquina o l


a penicilamina; a rtritis psoriásica; rechazo d el tr asplante; e nfermedad
inflamatoria intestinal y otras de tipo autoinmune.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la azatioprina o a la mercaptopurina, lactancia.

Precauciones:

hay que s upervisar el t ratamiento con la r ealización de r ecuentos de cél ulas s


anguíneas semanalmente ( o i ncluso m ás s eguido s i s e us an a ltas dos is o ha y di
sfunción he pática o renal) du rante 4 semanas, aunque el f abricante r ecomienda hasta
por 8 semanas, s in embargo en la práctica clínica esto no ha probado ser beneficioso, de
allí en adelante cada 3 meses; al teración hepática ( Apéndice 5) ; alteración renal (
Apéndice 4) ; eda d avanzada (reduzca l a dos is); ge stación ( Apéndice 2 ); l actancia
( Apéndice 3) ; interacciones: Apéndice 1

DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen


de manera inmediata cualquier signo o síntoma de depresión de médula ósea, por ejemplo
una hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor de garganta de causa inexplicable

Posología:

Vía oral, o por vía intravenosa (la solución iv es muy irritante y debe administrarse durante
1 minuto al menos seguido por una infusión de 50 ml de SSN) en condiciones autoinmunes:
1-3 m g/kg a l dí a, y s e a justa de a cuerdo a l a r espuesta ( considerar l a s uspensión s i
no ha y mejoría de spués de t res m eses); s upresión de r echazo de t rasplante i
nicialmente ha sta 5 mg/kg, luego 1-4 mg/kg al día de acuerdo con la respuesta.

Nota: la infusión intravenosa es muy alcalina y muy irritante para los tejidos, por lo tanto la
ruta intravenosa solo debe usarse si la ruta vía oral no está disponible.
212
2122

Artritis r eumatoide, por vía or al, ini cialmente, 1.5-2.5 m g/kg a l dí a di stribuidos e n va
rias tomas, a justados s egún l a r espuesta; dos is de ma ntenimiento 1-3 m g/kg a l dí a; ha
y qu e considerar la retirada si no se observa mejoría en 3 meses

Efectos adversos:

reacciones de hi persensibilidad que r equieren l a r etirada i nmediata y pe rmanente, c


omo malestar, mareo, vómitos, diarrea, fiebre, rigidez, mialgia, artralgia, erupción,
hipotensión y nefritis i ntersticial; de presión de l a m édula ós ea r elacionada con la
dosis; al teración hepática, ictericia col estásica; pé rdida de cab ello y aum ento de l a
s ensibilidad a infecciones y colitis en pa cientes que reciben también corticoides; n
áusea; raramente pancreatitis y ne umonitis, e nfermedad ve no-oclusiva he pática; t
ambién i nfección por herpes zoster

2. MICOFENOLATO MOFETILO

Capsulas, micofenolato mofetilo 250 mg, Tabletas de 500 m g, Suspensión oral 1gr/5ml
en frasco de 175 ml, Polvo para solución inyectable 500 mg vial.

Indicaciones:

Profilaxis de r echazo de t rasplante r enal, he pático, c ardiaco ( en c ombinación c on


ciclosporina y corticoesteroides)

Precauciones:

Recuento completo de células s anguíneas s emanalmente por 4 semanas l uego dos v eces
al mes por 2 m eses, luego una vez al mes durante el primer año (interrumpa el tratamiento
si se de sarrolla n eutropenia); anc ianos ( riesgo a umentado d e i nfección, he
morragia gastrointestinal y ed ema pulmonar); ni ños ( debido a l a al ta i ncidencia d e
efectos adv ersos puede ser necesaria una interrupción temporal de la dosis o s u
interrupción); enfermedades gastrointestinales activas y severas (riesgo de hemorragia
perforación y ulceración); retraso en el funcionamiento del injerto; aumento de la
susceptibilidad de cáncer de piel (evítese la exposición a la luz solar fuerte); interacciones
apéndice 1

Supresión de l a m edula ósea: l os pa cientes d eben de s er advertidos de q ue de ben r


eportar inmediatamente cualquier s igno o s íntoma de supresión de l a m edula ós ea c
omo s er: infecciones, sangrados y moretes inexplicables.
213
2132

Contraindicaciones:

Embarazo (exclúyase a ntes de i niciar l a t erapia en mujeres y evítese por 6 semanas


posterior a su suspensión) apéndice 2; lactancia apéndice 3.

Posología:

Trasplante renal, ví a or al, 1 gr dos ve ces a l d ía i niciando de ntro de l as 72 hor as de


l trasplante, o por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando dentro de las 24
horas posteriores al t rasplante por un m áximo de 14 días ( luego p ase a l a ví a or al);
2
ni ños y adolecentes 2-18 años, por vía oral 600 mg/m dos veces al día (Max. 2 gr al día)

Trasplante hepático: por infusión intravenosa, 1 gr dos veces al día iniciando dentro de las
24 hor as pos teriores a l t rasplante por 4 dí as ( hasta un m áximo de 14 d ías), l uego ví a
or al
1.5 gr dos veces al día tan pronto como sea tolerado.

Trasplante c ardiaco, ví a oral, 1.5 g r dos ve ces a l dí a e mpezando de ntro de l os p


rimeros 5 días del trasplante.

Nota: las tabletas y capsulas no son lo ideal para la adecuación de la dosis en niños con área
2
de superficie corporal menor de 1.25 m

Efectos A dversos: di sturbios g astrointestinales i ncluyendo di arrea, vóm itos, y dol or


abdominal, ul ceración gastrointestinal y s angrado, pr uebas de función r enal a
normales, hepatitis, ictericia, p ancreatitis; e dema, ta quicardia, hi pertensión,
hipotensión, vasodilatación; t os, di snea; i nsomnio, a gitación, temblor, vé rtigo, c efalea; s
íntomas c omo los de l a i nfluenza, infecciones; hi perglucemia; da ño renal; aum ento
del r iesgo de neoplasias, particularmente de l a pi el; t rastornos s anguíneos (
leucopenia, anemia, trombocitopenia, pa ncitopenia); t rastornos de l os e lectrolitos y de l
os l ípidos s anguíneos; artralgias; alopecia, acné y rash.

3. CICLOSPORINA

Cápsulas, ciclosporina 25 mg, Concentrado para infusión 50 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones:

Rechazo en t rasplante d e r iñón, hí gado, corazón o m édula ós ea; e nfermedad de l i


njerto contra el huésped

Precauciones:
214
2142

hay que vigilar la función renal (un aumento de la urea y creatinina séricas que depende de
la dosis durante las primeras semanas puede requerir reducción de la dosis, excluya rechazo
en caso de trasplante renal, también Apéndice 4); hay que vigilar la función hepática
(ajuste la dos is s egún la bi lirrubina y e nzimas he páticas, también Apéndice 5 ); vi
gilancia d e la presión a rterial ( hay qu e s uspender en c aso de hi pertensión que no s e c
ompensa c on antihipertensivos); vi gilancia de l pot asio s érico, s obre t odo e n c aso de a
lteración r enal notable (riesgo de hiperpotasemia); vigile magnesio en suero;
hiperuricemia; determinación de l ípidos pl asmáticos antes y dur ante el t ratamiento; eví
tese en la p orfiria; ge stación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3); interacciones:
Apéndice 1

Posología:

Cuando l a c iclosporina s e a dministra c on ot ros i nmunosupresores, s e ne cesitan dos is


inferiores.

• Trasplante de órganos, por vía oral, ADULTOS y N IÑOS mayores de 3 meses 10-
15 mg/kg 4 -12 ho ras a ntes de l a c irugía, de spués 10 -15 m g/kg al dí a du rante
1 -2 semanas, que s e r educen a 2 -6 mg/kg a l dí a p ara ma ntenimiento (ajuste de
dos is según la concentración plasmática y la función renal)
• Trasplante d e ór ganos, por i nfusión i ntravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS y
NIÑOS un tercio de la dosis correspondiente por vía oral
• Trasplante de m édula ós ea, e nfermedad de l i njerto c ontra e l hué sped, por ví a
or al, ADULTOS y NIÑOS mayores de 3 meses 12,5-15 mg/kg al día durante 2
semanas, empezando un dí a a ntes de l a c irugía, s eguidos de 12,5 m g/kg al dí a
dur ante 3 -6 meses, de spués di sminuya gradualmente ( puede continuar ha sta 1 a
ño de spués de l trasplante)
• Trasplante d e m édula ós ea, enfermedad del i njerto c ontra e l hu ésped, po r i
nfusión intravenosa dur ante 2 -6 hor as, A DULTOS Y N IÑOS m ayores de 3
meses 3 -5 mg/kg al dí a du rante 2 s emanas, empezando el d ía ant es de l a ci
rugía, seguidos de mantenimiento por vía oral

DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante

NOTA. E l c oncentrado para i nfusión c ontiene a ceite de r icino pol ietoxilado, que s e
ha relacionado con a nafilaxia; ha y que obs ervar a l paciente dur ante 30 m inutos de
spués de iniciar la infusión, y después a intervalos frecuentes

Efectos adversos:

incrementos de l a u rea y la c reatinina s éricas r eversibles, dependientes de l a dos is y


no relacionados con r echazo t isular; s ensación de quemazón e n m anos y pies dur ante
215
el 2152
216
2162

tratamiento inicial; tr astornos e lectrolíticos c omo hi perpotasemia, h ipomagnesemia;


disfunción he pática; hiperuricemia; hi percolesterolemia; hi perglucemia, hipertensión
(sobre todo en pacientes con trasplante de corazón); aumento de la incidencia de neoplasias
y enfermedades l infoproliferativas; s usceptibilidad aumentada a l as i nfecciones por
inmunodepresión; a lteraciones g astrointestinales; hi perplasia g ingival; hi rsutismo; f
atiga; reacciones a lérgicas; t rombocitopenia ( a ve ces c on s índrome he molítico ur
émico); también anemia le ve, temblor, convulsiones, neuropatía; di smenorrea o a
menorrea; pancreatitis, miopatía o debilidad muscular; calambres; gota; edema; cefalea

4. TACROLIMUS

Capsulas de 0.5, 1.0, Y 5.0 mg,

Indicaciones:

Inmunodepresión primaria de l os r eceptores d e a loinjertos de hí gado y d e r iñón y


tratamiento del r echazo del al oinjerto resistente a l as pa utas i nmunodepresoras
convencionales, vé anse notas a nteriores; e ccema a tópico m oderado o intenso ( sección
13.5.3).

Precauciones:

Véase Ciclosporina; a demás, vigilar e l E CG ( nota impor tante: ta mbién


ecocardiografía), función vi sual, g lucemia, pa rámetros he matológicos y ne
urológicos; i nteracciones: apéndice 1 (Tacrolimús).

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.
ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a los macrólidos; embarazo (descartar antes de iniciar el tratamiento; si se


precisa ant iconcepción, s e em plearán métodos no hormonales, apéndice 2) , lactancia
(apéndice 3); evitar la administración concomitante de ciclosporina (cuidado si el paciente
ha tomado ciclosporina con anterioridad).

Posología: Trasplante he pático, c omenzando 6 h de spués de l t rasplante: p or ví a or al:


100 -
200 µ g/kg/día, f raccionados e n 2 t omas, o en pe rfusión i ntravenosa d e 24 h: 10 -50
µg/kg; NIÑOS: por vía oral: 300 µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o perfusión intravenosa
217
de 24 h: 2172
218
2182

50 µ g/kg. T rasplante r enal, e mpezando en l as p rimeras 24 h de l t rasplante: por ví a or


al:
150-300 [200] µg/kg/día, fraccionados en 2 t omas, o e n perfusión intravenosa de 24 h: 50-
100 µg/kg; NIÑOS: por vía oral: 300 [200] µg/kg/día, repartidos en 2 tomas, o en perfusión
intravenosa de 24 h: 100 µg/kg.

Tratamiento de mantenimiento: la dosis se ajustará según la respuesta.

Efectos adversos:

alteraciones gastrointestinales del tipo de dispepsia y trastornos inflamatorios y ulcerativos;


disfunción hepática, ictericia, anomalías d e la ví a biliar y de la vesícula; hi pertensión (
con menos f recuencia, hi potensión), t aquicardia, a ngina de pe cho, a rritmias, e
pisodios de tromboembolismo e i squemia, r ara ve z hi pertrofia m iocárdica, m
iocardiopatía; di snea, derrame pl eural, t emblor, c efalea, i nsomnio, pa restesias, c
onfusión, de presión, m areos, ansiedad, convulsiones, falta de coordinación, encefalopatía,
psicosis; anomalías visuales y auditivas; ef ectos h ematológicos como anemia,
leucocitosis, leucocitopenia, trombocitopenia, a lteraciones de l a c oagulación; a
lteraciones de l e quilibrio á cido bá sico y del me tabolismo en la glucosa,
alteraciones de l equilibrio electrolítico como hiperpotasemia ( con m enos f
recuencia, hi popotasemia); a lteraciones d e la f unción r enal como aumento de l a
creatinina s érica; hi pofosfatemia, hipercalcemia, hiperuricemia; calambres m
usculares, ar tralgias; prurito, a lopecia, erupción, s udoración, a cné,
fotosensibilidad; t endencia a l l infoma y ot ras ne oplasias m alignas, s obre t odo de l a pi
el; más r aramente as citis, pancreatitis, atelectasia, daño renal e i nsuficiencia r enal,
miastenia, hirsutismo, rara vez síndrome de Stevens-Johnson.

ADVERTENCIA: S e h an de scrito m iocardiopatías e ntre ni ños t ratados c on t acrolimús


después de l t rasplante. H ay qu e vi gilar cui dadosamente a l os p acientes m ediante
ecocardiografía pa ra de scartar cua lquier al teración hipertrófica; en estos cas os, se pl
antea una disminución de la dosis o su retirada del tratamiento.

5. SIROLIMUS

Presentación
GRAGEA. Cada gragea contiene: Sirolimus 1 mg.

Generalidades
219
2192

Es una l actona m acrocíclica que t iene un mecanismo de acci ón mediante el cua l i nhibe
l a activación, proliferación y diferenciación de los linfocitos T y B. Interfiere con la
segunda fase de activación de las células T.

Indicaciones
Inmunosupresor auxiliar en el trasplante de riñón.

Efectos Adversos
Hiperlipidemia, trombocitopenia.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco.

Vía de Administración y Dosis


Oral; Adultos: dosis de carga, 6 m g después del trasplante, tan pronto sea posible; dosis
de mantenimiento, 2 mg / día.

6. TALIDOMIDA

Talidomida e s un f ármaco i nmunomodulador c on pr opiedades a ntineoplasicas, a nti-


angiogenicas y proeritropoyeticas.

B. Alquilantes

Existe una gran experiencia con estos fármacos, que se encuentran entre los más utilizados
de l a qui mioterapia anticancerosa. D añan el A DN e i nterfieren en la r eplicación
celular. Además de l os e fectos adve rsos c omunes a muchos c itotóxicos, s u us o pr
olongado comporta dos problemas. En primer lugar, la gametogénesis s uele d añarse
gravemente. E n segundo l ugar, s u us o pr olongado, s obre t odo s i se c ombina con una r
adiación e xtensa, s e asocia con un aumento notable en la incidencia de leucemias agudas
no linfocíticas.

La ifosfamida está estructuralemente relacionada con la ciclofosfamida y se administra por


vía i ntravenosa; el m esna s e com bina s istemáticamente con ella pa ra r educir l a t
oxicidad urotelial.
220
2202

Precauciones:
Insuficiencia renal; interacciones: apéndice 1.

1. MELFALAN

Tableta de 2 mg, Polvo para inyección 50 mg en vial.

Indicaciones:

Para el t ratamiento de mieloma m últiple, adenocarcinoma de ova rio ava nzado, cáncer
de mama a vanzado, ne uroblastoma e n ni ños, pol icitemia ve ra, a demás s e pue de us ar
pa ra perfusión arterial regional en melanoma maligno localizado de las extremidades y
sarcoma localizado de tejidos blandos en las extremidades. P uede producir neumonitis
intersticial y fibrosis pulmonar avanzada.

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia.

Precauciones:

en pacientes con función renal disminuida; interacciones: apéndice 1

Posología:

• Vía Oral: Para mieloma múltiple, la dosis varía de acuerdo con el régimen; la dosis
típica es de 150 microgramos/kg/día por 4 días, y se repite cada 6 semanas.
• Adenocarcinoma de o vario: 200 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r epetir
cada 4-8 semanas.
• Cáncer d e m ama a vanzado, 150 m icrogramos/kg di ariamente por 5 dí as, r
epetir cada 6 semanas.
• Policitemia vera, inicialmente, 6-10 m g a l di ariamente r educiendo l a dosis de
spués de 5 -7 días a 2 -4 mg h asta l a r espuesta s atisfactoria l uego reducir 2 -6
m g por semana.

Efectos Adversos:

Además de l os e fectos adversos pr opios d e l os c itotóxico a lquilantes s e h a obs ervado


que puede producir neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar avanzada.
221
2212

2. CICLOFOSFAMIDA.

La ciclofosfamida es un citotóxico complementario

Comprimidos, ciclofosfamida 25 mg, Polvo para solución para inyección, ciclofosfamida


vial 500 mg y 1 gr

Indicaciones:

linfomas malignos como linfoma no hodgkiniano, linfoma linfocítico, linfoma de Burkitt;


mieloma múl tiple; le ucemias, mic osis f ungoide; ne uroblastoma; a denocarcinoma de
ovario; retinoblastoma; cáncer de mama, artritis reumatoide.

Se administra por vía oral o intravenosa, y se muestra inactiva hasta que se metaboliza en
el hígado. Un m etabolito u rinario de l a c iclofosfamida, l a a croleína, pu ede ocasionar
cistitis hemorrágica, complicación rara, pero gravísima.

Contraindicaciones:

Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3), cistitis hemorrágica.

Precauciones:

Cistitis hemorrágica; para evitar esta complicación se recomienda aumentar la ingestión de


líquidos durante 24-48 h después de la inyección intravenosa. Cuando se aplica tratamiento
en dosis altas (p. ej., más de 2 g por vía intravenosa) o c uando el paciente muestra un a
lto riesgo de cistitis (p. ej., radiación pélvica previa), el mesna ( administrado inicialmente
por vía i ntravenosa y l uego por ví a o ral) ayuda a e vitar esta c omplicación; i
nsuficiencia hepática (apéndice 5); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar en la porfiria ;
interacciones: apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación

Efectos adversos:

Sus principales e fectos tóxicos s on m ielosupresión, a lopecia, ná usea y vóm itos.


También puede producir cistitis hemorrágica; una ingesta elevada de líquidos durante 24 a
48 hor as pu ede evitar esta c omplicación. C ardiotoxicidad a a ltas dos is, f ibrosis
intersticial
220
2202

pulmonar, secreción inapropiada de hormona antidiuretica, disturbios en el metabolismo de


carbohidratos, pigmentación de palmas, plantas y uñas.

3. ESTRAMUSTINA

Presentación Estramustina (fosfato) 140 mg capsulas.

Indicaciones:

cáncer de próstata.

Precauciones:

en enfermedades hepáticas (apéndice 5) y renales (apéndice 4)

Contraindicaciones:

Ulcera péptica, enfermedad cardiaca.

Posología:

Diariamente 0.14-1.4 gramos en dosis divididas (dosis usual de inicio 560 mg al día)

Consejos a l pa ciente: cada dos is de bería de t omarse al m enos 1 hor a a ntes ó 2 hor

as
después de las comidas.

Efectos ad versos: g inecomastia, alteración de l a f unción hepática, trastornos


cardiovasculares (angina y algunos reportes de infarto de miocardio)

4. IFOSFAMIDA

Frasco con Polvo para inyección de 1gr y 2 gr.

Indicaciones:

Cáncer testicular de células germinales, sarcomas de tejidos blandos y huesos.

Precauciones:
221
2212

Asegurarse de una adecuada función renal y balance hidroelectrolitico antes de cada


administración (existe riesgo de disfunción tubular, síndrome de Fanconi o diabetes insípida si no
se trata la toxicidad a tiempo); daño renal (evite la administración si la creatinina sérica es mayor
de 120 micro mol/litro; interacciones: apéndice 1

Contraindicaciones: mielosupresion; obstrucción del tracto urinario; infecciones agudas


(incluyendo infección urinaria); daño urotelial; daño hepático; embarazo; lactancia materna.

Efectos Adversos: La gametogénesis es afectada severamente, el uso prolongado combinado con


radiación extensa se asocia a un incremento marcado de la incidencia de leucemia no-linfocitica.
Además mareos, confusión, desorientación, inquietud, psicosis; toxicidad urotelial, toxicidad renal.

5. DACARBAZINA

Indicaciones:
La dacarbazina se em plea pa ra t ratar el m elanoma m etastásico y, en combinación,
frente a los s arcomas de t ejidos bl andos. A simismo, i ntegra una combinación m uy ut
ilizada e n l a enfermedad d e H odgkin (ABVD: dox orubicina, b leomicina, vi nblastina y
dacarbazina. S e administra por vía intravenosa.

Precauciones:
Insuficiencia r enal ( apéndice 4) ; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5) ; m anipular con
precaución.
Recomendaciones para manipular los citotóxicos:
1. Los citotóxicos deben ser manipulados por personas formadas específicamente.
2. La manipulación se efectuará en las zonas designadas a tal
efecto.
3. Se utilizarán medidas de protección individual (incluidos los guantes).
4. Se protegerán los ojos y se especificarán las medidas de primeros auxilios.
5. Las mujeres embarazadas no deben manipular los citotóxicos.
6. Se t omarán las pr ecauciones pe rtinentes pa ra d esechar l os r esiduos, entre el los j
eringas, recipientes y material absorbente.

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2); lactancia.

Efectos adversos:
222
2222

Los efectos a dversos p redominantes c onsisten e n m ielodepresión y náuseas y vómitos


intensos; rara vez, necrosis hepática por trombosis de las venas hepáticas; irritante cutáneo
y tisular.

6. TEMOZOLOMIDA

Mecanismo de Acción
Derivado imidoazotetrazínico del ag ente alquilante da carbazina. Presenta a ctividad
antineoplásica, dependiente de la dosis, al interferir con la replicación del ADN.

Indicaciones
Glioblastoma m ultiforme, r ecurrente o pr ogresivo. A strocitoma a naplásico. M elanoma
metastásico avanzado.

Efectos Adversos
Náusea, vómito, fatigabilidad, constipación, cefalea, anorexia, rash, diarrea, fiebre, astenia,
somnolencia.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a c ualquiera de l os c omponentes de l a f órmula f armacéutica. E
mbarazo
(apéndice 2). Estado de mielosupresión severa.

Vía de Administración y Dosis


Oral. A dultos y ni ños m ayores de 3 a ños: 20 0 m g / m 2 de s uperficie c orporal / dí
a, durante 5 días; repetir el tratamiento cada 28 días. E n pacientes con quimioterapia
previa, disminuir l a dos is a 15 0 m g / m 2 de s uperficie c orporal / cada 24 ho ras, e n e
l pr imer tratamiento; en el segundo incrementar la dosis, de acuerdo a l as condiciones
clínicas y de laboratorio del paciente.

C. Antimetabolitos

1. FLUOROURACILO (5-fluorouracilo, 5FU)

El fluorouracilo es un citotóxico complementario


223
2232

Solución pa ra i nyección, f luorouracilo 50 m g/ml, a mpolla 5 m l, y 1 0 m l; 25mg/ml


solución inyectable (500mg) Frasco 20 ml y de 10 ml

Indicaciones:

carcinomas de c olon y r ecto, m ama, e stómago, pá ncreas, c érvix, pr óstata, ova rio
y endometrio; tumores h epáticos; t umores de c abeza y cuello; que ratosis act ínica y
ot ras lesiones malignas y pre malignas de la piel.

Contraindicaciones:

véanse la s not as anteriores r elacionadas a los a ntimetabolitos y consulte la bi


bliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Alteración hepática ( Apéndice 5) ; m anéjese con cui dado porque es i rritante a l os t


ejidos;
véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; interacciones:
Apéndice
1

Posología:

Vía oral: mantenimiento 15 mg/kg semanalmente. Máximo en 1 día 1 gramo.


Para i nfusión i ntravenosa o i nfusión i ntra-arterial cons ulte l a l iteratura es pecífica d e
cad a indicación.

Efectos ad versos: la toxicidad es inusual pero puede incluir mielosupresion, mucositis, y


raramente s índrome cerebelar, ade más de i rritación local con l as pr eparaciones t
ópicas; cuando s e a dministrar en f orma pr olongada pu eden oc urrir s índromes d e de
scamación de manos y pies. Adicionalmente vé anse l as no tas ant eriores r eferentes
a l os efectos adversos de los Antimetabolitos.

2. METOTREXATO
El me totrexato es un fármaco citotóxico complementario usado también para la artritis
reumatoide y psoriais.

Comprimidos, m etotrexato 2,5 m g, Inyección ( Solución pa ra i nyección), m etotrexato


(como sal sódica) 25 mg/ml, vial 2 ml.
224
2242

Indicaciones:

Carcinoma de m ama, cabeza y cu ello, y pu lmón; t umores t rofoblásticos; l eucemia


linfoblástica a guda, l eucemia m eníngea; l infomas no hod gkinianos; casos de m icosis
fungoides avanzadas; osteosarcoma no metastásico; artritis reumatoide grave

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3), síndromes de inmunodeficiencia; derrame pleural


importante o ascitis ya que se acumula en estos líquidos.

Precauciones:

se r ecomienda r ealizar análisis he matológicos c ompletos y pr uebas de función renal


y hepática durante todo el tratamiento; alteración renal (no usar si el cleareance de
creatinina es menor de 20ml/hora) y hepática (evítese en caso de afectación grave, véanse
también los Apéndices 4 y 5 ); ha y que r educir l a dos is e n caso de i nfección a guda; e
n hom bres o mujeres, contracepción durante el t ratamiento y com o mínimo 6 meses de
spués; úl cera péptica, colitis ulcerosa, diarrea, estomatitis ulcerativa; se aconseja al p
aciente que evite l a automedicación con salicilatos u otros AINE; hay que advertir al
paciente con artritis reumatoide que notifique si presenta tos o disnea; interacciones:
Apéndice 1

DEPRESIÓN D E M ÉDULA Ó SEA. H ay qu e a dvertir a l os pa cientes q ue not ifiquen


de manera inmediata cualquier signo o síntoma de depresión de médula ósea, por ejemplo
una hemorragia o hematoma, púrpura, infección, dolor de garganta de causa inexplicable

Posología:

Se aconseja administrar con consejo de un especialista oncológico o reumatológico.

Para l as dos is en onc ología ha y qu e consultar l a bi bliografía es pecializada pa ra c ada


neoplasia.

Artritis reumatoide, por vía oral, ADULTOS 7,5 mg una vez a l a semana (en dos is úni
ca o r epartida e n 3 dos is de 2,5 m g administrados a i ntervalos de 12 horas), a
justados según l a r espuesta; dos is m áxima t otal de 15 mg (ocasionalmente 20 mg) una
v ez a l a semana

IMPORTANTE. Las do sis s on semanales y ha y que e star a tento p ara a segurar que
s e prescribe y se dispensa la dosis correcta.

Efectos adve rsos: al teraciones he matológicas ( depresión de l a m édula ós ea), alteración


hepática, toxicidad pulmonar; trastornos gastrointestinales, en caso de estomatitis o diarrea,
hay que i nterrumpir el t ratamiento; i nsuficiencia r enal, reacciones cutáneas, alopecia,
225
osteoporosis, artralgia, mialgia, irritación ocular, precipitación de diabetes. 2252
226
2262

3. CITARABINA

Polvo pa ra s olución para in yección, citarabina 2 0 mg/ml vi al de 5 ml, 25 m l. Y de


100 mg/ml vial de 1 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml.

Indicaciones:

Leucemia linfoblástica a guda; le ucemia mie loide c rónica; le ucemia me níngea;


eritroleucemia; l infomas no hod gkinianos, s u u so pr edomínate es en l a i nducción de
remisión de la leucemia mieloblastica aguda

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)


y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Es un pot ente m ielosupresor así que de ben de monitorearse c uidadosamente l os va


lores hematológicos dur ante e l t ratamiento; vé anse l as not as a nteriores y
consulte l a bibliografía especializada; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones:
Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación en especifico

Efectos adversos:

Principalmente mielosupresion a demás vé anse l as not as a nteriores s obre l os


antimetabolitos y consulte la bibliografía especializada

4. GEMCITABINA

Polvo para inyección de gemcitabina (hidrocloruro) 200 mg y 1 gramo en vial.

Indicaciones:
227
2272

se us a c omo m onoterapia o j unto al c isplatino como pr imera l ínea de tratamiento pa


ra cáncer pul monar d e c élulas no pequeñas av anzado localmente o metastásico.
También es usado en el t ratamiento de cánc er de p áncreas ava nzado localmente o
metastásico. Combinado con cisplatino también se ha us ado pa ra el t ratamiento de
cáncer de ve jiga. Combinado con paclitaxel, la gemcitabina puede ser usado para el
tratamiento de cáncer de mama metastásico que ha sufrido un relapso después de
quimioterapias previas incluyendo una antraciclina.

Precauciones:

En pacientes con función renal o hepática disminuida.

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia.

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación de medicamento.

Efectos Adversos:

Generalmente es bien tolerada pero puede causar efectos adversos gastrointestinales leves y
erupciones cutáneas; s e han r eportado t ambién d año r enal, t oxicidad pul monar y s
íntomas de i nfluenza. S e h a r eportado r aras v eces s índrome ur émico h emolítico por l
o que d ebería ser descontinuada si aparecen síntomas de anemia hemolítica
microangiopática.

5. CAPECITABINA

Este medicamento es metabolizado a fluorouracilo

Tabletas de 150 mg y 500 mg

Indicaciones:

Como monoterapia pa ra cán cer colorectal m etastásico; ade más t iene l icencia p ara
tratamiento adyuvante d e cán cer de colon avanzado posterior a l a cirugía. También
puede ser us ado como segunda l ínea de t ratamiento de cáncer de m ama av anzado
localmente o metastásico ya s ea en c ombinación c on doc etaxel ( habiendo s ido t ratado
previamente con una antraciclina) o solo (después de la falla de un régimen de un taxano
y una antraciclina, o si m as t ratamientos co n antraciclicvos es tán contraindicados). La c
228
apecitabina t ambién 2282
229
2292

tiene l icencia com o primera l ínea de t ratamiento en cáncer d e es tomago avanzado


en combinación con un régimen basado en platino.

Precauciones:

Antecedentes de en fermedad vascular s ignificativa, arritmias; m onitoree l as


concentraciones pl asmáticas de calcio, diabetes me llitus, f alla r enal ( no lo use s i e l
clearence de c reatinina es m enor de 30 ml/minuto); i nteracciones A péndice 1
(fluorouracilo).

Contraindicaciones:

Falla hepático, embarazo, lactancia.

Posología:

• Estadio 3 de Cáncer de Colon: adultos de más de 18 años 1.25 g/m2 dos veces al día
por 14 dí as, s eguido po r un i ntervalo de 7 dí as, s e a dministra c omo c iclos de
3 semanas en un total de 8 ciclos.
• Cáncer colorectal m etastásico y c áncer de m ama: adul tos de más de 18 a ños
1.25 g/m2 dos ve ces a l dí a por 14 dí as s eguido por un i ntervalo l ibre de 7 dí as
a ntes de ciclos subsecuentes.
• Cáncer d e e stomago a vanzado: a dultos de más de 18 a ños 1 g/m2 dos ve ces a l
dí a por 14 días seguido por un intervalo libre de 7 días antes de ciclos subsecuentes.

Notas: l a pr imera dos is debe de s er t omada en la t arde de l dí a 1 y l a ul tima dos is en


la mañana del día 15; la dosis difiere si se usa en combinación con epirubicina.
Efectos Adversos:

Adicionales a los efectos adversos de los antimetabolitos y los propios del fluorouracilo se
han reportado síndrome descamativo de las manos y los pies y diarrea.

6. HIDROXIUREA (hidroxicarbamida)

Capsulas de 100 mg y 500 mg

Indicaciones:

Leucemia M ieloide cr ónica, cáncer de c érvix en conjunto con radioterapia y


ocasionalmente para policitemia.
230
2302

Precauciones:

Principalmente con daño renal; interacciones apéndice 1

Contraindicaciones: embarazo y lactancia.

Posología: 20-30 mg por día o alternativamente 80 mg cada 3 días

Efectos Adversos:

Mielosupresion, na useas, vóm itos y r eacciones c utáneas s on l os e fectos a dversos más


frecuentes

D. Anticuerpos Monoclonales

1. RITUXIMAB

Indicaciones:
El r ituximab, un a nticuerpo m onoclonal, que p roduce l a l isis de l os l infocitos B , e
stá autorizado para t ratar l os l infomas f oliculares avanzados, resistentes a l a qui
mioterapia y los l infomas no hodg kinianos di fusos de l infocitos B grandes, en c
ombinación c on ot ros fármacos qui mioterápicos. Recientemente s e ha autorizado el us
o de r ituximab para el tratamiento de l l infoma f olicular a vanzado no t ratado a
nteriormente e n combinación c on otra quimioterapia.

Precauciones:
Hay qu e di sponer de e quipamiento pa ra l a r eanimación y, c omo oc urre c on t odos l
os citotóxicos, el t ratamiento se i niciará ba jo la s upervisión estrecha de un
especialista.; embarazo (apéndice 2).
El r ituximab se apl icará con precaución a l os pa cientes qu e r eciban quimioterapia
cardiotóxica o que refieran antecedentes c ardiovasculares, debido a l a agudización de l
a angina de pe cho, a rritmias e i nsuficiencia c ardíaca. A m enudo s e obs erva una hi
potensión temporal dur ante l a pe rfusión y, e n oc asiones ha y que s uspender l os a
ntihipertensivos c on
12 h de anterioridad.

Contraindicaciones:
Embarazo, lactancia (apéndice 2 y 3). Hipersensibilidad a rituximab o a proteínas murinas.
En artritis reumatoide: infecciones graves y activas; insuficiencia cardiaca grave (categoría
IV de NYHA) o enfermedades cardiacas descontroladas graves.
231
2312

Efectos adversos:
Con el rituximab suelen notificarse efectos adversos relacionados con la perfusión (incluido
el síndrome d e liberación de citocinas) qu e ap arecen fundamentalmente d urante la
primera perfusión; consisten en fiebre y es calofríos, náuseas y vóm itos, reacciones al
érgicas ( del tipo de e rupción, pr urito, a ngioedema, br oncoespasmo y disnea), r
ubefacción y dol or tumoral. Hay que administrar a los pa cientes analgésicos y
antihistamínicos a ntes de cada dosis de rituximab para reducir estos efectos. Asimismo, se
planteará la premedicación con un corticosteroide. La i nfusión se pue de d etener de f
orma t emporal pa ra tratar l os ef ectos adversos. Hay que buscar signos de infiltración
pulmonar y las características del síndrome de lisis tumoral si aparecen efectos
relacionados con la infusión.
De 1 a 2 h de spués de l a i nfusión de r ituximab se ha n de scrito m uertes s ecundarias a
un síndrome grave de liberación citocínica (caracterizados por disnea intensa), que se
asocian con las m anifestaciones de l s índrome de l isis t umoral. Los pa cientes co n una
g ran carga tumoral y aquellos con insuficiencia o infiltración pulmonares corren más
riesgo y precisan una vigilancia muy estrecha (así como una velocidad de infusión más
lenta).

Posologia:
Adultos y a ncianos.: pr emedicación de a ntipirético y a ntihistamínico (paracetamol y
difenhidramina) y un glucocorticoide.
- Linfoma folicular estadio III-IV quimiorresistente, o que están en su 2ª o
2
subsiguiente recaída tras quimioterapia: 375 m g/m en pe rfusion IV un a ve z
por semana por 4 sem.
- En c ombinación c on qui mioterapia C VP pa ra t ratamiento. de linfoma folicular
2 er
estadio III-IV sin tratar: 375 m g/m , 8 c iclos, administrada 1 día de l ci clo
tras administración IV del componente glucocorticosteroide de CVP.
- Retratamiento tras recaída en el linfoma no Hodgkin: responden inicialmente y s
2
e tratan de nuevo con 375 mg/m en perfusion IV una vez por semana, 4 sem.
- Tratamiento. de mantenimiento de linfoma folicular en recaída o refractario que
responda a l a t erapia d e i nducción c on qui mioterapia e n c ombinación o no:
2
375 mg/m 1 vez cada 3 meses hasta progresión de enfermedad. o un periodo
máximo. 2 años.
- En combinación con quimioterapia CHOP para tratamiento de linfoma no Hodgkin
2 er
difuso de células B grandes CD20 +: 375 mg/m , administrada 1 día de cada
ciclo tras la administración IV del componente glucocorticosteroide del CHOP, 8
ciclos.
- En c ombinación con m etotrexato pa ra t ratamiento de artritis reumatoide
activa severa: dos is r ecomendada: 1.000 m g e n perfusión. IV s eguida, 2 s
emanas más tarde, de una 2ª perfusión. IV d e 1.000 m g. A dministrar
100 m g de metilprednisolona IV 30 m in a ntes de l a perfusión de r ituximab.
232
1ª perfusión de cada ci clo: v elocidad inicial r ecomendada 50 m g/h; de spués 2322
de
os
l os 1 30 m in s e incrementa a r azón de 50 m g/h cada 30 m in; m áx. 400
m g/h. P osteriores
230
2302

perfusiones: velocidad inicial 100 mg/h, aumentar 100 mg/h a intervalos de 30 min,
máx. 400 mg/h. No administrar en perfusión rápida o bolo IV.

2. TRASTUZUMAB

Polvo para solución inyectable 440 mg, frasco de 20 ml

Indicaciones: t ratamiento de cán cer de m ama en etapa t emprana que t enga ex presión
aumentada d e r eceptores t ipo 2 del f actor de crecimiento epidérmico humano ( HER2)
después de cirugía, quimioterapia o radioterapia; tratamiento en combinación con paclitaxel
o doc etaxel, de c áncer d e m ama m etastásico e n pacientes con H ER2 pos itivo que no
ha n recibido quimioterapia y las cuales el tratamiento con antracíclicos es inapropiado;
también tiene l icencia pa ra t ratamiento junto a un inhibidor de a romatasa pa ra cáncer
de m ama metastásico e n pa cientes pos tmenopausicas c on r eceptores de hor monas pos
itivos y H ER2 positivos que no hayan sido previamente tratados con trastuzumab.

También puede us arse como monoterapia pa ra c áncer de m ama m etastásico en


pacientes con s obre expresión de H ER2 l os c uales ya h ayan r ecibido a l m enos 2
ciclos pr evios de quimioterapia, que ha yan i ncluido e n l o m edida de l o pos ible un a
ntracíclico y un taxano; en l as m ujeres con t umores c on r eceptores de estrógeno pos
itivos, e stas de berían ha ber recibido terapia hormonal.

Precauciones: el us o concomitante con antracíclicos es tá as ociado con cardiotoxicidad,


el uso de antracíclicos aun después de haber suspendido el trastuzumab puede incrementar
el riesgo d e c ardiotoxicidad y s i e s pos ible de bería s er e vitado ha sta por 24 s emanas .
S i un antracíclicos ne cesita s er us ado debería m onitorearse cuidadosamente l a función
cardiaca. Además debe tenerse precauciones en la insuficiencia cardiaca sintomática,
antecedentes de hipertensión a rterial, e nfermedad coronaria, a rritmias s in c ontrol, e
mbarazo, i nteracciones: Apéndice 1

Monitoreo de la Cardiotoxicidad: se debe monitorear la función cardiaca antes y durante


el tratamiento, para más detalles consulte la información del producto

Contraindicaciones: disnea severa en reposo; lactancia materna.

Posología: consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos A dversos: ef ectos adve rsos r elacionados c on l a i nfusión: f iebre, e scalofríos y


reacciones de hi persensibilidad como anafilaxia, urticaria y angioedema; s íntomas
gastrointestinales; c ardiotoxicidad, dol or t orácico, hi potensión; e ventos pul monares ( de
231
2312

inicio retardado), cefalea, trastornos d el gusto, a nsiedad, m alestar general, de presión,


insomnio y m areos, p arestesias, t emblores a stenia, ne uropatía p eriférica, hi pertonía;
mastitis, i nfecciones de l t racto ur inario, l eucopenia, e quimosis, e dema, perdida d e pe
so, artralgias, mialgias, ar tritis y dol or ós eo,, c alambres e n l as pi ernas, eritema, pr
urito, sudoración, piel seca, alopecia, acné, trastornos en las uñas.

3. BASILIXIMAB

Indicaciones:
El basiliximab y e l daclizumab son anticuerpos monoclonales que impiden la
proliferación de l os l infocitos T y s e ut ilizan e n l a pr ofilaxis del r echazo a gudo de l t
rasplante a logénico renal. S e administran c on pa utas de i nmunodepresión c on c
iclosporina y c orticosteroides; su uso debe reservarse a los centros especializados.

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2) y lactancia.

Efectos adversos:
Rara vez, reacciones de hi persensibilidad g raves; t ambién s e ha not ificado s índrome
de liberación de ci tocinas s obre ef ectos adve rsos de es te r égimen, véanse C iclosporina
( más adelante) y prednisolona .

Posología:
En inyección intravenosa o perfusión intravenosa: 20 mg en las 2 h previas a l a cirugía
del trasplante, y 20 m g, 4 dí as después; niños y adolescentes con menos de 35 K g. de
peso: 10 mg e n l as 2 h pr evias a l a c irugía de l t rasplante, y 10 m g, 4 dí as de spués de
l t rasplante; suspender la segunda dosis si aparece hipersensibilidad grave o se pierde el
injerto.

4. BEVACIZUMAB

Indicaciones:
El bevacizumab es un i nhibidor de l f actor de c recimiento e ndotelial va scular. E stá
autorizado para el t ratamiento de pr imera l ínea de l cánc er m etastásico de colon y recto
en combinación con el fluorouracilo y el ácido folínico o con el fluorouracilo, el ácido
folínico y el irinotecán. El bevacizumab se administra por perfusión intravenosa.
232
2322

Precauciones:
Inflamación i ntraabdominal ( riesgo de p erforación gastrointestinal); s uspender e l
tratamiento e n l a c irugía pr ogramada y e vitar a l m enos dur ante 28 dí as de spués d e
una operación mayor o hasta que l a h erida h aya cicatrizado totalmente;
antecedentes de hipertensión ( aumento de l r iesgo de pr oteinuria; s uspender s i a parece s
índrome ne frótico); hipertensión de scontrolada; vi gilar l a t ensión a rterial dur ante e l t
ratamiento; a ntecedentes de tromboembolismo arterial; ancianos (aumento del riesgo de
episodios cardiovasculares).

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3); metástasis del SNC no tratada.

Efectos adversos:
Hemorragia m ucocutánea; pe rforación gastrointestinal; al teraciones de l a ci catrización
de las heridas; tromboembolismo arterial; hipertensión (v. también Precauciones);
proteinuria.

5. BORTEZOMIB

Indicaciones:
El bortezomib, un inhibidor de las proteasas, está autorizado para el mieloma múltiple, que
ha progresado a pesar del uso de, como mínimo, un tratamiento y en los pacientes a los que
ya s e l es h a pr acticado un transplante d e m édula ós ea o no se l es p uede r ealizar.
Se administra e n inyección intravenosa. La ne uropatía pe riférica, l a t rombocitopenia,
l as alteraciones ga strointestinales, l a f ebrícula, l a hi potensión pos tural y l a f atiga s on
a lgunos de los efectos adversos más habituales.

Precauciones:
La qui mioterapia ( o el t ratamiento farmacológico) de l c áncer es com pleja y d ebe es
tar reservado a l os es pecialistas en oncología. Los ci totóxicos ej ercen una act
ividad anticancerígena pe ro t ambién pue den d añar l os t ejidos s anos. La qui mioterapia
s e pue de administrar c on i ntención c urativa, pa ra pr olongar l a vi da o pa ra p aliar de
terminados síntomas. La quimioterapia se combina, cada vez más, con la radioterapia o c
on la cirugía, o bien se apl ica como tratamiento neoadyuvante ( quimioterapia i nicial
pa ra r educir e l tamaño del tum or pr imario y ha cer qu e e l tr atamiento local r esulte me
nos le sivo o más eficaz) o como tratamiento adyuvante ( sigue, en es te cas o, al t
ratamiento definitivo de l a enfermedad primaria, cuando el r iesgo de enfermedad
metastásica s ubclínica r esulta elevado). T odos l os f ármacos qui mioterapéuticos pr
oducen e fectos adversos y hay que sopesar bien los posibles efectos beneficiosos frente a
la toxicidad aceptable.
233
Las com binaciones de f ármacos ci totóxicos s uelen resultar m ás t óxicas que l 2332
os f
ármacos aislados pe ro br indan v entajas f rente a a lgunos t umores, c omo pue den s er
una m ayor
234
2342

respuesta, una di sminución de l as r esistencias f armacológicas y una pr olongación de l


a supervivencia. No obstante, la quimioterapia en monoterapia continúa siendo el
tratamiento de primera elección para algunos tumores.
Insuficiencia h epática ( evitar s i es grave; apé ndice 5) , insuficiencia r enal ( apéndice 4)
;
embarazo (apéndice 3); vigilar la glucemia con los antidiabéticos orales.

Contraindicaciones:
Lactancia.

E. Antibióticos Antineoplásicos

1. BLEOMICINA

La bleomicina es un citotóxico complementario

Polvo para solución para inyección), bleomicina (como sulfato) vial 15.000 unidades (15
UI)

Indicaciones:

Adyuvante a la c irugía y la r adioterapia e n el tr atamiento paliativo de los l


infomas de Hodgkin y no hodgkinianos; linfoma y sarcoma de células reticulares;
carcinomas de la cabeza, cuello, laringe, cerviz, pe ne, pi el, vul va, t estículos y ta
mbién carcinoma de células embrionarias, coriocarcinoma y teratoma; efusiones malignas

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)


y lactancia (Apéndice 3).

Precauciones:

En pa cientes c on función pul monar di sminuida, en a ncianos, s i dur ante l a t erapia oc


urren crepitaciones pulmonares basales o radiografías de tórax sospechosas ha y que
suspender el tratamiento, l os pa cientes que ha n r ecibido t ratamientos e xtensos c on bl
eomicina( má s de
100,000 unidades) tienen riesgo de desarrollar falla respiratoria si reciben anestesia general
con concentraciones de oxigeno inspirado altas y los anestesistas deben de estar informados
del usos de este medicamento; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1
235
2352

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada una de las indicaciones.

NOTA. Las dosis de bleomicina se expresan en unidades internacionales. Una unidad


de bleomicina en la USP equivale a 1.000 unidades internacionales

Efectos adversos:

Puede caus ar s upresión leve de l a m edula ósea, l a toxicidad dermatológica es c omún


y aumenta d e la pi gmentación particularmente en los pliegues de flexión además de
que pueden aparecer pl acas escleróticas subcutáneas, la muc ositis e s ta mbién
relativamente común y s e h a r eportado t ambién asociación con el f enómeno de R
aynaud; l as r eacciones de hi persensibilidad s e m anifiestan por f iebre y e scalofríos y
oc urren u nas poc as hor as después de l a a dministración d e l a d roga y pueden
prevenirse m ediante l a adm inistración simultanea de corticoesteroides intravenosos. El
principal problema asociado con el uso de la Bleomicina es la fibrosis pulmonar
progresiva. Esta es relacionada a la dosis y ocurre con dosis acumulativas mayores a las
300,000 unidades (300 UI) y en la vejes; además consulte la bibliografía especializada

NOTA. Irritante para los tejidos, por lo que se debe manejar con cuidado.

2. DACTINOMICINA ó ACTINOMICINA D

La dactinomicina es un citotóxico complementario

Polvo para solución para inyección, dactinomicina vial 500 microgramos

Indicaciones:

Tumores trofoblásticos, tumor de W ilm, s arcoma de E wing, rabdomiosarcoma, s us us


os principales son en pediatría.

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)


y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Véanse las not as anter iores y cons ulte l a bi bliografía especializada;


interacciones: Apéndice 1
236
2362

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.

Efectos adversos:

Similares a l os de l a do xirubicina c on e xcepción de que l a t oxicidad c ardiaca no e s


un problema; pa ra m ás i nformación vé anse l as no tas a nteriores y consulte l a bi
bliografía especializada

NOTA. Irritante para los tejidos y su extravasación podría causar hasta necrosis.

3. DOXORRUBICINA, CLORHIDRATO

Polvo pa ra s olución pa ra i nyección, c lorhidrato de dox orrubicina vi al 10 m g, vi al 50


m g Indicaciones: l eucemias ag udas; ca rcinoma de m ama, ve jiga, ov ario y t
iroides; neuroblastoma; tumor de Wilm; linfomas de Hodgkin y no hodgkinianos;
sarcomas de tejidos blandos, osteosarcoma.

Contraindicaciones:

Véanse las notas anteriores y consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2)


y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Este medicamento se excreta mayormente a través de la bilis así que la acumulación de esta
es una indicación de reducción de l a dosis, como es cardiotóxico se debe tener pr
ecaución en e nfermedades c ardiacas, hi pertensión, ve jez, y e n a quellos que ha n r
ecibido i rradiación miocardica, adicionalmente cons ulte l a bi bliografía especializada;
al teración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada

Efectos adversos:

Su extravasación puede caus ar ne crosis s evera en los t ejidos, la t aquicardia s upra


ventricular es un efecto adverso relacionado con la dosis, dosis acumulativas grandes están
2
relacionadas con cardiomiopatía y es us ual limita r la dos is a 450 mg/m porque l a f
alla cardiaca pot encialmente f atal es com ún en dosis s uperiores. Además cons ulte
l a bibliografía especializada del producto.
237
2372

NOTA. Irritante para los tejidos

4. DOXORRUBICINA LIPOSOMAL PEGILADA

Concentrado para infusión intravenosa 2 mg/ml frasco de 10 ml

Indicaciones:

Sarcoma de kaposy en p acientes V IH positivos c on conteos C D4 muy b ajos y


enfermedad mucocutanea o viceral extensa, para cáncer de ova rio avanzado cuando
ha f allado la quimioterapia basada en platino y como monoterapia en el cáncer de mama
metastásico con riesgo cardiaco aumentado.

Precauciones:

Para evitar el s índrome de pi es y m anos s e de ben mantener h eladas l as m anos y pi


es evitando l os c alcetines, g uantes o r opas a justadas dur ante 4 -7 dí as pos teriores
a l tratamiento.

Contraindicaciones:

Daño hepático severo, insuficiencia m iocárdica s evera, infarto del m iocardio reciente,
arritmias s everas, tratamientos pr evios c on la s dos is a cumulativas má ximas de
doxorubicina u ot ros a ntraciclicos, us o i ntravesical e n i nfecciones ur inarias y
estenosis uretral, embarazo y lactancia.

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.

Efectos adversos:

Los m ismos que l a do xorubina, pe ro pue de di sminuir l a i ncidencia de c ardiotoxicidad


y disminuir e l pot encial de ne crosis l ocal, s in e mbargo s on m ás comunes l as r
eacciones a l a infusión, a lgunas veces severas. También es m ás com ún el s índrome d
e m anos y pi es (erupciones dolorosas enrojecidas en piel de manos y pies)
238
2382

F. ALCALOIDES VE GETALES, GLUCOSIDOS Y


ENZIMAS ANTINEOPLASICOS

1. VINCRISTINA, (sulfato)

Polvo para solución para inyección, sulfato de vincristina vial 1 mg, vial 5 mg

Indicaciones:

Leucemia linfoblástica aguda; ne uroblastoma, t umor de W ilm, l infomas de H odgkin y


no hodgkinianos; rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing; micosis fungoides

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada

Precauciones:

Véanse las not as ant eriores y cons ulte l a bi bliografía especializada; al teración
hepática
(Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada

NOTA. La vincristina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal


se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal

Efectos adversos:

La ne urotoxicidad, que se pr esenta us ualmente como ne uropatía pe riférica o


autonómica que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida de l os r eflejos t endinosos
profundos, dol or abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad
y paresia. La mielosupresion es un efecto adverso común de los alcaloides de Vinca.
Alopesia reversible. Además consulte la bibliografía especializada.

NOTA. Irritante para los tejidos.


239
2392

2. ETOPÓSIDO

Cápsulas, Etopósido 100 mg y Concentrado para solución para infusión de 20 mg/ml, vial 5
ml.

Indicaciones:

Tumores testiculares refractarios; cáncer de pulmón de células pequeñas, linfoma

Contraindicaciones:

Consulte la bibliografía especializada; gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)

Precauciones:

Se administra e n cursos de 3 -5 dí as, p ero no de bería de da rse a i ntervalos m enores d


e 21 días; alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:
2
Vía or al: 120 -240 mg/m diariamente por 5 d ías. V ía i nfusión i ntravenosa: c onsulte l
a literatura del producto.

Efectos adversos:

Alopecia, mielosupresion, nauseas y vómitos. Toxicidad neurológica.

NOTA. Irritante para los tejidos

3. VINBLASTINA, (sulfato)

Polvo para solución para inyección, sulfato de vinblastina vial 10 mg

Indicaciones:
Linfoma de H odgkin y no hodg kiniano di seminado; c arcinoma t esticular a vanzado,
carcinoma d e ma ma; tr atamiento paliativo del s arcoma de K aposi; tum ores tr
ofoblásticos; enfermedad de Letterer- Siwe

Contraindicaciones:
240
2402

Véanse las not as anteriores y consulte l a bi bliografía es pecializada; gestación y l


actancia
(Apéndices 2 y 3)

IMPORTANTE. La inyección por vía intratecal está contraindicada

Precauciones:

Alteración hepática (Apéndice 5); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Consulte la bibliografía especializada sobre cada indicación.

NOTA. La vinblastina sólo se administra por vía intravenosa. La inyección intratecal


se asocia a neurotoxicidad grave que suele ser mortal

Efectos adversos:

La ne urotoxicidad, que se presenta us ualmente como neuropatía pe riférica o


autonómica que s e m anifiesta por pa restesias, pe rdida de l os r eflejos t endinosos
profundos, dol or abdominal y constipación; t ambién s e ha r eportado ot otoxicidad
y paresia. La mielosupresion es un efecto adverso común de los alcaloides de Vinca.
Alopecia reversible.

NOTA. Irritante para los tejidos

4. EPIRUBICINA, HIDROCLORURO DE

La da unorubicina, l a dox orubicina, l a e pirubicina y l a i darubicina son a ntibióticos


antraciclínicos.

Indicaciones:
Leucemia l infoblástica y m ieloblástica a guda. Linfoma de H odgkin y no H odgkin.
Neuroblastoma. S arcoma de t ejidos bl andos y hue so. C áncer de m ama, o vario, t
iroides y vejiga.
La epirubicina tiene una es tructura pa recida a l a doxorubicina y , de a cuerdo c on
los ensayos clínicos, posee la misma eficacia frente al cáncer de mama.
La ins tilación de epirubicina se ut iliza pa ra el tr atamiento y pr ofilaxis de a lgunas f
ormas
de cáncer superficial de la vejiga;

Precauciones
241
Deben tomarse las precauciones generales a todos los fármacos citotoxicos 2412
240
2402

Se acons eja administrar una dos is acum ulativa m áxima de 0,9 -1 g/m2 para e vitar la
cardiotoxicidad. C omo l a dox orubicina, s e a dministra por ví a i ntravenosa y en i
nstilación vesical. I nsuficiencia h epática ( apéndice 5 ); m anipular con precaución,
irritante t isular; interacciones: apéndice 1 (Epirubicina).

Efectos adversos
Anorexia, ná usea, vóm ito, e stomatitis, di arrea, conjuntivitis, de presión de l a m édula ós
ea, miocardiopatía, arritmias, alopecia, necrosis t isular por ex travasación, reacciones
de hipersensibilidad inmediata.

Contraindicaciones
Embarazo, lactancia ( apéndice 2 y 3) . Hipersensibilidad al f ármaco. Insuficiencia c
ardiaca y / o hepática (apéndice 5).

Vía de Administración y Dosis


Intravenosa. A dultos: D iluir e n una s olución de c loruro de s odio y a dministrar a r azón
de
90 a 110 mg / m2 de superficie corporal, en un período de 3 a 5 minutos, cada tres semanas;
vigilando la recuperación de l a m édula ós ea. La dosis acum ulada no debe e xceder de
700 mg / m2 de superficie corporal.

G. Citotóxicos Complementarios

1. L.ASPARAGINASA

Indicaciones
Leucemia linfoblástica aguda. La asparaginasa es un citotóxico complementario

Contraindicaciones
Gestación (Apéndice 2) y lactancia (Apéndice 3)
Precauciones
Su perfil de toxicidad es amplio y se debe administrar con precaución a causa del riesgo
de anafilaxia. Interacciones: Apéndice 1

Posología
Consulte la bibliografía especializada

Efectos adversos
241
2412

Urticaria, ana filaxia, alteraciones n eurologicas, alteración de l a funcion hepatica (


apéndice
5), disminuye en forma significativa la concentración plasmática de casi todas las proteínas
e inhibidores de la coagulación

2. MITOMICINA

Indicaciones:
La mitomicina se e mplea por ví a i ntravenosa f rente a l os c ánceres de l t ramo s uperior
de l tubo di gestivo y e n cáncer d e m ama, y en i nstilación ve sical f rente a l os t
umores superficiales d e ve jiga. Las i nstilaciones v esicales de mitomicina se us an e n l
os t umores superficiales recidivantes de l a ve jiga. Estas i nstilaciones r educen los
efectos adversos sistémicos; pue den ocurrir ef ectos adv ersos ve sicales ( p. ej.,
trastornos m iccionales y disminución de la capacidad vesical).

Precauciones:
Los ci totóxicos ej ercen una act ividad a nticancerígena p ero t ambién p ueden da ñar l os
tejidos sanos.
Produce mielotoxicidad tardía y, por eso, suele administrarse en intervalos de 6 sem. El uso
prolongado pue de oc asionar m ielodepresión pe rmanente. M anipular c on pr ecaución,
irritante tisular.

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2); lactancia (Apéndice 3).

Efectos adversos:
Causa fibrosis pulmonar y lesión renal.

H. Otros Antineoplásicos

1. PACLITAXEL

Indicaciones:
Cáncer d e ova rio (enfermedad avanzada o residual de spués de l a laparotomía), en
combinación con cisplatino; cánc er m etastásico de ova rio si f racasa el tratamiento
con platino; cánc er d e m ama l ocalmente av anzado o metastásico (en com binación con
ot ros citotóxicos, o solo s i o tros c itotóxicos ha n r esultado i neficaces o no s on c
onvenientes); tratamiento adyuvante d el cán cer d e m ama d e nódulos pos itivos t ras el t
242
ratamiento con antraciclina y ciclofosfamida; cánc er de pul món no microcítico 2422
(en
combinación con el
243
2432

cisplatino) si no resulta adecuada la cirugía ni la radioterapia; sarcoma d e Kaposi


asociado a sida en estado avanzado, cuando la terapia con antraciclina liposómica fracasa.

Precauciones:
Se acons eja l a p remedicación sistemática con un corticosteroide, un antihistamínico y
antagonista de l os r eceptores H 2 de l a hi stamina pa ra evitar l as r eacciones de
hipersensibilidad gr aves; l as r eacciones de hi persensibilidad oc urren raramente, a pe sar
de la premedicación, aunque son más frecuentes la bradicardia o l a hipotensión
asintomática.; interacciones: apéndice 1.

Contraindicaciones:
Insuficiencia hepática grave; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Consisten en mielodepresión, neuropatía periférica y alteraciones de la conducción cardíaca
con arritmias ( casi s iempre, asintomáticas). A demás, produce alopecia y m ialgia; l as
náuseas y los vómitos son leves o moderados.

2. PEMETREXED

Indicaciones:
El pe metrexed inhibe l a transferasa de t imidilato y ot ras en cimas de pendientes de f
olato. Está a utorizado para s er ut ilizado con el c isplatino en el tr atamiento del me
sotelioma pleural m aligno no r esecable que no s e ha t ratado pr eviamente c on q
uimioterapia; s e administra por perfusión intravenosa. El pemetrexed utilizado en
monoterapia también está autorizado e n e l t ratamiento de l c áncer no m icrocítico de pul
món a vanzado l ocalmente o con metástasis, y tratado previamente con quimioterapia.

Precauciones:
Es ne cesario un suplemento de á cido f ólico pr ofiláctico y de vi tamina B 12 (consúltese
l a ficha técnica del producto).
Pemetrexed puede s uprimir l a f unción de l a m édula ós ea l o que s e m anifiesta com o
neutropenia, t rombocitopenia y anemia ( o pa ncitopenia). La m ielosupresión es,
normalmente, la tox icidad limitante de la dos is. Durante e l tr atamiento con pemetrexed
se debe vi gilar l a m ielosupresión de l os pa cientes y no se de be adm inistrar p
emetrexed a l os pacientes h asta qu e el r ecuento absoluto de ne utrófilos ( ANC)
vue lva a ser
3 3
≥ 1.500 células/mm y el r ecuento de pl aquetas vuelva a s er ≥ 100.000 células/mm .
Las
244
2442

reducciones de dos is pa ra ci clos pos teriores s e b asan en el na dir de A NC, el r ecuento


de plaquetas y la toxicidad máxima no hematológica observada en ciclos anteriores.

Se ha n c omunicado reacciones c utáneas e n p acientes que no ha n recibido un t


ratamiento previo c on un c orticosteroide. E l t ratamiento pr evio c on de xametasona ( o e
quivalente) puede reducir la incidencia y la gravedad de reacciones cutáneas.
Los pacientes que presenten insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina
de 45 a 79 ml/min) de ben evitar tom ar a ntiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) c
omo ibuprofeno y áci do acetilsalicílico (> 1,3 g di arios) dur ante dos dí as antes, e l m
ismo dí a y dos días después de la administración de pemetrexed . Todos los pacientes
candidatos a ser tratados con pemetrexed , deben evitar l a administración de A INEs
con semividas prolongadas dur ante a l m enos c inco dí as a ntes, e l m ismo dí a y dos dí
as de spués de l a administración de pemetrexed .
Insuficiencia renal (apendice 4).

Se de sconoce el e fecto de l a pr esencia d e l íquido en tercer espacio, tal com o


derrame pleural o ascitis, en el tratamiento con pemetrexed. En pacientes con líquido
en tercer espacio en cantidad clínicamente s ignificativa, se de be cons iderar dr enar el de
rrame ant es de la administración de pemetrexed.
Se ha obs ervado deshidratación severa a c ausa d e l a t oxicidad gastrointestinal as ociada
al tratamiento con pe metrexed en combinación con cisplatino. P or t anto, l os pa cientes
de ben recibir t ratamiento antiemético adecuado e hi dratación apropiada antes de r
ecibir el tratamiento, después o en ambas ocasiones.

Durante l os e nsayos c línicos c on pe metrexed s e ha n c omunicado c on poca f


recuencia acontecimientos c ardiovasculares g raves, i ncluyendo i nfarto de m
iocardio, y acontecimientos c erebrovasculares, nor malmente c uando s e a dministraba e
n c ombinación con ot ro a gente c itotóxico. La m ayoría d e l os pa cientes e n l os que s e
h an observado e stos efectos tenían factores de riesgo cardiovascular previos.
El e stado de i nmunodepresión e s ha bitual e n l os pa cientes onc ológicos. Por t anto, no
s e recomienda el uso concomitante de vacunas con microorganismos vivos atenuados
El pe metrexed pue de s er g enotóxico, po r el lo se advi erte a l os pa cientes va rones en
edad fértil que no e ngendren hi jos dur ante e l t ratamiento y h asta 6 m eses de spués
y s e recomienda el uso de m edidas anticonceptivas ad ecuadas o abstinencia s exual
durante este periodo. Debido a la posibilidad de que el tratamiento con pemetrexed
produzca infertilidad irreversible, se a conseja que l os pa cientes v arones s oliciten
asesoramiento sobre l a posibilidad de acudir a un banco de esperma antes de comenzar el
tratamiento.

Se recomienda que las m ujeres fértiles empleen métodos anticonceptivos efectivos


durante el tratamiento con pemetrexed.
245
2452

Se han notificado casos de neumonitis por irradiación en pacientes tratados con radioterapia
previa, concomitante o p osterior a su tratamiento con pemetrexed. Se debe prestar
especial atención a e stos pa cientes, y t ener pr ecaución c uando s e ut ilicen ot ros
a gentes radiosensibilizantes.
Se ha n notificado cas os de t oxicidad cutánea t ardía en pacientes s ometidos a r
adioterapia semanas o años antes.

Contraindicaciones:
Embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Los e fectos a dversos h abituales i ncluyen l a m ielodepresión, l a t oxicidad g
astrointestinal y los trastornos de la piel (exantema, alopecia).
Trastornos oc ulares, t rastornos ga strointestinales, t rastornos de l m etabolismo y de l a
nutrición, neuropatía sensorial, alteración del gusto, trastornos renales y urinarios

Posología:
Debe s er a dministrado ba jo l a s upervisión d e un m édico cualificado e n e l us o de
quimioterapia antineoplásica.
2
En combinación c on c isplatino: l a dos is r ecomendada e s 500 mg/m del área d e s
uperficie
corporal ( ASC) a dministrados por pe rfusión i ntravenosa dur ante 10 m inutos e l pr imer
2
dí a de cada ci clo de 21 -días. La dos is r ecomendada de c isplatino e s de 75 mg/m
(ASC) administrados e n pe rfusión dur ante dos hor as, aproximadamente 30 m inutos de
spués de completar l a pe rfusión de pe metrexed durante el primer dí a de c ada ciclo de
21 -días. Los pacientes de ben recibir u n tratamiento antiemético adecuado e hi dratación
apr opiada antes de recibir cisplatino, después o en ambas ocasiones.

En m onoterapia: E n pa cientes c on c áncer de pul món no m icrocítico que ha n s ido t


2
ratados previamente c on qui mioterapia, l a dos is r ecomendada es de 50 0 mg/m
(ASC) administrados c omo una pe rfusión i ntravenosa d urante 10 m inutos e l pr imer dí a
de c ada
ciclo de 21-días.

3. CISPLATINO

Polvo para solución para inyección, cisplatino vial 10 mg, vial 50 mg, vial 100 mg

Indicaciones: t umores t esticulares m etastásicos, tumores ová ricos m etastásicos,


246
carcinoma avanzado de vejiga, cáncer de pulmón, cervical, cabeza y cuello 2462
247
2472

Contraindicaciones: i nsuficiencia r enal; gestación (Apéndice 2 ) y l actancia ( Apéndice


3) , además consulte la bibliografía especializada.

Precauciones: r equiere h idratación intravenosa i ntensiva, además cons ulte l a bi


bliografía especializada; alteración renal (Apéndice 4); interacciones: Apéndice 1

Posología: Consulte la bibliografía especializada

Efectos a dversos: na useas y vóm itos s everos, nefrotoxicidad, ot otoxicidad, ne uropatía


periférica, hi pomagnesemia y m ielosupresion, y también produce alopecia ligera
, además consulte la bibliografía especializada.

4. CARBOPLATINO

Polvo para inyección 10 mg/ml vial 5 ml, 15 ml, 45 ml, 60 ml.

Indicaciones:

Es ampliamente us ado para el t ratamiento de cáncer de ova rio avanzado y cán cer de
pulmón (especialmente el de células pequeñas).

Precauciones:

La dosis e s d etermina mas por l a f unción r enal que por l a s uperficie c orporal, por l o
que debe us arse con precaución si l a f unción renal está de teriorada ( no us ar s i el cl
earance de creatinina e s m enor de 20 m l/minuto); a demás pr oduce m as m
ielosupresion que el cisplatino. Interacciones apéndice 1

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

Posología:

Consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos adversos:

nauseas y vómitos, ne frotoxicidad, ne urotoxicidad, ot otoxicidad, mielosupresion, y ot


ros similares a los demás citotóxicos como grupo que pueden verse en las notas anteriores.
248
2482

5. OXALIPLATINO

Polvo para solución para inyección, vial de 50mg y 100 mg

Indicaciones:

Cáncer de c olon m etastásico e n c ombinación c on f luorouracilo y acido f olínico; c


omo tratamiento adyuvante después de la resección primaria del cáncer de colon.

Precauciones:

El fabricante acons eja m onitorear la función renal; véase la sección de efectos adversos
de los citotóxico, interacciones Apéndice 1 (sección de compuestos de platino)

Contraindicaciones:

Neuropatía periférica con deterioro funcional; de terioro renal ( evítese s i el cl earance


de creatinina es menor de 30 ml/minuto), gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

Posología:

Consulte la bibliografía especializada para cada indicación.

Efectos Adversos:

La neurotoxicidad (incluyendo neuropatía s ensorial periférica) es el principal limitante


de la dos is, ot ros e fectos a dversos i ncluyen di sturbios g astrointestinales, ot otoxicidad
y mielosupresion, además véase notas sobre los efectos adversos citotóxico.

6. DOCETAXEL

Polvo para infusión intravenosa, 40 mg/ml vial de 0.5 ml, 2 ml y vial de 20mg en 10 ml.

Indicaciones:

tratamiento adyuvante d el cánc er de m ama ope rable, en combinación con doxorubicina


y ciclofosfamida; con doxorubicina pa ra l a qui mioterapia i nicial de cánc er de m
ama metastásico avanzado; solo o con capecitabina p ara cáncer de mama metastásico
avanzado si ha f allado la qui mioterapia con antraciclinas o dr ogas al quilantes; con
trastazumab para quimioterapia inicial de cáncer de mama metastásico; para cánc er de pul
món de células no
249
2492

pequeñas cuando la primera línea de quimioterapia a fallado; con cisplastino para cáncer de
pulmón a vanzado no r esecable; c on pr ednisolona pa ra cáncer de pr óstata m etastásico
refractario a la terapia hormonal; con cisplatino y 5 fluorouracilo para tratamiento inicial de
adenocarcinoma gástrico metastásico, incluyendo el ade nocarcinoma de l a uni ón
gastroesofágica, y como t ratamiento de i nducción para cán cer de células es camosas de
cabeza y cuello, avanzado local mente e inoperable.

Precauciones:

Disfunción hepática; interacciones Apéndice 1

Contraindicaciones:

Gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3)

Posología:

Véase la literatura especializada para cada indicación

Efectos Adversos:

Sus efectos son similares a l os del paclitaxel pero la retención persistente de fluidos
puede ser r esistente a l t ratamiento; t ambién pue den oc urrir r eacciones de hi
persensibilidad. S e recomienda adm inistrar dexametasona ví a o ral p ara reducir l a
retención de f luidos y l as reacciones de hipersensibilidad.

7. MESNA

Solución inyectable, mesna 100 mg/mL ampolla de 4 ml, Tabletas, mesna 400 mg y 600m
mg

Indicaciones:

La toxicidad urotelial c omúnmente s e ma nifiesta c on cistitis he morrágica, la c ual s e


presenta m ás c omúnmente c on ox azafosforinas, c iclofosfamida e i fosfamida. M esna e
s usado e n f orma r utinaria e n pa cientes r ecibiendo i fosfamida y en pa cientes r
ecibiendo ciclofosfamida por vía i ntravenosa a a ltas dos is o e n qui enes e
xperimentaron t oxicidad urotelial al administrárseles ciclofosfamida previamente.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a productos que contengan tiol.


250
2502

Efectos Adversos:

Nauseas, vóm itos, c ólicos, diarrea, fatiga, cefalea, dolor en articulaciones y piernas,
depresión, i rritabilidad, erupciones, hi potensión y t aquicardia; raramente r eacciones d e
hipersensibilidad (más comunes en pacientes con desordenes autoinmunes).

Posología:

La dosis se calcula de acuerdo con la oxazafosforina (ciclofosfamida o ifosfamida)

Por ví a or al, l a dos is s e administra 2 hor as a ntes de l t ratamiento c on ox azafosforina


y s e repite 2 a 6 horas después del tratamiento.

Por i nyección i ntravenosa, l a dos is s e a dministra s imultáneamente con el t ratamiento


con oxazafosforina y se repite 4 a 8 horas después del tratamiento.

8. FOLINATO CÁLCICO O ACIDO FOLINICO

Comprimidos, á cido f olínico ( como f olinato c álcico) 15 m g, S olución pa ra i nyección


3 mg/ml, ampollas de 1 ml y 10 ml; 7.5 mg/ml ampolla de 2 ml; 10 mg/ml ampollas de 5,
10,
30 y 35 ml.

Indicaciones:

tratamiento con metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"); sobredosis accidental
de m etotrexato; con fluorouracilo en el t ratamiento paliativo del c áncer col
orrectal avanzado

Precauciones:

Evite la adm inistración simultanea con metotrexate; no se r ecomienda en la ane mia


perniciosa u otras anemias m egaloblásticas por dé ficit de vi tamina B12; ge
stación (Apéndice 2); lactancia; interacciones: Apéndice 1

Contraindicaciones:

Inyección intratecal

Posología:

Antídoto del metotrexato (habitualmente se inicia 24 hor as después de l


metotrexato), por i nyección i ntramuscular o i ntravenosa o por i nfusión i
ntravenosa, ADULTOS y NIÑOS ha sta 120 m g di stribuidos e n v arias
251
administraciones du rante 12 -24 hor as, 2512
252
2522

después 12 -15 m g por inyección i ntramuscular o bi en 15 m g por vía or al c ada


6 horas durante 48-72 horas

Sobredosis de m etotrexato ( iniciado l o a ntes pos ible, pr eferiblemente dur ante l a


primera hor a de l m etotrexato), por i nyección o i nfusión intravenosa, A DULTOS
y NIÑOS, dos is igual o s uperior a la de metotrexato, a una velocidad que no
supere
160 mg/minuto

Junto con fluorouracilo en el cáncer colorrectal, consulte la bibliografía especializada

RECONSTITUCIÓN Y ADM INISTRACIÓN. S egún l as r ecomendaciones de l


fabricante

NOTA. La inyección intratecal de folinato cálcico está contraindicada

Efectos adversos: reacciones alérgicas; pirexia tras la administración parenteral.

Véase también pagina 266, 485

9. IMATINIB

Tabletas, imatinib (como mesilato) 100 mg, 400 mg.

Indicaciones:

Tratamiento de l eucemia m ieloide cr ónica d e r eciente di agnostico, donde el t rasplante


de medula ósea no es considerado como primera línea de tratamiento; también en la
leucemia mieloide cr ónica en la f ase cr ónica de spués de la f alla de l i nterferón alfa, o
en la f ase acelerada, o en l as c risis bl ástica. También tiene l icencia pa ra t umores m
alignos d el estroma gastrointestinal inoperables o metastásicos que sean c-kit (CD117)
positivos.

También puede us arse para el t ratamiento de l eucemia l infoblástica a guda de r eciente


diagnostico e n c ombinación c on ot ro qui mioterapéutico, y como m onoterapia pa ra
leucemia l infoblástica aguda r efractaria o relapsante. También tiene l icencia pa ra
tratamiento del dermatofibrosarcoma inoperable ya sea recurrente o metastásico.

Recientemente es te m edicamento ha adqui rido licencia pa ra t ratamiento de enf


ermedades mielodisplásicas o mieloproliferativas as ociadas con el gen anormal de l
f actor de crecimiento plaquetario, y para el tratamiento del síndrome hipereosinofílico
253
avanzado y la leucemia eosinofílica crónica. 2532
250
2502

Precauciones:

Enfermedad cardiaca; monitorear l a f unción hepática y l os s íntomas de r etención de


fluidos; disfunción hepática; interacciones: Apéndice 1.

Contraindicaciones:

Gestación (Apéndice 2); lactancia

Posología:

• Fase crónica de l a l eucemia m ieloide c rónica, adultos 400 m g un a ve z a l di a,


incrementar si es necesario hasta 800 mg al día ( en dos dosis divididas); niños (fase
2
crónica y av anzada) 2 -18 a ños 340 m g/m (max 800 m g) a l dí a e n 1 -2 dosis, s
2
e puede incrementar hasta 570 mg/m (max 800 mg) al día si es necesario.
• En la fase acelerada y en las fases blasticas de la leucemia mieloide crónica, adultos
600 mg al día, incrementar si es necesario hasta 800 mg al día en 2 dosis divididas.
• Tumores del estroma gastrointestinal, adultos 400 mg al día
• Leucemia linfoblástica aguda, adultos 600 mg una vez al día
• Protuberancias de dermatofibrosarcoma, adultos 800 mg al día dividido en 2 dosis.
• Síndrome hi pereosinofilico a vanzado y l eucemia eosinofílica c rónica, a dultos 100
-
400 mg una vez al día.

Efectos Adversos:
dolor a bdominal, a norexia, c onstipación, di arrea, f latulencia, r eflujo gastroesofágico,
disturbios de l g usto; e dema ( edema pul monar, derrame pl eural y ascitis); di snea,
mareos, cefalea, insomnio, parestesias, síntomas de influenza, calambres, artralgias,
inflamación de las articulaciones; trastornos visuales, epistaxis, piel seca, sudoración,
erupciones cutáneas, prurito; m enos c omúnmente pi el s eca, ul cera gástrica,
pancreatitis, ictericia, ictericia, hepatitis, i nsuficiencia c ardiaca, he morragia, t
aquicardia, s incope, hi pertensión, hipotensión, e nrojecimiento, , f rialdad di stal, t os,
f alla r espiratoria a guda, de presión, vértigo, a nsiedad, ne uropatía pe riférica, m igraña,
di sfunción de l a m emoria, di sminución del libi do, ginecomastia, menorragia,
trastornos e lectrolíticos y falla r enal, frecuencia urinaria, gota, t initus; r aramente obs
trucción o pe rforación gastrointestinal, c olitis, divertriculitis, ne crosis he pática, t
romboembolismo, f ibrosis pul monar, ne umonitis intersticial, a umento de l a pr esión i
ntracraneal, c onvulsiones, c onfusión, ne crosis ós ea aséptica, angioedema, f
otosensibilidad, pigmentación de la pi el, dermatitis e xfoliativa, síndrome de Steven
Johnson.
251
2512

10. IRINOTECAN

Solución inyectable, irinotecan (como clorhidrato) 20 mg/ml frasco de 2 ml y 5 ml

Indicaciones:

Tiene licencia pa ra t ratamiento de cánc er de col on metastásico en combinación con


fluorouracilo y a cido f olínico o c omo m onoterapia c uando un t ratamiento c onteniendo
fluorouracilo a f allado. Además pue de ut ilizarse e n c ombinación c on cetuximab pa ra
el tratamiento de cáncer de colon metastásico que exprese receptores de factor de
crecimiento epidérmico d espués que l a qui mioterapia con i rinotecan s olo a f allado. A
demás t iene licencia com o tratamiento de pr imera l ínea pa ra cánc er m etastásico de
colon o recto en combinación con 5-fluorouracilo, acido folínico y bevacizumab.

Precauciones:

Puede aumentar las concentraciones plasmáticas de bilirrubina

Contraindicaciones:

Enfermedad intestinal inf lamatoria c rónica, obstrucción intestinal; c oncentraciones


plasmáticas de bi lirrubina ma yores a tr es v eces el limite normal de r eferencia; di
sfunción renal; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones, apéndice 1

Posología:

Consulte la literatura especializada para cada indicación.

Efectos Adversos:

Síndrome colinérgico agudo (con di arrea t emprana) y desarrollo de di arrea ( consulte l


a literatura del producto), enfermedad pulmonar intersticial.

I. ANTAGONISTAS HORMONALES

1. TAMOXIFENO
Tableta, t amoxifeno ( como c itrato) 10 m g, 20 mg, 40 m g. Solución oral 10 mg/5ml vi al
150 ml.
252
2522

Indicaciones:

Cáncer de mama, infertilidad anovulatoria, mastalgia (indicación sin licencia)

Precauciones:

• ocasionalmente pr oduce i nflamación de l os qui stes de ova rio e n m ujeres pr e


menopáusicas; incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos cuando se usa en
forma c onjunta con citotóxicos; la ctancia; c ambios e ndometriales; Porfiria;
interacciones apéndice 1.
• Cambios e ndometriales: t iende a pr oducir c ambios e ndometriales, i ncluyendo
hiperplasia, pól ipos, y algunos r eportes de s arcoma ut erino; s e de be i nvestigar
prontamente si se presenta sangrado vaginal anormal o irregularidades menstruales,
secreción vaginal, dolor pé lvico o pesadez en l as pa cientes qu e r eciben este
medicamento.

Contraindicaciones:

Embarazo (excluir s u pos ibilidad) y a consejar el us o de un m étodo a nticonceptivo


no hormonal.

Posología:

Cáncer de mama: 20 mg al día, infertilidad anovulatoria: 20 mg al día en los días 2, 3, 4 y 5


del ci clo menstrual; s i e s ne cesario, la dos is di aria pue de s er aum entada a 40 mg y l
uego incluso a 80 mg para cur sos sucesivos; si el ciclo es irregular, comenzar el curso
inicial en cualquier día, con el siguiente curso empezando en 45 dí as después, o en el día
2 de l ciclo si ocurre la menstruación.

Efectos Adversos:

sofocos; cambios endometriales (síntomas como hemorragia vaginal y otras irregularidades


menstruales, flujo va ginal, dol or pé lvico que r equiere e studio i nmediato); a umento de
l dolor e hi percalcemia en pa cientes con m etástasis ós eas; exacerbación tumoral; ná
usea y vómitos; enz imas he páticas al teradas ( raramente col estasis, hepatitis, necrosis he
pática); hipertrigliceridemia ( a ve ces c on pancreatitis); a contecimientos tr
omboembólicos; reducción del número de plaquetas; edema; alopecia; erupción; cefalea;
trastornos visuales como cambios co rneales, cataratas, retinopatía; r aramente ne
umonitis i ntersticial, reacciones de hi persensibilidad c omo a ngioedema, s índrome
de S tevens-Johnson, penfigoide ampolloso.
253
2532

2. MEGESTROL

Tabletas r anuradas, megestrol ( acetato) 160 mg; y suspensión or al 40 m g/ml


Frasco.
240ml

Indicaciones: cáncer end ometrial; y s u uso en cáncer de m ama y c áncer de cél ulas r
enales ha disminuido. Raramente es usado para tratar cáncer de próstata.

Precauciones: c ondiciones que pue den empeorar c on l a r etención de fluidos: e


pilepsia, hipertensión, m igraña, a sma, disfunción c ardiaca o r enal y en a quellos s
usceptibles a trombo embolismo; además en disfunción hepática especialmente si es severa
debe evitarse este producto; antecedentes de depresión. Los progestágenos pueden
disminuir la tolerancia a la glucosa en los diabéticos. Lactancia

Contraindicaciones: de be de s er evi tado en pacientes con ant ecedentes de t umores


hepáticos, y en disfunción hepática s evera. También está cont raindicado en pacientes
con enfermedad arterial s evera, sangrado va ginal no diagnosticado y porfiria, no debe d
e s er usado e n pa cientes c on antecedentes de i ctericia i diopática, pr urito s evero o pe
nfigoide gestacional. Embarazo.

Posología: C áncer d e m ama, 160 m g a l dí a e n una s olo a t oma o e n dos dos is. C
áncer endometrial: 40-320 mg al día en dosis divididas

Efectos A dversos: a l as dos is us ualmente ut ilizadas por ví a or al l os e fectos a dversos s


on leves pero pueden incluir nausea, vomito, retención de fluidos y ganancia de peso.

3. ANASTROZOL

Tabletas, anastrazol 1 mg

Indicaciones:

Como tratamiento adyuvante de c áncer de m ama con receptores d e es trógeno positivos


en etapa temprana.

Precauciones:
Cuando las pr uebas l aboratoriales que c onfirmen l a m enopausia e stén dudos as;
susceptibilidad a os teoporosis ( evaluar l a d ensidad de m ineralización ós ea a ntes de i
niciar el tratamiento y a intervalos regulares)
254
2542

Contraindicaciones:

Embarazo y l actancia; enfermedad hepática moderada o s evera; disfunción renal


moderada o severa; mujeres pre menopáusicas.

Posología:

1 mg por día.

Efectos Adversos:

Oleadas de calor, sequedad vaginal, sangrado v aginal, adelgazamiento del pe lo,


anorexia, nausea, vómitos, diarrea, cefalea, artralgia, fracturas óseas, erupciones cutáneas
incluyendo síndrome de S teven J ohnson; a stenia, m areos, p uede i nicialmente a fectar l
a ha bilidad de conducir u op erar maquinarias; se ha reportado ligero aumento en los
niveles de colesterol; muy raramente reacciones alérgicas incluyendo angioedema y
anafilaxias.

4. EXEMESTANO

Tabletas, exemestano 25mg.

Indicaciones:

como tratamiento adyuvante de cán cer de m ama con receptores de es trógeno positivos
en etapa temprana, en mujeres posmenopáusicas después de haber recibido 2-3 años de
terapia con tamoxifeno; cánc er de m ama avanzado en mujeres pos menopáusicas en
quienes l a terapia anti estrógeno ha fallado.

Precauciones:

Daño hepático, daño renal, interacciones apéndice 1

Contraindicaciones:

Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3); mujeres pre menopáusicas.

Posología: 25 mg al día.

Efectos Adversos:

Nauseas, vóm itos, dol or a bdominal, di spepsia, c onstipación, a norexia, m areos, f atiga,
cefalea, d epresión, i nsomnio, sudoración, ol eadas de calor, alopecia, r ash; m enos
255
comúnmente vértigo, astenia, edema periférico; raramente trombocitopenia, leucopenia.2552
256
2562

5. GOSERELINA

Solución inyectable, goserelina (como acetato) 3.6 mg y 10.8 mg en jeringa pre llenada.

Indicaciones:

Cáncer de pr óstata; cáncer d e m ama avanzado; cánc er de m ama en et apa t emprana


con receptores de estrógeno positivos; endometriosis; pubertad precoz, infertilidad, anemia
por fibromiomas uterinos (junto al hierro)

Precauciones:

En hombres c on s usceptibilidad de r ápido c recimiento t umoral e ste m edicamento de be


de ser m onitoreado frecuentemente dur ante el pr imer m es ya que pue de aum entar
el crecimiento tumoral dur ante l as pr imeras s emanas em peorándolos s íntomas ya ex
istentes. Se r equiere pr ecaución en los pa cientes con enfermedad metabólica ós ea ya
qu e pue de reducir l a d ensidad mineral en los hu esos. El s itio de l a i nyección debe
d e r otarse. Lactancia.

Contraindicaciones:

Embarazo (apéndice 2); sangrado vaginal sin un diagnostico claro.

Posología:

Cáncer de mama y próstata 3.6 mg vía inyección subcutánea en la pared abdominal cada 28
días, en cáncer de próstata 10.8 mg subcutáneos cada 12 semanas.

Efectos Adversos:

Son similares a l a menopausia e n l as m ujeres y a la or quitectomia e n l os hom bres e


incluyen: ol eadas de c alor y s udoración, di sfunción s exual, s equedad va ginal o s
angrado; ginecomastia o cambios en el t amaño de l a m ama. Los s ignos y s íntomas de
l cánc er de mama o próstata pu eden inicialmente agravarse. Otros efectos i ncluyen
reacciones d e hipersensibilidad ( rash, prurito, a sma, raras ve ces a nafilaxias), r eacciones
e n e l s itio de l a inyección, cefalea, cambios vi suales, vértigo, artralgias y pos ibles m
ialgias, perdida de l pelo, edema periférico, trastornos gastrointestinales, cambios de peso,
problemas del sueño y cambios de hum or. C ambios t ransitorios e n l a pr esión a rterial,
pa restesia, r aramente hipocalcemia.
257
2572

6. BICALUTAMIDA

Tabletas, bicalutamida 50 mg y 150 mg.

Indicaciones:

Cáncer de próstata avanzado localmente con alto riesgo de progresión de la enfermedad, ya


sea s olo o como terapia ad yuvante d e pr ostatectomia o radioterapia; e n el cán cer d
e próstata ava nzado localmente y no metastásico cua ndo la cas tración quirúrgica o
el tratamiento m édico no s on a propiados; cáncer d e pr óstata a vanzado e n combinación
c on análogos de gonadorelina o castración quirúrgica.

Precauciones:

Disfunción hepática (apéndice 5 ), considere pr uebas de f unción renal p eriódicas,


interacciones apéndice 1

Posología:

• Cáncer de próstata avanzado localmente con alto riesgo de progresión, 150 mg una
vez al dia.
• Cáncer de p róstata avanzado localmente y no metastásico cuando la c astración
quirúrgica o el tratamiento médico no son apropiados, 150 mg al día.
• Cáncer de p róstata a vanzado e n c ombinación c on a nálogos de gonadorelina o
castración quirúrgica, 50 mg una ve z al dí a ( empezar al m ismo tiempo de l a
castración qui rúrgica o a l m enos 3 dí as a ntes de l a t erapia con análogos de
gonadorelina).

Efectos adversos:

Nauseas, vómitos, diarrea, astenia, ginecomastia, dolor en l as m amas, oleadas de cal


or, prurito, pi el s eca, a lopecia, hi rsutismo, di sminución de l l ibido, i mpotencia, ga
nancia de peso; m enos c omúnmente r eacciones de hi persensibilidad i
ncluyendo e dema angioneurótico y ur ticaria, e nfermedad pul monar i ntersticial; r
aramente dol or a bdominal, trastornos ca rdiovasculares (angina, insuficiencia c
ardiaca y arritmias), depresión, dispepsia, hematuria, colestasis, ictericia,
trombocitopenia.
258
2582

J. FARMACOS AD YUVANTES E N T ERAPIA ANT ICANCEROSA:


ANTIEMETICOS, RESTAURADORES DE MEDULA OSEA

ANTIEMETICOS EN TERAPIA DEL CANCER

1. GRANISETRON

Tabletas, granisetron (como hi drocloruro) 1m g, 2m g, S olución i nyectable pa ra di


lución
1mg/ml viales de 1ml y 3 ml.

Indicaciones:

Tratamiento o prevención de nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia o radioterapia,


tratamiento de nauseas y vómitos postoperatorios.

Precauciones:

Embarazo y lactancia (apéndice 2 y 3).

Posología:

Nauseas y vóm itos i nducidos por qui mioterapia: por ví a or al, 1 -2 m g de ntro de l a pr
imera hora antes de empezar el tratamiento, luego 2 mg al día en 1 o dos dosis divididas
durante el tr atamiento; c uando se ut iliza la inf usión int ravenosa e n forma a dicional, la
má xima dosis combinada es 9 m g en 24 hor as; en los niños 20 m icrogramos/kg (máx. 1
mg) dentro de l a pr imera hor a antes de i niciar el t ratamiento, luego 20 microgramos
/kg ( máx. 1m g) dos veces al día por hasta 5 días durante el tratamiento.

Por i nyección i ntravenosa ( diluido e n 15 ml de solución s alina 0.9% y a dministrada e n


no menos de 30 s egundos) o por i nfusión i ntravenosa ( más de 5 m inutos); pr evención,
3m g antes de iniciar la quimioterapia (hasta 2 dosis adicionales de 3 mg pueden
administrarse en
24 hor as); t ratamiento, c omo pa ra p revención ( las dos dos is a dicionales no de ben d e
s er administradas en menos de 10 minutos de intervalo); máximo 9 mg en 24 horas; niños,
por infusión intravenosa, (que dure más de 5 minutos); prevención, 40 microgramos/kg
(max 3 mg) a ntes d e ini ciar la qui mioterapia; tr atamiento, como para pr evención –
una dos is adicional de 4 0 m icrogramos/kg ( máx. 3m g) pu ede a dministrarse d entro de
24 ho ras ( no menos de 10 minutos después de la dosis inicial)
259
2592

Nauseas y vómitos postoperatorios, inyección intravenosa (diluido con 5 ml y administrado


a l o l argo de 30 s egundos), pr evención, 1 m g a ntes de l a i nducción de l a a nestesia;
tratamiento, 1mg, dado como prevención; máx. 2 mg en un día; niños no se recomienda.

Efectos Adversos:

Constipación, cefalea, r ash; r eacciones de hi persensibilidad; r aramente t rastornos de l


movimiento.

K. FARMACOS E STIMULANTES DE CO LONIAS DE G RANULOCITOS Y


O MONOCITOS

1. FILGRASTIM

Inyección, filgrastim, 30 millones de unidades (300 microgramos)/ml vial de 1 ml, jeringa


pre l lenada d e 60 m illones de uni dades ( 600 m icrogramos)/ml e n j eringa de 0.5 m l y
96 millones de unidades (960 microgramos)/ml en jeringa de 0.5 ml

Indicaciones:

disminuir l a dur ación de l a ne utropenia y l a i ncidencia de ne utropenia f ebril e n l os


pacientes recibiendo quimioterapia ( excepto en aquellos con leucemia m ieloide cr ónica
o síndromes mielodisplásicos); disminución de la duración de la neutropenia (y sus
secuelas) en la t erapia m ieloablativa que s igue al t rasplante de m edula ós ea; m
ovilización de l as células progenitoras sanguíneas periféricas para su captura para
posterior infusión autóloga o a logenénica; ne utropenia c ongénita s evera, ne utropenia c
íclica, ne utropenia i diopática con antecedentes d e i nfecciones s everas o recurrentes (
pr evia exclusión cuidadosa de trastornos he matológicos ne oplásicos) ne utropenia pe
rsistente e n pa cientes c on VIH c on infección avanzada.

Precauciones:

puede l legar a r educir l os pr ecursores m edulares; s e de be realizar un a r evisión regular


de los pa rámetros m orfológicos y ci togenéticos d e l a m edula ós ea en los pa cientes
con neutropenia severa congénita debido al riesgo de síndromes mielodisplásicas o de
leucemia; se pue den producir en forma s ecundaria una l eucemia m ieloide o ane mia
de cél ulas falciformes; de be m onitorearse el t amaño de ba zo por el r iesgo de r
uptura es plénica; osteoporosis ( densitometrias ós eas r egulares s i s e a dministra
más de 6 meses); Interacciones apéndice 1
260
2602

Contraindicaciones:

Neutropenia congénita severa con anormalidades citogenéticas (síndrome de Kostmann)

Efectos Adversos:

Agrandamiento esplénico, he patomegalia, hi potensión t ransitoria, e pistaxis,


anormalidades urinarias ( disuria, pr oteinuria y he maturia), os teoporosis, e
xacerbaciones de a rtritis reumatoide, va sculitis c utáneas, t rombocitopenia, a nemia, di
sminución t ransitoria de l a glicemia, aumento del acido úrico.

Posología:

• Neutropenia inducida por quimioterapia, de preferencia por inyección subcutánea o


infusión i ntravenosa a l o l argo de 30 m inutos, A dultos y N iños, 500,000
unidades/kg al dí a e mpezando a l m enos 24 ho ras de spués d e l a qui mioterapia
citotóxica, se de be cont inuar ha sta que el co nteo de ne utrófilos e ste e n r ango
normal, us ualmente ha sta por 14 dí as ( hasta 38 dí as e n l as l eucemias m
ieloides agudas)
• En la t erapia m ieloablativa de spués de l t rasplante de m edula ós ea, vía
infusión intravenosa a lo largo de 30 minutos o por infusión subcutánea lo largo de
24 horas,
1 m illón de uni dades po r k g a l dí a empezando al m enos 24 ho ras d espués de
l a quimioterapia c itotóxica y d entro de l as pr imeras 24 hor as de l a i nfusión de
l a medula ósea, luego se ajusta de acuerdo con el conteo de neutrófilos.
• Movilización de células progenitoras sanguíneas para infusión autóloga, usado solo,
vía inyección o infusión subcutánea a lo largo de 24 horas, 1 millón de unidades/kg
al dí a 5 -7 dí as; us ado d espués de l a qui mioterapia m ielosupresiva a dyuvante,
por inyección s ubcutánea, 500, 000 uni dades/kg a l dí a, e mpezando e l dí a de
spués de completar la quimioterapia y continuando hasta que el conteo de
neutrófilos este en rango normal.
• Movilización de c élulas pr ogenitoras s anguíneas e n dona ntes nor males pa ra
infusión a logénica, ví a inyección s ubcutánea, adultos de m enos de 60 a ños y
adolece4ntes de más de 16 a ños, 1 m illón de un idades/kg al dí a 4 -5 días; pa ra
l a programación de la leucoforesis consulte la literatura del producto.
• Neutropenia crónica s evera, ví a i nyección s ubcutánea, a dultos y ni ños, e n
neutropenia congénita s evera, i nicialmente 1.2 millones de uni dades/kg a l dí a e
n una s ola a dministración o di vididas ( inicialmente 500,000 uni dades/kg al dí a
e n neutropenia cíclica o idiopática), se ajusta de acuerdo con la respuesta.
• Neutropenia pe rsistente e n i nfecciones por VIH, ví a i nyección s ubcutánea,
inicialmente 100,000 un idades/kg al dí a, e i ncrementar t anto c omo s ea
necesario hasta que e l conteo de n eutrófilos s ea no rmal ( usualmente 400,000 uni
261
dades/kg al día), luego ajustar para mantener el conteo de neutrófilos dentro2612
del
rango normal.
444

L. BIFOSFANATOS EN ONCOLOGÍA

1. ACIDO ZOLEDRONICO

Solución para inyección IV de 5mg en 100 ml, y de 4mg en 5 ml.

Indicaciones:

Véase Posología.

Precauciones:

controlar l os e lectrolitos, c alcio, f osfato y m agnesio s éricos; e valuar l a f unción r enal


a ntes de cada dos is; ga rantizar una hi dratación adecuada; i nsuficiencia r enal (
apéndice 4) ; insuficiencia he pática grave (apéndice 5) ; cardiopatía ( evitar l a s
obrecarga d e l íquidos); interacciones: apéndice 1 (Bifosfonatos).

OSTEONECROSIS D E LA M ANDÍBULA. Se ha not ificado os teonecrosis de l a


mandíbula e n p acientes con c áncer t ratados con bi fosfonatos, po r c onsiguiente, a ntes
de iniciar s u administración, evalúese l a ne cesidad de r ealizar exámenes de ntales y
un tratamiento preventivo; evitar los procedimientos dentales invasivos durante el
tratamiento.

Contraindicaciones:

Embarazo (apéndice 2) y lactancia (apéndice 3).

Posología:

• disminución de las lesiones óseas en las neoplasias malignas avanzadas que afectan
al hue so ( más s uplementos de c alcio y vi tamina D): e n i nfusión i ntravenosa: 4
m g cada 3-4 semanas.
• Hipercalcemia as ociada a ne oplasia: en infusión i ntravenosa: 4 mg en una s
ola dosis.
• Niños: no recomendado.

Efectos Adversos:

Hipofosfatemia, anemia, síntomas pseudo-gripales, dolor óseo; mialgias, artralgias, fiebre y


escalofríos; al teraciones g astrointestinales; cefalea, conjuntivitis, insuficiencia r enal (
rara vez, i nsuficiencia r enal a guda); c on m enos frecuencia, a lteraciones d el gusto, s
equedad de boca, e stomatitis, dol or t orácico, hi pertensión, d isnea, t os, m areos, pa
restesias, t emblor, ansiedad, t rastornos d el s ueño, vi sión bor rosa, a umento d e pe so,
555
pr urito, e rupción,
666

sudoración, c alambres m usculares, he maturia, pr oteinuria, r eacciones de


hipersensibilidad (incluido e n a ngioedema), a stenia, e dema pe riférico, t
rombopenia, l eucopenia, hipomagnesemia, hipopotasemia, además, reacciones en el l
ugar d e i nyección; r aramente, bradicardia, c onfusión, hiperpotasemia, hi pernatremia, pa
ncitopenia, os teonecrosis d e l a mandíbula ( v. también P recauciones, anteriormente);
excepcionalmente, uveítis y epiescleritis.
Sección 9
Antiparkinsonianos
Amantadina 263
777

AMANTADINA, HIDROCLORURO DE

Indicaciones:
Enfermedad de P arkinson ( pero no s íntomas e xtrapiramidales i nducidos por l os
medicamentos); c omo antivírico la amantadina está aut orizada pa ra l a pr ofilaxis y
tratamiento de la gripe A, pero ya no se recomienda. Se desaconseja la am antadina p ara
la profilaxis después de la exposición, la profilaxis estacional o el tratamiento de la gripe.

Precauciones:
Insuficiencia h epática o r enal ( apéndice 4 ); i nsuficiencia cardiaca congestiva (puede
exacerbar el edema), estados de confusión o alucinación, ancianos; evitar la retirada brusca
en la enfermedad de Parkinson; interacciones: apéndice 1 (Amantadina).
Conducción; Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,
conducción de vehículos).

Contraindicaciones:
Epilepsia, antecedentes de úlcera gástrica; insuficiencia renal grave; embarazo (apéndice
2),
lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
Anorexia, ná useas, ne rviosismo, i ncapacidad de c oncentración, i nsomnio, m areos,
convulsiones, a lucinaciones o s ensación de desconexión, vi sión bor rosa, t rastornos
digestivos, livedo reticular y edema periférico; rara vez, leucocitopenia, erupción.

Posología:
Enfermedad de Parkinson: 100 m g/día que se aumentan al cabo de 1 s emana hasta 100 m
g
2 ve ces a l dí a, generalmente e n c ombinación con ot ro t ratamiento; a lgunos pa cientes
precisan dosis mayores; 400 mg/día como máx.
Ancianos de 65 años o más: 100 mg/día, ajustando la dosis a la respuesta.
Neuralgia postherpética: 100 mg 2 veces al día durante 14 días, continuando durante 14
días más, si procede.
888

Sección 10

Hematología
A. Anti anémicos 265

B. Fármacos que alteran la coagulación. 269


999

A. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS ANEMIAS

a. Anemia Megaloblastica

La m ayoría de l as ane mias m egaloblásticas s e deben a l a f alta de vi tamina B 12 o de


áci do fólico; es pr imordial es tablecer el or igen en cada cas o. En urgencias a v eces es
ne cesario administrar ambas sustancias después de examinar la médula ósea y mientras se
esperan los resultados de las determinaciones plasmáticas, pues la demora podría resultar
peligrosa. Sin embargo, nor malmente e l t ratamiento a decuado s ólo s e de be i nstaurar
un a ve z c onocidos los resultados analíticos.

En el Reino Unido, una causa de anemia megaloblástica es la anemia perniciosa, en la que


la aus encia de l f actor intrínseco gá strico, c onsecuencia de una gastritis a
utoinmunitaria, produce una malabsorción de vitamina B12.

La vi tamina B 12 también se r equiere p ara t ratar l a m egaloblastosis causada por una


anestesia prolongada con óxido nitroso, que in activa la vi tamina, y el r aro s índrome d
e déficit congénito de transcobalamina II. Vease Tambien Vitamina B12 en la s ección
de vitaminas

La vi tamina B 12 se de be a dministrar c omo profilaxis tr as la gastrectomía total o la


resección total del íleon (o de spués de l a gastrectomía parcial si s e apr ecia m
alabsorción de vitamina B12 en la prueba de absorción de dicha vitamina).

Aparte d e l a i ngesta d eficiente, todas l as de más c ausas de de ficiencia de vitamina B 12


son imputables a l a m alabsorción. A penas s e pue de d efender e l us o or al de l a vi
tamina B 12 en dosis ba jas y no h ay ni nguna j ustificación pa ra a dministrar c omplejos
de vi tamina B 12 y factor intrínseco por vía oral. La vitamina B 12, a dosis mayores de 1-2
m g/día po r vía o ral [no autorizadas] puede ser eficaz.

La hidroxicobalamina ha r eemplazado por co mpleto a l a cianocobalamina com o


forma preferida de vitamina B12 para uso terapéutico; permanece en el organismo más
tiempo que la ci anocobalamina y s e pue de ad ministrar en i ntervalos de ha sta 3 m
eses pa ra el tratamiento de ma ntenimiento. En general, el t ratamiento se ini cia con la a
dministración frecuente d e i nyecciones i ntramusculares pa ra rellenar l os de pósitos o
rgánicos va cíos. Luego, se puede instaurar tratamiento de mantenimiento, casi siempre de
por vida. No hay pruebas de que dosis superiores a las recomendadas proporcionen
ventajas adicionales en la neuropatía por carencia de vitamina B12.

El ácido f ólico tiene poc as i ndicaciones c omo t ratamiento pr olongado pues l a m ayoría
de los dé ficit de f olato r emite e spontáneamente o c on un c iclo de t ratamiento br eve.
N o debería administrarse en la ane mia m egaloblástica no diagnosticada, salvo
que s e administre simultáneamente vitamina B12, pues podría precipitar una neuropatía

El tr atamiento habitual d e la s anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico (p. e


j., por m ala nut rición, e mbarazo o us o de a ntiepilépticos), c onsiste en i nducir una r
emisión
101
010

hematológica y rellenar l os de pósitos de l or ganismo m ediante l a adm inistración oral de


5 mg de ácido fólico al día a l o largo de 4 meses; a veces se precisan hasta 15 mg/día en
los estados de malabsorción. El empleo de 5 m g al día de ácido fólico durante el
embarazo se continúa hasta el término.

Para la profilaxis de los estados hemolíticos crónicos o en la diálisis renal basta con 5 m g
de á cido fólico a l dí a o i ncluso por s emana, e n función de l a alimentación y d el r
itmo de hemólisis.

La dos is de áci do fólico pa ra l a profilaxis durante la gestación es de 200 -500 µ g/día (


v. hierro y á cido f ólico. Véase t ambién P revención de l os de fectos de l tubo ne ural, m
ás adelante. Vease Seccion 24 Acido Folico

El ácido f olínico también es ef ectivo en el t ratamiento de l a ane mia m egaloblástica


por déficit de f olato, pero en general s e as ocia a f ármacos ci totóxicos; s e adm inistra
como folinato cálcico. Véase tambien pagina 248, 440

Prevención de l os de fectos de l t ubo ne ural. Las recomendaciones de un grupo a sesor


de expertos del Departamento Británico de Salud comprenden:

Para pr evenir l as recidivas de los defectos del tubo neural (de hi jos de v arones o m
ujeres con espina bífida o c uando existen antecedentes de un de fecto del tubo n eural de
otro hijo anterior), debe r ecomendarse a l as m ujeres qu e de seen quedarse em
barazadas ( o con posibilidades de ha cerlo) l a t oma de s uplementos de á cido f ólico en
dos is de 5 m g/día ( se reducirá ha sta 4 m g/día si s e di spone de una e specialidad i
dónea); e stos s uplementos s e
a
mantendrán h asta l a 12. semana d e gestación. Las m ujeres que t omen antiepilépticos
precisan asesoramiento individual de su médico antes de empezar con el ácido fólico.

Para prevenir la aparición de un defecto del tubo neural, se recomendará a las mujeres que
deseen quedarse em barazadas l a t oma de ácido fólico como suplemento medicinal o
alimentario en dosis de 400 µg/día antes de la concepción y durante las primeras 12 sem de
gestación. Las m ujeres que no t omen s uplementos y que c rean estar e mbarazadas
a
empezarán a t omar áci do fólico de i nmediato y continuarán así hasta la 12. sem d e
gestación.

No hay ninguna justificación para prescribir especialidades multivitamínicas que contengan


vitamina B12 o ácido fólico.

1. ACIDO FOLICO
111
111

Tabletas de 1 y 5 mg

Indicaciones:
Véanse notas anteriores.

Precauciones:
nunca administrarse sin vitamina B 12 aislada ante una anemia perniciosa u otros estados
con deficiencia de vitamina B12 (puede precipitarse una degeneración combinada subaguda
de la médula espinal); interacciones: apéndice 1 (Folatos).

Posología:
• Por vía oral: empezar con 5 mg al día durante 4 meses (v. notas anteriores);
mantenimiento: 5 mg cada 1-7 días, según la enfermedad de base;
• niños menores de 1 año: 500 µg/kg/día
• de más de 1 año: dosis idéntica a la de los adultos. Prevención de los defectos del
tubo neural: véanse notas anteriores.

b. Anemia Ferropenica

El tratamiento con un pr eparado de hi erro sólo se j ustifica s i exi ste una car encia
comprobada de és te. Antes de i niciar el t ratamiento hay qu e de scartar ot ras caus as g
raves de anemia (p. ej., erosión gástrica, cáncer gastrointestinal).

La profilaxis con un preparado de hierro se justifica cuando existen factores adicionales de


riesgo pa ra l a f erropenia ( p. e j., di eta i nadecuada). La pr ofilaxis t ambién está i
ndicada e n casos de m alabsorción, m enorragia, e mbarazo, t ras l a g astrectomía s ubtotal
o t otal, en pacientes h emodializados y en l os l actantes de ba jo pe so al na cer, como l
os ne onatos prematuros.

1. HIERRO

Hierro como fumarato 200 mg


121
212

Como Sulfato 125 mg/mL

Las sales de hierro se deben administrar por vía oral, a menos que existan razones fundadas
para emplear otras vías.

Las s ales ferrosas p resentan mínimas diferencias entre ellas, en cuanto a la eficiencia en
la absorción del hi erro, pero las s ales férricas s e absorben m ucho p eor. La ve locidad
d e regeneración de la hemoglobina apenas se altera con el tipo de sal utilizada, siempre
que se administre suficiente hierro; la velocidad de respuesta no resulta crítica en la
mayoría de los casos. Por eso, la elección de l a es pecialidad suele de pender de l a i
ncidencia d e e fectos adversos y del coste.

La dos is de hi erro elemental pa ra cor regir l a de ficiencia de be s er de 100 a 200 mg por


ví a oral y día. Se suele administrar en forma d e sulfato ferroso desecado, en dosis de
200 m g (; 65 mg hierro elemental) 3 veces al día; la dosis de sulfato ferroso de 200 mg,
aplicada 1 o
2 ve ces a l dí a, pue de s er út il e n l a pr ofilaxis o e n l a f erropenia l eve. La a
dministración de
200-300 m g de s ulfato f erroso, 3 ve ces a l dí a, pue de s er s uficiente pa ra que l os pa
cientes con insuficiencia renal crónica y ferropenia alcancen una respuesta óptima a la
epoetina.

Contenido de hierro de las diferentes sales


Sal de hierro Cantidad (mg) Contenido de hierro ferroso (mg)
Fumarato ferroso 200 65
Gluconato ferroso 300 35
Sulfato ferroso 300 60
Sulfato ferroso, desecado 200 65

RESPUESTA TERAPÉUTICA

La concentración de hemoglobina debería elevarse aproximadamente 100 a 200 mg/100 ml


(1-2 g/l) a l dí a o 2 g/100 m l ( 20 g /l) dur ante 3 -4 s em. C uando l a he moglobina s e s
itúa dentro del i ntervalo normal, el t ratamiento se co ntinúa dur ante 3 meses más pa ra r
ellenar los de pósitos de hi erro. En general, las le siones e piteliales, como la g lositis a
trófica y la coiloniquia, mejoran pero la respuesta suele ser lenta.

EFECTOS ADVERSOS
131
313

Las s ales de hi erro p ueden pr oducir i rritación g astrointestinal. Las ná useas y l a


epigastralgia de penden de l a dos is, pero la r elación entre es ta úl tima y l a al teración
del ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) no está tan clara. La administración oral de
hierro, en particular m ediante e specialidades de l iberación modificada, puede a gudizar l
a di arrea en l os pa cientes c on enfermedad i nflamatoria intestinal; de be pr ocederse t
ambién c on prudencia en pacientes con estenosis y diverticulosis.

Las e specialidades d e hi erro por ví a or al pue den c ausar e streñimiento, sobre t odo a l
os pacientes mayores y, a veces, fecaloma.

Si aparecen efectos adversos, se puede reducir la dosis; otra posibilidad es emplear otra sal
de hi erro, pe ro l a t olerancia pue de m ejorar s implemente com o consecuencia d el m
enor contenido de hi erro e lemental. La i ncidencia de e fectos a dversos de l s ulfato f
erroso no e s mayor que con otras sales de hierro, si se compara sobre la base de
cantidades equivalentes de hierro elemental.

Los pr eparados de hi erro c onstituyen una c ausa ha bitual de s obredosis accidental e n l


a infancia. Para el tratamiento de la sobredosis de h ierro, véase Tratamiento de urgencia
de las intoxicaciones, pagina 80

ESPECIALIDADES COMPUESTAS

Algunas especialidades de uso oral contienen ácido ascórbico para mejorar la absorción del
hierro pero la mejora terapéutica es mínima y el coste puede aumentar.

No hay ninguna justificación para incluir otros componentes, como las vitaminas del grupo
B (salvo el ácido fólico para las mujeres embarazadas;

Especialidades de liberación modificada. Las especialidades de liberación modificada están


autorizadas pa ra l a a dministración de una dos is di aria, a unque no of recen ninguna ve
ntaja terapéutica y no deben utilizarse. Estas es pecialidades s e f ormulan para l
iberar gradualmente el hi erro; l a ba ja i ncidencia d e ef ectos adve rsos pue de r eflejar l a
pe queña cantidad de hierro disponible tras la absorción, ya que el hierro se transporta más
allá de la primera parte del duodeno, hacia lugares del intestino donde la absorción es peor.

B. Fármacos que alteran la coagulación


Vitamina K
141
414

La vi tamina K s e ne cesita pa ra pr oducir l os f actores de coagulación y las pr oteínas


necesarias para la calcificación normal del hueso.

Como l a vi tamina K e s l iposoluble, l os pa cientes c on m alabsorción d e grasas, s obre t


odo con obstrucción bi liar o hepatopatía, pue den presentar de ficiencia. P ara p
revenir l a deficiencia de vi tamina K e n l os s índromes de m alabsorción s e de be e
mplear una especialidad hidrosoluble para uso oral, el fosfato sódico de menadiol; la
dosis habitual se aproxima a 10 mg/día.

Los anticoagulantes or ales cum arínicos i nterfieren en el m etabolismo de l a vi tamina K


en las cél ulas he páticas y sus ef ectos s e antagonizan administrando vi tamina K ; s obre
l as normas de la Sociedad Británica de Hematología,

Sangrado POR C ARENCIA DE V ITAMINA K. Los ne onatos pr esentan una car encia
relativa de vi tamina K y s i no reciben s uplementos de vi tamina K corren r iesgo d e
hemorragia grave, incluida la hemorragia intracraneal. El Chief Medical Officer y el Chief
Nursing O fficer ( máx aut oridades br itánicas en m ateria de m edicina y enf ermería) ha
n recomendado l a a dministración de vi tamina K a todos l os r ecién na cidos pa ra p
revenir l a hemorragia p or c arencia de vi tamina K ( enfermedad hemorrágica n eonatal).
Debe elegirse un régimen idóneo después de comentarlo a los padres en el período prenatal.

La vi tamina K (en forma de fitomenadiona) s e pue de adm inistrar en i nyección


intramuscular c omo dos is ún ica de 1 mg al na cer; es ta dos is evi ta l a hemorragia por
carencia de vitamina K de casi todos los bebés.

Otra pos ibilidad c onsiste e n a dministrar vi tamina K por ví a o ral y ha y que di sponer l
as medidas ne cesarias pa ra adm inistrar el r égimen idóneo. En la p rimera s emana
s e administrarán 2 dosis de una especialidad coloidal con 2 mg de fitomenadiona. Si el
bebé es alimentado con leche m aterna, se aplicará una t ercera dos is de 2 mg d e f
itomenadiona cuando cumpla 1 m es. Esta t ercera dos is s e pu ede om itir s i el bebé t
oma f órmulas pa ra lactantes, porque éstas contienen vitamina K.

Véase Seccion de Vitaminas Fitomenadiona

Fitomenadiona
Comprimidos, fitomenadiona 10 mg Vease T ambien S eccion d e V itaminas
Fitomenadiona Pagina 512
151
515

Sección 11
Productos S anguíneos, s ustitutos de l p lasma y N utrición
Parenteral.
A. medicamentos que regulan el equilibrio electrolitico, calorico y acuoso 272
B. hidratos de carbono en solucion 275
C. Rehidratacion 277
D. excipientes (solubilizantes) 280
E. aminoacidos, proteinas y electrolitos en solucion 281
161
616

A. MEDICAMENTOS Q UE R EGULAN EL EQ UILIBRIO EL


ECTROLITICO,
CALORICO Y ACUOSO

1. CLORURO POTÁSICO
POTASIO (cloruro) 2 meq/ml. Inyectable amp. 10 ml.

Polvo para solución oral, cloruro potásico 1,5 g (potasio 20 mmol, cloruro 20
mmol)

Indicaciones: prevención y tratamiento de la hipopotasemia, balance electrolitico.


Contraindicaciones: alteración renal grave; concentración plasmática de pot asio
superior a 5 mmol/litro
Precauciones: edad avanzada, alteración renal leve o moderada (se requiere
vigilancia estrecha, Apéndice 4), antecedente de úlcera péptica; importante: riesgo
especial si se administra con fármacos que pueden a umentar las concentraciones
plasmáticas de potasio como los diuréticos a horradores de potasio, IECA o
ciclosporina, para otras interacciones: Apéndice 1

Por i nfusión i ntravenosos l a concentración de la solución no de be e xceder de 3


g
(40mmol)/litro; consejo de los especialistas y supervisión de ECG.

El cloruro d e p otasio y e l c loruro d e s odio en pe rfusión i ntravenosa c onstituyen el


tratamiento inicial de la hipopotasemia intensa y de los estados en los que resulta imposible
proporcionar s uficiente potasio por ví a o ral. D eben ut ilizarse s oluciones pa ra pe
rfusión previamente me zcladas, s i e s pos ible; la o tra pos ibilidad consiste e n
mezclar minuciosamente un concentrado de cloruro de potasio en ampollas, que contiene
1,5 g (20
+
mmol de K ) en 10 ml con 500 ml de cloruro de sodio al 0,9 % para perfusión intravenosa y
administrarlo l entamente dur ante 2 a 3 h, ba jo el a sesoramiento de un e specialista y l
a monitorización del ECG en casos complicados. Las concentraciones más altas de cloruro
de potasio s e pue den administrar s i l a di sminución e s m uy grave, p ero r equieren
el asesoramiento de un especialista.

Hay que controlar la concentración plasmática de potasio periódicamente para averiguar si


se pr ecisan nue vas pe rfusiones y p ara e vitar que s urja hi perpotasemia, l o que r esulta
m uy probable encaso de insuficiencia renal.

El tr atamiento inicial de r eposición de pot asio no debe i ncluir pe rfusiones de g


lucosa, porque esta última puede reducir aún más la concentración plasmática de potasio.

Posología:

Prevención de la hipopotasemia por vía oral, ADULTOS 20-50 mmol al día después de
171
717

las comidas.

Depleción de potasio, por vía oral, AD ULTOS 40-100 mmol al día


distribuido en varias tomas después de l as comidas: se ajusta la dosis según la
gravedad del déficit y las pérdidas continúas de potasio
RECONSTITUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del
fabricante.
Por i nfusión i ntravenosa l enta, de pendiendo de l dé ficit o de l os requisitos de
mantenimiento diarios.

Efectos adversos: náusea y vómitos, irritación gastrointestinal, pequeñas ulceraciones de


esófago y en intestino delgado infusión rápida toxica para el corazón.

2. SODIO (cloruro) 0.9%


El s odio es el cat ión m ás i mportante d el l íquido extracelular, en com binación con
el cloro mantiene la presión osmótica, el equilibro ácido base y el balance hídrico.

SODIO (cloruro) 0.9% solución inyectable isotónica Bolsa 1,000 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 500 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 250 ml

SODIO (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotonica Bolsa 100 ml (exclusivo de UCI

SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.

Indicaciones: Deshidratación hipotónica co n hiponatremia r eal. Para r ecuperar o


mantener el balance h idroelectrolítico, diluyente ne bulizador; of talmología; hi giene buc
al; ir rigación de heridas.

Contraindicaciones: Hipernatremia. Retención de líquidos.


Hipervolemia

Precauciones: Riesgo A en el embarazo, restringir l a i ngesta s i s e al tera l a función


renal o hay i nsuficiencia c ardíaca, hi pertensión, e dema pe riférico y pul monar, o t
oxemia de l embarazo

Posología: Intravenosa. A dultos y niños: El volumen se debe ajustar de acuerdo a edad,


peso corporal, condiciones cardiovasculares o renales del paciente.
181
818

Efectos a dversos: L a administración de grandes dos is pue de s eguirse d e un acúmulo


de sodio, edema y acidosis hiperclorémica.

SODIO (bicarbonato) 7.5%

La solución en medio acuoso se disocia en iones de sodio y bicarbonato, El bicarbonato es


un ión no rmal d el or ganismo q ue acepta protones. S u d eficiencia p roduce acidosis m
etabólica (disminución del pH sanguíneo, por aumento en la concentración de
hidrogeniones).

El bicarbonato de sodio se utiliza para controlar la acidosis metabólica grave (como en la


insuficiencia r enal). C omo e ste e stado s uele a compañarse d e una di sminución de s
odio, parece r azonable corregirlo pr imero c on una s olución i sotónica de c loruro de s
odio pa ra perfusión i ntravenosa, s iempre y cuando e l r iñón no s ea e l ór gano principal
af ectado y el grado de a cidosis no resulte t an i ntenso c omo para alterar l a función
renal. E n estas circunstancias, e l c loruro de s odio i sotónico po r s í m ismo s uele s er s
uficiente da do que restablece la capacidad de los riñones para generar bicarbonato. En la
acidosis renal o en la acidosis m etabólica grave, de c ualquier e tiología ( p. ej., pH s
anguíneo < 7,1) , s e pue de perfundir bi carbonato de s odio ( al 1,26 % ) c on cloruro de s
odio i sotónico s i l a a cidosis sigue s in r esponder a l a cor rección de la a noxia o a l a
reposición d e l íquidos; a lgunos adultos pr ecisan vol úmenes de ha sta 6 l ( 4 l de cloruro
d e s odio y 2 l d e bi carbonato d e sodio). La acidosis m etabólica pue de s urgir en l os e
stados de s hock grave, de bidos por ejemplo a un a pa rada cardíaca, sin ninguna
disminución de sodio; en estas circunstancias, lo m ejor e s a dministrar c arbonato s ódico
en un p equeño vol umen d e s olución hi pertónica, por e jemplo 50 m l de una s olución a l
8,4 % por ví a i ntravenosa; ha y qu e c ontrolar e l pH plasmático.

El us o del lactato s ódico en pe rfusión i ntravenosa r esulta obs oleto e n l a a cidosis


metabólica y conl leva el r iesgo de pr oducir aci dosis l áctica, sobre t odo en los pa
cientes graves con perfusión tisular deficiente o alteraciones de la función hepática.

SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.

Indicaciones: Acidosis metabólica con p H i gual o m enor a 7. 1. A uxiliar e n el p aro c


ardiaco. Alcalinización de anestésicos locales.

Contraindicaciones: Vigilar lo s valores, d e p H y CO2. El C O2 to tal puede estar b ajo


en l a alcalosis respiratoria. La administración d e b icarbonato o acetato em peora l a
alcalosis. N o mezclar con sales de calcio para su administración. No usar en hipocalcemia.
Tener precaución en pa cientes c on a nuria, o liguria, h ipertensión a rterial, e dema. En n
eonatos y lactantes s u aplicación rápida induce hemorragia intracraneana.

Precauciones: Riesgo B en el
embarazo

Posología: Intravenosa. A dultos y ni ños mayores de 2 a ños: L a dos is depende de l os


valores sanguíneos d e C O2, p H y condiciones del p aciente. P aro cardiaco: 1 m Eq / k
g de peso
191
919

corporal; s i el p aro continúa, 0. 5 m Eq / kg d e p eso corporal, cada 10 m in. E n


inyección intravenosa lenta, una solución concentrada (hasta 8,4 %) o en perfusión
intravenosa continua, una solución menos concentrada (habitualmente, 1,26 %), en
cantidades adecuadas en función del déficit de base.

Efectos ad versos: A d osis elevadas, h ipernatremia, al calosis m etabólica e h ipolemia.


Las dosis ex cesivas o la a dministración r ápida ca usan resequedad d e boca, sed, ca
nsancio, dol or muscular, pulso irregular, inquietud, distensión abdominal, hiperirritabilidad.

B. HIDRATOS DE CARBONO EN SOLUCION

1. GLUCOSA (MONOHIDRATO DE DEXTROSA)


Las s oluciones de glucosa (al 5 %) s e ut ilizan sobre t odo para r eponer l a de ficiencia
de agua y deben a dministrarse s olas s i no h ay un a pé rdida i mportante de e lectrolitos.
Los requerimientos m edios de a gua de un a dulto s ano s on de 1,5 -2,5 l /día, c antidad ne
cesaria para equilibrar las pérdidas inevitables de agua a t ravés de la piel y de los
pulmones y para aportar agua suficiente para la excreción urinaria. La disminución de
agua (deshidratación) suele pr oducirse cuando e stas p érdidas no s e c ompensan c on un
a porte s imilar, c omo sucede en el com a o en la di sfagia, o en personas anc ianas o
apáticas qu e qui zá no beban suficiente agua por iniciativa propia.

La pérdida excesiva de agua, sin pérdida de electrolitos es muy poco frecuente; se produce
en casos d e fiebre, hipertiroidismo y en estados p oco habituales con pérdida renal de
agua como l a di abetes i nsípida o l a hi percalcemia. E l vol umen de s olución glucosada
qu e s e precisa para reponer la deficiencia varía según la intensidad del trastorno, pero
suele oscilar entre 2 y 6 l.

Las sol uciones glucosadas t ambién se adm inistran en regímenes que incluyen calcio
e insulina en el tratamiento urgente de la hiperpotasemia (v. pág. ?). Además, se aplican,
una vez corregida la hiperglucemia, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, en
cuyo caso deben acompañarse de una perfusión continua de insulina.

DEXTROSA 50% solución inyectable Fco. 50 ml.

DEXTROSA 10% solución inyectable Bolsa 500 ml.

DEXTROSA 10% solución inyectable Bolsa 250 ml.

DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 1000 ml


202
020

DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 500 ml.

DEXTROSA 5% solución inyectable Bolsa 250 ml.

Indicaciones: Aporte c alórico. D eshidratación hi pertónica. D eficiencia de a gua.


Complemento energético. Hipoglucemia inducida por insulina o hipoglucemiantes orales,

Contraindicaciones. Hiperglucemia. Coma diabético.

Posología: Intravenosa. A dultos y ni ños: S egún l os requerimientos de l pa ciente, pe so


corporal, e dad, c ondición c ardiovascular, r enal y grado de de shidratación. Fuente
energética: 1-3 l/día de una solución al 20-50 %.

Efectos A dversos: Irritación venosa local, hiperglucemia, glucosuria, las inyecciones de


la glucosa especialmente s i es hi pertónica pue den t ener un pH ba jo y p ueden causar
l a irritación y el tromboplebitis venosos

DEXTROSA + CLORURO DE SODIO 5% + 0.9% respectivamente

Solución estéril que c ontiene c loruro de sodio y glucosa. U n gr amo de c loruro de s


odio proporciona 17.1 mEq de ambos iones; cada gramo de glucosa aporta 4 calorías y
ayuda a disminuir la pérdida excesiva de nitrógeno y la producción de cuerpos cetónicos.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución


inyectable bolsa 1000 ml.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 % + 0. 9% r espectivamente, s olución


inyectable bolsa 500 ml.

DEXTROSA + CL ORURO DE S ODIO 5 %+ 0 .9% r espectivamente, solución


inyectable bolsa 250 ml.

DEXTROSA 5 % +C LORURO D E S ODIO 0.4 5 % solución inyectable B olsa


1000 ml.

DEXTROSA 5 % +C LORURO D E S ODIO 0.45 % solución inyectable B olsa


500 ml.

Indicaciones: Alteraciones del estado hidroelectrolítico y satisfacción de necesidades

calóricas. Contraindicaciones: Coma hiperglucémico. Sobrehidratación. Acidosis

hiperclorémica. Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:

Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesidades d el paciente, edad, p


eso corporal, condiciones cardiovasculares y renales.
212
121

Efectos adversos: Hiperosmolaridad, acidosis hiperclorémica, hipernatremia, edema.

C. REHIDRATACIÓN

La diarrea aguda en niños siempre debe tratarse con una solución de rehidratación
oral, según se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes gravemente deshidratados
deben tratarse inicialmente con líquidos intravenosos hasta que puedan tomar
líquidos por vía oral. Para la r ehidratación oral, es importante administrar la
solución en pequeñas cantidades a intervalos regulares como se indica más adelante.
Tratamiento de la deshidratación: recomendaciones de la OMS Según el grado de
deshidratación, se aconseja a los profesionales de la s alud que sigan uno de los 3
planes siguientes.
Plan A: sin deshidratación. El consejo nutricional y el aumento de la ingesta de
líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso ag ua). En lactantes
menores de 6 meses que todavía no han empezado a t omar sólidos, la solución de
rehidratación oral se debe administrar antes d e la leche. Deben tomar la leche
materna o de vaca en polvo sin restricciones concretas. En caso de
alimentación mixta con leche materna/artificial, hay que aumentar la proporción de
lactancia materna.
Plan B: deshidratación moderada. Cualquiera que sea la edad del niño, s e aplica un
plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a c orto plazo. Inicialmente,
no está prevista la alimentación. Se recomienda que los padres sepan cómo
administrar aproximadamente 75 ml/kg de s olución de rehidratación oral con una
cuchara durante un período de 4 horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la
tolerancia al principio del tratamiento.
Se puede administrar una mayor cantidad de solución si el niño sigue presentando
defecaciones frecuentes. En caso de vómitos, se debe suspender la rehidratación
durante 10 minutos y después reanudar a una velocidad más lenta (una cucharita cada
2 minutos). Se debe reevaluar el es tado del niño a las 4 horas para decidir el
tratamiento posterior más adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratación, se
debe seguir of reciendo la solución de rehidratación oral durante el tiempo que el niño
siga presentando diarrea.

Plan C: deshidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más


urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o en otro cen tro), si el niño puede
beber, la solución de rehidratación oral se debe a dministrar mientras se espera, e
incluso durante, la infusión intravenosa ( 20 ml/kg cada hora por vía oral antes de la
infusión, después 5 ml/kg cada hor a por vía oral durante la rehidratación intravenosa).
Para el suplemento int ravenoso, se recomienda una solución compuesta de lactato
sódico (véase la sección 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad del
222
222

niño (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora después 70 ml/kg durante 5
horas; niños mayores de 12 meses: las mismas cantidades dur ante 30 minutos y 2,5
horas respectivamente). Si no es posible la vía in travenosa, también se puede
administrar la solución de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica, a una
velocidad de 20 ml/kg cada hora.

Si el niño vomita, hay que reducir la velocidad de administración de la solución oral.

1. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL


SALES PARA HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro de sodio 2.6 g + citrato
de sodio 2.9 g.+ cloruro de potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra 13.5 g. p olvo para
solución oral sobre.

Solución glucosalina

cloruro sódico 2 ,6 g/litro de agua


limpia citrato sódico 2 ,9 g/litro de agua
limpia cloruro potásico 1,5 g/litro de agua

limpia glucosa (anhidra) 13,5 g/litro de agua


limpia

Cuando no se dispone de glucosa ni citrato sódico, se pueden sustituir por

sucrosa (azúcar normal) 27 g/litro de agua limpia

bicarbonato sódico 2,5 g/litro de agua limpia

NOTA. La solución se puede preparar con mezclas de azúcar/sal empaquetados o de


sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recién preparadas,
preferiblemente con agua recién hervida y enfriada. Es importante medir y
mezclar cuidadosamente los ingredientes de la disolución en el volumen correcto d e
agua limpia. La administración de soluciones más concentradas puede dar lu gar a
hipernatremia
COLERA. En casos de cólera, pueden ser necesarias las sales de rehidratación oral
con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia
232
323

Indicaciones: deshidratación por diarrea aguda

Precauciones: alteración renal

Posología:

Pérdida de líquidos y electrolitos en diarrea aguda, por vía oral,


ADULTOS 200-400 ml de solución después de cada evacuación;
LACTANTES y NIÑOS según el Plan A, B o C (véanse las notas
anteriores)
Efectos adversos: vómitos pueden indicar una a dministración d emasiado rápida;
hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser co nsecuencia de
sobredosis en alteración renal o administración de una s olución demasiado
concentrada.

2. LACTATO RI NGER O S UERO HARTMAN S olucion I nyectable B olsa


1000 ml.

LACTATO RINGER O SUERO HARTMAN Solucion Inyectable Bolsa 500 ml.

Indicaciones: Deshidratación, i sotónica y acidosis m oderada por vóm ito, di arrea,


fístulas, exudados, t raumatismos, quemaduras, estado d e choque, c irugía. M antenimiento
d el balance electrolítico.

Contraindicaciones: Alcalosis grave e


hipercalcemia.

Posología: Intravenosa. Adultos y niños: S egún l as n ecesidades d el paciente, edad, p


eso corporal y condiciones de funcionamiento renal y cardiovascular.

Efectos adversos: Su ex ceso p roduce ed ema p ulmonar en pacientes c on en


fermedades cardiovasculares y renales.

Nutrición Parenteral
242
424

D. EXCIPIENTES (SOLUBILIZANTES)

1. AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCIÓN Fco. 50 ml.

AGUA DESTILADA ESTERIL PARA INYECCION Fco. o Bolsa 500 ml

AGUA DESTILADA ESTERIL Fco.o Bolsa 2000 ml

Líquido transparente, inodoro, libre de agentes antimicrobianos y de pirógenos.

Indicaciones: Diluyente de medicamentos. Cuando se requiere bajar la tonicidad de


soluciones por usarse. Para realizar procesos de irrigación (aseos y curaciones quirúrgicas,
etc).

Contraindicaciones: Administración intravenosa

directa. Precauciones: Riesgo A en el Embarazo:

Posología: Intravenosa, como di luyente. A dulto: P revia agregación de l os s


olutos convenientes para hacerla isotónica.

Efectos adversos: No produce reacciones adversas.

E. AMINOACIDOS, PROTEINAS Y ELECTROLITOS EN SOLUCION

1. AMINOACIDOS CON ELECTROLITOS 8.5%

Indicaciones

Componente pr oteico de l a f órmula de nut rición parenteral pa ra pa cientes i


mposibilitados, para usar la vía enteral.

Vía de Administración y Dosis

Intravenosa, preferentemente central. Adultos y niños: Dosis a criterio del


especialista.

Generalidades

Nutrimentos que s e a dministran a pa cientes i ncapacitados pa ra l a i ngesta o absorción


adecuada (calidad-cantidad), para satisfacer sus requerimientos nutricios y propiciar síntesis
celular.
252
525

Efectos Adversos

Hiperglucemia, coma hi perosmolar, e nfermedad m etabólica ós ea (con uso pr


olongado), colestasis, edema.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a l os componentes de l a f órmula. E rrores i nnatos de l metabolismo


de aminoácidos.

2. AMINOACIDO S IN E LECTROLITO 8.5% solucion i nyectable F co.


500 ml. + Dextrosa 50 % Fco. 500 ml. (Uso Intrahospitalario)

INDICACIONES P ara el s oporte nut ricional d el r ecién na cido a t érmino o pr


ematuro, eutrófico o hi potrófico, del lactante o d el niño. Ayuda a prevenir la pérdida de
nitrógeno y como t ratamiento d el ba lance ne gativo d e ni trógeno e n aquellos pa cientes
e n dond e no s e deba o no se pue da ut ilizar e l tr acto gastrointestinal por ví a or al,
gastrostomía o yeyunostomía; e n c asos de a lteraciones de a bsorción de pr oteínas; c
uando se i ncrementan sustancialmente l os r equerimientos m etabólicos de pr oteínas,
como es el cas o de quemaduras extensas.

Administración p or ve na central: Se d ebe considerar l a adm inistración por una v


ena central, c uando s e m ezclan s oluciones de a minoácidos c on s oluciones de de
xtrosa hipertónicas pa ra pr omover l a s íntesis de l as pr oteínas e n l os p acientes pe
diátricos hipertónicos, desnutridos o e n aquellos que requieren alimentación parenteral por
pe riodos prolongados.

Administración p or ve na periférica: Para p acientes en los cuales no esté i ndicada l


a administración por una vena c entral, l as s oluciones de a minoácidos y d extrosa de ba
jas concentraciones y las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vena periférica.

Conservación d e p roteínas: Pueden us arse soluciones di luidas de a minoácidos pa ra


administración periférica en pacientes que p resentan una d esnutrición proteica no
significativa c línicamente. El pr opósito de la solución es r eemplazar la pé rdida d e
proteínas, la cual oc urre en relación a un fenómeno interferente qu e s e cono ce o se
sospeche que produzca la pérdida de proteínas por un periodo corto o moderado. La terapia
de c onservación de pr oteínas pue de a plicarse a dministrando e n f orma pe riférica l as
soluciones de aminoácidos con o sin dextrosa
262
626

Contraindicaciones: Las s oluciones i nyectables de es tán cont raindicadas en casos d e


trastornos congénitos del metabolismo de uno o v arios aminoácidos, anuria o i
nsuficiencia renal, insuficiencia h epática s evera o com a h epático, desequilibrio
hidroelectrolítico y /o ácido-base severo.

Precauciones: Debe tenerse precaución cuando se mezclan estas soluciones inyectables.

Se ha de mostrado e n di versos e studios que l as m ezclas de s oluciones de a


minoácidos cristalinos con emulsiones de a ceite d e s oya al 1 0% y con soluciones de
dextrosa de al ta concentración ( 10 a 70% ) s on e stables dur ante pe riodos l imitados. E
stas s oluciones de ben usarse i nmediatamente de spués de s u mezclado. Cualquier al
macenaje debe ha cerse en refrigeración y por periodos cortos, de preferencia menores de
24 horas.

Para un a adm inistración apr opiada d e es tas s oluciones i nyectables s e r equiere conocer
el balance de líquidos y electrólitos, el estado nutricional del paciente, y de experiencia
clínica en el reconocimiento y tratamiento de las complicaciones que puedan ocurrir.

Es ne cesario hacer eva luaciones cl ínicas f recuentes y d eterminaciones de l aboratorio


para tener un control adecuado durante la administración. Los estudios deben incluir
glucosa en sangre, proteínas séricas, pruebas de funcionamiento de riñón e hígado,
electrólitos séricos, biometría he mática, bi óxido de c arbono l ibre y t otal, os molaridad s
érica, he mocultivos y niveles de amoniaco (ion amonio en sangre).

La a dministración de s oluciones de aminoácidos a un pa ciente con insuficiencia


hepática, puede ocasionar desequilibrio de aminoácidos en el suero, hiperamonemia,
estupor y coma.

La hi peramonemia es de i mportancia e special e n ni ños. P or l o que e s i ndispensable


controlar la concentración de amonio en sangre.

En caso de que el p aciente pr esente s íntomas de hi peramonemia, se d eberá s uspender


l a administración y revalorar su estado clínico.

La adm inistración de s oluciones de am inoácidos en pacientes con i nsuficiencia r enal


presenta un problema especial, asociado con la retención de electrólitos.

Estas s oluciones i nyectables no deben administrarse s imultáneamente co n sangre a t


ravés del mismo equipo de administración ya que existe la posibilidad de
pseudoaglutinación.

Es i ndispensable pr oporcionar e n f orma c onjunta c on l as s oluciones, la cant idad


adecuada de energía para que los aminoácidos administrados por vía parenteral sean
utilizados para la síntesis de pr oteínas. Los r equerimientos en ergéticos s e de ben
satisfacer em pleando soluciones de hidratos de carbono y emulsiones de lípidos.
272
727

La a dministración de estas s oluciones i nyectables e n c ombinación c on s oluciones de


glucosa de concentración alta 50%, pu ede oc asionar hiperglucemia, glucosuria o s
índrome hiperosmolar. Se de be v igilar l a concentración de g lucosa en sangre y o rina
com o rutina básica en pacientes que estén recibiendo esta terapia.

El c ese repentino e n l a a dministración de una solución c oncentrada d e g lucosa podr


ía ocasionar hi poglucemia debido a una e levada pr oducción c ontinua de i nsulina e
ndógena. Las m ezclas pa ra al imentación por ví a p arenteral de berán retirarse l
entamente. Se pue den agregar electrólitos a e stas s oluciones i nyectables de acuerdo
con l os r equerimientos de l paciente. Las cantidades de l ani ón ac etato y de l os am
inoácidos en es tas s oluciones inyectables s e cal cularon para mini mizar o evitar la
hi peramonemia y la a cidosis metabólica hi perclorémica. Sin embargo de be tenerse
pr esente qu e, a unque c on poc a frecuencia, pueden ocurrir.

Las soluciones hipertónicas para alimentación parenteral deben administrarse a través de un


catéter v enoso central. Se de be t ener cui dado para evi tar un exceso en la r etención
de líquidos, pa rticularmente e n pa cientes c on e nfermedades renales, i nsuficiencia pul
monar o enfermedades del corazón.

Durante l a al imentación parenteral en s angre, consecuencia de un apor te acum ulación


de cuerpos cetónicos en sangre, consecuencia de un aporte insuficiente de hidratos de
carbono. Esta al teración se pue de cor regir administrando las cant idades r equeridas de
hi dratos de carbono.

La terapia de conservación de proteínas es útil por periodos de hasta 10 a 12 días.

Si l os pa cientes r equieren un a poyo nut ricional u lterior, de be i nstalarse l a ví a or al u


ot ro tratamiento con soluciones pa renterales que em plean componentes ene
rgéticos coproteínicos en cantidad adecuada.

Antes de la adición d e c ualquier aditivo se d ebe confirmar su estabilidad y


compatibilidad con los demás componentes de la mezcla. Almacene las mezclas que
contengan aditivos de acuerdo con las condiciones reportadas en la literatura.

Precauciones es peciales: La a dministración d e s oluciones de a minoácidos y otros


nutrimientos con catéteres a t ravés de ve nas ce ntrales o periféricas, puede as ociarse a
complicaciones que s e p ueden e vitar o r educir a l m ínimo, br indando a tención e special
a todos los a spectos de l procedimiento. E sto i ncluye l a pr eparación de l a s olución, s
u administración y la vigilancia del paciente.
282
828

Es es encial qu e s e s iga un protocolo basado en las pr ácticas m édicas ac tuales y por


un equipo experimentado.

Aunque no e s pos ible ha cer una di scusión de tallada de l as c omplicaciones, a c


ontinuación se cita una lista resumida basada en la literatura actual.

Técnicas: La col ocación de un catéter ve noso central de be cons iderarse com o un


procedimiento qui rúrgico. E l m édico de be e star pe rfectamente f amiliarizado con las
diferentes técnicas para inserción del catéter, así como con el reconocimiento y tratamiento
de las complicaciones que puedan presentarse.

Para detalles de técnicas y sitios para la colocación, consulte la literatura médica. Los rayos
X s on el m ejor m edio para v erificar l a colocación del cat éter. Las com plicaciones qu e
s e conocen pue den oc urrir con l a colocación s on: h emotórax, hi drotórax, punc ión a
rterial y transección de l c atéter, d año e n e l pl exo br aquial, m ala pos ición de l cat éter,
formación de fístulas arteriovenosas, flebitis, trombósis, arritmia cardiaca y embolia del
catéter.

Sépticas: Durante l a ad ministración de es ta s olución se pr esenta el r iesgo constante


de contaminación. E n vi sta de qu e l as s oluciones y los c atéteres cont aminados s on
fuentes potenciales de infección, es imperativo que la preparación de la solución, la
colocación y el cuidado de los catéteres se realicen bajo condiciones asépticas controladas.

Las soluciones deben prepararse de preferencia en la farmacia del hospital bajo la campana
de f lujo l aminar. E l f actor c lave p ara l a p reparación e s e l s eguimiento c uidadoso de
una técnica as éptica pa ra evi tar t ocar i nadvertidamente al gún contaminante dur ante l a
m ezcla de las soluciones y al agregar otros nutrimientos.

Metabólicas: Se ha n reportado las s iguientes com plicaciones: aci dosis m etabólica,


hipofosfatemia, a lcalosis, hipoglucemia y g lucosuria, diuresis osmótica y d
eshidratación, hipo e hipervitaminosis, desequilibrio electrolítico e hiperamonemia.
Durante la t erapia, se requiere de l a ev aluación cl ínica y m etabólica constante pa ra evi
tar o disminuir al m ínimo estas complicaciones.

POSOLOGIA: D osis: depende d el pe so, e dad y el c atabolismo de pr oteínas de l ni ño.


De
1.5 a 3.5 g de a minoácidos por kg /24 hor as, i .e. 0.23 a 53 g de ni trógeno por kg por
24 horas, o 30 a 70 ml de aminoacido sin electrolito por kg/24 horas.

Método de ad ministración: Con cualquier forma de infusión intravenosa, la aplicación


de la infusión debe cumplir con las condiciones de higiene más estrictas pos ibles y el
sitio de inyección debe ser inspeccionado regularmente.
292
929

Antes de us ar asegúrese que l a s olución esté cl ara y qu e l a bot ella no presente ni


nguna fisura o g olpe; después de abrir la botella debe ser usada inmediatamente y nunca
debe ser almacenada para uso posterior. La velocidad de administración depende de la
posología, de la solución infundida, del volumen total administrado por 24 horas y de la
duración deseada de la infusión.

Neonatos e infantes: Por 24 horas continuas de infusión.

Niños: Por 24 horas continuas de infusión o por infusión cíclica 8 a 12 horas por día.

REACCIONES ADVE RSAS: Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad a uno


o m ás a minoácidos, t romboflebitis, e l us o pr olongado puede c ausar de ficiencia d e áci
dos grasos es enciales, as í como de z inc y cobre, hipercloremia, hi peramonemia,
hiperazoemia, hepatitis tóxica en caso de dosis elevadas y coma hiperosmolar.

La a dministración de cualquier s olución hi pertónica pue de d ar como r esultado r


eacción inflamatoria l ocal. Deben establecerse s istemas y pr ocedimientos pa ra el r
econocimiento y manejo de estas reacciones.
Sección 12:
Fármacos en Patología cardiovascular

A. Betabloqueadores 287
sobredosis de betabloqueadores 293
B. Cardiovascular 294
a. Glucosidos Cardiacos 294
b. Antiarritmicos 299
c. Antianginosos 303
d. Antagonistas de los canales de calcio 306
e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina 313
f. Antagonitas de los receptores Angiotensina II 318
g. Vasodilatadores Perifericos y simpaticolíticos centrales 320
h. Anticoagulantes, Antitromboticos, Fibrinoliticos 325
i. Antilipemicos 340
j. Vasodilatadores Centrales 347
k. Antivaricosos, Antihemorroidal 349
A. BETABLOQUEADORES

1. LABETALOL, HIDROCLORURO DE

Indicaciones:
Hipertensión (incluida la hipertensión del embarazo, la hipertensión acompañada de angina
de pe cho y l a hi pertensión que s igue al i nfarto agudo d e m iocardio); c risis hi
pertensiva; hipertensión controlada en la anestesia.

Precauciones:
Evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo e n l a c ardiopatía i squémica; bl oqueo A V d e pr
imer grado; hi pertensión po rtal ( riesgo de de terioro de l a función h epática); di
abetes; antecedentes de enfermedad obstructiva r espiratoria ( empezar con cuidado y vi
gilar l a función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a delante); m iastenia gr
ave; l os síntomas de hi poglucemia y t irotoxicosis pue den e star e nmascarados; a
ntecedentes de hipersensibilidad, puede aumentar la sensibilidad a los alergenos y
ocasionar una respuesta de hi persensibilidad más g rave; as imismo puede r educir l a r
espuesta a l a epi nefrina (adrenalina);en la i nsuficiencia h epática (apéndice 5) ; i
nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; embarazo (apéndice 2) ; l actancia (apéndice 3) ;
interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes), nota importante: interacción con el
verapamilo.
Interfiere l os an álisis de l aboratorio de l as cat ecolaminas; l esión hepática (v. a
continuación).
LESIÓN HEPÁTICA. Se ha descrito lesión hepatocelular intensa tras el tratamiento corto o
a l argo pl azo. S e r equieren l os a nálisis c orrespondientes de l aboratorio a nte el pr
imer síntoma de di sfunción h epática; s i ha y s ignos de l aboratorio de l esión ( o de i
ctericia), s e suspenderá el labetalol y no se reanudará el tratamiento.

Contraindicaciones:
Asma (v. a continuación, Broncoespasmo), insuficiencia c ardíaca no c ontrolada, angina
de Prinzmetal, br adicardia i ntensa, hi potensión, e nfermedad de l nódul o s inusal, bl
oqueo A V de s egundo o t ercer grado, s hock c ardiogénico, a cidosis m etabólica, e
nfermedad arterial periférica grave; f eocromocitoma ( aparte de l uso específico con
antagonistas d e l os receptores α-adrenérgicos).
BRONCOESPASMO. S e ha de saconsejado l os β-bloqueantes, i ncluso l os c
onsiderados cardioselectivos, en los pa cientes con antecedentes de as ma o br
oncoespasmo. E n situaciones excepcionales, cuando no existe ninguna alternativa, se
podrá administrar un β- bloqueante c ardioselectivo a e stos pa cientes, c on m ucho c
uidado y ba jo l a vi gilancia de l especialista.
323
232

Efectos adversos:
Trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, trastornos de l a
conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación de l a cl audicación
intermitente y el s índrome de R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga,
alteraciones de l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr
pura, trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación de l a ps oriasis, alopecia;
raramente, exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada del tratamiento).

Posología:
• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e
n intervalos s emanales s i f uese ne cesario; dos is de m antenimiento: 160 -320 m
g/día. Hipertensión portal: empezar con 40 m g, 2 ve ces al día, aumentado hasta
80 mg, 2
veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como máximo.

Formulario Terapeé utico IHSS


333
• Feocromocitoma ( sólo con a ntagonistas de l os r 333
-adrenérgicos): 60
eceptoαres
mg/día durante 3 días antes de la cirugía o 30 mg/día si el paciente no puede optar a
la ci rugía. Angina de pecho: em pezar con 40 mg 2 -3 ve ces a l dí a; dos is de
mantenimiento: 120-240 mg/día.
• Arritmias, c ardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y
tirotoxicosis ( tratamiento adyuvante): 10 -40 m g 3 -4 veces al dí a. Ansiedad
con síntomas ta les c omo palpitación, sudoración, temblor: 40 m g 1 ve z a l
dí a, aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si procede.
• Profilaxis de l infarto de m iocardio: 40 m g, 4 ve ces a l dí a dur ante 2 -3 dí as y l
uego
80 m g, 2 v eces a l dí a, empezando 5 -21 dí as d espués de l i nfarto. P rofilaxis de
l a migraña y d el t emblor es encial: em pezar c on 40 mg, 2-3 veces al dí
a; mantenimiento: 80-160 mg/día.
• En inyección intravenosa: a rritmias y crisis tir otóxicas: 1 mg dur ante 1 minuto; s
i fuese ne cesario, r epetir en i ntervalos de 2 m in; 10 m g c omo m áximo ( 5 m g
en la anestesia).
• Además: por ví a or al: adul tos: ar ritmias, taquicardia as ociada a ansiedad,
miocardiopatía hi pertrófica obs tructiva y t irotoxicosis: 10 -40 m g/6-8 h; dos is m
áx
240 m g/día ( arritmias). ni ños: hi pertensión: 0,125 -1 mg/kg/6 h. Arritmias,
feocromocitoma, tirotoxicosis: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h. Migraña: niños menores de 12
años: 20 mg/8-12 h; mayores de 12 años: dosis similares a las del adulto.
• En inyección intravenosa: arritmias cardíacas: 0,025-0,05 mg/kg, repitiendo en caso
necesario la misma dosis cada 6-8 h.
NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-
2,4 mg de sulfato de atropina, en dosis fraccionadas de 600 µg.

Formulario Terapeé utico IHSS


2. PROPRANOLOL

Indicaciones:
Véase Posología, más adelante.

Precauciones:
evitar l a r etirada b rusca, s obre t odo en l a cardiopatía i squémica; bl oqueo AV d e pr
imer grado; hi pertensión po rtal ( riesgo de de terioro de l a función h epática); di
abetes; antecedentes de enfermedad obstructiva respiratoria ( empezar con cuidado y vi
gilar l a función pul monar; v. t ambién B roncoespasmo, m ás a delante); m iastenia gr
ave; l os síntomas de hi poglucemia y t irotoxicosis pue den e star e nmascarados; a
ntecedentes de hipersensibilidad, puede aumentar la sensibilidad a los alergenos y
ocasionar una respuesta de hi persensibilidad más g rave; as imismo puede r educir l a r
espuesta a l a epi nefrina (adrenalina); r educir l a dosis de pr opranolol po r ví a or al en
l a i nsuficiencia he pática; insuficiencia r enal ( apéndice 4 ); e mbarazo (apéndice 2);
l actancia ( apéndice 3); interacciones: apéndice 1 (β-bloqueantes), nota
importante: interacción con el verapamilo.

Contraindicaciones:
asma ( nota importante: v. a c ontinuación, B roncoespasmo), i nsuficiencia c ardíaca no
controlada, a ngina d e P rinzmetal, br adicardia i ntensa, hi potensión, e nfermedad de l
nódul o sinusal, bl oqueo A V de s egundo o t ercer grado, shock c ardiogénico, a cidosis m
etabólica, enfermedad arterial pe riférica grave; f eocromocitoma ( aparte d el us o
específico con antagonistas de los receptores α-adrenérgicos.

BRONCOESPASMO. El C SM de l Reino U nido ha de saconsejado l os β-bloqueantes,


incluso l os c onsiderados c ardioselectivos, e n l os pa cientes c on antecedentes de a sma
o broncoespasmo. E n s ituaciones e xcepcionales, c uando no e xiste n inguna a lternativa,
s e podrá a dministrar un β-bloqueante car dioselectivo a es tos pa cientes, con mucho
cuidado y bajo la vigilancia del especialista.

Efectos adversos:
343
434

trastornos di gestivos, br adicardia, i nsuficiencia c ardíaca, hi potensión, t rastornos de l a


conducción, vasoconstricción periférica (incluida l a exacerbación de l a cl audicación
intermitente y el s índrome de R aynaud), b roncospasmo, di snea; cefaleas, f atiga,
alteraciones de l s ueño, parestesias, m areo, v értigo, ps icosis; di sfunción s exual; púr
pura, trombocitopenia; al teraciones vi suales; ex acerbación de l a ps oriasis, alopecia;
raramente, exantema y sequedad ocular (revierten con la retirada del tratamiento).

Posología:
• Por vía oral: hipertensión: e mpezar con 80 m g 2 ve ces al dí a, aumentando e
n intervalos s emanales s i f uese ne cesario; dos is de m antenimiento: 160 -320 m
g/día. Hipertensión portal: empezar con 40 m g, 2 ve ces al día, aumentado hasta
80 mg, 2 veces al día, según la frecuencia cardíaca; 160 mg, 2 veces al día, como
máximo.
• Feocromocitoma ( sólo c on a ntagonistas de l os r eceptores α-adrenérgicos): 60
mg/día durante 3 días antes de la cirugía o 30 mg/día si el paciente no puede optar a
la cirugía.
• Angina de pe cho: e mpezar c on 40 m g 2 -3 ve ces a l dí a; dos is d e ma
ntenimiento:
120-240 mg/día.
• Arritmias, cardiomiopatía obs tructiva hi pertrófica, t aquicardia por a nsiedad y
tirotoxicosis (tratamiento adyuvante): 10-40 mg 3-4 veces al día.
• Ansiedad con síntomas tales como palpitación, sudoración, temblor: 40 m g 1 v ez
al día, aumentando hasta 40 mg 3 veces al día, si procede.
• Profilaxis de l infarto de m iocardio: 40 m g, 4 ve ces a l dí a dur ante 2 -3 dí as y l
uego
80 mg, 2 veces al día, empezando 5-21 días después del infarto.
• Profilaxis de l a m igraña y de l t emblor es encial: empezar con 40 mg, 2-3 ve ces
al día; mantenimiento: 80-160 mg/día.
• En inyección intravenosa: arritmias y crisis tir otóxicas: 1 mg durante 1 minuto;
si fuese ne cesario, r epetir en i ntervalos de 2 m in; 10 m g c omo m áximo ( 5 m g
e n l a anestesia).

NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-


2,4 m g d e s ulfato de a tropina, e n dos is f raccionadas de 600 µ g; e n c aso de
353
sobredosis 535
véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, β-Bloqueantes.
363
636

3. ATENOLOL

Indicaciones:
Véase Posología, más adelante.

Precauciones:
Véase Propranolol, hidrocloruro de.

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.
ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:
Véase Propranolol, hidrocloruro de.

Efectos adversos:
Véase Propranolol, hidrocloruro de.

Posología:
• por vía oral: hipertensión: 25 -50 [100] mg/día ( rara v ez s e pr ecisan dosis m
ás altas).
• Angina: 100 mg/día en una o dos tomas.
• Arritmias: 50-100 mg/día.
• En inyección intravenosa: arritmias: 2,5 m g a razón de 1 mg/min, repetidos e n
intervalos de 5 min hasta un máximo de 10 mg.
NOTA. La bradicardia excesiva se puede contrarrestar con la inyección intravenosa de 0,6-
2,4 m g d e s ulfato de a tropina, e n dos is f raccionadas de 600 µ g; e n c aso de
sobredosis
véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, β-Bloqueantes.
• En perfusión intravenosa: arritmias: 150 μg/kg durante 20 min, repetidos cada 12 h
si es necesario.
• Intervención pr ecoz e n las pr imeras 12 h t ras un i nfarto de m iocardio ( sección
2.10.1), mediante inyección intravenosa de 5 mg dur ante 5 m in [5-10 mg a 1
373
737

mg/min] , seguida de 50 mg por vía oral a los 15 min y 50 mg a las 12 h, pasando


después a 100 mg/día.

4. CARVEDILOL

Indicaciones:
Hipertensión; a ngina; a dyuvante de l os di uréticos, di goxina o I ECA e n la i
nsuficiencia cardíaca crónica sintomática.

Precauciones:
Véase Propranolol, hi drocloruro de ; ant es de i ncrementar l a dos is ve rificar que l a f
unción renal y l a i nsuficiencia c ardíaca no se de terioran; i nsuficiencia c ardíaca grave,
evitar en la insuficiencia cardíaca aguda o descompensada con necesidad de preparados
inotrópicos por vía intravenosa.

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.
ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:
Véase Propranolol, hi drocloruro de ; i nsuficiencia car díaca cr ónica g rave; i nsuficiencia
hepática (apéndice 5).

Efectos adversos:
hipotensión pos tural, m areos, c efalea, f atiga, alteraciones di gestivas, br adicardia; e n
ocasiones, disminución de l a ci rculación periférica, edema pe riférico y dol or en las
extremidades, xerostomía, xeroftalmía, irritación ocular o alteraciones visuales, impotencia,
alteraciones m iccionales, s íntomas s eudogripales; r ara v ez, a ngina, bl oqueo A V,
agudización de l a cl audicación intermitente, s índrome de R aynaud; dermorreacciones
alérgicas, exacerbación de l a ps oriasis, congestión nasal, sibilancias, depresión del es
tado de áni mo, alteraciones de l s ueño, parestesias, insuficiencia ca rdíaca, alteraciones
de l as enzimas hepáticas, trombocitopenia, leucocitopenia.
383
838

Posología:
• hipertensión: empezar con 12,5 mg, 1 vez al día, que se aumenta a los 2 días hasta la
dosis ha bitual de 25 m g, 1 v ez a l dí a ; s i es necesario, s e pu ede aumentar e
n intervalos de al m enos 2 s em ha sta 50 m g/día , como m áximo, a plicados e n
una o varias tomas;
• ANCIANOS: la dos is inicial de 12,5 m g/día pue de pr oporcionar u n c ontrol
satisfactorio.
• Angina de pecho: empezar con 12,5 mg 2 veces al día, que se aumentan a los 2 días
hasta 25 mg 2 veces al día.
• Tratamiento adyuvante d e l a insuficiencia cardíaca: empezar con 3,125 m g 2 ve
ces al dí a ( con las com idas); l a dos is s e pue de aum entar en intervalos de al m
enos 2 semanas hasta 6,25 mg 2 veces al día; 12,5 mg 2 veces al día; 25 mg 2 veces
al día o hasta l a dos is m áxima tolerada c on un m áximo de 25 m g 2 ve ces a l
día e n l os pacientes con insuficiencia cardíaca grave o con un peso corporal
inferior a 85 kg y hasta 50 mg 2 veces al día en aquellos cuyo peso sobrepase los 85
kg.

SOBREDOSIS DE BETABLOQUEADORES
Las s obredosis de b -bloqueantes pue de causar obnubi lación, m areo y a ve ces s íncope
debido a br adicardia e hi potensión; pueden precipitar o a gravar un a insuficiencia
cardíaca. Estas com plicaciones s on más f recuentes en pacientes con trastornos de l s
istema d e conducción cardíaca o alteración de l a f unción miocárdica. La br adicardia es
l a ar ritmia más f recuente i nducida por l os b -bloqueantes, a unque e l s otalol t
ambién oc asiona taquiarritmias ve ntriculares ( algunas v eces, taquicardia he licoidal
[torsades de pointes]). Los e fectos de un a s obredosis m asiva va rían de un b
-bloqueante a ot ro; e n pa rticular, l a sobredosis de propranolol causa coma y
convulsiones.

La sobredosis masiva aguda debe t ratarse en el hos pital y ha y que cont ar con el
asesoramiento de un especialista. Hay que m antener l a ví a aérea p ermeable y un a
ventilación pul monar adecuada. La br adicardia y la hi potensión s e t ratan c on
atropina intravenosa ( 3 m g a l os a dultos, 40 m icrogramos/kg a l os ni ños). P
393
939
robablemente, e l m ejor tratamiento del s hock cardiogénico r efractario a l a at ropina
s ea l a adm inistración intravenosa de 2 -10 m g ( niños: 50 -150 µ g/kg) d e glucagón
[ indicación y dos is no
404
040

autorizadas] en suero glucosado al 5 % ( teniendo la pr ecaución de m antener l a ví a aér


ea permeable si se producen vómitos), seguida de una dosis de mantenimiento de 50 µ
g/kg/h. Si no se di spone de g lucagón, s e pue de a dministrar i soprenalina por ví a i
ntravenosa [ sólo con prescripción especial]. Se pue de colocar u n marcapasos c ardíaco
para aumentar l a frecuencia cardíaca.

A. CARDIOVASCULAR

a. GLUCOSIDOS CARDIACOS

Glucósidos cardiotónicos

Los glucósidos cardiotónicos aumentan la fuerza de contracción del miocardio y reducen la


conductividad de ntro de l nódul o a uriculoventricular (AV). L a digoxina es e l g
lucósido cardiotónico más utilizado.

Los glucósidos c ardiotónicos s e ut ilizan s obre t odo pa ra t ratar las t aquicardias


supraventriculares, en particular p ara cont rolar la r espuesta ve ntricular en la
fibrilación auricular persistente.

La dos is de m antenimiento de l g lucósido c ardiotónico pa ra tratar l a f ibrilación


auricular suele e stablecerse por l a f recuencia ve ntricular e n r eposo, que no de biera de
scender po r debajo de 60 l at./min, salvo en circunstancias excepcionales, como cuando se
administra al mismo tiempo un β-bloqueante.

Actualmente l a di goxina ape nas s e em plea p ara el cont rol r ápido de l a f recuencia
cardíaca.La respuesta pue de t ardar m uchas horas, incluso con la adm inistración
intravenosa; por e so, l a persistencia de l a t aquicardia no c onstituye una indicación pa
ra sobrepasar la dosis recomendada. No se recomienda la vía intramuscular.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca leve no precisan ninguna dosis de saturación, y se
puede al canzar una con centración plasmática s atisfactoria de di goxina dur ante un
período aproximado de una semana c on un a dos is de 125 -250 µ g d e di goxina, 2 ve ces
al dí a, que luego se reduce.
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La di goxina pos ee una s emivida de e liminación pr olongada, por l o que l as dos is de


mantenimiento se al canzan con una adm inistración al dí a ( aunque l as do sis m ás al tas
s e reparten pa ra e vitar l as ná useas). La di gitoxina t ambién cuenta c on una s
emivida prolongada, y l as dos is de m antenimiento s e a lcanzan c on una administración
a l dí a o en días a lternos. La función r enal c onstituye e l determinante p rincipal de l
a pos ología digoxínica, mientras que la eliminación del fármaco depende de su
metabolismo hepático.

Los efectos no deseados se relacionan tanto con la concentración del glucósido cardiotónico
en plasma como con la sensibilidad del sistema de conducción o de l miocardio, que
suelen aumentar en c aso de cardiopatía. E n oc asiones puede r esultar c omplicado di
stinguir e ntre efectos tóx icos y deterioro clínico, ya qu e la s intomatología e s s
imilar. Además, la concentración pl asmática a islada no i ndique l a t oxicidad de m odo
f iable, a unque l a probabilidad de que la toxicidad tienda a aumentar progresivamente en
el intervalo de 1,5-3
µg/l de di goxina. Los glucósidos c ardiotónicos d eben a dministrarse con e special c
autela a los ancianos, por su especial vulnerabilidad frente a la intoxicación digitálica.

Salvo que haya indicios de problemas, no e s necesaria una monitorización periódica de


las concentraciones pl asmáticas de di goxina dur ante el t ratamiento de m antenimiento.
La hipopotasemia predispone al paciente a la intoxicación digitálica; se controla
administrando un diurético ahorrador de potasio o, en caso necesario, suplementos de
potasio.

La i ntoxicación suele t ratarse r etirando la di goxina; s i pr ocede; l as m anifestaciones


graves requieren tratamiento urgente por el es pecialista. Se di spone de f ragmentos de a
nticuerpos específicos cont ra l a di goxina que r evierten l as s obredosificaciones pot
encialmente mortales (v. más adelante).
NIÑOS. La dos is de pende de l pe so c orporal; l os ni ños pr ecisan una dos is de di
goxina relativamente mayor que los adultos.

1. DIGOXINA

Acción
Glucósido digitálico que se obtiene de la planta Digitalis lanata. Bloquea la ATP-asa sodio-
potasio de la membrana de las células miocárdicas, causando una reducción de potasio y un
aumento del sodio intracelular, lo que a su vez favorece la entrada de calcio en la célula por
intercambio c on e l s odio. E l a umento de c alcio i ntracelular pr oduce do s e fectos a ni
vel cardiaco:
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- Efecto inotrópico positivo: aumenta la fuerza contráctil del corazón y el volumen minuto.
- Efecto cronotrópico negativo: reduce la frecuencia cardiaca.
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La di goxina s e excreta por ví a r enal ( 70-80%), he pática ( 10-20%) y bi liar. La s


emivida biológica es de 1,5-2 días.

Indicaciones

- Insuficiencia cardiaca, especialmente cuando se asocia a fibrilación auricular.


- Arritmias supraventrivulares, especialmente aleteo y fibrilación auricular.

Precauciones

• Insuficiencia renal: e l riñón es la pr incipal ví a de e liminación. Se r ecomienda


reducir l a dos is o aumentar el intervalo pos ológico en f unción de l os ni veles
plasmáticos (apendice 4).
• Hipopotasemia: l a hi potasemia que s e p roduce e n e stados d e de snutrición, di
arrea, vómitos, diálisis o us o conjunto de otros medicamentos (ver interacciones
apendice
1) aum enta el riesgo de t oxicidad porque aum enta l a ex citabilidad cardiaca y l
a fijación de digoxina al miocardio.
• Enfermedad tiroidea: afecta a l a excreción renal de digoxina. El riesgo de
toxicidad es m ayor e n el hi potiroidismo por que di sminuye l a e xcreción y m
enor e n el hipertiroidismo porque la aumenta.
• Otras situaciones con riesgo de toxicidad: hipercalcemia, hipomagnesemia, acidosis
asociada a enfermedad pulmonar grave, cardiomegalia.
• Embarazo: cat egoría C d e l a FDA. Atraviesa l a p lacenta en cantidades
apreciables.
En embarazadas t ratadas con digoxina, la m isma dos is que ant es de l em
barazo puede or iginar ni veles plasmáticos s ubterapéuticos de m edicamento d
ebido a l aumento de l vol umen de di stribución, por l o que s e r ecomienda m
onitorizar e stos niveles. E l r iesgo de t oxicidad fetal no es muy elevado s i l
a concentración plasmática m aterna s e m antiene de ntro del m argen
terapéutico, ya que l a concentración plasmática fetal es similar y el feto suele
tolerar concentraciones más altas. La di goxina s e ut iliza en ocasiones en el
tratamiento de di versas arritmias fetales sin que se haya detectado efecto
teratógeno (apendice 2).
• Lactancia: s e ex creta en l a l eche m aterna aunqu e en una cantidad que n o
parece representar r iesgo para el l actante. La A cademia A mericana de P
ediatría l o considera compatible (apendice 3).
• Geriatría: l os a ncianos s on m ás pr opensos a l a i ntoxicación di gitálica de bida
a reducción de l a f unción renal, hi pokalemia o hi povolemia. S e r ecomienda ut
ilizar inicialmente dos is m ás ba jas y d eterminar l a c oncentración plasmática de
f orma regular.
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Contraindicaciones
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• Taquicardia o fibrilación ventricular, síndrome de Wolf-Parkinson-White.


• Bloqueo cardiaco.
• Insuficiencia coronaria (infarto de miocardio o angina).
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
• Pericarditis obstructiva.

Efectos adversos
Generalmente son síntomas relacionados con una sobredosificación.
• Digestivos: son los más frecuentes, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Cardiacos: br adicardia, t aquicardia auricular. En ocasiones pue de s er di fícil
distinguir cuando se trata de ineficacia terapéutica o exceso de dosis.
• Sistema nervioso: cefaleas, neuralgia, parestesia, desorientación, depresión.
• Visuales: visión borrosa amarillenta o verdosa o con halos.
• Otros: raramente signos de hiperestrogenismo (ginecomastia, galactorrea), erupción
cutánea, trombocitopenia.

Posología
• Digitalización rápida: p or ví a or al: 1 -1,5 m g/24 h r epartidos e n va rias dos is;
digitalización m enos ur gente: 250 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue den
fraccionar).
• Mantenimiento: por ví a or al: 62,5 -500μg/día ( las dos is m ás al tas s e pue den
fraccionar) s egún l a función r enal y, en c aso de f ibrilación auricular, s egún l
a respuesta de la frecuencia cardíaca; intervalo habitual: 125-250μg/día (las dosis
más bajas pueden resultar adecuadas para los ancianos).
• En c aso de ur gencia, do sis de c arga e n p erfusión i ntravenosa (pero no suele s
er necesario): 0,75-1 mg durante al menos 2 h (v. también Precauciones, antes) y
luego
dosis de mantenimiento por vía oral al día siguiente.

NOTA. Las dos is a nteriores s e pue den r educir si s e ha a dministrado d igoxina ( u ot
ro glucósido cardiotónico) en las 2 sem previas. Las dosis de digoxina del BNF pueden
diferir de l as i ndicadas en la f icha t écnica de l pr oducto. Para m onitorizar l a conc
entración plasmática, lo ideal es ex traer l a s angre com o mínimo 6 h de spués de l a adm
inistración de la dosis.

• Neonatos pretérmino de menos de 1,5 k g: 25 µ /kg/día; pretérmino de 1,5 a 2 kg: 30


µg/kg/día.
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• Lactantes m enores de 2 a ños: 45 µ g/kg/día.niñosde 2 a 5 a ños: 35 µ g/k/día; de 5 a


10 años: 25 µg/kg/día.
• En pe rfusión i ntravenosa de e mergencia: 500 -1.000 µg en varias t omas; r ealizar
l a perfusión en 10-20 min.
• Dosis de mantenimiento: neonatos pretérmino: 20 % de la dosis de carga de 24 h.
Niños menores de 10 años: 25 % de la dosis de carga de 24 h.

Sobredosificación

Signos clínicos:

• La i ntoxicación digitálica s e m anifiesta ha bitualmente cua ndo la conc entración


plasmática es mayor de 2 ng/ml. En caso de hipokalemia, la excitabilidad cardiaca
es mayor y la intoxicación puede manifestarse por debajo de este nivel.
• Signos de toxicidad: a norexia, ná useas, vóm itos, vértigo, c efaleas, vi sión bor
rosa y/o c oloreada, br adicardia s inusal, bl oqueo a uriculoventricular, t
aquicardia ventricular.
• En ocasiones es di fícil e stablecer s i l a ar ritmia ca rdiaca es un signo de t
oxicidad o de falta de respuesta terapéutica.

Tratamiento:

• Administrar potasio para desplazar el fármaco de sus receptores cardiacos.


• Puede f orzarse l a e liminación de di goxina c on a dsorbentes que i mpiden su
reabsorción en el intestino (carbón activo, resincolestiramina).
• La arritmia se trata con lidocaína o fenitoína.
• En c aso de bl oqueo, e xiste un t ratamiento e specífico de l a i ntoxicación, l os
anticuerpos antidigoxina, que se administra a nivel hospitalario.

Parámetros de seguimiento

Se recomienda efectuar controles periódicos de:


• Concentración plasmática: en aquellos pa cientes con mayor r iesgo de i
ntoxicación digitálica ( mayores de 7 5 a ños, i nsuficiencia r enal o pol imedicados)
o c uando s e sospecha incumplimiento terapéutico.
• Potasio sérico.
• Creatinina sérica.
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b. ANTIARITMICOS

1. AMIODARONA

Acción
Fármaco a ntiarrítmico de l g rupo III. P rolonga l a dur ación de l pot encial de a cción de l
as células cardiacas ( intervalo Q T) y de l pe ríodo r efractario efectivo. T ambién pr
oduce vasodilatación coronaria y periférica con disminución de la resistencia vascular
periférica. Es muy liposoluble, por lo que tiende a acumularse en el tejido adiposo y en
consecuencia su efecto farmacológico s e m antiene dur ante v arias s emanas de spués de
s uspender el tratamiento.

Indicaciones
• Fibrilación auricular.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• Taquicardia paroxística supraventricular, nodal y ventricular (vía intravenosa).
La amiodarona se ut iliza pa ra t ratar l as a rritmias graves, sobre t odo cuando los de
más fármacos r esultan ineficaces o están contraindicados. Puede em plearse e n las t
aquicardias paroxísticas s upraventriculares, noda les y v entriculares, l a f ibrilación y e l a
leteo auricular, y la fibrilación ventricular. También puede a dministrarse e n caso de
ta quiarritmias relacionadas con el s índrome de W olff-Parkinson-White. S ólo de be a
dministrarse ba jo supervisión hos pitalaria de l e specialista. La amiodarona pue de
aplicarse e n pe rfusión intravenosa y por ví a o ral, y of rece l a ve ntaja de pr ovocar un
a de presión m iocárdica mínima o nul a. A di ferencia de l o que o curre c uando s e ut iliza
l a ví a or al, l a a miodarona administrada por vía intravenosa actúa con bastante rapidez.
La inyección intravenosa de amiodarona puede utilizarse en la reanimación cardiopulmonar
tras fibrilación ventricular o taquicardia sin pulsos y sin respuesta a otras medidas.

Precauciones
• Pruebas de función tiroidea: pue de i nterferir de bido a s u c ontenido e n yodo, t
anto aumentando el resultado como disminuyéndolo.
• Exposición solar: de be e vitarse dur ante el t ratamiento y va rias s emanas de
spués de suspenderlo, debido al riesgo de fotosensibilidad.
• Embarazo: atraviesa l a placenta y s e ha n de scrito efectos t eratógenos y t
óxicos (bradicardia) y mixedema congénito debido a su contenido en yodo
(categoría D de la FDA). Vease apendice 2.
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• Lactancia: está contraindicado porque se excreta en leche materna y existe riesgo de


acumulación e n e l l actante e hi potiroidismo debido a s u c ontenido e n yodo
(apendice 3).
• Geriatría: l os pa cientes de edad pr esentan mayor r iesgo de alteración tiroidea
y ataxia.

Contraindicaciones
Bradicardia sinusal, bloqueo de la conduc ción sinusal; evitar ante alteraciones graves d e
la conducción o e nfermedad de l nódul o s inusal, si no s e i mplanta un m arcapasos; di
sfunción tiroidea; hi persensibilidad al yodo; e vitar la vía intravenosa en casos de i
nsuficiencia respiratoria grave, colapso circulatorio (salvo paro cardíaco) hi potensión
arterial grave; evitar l a i nyección en bolo en la i nsuficiencia ca rdíaca con gestiva o en
la m iocardiopatía; embarazo (apéndice 2); lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos
La incidencia en tratamientos prolongados (más de 6 meses) es elevada.
• Oculares: visión borrosa y halos por la formación de microdepósitos corneales.
• Neurológicos: ne uropatía pe riférica, miopatías r eversibles, ataxia, mareo,
temblor, alteraciones del sueño.
• Cutáneos: f otosensibilidad, eritemas, dermatitis e xfoliativa, pigmentación gris
azulada que desaparece varios meses después de suspender el tratamiento.
• Endocrinos: a lteración d e l a f unción t iroidea (hipo o hi pertiroidismo) por
interferir en la conversión de T3 en T4 en tejidos periféricos debido a su contenido
en yodo.
• Cardiacos: bradicardia, bloqueo AV.
• Respiratorios: t oxicidad pul monar c on n eumonitis y f ibrosis pul monar gr ave y
potencialmente mortal.
• Otros: ná useas, vóm itos, alteración de l g usto, e streñimiento, a umento de
transaminasas hepáticas (hepatotoxicidad en casos graves), trombocitopenia.

Posología:
• Por vía oral: 200 m g 3 veces al día durante una semana, qu e se r educen hasta
200 mg 2 veces al día durante otra semana; mantenimiento: habitualmente, 200
mg/día o la dosis mínima necesaria para controlar la arritmia.
• En perfusión intravenosa: mediante un catéter venoso central. Empezar con 5 mg/kg
durante 20 -120 m in c on m onitorización de l E CG; pe rfusión pos terior, s i pr
ocede, según l a respuesta, ha sta un m áximo de 1,2 g e n 24 h; [ mantenimiento:
10 -20 mg/kg/día durante varios días. Tomar el relevo por la vía oral].
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• Fibrilación a uricular o t aquicardia ve ntricular s in pul sos: en inyección


intravenosa
durante al menos 3 min: 300 mg [5 mg/kg].

Parámetros de seguimiento
Se r ecomienda e fectuar c ontroles f recuentes de f unción pul monar, t iroidea, hepática y
ocular.

2. ADENOSINA

Indicaciones:
Reversión rápida a r itmo «sinusal» de l as t aquicardias pa roxísticas s upraventriculares,
incluidas aque llas asociadas con vías a ccesorias ( p. ej., síndrome d e Wolff-Parkinson-
White); m edio auxiliar pa ra el di agnóstico de l as t aquicardias s upraventriculares de
complejo estrecho.

Precauciones:
Fibrilación o aleteo auricular con vía a ccesoria ( puede aum entar l a conducción por l a
ví a anómala); trasplante cardíaco (v. más adelante); interacciones: apéndice 1 (Adenosina).

Contraindicaciones:
Bloqueo A V d e s egundo o t ercer grado y di sfunción de l nódul o s inusal ( salvo que s
e implante un marcapasos); asma.

Efectos adversos:
Rubefacción facial p asajera, dol or t orácico, disnea, b roncoespasmo, s ensación de a
hogo, náuseas, aturdimiento; s e ha de scrito bradicardia i ntensa ( requiere un
marcapasos temporal); en el ECG se observan a veces trastornos del ritmo pasajeros.

Posología:
• En i nyección i ntravenosa r ápida por una ve na central o periférica gr ande: 3
mg durante 2 s c on m onitorización c ardíaca; s e pue de s eguir, s i pr ocede, c on 6
m g a l cabo de 1 -2 m in, y l uego, 12 m g a l c abo d e 1 -2 m in; no de ben i
ncrementarse s i aparece en algún momento un bloqueo AV intenso a una dosis
concreta.
• Además: en inyección intravenosa: Niños: dosis eficaces entre 0,0375-0,25 mg/kg.
NOTA. La dosis de 3 mg no es eficaz para una serie de pacientes; por eso, a veces se utiliza
una dos is i nicial más al ta, pero los pa cientes s ometidos a t rasplante car díaco son
muy sensibles a los efectos de la adenosina y no deben recibir una dosis inicial alta.
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• Además, c uando resulte i mprescindible a dministrarla c on di piridamol, la dos is


inicial se reducirá hasta 0,5-1 mg.

3. PROPAFENONA, HIDROCLORURO DE

Indicaciones:
Arritmias ventriculares; taquiarritmias paroxísticas supraventriculares, que incluye aleteo o
fibrilación paroxística auricular y taquicardia paroxística por reentrada que afecta al nódulo
AV o a l a ví a accesoria, cuando el t ratamiento convencional no s urte ef ecto o está
contraindicado.

Precauciones:
Insuficiencia car díaca, ancianos, pacientes con marcapasos, extremar l a pr ecaución en
la enfermedad obstructiva respiratoria por la actividad β-bloqueante ( contraindicada s i
e s grave); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4) ; em barazo (apéndice 2) ; l actancia (
apéndice 3) ; interacciones: apéndice 1 (Propafenona).

Contraindicaciones:
Insuficiencia c ardíaca congestiva descontrolada, s hock cardiogénico (salvo el inducido
por arritmia), bradicardia grave, alteraciones el ectrolíticas, enfermedad pulmonar obs
tructiva grave, hi potensión not able; m iastenia g rave; e vitarlo e n l a disfunción de l
nódul o s inusal, defectos de conducción auricular, bloqueo AV de segundo grado o mayor,
bloqueo de rama o bloqueo distal, siempre y cuando el ritmo sea el adecuado.

Efectos adversos:
Los ef ectos ant imuscarínicos cons isten en estreñimiento, vi sión bor rosa y s equedad de
boca; m areos, náuseas y vómitos, fatiga, sabor am argo, diarrea, cefalea y reacciones
cutáneas alérgicas; hi potensión pos tural, s obre todo e n a ncianos; b radicardia, bl oqueo
sinusal, auricular o intraventricular; efecto arritmógeno (proarrítmico); rara vez, reacciones
de hi persensibilidad ( colestasis, t rastornos he máticos, s índrome l úpico), c onvulsiones;
también se ha descrito mioclonía.

Posología:
Peso corporal de 70 kg o más: empezar con 150 mg 3 veces al día después de las comidas
bajo s upervisión hos pitalaria di recta c on m onitorización m ediante E CG y c ontrol d e l
a presión a rterial ( si e l i ntervalo Q RS s e pr olonga m ás de un 20 %, r educir l a dos is
o suspender el tratamiento hasta que el ECG se normalice); puede incrementarse en
intervalos de 3 días, como mínimo, hasta 300 mg 2 veces al día y, si procede, hasta un
máximo de 300
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mg, 3 ve ces al dí a; pe so c orporal i nferior a 70 kg : r educir l a dos is; a ncianos: pue


den responder a dosis más bajas.
En inyección intravenosa (inyección directa): 1 -2 m g/kg/día, dur ante 3 -5 m in.
En perfusión: 0,5-1 mg/min durante unas 3 h.

c. ANTIANGINOSOS

1. ISOSORBIDE (MONONITRATO)

Acción
Nitrato orgánico con acción vasodilatadora pe riférica. Reduce l a pr ecarga y la pos tcarga
y mejora el flujo de sangre al miocardio.

Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de la angina de pecho.
No es adecuado para el tratamiento de los ataques agudos de angina de pecho.

Precauciones
• Hipotensión: puede agravarse la hipotensión, sobre todo cuando existe depleción de
volumen y la presión sistólica es inferior a 90 mmHg.
• Miocardiopatía obs tructiva: aum enta el r iesgo de an gina, especialmente s i es tá
asociada a estenosis valvular o pericarditis.
• Glaucoma: pue de aumentar l a pr esión i ntraocular e n pa cientes c on glaucoma
de ángulo estrecho.
• Retirada de l t ratamiento: en caso necesario, el t ratamiento debe r etirarse
gradualmente.
• Tolerancia: el t ratamiento continuado c on ni tratos pue de i nducir l a aparición de
tolerancia e n algunos pa cientes y l a pé rdida de su e fecto a ntianginoso. En e
stos casos s ería n ecesario aumentar l a dos is pa ra m antener l a e ficacia. Para
evitar es te efecto, se r ecomienda t omar l as dos is a l as 9 y 1 6 hor as pa ra m
antener u n pe ríodo sin nitrato de más de 12 horas.
• Embarazo: cat egoría C de l a FDA. S u uso se acepta úni camente s i no existe
una alternativa terapéutica más segura (apéndice 2).
• Lactancia: se desconoce si se excreta en leche materna y si ello afecta al lactante.
Se recomienda precaución (apéndice 3).
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• Geriatría: l os a ncianos son m ás pr opensos a l a hi potensión, e specialmente s i s


e asocia insuficiencia renal o hepática (apéndice 4 y 5). Si es necesario debe
adaptarse la dosis.
• Interacciones (apéndice 1).

Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a los nitratos.
• Infarto de miocardio reciente.
• Shock cardiogénico.
• Pericarditis obstructiva.
• Hipotensión pronunciada.
• Anemia marcada.
• Hipertensión intracraneal por t raumatismo craneoencefálico o hemorragia
subaracnoidea.
• Tratamiento con sildenafilo para la disfunción erectil.

Efectos adversos
Son frecuentes pe ro generalmente l eves y t ransitorios, la m ayoría r elacionados con su
acción vasodilatadora. Generalmente l os ni tratos or ales s on pe or tolerados qu e l os
transdérmicos.
• Cefalea: es el m ás com ún, sobre t odo el com ienzo del t ratamiento. Puede l
legar a ser grave y persistente.
• Cardiovasculares: hi potensión or tostática, d ebilidad, m areos, br adicardia,
taquicardia r efleja. En general, estos ef ectos s e c ontrarrestan cuando el pa ciente
s e coloca en decúbito supino porque se favorece el retorno venoso.
• Otros: r aramente ná useas, vóm itos, dol or a bdominal, r ubor f acial, e rupciones
cutáneas.

Posología
Vía oral.
• Formas d e l iberación r ápida: dos is inicial 10 m g/12h y a umentar p
rogresivamente hasta 20 m g 2 ve ces a l día, a dministradas c on u na s eparación d
e 7 hor as. E n c aso necesario puede aumentarse hasta 40 mg 2 veces al día. La
pauta más habitual es de
2 dosis administradas a las 9 y 16 horas para evitar la tolerancia a nitratos.
• Formas r etard ( incluyendo C ardionil): 40 -120 m g e n una s ola dos is di aria,
preferiblemente por l a m añana, o bi en por l a noc he s i l as c risis de a ngina s e
presentan principalmente por la noche.
Los p acientes en t ratamiento con derivados ni trados pue den ser t rasferidos di
rectamente a dosis terapéuticas de mononitrato de isosorbida.
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Retirada del tratamiento. Los tratamientos prolongados deben retirarse gradualmente.

2. NITROGLICERINA

Indicaciones:
Profilaxis y tr atamiento de la angina d e p echo; i nsuficiencia ve ntricular i zquierda; f
isura anal. La nitroglicerina por vía sublingual es u no de l os f ármacos m ás ef icaces
pa ra el alivio r ápido de l os s íntomas a nginosos, pe ro s u e fecto s ólo d ura 20 -30 min.
E n ge neral, está indicado un c omprimido de 300 µ g cuando la nitroglicerina se utiliza
por primera vez. El aerosol constituye u na a lternativa pa ra el a livio inmediato de los
síntomas e n los pacientes c on di ficultades pa ra di solver l os pr eparados s ublinguales.
La dur ación de l os efectos pue de pr olongarse c on l os pr eparados de liberación
retardada o transdérmicos (si bien puede desarrollar tolerancia).

Precauciones:
Hipotiroidismo, malnutrición o hipotermia; tr aumatismo craneal, hemorragia cerebral;
antecedentes recientes de infarto de miocardio; hipoxemia u ot ros trastornos de
ventilación y perfusión; s usceptibilidad de pa decer glaucoma de á ngulo e strecho; l
os s istemas transdérmicos que cont ienen metales de ben retirarse ant es de l a car
dioversión o de l a diatermina; evi tar l a retirada b rusca, t olerancia, insuficiencia he
pática grave ( apéndice 5) , insuficiencia r enal grave ( apéndice 4), embarazo (apéndice
2), lactancia ( apéndice 3) ; interacción: apéndice 1 (Nitroglicerina).

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a l os ni tratos; t rastornos c on hi potensión e hi povolemia;
hipermiocardiopatía obs tructiva hi pertrófica, e stenosis a órtica, t aponamiento c ardíaco,
pericarditis constrictiva, estenosis mitral; anemia intensa.

Efectos adversos:
Hipotensión pos tural, t aquicardia ( no obs tante, se ha not ificado br adicardia pa
radójica); cefalea pul sátil, mareos, raramente náuseas, vóm itos, que mazón, r ubefacción,
hi poxemia temporal; e rupción; r eacciones l ocales donde s e ha c olocado el a pósito t
ransdérmico; muy raramente, glaucoma de ángulo estrecho.
INYECCIÓN. Los efectos adversos específicos de la inyección (sobre todo, si se administra
con una rapidez excesiva) comprenden hipotensión grave, sudoración, aprensión, inquietud,
fasciculaciones, m olestia r etrosternal, p alpitaciones, dol or a bdominal, s íncope; l a
administración prolongada se ha asociado con metahemoglobinemia.
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050

TOLERANCIA. M uchos pa cientes qu e t oman ni tratos de a cción pr olongada o


transdérmicos m anifiestan e n s eguida t olerancia (disminución de l os e fectos t
erapéuticos). En general, si s e r educen l as c oncentraciones s anguíneas de l ni trato ha
sta va lores ba jos durante 4 a 8 h al día, se logra m antener la eficacia terapéutica en la
mayoría de los casos. Si s e s ospecha t olerancia dur ante el us o de l os pa rches t
ransdérmicos, s e de ben retirar durante varias horas consecutivas al día.

Posología:
• Por vía sublingual: 0,3-1 m g, repetidos s egún l a n ecesidad.
En perfusión intravenosa: 10-200 µg/min.
• En aplicación transdérmica: adultos: un pa rche d e ‘5’/24 h, c on aumento
posterior de l a dos is s egún l a respuesta cl ínica. E l t ratamiento puede emplearse
de f orma continua o intermitente (se aplicará 1 parche durante 12 h, tras las cuales
se retirará para dejar un tiempo aproximado de 8-12 h libre de nitratos).

d. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

1. VERAPAMILO

Como clorhidrato Base Tableta de 240 mg y Solución Inyectable 5 mg ampoya de 2


mL

Indicaciones:
Véase Posología, más adelante.

Precauciones:
bloqueo A V de pr imer grado; f ase aguda de l i nfarto de m iocardio ( evitar e n c aso de
bradicardia, hi potensión, i nsuficiencia ve ntricular i zquierda); pa cientes tratados c on β-
bloqueantes ( nota importante: v. a co ntinuación); al teraciones de l a función hepática
(apéndice 5 ); ni ños, s ólo c on e l a sesoramiento de l e specialista; e mbarazo ( apéndice 2
) y lactancia ( apéndice 3 ); e vitar e l z umo de p omelo (puede a fectar al me
tabolismo); interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio).

VERAPAMILO Y Β-BLOQUEANTES. No de be adm inistrarse u na i nyección de


verapamilo a pa cientes r ecién tratados con β-bloqueantes por e l r iesgo de hi potensión
515
y 151
525
252

asistolia. No se ha confirmado que el intervalo pr opuesto de 30 m in antes de aplicar un


β- bloqueante r esulte s uficiente s i s e ha adm inistrado antes ve rapamilo inyectable.
Además, puede r esultar p eligrosa la a dministración c onjunta de ve rapamilo y un β-
bloqueante por vía oral (sólo debe contemplarse si la función miocárdica está bien
conservada).

Contraindicaciones:
Hipotensión, br adicardia, bl oquea A V de s egundo y t ercer grado, e nfermedad de l
nódul o sinusal, shock cardiogénico, bloqueo sinoauricular; antecedentes de insuficiencia
cardíaca o alteración s ignificativa de l a función ve ntricular i zquierda, aunque s e c
ontrole con e l tratamiento; a leteo o f ibrilación a uriculares qu e c ompliquen un s
índrome de W olff- Parkinson-White; porfiria.

Efectos adversos:
estreñimiento; c on m enos f recuencia, ná useas, vóm itos, r ubefacción, c efalea, m areos,
fatiga, edema m aleolar; r ara ve z, reacciones al érgicas ( eritema, prurito, urticaria,
angioedema, síndrome de Stevens-Johnson); mialgias, artralgias, parestesia, eritromelalgia;
aumento de l a conc entración de pr olactina; r ara vez, ginecomastia e hi perplasia
gingival tras e l t ratamiento pr olongado; de spués de l a a dministración i ntravenosa o de
dos is a ltas: hipotensión, insuficiencia cardíaca, bradicardia, bloqueo cardíaco y asistolia.

Posología:
• por vía oral: arritmias s upraventriculares ( no obs tante, v. t ambién
Contraindicaciones, antes): 40-120 mg, 3 veces al día.
• Angina de pecho: 80-120 mg, 3 v eces al día. Hipertensión: 240-480 mg/día, en 2-
3 tomas.
En inyección intravenosa lenta: durante 2 m in ( ancianos: 3 m in), 5 -10 m g
(preferiblemente con monitorización del ECG); en las taquiarritmias paroxísticas se
pueden administrar 5 mg más, si procede, a los 5-10 min.
• niños: dosis máx 10 mg/kg/día en varias tomas.
• En inyección intravenosa lenta: adultos: inicialmente, 5-10 m g ( 0,075-0,15 m
g/kg) en no m enos de 2 m in ( 3 m in e n a ncianos); e n caso ne cesario,
administrar 10 m g (0,15 m g/kg) 30 m in después de l a p rimera dosis. niños
535
menores d e 1 año: 353
545
454

inicialmente 0,1-0,2 mg/kg (0,75-2 mg) como dosis única, en caso necesario, repetir
la misma dosis a los 30 min; 1 a 15 años: inicialmente 0,1-0,3 mg/kg en dosis única
al menos durante 2 min; máx 5 mg; en caso necesario, repetir la dosis a los 30 min.

2. NIFEDIPINA

Tableta de 20 mg

Indicaciones:
Profilaxis de la a ngina de pe cho; hi pertensión ( preparados de l iberación r etardada);
síndrome de Raynaud (preparados de liberación rápida).

Precauciones:
retirar si aparece dolor isquémico o empeora el dolor existente poco después de empezar el
tratamiento; r eservas cardíacas r educidas; i nsuficiencia c ardíaca o al teración
significativa de la función ventricular izquierda (se ha observado deterioro de la
insuficiencia cardíaca); hipotensión intensa; reducir la dosis en caso de insuficiencia
hepática (apéndice 5); diabetes mellitus; pue de inhi bir e l pa rto; e mbarazo (apéndice 2);
l actancia ( apéndice 3 ); e vitar e l zumo de pom elo (puede afectar al m etabolismo);
interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio).

Contraindicaciones:
Shock c ardiogénico; e stenosis a órtica avanzada; primer m es t ras un i nfarto de m
iocardio;
crisis inestables o agudas de angina de pecho; porfiria

Efectos adversos:
cefalea, rubefacción, mareos, letargia; t aquicardia, palpitaciones; l os pr eparados d e
acción corta pu eden inducir un a c aída exagerada de l a pr esión arterial y t aquicardia r
efleja qu e conduzca a una i squemia m iocárdica o cerebrovascular; edema
gravitatorio, erupción (eritema multiforme), prurito, urticaria, náuseas, estreñimiento o di
arrea, polaquiuria, dolor
555
555

ocular, alteraciones vi suales, hiperplasia gingival, astenia, parestesias, mialgia, temblor,


impotencia, ginecomastia; depresión, telangiectasia, colestasis, ictericia.

Posología:
Por vía oral: angina de pecho y síndrome de Raynaud:
Adultos: 5 mg/8 h [10 m g/8 h] , en caso necesario puede aum entarse p aulatinamente l
a dosis hasta un máximo de 20 mg/8 h.

3. AMLODIPINA

Como besilato, tableta de 5 mg

Indicaciones:
Hipertensión, profilaxis de la angina de pecho.

Precauciones:
Alteración hepática (apéndice 5); embarazo (apéndice 2); interacciones: apéndice 1
(Antagonistas de los canales de calcio).

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.
ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:
Shock cardiogénico, angina inestable, estenosis aórtica significativa; lactancia (apéndice
5).

Efectos adversos:
dolor a bdominal, ná useas, pa lpitaciones, r ubefacción, e dema; c efalea, m areos, t
rastornos del sueño, fatiga; más raramente trastornos gastrointestinales, sequedad de boca,
trastornos del s abor, hi potensión, síncope, dol or t orácico, di snea, r initis, c ambios en el
es tado del ánimo, t emblor, pa restesia, a umento de l a f recuencia ur inaria, i mpotencia,
g inecomastia, cambios de p eso, m ialgia, a lteraciones vi suales, acufenos, pr urito,
565
erupciones ( incluyendo 656
545
454

casos ai slados d e er itema m ultiforme), alopecia, púr pura, y decoloración de l a pi el;


muy raramente gastritis, pancreatitis, ictericia, hepatitis, colestasis, hiperplasia g ingival,
infarto de m iocardio, arritmias, va sculitis, t os, hi perglucemia, t rombocitopenia, a
ngioderma y urticaria.

Posología:
Hipertensión o angina: empezar con 5 mg 1 vez al día; 10 mg 1 vez al día como máximo.
NOTA. Los c omprimidos de a lgunos l aboratorios c ontienen di stintas s ales ( p. e j., be
silato de a mlodipino, m aleato de a mlodipino y m esilato de a mlodipino) pe ro l a pot
encia s e expresa en términos de amlodipino (base); los comprimidos que contienen
distintas sales se consideran intercambiables.

4. NICARDIPINA

Acción
Antagonista de l c alcio pe rteneciente a l gr upo de l as di hidropiridinas, r educe l a e
ntrada de calcio en las c élulas de l miocardio y v asos s anguíneos por bl oquear l os c
anales de calcio dependientes de l vol taje. Actúa p redominantemente s obre l a
circulación periférica relajando l a m usculatura l isa va scular y produciendo va
sodilatación a rterial pe riférica y coronaria.
También a ctúa s obre e l m iocardio di sminuyendo l a c ontractilidad c ardiaca, aunque en
mucha menor medida que otros antagonistas del calcio, como diltiazem o verapamilo.

Indicaciones
• Hipertensión arterial.
• Angina de pecho estable.
• Prevención y tratamiento de la isquemia por infarto cerebral y sus secuelas.
• Prevención de l de terioro ne urológico por va soespasmo c erebral s ecundario a
hemorragia subaracnoidea.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las dihidropiridinas.

Efectos adversos
555
555

• Vasculares: s on frecuentes y se r elacionan con un exceso de v asodilatación


periférica (edema de miembros inferiores, mareos, cefalea, sofocos, rubor facial).
• Cardiacos: oc asionalmente pa lpitaciones, raramente t aquicardia, insuficiencia
cardiaca, exacerbación de l a an gina d e pe cho (cuando se ut iliza pa ra es ta
indicación) e i nfarto de m iocardio. E stán r elacionados c on un s igno r eflejo de
l sistema simpático en respuesta a la caída de la resistencia periférica.
• Digestivos: oc asionalmente ná useas ( 2%), sequedad de bo ca, e streñimiento,
dispepsia, dolor abdominal. Raramente vómitos.
• Sistema nervioso: ansiedad, alteraciones del sueño, astenia, parestesia.
• Otros: dermatitis, poliuria, disnea, congestión nasal, artralgia.

Precauciones
• Estenosis aórtica grave: por el r iesgo de d e i nsuficiencia c ardiaca cu ando s e i
nicia el tratamiento, debido a la impedancia fija al flujo a través de la válvula aórtica
• Hipotensión sistólica (PAS<90mmHg): el efecto vasodilatador pe riférico aum
enta la tendencia a la hipotensión.
• Infarto agudo de miocardio, insuficiencia car diaca o bradicardia ex trema: pue
de agravar el cuadro por su efecto inotrópico negativo.
• Actividades especiales: s e acons eja pr ecaución al conduc ir o manejar m
aquinaria peligrosa por la posible aparición de cefaleas o mareos.
• Embarazo: categoría C (apéndice 2).
• Lactancia: apéndice 3.
• Pediatría: no recomendado en menores de 18 años.
• Geriatría: no r equieren pr ecauciones especiales, pe ro s on m ás s usceptibles a
algunos efectos adversos, como el edema periférico.
• Interacciones: apéndice 1.

Posologia
Vía oral.
• Hipertensión arterial: dosis inicial 20-40 mg/8h, mantenimiento 30-40 mg/12h.
• Angina de pecho: 20-40 mg/8h.
• Isquemia por infarto cerebral: 20-30 mg/8h.
• Prevención de l de terioro ne urológico por va soespasmo cerebral: dos is ini cial
40 mg/8h, mantenimiento 20 mg/8h.

En pacientes de edad avanzada o con insuficiencia hepática la dosis inicial debe limitarse a
20mg/12h. En pacientes con insuficiencia renal debe limitarse a 20 mg/8h.
565
656

Crisis hipertensivas agudas: infusión IV, dosis ef icaz: 3 -15 m g/h, máx.: 15 m g/h.
Respuesta i nmediata: dos is i nicial: 10 m g/h s i e n 5 m in no ha y di sminución e n un 15
% , incrementar a 12,5 m g/h dur ante 5 m in y a 15 mg/h dur ante 15 m in, a lcanzado e l
e fecto deseado r educir a 3 m g/h. R espuesta g radual: dos is ini cial: 5 mg /h si e n 15
min no ha y reducción incrementar en 2,5 mg/h cada 15 min hasta reducción.

5. NIMODIPINA

Indicaciones
Prevención y tratamiento de los déficit neurológicos isquémicos que siguen a la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma.

Precauciones
Edema cer ebral o elevación intensa de l a pr esión intracraneal; hi potensión; evi tar l a
administración c oncomitante de ni modipino e n c omprimidos y e n perfusión, ot ros
antagonistas de l os canales de calcio o β-bloqueantes; us o c oncomitante de f ármacos
nefrotóxicos; insuficiencia hepática (apéndice 5 ); insuficiencia renal (apéndice 4); evitar
el zumo de pom elo (puede af ectar al m etabolismo); em barazo (apéndice 2) ; i
nteracciones: apéndice 1 (Antagonistas de los canales de calcio, Alcohol [sólo en
perfusión]) .

Conducción. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p. ej.,
conducción de vehículos).

Contraindicaciones
Primer mes después del infarto de miocardio; angina inestable.

Efectos adversos
Hipotensión, variación de la frecuencia cardíaca, rubefacción, cefalea, trastornos digestivos,
náuseas, sudoración y sensación de calor; trombocitopenia e íleo.

Posología:
• Por vía oral: profilaxis: 60 mg cada 4 h, empezando 4 días después de la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma y continuando durante 21 días.
• En pe rfusión i ntravenosa c on un c atéter central: e mpezar con 1 m g/h ( hasta 500
µg/h si el pe so corporal es i nferior a 70 kg o l a pr esión arterial s e enc uentra
inestable), aumentando a las 2 h hasta 2 mg/h si no hay ningún descenso importante
de la presión arterial; continuar durante al menos 5 dí as (14 días como máximo);
575
si 757
585
858

se produce una intervención quirúrgica durante el tratamiento, continuar hasta por lo


menos 5 días después de la cirugía; duración total máxima de uso de nimodipino: 21
días.
• En i nstilación i ntracisternal: he morragia s ubaracnoidea por r otura de a
neurisma: durante l a c irugía, a dministrar 0,2 m g di luidos e n 19 m l de s
olución R inger, calentada a la temperatura de la sangre; continuar con el
tratamiento oral.

e. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) impiden la conversión


de l a a ngiotensina I e n angiotensina II. S on a ntihipertensivos e ficaces y s uelen t
olerarse bien. Seguidamente se ofrecen las indicaciones principales de los IECA.
INSUFICIENCIA CARDÍACA. Los IECA s e ut ilizan en la i nsuficiencia c ardíaca de
cualquier grado y s uelen c ombinarse c on un di urético. Los s uplementos de pot asio y l
os diuréticos a horradores de pot asio s e s uspenderán a ntes de i ntroducir e l IECA, de
bido a l riesgo de hi perpotasemia. N o obs tante, l a i nsuficiencia c ardíaca grave pue de m
ejorar con una dosis baja de espironolactona, que se puede combinar con un IECA,
siempre y cuando se vigile con atención el potasio sérico. Cuando se introduce un IECA
en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca que están tomando ya una dosis
alta de un diurético del asa (p. ej., 80 mg/día o más de furosemida) puede aparecer una
hipotensión profunda con la primera dos is. La r etirada pa sajera de l di urético del as a r
educe el riesgo pe ro pue de i r seguido de un e dema p ulmonar grave d e r ebote. P or e
so, a v eces e l t ratamiento c on un IECA de l os pa cientes que r eciben dos is al tas de di
uréticos de l asa d ebe i niciarlo un especialista ( v. más ade lante). El IECA s e pue de
adm inistrar de forma a mbulatoria a lo s pacientes que r eciban d osis ba jas de un di
urético o que no c orran, por l o de más, ni ngún riesgo de hipotensión grave; no obs tante,
se requiere cautela y empezar con una dosis muy baja del IECA.

HIPERTENSIÓN. Un IECA pue de s er el f ármaco inicial m ás i dóneo para t ratar l a


hipertensión en los pacientes jóvenes de origen caucásico; los pacientes afrocaribeños y los
mayores de 55 a ños r esponden pe or. E n pa rticular, l os IECA están i ndicados f rente a
l a hipertensión en l os di abéticos i nsulinodependientes c on ne fropatía. P ueden i
nducir descensos m uy br uscos de l a pr esión a rterial e n algunos pa cientes, s obre todo l
os t ratados con di uréticos ( v. P recauciones, m ás a delante); l a pr imera dos is s e a
dministrará, a s er posible, al acostarse.
595
959

NEFROPATÍA DIABÉTICA Los IECA pueden potenciar el efecto hipoglucemiante de la


insulina o los antidiabéticos orales; este efecto es más probable en las primeras semanas de
tratamiento combinado y entre los pacientes con insuficiencia renal.
PROFILAXIS DE LOS P ROBLEMAS C ARDIOVASCULARES. Los IECA s e ut
ilizan para e l t ratamiento pr ecoz y a l argo pl azo d e l os pa cientes que ha n s ufrido un i
nfarto de miocardio. E l IECA pue de de sempeñar, además, una f unción pr ofiláctica de l
os t rastornos cardiovasculares y de l i ctus en las pe rsonas con r iesgo debido a un a
enfermedad coronaria estable.
COMIENZO DE L T RATAMIENTO B AJO LA S UPERVISIÓN DE L
ESPECIALISTA. Un especialista de be s upervisar e l ini cio de l tr atamiento con
IECA y vi gilar cuidadosamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca grave o que
reúnan las siguientes características:
• T ratamiento c on dos is m últiples o e levadas de di uréticos ( p. e j., m ás de 80 m g/día
de furosemida o su equivalente).
• Hipovolemia.
• Hiponatremia (concentración plasmática de sodio < 130 mmol/l).
• Hipotensión previa (presión sistólica < 90 mm Hg).
• Insuficiencia cardíaca inestable.
• Insuficiencia renal (concentración plasmática de creatinina > 150 mmol/l).
• Tratamiento con dosis altas de vasodilatadores.

• Edad de 70 años o más.

EFECTOS RENALES. Los IECA r educen o s uprimen l a f iltración glomerular en l


os pacientes con estenosis bilateral grave de la arteria renal (o estenosis grave de la arteria
que perfunde e l úni co r iñón f uncionante) y t ienden a pr oducir una i nsuficiencia r enal
gr ave y progresiva. P or e llo e stán c ontraindicados e n l os pa cientes c on a lguna de e
stas f ormas de nefropatía vascular crítica.

No parece pr obable que el t ratamiento con IECA ej erza ef ectos adve rsos pa ra l a f
unción renal general d e l os p acientes con es tenosis uni lateral grave de la a rteria r enal
y un r iñón contralateral s ano, aunque e s pr obable qu e l a f iltración glomerular di
sminuya (o i ncluso desaparezca) en el riñón afectado y, además, se ignoran las
consecuencias a largo plazo.

Por l o c omún, de ben evitarse l os IECA e n pacientes con nefropatía va scular cono cida
o sospechada, s alvo que n o s e pue da c ontrolar l a presión a rterial c on l os de más f
ármacos. Cuando se empleen en estas circunstancias, hay que vigilar la función renal.
606
060

Los IECA también se utilizarán con especial cautela en pacientes que sufran una
nefropatía vascular no diagnosticada y clínicamente silente. Esta categoría engloba a los
pacientes con enfermedad vascular periférica o con ateroesclerosis generalizada y grave.

La función renal y los e lectrolitos s e mo nitorizarán antes de empezar el t ratamiento


con IECA y s e s upervisarán durante aqué l ( con mayor frecuencia s i es tán presentes al
gunas de las ca racterísticas m encionadas anteriormente). Aunque l os IECA t engan
hoy un a indicación especial en algunas va riantes de l a enf ermedad renal, a v eces
causan una alteración de l a f unción renal que pr ogresa y s e intensifica en ciertas ci
rcunstancias ( los ancianos corren especial riesgo).

El tr atamiento concomitante c on AINE a umenta e l r iesgo de le sión renal y los di


uréticos ahorradores de pot asio (o l os s ucedáneos de l a s al que c ontienen pot asio) e
ntrañan un mayor riesgo de hiperpotasemia.

PRECAUCIONES.
Es i mportante em pezar c uidadosamente el t ratamiento con IECA en pa cientes que
reciban diuréticos; las pr imeras dosis pu eden i nducir hi potensión, s obre t odo e n
pacientes t ratados con dos is a ltas de di uréticos, di eta pobr e e n s odio, di álisis, de
shidratados o c on insuficiencia cardíaca. Asimismo, deberán emplearse con cautela en la
enfermedad vascular periférica o en la at eroesclerosis ge neralizada por el riesgo de que
apa rezca una ne fropatía vascular clínicamente asintomática (v. también antes). La
función renal se controlará antes y durante el t ratamiento y se r educirá l a dos is en la i
nsuficiencia renal ( apéndice 4) . Probablemente, el riesgo de a granulocitosis au mente
en las enfermedades de l t ejido conjuntivo ( se r ecomienda un he mograma). Los IECA
d eben administrarse c on c uidado a los pa cientes c on e stenosis a órtica g rave o s
intomática ( riesgo de hi potensión) y e n l a cardiomiopatía hi pertrófica obs tructiva. S e
de ben a dministrar c on c autela ( o e vitar) e n aquellos con antecedentes de angioedema
idiopático hereditario. Hay que utilizar los IECA con prudencia durante la lactancia
(apéndice 3:. Interacciones: apéndice 1 (IECA).

REACCIONES ANAFILÁCTICAS. Para pr evenir l as r eacciones ana filactoides de


ben evitarse los IECA dur ante la di álisis c on membranas de pol iacrilonitrilo de a lto
flujo y durante l a a féresis de l ipoproteínas de ba ja de nsidad c on s ulfato de de xtrano; a
simismo, debe s uspenderse s u a dministración a ntes de l a desensibilización c on ve neno
de a vispas o abejas.

Uso concomitante de diuréticos.

Los IECA pueden reducir muy rápidamente la presión arterial de los pacientes con volemia
baja; por eso, hay que iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. Si la dosis del diurético es
mayor de 80 m g d e f urosemida o s u e quivalente, e l IECA s e a dministrará c on una
616
161

vigilancia estrecha; en algunos casos, deberá reducirse la dosis del diurético o s


uspenderse la a dministración como mínimo 24 h a ntes. Si no s e pue de s uspender l a
dos is a lta de l diurético, s e r ecomienda una vi gilancia r igurosa dur ante a l m enos 2
h de spués de administrar la primera dosis del IECA o hasta que se estabilice la presión
arterial.
CONTRAINDICACIONES. Los IECA e stán c ontraindicados e n l os pa cientes c on
hipersensibilidad a estos pr eparados (incluido e l a ngioedema) o c on n efropatía va
scular conocida o s ospechada ( v. t ambién a ntes). Los IECA no de ben a dministrarse dur
ante e l embarazo (apéndice 2).

EFECTOS ADVERSOS. Los IECA pu eden oc asionar hi potensión pr ofunda ( v.


Precauciones, antes) e i nsuficiencia r enal ( v. E fectos r enales, ant es), as í com o tos s
eca persistente. Además, pueden causar an gioedema ( el i nicio a ve ces s e de mora),
exantema (que puede asociarse con prurito y urticaria), pancreatitis y síntomas
respiratorios altos del tipo de s inusitis, r initis y faringitis. Los e fectos di gestivos not
ificados c on l os IECA comprenden n áuseas, vó mitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento y
dolor abdominal. S e han descrito alteraciones de la función hepática, ictericia colestásica y
hepatitis. También se han notificado hi perpotasemia, hi poglucemia y t rastornos h
emáticos de l t ipo de trombocitopenia, l eucocitopenia, ne utropenia y a nemia he
molítica. O tros efectos adversos abarcan cefalea, mareos, f atiga, malestar general,
disgeusia, parestesias, broncoespasmo, fiebre, serositis, vasculitis, mialgias, artralgias,
pr esencia d e ant icuerpos ant inucleares, aumento de la velocidad de sedimentación,
eosinofilia, leucocitosis y fotosensibilidad.

ESPECIALIDADES COMPUESTAS. Los p roductos que i ncorporan u n IECA m ás


un diurético tiazídico se ut ilizan para tr atar la hi pertensión. El us o de estas e
specialidades compuestas de be r eservarse pa ra l os pa cientes cu ya pr esión arterial no
haya r espondido a un diurético tiazídico o a un IECA por separado.

Asimismo, hay especialidades que combinan un IECA más un antagonista de los canales de
calcio para t ratar l a hi pertensión. Este t ipo de especialidades compuestas de be s
opesarse únicamente s i el pa ciente se encuentra estabilizado con cada uno d e los c
omponentes y en las mismas proporciones.

1. ENALAPRILO

Tabletas de 5 y 20 mg, ampoya de 1.25 mg/mL (Enalaprilato)

Indicaciones:
Hipertensión; i nsuficiencia car díaca s intomática ( tratamiento adyuvante); prevención de
626
l a insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda. 262
636
363

Precauciones:
Véanse notas anteriores; insuficiencia hepática (apéndice 5).

CONDUCCIÓN. Puede modificar la capacidad de llevar a cabo tareas que exijan pericia (p.
ej., conducción de vehículos).

Contraindicaciones:
Véanse notas anteriores.

Efectos adversos:
véanse notas a nteriores; a demás, di snea; de presión, a stenia; vi sión bor rosa; con
menos frecuencia, sequedad bucal, úlcera pé ptica, anorexia, íleo; ar ritmias,
palpitaciones, rubefacción; c onfusión, ne rviosismo, s omnolencia, i nsomnio, vé
rtigo; i mpotencia; calambres m usculares; acu fenos; a lopecia, s udoración; hi
ponatremia; raramente, estomatitis, g lositis, i nsuficiencia he pática, s índrome de R
aynaud, i nfiltrados pul monares, alveolitis a lérgica, t rastornos de l s ueño, ginecomastia,
s índrome de Stevens-Johnson, necrólisis e pidérmica tó xica, dermatitis e xfoliativa,
pénfigo; muy raramente, angioedema gastrointestinal.

Posología:

• Hipertensión: s i s e ut iliza s olo, e mpezar c on 5 mg 1 ve z a l dí a; s i s e añade a


un diurético (v. notas anteriores) o se trata la insuficiencia renal: pueden ser
necesarias dosis ini ciales má s ba jas; dos is ha bitual de ma ntenimiento: 20 mg 1
vez a l dí a; 40 mg 1 vez al día como máximo.
• Insuficiencia cardíaca (tratamiento a dyuvante), di sfunción ve ntricular i zquierda
asintomática: e mpezar con 2,5 m g/día c on s upervisión m édica e strecha (v.
notas anteriores); aum entar a l as 2 -4 sem la dos is ha bitual de ma ntenimiento: 2
0 mg/día repartidos en 1-2 tomas; 40 mg/día como máximo.
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464

f. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

El candesartán, el eprosartrán, el irbesartán, el losartán, el olmesartán, el telmisartán


y e l valsartán son antagonistas es pecíficos d e l os r eceptores de an giotensina II y
comparten m uchas pr opiedades con l os IECA. N o obs tante, a di ferencia de l os IECA,
no inhiben l a de gradación de l a b radicinina y ot ras c ininas y, por eso, pr obablemente
no causan la t os s eca pe rsistente que s uele com plicar el t ratamiento con IECA. Así
pue s, suponen una alternativa valiosa para los pacientes que deben suspender un IECA a
causa de la tos persistente.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II se pueden utilizar como alternativa


a los IECA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o de la nefropatía diabética.
PRECAUCIONES. Los ant agonistas de l os r eceptores d e l a an giotensina II s e de ben
administrar con cui dado en la es tenosis de l a arteria renal (v. también E fectos r enales
en IECA. Se recomienda vigilar las concentraciones plasmáticas de potasio, sobre todo de
los ancianos y de l os pa cientes con insuficiencia r enal; s e r ecomiendan dosis i niciales
m ás bajas pa ra estos pa cientes. Los ant agonistas de l os r eceptores de an giotensina II s
e de ben administrar con cautela en la es tenosis va lvular aór tica o mitral y en la m
iocardiopatía hipertrófica obs tructiva. L os pa cientes a frocaribeños, e n e special a quellos
c on hi pertrofia ventricular i zquierda, pu eden no b eneficiarse d e un a ntagonista de l os
receptores de l a angiotensina I I. Interacciones: apéndice 1 (Antagonistas de l os r
eceptores de l a angiotensina II).
CONTRAINDICACIONES. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, como
los IECA, también deben evitarse en el embarazo (v. también apéndice 2).
EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos suelen ser leves. Puede aparecer hipotensión
sintomática con mareos, sobre todo en pacientes con disminución del volumen intravascular
(p. e j., t ratados c on dos is a ltas de di uréticos). A ve ces s e obs erva hi perpotasemia; s e
h a descrito también angioedema con algunos antagonistas de los receptores de la
angiotensina II.

1. CARDESARTAN

Tableta de 16 mg

Indicaciones:
Hipertensión, i nsuficiencia c ardíaca c on t rastorno de l a f unción s istólica de l ve
ntrículo izquierdo.
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Precauciones:
Véanse notas a nteriores; i nsuficiencia he pática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia r enal (
apéndice
4).

Contraindicaciones:
Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3), colestasis.

Efectos adversos:
Véanse notas ant eriores; ade más, vértigo, cefalea; raramente náuseas; he patitis, t
rastornos hemáticos, hiponatremia, dolor de espalda, artralgias, mialgias, erupción,
urticaria, prurito.

Posología:
Hipertensión: em pezar con 8 mg ( alteración hepática: 2 mg; i nsuficiencia r enal o
disminución de l vol umen i ntravascular: 4 m g) 1 ve z a l dí a, a umentar s i e s ne cesario
e n intervalos de 4 s em a un má ximo de 32 mg/día; dosis ha bitual de ma ntenimiento: 8
mg 1 vez al día. Insuficiencia cardíaca: empezar con 4 mg 1 vez al día, aumentar en
intervalos de un mínimo de 2 sem a la dosis «final» de 32 mg 1 vez al día o a la dosis
máxima tolerada.

2. IRBESARTAN

Tableta de 300 mg

Indicaciones:
Hipertensión; nefropatía de la diabetes mellitus de tipo 2 con hipertensión (v. también notas
anteriores).

Precauciones:
Véanse notas anteriores.

Contraindicaciones:
Véanse notas anteriores; lactancia (apéndice 3).

Efectos adversos:
666
Véanse notas anteriores; también náuseas, vómitos, fatiga, dolor osteomuscular; con menos666
frecuencia, diarrea, di spepsia, r ubefacción, t aquicardia, dol or t orácico, t os y di
sfunción
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sexual; rara vez, erupción, urticaria; muy rara vez, cefalea, mialgias, artralgias, acufenos,
disgeusia, hepatitis, disfunción renal y vasculitis.

Posología:

• hipertensión: empezar con 150 mg 1 vez al día y aumentar si es necesario a 300 mg


1 ve z a l dí a ( en he modiálisis o e n ANCIANOS mayores de 75 a ños, pu ede us
arse una dosis inicial de 75 mg 1 vez al día).
• NIÑOS: no recomendado.
• Nefropatía de l a di abetes de t ipo 2 c on hi pertensión: e mpezar c on 150 m g 1 ve
z a l día y aumentar h asta 3 00 mg 1 vez al dí a s i s e ha t olerado
(hemodiálisis o ANCIANOS)
• mayores de 75 años: considérese una dosis inicial de 75 mg 1 vez al día.

g. VASODILATADORES PERIFERICOS Y SIMPATICOLITICOS CENTRALES

Se trata de fármacos potentes, sobre todo si se combinan con un β-bloqueante y una tiazida.

Nota importante: Hay riesgo importante por el descenso muy rápido de la presión arterial

El diazóxido se ha ut ilizado en inyección i ntravenosa pa ra com batir l as u rgencias


hipertensivas.

La hidralazina, administrada por ví a oral, es un complemento v alioso de ot ros


tratamientos, pero si s e ut iliza s ola pr oduce t aquicardia y r etención hídrica. La i
ncidencia de los efectos adversos puede disminuirse si la dosis se mantiene por debajo de
100 mg/día; no obs tante, se s ospechará un lupus er itematoso sistémico ante un ade
lgazamiento inexplicable, artritis o cualquier otra anomalía poco clara.

El nitroprusiato s ódico se da e n pe rfusión i ntravenosa pa ra c ontrolar l as c risis


hipertensivas graves en las raras ocasiones en que se requiere tratamiento parenteral.

El minoxidilo debe r eservarse pa ra t ratar l a hi pertensión grave, resistente a l os de


más fármacos. La va sodilatación se acom paña de un aumento del g asto cardíaco
y de taquicardia y los pacientes muestran retención de líquidos. Por este motivo, hay que
agregar
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565

siempre un β-bloqueante y un di urético ( en general, f urosemida e n dosis a ltas). La


hipertricosis r esulta pr oblemática y convierte es te m edicamento en muy p oco idóneo
para las mujeres.

La pr azosina, l a dox azosina y la t erazosina poseen pr opiedades a ntagonistas de l os


receptores α-adrenérgicos y vasodilatadoras.

El bosentán, el epoprostenol, el iloprost y e l sildenafilo están autorizados pa ra t


ratar determinados tipos de hipertensión pulmonar y deben administrarse bajo la
supervisión del especialista

1. NITROPRUSIATO DE SODIO

Base 25 mg/mL solución inyectable frasco 2 mL

Indicaciones:
Crisis hipertensivas; hi potensión controlada dur ante l a an estesia; i nsuficiencia cardíaca
aguda o crónica.

Precauciones:
hipotiroidismo, hiponatremia, cardiopatía isquémica, alteraciones de la circulación cerebral,
ancianos; hi potermia; vi gilancia de la presión arterial y de l a c oncentración s anguínea
de cianuros y, s i e l t ratamiento s upera l os 3 dí as, t ambién de l a c oncentración s
anguínea de tiocianatos; e vitar l a retirada br usca; s uspender l a p erfusión dur ante
15 -30 m in; insuficiencia hepática (apendice 5); insuficiencia renal (apéndice 4);
embarazo (apéndice 2) y lactancia; interacciones: apéndice 1 (Nitroprusiato).

Contraindicaciones:
Carencia grave de vitamina B12; atrofia óptica de Leber; hipertensión compensatoria.

Efectos adversos:
Asociados con un de scenso excesivamente r ápido de l a pr esión arterial ( reducir l a
velocidad de pe rfusión): cefalea, m areos, ná useas, e ructos, dol or a bdominal, t
ranspiración, palpitación, a prensión, molestias r etrosternales; a veces, disminución de
l núm ero de plaquetas, flebitis aguda pasajera.
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CIANURO. Los efectos adve rsos caus ados por l a conc entración plasmática ex cesiva de
l metabolito de c ianuro comprenden t aquicardia, s udoración, hi perventilación, a
rritmias, acidosis metabólica llamativa (suspender y administrar un antídoto.

Posología:
• Crisis hipertensiva (perfusión intravenosa): iniciar el tratamiento con 0,5-1,5
µg/kg/min y c ontinuar e n e tapas de 500 ng /kg/min c ada 5 m in de ntro de un i ntervalo
de
0,5-8 µg/kg/min (reducir la dosis si el paciente ya está r ecibiendo otros
antihipertensivos);
suspender si no hay una respuesta satisfactoria a la dosis máx a los 10 min.

• NOTA. Se ha utilizado una dosis inicial más baja de 300 ng/kg/min.


• Mantenimiento de la presioé n arterial en un 30-40 % menos que la cifra diastoé lica
previa al tratamiento: 20-400 µg/min (dosis maé s bajas para los pacientes tratados con
otros antihipertensivos).
• Hipotensioé n controlada en la cirugíéa (perfusión intravenosa): 1,5 µg/kg/min como
maé ximo.
• Insuficiencia cardíéaca (perfusión intravenosa): comenzar con 10-15 µg/min,
aumentando cada 5-10 min si fuese necesario; intervalo habitual: 10-200 µg/min, en
condiciones normales, durante 3 díéas como maé ximo.

2. HIDRALAZINA

Tableta 25 mg, base 20 mg polvo inyección frasco de 5 mL

Indicaciones:
• Hipertensión moderada o grave (tratamiento adyuvante);
• insuficiencia cardíaca (con nitratos de acción prolongada);
• crisis hipertensivas (incluso durante el embarazo)

Precauciones:
alteraciones he páticas ( apéndice 5 ), insuficiencia renal (apéndice 4 ); enf ermedad
coronaria (puede ocasionar angina, evitar después de un infarto de miocardio hasta que el
enfermo se encuentre estable), enfermedad cerebrovascular; a veces, descenso
excesivamente rápido de la pr esión arterial, aun con dosis pa renterales bajas; em
barazo (apéndice 2 ), lactancia (apéndice 3 ); e l la boratorio aconseja analizar el f actor
ant inuclear y l a p roteinuria cad a 6 meses y v erificar el es tado de acet ilación antes de i
676
ncrementar l a dos is por enc ima de 100 767
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868

mg/día, pero las pr uebas de s u ut ilidad clínica no son s atisfactorias; interacciones:


apéndice 1 (Hidralazina).

Contraindicaciones:
Lupus eritematoso sistémico idiopático, taquicardia int ensa, insuficiencia c ardíaca c on
gasto alto, i nsuficiencia miocárdica po r obs trucción m ecánica, c or pul monale, a
neurisma aórtico disecante; porfiria.

Efectos adversos:
taquicardia, pa lpitaciones, r ubefacción, hi potensión, r etención de l íquidos, a lteraciones
digestivas; cefalea, mareos; síndrome lúpico tras el tratamiento prolongado con más de 100
mg/día ( o menos en el c aso de l as m ujeres y de los acet iladores lentos) ( v. t ambién
notas anteriores); r ara ve z, exantema, fiebre, neuritis pe riférica, polineuritis,
parestesias, artralgias, m ialgias, a umento de l l agrimeo, congestión na sal, di snea,
agitación, a nsiedad, anorexia; t rastornos he máticos ( incluidos l a l eucocitopenia, t
rombocitopenia, a nemia hemolítica), anomalías de l a f unción hepática, ictericia,
elevación de l a cr eatinina plasmática, proteinuria y hematuria.

Posología:
• por vía oral: hipertensión: 25 m g 2 ve ces al día, con incremento hasta la dosis
máx habitual de 50 mg 2 veces al día (v. notas anteriores).
• Insuficiencia c ardíaca (comienzo e n el hos pital): 25 m g 3 -4 veces al dí a,
aumentando cada 2 días, si es necesario; dosis habitual de mantenimiento: 50-75 mg
4 veces al día.
• En inyección intravenosa lenta: hipertensión más c omplicaciones r enales y
crisis hipertensiva: 5 -10 m g diluidos c on 10 m l de c loruro s ódico al 0,9 %;
pue de repetirse a los 20-30 min (v. Precauciones, antes).
• En perfusión intravenosa: hipertensión más com plicaciones r enales y cr isis
hipertensiva: e mpezar c on 200 -300 µ g/min; dos is ha bitual de m antenimiento:
50 -
150 µg/min.

ANTIHIPERTENSIVO DE ACCIÓN CENTRAL

La metildopa es un antihipertensivo de acción central que puede utilizarse para combatir la


hipertensión del embarazo. Los efectos adversos se minimizan si la dosis diaria se mantiene
por debajo de 1 g.
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La clonidina posee e l i nconveniente d e que s u r etirada br usca pue de i nducir una


crisis hipertensiva.

La moxonidina, un fármaco de acción central, está autorizada para la hipertensión esencial


leve o m oderada. P uede ut ilizarse c uando l as t iazidas, l os β-bloqueantes, l os IECA o l
os antagonistas de l os c anales de c alcio no r esulten a decuados o no c ontrolen l a pr
esión arterial.

3. METILDOPA

Tableta de 500 mg

Indicaciones:
Hipertensión.

Precauciones:
Antecedentes de al teración hepática ( apéndice 5 ); i nsuficiencia r enal ( apéndice 4 ); s e
recomiendan hemogramas y p ruebas d e l a f unción hepática; ant ecedentes de de
presión; prueba d e C oombs di recta pos itiva ha sta en un 20 % de l os pa cientes ( puede
af ectar a l as pruebas cruzadas); i nterferencia con los análisis de l aboratorio;
interacciones: apéndice 1 (Metildopa).

CONDUCCIÓN. La s omnolencia pue de a fectar a l as t areas que exigen pericia ( p.


ej., conducción); a veces se potencian los efectos del alcohol.

Contraindicaciones:
Depresión, hepatopatía activa, feocromocitoma; porfiria.

Efectos adversos:
alteraciones di gestivas, s equedad de boc a, es tomatitis, sialadenitis; br adicardia,
exacerbación de l a a ngina de pe cho, hi potensión pos tural, e dema; s edación, cefalea,
mareos, astenia, mialgias, artralgias, parestesias, pesadillas, psicosis l eve, depresión,
alteración de l a a gudeza m ental, parkinsonismo, parálisis de B ell; anom alías de l a f
unción hepática, hepatitis, ictericia; pa ncreatitis; a nemia he molítica; m
ielodepresión, leucocitopenia, t rombocitopenia, e osinofilia; r eacciones de hi
persensibilidad de l t ipo de l síndrome lúpi co, fiebre me dicamentosa, miocarditis,
pericarditis; e xantema ( incluida la
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070

necrólisis epi dérmica t óxica); conge stión nasal, falta d e e yaculación, i mpotencia,
disminución de la libido, ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea.

Posología:
• empezar con 250 mg 2-3 veces al día, aumentando gradualmente en intervalos de al
menos 2 días hasta un máximo de 3 g/día;
• ANCIANOS: empezar con 125 mg 2 veces al día, aumentando poco a poco hasta un
máximo de 2 g/día.
• En España, además: niños: inicialmente, 10 m g/kg/día, di vididos e n 2 -4 t omas
(dosis máx 65 mg/kg/día o 3 g/día).

h. ANTICOAGULANTES, ANTITROMBOLITICOS, FIBRINOLITICOS

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes orales antagonizan los efectos de la vitamina K y tardan como mínimo
48-72 h e n mostrar completamente todos sus efectos anticoagulantes; cuando se precisa
un efecto inmediato, debe administrarse heparina al mismo tiempo.

USOS.

La i ndicación principal de los anticoagulantes orales es la trombosis venosa profunda. Los


pacientes con embolia pulmonar también r equieren t ratamiento, a l i gual que a quellos c
on fibrilación auricular y riesgo de embolización o l os s ujetos c on prótesis
valvulares cardíacas de naturaleza mecánica (para evitar la aparición de trombos sobre
las válvulas); estos pacientes también pueden tomar un antiagregante plaquetario.

El medicamento más referido en la literatura médica es la warfarina.

Los ant icoagulantes no de ben administrarse en la t rombosis ar terial cer ebral ni en la


oclusión de a rterias p eriféricas c omo tratamiento de pr imera líne a; e l á cido
acetilsalicílico es m ás a propiado pa ra di sminuir e l r iesgo de pr esentar un a ccidente i
squémico t ransitorio. En general s e pr efiere un a heparina o una heparina de bajo peso
molecular en la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes que van a someterse a
cirugía.
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171

POSOLOGÍA.

En la medida de lo posible, se analizará el tiempo inicial de protrombina, aunque la primera


dosis no debe ser retrasada en espera del resultado.

La dos is ha bitual d e i nducción de l a w arfarina p ara l os a dultos e s de 10 mg/día


durante 2 días (ya no se recomiendan dosis superiores). La dosis posterior de
mantenimiento depende del t iempo de pr otrombina, not ificado c omo INR ( índice i
nternacional nor malizado). La dosis di aria de m antenimiento de l a w arfarina s uele s er
d e 3 a 9 mg (debe t omarse a la misma h ora cada dí a). Las s iguientes i ndicaciones y
va lores INR t ienen en cuenta l as recomendaciones de la British Society for
Haematology:

• INR de 2,5 p ara e l t ratamiento de l a t rombosis venosa p rofunda y d e l a e


mbolia pulmonar (o para las recidivas de los pacientes que ya han dejado la
warfarina), para el tr atamiento de la tr ombosis ve nosa pr ofunda y l a e mbolia
pul monar a sociada al síndrome antifosfolipídico, para fibrilación auricular,
cardioversión (se pueden usar valores m ayores, como un INR d e 3, a ntes d el pr
ocedimiento), m iocardiopatía dilatada, t rombos m urales de spués de l i nfarto de
m iocardio y h emoglobinuria paroxística nocturna;

• INR de 3,5 pa ra la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar recidivantes


(en pacientes que tomen en ese momento warfarina y muestren un INR mayor de 2).

Para l os pa cientes con pr ótesis va lvulares c ardíacas m ecánicas, el INR r ecomendado


depende del tipo y ubicación de la válvula. En general se recomienda un INR de 3 pa ra
las válvulas aórticas mecánicas, y de 3,5 para las válvulas mitrales mecánicas.

CONTROL.
Es esencial medir el INR todos los días o en días alternos al iniciar el tratamiento; luego se
alarga el intervalo (según la respuesta), que puede llegar hasta 12 semanas.

HEMORRAGIA.
El e fecto a dverso pr incipal de t odos l os a nticoagulantes or ales es l a he morragia. E s
imprescindible ve rificar e l INR o bi en om itir l a dos is c uando p roceda; s i e s ne
cesario suspender el ant icoagulante s in revertir s us acci ones, el INR s e m edirá 2-3 dí
as de spués para comprobar qu e e stá di sminuyendo. Las r ecomendaciones s iguientes (
que t ienen en cuenta las recomendaciones de la British Society for Haematology) se basan
en el resultado del INR y en l a pr esencia de un a he morragia i mportante o leve; es tas r
ecomendaciones s e aplican a los pacientes que toman warfarina:
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272

• Hemorragia impor tante: s uspender la w arfarina; a dministrar f itomenadiona


(vitamina K 1), 5-10 mg en inyección intravenosa lenta; administrar un concentrado
del c omplejo pr otrombínico ( factores II, V II, IX y X ), 30-50 U /kg o (si no s
e dispone de concentrado) 15 ml/kg de plasma fresco congelado.

• INR > 8,0, s in hemorragia o con hemorragia l eve: s uspender l a warfarina,


reanudarla cu ando INR < 5,0; s i apa recen otros f actores de r iesgo pa ra l a
hemorragia, administrar f itomenadiona ( vitamina K 1), 500 µ g e n i nyección
intravenosa l enta o 5 m g por ví a or al ( para l a r eversión parcial de l a
anticoagulación, administrar dos is m ás ba jas de fitomenadiona por ví a o ral, p.e
j.,
0,5-2,0 mg, empleando por vía oral el preparado de uso intravenoso); repetir la dosis
de fitomenadiona si el INR sigue excesivamente elevado a las 24 h.

• INR de 6,0 -8,0, s in he morragia o c on he morragia l eve: s uspender l a w arfarina


y reanudarla cuando el INR < 5,0.

• INR < 6,0 pero más de 0,5 UI por encima del valor recomendado: reducir la dosis o
suspender la warfarina y reanudarla cuando el INR < 5,0.

• Hemorragia i nesperada c on cifras t erapéuticas: i nvestigar s iempre l a pos ibilidad


de una causa subyacente, por ejemplo una enfermedad renal o digestiva no
sospechada.
EMBARAZO. Los a nticoagulantes or ales s on t eratógenos y no de ben a dministrarse e n
e l primer trimestre del embarazo. Hay qu e prevenir del riesgo a las mujeres que puedan
estar embarazadas, puesto que si se suspende la warfarina antes de la sexta semana de
gestación se pue de evi tar en gran m