Libro Epidemiologia y Servicios Segunda Edicion PDF

Epidemiología y Servicios de Salud – Segunda Edición
EPIDEMILOGIA Y
SERVICIOS DE SALUD
Luis Fernando Cruz Gómez* Ángela María Cruz Libreros
Alberto Alzate Sanchez
*Segunda Edición - Ajustada Diseño Curricular Doctorado Epidemiología y Servicios de Salud
1
Imagen de Cubierta: La Epidemiología: Reina de la Salud Pública.

Diseño de Cubierta: Administradora de Empresas: Luz Adriana Libreros Arana.
Apoyo Administrativo y de Sistemas: Administradora de Empresas: Luz Adriana
Libreros Arana.
Editor: Editorial FERIVA
ISBN:
Publicación a disponibilidad de Difusión y Extensión por Atlantic International
University. Hawai U.S.A.
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INTRODUCCION
Después de cuarenta años de vida profesional y bajo el influjo de Maestros

disciplinados, exigentes y actualizados, que desde la década de los sesenta, hasta el
presente, nos han nutrido de conocimientos y experiencias; hemos logrado configurar,
desarrollar y poner en práctica estos saberes, para contribuir como seres humanos a la
construcción del bien común, los cuales hoy presentamos al mundo solidario,
académico y a la sociedad en general.
Así mismo, son fruto del invalorable acompañamiento de compañeros, colegas y de la

comunidad en: la lucha por la defensa de la Salud Pública y la Epidemiología.Ellos
durante los mismos períodos fueron apoyo, guía y permanentes motivadores.Una
mención especial debo hacer del médico Alberto Alzate, formador de pensadores
críticos y generoso exponente de los argumentos no egoístas para el mundo de la
investigación.
Fue así mismo fundamental en los núcleos de mi familia los procesos de

acompañamiento recibidos de mi esposa Sonia y de mis hijos que desde la eternidad
nos acompañan: Victoria Eugenia y Juan Fernando. La paciencia cuando de sacrificar
tiempos se requirió y el privilegio que obtuve cuando de manera independiente y libre,
mi heredera por excelencia: Angela María Cruz Libreros M.D.; PhD con énfasis en
Farmaco-Epidemiología, de la Atlantic International University, acogió con entrega los
ideales cultivados y alimentados en el aprendizaje y quehacer permanente, sin
renunciar a mejorar y superar los planteamientos hasta ahora compartidos.
Este proyecto que hoy presentamos a la sociedad tiene como eje fundamental la
contribución al enfoquede la Andragogía y la divulgación y reafirmación de ideas y
compromisos que hoy adquieren especial significado: la epidemiología y los servicios,
gerencia social, la estrategia de la atención primaria de la salud, los enfoques de la
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complejidad, los modelos de redes sociales y de la salud y a la construcción por

sucesivas aproximaciones.
Contiene éste libro de Epidemiología y Servicios de Salud, en su Segunda Edición, los

trabajos presentados, calificados y aprobados por el Programa de Doctorado de la:
School Social and Human Studies con énfasis en Epidemiología y Servicios de Salud de
la Atlantic International University (USA).
Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin, President/Academic

Dean; a la tutora, Doctora Silvia Stabio y a la asesora Doctora Rosa María Gómez; así
como al equipo Directivo y Administrativo de la Atlantic International University; por su
invaluable apoyo, conocimiento y guía, para lograr el cumplimiento de los objetivos que
nos propusimos obtener. Estos contenidos están ajustados al Diseño Curricular
aceptado por AIU.
Las investigaciones que ejemplifican los diferentes capítulos han contado con la
participación, autoría directa o el apoyo logístico, técnico o administrativo de los autores
y han contado con financiamiento y apoyo total de las instituciones públicas, solidarias o
privadas desde donde, los autores, han aportado los componentes intelectuales de
autoría. (Irrenunciables en el mundo de la ciencia)
Es por esta razón que renuncian a todo lucro o beneficio material que se pudiese
derivar y lo entregan para que sean: Capital Semilla, para que las instituciones
pertinentes, apoyen a futuros académicos, investigadores, alumnos o docentes.
Estos planteamientos, como todos los que hacen tránsito en el ámbito de la ciencia y la
realidad, no han sido ajenos a la crítica constructiva y siempre muy bien recibida por
quienes hoy hacemos esta publicación. Con el enfoque metodológico de la Andragogía
y el proceso de escritura se incorporan propuestas encaminadas a estos objetivos.
Luis Fernando Cruz Gómez
Cali, Abril 19 de 2011.
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Contenido
ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS ........................................................... 9

ENSAYO DOS: Y Que sabes tú? ................................................................. 35
ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: ¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO
CONTRATO SOCIAL? ............................................................................. 52
ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE
SALUD ............................................................................................... 79
CAPÍTULO 1: LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD..................... 101
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 101
2. DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 102
3. ANÁLISIS GENERAL .......................................................................................... 103
4. DISCUSIONES……………………………………………………………….145
5. ESTUDIO DE CASOS. ......................................................................................... 136
CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL
VALLE Y COLOMBIA. ....................................................................................................... 136
CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE
COLOMBIA: ANÁLISIS DOFA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA PLANEACIÓN, LA
EPIDEMIOLOGÍA Y LA DEMOGRAFÍA, PARA LA ELABORACIÓN DE UN
ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA –
COLOMBIA. .......................................................................................................................... 140
CASO 3- LA PLANEACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ―PREVENCIÓN DEL ABUSO
DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JÓVENES EN RIESGO Y/O
INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29
AÑOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI.‖. .................... 147
6. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 186
7. CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 187
8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 187
CAPÍTULO 2: EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD. ................ 193
1. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 193
2. DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 194
2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS. ......................................................................... 195
3. ANÁLISIS GENERAL ........................................................................................... 205
4. RECOMENDACIONES ........................................................................................ 249
5
5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 251

6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 251
CAPÍTULO 3: EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA. ................................... 256
1. INTRODUCCION .................................................................................................. 256
2. DESCRIPCIÓN ..................................................................................................... 256
3. ANÁLISIS GENERAL .......................................................................................... 257
4. DISCUSIÓN: LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE. ............. 266
5. Resumen Recomendaciones. ........................................................................... 293
6. CONCLUSIONES ................................................................................................. 296
7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS. .............................................................................................. 297
CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT. ........ 304
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 304
2. DESCRIPCION. .................................................................................................... 305
3. ANÁLISIS GENERAL DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS ................ 306
4. DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO SOBRE
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD. (PROGRAMAS AMBIENTALES Y
COMUNITARIOS) ................................................................................................................ 333
METODOLOGÍA .................................................................................. 337
4. CONCLUSIONES. .......................................................................................................... 356
5. Bibliografía ............................................................................................................... 358
CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS. ............ 362
1. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 362
2. CONSIDERACIONES GENERALES .................................................................. 362
3. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 384
4. CONCLUSIONES ................................................................................................. 409
5. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 410
CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL ................................. 413
1. INTRODUCCION .................................................................................................. 413
2. LA ERA DE LOS SISTEMAS: ¿QUÉ SIGNIFICA? .......................................... 414
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. ...................... 417
4. LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANÁLISIS. .............................. 419
6
5. ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA

APLICACIÓN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES
DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLÓGICA. (Cali y el Valle del Cauca – Colombia.
Período 1986 – 1992). ........................................................................................................ 422
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN
CALI Y EN EL VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992. ........................................ 423
7. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local449
8. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 456
9. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 458
CAPITULO SIETE: EPIDEMIOLGY AND HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT.462
1. INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 462
2. CONSIDERACIONES GENERALES. .................................................................... 463
3. DISCUSIÓN.- ............................................................................................................ 487
3.1 CASO DE DISCUSIÓN UNO: ....................................................................................... 487
3.2 CASO DE DISCUSIÓN DOS ........................................................................................ 501
4. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 507
5. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS. ..................................................................................... 508
CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT. ................ 511
1- INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 511
2. DISCUSIÓN GENERAL ....................................................................................... 513
3. CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMÍA ................................ 517
4. EL DESARROLLO COMO LIBERTAD .............................................................. 551
5. LA GERENCIA DE LAS FINANZAS Y LA ECONOMÍA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD Y DEL CUIDADO MÉDICO ...................................................... 555
6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN LOS SERVICIOS Y
PROGRAMAS DE SALUD. ................................................................................................ 562
7. CONCLUSIONES. .................................................................................................... 581
8. BIBLIOGRAFIA. ....................................................................................................... 583
CAPITULO NUEVE: REFLEXIONES SOBRE: ÉTICA, EPIDEMIOLOGIA Y SALUD. .. 586
1. INTRODUCCION ...................................................................................................... 586
2. LA FILOSOFÍA COMO DEFENSA DE LA CIENCIA ............................................ 587
7
3. CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFIA

SELECCIONADA Y ESPECIALIZADA EN EL TEMA DE LA ETICA (AFINES
A LA TEMATICA DE LA SALUD) ..................................................................................... 590
4. LO LEGAL, LO LEGITIMO, LA ETICA, LA MORAL. .......................................... 593
5. EL APRENDIZAJE ETICO EN CUARENTA AÑOS EN LA CONDUCCIÒN
DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA Y LA GERENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD............................................................................................................................ 598
6. LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER ............................................................ 611
7. DISTRIBUCIÓN Y RACIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ...... 613
8. ÉTICA EN LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD ................................ 622
9. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 632
10. BIBLIOGRAFÍA, LECTURAS RECOMENDADAS Y NOTAS. ............................ 634
CAPITULO DIEZ. Epidemiologia y Evolución histórica. ..................................... 638
1. INTRODUCCIÓN. ...................................................................... 638
2. LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA, SU EVOLUCION Y RELACION
CON LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD. .......................................... 645
3. LA GRAN INFLUENCIA INICIAL DE LA ESTADÍSTICA ........................ 661
4. HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÌA OCUPACIONAL. .......................... 672
5. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. .. 674
6. CONCLUSIONES. ..................................................................... 678
7. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS ........................................................... 679
8
ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS
1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO
Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido físico austriaco.
Doctor en Física teórica de la Universidad de Viena en 1966, Fritjof Capra ha trabajado

como investigador en física subatómica en la Universidad de París, en la Universidad de
California (U.C.) en Santa Cruz, en el Acelerador Lineal de Londres y en el Laboratorio
Lawrence Berkeley de la U.C. También ha sido profesor en la U.C. en Santa Cruz, en
Berkeley y en la Universidad de San Francisco.
Al mismo tiempo y por 30 años, a sus actividades de investigación y enseñanza, Capra

ha estudiado en profundidad las consecuencias filosóficas y sociales de la ciencia
moderna.
Una cuidadosa lectura del libro ―Las Conexiones Ocultas‖ de Fritjof Capra muestra en
primer lugar que el propósito del libro, con el soporte temático de investigaciones
escritos, diálogos y participación en conferencias; se orienta a estudiar y analizar el
cambio fundamental en el mundo, en aspectos de la ciencia, como en la sociedad.
Plantea, la aparición de una nueva visión de la realidad y las consecuencias sociales
de esta transformación cultural.
Identifica el cambio como:
a. Un cambio profundo, que ocurre gradualmente, como resultado de múltiples

influencias;
b. Un resultado de contribuciones de científicos y matemáticos hacia la formulación
de una teoría de los sistemas vivos, con una nueva teoría matemática, teoría de
la complejidad o teoría de la dinámica no lineal.
c. Una trasformación cultural que trae implicaciones sociales.
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d. La nueva visión de la realidad, que con el tiempo debería reemplazar en diversas

disciplinas, la visión cartesiana, mecanicista y lineal. En esta nueva visión no se
reconocen diferencias entre los seres humanos y la Naturaleza y se reconoce el
valor intrínseco de todo ser vivo
Aporta con sus publicaciones desde los setenta, los elementos conceptuales y de
investigación que sustentan sus planteamientos, entre las obras se encuentran: The
Tao of Phycis(1975); The turning Point (1982); Green politics (1984; Beloging to the
Universe (1991) y Eco-management (1993); en 1998 publico el relato: Uncommon
Wisdom: Conversations with Remarkable People.
Muchos de sus aportes nacen de su relación amistosa con autores expertos en diversas
temáticas (educación, complejidad, globalización, psicología, biología) y de su
participación en múltiples escenarios internacionales.
El libro, se divide en dos partes, en la primera aborda el tema de: La vida, la Mente y la
Sociedad; y en la segunda parte plantea: Los Retos para el Siglo XXI y remata con un
Epilogo, que invita a: Aplicar el sentido común.
Contiene siete capítulos, en donde cada uno muestra su propia identidad, pero en el
análisis final dan como resultado planteamientos interrelacionados y coherentes, lo cual
es esencial para la organización que seguirá este ensayo. Los capítulos se ordenan
desde lo biológico a la realidad social, por cuanto la realidad social evolucionó, a partir
del mundo biológico en un periodo de entre 2 a 4 millones de años.
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2. CONTENIDO- PRIMERA PARTE.
El Mundo Biológico
La vida expresada en organismos vivos: animales, plantas, seres humanos,

microorganismos; tienen en las células, como redes no lineales unos elementos
fundamentales; sin ellas no habría vida en el planeta; así mismo, redes de células,
órganos y sistemas de órganos.
En el interior de las células hay sistemas complejos, en las células hay dos clases de
macromoléculas: las proteínas y los ácidos nucleídos (El ADN- acido
desoxirribonucleico y el RNA- acido ribonucleico); se desarrollan procesos metabólicos
(redes químicas) y patrones de relación entre las macromoléculas. Estos elementos
nos acercan a un enfoque de vida centrado en la célula, como un todo y no en sus
partes.
En este sentido se destaca para la vida, la función que tiene el ADN en la

autoreplicación de la célula
Centrados en la célula es vital el rol de la membrana celular, como estructura activa,

semiimpermeable, que se abre y se cierra para regular los productos de la actividad
metabólica y proteger de la influencia dañina del entorno, por ello se afirma que la
membrana protege la identidad de la célula y se comporta como un sistema cerrado.
A través del flujo químico y energético, la vida se reproduce, se regenera y se perpetúa.
11
La configuración de estas redes dinámicas, nos permiten afirmar que donde hay redes
hay vida.
La función de cada componente en la red consiste en transformarse o sustituir a los

demás de modo que la red entera se genera así misma de manera continua. De esta
forma se dan los cambios al mismo tiempo que mantienen sus patrones de organización
en forma de red.
Esta dinámica de auto génesis fue identificada por los biólogos: Humberto Maturana y
Francisco Varela (autopoiesis: que se hace así misma).
Al describir la red metabólica de una célula, nos damos cuenta de su sorprendente

complejidad. Pensemos en la red energética (formada por moléculas especiales de
fosfatos –ATP); el DNA, con una compleja red de genes interconectados, rica en bucles
de retroalimentación, en la que cada gen regula, de manera directa o indirecta, las
actividades de los demás genes.
La célula es una red metabólica, con catalizadores y circundada por una membrana
auto genética; que es material y energéticamente orientada en un sistema abierto; que
utiliza un flujo constante de materia y energía para producirse, regenerarse y
perpetuarse así misma ; que funciona lejos del equilibrio pero estable, (cuando se
supera el punto de bifurcación de la inestabilidad), allí donde pueden emerger
espontáneamente nuevas estructuras (disipativas: Prigonine, las describe como un
sistema abierto, alejado del equilibrio, pero que se mantiene en estabilidad) y formas
de orden (auto organización), lo cual conduce al desarrollo, el aprendizaje, la
creatividad y la evolución.
12
Ante ello se ha encontrado que las estructuras disipativas no tienen porque ser
necesariamente sistemas vivos, pero, dado que la emergencia constituye una parte
integrante de su dinámica, toda estructura disipativa tiene la potencialidad de
evolucionar.
Ello significa, la existencia de una evolución prebiótica: una evolución de la materia

inanimada que debe haberse iniciado con cierta anterioridad a la emergencia de las
células vivas. Sobre este planteamiento hay aceptación científica plena, pero no hay
consenso sobre los detalles del proceso.
Esta teoría de un proceso de evolución continuo, fue introducida en la ciencia por el

bioquímico ruso Alexander Oparinen su obra, El origen de la vida, publicada en 1929.
Los científicos han hecho observaciones y análisis cuidadosos, que identifican que la
vida celular tiene sus raíces en una física y la química universales, existentes antes de
la evolución de las células.
Pero, cómo dentro de estos ejes, sin otros ingredientes, logró la materia organizarse así
misma hasta llegar a evolucionar convertirse en moléculas complejas de las que
emergiera la vida?
Harold Morowitz, aporta líneas de investigación y hoy día el Dr. Capra trata de resolver
este rompecabezas de forma totalmente distinta.
13
El nuevo pensamiento, parte de la hipótesis de que muy al principio, mucho antes de la

complejidad molecular, algunas moléculas se reunieron y formaron membranas
primitivas que constituyeron burbujas cerradas que evolucionaron en el interior de las
burbujas precursoras de vida.
Estas burbujas son conocidas por los químicos como vesículas.
Estas vesículas determinan entornos internos y externos. El entorno interno es cerrado

y en el que ocurren reacciones químicas , que producen grandes cantidades de
moléculas escasas, entre las que se destacan las constitutivas de la membrana celular,
moléculas capaces de absorber la luz solar (para generar potenciales eléctricos en la
membrana y la vesículas convertirse en conversor de energía luminosa en eléctrica
potencial y con ello activar procesos químicos en el interior de la vesícula).El flujo de
materia y energía , según Morowitz, es necesario no solo para el crecimiento y
replicación de las vesículas, sino para la persistencia de la estructura.
Las vesículas son sistemas abiertos, sujetos a flujo permanente de materia y energía,
que en su interior como espacios cerrados, hacen posible el desarrollo de redes de
reacciones químicas, esenciales a las raíces de las redes vivas y de sus estructuras
disipativas.
Cuando el proceso de estabilización y de crecimiento ya no es capaz de mantener la

integridad de la membrana y la vesícula se fragmenta en dos o más burbujas.
Un aspecto esencial en la dinámica del ensayo es destacar la identificación que el autor

hace de las tres principales vías de la evolución, a través de las cuales la vida se fue
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desarrollando a lo largo de tres millones de años, desde antepasados bacterianos

universales hasta la emergencia de los seres humanos, sin que se quebrara el patrón
de sus redes auto genéticas a saber:
mutación;
intercambio de genes y
simbiosis
3. LA MENTE Y LA CONSCIENCIA
Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el

significado y el propósito y los fenómenos que pertenecen al ámbito de la consciencia y
la cultura humanas.
Con este proceso, entraremos sucesivamente, a la comprobación de una nueva visión

unificada de la vida, la mente y la consciencia, en la que la consciencia humana este
inexorablemente ligada al mundo social de las relaciones interpersonales y de la
cultura.
Un punto de quiebre lo constituye, la ruptura con la división cartesiana entre mente y

materia, por cuanto ella generaba una parálisis de creatividad para poderse imaginar
cómo podía estar relacionada el cuerpo con aquella ―sustancia pensante‖...
El análisis empieza con el aporte decisivo de la visión sistémica de la vida según el cual
la mente y la consciencia no son sustancias, sino procesos.
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Gregory Bateson, empleo por primera vez la expresión proceso mental y Humberto
Maturana , quien centro su atención en la cognición o proceso de conocer... En los
setenta con Francisco Varela, Maturana amplio su trabajo para proponer la Teoría de
Santiago de la Cognición.
Esta teoría ubica el proceso del conocimiento ligado al proceso de la vida., implicada en
el auto génesis y auto perpetuación de redes vivas. La actividad mental es la encargada
de organizar todos los procesos de la vida. La cognición implica: percepción, emoción y
comportamiento.
Recordemos que la mente está relacionada con la autopoiesis o auto génesis y como
tal experimenta cambios estructurales continuos, por influencia del entorno o como
consecuencia de la dinámica interna del sistema (bien sea por auto renovación o por
creación de nuevas estructuras), conservando el patrón de organización.
El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), según Maturana y Varela,

establece una clara diferencia entre el modo que los sistemas vivos y los no vivos
interactúan con sus entornos.
A medida que se interactúa con el medio, se tienen registros precedentes, que hacen
que todo ser vivo tenga su historia. Por ello el comportamiento de los sistemas vivos
está determinado por su estructura y es por ello, que el comportamiento del organismo
es a la vez determinado y libre.
Según Maturana y Varela, el ser vivo nunca es posible dirigirlo, sino tan solo
perturbarlo, por cuanto estas perturbaciones del entorno van a activar sus propios
16
cambios. Con la libertad decide a que va a prestar atención y que es lo que lo va a

perturbar (Fundamental en la Teoría de Santiago de la Cognición).
La identificación de la mente con la cognición, con el proceso de la vida constituye una

idea completamente nueva en la ciencia, pero sin embargo es una de las intuiciones
más profundas y arcaicas de la humanidad
La descripción de la cognición como el soplo de la vida parece una metáfora perfecta.
Hasta aquí podríamos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos categorías

distintas, que pueden ser vistas como manifestaciones de dos aspectos
complementarios del fenómeno vital: proceso y estructura.
La cognición es un fenómeno mucho más amplio que la consciencia, lo cual significa

que la vida consciente, se desarrolla en determinados niveles de complejidad que
requieren un cerebro y un sistema nervioso superior.
La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la década de los

noventa avances destacables, con aportes firmados por algunos Premio Nobel.
Hay dos elementos de consenso vigentes:
a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo.
b. La distinción entre dos clases de consciencia,
17
A saber: la primaria (resultante de una compleja actividad neural., en donde las

experiencias perceptivas, sensoriales y emocionales son básicas o primarias, presente
en mamíferos y tal vez en algunos pájaros y vertebrados);la segunda: consciencia de
orden superior o reflexiva, lo cual implica reflexión y la consciencia de sí mismo, la cual
emergió con la evolución de los grandes simios u homínidos, junto con el lenguaje, el
pensamiento conceptual y las demás característica que terminaron desarrollándose en
la consciencia humana.
La experiencia consciente es un fenómeno emergente, lo cual significa que no puede

ser explicado solo en términos de mecanismos neurales, esta experiencia surge de la
compleja dinámica no lineal de de las redes neurales (recordar el ejemplo conocido
procedente de la química: la estructura y las propiedades de la azúcar, el azúcar con su
sabor dulce se refiere realmente a una serie de fenómenos emergentes a distintos
niveles de la complejidad). Así mismo, se requiere del reconocimiento de los científicos
de que el análisis de la experiencia vivida, fenómenos subjetivos, tiene que ver con la
ciencia de la consciencia.
Recordemos como después de trescientos años de Descartes, la teoría cuántica

demostró que ese ideal clásico de una ciencia objetiva es insostenible al tratar con
fenómenos atómicos; aunque esto no significa el abandono del rigor científico y el
esfuerzo científico colectivo.
Cuando los científicos de la cognición dicen que la mente esta encarnada, tiene
implicaciones mayores a la de que para pensar necesitamos cerebro, por cuanto es
necesario todo el cuerpo; es por ello el planteamiento de que la estructura intrínseca de
la razón surge de nuestro cerebro y nuestro cuerpo.
18
Tal como se menciono antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva aparece
en la evolución de la mano del lenguaje, de la tecnología y de la realidad social, lo cual
significa que la consciencia no es solo un fenómeno biológico sino social, mediante
procesos de mutuo acoplamiento estructural (Maturana).
El mundo que todos ven, no es el mundo, sino un mundo que alumbramos con todos los
demás. (Maturana y Varela).
Durante las dos últimas décadas del Siglo XX, los científicos de la cognición aportaron:
 La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo.
 El pensamiento es en su mayor parte inconsciente
 Los conceptos abstractos son en gran medida metafóricos.
El documento trata desde la formación de vesículas hasta el surgimiento de la

conciencia, lo cual nos acercaría a cuestionarnos sí en la vida solo hay moléculas
(concepción reduccionista, según el autor) o también hay elementos del orden espiritual
en la vida, tal como lo hemos conocido y aprendido en nuestra culturas.
¿Qué pasa con el espíritu humano?, él autor busca el significado de la palabra espíritu,
el cual significa soplo, aliento. Revisando diferentes corrientes religiosas y tradiciones
filosóficas, compromete el significado original de la palabra espíritu, como el del soplo
de la vida.
19
El soplo de la vida se relaciona íntimamente con la respiración como aspecto esencial

del metabolismo de toda forma de vida. Es entonces el espíritu o soplo de la vida lo que
tenemos todos los seres vivos en común.
Desde otro ángulo, la espiritualidad o vida espiritual, es una manera de ser que nace,
crece y evoluciona de las determinadas experiencias profundas de la realidad.
Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David Steind-

Rast, monje benedictino y escritor, titulado ―Spirituality as Common Sense‖.
Parte el ensayo del concepto de espíritu como soplo de vida, e identifica la

espiritualidad como momentos de exaltación de la sensación de estar vivos (mente y
cuerpo). Sensaciones descritas también, por el sicólogo Abraham Maslow, como
experiencias cumbre.
Esta espiritualidad es una experiencia de absoluta unidad, no solo a nivel individual,

sino también con los que nos rodean de manera cercana o no y con el entorno
estimulador de nuestra evolución, desarrollo y crecimiento.
Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran

sinfonía de la vida.
Estos elementos obligan, en Occidente a los filósofos reexaminar varios axiomas, a la

luz de la ciencia cognitiva.
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Debemos responder a la necesidad humana de conocernos, de saber quiénes somos,

como experimentamos el mundo y Cómo deberíamos vivir en nuestra realidad?
Es necesario un dialogo entre filosofía y ciencia cognitiva, para complementarse y

enriquecerse, sobre todo para comprender hasta qué punto las presuposiciones
filosóficas ocultas influyen en sus teorías y como finalmente se establece una coherente
y pertinente relación con la Realidad Social.
4. LA REALIDAD SOCIAL
En el propósito del autor del libro y de este ensayo, el desarrollo de un marco unificado
y sistémico para la comprensión de los fenómenos biológicos y sociales, hemos
sentado las bases de las nociones de dinámica no lineal o teoría de la complejidad y
ahora tratamos de extender esta nueva comprensión de la vida al ámbito social.
De inmediato enfrentamos un gran número de fenómenos (normas de conducta,

valores, intenciones, valores, intereses, percepciones, mandatos, estrategias, diseños y
relaciones de poder), que no tienen un rol en el mundo no humano, pero que son de la
esencia de la vida social.
Tal como se planteo anteriormente, la consciencia emergió durante la evolución de

nuestro antepasado homínidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual y el
mundo social de las relaciones organizadas y de la cultura. Es por ello que la
comprensión de la realidad social está fuertemente conexa a la consciencia reflexiva.
21
La naturaleza de los sistemas vivos, cuando tratamos de extenderla a la comprensión al

ámbito y realidad social está relacionada con:
a. La materia: con una estructura disipativa, como un sistema abierto que opera
lejos del equilibrio;
b. La forma: cuyos patrones de organización son una red con, encarnados

físicamente en un cuerpo, de manera incesante y auto genética;
c. Unos procesos: como sistemas cognitivos que están íntimamente ligados al

patrón de autopoiesis (que se hace así misma);
d. El significado: dado que la acción humana se origina a partir del significado que
atribuimos a nuestro entorno.
Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de comunicaciones
(proceso), que le define un significado.
Se plantean como integradas para llegar a una comprensión sistémica de la realidad

social.
Es importante resaltar que la vida no está nunca disociada de la materia, como lo

demuestra el autor cuando trae a colación: los fenómenos cognitivos son inmateriales,
pero tienen un sustrato físico (surgen del cuerpo y están conformados por él). O cuando
se plantea, que el metabolismo celular, característica diferencial de los seres vivos de
los no vivos, no es una propiedad de la materia ni una fuerza vital, sino un patrón
específico de relaciones entre procesos químicos, que a pesar de producir
componentes materiales, el patrón en red en sí mismo inmaterial.
22
La red se constituye en uno de los patrones de organización básicos para todos los
sistemas vivos y dentro de ellos los relacionados son la realidad social.
Una red social es un patrón no lineal de organización, son ante todas redes de
comunicación que involucran lenguaje simbólico, relaciones de poder, de confianza y
colaboración positiva o negativa.
Las redes de comunicación generan nuevas imágenes mentales, nuevos pensamientos

y nuevos significados y coordina el comportamiento de sus miembros. Es con esta
compleja dinámica como surge el sistema integrado de valores, creencias y conductas
que son la columna vertebral de la cultura. (Forma distintiva de vivir de un pueblo).
Otra característica fundamental de la realidad social es el ejercicio del poder (según

Galbraith: el coercitivo (fuerza); el compensatorio (recompensas e incentivos); el
condicionado (cambia la creencia por la persuasión o la educación). El poder se
relaciona con la autoridad en la medida que se confiere poder a otros para que actúen (
razones legales, del conocimiento o del reconocimiento personal).
Para continuar nuestro ensayo tomemos algunos elementos básicos tratados en

relación con la teoría social y que pueden ser importantes al tratar la realidad social.
El autor hace una descripción general sobre la teoría social , desde el Siglo XIX, desde
la escuela del Positivismo de Augusto Comte, con Emile Durkheim y Max Weber,
considerados los fundadores de la Sociología moderna ( los cuales ejercieron enorme
influencia sobre el estructuralismo y el funcionalismo, escuelas dominantes en el
principio del Siglo XX; en los cuarenta y cincuenta, al lado del lingüista Claude Levi-
23
Strauss y de Talcott Parsons, quien trató de integrar el estructuralismo y el

funcionalismo con una orientación sistémica y que recibió de Niklas Luhmann una
profundización. Este último ha impulsado a partir de las ideas de Maturana y Varela, la
teoría de autopoiesis social
Escuelas opuestas a las de la primera mitad del Siglo XX, para integrar los conceptos
de: estructura social, libre albedrio humano y la teoría crítica encarnan: Anthony
Giddens y Jurgen Habermans, durante la segunda mitad del siglo.
Giddens plantea que hay que tomar en serio las intuiciones fenomenológicas subjetivas;
concibe el concepto de estructura social como compleja; usa términos: propiedades
estructurales (división del trabajo) y principios estructurales (distintos tipos de
sociedades); plantea las interacciones entre estructuras sociales y libre albedrio como
cíclicas y con un flujo constante de conducta.
En los setenta Habermans formula la teoría de acción comunicativa, y se convierte en el

exponente contemporáneo destacado de la teoría crítica. La cual se orienta a tratar el
problema del poder y se orienta a la emancipación...
Los elementos trabajados hasta el presente en este ensayo, se constituyen en

argumentos resúmenes del esbozo planteado en el Libro, de un marco unificado y
sistémico para la comprensión de la vida biológica y social.
La segunda parte del ensayo y del libro se desarrollan a través del eje: Los retos para el
Siglo XXI y se escribe haciendo un aporte libre pero coincidente a los temas allí
tratados.
24
CONTENIDO- SEGUNDA PARTE.
5. RETOS DEL SIGLO XXI
Vivimos y trabajamos en una época de grandes transformaciones caracterizadas por

conflictos regionales, por luchas nacionales encaminadas a conquistar la libertad y la
democracia, por crisis globales y por vertiginosos cambios climáticos, tecnológicos y
sociales. Las empresas del Estado, privadas o cualquier otro organismo o entidad
social, están pasando por una profunda transformación al intentar afrontar los complejos
retos que supone operar dentro de un mercado global en una época de incertidumbre y
de cambio. Los modelos de administración tayloriana requieren ser superados y la
visión de empresas e industria como maquinas para hacer dinero. Agreguemos a todos
estos cambios los desplazamientos de las poblaciones, los cambios de valores, el
cambio climático, la revolución tecnológica, la bioética, y se evidenciará la necesidad
de nuevas estructuras de organización, así como de una nueva concepción del
liderazgo individual y colectivo.
Los retos que encaran hoy las empresas son enormes, muy complejos y, en cierta
medida, desconocidos. Los líderes de las empresas se ven obligados a repensar el
concepto mismo de empresa, su misión, su estructura, su operatividad, sus relaciones
internas y externas; se deciden a reestructurar sus organizaciones, a estimular el
aprendizaje en la práctica y en la organización, a desarrollar enfoques totalmente
distintos para no perder la competitividad y en muchos, casos para sobrevivir.
Los cambios en nuestras economías al pasar de un modelo industrial (protegido) a una

economía global (de apertura), plantean un enorme reto para las empresas. A estas
circunstancias hay que sumarle una crisis de valores y de objetivos industriales, la poca
credibilidad en los líderes, el escepticismo y la carencia de compromisos.
25
5.1 CAMBIO Y COMPLEJIDAD
En la historia de la humanidad y del pensamiento se ha estado permanentemente

pidiendo que se disipen las oscuridades, dudas y brumas para lograr poner claridad y
ante la emergencia social y la novedad se logre con creatividad un nuevo orden. Deben
superarse, los modos simplificadores del conocimiento que pueden generar visiones
reduccionistas que aproximan más a la ceguera.
Por ello hay necesidad de encarar esta realidad y/o complejidad, sin que signifique, que
se detengan o limiten los avances en la busca de la evidencia científica y la
identificación de los límites borrosos de los fenómenos complejos.
La época actual, signada por: un proceso de revolución tecnológica de la información (

con aceleradas etapas desde: el gran computador, los chips, los PC, la fibra óptica, la
trasmisión laser, la telefonía móvil, las redes electrónicas, el Interne); el gran influjo del
enfoque económico, que también apareció en la postguerra, cuando se tuvo gran
confianza en el papel impulsor de la acumulación de capital físico, se alerta, porque
está acompañado de un modelo de Globalización económica con predominio del libre
mercado, que esperaba derramar sus beneficios a todos los rincones del mundo.
Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimérico socialismo (que
tenía en su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por
el vendaval de las insurrecciones democráticas) hasta las situaciones de libre mercado
(que han desembocado en un capitalismo autómata), refuerzan la necesidad de un
nuevo orden.
26
Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Taurus,

nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada y habla
sobre el efecto devastador de la misma en los países pobres.
Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the

network society, invita a tratar de comprender las profundas raíces del mundo, por
cuanto algunos acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas naciones,
no son suficientes ante los fracasos en la preservación del medio ambiente, la salud, de
la paz y se demanda el acopio de una ―nueva cultura‖, de alta cooperación local e
internacional.
Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleración con que se están produciendo

los cambios en la sociedad. La aceleración del cambio es tanto en la mente como en el
ambiente. Asimismo, hay que tener en mente, la velocidad con la que es posible
calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los usuarios.
Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a
consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales
exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.
(Por ejemplo, la Bióloga Molecular Wae Wan Hoe, afirma: Las tecnologías de ingeniería
genética son en los albores del Siglo XXI, diez veces más rápidas y poderosas que lo
que ocurría en la década de los ochenta.
5.2 ALGUNAS CONSIDERACIONES BÁSICAS EN EL TEMA DE LA COMPLEJIDAD
La complejidad no conduce a la eliminación de la simplicidad, aparece donde esta falla

La organización como un sistema vivo se desarrolla a ―si misma‖. Nada de lo que se
necesita es realmente nuevo. Existe la necesidad de un nuevo lenguaje, un ajuste
27
cultural. Hay que superar en las organizaciones el líder héroe y propiciar enfoques de
liderazgo del cambio y de desarrollo humano sostenible.
El pensamiento complejo aspira a lograr el conocimiento multidimensional, pero sabe

que el conocimiento completo es imposible. Además, la complejidad no conduce a la
eliminación de lo simple, la complejidad surge para integrar en lo posible, los modos
simplificados de pensar.
En síntesis, la complejidad, afronta el desafío de la realidad en el mundo, reúne el orden

y el desorden; lo uno y lo diverso, e impulsa el enfoque interactivo.
5.3 APRENDER DE LA ORGANIZACIÓN, EL LIDERAZGO, LA CALIDAD, LAS

REDES Y LA PRÁCTICA
Una organización social como sistema vivo se orienta hacia la calidad y proyecta su
vocación social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus
usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de
aprendizaje.
La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y entiende

más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios El
liderazgo, contrario a lo que se presenta en modelos mecanicistas, tiene así un área
concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder permita que otros sean líderes,
para que a su vez éstos sean agentes de cambio en la organización y en la misma
sociedad. Se hace evidente; la necesidad de aprender haciendo, es una concepción de
hombres modernos para concepciones sistémicas integrales.
La implementación de esta concepción sistémica compleja, va ligada a desarrollos en la

organización social tales como:
28
a. El trabajo de equipo;
b. La toma de decisiones participativas;
c. El Desarrollo de Red sociales, redes de comunicación formal e informal;
d. Comunicación efectiva, tanto a nivel de la organización como con las
comunidades de las que se aprende;
e. Enfoques de autoevaluación y participación social;
f. La educación permanente y aprendizaje tanto individual como colectivo ;
g. Los estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las
cosas bien;
h. La responsabilidad social empresarial aplicada con diferentes modelos probados
( ONG, y trabajo con Sociedad civil en Democracia y Cultura ciudadana);
i. A partir de la emergencia social, la novedad , aparece incertidumbre y con ello la
creatividad, para lograr un nuevo orden;
j. El desarrollo de avances tecnológicos de comunicación e informática ligadas a un
modelo económico con valores como la dignidad, la libertad, el desarrollo
sostenible.
5.4 LIBERTAD Y DESARROLLO
No es posible, en pleno siglo XXI y en la versión libre de este ensayo, cuando se hace
una revisión de los retos del S XXI, no mencionar algunos elementos fundamentales,
planteados por el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economía 1968 en su
libro: DESARROLLO Y LIBERTAD, 2000, Editorial Planeta
Según este Autor ―la concepción de desarrollo basada en las libertades fundamentales
de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la comprensión del proceso
de desarrollo, así como para la forma y los medios de comentario. Desde el punto de
vista de evaluación, implica la necesidad de evaluar los requisitos del desarrollo desde
la perspectiva de la eliminación de la falta de libertades que sufren los miembros de la
29
sociedad. ―El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto
ordenar todos los Estados o todos los escenarios posibles‖ ―y elaborar una ordenación
completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del proceso de
desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el‖
―El papel Constitutivo de la libertad está relacionado con la importancia de las libertades
fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana‖……… ―El proceso de
desarrollo, cuando se juzga en función del aumento de la dignidad humana, ha de
incluir la eliminación de las privaciones de esa persona…‖…… ―tendremos elección
de analizar algunas libertades instrumentales que contribuyen, directa o
indirectamente, a la libertad general que tienen los individuos, para vivir como les
gustaría.‖
5.5 COMUNICACIÓN Y ORGANIZACIÓN
Una de las necesidades básicas del universo empresarial y de las personas que forman
parte de él consiste en alcanzar un nivel óptimo de organización y comunicación.
La palabra organización significa simultáneamente ―acción y efecto de organizar‖ y

―conjunto organizado‖. Pero si profundizamos un poco más, esta última expresión nos
evoca a la empresa en su totalidad, conformada a partir de una distribución formal de
responsabilidades. Es por lo tanto, una palabra que connota multidimensionalidad y
polivalencia.
Una organización es para efectos del tema que nos ocupa, la forma que asumen todas
las asociaciones humanas para lograr sus fines de productividad, prosperidad y
mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Su verdadera dinámica se
encuentra en una interrelación compleja de recursos, factores culturales y
motivacionales de las personas que la integran
30
5.6 REFLEXIONES SOBRE: GENÉTICA, ÉTICA Y VALORES
Todo lo concerniente al desarrollo tecnológico y del conocimiento, se ha convertido en

un tema de creciente e interés y preocupación pública, económica, cultural y científica,
en la medida que se acentúan temas como: La biotecnología, la ingeniería genética, la
revolución de la Informática, la clonación, la biotecnología vegetal, los trasplantes de
órganos, la maternidad subrogada y la eutanasia, el uso indiscriminado de los recursos
naturales, la crisis financiera mundial, el consumismo, entre otros.
Notorio impacto existe en el mundo como consecuencia de la prevalencia en la ciencia

y la tecnología de modelos de investigación cartesianos, mercantilistas, no lineales, que
no tienen en cuenta la dimensión de la complejidad y los valores esenciales del
humanismo, el desarrollo sostenible y la equidad.
Los procesos de investigación de la genética en la actualidad han superado el campo

del estudio de la secuencia estructural genética para pasar a estudiar aspectos de
índole funcional, como los relacionados con la organización de las redes metabólicas.
El modelo del determinismo genético ha sido superado, las variaciones accidentales o
aleatorias, tal como las concibió Darwin, no podían explicar la emergencia de nuevas
características de la evolución de las especies, Medel dedujo la existencia de unas
unidades de herencia (genes) que serían trasmitidas de generación en generación y
que no se mezclaban en el proceso de transformación. Se pensaba que las mutaciones
aleatorias, no desaparecerían en pocas generaciones, sino que eran mantenidas, bien
sea para reforzarlas o eliminarlas por selección natural.
Con el descubrimiento de la estructura genética (DNA por Watson y Crick, en los

cincuenta), la estabilidad paso a ser entendida como una fiel replica de la doble cadena
helicoidal y las mutaciones como errores muy raros en el proceso. Los hallazgos
31
actuales desafían seriamente la teoría de la estabilidad genética y por tanto la imagen

de los genes como causales de la vida biológica. La replicación de las cadenas no es
un proceso sencillo, como se demuestra con recientes investigaciones, en ella tienen
que ver redes metabólicas y el traspaso de enzimas, membranas y toda una red celular.
La regulación de las mutaciones es uno de los campos más fascinantes de la actual

investigación genética. Recordemos que la evolución no solo se da por mutaciones,
sino también por simbiosis e intercambio de material genético.
Entramos en un marco sistémico, no lineal y complejo., donde además del DNA, juega
un rol enzimas que catalizan, el RNA y estructuras como los ribosomas, entre otras. Los
avances de investigación son incipientes y son muchas las preguntas a responder antes
de que la manipulación genética pueda seguir su ruta mercantilista, que en algunos
momentos ha tenido gran fuerza. Además, en el campo de las consecuencias y los
riesgos que se pueden generar es más amplio el conjunto de inquietudes a resolver,
cuando se insiste en modelos de análisis cartesianos y lineales., tanto para aspectos
relacionados con el ser humano, sino también en actividades como la Agricultura en
donde también el enfoque mercantilista, pretenden problemas como los suscitados en
décadas anteriores con la llamada Revolución Verde.
Estos elementos nos plantean en la dinámica de la vida no solo los elementos

relacionados con los genes, sino que nos acerca a un encuentro con el rol que sobre
estas cargas genéticas juegan los factores de la realidad social.
La reflexión bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver cuestiones

de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la ética y las diversas creencias
profesionales y personales.‖
32
En la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para intervenir

en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las sociedades,
aumentan los retos a este Siglo XXI.
5.7 CARTAS NUEVAS
Se plantean unas cartas nuevas de navegación, que requieren de una Sociedad Civil
organizada, identificada en unos principios y valores de desarrollo sostenible con rostro
humano y un compromiso político global en aspectos cruciales como el Modelo
Económico, el Modelo Comercial y la prioridad en el Desarrollo con Libertad.
Como ejes temáticos de estas cartas nuevas en el Libro se mencionan:
 Una Globalización diseñada que supere la dimensión del Consenso de

Washington.
 El reforzamiento a la Coalición de Seattle. (expresión mundial ante la cumbre
OMC, en la misma ciudad de Seattle.)
 Una nueva sociedad civil ( que estimule el desarrollo de comunidades
sostenibles)
 Remodelar la Globalización.(para la dignidad humana y el desarrollo sostenible)
 Una revolución alimentaria (que supere la manipulación genética)
 El eco alfabetización y el Eco diseño (para maximizar la sostenibilidad de la vida.)
 La agrupación ecológica de las empresas. (efectos organizativos , trabajo y
redes)
 Una economía de servicios y de flujo. ( coherente al Eco diseño)
 Hacer más con menos. ( enfrentando el modelo consumista)
 El sol como fuente de energía. ( efectos sobre el ambiente diferente al actual)
 Los hipercoches. (carros que reducen el consumo de energía y los hace
eficientes)
33
 Polos de Eco diseño. (trabajo con redes ecológicas de flujos de materia y

energía).
6. CONCLUSIONES
6.1 El marco conceptual que integra las dimensiones biológicas, cognitivas y sociales
de la vida, nacida de la teoría de la complejidad y de la realidad; nos permite
tener una nueva comprensión de la vida.
6.2 La naturaleza ha desarrollado unos principios de organización, para garantizar la

trama de la vida.
6.3 Toda está comprensión sistémica y unificada nace del patrón básico de la
organización viva: las REDES.
6.4 En el futuro y desde ya, el mundo académico no podrá seguir dividiendo el

mundo material del mundo social, por cuanto las ―Conexiones Ocultas‖ a
clarificar dependerán de la Educación, como bien ha sido presentado en su
sentencia por: Vaclav Havel.
6.5 El modelo de capitalismo global es ecológica y socialmente insostenible, es una

máquina de ganar dinero y de consumismo, contra los derechos humanos.
34
ENSAYO DOS: Y Que sabes tú?
1-INTRODUCCION
El presente ensayo que tiene un énfasis en el mundo del desarrollo humano sostenible y de
la Salud en particular; está orientado a estimular y cultivar la construcción de preguntas que
nos abran camino a lo que no sabemos, a lo desconocido e impredecible; en un entorno
pleno de libertad y ejercicio del libre albedrio, para explorar nuevos campos. (Dado que nos
cuesta pensar como entes mecánicos)
Las preguntas hechas con valor y oportunidad (no cuando se hacen forzosas ante las
consecuencias de crisis), pueden provocar cambios en el curso de la vida individual,
colectiva e institucional.
Hay muchas realidades de lo social y de la Salud, de las que poco conocemos y es con el
avance en el conocimiento es como se logran luces a la oscuridad. Estos elementos nos
facilitaran el crecimiento requerido y la apertura requerida para abrirnos al aprendizaje, por
sucesivas aproximaciones, porque es claro que no tiene nada de malo no conocer las
respuestas totalmente, ni enfrentarse en contradicciones derivadas de la observación o de
percepciones de diferentes niveles de profundidad de la realidad, si la realidad es creada
por la conciencia.
La gente con mente científica siempre se hace preguntas, tal como el niño explora y
pregunta sin cansancio sobre su ambiente, para aprender sin temor y con ello crecer y
desarrollarse con alegría. Es una ruta que supera la curiosidad y se acerca al saber.
Para ello debe estar dispuesto a romper paradigmas, que resultan de una serie de
supuestos implícitos que no se someten a evaluación por experiencia o reflexión. También,
a paradigmas que han nacido de la lógica Cartesiana, lineal, consumista de la sociedad
Occidental y de concepciones que solo brindan importancia a lo físico, desconociendo lo no
físico.
El concepto de paradigma está vinculado a la idea de patrón o modelo, el cual debemos
seguir o aplicar para tener asegurado el éxito, o al menos un buen resultado en un
35
procedimiento o empresa. Está también relacionado con la síntesis final de una

experiencia.
2-CUERPO DEL ENSAYO.
La época actual, signada por acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas

naciones, privilegiadas por el modelo de Globalización como se planteo en el llamado
Consenso de Washington, pero también por los fracasos en: el aumento en la inequidad, el
resurgimiento de problemas de salud que parecían superados y la aparición de nuevos, la
preservación del medio ambiente y el logro de la paz, demanda el desarrollo de una nueva
cultura de los seres humanos
Las situaciones extremas que hemos vivido, desde un quimérico socialismo —que tenía en
su interior avaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto por el vendaval
de las insurrecciones democráticas —, hasta las situaciones de libre mercado —que han
desembocado en el salvajismo —, refuerzan la visión de una gran apertura de
oportunidades y una vigorosa y libre participación en las decisiones de la dignidad humana
y el desarrollo sostenible.
.Es necesario entonces hacernos grandes preguntas, acerca de lo se sabe acerca de esta
compleja realidad.
Las sociedades de América Latina y sus ciudades, están experimentando procesos
globales de cambio, varios de los cuales se enmarcan dentro de las grandes tendencias
mundiales y regionales, destacándose las siguientes:
De la visión de corto plazo hacia una visión de mediano y largo plazo.

De la centralización a la descentralización.
De los enfoques de ayuda institucional a los de autoayuda.
Del enfoque jerárquico hacia el de redes.
De la visión dicotómica y excluyente al de opciones múltiples y aproximaciones
sucesivas.
Del liderazgo autocrático al liderazgo transformador.
36
De la sociedad industrial mecánica, hacia una sociedad de la informática y de la

humanística.
De la democracia de representación a la de participación y, asimismo, la
preponderancia del liderazgo de la mujer en la sociedad, el triunfo del individuo y el
desarrollo de las causas sociales en la búsqueda del bienestar.
Sin embargo, la realidad percibida por nuestros sentidos, no muestra los resultados e
impactos requeridos en áreas como la social y la salud; y es entonces pertinente
preguntarnos: ¿qué caminos y destino vislumbran para el Sector Social y para la Salud en
particular?
Este interrogante tiene gran importancia, cuando la Constitución de la OMS define la salud
como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante
que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud.
El presente ensayo, contiene a manera de síntesis, algunas de las ideas centrales y de los
delineamientos generales para la acción. Estos puntos de vista han sido expuestos y
discutidos en diversos encuentros internacionales de Naciones Unidas, la Organización
Mundial y Panamericana de la Salud y los Encuentros Iberoamericanos del Tercer Sector
en Guadalajara Méjico y Cartagena Colombia, convocados para ocuparse de estos temas y
en los cuales hemos participado directamente.
Estamos convencidos de que al entrar en el fin de la primera década de un nuevo siglo; es
necesario reafirmarnos en un camino de desarrollo sostenible humano, de paz y de
democracia, para que ninguna economía deje al hombre sin oportunidades de desarrollo y
pensamos que para lograrlo es preciso trabajar unidos.
Cuando pensamos en política, vemos que para que haya una paz duradera, es necesario
que la razón atienda ante todo a la solidaridad humana como cimiento de la convivencia.
En dicho momento es posible darse cuenta de que los valores del espíritu no son diferentes
a los dictados de la ciencia, por cuanto ambos apuntan a un verdadero acercamiento de la
Humanidad a la Verdad de nosotros y del Universo
37
A la pobreza y la miseria material y espiritual, no se la pueden seguir manejando como al

Sida o como un cáncer incurable. No se trata de buscar paliativos sino de impulsar cambios
que comprometan la fibra y el alma de la sociedad con su capacidad para fijar prioridades
diferentes a las materiales y de consumo, que han existido en el pasado.
En los últimos años los países latinoamericanos han identificado cómo, a pesar de los
recursos disponibles para mejorar las condiciones sociales y de salud de las comunidades,
es aún importante el número de ciudadanos que carece de los servicios más elementales,
más de 170 millones en América Latina.
2.1. Planteamientos generales sobre la pobreza y la Salud

Cuando nosotros pensamos como salubrista y epidemiólogos, nos damos cuenta de que
hay que lograr la efectividad y la eficacia y que ningún enfoque a la salud pública se puede
dar sin tener una perspectiva de equidad.
Por esto estamos de acuerdo con el planteamiento de Alain Touraine cuando afirma que
hay que elegir entre el caos o la lucha contra la desigualdad. Muchos de nuestros puntos
de vista se basan en la necesidad de esta elección y pretendemos que se muestre la
obligación de asumir la responsabilidad de acciones para superarlo.
De todos modos en Latinoamérica se pueden observar cambios que dan pie a alguna
esperanza. Hubo un proceso de estabilización de las economías y una reactivación del
crecimiento económico en varios países a partir del 2000, manteniéndose la inequidad y a
partir de 2007 se reactiva la crisis financiera, aunque en el continente el proceso
democrático se encuentra en avance.
Los problemas que plantean la eliminación de la pobreza y el desarrollo social son
complejos, hasta el extremo de poder afirmar que nadie conoce con claridad las soluciones
a ellos.
El problema de la pobreza es real y alarmante, e incrementándose en 2009. CEPAL estimó
para 2006 y el 2008, con base en encuestas de hogares, que en América Latina se contaba
con un porcentaje de pobres sobre la población total (278 y 285 millones), del 36.3% y el
33% respectivamente y un porcentaje de indigentes en los mismos años, del 13.3% y el
12.9% . Desde otro escenario, en los últimos quince años en los Estados Unidos el ingreso
38
real del 60% de la población se ha reducido, mientras 5% de los ricos han visto aumentar el
suyo en 50% y el ingreso de 1% ha ascendido a más del doble.
Así mismo, se presenta un crecimiento de la desigualdad, medido a través del Índice Gini
de Latinoamérica, destacándose: Brazil: 59.3; Paraguay: 57.8; Colombia: 57.6; Chile: 57.3;
Mexico: 54.6 (Cifras publicadas por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
(PNUD).
Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Taurus, nos
sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada y habla sobre el
efecto devastador de la misma en los países pobres. Manuel Castells profesor de la
Universidad de California, en su libro: The rise of the network society, invita a tratar de
comprender las profundas raíces del mundo, por cuanto algunos acontecimientos de éxito
en el desarrollo material de algunas naciones, no son suficientes ante los fracasos en la
preservación del medio ambiente, la salud, de la paz y se demanda el acopio de una
―nueva cultura‖, de alta cooperación local e internacional.
2.2. El Estado y su función compensadora de los desequilibrios sociales
En toda esta discusión sobre las maneras de enfrentar el problema de la pobreza, aparece
la pregunta sobre: cuál ha de ser la función del Estado en la lucha por el desarrollo, contra
la pobreza y el logro de modelos de salud sin exclusiones, con oportunidad y calidad?
Dentro de nuestro pensamiento es indudable que el Estado, tiene dos funciones
intransferibles: garantizar que ninguno de los habitantes se encuentre por debajo de un
nivel de satisfacción de necesidades humanas definidas como básicas y no permanecer
neutral ante las desigualdades sociales y en los efectos destructivos sobre el ambiente y la
dignidad de las personas.
39
La solución a la desigualdad de oportunidades no se puede dejar librada a los dinamismos

inmanentes de la sociedad, pues en ésta de hecho existen desigualdades que requieren de
la presencia de un Estado con una función compensadora de los diversos desequilibrios.
Cuando se sintetiza este desafiante panorama de antecedentes que conducen a justificar
un desarrollo humano sostenible, es factible afirmar que las fallas de la política social y
humana de América Latina son evidentes.
Dicha política se ha manejado para responder a problemas sectoriales aislados y con un
enfoque asistencial, en vez de considerarla sistémica e integrada a unos criterios y planes
generales de desarrollo que removieran los obstáculos estructurales que acentúan las
diferencias educativas y culturales, la desigual distribución de la riqueza y el reparto
inequitativo de oportunidades.
Argumentos y desafíos para considerar
A continuación plantearemos algunos argumentos centrales que permiten proponer

desafíos y líneas de acción:
La credibilidad política y la legitimación de las reformas

La corrupción ha sido una de las preocupaciones del pensamiento político a lo largo de la
historia. En muchos momentos se puede señalar que la aparición de la corrupción ha
señalado el fin del esplendor de civilizaciones y de ciudades
En el caso de Colombia vemos que en el momento presente la corrupción no sólo ha
afectado todos los estamentos del Estado sino que ha obrado de tal manera en el ánimo de
la población que ha afectado en forma severa la credibilidad en las personas que
representan y llevan adelante las funciones del Estado.
Por esto es que pensamos que el concepto de James Madison, ferviente defensor de la
Constitución de los Estados Unidos en 1787 es absolutamente importante para tener en
cuenta si pensamos en que un Estado ha de garantizar la probidad. ―El fin de toda
constitución es o debería ser, en primer lugar, conseguir como gobernantes a los hombres
que posean mayor sabiduría para discernir y más virtud para procurar el bien público y, en
40
segundo lugar, tomar las precauciones más eficaces para mantener esa virtud mientras
dure su misión oficial‖.
2.3. Necesidad de la presencia reguladora del Estado frente a la economía de mercado
En el amplio concierto de propuestas que se ha elaborado en los últimos años, vale la pena
resumir la planteada en la Comisión Económica para la América Latina (CEPAL) recopilada
con el título Transformación Productiva con Equidad (Idea fuerza propuesta por la CEPAL
hace 20 años). En ella aparece un amplio marco de proposiciones y sugerencias entre las
que se destacan las siguientes:
Es de suma importancia que se produzca la incorporación deliberada y sistemática del

progreso técnico (en el contexto de una mayor competitividad).
Hay que atender sobre todo al carácter sistemático de la competitividad (y atender los
nexos con el sistema educativo (incluidos principios y valores), la infraestructura
tecnológica, energética y de transportes).
Las políticas sectoriales deben estar integradas.
Se debe evitar el desbordamiento de la producción sectorial.
Tiene que darse el aprovechamiento de los recursos naturales con base en la
investigación y la conservación.
Hay que buscar crecimiento sostenido para garantizar la superación de los rezagos de
inequidad.
Tiene que darse la cooperación interregional y procurarse la configuración de Redes
Sociales.
Se debe buscar el contexto democrático pluralista y participativo.
Tiene que darse la concertación estratégica entre los principales representantes de la
sociedad civil y el Estado.
Hay que atender al aumento del impacto positivo de la eficiencia y eficacia del sector
económico en su conjunto.
41
Cuando se atiende a los resultados, es posible pensar que el asunto de la pobreza material
y espiritual, su control y rehabilitación bordean los límites de la utopía. Se sabe que,
aunque parecen irrealizables, las utopías son el motor que mueve a los pueblos y el
llevarlas a la práctica ha constituido la ingeniería que las ha hecho posibles.
Así se eliminó la esclavitud, surgió el derecho a la educación básica y a la salud; así se
conquistaron los derechos de la mujer, así se está aprendiendo a cuidar del planeta tierra.
Es indispensable tener presente que la primera condición para superar la pobreza es crear
riqueza material y espiritual. La pobreza no se elimina por decreto. Sería necio intentar una
declaración de principios en la que se nieguen las grandes ventajas de las economías de
mercado; sin embargo, es necesario dar la voz de alarma sobre su endiosamiento, pues el
culto por estas formas económicas ha llegado al extremo de considerar que al ponerla en
marcha se puede llegar hasta sacrificios que comprometen la vida y la dignidad de los
seres humanos.
Algunos pensadores modernos expresan que el aparente pacto con la economía de
mercado no lo hacen los ciudadanos corrientes desde la conciencia, sino desde la
necesidad y la carencia.
En 1997, durante la reunión anual del BID celebrada en Barcelona España, se realizó una
evaluación de los progresos logrados tras diez años de reformas, se pudo concluir que
después de su aplicación en América Latina, las reformas han sido incompletas aunque
han logrado ciertas estabilizaciones y se ha mejorado el crecimiento. Sin embargo, la
concentración de riqueza es la mayor en el mundo (coeficiente Gini en los noventas de 0,53
en América Latina, comparado con 0,25 en Europa).
2.4. Enfoque estratégico global del desarrollo humano sostenible y la visión del mediano
y largo plazo en la eliminación de la pobreza
Las causas de la pobreza en la región se relacionan con la insuficiencia del excedente
económico, la inequidad en su distribución y la insatisfacción de las necesidades humanas
básicas que afectan la dignidad humana. En este sentido, las políticas y estrategias para
eliminar la pobreza no se pueden concebir únicamente como propósito de la política social;
42
más bien deben formar parte de una concepción unitaria del proceso de desarrollo que
integra objetivos humanos, económicos, culturales y sociales.
2.5. La ética y las sociedades duales
La deslumbrante aparición de la era moderna que se presenta colmada de inquietudes y

ante todo proveedora de bienes y servicios, ha sido un complejísimo y aterrador proceso en
el cual lo más notable está identificado por abismales diferencias. En el momento actual se
observa el espectáculo sorprendente de sociedades que viven en el esplendor, —con
niveles inverosímiles de comodidad con avances tecnológicos como por ejemplo la
comunicación que hace unos cuantos años pertenecían al universo fantástico de la ciencia
ficción—, al lado de comunidades que permanecen en la limitación y comparten las
privaciones de las sociedades más primitivas.
Éticamente no es posible justificar en América Latina el mantenimiento de sociedades
duales, divididas por la distribución inequitativa de oportunidades y la concentración de la
riqueza, de manera tal que limita la generación de niveles aceptables de bienestar para
toda la población.
El dualismo estructural modernismo-atraso, concentración-exclusión, riqueza-miseria,
campo-ciudad, se debe superar.
2.6. La Salud, su cambio de paradigma, y sus grandes preguntas.
A partir de estas consideraciones, que han animado y servido de útil escenario a la

propuesta en salud, intentaremos, con mucho respeto, hacer una revisión resumida de
algunos paradigmas, —sin hacer un juicio de valor — para luego plantear otras
consideraciones, que han sido incubadas en estimulantes experiencias.
2.6.1. Paradigmas en salud
Paradigma médico
43
Conceptualiza la salud como ―no enfermedad‖.

La visión de causalidad es "empirista" (sólo existen hechos).
Rechaza explicaciones causales de carácter general.
Acepta como método válido la inducción estadística (a partir de hechos obtener
generalizaciones empíricas probabilísticas), por ejemplo: mortalidad infantil en madres
alfabetos o analfabetas.
Incorpora conceptos como factor de riesgo-criterios de asociación estadística,
asociación causal.
Considera variables ambientales, sociales y culturales (como variables individuales), sin
referirse a una estructura de la cual provienen.
Los indicadores considerados como válidos, son medidas que resumen los hechos
individuales (tasas de enfermedad y muerte).
Las medidas de intervención son programas de control de enfermedades, atención
médica preventiva o curativa.
El enfoque de educación en salud es definido por el médico experto en salud.
No acepta teorías explicativas generales, sus críticos lo ven como una especie de
conocimiento tecnológico sin fundamento conceptual.
Paradigma ecológico sistemático
Se caracteriza por incluir el ambiente y sus relaciones en la determinación de la salud.

Define la salud en términos de ―normalidad‖, es decir, lo más frecuente dentro de una
distribución normal o gaussiana.
El enfoque de causalidad sostiene una explicación teórica general que se apoya
biológicamente en la teoría de la evolución de Darwin y sus reformulaciones posteriores.
Considera a la sociedad y la cultura en la determinación de la salud.
Propone la adaptación y el equilibrio entre el hombre y el ambiente. La enfermedad es
desequilibrio y no adaptación biológica, psíquica y social.
44
Las intervenciones están orientadas hacia el control demográfico, el control ambiental y

el control social; además acepta las del paradigma médico predominante.
Paradigma social histórico estructural
Determinación estructural y primaria de la salud, originada por las relaciones sociales de

producción en un contexto histórico determinado.
Conceptualiza la salud como no enfermedad, al igual que el paradigma médico, con la
diferencia en su explicación causal por cuanto plantea una teoría general explicativa: el
materialismo dialéctico.
Los investigadores adherentes a este paradigma incluyen la variable ―clase social‖.
Dan prioridad en el modelo de intervención a la transformación de las relaciones
sociales de producción.
Sus críticos plantean que este paradigma conduce a una inevitable pérdida de la
libertad individual, lo consideran además político.
Paradigma antropológico
Es una conceptualización fundamentalmente humana.

Conceptualiza la salud como no enfermedad y bienestar.
Su prioridad está asociada a los términos de bienestar y calidad de vida.
En su concepción causal destaca la relevancia de la organización social y la importancia
de aprender de la práctica y sus realidades específicas.
Admite indicadores de los otros paradigmas pero los considera insuficientes, por cuanto
insiste en identificar variables que, si bien se les puede dar un valor, no siempre se
pueden cuantificar. Admite la dimensión del individuo y de grupos sociales.
Intervenciones pertinentes, científicamente válidas, socialmente aceptables, con plena
participación; y decisiones liberadas a los individuos y a la comunidad en un espíritu de
autorresponsabilidad.
45
Sus críticos lo ven como un enfoque utópico y como una manera alternativa barata para
mantener la expectativa de la comunidad.
En el informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado: la atención primaria de salud

más necesaria que nunca la Directora General de OMS Margareth Chan, plantea
como excelente oportunidad ―para aprovechar las enseñanzas del pasado, examinar los
riesgos que nos aguarda e identificar las principales posibilidades de que disponen los
sistemas de salud para reducir los intolerables desfases existentes entre las
aspiraciones y la realidad‖.
Es un intento para superar paradigma medico y centrarse en otro de tipo
antropocéntrico, sistémico, no lineal y que entrelace los aspectos físicos con los ideales
y compromisos de los individuos y la sociedad con la Salud. (Biológico, mente, red
social)
Se concretan cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valores
de la atención primaria, las expectativas de los ciudadanos y algunos retos comunes de
naturaleza transversal para el desempeño de los sistemas de salud; a saber.
Reformas en pro de la cobertura universal: que garanticen los sistemas de salud
favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de exclusión, dando
prioridad al acceso Universal y la protección social de Salud.
Reformas de la prestación de servicios: que reorganicen los servicios de salud en
función de sus necesidades y las expectativas de la población, para hacerlos
mas pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el
mundo y que propician al mismo tiempo mejores resultados.
Reformas de las políticas públicas: que mejoran la salud de las comunidades
mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención
primaria, la aplicación de política única y saludable de todos los sectores y el
fortalecimiento de las intervenciones de salud pública transnacionales; y
Reformas del liderazgo: que sustituyan la exagerada dependencia de los
sistemas de más de control por un lado. Y el laissez-faire del estado, por otro,
46
por un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la

complejidad de los actuales sistemas de salud.
Las medidas requeridas para hacer realidad esta reforma en cada País deben
establecerse en función del contexto y las condiciones específicas y a partir de la mejor
evidencia posible.
En el caso particular de Colombia, es de gran utilidad el artículo publicado para conocer
la evolución de las reformas de salud, revisar la publicación de Sonia Fleury titulada:
¿Universal Dual o Plural? Modelos y dilemas de la atención de la salud en América
Latina: Chile, Brasil y Colombia. En sus conclusiones plantea que las reformas
realizadas durante los últimos 20 años han tenido que enfrentar problemas de baja
cobertura, exclusión de los más pobres, aumento de precios, gerencia incompetente,
fragmentación institucional y baja calidad de los servicios.
Otra consideración crítica para explicar las diferencias entre las propuestas, entre los
países analizados y quizás en el entorno internacional, haber sido la simultaneidad de
las reformas de la salud, con relación a tres importantes procesos macros:
La crisis económica con las subsecuentes políticas de ajuste estructural y las
graves crisis del modelo de la globalización desde el 2007.
La transición a regímenes más democráticos y el cuestionamiento a la aplicación
no debidamente regulada de los modelos de mercados a los temas sociales.
Sin embargo algunas tendencias generales de estos procesos vividos en los tres países
analizados son:
La descentralización de la administración de la atención de salud.
La evolución de una red pluralista de proveedores públicos y/o privados.
El desarrollo de una red compleja de relaciones entre financistas y proveedores.
Los gobiernos introdujeron mecanismos de mercados para aumentar la
competencia de proveedores y ello ha producido cambios profundos que
confunden la división tradicional entre el sistema del Ministerio de salud y
Sistema de salud de la Seguridad Social.
Capacidad de regulación y experiencia del nuevo mercado de salud.
47
La importancia de proveedores privados y de las compañías de Seguro Privado a

cambiado en su totalidad la estructura de poder en el sector de la salud, lo cual
unido al debilitamiento de la Burocracia Gubernativa ha cambiado la capacidad
de regulación y experiencia en la formación del nuevo mercado de la atención de
Salud.
Así mismo hay grandes dificultades para asegurar cualquier fuente financiera
pública adicional y estable, para ayudar a expandir la cobertura de la función de
la salud.
El predominio de los enfoques de seguro en los que se basa la organización del
sistema de salud contradice la dinámica de una estructura descentralizada y
participativa, que debe resolverse.
Finalmente la histórica tensión, no resuelta aun entre el enfoque preventivo y
curativo para la atención de salud, se hace mas manifiesto entre el modelo con
base en el seguro y la organización con base a la zona y de carácter participativo
en el sistema de seguros.
Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacralización
del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud, por cuanto éstos
responden a estructuras de mercado denominadas de competencia imperfecta.
Además para que el libre mercado funcione, según lo demostró el economista Douglas North
en su libro Institutions, Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y
que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado funcione se
requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una
adecuada organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una
sociedad operante, la presupone.
George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mundo
capitalista— ha publicado un informe en el considera que la extensión de los valores
mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta
y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella que incluye
48
instituciones que protegen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción
que explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al
mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad. En nuestro concepto algunas de
estas decisiones están relacionadas con el sector social en general y con el de la Salud en
particular.
Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud que
hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de acuerdo a
los criterios definidos por los Clásicos.
Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:
a- Incertidumbre;
b- Asimetría de Información;
c- Son servicios que no se pueden comercializar;
d- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más pobres,
los más viejos y los menos productivos;
e- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros que
se compran;
f- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
g- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enferman
más porque bajen los precios;
h- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un marco
institucional creado por la ley, por una trasparencia financiera que no es clara y la cultura de
la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la estructura
general del Sistema.
49
3. CONCLUSION
Al finalizar este ensayo es preciso reafirmarme en algunos argumentos que hemos

cultivado desde el inicio de nuestra formación, con nutrientes proporcionados, entre otros,
por el filósofo y matemático británico Bertrand Russell, como ―un campeón de la humanidad
y de la libertad de pensamiento‖ (expresión usada cuando en 1950 recibió el Premio Nobel
de Literatura); a saber:
El primero, se refiere a que el conocimiento humano nunca es absoluto.
El segundo, busco no dejar de cuestionar el paradigma que predomina en una cultura o en
un momento de la historia y para ello siempre me hago preguntas.
El tercero, creo en la innovación que resulta de la crisis y el cambio ; por cuanto la
acumulación de datos, solo adquiere su energía , cuando ellos se filtran y se es capaz de
deshacerse de lo que no produce resultados e impactos constructivos a los fines del
desarrollo humano.
El cuarto, ante la realidad de la comunidad científica y los movimientos dominados por
paradigmas que nos pueden acercar al dogmatismo, prefiero acercarme a la concepción
del modelo de la complejidad, el cual me exige no dar respuestas definitivas y estar más
cerca del estudio permanente y la observación crítica
Unos ejemplos aplicables a estos argumentos, se relaciona con lo que sucedió cuando al
debatirse por parte de Copérnico de que la Tierra gira alrededor del Sol, se partió del
cuestionamiento del paradigma ptolemaico. Los que se generan con los planteamientos de
generalización hechos por Galileo, o los de Newton con la Ley de Gravitación (dada por la
reunión de la leyes de Kepler, de Galileo de caída libre, las leyes de mareas y lo conocido
acerca del movimiento de los cometas), o los de la Ley de Gravitación de Einstein que
aplica a la gravitación de la materia sino también a la luz y otras formas de energía. Y más
recientemente los planteamientos nacidos de la Teoría Cuántica en la explicación del
mundo subatómico.
Es claro entonces, que el Mundo evoluciona de paradigma en paradigma en la medida que
el conocimiento avanza.
50
51
ENSAYO 3: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: ¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO

CONTRATO SOCIAL?
1.INTRODUCION.
Kenichio Ohmae, recibió un doctorado como ingeniero nuclear en el Massachusetts,

Institute of Technology, nació en 1943, fue Jefe de Ingenieros en la Hitachi y llegó a ser
socio mayorista de McKinsey Company, desde donde se desenvolvía como Jefe de
Operaciones en Japón, durante muchos años.
Conocedor y experto en diversos procesos de la dinámica empresarial, es además,

autor de reconocidos libros traducidos al Ingles, a saber: The Mind of the Strategist
(McGraw-Hill); Triad Power (Free Press); The Borderless (Harper Business); Thre End
of the Nation State (Free Press) y The Invisible Continent. (Harper Collins). Fundador y
director de negocios en Japón, en el área de la Televisión de 24 horas y de
organizaciones de subcontratación de servicios.
Su planteamiento central guarda relación con la unificación del mundo, como

consecuencia de la llegada de la Tecnología de las Comunicaciones, con la cual se han
derribado barreras para permitir el establecimiento de plataformas para la dinámica de
los negocios (entregando productos de consumo a domicilio y propuestas de Educación
a distancia).Nosotros nos preguntamos , si esta realidad es solo aplicable al mundo
económico y de los negocios, o tendrá implicaciones en la esfera de lo Social y en
particular de la Salud?
Su ensayo sobre:‖ El próximo escenario Mundial‖, plantea la irrupción de un mundo

nuevo como un hecho que nadie puede detenerlo, que llego para quedarse; el cual ha
surgido del antiguo modelo económico basado en el Estado.
52
Se visualiza la entrada a un nuevo escenario global.
Sus planteamientos se alimentan de dos fuentes, a saber:
a. El testimonio derivado de las circunstancias cambiantes, principalmente en las

dos últimas décadas, en donde se ha identificado la expansión de una Economía
Global y una visión unificada del mundo de negocios sin barreras, nutridos desde
la practica en el contacto permanente y múltiple con diversos lugares, lideres e
innovaciones;
b. La fuerza de lo que el autor denomina: Pioneros de la Economía Mundial, en
donde se presentan ejemplos como Henry Wendt y Smith Kline en la industria
farmacéutica, City Bank en el campo bancario, o Ako Morito en Sony.
Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrategia
del ―riego de agua de la manguera‖, permite regar más partes y facilitar esquemas como
las Alianzas o Fusiones Corporativas.
Trata además en su segunda parte, sobre la Dimensión Escénica ; identificando actores

y el convencimiento del agotamiento del mundo por las guerras generalizadas entre los
dogmas del viejo pensamiento económico, para dar paso a una Economía sin barreras ,
en donde los límites geográficos se deben desechar; proponiendo plataformas para el
progreso ( basadas en la tecnología, el Idioma como tecnología, la imagen de marca y
el dólar); analizando los conceptos y aportes o desventajas de la concepción: Nación-
Estado. Concepto este, traído desde el Siglo XVI, por Jean Bondi, con grandes costos
y el exceso de burocracia ((para proteger, proveer y ser fuente de soluciones).
Plantea la importancia de la región Estado, no como unidad política sino económica, tal
como fueron las ―ciudades región‖, en el Norte de Italia; y las presenta como: Ejes de
la Economía global.
53
La región – Estado se organiza con otras regiones- Estado funcionalmente y gozan de

plataformas estructurales, estratégicas y poblaciones que ofertan y demandan dentro de
criterios complejos, que sucesivamente encuentran respuestas.
La Economía global tiene gran cantidad de paralelismos con el mundo de la

complejidad, ambas tienen muchas variables que se influyen entre sí, son sistemas
dinámicos pero no previsibles y pequeños cambios en una variable pueden
desencadenar efectos fuera de lugar, tiempos y personas.
Así mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas
económicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos
elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterización tiene
los fenómenos micro a diferencia de los macro.
En su tercera parte sobre: El guión, plantea una reinvención del gobierno con la
desaparición del poder en el Estado, el énfasis que debe tener su movilidad con
esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y
sabiendo usar los avances de la tecnología de la información en aspectos de tributos,
tramites y el flujo de servicios con la eliminación de intermediaciones costosas.
Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos de
los servicios de Educación o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol
importante con la región estado y las ciudades región; aspectos en el que se centra
buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.
Aparecen entonces unas preguntas:
 Será entonces una tarea a emprender el Desafío de un Nuevo Contrato Social

para temas como la Educación y la Salud, situadas dentro de un modelo
54
Globalizado y bajo el enfoque antropocéntrico sobre el que organismos como la

Organización Mundial de la Salud y Unesco definen la Salud y la Educación?
 Está emergiendo un modelo de contrato social, que este situado en dinámicas
distintas a las que plantean el modelo ―Estado céntrico‖ o ―Mercado céntrico‖?.
 Se precisa de una nueva cultura ciudadana que promueva los ideales de la
salud, las competencias del ser, del hacer, del tener y del convivir, con la
presencia de liderazgos que faciliten otros liderazgos, el trabajo en equipo, la
comunicación organizacional y la organización para comunicarse, el
entrelazamiento, así como la actitud y adaptación a los cambios como
oportunidades de desarrollo humano sostenible?1
Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos en
el área de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales,
complejas y aún no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y reduccionistas.
2,3
a. LA SALUD A LA LUZ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL
Una reflexión GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera distinta a la de
reafirmar la importancia que en la dinámica de las sociedades se tiene por el ser
humano y por la persona humana como centro y razón de ser de la acción de la
sociedad. Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la
persona humana como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento
antropocéntrico, reafirmado en la definición de Salud de la OMS.
Asimismo, es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana
como un valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocéntrico:La
salud es parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho
1
Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del
Valle. Cali, 2000.
2
Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). Y tù què sabes?. Editorial Kier. Argentina.
3
Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, España.
55
fundamental. Como componente esencial del bienestar integral de la persona

humana, la salud es un proceso y un producto en evolución, en transformación
permanente, sujeta a variables que superan lo biológico y lo orgánico, articulándose con
lo cultural, lo mental, lo político, lo social y lo económico.
La salud, como proceso, no es una meta en sí misma; es la manifestación de fuerzas

biológicas, mentales, culturales, sociales y políticas que se dinamizan en cada
sociedad, en cada persona y en cada tiempo y momento.
En razón de lo anterior, la dinámica del proceso salud-enfermedad está ligada

firmemente al proyecto social, económico y político de cada sociedad, y a la manera
como ésta se organiza y dispone su recurso de todo tipo para materializar dicho
proyecto; es decir, guarda relación con el contrato social que establecen los integrantes
de la sociedad.
2.1 UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PARA LA SALUD FUNDAMENTADO EN LA

LIBERTAD Y EN LA INCLUSIÓN: UNA APROXIMACIÓN
La idea del contrato social, como antes lo habíamos mencionado, es una consecuencia
de pensar y establecer el orden político, mental, social, económico y cultural de los
pueblos como producto de la deliberación humana. Las diversas concepciones sobre el
contrato social han servido para fundamentar la legitimidad de regímenes políticos
concretos.
Pero con el correr de los tiempos y la presencia de los procesos de industrialización,

apareció la importancia de lo social y dentro de ello la salud y la educación, con lo
cual el contrato social no se pudo circunscribir a lo político, sino que requirió incorporar
un cuerpo doctrinario en el que se definiera un esquema de relación entre el individuo,
la sociedad, las organizaciones y el Estado; para con ello, lograr un modelo de
56
sociedad donde los principios generadores de la misma sean los derechos, la equidad,
la libertad y la inclusión.
Ahora, revisemos en términos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamentado
los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea
teocéntrica la principal guía; a ésta le siguió en los albores del modernismo la del
secularismo; ya en el modernismo y con la conformación de los estados nacionales y
la hegemonía de la democracia y los principios liberales, ha sido la del interés
colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupción del neoliberalismo y la
hegemonía de la lógica del mercado, la idea que en la actualidad tiende a inspirar el
contrato social y que ha desplazado al Estado y a los fundamentos del liberalismo, es
la del mercado.
Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un nuevo
contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusión de la sociedad
civil, del Estado en su dimensión de Nación, Región y Microrregión y del mercado y que
incorporen la complejidad intrínseca ligada a la realidad, la incertidumbre y la no
existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.
El ejercicio de un derecho supone la existencia de unas condiciones que lo tutelen,

pero también de unas habilidades y de unas posibilidades mínimas efectivas para
ejercerlo. No es suficiente tener derecho a la salud y que este derecho sea
tutelado, si no se tienen posibilidades reales de acceder a ese derecho por falta de
formación, de información o de otros recursos.
Es responsabilidad de un Estado para garantizar que estas posibilidades existan, de lo

contrario dicha libertad y dichos derechos se constituyen tanto en una trampa retórica,
como en un ejercicio de inequidad severo.
57
La libertad supondría, en consecuencia, la disponibilidad suficiente de condiciones para

el ejercicio de los derechos. Si los recursos requeridos para el ejercicio de un derecho
no estuvieren disponibles para una persona, estaríamos ante una limitación en su
libertad y, por lo tanto, ante una situación de inequidad.
Amartya Sen, Premio Nobel de Economía 1998, estima que los elementos de libertad e
igualdad son clave para calificar la justicia de una institución u ordenamiento social y
jurídico, como sería el caso del sistema de seguridad social en salud. El autor refiere
dicha libertad, con respecto a las personas, a tres aspectos4:
La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran;
por ejemplo, la atención oportuna y de calidad en salud.
El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo, las
posibilidades de participación efectiva y no sólo nominal y el acceso a formación
adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de seguridad social en
salud de una sociedad y en la operativización de éste.
La inmunidad que tienen frente a las posibles interferencias de otras personas;

por ejemplo, la posibilidad de ejercer ciudadanía y sus derechos de opinión y
ejercicio político o de expresar libremente su opinión sobre la calidad de los
servicios de salud, sin ser objeto de ningún tipo de discriminación o enajenación
de alguna de sus libertades por ello.
4
Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.
58
A los propósitos de este documento se hace referencia al desarrollo social y al de la

salud como un proceso complejo, de sucesivas aproximaciones que expresan su meta
o logro central, en términos del desarrollo de las capacidades y potencialidades del
individuo y de las colectividades. Aproximaciones que amparadas en formulaciones
políticas propias de la democracia propugnan por el engrandecimiento del ser humano
mediante el pleno ejercicio de sus posibilidades individuales y colectivas, lo que implica
la ‗satisfacción de sus necesidades humanas fundamentales‘ y la ‗generación de
niveles crecientes de auto dependencia‘.5
Se toma con referencia esta perspectiva democrática puesto que es la que inspira la
normatividad constitucional de nuestro país; en ella, la dinámica salud-enfermedad
tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos sociales como la
equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminación, el ejercicio de la ciudadanía,
entre otros.
En este tipo de contexto, una indagación acerca, por ejemplo, de la calidad de la salud
de una población, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social en el cual
se inscriban las políticas, organizaciones y procesos de salud a los que se haga
referencia, y al contexto histórico y cultural específico de dicha población.
La indagación sobre la calidad de la salud estaría relacionada con varias

racionalidades que no interactúan linealmente; no sólo con la racionalidad del mercado,
como es la tendencia predominante y observable en la actual organización. Otras
racionalidades importantes guardan relación con: la racionalidad sistémica, la
racionalidad de la cultura de la salud, la racionalidad epidemiológica, la racionalidad de
la Salud Pública (incluye la concepción intersectorial, de participación comunitaria, de
evaluación tecnológica y del bien común), la racionalidad de la gerencia social, la
5
Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.
59
racionalidad de la descentralización y de la regionalización, las exigencias o

prerrequisitos necesarios para que aplique la racionalidad del mercado. Estas
racionalidades justifican entre otros aspectos: la formación del recurso humano, la
organización de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos para un
funcionamiento eficiente y equitativo, los mecanismos para la formulación y evaluación
de políticas públicas, la atención en los servicios de salud (para la promoción,
prevención, curación y rehabilitación), la participación comunitaria, la dinámica
epidemiológica, la dinámica poblacional y la propia dinámica sanitaria.
Estos elementos se entrelazan por sucesivas aproximaciones.
De esta manera, expresiones como empoderamiento –individual y colectivo-,

autonomía, autodeterminación, auto dependencia, desarrollo pleno de potencialidades
individuales y colectivas, participación comunitaria, entre otros, están relacionados con
una evaluación de la calidad de la salud.
Si se asumiera, en términos generales, que ‗el objetivo sublime del desarrollo es la

libertad del hombre‘ y que dicha libertad, en su ‗expresión individual hace referencia a
un compromiso social‘, una pregunta por la calidad de la salud en el contexto de una
sociedad de inspiración demócrata como la nuestra, debe indagar también por las
oportunidades que las personas tengan efectivamente para acceder libremente a
servicios y opciones que les brinde la sociedad para satisfacer sus necesidades.
Una mirada a nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, precisa de

ahondar un poco en estos aspectos relativos al empoderamiento y la capacidad y
posibilidades de autodeterminación de las personas y las colectividades, asuntos
muy relacionados con el modelo político, económico y de gobierno autoritario y
central en ejercicio y con otros conceptos como justicia, equidad, libertad e igualdad.
Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los análisis al
actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere la
60
mirada sectorial y lo relacionado estrictamente con la atención curativa y posibilitar una

comprensión integral de la salud como expresión de un determinado proyecto político,
económico y social.
2.2 LA SALUD: UN ASUNTO DE CONSTRUCCIÓN PÚBLICA Y DE BIEN

COLECTIVO
Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la salud
como un asunto de construcción pública y de bien colectivo.
Esta propuesta es de particular significado, en momentos en que el paradigma del

mercado rondea de manera insistente los temas sociales y particularmente el de la
salud. Máxime cuando economistas, de la talla del Premio Nobel de Economía Joseph
Stiglitz, plantean:‖el paradigma del mercado con intereses particulares falla en generar
resultados eficientes y aún cuando los lograra, estos resultados no encajan con las
nociones de justicia social‖.6
Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definición de lo
público. Lo público es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para el
logro de su dignidad.
En este sentido los bienes o servicios destinados a la satisfacción de las necesidades

que hacen posible la vida digna son bienes públicos o colectivos por excelencia.
Citemos algunos ejemplos: la salud pública, la educación básica, la justicia, la
seguridad, las vías, los servicios domiciliarios (agua, luz, alcantarillado).
6
Stiglitz Joseph. Seminario Ética y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de Chile, 2001.
61
Cuando la accesibilidad, disponibilidad y uso de estos bienes excluye a una parte de

personas o su calidad es diferencial, podemos decir que hay inequidad.
Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser
considerada una mercancía o una dádiva. Es, desde una perspectiva integral, un
derecho fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad
(Estado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentación y regulación, por lo tanto,
deben centrarse en el interés colectivo y ser, por ello, objeto de una Política Pública en
lo Social y de allí la importancia del planteamiento de un Nuevo Contrato Social.
En consecuencia con esto, la gestión que se ejecute en el campo de la salud debe

ser una gestión de un tipo específico: una gestión social, no comercial. Una gestión que
logre combinar la eficiencia, con la equidad.
Es decir, debe ser una gestión propia de las organizaciones sociales. Organizaciones
en las que se destacan las siguientes características:
o Su mercado no está referido a la capacidad adquisitiva, sino a segmentos de la

población con necesidades sociales insatisfechas. Necesidades que son requeridas
para lograr el ejercicio pleno de las capacidades humanas y sociales.
o Se mueven en áreas de complejidad, con limites y fronteras borrosas y,

generalmente, manejan una incertidumbre considerable por la necesidad de dar
respuesta rápida a las apremiantes necesidades de las poblaciones, por los
constantes cambios que se presentan en prácticamente todos los órdenes de la vida
social que afectan la salud, por la heterogeneidad de las metas por alcanzar y por
la dificultad para conseguir los recursos necesarios para lograrlas.
62
o En el tratamiento de sus problemas deben procurar siempre ir más allá del

enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Se necesita de una dimensión
multisectorial integral y participativa.
o Las relaciones que se necesita establecer para cumplir con su cometido son
generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar en red,
con enfoques sistémicos y trabajos totalmente articulados e integrales de carácter
interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues las organizaciones
sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la comunidad. La
dimensión local, se articula con la regional y respetan sus propias caracterizaciones
y decisiones tácticas y operativas.
o La gerencia de sus políticas y programas debe ser altamente adaptativa. Las

realidades que atienden mudan cotidianamente y se requiere un estilo gerencial de
máxima flexibilidad para reajustar sobre la marcha los programas, a los emergentes
de la realidad.
o La participación activa de los beneficiarios en la dirección y escogencia de rumbo es

crucial. Sin ella no se logra la autosustentación de los programas, meta
fundamental. Por lo tanto, debe gerenciarse promoviendo, facilitando y apoyando
dicha participación.
o En su gestión, deben darle igual importancia a los asuntos sociales, a los

ambientales y a los económicos.
o Ante la necesidad de la participación social, deben aprovechar actualmente las

posibilidades que abre la descentralización como herramienta de democratización
que ubica a la Región- Estado, a Ciudad-Región, al Municipio y al propio Estado,
cerca de la comunidad.
63
o En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen
excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero que
son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un enfoque de
sostenibilidad financiera.
o Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente ciclo
de vida: innovación, difusión, masificación y obsolescencia. Para realizar este
proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y organizacional.
o Son organizaciones que deben concretar prácticas orientadas a crear condiciones

de aprendizaje; tanto a nivel de los individuos, como en el interior de las propias
organizaciones y en las comunidades con las cuales se relacionan.
o La gerencia de estas empresas tiene una clara connotación política, en el sentido de

que siempre busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de
convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos
y de cooperación en busca del trabajo sinérgico. 7
Parece indudable, entonces, que una sociedad organizada únicamente alrededor de la

capacidad de respuesta estatal a sus necesidades en lo social y, específicamente en
salud, es incapaz de dar cabida a la complejidad de relaciones y exigencias que se
tienen en la actualidad.
La multiplicidad de posibilidades de interacción que permiten los medios de

comunicación, la tecnología apropiada, así como los facilitados por los mecanismos de
intercambio de un mercado abierto como el actual, requieren de un escenario de
relacionamiento suficientemente flexible y comprensible que de cabida a los agentes de
salud en la dinámica social.
7
Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social. Fundación Carvajal/Universidad del
Valle. Cali, 2000.
64
En este sentido, cobra importancia estratégica la construcción de capital humano y de

capital social, puesto que en un escenario como el descrito, los dos son expresiones
tácticas de un modelo de desarrollo que considere a la persona humana -en ejercicio
de todas sus potencialidades sociales, mentales, políticas y culturales- como su eje y
razón de ser.
.
2.3 APORTES DEL SECTOR SALUD AL NUEVO CONTRATO SOCIAL
Son varios los aportes que la salud ha hecho en la construcción de la dignidad, el

ejercicio de la libertad y el desarrollo
Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos
históricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en consensos
universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos avances, como
Alma Ata, Ottawa, Riga, la declaración de Bogotá, entre otras.
Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades académicas y
políticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y enfoques
científicos, tecnológicos, filosóficos y políticos, que se han concretado en propósitos de
interés mundial como ‗Salud para todos en el año 2000‘, y en estrategias igualmente
abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atención Primaria en Salud, o la
Promoción de la Salud, o la de Ciudades Saludables o Municipios Saludables.
Estos avances y aportes del sector salud, se constituyen en valiosos legados de

centenares de científicos de la salud, científicos sociales, profesionales, trabajadores
de la salud institucionales o voluntarios y en no pocas oportunidades de esforzadas
65
comunidades y grupos de presión, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida
para el planeta y la humanidad.
Son aportes para mencionar, entre otros, los siguientes:
La dimensión sistémica abierta y compleja de la salud

Los modelos de intervención social
Los modelos de gerencia en lo social
Los modelos de trabajo en red informática, de servicios
Los modelos de relacionamiento con el sector productivo.
Los modelos de enfoque y seguimiento epidemiológico.
Los modelos de evaluación
Los modelos de financiación con enfoques alternativos de
complementariedad.
Los modelos de evaluación de tecnología
Los modelos de participación comunitaria y de acción intersectorial.
Los modelos de mercadeo social
Estos aportes constituyen la columna vertebral de la salud en el mundo y, por lo tanto,

deben ser objeto de serio debate y análisis los impactos que en ellos causen políticas
públicas, iniciativas gubernamentales o normativas, como es el caso que estamos
viviendo en Colombia y particularmente en el Valle del Cauca.
66
2.4 EL LIDERAZGO DEL SECTOR SALUD: FACTOR CLAVE A LOGRAR
Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social en
el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.
Un sector líder debe:
Poseer un alto dinamismo interno.

Movilizar y catalizar otros sectores.
Ser sensible al ambiente que le rodea.
Trascender momentos, espacios y personas.
Tener en el eje del tiempo un recurso inagotable.
Lograr reconocimiento político y comunitario.
Orientar, servir y transformarse.
Definir métodos de lectura de la realidad, oportuna, sencilla y válida.
Comunicar organizadamente y organizarse para comunicar.
Ser reflexivo, crítico, real e innovador.
Tener en el recurso humano su mayor riqueza.
Administrar el cambio, gerenciar los conflictos y ser interactivo.
Plantear una visión, definir una misión y objetivos, y concretar estrategias para la
Acción, por ejemplo, ciudades sanas, ciudad educadora.
Estandarizar y ajustar según vivencias, realidades y desafíos.
Nuestro desafío, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a través
de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y testimonios
requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada líder ser agente de
cambio y que ayude a la configuración de élites gobernantes que reemplacen las
llamadas élites dominantes. Elites gobernantes entre las que se destacan: los
intelectuales, los comunicadores, los políticos, los administradores públicos, los artistas,
67
los líderes de las organizaciones de la sociedad civil, los empresarios, los líderes
religiosos y los líderes sociales, culturales y comunitarios, y, por supuesto, las personas
comprometidas con los ideales y la práctica de la salud y de la educación.
Ahora nos referiremos a la vivencia construida por múltiples actores en Cali y el Valle.
2.5 NUESTRA VIVENCIA: ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD

EN CALI Y EL VALLE
Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pública en Cali hacemos un

recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros
cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresalto.
Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agregado,
se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concepciones del
momento.
La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones

urbanas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios
básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de planes
en salud. Esta situación, que es una constante de la nación, es extremadamente fuerte
en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto
a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la
esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca
preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia
de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar
configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatídico
lastre de los sucesivos gobiernos.
Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de la
salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y a actos
68
de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un radio de

acción muy precaria y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y
nacionales.
En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importancia

nacional. Entre ellos tenemos la creación de la Facultad de Medicina de la Universidad
del Valle.
En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la aparición

del Informe Allende que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la
búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorial dad y
participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre Atención Primaria en
Salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética).
La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo de

los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la prevención de
enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atención primaria
de la salud, en la Región y en la Ciudad Región de Cali.
En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de la

apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desafío para
nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los gobiernos y
del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejoramiento del entorno
económico para que la familia mejore su salud, la prioridad en las inversiones en salud
pública y en servicios públicos esenciales y la urgencia en planes de acción viables
pertinentes y que comprometan a los individuos y las sociedades.
En el panorama nacional, vemos que él atraviesa por momentos de ampliación de la

democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional
Constituyente que en el año 1991 elabora una nueva Constitución Política de Colombia.
69
Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que las
oportunidades que existen en el momento son diferentes y más centradas en un modelo
mercado-céntrico.
Sin embargo en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental (Valle);
se dejan bases, para que ahora cuando el péndulo del reloj regresa, se encuentra
terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2010), se debaten como Reforma a
la Seguridad social en Colombia y que tienen gran afinidad y aproximación a los
elementos antes mencionados.
2.6 LAS ESTRATEGIAS DE ACCIÓN
Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para

alcanzar la meta de salud para todos. El Informe de OMS 2008, plantea a la Atención
Primaria como gran prioridad.
Se define, desde entonces en Cali y el Valle (1986), el desarrollo de estrategias
generales y de estrategias específicas, que en su conjunto, establezcan el marco para
un municipio saludable. (Ciudad- región)
2.7 LA ESTRATEGIA GENERAL
La estrategia básica es la atención primaria de la salud.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:
70
2.7.1 LA ACCIÓN INTERSECTORIAL
Es responsabilidad de un mecanismo con el mismo nombre, en cada núcleo de

atención primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas según
su tamaño. Cada comuna tiene un espacio geográfico definido y tamaños de población
que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Núcleo de
Atención Primaria (NAP).
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo
asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de
―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.
Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros en red de la
municipalidad, de los sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la
propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos
se articulan con la Ciudad.
Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las

siguientes etapas:
Acercamiento.
Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción.
Articulación.
Coordinación y consolidación.
2.7.2 LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios,

de acuerdo con su complejidad y realidad, ubicación social y con los estímulos o
restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del
espacio geográfico.
71
La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que

interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud
o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en función
de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como herramienta educativa
consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión y sitúa a los agentes
sociales frente a la responsabilidad.
El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así:

Inventario de organizaciones existentes.
Concertación con los sectores del desarrollo económico y social.
Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes.
Educación y capacitación.
2.7.3 EL DESARROLLO TECNOLÓGICO
La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la

población, con los principios científicos, con la realidad económica y con la aceptación
comunitaria, identifica las características de la tecnología en red, en el nivel de la
comuna, o del NAP, o de éste con otros núcleos en el Sistema Local de Salud (SILOS)
y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la
totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptación se vive a
partir de 1995 con la introducción de las empresas sociales del Estado contenidas en la
ley de seguridad social de salud vigente y actualmente en proceso de ajuste.
Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y

administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que
buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles
superiores de dirección del sistema de salud.
72
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud
(ver Estrategias específicas). Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la
ciudad sana".
2.7.4 EL DESARROLLO ADMINISTRATIVO
Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su importancia y

complejidad, un desarrollo aparte.
Adecuación de estructuras.
En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual

que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar del tradicional de
mando único. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podría denominar
trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en
el nivel de las Unidades Básicas de Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de
salud.
Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne,

planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.
Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden

permanecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura
facilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma
comunidad que hace uso de los servicios de salud.
Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de

atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar,
tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con énfasis en las acciones
sobre sujetos, riesgos y factores protectores.
73
 Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de salud,

al hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto, concibe en
cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en líder del cambio y en un
multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del
liderazgo guarda relación con el Trabajo en Equipo, como una visión que apunta
al impulso de procesos sinérgicos y humanísticos.
 Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende
fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional,
intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La
red de comunicación es un factor decisivo para mantener las interrelaciones
necesarias en este proceso dinámico. Se destaca la relación con los medios
masivos de comunicación y la aparición de modernas tecnologías de
comunicación
 Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación. Comprende
los pasos de medición del desempeño institucional, análisis de factores internos
y externos, resultados en términos de metas, objetivos e ideales de la salud,
desarrollo de planes de acción y retroalimentación.
Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el
impacto y la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a
controlar y seguir.
2.8 ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS
2.8.1 La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el

denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de complejidad
y descentralización, establece una red para las acciones que le permite mantenerse en
contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o municipio, pues lee su
realidad y visualiza sus futuros desarrollos.
74
La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de

comunicación en red del sector de la salud y de éste con la comunidad.
La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de

consideraciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el
mismo vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por
los vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por
programas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el referente
espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo
o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un
nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene al puesto de salud
como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención primaria, el contacto
interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promoción, prevención,
control, tratamiento y rehabilitación, cuando la complejidad y la magnitud de las
actividades de salud así lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad
mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y
de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en
determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud.
También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos
de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o
los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.
Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y configuración

de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el empleo, la
seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica específica de grupo en
cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de
75
organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atención primaria

integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la
coordinación intersectorial de la participación comunitaria y constituyen un mecanismo
para la integración funcional del sistema.
El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados distritos

(conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el Sistema
Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia de los
elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de
mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones
de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atención al ambiente.
Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde su
base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los
sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y científica.
2.8.2 El enfoque descentralizado de atención ambiental. De acuerdo con los

principios y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades
ejecutoras de saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con
oportunidad y calidad por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas,
disposición adecuada de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y
medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y protección del ambiente, vigilancia
y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos según
las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Código Sanitario Nacional), y con los nuevos
ordenamientos derivados de la Constitución Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen
antecedentes de funcionamiento práctico de más de una década y configuran la red de
complejidad en la atención del ambiente desde cada uno de los municipios.
Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local.
.
2.8.3 Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto,
Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas
76
en el estado de la salud de la población con respecto a las estructuras de sus

aspiraciones culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que estas mediciones
sean útiles como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener
conocimiento sobre toda la constelación de factores que intervienen en la génesis del
malestar de un grupo humano particular, aumentándole su riesgo de enfermar, de morir
o de privarlo de ciertas funciones psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este
concepto rebasa el enfoque tradicional de un sistema de información (SIS), pues se
reemplaza por otro mucho más amplio que incluye los demás componentes del
bienestar encargado de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.
b. CONCLUSIONES
1. Vivimos en un mundo entrelazado e interdependiente y globalizado no

solo en aspectos de economía sino también sociales, culturales, políticos
y ambientales.
2. La salud no está exenta de ser concebida en este modelo globalizado,

tanto como la educación y la cultura. Sin embargo como fenómenos
complejos tiene procesos a nivel macro y micro que no se comporta de
acuerdo a la lógica lineal.
3. Estos elementos y argumentos son consecuencia del avance en la

tecnología de la información y en las dinámicas de investigación a nivel
macro, y sub atómico. El conocimiento se constituye en una riqueza
altamente valorada.
4. Los actores económicos, culturales y políticos se mueven en un teatro

global, que tiene muchas repercusiones que transforman el mundo y
velocidades de cambio difíciles de detectar en tiempos reales.
77
5. Existe una fricción entre la tradicional Nación – Estado Centralizada y la

Región - Estado como una mejor unidad para atraer y conservar la
prosperidad. Esta tiene un potencial de aglutinación informal en
organizaciones más grandes como sucede en la Unión Europea, lo cual le
da consistencia a las leyes reguladoras, a la integración.
6. Al final de este ensayo, con los argumentos planteados, nos seguimos
preguntando: ya será la hora de emprender como desafío la impronta de
un nuevo contrato social?
78
ENSAYO 4: TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN PROBLEMAS DE SALUD
1. INTRODUCCIÓN
Existe una corriente de pensamientos de mucha vigencia, según la cual si queremos

que la tierra pueda satisfacer las necesidades de los seres humanos que en ella existen
y existirán, la sociedad humana debe transformarse. Lo cual implica una serie de
cambios esenciales en nuestros estilos de vida y en nuestros comportamientos. Para el
desarrollo de este proceso de cambio, la educación en su mejor concepción desempeña
un papel primordial, por cuanto es la fuerza del futuro y uno de los instrumentos más
poderosos para realizar los cambios.
En éste sentido hay un reto para modificar nuestro pensamiento que haga posible hacer
frente a la creciente complejidad de la realidad, a la rapidez de los cambios y la
imprevisibilidad que caracteriza nuestro mundo.
La organización del conocimiento se debe reconsiderar, y para ello debemos derribar

muros entre las disciplinas y concebir una manera de reunir lo que hasta ahora ha
estado distanciado o separado.
A tal propósito Edgar Morin, considerado como el pensador planetario del nuevo milenio
por la UNESCO por su obra ―La Methode‖, es un ser que aporta a la humanidad su
teoría ―Pensamiento Complejo‖, con el cual ayuda a: “tejer, trenzar, mallar,
ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el final”.
Nació en París, Francia el 8 de julio de 1921, hijo de dos inmigrantes sefarditas de

Salonia, debió aprender a resistir el dolor ante la muerte prematura de su madre y en su
juventud se acogió como voluntario en la lucha clandestina de la resistencia francesa
contra los invasores nazis durante la Segunda Guerra Mundial, marxista – leninista que
79
debió aprender a reconsiderar este credo críticamente. Licenciado en historia, geografía

y derecho, y llegó a ser Jefe del Departamento de información militar de su país en
Alemania. Reingresa a Paris en los años 50, y desde los 60, se desempeña como
periodista al frente de las revistas Arguments y Communications. Es un sociólogo que
ha estudiado la crisis interna del individuo, utilizando los recursos de la sociología
empírica y de la observación comprehensiva; ha abordado la comprensión del ―individuo
sociológico‖; ha sido un estudioso crítico de los medios masivos, analizando los
fenómenos de la propagación de opinión.
Durante 1950 a 1989, estuvo vinculado a diversas agencias relacionadas con la

UNESCO y con los Centros de Estudios Transdisciplinarios de la Escuela de Altos
Estudios sobre Ciencias Sociales de Francia.
Son múltiples los libros que desde 1966 ―El Espíritu del Tiempo‖ ha publicado, y es
propósito de este ensayo revisar el quinto Libro de la obra de El Método, con la cual se
pretende la búsqueda de un método no cartesiano para el estudio de lo complejo: El
primero, El Método I publicado en 1981 con el título ―La Naturaleza de la Naturaleza‖,
en 1983 El Método II ―La Vida de la Vida‖, en 1988 El Método III ―El Conocimiento del
Conocimiento‖, en 1992 El Método IV ―Las Ideas‖, en 2003 ―La Humanidad de la
Humanidad‖ La identidad Humana.
El Método, lejos de ser una obra acabada, es: ―Un proceso en curso de búsqueda de
estrategias viables para un pensar complejo físico – bioantropológico, desde una
perspectiva científico – filosófico – literaria, que permita una praxis ética en el campo
8
tanto del conocimiento académico como de la praxis social‖.
2. UNA NECESARIA TOMA DE CONCIENCIA

8
Marcelo Pakman (1994). Introducción al libro de: Morin E. 2001. Introducción al Pensamiento Complejo. Gedisa Editorial.
Barcelona, España.
80
El conocimiento actual ha avanzado de manera extensa, (en lo físico, lo biológico, lo

psicológico y lo social). La ciencia hace reinar los métodos de verificación empírica y
lógica.
En contraste, abunda el error, la ignorancia y la ceguera. Es necesario tomar conciencia

acerca de:
a) La causa del error no está en el error del hecho (falsa percepción), ni en el error
lógico (incoherencia), sino en el modo de organización de nuestro saber en sistemas
de ideas (teorías ideológicas).
b) Hay una nueva ignorancia ligada al desarrollo de la ciencia.
c) Hay una nueva ignorancia ligada al uso degradado de la razón.
d) Las amenazas más grandes que enfrenta la humanidad están ligadas al progreso
ciego e incontrolado del conocimiento (armas, manipulaciones económicas y
sociales, desarreglos ecológicos).
e) Hay que retomar la importancia de la cultura, su evolución, diversidad y compromiso
de los pueblos, con ella y sus expresiones.
2.1 DE LA ORGANIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO
Todo conocimiento opera seleccionando datos significativos y rechazando los datos no

significativos, cumpliendo los siguientes objetivos:
Separa (distingue o desarticula)

Une ( asocia, identifica)
Jerarquiza ( lo principal de lo secundario)
Centraliza (en función de un núcleo de nociones maestras).
81
En la organización del pensamiento se realizan operaciones que utilizan la lógica y el

comando de paradigmas. (Principios ocultos que gobiernan la visión de las cosas y del
mundo, sin que tengamos conciencia de ello. Un ejemplo: el momento incierto de
transito desde la visión geocéntrica (Ptolomeo) a la visión heliocéntrica (Copérnico).
Así mismo organizando el conocimiento se derivan estereotipos y programas para

enfrentar situaciones concretas, por ejemplo: La Tuberculosis. Esta enfermedad
estudiada desde hace varias generaciones, clarifico lo que en epidemiología se
denomina ―Historia Natural de la Enfermedad‖. Los enfoques promocionales,
preventivos, de curación y rehabilitación han sido definidos con metas y recursos, sin
embargo, esta que es una patología correlacionada con aspectos sociales, económicos
y políticos complejos, sigue teniendo períodos de resurgimiento y manejos inadecuados
(relación con VIH / SIDA, formas de resistencia terapéutica, desnutrición y hambre).
2.2 LA PATOLOGÍA DEL SABER, LA INTELIGENCIA CIEGA
Es importante tomar conciencia de la patología contemporánea del pensamiento. La

antigua patología del pensamiento daba una vida independiente a los mitos y a los
dioses que creaba.
La patología moderna del espíritu está en la hipersimplificación que ciega a la

complejidad de lo real. El influjo en el siglo XX de los principios de: disyunción,
reducción, abstracción (paradigma de la simplificación de Descartes) desarticulo al
sujeto pensante y a la cosa extensa, es decir desarticulo la filosofía de la ciencia.
Postuló como principio de verdad, las ideas claras y distintas (pensamiento disyuntor).
Este paradigma permitió enormes avances del conocimiento científico y de la reflexión

filosófica, pero no facilito a la ciencia que se conociese y reflexionase sobre sí misma.
82
El principio de disyunción, aisló los tres grandes campos del conocimiento científico: lo
físico, lo biológico y la paciencia del hombre.
La manera de solucionar es a través de otra simplificación: la reducción de lo complejo

a lo simple, generando una hiperespecialización que fragmenta el tejido de lo complejo,
que hace creer que el corte sobre lo real, era lo real mismo.
El conocimiento científico clásico, busca descubrir detrás de la complejidad aparente de

los fenómenos, un orden legislador de una máquina perfecta (el cosmos), hecha ella
misma de micro elementos (átomos), diversamente reunidos en objetos y sistemas.
Este conocimiento funda su rigor y operacionalidad sobre la medida y el cálculo. Se

reconocen realidades sobre la base de fórmulas y ecuaciones, que gobiernan entidades
cuantificadas.
El pensamiento simplificante es incapaz de concebir la conjunción de lo uno y de lo

múltiple.
Unifica abstractamente, anulando la diversidad, por el contrario, yuxtapone la

diversidad sin concebir la unidad.
Así se configura una inteligencia ciega, que:
Destruye conjuntos y totalidades.

Aísla los objetos de sus ambientes.
No puede concebir el lazo inseparable entre el observador y la cosa observada.
La metodología dominante produce oscurantismo.
Los sabios, no controlan en la práctica, las consecuencias de sus
descubrimientos (diseminan sufrimiento, inequidad y asimetrías).
Se habla de política maniquea (el fin justifica los medios).
83
Nota: por el contrario la política requiere conocimiento complejo, porque la estrategia

surge de trabajar con lo incierto y el juego múltiple de las interacciones y retroacciones.9
2.3 NECESIDAD DEL PENSAMIENTO COMPLEJO
Qué es complejidad?10
Es un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones y

azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico.
El conocimiento tiene necesidad de poner orden y certidumbre, de descartar lo incierto,

de quitar ambigüedad, clarificar, distinguir, clasificar. Pero tales operaciones, corren
peligros de producir ceguera, si eliminan a los otros caracteres de lo complejo.
La complejidad ha vuelto a las ciencias por la misma vía por la que se había ido.
La Física ha descubierto en el universo físico un principio hemorrágico de degradación

y desorden (el segundo principio de la Termodinámica); se ha descubierto la extrema
complejidad de la microfísica (la partícula no es un ladrillo primario); el cosmos no es
una máquina perfecta (sino un proceso en vías de desintegración y al mismo tiempo de
integración).
La vida no es una sustancia, sino un fenómeno de auto-eco-organización complejo,

que produce la autonomía. Nos hizo falta afrontar la complejidad antropo-social, en vez
de disolverla y ocultarla. Hay que sustituir el paradigma de la disyunción, reducción y
unidimensionalismo, por un paradigma de distinción/conjunción, que permita distinguir
9
Morín, E. El Método V. La humanidad de la humanidad. Madrid: Ediciones Cátedra: Grupo Anaya, 2003
8. Morín, E. Introducción al pensamiento complejo. París: Editorial ESF, 1990. Trad: Marcelo Pakman, Ed Gedisa, Barcelona, 1994.
84
sin desarticular, asociar sin reducir, un paradigma que comporte lo dialógico y lo

translógico.
Un paradigma que descarta la unidad abstracta por lo alto (holismo) y por lo bajo (el
reduccionismo). La propuesta con el pensamiento complejo, busca sensibilizar las
enormes carencias de nuestro pensamiento y el de comprender que un pensamiento
mutilante conduce a acciones rutilantes.
Revisemos algunas carencias de nuestro pensamiento:
La enfermedad de la teoría : el dogmatismo

La enfermedad de la razón es la racionalización (esta encierra lo real en un
sistema de ideas coherente pero parcial y unilateral, que no sabe que parte
de de lo real es irracionable, ni que la racionalidad tiene como misión dialogar
con lo irracionable).
Tenemos que comprender que estamos en la era bárbara de las ideas, estamos en la
prehistoria del espíritu humano. El pensamiento complejo de la realidad nos permitirá
civilizar nuestro conocimiento.
2.4 DEFINICIONES A TENER EN CUENTA.
Razón: Corresponde a una voluntad de tener una visión coherente de los fenómenos,
de cosas y del universo. La razón tiene un aspecto lógico.
Racionalidad: Es el diálogo incesante entre nuestro espíritu (que crea las estructuras
lógicas que las aplica al mundo) y el mundo real. Cuando ese mundo no está de
acuerdo con nuestro sistema lógico, se admite esta insuficiencia. La racionalidad no
tiene la pretensión de englobar la totalidad de lo real dentro de un sistema lógico, pero
tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste.
85
Racionalización: consiste en querer encerrar la realidad dentro de un sistema

coherente. Y todo aquello que lo contradice, en la realidad, es descartado, olvidado,
puesto al margen, visto como ilusión o apariencia. La racionalidad y la racionalización
tienen la misma fuente, pero en su desarrollo se vuelven contrarias. No es fácil saber en
qué momento se pasa de una hacia otra. La paranoia es una forma clásica de
racionalización delirante.
Debemos luchar contra la deificación de la razón, es necesario mantener una posición

crítica y autocrítica. Necesitamos un diálogo permanente con el descubrimiento.
El hombre se mueve entre dos extremos, la incoherencia absoluta y la coherencia

absoluta. El remedio frente al segundo delirio, es la racionalidad autocrítica y la
utilización de la práctica y la experiencia. Para ayudar a pensar la complejidad de lo real
hay necesidad de tener una serie de macro conceptos. Las cosas más importantes no
se definen por sus fronteras, sino a partir de su núcleo. Las fronteras siempre son
borrosas, son superpuestas
Ejemplo: amor y amistad, pero también está el amor amistoso y la amistad amorosa.
(Aquí no hay frontera clara).
2.5 TRES PRINCIPIOS PARA AYUDARNOS A COMPRENDER LA COMPLEJIDAD.
El principio dialógico: es aquel que nos permite dualidad en el seno de la

unidad. Asocia dos términos a la vez complementarios y antagonistas. El
orden y el desorden pueden ser concebidos en términos dialógicos.
Analicemos un ejemplo: la organización viviente nace de dos tipos de
entidades físico-químicas, una de tipo estable que puede reproducirse y en
cuya estabilidad lleva una memoria, que se vuelve hereditaria: el ADN; y otra,
los aminoácidos que forman las proteínas de manera múltiples formas,
86
inestables, que se degradan, pero que se reconstruyen a partir de mensajes

que surgen del ADN. Entonces tenemos dos lógica: una de la proteína
estable que asegura la reproducción (ADN) y otra de proteína inestable que
vive en contacto con el ambiente y que asegura la existencia fenoménica.
El principio de la recursividad organizacional: este principio rompe con el

principio causal lineal. Un proceso es recursivo cuando los productos y los
efectos son al mismo tiempo causas y productores de aquello que los
produce; un ejemplo: la sociedad es producida por las interacciones de los
individuos, pero a su vez la sociedad así producida actúa sobre cada uno de
los individuos. Cada momento del remolino es producido y productor al mismo
tiempo.
El principio holográmico: en el holograma físico, el menor punto de la

imagen del holograma, contiene casi la totalidad del elemento representado.
En el mundo biológico, cada célula del organismo contiene la totalidad de
información genética de ese organismo. El holograma trasciende al
reduccionismo y al holismo. Pascal planteo: ―no puedo concebir el todo sin
concebir las partes y las partes sin concebir el todo‖. En síntesis, lo
hologramático está ligado a lo recursivo y a la idea dialógica, de la que
partamos.
NOTA: esta nota es una reflexión para el científico en la busque da de la verdad.

Teorema de Godel: en un sistema organizado hay por lo menos una proposición que
es indecible. Esto abre una brecha al sistema y lo hace incierto.
87
3. TALLER SOBRE: LAS DECISIONES, EL PROCESO DE CAMBIO Y LA

COMPLEJIDAD EN SALUD.
3.1 INTRODUCCIÓN
El cuidado de la salud, el desarrollo de los servicios y de los sistemas de salud, son

cada día más complejos, tanto a nivel de disciplinas, niveles y dentro de del contexto
real de las sociedades y los países.
Hay patologías como es el caso de la Tuberculosis, una enfermedad antigua que se ha

constituido en un gran desafío en el mundo y en la actualidad permanece como un
significante problema en los países en desarrollo.
En el último siglo fue causa de cerca de 1 de cada 10 muertes en Europa (Preston,

Keyfits y Schoen en el año 1972, describieron su comportamiento sobre la mortalidad).
En los países en desarrollo continua siendo un problema principal, el cual se ha
agudizado por la aparición del VIH - Sida, y por la ausencia de intensivas medidas de
control requeridas. Este fenómeno del VIH-Sida, también afecta la presencia de la
Tuberculosis en los países desarrollados. A esto se añaden las dificultades terapéuticas
nacidas de la resistencia del bacilo a los medicamentos.
La historia natural de la Tuberculosis es un muy bien conocida y es considerada por: C

Murray, K Styblo y A Rouillon, como compleja en su capítulo de revisión de la
Tuberculosis contenido en: ―Disease Control Priorities in Developing Countries. Edited
by D Jaminson, Jose Luis Bobadilla. Oxford Medical Publications: 1993.
Es por ello que surge la necesidad de tratar esta enfermedad y otros procesos
complejos, con procesos de formación que superen las características del modelo
tradicional.
88
Destaquemos algunas de características más relevantes para tener en cuenta.
Se precisa de:
a) Una formación que acerca a un conocimiento dinámico, abierto,
multidimensional y público.
b) Un modelo pedagógico construido en la vivencia, con conceptos adquiridos,
construidos y modificados a través del desenvolvimiento cultural y social.
c) Incorporar esquemas gerenciales de información apropiada y probada en la
acción y la decisión.
d) Una vida de organización dinámica, evolutiva, que impulse redes de
confianza para la acción social, y que trabaje más allá de sus fronteras.
e) Profesionales que ofrezcan guía en tiempos y espacios reales.
f) Poblaciones en las que se identifique la diversidad, heterogeneidad y el
constante movimiento desde los campos institucionales (casa, trabajo, área
educativa y pública) y los campos de la realidad económica, social, cultural y
política.
g) Contar y partir de las experiencias de las personas en su entorno, a partir de
sus limitaciones y oportunidades logradas en el hogar, los espacios públicos,
el lugar de trabajo y el desarrollo del trabajo.
h) Contar con esquemas de evaluación que incluyan enfoques de análisis,
síntesis y solución de problemas.
i) Que supere el simple chequeo de lo aprendido u ordenado en las
organizaciones.
j) Establecer horarios y tareas de aprendizaje, que privilegie la combinación de
saberes con otras disciplinas afines.
k) Promover una garantía de cualidad formativa, que respalde el aprendizaje
continuo, y las competencias del ser, del hacer, del tener y del aprender a
convivir con otros.
l) Establecer una relación entre la enseñanza, el trabajo y la investigación para
la acción, según la cual la pregunta mayor a contestar se relacione con la
89
naturaleza del conocimiento y con la forma como este se haga efectivo,

eficiente, aporte a la equidad y sea utilizable.
m) Garantizar los fondos financieros que incrementen la confianza de actores
sociales, tanto a nivel público, privado como de la sociedad.
Con los anteriores elementos y las siguientes publicaciones:
a) Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in Health Care. BMJ

2001; 323:625 – 628 (15 Septiembre).
b) Wilson T. Holt T. Complexity and Clinical Care. BMJ: 2001, 323: 685-688
(21 de Sept).
c) Plsek P, Wilson T.Complexity, leadership, and management in Health
Care Organization. BMJ: 2001, 323:746-749 (29 de Sept).
d) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of
Change: Part I. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2004; 10; 101.
e) Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of
Change Part II. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2005; 133 - 149.
f) La situación de la TBC en Colombia. Indicadores Básicos 2007.
Ministerio de la Protección Social en Colombia. Instituto Nacional de
Salud.
g) Cruz L, Alzate A. La realidad de la TBC en CALI. Perfil Epidemiológico de
CALI año 2007.
Se hace una presentación práctica de la aplicación a la Tuberculosis de la herramienta

de Marco Lógico y complejidad contenida en el documento enunciado y que será
entregado dentro de la bibliografía.
Además, frente a la situación de un proceso de Enfermedad como es el caso de la

Tuberculosis en Colombia y en CALI, durante los últimos 5 años para Colombia y 5
años para CALI, realicemos una aplicación de los elementos conceptuales y
90
bibliográficos antes enumerados. Así mismo, frente a una política y programa de Salud
Pública: La tuberculosis; veamos la realidad y complejidad ante la cual hay que decidir,
intervenir, seguir, controlar y evaluar.
3.2. ESTUDIO DE CASO CONTENIDO: INFORME MENSUAL DE LA ASESORÍA DE

ALBERTO ALZATE A LA SSPM DE CALI. PROYECTO GESTION PAB 2005.
ACTIVIDADES EN EL PERIODO DEL 1 AL 30 DE OCTUBRE DE OCTUBRE DE 2005
91
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis ha sido objeto de programas especiales de control desde mediados del

siglo XX y sigue siendo considerada en el mundo como la enfermedad infecciosa más
importante. La SSPM de Cali y su programa de control de la tuberculosis son
consideradas como modelo a escala nacional e internacional, pero la situación actual de
crisis económica y social, reflejada en los altos índices de desempleo y desplazamiento,
así como la aparición de la multiresistencia a los medicamentos y el reforzamiento de la
transmisión en los pacientes con VIH, necesariamente implican una revisión a fondo de
la estrategia de control y del programa.
El modelo para la planeación global de los programas de control de la SSPM de Cali

inicia con el ANÁLISIS DE TENDENCIAS de los indicadores y posteriormente realiza la
PRIORIZACION de las actividades
Dentro del ANÁLISIS DE TENDENCIAS se procedió por capas en el siguiente orden

1. La mortalidad
2. El egreso hospitalario
3. La consulta
4. Las actividades de tratamiento y prevención del programa.
El análisis de la mortalidad, empleando el certificado de defunción como pieza clave

del sistema de información, ha perdido vigencia en el sentido de que se piensa que por
tener la información digitada y grabada se pueden hacer informes anuales y calcular
una tasa o una proporción de mortalidad para Cali, dejando de lado la utilidad que tiene
para tomar decisiones el conocer diaria o semanalmente quienes, dónde, cuándo, de
qué y en que instituciones están muriendo los caleños.
92
Para el programa de control de tuberculosis una revisión preliminar de los certificados

de defunción demuestra que las 50 defunciones del 2004, pueden ser 70 ó más si se
revisa cuidadosamente el certificado de defunción, que estas muertes están ocurriendo
por lo menos en un 25% asociadas a SIDA, y que las instituciones donde ocurren no las
están notificando a la SSPM cuando el enfermo ingresa, para realizar el estudio de
contactos. Las defunciones en el 2003 único año disponible para comparaciones, son
similares a las del 2004.
La estructura de las consultas por su inmenso volumen y la imprecisión de los registros

solo permiten realizar aproximaciones al volumen atendido por instituciones, con unas
pocas causas de consulta, y es un método particularmente útil para vigilar a las
instituciones que atienden a los vinculados al régimen. Para los demás análisis lo más
indicado es apelar a técnicas de muestreo como el día o la semana típica de cada
institución, aplicando un formulario.
Las actividades de tratamiento y prevención de TUBERCULOSIS se analizan

disponiendo de información proveniente de la EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE
CONTROL DE LA TBC realizado en 1995 por este consultor y el encargado del
programa en esa época el Doctor Jorge Victoria.
Para evaluar el impacto del programa (casos negativos / casos existentes) se utiliza en
tuberculosis un modelo estadístico muy sencillo:
Impacto = Localización x Cumplimiento x Cumplimiento x Eficacia del

De casos en la entrega del paciente Tratamiento
Casos Casos Casos Tratamiento Casos

Negativos Nuevos Tratamiento Completo Negativos
= E E E
x x x
93
Casos Casos Casos Casos en Tratamiento

Existentes Existentes Nuevos Tratamiento Completo
26,2% = 35,7% x 93,7% x 83,6% x 94,0%

CALI, 1995
31,6% = 40,0% x 98,0% x 85,0% x 95,0% CALI,

2004
55,0% = 70,0% x 98,0% x 85,0% x 95,0% META
El Programa de Cali al ritmo actual trata exitosamente a los 31,6% de los tuberculosos
esperados, alrededor de 500 pacientes por año. Este rendimiento es muy similar al de
1995, es decir la estrategia se ha sostenido pero es ineficaz, solamente se localiza al
40% de los tuberculosos existentes. La racionalidad es muy simple: La incidencia de
tuberculosis en Cali (casos nuevos / total de la población) es de alrededor de 50 /
100.000 habitantes, es decir 500 / 1.000.000 habitantes. Si se estima la población en
2.000.000 de habitantes, esperamos 1.000 tuberculosos nuevos por año, es decir que
estamos tratando cada año a la mitad de los tuberculosos existentes.
La estrategia del programa regular consistente en tamizar en cada institución a los

sintomáticos respiratorios de más de 15 días de evolución, asumiendo que un 10% de
los consultantes lo son, y que por cada 100 pacientes tamizados se encuentran 4 con
baciloscopia positiva, es eficiente para encontrar a la mitad de los pacientes
tuberculosos existentes. La pregunta es ¿dónde están los 500 enfermos restantes?
La respuesta es compleja, pero incluye al menos cuatro grupos importantes de

pacientes:
94
1) aquellos que no tienen acceso a los servicios de salud, los más pobres y
marginales, incluyendo pacientes alcohólicos, drogadictos, sin hogar;
2) aquellos que abandonaron el programa sin curarse, y que probablemente están

incluidos en el primer grupo;
3) Los pacientes VIH positivos, inadecuadamente evaluados para tuberculosis; y
4) Los contactos de casos abiertos con formas extrapulmonares, generalmente

niños.
Descubrir y tratar al menos un 70% de los casos de tuberculosis abierta en Cali,

empleando la estrategia del Tratamiento Acortado Supervisado (TAS) adoptada por la
Organización Mundial de la Salud, implica ajustes al programa en las siguientes líneas:
- Compromiso político para controlar la tuberculosis

- Disponibilidad de fondos para búsqueda y diagnóstico
- Capacidad de diagnóstico microscópico con calidad, incluyendo el cultivo
- Compromiso para registrar y reportar por parte de las instituciones de salud
- Una fuente segura de provisión de medicamentos
- Servicios básicos de salud accesibles y disponibles para los pacientes
- Medicamentos disponibles en las instituciones
- Funcionarios capacitados en la búsqueda, el diagnóstico y el tratamiento
RECOMENDACIONES:
Es necesaria la creación de un comité científico compuesto por epidemiólogos e

infectólogos familiarizados con el problema, representativos de las instituciones más
importantes en salud, y dispuestos a acompañar el programa. Este comité ayudará a
95
tomar decisiones sobre el cultivo (cuál es la institución con la que se debe contratar) y
sobre la profilaxis.
Es importante tomar medidas para reducir la tramitología impuesta al paciente por las
instituciones para realizar una simple baciloscopia.
Debe ser evaluada la posibilidad de crear un consultorio dedicado a los pacientes más
pobres que serán detectados y posiblemente no tienen acceso al diagnóstico y al
tratamiento. Se deben tomar decisiones sobre la ubicación estratégica del sitio, y la
disponibilidad de medios diagnósticos como la broncoscopia y el lavado gástrico.
Se debe nombrar a una persona nueva para hacerse cargo del control de la calidad del
diagnóstico microscópico
Los grupos de trabajo extramural y los epidemiólogos de cada zona deben ser
capacitados para liderar los procesos de búsqueda de contactos y estudios de foco en
toda la ciudad. Requieren de un manejo especial los grupos de desplazados y
particularmente los indígenas de la etnia Emberá, los más afectados en su reciente
migración a Cali.
Con el grupo de funcionarios del programa de control de la tuberculosis se continuó

avanzando en la matriz de marco lógico presentada, llegando hasta definir las
actividades y los costos para la zona de ladera, pasando de 83 pacientes a 139
pacientes en tratamiento en el 2006 (60% de aumento), a un costo unitario de
$1.000.000 (un millón) de pesos por paciente detectado, tratado y curado. El grupo
considera que es viable la estrategia en la zona de ladera y que es recomendable
iniciarla ahí en el primer semestre del 2006. Para el segundo semestre del 2006
después de evaluar, la zona de ladera, y mirando los cambios ocurridos en los
supuestos del marco lógico se decidirá la extensión de la detección activa a otra zona,
96
probablemente la zona Centro. Existe claridad en el grupo que el factor clave para el
éxito de la estrategia es el mantenimiento en el tratamiento de los nuevos pacientes
hasta su curación. La evolución de la estrategia como puede verse pasó de aumentar la
captación gradualmente en todo Cali, a aumentarla gradualmente zona por zona, y el
cambio se basó en la urgencia de capacitar y fortalecer a un Equipo Operativo de Salud
Pública por cada semestre.
3.3 DESCRIPCIÓN DE LAS AREAS CLAVE DE RESULTADO EN EL PROCESO DE

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI
CAPTACIÓN DE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

PACIENTES
BÚSQUEDA ACTIVA CALIDAD DE LA ADHERENCIA

(CONTACTOS) Y BACILOSCOPIA Y AL
PASIVA (CONSULTA) CALC
EL CULTIVO TRATAMIENTO
Disponibilidad de Rapidez en la entrega Disponibilidad de

Funcionarios capacitados de resultados Funcionarios
Y suministros de PPD y Personal de laboratorio Capacitados para
RX Capacitado El seguimiento
INDICADORES DEL PROCESO
97
PERIODO RESULTADOS ESPERADOS

AUMENTA EL NUMERO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO
Pacientes nuevos por semana, por mes y para cada

CORTO PLAZO (MES A MES) institución de acuerdo a los resultados del año anterior
Aumenta en total de 10 a 20 pacientes nuevos por

semana para Cali
MEDIANO PLAZO (ANUAL) AUMENTA EL IMPACTO DEL PROGRAMA
Casos negativos / casos existentes: aumenta un 5% anual,
de 30% a 55% en 5 años.
LARGO PLAZO ( 5 – 10 AÑOS ) DISMINUYE LA TRANSMISION
La fuerza de la infección (probabilidad de infectarse en la
población, ver grafico anexo 1) desciende de 12 x1000 a 8
x 1000, resultado histórico que ya fue alcanzado en 1995.
RIESGO ANUAL DE INFECCION TUBERCULOSA EN CALI

1.6
1.5
1.4
declive porcentual
1.3
1.2
1.1
0.9
0.8
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Tiempo t
De la Pava E, Salguero B, Alzate A. Modelo matemático del riesgo de infección

tuberculosa en Cali. Rev. Panam Salud Pública 2002; 11(3):166-171
3.4 MATRIZ DE MARCO LÓGICO PARA EL PROGRAMA DE CONTROL Y
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN CALI
98
RESUMEN NARRATIVO DE INDICADORES MEDIOS DE SUPUESTOS

LOS OBJETIVOS VERIFICACION
FIN
Registros del Programa Las autoridades sanitarias
nacionales e internacionales
mantienen la alta prioridad del
control y apoyan los programas
locales.
Encuesta de PPD en Las autoridades y la ciudadanía
La probabilidad de infectarse en escolares de Cali apoyan y aportan
Disminuir la transmisión de la
Cali en el año 2010 es igual o recursos al Programa
tuberculosis en Cali
inferior a 8 /1000
Los niveles de resistencia a los
medicamentos se mantienen
constantes en el periodo
La infección por VIH no aumenta

dramáticamente en el período
PROPÓSITO
En las áreas más críticas de
transmisión del municipio se
logra duplicar la captación de
pacientes
Aumentando la detección de
pacientes con tuberculosis El numero de Casos negativos Registros de cada paciente
activa y completando del total de casos existentes en el programa
exitosamente su tratamiento es aumenta en un 5% anual diagnosticado, tratado y Los pacientes detectados y
posible disminuir la incidencia a durante los próximos 5 años (de curado por cada una de las tratados logran mantenerse en
niveles controlables en un 30% a 55% en 5 años). instituciones de salud. el programa hasta su curación.
período de 5 años
Los recursos para el diagnóstico
y el tratamiento aumentan de
acuerdo al crecimiento del
Programa
COMPONENTES
Existen los recursos materiales y
humanos necesarios para hacer
las visitas domiciliarias, la toma
Aumento de 10 a 20 pacientes Número de pacientes de muestras de esputo, cultivos,
1. BÚSQUEDA DE LOS nuevos por semana detectados nuevos por semana y por PPD, radiografías.
PACIENTES CON en Cali por demanda de mes para cada institución
TUBERCULOSIS consultas respiratorias y por de salud adecuadamente
El programa de SIDA colabora
estudio de contactos identificados
eficazmente en la búsqueda de
infección tuberculosa en sus
pacientes.
Existe el personal
adecuadamente capacitado para
Registros de campo la supervisión y la ejecución de
2. DIAGNOSTICO DE LOS La calidad del diagnóstico (Búsqueda) y de laboratorio las pruebas diagnósticas
PACIENTES CON cumple con todos los (Diagnóstico) unificados y
TUBERCULOSIS estándares internacionales disponibles para cada
paciente nuevo. Existen las facilidades locativas
apropiadas para el diagnóstico
Todos los pacientes

diagnosticados
Registros de campo Existe el personal
(Búsqueda), de laboratorio adecuadamente capacitado y
3. TRATAMIENTO DE LOS
(Diagnóstico) y de con los recursos para garantizar
PACIENTES CON
Tratamiento unificados y que todos los pacientes que
TUBERCULOSIS
disponibles para cada ingresan al TAS terminan
Entran en Tratamiento Acortado paciente nuevo. exitosamente.
Supervisado y lo completan.
99
4. DESARROLLO DEL TALLER CON LOS ELEMENTOS ANTES PRESENTADOS.
Respondamos las siguientes preguntas:

1. Cuáles son los conceptos básicos de un Sistema Complejo Adaptativo para la
TBC en Colombia y en Cali?
2. Qué entiende por zona de complejidad, explíquelo frente al tema de Tuberculosis
propuesto?
3. Qué principios deben tenerse en cuenta cuando se toman decisiones en una
situación de complejidad, como en el caso que nos ocupa?
4. Cuáles son las especificaciones mínimas que reemplacen a un plan complicado
cuando se enfrenta a un problema complejo?
5. En qué consiste un desarrollo de capacidades y como se estimula éste en un
proceso educativo, para enfrentar el tema de la TBC?
Metodología de trabajo
1. A partir de los equipos configurados, responsables de esta problemática en
Cali, se plantean y resuelven las preguntas señaladas.
2. Se trabaja la presente guía durante dos semanas
3. Se elabora un informe escrito y el respectivo esquema de decisiones: plan de
acción, seguimiento y evaluación; usando la relación Complejidad – Marco
Lógico.
5. CONCLUSIONES
100
La ciencia de los sistemas complejos adaptativos proveen importante conceptos y

herramientas para responder a los desafíos del cuidado de la salud en el Siglo XXI.
La práctica clínica, la organización, la gerencia de la información, la investigación y
el desarrollo profesional, son interdependientes y construidos alrededor de sistemas
interactuantes con múltiples auto ajustes.
Los sistemas complejos son impredecibles y paradójicos en el presente, y algunas
cosas permanecerán desconocidas.
Los nuevos marcos conceptuales que incorporan un punto de vista dinámico,
emergente, creativo e intuitivo deberán reemplazar los enfoques tradicionales de
reducción y resolución, alineados sólo a la organización de los servicios y los
cuidados clínicos.
El pensamiento gerencial ha visualizado la organización como una máquina, y cree
que cada parte puede verse aisladamente, resistiéndose al cambio y reduciendo las
variaciones que le conduciría a unas mejores realizaciones. En contraste, el
pensamiento complejo sugiere que la relación entre las partes es más importante
que todas las partes por sí solas, y que las especificaciones mínimas producen más
creatividad que los planes detallados.
En el complejo mundo moderno de hoy, debemos educar no solamente para
desarrollar competencias, sino para tener la capacidad y habilidad para adaptarse a
los cambios, generar nuevos conocimientos y hacer un mejoramiento continuo de
los aprendizajes. Es importante ampliar las realizaciones con una permanente
retroalimentación, el desafío de contextos más allá de la familia y el uso de métodos
no lineales tales como las historias habladas y en pequeños grupos, y el aprendizaje
basado en problemas.
CAPÍTULO 1: LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD
1. INTRODUCCIÓN
101
La relación de la epidemiología y los servicios de salud se establece a través de

puentes que como el de la planeación estratégica, se brindan mutuamente métodos,
procedimientos y herramientas que apuntan a los fines y propósitos del cuidado de la
salud tanto en sus dimensiones de promoción, prevención, curación como de
rehabilitación. En éste caso, estos nexos acercan al epidemiólogo en el contexto y
realidad cambiante de la sociedad.
Además, los resultados tienen mayor significado cuando el eje central de los servicios
apunta a la construcción de una cultura de la salud, la calidad de vida y la dignificación
del ser humano.
Ésta relación de la epidemiología y los servicios, se hace también con otros ejes
temáticos esenciales en la conducción de los servicios de salud, y serán motivo de
estudio, análisis y conclusiones en los diferentes contenidos en el diseño curricular
aprobado por la Universidad, para el objetivo académico a lograr. Aspiramos nuevos
aportes al conocimiento y aplicaciones prácticas en la realidad académica y cotidiana
de los servicios de salud en nuestra región.
2. DESCRIPCIÓN
102
Nuestro punto de partida establece una serie de elementos conceptuales y de la

vivencia práctica en los servicios de salud, relacionados con: a- Las estrategias de
intervención; b- La concepción de la planificación en un mundo en permanente cambio;
c- Los conceptos y usos de vigilancia en salud pública y de investigación en servicios;
d- La importancia de enfoques estratégicos que examinen el entorno; e- El desarrollo de
Sistemas de Información Gerencial para la decisión y la acción; f- La evolución y
antecedentes históricos de los modelos de salud en Cali, el Valle del Cauca y Colombia;
g- La identificación de investigaciones publicadas en revistas indexadas y h- El estudio
de casos de la dinámica de la Planeación Estratégica como son los análisis DOFA en la
relación epidemiología, demografía y planeación, al igual que la investigación
―Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o
involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas
1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖.
Así mismo, se ha querido presentar en éste documento el proceso de planeación de la

investigación ―Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en
riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las
comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖, partiendo del momento en que se
acepta la convocatoria Nacional para competir con 15 proyectos, de acuerdo a normas
estandarizadas por el gobierno de Colombia a través del Ministerio de Protección Social
y las Naciones Unidas con recursos del Fondo para proyectos en reducción del
consumo de sustancias psicoactivas en el marco de la Política Nacional.
Con la aprobación del Protocolo y el desarrollo de ésta investigación, se tiene una

aplicación práctica, actual y de sustento científico y de política pública.
3. ANÁLISIS GENERAL
103
3.1 LA VISIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y SU RELACIÓN CON LA PLANEACIÓN Y

GERENCIA DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.
Hay una serie de relaciones entre la visión epidemiológica, la planeación y la gerencia

para asegurar la prestación de los servicios de salud y el desarrollo de los sistemas de
salud. Entre ellas se destacan dos: la primera se refiere a la importancia del desarrollo
de los sistemas de salud que asocien y relacionen diversas formas de prestación de
servicios (tanto de origen público como privado y solidario), de manera tal, que
aseguren la visión y la misión de la organización de salud en las comunidades,
atendiendo a criterios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad.
En la segunda se destaca la importancia de establecer relaciones entre diversas

disciplinas del conocimiento, para buscar métodos y desarrollar herramientas útiles a
los procesos de salud en las comunidades.
Esta interrelación se proyecta más allá del campo de la visión médica y pretende
establecer puntos de contacto con aspectos culturales, sociales, económicos y
principalmente políticos.11
En el marco de las anteriores realidades, se recalca la importancia de acercar al gran

volumen de proveedores de servicios de salud a las poblaciones usuarias y de asegurar
que los servicios se presten bajo criterio de calidad, equidad, solidaridad, de justicia
social y de acción promocional, preventiva y curativa.
El anterior panorama nos invita a hacernos una serie de preguntas relacionadas con los
servicios y sistemas de salud, entre ellas: ¿Qué tipo de servicios deben ofrecerse y
distribuirse entre la población? ¿Qué efectividad se logra entre los diversos subgrupos
de población con los servicios que se ofrecen? ¿Qué grado de impacto logran los
servicios de salud en el nivel de salud de las comunidades?
11
Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
104
Es evidente que para buscar algunas respuestas es necesario un enfoque que se

centre sobre grupos de poblaciones objeto. Para ello es preciso identificar el sujeto en
su realidad geográfica y demográfica y acompañarse de disciplinas que ayuden a la
planeación, gerencia, monitoreo, seguimiento y evaluación de los servicios y sistemas
de salud.
De la identificación de las características de la población, de las necesidades de

atención en salud, de la utilización de los servicios y del análisis del nivel de salud que
cada grupo poblacional posee, se deriva una serie de elementos fundamentales a los
propósitos antes anunciados.
La epidemiología contribuye a evaluar cómo y por qué las necesidades de atención de

salud están distribuidas en la población objeto. Igualmente, es de vital importancia para
analizar el uso de los servicios, su desarrollo tecnológico, los resultados de las políticas
y estrategias de salud. Finalmente, es útil para concretar las acciones de intervención
según los perfiles de riesgo y de protección encontrados.12
En síntesis, se puede asegurar que la presencia de la disciplina epidemiológica en la

planeación y gerencia de los sistemas y servicios de salud, se justifica por las siguientes
razones:
El incremento del tamaño de los proveedores de los servicios.

La necesidad de entender las características y niveles de la salud de las poblaciones
objeto de los sistemas y servicios.
La necesidad de entender las consecuencias de los problemas de la salud. ( el
envejecimiento de la población, el calentamiento global, los desastres naturales, los
fenómenos migratorios)
12
Haroutune K. Armenian, Sam Shapìro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford University Press.
105
La importancia de evaluar el impacto y los progresos de los servicios en el nivel de

salud de las poblaciones.
La necesidad de monitorear y evaluar los sistemas y servicios de salud.
La necesidad de realizar los ajustes necesarios y con ello presentarse con una
respuesta adecuada a los continuos cambios que se suceden en los entornos a los
que se pertenecen.
Para concretar mecanismos de evaluación y seguimiento de las políticas y
estrategias públicas de la salud.
Para buscar concretar la materialización de una dimensión local de la salud que le
acerque a su realidad más inmediata y facilite compromisos con unos ideales de
salud.13,14
3.2 ESTRATEGIAS DE PREVENCION
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace es
describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa
posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o remover
las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la población
para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus
complicaciones.
Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar estudios

observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que sucede, sin
intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador manipula unas
intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones.
13
Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas
seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1988.
14
Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización
Panamericana de la Salud. Washington.
106
Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo, como en

el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un carácter comparativo
- analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de recolección de datos
especiales para responder a preguntas especificas.
Los anteriores elementos sustentan la aplicación de la prevención de la enfermedad, y

permiten según su nivel de intervención mejorar el estado de salud de la población a
corto, mediano o largo plazo.
En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente se

emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las
poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con
frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. 15
La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordiales

de la prevención de la enfermedad.
3.2.1FACTOR DE RIESGO:
Se denomina factor de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del

desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas.
Ejemplos:
Para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el
sedentarismo y la hipocolesterolemia.
En el caso de la morbimortalidad por accidentes de tránsito, el consumo de
alcohol se constituye en uno de los factores de riesgo.
15
Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of Epidemiology., Vol 14, No 1. Gran Bretaña.
107
Existen intervenciones preventivas para modificar aquellos que son susceptibles al

cambio y pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos, es el caso de las intervenciones
breves con entrevistas motivacionales, como instrumento de cambio conductual frente
al consumo de alcohol, para la prevención de accidentes de tránsito en poblaciones
jóvenes.
Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad o un evento que

comprometa la salud, se requiere de una buena identificación de sus causas
modificables.
Una aproximación a estos conceptos se puede apreciar en el diagrama adjunto y con

las siguientes definiciones:
3.2.2 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Son procesos de ciencia y arte, que tienen aspectos en común y especificidades. En su

conjunto sirven para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en
enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles.
Actúan sobre enfoques grupales y comunitarios, a nivel individual y familiar o a nivel
local, regional, nacional, o aún, internacional.16,17
Como elementos fundamentales de la dimensión estratégica de la Atención Primaria de

la Salud, se relacionan con: a-la participación comunitaria; b-la coordinación de los
sectores del desarrollo; c-el desarrollo tecnológico pertinente a sus contextos; d-
precisan de modelos de una gestión gerencial eficaz, eficiente, equitativa y sostenible.
16
BERGONZOLI, G. (2005). La epidemiología y la Planificación Local: Medidas para la Evaluación del Impacto Potencial. Colomb
Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005.
17
CRUZ, L, ALZATE A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom Med 1990;21: 70-72.
108
A partir de la realidad y complejidad demográfica y epidemiológica, sustentan su oferta

en modelos de redes sociales y de servicios de salud, que apuntan a una gestión
sostenible y equitativa.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en contextos

y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que supera la ya
tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los interese de las
industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 197318, en el concepto de Campo de la

salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la salud está
determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones
primarias, a saber:
1- La biología humana.
2- El medio ambiente.
3- El Estilo de vida.
4- La organización de la atención en Salud.
Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que se

llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever adoptó los
elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo epidemiológico para el
análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974, la Nueva Perspectiva de la
salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en enfoques promocionales y
preventivos.19
18
DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud –
Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
19
109
Una consideración de mucha actualidad en el mundo de la Salud Pública, es la

aceptación de un enfoque de intervención que supera el tradicional lineal y la
aceptación de visiones complejas, que tienen una mejor representación a los sentidos,
usando el trazo en espiral, que refleja un dinamismo, un orden y desorden y un grado
de incertidumbre a menos de intervenir con acciones del conocimiento de resultado
probado.20
Este trazo en espiral, se define para fines de este trabajo así: una línea curva que gira
alrededor de un punto, la cual una vez es intervenida puede recuperar su forma inicial.
20
Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008 Lippincott -Raven Publisher,
Philadelphia.
110
3.3 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD
Son procesos de ciencia y arte para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enfermedad en
enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles.
PARTICIPACIÓN COORDINACIÓN DESARROLLO

Enfoque grupal yINTERSECTORIAL
COMUNITARIA
comunitario. Enfoque
TECNOLÓGICO
sobre GERENCIA SOCIAL
individuos y
POR RESULTADOS
familias.
ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO Y DEMOGRÁFICO - REDES SOCIALES Y DE SERVICIOS –

SOSTENIBILIDAD
PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD
Elaborado por: Luis Fernando Cruz Gómez, Ángela María Cruz, Alberto Alzate y Luz Adriana
Libreros Arana, como documento gráfico de la investigación: “Prevención del Abuso de Alcohol
en Jóvenes de 15 a 29 años Involucrados en Accidentes de Tránsito en las comunas 1,3,17,18 y 20
de Cali”. Cali, Junio 2010. Documento fuente básico a la adaptación: Leavell HR, Clark EG.
Preventive Medicine to the Doctor in his Community. 3th Ed. New York: Mac Graw Hill. 1965
111
3.4 REFLEXIONES SOBRE LA PLANIFICACIÓN EN UN MUNDO CAMBIANTE
―Mira hacia adelante o te retrasarás‖. Benjamín Franklin
―Planear o ser planeado‖. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-Filadelfia.

El fin principal de la planeación no es elaborar los mejores pronósticos del futuro, es
incrementar el control sobre el futuro y la habilidad para responder eficientemente a lo
que no se pueda controlar.
Este enfoque de planeación se encuentra ubicado dentro del concepto de un mundo en

permanente proceso de cambio. Existe un amplio reconocimiento acerca de la
aceleración con que se están produciendo los cambios en la sociedad. La aceleración
del cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, se puede decir de la
velocidad con la que es posible calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las
necesidades de los usuarios.
Los cambios tecnológicos y sociales se aceleran continuamente y es común no

encontrar el tiempo necesario para lograr las adaptaciones requeridas, cuando aparece
un ―nuevo cambio‖.21
Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos a
consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios actuales
exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo hacemos.
Ahora bien, los seres humanos se encuentran en una permanente búsqueda del
equilibrio ―homeostasis‖, pero este objetivo se debe lograr en un mundo cada vez más
dinámico, inestable y turbulento. De allí que el equilibrio a buscar debe ser un ―equilibrio
dinámico‖.
21
Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts, and emergency department
crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City. Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar;
55(3): 274-9.
112
Otra característica relevante en el proceso de cambio hace relación con la complejidad

de las situaciones que deben enfrentarse en cada momento, y a la urgencia de disponer
de un tiempo necesario para las adaptaciones, antes de asumir un nuevo reto. Este
aspecto es especialmente importante en los países en desarrollo y en situaciones
donde la oportunidad y calidad de la información y comunicación tienen dificultades. En
ocasiones nos encontramos con soluciones no efectivas o que nacen muertas, por
cuanto surgen en momentos en que la situación original ha cambiado.
Ante estas realidades se considera fundamental acelerar la capacidad de predicción o

de respuesta cuando no haya sido posible anticiparla.
En resumen, es preciso mejorar el pronóstico, el aprendizaje y la adaptación frente a los

cambios y sus respuestas.
La mayoría de los cambios que preocupan son consecuencia de lo que se ha hecho o

de lo que se ha dejado de hacer, aunque no fuese intencionalmente. El cambio actual
más importante guarda relación con la manera en que se trata de comprender el
mundo, el hombre y sus relaciones, los grupos sociales y sus papeles en un ambiente
equilibrado, productivo y humano.
Cada época tiene una visión de la naturaleza del mundo, y cuando se habla de cambio
de época se quiere significar que tanto los métodos para comprender el mundo, como
su real comprensión, están sufriendo transformaciones profundas y esenciales.
Entre cada época existen períodos de transición con duración variable dependiendo de
la dinámica propia de las innovaciones; se podría afirmar que cada época es imposible
presentarla con fechas precisas; sin embargo, se percibe una conciencia sobre algo
radicalmente nuevo que pasa y luego se genera una nueva visión del mundo.
113
En el Medioevo la visión del mundo se centró en razones de orden espiritual, nacidas

de realidades propias de aquel momento de la historia.
En la actualidad se está saliendo de la época en donde la revolución industrial introdujo

la máquina y su cultura derivada, como eje de la visión del mundo. Ingresamos a una
época donde la visión sistémica tiene un gran énfasis, donde el ser humano es el eje
esencial de la organización y donde el desarrollo económico debe ser sostenible con
rostro humano.
Esta es una época que supera las visiones reduccionista, determinista y el uso
exclusivo del análisis, que caracterizó la llamada época mecanicista surgida de la
revolución industrial.
El mundo era como una máquina, como un reloj sellado herméticamente, que no tenía
en cuenta el ambiente; según esa visión la conducta del universo estaba determinada
por su estructura interna y por las leyes causales de la naturaleza, sin tener en cuenta
el libre albedrío y la libertad de elección. 22
El mismo hombre fue forzado a comportase como máquina, a realizar tareas simples y
repetitivas; el pensamiento no se consideró trabajo. Ante estos retos, se debe enfrentar
la nueva época con una nueva visión, misión y método.
3.5 LA MEDICIÓN Y EL USO DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA

EMPRESARIOS SOCIALES DE LA SALUD. 23
Los servicios de salud con sus diversos propósitos24 están diseñados para elevar y
mantener la salud de las poblaciones objeto. A tal fin, se requiere que sus gerentes y
22
CAPRA, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, España.
23
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle. Impreso
Cargraphics.
114
empresarios sociales realicen periódicamente esfuerzos de seguimiento y monitoreo,

evalúen la eficacia, propicien la sinergia, valoren la eficiencia, determinen el uso y
adecuada ubicación de los recursos y vigilen la equidad.
Estas tareas le plantean a los planificadores, gerentes, a los líderes de la salud y a sus
equipos, la realización de esfuerzos de observación, valoración, medición, comparación
e intervención25,26.
Un punto de partida para encarar estas acciones, lo constituye el binomio observación-

medición, tanto para los factores de exposición que influyen la salud, como de los
cambios propios en la salud. Los factores de exposición están generalmente
relacionados con aspectos biológicos, ambientales, del estilo de vida y de los propios
servicios de salud. Una mención especial merecen los esfuerzos para identificar
factores de protección, los cuales se deben estimular.
Los gerentes y planificadores de la salud deben decidir cuáles datos deben ser
recolectados periódica o rutinariamente y deben además definir el enfoque de medición
apropiado a sus fines. En esta dirección se debe tener presente la búsqueda de los
indicadores adecuados y las limitaciones inherentes a la disponibilidad de tiempo y los
costos requeridos.
3.6 LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y LA INVESTIGACION EN SERVICIOS
La practica efectiva de la salud pública incluye el componente de la vigilancia tanto

epidemiológica sanitaria, ambiental, del comportamiento humano y social, de las
investigaciones del laboratorio, de los resultados, del análisis y evaluación económica
24
Entre los propósitos de los servicios de salud se destacan: la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, los pr ocesos
de tamizaje y de diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. Todos ellos vistos desde la perspectiva biológica, síquica, social,
cultural y económica.
25
Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991.
26
MARTÍNEZ, M. (2006). Bioestadística Amigable. Segunda Edición. Ediciones Días de Santos. Navarra, España.
115
de la prevención y control de las enfermedades hospitalarias de la aparición de

fenómenos ya controlados y de nuevos eventos (como el identificado en Abril del
2009 con el virus de la influenza A (N1 H1).
Este tema de la vigilancia epidemiológica guarda estrecha relación con la investigación

epidemiológica y a la planeación, en cuanto hay varios aspectos comunes, relacionados
con la respuesta a las siguientes preguntas e inquietudes:
a. ¿Qué investigar?
b. ¿Cuándo y dónde investigar?
En el nivel local, en el nivel hospitalario, en el hogar, en el sitio de estudio, en el
área de trabajo, en el área pública, a nivel regional, nacional, e internacional, de
manera autónoma o cooperativa.
c. ¿Cómo investigar?
Esto incluye un plan de investigación con objetivos de la investigación y tipo de
estudio; identificación y formulación del problema epidemiológico; marco
conceptual; conceptos y variables; hipótesis; tipo de diseño epidemiológico;
análisis de los datos; limitaciones; y real posibilidad de generalizar las
conclusiones. Se acompaña de instrumentos técnicos administrativos como el
modelo gerencial del sistema de información requerido para la investigación; un
plan de investigación con mapeo, cronogramas, actividades, responsables,
recursos económicos y humanos entrenados, esquemas de supervisión y control
equipos. Se producen informes y publicaciones y se citan fuentes bibliográficas.
Particular importancia guardan los modelos de investigación epidemiológica y de

investigación para la acción de las denominadas “Bitácoras” (que registran el
momento a momento del proceso investigativo)
El proceso de investigación tiene en este contexto una aplicación adecuada, porque

permite nuevos conocimientos y tecnologías para tratar problemas mayores no
116
resueltos y ayuda a la identificación de planear frente a los problemas prioritarios que

requieren diseños de programas y políticas de salud evaluables.
En este orden de ideas, la investigación puede proveer información crítica para muchas
de las decisiones que es necesario tomar. Una serie de etapas puede ser identificada
tanto por quienes deciden la política como por aquellos que ejecutan la decisión. En el
campo de la decisión política estas etapas guardan relación con el reconocimiento de
asuntos de interés para la salud, la formulación de problemas y la identificación de
necesidades, con las cuales se definen metas y propósitos.
En el campo de la ejecución de la decisión —partiendo de metas y propósitos

definidos— se consideran las opciones, se define la intervención y se evalúan las
consecuencias y logros, para así retroalimentar el proceso y continuar produciendo
nuevas decisiones.
En cada una de estas etapas se requiere de información para mejorar la calidad y los
resultados de las discusiones; así mismo, de los avances tecnológicos de los Sistemas
de Información; por ejemplo, los Sistemas de Información Georeferencial, el uso de las
técnicas de telemedicina, email, fax y redes sociales.27,28
Mucha de esta información está disponible regular y cotidianamente (esencial a la

vigilancia de salud pública.) en los sistemas y servicios de salud, pero otra, en
ocasiones fundamental, se obtiene de procesos investigativos, los cuales han sido
particularmente orientados al análisis de los problemas de los enfoques alternativos en
su solución y de los mecanismos de seguimiento y retroalimentación.
27
Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC.
(2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med
Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
28
Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal
and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
117
3.6.1 USOS DE LA VIGILANCIA Y LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 29
El uso de la información para la acción o de vigilancia puede ser visto en términos de

tres categorías tal como lo plantea (Thacker and Stroup, 1994), a saber inmediata anual
y de archivo.
3.6.1.1 Usos de la vigilancia que requieren inmediato acceso son:
a) Detección de epidemias
b) Nuevos problemas de salud que aparecen
c) Cambios en las prácticas de salud
d) Cambios en las resistencia de los antibióticos
e) Cambios en la distribución de la población
f) Aparición de efectos adversos por medicamentos y procedimientos médicos.
g) Planear los servicios y programas de salud.
NOTA: A los anteriores propósitos los centros de investigación de control de

enfermedades, como CDC a nivel Internacional, los institutos nacionales a nivel del
País y los centros de investigación relacionados con Universidades públicas y privadas
se constituyen en un importante instrumento de apoyo.
3.6.2 PARA EFECTOS DE DISEMINACIÓN ANUAL DE INFORMACIÓN: se tiene la

siguiente orientación:
a) Estimación de la magnitud y naturaleza de los problemas

b) Evaluar actividades de control
c) Investigar sobre escenarios para definir prioridades
d) Valoración de hipótesis probadas ( p.e en Vacunación de malaria )
29
Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance Assessmente, Ginebra :OMS
118
e) Facilitar procesos de planeación

f) Monitorear factores de riesgos
g) Monitorear cambios en las prácticas de salud tanto para aspectos
relacionados con factores protectores, como también para analizar
fenómenos actuales como la demanda inducida
3.6.3 PARA ARCHIVO DE INFORMACIÓN, SU USO PERMITE:
a) Describir la historia de la enfermedad ( como en el caso del virus de la influenza

A(H1 N1))
b) Facilitar investigación de laboratorios y epidemiológicas
c) Validar datos que se utilizaron preliminar mente (medidas preventivas en el caso
de la influenza porcina )
d) Investigar sobre en planeación: escenarios prioritarios, por ejemplo lo que sucede
actualmente con el sistema de seguridad social en salud con la sentencia de la
Corte Constitucional de Colombia para el acceso de servicios a que tiene
derecho cada individuo y la sociedad en general y las repercusiones de la
viabilidad técnica y financiera tenga esta decisión jurídica.
3.6.4 EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA30:
Es este elemento crítico para asegurar la utilidad en la localización adecuada de

los recursos limitados.
Como primer elemento está orientada a describir la importancia de la salud

pública sobre el evento bajo vigilancia y con ello: se establece la relación entre
número de casos del evento vigilado y la población total a riesgo de contraer el
evento tanto para encontrar en el tiempo y lugar medidas de incidencia y de
30
Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the context of a changing health
sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med Inform Decis Mak) 2010; 10: 36
119
prevalencia, establecer índices de severidad del fenómeno observado, los

resultados esperados por las acciones preventivas y las medidas de la capacidad
funcional perdida.
Los fenómenos de salud no solo tienen etapas iniciales y finales sino como en el
caso de la presión Arterial hay resultados intermedios que de manera indiscutible
están ligadas a los resultados. Es el caso del número de personas detectadas
con hipertensión entre los mayores de 15 años, los diagnosticados válidamente
como Hipertensos, los que reciben tratamientos completos e incompletos y los
que pueden presentar resultados premonitorios a posibles eventos de mayor
gravedad.
El modelo de vigilancia va muy ligado al mundo de la realidad del sistema de la

información y a la capacidad de liderazgo y gestión tanto a nivel de personas o
equipos que trabajan en el nivel de definición de políticas o estratégicos; o a nivel
de coordinación e integración de estas políticas y estrategias para ser posibles el
cumplimiento de las metas correspondientes; o por los equipos que a nivel
directo en la relación con los pacientes los ciudadanos y los grupos sociales
tienen responsabilidades directas de aplicar actividades en el tiempo lugar y
patrones estandarizados definidos en los sistemas y servicios de salud.
No sobra volver a destacar que los atributos cuantitativos medidos deben ser
evaluados tanto a través de la sensibilidad, como del valor predictivo positivo de
su grado de representatividad y su aplicación en el tiempo correcto. Un sistema
sensible es muy importante para determinar eventos agudos, para intervenir; no
obstante una alta sensibilidad aumentan los costos y este atributo puede ser
menos importante para otros usos.
El valor predictivo positivo es muy importante para reducir el uso preexistente de

los recursos.
120
Los esquemas de procedimientos pueden manejarse sobre la base de sistemas

de información que contienen a todos los ciudadanos asegurados, como es el
caso de las EPS en el sistema de seguridad social en Colombia, o puede ser
orientado a través de muestras o sub muestras maestras, que reducen los costos
y que si corresponden a modelos de muestreo probabilístico, permiten tomar
decisiones que se pueden generalizar con un nivel de error establecido.
Este modelo es aplicado en el sistema de salud de Inglaterra, en la asociación

Americana de militares retirados en Estados Unidos y recientemente en procesos
de construcción para Coomeva Salud.
3.6.5 LOS ESTUDIOS DE CASOS
Es un modelo según el cual dada a las exigencias legales de los estados como
en Estados Unidos a través del sistema nacional de vigilancia de enfermedades
notificables se generan datos para la vigilancia pública.
Cada Estado o País tiene su propia lista de condiciones notificables y el mandato

sobre los proveedores de servicios para que esta información sea oportunamente
trasladada a la red de información disponible, teniendo en cuenta una serie de
protocolos y normas legales y administrativas preestablecidas, suficientemente
conocidas y de obligado cumplimiento.
Este sistema se ha visto fuertemente establecido con los avances de la

informática y la comunicación que producen transmisión de datos en tiempos
reales.
121
En general, en el caso de Estados Unidos el sistema de vigilancia disemina datos

de morbilidad y mortalidad en reportes semanales y existe la disponibilidad de
un sumario de enfermedades notificables y de reportes especiales.
La vigilancia Epidemiológica ha tenido especial importancia en el nivel local para

documentar el efecto de los esfuerzos de inmunización.
En el Valle del Cauca se produjo la investigación sobre Cobertura de

vacunación para el año 2002 bajo el impulso de Investigaciones
Epidemiologicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle
contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.31
Este informe se presenta en el siguiente capítulo como un estudio de casos
aplicable a los planteamientos aquí presentado.
3.7 CARACTERÍSTICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE

SALUD
Ante todo la información que se recoja debe ser útil y oportuna al proceso de toma de
decisiones y al seguimiento de las acciones correspondientes 32. A manera de síntesis
se podría enumerar las siguientes características:
El foco se debe centrar sobre problemas prioritarios de los sistemas y de los

servicios de salud.
Debe estar dirigida al desarrollo y logro de soluciones.
Debe estar orientada bajo un enfoque participativo, involucrando diversos actores
sociales al proceso de la salud.
Se debe mover en un contexto multidisciplinario, coherente con el enfoque
multicausal del proceso de salud y enfermedad.
31
CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el Valle del Cauca.
Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
32
Juzwishin DW. (2010). Evidence informed decision-making in healthcare: the case for health technology assessment. World
hospitals and health services : the official journal of the International Hospital Federation (World Hosp Health Serv) 2010; 46(1): 10-2
122
Los resultados se deben analizar y presentar de manera útil y oportuna a la toma de

las decisiones.
Los diseños y métodos de comparación deben ajustarse, en la medida de lo posible,
a las condiciones de los servicios. Deben procurar buscar satisfacer no sólo el
propósito investigativo sino también, cumplir un papel educativo y de seguimiento en
el quehacer diario.
El principio de costo-efectividad es importante en la selección de los proyectos de
investigación.
El proceso investigativo en los sistemas y servicios de salud debe estar sujeto a
procesos de evaluación internos y externos.
Sin embargo, es esencial tener en cuenta que si bien las diversas metodologías
disponibles pueden ser aplicables a problemas similares en diversas localidades o
regiones, es preciso considerar que los hallazgos y las soluciones requeridas se
mueven dentro de diversos contextos sociales, culturales, económicos y políticos. De
allí la importancia de promover procesos de investigación en los sistemas y servicios de
salud, en contextos regionales y en los locales propios.
La capacidad de investigación constituye un objetivo clave y un poderoso instrumento
aplicable a la gerencia de los sistemas y servicios de salud.
3.7.1 SISTEMA INFORMACIÓN GERENCIAL (SIG)

Se refiere al proceso administrativo de los datos que son usados, al proceso de
retroalimentación subsecuente, al análisis de los mismos, y a la aplicación de los
avances tecnológicos en informática y comunicación. 33 34
Este reconocimiento, asociado como está a la necesidad de asumirlo como una actitud
planificadora y gerencial, es notable tanto en el sector privado como en el sector
33
Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magalhães RJ ; Clements AC.
(2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med
Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
34
Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and experience. Telemedicine journal
and e-health : the official journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
123
público. Esa actitud planificadora y gerencial necesita de un ―bagaje‖ de información

suficiente, necesaria y oportuna para tomar las decisiones en el momento y lugar
adecuados.
Las experiencias en el sector de la salud han contribuido a descubrimientos

semejantes.
A manera de síntesis se presentan las siguientes reflexiones teóricas y vivenciales

orientadas a concretar un Sistema de Información Gerencial (SIG) en salud, así:
La transformación de los servicios de salud —principalmente la descentralización

administrativa y la puesta en práctica de la estrategia de atención primaria— puso en
evidencia una realidad: la planeación y la toma de decisiones no se hace en forma
eficiente ni eficaz, debido a:
Un régimen de información centralista. No hay énfasis en realidades locales.

La información se trata como un requisito y no como una estrategia para la decisión
y la acción.
Existe inoportunidad y calidad deficiente de la información.
La presentación de la información se hace en consolidados que no reflejan la
realidad local ni los elementos de conteo clasificación agregación y desagregación
en tiempo lugar y personas para el análisis de los diferenciales y el hallazgo de los
llamados “focos escondidos”
El procesamiento de la información de los eventos o actividades en salud no está
articulado con los procesos gerenciales, tecnológicos, comunitarios, sectoriales e
intersectoriales
Por otro lado existe un interés regional para el establecimiento de un SIG gerencial
acorde con al contexto de la transformación de los sistemas nacionales de salud (como
una propuesta dentro del campo de mejoramiento de la capacidad gerencial de los
124
servicios de salud). Este es un hecho real y sentido, producto de los cambios en la

organización y en el enfoque novedoso de la salud y la seguridad social.
3.7.1.1 PROBLEMAS Y REALIDADES PROPIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Hay urgencia de poner en marcha las acciones que logren los objetivos y
políticas públicas definidos por los gobiernos en el área de la salud, y la
seguridad social, impulsen reformas en pro de la cobertura promocional;
reformas de la prestación de servicio reformas del liderazgo y reformas de las
políticas públicas.
Así mismo permitan el monitoreo progresos y evaluaciones de resultados tanto
en nivel nacional como regional de los compromisos con los objetivos de
desarrollo del milenio.
Es necesario identificar problemas como son las restricciones al funcionamiento
de los sistemas de salud por causas como la crisis económica, social, la
globalización, el urbanismo, y el envejecimiento.
La desviación de los objetivos iniciales de los sistemas de salud hacia tendencias
actuales equivocas35:
o La focalización desproporcionada en la atención terciaria especializada,

conocida como “hospitalocentrismo”
o La fragmentación de los servicios, como el resultado de la multiplicación
de programas y proyectos
o La mercantilización generalizada de la atención en los sistemas sanitarios
no regulados.
Es imperioso enfrentar la deuda social y sanitaria, desarrollando la capacidad

planificadora, gerencial y el perfeccionamiento social de la producción de los
servicios de salud integral (impulso a técnicas y herramientas de la
35
Informe Anual OMS 2008: La Atención Primaria más Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.
125
administración moderna, desarrollo de redes de servicio para la salud,

descentralización y desconcentración efectiva, liderazgo, comunicación efectiva,
participación social).
Se precisa investigación para la toma de decisiones en el área de la economía de
la salud, la fármaco epidemiologia, la vigilancia epidemiológica ambiental y los
36
enfoques de sostenibilidad financiera de los modelos de salud.
Hay necesidad de dar un impulso conceptual y de instrumentos al sector de la
salud para lograr una capacidad planificadora y gerencial de los servicios. En tal
sentido un sistema de información gerencial parece ser un medio apropiado,
dada su relación directa con la toma de decisiones y de ésta con el
comportamiento organizacional en conjunto. El SIG puede constituirse en recurso
fundamental para destacar los problemas y contribuir a sus soluciones, si se
basa en sistemas de información modulares pero integrales con los demás
componentes del sistema sectorial e intersectorial, previa identificación de la
información según categorías.
Se hace necesario formular enfoques que establezcan interrelaciones estratégicas en el

uso de información procesada (datos útiles, idealmente indicadores operativos,
directivos y tácticos), de la capacidad instalada, las unidades de producción y los
factores epidemiológicos y socioeconómicos de las poblaciones usuarias. 37 Esta visión
de interrelación representa el aspecto central en el desarrollo de la propuesta del SIG.
Este último es un componente crítico en el desarrollo de los sistemas de salud para

lograr aumentar coberturas en equidad, eficacia y eficiencia.(Figura 1).
La problemática de los servicios de salud en nuestros países muestra los siguientes
rasgos:
36
Este capítulo ha sido desarrollado contando con los aportes del Estadístico y Epidemiólogo Rodolfo Herrera; y los aportes del Médico Pediatra
Hernando Patiño, la medica Epidemióloga Angela María Cruz Libreros, Angela María Núñez médica veterinaria epidemióloga y el médico
epidemiólogo Alberto Alzate.
37
Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology Chicago, Aupha 2000.
126
Inequidad en la distribución de los recursos (geográficos, poblacionales,

socioeconómicos y técnicos).
Falta de planificación en el desarrollo del recurso humano (crecimiento burocrático,
"politización atípica").
Desarrollo tecnológico sin evaluar (sin análisis de la repercusión social de la
tecnología).
Estructura organizacional estática, burocrática y reactiva, que incrementa los costos
y los tiempos y afecta la calidad y humanización de la atención.
Gráfica 2. El sistema de información y su medio
RECURSOS LIMITANTES
FISICOS Recursos Financieros
 Materiales Nivel Tecnológico
 Equipos Nivel Cultural
 Capacitación Política-Misión-Normas
HUMANOS
 Administrativo  Leyes
 Paramédico  Decretos
 Médico  Ordenanza
ENTRADAS PROCESOS SALIDAS
ACTIVIDADES DEL INFORMACION

EVENTOS INDICADORES
SECTOR SALUD
CONTROL - EVALUACION
FIGURA 1 - EL SISTEMA DE INFORMACION Y SU MEDIO
Duplicación de los esfuerzos y recursos, presencia de cuellos de botella para los

insumos críticos, abundancia de recursos tecnológicos no planificados y
desequilibrio entre la estructura de los recursos y las necesidades de la demanda
(planeación según disponibilidad de recursos, distante de las necesidades de la
demanda).
127
La gerencia de la salud se hace como parte de la repartición burocrática de los

grupos políticos, lo que la hace inestable y en permanente incertidumbre.
Los enunciados teóricos acerca de la concepción de la salud están distantes de su
aplicación práctica, especialmente con las decisiones de macro política en los
niveles tanto nacional como local. Hay ausencia de planteamientos que obliguen a la
salud dentro de un verdadero contrato político.
Los recursos disponibles se aplican con énfasis en las acciones reparativas (más del
80% del total).
La realidad de los SIG se caracteriza por:
Los SIG actuales se han creado para dar respuesta a políticas centralistas, con
énfasis en la transmisión de datos de modo unidireccional y jerárquico (hacia los
niveles superiores). No hay coordinación sectorial e intersectorial.
La información es vista como un requisito en los niveles donde ésta se produce en
gran volumen (niveles locales). La preocupación está centrada en la transmisión de
los datos y no en el análisis.
Hay inoportunidad y deficiencias en la calidad de la información. Razones suficientes
para no ser utilizadas por la gerencia como herramienta estratégica. Se elabora
planeación para la rutina y la crisis.
Se enfatiza en la medición de eventos de la salud y eventos administrativos. No
existe la medición del impacto en la salud. Hay ausencia de indicadores sensibles,
viables, objetivos y estratégicos para la gestión. La presencia de "montañas de
información y volúmenes de indicadores" es una constante. No hay identificación de
las necesidades ni de las fuentes comunes de información.
No hay retroalimentación de los niveles "superiores"; estos sólo agregan y analizan
la información.
No hay existencia de un plan de informática para adecuar los instrumentos de
recolección manual y adaptarlos a las nuevas formas de procesamiento de datos.
128
Hay tecnologías disímiles en cuanto a la capacidad y la compatibilidad, diseminadas

en todo el SIG.
Frente a los SIG especializados se encuentran:
 Serios problemas de análisis e interpretación oportuna.

 Desarticulado al conjunto de programas de la organización de los servicios de salud.
Entre los más destacados tenemos:
Sistema de vigilancia epidemiológica.

SIG de actividades en salud (consulta, egresos hospitalarios, actividades
promotoras, visitas domiciliarias, etc.)
SIG en saneamiento básico.
Registros especiales: cáncer, vacunación, contaminación ambiental.
Programa nacional de control de la malaria (orientación epidemiológica y
administrativa).
Subsistema de información administrativa (costos, suministros, personal, inversión y
mantenimiento).
 Hay incapacidad para reconocer las causas sustantivas de los problemas y, por el
contrario, existe una presencia tradicional de unidades de estadística en salud,
insuficiente y desconectada al proceso de la decisión y la acción.
 Ausencia de una cultura organizacional para el desarrollo de los SIG, incluso en los
programas de formación del personal de salud.
 Ausencia de la definición de poblaciones objeto (espacio, tiempo y personas).
 Falta de objetivos mensurables, verificables, claros y con dimensión de tiempo y
espacio.
129
Si un sistema nacional de salud y de seguridad social debe responder a las

necesidades de la población es fundamental: un cambio en su enfoque, estructura
organizacional, sistemas operativos y capacidad de gerencia y liderazgo.
Estos cambios deben enfrentar restricciones políticas, administrativas, culturales y
socioeconómicas, que en última instancia afectarán el SIG (figura 2).
Gráfica 3. Flujo de información según niveles y categorías
NIVELES
JERARQUICOS TACTICA
FLUJO
ESTRATEGICO
OPERATIVA
Figura 2 - FLUJO DE INFORMACION SEGUN NIVELES Y CATEGORIAS
3.8 PLANEACIÓN Y ENFOQUES ESTRATÉGICOS38 39 40
El empresario social de la salud debe tener como reto el continuar avanzando en el

reconocimiento de la importancia de los procesos de planificación y de calidad en su
38
David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003.
HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002.
39
ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
40
Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care Organizations and Its
Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of Health Care Services. Third Edition. Chicago, New York
KA/PP. 2009.
130
gestión, y el construir procesos que aborden esta temática reconociendo la

especificidad. Así mismo, debe intentar establecer los puentes y relaciones con
disciplinas que (como la epidemiológica y la demográfica) desarrollan importantes
enfoques conceptuales y metodológicos que fortalecen los procesos de planeación,
gerencia y evaluación.
Los procesos de planeación, gerencia y evaluación deben de tratarse de manera

conjunta, para lo cual es importante tener las siguientes reflexiones. En ellas se podrá
encontrar una relación con los denominados enfoques estratégicos y con orientaciones
que incorporan desde el diseño y planeación de un proyecto, herramientas para la
Gerencia y la Evaluación.
En el proceso de anticipar y responder a los cambios en las necesidades y el nivel de la

salud de las poblaciones objeto, la epidemiología se constituye en una disciplina, que
con sus diversas herramientas, le brinda un aporte vital al planeamiento estratégico.
La desaparición de ciertas enfermedades en determinados entornos sociales y la

reaparición de otras en donde se consideraban superadas, los nuevos fenómenos
derivados de: el calentamiento global, las migraciones, el envejecimiento y los altos
costos de los medicamentos y las tecnologías, muestran, el dinamismo de estos
procesos.
Además, nos invita a acercarnos a disciplinas, que como la epidemiología, nos

proporciona ayuda en la identificación de variables asociadas a estos patrones de la
salud, con las necesidades que requieren pertinente y oportuno cuidado y con la
utilización de los servicios disponibles.
Los sistemas y los servicios de salud están en función de las necesidades de la

población y por esta razón tienen una intensa dinámica. Se destacan los cambios en los
patrones demográficos y los perfiles de salud.
131
Ante esta realidad es preciso ubicar los sistemas y servicios de salud en los diversos
niveles de la organización social, actuando bajo principios y valores de una cultura de
la salud pública y con un profundo compromiso de entender la ―salud‖ como un bien
supremo en la sociedad.
El tamaño de una población es un útil predictor de las futuras necesidades y usos de los
servicios de salud. Existen otras variables demográficas, entre las que se destacan: la
edad, el sexo, la raza, la estructura familiar, el nivel educativo, los ingresos.
Los análisis de las pirámides poblacionales en diversos períodos y sus consecuentes

relaciones con los patrones de salud y enfermedad, proporcionan otras consideraciones
importantes.
¿Qué hace la gente en el trabajo o en el tiempo libre? ¿Qué nivel de atención se ofrece
a una buena nutrición y al ejercicio? ¿Qué comportamiento y qué estilo de vida se
lleva? Estas y otras preguntas pueden mostrar la importancia de las disciplinas sociales
y de la epidemiología en particular, y con ello, brindar aportes en la consecución de
respuestas adecuadas.
La planeación estratégica es considerada como un proceso continuo, dirigido a

encontrar un ajuste entre la misión, los propósitos y las metas de una organización;
entre las fuerzas externas a la organización y los recursos internos y finalmente, entre
las capacidades, innovación y las potencialidades bajo control de la organización.
La Planeación Estratégica es una herramienta útil a estos propósitos. Como proceso

sistémico compromete una serie de etapas diseñadas para: definir una situación o un
problema, desarrollar estrategias e implementar soluciones.
132
Podríamos identificar como parte de este proceso a una serie de categorías mayores
que se mueven en una perspectiva de espiral, significando con ello procesos de
sucesivas aproximaciones y de desarrollo.
Estas categorías son:
a-La sensibilización: entendida como un compromiso que busca crear condiciones

favorables para un planeamiento estratégico. Está orientada a establecer una cultura
en el pensar, hacer y comprometerse estratégicamente. Significa reconocer la
importancia del ambiente externo y tener la sensibilidad hacia los sucesos y cambios
más significativos. Requiere de la observación, medición, comparación, disponibilidad
de recursos, de tiempo, experticia técnica, ambiente de cambio, impulso al liderazgo
transformativo y de la comunicación organizada. Es una categoría de prerrequisitos
esenciales para evitar pérdidas de energías y estimular las potencialidades existentes.
b-Examinar y revisar la misión o desarrollar una nueva y adaptarla. Esta categoría

está orientada a definir la razón de ser de la organización, la población objeto y sus
intercambios. Se definen las necesidades que se atenderán y los principios y valores
que distinguen a la organización de Salud.
c-Realizar un análisis de situación, como paso que diferencia a la planeación

estratégica de otros tipos de planeación. En esta categoría se realizan grandes tareas,
a saber:
El análisis de mercado: en él se establecen datos poblacionales, epidemiológicos,

de investigación de necesidades, de magnitud de los problemas, de sus tendencias,
de los subgrupos prioritarios, de la trascendencia de los problemas y de la
vulnerabilidad de los mismos.
133
La evaluación de las fuerzas en el ambiente externo con la cual se busca conocer

las oportunidades y amenazas. En esta tarea se destaca la importancia de
aspectos políticos, económicos, sociales, culturales y de técnicas de trabajo en el
ambiente externo. La dinámica busca convertir las amenazas en oportunidades de
cambio y de desarrollo en la organización.
El análisis de la competencia. Es un análisis para ubicar la posición de la

organización en el entorno en que se mueve en relación con otras organizaciones,
sus servicios y productos sociales. Al examinar la competencia se busca ofrecer
servicios cada vez más competentes a las necesidades. En esta acción es
perfectamente clara y saludable la relación con los sectores privados con
responsabilidad social. En ocasiones es posible identificar debilidades frente a las
cuales deben buscarse estrategias y tácticas éticas y equitativas que busquen
mejorar la posición. Se pueden y deben buscarse, posibles aliados o el desarrollo
de mecanismos que, como la configuración de redes, tienen plena vigencia en el
cambio social.
La veeduría organizacional interna. Es una evaluación de los recursos y servicios

bajo control de la organización, —con la cual se busca examinar procesos y
resultados— y en la que particularmente se enfatiza en los aspectos financieros, el
ciclo de vida de los productos sociales, el desarrollo tecnológico, los modelos de
toma de decisión y acción y los sistemas de seguimiento y evaluación de progresos
y avances en el desarrollo humano de la organización. Con esta veeduría se busca
detectar los vacíos que resultan de la comparación entre lo que es, lo que debe ser
y lo que puede ser y hacer en la organización.
Auditoría sobre la calidad. Es un proceso orientado a valorar el grado de

conformidad entre los aspectos observados y los que se esperan obtener en la
organización, tanto en sus diversos procesos como en sus aplicaciones prácticas de
los servicios. Esta confrontación tiene como punto de referencia, la percepción de
134
las necesidades de los usuarios, el papel de la organización social dentro de una

sociedad en la que el Estado juega un rol y frente a la comunidad y colaboradores
de la organización.
d-Aplicar un enfoque que provea de un marco apropiado al desarrollo de las

estrategias. En esta categoría se requiere definir las metas y objetivos, desarrollar los
asuntos clave, estimular los procesos de consenso y destacar la información útil para la
decisión y la acción.
e-Generar, evaluar y seleccionar estrategias alternativas para lograr las metas

organizacionales y los objetivos. En esta categoría se busca lograr el mejor
alineamiento de la organización con las oportunidades del ambiente externo y en ella se
estimulan procesos creativos, participativos y humanísticos. La definición de
prioridades pertinentes a las políticas y estrategias definidas, es otro aspecto vital en
esta categoría.
f-Implementar las estrategias: lo cual significa actuar, evaluar y ajustar

permanentemente.
El plan estratégico hace concreta la posibilidad de programas y tácticas dentro de la

organización. Por eso debe incluir la definición de objetivos y metas por programa y
difundirlos en toda la organización. Se puede desplegar el plan estratégico resultante
según programas mayores, unidades estratégicas o áreas funcionales.
Juega aquí un papel muy importante los presupuestos, como mecanismos de control y
de coordinación para integrar todos los procesos dentro de los recursos disponibles en
la organización.
135
Finalmente, es importante destacar que, con el planeamiento estratégico, se requiere

una coherencia de estrategias en la organización, la gerencia y los mecanismos de
evaluación.
4. DISCUSIONES:
Con la presentación de los antecedentes de la evolución de la dinámica de los servicios

en Cali y Colombia; así como los progresos alcanzados con el desarrollo de un análisis
DOFA para la relación epidemiología, demografía y planeación de servicios; y con el
protocolo aprobado a nivel Nacional y del Municipio de Cali, abrimos una amplia
discusión a la dinámica del eje temático de éste trabajo.
Nota: Dado que el diseño curricular en desarrollo se constituye en una serie de capítulos, que en
su conjunto corresponderán a un texto académico denominado Epidemiología y Servicios, el cual
operará como texto básico de la Maestría de Epidemiología de la Universidad Libre de Cali, los
textos contenidos tienen una mayor extensión.
5. ESTUDIO DE CASOS.
CASO 1- ANTECEDENTES EN EL DESARROLLO DE LA SALUD EN CALI, EL

VALLE Y COLOMBIA.41 42

cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de las
instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e incidentales cambios en las políticas del
Estado colombiano.
41
Balladelli P, Hernández, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. Una Construcción Colectiva.
Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bogotá, Colombia.
42
Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.
136

momento.

en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto
a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la
acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y
nacionales.

nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Universidad
del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta descubren a
Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en
el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del distrito de salud para Cali.
Desde ese momento hay una interminable sucesión de esfuerzos, búsquedas y
hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en
los servicios de salud, que al final en los años setenta, enlaza con las corrientes y
137
políticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones

Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS).

del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la
búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y
participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre atención primaria en
salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la que los gobiernos del mundo
adoptaron la atención primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para
todos en el año 2000.

de la salud.


oportunidades que existen en el momento son diferentes.
138
1.1 Planeamiento Territorial de Salud en Cali 2008 – 2011
Ésta es la decisión política adoptada para la transformación de los procesos

relacionados con la calidad de vida y la salud de los caleños durante los próximos 4
años.
Están soportados por los compromisos que la ciudad ha hecho ante el gobierno
nacional para el cumplimiento de: LOS OBJETIVOS DEL MILENIO, los cuales
pretenden disminuir la pobreza, promover la educación y mejorar los indicadores de
calidad de vida en la población.
El plan para mejorar las condiciones de salud se concreta a través de 6 objetivos, a

saber: aseguramiento, prestación y desarrollo de servicios, salud pública e
intervenciones colectivas, vigilancia y control de riesgos profesionales, emergencias y
desastres y promoción social.
Éstas políticas están integradas a las políticas nacionales direccionadas por el

Ministerio de Protección Social, y para cada una de ellas, existen planes indicativos
finales documentados y aprobados por el Concejo Municipal de la Ciudad y articuladas
al planeamiento financiero hasta el año 2011.
En relación con Colombia, el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010, es

consecuencia de una construcción colectiva y está dado en el marco de un sistema
general de seguridad social en salud en Colombia; para el año 2010 se ha planteado
una reforma estructural a éste plan como resultado de desajustes financieros nacidos
de problemas estructurales de la economía y de aumentos en los costos de la atención
del Plan Obligatorio de Salud inicialmente no contemplados.
Los ejes específicos del Plan de Salud están orientados a: el acceso de la población
desplazada a los servicios de salud, el liderazgo territorial y las alianzas para la
139
atención integral en salud de la infancia, el enfoque intercultural para la prevención de la

tuberculosis en pueblos indígenas y la formulación de políticas intersectoriales para la
salud ambiental.
El momento actual es de evaluación financiera, administrativa, técnica y legal al modelo

del sistema de seguridad social en salud.
CASO 2- ESTUDIO CON 100 EXPERTOS Y DIRECTIVOS DE LA SALUD DE

COLOMBIA: ANÁLISIS DOFA SOBRE LA RELACIÓN ENTRE LA PLANEACIÓN, LA
EPIDEMIOLOGÍA Y LA DEMOGRAFÍA, PARA LA ELABORACIÓN DE UN
ANTEPROYECTO APLICABLE A NIVEL DE CALI Y EL VALLE DEL CAUCA –
COLOMBIA.
INTRODUCCIÓN.
El objetivo terminal de este curso, pretende incorporar conceptos epidemiológicos y de

medición dentro del proceso de Planeación institucional y comunitaria de los servicios
de salud, y es por ello importante, desde la orilla de la Planeación Estratégica,
identificar herramientas de la Gerencia Estratégica para producir la bidireccionalidad
que es requerida al objetivo antes mencionado.
El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como

método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se ha
considerado la pregunta si éste método es utilizado adecuadamente?
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el
tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diagnóstico,
limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la evaluación de
proyectos.
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el
140
motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la

demografía y la planeación.43 Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han
sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación, a
saber:
 No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de

debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara
delimitación e identificación del asunto tratado.
 Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una
debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.
 Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.
 Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando consensos
para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe
el contacto. Se ha estimado que llegar hasta éste punto representa sólo un 10%
del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para
cada punto tratado, no se valida la identificación del problema y no se evalúan
las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de acción que
incluiría un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementación de
las estrategias.44
METODOLOGÍA.
Con éste caso aplicable a la relación epidemiología, demografía y planeación, se
pretende a partir de un modelo cualitativo (Juicio de Expertos), identificar entre 100
personas formadas en Epidemiología, Administración en Salud, Gerencia de Servicios
de Salud, Salud Ocupacional y Salud Pública de las Universidades en Colombia en los
últimos 10 años, los criterios de debilidades y fortalezas en el ambiente interno de la
relación Epidemiología, Demografía y Planeación; y así mismo, en el ambiente externo,
43
David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003.
HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002
44
ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
141
las oportunidades y amenazas para que la disciplina epidemiológica y demográfica sean

insumos y aportes esenciales en la construcción de la planeación de salud.
En la revista Forseight de junio de 2005, varios autores enfocaron sus opiniones acerca
de cómo integrar los pronósticos cuantitativos y los cualitativos. Nigel Harvey (2005,
p.18) lo resumió: "Como Paul Goodwin y otros, opino que el juicio de expertos y los
métodos estadísticos se complementan mutuamente en el proceso de pronóstico y que
el problema para los planeadores es decidir cuándo combinarlos y como alcanzar la
mejor combinación."
El diseño de la muestra no es de tipo probabilístico, pero sí recoge por lo menos un

porcentaje importante de personas formadas en estas áreas.
Así mismo se identifica para cada uno de los participantes en el diligenciamiento del
formulario, el nivel de experticia medido en períodos quinquenales hasta 20 años.
Finalmente, se pide en una calificación de 1 a 5, valorar el significado que para ellos
tiene la experiencia práctica de la relación entre la epidemiología, la demografía y la
planeación en salud (no lo que cree que debería ser, sino lo que percibe que es en la
realidad).
Con los insumos obtenidos del diligenciamiento de éste formulario (Anexo 1), un grupo
de 20 expertos nacionales e internacionales, con estudios en planeación, demografía y
epidemiología, que por el método de consenso construirá como primera etapa: una
matriz de diagnóstico.45
Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica, a partir
de la matriz de diagnóstico se elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de
Factores Clave de Éxito (FCE), para lograr una valoración ponderada de la temática
tratada.46
45
Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of emergency and
urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv Res Policy) 2010 Apr; 15 Suppl 2: 12-8
46
SERNA, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica. Quinta Edición. Santa Fe de Bogotá. 3R Ediciones.
142
Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las

fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear
detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización de las
amenazas.
De ésta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan con
cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:
Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes conducentes

a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades de
mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al proyecto.
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se
consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas,
analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se
pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para potencializar
y asegurar el éxito del proyecto.
Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas
generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el éxito
del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan minimizar y
contener los efectos negativos en la temática a resolver.
A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye:
a) La matriz DOFA de Diagnóstico.
b) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.
143
c) El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de

ocurrencia.
d) El análisis de riesgo del proyecto.
e) La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad.
f) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las
actividades propuestas.
g) Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las actividades.
Con los anteriores elementos, se concretará la elaboración de un Anteproyecto

aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca – Colombia; éste trabajo es un esfuerzo en
construcción, como una nueva área de la relación de la planeación, la epidemiología y
los servicios de salud; los resultados obtenidos con fecha 24 de Agosto nos permiten
concretar:
Estudio con 100 expertos y Directivos de la Salud de Colombia: Análisis DOFA

sobre la relación entre la Planeación, la Epidemiología y la Demografía, para la
elaboración de un Anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca –
Colombia. Agosto 9 al 24 de 2010.
Fortalezas Debilidades
1. Los avances en la tecnología de la 1. Información deficiente (60 personas).

informática, la conectividad y la
comunicación (48 personas). 2. Falta de recursos capacitados para
2. Apreciación de los modelos de medición análisis epidemiológico y demográfico
cualitativa y reforzamiento de lo cuantitativo (53 personas).
(38 personas).
3. Herramientas para intervenir sobre la oferta 3. Los estudios son puntuales y con datos
de servicios (32 personas). atrasados (48 personas).
4. Exigencia de gerencia por resultados e 4. Pobre interdependencia entre los
impacto de las intervenciones (31 niveles de atención (33 personas).
personas). 5. Leyes ambiguas y contradictorias (22
5. El auge y creciente interés en la aplicación personas).
de la epidemiología a los servicios (29 6. Leyes ambiguas y contradictorias (22
personas). personas).
6. Mejor conocimiento de las poblaciones a 7. No se conocen los modelos de
nivel local (29 personas). evaluación de políticas o proyectos (16
7. Maduración y crecimiento del enfoque personas).
epidemiológico más allá de las ―4 paredes‖ 8. Escaso entrenamiento en sistemas (16
(29 personas). personas).
144
8. Acercamiento en el trabajo a los modelos de 9. Hay información agregada pero no se

evidencia científica (22 personas). puede desagregar en tiempo, lugar y
9. Comprensión de modelos no lineales y persona (16 personas).
complejos en la realidad (22 personas). 10. Conflicto de poder en el manejo de la
10. Implementación de sistemas de gestión para información (13 personas).
la calidad (22 personas). 11. Falta de apoyo a la investigación
11. Capacidad de interactuar en grupos operativa (13 personas).
multidisciplinarios e intersectoriales (19 12. Preponderancia de información
personas). financiera (12 personas).
12. Importancia de las políticas públicas con 13. Falta de liderazgo epidemiológico (10
racionalidad epidemiológica y demográfica personas).El público no conoce de la
(17 personas). importancia de ésta relación (10
13. El avance conceptual y práctico de la personas).
epidemiología social y del entendimiento de 14. Uso limitado de software en
los condicionantes de la enfermedad (17 epidemiología y demografía (8
personas). personas).
14. La relación ecléctica de la epidemiología 15. Rotación constante del personal (7
con otras disciplinas (17 personas). personas).
15. Buen sistema de referencia y contra 16. Pobre uso de herramientas modernas
referencia (17 personas). como la carga de la enfermedad,
16. Mejoramiento del nivel de formación de los análisis actuariales y de tabla de vida,
directivos de la salud (16 personas) estudios de muestreo de panel. (6
personas)
17. Mejor entendimiento del Sistema de 17. Definición precaria de sistemas de
Seguridad Social en Salud (12 personas). servicios de salud (6 personas).
18. Convenios docentes asistenciales en las 18. Poco entrenamiento, análisis e
facultades de salud (7 personas). interpretación a la solución del
19. Educación continuada a nivel profesional, problema del día a día (5 personas).
técnico (19 personas). 19. Comunicación ineficiente. (5 personas).
20. Alta cobertura en salud del régimen
contributivo y subsidiado (5 personas).
TOTAL DE RESPUESTAS: 458 DE UN TOTAL DE TOTAL DE RESPUESTAS:349 DE UN

500 OPORTUNIDADES, DADO QUE ESTAS TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO
COLUMNAS SI FUERON DILIGENCIADAS POR EL QUE ESTA INFORMACIÓN SI FUÈ
TOTAL DE LOS 100 EXPERTOS. DILIGENCIADA POR LOS 100 EXPERTOS
Oportunidades
1. Necesidad de sistemas de información gerencial Amenazas
para la toma de decisiones (43 personas). 1. La influencia de la politiquería en la
2. Alianzas exitosas con sectores académicos y de asignación de recursos de la salud (39
investigación (39 personas personas).
3. La implementación de sistemas de gerencia de 2. Competencia desleal (35 personas).
la calidad (30 personas). 3. Demanda inducida para intereses
4. El diseño, implementación y evaluación de particulares (34 personas).
políticas públicas (34 personas). 4. Falta de acciones preventivas y correctivas
5. El acceso mayor a sistemas de cómputo más por falencias de información (30 personas).
eficientes y menos costosos (29 personas). 5. Problemas financieros nacidos de la falta
6. Preponderancia en el enfoque social de la salud de correlación entre los conocedores de los
y el desarrollo sostenible a nivel económico (29 procesos de salud y enfermedad y los
personas). decisores inspirados en modelos
7. El compromiso político por disminuir el empleo económicos cartesianos y lineales (29
informal (19 personas). personas).
8. La conectividad y las facilidades de información 6. La mercantilización de los servicios de
permiten comparaciones entre diversos servicios salud relega el criterio epidemiológico y
de salud (19 personas). demográfico para la planeación (29
9. En Colombia el nuevo gobierno conoce la personas).
situación real del sistema de salud y de las 7. Entes de vigilancia y control con falencias
reformas requeridas (16 personas). de información para establecer sanciones
10. Las aseguradoras se han capacitado para (17 personas).
garantizar la gestión y la atención de los 8. Liderazgo dominante para beneficio propio
usuarios (16 personas). en la élite social de Colombia (17
11. Profundidad en el análisis crítico de la personas).
información de salud por parte de diversos 9. Limitaciones en la financiación de la
sectores de la sociedad (16 personas)... investigación en Colombia (16 personas).
12. La estandarización exige avance de información 10. Falta de compromiso y responsabilidad
145
en tiempo real (16 personas). social de las empresas (7 personas).(16

13. Hay presión internacional para mejorar el sector personas)
salud (15 personas). 11. Desconocimiento de la población general
14. La importancia que las aseguradoras le dan al sobre la seguridad social (10 personas).
modelo de promoción de la salud y prevención 12. Juntas directivas elegidas con compromisos
de la enfermedad para garantizar la viabilidad políticos asociados a la corrupción (7
(14 personas). personas).
15. Tecnologías apropiadas y disponibles para 13. Rezago tecnológico en el sector público (7
prestar servicios de salud adecuadas a las personas).
necesidades (14 personas) 14. La reducida demanda de profesionales por
16. Existe interés político para unificar planes de posgrados avanzados en epidemiología y
beneficios (10 personas). demografía (5 personas).
. TOTAL DE RESPUESTAS 359 15. Falta de claridad en la transmisión de
información y de resultados (5 personas).
16. Malas relaciones entre diferentes actores
del sistema de salud (5 personas
TOTAL DE RESPUESTAS : 272
146
CASO 3- LA PLANEACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN “PREVENCIÓN DEL ABUSO

DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN JÓVENES EN RIESGO Y/O
INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EN EDADES ENTRE 18 Y 29
AÑOS, DE LAS COMUNAS 1, 3, 17, 18 Y 20 DE LA CIUDAD DE CALI.”.47
1.Título: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en

riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las
comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un
proyecto de 5 años).
2. Institución pública responsable:
Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al Comité Territorial de Prevención del
Consumo de Drogas, especifique:
Nombre:
Nombre del director y autor principal Luis Fernando Cruz Gómez
Dirección y ciudad: Cali
Teléfonos – fax:
Contacto principal. Luis Fernando Cruz G- Delia Hernández- Alberto
Nombre y cargo: Álzate – Floro Hermes Gómez.
E-mail persona contacto:
luifercru@gmail.com
fundardelvalle@cable.net.co
Sitio Web:
3. Institución u organización ejecutora:
Quien desarrolla la propuesta.
Institución ONG Organización Universidad X Organismo de Otra: ¿Cuál?
pública comunitaria cooperación
internacional
Nombre: Red de Salud Ladera E.S.E.
Nombre y cargo del representante
legal:
Dirección y ciudad: Calle 14 N #6N-23
Teléfonos – fax 6080124
Contacto principal. Dr. Alexander Durán
Nombre y cargo:
E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com
Sitio Web: www.saludladera.gov.co
4. Clase de proyecto:
Señale en cuál de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Política
Nacional de Reducción del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA):
47
American Public Health Association and Education Development Center, Inc, (2008). Alcohol Screening and brief intervention: A
guide for public practitioners. Washington DC: National Higway Traffic Safety Administration, U.S. Department of Transportati on.
147
1. 1.1 Promoción de la salud de población general y comunidades o grupos X

Prevención vulnerables específicos
- Prevención,
- Educación en salud
- Protección de la salud
1.2 Inclusión social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X
vulnerabilidad al consumo.
2. Mitigación 2.1 Promoción de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD.
2.2 Atención y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD para mejorar salud, bienestar y
calidad de vida.
2.3 Inclusión social como estrategia de mitigación de riesgos y daños
dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo económica, sino
también étnica, de género, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD.
3. 3.1 Atención y asistencia a grupos de consumidores dependientes en
Superación contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD).
3.2 Inclusión social como estrategia de superación de daños y
reintegración a la vida social y productiva como ex consumidor.
4. 4.1 Capacidad organizativa y de gestión X
Capacidad 4.2 Fortalecimiento técnico territorial (líneas de formación y capacitación) X
de 4.3 Información y vigilancia X
respuesta 4.4 Investigación cualitativa / investigación acción participación (IAP) X
4.5 Evaluación y seguimiento X
5. Ámbito de la intervención:
Institucional X Escolar X
Comunitario X Familiar
Laboral Lugares de esparcimiento y entretenimiento
Otros escenarios sociales: ¿Cuál? Redes Comunitarias operando con el sector X
salud en las comunas mencionadas.
6. Ubicación geográfica:
Departamento (s): Departamento del Calle del Cauca
Municipio (s): Municipio de Santiago de Cali
Comunas, Comunas 1, 3, 17, 18 y 20.
veredas,
localidades o
barrios:
7. Importancia:
7.1 ¿Cuáles son los problemas a resolver y/o las necesidades detectadas? Alta morbilidad y
mortalidad por accidentes de tránsito en el municipio de Cali que involucran la población
entre 18 y 29 años de edad. Población a riesgo entre 18 y 29 años con aumento creciente
en el consumo problemático de alcohol Además de la no existencia de modelos de
tamizaje e intervención costo – efectivos, con impacto y efectividad.
7.2 ¿Cuáles son los beneficiarios del proyecto? Población general y a riesgo entre 18 y 29
años de edad.
7.3 ¿Cuáles son los objetivos y resultados esperados? Reducir la morbilidad y mortalidad
148
por accidentes de tránsito en la población intervenida de 18 a 29 años de edad en el

municipio de Cali 8 (a partir de la aplicación del modelo de tamizaje e intervención, con
una cobertura superior al 80 %, de la población a riesgo), a través de actividades de
prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder y aplicar
estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio. ( cobertura
no inferior a 80% de la población a riesgo)
8. Metodología y sostenibilidad:
8.1 ¿Cuáles son las principales estrategias del proyecto? Los principales componentes del
proyecto son el pedagógico, terapéutico, coactivo y de evaluación.
8.2 ¿Cuáles serán los principales socios en la implementación del proyecto y cómo se
involucrarán en el desarrollo del mismo? Los socios principales en la implementación y
desarrollo del proyecto son la Alcaldía Municipal (Secretaría de Tránsito, Secretaría
de Educación, Secretaría de Salud, Secretaría de Bienestar Social), La Secretaría de
Salud Departamental, la Red de Salud de Ladera E.S.E., las IPS en donde se
desarrollará el estudio, la academia a través de la Universidad Libre, los centros de
rehabilitación que participarán en la intervención y los grupos comunitarios
organizados en estrecha relación con la Red de Atención Primaria de Cali y los
Colegios Públicos ubicados en las comunas enumeradas.
8.3 ¿Cómo serán sostenibles los logros alcanzados por el proyecto? Este proyecto es un
modelo piloto, que se continuara con un desarrollo no inferior a 5 años, por parte de los
programas institucionales del Municipio de Cali. Para el proyecto piloto se realizarán
actividades de seguimiento obligatorio de la población intervenida por dos mecanismos
a saber:
a) 1200 jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito.
b) Como evaluación regular de los programas de atención primaria en Salud Mental que
se realizan como continuidad del proyecto de investigación en cada uno de los Centros
enumerados. (Significa la incorporación regular del modelo AUDIT y de entrevista
motivacional en la Red de Servicios Públicos de la ciudad.
8.4 ¿Cómo serán multiplicados los efectos del proyecto? Se hará difusión de los resultados
al comité municipal de reducción del consumo de sustancias psicoactivas, la secretaría
de gobierno municipal, la secretaría de salud municipal, los medios masivos de
comunicación por televisión, radio y prensa, las instituciones de rehabilitación, las
organizaciones comunitarias, y las dinámicas de promoción y prevención de las
Secretarías de Educación, Tránsito y Gobierno del Municipio de Cali, para de esta manera
ajustar el plan municipal de disminución del consumo de sustancias psicoactivas. Se
presentaran anualmente los proyectos para la continuidad institucional.
9. Experiencia:
Describa brevemente la experiencia de su entidad/organización en proyectos similares al
presentado
11. Duración del proyecto piloto.
Fecha probable de inicio: Julio 2010
Fecha probable de finalización: Diciembre 2010
Duración total en meses: 05 meses (ajustable al diseño de
la investigación y a los
protocolos derivados)
12. Presupuesto aproximado Valor en Entidad / organización aportante
pesos
colombianos
149
Monto solicitado 600.000.000 Fondo para proyectos en Reducción del

Consumo de SPA en el marco de la
Política Nacional
Monto de cofinanciación (mín. 20%)
Aporte ONG, universidad u Universidad Libre – Seccional Cali
organización comunitaria:
Aporte de la comunidad: 0
Otros aportes: 0
¿Cuáles?
Valor total del proyecto: 600.000.000
150
1. Formulario de presentación de propuesta.
4.1 Contenido (revisar)

Módulo Contenidos
Módulo I: Presentación y resumen del proyecto (ficha inicial)
1. Título del proyecto
2. Institución pública responsable
3. Institución u organización ejecutora
4. Clase de proyecto
5. Ámbito de la intervención
6. Breve resumen del proyecto
7. Ubicación geográfica
8. Resumen población sujeto de intervención
9. Duración del proyecto
10. Tabla de estructura del proyecto
11. Presupuesto
Módulo II: Información de la entidad ejecutora
1. Institución pública responsable
2. Institución u organización ejecutora
3. Antecedentes de la institución u organización
4. Experiencia previa en proyectos similares a la propuesta
Módulo III: Descripción del proyecto
1. Título del proyecto
2. Contexto
3. Justificación
4. Descripción de la intervención:
4.1 Finalidad
4.2 Propósito
4.3 Resultados esperados
4.4 Actividades
4.5 Indicadores, supuestos y fuentes de verificación
4.6 Análisis de riesgos y restricciones
4.7 Estrategia de implementación
4.8 Evaluación
5. Población sujeto de intervención
6. Cronograma
Módulo IV: Coordinación interinstitucional
1. Actores involucrados
2. Mecanismos de coordinación
3. Principios y criterios de gestión
Módulo V: Presupuesto
1. Resumen del presupuesto
2. Presupuesto por fuente de financiamiento
3. Presupuesto por componentes ó resultados del proyecto
Anexos: Lista de anexos mínimos
151
4.2 Formulario para diligenciar
MODULO I: Presentación y resumen del proyecto
Tenga en cuenta que este módulo debe ser diligenciado cuando se finalice la formulación del
proyecto.
1. Título: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en
riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de
las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a
un proyecto de 5 años)
2. Institución pública Secretaría de Salud de Cali.
responsable:
Quien presenta, coordina y avala la
propuesta
3. Institución u organización Red de Salud de Ladera E.S.E.
ejecutora:
Quien desarrolla la propuesta
4. Clase de proyecto:
Señale en cuál de los siguientes ejes se enmarca la propuesta, de acuerdo con la Política
Nacional de Reducción del Consumo de SPA y su Impacto (PNRCSPA):
1. 1.1 Promoción de la salud de población general y comunidades o grupos X
Prevención vulnerables específicos
- Prevención,
1.2 Inclusión social como estrategia preventiva dirigida a grupos con alta X
vulnerabilidad al consumo.
2. Mitigación 2.1 Promoción de la salud de grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD.
2.2 Atención y asistencia a grupos en consumo activo sin contacto con X
centros de atención en drogadicción CAD para mejorar salud, bienestar y
calidad de vida.
2.3 Inclusión social como estrategia de mitigación de riesgos y daños
dirigida a consumidores en alta vulnerabilidad, no solo económica, sino
también étnica, de género, edad, etc., y sin contacto con servicios de CAD.
3. 3.1 Atención y asistencia a grupos de consumidores dependientes en
Superación contacto con CAD (mejora en oferta y calidad de servicios de CAD).
3.2 Inclusión social como estrategia de superación de daños y
reintegración a la vida social y productiva como ex consumidor.
4. Capacidad 4.1 Capacidad organizativa y de gestión X
de respuesta 4.2 Fortalecimiento técnico territorial (líneas de formación y capacitación) X
4.3 Información y vigilancia X
4.4 Investigación cualitativa / Investigación Acción Participación (IAP) X
4.5 Evaluación y seguimiento X
152
5. Ámbito de la intervención:
Institucional X Escolar X
Comunitario X Familiar
Laboral Lugares de
esparcimiento y
entretenimiento
Otros escenarios sociales: ¿Cuál?
6. Breve resumen del proyecto:
Señale el problema que se quiere resolver, el objetivo general, los principales componentes y la
estrategia metodológica.
El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en el grupo poblacional de 18 a 29 años
es un grave problema real y potencial, debido a su alta morbimortalidad, como al impacto
que dicho consumo produce en la comunidad en general. El problema requiere de
intervenciones adecuadas, basadas en investigación, seguimiento y evaluación del grupo
poblacional intervenido, con la participación activa en todo el proceso de diferentes
disciplinas y sectores del gobierno y de la sociedad (tránsito, gobierno, educación,
bienestar social, salud), buscando intervenir los factores de riesgo que determinan el
consumo y estimulando los factores protectores, anticipándose con ello en estadios de
no consumo.
Para actuar las personas en enfoques de anticipación al riesgo, o con factores de riesgo
conductuales, durante las visitas habituales a los establecimientos de salud, educación u
otros de las Redes Sociales de Cultura de la Salud, se les hacen preguntas sencillas y, a
partir de las respuestas, los agentes de la salud organizan sesiones breves de consejos.
Es preciso iniciar esta intervención con un proyecto piloto que con sus resultados
permita el desarrollo de de intervenciones en u periodo no inferior a 5 años.
Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del
consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el
consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos
que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona
presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que
aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El
consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud
física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es
un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer
tras el consumo repetido de alcohol.
Es breve, rápido y flexible, diseñado para el personal de Atención Primaria en Salud, es

consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de
alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo.
El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta
médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los
colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados,
en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos,
etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento
153
requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone).
Esta prueba se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de

bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles
de la población. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de
los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el
consumo.
Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de

otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente. 48495051
Entre los modelos de intervención aplicables después del ejercicio de tamizaje, están los
de Miller y Rollnick, y otros autores, denominados: Modelo de Entrevista
Motivacional.525354555657585960616263
En sus publicaciones han llegado a la conclusión que un modelo de intervención como la

Entrevista Motivacional es más eficaz que el no tratamiento, y su efectividad se logra
tanto para tratamientos únicos como en intervenciones que preceden otro tipo de
tratamiento. Por otro lado, los resultados han mostrado que ésta técnica es tres a cuatro
veces más costo – efectiva que cualquier otra de las técnicas disponibles en la literatura
para generar procesos de cambio en el comportamiento de los individuos.
Así mismo, Rubak64 ha llegado a la conclusión que la entrevista motivacional tiene
efectos duraderos y que éstos efectos son más prolongados si el modelo motivacional se
da antes de que el efecto (en éste caso de accidentes en jóvenes) se produzca. De allí la
48
OMS (Organización Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte, desarrollado por Saunders et al (1993)
49
Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction
88, 791-804.)
50
Babor, T. F., de la Fuente, J. R., Saunders, J., & Grant, M. (1989). AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test:
Guidelines for Use in Primary Health Care. WHO/MNH/DAT 89.4. Geneva: World Health Organization
51
Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B., Trell, E., & Hood, B. (1983). Identification and intervention of heavy drinking in middle
aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 7, 203-209
52
Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):-172.
53
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. 1991. Ref Type: Generic
54
Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York,
Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999.
55
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). [References]. 2002.
56
Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers' Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness
Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;10(2):81-9.
57
Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short 'readiness to change' questionnaire for use in brief, opportuni stic
interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54.
58
Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009 Mar;37(2):129-40.
59
Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational
Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article
60
Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British
Journal of General Practice 2005 Apr;55:305-12.
61
Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-
analytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35.
62
Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004). Behavioral counseling interventions in primary care to
reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of
Internal Medicine 140(7), 557-568
63
Gentilello, L. M., Ebel, B. D., Wickizer, T. M., Salkever, D. S., & Rivara, F. P. (2005). Alcohol interventions for trauma patients
treated in emergency departments and hospitals: A cost benefit analysis. Annals of Surgery 241(4), 541-550
64
Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice
154
importancia de la intervención en potenciales personas al riesgo (población general entre

18 y 29 años). Además, se incrementa la retención y adherencia al tratamiento, y el nivel
de motivación de los pacientes, y los efectos aparecen relativamente más rápido, cosa
que no sucede cuando la técnica es utilizada para lograr efectos positivos en temas
como: cambios de dieta y ejercicio.
Es claro entonces, que la técnica de entrevista motivacional no sólo es útil a la
problemática al riesgo alcohólico, sino que se ha demostrado su efectividad en personas
con hipertensión arterial, diabetes mellitus y patologías duales, y solamente los efectos
han sido limitados frente al tema de la obesidad y el ejercicio.
Así, el proyecto busca captar en el servicio de urgencias o a través del esquema de

control y monitoreo del sistema de gobierno y transito de la ciudad de Cali, a los jóvenes
de 18 a 29 años que sean detectados como población a riesgo por consumo de alcohol
y ofrecerles un servicio de rehabilitación integral. Esto incluye la captación de los
jóvenes entre 18 y 29 años, que acuden como pacientes a riesgo o accidentados a los
Centros de Servicios de Salud; para éste caso los de la Red de Salud de Ladera E.S.E. (
como paso esencial en la red de Salud), pero además debe desplegar actividades de
sensibilización y entrenamiento en la Comunidad Escolar del Area de Influencia de la
Ladera.
El grupo intervenido serán aquellos jóvenes que aceptan participar en el tamizaje (AUDIT)
y el programa de Entrevista Motivacional (una a dos intervenciones en la semana
siguiente a la aplicación de la prueba de tamizaje o AUDIT, y una entrevista más, dos
meses después del primer contacto); mientras que el grupo no intervenido estará
compuesto por aquellos que rehúsan participar en el AUDIT, en la Entrevista
Motivacional o en ambos.( captados en los centros de salud o de la comunidad escolar
de dos grandes centros, ubicados en las comunas de Ladera de Cali.
En el caso de jóvenes que durante el período de observación entre el 1 de septiembre de

2010 y 31 de diciembre del mismo año resultasen accidentados y detectados en los
servicios de salud de urgencias de los Centros de Salud de la E.S.E. de Ladera o en la
Clínica Nuestra Señora del Rosario, se procede de igual manera a lo descrito en el
párrafo anterior.
En todos los casos se les hace seguimiento, bajo el supuesto que en los meses
siguientes, el grupo intervenido tendrá menos accidentes que el grupo no intervenido., o
tendrá un cambio positivo en la estrategia de cambio , resultante de la Entrevista
Emocional.
Para los fines de ésta investigación, el total de individuos observados entre 1 de

septiembre y 31 de diciembre de 2010, será de 1200 personas. Ver los siguientes
diagramas, que ilustran las poblaciones a estudiar.
155
Así mismo, el trabajo de intervención secundaria con el instrumento Audit, será aplicado a
las poblaciones jóvenes entre 18-29 años, a través de la red de Atención Primaria de las
comunas mencionadas y se abre un proceso de entrenamiento de profesionales, agentes de
atención primaria y comunidad en general para llegar al resto de las poblaciones de las
edades mencionadas en todo el municipio de Cali, de acuerdo a las estrategias y planes de
trabajo del programa de Salud Mental de la Secretaria de Salud de Cali. Esta decisión es
adoptada de acuerdo a las recomendaciones del Comité de Ética de la Universidad Libre,
bajo la orientación del Dr. Floro Hermes Gómez.
Departamento (s): Valle del Cauca

Municipio (s): Cali.
Comunas, Comunas 1, 3, 17, 18 y 20.
veredas,
localidades o
barrios:
8. Resumen población sujeto de intervención
Grupo Número de
personas
Niños-as (5 – 10 años)
Adolescentes (11 – 17 años)
Jóvenes (18 - 29 años) 1.200
Adultos(29 años en adelante)
Familias
Grupos especiales, especifique:
156
Total 1.200
9. Duración del proyecto
Fecha probable de inicio: Julio 2010
Fecha probable de Diciembre 2010
finalización:
Duración total en meses:* 05 *(debido a la
naturaleza del diseño
de la investigación,
puede aumentarse el
tiempo de
observación y
medición
10. Tabla de estructura del proyecto
Resuma la descripción de la intervención, que desarrolló en el Módulo III, numeral 4.
TITULO DEL PROYECTO
Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o
involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas
1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali. ( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5
años).
FINALIDAD
(Fin mayor al cual la propuesta espera contribuir)
Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población
intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de
prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder,
aplicar y evaluar estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al
cambio.( objetivos a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la
presente intervención piloto)
PROPÓSITO
(Objetivo general)
Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29
años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al
consumo de alcohol. ( como proyecto piloto a uno de duración no inferior a 5 años)
RESULTADOS ESPERADOS
(productos u objetivos específicos)
Reducir la morbilidad y Realizar actividades de Realizar Estimar la
mortalidad por rehabilitación en la actividades de razón costo
accidentes de tránsito población intervenida. prevención en la efectividad de
en la población población la intervención
intervenida de 18 a 29 intervenida. realizada.
años de edad en el
municipio de Cali. (a
partir de la aplicación
del modelo de tamizaje
e intervención, con una
cobertura superior al 80
%, de la población a
riesgo), a través de
157
actividades de
prevención,
rehabilitación y
seguimiento obligatorio.
Además disponer,
acceder y aplicar
estrategias de
prevención secundaria
y de modelos
motivacionales al
cambio. ( cobertura no
inferior a 80% de la
población a riesgo)
12. Presupuesto Valor en pesos Entidad / organización aportante

colombianos
Monto solicitado 600.000.000 Fondo para proyectos en Reducción
del Consumo de SPA
Monto de cofinanciación (mín.
20%)
Aporte ONG, universidad u
Otros aportes: 0
¿Cuáles?
158
MODULO II: Información de la institución u organización responsable y/o ejecutora
1. Institución pública responsable:

Quien presenta y coordina la propuesta. Si incluye al comité de Comité Territorial de Prevención
del Consumo de Drogas, especifique.
Nombre:
Director de la Investigación Luis Fernando Cruz Gómez
Dirección y ciudad: Cali
Teléfonos – fax:
Contacto principal.
Nombre y cargo: Delia Hernández– María M. Bedoya –
Ángelo Rodríguez
E-mail persona contacto: mariamirelly11@hotmail.es
angelorodriguezmor@hotmail.com
Sitio Web:
2. Institución u organización ejecutora:
Quien desarrolla la propuesta.
Institución ONG Organización Universidad X Organismo de Otra: ¿Cuál?
pública comunitaria cooperación
internacional
Nombre: Red de Salud Ladera E.S.E.
Nombre y cargo del representante
legal:
Dirección y ciudad: Calle 14 N #6N-23
Teléfonos – fax 6080124
Contacto principal. Dr. Alexander Durán
Nombre y cargo:
E-mail persona contacto: duran.alexander@gmail.com
Sitio Web: www.saludladera.gov.co
3. Antecedentes de la institución u organización:
Breve resumen del perfil de la entidad ejecutora. Utilice un máximo de 300 palabras.
La red de Salud de Ladera es una Empresa Social del Estado, creada mediante el acuerdo 106
de 2003 como una categoría especial de Entidad Pública, descentralizada del orden municipal,
con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. Adscrita a la
Secretaría de Salud de Cali.
Relacionar en la siguiente tabla las experiencias más significativas en proyectos similares a esta
propuesta, realizadas como máximo en los cinco años anteriores. Experiencia específica en
drogas, desarrollo juvenil y/o desarrollo social, dará valor agregado.
Título Objetivo Fecha de Fuente de los Montos Población
inicio – fecha recursos ejecutados beneficiaria
de (Número y
terminación grupo)
159
Módulo III: Descripción del proyecto
1. Título del proyecto: Prevención del abuso de Alcohol y sustancias psicoactivas en

jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en
edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la
ciudad de Cali.
( proyecto piloto, como insumo a un proyecto de 5 años)
2. Contexto:
Teniendo en cuenta los diagnósticos considerados para la elaboración del Plan Territorial de
Reducción del Consumo de SPA (PTSPA), señale a cuál de esas necesidades identificadas le
apunta la propuesta.
Señale cuál es el conjunto de circunstancias que rodean el lugar de intervención y la situación
problema identificada. Involucre una mirada de los condicionantes macro, micro y personales
que influencian la situación a modificar por el proyecto.
- Condicionantes macro - sociales: geográficos, políticos, económicos, culturales,
sociales, etc.
- Condicionantes micro - sociales: prácticas sociales y culturales específicas, de los
patrones de consumo, de los factores de riesgo comunitarios y familiares.
- Condicionantes individuales: incluyendo los factores de riesgo y protección individuales.
Utilice máximo 300 palabras.
Según el estudio mundial sobre drogas realizado por la ONU en el 2008, cada año mueren
en el mundo 2,5 millones de personas a causa del alcohol y 200.000 por efecto de drogas
ilegales, siendo el alcohol junto al tabaco los de mayor repercusión en la salud pública.
Dos tercios de la población adulta consumen bebidas alcohólicas, de los cuales un 20%
presenta problemas de dependencia o abuso frecuente.
Estudios realizados en Estados Unidos demuestran que el alcohol interviene en el 25%

de las muertes de personas del grupo etario de 15 a 29 años. Su costo directo agrega
19.000 millones de dólares anuales al sistema de salud de Estados Unidos, mientras que
para la economía en general, el costo es de 18.000 millones de dólares. A nivel mundial,
el alcohol está clasificado en 5º lugar entre los riesgos para la salud (después del
tabaco) y salvo en Canadá y Estados Unidos, es el número uno en todos los demás
países.65
El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en el 2003 encontró que los trastornos
asociados al uso de sustancias psicoactivas incluyendo el alcohol ocupan el tercer lugar
de frecuencia (10,6%), que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, 1 de cada 200
depende de él y 1 de cada 100 abusa de otras sustancias. 6667
El más reciente estudio nacional de consumo de drogas en Colombia realizado por el

Ministerio de la Protección Social en el 2008 (encuesta de hogares en población de 12 a
65 años en ciudades con 30.000 o más habitantes) refleja que el consumo afecta
65
Informe mundial sobre drogas, 2009 Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD).
66
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Segundo Estudio Nacional de Salud Mental - 2003.
67
Estudio Nacional de Consumo de drogas en Colombia, Ministerio de la Protección S ocial y Dirección Nacional de
Estupefacientes- febrero 2009, Colombia.
160
especialmente jóvenes y adultos en edad productiva y sugiere que los niños inician el
contacto con las sustancias psicoactivas a edades más tempranas (uso de alcohol
alrededor de los 12 años, tabaco alrededor de los 13 años y sustancias ilícitas antes de
los 15 años). Aunque el consumo continúa siendo mayor en los varones el porcentaje de
mujeres consumidoras sigue creciendo.
Entre las sustancias lícitas el alcohol es la sustancia más consumida en el país, un 12,2%
de la población total tiene riesgo de presentar un consumo a riesgo de alcohol (mediante
test AUDIT) lo que equivale a 2,4 millones de personas y un 35% de ellos puede ser
considerado en consumo problemático. 1 de 8 es clasificado entre los que tienen un
consumo problemático y 1 de 3 si se consideran solo los que han consumido en el último
mes. De estos, un 20% corresponde a población entre los 18 y 24 años (670.000 jóvenes);
de cada 4 personas con consumo problemático 3 son hombres y 1 es mujer.
Los factores que determinan en la región la desigualdad y la inequidad social, ocasionan

la pérdida de oportunidades de la población, lo que propicia el consumo de alcohol y
sustancias psicoactivas, volviéndose este un problema cotidiano. Por ello hay que
trabajar en la recuperación de los jóvenes incluyendo el ámbito social atacado por el
consumo.
Las acciones deben estar acordes a las políticas nacionales, evitando esfuerzos aislados
y su fragmentación, facilitando mecanismos para la rendición de cuentas. Esto permitirá
superar la inequidad y la exclusión a la que se ve sometida la población en riesgo o que
consume alcohol y sustancias psicoactivas.
Hay que procurar que la población juvenil siga enfrentando la exposición a diversos
factores de riesgo, vulnerabilidad y lógicamente la enfermedad. Además de mejorar las
condiciones de salud, hay que trabajar en la disminución de los factores de riesgo a los
que se ven sometidos, y promover los factores protectores, con el desarrollo de
compromisos de cambio conductual
Así el consumo de alcohol y de las sustancias psicoactivas tienen un impacto nocivo en

la salud física, mental y social de la población, aumentando la morbimortalidad que de
ella se deriva (mortalidad prematura, años de vida saludable perdidos, discapacidad,
aumento de la carga de enfermedad por problemas mentales).
3. Justificación:
De manera breve y concisa explique:
- A qué necesidad detectada responde el proyecto.
- Cuáles son los condicionantes macro, micro y personales de la situación problema (si aplica).
- Razones y argumentos de tipo político, económico y sociales y recursos técnicos, humanos y
de tiempo con los que se cuenta, que justifican la solución planteada para resolver la
necesidad identificada.
- Cómo se espera que el proyecto contribuya a la reducción del consumo de drogas o a la
reducción del impacto.
El problema del consumo de alcohol no es solo la dependencia del alcohol o
alcoholismo. Para la salud pública, el mayor impacto proviene del consumo ocasional de
161
alto riesgo de quienes suelen beber poco, moderadamente y los que no beben pero
tienen un riesgo potencial.
Los homicidios, los accidentes de tránsito, los suicidios, las conductas violentas, la
violencia doméstica, el abuso o el maltrato de niños y la negligencia ocurren en
ocasiones en que se ha bebido mucho, pero la mayoría de esas personas no son
alcohólicas.
Las personas que ocasionalmente abusan del alcohol y pueden sufrir problemas de
salud mental y física (la OMS lo describe como "uso perjudicial"), deberían reducir el
consumo antes de que los lleve a la dependencia.
El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en Cali es un problema prioritario de

salud pública que no ha sido visibilizado de la mejor manera por los entes
gubernamentales. Los esfuerzos desarrollados para disminuir el consumo, han sido
aislados en unas ocasiones, duplicados en otras, sin sostenibilidad en el tiempo,
aplazando las soluciones que requiere este problema.
El duplicar acciones genera la pérdida de recursos, dificultando la cooperación

intersectorial e interinstitucional, obteniendo en muchas ocasiones resultados puntuales.
Lo anterior puede traer inconvenientes para abordar de la mejor manera su origen y su
verdadera complejidad.
El consumo de alcohol y sustancias psicoactivas en los jóvenes requiere intervenciones

tempranas, oportunas y adecuadas, del trabajo de diferentes disciplinas, sectores
(educación, tránsito, gobierno, organización comunitaria, desarrollo social) u
organizaciones, de la activa participación de los jóvenes y lógicamente del seguimiento y
evaluación de dichas intervenciones. De esta manera se pueden obtener resultados
verificables, que buscan disminuir el consumo en los grupos a riesgo, con los beneficios
que trae para ellos y la comunidad en general.
Según la OMS, algunas de las medidas restrictivas más eficaces para reducir el número
de personas que conducen automóviles en estado de embriaguez son: puestos móviles
para verificar la sobriedad de quienes conducen, límites bajos de alcohol en la sangre,
suspensión de la licencia para los infractores, obligatoriedad de un curso para otorgar la
licencia a los conductores novatos, el tamizaje, las intervenciones breves, o los
comparendos educativos para el desarrollo de herramientas como la entrevista
motivacional.
Se precisa de una intervención piloto a un esfuerzo posterior sostenido por 5 años. Es el
enfoque piloto , foco de atención del presente proyecto
4. Descripción de la intervención:
Es importante revisar la finalidad, propósito, objetivos estratégicos y componentes de la Política
Nacional de Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto y del Plan
Territorial de Reducción del Consumo de SPA (PTSPA) vigentes en materia de reducción del
consumo de sustancias psicoactivas, para determinar cómo la propuesta responde a estos
lineamientos. Como guía general revise el siguiente cuadro resumen de la política. Asegúrese
de describir la contribución del proyecto a los componentes de la política.
162
La mayoría de los profesionales de la salud en nuestro país no diagnostican los

problemas vinculados al consumo de sustancias psicoactivas porque no los consideran
en el proceso de evaluación y desconocen los instrumentos diseñados para detectarlos,
lo cual facilita la escalada hacia trastornos más serios (dependencias y otras
consecuencias adversas en el área física, mental, social, legal, etc.).
A través de la estrategia de Atención Primaria en Salud se pueden reconocer los

problemas vinculados al consumo de alcohol, iniciar una terapia, proveer consejería,
realizar intervenciones breves y eficaces para reducir el consumo problemático (como lo
es la entrevista motivacional) siempre y cuando se capacita al personal de salud
adecuadamente para ello y finalmente orientar y remitir el paciente a un tratamiento de
rehabilitación en caso necesario.
El tamizaje del consumo de alcohol desde la Atención Primaria en Salud, proporciona

múltiples beneficios: da la oportunidad de educar al paciente sobre el consumo en un
nivel de bajo riesgo y las problemáticas vinculadas al consumo denominado de riesgo y
problemático, adicionalmente ofrece la oportunidad de adoptar medidas preventivas que
han mostrado efectividad para reducir el consumo de riesgo y por ende disminuir las
problemáticas asociadas.
El tamizaje y las intervenciones breves, son dos herramientas de prevención que se han
convertido en la piedra angular de las recomendaciones de la política sobre el alcohol
formulada por la OMS.
Para ello se aplica la prueba AUDIT, la cual permite detectar trastornos derivados del
consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la OMS (1982) para detectar el
consumo excesivo de alcohol y para ayudar a los clínicos a identificar a los individuos
que podrían beneficiase de la reducción del consumo, permite identificar si una persona
presenta: a) Un consumo de riesgo (definido como aquel patrón de consumo que
aumenta el riesgo de consecuencias adversas para el bebedor o los demás); b)El
consumo perjudicial: que se refiere a aquel que conlleva consecuencias para la salud
física y mental (y afecta de manera significativa su entorno) y; c)La dependencia que es
un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer
tras el consumo repetido de alcohol.
Es breve, rápido y flexible, diseñado para el personal de Atención Primaria en Salud, es

consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de
alcohol y se centra en el consumo reciente del mismo.
El test puede ser aplicado por personal de Atención Primaria en Salud, en la consulta
médica general, en los servicios extramurales de agentes de atención primaria de los
colegios y escuelas, en los grupos de liderazgo comunitario entrenados y supervisados,
en los servicios de urgencias, en las unidades de salud mental, hospitales psiquiátricos,
etc. Se excluyen pacientes en estado de intoxicación, psicosis o que en ese momento
requieren tratamiento de urgencias (en tales casos la prueba se pospone).
Esta prueba se ha aplicado en varios países y se ha comprobado que es fácil de usar, de

bajo costo de ejecución, y eficaz para reducir el consumo de alcohol en todos los niveles
de la población. Consta de 10 preguntas, que permiten clasificar al paciente en alguno de
163
los cuatro niveles de riesgo de uso del alcohol, y hablarle acerca de disminuir el
consumo.
Los pacientes pueden hacer la prueba en un minuto, requiriendo el personal de salud de

otro minuto para determinar el puntaje y clasificar al paciente.
Un estudio publicado en 1999 por Michael Fleming, de la Escuela de Medicina de la

Universidad de Wisconsin, demostró que sólo con una sesión de consejos, los pacientes
reducen el consumo durante los primeros seis meses y lo mantienen bajo durante cuatro
años. El estudio también reveló que por cada 10.000 dólares dedicados a las
intervenciones se ahorraban 43.000 dólares en costos de salud.
El presente trabajo piloto, puede contribuir al desarrollo de un modelo de atención que

dé cuenta de los servicios existentes, su cualificación y el nivel al que deben ser
remitidos los pacientes de acuerdo a la problemática identificada, sistematización de la
información y seguimiento para determinar el impacto en las diferentes áreas: detección,
abordaje, tratamiento, remisión de patologías comórbidas, accidentalidad, etc.
En ésta intervención, se hace una adaptación del modelo AUDIT para ser aplicado en la
totalidad de las Empresas Sociales del Estados E.S.E. de la ciudad de Cali, con equipos
entrenados para ésta primera etapa, aplicable en la E.S.E. de Ladera.
Así mismo, para los efectos de las Entrevistas Motivacionales, se configurarán 3 equipos
de 25 profesionales acreditados, para que cada uno haga las intervenciones
correspondientes en el resto de Empresas Sociales del Estado de la ciudad de Cali, o el
número requerido según los resultados del presente estudio Piloto.
Para fines de la ampliación de la estrategia de Atención Primaria en Salud Mental, se

procede en un período de 1 año, a partir de enero de 2011, a un Plan de Entrenamiento
coordinado con la Secretaría de Educación de Cali, para capacitar 300 líderes de la
comunidad escolar en la fase piloto, y 1500 a partir del 1 de enero de 2011 en las técnicas
de AUDIT y preparar una propuesta pedagógica de Atención Primaria para el Modelo de
Intervención Motivacional (la cual está en proceso de construcción y es un objetivo
subsidiario al presente trabajo de investigación). Además se establecen las bases del
protocolo a cumplir durante el año 2011, primer año de los cinco requeridos para el logro
de los objetivos y propósitos arriba mencionados.
164
POLÍTICA NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA DEMANDA DE SUSTANCIAS 2007

FINALIDAD
Reducir la incidencia y la prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas en Colombia y mitigar el impacto negativo del
consumo sobre el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad.
PROPÓSITO
Ofrecer una respuesta integrada, participativa, corresponsable, efectiva y eficaz frente al consumo de sustancias psicoactivas
(SPA) y su impacto, a partir de un marco común de referencia ética, filosófica, conceptual, operativa y de gestión.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. Se ejerce mayor control sobre un 2. Se cuenta con medios para que 3. Se cuenta con capacidad de integración,
mayor número de condiciones y personas, hogares y comunidades así como con capacidad de respuesta
factores macro sociales, micro encuentren respuestas oportunas e técnica, institucional y financiera ante las
sociales y personales que integrales a sus necesidades frente al demandas del consumo de SPA.
incrementan la vulnerabilidad al consumo de SPA.
consumo de SPA.
COMPONENTES
1.Prevención 2. Mitigación 3. Superación 4. Capacidad de respuesta
4.1 Finalidad
Hace referencia a la meta o fin mayor de desarrollo o bienestar al cual contribuye la propuesta.
Usualmente se redacta en términos de aporte o contribución. La finalidad no depende
directamente del proyecto, a ella contribuyen otras acciones.
Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población intervenida
de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de actividades de prevención,
rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además disponer, acceder, aplicar y evaluar
estrategias de prevención secundaria y de modelos motivacionales al cambio.( objetivos
a cumplir dentro del periodo de 5 años considerados, a partir de la presente intervención
piloto)
4.2 Propósito
165
Corresponde al objetivo del proyecto que es único y debe concretarse en términos de una
situación que se desea modificar con las acciones del proyecto. Es decir, el objetivo debe
reflejar la situación que se desea lograr al final, lo que se busca lograr con el proyecto (evite
redactar el objetivo combinando fines con medios, por ejemplo ―a través‖ o ―por medio‖). En este
caso tiene que ver con ofrecer una respuesta que contribuya a la reducción del consumo o su
impacto.
Desarrollar un plan de prevención durante 5 meses, en población joven entre 18 y 29
años de edad, que estén en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito debido al
consumo de alcohol.
4.3 Resultados esperados
Los resultados o componentes reflejan los medios que llevarán al logro del propósito, como tal
deben redactarse a manera de resultados concretos de situaciones a lograr. Corresponden a
los logros específicos y tangibles que en su conjunto contribuyen a conseguir al objetivo del
proyecto.
Reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes de tránsito en la población

intervenida de 18 a 29 años de edad en el municipio de Cali, a través de
actividades de prevención, rehabilitación y seguimiento obligatorio. Además
disponer, acceder y aplicar estrategias de prevención secundaria y de modelos
motivacionales al cambio conductual. ( al completar el modelo de intervención a 5
años y cumplir los objetivos intermedios del presente proyecto piloto)
Realizar actividades de rehabilitación en la población intervenida.
Realizar actividades de prevención en la población intervenida.
Estimar la razón costo efectividad de la intervención realizada.
4.4 Actividades
Corresponde a aquellas acciones que se deben adelantar para obtener cada uno de los
resultados esperados del plan. Son acciones concretas que deben describir el camino que se
seguirá para el logro de cada resultado (las actividades son medios).
4.5 Indicadores, fuentes de verificación y supuestos

Indicadores: Son una medida de la extensión en que los resultados esperados o las
actividades se han logrado o cumplido. Pueden ser cuantitativos o cualitativos. En cualquier
caso deben medir lo más específicamente posible lo que se quiere lograr con el resultado
esperado. Indican de manera concreta y objetiva que los fines se han cumplido. Se recomienda
evitar enunciar indicadores como ―actividades‖ que se hacen. Si los componentes son
resultados concretos los indicadores deben ―indicar‖ que el producto se logró y no que las
actividades se llevaron a cabo.
Fuentes de verificación: Instrumentos de comprobación de cumplimiento del indicador.

Pueden ser por ejemplo: encuestas, estudios, observación de campo, registros, fotos, videos,
documentos, entre otros.
166
Supuestos: Condiciones que deben darse para que la finalidad, el propósito y los resultados se
cumplan. Dichas condiciones aunque son necesarias, no están bajo el control del proyecto. Se
expresan de manera afirmativa, por ejemplo: Existen condiciones de orden público favorables
para el proyecto.
Indicadores Fuentes de Supuestos
verificación
Finalidad Disminución de la Tasas de Existe el interés político
accidentalidad y la accidentalidad, y la necesidad de una
morbimortalidad en morbilidad y política pública de
jóvenes de 18 a 29 mortalidad que prevención del consumo
años, en riesgo o involucren de alcohol y sustancias
bajo efectos del jóvenes entre 18 y psicoactivas en jóvenes,
alcohol o 29 años como sobre todo en aquellos
sustancias víctimas o que afectan sus vidas o
psicoactivas agentes de las de otros al conducir o
Proyecto a 5 años accidentes utilizar la vía pública bajo
estando bajo los su influjo y se desarrolla
efectos del un trabajo continuo no
alcohol o inferior a 5 años y
sustancias cobertura no inferiores a
psicoactivas. 80% de la población a
riesgo
Propósito Las tasas de - Registros de las Es posible mediante la
accidentalidad vial autoridades de combinación de los
en que están tránsito, gobierno enfoques pedagógico,
involucrados y de salud para terapéutico y coactivo,
jóvenes entre 18 y accidentes de disminuir el consumo de
29 años como tránsito que alcohol y substancias
víctimas o agentes involucren psicoactivas en los
bajo los efectos del jóvenes bajo los jóvenes a riesgo o
alcohol disminuyen efectos del involucrados en un
en los municipios. alcohol o accidente de tránsito
Proyecto a 5 años. sustancias bajo los efectos de estas
psicoactivas. substancias.
- Registros de
asistencia a las Existe el apoyo
actividades comunitario y la
educativas tecnología por parte de
programadas. las autoridades para
- Registros de detectar los jóvenes que
seguimiento de se accidentan bajo el
los jóvenes a los influjo de alcohol y /o
2 y 5 meses substancias
después de la psicoactivas.
intervención
preventiva.
167
Resultados
esperados
1.
2.
3.
4.6 Análisis de riesgos y restricciones

Identifique los posibles riesgos y restricciones para la adecuada implementación del proyecto.
Defina las estrategias previstas para contrarrestar los riesgos y restricciones.
Estructura organizacional con un Comité Directivo con la presencia decisoria de las
Secretarías de Salud, Tránsito, Gobierno, Bienestar Social, Gerencia de la E.S.E de
Ladera y directores de Salud Mental de la Secretaria de Salud del Valle y Cali.
Esquema técnico y operativo de seguimiento de los casos con monitoreo diario. Grupo
evaluador externo que recibe los casos y define el CASO CERRADO (aquel de la población
a riesgo que se detecta, aplica o no el AUDIT; recibe una intervención con Entrevista
Motivacional (EM) dentro de los 3 días siguientes a la aplicación del AUDIT; se le hace una
segunda intervención con EM al cabo de dos meses y a los seis meses de ésta última
intervención se hace valoración en términos de morbimortalidad por accidentes o por
cumplimiento del plan de cambio conductual y de consumo del alcohol acordado en las
EM).
En la matriz de Marco Lógico desarrollada para éste proyecto se concretan los supuestos
exigibles para el cumplimiento de los indicadores definidos.
4.7 Estrategias de implementación

Describa las estrategias para la implementación del proyecto y los aprestamientos
(requerimientos) necesarios para tal fin.
Estrategia metodológica: Explicar qué tipo de metodologías se utilizarán en el desarrollo del
proyecto (participativa, lúdica, redes, formativas, comunicativas, vivenciales, animación, etc.)
Redes de capacitadores certificados y entrenados para: AUDIT y Entrevista

Motivacional.
Comunicación en tiempo real de los eventos de accidentes entre las Secretarías de
Tránsito, Gobierno, Salud y la Red de Salud de Ladera E.S.E y de
éstos con el equipo básico de la investigación (Investigador Operativo, Redes de
Profesionales de los Servicios Públicos de Salud en las Comunas).
Estrategia de Comunicación planificada por parte de la Oficina de Comunicaciones de
la E.S.E. de Ladera.
Comunicados de prensa quincenales sobre el avance de progresos del proyecto
(unidad ejecutora E.S.E. de Ladera).
168
Estrategia operativa: Señale cómo estaría conformado el equipo directivo - administrativo y el

técnico - operativo del proyecto. Describa brevemente sus funciones.
FUNCIONES DEL EQUIPO DE INVESTIGACION DEL PROYECTO “PREVENCION DEL
ABUSO DE ALCOHOL EN JOVENES INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRANSITO
EN LAS COMUNAS DE CALI.”
INVESTIGADOR PRINCIPAL Y DIRECTOR GENERAL DE LA INVESTIGACION: Luis
Fernando Cruz Gómez MD, MPH, MSc, Candidato a Doctorado
1. DISEÑAR, AJUSTAR, Y SUSTENTAR EL PROTOCOLO DE INVESTIGACION EN
LAS DIVERSAS ETAPAS POR LAS QUE HA PASADO EL PROYECTO
2. PRESERVAR EL DISEÑO METODOLOGICO (ANALISIS PROSPECTIVO)
3. CONDUCCION DE LOS PROCESOS DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO,
ESTUDIOS PILOTO, EN LAS HERRAMIENTAS DE: TECNICAS DE TAMIZAJE,
AUDIT, MODELOS DE ENTREVISTA MOTIVACIONAL.
4. APOYO AL DISEÑO DE MATERIAL PEDAGOGICO APLICABLE A NIVEL
PROFESIONAL, TECNICO Y COMUNITARIO DE: TAMIZAJE, ENTREVSTA
MOTIVACIONAL Y AUDIT (PARA ESTOS PROPOSITOS SE CONTARA CON UNA
MEDICA PSIQUIATRA CERTIFICADA EN LA PROBLEMÁTICA DEL
ALCOHOLISMO, PARA EL SUSTENTO DE LOS CONTENIDOS CIENTIFICOS)
5. MANTENER LA METODOLOGIA DE MARCO LOGICO POR LA CUAL HUBO
EXIGENCIA DE PARTE DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Y POR LO
TANTO HACER EL SEGUIMIENTO DE ACUERDO A LOS INDICADORES
AJUSTADOS CONTENIDOS EN LOS PROTOCOLOS FINALES Y SEGÚN LOS
SUPUESTOS ALLI CONSIGNADOS.
6. APOYAR LA DIRECCION DE LOS CUATRO COMPONENTES O ´PRODUCTOS
BASICOS DE ESTE PROYECTO DE INVESTIGACION A SABER: COMPONENTE
PROMOCIONAL, COMPONENTE TERAPEUTICO, COMPONENTE COACTIVO, Y
COMPONENTE DE EVALUACION.
7. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL
POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE
LA PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION. (INEBRIA – CATALUÑA SEDE OMS
PARA AMÉRICA LATINA. PROYECTOS DE INTERVENCIÓN BREVE Y AUDIT.)
8. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA DRA. VANESSA
CANTILLANO, EXPERTA INTERNACIONAL ASESORA EN EL PROYECTO.
9. PRESENTAR LOS INFORMES DE AVANCE DE PROGRESOS CON FECHA 30
DE AGOSTO, 30 SEP, 30 DE OCT, 30 NOV Y 30 DE DIC; Y PROYECTAR LAS
NECESIDADES DE UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL SEGUIMIENTO
POSTERIOR Y CONCLUSIONES FINALES DE ÉSTE PROYECTO A ENERO 1 DE
2011.
NOTA: LA UNIDAD EJECUTORA DEL MUNICIPIO ES LA RED DE SALUD DE LADERA E.S.E.

DE ACUERDO AL contrato suscrito entre el municipio de Cali, la secretaria de Salud de Cali y
la ESE de Ladera
INVESTIGADORA CIENTIFICA ASOCIADA.

Delia Hernández MD Psiquiatra, MSc, Especialista en alcoholismo
1. CONDUCIR EL COMPONENTE CIENTIFICO DEL AREA DE SALUD MENTAL
169
2. CONTRIBUIR CON APORTES CIENTIFICOS AL DESARROLLO DE LOS MANUALES

PEDAGOGICOS RELACIONADOS CON EL PROYECTO
3. ACOMPAÑAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE
PROFESIONALES MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE
ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT.
4. ACOMPAÑAR, ASESORAR Y ORIENTAR EL RECURSO HUMANO DE LÍDERES
COMUNITARIOS MULTIPLICADORES DEL PROYECTO EN EL AREA DE
ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y AUDIT.
5. MANTENER LAS RELACIONES DE COACHING CON LA Dra. Vanessa Cantillano,
experta internacional, Asesora en el proyecto.
6. REALIZAR LOS CONTACTOS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA EL
POSICIONAMIENTO CIENTIFICO, EPIDEMIOLOGICO Y DE SALUD PUBLICA DE LA
PRESENTE LINEA DE INVESTIGACION.
7. ATENDER LAS DINAMICAS DE TRABAJO GRUPAL ORIENTADAS POR LA

DIRECCION DE LA INVESTIGACION
8. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS AL
PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.
9. CAPACITAR Y ENTRENAR 25 MULTIPLICADORES PROFESIONALES DE LA SALUD
QUE A SU VEZ ENTRENARAN 75 MAS PARA UN TOTAL DE 100; DE ACUERDO AL
SIGUIENTE MODELO:
a. MODELO DE FORMACIÓN BÁSICA.
b. AFINAMIENTO DE LA FORMACIÓN BÁSICA EN TERRENO.
c. MODELO DE TUTORÍAS CRUZADAS.
d. ESTUDIO DE CASOS.
e. PUBLICACIÓN DE CASOS RELEVANTES PARA RETROALIMENTACIÓN.
f. SUPERVICIÓN EN TERRENO.
EVALUADORES EXTERNOS AL PROYECTO:

DR. FLORO HERMES GOMEZ MSP, PHD (candidato) Y DR. ALBERTO ALZATE SANCHEZ.
(MPH, Experto Internacional en modelos de Evaluación- OMS- Takemi Fellow- Escuela de
Higiene de Londres.
1. DESARROLLAR ESQUEMAS DE EVALUACION, MONITOREO Y AVANCE DE

PROGRESOS EN CADA UNO DE LOS 5 MESES DE OPERACIÓN DIRECTA
(AGOSTO A DIC) E IGUALMENTE APLICAR ESTAS TECNICAS UNA VEZ SE
CUMPLAN LAS DOS INTERVENCIONES QUE CADA CASO DETECTADO VA A
TENER CON INTERVALOS DE 2 MESES EN LA DINAMICA DE ENTREVISTA
MOTIVACIONAL, AL FINAL DEL CIERRE DE LA INVESTIGACION (FECHA: JULIO
DE 2011).
2. CERTIFICAR LOS CASOS CERRADOS CON EL INSUMO ENTREGADO POR DR.
JAIME LÓPEZ Y EL EQUIPO CORRESPONDIENTE. (FECHA: JULIO DE 2011).
DIRECCION DE LA INVESTIGACION.
4. APOYAR A LOS FUNCIONARIOS DE LA ESE EN ASPECTOS RELACIONADOS
AL PRESENTE PROTOCOLO DE INVESTIGACION.
170
INVESTIGADOR OPERATIVO
DR. JAIME LOPEZ MPH, MSc Epidemiólogo- (15 años de experiencia)
1. CERRAR LA TOTALIDAD DE LOS 1200 CASOS EN SEGUIMIENTO DENTRO DEL
PROYECTO DE INVESTIGACION CON EL PLENO DILIGENCIAMIENTO DE LOS
INSTRUMENTOS Y METODOS DE INTERVENCION DE LA INVESTIGACION, DE
ACUERDO A LOS INSUMOS DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA ,
PROMOCIONAL Y COERCITIVA DEL PROYECTO.
2. EL CASO CERRADO SERA CERTIFICADO POR LOS EVALUADORES
EXTERNOS.
3. COORDINACIÓN CON LOS PROFESIONALES ENTRENADOS EN ENTREVISTA
MOTIVACIONAL Y AUDIT RUTINARIAMENTE, Y MANTENIMIENTO
ACTUALIZADO DE LA GUÍA CORRESPONDIENTE.
4. EL PAGO SE HARÀ POR CASO CERRADO Y PODRÁ APOYARSE EN
PROFESIONALES AVALADOS POR EL INVESTIGADOR PRINCIPAL (AUNQUE
PODRÁ TENER ADELANTOS PROPORCIONALES).

7. ACOMPAÑAR LA FUNCIÓN 9 DE LA INVESTIGADORA CIENTÍFICA ASOCIADA.
ASISTENTE ADMINISTRATIVA:
DRA. LUZ ADRIANA LIBREROS. Administradora de Empresas
1. ACOMPAÑAR Y APOYAR ADMINISTRATIVAMENTE LA ELABORACIÓN DE LOS

DIVERSOS DOCUMENTOS, INFORMES, ACTAS, DISEÑO DE FORMULARIOS
CORRESPONDIENTES A LA INVESTIGACIÓN, HASTA LA PRESENTACIÓN DEL
INFORME FINAL.
Estrategia de administración: Detalle flujo de recursos: programación de actividades respecto

a recursos según como se irían asignando.
Responsabilidad de la Unidad Ejecutora Red de Salud de Ladera E.S.E según contrato
celebrado con la Secretaría de Salud de Cali, y con vigencia al 31 de diciembre de 2010.
Estrategia de divulgación del proyecto:
Rueda de prensa presidida por la Alcaldía de Santiago de Cali cada dos

meses.
Comunicados quincenales sobre avance de progresos. Unidad de
Comunicaciones E.S.E de Ladera.
Divulgación intra-institucional a través de los Comités Directivos, Técnico y
171
de grupo de profesionales certificados en AUDIT y en Entrevista

Motivacional.
Mecanismos de divulgación a todo el personal profesional, técnico,
administrativo y de apoyo vinculado con los centros e instituciones de
salud (responsabilidad de los directores de comuna y de la Secretaría de
Salud de Cali).
Divulgación del Proyecto al Consejo Departamental de Salud Mental en
cabeza de la Enfermera Salubrista Flor Nayda Cuadros.
Contacto permanente con la Dra. Susana Ferguson del Ministerio de
Protección Social.
Información periódica a los Comités Comunitarios constituidos y en
permanente relación con las comunas objeto de este estudio.
Comunicación con la Red de Colegios Públicos y Privados de las comunas
objeto de este estudio.
Informes mensuales al Consejo de Gobierno del Municipio de Cali.
4.8 Evaluación
¿Cuál es el plan de monitoreo y evaluación del proyecto y cómo alimenta el monitoreo del Plan
Territorial de Salud, el Plan de Salud Mental y el Plan Territorial de Reducción del Consumo de
SPA (PTSPA)? Indique qué metodología de evaluación (cualitativa y cuantitativa) se
adelantará, si es interna y/o externa, si es continua o periódica y en este último caso, en qué
períodos se llevará a cabo. (Las acciones de monitoreo y evaluación deben verse reflejadas en
el cronograma).
Los análisis de evaluación y las tablas de salida con los indicadores reflejados en la
matriz de Marco Lógico, seguirán los pasos de análisis univariado, bivariado y
multivariado según las escalas de medición y las técnicas estadísticas y de análisis
apropiadas. Análisis de estudios prospectivos de acuerdo al diagrama de la página 21
Numeral 4 de éste Protocolo.
5. Población beneficiaria
Aquellas personas que serán favorecidos directa e indirectamente por la ejecución del proyecto.
Los beneficiarios directos son los que participan y reciben las acciones del proyecto.
Los beneficiarios indirectos son los que reciben los efectos positivos de la realización del
proyecto, aún cuando no hayan sido la población que motivó directamente la intervención.
Grupos Género Total Características de los Beneficiarios
estimado de beneficiaros
Directos Indirectos
1. Niños - as Hombres
(5 – 10 años)
Mujeres
TOTAL 1
2. Adolescentes Hombres
(11 – 17 años)
172
Mujeres
Transgénero
TOTAL 2
Jóvenes de 18 a 29 años en riesgo o
3. Jóvenes Hombres accidentados clasificados según la
(15 - 29 años) técnica de tamizaje: AUDIT. Aplicación
de Modelo de Intervención con el
Mujeres enfoque de la Entrevista Motivacional
(técnica de reconocimiento científico
internacional).
Transgénero
TOTAL 3 1.200
4. Adultos Hombres
(29 años en
adelante)
Mujeres
Transgénero
TOTAL 4
5. Población
General Hombres
Mujeres
Transgénero
TOTAL 5
TOTAL 1
TOTAL 2
TOTAL 3 1.200
TOTAL 4
TOTAL 5
GRAN TOTAL 1.200
173
6. Cronograma
Tenga en cuenta que el proyecto debe ser ejecutado antes de finalizar la vigencia en la que fue
aprobado.
Si su proyecto supera la vigencia anual, esté puede ser presentado por etapas ó fases que en
ningún caso sean inferiores a seis (6) meses:
Mes Mes Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9
1 2
Resultado ó Actividades:
Componente
- Etapa Preparatoria X
Pedagógico 1. Inducción Protocolo
de Investigación
autoridades
Secretaria de Salud
de Cali y Equipo
responsable en la
ESE de Ladera. (25
personas). X
2. Ajustes Técnicos,
administrativos y
legales al protocolo
aprobado con visto
bueno del Ministerio
de Salud, con
personas X
autorizadas por la
ESE de Ladera y la
Secretaría de Salud
de Cali. (3 ajustes)
3. Capacitación de
profesionales de la X
Salud en: Técnica
tamizaje; aplicación
de la herramienta
AUDIT (25
personas).
4. Desarrollo de
herramientas
administrativas y
técnicas del
proyecto
(formularios de
registro,
seguimiento,
notificación al
Coordinador de
Terreno de la
Investigación Dr.
Jaime Ló.pez
174
Etapa Operativa:
1. Capacitación y
entrenamiento de 300
personas de las X X X X X
escuelas, colegios e
instituciones de
educación en las
técnicas de prevención
de consumo de alcohol
(Audit) .
2. Detección e
intervención con X X X X X
Entrevista Motivacional,
de acuerdo a los
números estipulados el
diagrama de este
protocolo (pág. 22).
Para un total de 1200
individuos observados
en la totalidad del
estudio piloto.
175
1. Actividades
Preparatorias:
Preparación de los
centros de salud de: X
Siloé, Terrón Colorado,
Hospital Cañaveralejo,
Meléndez, Primero de
Mayo, para desarrollar la
aplicación del instrumento
AUDIT, y su
correspondiente
diagrama de flujo según
la valoración resultante
en el AUDIT para ser
tratado y rehabilitado
según los criterios de
esta guía de tamizaje.
Etapa Operativa:
1. Recepción del 100% de
los pacientes afectados
por un accidente de
tránsito y atendidos en
los Centros antes
mencionados (registro
en el formulario de
novedades de
accidentes atendidos X X X X X X X X X
en los Centros de
Salud, Hospital
Cañaveralejo y Clínica
NSR. Éste formulario
es igual al aplicado en
el ítem 5). X X X
2. Evaluación de la
intervención de la
entrevista motivacional
de cada uno de los
pacientes intervenidos X X
a los 2 y 5 meses de la
respectiva intervención.
3. Revisión al segundo
mes de los volúmenes
de pacientes atendidos
y de la dinámica de X X X X X
intervención.
4. Detectar, Identificar e
intervenir las personas
a riesgo y con
accidentes de tránsito
entre 18 y 29 años, los
cuales ocurrieron en las X X X X X
comunas 1, 3, 17, 18 y
20; de acuerdo a los
procedimientos del
protocolo. (audit)
5. Detectar e intervenir los
pacientes accidentados
entre 18 y 29 años,
referenciados a la
Clínica Nuestra Señora
del Rosario, en el
período 1 de
septiembre a 31 de
diciembre de 2010.
176
Componente Actividades:
Coactivo Establecimiento y
mantenimiento de la
coordinación e integración
esencial a la investigación X X X X X X X X X
entre la secretaría de Tránsito
del Municipio de Cali, la
Secretaría de Gobierno, la
Secretaría de Educación, de
Bienestar Social y la
Secretaría de Salud de Cali –
ESE de Ladera, con el equipo
investigador. Responsabilidad
de la Administración de Cali y
sus correspondientes
Secretarías.
Componente Actividades:
Modelo de Seguimiento de los
Evaluación indicadores de resultados
esperados contenidos en el
protocolo motivo de esta
investigación a saber:
a) Personas de atención
primaria capacitados en X X X X X X X X X
detección de consumo de
riesgo y problemático con
alcohol – metodología
AUDI.T. (100 personas)
b) Profesionales de Salud
capacitados en entrevista
motivacional (60 personas
durante los 5 meses).
c) Casos diagnosticados
como consumidores de
riesgo y problemáticos de
alcohol en las edades entre
18 y 29 años.
d) Análisis comparativo
según estratos de población
entre 18 a 29 años a riesgo;
población entre 18 a 29 años
accidentada (tanto desde la
óptica de AUDIT –
Intervención Motivacional y
efectos esperados de evitar
o promover)
Evaluación de Progresos X X X X
Presentación
de
Resultados,
Análisis y
Conclusión
177
MODULO IV: Coordinación interinstitucional

La coordinación interinstitucional resulta fundamental para el desarrollo de proyectos de
reducción del consumo de SPA y de reducción del impacto. Son los actores que gestionarán,
ejecutarán o se beneficiarán de la intervención, quienes conocen cómo es la situación de
consumo, cuáles son los problemas relacionados, con cuáles recursos disponen para su
abordaje y cuáles son las condiciones necesarias para la elaboración y posterior ejecución del
proyecto.
1. Actores involucrados
1.1 Señale con una X en que etapa del proyecto participaron o participarán cada uno de los
actores sociales mencionados.
Actor social Etapas del proyecto
Diagnóstico Planeación Ejecución Monitoreo
de situación y evaluación
Grupos poblacionales vulnerables al

consumo.
- Niños – as, adolescentes y/o jóvenes, X
familias, consumidores, etc.
Las instituciones responsables o
involucradas en la reducción de la
demanda
- Comité Departamental de Prevención de X
Drogas
- Comité Municipal de Prevención X
- Sector educación X X
- Sector Salud X X
- Sector gobierno X
- Sector desarrollo social
- Policía
- Autoridades religiosas
- Organizaciones no gubernamentales
- Organizaciones de Base Comunitaria, X
lideres de la comunidad y/o grupos de
interés de la comunidad (jóvenes,
familias).
- Representantes del sector productivo y
privado.
- Otros de interés. ¿Cuales?
1.2 Descripción del rol de cada actor.

De acuerdo a la sección 1.1, describa el rol que cada actor involucrado desempeñará durante
las diferentes etapas del proyecto
Actor social Descripción del rol
Grupos poblacionales vulnerables
al consumo.
- Niños – as, adolescentes y/o Los jóvenes participan en el diagnóstico de la
jóvenes, familias, consumidores, situación como también en la intervención a través
178
etc. de componentes pedagógicos, terapéutico y de

evaluación.
Las instituciones responsables o
involucradas en la reducción de la
demanda
- Comité Departamental de En el diagnóstico de la situación del consumo de
Prevención de Drogas alcohol y sustancias psicoactivas en el
departamento del Valle del Cauca.
- Comité Municipal de Prevención En el diagnóstico de la situación del consumo de
alcohol y sustancias psicoactivas en el municipio
de Santiago de Cali en donde se hará la
intervención.
- Sector educación En el diagnóstico de la situación del consumo de
- Sector Salud alcohol y sustancias psicoactivas como también en
- Sector gobierno el monitoreo y evaluación de las intervenciones
realizadas durante el proyecto.
- Sector desarrollo social
- Policía
- Autoridades religiosas
- Organizaciones no
gubernamentales
- Organizaciones de Base Las organizaciones comunitarias participarán tanto
Comunitaria, lideres de la en el diagnóstico de la situación como también en
comunidad y/o grupos de interés las intervenciones que se realicen a través de
de la comunidad (jóvenes, componentes pedagógicos, terapéutico y de
familias). evaluación.
- Representantes del sector
productivo y privado.
- Otros de interés. ¿Cuales?
2. Mecanismos de coordinación
Indique la forma como se coordinan las diferentes partes involucradas en el desarrollo del
proyecto y qué valor (aporte) particular agrega su participación en el mismo.
179
3. Principios y criterios de gestión de la PNRCSPA

Marque con una X si los principios y criterios descritos a continuación están incluidos en el
proyecto y explique brevemente de qué manera
PRINCIPIO ¿Integrado Explique

al
proyecto?
1. Promocional SI  ¿Qué medios y
Busca hacer
Acciones que más allá de dar NO  pase herramientas busca
visibles aquellos
asistencia, transfieran medios y a 2 transferir el proyecto
factores de
herramientas que mejoren la para mejorar la
diferente etiología
autonomía del sujeto (control de autonomía de los
que pueden ser
riesgos) sujetos, grupos e
intervenidos, que
instituciones?
aumentan el
riesgo y la
vulnerabilidad
frente al inicio y
mantenimiento del
consumo de
alcohol y
sustancias
psicoactivas.
2. Participativo (co-gestión) SI  ¿Cómo se asegurará En el proyecto se
Transformar entornos, estilos de NO  pase que las acciones del debe involucrar
vida, representaciones sociales, a 3 proyecto se co- activamente a las
imaginarios, sólo es posible gestionarán con los redes familiares y
―desde adentro‖ de los grupos grupos sujeto? ¿En qué a los grupos para
sociales que los vivencian, con consiste su construir con los
ellos es necesario trabajar. participación? jóvenes bajo
seguimiento,
intervenciones
que operen sobre
los factores de
riesgo que inciden
en el consumo de
alcohol y
sustancias
psicoactivas.
3. Co-responsabilidad SI  ¿Cómo se asegurará la La co-
(horizontalidad) NO  pase co-responsabilidad de responsabilidad
Cooperación, compromiso a 4 otros actores en la de otros actores
compartido para el logro de un gestión de las acciones (especialmente los
mismo fin. Estado, comunidad, del proyecto? ¿Qué entes municipales)
familia e individuo tienen actores? en la gestión de
responsabilidad de construir las acciones del
salidas al problema. proyecto consiste
Para lograrlo, el ―otro‖ debe ser en garantizar una
180
legitimado como interlocutor y política municipal

gestor ―válido‖ y necesario. Las a través de los
acciones deben ser sensibles a planes territoriales
la realidad, diferencias y de salud, mediante
necesidades de los grupos y la destinación de
crear mecanismos que permitan recursos que se
trabajar horizontalmente y inviertan en la
construir política ―desde la base‖ disminución de la
morbimortalidad
por consumo de
alcohol y
sustancias
psicoactivas.
4. Derechos humanos y SI  ¿Cómo promueve el
sociales NO  pase proyecto el efectivo
Acciones que respeten y a5 ejercicio de derechos?
promuevan el ejercicio de ¿De qué derechos?
derechos, la cohesión social y la
integración de grupos en
vulnerabilidad a fuentes de
medios y oportunidades
5. Integrador SI  ¿A qué acciones en red
Acciones dentro de un marco de NO  pase o alianzas se integra
desarrollo integrado con redes, a6 este proyecto?
alianzas y sinergias entre
políticas e instituciones para
contribuir a las metas de
desarrollo humano y al bienestar
CRITERIO DE GESTIÓN ¿Integrado Explique
al
proyecto?
6. Eficiencia SI  ¿Qué mecanismos se
Trabajar en la buena práctica, NO  pase prevén para asegurar la
diversificar y optimizar asegura a 7 mejor relación costo-
buena relación costo-beneficio beneficio?
7. Calidad SI  Describa de manera A través de la
Buscar la eficacia o mejorar la NO  pase breve y concisa los metodología de
capacidad para producir el a 8 procedimientos con los marco lógico se
cambio esperado, exige conocer que se asegurará la busca partir de un
la realidad a transformar, guiarse calidad, es decir, ¿se manejo adecuado
por la evidencia y la buena parte de un manejo de de la realidad,
práctica, evaluar la gestión en la realidad, se basa en basado en buenas
todas las etapas. buenas prácticas y se prácticas (medios
evalúa? de verificación,
supuestos) y
evaluación a
través de
indicadores
181
medibles.
8. Equidad SI  ¿Cómo integra la
Dar a los individuos y grupos lo NO  pase perspectiva de equidad
que requieren para alcanzar a9 de género, grupos
logros en salud, bienestar y minoritarios y alta
calidad de vida, sin importar su exclusión social?
condición frente al consumo, la
abstinencia, el género, la etnia o
la condición socio-económica
9. Integralidad SI  ¿Cómo se asegura que La propuesta de
La transversalidad de los NO  pase las intervenciones evaluación e
factores de riesgo y de a 10 aportan a una mirada intervención es
protección demanda acciones integral del problema innovadora y
transversales sólo posibles con que buscan resolver? aportará a conocer
el concurso de diversas más en
competencias, niveles, sectores profundidad el
y ámbitos problema bajo
estudio.
10. Territorialidad SI  ¿Cómo se asegura que La intervención se
El carácter territorial de las NO  pase las acciones se ajustan hará sobre
acciones lo da su origen, a 11 a la realidad, jóvenes que hayan
formulación y gestión territorial, necesidades de los sufrido accidentes
local, comunitaria, grupal. grupos sujetos y sus de tránsito (con
Hacerlo así asegura que lo que entornos? antecedente de
se hace es lo que se entiende, consumo de
se requiere y se sostiene porque alcohol y
se apropia. sustancias
psicoactivas) y
que deseen
participar en un
proceso de
rehabilitación.
11. Sostenibilidad SI  ¿Qué capacidad Profesionales
Las transformaciones se dan a NO  instalada deja el entrenados en
través de procesos que perduran proyecto y cómo se AUDIT, Entrevista
y se refuerzan en el tiempo. Se asegura? Motivacional;
esquemas
sostiene aquello que transforma
organizacionales en
y aquello que se institucionaliza los programas de
con construcción de capacidad y Salud Mental,
con apropiación de las acciones entrenamiento en
en la base. estudios
prospectivos;
proyección de la
problemática para
manejo
intersectorial,
comunitario y en
enfoques públicos y
privados. Estructura
182
de apoyo desde la
universidad para el
desarrollo de
políticas públicas en
salud mental.
183
Módulo V: Presupuesto
1. Resumen de presupuesto
Valor Entidad / organización aportantes

Monto solicitado 600.000.000 Fondo para proyectos en Reducción del
Consumo de SPA
Monto de cofinanciación (mín.
20%)
Aporte ONG, universidad u Universidad Libre
Otros aportes: 0
¿Cuáles?
2. Presupuesto por fuentes de financiamiento (en pesos colombianos)
Concepto Desc Mon Aporte Aport Apor Otr Total

ripci to entida e te de os
ón soli d ONG, la apo
cita guber unive com rtes
do namen rsida unid ¿Cu
(Fon tal du ad áles
do (cofina orga ?
para nciaci nizac
proy ón) ión
ecto comu
s en nitari
Red a
ucci
ón
del
Con
sum
o de
SPA
Personal:
Se trata de personal que desarrolla las acciones del 78.0

proyecto, tales como talleristas, facilitadores, expertos, 78.000 00.0
consultores, personal de apoyo. .000 00
Viajes:
15.0
Gastos de viaje y desplazamientos terrestres o aéreos del 00.0
personal del proyecto para realizar las actividades. 00
Logística
30.0
Incluye alquileres, refrigerios, almuerzos, transportes. 00.0
00
Formación
Procesos formativos orientados a los beneficiarios: 270.

conferencias, talleres, encuentros, eventos. Dirección de 000.
investigación e investigadores. 000
Materiales
20.0
00.0
Insumos, papelería, materiales didácticos. 00
Publicaciones
30.0
Diseño, edición, impresión y reproducción de materiales 00.0
promocionales y educativos. 00
Divulgación y comunicación
Reuniones, vallas, pautas, etc.
Equipos
Compra de equipos no fungibles que queden para los
beneficiarios del proyecto.
Subcontratos
Contratos de servicios especializados que el ejecutor no
puede realizar de manera directa. Por ej. Evaluación externa.
30.0
00.0
00
Subtotal
Gastos operacionales
90.0
00.0
Porcentaje de administración del proyecto 00
Otros
35.0
00.0
Imprevistos 00
Total
600.
000.
000
6. RECOMENDACIONES
a. La función de la epidemiología al encontrarse con disciplinas como la

planeación y otras, materializa la necesidad de considerarla un área
ecléctica y que supera el escenario de las 4 paredes de un laboratorio, y la
actitud contemplativa y pasiva frente a los decisores políticos, económicos y
culturales de la sociedad.
b. El rigor científico no se pierde cuando modelos de medición cualitativa
emergen en la dinámica de la investigación y cuando el acercamiento en la
construcción de respuestas a problemas de la realidad compleja se hace con
métodos de sucesivas aproximaciones.
c. El trabajo aislado entre el mundo académico y el de los servicios no tiene
ninguna justificación y por el contrario, es posible lograrlo, superando
contradicciones que en el pasado se han dado como consecuencia del
ejercicio del poder.
d. La concepción epidemiológica no puede verse aislada con una sola relación,
en éste caso con la planeación. Es preciso visualizarla en contacto con la
gerencia, la evaluación, las políticas públicas, la economía de la salud, los
modelos locales, los procesos comunitarios e intersectoriales, la dinámica de
la tecnología, los factores de riesgo y protectores intervenibles en sectores
diferentes al de la salud, la ética, la fármaco epidemiología, el calentamiento
global, las migraciones, la patología social y aún los fenómenos forenses.
7. CONCLUSIÓN
Kenneth J. Rothman afirma en sus textos sobre Epidemiología Moderna, que la

disciplina epidemiológica está aún en estado embrionario; sin embargo, los desafíos
y oportunidades de la disciplina epidemiológica constituirán una columna vertebral
metodológica para el desarrollo de la Salud Pública y de los resultados de las
investigaciones. La epidemiología está continuamente cambiando, por el gran auge
de los medios de comunicación, el acceso a los datos, a las valoraciones desde la
perspectiva poblacional, por la relación con factores de avance científico, por
ejemplo, en aspectos del genoma humano y de las comparaciones de efectividad de
las diversas terapias modernas; y por la presencia de factores que le dan forma a la
salud humana (la globalización, el ambiente, la relación de la enfermedad y el estilo
de vida, las dinámicas demográficas, la patología social).
Una consideración final al establecer una relación entre la epidemiología y la
planeación, cuando ésta última nos lleva a recordar dos afirmaciones de vigencia
universal:
Mira hacia adelante o te retrasarás. Benjamín Franklin

Planear o ser planeado. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-
Filadelfia.
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excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54.
43. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for
practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St
Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999.
44. Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology.

Third Edition. 2008 Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia.
45. Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice
46. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a
systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005
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47. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M.
(1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT):
WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol
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48. Serna, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica.
Quinta Edición. Santa Fe de Bogotá. 3R Ediciones.
49. Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange,
biosurveillance efforts, and emergency department crowding during the spring
2009 H1N1 outbreak in New York City. Annals of emergency medicine (Ann
Emerg Med) 2010 Mar; 55(3): 274-9.
50. Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000).
Managerial Epidemiology Chicago, Aupha 2000.
51. Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a
brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol
Alcohol 2006 May;41(3):328-35.
52. Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004).
Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful
alcohol use by adults: A summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(7), 557-568
53. Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial
directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official
journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010
Apr; 16(3): 344-9
54. Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial
directions, and experience. Telemedicine journal and e-health : the official
journal of the American Telemedicine Association (Telemed J E Health) 2010
Apr; 16(3): 344-9
CAPÍTULO 2: EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD.
1. INTRODUCCIÓN.
El enfoque epidemiológico nos permite usar métodos y herramientas pertinentes a la

toma de decisiones informadas y acertadas, para lo cual es preciso aprender a hacer
las preguntas oportunas y que agregan valor en la solución de problemas reales y
complejos de las comunidades.68
Así mismo se precisa del acompañamiento de argumentos que nacen del

diagnostico contextualizado, realizado con indicadores validos y confiables; de
priorizaciones frente al común denominador de la escasez de recursos y la
necesidad de optimización de los mismos; con procesos organizacionales, técnicos,
científicos y administrativos, que puedan generar cobertura, eficiencia, eficacia,
efectividad y equidad.69
El presente capítulo parte de unos elementos de discusión aportados por 50

estudiantes de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle entre los
años 2004 y 2008 en 50 casos de su vivencia previa a la formación de la Maestría.
Con estos casos se analizan las investigaciones que emprendieron para responder
la pregunta y la toma de decisiones que a nivel local realizaron como consecuencia
de la necesidad de enfrentar el que consideraron el problema de salud más
destacado de su experiencia.
Posteriormente se hace una comparación en dos escenarios: 1. En la vivencia

investigativa previa y 2. Una vez culminaban el tercer semestre de formación en la
Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, en la cátedra Epidemiología y
Servicios, cuando habían recibido entrenamiento en un modelo de desarrollo de
68
Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas
seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Salud. Washington.
69
Denise M. Oleske (2009). Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
investigación de servicios adoptado en los últimos 10 años del HSR Training Series
(IDRC y OMS).
El insumo principal es el Taller: Compartiendo Experiencias, el cual se realizó con

cuatro cohortes de profesionales en formación para obtener el título de Maestría en
Epidemiología. (En el primer y tercer semestre de la formación).
Como justificación a la importancia de esta relación o puente de la Epidemiologia

con los servicios de salud; se hace una revisión conceptual sobre la Toma de
Decisiones oportunas y acertadas; además se muestran métodos y herramientas de
naturaleza epidemiológica útiles a la toma de Decisiones y se incluyen algunas
reflexiones sobre la Gerencia del Conocimiento.
La discusión se centra en los resultados de la comparación de los 50 casos

estudiados en: Compartiendo Experiencias; en la aplicación de la Guía de Trabajo
en Terreno de la investigación: Prevención del abuso de alcohol y sustancias
psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en
edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali; y
en el estudio sobre: Cobertura de vacunación para el año 2002 bajo el impulso de
Investigaciones Epidemiológicas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle
contando con el apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.70
Luego, se concretan una serie de recomendaciones y se generan nuevas preguntas

e inquietudes relacionadas a esta temática.
2. DESCRIPCIÓN
Se parte de un Taller sobre: ―Compartiendo experiencias‖, cuyo objetivo ha sido

recoger más de 50 experiencias en la toma de decisiones, de profesionales que
inician su Maestría y compararlas con las decisiones que tomarían al final del tercer
70
CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el Valle del Cauca.
Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
semestre del curso con la formación recibida. Ésta guía ha sido aplicada y adaptada
durante 10 años en la cátedra de Epidemiologia y Servicios de la Maestría de
Epidemiologia de la Universidad del Valle. Este taller forma parte del Libro
Epidemiologia y Servicios en fase de segundo borrador y cuya publicación final se
hará al terminar el presente Doctorado.
Colombia y el mundo de la salud requieren urgentes cambios en los paradigmas

dominantes y en la aplicación de recursos limitados en países cada vez más
inequitativos. El estudio teórico - práctico de los servicios de salud a la luz de la
toma de decisiones acertadas es un imperativo; por ejemplo: en nuestro caso, en la
aplicación de la experiencia en toma de decisiones acertadas a la Investigación:
Prevención del abuso de Alcohol en jóvenes a riesgo y/o involucrados en Accidentes
de tránsito en las comunas 1, 3, y 20 de Cali; o en la evaluación y monitoreo de
programas de vacunación para los niños en el Departamento del Valle del Cauca; o
en el caso de propiciar análisis críticos a profesionales en procesos de formación
que han tomado decisiones a diferentes niveles y que precisan un mayor grado de
profundización y retroalimentación.
Por otro lado, se hace fundamental establecer elementos conceptuales y

metodológicos que guíen la conducción de la salud en una perspectiva de sistemas
abiertos, que reconocen la realidad, que estimulan la evidencia científica y el
conocimiento, y que precisan de apoyarse en múltiples disciplinas y técnicas afines a
la toma de decisiones acertadas.
2.1. COMPARTIENDO EXPERIENCIAS.
Objetivos
Revisar y compartir las experiencias de trabajo (o las que se han logrado

durante el trabajo cotidiano o específico) que trae cada estudiante, o lector,
logradas en la relación de la Epidemiología y los Servicios. Así mismo,
identificar las expectativas que frente a esta formación continua, trae el

estudiante, o interesado en el tema.
Comparar las experiencias presentadas y el logro de expectativas que se
obtienen al finalizar la formación, o la lectura.
Hacer notar las diferencias existentes entre los diversos enfoques con los que
ha resuelto situaciones, y propiciar una visión crítica de la formación.
Sistematizar las experiencias que se traen y concretar el logro de las
expectativas de formación profesional.
Método de trabajo
Los pasos a seguir para lograr esta actividad son:
Descripción de una experiencia vivida por el estudiante, o lector, antes de

iniciar su proceso de formación en esta temática.
Listar y comparar las expectativas que se traen.
Analizar el antes y el después (tanto para la experiencia como para las
expectativas).
Se sugiere para la descripción de la experiencia llevar la siguiente guía 71

(adaptación para fines académicos y no lucrativos, entre 2004- 2008 por: Cruz L,
Cruz A, Alzate A)
71
IDRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser, Indra
Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra Pathmanathan;
Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorización oficial de la adaptación, enviado
el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo Uruguay)
2.2 UN ENFOQUE DE SÍNTESIS EN EL DESARROLLO DE PROPUESTAS DE TRABAJO

DE CAMPO, DE ANÁLISIS DE DATOS, DE INFORMES ESCRITOS Y DE PLAN DE
IMPLEMENTACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.
A continuación se presenta los resultados y la comparación de la experiencia previa

y el enfoque que se da al lograr la formación posterior, en el tercer semestre de la
Maestría.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud
Desa
rroll
o de
la
prop
uest
a Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
*Listado de problemas 10 35 1. Seleccionar, analizar 50 50 1.1 Identificación de problemas 50 50
*¿Cuál problema? 50 50 y enunciar el problema 1.2 Criterios de priorización. 8 25
1.3 Análisis y definición de la
a investigar. prioridad. 8 25
1.4 Justificación de la prioridad. 8 25
*¿Qué tipo y cantidad de 50 50 2. Revisión de literatura. 50 75 2.1 Experiencias de terreno. 50 50

información está disponible 2.2 Literatura disponible. 20 50
2.3 Gerencia del conocimiento en
acerca del problema? el 20 50
*Dimensión internacional. 0 10 0 10 tema.
*Dimensión nacional. 2 20 10 15
*Dimensión regional. 2 10 10 15
*Dimensión local. 46 46 30 35
*¿Por qué se quiere investigar 50 50 3. Formulación de 50 50 3.1 Objetivos generales. 50 50

el tema correspondiente? objetivos. 3.2 Objetivos específicos. 25 50
*¿Qué se espera lograr de esta 50 50 3.3 Objetivos complementarios. 0 10
investigación en servicios? 3.4 Hipótesis de trabajo. 20 50
4.1Definir tipo de estudio

*¿Qué tipo de diseño es el 20 50 4. Metodología de la 10 50 pertinente.* 20 50
apropiado ante el problema a Investigación (,método 4.2 Identificación de variables.* 10 50
resolver? Apropiado). 4.3 Técnicas de recolección.* 10 50
*Identificación de 20 50 4.4 Muestreo grupos focales y 10 50
información
total necesaria (* apropiado). entrevistas.* 10 50

*Información disponible * 20 50 4.5 Plan de recolección de datos.* 10 50
4.6 Plan de procesamiento y
*Información a conseguir * 50 50 análisis 10 50
*¿Cómo se recolecta la 20 50 de datos.* 10 50
4.7 Técnicas estadísticas
información requerida, calidad apropiadas.* 10 50
y oportunidad del dato? * 4.8 Consideraciones éticas.* 10 50
4.9 Estudio piloto.* 10 50
4.10 Prueba de instrumentos.* 10 50
*¿Quién, cuándo, dónde,

cómo, 10 50 5. Plan de trabajo. 10 50 5.1 Recurso humano calificado y 10 50
cuáles interrelaciones existen, supervisado.
supuestos requeridos para el 5.2 Organización estratégica. 10 50
logro de los objetivos? 5.3 Organización táctica. 10 50
5.4 Organización operativa. 10 50
5.5 Cronograma de operación. 10 50
5.6 Identificación de rutas críticas. 10 50
5.7 Responsables. 10 50
5.8 Evaluación organizacional
periódica 10 50
de progresos.
*¿Cómo se administra el 10 50 6. Administración del 10 50 6.1 Administración por objetivos. 10 50

6.2 Evaluación de progresos y
proyecto? proyecto, uso de recursos monitoreo. 10 50
*¿Cómo se utilizan los en función de los
recursos? 10 50 objetivos, 6.3 Planes de contingencia. 10 50
seguimiento de
*¿Cómo se reacciona ante 10 50 indicadores,
realidades y cambios
inesperados. medios de verificación y
supuestos definidos en la
matriz de marco lógico.
*Balance de recursos totales y 10 50 7. Presupuesto. 10 50 7.1 Recursos económicos. 10 50

recursos disponibles. 7.2 Recursos tecnológicos. 10 50
*Recursos intangibles
provenientes 0 50 7.3 Recursos de informática y 10 50
de la dinámica comunitaria o comunicación.
intersectorial (pública y 7.4 Sistema de información
privada). gerencial. 2 50
7.5 Gerencia del conocimiento. 20 50
8. Resumen de la 8.1 Borradores de la elaboración

*Elaboración de propuesta y 10 50 propuesta, 10 50 del
protocolo de
protocolo. investigación. protocolo.
8.2 Matriz de actores
*Procesos de presentación y 30 50 comprometidos.
aprobación pertinentes. 8.3 Matriz de arbol del problema a
*Esquema de implementación 10 50 solucionar.
(ubicación de recursos en el
tiempo, 8.4 Matriz de árbol de objetivos.
lugar y personas adecuadas). 8.5 Matriz de Marco Lógico.
*Reglas de juego para ajuste
de 10 50 8.6 Protocolo Final aprobado.
protocolo sin comprometer la
esencia y naturaleza de la
investigación.
Nota: No tuvieron desarrollo de Modelo de Marco Lógico y fue imposible reconstruirlo durante el tercer semestre de formación.
Des
arro
llo
de
trab
ajo
de
cam
po. Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
* ¿Hay compromiso y apoyo 9. Inducción y 9.1 Matriz de actores
de los 10 10 preparación 10 10 comprometidos. 10 10
decisores políticos, técnicos, motivacional. 9.2 Matriz de Marco Lógico. 10 10
administrativos, comunitarios
e Trabajo en equipo. 10 10 9.3 Esquema de comunicación. 10 10
intersectoriales para el Comunicación
desarrollo organizacional. 10 10 9.4 Esquema de trabajo en equipo. 10 10
de la investigación de los
servicios Organización para la 10 10 9.5 Esquema organizacional. 10 10
de salud? comunicación. 9.6 Esquema administrativo. 10 10
Liderazgo transformativo. 10 10 9.7 Esquema técnico - científico. 10 10
Modelo de cambio. 10 10
*Selección de personal de la 10 10 10. Preparación para la 10 10 10.1 Preparación logística. 10

recolección de la
investigación. información. 10.2 Selección de expertos para 10
*Entrenamiento del recurso 10 10 entrenamiento acreditado.
humano. 10.3 Entrenamiento y educación 10
*Procesos de supervisión y 10 10 continua.

monitoreo. 10.4 Mecanismos de supervisión. 10
*Validez y confiabilidad de 10 10 10.5 Evaluación de progresos. 10
10.6 Calidad y oportunidad del
instrumentos de recolección. dato. 10
10.7 Monitoreo con el uso del
protocolo 10
de investigación.
*¿La recolección de los datos

se 10 10 11. Recolección de datos. 10 10 11.1 Monitoreo de la calidad y 10 10
realiza según lo establecido en
el oportunidad del dato.
cronograma y las normas del 11.2 Responsable calificado en el 10 10
protocolo? seguimiento de la operación de la
investigación.
11.3 Afinamientos permanentes al 10 10
recurso humano comprometido.
11.a. Recolección de 11.a.1 Técnicas pertinentes y

*En caso de datos cualitativos 10 10 datos. 10 10 apropiadas 10 10
requeridos, ¿se tiene definida
la al método cualitativo escogido.
metodología?
12. Procesamiento de 12.1 Ordenamiento, clasificación,

*¿Cuál es el modelo de 10 10 datos 10 10 análisis 10 10
procesamiento de datos de validez y confiabilidad, y
pertinente según diseño. técnicas de
procesamiento pertinentes al
al diseño? diseño, al
tipo de variables e indicadores
usados.
12.2 Análisis preliminar para
discusión 10 10
entre actores comprometidos y
definidos
en la matriz correspondiente.
No es posible en el ejercicio de comparación mejorar en la práctica el plan de trabajo, por cuanto ésta fue una experiencia p asada
que sólo se cumplió bien en 10 de los 50 casos. En el caso de diseño del protocolo sí fue posible lograr los estándares en los 50
casos por el método de ajuste dados los nuevos conocimientos que se fueron logrando durante los tres semestres de formación.
Des
arro Realidades y Preguntas Prev Act Pasos a tener en cuenta Prev Act Elementos a considerar Prev Act
llo
del
anál
isis
de
dato
sy
del
info
rme
escri
to
con
resu
ltad
os
*¿Qué datos han sido 13. Preparación de los 13.1 Revisión del trabajo de
recogidos 10 10 datos 10 10 campo 10 10
para lograr los objetivos de la para el análisis. (bitácora).
13.2 Inventario de datos
investigación? requeridos. 10 10
*¿Existe seguridad sobre la
validez, 10 10 13.3 Inventario de datos perdidos. 10 10
13.4 Revisión de indicadores
confiabilidad de los mismos? esperados 10 10
en las tablas de salida de la
*¿Los datos recogidos son 10 10 investigación.
completos o incompletos?
*¿El número de observaciones 10 10
mínimas satisface el tamaño
poblacional previsto en el
protocolo?
*¿Qué tipo de enfoque 14. Descripción de 14.1 Análisis univariado de

descriptivo 10 10 variables. 10 10 variables de 10 10
se tiene con la información tiempo, lugar y persona.
obtenida?
*¿Cómo puedo resumir los 15. Tablas de salida 15.1 Tablas, gráficos relacionados
datos 10 10 previstas 10 10 con los 10 10
para facilitar el análisis? en el protocolo tanto para objetivos de la investigación.
datos cuantitativos como
para
datos cualitativos.
*¿Cómo se establecen 16.1 Análisis bivariado y

diferencias 10 10 16. Técnicas estadísticas, 10 10 multivariado, 10 10
entre grupos y cómo se
establecen análisis epidemiológicos análisis epidemiológicos
asociaciones y diferencias
entre pertinentes (análisis pertinentes (análisis
las asociaciones? estratificado, análisis de estratificado, análisis de
sesgos, modelos de
regresión, sesgos, modelos de regresión,
modelos de interacción). modelos de interacción).
16.2 Diferencia entre Modelos de 10 10
causalidad y asociación
estadística.
17. Discusión, 17.1 Método de preparación de

*¿Cuál es el resultado de la 10 10 conclusiones 10 10 informe. 10 10
investigación frente a la
hipótesis y recomendaciones. a-Borradores
planteada y los objetivos
definidos? b-Informe post - discusión grupos
comprometidos.
*¿Qué pasos y plan de acción 18. Plan de 18.1 Decisión política, humana y
se 10 10 implementación 10 10 ética. 10 10
y modelo de seguimiento
deriva de las conclusiones y y 18.2 Prioridad del problema. 10 10
recomendaciones 18.3 Adopción como política
encontradas? evaluación a partir de los pública. 10 10
indicadores definidos en
el 18.4 Recursos disponibles. 10 10
marco lógico del 18.5 Modelo organizacional
proyecto. pertinente. 10 10
18.6 Modelo y gerencia del
cambio. 10 10
18.7 Evaluación de progresos. 10 10
18.8 Retroalimentación con el 10 10
seguimiento de los indicadores
ante el
problema inicialmente definido.
18.8 Contexto socio-económico,
político 10 10
y cultural determinante a la visión
Integral del problema estudiado.
Plan
de
impl
eme
ntaci
ón 10 50
Eval
uaci
ón y
mon
itore
o. 10 50
2.2.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los resultados de éste ejercicio muestran que el 20% de los 50 casos, cumplieron
con los estándares identificados como óptimos para el desarrollo de investigación en
Servicios de Salud. (según guía antes descrita)
Los 40 casos restantes pudieron durante su proceso de formación, lograr en el tercer

semestre un adecuado ajuste a la propuesta de investigación.
En los casos previos, la identificación del problema, la revisión de la literatura y el

adecuado diseño para el estudio del problema a resolver constituyen la falencia
principal. Existe un notorio subdesarrollo de los Sistemas de Información para la
toma de decisiones y de los avances de la tecnología de la informática y de la
comunicación a nivel local.
La mala definición de los problemas y la ausencia de esquemas de evaluación y

monitoreo de las actividades que se desarrollan, no permiten un manejo efectivo de
los recursos.
En la evolución del problema y su solución no es posible identificar, si es

consecuencia de la evolución natural del problema intervenido o de la propia
intervención. Las falencias de entrenamiento y de la disponibilidad de métodos
modernos en la gerencia del conocimiento son aspectos inaplazables a resolver.
Los sistemas de información tienen altos grados de descoordinación en las mismas

instituciones y lo que se agrega no puede desagregarse en las variables de tiempo,
lugar y persona; lo cual, por ejemplo, dificultó el manejo de dos brotes de infección
gastrointestinal que fueron estudiadas. No fue difícil encontrar recursos financieros
para las intervenciones en por lo menos 35 de los casos estudiados, ni tampoco las
aprobaciones pertinentes para la destinación del gasto.
Hubo un total desconocimiento del concepto de línea de base en el 80% de los

casos analizados.
2.2.2 CONCLUSIONES
1. Es inaplazable el entrenamiento en investigación de Servicios de Salud a nivel
local.
2. Es urgente el desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la toma
de decisiones y los resultados.
3. Los procesos de formación universitaria deben dirigirse a la extra-muralidad
para aprender haciendo, y con ello, identificar los problemas, las preguntas
pertinentes, el análisis de prioridades y la construcción de estrategias de
intervención.
4. La salud requiere ser concebida como una organización que guarda una
íntima relación con diversos sectores del desarrollo y de la participación
social.
5. Los entrenamientos con herramientas prácticas producen resultados
sorprendentes tanto a nivel de conocimiento como de destrezas y actitudes.
6. No existen argumentos evaluativos que garanticen la eficiencia y efectividad
del gasto en salud.
7. Los servicios directivos de nivel territorial y municipal no parecen tener una
influencia y aporte práctico a la realidad local.
8. La investigación en servicios no es un elemento exotérico ni sofisticado.
9. Existe la necesidad de desarrollar y enfatizar en modelos de investigación
acción – participación.
10. La adherencia a estrategias de programas y acciones a nivel local requiere
de técnicas motivacionales que garanticen intervenciones costo – efectivas.
3.1 TOMA DE DECISIONES INFORMADAS Y ACERTADAS EN LAS EMPRESAS

SOCIALES DE LA SALUD72
Esta argumentación se constituye en un reto y en uno de los elementos

fundamentales de la vida de los tomadores de decisiones en las organizaciones de
salud a las cuales pertenecen. Busca, además, significar que un aspecto central de
la vida humana y de la vida de las organizaciones guarda relación con la toma de
decisiones acertadas.73
Muchas personas han decidido vivir en un modelo de tutela, entendida ésta como la
incapacidad para tomar sus propias decisiones. Este aspecto es aún más grave
cuando la tutela es auto construida y refleja una falta de voluntad, de carácter y de
coraje para tomar posiciones y decisiones vitales tanto a nivel individual como
colectivo.
La buena toma de decisiones permite vivir mejor, y nos permite un control sobre
nuestra vida y la de las organizaciones en las que actuamos.
Existen varios estilos y características de los decisores entre las que se destacan:
a) El estilo repentino e intransigente

b) El estilo en el que el fin justifica los medios
c) El estilo en el que fin no justifica los medios
d) El estilo ligado a la forma como otros actúan
e) El estilo cauteloso y en ocasiones nervioso
f) El estilo ambivalente o dual, en el cual no existen tonos grises
72
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal, Universidad del Valle.
Impreso Cargraphics.
73
Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.
g) El estilo adaptativo
Ahora, podemos preguntarnos ¿cómo es el proceso o mejor en qué consiste el

proceso de toma de decisiones? Podríamos visualizar este proceso conteniendo los
siguientes elementos:
Definir la meta que se desea alcanzar y, ante todo, que la guía en la definición
de esta meta, este dada a la luz de los principios y valores existentes
Estudiar el conjunto de acciones posibles que se pueden tomar para alcanzar
la meta y ante lo cual es preciso definir la información pertinente. En esta
dirección debe buscarse el balance entre la información total requerida, la
disponible y la que es necesaria completar. Este balance debe hacerse con
paciencia pero sin retardo.
Construcción de escenarios y posibles cursos de acción. Para ello requiere
el desarrollo de competencias y la capacidad de personas creativas para
lograr el mayor número de alternativas posibles. Las alternativas nacidas de
la creatividad generalmente son originales, relevantes y prácticas.
Establecer criterios para la escogencia de alternativas. Es un paso en el que
intervienen varias disciplinas, la experiencia previa, el grado de conocimiento,
los análisis de posibles interacciones y el apoyo de un seguimiento de
progresos y de adaptaciones sucesivas.74
I. Definida la mejor alternativa, ésta debe corresponder al menor nivel de riesgo

posible y con su correspondiente análisis de variabilidad controlable.
II. La decisión tomada debe ser seguida de su correspondiente: Despliegue,

implementación, Seguimiento, Evaluación y Retroalimentación : ―dinámica y
homeostática‖
74
Ooms G; HammondsR. (2009)(Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to the International Monetary Fund .
Int J Health Serv. 2009; 39¿4?: 795=801.
III. La decisión en un sistema abierto como el de Salud, puede ser: a- Estratégica

– a nivel de políticas, metas y objetivos; b- Táctica- a nivel de efectos de
Coordinación e Integración; c- Operativa- lo cual significa la definición de los
recursos, responsables y las acciones en el tiempo, lugar y personas
correspondientes.
IV. Finalmente, el seguimiento de la implementación y de los resultados y

progresos de la decisión tomada, busca generar los ajustes necesarios a la
luz de la meta definida, respetando en todo momento los principios y valores
que guiaron la decisión (auditoria de valores y principios).
3.2 TIPOS DE DECISIONES
Existen decisiones rutinarias o complejas. Las primeras generalmente se toman

rápidamente, sin una mayor elaboración. Y en las segundas, se requiere de tiempo
y racionalidad para tomarlas. Es aquí en este tipo de decisiones donde debe
colocarse especial cuidado porque generalmente una decisión equivocada trae
consigo nuevas equivocaciones en futuras decisiones.75
Las decisiones complejas se nutren del conocimiento ( científico o empírico), la

ciencia, la lógica, el escenario de la realidad con su contexto, las experiencias
previas, el respeto por la cultura de las sociedades involucradas, los procesos de
participación social, de visión de otros sectores del Desarrollo.76
Además, toda decisión se encuentra con los siguientes elementos:
1. La persona o personas que deciden.

75
Peter Drucker. (2002). Managing in the Next Society.New York Truman Talley Books. St Martinªs Press.
76
Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall.
2. Los argumentos y el análisis para enfrentar el problema y visualizar las

alternativas.
3. La presencia de factores controlables.
4. La presencia de factores no controlables.
5. Los esfuerzos para identificar las restricciones nacidas del contexto.
6. La dinámica de las posibles interacciones que afectan la decisión tomada.
7. El contraste entre los resultados ideales, los posibles y los que siendo posibles
producen un efecto esperado o no.
8. La dinámica de la velocidad del cambio y ante todo la contundente enseñanza de
la realidad.
9. El encuentro de convertir los problemas de la decisión en oportunidades para
decidir.
10. El uso de los análisis de ventajas y desventajas.
11. La urgencia de una adecuada autoestima en el decisor y el respeto de los valores
de los receptores de la decisión.
12. La definición y acercamiento a la dimensión subjetiva y objetiva de la decisión.
Esta docena de elementos le plantean al gerente y decisor la necesidad de

acercarse a las ciencias de la administración, para usar herramientas e instrumentos
sin perder la perspectiva humanística. La investigación de operaciones, el
pensamiento de sistemas críticos, el análisis y diseño de sistemas, el pensamiento
complejo, los enfoques de crisis son algunas de las líneas nacidas de corrientes
administrativas. En el campo de la salud se destacan los aportes que la disciplina
epidemiológica puede brindar.
3.3 LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA TOMA DE DECISIONES 77
La epidemiología descriptiva, analítica y experimental brinda al gerente social en el

campo de la salud y de las políticas públicas correspondientes, múltiples aportes al
77
Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha .
permitir mediciones tanto de ocurrencia, de asociación, como de resultado o impacto

de los procesos de salud y enfermedad ante los cuales requiera decidir.78,79
EPIDEMIOLOGÍA - ESTUDIOS EN POBLACIONES HUMANAS, UNA
VISIÓN DE SÍNTESIS. Alzate A, Cruz L, Cruz A. 2006. -
Otro aporte que la disciplina epidemiológica puede brindar en la toma de decisiones,

se presenta cuando al mirar alternativas se pueden usar los siguientes criterios:
Magnitud y naturaleza del problema y situación de salud y enfermedad.

Trascendencia que la población objeto brinda
Vulnerabilidad, lo cual significa la identificación de intervenciones con
resultados estudiados y previsibles.
Tendencia de la situación de salud y enfermedad a decidir.
78
Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534. Organización
Panamericana de la Salud. Washington 1992.
79
Mindell J ; Biddulph J ; Taylor L ;Lock K ; Boaz A ;Joffe M ; Curtis (2010)..Improving the use of evidence in health impact
assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 ¿7?: 543=50 .
Severidad del problema.

Dinámica de la historia natural del proceso de salud y enfermedad a
intervenir.
Relación costo-efectividad.
3.3.1. TOMA DE DECISIONES:
PROBLEMA
En los servicios de salud es frecuente la dualidad en los puntos de vista de los

clínicos y los administrativos/financieros cuando una decisión debe ser tomada en
relación a la ubicación de recursos.
Médicos y administradores están comprometidos con la misma meta: proveer
atención en salud a costos asequibles.
―El jefe de una Unidad de Cuidado Intermedio de un Hospital General

solicita a la oficina del Director Financiero de la institución, para discutir
una propuesta para comprar un nuevo sistema de información para
seguimiento de pacientes en tiempo real.
El Director Financiero exige los argumentos para tomar tal decisión.
.El Jefe de la Unidad Médica no considera que se requiera explicaciones,
por cuanto considera que es esencial a todo el proceso de atención.
El administrativo solicita un estudio de factibilidad económica y técnica,
señalando la necesidad del sistema, sus costos fijos y sus costos variables
y el ahorro que pueda generar el proyecto. La reunión termina con
sensaciones y percepciones encontradas, mandatos irreconciliables e
intereses encontrados.‖.
El administrador dice: ―Los médicos solo piensa con su óptica médica .
El Directivo médico se considera frustrado y encuentra en el administrador
solo barreras. .
El médico y su equipo de trabajo opina: ―Los administradores no
consideran a los pacientes, ellos solo piensan en los estados financieros‖.
Estas son situaciones comunes de encontrar en cualquier sistema de

salud. El conflicto surge cuando cada grupo percibe que ellos son
responsables por cumplir objetivos que son mutuamente exclusivos.Los
profesionales de la salud, consideran que su responsabilidad es asegurar
respuestas para el paciente, mientras que el administrador piensa que él
es responsable de la eficiencia y los costos del sistema. Sin embargo las
metas y el objetivos son iguales a ambas partes.
¿Cómo puede resolverse el problema?
R/ Las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones, proveen información

necesaria para poder ejecutar la toma de decisiones en los sistemas y servicios de
Salud.
Un estudio realizado por la OECD (Organization for Economic Co‐operation and

Development: Health Technologies and Decision making. OECD, 2005) reveló que la
mayoría de las decisiones en los países desarrollados están siendo tomados por
quienes manejan los servicios de salud y por los representantes del gobierno. 80
Fondos/ Inversión/
Cobertura Planeación
Oficiales del Gobierno 67% 54%
Representantes de la Industria 21% 25%
Grupos de Proveedores 33% 43%
Pacientes/ Consumidores 15% 4%
Políticos 24% 29%
Administradores Servicios de Salud 76% 79%
Académicos 67% 71%
Otros 12%
La toma de decisiones se ve influenciada por dos conceptos, la incertidumbre y el

Riesgo.
80
M. Meltzer. Introduction to health economics for physicians. The Lancet. Volume 358, Issue 9286, Pages 993 .
• Incertidumbre: definida como la inhabilidad de saber las posibilidades de los

resultados de una acción. Las fuentes de incertidumbre incluyen ambigüedad,
situaciones complejas, falta de información e impredicibilidad.
• Riesgo: se entiende como cualquier posible consecuencia que involucra daño para
la vida de la persona, su salud, su seguridad o su bienestar. Además, el riesgo
incorpora conceptos como ―legalidad, moralidad y política‖ que pueden traer
consecuencias negativas para las instituciones o quienes se ven afectados por la
decisión. De otra parte el concepto de riesgo unido al de incertidumbre, genera
mayor dificultad al proceso de toma de decisiones.81 82 83 84
La toma de decisiones, encaminadas a lograr el mejor aprovechamiento de los

recursos asignados al sector salud, requiere de información económica oportuna y
de una gran comprensión de su importancia.
De igual forma, es preciso estandarizar la utilización de herramientas que conduzcan

a alcanzar la mejor relación entre recursos y resultados, es decir, a alcanzar
eficiencia. Para esto las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones,
proveen información necesaria para los tomadores en cualquier nivel. Es necesario,
que los conceptos básicos de estas técnicas para la toma de decisiones sean
comprendidos para asegurar que la evidencia generada se utiliza adecuadamente.
Como lo mencionamos anteriormente, dos conceptos se relacionan directamente

con la toma de decisiones: la incertidumbre y el riesgo. Afortunadamente la
estadística y la epidemiología, han producido conocimiento necesario para poder
controlar estos dos aspectos y utilizarlos como entradas en el proceso de la toma de
decisiones.
81
Abelson R. P., Levi A. (1985). Decision making and decision theory. In Lindzey G., Aronson E. (Eds.), The handbook of social
psychology (3rd ed., pp. 231‐309). New York: Random House
82
Mishel MH, Braden CJ. Finding meaning: antecedents of uncertainty in illness. Nurs Res. 1988 Mar‐Apr; 37(2):98‐103, 127.
83
Bower, G.H., and Cohen, P.R. (1982). Emotion influences in memory and thinking: Data and theory. In M.S. Clark and S.T.
Fiske (Eds.), Affect and cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp. 291‐331
84
Mechanic D, Angel R, Davies L. Risk and selection processes between the general and the specialty mental health sectors. J
Health Soc Behav. 1991 Mar; 32(1):49‐64.
3.4 CONSTRUCCION DE ESCENARIOS
La construcción de escenarios es una alternativa de racionalidad para la toma de

decisiones.
Un escenario es la descripción (en palabras, símbolos o modelos) de la situación

presente en la que se mueve un asunto, una organización, un grupo social o la
sociedad en su totalidad, y las posibles y deseadas alternativas de situaciones
futuras que se esperan, así como la secuencia de eventos que las presentes
circunstancias, podrían llevar hacia los escenarios deseados en el futuro.
Los escenarios deben describirse de manera objetiva, resumida y precisa. Un

ejemplo de escenario es el que podemos tener cuando construimos la matriz de
marco lógico.85
Los escenarios tienen niveles de análisis tanto verticales como horizontales. En los
horizontales se pueden incluir las distintas alternativas esperadas, y en los verticales
se incluyen categorías, elementos e indicadores correspondientes a cada alternativa
85
Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. ¿ J Health Serv Res Policy?
2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.
Alternativa A Alternativa B Alternativa C
Categorías
Elementos
Indicadores
Categorías: Es un nivel de análisis en la organización social, institucional, comunitaria con

rasgos propios y de identidad que se interrelaciona con otros elementos o recursos para el
logro de los objetivos y metas propias de la organización respectiva.
Elementos: Es un enunciado en la categoría que precisa características.
Indicadores: Son elementos que sirven para el patrón de análisis. (INDICES, RAZON,
PROPORCIÓN, TASAS). Indicadores de evaluación económica, ensayos clínicos
controlados, riesgos relativos y atribuibles, estudios epidemiológicos y demográficos,
indicadores de evaluación cualitativa, carga global de la enfermedad, etc.
Existen tres tipos de escenarios a saber:

El probabilístico
El estratégico
El ideal
ESCENARIO PROBABILÍSTICO: Es un escenario propuesto con algún grado

de probabilidad usando información generalmente estadística y de distribución
de frecuencias en el tiempo, en el lugar y las personas. Es una visión de lo que
puede ser.
3.4.1 TÉCNICAS DE MODELOS MATEMÁTICOS APLICADOS A LA TOMA DE

DECISIONES
Manejo de la Incertidumbre
Probabilidades:
En este documento no se pretende realizar una profundización en conceptos

estadísticos. Sin embargo, es necesario describir las formas de manejo de la
incertidumbre para la toma de decisiones y uso de las técnicas de evaluación
económica.
Incertidumbre es la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una

acción. La incertidumbre se puede expresar cuantitativamente en diferentes formas:
probabilidades, frecuencias, riesgos, porcentajes y tasas. Para el desarrollo del
documento, se requiere una revisión del concepto de probabilidad y como calcularlo.
Las probabilidades se expresan en términos de 0 a 1, donde 0 significa la

imposibilidad de ocurrencia del evento y 1 representa la absoluta certeza de su
ocurrencia. Una probabilidad de 0.5, significa que el evento tiene la misma
posibilidad de ocurrencia o no ocurrencia.
Si se lanza un dado: 1/6

Probabilidad de que salga
el numero 1
Probabilidad de que salga un numero par 3/6
Probabilidad de que salga el numero 8 ... 0/6
Existen tres formas para enfocar las probabilidades:
• Modelo de frecuencia relativa: utiliza datos que se han observado

empíricamente, registra la frecuencia con que ha ocurrido algún evento
en el pasado y estima la probabilidad de que el evento ocurra

nuevamente con base en estos datos históricos. Para el uso de este
modelo se debe contar con datos suficientes para no incurrir en
conclusiones erróneas.
Frecuencia Relativa P(E) = # de veces que ha ocurrido el evento
en el pasado / # total de observaciones
• Modelo Subjetivo: se utiliza cuando se desea asignar una probabilidad

a un evento que nunca ha ocurrido o los datos pasados no se
encuentran disponibles. Se estima la probabilidad con base en el
criterio propio con base en la mejor evidencia disponible.
• Modelo Clásico: implica la determinación de la probabilidad de un

evento a priori (antes del hecho) considerando el número de formas en
las que puede ocurrir el evento. Ejemplo: cara o sello, vivo o muerto,
enfermo o sano, etc.
Modelo Clásico P(E) = # de formas en las que puede ocurrir el

Evento / # total de posibles resultados
Estas circunstancias, se presentan en el ámbito clínico, administrativo y

normativo cotidianamente. Múltiples factores, éticos, morales y legales se
generan alrededor de la toma de decisiones. Sin embargo todas estas fuentes
de investigación de alta calidad no son suficientes para la toma de decisiones.
Los números deben ser incorporados a los procesos de estudio del
comportamiento de los resultados provenientes de varias opciones. Las
evaluaciones económicas involucran la evidencia científica con fórmulas
matemáticas, que proveen herramientas para la aplicación de la teoría de
decisiones en salud.
La implementación de la teoría de decisiones se refleja en términos prácticos

en los análisis de decisión. Estos son los métodos que se describirán más
adelante: árboles de decisiones, modelos de Markov y diagramas de
influencia. Fundamentalmente los análisis de costo‐efectividad, son un tipo
particular de análisis de decisiones, en los cuales los resultados económicos
son adicionados a los resultados de la prestación de servicios de salud.
Técnicas de Modelamiento Económico
El modelamiento matemático es utilizado en evaluaciones económicas de productos

farmacéuticos y tecnologías en salud. El propósito del modelamiento es estructurar
evidencia en resultados clínicos y económicos en una forma que puedan ayudar con
información para la toma de decisiones en la práctica clínica y ubicación de recursos.
Los modelos sintetizan evidencia en consecuencias en salud y costos, provenientes

de múltiples fuentes, incluyendo datos de estudios clínicos, estudios
observacionales, bases de datos de los aseguradores, registro de casos,
estadísticas de salud pública y encuestas de preferencias.
Un modelo es un marco lógico matemático que permite la integración de hechos y

valores y que une estos datos a resultados que son de interés para los tomadores de
decisiones en salud.
Para decisiones acerca de ubicación de recursos, el resultado final del modelo es

frecuentemente un estimado del costo por año de vida ganado o año de vida
ajustado por calidad (QALY) ganado o cualquier otra medida de valor.
Dado que las evaluaciones en salud son un recurso para los tomadores de
decisiones, es responsabilidad de los desarrolladores de modelos económicos
conducirlos con los más altos estándares de calidad y comunicar los resultados con
adecuada eliminación de suposiciones.
Para esto ISPOR, (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes

Research), ha establecido un consenso en cuanto a las buenas prácticas en
Investigación y Modelos Económicos.
ISPOR define los modelos de evaluación en salud como una metodología analítica
que incluye eventos en un periodo de tiempo y que es basado en datos extraídos de
fuentes primarias y secundarias, y que tiene como propósito estimar los efectos de
una intervención en las consecuencias de salud y costos.
Algunas de las técnicas de uso más común en salud son los árboles de decisiones,
los modelos de Markov y las simulaciones de Monte Carlo como métodos de
evaluación.
Árboles de decisiones:
Los árboles de decisiones son estructuras gráficas que permiten demostrar la

relación que existe entre varias condiciones y un grupo de acciones permisibles
asociado con ellas.
El objetivo de los árboles de decisiones es determinar el valor combinado de un
conjunto de variables, y basándose en el valor de cada una de ellas, definir la acción
a ser tomada.
Los árboles de decisión son normalmente construidos a partir de un problema sobre

el cual se debe tomar una decisión. Representan gráficamente las variables que se
van a evaluar, las acciones a tomar respecto a cada una de ellas y el orden en el
que se toman las decisiones. Los árboles de decisiones dan imagen balanceada de
los riesgos y recompensas asociados con cada posible curso de acción.
Los árboles de decisiones están compuestos de86:
86
Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de
Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá
Jan./Feb. 2008
- Punto de arranque: es el inicio del análisis, plantea el problema fundamental que se

debe solucionar.
- Nodos de decisión (cuadrado): indican decisiones que se deben tomar. Pueden

tener un número arbitrario de ramas que representan todas las alternativas
involucradas.
- Nodos probabilísticos (círculos): muestran el punto donde se generan las diferentes

consecuencias de una decisión, que no están bajo el control de quien toma las
decisiones. Las consecuencias generadas de un nodo de azar tienen un
componente de incertidumbre cuantificable por medio de probabilidades. Cada
resultado es asociado con una probabilidad (p1, p2, p3)
- Nodos terminales (triángulos): representa los desenlaces finales.
- Conectores: son líneas que unen los diferentes elementos descritos previamente.
La manera de conectar las diferentes estructuras obedece a una secuencia en la

que, lo que está a la izquierda, temporalmente ha ocurrido antes (eventos
proximales) que lo que está a la derecha (eventos distales). La amplitud con la que
se desarrolle el árbol corresponde al horizonte de análisis.
Definiciones y valores: Los conectores que salen de un nodo de azar tienen en su

parte superior la descripción del desenlace y en su parte inferior la cuantificación de
la incertidumbre (valores de probabilidad). En el extremo de los nodos terminales se
ubican los valores asignados a los desenlaces (ejemplo: utilidades, años de vida
ganados, eventos evitados, etc.).
Figura 1. Convenciones utilizadas en la construcción de un árbol de decisión.
Fuente: http://www.scielosp.org/img/revistas/rsap/v10n1/a17fig02.gif
Las ramas del árbol, definen el contenido del mismo. En cada decisión o nodo de
azar, las características de la porción de la población que se describen de ahí en
adelante son definidas por la combinación de eventos que han tomado lugar en la
porción proximal del árbol.
Los nodos de azar deben contener un valor correspondiente a la probabilidad de

cada resultado. Por convención y para que el modelo replique la realidad, todas las
probabilidades en un nodo de azar deben sumar 1 si usamos fracciones o 100% si
usamos porcentajes. Todos los posibles resultados deben ser incluidos pero solo
una rama en cada nodo es posible.
Cada resultado debe tener un valor asignado sea este un costo o un puntaje de
acuerdo a lo que el resultado represente. Esta calificación se realiza con base en el
concepto de resultado que se haya establecido para la evaluación.
Figura 2. Árbol de decisiones
Cuando se calcula el valor de cada uno de los resultados, se ha evaluado la

probabilidad de que ocurran las consecuencias inciertas, se puede calcular el valor
que definirá la toma de decisiones. El análisis del árbol de decisión provee el valor
esperado de cada estrategia modelada, en los contextos en los cuales se desarrolló
históricamente el resultado medido.
En el gráfico anterior se presentan dos alternativas cada una con dos posibles
resultados.
El valor esperado de la alternativa 1 es la suma de los posibles resultados de esa

alternativa (R) por la probabilidad de cada resultado (p):
P1R1 + p2R2
El valor esperado de la alternativa 2 es:
P3R3 + p4R4
O en el caso de un número (n) de alternativas:
N
Σ piRi
i=1
Veamos un ejemplo hipotético aplicado al campo de la salud:
Las consecuencias son dadas por el estado de salud en el que la persona se va a

encontrar al final de un episodio de infección hospitalaria (4 semanas), esto es
posterior a la presencia o ausencia de la infección y su relación con el uso o no del
tratamiento evaluado. Las consecuencias puede ser: el paciente muere o vive, si
vive puede presentar secuelas o no presentarlas. Los valores de probabilidad
asociados a cada variable del árbol son los valores descritos en cada nodo de
decisión.
De acuerdo a la descripción del método de cálculo dada anteriormente y teniendo

previo conocimiento de que la cifra de infecciones hospitalarias sin ningún
tratamiento profiláctico es de 40% al igual que el porcentaje de muertes por
infecciones intrahospitalarias y que 30% de las personas que sobreviven a una
infección intrahospitalaria presentan secuelas, se puede proceder a la elaboración
del árbol de decisiones. Igualmente los estudios clínicos realizados con el
tratamiento profiláctico, reportan un 10% de infecciones hospitalarias incluso con la
instauración del tratamiento, con una tasa de sobrevida de 60% y 30% de
presentación de secuelas en los que sobreviven. Con una población de 100
personas (N=100), la probabilidad de cada una de las consecuencias es:
Figura 3. Valores del análisis de un árbol de decisión
En este ejemplo hipotético vamos a considerar que el valor del tratamiento

profiláctico es $ 600.000 y el costo de las infecciones intrahospitalarias ha sido
determinado en $ 4‘000.000.oo. Cuando evaluamos estas variables con la
probabilidad de cada una de las alternativas, tenemos:
Figura 4. Árbol de Decisiones para el análisis del uso de tratamiento

profiláctico en infecciones nosocomiales.
En el árbol de decisión se puede ver en los recuadros al final de cada rama el

resumen en valores promedio tanto en costos como en resultados en salud en
términos de probabilidades. Adicionalmente, en cada bifurcación de nodo

probabilístico (círculos verdes) se resume en términos monetarios el valor promedio
o esperado de las ramas asociadas, por ejemplo el costo promedio de un paciente
que sufre una infección intrahospitalaria en el grupo de NO tratamiento es 4.000.000
y vemos esta cifra en un rectángulo en el tercer nodo probabilístico de la rama NO
tratamiento.
En resumen podríamos decir que en el grupo de NO tratamiento tiene una

probabilidad de 0.652 (0.4 + 0.252) de estar vivo y sin secuelas luego de 4 semanas
que es el horizonte temporal de este ejercicio, de otra parte, el brazo de SI
tratamiento tiene probabilidad de estar vivo y sin secuelas de 0.942 (0.9 + 0.042)
Hasta este momento solo hemos considerado los resultados clínicos del ejercicio, sin
embargo si tenemos en cuenta el costo adicional del tratamiento profiláctico más el
costo de tratar una infección intrahospitalaria tenemos que en el grupo de NO
tratamiento el costo promedio es de $ 2‘400.000/persona y 1‘000.000 en el grupo de
tratamiento. Por lo tanto en esta población hipotética el valor esperado del
tratamiento de las infecciones intrahospitalarias para los individuos que no reciben
terapia profiláctica es 2.4 veces mas alto que para el grupo de los sujetos recibiendo
profilaxis. Si además damos un valor adicional al costo del tratamiento de las
secuelas por efecto de la infección intrahospitalaria, los valores serán los siguientes:
Figura 5. Árbol de decisiones con inclusión de costos del tratamiento de las

secuelas.
En conclusión, la opción de tratamiento profiláctico es una alternativa costo-efectiva

e inclusive costo-ahorrativa para la institución al evaluar de manera integral las
consecuencias en salud y económica.
La elaboración de los árboles de decisión puede hacerse en múltiples software que

existen para tal fin. Uno de los más populares es Treeage, el cual requiere de
licencia para su funcionamiento. Sin embrago, una herramienta básica y de fácil
acceso para elaborar los árboles de decisiones es Excel.
De otra parte, dado que, ni los valores de probabilidad con que se mide la
incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar
un análisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solución al
problema cambiará si los valores de la medición de incertidumbre y consecuencias
variaran. Para resolver esta duda se realizan los análisis de sensibilidad. Ellos
permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores que podrían tomar
uno o más de los parámetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede
conocer la estabilidad de la conclusión dada la variabilidad de los supuestos
introducidos en el modelo.
Es frecuente que para estos análisis se utilicen herramientas gráficas. En los casos
en los que la variabilidad se genera en un solo punto del modelo se utilizan los
análisis de sensibilidad de un parámetro. Si la fuente de variabilidad proviene de
varios puntos se habla de análisis de sensibilidad de múltiples parámetros de
decisiones87:
Los árboles de decisión imponen una estructura rígida basada en "resultados"

mutuamente excluyentes, no consideran en forma explícita el factor tiempo y se han
considerado ineficientes debido a que cada análisis requiere el cálculo de todas las
vías posibles (las "ramas"), muchas veces en tiempos múltiples.88
87
Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de la Salud. Rev.
salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008
88
Caro, JJ. Pharmacoeconomic Analyses Using Discrete Event Simulation. Pharmacoeconomics 23(4):323‐332, 2005
Los resultados numéricos no son la única herramienta a la hora de tomar la decisión

final. Existen casos en los cuales tiene más peso algún otro tipo de factor, como
pueden ser aspectos clínicos o políticos. La recomendación general al utilizar este
tipo de métodos es que son solo herramientas para ayudar a decidir, mas no el único
elemento que se toma en cuenta para la toma final de la decisión.89
Otro factor limitante es la falta de sensibilidad práctica de estos modelos

matemáticos. Esto se refiere a las dificultades que implica poner en la práctica la
toma de la decisión. Aunque la objetividad y la neutralidad de valores se han
adjudicado a esta metodología como una de sus fortalezas, hay otros aspectos que
deben ir considerados cuando se toma una decisión y que no puedan ser incluidos
en un modelo.
ESCENARIO ESTRATÉGICO: Incluye en la propuesta una interferencia en el

natural seguimiento de los eventos, focaliza su atención en las causas de los
eventos y en los puntos de decisión. Es una visión que incorpora además de lo que
puede ser, el manejo de lo que debe ser.
Estos escenarios han sido desarrollados con modelo como el método Dofa.
El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como

método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se
ha considerado la pregunta si éste método es utilizado adecuadamente?
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre el
tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de
diagnóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en
la evaluación de proyectos.
89
Golub AL. Decision Analysis. An integrated approach. New York: John Wiley & Sons, Inc.;1997. pp. 12‐22.
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este
el motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la
demografía y la planeación. Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han
sido identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación,
a saber:
 No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de

debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara
delimitación e identificación del asunto tratado.
 Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una
debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.
 Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.
 Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando
consensos para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y
luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta éste punto
representa sólo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las
estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificación
del problema y no se evalúan las posibles interacciones que se pueden lograr
con el plan de acción que incluiría un cronograma y responsables para llevar
a cabo la implementación de las estrategias.
Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica y a

la construcción de Escenarios Estratégicos, a partir de la matriz de diagnóstico se
elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de Éxito
(FCE), para lograr una valoración ponderada de los aspectos clave de la temática
tratada.
Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las

fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y planear
detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización de las
amenazas.
De ésta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan

con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:
Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes

conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como
oportunidades de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes
positivos al proyecto.
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que
se consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy
precisas, analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se
estudia y se pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para
potencializar y asegurar el éxito del proyecto.
Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las

fortalezas generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo
permanente el éxito del proyecto durante su implementación; son de muy alta
prioridad y buscan minimizar y contener los efectos negativos en la temática a
resolver.
A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye:

h) La matriz DOFA de Diagnóstico.
i) La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.
j) El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de
ocurrencia.
k) El análisis de riesgo del proyecto.
l) La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad.
m) El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las
actividades propuestas.
n) Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las

actividades
ESCENARIO IDEAL: (el deber ser). Involucra una concepción filosófica de lo que
debería ser. Involucra la concepción de la voluntad humana, de los decisores
técnicos y políticos que buscan cada vez un mayor desarrollo y avance de calidad
de vida (términos de salud integral).
Un ejemplo ideal y combinado con el enfoque estratégico, lo constituyó en la década

de los sesenta la Metodologia de Planificación aplicada en Salud en America Latina
conocida como Metodo CENDES/ OPS.
Este enfoque ideal y estratégico, en América Latina, evolucionó, en un proceso

gradual desde una visión normativa en la década de los años 1960 al pensamiento
estratégico aplicado a la planificación, característico de los años '80.
Este cambio paradigmático y el enfoque estratégico está representado por tres

autores:
Planificación de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la CEPAL, en el año

de 1968. Para este enfoque la planificación es un instrumento al servicio del hombre
para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos para
mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres planos:
donde se producen los hechos, donde se localizan los actores que los viven, donde
están las explicaciones que los actores dan a los fenómenos.
La planificación se da en tres módulos o momentos:

explicativo: donde se buscan las causas de los fenómenos.
acción: donde se crean las misiones y compromisos.
operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.
Pensamiento estratégico: propuesto por Mario Testa en el método CENDES/OPS,

año 1962.
El centro de la problemática estratégica es el poder como capacidad liberadora de la

población. La planificación se desarrolla en dos aspectos: político (distribución del
poder) y estratégico (formas de poner en práctica el poder). Para el logro de la
planificación debe existir coherencia plena entre los propósitos políticos del estado,
los métodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este
requisito se denomina, Principio de Coherencia).
En conclusión, la planificación estratégica no es sólo definir un objetivo para

alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos políticos
definidos.
Enfoque estratégico: Propuesto por un grupo de catedráticos de la Facultad

Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín-Colombia.
Este enfoque determinó el accionar de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) por más de 20 años. En este enfoque la planificación debe vincularse a
desarrollo económico y social, flexibilizando enfoques y métodos para adaptarse a
las circunstancias concretas e incorporando activamente a la población.
Es evidente que los aportes de la disciplina epidemiológica son también esenciales a

la construcción de los escenarios, y vuelven a ser importantes las consideraciones
antes mencionadas contenidas en el Cuadro No.1 y los criterios enumerados en la
aportación específica que la epidemiología hace al decisor, al gerente social y al
conductor de un sistema de salud y seguridad social.
2.4. GERENCIA DEL CONOCIMIENTO.
Encontrar la mejor respuesta disponible en temas de salud, especialmente clínicos

es una tarea no fácil de superar.
La información esencial es una mezcla de fuentes con variada validez y

confiabilidad, es por lo tanto esencial una lectura crítica de la literatura.
La gerencia del conocimiento, es esencial a la toma de decisiones acertadas; se

relaciona con la organización eficiente y efectiva del conocimiento, válida, útil y
capaz de oponerse a la información general disponible. La gerencia del
conocimiento es mucho más fácil que lo que era hace años. Esto gracias a la amplia
disponibilidad de computadores, el amplio mundo de la web y las bases de datos
electrónicas disponibles. Sin embargo, es una tarea desafiante, que debe cada día
acercarse a procesos en red y a dinámicas propias de las sociedades científicas y de
investigadores en servicios de salud.
Las fuentes de información útiles deben responder a por lo menos los siguientes
criterios: a- rápido acceso; b- el estado del arte en tiempos reales; c- ajustadas a las
necesidades especificas que requieren respuesta; d-ajustadas a una fuerte
evidencia científica; e- disponibles
3.3 CASO UNO DE DISCUSIÓN Y APLICACIÓN A UNA INVESTIGACIÓN EN

MARCHA PARA LA TOMA DE DECISIONES.
Se presenta la guía, que para el trabajo de terreno se está usando para el

seguimiento de la investigación: ―Prevención del abuso de alcohol y sustancias
psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en
edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali‖; la
cual es similar al modelo con el que se produjo la evaluación de las 50 experiencias
desarrolladas en la Cátedra de Epidemiología y Servicios: Investigación en Servicios
de Salud.
Pre Ac Pre Ac Pre Ac

Realidades y Preguntas v t Pasos a tener en cuenta v t Elementos a considerar v t
* ¿Hay compromiso y apoyo de
los 9. Inducción y preparación 9.1 Matriz de actores comprometidos.
decisores políticos, técnicos, motivacional. 9.2 Matriz de Marco Lógico.
administrativos, comunitarios e Trabajo en equipo. 9.3 Esquema de comunicación.
intersectoriales para el Comunicación
desarrollo organizacional. 9.4 Esquema de trabajo en equipo.
de la investigación de los
servicios Organización para la 9.5 Esquema organizacional.
de salud? comunicación. 9.6 Esquema administrativo.
Liderazgo transformativo. 9.7 Esquema técnico - científico.
Modelo de cambio.
*Selección de personal de la 10. Preparación para la 10.1 Preparación logística.

recolección de la
investigación. información. 10.2 Selección de expertos para
*Entrenamiento del recurso entrenamiento acreditado.
humano. 10.3 Entrenamiento y educación
*Procesos de supervisión y continua.
monitoreo. 10.4 Mecanismos de supervisión.
*Validez y confiabilidad de 10.5 Evaluación de progresos.
instrumentos de recolección. 10.6 Calidad y oportunidad del dato.
10.7 Monitoreo con el uso del
protocolo
de investigación.
*¿La recolección de los datos se 11. Recolección de datos. 11.1 Monitoreo de la calidad y
realiza según lo establecido en el oportunidad del dato.
cronograma y las normas del 11.2 Responsable calificado en el
protocolo? seguimiento de la operación de la
investigación.
11.3 Afinamientos permanentes al
recurso humano comprometido.
11.a.1 Técnicas pertinentes y

*En caso de datos cualitativos 11.a. Recolección de datos. apropiadas
requeridos, ¿se tiene definida la al método cualitativo escogido.
metodología?
12.1 Ordenamiento, clasificación,

*¿Cuál es el modelo de 12. Procesamiento de datos análisis
procesamiento de datos de validez y confiabilidad, y técnicas
pertinente según diseño. de
procesamiento pertinentes al diseño,
al diseño? al
tipo de variables e indicadores usados.
12.2 Análisis preliminar para discusión
entre actores comprometidos y
definidos
en la matriz correspondiente.
EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS
3.7 CASO DOS: INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD QUE GENERAN

TOMAS DE DECISIONES EN POBLACIONES Y RIESGOS PRIORITARIOS.
COBERTURA DE VACUNACION EN EL VALLE DEL CAUCA 200290
RESUMEN
Para determinar las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)

en niños con edades entre los 12 y 23 meses, residentes en los municipios más
grandes del Departamento del Valle, se realizó un muestreo por conglomerados
en Buenaventura, Palmira, Buga, Tulúa y Cartago. Se realizaron 754 encuestas
con una cobertura de 72% para los cinco municipios. En 97.2% de los hogares se
encontró el carné de vacunación actualizado; 51.5% de los niños encuestados no
tenían afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) al
momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al régimen contributivo y sólo 61
(8.1%) niños estaban afiliados al régimen subsidiado. Para cada uno de los
biológicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95% en
BCG, con excepción de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con
Buenaventura nuevamente con 78%. Para DPT las coberturas también fueron
superiores a 90% menos en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral
las coberturas llegaron a 80% con la excepción de Buenaventura (triple viral
68.5%). Para Haemophilus influenzae tipo B (HIB) las coberturas llegan a 70% en
Palmira, Buga y Tulúa, pero Cartago (58.4%) y Buenaventura (52.4%) quedan
muy por debajo. Tenían esquema completo 67.5% de los niños de Buga, 63% los
de Palmira, 61.2% los de Tulúa, 51.2% los de Cartago y sólo 44.3% de los de
Buenaventura. Las variables asociadas con tener el esquema de vacunación
completo, fueron la afiliación a la seguridad social y la escolaridad de la madre.
Mientras que el sector público obtiene coberturas completas de 60% (119/196)
90
Cruz, L. Girón, L.Velásquez, R.García L, Alzate, A. COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN EL VALLE DEL
CAUCA, 2002. Colombia Médica, año/vol. 34, número 001, 2003.
entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo
entre los 531 niños no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531)
Palabras clave: Coberturas. PAI. Vacunación. BCG. DPT. Polio. HIB. Hepatitis B.
Sarampión
Colombia pasó de tener en 1996 coberturas mayores de 90% en polio, DPT,

sarampión, BCG y hepatitis B, a coberturas en 2000 inferiores a 80.0% en DPT,
sarampión, hepatitis B, salvo polio con 82%91. Este descenso en las coberturas a
partir de 1997, coincide con el año en que el proceso de descentralización
municipal comenzó a intensificarse, cuando los alcaldes adquieren la autonomía
para manejar los fondos de los programas de salud pública a través de las
direcciones locales de salud. Además, surgen otros actores que se crean por la
reforma del sector salud como las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las
Aseguradoras de Riesgos en Salud (ARS), las Empresas Sociales del Estado
(ESE) y otros administradores de los recursos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), que se convierten en nuevos administradores de los
fondos del Estado para brindar atención en salud a sus afiliados. El Valle del
Cauca no es ajeno a esta situación, pues las coberturas bajaron en más de 20% y
se han identificado factores como la carencia de recurso humano calificado, los
cambios administrativos e institucionales ocurridos en las alcaldías municipales, el
poco compromiso de la direcciones locales, de las EPS y las ARS, además de
problemas con bases de datos inexactas de población afiliada, falta de
coordinación interinstitucional e intersectorial, datos poblacionales que no
corresponden a la realidad de los entes territoriales, dotación insuficiente de
biológicos y desplazamiento masivo de poblaciones sin responsables directos de
su salud. Para evaluar estas diferentes opciones se decidió conjuntamente con los
91
Ministerio de Salud de Colombia. Informe de Colombia. En: Reunión Andina del
Programa Ampliado de Inmunizaciones. Santacruz: Ministerio de Salud de Colombia.
Octubre 11 y 12 de 2000.
Encargados del Programa Ampliado Inmunizaciones (PAI) en la Secretaría

Departamental de Salud del Valle del Cauca, determinar las coberturas en niños
con edades comprendidas entre los 12 y 23 meses, residentes en las cabeceras
de los 5 municipios más grandes del departamento del Valle, Buenaventura, con
271.401 habitantes, Palmira con 283.431, Buga con 128.943, Tulúa con 184.723 y
Cartago con 67.044 habitantes.
Las coberturas de vacunación han sido motivo de gran controversia para la toma
de decisiones en el PAI92. Específicamente algunos funcionarios del nivel local
argumentan que los denominadores utilizados para el cálculo de las coberturas no
son precisos y que por tanto los indicadores están subestimados. El Ministerio de
la Protección Social por otra parte, ha establecido como norma que sólo los datos
de proyecciones poblacionales oficiales del censo DANE pueden ser utilizados
para estimar las coberturas. Como una alternativa viable para dirimir esta
controversia y tener coberturas reales aparecen las encuestas por muestreo.
Dentro de las metodologías para estimar la cobertura independientemente de los
datos censales, el director del PAI en la Organización Mundial de la Salud (OMS)
durante la evaluación de la erradicación de la viruela, a mediados de la década de
1970, difundió el empleo de un diseño para evaluar coberturas por muestreo,
basado en la experiencia estadinense93 con el muestreo por conglomerados. La
experiencia fue exitosa y posteriormente el mismo Henderson y Sundaresan94 la
evaluaron con ayuda de los estadísticos al comparar los resultados del muestreo
aleatorio simple y el muestreo por conglomerados mediante un modelo de
simulación matemática.
METODOLOGÍA
92
Ministerio de Salud de Colombia. Evaluación multidisciplinaria internacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones
de Colombia. Informe preliminar. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia. Septiembre 3-14, 2001.
93
Henderson RH, Assessment of vaccination coverage, vaccination scar rates and smallpox scarring in five areas of West
Africa. Bull WHO 1973; 48: 183-194.
94
Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a
simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-260.
Población. La población en estudio incluyó todos los niños con edad entre 12 y 23
meses residentes en cada uno de los cinco municipios seleccionados 95. La
metodología de acuerdo con los compromisos institucionales incluyó la
capacitación de los profesionales de las secretarías municipales de salud, con el
fin de que ellos queden en capacidad de repetir periódicamente el proceso de
evaluación. El proyecto inició con una fase preparatoria, donde se llevó a cabo la
prueba piloto del instrumento, una segunda fase de ejecución en cada municipio,
una tercera fase de sistematización de los datos, y una cuarta fase de discusión
de los resultados con los participantes en el estudio y las autoridades municipales.
Diseño del estudio. El equipo investigador procedió a ubicar todos los
conglomerados sobre el mapa del municipio de Palmira, cada uno de los cuales
incluía entre 8 y 10 manzanas, resultando 177 conglomerados, que se
enumeraron de 1 hasta 177 en forma consecutiva. Luego se seleccionaron
mediante números aleatorios los 30 conglomerados incluidos en la muestra,
esperando encontrar 7 niños en cada uno de ellos, para completar 210 por
municipio. Para realizar la prueba piloto se seleccionaron 3 conglomerados
adicionales, determinando en cada uno de ellos en forma aleatoria el punto de
partida. Se programó la fecha para la ejecución de la encuesta y se coordinó con
las autoridades de salud del municipio. A cada equipo diariamente se le asignaron
los conglomerados a visitar incluyéndose los mapas y las encuestas. En cada uno
de los demás municipios se siguió la misma metodología. Las inconsistencias
encontradas con respecto al funcionamiento del PAI por municipio se informaron al
coordinador del PAI de cada localidad y las inquietudes o errores encontrados en
los formularios se aclararon y corrigieron.
Todos los niños encontrados al momento de la encuesta sin esquema o con

esquema incompleto se remitieron a las instituciones responsables por su
95
Lemeshow S, Robinson D. Surveys to measure programme coverage and impact: a review of the methodology used by
the Expanded Programme on Immunization. World Health Stat Q 1985; 38: 65-75.
vacunación. Análisis de los datos. Las encuestas de cada municipio

debidamente ordenadas por conglomerado y manzana, se codificaron a mano en
cada formulario, revisando cuidadosamente el esquema de cada niño, para poder
dictaminar si se encontraba completo o no. Luego se introdujeron en una base de
datos en el Programa EpiInfo, versión 6 y se procedió al cálculo de los límites de
confianza del 95% para las coberturas de vacunación en cada ciudad, empleando
el subprograma CSAMPLE. Para el análisis univariado se emplearon el promedio
con variables continuas y la proporción con variables categóricas, con sus
respectivas varianza y desviación estándar. Para el análisis bivariado se utilizó la
2
prueba de Student para comparar promedios y Chi 2 ( ) para proporciones, con
un nivel de significancia del 5%. Para la comparación de varios grupos se empleó
el análisis de varianza de una vía (ANOVA1), con la prueba F de razón entre
varianzas grupales en datos de tipo paramétrico o su equivalente, la H de Kruskall-
Wallis para comparación entre grupos cuyas varianzas no fuesen homogéneas o
con distribuciones muy alejadas de una distribución normal. Difusión y discusión
de los resultados con los participantes.
A partir de las primeros cuadros de presentación de resultados comparativos entre

los municipios, se inició la discusión con los secretarios de salud municipales y sus
equipos de trabajo para identificar los logros, las fortalezas detrás de esos logros y
las medidas correctivas necesarias en caso de fallas serias en la oportunidad de la
aplicación de los biológicos y en las coberturas de vacunación y sobre todo de
aseguramiento en salud para los niños estudiados entre uno y dos años de edad.
Finalmente a cada municipio se le devolvió su información grabada en medio
magnético y los cuestionarios en papel, debidamente organizados, para sacar el
máximo provecho de una copia exacta del carné de los niños que queda
consignada en ellos.
Cuadro 1
Afiliación de los niños al Sistema General de Seguridad Social en Salud por

Municipio. Coberturas de vacunación en el Valle del Cauca, 2002
__________________________________________________________________
________________
Coberturas Municipios
__________________________________________________________________
_____________________________________________
Palmira Buga Tulúa Cartago Buenaventura
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Contributivo 46.3 50.0 47.4 42.4
19.1
37.0-55.6 40.2-59.7 36.9-57.8 34.1-50.7 13.1-25.1
Subsidiado 9.3 15.0 6.0 2.4 8.0
3.6-14.9 9.8-20.1 1.4-10.4 0-5.0
4.4-11.4
Total (%) 55.6 65.0 53.4 44.8
27.1
Cuadro 2
Institución de vacunación por municipio
__________________________________________________________________
________________
Palmira Buga Tulúa Cartago
Buenaventura
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Ninguna 0 1 0 0
7 8
Pública 110 79 94 93 155
531
Privada 43 37 23 20 11
134
Ambos 22 17 11 11
11 72
Total (%) 175 134 128 124
184 745
RESULTADOS
Cobertura de la encuesta. El total de encuestas realizadas fue 754, con

coberturas de encuesta de 84% para Palmira, 64% para Buga, 64% para Tulúa,
60% para Cartago y 88% para Buenaventura, para una cobertura total de 72%. En
ninguno de los hogares visitados hubo rechazo y en 97.2% de los hogares la
recolección de los datos se realizó con el carné de vacunación disponible y en
buen estado. Con este tamaño de muestra los intervalos de confianza para cada
conglomerado quedaron incluidos dentro de los límites del 95%, con un efecto del
muestre (Def) inferior a 2.5 y un error de 5%. Descripción de los niños y sus
madres. La edad promedio de los niños por municipio fue de 18 meses para
Palmira, 17 para Buga, Tulúa, Cartago y Buenaventura. No existen diferencias
estadísticamente significantes en la edad de los niños como era de esperar por el
esquema del muestreo (p = 0.2709). La escolaridad de las madres mostró 32
(4.2%) madres analfabetas, 65 (3%) con 1 a 3 años de primaria, 554 (73.5%)
superaron la primaria, siendo bachilleres 243 (32.2%) y 79 (10.4%) tenía algún tipo
de formación universitaria. Las diferencias en años de escolaridad de la madre en
los municipios son estadísticamente significantes (c2 = 35.957, 4 gl, p<0.00001).
Mientras 50% de las madres de Palmira tienen más de 10 años de escolaridad,
50% de las de Buga más de 11 y 50% de las de Tulúa más de 9; en Cartago y
Buenaventura ese 50% de las madres sólo supera 8 años de escolaridad. De las
32 madres analfabetas 13 (40%) son de Buenaventura. Nacieron en el mismo
municipio 625 (83%) de los niños encuestados; 97 (13%) en otro municipio del
Valle y sólo 32 (4.2%) había nacido fuera del departamento; 472 (62.6%) de las
madres encuestadas habían vivido toda su vida en el municipio actual y 115
(15.3%) llevaban viviendo más de 5 años en él. En los últimos cinco años llegaron
109 (14.5%) familias al municipio donde fueron encuestadas y 58 (6.7%) llevaban
menos de 1 año de residencia. Sólo 7 (0.9%) niños con sus madres llevaban
menos de un mes de residencia en el municipio donde fueron encuestados.
Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Del total de niños

encuestados 51.5% no tenían afiliación al SGSSS al momento de la encuesta,
40.5% estaban afiliados al régimen contributivo y sólo 8.1% (61 niños) estaban
afiliados al régimen subsidiado. Estas diferencias son mucho mayores cuando se

miran por municipio; Buenaventura sólo tiene 27.1% de su población afiliada,
19.1% al contributivo y 8% al subsidiado (Cuadro 1).
Institución encargada de la vacunación. Del total de niños, 531 (71.3%) fueron

vacunados por las ESE y puestos de salud independientemente de su afiliación,
134 (18%) fueron vacunados por las EPS y 9.7% en forma combinada por ambos
sectores. Por municipio los datos varían de acuerdo con las coberturas de
afiliación (Cuadro 2).
Coberturas de vacunación. Para cada uno de los biológicos las coberturas en los
municipios estudiados fueron superiores a 95% en BCG, con la excepción de
Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura nuevamente en 78%.
Para DPT las coberturas también fueron superiores a 90% menos en
Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80%
con excepción de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Hemophilus las
coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tulúa, pero Cartago (58.4%) y
Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo Las coberturas tanto del esquema
completo como de los otros biológicos fueron más altas en Buga (65.7%), seguido
de Palmira (63%) y Tulúa (61.2%). La cobertura de Cartago de 51.2% siendo la de
Buenaventura la más baja de todos con esquema completo (44.3%) (Cuadro 3).
Calidad y oportunidad de la vacunación. De los 34 niños sin vacuna de BCG
que ya habían cumplido el año de edad, 23 son de Buenaventura (67.6%) y esta
diferencia es estadísticamente significante con respecto al resto del
2
departamento ( = 38.11, con 4 gl, p=0.00000011). El resto de las coberturas
como se observa en el Cuadro 4 son altas, pero cuando se mira la edad a la
vacunación aparecen serios problemas para todos los municipios.
Con BCG en los primeros 2 días de vida, sólo se vacunó a 152 (21%) de los niños.
Al final de la primera semana de vida únicamente 281 (39%) están cubiertos. Al
terminar el primer mes de vida 78% están vacunados y los restantes 167 (23.3%)
siguen siendo vacunados lentamente hasta cumplir el segundo año de vida. En
Palmira 50% de los niños son vacunados antes de los 5 días, en Buga antes de
los 8 días, en Tulúa antes de los 10 días, en Cartago antes de los 16 días y en
Buenaventura antes de los 13 días. Estas diferencias son estadísticamente
significantes (H-Kruskal-Wallis equivalente a 41.621, con 4 gl, p=0.000000).
Cuadro 3
Coberturas de vacunación de los 12 a los 23 meses de edad por municipio*

Coberturas Municipios estudiados
Palmira Buga Tulúa Cartago
Buenaventura
BCG 97.5 99.2 99.3 96.0 97.6
95.2-99.8* 97.8-100 97.8-100 92.8-99.1
81.2-94.0
Polio 92.6 95.5 93.3 89.4 78.1
87.7-97.5 91.8-99.2 89.5-97.1 84.1-94.7
69.1-87.0
DPT 93.2 94.8 94.8 91.0
77.5
88.8-97.6 91.0-98.6 91.6-97.9 86.8-95.3
68.1-87.0
Hepatitis B 89.5 93.3 92.6 89.4
80.2
83.1-95.9 88.4-98.2 87.7-97.5 84.9-94.0
72.3-88.1
Triple viral 80.3 86.6 81.3 88.0 68.5
73.7-86.8 79.7-93.1 74.6-88.0 83.0-93.0
58.9-77.9
Hemophilus 75.3 73.1 70.4 58.4 52.4
67.5-83.1 63.3-83.0 63.4-77.4 50.1-66.5
42.0-62.7
Esquema 63.0 65.7 61.2 51.2 44.3
Completo 53.6-72.4 54.6-76.8 53.6-68.8 42.2-60.1
33.0-55.8
Cuadro 4
Comparación de los niños con esquemas completo e incompleto

Características Esquema Valor P
Completo incompleto
Nº % Nº %
Edad Promedio del niño
(meses) 18 - 17 - 0.000003
Escolaridad promedio de
La madre (años) 9 - 7 - 0.000000
Nacido en el mismo
Municipio 332 80.3 293 85.9 0.10729
Padres residentes por
Mas de 5 años 319 77.2 268 78.6 0.511027
Afiliado al régimen de
SSS 245 59.3 121 35.5 0.000000
Vacunado por institución
Publica 262 64.0 269 80.0 0.000000
Total 413 54.7 341 45.2 -
Con polio las coberturas son un poco más bajas que con BCG, pero continúan
siendo altas en 4 de los 5 municipios. Buenaventura con 78% (intervalo de
confianza del 95% entre 69% y 87%) tiene 41 niños sin ninguna dosis de polio en
la muestra estudiada, un número igual al de los otros 4 municipios sumados (40
niños). Las diferencias nuevamente son estadísticamente significantes
p=0.00000018), y cuando se evalúa la edad a la tercera dosis de polio, se observa
de nuevo la tendencia a postergar indefinidamente la vacunación. Sólo 50% de los
niños están recibiendo su tercera dosis antes de los 6 meses de edad, los demás
completan su esquema antes del año de vida, pero algunos de los restantes 57
niños tienen que esperar hasta los 24 meses para terminar su esquema.
Con coberturas arriba de 90% para DPT en 4 de los 5 municipios, Buenaventura

sigue estando por debajo con 77.5%, 42 niños sin vacunar (p<0.00001); 50% de la
población no ha completado su esquema al cumplir los 6 meses y 53 (7%) niños
quedan sin esquema completo al terminar su primer año de vida. En hepatitis B se
observan coberturas por encima de 89% en 4 de los 5 municipios, siendo
Buenaventura el único que cubre 80.2%, diferencia que es estadísticamente
significante ( 2=19.70, 4gl, p=0.00057); 50% de los niños están vacunados a los
6 meses en Buga, Tulúa y Buenaventura y a los 7 en Palmira y Cartago. Para
triple viral los municipios de Cartago y Buga presentan las mejores coberturas con
88% (110/125) y 86.6% (116/134) respectivamente, seguidos de Tulúa con 81.3%
y Palmira con 80.3%. Buenaventura con sólo 68.5% de su población cubierta,
muestra una diferencia estadísticamente significante (2=23.90, 4 gl y
p=0.00008372); 50% de la población se encuentra vacunada a los 12 meses en

los 5 municipios. En H. influenzae las mayores coberturas las presenta Palmira
con 75.3% (132/175), seguido de Buga 73.1% (98/ 134), Tulúa 70.4% (95/134),
siendo las menores Cartago y Buenaventura con 58.4% y 52.4% respectivamente,
diferencias que también son estadísticamente significantes (2= 30.17, 4 gl y
p=0.00000453); 50% de los niños han sido vacunados a los 7 meses en Tulúa, a
los 8 en Palmira y Buga y a los 9 en Buenaventura y Cartago. Esquema completo
de vacunación. Cuando se analizan los niños completamente vacunados por lugar
de residencia, las coberturas difieren en forma estadísticamente significante entre
los 5 municipios encuestados, siendo mucho más alta la cobertura en Buga
(65.7%), que en Buenaventura (44.3%), ocupando los otros municipios (Palmira
63%, Tulúa 61.2%, Cartago 51.2%) lugares intermedios entre estos dos resultados
(2=18.03,4 gl, p=0.00121541). En las cinco ciudades estudiadas hay 8 niños que
no han recibido ninguna vacuna, 7 de ellos son nacidos y residentes en
Buenaventura y el otro es un niño de menos de 1 año de residencia en Buga
(Cuadro 3). Los retrasos que mencionamos antes para completar oportunamente
el esquema de vacunación con cada biológico, obviamente inciden en la cobertura
completa. La edad de los niños que están completamente vacunados es en
promedio 18 meses, mientras que la de los incompletamente vacunados es de 17
meses (t=4.6767, p=0.000003). En la cobertura con esquema completo influye la
escolaridad de la madre. Los niños con esquema completo tienen madres con una
escolaridad promedio de 9 años, comparada con 7 años en los niños sin esquema
completo (p<0.0001); 50% de las madres con sus niños completamente
vacunados para la edad tienen 11 años de escolaridad, comparadas con sólo 7
años de escolaridad en 50% de las madres de niños con esquema incompleto.
Estas diferencias en educación de la madre vienen también de diferencias en
cuanto a la ciudad donde viven y luego se podrá verificar que también reflejan
diferencias en cuanto a la afiliación al SGSSS. Para nada incide en esta cobertura
haber nacido en el mismo municipio o por fuera de él, ni el tiempo de residencia de
los padres en el municipio.
La variable más fuertemente asociada con el hecho de estar completamente

vacunado es la afiliación al sistema general de seguridad social en salud. Mientras
que 59.3% de los niños con esquema completo están afiliados al RGSSS, 209
(85.3%) en el régimen contributivo y 36 (14.7%) en el subsidiado, los niños con
esquema incompleto sólo están afiliados al SGSSS en 35.5%, 96 (79.3 %) al
contributivo y 25 (20.6%) al subsidiado. Cuando se analiza quién está vacunando
tanto a los niños con esquema completo como incompleto, el sector público
vacuna exclusivamente a 531 de los niños en la muestra, de los cuales
262 están completamente vacunados (49%). El sector privado vacuna en forma
exclusiva a 134 niños, de los cuales 92 (68%) tienen el esquema completo. En
forma combinada sector público y privado vacunan 72 niños, de los cuales 55
(76%) tienen el esquema completo.
De los 363 niños afiliados al SGSSS con registro de quien los vacunó, 196 (54%)
de ellos fueron vacunados en forma exclusiva por el sector público y solo 114
(31%) en forma exclusiva por el sector privado. Mientras el sector público obtiene
coberturas completas de 60% (119/196) entre los 196 afiliados al SGSSS que
vacuna, su cobertura con esquema completo entre los 531 niños no afiliados al
sistema que vacuna es de 27% (143/531).
DISCUSIÓN
La baja cobertura de la encuesta (72%) se debió en parte a que en muchos
hogares se informa la presencia de niños, pero estaban ausentes las madres al
momento de la encuesta y la revisita no estaba considerada en la investigación. El
otro factor para explicar la baja cobertura puede ser el descenso en las tasas de
fecundidad, pues a pesar de haber sido calculado que entre 8 y 12 manzanas se
podían encontrar por lo menos 7 niños, hubo barrios de Buga, Tulúa, Cartago y
Palmira en los cuales después de recorrer la totalidad del conglomerado sólo se
encontraron 2 ó 3 niños en ese grupo de edad. Las coberturas encontradas para 4
de las 5 ciudades estudiadas son altas en comparación con las informadas

oficialmente96 para polio (86% Valle, 81.9% Colombia), para DPT (86% Valle,
77.8% Colombia), para BCG (70% Valle, 90.1% Colombia), para hepatitis B (91%
Valle y 77.5% Colombia), para HIB (60% Valle, 64.6% Colombia) y para triple viral
(83% Valle, 78.6% Colombia). La situación de Buenaventura es alarmante por
cuanto tanto en BCG (87.6%), como en polio (78.1%), DPT (77.5%), triple viral
(68.5%), y H. influenzae (52.4%), presenta coberturas que dejan la ciudad en un
alto riesgo para brotes, particularmente polio y difteria y para un aumento en la
morbilidad y mortalidad por tuberculosis, tratándose además de una ciudad con un
número elevado de adultos tuberculosos.
Para las ciudades que tienen cobertura adecuada, la calidad del programa deja
algunos vacíos que se deben solucionar, concretamente en el caso de la demora
en la aplicación del BCG al nacimiento. Pese a las altas coberturas con cada
biológico, la proporción de niños con esquema completo es muy baja, (65.7%) en
el caso del municipio con más alta cobertura que es Buga. Podría pensarse que se
debe a las bajas coberturas de H. influenzae, pero en el caso de Buga ésta es alta
(73.1%); el problema es que el niño que inicia tardíamente el esquema, p.e.,
primera dosis de polio a los 5 meses, o primera dosis de BCG a los 45 días, o
inició mal, sin vacuna contra la polio (41 niños en el caso de Buenaventura),
termina mal. Los esquemas incompletos al cumplir el primer año de vida, siguen
incompletos al cumplir los dos años.
Las coberturas de afiliación al SGSSS son determinantes en este estudio para

llegar a la cobertura completa con las vacunas; 59.3% con esquema completo
están afiliados al sistema, mientras que sólo 35.5% de los niños con esquema
incompleto están afiliados. Uno de los hallazgos más llamativos de este estudio es
la baja cobertura de aseguramiento del menor de 2 años al SGSSS, pues en
96
Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud Situación de salud en Colombia. Indicadores
básicos 2001. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud, 2002.
ciudades como Buenaventura la afiliación al régimen contributivo es de 19% y al

subsidiado de 8%, mientras que para el Valle del Cauca las coberturas de
afiliación de la población es 42.3% y 14.8% respectivamente. Las otras ciudades
se acercan a la cobertura del contributivo, pero en cuanto al régimen subsidiado
sólo Buga tiene 15% de cobertura, los demás están muy por debajo. En el caso
particular de las ciudades estudiadas el niño pierde la afiliación al régimen
subsidiado al cumplir un año de edad, por lo cual la madre tiene que iniciar el
proceso de búsqueda de la institución del estado que le continúe el esquema de
vacunas.
La escolaridad de la madre resultó asociada, como era de esperarse, con las

bajas coberturas y la deficiente oportunidad en la aplicación de las vacunas. Sin
embargo, el promedio de escolaridad estuvo muy por encima del promedio
nacional de 4.8 años para mujeres mayores de 6 años6, aun en las madres con
esquema incompleto que tienen 7 años de estudio. Las migraciones internas que
podrían explicar muchas de las diferencias en el estudio fueron aparentemente
bajas; 62.6% de las madres eran nativas del municipio pero no se indagó si eran
de la zona urbana o rural; 15.3% llevaban más de 5 años de residencia en el
municipio y 6.7% habían arribado en el último año. Los grupos especiales de
población, desplazados de Tulúa particularmente, estaban siendo vacunados en el
momento de la encuesta y no fueron incluidos en el estudio. La metodología del
estudio incluyó la capacitación de los funcionarios de nivel local en la medición de
las coberturas, empleando el método de muestreo por conglomerados del PAI. Los
funcionarios quedaron altamente motivados para utilizar la metodología en
evaluaciones periódicas de la gestión del PAI, mediciones que podrían hacerse a
intervalos no menores de un año y que permitirán evaluar la introducción de la
vacuna pentavalente iniciada en enero de 2002.
SUMMARY
A community based survey of the vaccination status of children aged 12-23 months
was conducted to evaluate the coverage of the Expanded Programme on
Immunization (EPI) in the Departamento del Valle, Colombia. A simplified cluster
sampling method, involving the random selection of 210 children in 30 clusters of 7
children each was adapted in Buenaventura, Palmira, Buga, Tulúa y Cartago. Of
the 1050 children expected in the sample, 754 (72%) were located and their
mothers were interviewed. The vaccination card was assessed in 97.2 % of the
children. At the time of the survey interview, 67.5% of the children were fully
vaccinated in Buga, 63% in Palmira, 1.2% in Tuluá, 51.2% in Cartago and 44.3% in
Buenaventura. The main factors associated to be fully vaccinated were the number
of years of schooling of the mothers and their affiliation to the Social Security
System. 51.5% of the children were uncovered by the Social Security System,
40.5% were fully affiliated (Paid Plan), and 8.1% had partial protection (Subsidized
Plan). BCG coverage was over 95% in four municipalities, but Buenaventura had
only 87.6% coverage. The coverage with oral poliovirus vaccine (OPV) coverage
was also over 90% but in Buenaventura it was only 78%. For diphtheria-pertussis-
tetanus (DPT) the situation was similar, with coverage over 90%, but only 77.5 in
Buenaventura. In the case of hepatitis B all the municipalities were over 80%
coverage, but in the case of measles-mumpsrubella (MMR) four were over 80%,
and Buenaventura only had 68,5% of their children vaccinated. For Hemophilus
influenzae type B (HIB) 70% of the children in Palmira, Buga and Tuluá were
vaccinated, while in Cartago (58.4%), and Buenaventura (52.4%) the coverage
was very low. The Public Health System, in charge of the children without Social
Security, vaccinates 196 children affiliated to the Social Security System with 119
of them (60%) fully vaccinated, whereas among the 531 children uncovered by the
Social Security and under its responsibility, only 143 of them (27%) were fully
vaccinated. Key words: Expanded Programme on Immunization (EPI). Vaccination.
BCG. DPT. MMR. HIB. Hepatitis B.
AGRADECIMIENTOS
Al equipo operativo, Elsy Jiménez, Pamela Sabrina Robles, Andrea Velásquez,

Fernando Girón. Al personal participante en cada municipio, Buga: María
Fernanda Vásquez, Norma Lizete Aristizábal, Diana Patricia Escárate, Blanca
Esneda Moya, Lucy Guetoto, Dora Luz Tascón. Tulúa: Francy Ned Ramírez,
Sandra Milena Hurtado, Luz Fanny Caicedo, Elizabeth Jiménez, Alba Lucía
Gómez, Ivonne Hernández, Alicia Hernández, Ruby Lenis, María Cristina Toro,
Ana Griselda Vargas, Martha Cecilia Moreno, Sandra Milena Caicedo, Odilia
Girón, Patricia Villota, Rosita Quintero. Cartago: Carolina Pozo, Dioselina
Cardona, Piedad Rivas, Noralba Maleso. Palmira: Sandra Zafra, Gloria Narváez,
Orfa Nelly Torres, Luz Mery Franco, María Engracia Mora, Martha Vivas, Mary Luz
Fernández, Margarita Ocampo, Alba Nelly Sarmiento, Martha Lucy Franco,
Griselda Ocoró. Buenaventura: Sina Malely Chunga, Luz Amira Bravo, Sonia
Moreno, Elma Flor Hurtado, Elida Gamboa, Janeth Orejuela, Dennis Noviteño,
Helcías Herrera, Basilia Salazar, Elizabeth Escobar, Olga Guiño.
4. RECOMENDACIONES
La toma de decisiones en las organizaciones de salud, está ligada a una clara

definición de: a- La formulación de la misión que debe incluir el alcance de su
acción, la filosofía corporativa, los valores y las prioridades de la organización y las
relaciones internas y externas de la misma; b- La fijación de objetivos y metas, con
resultados a corto, mediano y largo plazo en función de la misión básica y de los
ajustes adaptativos que requieren las organizaciones para enfrentar el cambio y su
velocidad; c- Unos ideales que si bien es cierto, no se espera alcanzar, sobre ellos
es posible avanzar y aproximarse; d- Unas políticas que como principios, deben
ser tenidos en cuenta para ajustarse al trabajar para lograr las metas y objetivos.
Las políticas son guías para la toma de decisiones y se establecen para
situaciones repetitivas en la vida de una estrategia.
Es fundamental entender que toda organización está inmersa en una cultura (todo
aquello que el hombre crea o construye en su relación con otros hombres y con la
naturaleza, según sus concepciones a cerca de la vida, de la naturaleza humana,
de sus necesidades y de las relaciones mimas entre los hombres, así como sus
estructuras de pensamiento). El proceso cultural va de generación en generación,
dando lugar al arte, la ciencia, la tecnología, la filosofía, la religión, la ideología, el
lenguaje, las tradiciones, las costumbres, las formas de aprendizaje, y en general,
de hacer las cosas; con lo cual, se logra una identidad social, a la vez que la
diferencia de otras. Desde un ángulo antropológico la cultura puede considerarse
como la manera de vivir de una sociedad o de un determinado grupo social.
Este aspecto cultural de la salud, es de esencial consideración en la toma de

decisiones, y en los procesos de reforma que actualmente se proponen.
Finalmente, la toma de decisiones está ligada con el proceso de liderazgo, y con

los modelos motivacionales que permiten que la energía interna de los actores
comprometidos en una decisión, se mueva en la dirección de la misión, objetivos,
políticas y estrategias. El líder no aparece por generación espontánea, y su éxito
generalmente se acompaña de una serie de prerrequisitos, características y
claridad en la definición de su misión y objetivos. Igual importancia se tiene en el
mundo moderno en la visión, según la cual, el líder es gerente y éste es líder, para
lograr resultados y ejercer el poder con autoridad, conocimiento y principios de
dignidad humana. El trabajo en equipo es otro de los procesos orientados a la
optimización de los recursos, al reconocimiento de la dignidad de las personas, a
las exigencias de adaptabilidad que requieren las organizaciones y a la necesidad
de construcción de redes, esquemas de confianza y construcción de Capital
Social. Los avances en la informática y la comunicación organizacional,
acompañada de una organización para comunicarse, son igualmente ejes
fundamentales a la toma de decisiones acertadas, informadas y dignificantes.
5. CONCLUSIONES
Los seres humanos viven en continua interacción con sus semejantes,

relacionándose con organizaciones y tomando decisiones a nivel personal,
familiar, institucional y social, ante lo cual precisa de argumentos claros,
consistentes y fundamentados.
La escases de los recursos es una constante en sociedad prosperas o no, y
la exigencia de esquemas racionales, informados y que respeten los
valores y la dignidad humana, son un eje en la toma de decisiones.
En la toma de decisiones, el pensamiento sistémico se ocupa de mirar
interacciones entre objetos, sujetos, conocimientos, procesos, contextos,
salida de información útil a la toma de decisión que generalmente puede
recibir retroalimentación, monitoreo y seguimiento a los ajustes requeridos
para la optimización de los resultados y el logro de los impactos.
Los procesos de sucesivas aproximaciones en la toma de decisiones ante
realidades complejas, son un camino real y sustentado en el conocimiento
que genera resultados y permite ajustes con la dinámica de la velocidad del
cambio.
La peor de las decisiones es no tomas decisiones.
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CAPÍTULO 3: EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA.
LA POLITICA PÚBLICA DE SALUD Y SU RELACION CON LA ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA SALUD.
1. INTRODUCCION
El presente contenido curricular, pretende visualizar las relaciones entre la

Epidemiología y las Políticas Públicas, para lo cual además de hacer unos aportes
conceptuales básicos, describe la participación en la construcción de la Reforma
del Sector Salud en Colombia en el componente de la Estrategia de Atención
Primaria en Salud.
Se presenta el Documento entregado al Ministerio de Protección Social de

Colombia, y a la Comisión Séptima del Senado de la República (Comisión
encargada de la Reforma en primera instancia), que contiene los aportes y
vivencias profesionales logradas durante 20 años de esfuerzos académicos,
vivenciales y de construcción y dirección de éste enfoque en Colombia, en el Valle
y en Cali.
Además se incluye el Informe Final de la Mesa de Discusión de éste tema, que

trabajó los días 21, 22 y 29 de septiembre en la Ciudad de Bogotá, integrada por
más de 30 expertos de la materia en Colombia, y representantes de las
Organizaciones como la Organización Panamericana de la Salud; y presidida por
Autoridades competentes del Senado y el Ministerio de Protección Social.
2. DESCRIPCIÓN
Las políticas públicas son decisiones adoptadas por una autoridad competente
dentro de su campo normativo y recurriendo a métodos e instrumentos legalmente
soportados. Las políticas públicas se orientan hacia el logro del bien común y
comprometen a todos los ciudadanos (son enfoques incluyentes de compromiso
ciudadano).
Las políticas públicas se concretan a través de leyes, doctrinas de organismos

competentes y actos administrativos correspondientes a cada nivel del
ordenamiento jurídico administrativo. Con la política pública se marca una ruta
para la consecución del bien común y el pleno ejercicio de los derechos y deberes
fundamentales.
Para el logro y definición de una política pública se siguen una serie de etapas
entre las cuales se destaca:
La formulación de la política pública

La aplicación y operación de la política pública
Los resultados y el impacto de la política pública
En el documento ―La salud a la luz de un nuevo contrato social‖97, se ha recalcado

la importancia de concebir la salud como un asunto de construcción pública y de
bien colectivo. En este sentido, se refuerza la perspectiva de ubicar la salud como
97
Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas
en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000. Este documento contiene aportes del equipo de trabajo que
elabora el documento de marco conceptual para la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional
de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza
Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis
Fernando Cruz.
Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los ―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio
de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.
un tema fundamental en la vida de los pueblos que guarda una estrecha relación
con la concepción del desarrollo social y humano. Asimismo, se pretende ubicar a
la salud lejos de ser considerada una mercancía o una dádiva.
La salud es, entonces, un derecho y un deber fundamental de las personas y para
su logro es necesario la responsabilidad del conjunto de los actores sociales
(Estado, sociedad civil, sector social, empresa privada).
La reglamentación y regulación de la salud debe centrarse en el interés colectivo y
ser por ello objeto de una política pública social.
En el análisis y estudio de las políticas públicas se debe centrar la atención en:
 Las causas y el contexto, que originan la aceptación de un

determinado asunto como objeto de política pública
 El contenido pertinente de las políticas en relación con las causas que
se pretenden modificar
 Los efectos y consecuencias que se logran (esperados y no
esperados).
En el desarrollo de una política pública se pueden enmarcar líneas de programas y

la concreción de proyectos, los cuales tienen un ciclo de vida.
Este ciclo de vida, se inicia desde el mismo momento en que se identifica que un
asunto es establecido como objeto de bien común o bien colectivo; evoluciona a
estadios en los cuales, en virtud de la racionalidad o las racionalidades con las
cuales se pretende dar respuesta al asunto en cuestión, se concreta la
formulación de la política (una vez se han estudiado las diversas alternativas).
Otro momento importante guarda relación con la decisión política que deja en
firme la formulación propuesta y que determina la importancia de ubicar los
recursos en el tiempo, en las personas y en los lugares correspondientes, para

asegurar una adecuada implementación de la decisión tomada. Asimismo, llega
hasta la definición de procedimientos de monitoreo y evaluación que permiten
identificar los resultados y las necesidades de ajustes correspondientes a la
evolución del entorno y los respectivos logros.
3.1 LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PÚBLICA SOCIAL
En el ―Desafío del nuevo contrato social‖98, se ha planteado la importancia de la

construcción de la política pública social y de la salud, en una perspectiva
incluyente que refleje el compromiso de los diversos actores sociales (Estado,
empresa privada, sociedad civil, sector social), lo cual implica la necesidad de
procurar avances y progresos en por lo menos cuatro elementos fundamentales a
saber:
Un Estado social de derecho del cual formamos parte y que debe hacer real
y posible los derechos humanos y el cuidado de la vida.
Una economía que sea capaz de superar la pobreza y la exclusión.
Una ciudadanía educada y comprometida con sus derechos y deberes
colectivos, ejercicio de sus capacidades y que facilite en todo momento los
procesos de construcción participativa.
Una dimensión incluyente de los actores sociales comprometidos con el
desarrollo. Este esfuerzo nos ubica en un momento en el cual el
cumplimiento de las políticas ya no son responsabilidad exclusiva del
98
La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones: 1) Elaboración del
documento discusión de Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995; 2)Conferencia Inter-nacional
de Cinara ―Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua‖. Cali,
Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de Epidemiología. Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cámara de
Comercio de Tuluá, Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali durante los años 2000 y 2001.
gobierno de turno, sino que forman parte de la visión y futuro que queremos
de nuestras comunidades. Es la lucha para lograr organizadamente una
vida digna, y dignidad significa hacer posible los derechos humanos como
norte y guía de la sociedad en su conjunto.
3.2 ETAPAS EN LA CONSTRUCCION DE LA POLITICA PÚBLICA
3.2.1 Formulación de la política pública
Uno de los modelos de construcción de política pública ve el curso de la política

como el resultado y desarrollo de unas selecciones racionales, en donde los
diversos actores sociales decisorios tratan de producir la maximización de los
valores y la reducción de los costos.
La elección de estas racionalidades nos permite el análisis comparativo de las

opciones y alternativas y la solidez con la cual se escoge la opción relevante.
A manera de ejemplo y en virtud del gran debate en Colombia, que en el sector

salud se ha dado frente a la Ley 100 de 1993 y de las reformas que en la
actualidad se debaten después de 15 años de aprendizaje; es importante
preguntarse si la formulación de esta política pública de seguridad social en salud,
reflejada en este acto legal, incorpora además de la racionalidad de los enfoques
de mercado, otro tipo de racionalidades nacidas de la práctica y el conocimiento
del mundo organizacional de la salud, entre las que se destacan:
a) La racionalidad organizacional de los sistemas abiertos.

b) La racionalidad epidemiológica.
c) La racionalidad de la salud pública (con los enfoques intersectoriales, de

participación comunitaria, de evaluación de tecnología para la salud).
d) La racionalidad de la cultura de la salud.
e) La racionalidad de las imperfecciones del mercado en el mundo de lo social.
f) La racionalidad gerencial del mundo de lo social.
g) La racionalidad económica (ligada a un crecimiento sostenido del Producto
Interno Bruto por varias décadas, al aumento del empleo formal que garantice
cotizaciones cada vez mayores en coberturas para personas con ingresos
iguales o superiores a dos salarios mínimos (calidad del empleo).
Además, es preciso preguntarse si al encontrarse estas racionalidades

incorporadas en esta formulación, se generan las decisiones pertinentes para
garantizar su presencia en las siguientes etapas de implementación y con ello
asegurar los resultados que estas racionalidades tienen implícito.
Al formularse una política e incorporar estas propuestas con sus respectivas

racionalidades, es fundamental reflexionar sobre la necesidad de que estas
decisiones estén apuntando a la solución del problema que se pretende superar
con un enfoque de bien común.
En el enfoque o solución racional de problemas, es posible identificar unos pasos

a seguir, entre ellos99:
a) La determinación del objetivo u objetivos a lograr y el ordenamiento de las
prioridades a alcanzar.
b) La definición de las opciones de acción que se consideren necesarias para
lograr los objetivos definidos y priorizados (efectividad, resultados e impacto, y
relaciones costo efectivas).
99
Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua. México 1992.
c) Definir los valores que se pueden agregar a cada opción, tanto desde el punto
de vista técnico, como económico, social y principalmente humano.
d) Elegir un rumbo de acción acompañado de un modelo de gestión adaptativo y
ajustable.
e) Definir el sistema de monitoreo y evaluación, compatible a los pasos antes
mencionados. Con ello se busca estimular el aprendizaje y la
retroalimentación requerida.
3.2.2 La aplicación y operación de la política pública
En la medida en que un asunto o situación social se convierte en un elemento

para ser tratado bajo el enfoque del bien común y, por tanto, forma parte de las
agendas de políticas públicas, el paso a seguir guarda relación con la decisión de
convertir en realidad y práctica la política formulada. Es una perspectiva de
ejecución y guarda relación con la presencia de múltiples recursos ubicados en el
tiempo, en los lugares y en las personas correspondientes. Este proceso de
implementación conlleva a una secuencia programada de acciones, operaciones,
compromisos y la vigilancia de los supuestos que están detrás de la formulación
de la política pública.
Va de la mano de la evolución de los supuestos que se han determinado como

requisitos que deben acompañar la aplicación de la política pública definida. A
manera de ejemplo, en el caso de la Ley 100 de 1993, los supuestos sobre los que
se estableció fueron, entre otros:
a- un crecimiento del PIB superior al 6% en varias décadas,

b- un aumento del empleo formal,
c- una aportación de cotización para el régimen contributivo sobre la base mínima
de dos salarios mínimos
Este proceso de trasladar las políticas en práctica no es tan simple como parece,
por cuanto existen factores relacionados con la naturaleza y cantidad de los
problemas que se pretenden solucionar, con las condiciones de un entorno en
permanente cambio, y con el necesario ajuste y transición organizacional del
aparato administrativo y de los recursos económicos, tal como ha ocurrido con el
fallo y doctrina de la Corte Constitucional de Colombia en el 2008.
La implementación u operación de una política social se desarrolla en un ámbito

institucional, y es un determinante esencial del desarrollo y resultado. La
perspectiva institucional posee dos niveles de análisis y de explicación: uno macro
y otro micro.
En el modelo macro la implementación comprende todos los pasos requeridos

para asegurar las condiciones necesarias para que una política pueda ser puesta
en práctica en un área definida.
Y la dimensión micro de la implementación guarda relación con el proceso

concreto de prestación de los servicios a la población objeto, a la luz de los
principios y racionalidades que sirvieron de base para la formulación de la política.
Asimismo, es importante considerar en la implementación, la articulación entre lo
macro y lo micro, aspecto éste muy descuidado cuando de poner a operar una
política se trata.
El camino del cambio lleva consigo la necesidad de pensar un modelo de gerencia

del conflicto o del cambio y debe ser debidamente trabajado, tal como lo define
Peter Senge en su libro ―La Danza del Cambio―. En esta propuesta Senge
impulsa retos prácticos para sostener organizaciones abiertas al aprendizaje.
Un proceso de implementación puede analizarse a través de revisar los siguientes

items:
a) La propuesta organizacional.
b) Los planes, programas y proyectos.
c) Los recursos requeridos.
d) La propuesta de comunicación organizacional y de la organización para la
comunicación.
e) El modelo de liderazgo y de gerencia social.
f) La definición de fines, propósitos, componentes, actividades a la luz de
indicadores y medios de verificación de los mismos.
g) Análisis de los supuestos (modelo de riesgo individual y colectivo), que dieron
origen a la formulación y a la propia implementación.
h) Análisis de cobertura y calidad.
i) Esquema de monitoreo, avance de progresos y de resultados de la
implementación.
3.3.3 Los resultados y el impacto de la política pública
Las políticas públicas pueden producir efectos sobre los individuos y

principalmente sobre los grupos sociales. El resultado valora la consecuencia en
los individuos y el impacto lo hace sobre los grupos sociales.
La posibilidad de evaluación de resultados se puede dar a través de modelos

cualitativos o cuantitativos. Y como propuesta metodológica para tal propósito
presentamos el enfoque de evaluación con base en resultados. Asimismo, y
dentro de la dinámica de evaluación de políticas es pertinente reflexionar acerca
del enfoque tecnológico de la salud, dadas sus implicaciones tanto en términos de
riesgo como de eficiencia, de costos y, principalmente, de las llamadas

repercusiones sociales.
Los programas sociales, de salud, educativos y sus usuarios, demandan

actualmente la medición de su eficacia, efectividad, resultados e impactos.
Se busca mirar más allá de la simple provisión de servicios y explorar la valoración
de los resultados por parte de la población receptora.
Se plantea, entonces, la focalización en los resultados y metas propuestas, en

las diferencias que produce una intervención y en el establecimiento de relaciones
entre los beneficios y los aspectos financieros y no financieros. Este proceso es
llamado evaluación con base en resultados.100,101
Es indispensable, urgente y fundamental, un adecuado Sistema de

Información para la toma de decisiones, y la concreción de lo que se llama la
definición de Indicadores de Línea de Base para futuras evaluaciones.
El propósito que se pretende con este enfoque va dirigido a lograr una valoración
directa de los receptores y beneficiarios de los programas y servicios, contando
para ello con una información pertinente.
Examinemos ahora algunos términos útiles al mejor conocimiento del proceso

evaluativo, a saber:
Valoración de los resultados de los beneficiarios y receptores de los
programas y servicios: refleja la medición de los resultados en los
beneficiarios, como consecuencia de las intervenciones y el mejoramiento
de la calidad de vida de la población.
100
Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.
101
Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., ―Outcome Measurement‖. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M. C. Grob (Eds). Recen advances
in outcome research. ( págs.. 150-164). Washington D. C. American Psychiatric Preess, 1991.
Evaluación de la función básica: en vuelve el uso de indicadores que

evalúan el nivel de comportamiento adaptativo de las personas en los
programas, y su rol.
Análisis de resultados: incluye mediciones de efectividad, impacto y

relación costo-beneficio. Esto significa determinar si el programa está
logrando sus metas, si el programa o servicio hace una diferencia
significativa comparada con otra intervención y si el programa genera un
razonable retorno o inversión (financiero o no financiero).
Sistema Información Gerencial (SIG): se refiere al proceso

administrativo de los datos que son usados y al proceso de
retroalimentación subsecuente al análisis de los mismos.
El punto de partida para realizar este tipo de evaluación es un tipo de pensamiento

lógico y una absoluta claridad en la elaboración de la pregunta del asunto que se
pretende evaluar. El viaje es más fácil cuando se tiene claro a dónde se quiere ir.
Las preguntas o evaluaciones de resultados se pueden ir contestando usando
diferentes métodos.
La evaluación es un proceso interesante, desafiante y una necesidad que

requiere de adecuada respuesta.
4. DISCUSIÓN: LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.102
102
Presentación ante las Mesas de Trabajo convocadas por la Comisión Séptima del Senado y el Ministerio de Protección
Social. Bogotá, Septiembre 21, 22 y 28 de 2010.
RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de trabajo de: Profesores, Políticos
Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas,
Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores
de base de la Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias Sociales.
4.1 INTRODUCCIÓN
La presente propuesta para discutir, está construida teniendo en cuenta la

importancia pasada, actual y futura de la Atención Primaria de la Salud, la cual
tiene una concepción nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus
predecesores, así como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a
colombianos como: Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre
muchos.
El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atención Primaria en

Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el
origen, la evolución histórica y la aplicación del concepto. Las Reflexiones
Históricas en la Atención Primaria de Salud, destacando los aportes de autores
con modelos conceptuales, estratégicos, tácticos y operativos y las evaluaciones
de su estructura, procesos e impacto logrado hasta la fecha.
Se resumen los logros, desafíos y tareas pendientes de la Atención Primaria de

Salud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con el mercado; el
Traslado de la Evidencia Epidemiológica al Campo de Acción de la Salud Pública
y por último, se presentan una serie de conclusiones para el debate.
En la elaboración del presente documento, aparecen los conocimientos generados

en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la
retroalimentación de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad
con sus saberes, prácticas y sabiduría.
4.2 LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD. Definiciones,

Alcances e Interpretaciones.
El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e

interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha con
su marco conceptual y valores definidos.
Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del

concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud
Pública, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratégico se entiende dentro de
un sistema socio-económico y político, que sólo es posible comprender cuando se
mira el entramado de sus relaciones en un momento histórico dado, con la
conciencia de que éstas pueden variar en el momento siguiente, por el sólo hecho
de haber intentado mirarlas o medirlas.
Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o

sistema que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes físico-
ecológicos y socio-culturales en un momento histórico determinado. Estos
enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servicios
asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando diversas
actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros,
usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de los ciudadanos.
Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atención Primaria de

Salud, están:
1. La Participación ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes

con la cultura de la salud.
2. Los procesos de coordinación intersectorial.
3. Los modelos de evaluación de Tecnología aplicables a los países
4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia,

eficacia, efectividad y equidad.
 PILARES FUNDAMENTALES DE LA ESTRATEGIA DE

ATENCIÓN PRIMARIA
Acción Participación
Intersectorial Comunitaria
Desarrollo
Tecnológico Gerencia de la
en Países en Calidad y de
Vía de los Resultados
Desarrollo
Este enfoque estratégico general se complementa con estrategias específicas así:

Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Información para la toma de
decisiones, Educación, Recreación, Comunicaciones, Redes Sociales y
comunitarias, Alimentación, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura
de la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para
cumplir Deberes).
 DESPLIEGUE DE ESTRATEGIAS ESPECIFICAS DE LA

ATENCION PRIMARIA EN SALUD
•Servicios de Salud
•Sistema de Información
•Educación
•Sociales y Comunitarias
•Alimentación
Redes •Recreación
•Empleo
•Vivienda
•Ambiente Sostenible
•Transporte
•Cultura Ciudadana
Formas
Alternativas de
• Relaciones con los sectores: Privado,
ampliación de Cooperativo, Cajas de Compensación,
Organización Comunitaria.
Cobertura y
Servicios de
Calidad
Formas alternativas de ampliación de la cobertura. Relaciones reguladas con el

Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de Compensación.
Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados.
Enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental. Modelo de
Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aquí se tiene la necesidad de retomar el
tema ambiental, independientemente del Ministerio donde esté asignado.
Desarrollo de la investigación participativa y de modelos de adherencia para la
acción.
Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud
integral.

Liderazgo •Gerencia y Liderazgo hacia adentro.

•Gerencia y Liderazgo hacia afuera.
Transformativo
•Gerencia Inter-organizacional.
y Gerencia •Gerencia Comunitaria.
Social •Gerencia Intersectorial.
Investigación •En servicios.

Acción – •En evaluación de tecnologías.
Participación •En evaluación de resultados.
•En evaluación organizacional.
(Adherencia
•Evaluación de progresos.
Estratégica)
Veeduría ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo

sostenible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de
Salud.

•Modelo Público.
•Modelo Privado.
Modelo de
•Modelo Mixto.
Aseguramiento •Modelo Solidario.
•Aporte Individual.
•Observatorio Social y de Desarrollo

Veeduría sostenible.
ciudadana y •Superintendencia Nacional de Salud.
•Instituto Nacional de Salud.
control fiscal.
•Invima.
Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de

modernización que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones:
La investigación.
La universidad.
Las ciencias sociales y de la conducta.
La salud más allá de la tradicional concepción sectorial.
La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura
logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y
equidad.
 Alcances de las Estrategias Generales y Específicas

de la Atención Primaria en Salud
•La investigación.
•La universidad.
•Las ciencias sociales y de la conducta.
Modernización •La salud más allá de la tradicional
concepción sectorial.
y Apertura de
•La concepción emprendedora, el
la Salud hacia: enfoque solidario y el trabajo que
procura logros y resultados expresados
en términos de eficiencia, efectividad
eficacia y equidad.
La ―Salud para Todos‖ es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad
y la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para su alcance.
La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos adquiridos
por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a nivel mundial a
través de la política de ―Salud para Todos en el año 2000‖ adoptada en la
Asamblea Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias
preestablecidas y un Plan de Acción.
Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,103 derivados de la

Cumbre de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el año
2000; su vigencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando
después de 30 años se comparan los logros sanitarios de los países, donde
sobresalen aquellos donde la APS es núcleo de sus sistemas de salud y cuando
se logran consensos internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y
de las principales autoridades internacionales con unas políticas, se reviven
estrategias y se establecen prioridades en Colombia, a saber:
Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en Septiembre

de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se
establecen metas ambiciosas para el año 2015 relacionadas con la
reducción de la pobreza y el hambre; la educación; el empoderamiento de
las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contención de las
enfermedades epidémicas; la protección del medio ambiente y el desarrollo
de un sistema justo de comercio mundial.
Los ODM han creado un clima favorable para la acción multisectorial y

ponen de relieve la conexión entre la salud y los factores sociales. Un
número cada vez mayor de países está ejecutando las políticas sobre los
determinantes sociales de la salud, pero hay una necesidad urgente de
ampliar este impulso a los países en desarrollo donde los efectos de los
determinantes sociales de la salud son sumamente perjudiciales para el
bienestar humano.
103
Organización Mundial de la Salud. 1991. ―De Alma-Ata al Año 2000:
Reflexiones a medio Camino‖. Ginebra, 1991.
Se logra el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la

OMS que realizó sus actividades desde 2005, el cual en su resumen
ejecutivo contiene:
―Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud

en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mundo
atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades
en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones
sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como
determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los
ODM reconocen la interdependencia de la salud y las condiciones
sociales y brindan una oportunidad para promover las políticas
sanitarias que abordan las raíces sociales del sufrimiento humano
injusto y evitable. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud (CDSS) está preparada para liderar este proceso. No obstante,
para alcanzar sus objetivos, la CDSS debe aprender de la historia de
intentos anteriores para estimular la acción sobre los determinantes
sociales de la salud.‖
Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atención primaria de salud: Más

necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber:
UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen

a lograr “la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión,
dando prioridad sobre todo a acceso universal y la protección social en
salud: reformas en pro de la cobertura Universal‖.
DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de

atención primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de
las personas: Reformas a los servicios.
TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas

de mando y control por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado,
por otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de
afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del
liderazgo.
CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la

integración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el
establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores:
Reformas de políticas públicas.
Reformas que
garanticen que los Reformas que
sistemas de salud organicen los
contribuyen a lograr servicios de salud en
―la equidad sanitaria, forma de atención
la justicia social y el primaria.
fin de la exclusión.
Reformas del Reformas de políticas

liderazgo. públicas.
Se produce la Declaración de Estambul, que plantea: La Salud: El primer

Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 países en el Congreso
Mundial de Salud Pública entre el 27 de Abril y el 1 de Mayo de 2009.
Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el año
2010 una reforma del Sistema de Salud, con un énfasis en modelos
promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las
mencionadas cuatro recomendaciones estratégicas de la Organización

Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008.
Se dispone de trabajos actuales de investigación, entre otros: Luces y

sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993 ,
publicado en Mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramírez, Luz
Helena Sánchez, Marta Lucía Ramírez, Iván Jaramillo; de aportes en
continua gestación y desarrollo en las mesas de trabajo de expertos,
comunidad y sociedad en general; que la Comisión Séptima del Senado
impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos de Estudio e
Investigación en Antioquia , los Santanderes, la Costa Atlántica, el Valle del
Cauca, el Cauca y Nariño, Bogotá y Cundinamarca, donde hay presencia
activa de académicos, expertos , comunidad, prestadores de servicios,
aseguradores, prestadores de servicios, medios de comunicación. Así
mismo, la presencia de organismos de Cooperación Internacionales, de
Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y los
convenios relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el
gobierno de Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre
Condicionantes Sociales de la Salud.
4.3 REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay

antecedentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar
de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así
como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Héctor
Abad Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales
ejemplificaron la lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen
vigentes. Rescatamos del olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita104, sin
duda uno de los médicos y científicos colombianos más importantes, pionero en
proponer una estrategia de servicios de salud integrales en zonas rurales.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en
contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que
supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los
intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973105, en el concepto de

Campo de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la
salud está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en
cuatro divisiones primarias, a saber:
5- La biología humana.
6- El medio ambiente.
7- El Estilo de vida.
8- La organización de la atención en Salud.
Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud,

que se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976,
Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo
epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974,
la Nueva Perspectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en
enfoques promocionales y preventivos106, y concreta líneas de acción al Modelo
de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto
Ciudades Saludables.107
104
RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom Cienc.1997; 21, (80);
p.295-311.
105
106
107
ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. ―La Nueva Salud Pública‖. Masson S.A., Barcelona.
El aporte latinoamericano en la historia de la ―Salud para Todos‖ y de la Atención

Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental
destacar los aportes en la década de los setenta y ochenta de la Organización
Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tácticos operativos
denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atención Primaria
selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores
como Julia Walsh108, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard109.
El Modelo táctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en
ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -México y Niteroi en el Brasil;
experiencias éstas, ligadas a los conceptos, métodos y experiencias contenidas en
el Documento editado por José María Paganini y Roberto Capote Mir: Los
Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica 519. OPS Washington110.
Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los

diversos puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias
pioneras de los países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas
figuras de la medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos
(población nativa del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los principales
pioneros de la APS, con trabajos realizados en Suráfrica, los destacados
epidemiólogos John Cassel y Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler ,
G.E. Dever con su libro: Epidemiología y Administración de Servicios, Carlye
Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses P.
108
HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. ―Good Health at Low Cost‖.
109
DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ,
GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia".
Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
110
PAGANINI, J. CAPOTE, R. ―Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experiencias‖. Publicación Científica
519. OPS Washington 1990.
Apraez, Giovanni111, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad

Nacional, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres
períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con
evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber:
a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de

1978 a 2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000 a
2008 (de su declinación al resurgimiento).
 PERÍODOS EN LA EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Del Del De su
1939 a 1978
1978 a 2000
2000 a 2008
surgimiento florecimiento declinación al
al a su resurgimiento
florecimiento declinación
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de

Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud
Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han
logrado documentar.
El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos, con

el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER,
PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la
experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo domingo
Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigación en Epidemiología
111
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud. Trabajo de Investigación
para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea: Estrategia de

Atención Primaria de Salud.
Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la

Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una
época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas verticales
basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad
de acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el
movimiento de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y Margarte
Chen.
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para
el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el
programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de
gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques
que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.
Sin embargo, una versión de la atención primaria, "la atención primaria de salud
selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros
La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en intervenciones

programáticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la
dimensión social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud selectiva
fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y
lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolución en materia de
supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atención primaria de
salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratégicas para la CDSS.
Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la

acción sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico
y político preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el
énfasis en la privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la
liberalización de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos
importantes para la comprensión de los determinantes sociales de la salud y a
finales de los años noventa varios países, en particular en Europa, empezaron a
diseñar y aplicar políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir
las inequidades en materia de salud mediante la acción sobre los determinantes
sociales de la salud. Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La
más ambiciosa estaba orientada a alterar las características de la desigualdad en
la sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la
política de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante
en la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados
directos que reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están
dirigidas a atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está
creando un impulso para la acción sobre las dimensiones sociales de la salud.
4.4 LOGROS, DESAFIOS Y TAREAS PENDIENTES.

LOGROS DESAFIOS PENDIENTES
Contundente refrescamiento y Desigualdad en los progresos Rescatar la visión técnica de la salud

actualización de los planteamientos alcanzados. pública.
vigentes.
Visión de políticas, estrategias, Los problemas sanitarios cambian de Reafirmar y comprometer a la

tácticas y operaciones, derivadas de la manera poco previsible, resurgen sociedad, con los ideales de la Salud y
concepción de Atención Primaria de unos ya superados y aparecen nuevos su cultura.
Salud. desafios.
Los valores de la atención primaria La esperanza de vida ha aumentado Valores de la Declaración de Alma Ata:
colocan a las personas en el centro de en todos los países del mundo en Justicia Social y el Derecho a la Salud.
la atención sanitaria y a la estrategia forma desigual, al igual que la
como una política pública. desigualdad dentro de los mismos
países.
Expectativas y compromisos de los La necesidad de adaptación y Es necesario en Colombia, completar
individuos, sus gobiernos y de las transformación de los cambios que se la Agenda de trabajo emprendida y
sociedades con sus ideales de salud. derivan de la globalización. plantear el Desafío de un Nuevo
Contrato Social.
Compromiso con los Objetivos del Las respuestas del sector salud a un Necesidad de una Reforma Estructural
Desarrollo Del Milenio Y con los mundo en cambio y transformación, al Sistema de Salud y de un Sistema
Determinantes Sociales (OMS) y la guiadas por inestables Marcos de Información Gerencial para la toma
Atención Primaria Renovada Regulatorios y falta de transparencia de decisiones.
financiera,
Voluntad política del Gobierno de Fortalecimiento de una cultura de la Fortalecimiento de la Promoción de la
Colombia en 2010 para adelantar una enfermedad y enfoque de la Salud Salud y la Prevención de la
Reforma al Sector Salud. como Modelo de Negocios en un Enfermedad, engranaje con la Salud
Mercado Imperfecto. Publica , la prestación de Servicios y el
4.4.1 Logros
En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y contundente
refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en la década de los
70 y finales de la década de los 80, relacionados con la llamada visión de políticas
estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la concepción de Atención
Primaria de Salud para afrontar: ―la situación política, social y económicamente
inaceptable‖. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a
saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud
Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos

sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las
potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención
primaria colocan a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los
modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la
primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del Mercado (mercado-
céntrica). Lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel
individual y lo que esperan para sus sociedades constituyen los ejes

fundamentales para dirigir el sector salud.112
Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las

sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se
diseñan y funcionan los servicios de salud.
En general es necesario precisar que en los actuales momentos las personas

gozan de una mejor salud y se disponen de mayores recursos económicos que
hacen 30 años.
Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niñez entre 1976 y

2006.
En el 2006 mueren 6.7 millones de niños menores de 5 años MENOS que en

1976, lo que significa que cada día se salvan 18.329 niños. (Estadísticas sanitarias
mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible
progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB
MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creció del 8% al 8.6% entre el 2000 y
2005.
Estas cifras teniendo en cuenta la inflación suponen un crecimiento del gasto

normal en salud del 35 % en 5 años.
Por otro lado hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicación; y los
países a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para
eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del
Desarrollo Del Milenio.
112
Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria De Salud Alma – Ata, URSS, - 6
De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la Salud (―salud para todos, número 1 1978‖). De Ljubijana sobre la
reforma sanitaria, 1996. Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.
4.4.2 Desafíos.
Se destacan entre otros los siguientes:
PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentúan las

desigualdades sanitarias dentro de los países las regiones y los niveles urbanos,
rurales y locales.
SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un

ritmo inesperado por ejemplo la definición en Abril del 2009 de la OMS de la
pandemia de nivel 5 con las características del virus de la influenza A, N1 H1 .
Hay una realidad compleja: es mayor el fenómeno de la multimorbilidad y el efecto
de problemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la
evidencia científica que determina la relación de este factor con problemas como
el CANCER y las enfermedades CARDIOVASCULARES.
Así mismo dentro de los perfiles epidemiológicos de desarrollo aparecen como

causa de primer lugar fenómenos relacionados de los accidentes de tránsito,
alcohol, obesidad y tabaco.
El fenómeno del calentamiento global, el cambio climático, los fenómenos

migratorios internos, y externos derivados de conflictos sociales políticos
económicos y religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la
salud.113
113
Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.
Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparición de

enfermedades superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnológicos
como la arquitectura genética.
TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo,

ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traerá como
consecuencia que habrá más personas jubiladas, con pensiones bajas, que
tendrán que ser sostenidas por los "pocos " que trabajen, pues el Estado tiene
serias limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad.
Esta situación en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa

que tendrá que atender cada vez más dolencias típicas de personas de edad
avanzada, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irán al sistema
contributivo, sino al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema
CUARTO: La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que

garantiza la llamada globalización (crisis económica, políticas, sociales y
religiosas); los avances tecnológicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de
una atención no regulada de carácter comercial; los limites borrosos entre el rol de
los agentes públicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la
prestación de servicios y la aplicación de los derechos; son entre otros los
desafíos a resolver. Así mismo los fenómenos de urbanización, alimentan las
transformaciones sociales demográficas y epidemiológicas.
QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en

cambio y transformación han sido guiadas por:
Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas

ocasiones son paliativos.
Falta de transparencia financiera

Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud
Están presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque
de la salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad
económica necesaria, prima el modelo de pérdidas y ganancias.
Los procesos de formulación de políticas nacionales se han centrado en

situaciones concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos
recursos y se presentan deficiencias comunes en la prestación de la atención en
salud. En este documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:
Gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los

ricos que a los pobres. En todos los países, ya sean de ingresos altos o
bajos.114
Atención empobrecedora, cuando la población carece de protección
social y carece de pagar de su bolsillo la prestación de los servicios puede
verse enfrentada a gastos catastróficos; se calcula que más de 100
millones de personas caen en la pobreza cada año por verse obligada a
pagar la atención sanitaria.
Atención fragmentada. La excesiva especialización de los proveedores de
atención en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a
las personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial.
Atención peligrosa. Cuando los sistemas y las políticas públicas no son
implementadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden
presentarse problemas iatrogénicos, ocupacionales, o errores en la
administración de medicamentos y otros efectos administrativos evitables,
114
Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco Mundial, 2003.
Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The World Bank, 2003 (nota documental
para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios para los pobres)
Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972-983.
tal como se ha podido comprobar en los nacientes programas de fármaco-

epidemiología que en la actualidad se están desarrollando.
Orientación inadecuada de la atención, en primer lugar hay un
debilitamiento de la Función Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud,
que puede generar posiciones dominantes, corrupción, elusión y evasión; y
desconocer que las actividades de prevención primaria y promoción de la
salud pueden prevenir hasta el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la
asignación de recursos concentrados en servicios curativos es toda una
paradoja. Así mismo lo es cuando el olvido, la carencia de recursos y el
desconocimiento que muchas repercusiones negativas en la salud pueden
ser enfrentadas con políticas públicas como la intersectorialidad, el modelo
de participación comunitaria comprometida con los ideales de la Salud y no
de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluación de
Tecnología para países en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el
logro de resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.
4.4.3 Tareas Pendientes.

Hay tareas pendientes entre las que se destacan:
Es necesario rescatar la visión técnica de la salud pública y adquirir

compromisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta
visión se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la
salud está actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la
tecnología costosa.
Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de
la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las
políticas de salud más allá de la muy respetable concepción dominante de
la teoría económica ligada a modelos lineales en decadencia.
En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber:
justicia social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban
radicalmente la manera de funcionamiento de unos sistemas de salud que

incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades de los
demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria ponen a
las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos
Estado céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la
primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del mercado
(mercado-céntrica).
Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es
necesario aceptar los avances para enfrentar los desafíos y cumplir con las
tareas pendientes.
Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema
de Información Gerencial para la toma de decisiones.
Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la
Enfermedad.
4.5 LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON

EL MERCADO.
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar
el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el
acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud
en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos
Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo.
Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.
 En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un

sistema pluralista, para facilitar el financiamiento
público, la competencia, la libertad de elección y
pugnar por el acceso a la seguridad social en salud
dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño, Juan Luis).
 Es indudable que al mirar la realidad del año 2010,

la Ley 100 y las subsiguientes leyes reformatorias,
partieron para el logro de sus metas y objetivos, de
supuestos de índole económica, política y social,
que no han tenido los resultados que en ese
entonces se esperaban.
Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes
leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos
de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese
entonces se esperaban. Estos guardan relación con las proyecciones del
crecimiento del Producto Interno Bruto por varias décadas a cifras superiores al
6% y a las consecuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los
colombianos, que garantizarían aportes al régimen contributivo, y una mejor
aplicación de los Fondos de Solidaridad.
Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue
desarrollando, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se
generaron grandes problemas estructurales relacionados con: la conclusión de la
Corte Constitucional frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta
de coordinación en la estructura de mando del sistema; los fenómenos de
Demanda Inducida; el Modelo de Integración Vertical; los procesos de corrupción y
engaño; los desfases y la aún, no resulta discusión entre el alcance que podría
cubrir la Unidad de Pago por Capitación y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta
de transparencia financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad
que desborda cualquier posibilidad financiera de una sociedad.
Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre el

enfoque de mercado:
4.5.1 Según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions,

Institutional Change and Economis Performance publicado en 1990 y
que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre
mercado funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural,
de un sistema jurídico confiable y de una adecuada organización
financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una
sociedad operante, la presupone.
4.5.2 O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de
reconocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el
considera que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas
de la vida están poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y
democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como aquella
que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan
libertades, como una concreción que explica la no existencia de un
monopolio de la verdad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas
decisiones mina los valores de la sociedad.
4.5.3 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los
servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se
comporten como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los
Clásicos.
 Según lo demostró el economista Douglas North en su libro

Institutions, Institutional Change and Economis Performance
publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de
Economía 1993, para que el libre mercado funcione se
requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un
sistema jurídico confiable y de una adecuada organización
financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no
crea una sociedad operante, la presupone.
 O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas

húngaro de reconocido éxito en el mundo capitalista— al
publicar un informe en el considera que: la extensión de los
valores mercantiles a todas las áreas de la vida están
poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática.

i- Incertidumbre;
j- Asimetría de Información;
k- Son servicios que no se pueden comercializar;
l- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más
pobres, los más viejos y los menos productivos;
m- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los
seguros que se compran;
n- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
o- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se
enferman más porque bajen los precios;
p- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de
escala y monopolios naturales.
 Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de

los servicios de salud que hacen que su prestación y su
demanda, no se comporten como un mercado.
 Incertidumbre;
 Asimetría de Información;
 Son servicios que no se pueden comercializar;
 Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos
son los más pobres, los más viejos y los menos productivos;
 Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o
de los seguros que se compran;
 Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
 Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las
personas no se enferman más porque bajen los precios;
 Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con
economías de escala y monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un

marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la
cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la
estructura general del Sistema.
Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la

concepción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud,
particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias específicas,
como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención Primaria de la
Salud.
4.6 EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE ACCIÓN

DE LA SALUD PÚBLICA
4.6.1 Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del

cual está incluido el enfoque epidemiológico proporcionan un sin
número de conocimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de
la claridad de que en los procesos científicos no se producen verdades
absolutas.
4.6.2 El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener
presente que aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no
resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar
decisiones.
4.6.3 En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán
estar disponibles para modificar o reversar decisiones después de una
implantación de una política. Y es aquí donde los puentes tendidos
entre la epidemiología y la construcción de políticas, estrategias y
desarrollo de servicios ‗están al orden del día‘.
4.6.4 Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a
saber:
a) Producción y uso del tabaco
b) Dietas nutricionales des balanceadas
c) Muerte materna evitable
d) Mortalidad infantil evitable
e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de

la seguridad social).
f) Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de
embarazo
g) Epidemia de Sida
h) Persistencia de tuberculosis y malaria.
5. Resumen Recomendaciones.
Mesa Temática Atención Primaria de Salud- Ministerio de Protección Social y
Comisión séptima del Senado de Colombia. Septiembre y Octubre de 2010.
Bogota COMPENSAR.
5.1.Organización de los servicios de APS: La atención de los servicios de

Atención Primaria de Salud Integral se deben organizar en equipos inter y
transdisciplinarios organizados desde centros de atención primaria con
actividad intra y extramural. Deben tener un enfoque familiar y comunitario de
la atención y deben servir como estrategia para garantizar la ampliación
progresiva de la cobertura de la APS y la atención integral. El conjunto de los
equipos de un territorio de los servicios de Atención Primaria de Salud
Integral pueden operar desde Centros de APS cuya infraestructura,
equipamiento y organización corresponda a las necesidades del enfoque
integral, familiar y comunitario de la atención. Un conjunto de centros de
APS puede, a su vez, centralizar los apoyos diagnósticos y de ciertos
tratamientos para facilitar economías de escala pero sin afectar la
accesibilidad geográfica de la atención.
5.2. Financiamiento de la Atención Primara de Salud Integral: La mesa

debatió sobre la unión de varias fuentes para financiar APS incluyendo
promoción y prevención, salud pública, parte de la UPC correspondiente al
primer nivel de complejidad de atención y rehabilitación, incluso algunos

sugirieron incluir parte de los recursos SOAT y de ARP.
5.3. Administración de los recursos: La mesa concluyó en su mayoría que

los alcaldes y sus secretarios deberán dirigir y orientar el sistema local (con
fuerte énfasis intersectorial y con información e indicadores de resultado).
Hubo un debate amplio sobre quién debe administrar los recursos y
sugirieron tres opciones: Gobiernos locales, Nación o actuales empresas
promotoras de salud. De todas formas se llegó al consenso que la APS
puede ser prestada por el sector privado y público de forma coordinada y
organizada en redes de atención que permitan el manejo integral de la
población.
5.4.Sistema de información: Se propuso enfáticamente y como punto

fundamental, la organización de un sistema de información que incluya una
encuesta de caracterización de individuos por hogares, una historia clínica
familiar, una ficha de caracterización de entornos y un instrumento de sondeo
participativo. Igualmente, homologar la experiencia del sector bancario para
hacer eficientes los procesos de autorización y administrativos para obtener
acceso cierto a servicios. Se propuso igualmente la implementación de un
Sistema de Información Geográfica alimentado por los instrumentos
anteriores. Se sugiere levantar una línea de base con indicadores validados y
sensibles a la Atención Primaria de Salud Integral que permita el seguimiento
y evaluación periódica de sus resultados a nivel nacional y por territorios.
5.5. Se propuso garantizar que se desarrolle un enfoque de gestión clínica

integral que permita una atención ordenada, integral e integrada. Esto
soportado por un sistema de información enlazado en red por niveles de
atención que alimente y coordine el trabajo de los equipos de los servicios de
APS con los equipos interdisciplinarios de atención por condición médica del
paciente en los niveles hospitalarios y especializados de atención.
5.6. Referencia y contrareferencia: Las mesa concluyó que son

fundamentales las actividades de referencia y contra-referencia para
garantizar integralidad en la atención. Se sugiere especial cuidado a
contrareferencia para que los pacientes y ciudadanos regresen a ser
atendidos en sus lugares base de APS. Se propuso que se garantice la
gestión del proceso de atención continua, coordinada, en red e integral del
paciente en cabeza de los centros de servicios de APS y a sus equipos de
atención.
5.7 Recurso humano: se sugiere a la mesa temática correspondiente,

considerar seriamente el desarrollo de talento con claro enfoque de servicio
en atención primaria, con habilidades y capacidades en educación en salud,
promoción, actividades en equipo intra y extramurales. Igualmente,
considerar una reforma curricular del contenido de la educación de las
facultades y carreras del área de la salud, de las ciencias sociales y
humanas, así como de los niveles de formación técnica relacionados con el
sector, para garantizar las capacidades y habilidades que el recurso humano
vinculado a las actividades de la APS integral requiera. Se sugirió aplicar los
incentivos correctos para garantizar un talento humano de altas calidades.
5.8 Se sugiere definir Plan Nacional de Salud para la Década, con planes
departamentales y locales.
5.9 Establecer claras garantías a las prestaciones tanto de APS (salud

pública) como asistenciales.
5.10. Por consenso se concluyó que las acciones de APS deben ser
intersectoriales, con alta promoción de la participación comunitaria y deben
ser ejecutadas de acuerdo con Planes de Salud a cargo de las autoridades
locales (Alcalde y Secretarios).
5.11. Respecto a la dirección (rectoría) se propuso la creación de Consejos

Nacional y Territoriales de Atención Primaria en Salud.
6. CONCLUSIONES
6.1 Finalmente, y a manera de síntesis, es necesario reafirmar los ideales de la

promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políticas
de salud más allá de la muy respetable concepción y teoría económica dominada
por los modelos lineales de discusión y recomendaciones.
6.2 Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atención Primaria de
Salud como una política pública, con su debida implementación y un modelo de
Evaluación y Monitoreo, a partir de la definición de una clara Línea de Base.
6.3 Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transición, por cuanto los
procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo prudencial.
Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el aprendizaje en la
implementación y evaluación; particularmente en el campo de la Estrategia de
Atención Primaria de la Salud.
6.4 Además, la salud debe ser un sector líder y comprendido como:
Aquel que posee alto dinamismo interno.
Moviliza y cataliza otros sectores.
Es sensible al ambiente que lo rodea.
Su influencia trasciende momentos, espacios y personas.
Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable.
Tiene reconocimiento político y comunitario.

Orienta, sirve y transforma.
Define métodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y válidos.
Comunica organizadamente y se organiza para comunicar
Es reflexivo, crítico, real e innovativos.
Tiene en el recurso humano su mayor riqueza.
Administra el cambio, los conflictos y es proactivo.
Plantea una visión, define una misión y objetivos, y concreta estrategias para la
acción.
Estandariza y ajusta según sus vivencias, realidades y desafíos.
Genera justicia y cohesión social
Genera riqueza económica e intelectual
6.5. Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes

esenciales a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral. Particular
importancia debe darse al relacionamiento de la Atención Primaria de Salud con la
Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad; la Salud Pública, la
Prestación de Servicios, el financiamiento y/o el Modelo de Aseguramiento, el
mando y estructura organizacional del Sector Salud y el Modelo de Sistema de
Información Gerencial.
7-BIBLIOGRAFIA Y NOTAS.
RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40

años de trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros
de Trabajo y Formación, Miembros de los Equipos de Salud, Salubristas,
Epidemiólogos, Administradores de Salud, expertos en Salud Ocupacional,
personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la Salud Pública y

profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias
Sociales.
1. ABAD GÓMEZ, Héctor, PIEDRAHITA, Francisco, SOLORZANO, Rodrigo

and MARTIS Mauricio. Community wide vaccunation program with
attenuated polio in Andes. JAMA. 1959; 170(8):906-913.
2. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial
Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10.
3. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial
Universidad de Antioquia. Medellín. 1987. p.10.
4. Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua.
México 1992.
5. ALMEIDA FIHLO, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el
Campo de la Salud Colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones.
Salud Colectiva, 2006;2 (2) p. 123-146
6. ALMEIDA, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de
la Salud Colectiva: evaluación de conceptos y aplicaciones. En: Salud
Colectiva, 2006; 2 (2) p. 123-146.
7. APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia
como política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el
Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de
Colombia. Mayo 2010.
8. Atención Primaria Orientada a la Comunidad: un modelo de Salud Pública
en la Atención Primaria. En: Rev. Panam Salud Pública. Washington, vol.
21, no.2-3. (feb- Mar 2007); p. 177-184.
9. BERGONZOLI, G. La epidemiología y la planeación local: Medidas para la
evaluación del Impacto potencial. Colombia Médica Vol 36 No1. Cali 2005.
10. CHAVES, Mario. Complexidades e transdisciplinariedad: uma abordagem

multidimensional do setor saude. Revista Brasileira de Educacao Médica.
1998; 22(2):7-18.
11. CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de
Vallejuelo. 1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública
Universidad del Valle.
12. CRUZ, L. "Apertura Económica y Desarrollo Social". En: Colombia Medica
ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.25 fasc. N/A
p.120 - 125 ,1994.
13. CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social"

.1989. ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
14. CRUZ, L. "La Ley 100 en la visión de un salubrista‖. En: Colombia Medica
ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v. 27 fasc. 1 p.
42 - 43 ,1996.
15. CRUZ, L. "Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención

primaria‖. Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora
Médica del Valle v.21 fasc. /A p.9 - 10 ,1990.
16. CRUZ, L. "Reflexiones sobre el enfoque de riesgo aplicable a nivel local".
Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del
Valle v.21 fasc.2 p.12 - 13 ,1990.
17. CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN:
1746-0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994.
18. CUETO, Marcos. The origins of Primary Health Care. American Journal of
Public Health. (2004); 94(11):1864-74.
19. Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara ―Agua y
saneamiento en poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión
mundial del agua‖. Cali, Octubre 2000. Este documento contiene aportes
del equipo de trabajo que elabora el documento de marco conceptual para
la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional
de Seguridad Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos,
Carlos Hugo Moreno, Oscar Bolaños, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos,
Gabriel Carrasquilla, Edgar Iván Ortíz, Martha Jaramillo, Luis Alberto Tafur,
Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz.
20. Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los
―50 Años de la Escuela de Medicina‖ y III Simposio de Investigaciones de la
Facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Octubre 2001.
21. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA
ROSE, RODRIGO GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES,
GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE "Cost-effectiveness of ambulatory
surgery in Cali Colombia". Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237
ed.: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
22. ECHEVERRY, Oscar. Ley 100: ¿Quo Vadis? Colombia
Médica.1996;27(1):39-41
23. ECHEVERRY, Óscar. Mercantilización de los servicios de salud para el
desarrollo: El caso de Colombia. Revista Panamericana Salud Pública
2008; 24 (3)
24. EDITORIAL LANCET. Progress and Equity in Latin America. In: Lancet
(2007) v.370. p.1589. USA, 2007.
25. Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., ―Outcome Measurement‖. En S:M: Mirin. J.
M. Bassett & M. C. Grob (Eds). Recen advances in outcome research. (
págs.. 150-164). Washington D. C. American Psychiatric Preess, 1991.
26. FUNDACIÓN FES. Desarrollo de la APS en las grandes ciudades.
Fundación FES 1989. Propuesta metodológica para el seguimiento de la
estrategia de atención primaria de salud: una visión de sucesivas
aproximaciones Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la
Maestría en epidemiología,1994 Grigoriu de Pérez Rafaela M & Goretti del
Consuelo. Propuesta metodológica para el seguimiento de la estrategia de
atención primaria de salud: una visión de sucesivas aproximaciones.
Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la Maestría en

epidemiología, 1994, Claros Giraldo Luz Myrian.
27. GOFIN, Jaime and GOFIN, Rosa. Letters. Community-Oriented Primary
Care. IAm. Journal of Public Health. 2005.; 95(5); p.757.
28. GOFIN, Jaime. Acerca de ―Una práctica de Medicina Social‖ escrita por
Sidney y Emily Kark. En: Revista Medicina Social.vol.1, no.2. (2006); p. 52-
33.
29. HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad
del Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del
Valle. Cali. 1996.
30. HOMEDES, Nuria, UGALDE, Antonio. Las reformas neoliberales en salud
en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso.
Revista Panamericana de Salud Pública. 2005; 17(3): 210 – 220.
31. La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las

siguientes intervenciones: 1) Elaboración del documento discusión de
Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.Cali, 1995;
2)Conferencia Inter-nacional de Cinara ―Agua y saneamiento en
poblaciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del
agua‖. Cali, Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de Epidemiología.
Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cámara de Comercio de
Tuluá, Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali
durante los años 2000 y 2001.
32. LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into
more manageable segments. Journal of Canadian Medical Association.
1973;108:388-393
33. LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years
later. En: Rev Pan Salud Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol.
12, no.3. (Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN 1020- 4989
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el logro de Comunidades Saludables" En: Colombia 1996. ed: AKROS
ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52
CAPITULO CUATRO: EPIDEMIOLOGY AND TECHNOLOGY ASSESSMENT.
1. INTRODUCCIÓN
El presente capítulo incorpora conceptos y metodologías EPIDEMIOLÓGICAS,

relacionadas con la evaluación de las tecnologías en salud, y aspira despertar
motivación y trabajo en esta temática vital para el mejoramiento de la prestación
de servicios de los salud, en especial para países en vía de desarrollo.
En las últimas cuatro décadas y ante: los cambios del perfil demográfico y
epidemiológico, la limitación de los recursos económicos, la elevación de los
costos de atención y el uso indiscriminado de la tecnología, se ha sentido la
importancia y necesidad de evaluar las tecnologías en salud y en particular
visualizar esta evaluación según el grado de desarrollo de los pueblos, la
eficiencia, la efectividad y la equidad.
Así mismo, fenómenos como la globalización, el urbanismo, el envejecimiento, el

hospitalocentrismo, la fragmentación de la atención y la mercantilización no
regulada, son puntos esenciales para una discusión actualizada en este tema.
Existen diferentes definiciones del término tecnología. Connotan no sólo la idea

de componentes físicos sino también de componentes lógicos. En este último
caso, se refiere a cosas intangibles como el conocimiento, la experiencia, las
habilidades, los enfoques organizativos y las estructuras institucionales.
Según Galbraith115, tecnología significa la aplicación sistemática a la práctica, del

conocimiento organizado, científico o de otra índole.
En el contexto de la atención de la salud se incluyen los conocimientos que

pueden utilizar los oferentes de la atención, así como los que usan las
comunidades para resolver o aliviar los problemas de salud y para mejorar los
niveles de salud y de calidad de vida.
Es fundamental revisar aplicaciones prácticas a temáticas como le evaluación de

tecnologías aplicables al ambiente o a programas como la Tuberculosis. Estos
aspectos serán presentados en este capítulo para discusión, análisis y
conclusiones.
2. DESCRIPCION.
Tratar el tema de la evaluación de tecnologías en salud requiere, asimismo, la
identificación del marco conceptual de la salud.
En nuestro caso, concebimos la salud como una empresa social 116. Esta
perspectiva abarca una dimensión que supera el tradicional concepto médico,
aunque sin descartarlo.
Es así como la visión promocional y preventiva adquiere igual o superior

importancia, frente al modelo curativo y de rehabilitación, y frente a la visión de
lograr en la Salud esquemas de sostenibilidad financiera, equitativos y con justicia
social.
Se presenta la evaluación de Tecnologías desde un análisis general y especifico

aplicado a América Latina y se discuten dos aplicaciones de evaluación de
Tecnologías aplicables a morbilidades prevalentes en nuestra región y en enfoque
ambientales vitales, en proceso de construcción.
115
Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc.,
1977.
116
Guerrero, R; Cruz, L. F. “La Salud como empresa Social”. Universidad del Valle –
Fundación Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000
3. ANÁLISIS GENERAL DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
En todos los tiempos se ha reconocido la importancia de la tecnología en la vida

de las sociedades; sin embargo, su énfasis ha sido mayor a partir de la década de
los sesentas, como consecuencia de los avances logrados en el área de análisis
de sistemas y en el de las técnicas de proyección. Un especial significado se
brindó a los efectos imprevistos y de largo plazo de las tecnologías de escala
empleadas.
Aparecen varias definiciones sobre la evaluación de las tecnologías.
Según Coates117, la evaluación de tecnologías es una clase de estudios políticos,

encaminada a examinar las consecuencias sociales, éticas, culturales y
económicas más amplias de la introducción de una tecnología nueva o de la
ampliación o extensión de una existente. En esta visión, el concepto de evaluación
de tecnología supera la observación tradicional hacia la seguridad, efectividad y
costos.
Lee & Bereano118, plantean la importancia de no sólo identificar las repercusiones,

sino la planeación de las mismas, tanto en sus beneficios como efectos adversos.
Se constituye la evaluación de tecnologías en una herramienta de política pública

social y en una forma para promover la participación y la veeduría de la
ciudadanía.
Como las opciones tecnológicas pueden constituir un estímulo y eje del desarrollo
económico, social y cultural de una sociedad, sólo es posible fijar políticas, a partir
117
Coates, J. F., “Technology assessment at the NSF”, en Perspectives on technology
assessment, Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology
Publishers, 1973.
118
Lee, A. M. P.; Bereano, L., "Developing technology assessment methodology: some
insights and experiences”, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31.
de un análisis previo e integral de las diversas perspectivas tecnológicas y sus

repercusiones.
Sin embargo, no existen recetas preestablecidas para el logro de estos propósitos

evaluativos. Por el contrario, se considera la importancia de combinar técnicas
adecuadas al tema respectivo. Asimismo, se requiere definir algunos límites para
hacer factible los estudios de evaluación dentro de los tiempos y recursos
disponibles, dada la complejidad que esta materia puede alcanzar.
Coates ha propuesto tomar como guía para la evaluación de tecnologías un

esquema que incluye diez pasos, a saber:
Definición y redefinición del problema a considerar.
Estudio de la tecnología y de las alternativas pertinentes.
Establecimiento de las repercusiones potenciales.
Evaluación de las repercusiones potenciales.
Establecimiento de un modelo de toma de decisiones.
Presentación de opción u opciones a ejecutar.
Identificación de sujetos de población relacionados con la tecnología.
Definición de macroalternativas que faciliten o impugnen los argumentos

anteriores.
Identificación de variables exógenas que afecten la tecnología escogida.
Conclusiones y posibles recomendaciones.

Arnstein et al.119, han propuesto un modelo más dinámico, que muestra la

naturaleza interactiva de estos estudios y líneas de acción paralelas. Se constituye
de esta manera la evaluación de tecnologías, no sólo como una concepción de
ciencia pura sino como un arte donde se integran instrumentos en procesos que
vinculan la intuición, la sensibilidad y la creatividad.
Otra consideración general recomendada por Lee & Bereano, guarda relación con
la importancia de observar aspectos tales como: el horizonte temporal, el área de
influencia geográfica, los sectores donde se prevén repercusiones, el contexto
político y el enfoque adoptado para la evaluación —el cual puede estar orientado a
la tecnología o hacia el propio problema.
La evaluación de tecnologías en salud permite la utilización de la experiencia

multidisciplinaria. Una de las primeras experiencias en esta evaluación fue el
estudio de las repercusiones del corazón artificial, realizadas en diferentes años,
por los Institutos Nacionales de Salud.
A partir de la década de los setentas, la mayoría de los países desarrollados han

establecido instituciones, tanto privadas como públicas y académicas, dedicadas a
esta tarea. En la actualidad existen redes internacionales y la Sociedad
Internacional de Evaluación de Tecnologías en Salud.
La característica más relevante de la tecnología en salud, es el proceso continuo

de innovación tecnológica ligado a los avances de las ciencias biomédicas y
físicas. Este proceso se acompaña de una compleja reacción en cadena y de una
secuencia. Esta última se inicia con la innovación, sigue con la difusión, la
incorporación de la tecnología, su utilización masiva y el abandono o adecuación
de las mismas a las nuevas necesidades y avances del conocimiento.
119
Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., “A futures creative paradigm”, en
Perspectives on technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.),
Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.
Un rasgo importante para la innovación de tecnologías de salud lo constituye la

edad, la enfermedad y la invalidez. Este aspecto afecta el estímulo necesario para
el desarrollo de tecnologías orientadas a la prevención y promoción de la salud.
Además, el gigantesco complejo médico-industrial, promueve la práctica médica
antes que la práctica de la salud. Otro aspecto esencial lo constituye la inmensa
inversión en la investigación biomédica.
En el informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organización Mundial de

Salud, aparece en la página 13 un recuadro que se toma textualmente por cuanto
nos brinda una idea clara y actualizada de la influencia de la industria
farmacéutica:
“Recuadro 1.4 La gran fuerza económica de las industrias farmacéuticas y

de material médico:
El gasto mundial en equipos y material médico paso de US $145.000 millones

en 1998 a US $220.000 millones en 2006: el 39% del total corresponde a los
Estados Unidos; el 27%, a la Unión Europea y el 16% al Japón. Tan solo en
los Estados Unidos, esta industria emplea a más de 411.400 trabajadores, lo
que supone más de una tercera parte de todas las personas dedicadas a las
biociencias en el país. En 2006, los Estados Unidos, la Unión Europea y el
Japón gastaron US $287, US $250 y US $273 por habitante, respectivamente
en equipo médico. En el resto del mundo el promedio de ese gasto es del
orden de US $6 por habitante, y en el África Subsahariana- un mercado con
grandes posibilidades de expansión-, de US $2.5 por habitante. La tasa anual
de crecimiento del mercado de equipos es superior a un 10%.
La industria farmacéutica tiene un peso aún mayor en la economía mundial,

está previsto que las ventas de productos farmacéuticos aumenten y lleguen
a situarse entre US $735.000 y 745.000 millones en 2008, con una tasa de
crecimiento de entre un 6% y 7%. Los Estados Unidos son también el mayor

mercado del mundo, pues a ellos corresponde cerca del 48% del total
mundial: en 2005 el gasto en medicamentos por habitante ascendió a US
$1141, lo que supone el doble que el de Canadá, Alemania, o el Reino Unido
y diez veces más que el de México.
La atención especializada y hospitalaria es vital para esas industrias, que

dependen de los sistemas de prepago y de mancomunación del riesgo como
medios de financiación sostenible para su expansión. Aunque este mercado
está creciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un país a
otro. Por ejemplo, el Japón y los Estados Unidos tienen de 5 a 8 veces más
Unidades de Resonancia Magnética por millón de habitantes que el Canadá y
los países bajos. En cuanto a los Escáneres para Tomografía
Computarizada, las diferencias son aún mayores; el Japón tenía 92.6 por
millón de habitantes en 2002 y los Países Bajos, 5.8 en 2005.Estas
diferencias muestran que se puede influir en el mercado principalmente
utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y estudiando
detenidamente las medidas de regulación.”
En términos de la difusión, los medios masivos de comunicación, las actividades

científicas, las consideraciones de competencia y buena práctica médica, las
expectativas de los enfermos, la velocidad de difusión de la tecnología versus las
verdaderas necesidades de la gente, son factores característicos.
Russell120 ha estudiado estas relaciones; sin embargo, no ha encontrado

vinculación alguna entre la tasa de difusión de la tecnología y el tipo de morbilidad
de las comunidades. Por el contrario, Rodríguez-Domínguez121 y otros autores, en
120
Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington,
The Brookings Institution, 1979.
121
Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S.
P.; McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones
tecnológicas en atención médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.
estudios realizados en México, han encontrado diferencias en la velocidad de

difusión de tecnologías en áreas con mayor desarrollo socioeconómico.
En general, se observa una presión mayor para difundir tecnologías ligadas a

dispositivos y equipos médicos, que las requeridas para impulsar tecnologías de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de mecanismos de
coordinación y organización de los servicios.
En cuanto a la incorporación de las tecnologías o reconocimiento por los

proveedores, es esta una etapa que requiere de definiciones de política pública
del gobierno o de los sistemas de seguros, o seguridad social, principalmente
cuando se trate de sistemas de alto costo y consumos a gran escala (que
requieren negociaciones económicas trasparentes y claras). Es un período que
requiere de mayor investigación y manejado aún de manera muy intuitiva.
La utilización rutinaria y masiva de las tecnologías no ha sido suficientemente

investigada. Este lamentable desconocimiento trae consecuencias frente a los
beneficios en salud, el desperdicio de recursos y los riesgos para la seguridad.
Las investigaciones con mayor grado de desarrollo han estado relacionadas con la
utilización innecesaria de procedimientos de diagnósticos y terapéuticos 122. Así
mismo se inicia el estudio frente a un modelo mercantilizado no regulado la
temática de la llamada “Demanda Inducida”
No es raro encontrar procedimientos que aparecen aplicables a grupos de

poblaciones específicas y que posteriormente se generalizan, con los
consecuentes resultados. Los desvíos coronarios y las cesáreas son un par de
buenos ejemplos para ilustrar esta afirmación.
122
Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., “Quality, cost and health: an
integrative model”, en Medical Care, 1982.
Frenk, J.; Peña, J., Evaluación de tecnología y calidad de la atención, Washington, OPS,
PNSP/85/30/25, 1985.
Finalmente, completa su ciclo de vida el abandono de la tecnología. En esta etapa

se presentan fenómenos de resistencia al abandono, innovaciones incrementales,
poco estudio del grado de utilización de la tecnología abandonada y procesos de
trasferencia tecnológicas abandonadas en unas comunidades para ser empleadas
en otras.
Estas realidades y los avances que se han logrado al final y primera década del S
XXI, del llamado: Reinicio de tecnologías adaptadas a los resultados científicos o
de la realidad, especialmente en el campo organizacional, tal como ahora se
impulsa para reivindicar enfoques que como los de Atención Primaria de Salud
recobran su importancia ( conceptual, metodología y de resultados)
Dado que unas de las tecnologías de mayor actualidad es la que se aplica en las
organizaciones , el Banco Interamericano de Desarrollo y el Centro Internacional
de Investigaciones para el Desarrollo, publicó en 2002, un Modelo de Evaluación
Organizacional : Marco para mejorar el Desempeño.
Este es un modelo de cambio social y cultural, que se orienta a mejorar el

desempeño con una metodología clara y definida para determinar las fortalezas y
debilidades en el inicio de una actividad a favor del desarrollo, lo que permite a los
beneficiarios responder a las crecientes presiones de los donantes, en relación
con la rendición de cuentas y la utilización sustentable del financiamiento. En su
contenido se examinan todos los aspectos del desempeño de las instituciones,
incluyendo el entorno en el que operan, su capacidad, la gestión interna, la
viabilidad financiera y la motivación personal. Así mismo se repasan los
procedimientos d evaluación desde la selección y la redacción de las preguntas,
hasta la recolección y el análisis de los datos la ―propiedad‖ de la evaluación y la
presentación de resultados.
En fin, se puede apreciar una gran cantidad de elementos y de factores

determinantes en el proceso de evaluación de las tecnologías en salud. Deben
ser objeto de mayor profundización y análisis, ocupándose de manera especial de
las consecuencias sociales y las repercusiones legales, éticas, económicas,

ambientales, sobre la calidad de vida, el bienestar psicológico y el cuidado como
individuo en su entorno de familia y grupo social; sin descartar las consideraciones
previas, en términos de efectividad, costos y seguridad. Así mismo para destacar
el lugar que en las tecnologías tienen los enfoques organizacionales, desplazados
por la visión reduccionista de tecnología, equipos y medicamentos
3.1. LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD DESDE LA

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA
El desarrollo de los sistemas y de servicios de salud debe incorporar la temática

de tecnologías, como parte esencial de sus procesos de planeación, organización,
gerencia, liderazgo, evaluación, monitoreo y seguimiento. Sin embargo, debe
adaptarlas a sus realidades de recursos, de complejidad epidemiológica, de
escenarios culturales, políticos y sociales, de la evolución y desarrollo de sus
sistemas de salud y seguridad social, de los avances en términos de políticas
públicas de ciencia y tecnología y de los procesos de cambio económico, social y
ambiental por los que atraviesan los países en desarrollo123.
Una especial consideración se debe tener para Colombia, donde los vientos de la
competencia, el mercado y las nuevas y anteriores normatividades marcan nuevos
momentos y expectativas124.
123
Cruz, L., “A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el desarrollo del
sector social en América Latina”, en Colombia Médica, 1994.
BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op.
cit.
124
Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la
seguridad social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
Jaramillo, I., El futuro de la salud en Colombia, Bogotá, 1994.
La evaluación de tecnologías en salud en Latinoamérica debe afrontar los retos y

exigencias propias y de características totalmente diferentes de los que se
presentan en los países desarrollados. Para tal efecto, es preciso estimular los
procesos multidisciplinarios requeridos, el intercambio de experiencias, la
incorporación de este tema en las universidades y en los servicios de salud, la
relación del tema con la participación y veeduría ciudadana y la generación y
desarrollo de enfoques metodológicos apropiados. Además, se precisa de
tecnologías para personas sanas o enfermas y las que se requieren para uso
masivo en la Salud Pública, con los conocimientos y destrezas necesarias para su
uso.
Un listado de los problemas y prioridades de evaluación de tecnologías en el

tercer mundo son:
Prioridad de tecnologías
Limitación de Racionalidad para la ubicación.
recursos: Redes insuficientes.
Enfoque preventivo y promocional limitado
Patología infecciosa (parasitaria).
Efectos ambientales no cuantificados
Fenomenos migratorios y políticos
Tipos de Efectos de cambios climaticos
morbilidad:
Mosaicos epidemiológicos. (Patología aguda,
crónica y psicosocial)
Multi-Morbilidad.
Estilos y modos de vida (cultura y
Diversidad tecnología).
cultural: Innovación extranjera
Medicina tradicional
Sistema privado - público.
Estructura de
Redes de servicios.
los sistemas de
Modelo de Aseguramiento
atención
Enfoque de la salud como industria
Disponibilidad
Información gerencial
de datos
Innovación de Tecnologías costosas
Capacidad
Apropiación con evaluacón incompleta o
tecnológica
sesgada
Tecnologías Instrumentos y aplicaicones con escasos
sociales desarrollos
3.2. LAS METAS DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
Su importancia radica en las repercusiones legales, sociales, éticas, económicas y

ambientales de la tecnología en salud y los efectos en la calidad de la vida, el
bienestar sicológico y el cuidado personal de cada uno. Además, deben incluirse
medidas de eficacia, seguridad y costo.
En salud generalmente, el médico o la autoridad de salud determinan con gran

frecuencia la decisión en la adquisición de tecnologías. Los costos en la
tecnología de salud son asumidos por el usuario, por el Estado a través de

subsidios públicos y por enfoques de prepago.
3.2.1. La efectividad
La oficina de evaluación de tecnología de los Estados Unidos diferenció los

términos de eficacia y efectividad. En el primer caso se refiere a la probabilidad
que individuos de una población definida obtengan un beneficio de la aplicación de
una tecnología médica, es decir, un problema en condiciones ―ideales‖ de uso. El
segundo término se usa cuando esta probabilidad se mide en condiciones
normales de aplicación. Resaltando con esta diferencia las limitaciones que
pueden haber en términos de recursos y capacitación en el uso diario de la
tecnología.
3.2.2. La seguridad
Se refiere a la acción de la tecnología en el aspecto físico y psíquico de las

personas. Analiza la existencia de riesgos de accidentalidad con la tecnología.
El riesgo puede ser definido como la probabilidad de que se produzca un resultado

o un inconveniente como consecuencia de uso de una tecnología aplicada a un
problema médico en condiciones específicas de uso.
Es un juicio de la aceptabilidad del riesgo en una determinada situación. Por

ejemplo, talidomida. Importancia de la evaluación en la fase de innovación.
Problemas Iatrogénicos: daño inducido por médicos u otros profesionales de

salud.
3.2.3. Los costos
Este análisis es un buen ejemplo de la diferencia de enfoque en la evaluación de

tecnologías entre países desarrollados y no desarrollados. La terapia en UCI ha
representado, en promedio, un incremento del 10% en los costos hospitalarios.
Las respuestas a los problemas crónicos representan costos superiores al 60% de

los costos totales en un sistema de aseguramiento.
Las tecnologías aportan un incremento promedio del 50% en los costos de

atención en salud.
3.2.4. La repercusión social
Las repercusiones que no se reflejan en la efectividad, seguridad y costo y que

incluyan consecuencias, éticas, culturales, políticas, sociales y económicas
secundarias, se denominan repercusiones sociales.
Las tecnologías en salud tienen especial poder social y repercusión en términos

de su relación con la vida y la muerte. Por ejemplo, una diálisis renal, trasplantes,
planificación familiar, fertilización in vitro, diagnóstico prenatal, etc.
3.2.5. Los modelos de ciclo de vida
Son escasas las tecnologías que han demostrado ser la respuesta definitiva a un
problema de salud; lo común es el proceso contrario de innovación que está
ligado a los avances investigativos en biomedicina y física.
Con cada innovación se inicia una cadena sucesiva de repercusiones que

generalmente terminan con el abandono de la misma y completando de esta
manera un ciclo de vida, o reiniciando un ciclo de vida adaptivo que responda a

ajustes organizacionales, científicos o técnicos.
Este proceso dinámico tiene en cada etapa una serie de factores relacionados,
que es preciso conocer para tomar las decisiones correspondientes, frente a cada
tecnología acogida.
3.2.6. La innovación
En el sector de la salud la persistencia de una enfermedad, o la aparición de una

nueva y sus consecuencias, han sido el factor determinante para el desarrollo y la
aplicación de las innovaciones.
Este proceso innovativo que parte de una necesidad (la cual se busca satisfacer);
se nutre de los avances del conocimiento o de los resultados, en la realidad de los
productos, procesos, prácticas o servicios.
En la innovación generalmente se realizan evaluaciones de tipo técnico,

económico y social; sin embargo, ha sido cuestionada la validez de esta
evaluación en este ciclo.
El proceso de innovación en los países desarrollados es muy dinámico. En los

Estados Unidos la FDA controló en 1989, cerca de 70.000 dispositivos
matriculados y cada año agrega 5.000 a esta cifra., aunque estas cifras han
disminuido en la primera década del Siglo XXI.
El proceso de innovación varía según la clase de tecnología. Una vez la

innovación es lanzada al mercado llega al final esta etapa.
3.2.7. La difusión
La difusión de una tecnología guarda relación con:
La importancia de los métodos masivos de difusión, de los fenómenos

sicológicos en pacientes y profesionales de la salud.
De la relación con aspectos legales, de reglamentación y éticos.
De la velocidad de difusión según la necesidad comunitaria (población sujeto).
3.2.8. La incorporación
Sucede cuando la tecnología es reconocida por los proveedores de salud.
La incorporación puede pasar desapercibida cuando el impacto de la difusión o la

fuerza de la innovación es grande, o cuando produce efectos en extensos grupos
poblacionales; por ejemplo: la floración del agua, el trasplante de corazón, etc.
3.2.9. La utilización
Es una etapa mal documentada especialmente en el tercer mundo. En ésta se

muestran los beneficios —en materia de salud— de la tecnología, se detectan
riesgos y se redistribuyen recursos o consumen recursos críticos. En el proceso de
utilización hay algunos aspectos que intervienen, a saber:
El proveedor de tecnologías puede crear la demanda de servicios.
La tecnología, su relación con el sector privado y con las áreas urbanas o

rurales.
La importancia de tecnología en grupos poblacionales específicos, ejemplo:

cesárea, by pass coronario, grupos de pacientes específicos en una
enfermedad) HTA y medicamentos con beneficio en una franja de cifras de

tensión arterial.
El análisis en las distintas etapas del ciclo de vida de la tecnología.
3.2.10. El abandono
Revisemos algunas ideas a considerar en esta etapa:
La proporción del abandono de tecnologías es menor que la proporción de

ingreso de tecnologías.
Trae consigo las implicaciones financieras, de seguridad.
La obsolescencia artificial (sustitución de partes de la tecnología).
Las implicaciones en el tercer mundo de esta obsolescencia artificial.
3.2.11. El reinicio adaptativo de un nuevo ciclo de la tecnología

abandonada por razones técnicas, organizacionales o culturales.
Revisemos algunas de consideraciones:
 El proceso de investigación permite una adición en la estructura química o

en el instrumental o en el modelo organizacional , por ejemplo, lo sucedido
con antibióticos como la tetraciclina, o procesos organizacionales que
reviven como los enfoques de atención domiciliaria y de atención primaria ,
que 2008 son nuevamente estimulados por la Organización Mundial de la

Salud.
 Las evaluaciones de tecnología importada, sin ninguna clase de evaluación

de sus repercusiones sociales.
 Las exigencias de completar esquemas completos de medidas sanitarias

como el control prenatal con alto porcentaje de casos cerrados (pleno
desarrollo del protocolo definido), o del manejo de la hipertensión arterial de
acuerdo a protocolos oportunos, de calidad y completo para todas las
etapas de prevención.
3.3. ENUMERACIÓN DE ALGUNOS ENFOQUES METODOLÓGICOS

APLICABLES EN LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
3.3.1. Como se procede para la Evaluación de Tecnologías en Salud en caso
de no disponer de información y se requiera la aplicación de la
Estrategia de la Epidemiología?
3.3.1.1. Estrategia de la epidemiologia
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace
es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una
etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar
o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda
la población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de
sus complicaciones.
Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar

estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que
sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador

manipula unas intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones.
Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo,

como en el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un
carácter más inquisitivo - analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de
recolección de datos especiales para responder a preguntas especificas.
3.3.1.2. Tipos de estudios
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Epidemiología Descriptiva
El primer paso para comprender la naturaleza de un problema epidemiológico es

describir las características de los individuos y de las poblaciones en los que
ocurre la enfermedad o la complicación, o sea, el estudio de la INCIDENCIA.
Medir la incidencia, implica tener un mecanismo para contar la aparición de
enfermos cuya enfermedad se diagnostica por primera vez, como es el caso del
registro poblacional de cáncer.
Para comparar la incidencia entre diferentes poblaciones, o en la misma población

en diferentes épocas, se necesita contar con los denominadores apropiados para
calcular que proporción de la población son los individuos que contraen la
enfermedad por primera vez. Esta medida es la incidencia acumulada en una
población durante un periodo, y la usamos frecuentemente en los estudios de
brotes o epidemias cuando calculamos la llamada tasa de ataque.
El número de pacientes con infección postquirúrgica, dividido entre el total de

pacientes operados en un día, una semana, o un mes, es la incidencia acumulada
en cada uno de esos periodos, y mide la probabilidad que uno tiene de infectarse,
si es operado en ese hospital. Dependiendo de la duración de la enfermedad, los
enfermos recién diagnosticados se unen a los diagnosticados antes, vivos aun y
con la enfermedad. Estos dos grupos conforman el total de enfermos de la
población en un momento determinado.
A la suma de casos nuevos y antiguos de una población la denominamos la

PREVALENCIA, cuando hacemos la operación de contarlos y estimar la
proporción de ellos con respecto al total de la población. Cuando miramos las
camas de un hospital y preguntamos por el diagnostico de los enfermos,
estimamos la prevalencia de diferentes enfermedades en ese hospital y en ese
momento. Igualmente estamos calculando prevalencia cuando hacemos una
encuesta en la comunidad y contamos el número de niños con problemas de
salud.
Describir la ocurrencia de la enfermedad, o de sus complicaciones, implica

responder a las preguntas ¿QUIÉNES? son los afectados, ¿CUÁNDO? resultaron
afectados, y ¿DÓNDE? ocurrieron los acontecimientos. A esta descripción la
denomina el epidemiólogo la ubicación en PERSONA, TIEMPO y LUGAR del
grupo humano expuesto a una experiencia común que los llevó a enfermar o a
complicarse.
La vigilancia en salud pública dedica casi todo su tiempo a manejar estos

registros. Cuando logramos hacer una buena descripción de quienes son las
personas que enferman o se complican con mayor frecuencia, podemos empezar
a sospechar algunas posibles causas de su estado de salud. Cuando todos están
enfermos o complicados, también podemos pensar que todos han estado
igualmente expuestos a una misma causa, como el aire que se respira o el agua
que se bebe. Si la enfermedad o la complicación afecta solo a un grupo muy
selecto, por ejemplo recién nacidos o pacientes cateterizados, el epidemiólogo
orienta su búsqueda a factores mucho más específicos.
Una vez se conoce en quienes ocurre con mayor frecuencia el fenómeno

estudiado, se procede a identificar en que periodo de tiempo aparece. Es muy
diferente la epidemiología de los fenómenos que ocurren en unas cuantas horas,
una intoxicación alimenticia o una arritmia cardiaca, o en días como el sarampión
o una infección intrahospitalaria, o en décadas como el cáncer o las enfermedades
cardiovasculares.
La agregación temporal de la incidencia contribuye a clasificar las enfermedades

como agudas o crónicas, de ocurrencia ocasional - epidémicas -, y de
ocurrencia estacional o permanente - endémicas -.
La medida que resume la dinámica en el tiempo de una enfermedad es su
PERIODO DE INCUBACION, que mide el tiempo transcurrido desde el momento
de la exposición a una sustancia cancerígena, a un agente infeccioso, o a una
dieta inadecuada, hasta la aparición de los primeros signos clínicos en el
individuo.
Cuando se agrupan los periodos de incubación de varios individuos, lo primero

que se observa es que son variables, reflejando las diferentes magnitudes de la
dosis a la cual fueron expuestos, además de la variabilidad en la susceptibilidad
de cada individuo. El tiempo que demoran en incubar la enfermedad el 50% de los
expuestos que enferman, o sea la medida estadística conocida como la mediana,
es equivalente a una dosis-50 o dosis infectiva para la población. Conociendo el
periodo de incubación de una enfermedad tenemos una herramienta para calcular
la época en la cual un grupo de individuos enfermos ha estado expuesto a una
experiencia común.
Una vez que se conoce la distribución de la enfermedad en las personas y en el

tiempo, el siguiente paso es averiguar el lugar donde probablemente ocurrió la
exposición de los afectados. Para averiguar si los enfermos provienen de lugares
distantes o muy próximos, si están expuestos solo al ambiente del hogar o
también a la producción de derivados del petróleo, o si están en la misma sala del
hospital o en salas separadas, se necesitan sistemas de información muy
completos. Se necesita saber donde viven, trabajan, estudian, consultan y se
hospitalizan los habitantes de un barrio, una ciudad, o quienes consultan a nuestro
hospital.
Con datos como estos se pueden realizar los estudios ECOLOGICOS, que son los
más utilizados en la actualidad para relacionar las exposiciones ambientales y
tóxicas con el estado de salud de las personas. La descripción de los factores del
ambiente o de los lugares donde enferman los sanos, o se complican los
enfermos, conduce finalmente a la descripción de un grupo de afectados, en los
cuales la incidencia de la enfermedad es mayor y que coincide con una edad, una
ocupación, un tiempo común y a lo mejor, un lugar común.
Epidemiología analítica
La descripción ayuda a generar hipótesis acerca de las posibles causas de la

ocurrencia de la enfermedad. Para evaluar dichas hipótesis es necesario avanzar
hacia estudios con un diseño muy riguroso que permita comparar la incidencia de
la enfermedad en individuos expuestos, con la incidencia en individuos no

expuestos a una posible causa. Estos son los denominados estudios de
COHORTE, en los cuales se sigue a un grupo humano con diferentes niveles de
exposición, para evaluar si la incidencia es mayor en un grupo o en otro.
Cuando se mencionan los estudios de cohorte, el nombre que más aparece en la

literatura es el de Framingham, una ciudad cercana a Boston, donde se
observaron obreros de la General Motors con diferentes riesgos para desarrollar
enfermedades cardiovasculares relacionadas con el tabaquismo, la
hipercolesterolemia, hipertensión arterial y obesidad.
Durante los primeros diez años de seguimiento se registraron las enfermedades
cardiovasculares que ocurrieron en el grupo, y se comparó la cantidad de eventos
nuevos entre los que tenían uno o más factores de riesgo, incidencia en los
expuestos, con la cantidad de eventos en los que no tenían el factor de riesgo,
incidencia en los no expuestos. A esta razón entre las dos incidencias se le
denomina riesgo relativo. Esta razón entre dos probabilidades, es una medida
muy utilizada por las compañías aseguradoras para calcular la magnitud del
incremento en los costos de las pólizas de individuos con factores de riesgo
declarados.
En infecciones respiratorias agudas altas es muy común este enfoque, siguiendo

durante algún tiempo a niños que viven en ambientes diferentes, no solo para ver
si los agentes etiológicos cambian, sino también para ver qué factores de riesgo
familiar o social aumentan el riesgo de infectarse o de enfermar.
Los estudios de seguimiento, no solo son costosos, sino que a veces no se

pueden realizar, porque la incidencia de la enfermedad que se estudia es muy
baja. En otras ocasiones no es ético seguir a un grupo de individuos, expuesto a
una causa conocida, solo para ver como se enferman, sin ofrecerles ninguna
intervención. En este caso se acude a un tipo de estudio denominado de CASOS
Y CONTROLES, en el cual se compara el grado de exposición a la posible causa

en los individuos enfermos, - casos -, con el grado de exposición en individuos sin
la enfermedad estudiada, - controles-.
Si el sistema de vigilancia en salud pública nos alerta que está aumentando la

incidencia de malformaciones congénitas de tejidos blandos, el siguiente paso es
tomar todos los casos de la malformación a estudiar, y evaluar el ambiente a que
estuvieron expuestas sus madres durante el embarazo. El grupo de comparación -
controles-, estaría conformado por niños sin la malformación, y que nacieron por
la misma época del caso, en el mismo hospital, y a cuyas madres se les
preguntará en igual forma que a las madres de los casos, por el ambiente a que
estuvieron expuestas durante ese embarazo.
La comparación entre los dos grupos no proporciona una medida como el riesgo
relativo, ni podemos hablar de probabilidades de enfermar estando expuesto a la
causa. Solamente podemos calcular la proporción de los individuos enfermos que
estuvieron expuestos a la posible causa, y comparar esta proporción con la de los
sanos o controles, que también estuvieron expuestos a la posible causa. La razón
entre estas dos proporciones se denomina razón de desigualdades, o
desigualdad relativa. Muchos prefieren llamarla por su nombre anglosajón,
"odds ratio", por carecer de una buena traducción. De todas maneras, la
podemos seguir llamando "riesgo relativo", porque es una excelente
aproximación al riesgo relativo que se calcula en los estudios de cohortes.
Los estudios de casos y controles no son una panacea. Los acechan muchas
trampas, los famosos sesgos o errores introducidos por el observador o el
entrevistado, de los cuales el más grave es el sesgo de memoria. Por ejemplo,
las madres de los niños afectados van a ser mucho más cuidadosas en recordar a
que estuvieron expuestas durante ese embarazo, que las madres de los niños
sanos.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
El tipo de estudio experimental más usado en seres humanos es el ENSAYO

CLINICO CONTROLADO ALEATORIAMENTE - ECCA -, o " clínica trial " de la
literatura en inglés, mediante el cual comparamos la eficacia terapéutica de un
nuevo medicamento en dos o más grupos de enfermos, bajo la supervisión
estricta de un comité‚ de ética. Estos enfermos aceptan voluntariamente ser
asignados mediante un sorteo con números generados al azar - en forma aleatoria
-, a un grupo que será tratado con la nueva droga, o a un grupo que recibirá el
mejor tratamiento existente hasta el momento.
Los ECCA se diseñan en tal forma que ni el paciente, ni el médico tratante saben
que esquema terapéutico está recibiendo el paciente - doble enmascaramiento -,
ni tampoco conoce los grupos el encargado de analizar los datos, hasta el último
momento - apertura de los códigos -, por lo cual se habla de triple
enmascaramiento. Esta es la forma de minimizar los sesgos que pueda introducir
el observador o el paciente, o quien analiza los datos.
La mayor limitación, aparte del costo, de este tipo de estudios es que no se

pueden evaluar terapias en enfermos muy severos. Además los tamaños de
muestra para encontrar diferencias cuando las terapias sólo producen mejoría
marginal una sobre la otra, son muy grandes - 600 o más pacientes -.
Los ENSAYOS DE CAMPO - " field trials " -, son similares en su estructura -
asignación al azar y enmascaramiento - a los ECCA, pero la diferencia es que
intervienen a individuos sanos, a los cuales se quiere proteger, generalmente con
una vacuna. El más famoso de ellos fue el ensayo de la vacuna de poliomielitis en
1954, el cual muestra la magnitud y las dificultades de este tipo de intervenciones.
La evaluación de intervenciones que afectan a todo un grupo humano, no solo al

individuo, recibe el nombre de ENSAYO COMUNITARIO - "community trial " -, y
este tipo de intervención es apropiada para evaluar las intervenciones educativas
que emplean medios masivos de comunicación. En los años cincuenta se empleó
para evaluar el impacto de la adición de flúor a los acueductos en la aparición de
caries dental en dos comunidades -Knewburgh y Kingston - en el Estado de Nueva
York. A pesar de sus elevados costos, son utilizados en la actualidad para tratar
de evaluar la modificación que puede producir en el comportamiento nutricional la
información mediante medios masivos de comunicación.
APLICACIONES
Hasta aquí hemos mostrado como se llega al conocimiento científico de un

problema de salud por aproximaciones sucesivas, partiendo de la observación
hasta llegar a experimentos muy sofisticados. Para el practicante clínico es muy
importante además saber cómo utilizar la información proveniente de la literatura
médica para diagnosticar y tratar a sus pacientes. La evaluación crítica basada en
la Evidencia Clínica resume en forma clara estudios bien validados, producto de
la revisión sistemática de la literatura existente, o de los resultados de ensayos
clínicos controlados aleatoriamente.
Se plantea que existen cuatro niveles de evidencia, de acuerdo al tipo de

estudios de donde proviene.
La evidencia Categoría A procede de ECCA y los hallazgos son aplicables a la

población donde se quieren aplicar las conclusiones. Requiere un buen número de
estudios y de pacientes.
La evidencia Categoría B proviene de ECCA hechos con un número limitado de

pacientes o en una población diferente a aquella en que se van a aplicar los
resultados. Requiere que exista un número suficiente de estudios para poder
resumirlos en un ejercicio estadístico de meta-análisis, cuyos resultados deben
examinarse con cautela.
La Categoría C de evidencia viene de estudios no experimentales,

observacionales de casos y controles o de cohortes, no tiene la misma fuerza la
evidencia para tratar a nuestros pacientes que las dos categorías anteriores, pero
es muy útil para detectar resultados negativos de terapias introducidas un tiempo
atrás.
La Categoría D acude al consenso de expertos, cuando no existen otras fuentes

de evidencia.
3.3.2. Cómo se procede para la Evaluación de Salud en caso de disponer de

información y se precise saber acerca de su validez, confiabilidad y
no se disponga de tiempo y recursos económicos, para tomar
decisiones y actuar?
En primer lugar es necesario tener en cuenta las argumentaciones presentadas

como: ―Aplicaciones‖ en el tema antes tratado.
En estos casos al igual que en toda evaluación con información o evidencia

disponible, se tienen en cuenta los siguientes elementos:
Especificar el propósito de la evaluación

Especificar los criterios de selección de los estudios y la evidencia
disponible, teniendo en cuenta las implicaciones para las conclusiones y
alcance de las recomendaciones, según los elementos que tratamos en
―Aplicaciones‖
Formular un plan de búsqueda y obtención de la literatura existente y

disponible.
Discusión, alcances y limitaciones, que se pueden lograr con la información
disponible.
Conclusiones y recomendaciones derivadas de los elementos antes
tratados.
La Fundación Mexicana para la Salud, en sus Cuadernos Funsalud No 40 y con el
aval de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, de la
Organización Panamericana de la Salud, en el texto: La Evaluación de
Tecnologías en Salud en América Latina y el Caribe: Colección de Casos;
presenta, además de una valiosa recopilación de casos de evaluación de
Tecnologías en América Latina, el Cuadro #6 de la página 57,con un resumen de
los principales vínculos de información relacionados con la Evaluación de
Tecnologías en Salud.
Entre las técnicas de búsqueda de información bibliográfica se dispone de:
Índex Medicus: publicado desde 1960 por la National Library of Medicine de

los Estados Unidos y contiene más 3000 revistas médicas de todo el
mundo. La consulta del índice de materias requiere la utilización de un
diccionario de términos descriptores o palabras clave, Medical Subject
Headings (MeSH), el cual aparece como suplemento al volumen de cada
año.
Excerpta Médica: se edita desde 1947 por la Fundación Internacional
Excerpta Médica de Amsterdam, con más de 4500 revistas médicas. Tiene
esta publicación carácter selectivo y analítico y contiene una selección de
libros. A diferencia del Índex Medicus, el índice de materias sigue un criterio
abierto. Tiene una base de datos que se denomina EMBASE
Bases de datos bibliográficas informatizadas: Se destaca es la base
MEDLINE de la National Library of Medicine, la cual incorpora el Índex
Medicus, el International Nursing Índex y el Índex to Dental Literature.
Un complemento a la revisión bibliográfica, lo constituyen: a- los artículos

de revisión de temas y meta-análisis.
Un elemento a considerar en todas estas revisiones bibliográficas, es el
llamado sesgo de publicación, el cual se define como el envío y publicación
selectiva de trabajos con resultados positivos.
El Meta-análisis, definido como un proceso de combinación sistemática y
cuantitativa de estudios para extraer conclusiones. Sus fundamentos son:
a-la recolección exhaustiva y sistemática de datos originales; b- la
cuantificación de los resultados obtenidos; c-la obtención de estimadores
combinados de efecto a partir de estimadores de efecto de los estudios
individuales. Los pasos que se siguen en un Meta-análisis son: a-
Identificación y localización de los estudios originales; b-Selección de los
estudios; c-Extracción de los datos relevantes de los estudios individuales;
d-Revisión de la calidad de los estudios; e-Evaluación del grado de
heterogeneidad entre los estudios; f-Obtención del estimador combinado
del efecto, g-Interpretación de los resultados.
3.3.3. Observación final
Las conferencias de consenso, los Juicios de expertos, el Método

Delphi, son otros métodos de índole cualitativo que pueden ser de gran
utilidad, contando con actores idóneos y pertinentes, para la evaluación,
toma de decisiones y acción, cuando el tiempo y los costos apremian. (Será
tratado en el capítulo sobre Epidemiologia y Organización)
4. DISCUSION A PARTIR DE EXPERIENCIAS: ESTUDIO

SOBRE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD. (PROGRAMAS
AMBIENTALES Y COMUNITARIOS)
En general todo proceso de evaluación incluye una serie de etapas, las cuales
son aplicables cuando de Evaluar Tecnologías de Salud Pública se trata, están
son:
Especificar el propósito de la Evaluación

Especificar un diseño apropiado al propósito evaluado y a la realidad
posible (costos, tiempo disponible para la toma de decisiones).
Formular un plan de trabajo investigativo, incluyendo aspectos técnicos y
logísticos.
Diseñar un esquema de discusión y análisis de resultados
Establecer conclusiones y recomendaciones.
Con los anteriores elementos se hace una revisión de ellos en la investigación:
PROYECTO DE GESTION COMUNITARIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LOS
SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO BASICO EN
COMUNIDADES DEL VALLE DEL CAUCA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DE
LA LINEA DE BASE- CALI 2004
Investigadores principales: Aníbal Valencia, Cecilia Gómez B, Alberto Alzate,

Unidad ejecutora de Saneamiento (Director Ing. Alfonso Rojas) y Centro de
Investigaciones Epidemiológicas (Director M. Luis Fernando Cruz)
INTRODUCCION
El abastecimiento de agua y saneamiento básico con criterios de calidad son

considerados esenciales para el mejoramiento de la salud pública y el desarrollo
social y se constituyen en unos de los principales objetivos de los planes de

desarrollo en el sector de abastecimiento de agua y saneamiento, no solamente
en Colombia, sino en los demás países de la región. Esta condición ha derivado
en las últimas dos décadas en una mayor atención en el sector, que se manifiesta
en un incremento significativo de las inversiones, conjuntamente con una
reorganización institucional, que busca una mayor responsabilidad local.
En la actualidad, la gestión del agua implica tener en consideración gran cantidad

de variables y problemas: desde su uso domiciliario hasta su apropiación como
insumo productivo, como medio de recreación, etc., asuntos estos que remiten el
servicio de agua a su naturaleza de bien público de carácter no excluyente (las
cuencas) y que llevan a que aspectos como el control de nacimientos y fuentes, la
potabilidad, la contaminación, la privatización de sus usos etc., sean elementos
centrales en la definición de una política pública. En esta perspectiva, la gestión
del recurso interesa a múltiples sectores de la sociedad, e involucra a diferentes
actores por ser un bien público.
Con el proceso de descentralización, se colocó a nivel local la responsabilidad de

la prestación de los servicios de agua y saneamiento básico. Uno de los aspectos
que se acepta es el hecho que la mayoría de los municipios, en Colombia, recibió
la responsabilidad de la prestación de los servicios, sin un proceso de transición
mínimo que les permitiera potenciar y fortalecer su capacidad técnica,
administrativa y financiera (DNP-2532-1991) en Servicios Sostenibles de agua y
saneamiento. Marco Conceptual, Min desarrollo, 1999.
De otra parte, si se analiza la situación del sector y sus implicaciones en la salud

de la población podemos observar que en el contexto rural Colombiano se tienen
las coberturas más bajas en acueducto (44%) y alcantarillado (19%) y una
bajísima cobertura de agua de buena calidad (10%) . Los índices de salud
relacionados con agua y saneamiento presentan amplias diferencias analizados
por las diferentes regiones del país. Si bien es cierto esto es un reflejo de la
deficiente prestación de los servicios de salud a la población, lo es también de la
inadecuada prestación de los servicios de agua potable, saneamiento y
saneamiento básico en algunas regiones.
En otros casos, en regiones donde se han mejorado las coberturas y calidad de

los servicios de agua y saneamiento se esperaría la reducción de la contaminación
de agua potable y del ambiente, así como de la transmisión de enfermedades
diarreicas y parasitarias. Sin embargo, los registros siguen presentando altos
porcentajes de estas enfermedades en la población infantil, situación que se
puede explicar por el uso de tecnologías en los servicios de agua y saneamiento
inapropiados o inaceptables para los usuarios previstos.
Aunque queda mucho por aprender sobre la relación entre servicios mejorados de
abasto de agua y saneamiento y la promoción bien diseñada e implementada de
salud e higiene, lo que está claro es que para mantener una buena salud es
necesario tener buenas prácticas de higiene. Abordar el tema implica conocer las
prácticas de higiene para plantear una reorientación de las mismas como parte de
mejoramiento integral del servicio público del agua potable.
125
Uno de los resultados del proyecto internacional sobre gestión comunitaria
encontró que en Colombia existen suficientes mecanismos reglamentados por la
legislación sobre la participación ciudadana, pero que en la práctica, las dinámicas
participativas están ausentes o responden simplemente a iniciativas sociales
esporádicas o a esfuerzos estatales, estos últimos con una fuerte tendencia tutelar
a la acción colectiva, En otras palabras faltan actores motivados para intervenir en
125
El Rol de las comunidades en la Gestión de los sistemas de abastecimiento de
agua a nivel rural en los países en Desarrollo . Kenia, Camerún, Nepal, Pakistán,
Guatemala y Colombia . 2000 IRC-CINARA-
la vida pública local que conozcan y apliquen los mecanismos y normas

participativas.
La presente propuesta hace énfasis en la importancia de la gestión comunitaria

para la prestación de los servicios públicos de agua y saneamiento, entendida
como la capacidad de las comunidades para intervenir en la administración de
sus servicios públicos con criterios de eficiencia, calidad y equidad tanto social
como de género, que permite satisfacer las necesidades de todos los usuarios del
sistema y reorientar sus prácticas de higiene relacionadas con agua y
saneamiento. En este enfoque la organización de base comunitaria asume el
control, la autoridad, la responsabilidad y la proyección de la prestación del
servicio, estableciendo relaciones horizontales con las agencias gubernamentales,
no gubernamentales y la administración local.
Requiere igualmente este enfoque que las instituciones gubernamentales y ONGs

que acompañen este tipo de gestión fortalezcan su capacidad de apoyo para
desarrollar trabajos participativos que faciliten la adaptación de conocimientos y
herramientas derivadas de las disciplinas administrativas y técnicas a la realidad
de ese tipo de organizaciones.
Para identificar las prácticas que implican riesgos de salud, se debe determinar
participativamente la prevalencia de las enfermedades relacionadas con el agua y
el saneamiento en las localidades del proyecto.
En este contexto, la presente propuesta se enfoca el acueducto regional de

Buenos Airees, Quebradanueva, Corozal y Vallejuelo, en el municipio de Zarzal,
en el Valle del Cauca, de manera que se tenga el escenario para interactuar con
varias comunidades rurales entre sí y con la administración municipal a la que
pertenecen. La selección se definió conjuntamente con la UES y los funcionarios
que trabajan en las zonas preseleccionadas.
OBJETIVOS
El objetivo general del proyecto de Gestión Comunitaria en Zarzal es fortalecer la

gestión comunitaria para el mejoramiento de los sistemas de agua y saneamiento
básico en el área rural, brindando las herramientas técnicas y metodológicas que
interrelacionen aspectos técnicos de la prestación de los servicios con los
aspectos socioeconómicos, culturales, de salud e higiene.
El objetivo específico del componente ―línea de base" es elaborar un diagnóstico

de las condiciones sanitarias de las cuatro localidades seleccionadas,
relacionando la infraestructura existente y los comportamientos humanos
relevantes con la prevalencia de enfermedades relacionadas con el agua,
principalmente con las enfermedades de la piel y la enfermedad diarreica.
METODOLOGÍA
La estrategia metodológica propuesta para el proyecto es participativa, con miras

a la formación de capacidades locales. El diagnóstico de la ―línea de base‖
corresponde a la primera fase del proyecto, donde se realizan los diagnósticos
sobre suministro de agua, saneamiento básico e higiene. Para ello se realizó una
encuesta a las viviendas por parte de los promotores de saneamiento,
identificando las prácticas higiénicas con el uso del agua y el saneamiento básico
y la prevalencia de enfermedades de la piel y enfermedad diarreica en un
seguimiento de 2 semanas.
La encuesta incluye un primer formulario de características generales de la

vivienda, sus habitantes y los servicios de agua potable, eliminación de excretas,
aguas grises y desechos sólido, y un segundo formulario que registra
enfermedades de la piel y diarreicas en el período de 14 días siguientes a la
encuesta de vivienda. Las variables se introdujeron codificadas en una base de
datos en Excel.
Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa Epi Info 6. Las
variables categóricas se analizaron mediante proporciones con sus desviaciones
estándar, y las variables continuas con promedio y desviación estándar. La escala
de estado sanitario de la vivienda (0 = pésimo a 8 = excelente), es ordinal y se
manejó como tal mediante estadísticas no-paramétricas, al igual que todas
aquellas variables, que a pesar de ser continuas, no se distribuyen normalmente
como sucede a menudo en este tipo de encuestas a pequeñas localidades.
La variable prevalencia de enfermedad diarreica se construyó dividiendo el

número de días-niño con diarrea en el seguimiento, dividida por el número total de
días-niño observados en cada hogar. Como nivel de significancia estadística para
la búsqueda de asociaciones en el análisis bivariado se tomó el 5%, teniendo en
cuenta que para el análisis de la prevalencia de enfermedad se emplean los
intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las proporciones y las
comparaciones entre ellas.
RESULTADOS
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS LOCALIDADES
ESTUDIADAS
En las cuatro localidades estudiadas se encontró un total de 741 viviendas,

habitadas por 787 familias (1.06 familias por vivienda), con un total de 3086
habitantes (4.16 habitantes por vivienda). De estos 394 (12.7%) son menores de 5
años (Tabla 1). Esta estructura de población corresponde a un patrón más urbano
que rural.
TABLA 1
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS 4 LOCALIDADES

VARIABLE BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA

NUEVA
Número de
viviendas
47 141 336 215
Número de
hogares
54 142 366 225
Hogares por
vivienda
1.15 1.02 1.11 1.08
Número de
habitantes
208 507 1412 959
Habitantes por
vivienda
4.4 3.6 4.2 4.5
Menores de 5
años
58 66 153 117
Menores de 5 por
vivienda
1.23 0.46 0.45 0.54
El nivel socioeconómico aplicado por los mismos participantes dentro de uno de

los talleres a sus propios vecinos de localidad (Tabla 2), comprende a un grupo 1,
conformado por vendedores informales y oficios domésticos, un grupo 2 con
jornaleros agrícolas y microempresarios, un grupo 3 de pequeños propietarios,
pensionados, empleados locales, y un grupo 4 compuesto por dueños de fincas o
negocios comerciales grandes. En Buenos Aires existe un nivel cero
correspondiente a un pequeño grupo de invasores (4 familias), en su mayoría
indígenas, al igual que en Vallejuelo (3 familias).
TABLA 2
CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DE LAS FAMILIAS

GRUPO SOCIAL BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA

NUEVA
1 39 46 40 28
2 2 48 197 146
3 2 39 77 2
4 0 3 19 16
En Buenos Aires según esta clasificación y la de los participantes en el trabajo de

campo, existe un mayor nivel de pobreza, aunque en las otras tres localidades es
el grupo 2 el predominante. En Vallejuelo (23%) y Corozal (27.6%) existe un grupo
grande de familias en el nivel socioeconómico 3.
AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
En las cuatro localidades la afiliación al SGSSS apenas llega al 54.7% (399/730)

de sus jefes de hogar y al 44.5% (300/674) de sus familias (Tabla 3).
TABLA 3
PORCENTAJES DE AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
AFILIADOS BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA

NUEVA
Jefe del hogar 55.3% 38.3% 60.8% 55.7%

La familia 52.3% 28.5% 49.1% 45.5%
Existen diferencias estadísticamente significantes entre las localidades (p< 0.001),

debidas en gran parte a la baja cobertura de Corozal, tanto para el jefe como para
sus familiares.
TENENCIA DE LA VIVIENDA
El 65.4% (479/732) de las familias habitantes son propietarias de su vivienda, y las

diferencias entre la cuatro localidades son estadísticamente significantes (Chi2 =
19.70, p = 0.000195) debido al mayor porcentaje de propietarios en
Quebradanueva (70%).
TABLA 4
TENENCIA DE LA VIVIENDA
TIPO BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA

NUEVA
Propia 50.0% 54.7% 69.0% 70.0%

Alquilada 11.0% 29.9% 16.4% 19.2%
Comodato 21.6% 15.3% 14.3% 10.8%
Invasión 17.4% 0% 0.3% 0%
ABASTO DE AGUA
La conexión al acueducto está por arriba del 90% en tres de las cuatro
localidades, con la excepción de los asentamientos irregulares de Buenos Aires
(Tabla 5). Las pocas familias que no están conectadas aducen razones de
extrema pobreza para realizar los pagos.
En todas las localidades existen quejas con respecto a la calidad del agua, pero
destacan Vallejuelo y Quebradanueva con más de 30% de un tercio de la
población insatisfecha, no solo por la calidad del agua, sino también por la
intermitencia del suministro, que en Quebradanueva no llega a 6 horas diarias en
el 50% de los usuarios.
TABLA 5
ABASTO DE AGUA A LA VIVIENDA
VARIABLE BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA
Conexión al
acueducto 89.4% 99.3% 93.9% 96.7%
Considera buena
la calidad 86.4% 84.4% 61.1% 66.2%
Hierve el agua
para beber 53.2% 63.8% 66.0% 93.0%
Paga tarifas
regularmente 95.6% 99.3% 96.4% 96.2%
Considera la
tarifa adecuada 65.9% 89.6% 96.4% 96.2%
Promedio horas
de suministro 20 22 21 5
Promedio litros
Almacenados 621 584 1392 1107
Número de llaves
* 2 3 3 3
* 50% de los hogares tienen al menos este número de llaves.

Los anteriores datos se apoyan en el hecho de que más del 50% de las familias
hierven el agua para consumo humano, siendo esta cifra del 93% en
Quebradanueva. Pese a la insatisfacción con el suministro, más del 95 % de las
familias pagan sus cuentas de acueducto, y el 66% y más de los usuarios (96,2%
en Quebradanueva) consideran el pago del servicio como justo.
Prácticamente todos los habitantes (97%) tienen algún sistema de

almacenamiento de agua dentro o fuera de la vivienda y va desde los 10 litros
hasta más de 100.000 litros en las fincas con albercas grandes. Más del 50% de
los hogares cuentan hasta con 3 llaves de agua en sus domicilios.
Cuando se pregunta a los usuarios su opinión sobre la junta administradora del

acueducto local (en Buenos Aires no se hizo la pregunta), el 70% de los
encuestados en Corozal, el 71% en Vallejuelo y el 69% en Quebradanueva, dicen
estar de acuerdo con su desempeño.
MANEJO DE EXCRETAS
Diferente al abasto de agua, donde las coberturas superan el 90%, el manejo de

excretas presenta diferencias estadísticamente significantes (Chi2 = 73.85, p =
0.000000) entre las cuatro comunidades (Tabla 6). Mientras Buenos Aires no tiene
alcantarillado, Corozal y Vallejuelo tienen coberturas de 71.6 y 72.3 por ciento, y

Quebradanueva de solo un 50%.
El estado higiénico de las instalaciones es malo en Buenos Aires (60% en buen

estado) y mejor (82.7%, 80.0% y 87.8%) en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva
respectivamente. En Buenos Aires, solo el 46% de las casetas sanitarias están
revestidas en ladrillo y cemento, pero en Corozal, Vallejuelo y Quebrada Nueva la
proporción que emplean estos materiales son del 88.3%, 89.8% y 79.2%
respectivamente.
TABLA 6
PORCENTAJE DE HOGARES CON MANEJO DE EXCRETAS
BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA

NUEVA
TIPO
Campo abierto 14.8% 22.7% 2.7%. 4.3%
Letrina seca 0% 1.4% 0.5% 0%
Inodoro a
campo abierto 72.5% 4.2% 24.4% 41.4%
Inodoro a tanque
séptico
12.7% 0% 0.9% 2.3%
Alcantarillado 0% 71.6% 72.3% 53.0%
En Buenos Aires solo un 25% de las instalaciones sanitarias se encuentran dentro

de la vivienda, mientras que en Corozal, Vallejuelo y Quebradanueva se
encuentran dentro de la vivienda el 67.7%, 63.2% y 62.8% respectivamente.
MANEJO DE AGUAS GRISES
Estos desechos se disponen en sistemas seguros (alcantarillado, pozo de

absorción o tanque séptico) en un 11.4% de las viviendas de Buenos Aires, un
71.6% de las viviendas de Corozal, un 75.5% de las viviendas de Vallejuelo y un

60.7% de las viviendas de Quebradanueva. El resto de los hogares las derivan sin
ningún tratamiento a ríos y quebradas.
DISPOSICIÓN FINAL DE RESIDUOS SÓLIDOS
En Buenos Aires no existe servicio de recolección, y en Corozal solo un 10.6% de

los vecinos tienen el servicio de recolección, mientras que en Vallejuelo (84.7%) y
Quebradanueva (86%) la cobertura del servicio es alta.
DOTACION DOMESTICA PARA EL MANEJO DE LA HIGIENE
Como muestra la tabla 7, el número de viviendas con lavamanos, lavadero o

lavaplatos es muy bajo en Buenos Aires. Solamente en Vallejuelo y
Quebradanueva la cobertura de lavaderos es cercana al 100%. Son muy pocas las
viviendas (87/741 = 11.7%) en las que existen los tres servicios – lavamanos,
lavadero y lavaplatos –.
TABLA 7
PORCENTAJE DE HOGARES CON DOTACION DOMESTICA PARA EL

MANEJO DE LA HIGIENE
BUENOS COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA
AIRES NUEVA
Lavamanos 17.0% 55.3% 55.8% 71.8%
Lavadero 20.8% 68.0% 94.7% 98.1%
Lavaplatos 31.1% 72.1% 64.7% 54.0%
HABITOS HIGIÉNICOS
En 283 viviendas de 714 hay jabón en el momento de la encuesta. Cuando se

observa la presencia de jabón en la vivienda las proporciones varían (Chi2 =
24.62; p = 0.000018) entre las localidades: 19/47 en Buenos Aires (40.4%), 32/134
en Corozal (23.8%), 127 /326 en Vallejuelo (38.9%) y 105/207 (50.7%) en

Quebradanueva.
Cuando se pregunta por el hábito del lavado de manos, el 49% de los

encuestados en Buenos Aires responden que lo hacen sistemáticamente antes de
preparar o ingerir las comidas y después de utilizar el servicio sanitario. Esta
proporción es más alta en Corozal (73%), Vallejuelo (85%) y Quebradanueva
(85%). Diferencia que de nuevo es estadísticamente significante (Chi2 = 115.10; p
= 0.000000).
MATERIALES DE LA VIVIENDA
En los materiales se sigue observando la diferencia entre Buenos Aires con su

asentamiento anormal y el resto de localidades: el bahareque y otros materiales
como cartón o esterilla predominan (74.5%) en los muros, los pisos de tierra
(44.7%) son muy frecuentes y en las cubiertas también predomina el zinc y otros
materiales (70.2%). Las diferencias entre las localidades son estadísticamente
significantes (p < 0.00001) para todos los materiales.
TABLA 8
MATERIALES DE LA VIVIENDA
BUENOS AIRES COROZAL VALLEJUELO QUEBRADA NUEVA
MATERIAL
Muros
Ladrillo 19.1% 27.0% 38.1% 40.9%
Cemento 6.4% 48.9% 13.3% 23.3%
Bahareque 29.8% 13.5% 44.2% 24.2%
Otro 44.7% 10.6% 4.5% 11.6%
Pisos
Baldosa 4.3% 12.1% 22.7% 18.6%
Cemento 44.7% 79.4% 68.4% 68.4%

Otro 12.8% 6.4% 1.5% 2.3%
Tierra 38.3% 2.1% 7.4% 10.7%
Cubierta
Teja 29.8% 94.3% 93.5% 87.4%
Zinc 48.9% 5.0% 4.1% 6.5%
Otro 21.3% 0.7% 2.1% 6.0%
Puertas
Metálicas 19.6% 63.1% 46.2% 42.3%
Madera 80.4% 36.9% 53.8% 57.3%
ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA
Para poder evaluar la vivienda en su totalidad se construyó un índice de calidad de

la vivienda, basados en la limpieza y la calidad de los materiales de muros pisos,
cubiertas y puertas. Si los cuatro componentes se encuentran limpios, reciben 4
puntos, y si además los materiales están en buen estado recibe otros 4 puntos,
para un total de 8 puntos (Muy buen estado). Si la limpieza o la calidad de los
materiales están ausentes en alguno de los cuatro componentes, comienza a
rebajar el puntaje, hasta llegar a cero (0), cuando muros, pisos, cubiertas y puertas
están en mal estado y sucias (Pésimo estado).
TABLA 9
ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA POR LOCALIDAD
PUNTAJE B. AIRES COROZAL VALLEJ Q/NUEVA TOTAL
0 24.4% 4.4% 4.8% 5.3% 6.1%
1 8.9% 0.7% 1.5% 0.5% 1.5%
2 6.7% 1.5% 0.6% 1.9% 1.5%

3 4.4% 1.5% 1.2% 1.0% 1.4%
4 8.9% 7.4% 13.0% 12.6% 11.5%
5 6.7% 5.9% 5.1% 3.9% 5.0%
6 13.3% 7.4% 5.7% 9.2% 7.5%
7 8.9% 11.0% 10.2% 5.3% 8.9%
8 17.8% 60.3% 57.8% 60.2% 56.5%
En la tabla 9, se presentan los puntajes para las cuatro localidades y se repite el

hallazgo relacionado con el mal estado de la vivienda en Buenos Aires. Mientras
en las otras tres localidades al menos el 50% de las viviendas están calificadas
con 8 puntos, en Buenos Aires el 50% de las viviendas solo tienen un puntaje
superior a cuatro (4). Las diferencias son estadísticamente significantes (Chi2 =
41.73; p = 0.000000).
Cuando se observa la presencia de contaminación visible por basura, excretas

humanas o de animales dentro o alrededor de la vivienda, los índices de
contaminación son de 43.4%, 26.6%, 29.5% y 18.2% para Buenos Aires, Corozal,
Vallejuelo y Quebradanueva respectivamente. La diferencia, estadísticamente
significante entre ellas (Chi2 = 15.50, p = 0.0014), se mantiene debido al alto
grado de contaminación fecal en las viviendas de Buenos Aires.
RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS

DEMAS VARIABLES DEL ESTUDIO
De las 712 familias clasificadas por nivel socioeconómico solo 37 están

clasificadas como grupo 4, de estas 30 tienen sus viviendas en estado óptimo
(81%). Igualmente 92 de las 137 familias en el grupo 3 (67%) tienen sus viviendas
en estado óptimo. Del grupo 2 solo 217 de 382 familias (57%) tienen su vivienda
en estado óptimo, y del grupo 1 solo 62 de 156 familias (40%) la tienen en ese
estado. Lo anterior indica un gradiente entre el estado de la vivienda y el nivel
socioeconómico que es estadísticamente significante (H de Kruskall-Wallis =

70.96, con 24 gl., p = 0.0000000).
TABLA 10
RELACION ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y EL NIVEL

SOCIOECONÓMICO DE LAS FAMILIAS
ESTADO GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 TOTAL
SANITARIO
0 22 18 2 1 43
1 5 5 1 0 11
2 4 6 1 0 11
3 4 3 3 0 10
4 26 48 9 0 83
5 8 23 5 0 36
6 19 25 7 3 54
7 6 37 17 3 63
8 62 217 92 30 401
TOTAL 156 382 137 37 712
El estado sanitario de la vivienda no está asociado con ser o no propietario de la

vivienda (H K-W = 9.78, p = 0.2805), pero está fuertemente asociado con estar
conectado o no al acueducto (H K-W = 37.35, p = 0.00001) (Tabla 11A)
TABLA 11A
RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LAS
OTRAS CONDICIONES SANITARIAS DE LA VIVIENDA

ESTADO SIN ACUEDUCTO SIN ALCANTA- MALA CONTAMINA-

CION DE
SANITARIO RILLADO HIGIENE EN
PISOS
SANITARIO
0 20% 67.4% 78.1% 70.7%
1 0% 63.6% 90.9% 72.7%
2 0% 81.8% 50.0% 45.5%
3 0% 60.0% 70.0% 75.0%
4 3.7% 33.7% 32.1% 35.5%
5 2.8% 44.4% 33.3% 41.7%
6 9.3% 51.9% 8.6% 35.8%
7 3.1% 29.7% 15.6% 20.6%
8 2.5% 31.8% 5.6% 15.8%
El no tener alcantarillado, tener mala higiene en el servicio sanitario y mostrar

evidencias de la contaminación de pisos por basura y materia fecal también están
asociados al puntaje de la escala, todos con valores estadísticamente
significantes. En la Tabla 11B puede verse que el puntaje del estado sanitario
también está asociado a los hábitos higiénicos como el lavado de manos (H-KW =
193.3, p = 0.000000) y a la presencia de jabón para el lavado de manos (H-KW =
49.88, p = 0.000000).
TABLA 11B
RELACIONES ENTRE EL ESTADO SANITARIO DE LA VIVIENDA Y LOS
HABITOS HIGIENICOS
ESTADO SANITARIO LAVADO DE MANOS EXISTE JABON
0 40.9% 41.0%
INDICADOR B. AIRES COROZAL VALLEJUELO Q/NUEVA TOTAL
1 45.5% 18.2%
2 63.6% 45.5%
3 20.0% 44.4%
4 69.9% 44.9%
5 77.8% 47.1%
6 77.8% 48.1%
7 82.5% 54.8%
8 89.6% 71.1%
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD
La prevalencia de período representa el número de personas-día consideradas

como casos en cualquier momento durante el período, dos semanas, dividido por
el número total de personas-día en el seguimiento durante ese tiempo. En los
hogares con niños menores de 5 años se instruyó a las madres para llenar un
sencillo formato con el nombre de los niños y los días que estuvieron enfermos
durante las dos semanas que duró la observación.
Menores de 14 34 93 70 211
5 años
Niños-día 196 476 1302 980 2954

Observación
Niños-día 41 45 65 9 160
Con diarrea
Prevalencia 20.91 9.45 4.99 0.91 5.41
Diarrea %
Intervalo de
Confianza 15.44-27.28 6.97-12.44 3.87-6.31 0.42-1.73 4.62-6.27

95%
Prevalencia 13.77 1.68 21.58 0.51 10.86
Enf. Piel %
Intervalo de
Confianza 9.27-19.40 0.72-3.28 19.37-23.91 0.16-1.18 9.76-12.04

95%
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DURANTE UN PERIODO DE DOS

SEMANAS OBSERVACION EN LOS HOGARES CON NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS, EN LAS CUATRO LOCALIDADES DEL ESTUDIO.
En total se siguieron 211 niños que aportaron 2954 niños-día de observación,

presentando en total un número de 160 niños-día con diarrea. El dato de
prevalencia incluye varios niños que tuvieron más de un episodio de diarrea
durante el período de observación. En total la prevalencia fue del 5.41% de los
niños observados con diarrea, siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de
20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o sea 22 veces superior a la localidad con menor
prevalencia que fue Quebrada Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.42-
1.73). La prevalencia en Corozal 5.41% de los niños observados con diarrea,
siendo la prevalencia de diarrea Buenos Aires de 20.91% (IC 95% 15.44-27.28), o
sea 22 veces superior a la localidad con menor prevalencia que fue Quebrada
Nueva con una prevalencia de 0.91% (IC 95% 0.42-1.73). La prevalencia en
Corozal (9.45%) y Vallejuelo (4.99%) se situó en valores intermedios entre estos
dos valores extremos que posiblemente representan en el período de muestreo los
más alto y lo más bajo en prevalencia de enfermedad diarreica que ocurre a lo
largo del año en la región, considerando las condiciones de extrema pobreza y
malas condiciones sanitarias de Buenos Aires.
Las enfermedades agudas de la piel como la piodermítis, que están relacionadas
también con factores como el suministro de agua y el saneamiento, se
presentaron en un 10.86% de los niños, debido a la prevalencia sumamente
elevada de Vallejuelo, donde se presentó un brote de escabiosis durante el
seguimiento, con prácticamente uno de cada 5 niños afectado ( 21.58% con IC del
95% entre 19.37 – 23.91), o sea más de veinte veces la prevalencia de Quebrada
Nueva ( 0.51%), la localidad con mejores indicadores de salud. Los niños de
Buenos Aires también tienen una prevalencia alta de enfermedades de la piel

(13.77%, con IC 95% 9.27 – 19.40).
Cuando se relaciona la prevalencia de enfermedad diarreica con el nivel
socioeconómico (Tabla 13), se advierte como existe un gradiente desde el grupo
cero hasta el grupo 4, teniendo los del grupo cero (invasores e indígenas de
Buenos Aires) una prevalencia de 16.07% (IC 95% 7.62 – 28.32), cuatro veces
mayor que la del grupo social 3 que es de 3.45% (IC 95% 1.94 – 5.63). En el
grupo social 4 hay muy pocos niños y ninguno enfermó de diarrea.
TABLA 13
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGÚN NIVEL SOCIO

ECONÓMICO
NIVEL SOCIO
ECONOMICO GRUPO 0 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO3 GRUPO4
Menores de 4 39 133 31 4
5 años
Niños-día 56 546 1862 434 56

Observación
Niños-día 9 76 60 15 0
Con diarrea
Prevalencia 16.07 13.91 3.22 3.45 0
Diarrea %
Intervalo de 7.62-28.32 11.12-17.11 2.46-4.12 1.94-5.63 --
Confianza 95%
Los niños cuyas familias no están afiliadas al Sistema General de Seguridad

Social en Salud tienen una prevalencia de 7.84% (IC 95% de 6.43 – 9.44), la cual
comparada con los que si están afiliados (3.63% con IC 95% entre 2.77 – 4.66)
tienen una prevalencia del doble (2.16 veces) y estadísticamente significante (IC
95% para la relación de prevalencia de 1.57 - 2.98).
Igualmente la prevalencia de diarrea se encuentra asociada con la calificación del

estado sanitario de la vivienda (Tabla 14), siendo más alta la prevalencia en los
puntajes más bajos. Los niños en viviendas con puntajes de cero (0 = pésimo
estado), sumados a los de puntaje uno y tres ( 1-3 = mal estado), tienen una
prevalencia de 10.05% (IC 95% 7.21-13.53), comparada con la prevalencia en las
viviendas con puntaje de 8 ( muy buen estado), con una prevalencia de 3.57% (IC
95% de 2.68 – 4.64), la cual es 2.81 veces (IC 95% para la razón de
prevalencia:1.86 - 4.27) mayor y significante estadísticamente.
TABLA 14
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA SEGÚN EL ESTADO
SANITARIO DE LA VIVIENDA
ESTADO 0 1 3 4 5 6 7 8
SANITARIO
22 4 1 29 11 17 14 106
Menores de
5 años
308 56 14 406 154 238 196 1484

Niños-día
Observación
17 21 0 27 9 8 12 53
Niños-día
Con diarrea
5.51 37.5 0 6.65 5.84 3.36 6.12 3.57

Prevalencia
Diarrea %
3.2- 24.9- 0 4.4-9.5 2.7-10.8 1.4-6.5 3.2-10.4 2.7-4.6

Intervalo de 8.6 51.4
Confianza
95%
El adecuado lavado de manos también se encuentra asociado a una prevalencia

baja de enfermedad diarreica, siendo la prevalencia entre los que se lavan casi
nunca o pocas veces de 9.57% (IC 95% de 7.49 – 11.99) comparada con la
prevalencia de 3.99 % (IC 95% de 3.22 – 4.89) entre los que se lavan un número
adecuado de veces, o sea una razón de prevalencia de 2.39 veces (IC 95% 1.74 –
3.24) mayor y significante estadísticamente.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El presente estudio refuerza la propuesta de estudiar comunidades rurales

nucleadas y dispersas a través de métodos que vayan más allá de la encuesta
tradicional, incluyendo talleres, charlas con los vecinos y juegos que faciliten el
conocimiento de las condiciones de vida y la cultura local. La encuesta de
prevalencia por muestreo tiene muy poco sentido en estas cuatro localidades,
situadas sobre una misma vertiente y sobre las márgenes de la Carretera
Panamericana, pero que difieren totalmente la una de la otra. Buenos Aires con
carácter prácticamente de invasión, Corozal una aldea – dormitorio, Vallejuelo una
comunidad establecida y consolidada de tipo más urbano y minada por el
desempleo, y Quebrada Nueva, mezcla de los anteriores, inestable en población y
en servicios. Lo único común a las cuatro localidades es la ausencia de liderazgo

colectivo en sus moradores y la fragmentación en pequeños vecindarios.
Los instrumentos de recolección de datos, particularmente el taller de clasificación

socioeconómica de los vecindarios, la escala de saneamiento de la vivienda y la
encuesta de prevalencia de enfermedades durante dos semanas, resultaron
particularmente útiles y pudieron ser comparados entre sí mostrando coherencia
interna y buena relación en términos estadísticos con los hallazgos del estudio.
En cuanto a los hallazgos, la enfermedad diarreica aguda está asociada realmente

con la pobreza: es más alta en Buenos Aires, es más alta en los grupos sociales 0,
1 y 2, en los que no tienen seguridad social en salud, en los que tienen una
vivienda en malas condiciones y en quienes no se lavan adecuadamente las
manos, básicamente porque no tienen un lavamanos en casa. Asociar la
enfermedad diarreica sola a la presencia o ausencia de agua potable o a la
disposición de desechos, es limitar el concepto de su causalidad. Es necesario
considerar la vivienda en su totalidad como el entorno inmediato de estos niños y
sus familias, no solo sus servicios higiénicos.
El taller de prácticas higiénicas que se inició durante el presente estudio tiene que
continuar permanentemente, en manos de las promotoras de salud y alimentado
con los resultados de la presente encuesta. Los resultados de este proyecto de
saneamiento ambiental no pueden entenderse aisladamente de la problemática
ambiental: la cuenca hidrográfica, el acueducto y las comunidades de usuarios
forman un todo para el análisis de riesgos futuros. Igualmente junto a la
problemática ambiental tiene que discutirse la seguridad alimentaria y la política de
empleo para entender su dinámica
4. CONCLUSIONES.
4.1 En la actualidad, específicamente en el área de la Atención a la Salud, los

requerimientos, necesidades y las exigencias de la tecnología, constituyen un reto
que es necesario afrontar, si se pretende construir una mejor calidad de vida de
las sociedades.
4.2 Los avances de la ciencia, su velocidad de cambio, la aceleración de la

tecnología biomédica, los fenómenos de globalización de mercados, economías y
culturas, las crisis financieras a flor de piel alcanzando a los Estados, la ligazón
entre el desempeño de actividades ligadas a instrumentos del mundo tecnológico,
los servicios y estrategias integralmente tecnificados, le fijan a las naciones un
panorama con alta relevancia en la vida cotidiana del universo tecnológico.
4.3 La existencia de un peligro permanente, derivado de tecnologías no evaluadas

y que no reconocen las repercusiones sociales, especialmente en los países en
desarrollo, plantean nuevos retos y realidades.
4.4 La claridad conceptual para la acción de la salud y la consolidación de su

cultura, permiten identificar acciones decisivas de salud, relacionadas con
tecnologías sanitarias, entre las que se destaca la educativa aplicada a la
enseñanza masiva, las técnicas para la comunicación de riesgo y el estímulo de
factores protectores; la tecnología médica tanto desde el punto de vista de
equipamiento como de procedimientos y de la incorporación de aspectos éticos y
humanos en su aplicación; la tecnología paramédica, con elementos de apoyo y
de aplicación de trabajo en equipo; y finalmente la tecnología organizacional, que
identifica al talento humano como su eje esencial, y a los modelos de organización
para aportar respuestas de calidad, oportunidad y satisfacción a los
requerimientos y necesidades de la salud. Ésta concepción hace referencia a la
dinámica de los servicios, los recursos, los procesos y programas de salud, y el
esquema de flujo de la referencia y contra referencia unida a Sistemas de
Información para la decisión y la acción eficiente, eficaz y equitativa.
4.5 La evaluación de tecnologías en salud no puede considerarse un proceso

completo, si no incluye las diversas etapas que sigue el desarrollo de una
tecnología, y el contexto social dentro del cual están insertas.
4.6 La evaluación de tecnologías en salud incluyen las herramientas clásicas del

análisis económico a saber: minimización de costos, análisis de costo -efectividad,
análisis costo – beneficio, estudios de costo – utilidad, y el análisis de la carga de
enfermedad mediante la herramienta de años de vida saludables perdidos.
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21. -Juzwishin DW. Evidence informed decisión –making in healthcare: the case
for technology assessment (2010) World Hosp Health Serv. 2010; 46(1): 10-
2.
22. Lee, A. M. P.; Bereano, L(1981)., "Developing technology assesment
methodology: some insights and experiences‖, en Technology Forecasting
Soc Change, 1981, págs. 15-31.
23. Lee, A. M. P.; Bereano, L., "Developing technology assessment

methodology: some insights and experiences‖, en Technology Forecasting
Soc Change, 1981, págs. 15-31.
24. PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN

CALI. Informe mensual de la Asesoría de Alberto Alzate S, coautor con
Ángela María Cruz L, del Libro Epidemiologia y Servicios. (periodo 1 a 30
de Octubre de 2005)
25. Publicación: División de Desarrollo de Sistemas y servicios de Salud.

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud.
26. Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.;

López, S. P.; McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización
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27. Ronney B. Panerai, Jorge Peña Mohr(1970) . Evaluaciòn de Tecnologías en

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28. Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion,
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29. Sacristan JA; Costi M; Valladares A; Dilia T. (2010). Health economics: the
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CAPITULO CINCO: EPIDEMIOLOGY AND ORGANIZATIONAL DESIGNS.
1. INTRODUCCIÓN.
El formidable tema de la organización —relacionado con la salud pública y con la

disciplina epidemiológica y demográfica—, es sustancial y predominante.
El proceso de crecimiento, complejidad y cambio que ha tenido la cultura y la
organización ligada a la salud, está vinculado a la sensible y activa fórmula de la
asociación. De allí debió haberse derivado la secreta sabiduría y el beneficio que ha ido
dejando el hábito de la vida en común, con repartición del trabajo, jerarquización de los
integrantes y asignación de funciones de sus componentes para la búsqueda del
beneficio colectivo.
Así mismo, se ha evolucionado a formas de organización que maximicen los
resultados, incorporen a los seres humanos con los ideales de salud que desean
alcanzar, racionalicen los costos , incorporen modelos de autocuidado y hagan frente
con racionalidad científica y humana a la aplastante influencia de los modelos
consumistas del mundo de los medicamentos y de la tecnología aplicada sin ninguna
clase de evaluación de las repercusiones sociales , que ella puede traer ,
especialmente en países en desarrollo.
En el presente texto haremos una revisión sobre las diferentes teorías y

planteamientos, que se han hecho —desde un punto de vista empresarial—, sobre el
tema de la cultura de la organización y se identificaran aportes que la disciplina
epidemiológica puede brindar a la organización. Un particular espacio se brindará a la
concepción de Gerencia Social.
2. CONSIDERACIONES GENERALES
El ser humano no vive aisladamente sino en continua interacción con sus semejantes,
—inmersos todos dentro de ambientes económicos, sociales, político y culturales— y
pasa la mayor parte de su tiempo relacionándose con organizaciones. Las personas
nacen, crecen, son educadas, trabajan, se recrean y se identifican con unos ideales,
dentro de las organizaciones. Independientemente de los objetivos —lucrativos,
sociales, políticos, religiosos, etc. Las organizaciones interrelacionan personas para
lograr sus objetivos.
Una organización existe cuando hay personas capaces de comunicarse; dispuestas a

contribuir con la acción al logro de propósitos y objetivos que conscientemente han
decidido lograr, en procesos permanentes de acercamientos y aproximaciones.
Las contribuciones de cada miembro de la organización varían significativamente en

función no sólo de las diferencias individuales existentes, sino también de las
identidades y compromisos individuales y de grupo con la filosofía corporativa que le
caracteriza, los objetivos que se proponen y el modo de operar y activar las acciones
en los ambientes respectivos. 126
Así, las organizaciones son formadas por personas y grupos para sobreponerse a sus
propias limitaciones, que son algo más que la simple suma de sus partes. Existe una
enorme variedad de organizaciones: industriales, de servicios, religiosas, militares, de
acción social, políticas. Todas ellas ejercen un impacto en la vida de los individuos y de
la sociedad. Asimismo, los individuos y los grupos sociales con sus maneras de pensar
y actuar, los influencian y determinan en grado importante 127.
126
Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956.
Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970.
127
Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988.
La organización es un conjunto organizado, con su propia dinámica o acción, que

busca resultados128.
En la organización hay correspondencia con un grupo humano constituido
conscientemente con el propósito de lograr unos objetivos. Para estos propósitos tiene
en cuenta:
Una identidad y filosofía corporativa que les oriente (principios y valores).

Unas líneas de interrelación y reglas de juego.
Unos papeles, compromisos y tareas a realizar.
Unos tiempos, espacios y momentos.
Un sistema de comunicación y coordinación.
Unos criterios de gestión y gerencia, de evaluación, de control de resultados y de
progresos.
En la acción de organizar y obtener resultados, la organización define unas etapas,

busca una cohesión y un permanente proceso de estandarización e innovación que
brinde ―orden‖ y ―oportunidades permanentes de cambio y ajuste‖, de acuerdo con las
realidades del ambiente que les rodea.
En este orden de ideas, aparece la estructura como un conjunto de elementos y de

interacciones relativamente estables en la organización. Estos elementos estructurales
pueden ser:
Formales: bien definidos, oficiales, definidos de antemano.

Informales: espontáneos, flexibles, mal definidos.
Tangibles: elementos físicos y técnicos.
Intangibles: sistemas de valores.
128
Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992.
Estas estructuras interactúan de manera didáctica con aspectos no sólo estratégicos y

ambientales sino también culturales, sociales, económicos y políticos. La estructura,
entonces, es inseparable del funcionamiento y los procesos dentro del ambiente
concreto en el que actúa y se desarrolla.
Las organizaciones constituyen una clase de sistema social y a su vez un sistema

abierto. Estas dos características son elementos afines e identificables en el sector de
la salud. Éste es reconocible como un sistema abierto, en constante intercambio con
su entorno, con gran movilidad y estrictamente relacionado con el concepto cultural que
de la salud se tenga (tanto en la perspectiva de la cultura de la enfermedad como de la
cultura de la salud).
2.1. La evolución de las teorías de la organización
En el mundo occidental durante el siglo XX se han realizado en diversos trabajos e

investigaciones relacionadas con la organización.
La corriente racionalista clásica
La principal característica de esta corriente guarda relación con los principios

tradicionales de la división social del trabajo. Con esta visión se lleva a extremo la
especialización de las tareas y las funciones, las cuales se encuentran definidas como
reglas y procedimientos escritos.
Todos los aspectos de la actividad de la empresa se encuentran determinados según la

división de funciones, la división entre actividades de planeación, ejecución y control y
según la división de las diferentes actividades de la ejecución.
Los principales exponentes de esta corriente son F. Taylor y M. Weber. Éste último
resalta los méritos de la burocracia fundamentada en un control jerárquico, la
formalización escrita y la definición del trabajo con sus responsables129.
A manera de síntesis, las bases fundamentales de esta corriente clásica de la

organización son:
El trabajador es un ser racional que tiene una conducta lógica.

El trabajador tiene motivaciones económicas.
Los individuos requieren de un sistema de control de sus actividades.
La productividad y el respeto por los procedimientos son la mayor manera de
apreciar la eficacia de la conducta del trabajador.
La base para optimizar una organización descansa en:
La división del trabajo basada en la especialización.

La estructura jerárquica que relacione cada trabajador con un único responsable.
Las reglas y procedimientos escritos.
La racionalidad de las decisiones fundada en información operativa formal (por
ejemplo, los informes).
El gran mérito de Taylor consistió en analizar el trabajo humano desde una perspectiva
de comprensión y experimentación. Sin embargo, sus críticos cuestionan a esta
escuela por tener una visión demasiado tecnócrata e impersonal. Taylor pensaba que
la prosperidad del trabajador estaba relacionada con la de la empresa.
129
Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper,
1947.
Weber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.
En la perspectiva histórica esta corriente aparece en una época en la que miles de

hombres y mujeres provenientes de un medio rural (caracterizado por la falta de
recursos, higiene y autonomía personal) se lanzaron en busca de empleo a las
empresas, e incluso, al duro trabajo de las minas.
Esta teoría organizacional trataba de sentar las bases para una producción conforme a
unas necesidades poco diferenciadas del mercado, esto es, una mano de obra poco
educada, poco calificada y bajo nivel de vida.
Las escuelas del comportamiento de los años treinta
La escuela racionalista clásica genera una serie de reacciones que se van concretando
entre los años 1924 y 1932, como consecuencia de experiencias prácticas y vivencias
empresariales.
Se destaca la experiencia Hawthorne, descrita y analizada por Elton Mayo 130. En esta
experiencia se examinaron las relaciones entre las condiciones de trabajo y la
productividad de los obreros; asimismo, se logró mostrar la clara relación entre los
cambios introducidos y la eficacia del trabajo.
Se demostró la importancia —en la organización para el logro de sus objetivos — de

los siguientes aspectos:
La participación como una técnica para la motivación.

Los fenómenos de liderazgo en los grupos de trabajo.
La influencia del grupo en el trabajo de cada individuo.
La presencia de factores informales relacionados con la motivación.
Las propuestas de cambio para romper la rutina de la organización.
130
Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933
Los fenómenos temporales de la productividad.
De otra parte la división de las tareas y la rigidez de la organización Taylorista son

cuestionadas. Dubreuil propuso en 1935 hacer del obrero un ―pequeño patrón‖,
suprimiendo el asalariado mediante un sistema de participación en los beneficios de la
empresa. Esta propuesta fue considerada irreal, sin embargo, dio paso a la idea de
grupos semiautónomos dentro del marco de salarios.
Abraham Maslow propone en 1943, la pirámide de jerarquización de las necesidades

humanas y la visión ascendente de las mismas en virtud de la cual, mientras los niveles
más bajos no estén satisfechos los siguientes no aparecerán (necesidades fisiológicas,
de seguridad, sociales o de pertenencia, de estima y de realización personal) 131.
Un aporte en este período fue dado por Likert, quien tras haber demostrado la
importancia de la función de satisfacción del individuo en la organización para mejorar
la productividad, impulsó el concepto de dirección participativa para dinamizar el
espíritu de colaboración en las organizaciones.
Herzberg marcó el fin de esta época al demostrar que la motivación del hombre
depende de factores intrínsecos al trabajo (contenido, complejidad, grado de
responsabilidad y realización) y de factores extrínsecos (higiene, seguridad y
condiciones de trabajo) que si no están presentes producen descontento 132.
Estos planteamientos teóricos ponen de relieve la importancia de la información

descendente, de la comunicación en el seno de los equipos de trabajo y cuestionan los
modos clásicos de ejercicio de la autoridad.
131
Maslow, A., “A theory of human motivation”, en Psychol. Rev. 50, 1943.
132
Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.
Un aporte final a la concepción y movimiento de las relaciones humanas en la

organización, es realizado por Mery Follet y McGregor.
Follet señaló la relación del poder y la autoridad con los modos de organización y
coordinación. McGregor insistió en la existencia de varias concepciones acerca de la
naturaleza humana (teoría X y teoría Y) y sostuvo que el estilo de autoridad de cada
individuo en la organización depende de la concepción que cada uno tiene de la
autoridad. Planteó además, que el hombre no es imaginativo o perezoso por
naturaleza, sino en función del medio que le rodea.
El movimiento sociológico
Algunos autores conciben la organización como un sistema sociotécnico involucrado

con la manipulación de recursos.
El modelo sociotécnico de Tavistock fue propuesto inicialmente por sociólogos y

sicólogos del Instituto Tavistock de Londres. Algunos teóricos de este modelo como
Trist y Emery, afirman que toda organización consiste en una combinación
administrada de tecnología y un sistema social en interrelación recíproca. Una
visualización de esta propuesta aparece en la siguiente figura:
El movimiento sociológico
1. SI STEMA GERENCI AL
(Administración Organizacional)
RELACION DESEMPEÑO
DE DE
TAREAS TAREAS
RIESGO
DE
INCERTIDUMBRE
2. SI STEMA
3. SI STEMA
SOCIAL
PROGRAMAS TECNI CO
(Ciencias del DE
TAREAS (Concepto de
Comportamiento)
Sistemas)
El sistema sociotécnico
Joan Woadward planteó que las diferencias de estructura se explican en función de las
diferencias de tecnologías.
El enfoque burócrata exaltado por Weber, adquiere en los años setentas una
connotación peyorativa al considerárseles "instrumentos de apatía" y expresión
organizacional profundamente anticomunicante 133.
Por otro lado Michael Crozier describe la burocracia de la siguiente manera: ―Es un
sistema de organización incapaz de corregirse en función de sus errores y cuya
disfunciones se convierten en uno de los elementos esenciales de su equilibrio‖ 134..
El sistema burocrático se opone al dinamismo, la innovación, la motivación y constriñe

al individuo y a la organización.
133
Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954.
134
Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.
Estos planteamientos son razones por las que se prefiere aligerar las estructuras y
desarrollar una cierta flexibilidad para la "actuación de los actores organizacionales".
Estas reflexiones nacidas de corrientes sociológicas de la organización, refutan el

exceso de formalismo, centralismo y la búsqueda de una organización perfecta o ideal.
Sólo pueden existir organizaciones adaptadas y modelos de sucesivas aproximaciones
a un estado, dada sus situaciones internas y externas.
La escuela gerencial y estratégica
El punto de partida de esta escuela plantea los límites de la racionalidad humana que
impide cualquier optimización de las decisiones, ante lo cual si no se dispone de una
información perfecta al momento de decidir, se conforma con la primera solución que
parece satisfactoria.
Asimismo, considera que las estructuras no corresponden sólo a una división técnica
(Taylorismo) o social (relaciones humanas), sino que deben tenerse en cuenta
aspectos relacionados a la información y a la toma de decisiones135.
La información es factor que conduce a la eficacia y la descentralización, es la manera

de proximidad entre la fuente y el lugar de aplicación. En los años sesentas y setentas
se convulsionó el funcionamiento de las organizaciones por el desarrollo de la
competencia y por los cambios permanentes e imprevisibles del medio. A partir de
entonces la estrategia se convierte en un elemento esencial 136.
La estrategia se entiende como marco de orientaciones políticas y como un enfoque de

determinación de un sistema de objetivos y criterios de acción.
135
Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An
administrative organization, New York, MacMillan, 1945.
136
Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.
En los años sesentas y setentas, Peter Drucker planteó formalmente esta concepción y
la llevó a la práctica bajo el nombre de "dirección por objetivos" 137. La organización con
el equipo de dirección general fija los objetivos generales que luego son divididos y
desplegados a los distintos departamentos, divisiones y secciones.
Según este mismo autor, la caracterización de los objetivos tiene en cuenta los
siguientes elementos:
Se originan en la estrategia de la empresa.
Concretan consignas de trabajo.
Inducen al trabajo.
Permiten concentrar y optimizar los recursos.
Se establecen en áreas claves.
Permiten la distribución del trabajo.
Son múltiples.
Otra concepción es la de dirección participativa por objetivos (DPPO), propuesta en

Francia y en la cual se incluyen conceptos tales como: participación, desarrollo del
hombre, autorrealización y compromiso con la organización. Es un enfoque que supone
que el consenso se logra fácilmente, que el compromiso es grande en la organización y
que, además, existen espacios de concertación.
En las organizaciones no existe el one best way; cualquier modo de organización debe
ser considerado y analizado como una respuesta a los problemas propios de una
situación determinada. Este planteamiento da el apoyo a varios autores de la "teoría
de la contingencia"138. Lawrence & Lorsh consideran que las organizaciones más
137
Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954.
138
Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation
and integration, Irwin, 1967.
eficaces son aquellas que están mayormente adaptadas a su medio, así como las que
se dotan de medios de integración correspondientes al estado de diferenciación.
Estos conceptos de diferenciación e integración se entienden así:
Diferenciación: de una división con respecto a otras

Integración: cohesión al conjunto de la organización
Esta propuesta teórica posee críticas por cuanto resulta paradójico que el discurso
contingente centre la atención sólo en dos factores (estructura organizacional y medio),
cuando otros campos de la organización tienen gran influencia sobre estos dos
factores.
Los años setentas y ochentas mostraron la complejidad de relaciones interactivas entre

organización, estrategia, tecnologías, estilos de administración, cultura, liderazgo,
poder e informática.
Ante esta variedad de elementos no es posible una solución organizacional ideal. Se ha

planteado la creciente necesidad de estructuras flexibles que se sustentan en la
determinación de objetivos flexibles, descentralizados, medibles y negociables.
Las corrientes actuales en ciencias de gestión intentan lograr una síntesis de enfoques
psicosociológicos, técnicos y estratégicos con respecto a la organización. Proponen
opciones que ubiquen las interrelaciones de:
El medio.
La estrategia.
La estructura aplicada.
La cultura organizacional.
El comportamiento de los actores.
Elementos fundamentales de la organización
En el planteamiento que proponemos del empresariado social en salud, nos acercamos

a una visión práctica organizacional que tiene unas características y plantea una
diferencias con lo que se podría denominar un ―diseño clásico‖. Esta práctica
organizacional combina diferentes rasgos centrados en un diseño humanístico.
Miremos de manera esquemática estos dos tipos de diseños con sus rasgos
esenciales:
Diseño humanístico
Diseño clásico Aproximación en la
propuesta de la empresa social
Sistema cerrado. Sistema abierto.

Especialización de cargos. Ampliación de cargos.
Centralización. Descentralización.
Autoridad. Consenso y Comunicación
Jerarquía rígida. Flexibilidad.
Énfasis técnico. Énfasis humano.
Procedimientos rígidos. Procedimientos flexibles.
Comando. Consultoría.
Comunicación vertical. Comunicación multidireccional.
Necesidad de mantenimiento. Necesidades motivacionales.
Control. Gerencia por objetivos y resultados
Enfoque autocrático. Enfoque democrático

Trabajo en equipo.
Liderazgo transformativo.
Gerencia del conflicto o del cambio.
2.2. La gerencia social un reto inaplazable en el mundo social
El siglo XXI ha comenzado con una declaración de solidaridad, la Declaración del

Milenio (firmada en Naciones Unidas, por 189 países, en Septiembre de 2000), que
puede significar, sí se implementa, un golpe certero a la reducción de la pobreza en el
mundo.
La Organización Mundial de la Salud en su informe del año 2008, titulado: ― La
Atención Primaria de Salud: Más necesaria que nunca; abre el camino a cuatro
enfoques estratégicos y a los valores de la equidad , la solidaridad y la justicia social
Estas posiciones son, entre otras, una respuesta positiva al planteamiento del Club
de Roma, cuando en su Convención de Punta del Este en 1991, pronosticó que el
gran problema del mundo en las próximas décadas continuaría siendo el de la
pobreza. Al cual se le puede agregar: la exclusión.
En el año 2002 se celebra en Monterrey (Méjico), la Conferencia sobre la Financiación

para el Desarrollo, con el propósito de crear una alianza entre los países
desarrollados y en desarrollo y en donde los líderes mundiales se comprometen con
el Pacto del Desarrollo del Milenio, aparece en el 2008 el Informe de la OMS: La
atención primaria de salud: Más necesaria que nunca.
En este Pacto se responsabilizan, ambas partes, en áreas clave de intervención
(desde temas de gobernabilidad democrática, hasta la estabilidad económica o los
compromisos en materia de salud y de educación.
El tema de la pobreza, sigue siendo de vital importancia y su abordaje debe hacerse

desde las causas que la generan.
Durante la década de los noventa en el análisis de las causas que afectan el

desarrollo, se ventilaron temas como la necesidad de reformas políticas, sobre la
necesidad de instituciones y su gobernabilidad, la justicia social y la participación
comunitaria, y finalmente, las limitaciones estructurales que obstaculizan el
crecimiento y el desarrollo humano de las metas de la Declaración del Milenio.
En el mundo, en 1992, uno de cada tres niños estaba subalimentado, cerca de 1200
millones de habitantes carecían de agua potable, tres millones de niños murieron por
enfermedades prevenibles con vacunas y mil millones de adultos no sabían leer ni
escribir.
El informe sobre Desarrollo Humano, 1992, del programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo, testimonia un cuadro de desigualdades y polarizaciones en crecimiento.
Un 20% más rico de la población mundial es dueño del 82.7% del Producto Bruto
Mundial, del 81.2% del comercio mundial, del 94.6% de los préstamos comerciales,
del 80.6% del ahorro interno y de un 80.5% de la inversión interna. Según este
informe las distancias entre el 20% más rico y el 20% más pobre de la población
mundial se ha duplicado en los últimos 30 años.
Las tendencias mencionadas y que siguen siendo válidas en 2004, tienen una
expresión particularmente aguda en América Latina y en Colombia en algunas zonas
del país. En América Latina el proyecto regional ONU de superación de la pobreza
(Desarrollo sin Pobreza 1990), estimó que había en situación de pobreza 270 millones
de personas (62 % de la población). Así mismo, la calidad de la pobreza se ha
degradado y aparecen los llamados ‗nuevos pobres‘, provenientes de las clases
medias en retroceso. Los extremos pobres, en donde existen problemas de exclusión,

son cerca de la mitad del total de pobres.
La situación de pobreza y exclusión, compromete la vida cotidiana de los ciudadanos

y puede afectar seriamente la viabilidad de las democracias.
A pesar de la gravedad del problema, el debate y las soluciones es en general muy

limitado. No se tocan las causas estructurales, se analiza un enfoque unidimensional
y se trasladan los problemas al futuro.
Este capítulo, trae a la discusión el tema de la gerencia social como un área

estratégica y plantea la importancia de ver el desarrollo social y el logro de la salud,
como un proceso estratégico que busca el mejoramiento de la calidad de vida,
enfrentando problemas como la pobreza, la exclusión en todas sus formas y la
construcción de capital social.
Si bien es cierto, el problema de la pobreza, la exclusión y la construcción de capital

social no se resuelven exclusivamente en el área gerencial y organizacional, puesto
que ellos tienen que ver con políticas económicas, con políticas sociales y con un
conjunto de fuerzas que juegan un papel importante en nuestras sociedades. Sin
embargo, el tema gerencial puede facilitar y sacar adelante importantes iniciativas
para enfrentar la pobreza, la exclusión y la formación de capital social, como lo ha
demostrado la realidad.
Inicialmente revisemos una serie de paradigmas que han hecho carrera en el mundo
social, los cuales deben de enfrentar los gerentes sociales en su lucha para combatir
la pobreza, la exclusión y formar capital social. Estos son: la ilegitimidad del gasto
social, la ineficiencia del sector social y la visión burocrática del sector social.
En relación con la ilegitimidad del gasto social, se ha pretendido argumentar que

invertir en lo social es hacer un mal uso, en términos macroeconómicos, de recursos
de la sociedad que estarían mejor invertidos en otros campos. Sin embargo, hay
evidencias que demuestran cómo es posible disminuir la mortalidad infantil cuando se
aumenta la educación de la madre, cómo se aumenta la productividad del agricultor
cuando tiene educación primaria y cómo se logró en la década de los 80, reducir en
más del doble, la tasa de mortalidad infantil en países en donde el ingreso medio
aumentó en más del 1% al año.
Se ha discutido así mismo la ineficiencia de los programas sociales, la corrupción y el
mal uso de los recursos económicos en el campo social. Como un contraste, son
muchos los ejemplos de desarrollo social exitoso en América Latina y en Colombia.
En Colombia se destacan los programas de inmunización masiva, entre otros.
Finalmente en la formulación de políticas y estrategias sociales intervienen
numerosos grupos de interés, que pueden dar lugar a acuerdos que generan políticas
confusas y ambiguas y que pueden producir enfrentamiento y variaciones de todo
orden. Es por ello que una vez se toman las decisiones en materia de políticas y
estrategias sociales, que no debe de esperarse que la inercia de la burocracia saque
adelante los programas, por cuanto con ello se hace una subestimación de la
complejidad de los procesos de ejecución. No debe de existir una visión meramente
burocrática en la gestión social.
Son, entonces, grandes e inaplazables los desafíos del gerente social, cuando debe
estar cerca de la realidad del día a día, cuando debe actuar en organizaciones
flexibles que reaccionen rápidamente frente a la incertidumbre y la variabilidad de los
fenómenos sociales, y cuando debe entender la agenda social dentro de la
especificidad y legitimidad que le corresponde.
Los enfoques estratégicos de un gerente social

La gerencia social no es el resultado de un traslado mecánico de modelos gerenciales
usados en las empresas privadas, por cuanto en la visión social existen
especificidades, incertidumbre y variabilidad más allá de la que se presenta en el

mundo de los negocios. Asimismo, debe tener presente un serie de enfoques
estratégicos nacidos de la práctica social.
En primer lugar, debe destacarse la importancia de tratar los enfoques sociales al

mismo nivel que se hace con los enfoques económicos.
En segundo lugar, es preciso visualizar el tratamiento de los problemas sociales más

allá del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Es necesario un desarrollo
participativo, con la presencia del Estado, la empresa privada y el mundo de la
sociedad civil.
En tercer lugar, es urgente la integración funcional y la solidaridad horizontal del

sector social, para unir esfuerzos y aprender y enseñar de las vivencias y
experiencias.
Incluye esta integración relaciones claras, reguladas y con resultados, con el sector
privado, el sector cooperativo, el sector de la solidaridad en el mundo privado.
En cuarto lugar, se requiere flexibilizar las organizaciones sociales para lograr las
adaptaciones necesarias a los cambios constantes en el entorno que les rodea y
procurar que los recursos se orienten hacia propuestas de alta productividad. Así
mismo, es necesario facilitar cambios en la cultura organizacional para impulsar el
trabajo en equipo, la comunicación organizacional, el liderazgo transformativo y la
gerencia del cambio. Las organizaciones deben facilitar el trabajo en redes y la
presencia organizada de los diferentes actores sociales.
En quinto lugar, ante la importancia de la participación social, es importante mirar el

conjunto de posibilidades que abre la descentralización como herramienta de
democratización que ubica al Estado cerca de la comunidad.
Finalmente, es importante la adopción de la idea cada día más generalizada del

‗horizonte de sostenibilidad‘. En caso contrario, se podría encontrar programas
sociales en donde al suprimirse la colaboración o al cambiarse las personas, etc., los
cambios buscados no tengan el impacto requerido y la huella que se desea.
Por el otro lado toda organización debe tener su equilibrio económico y las fuentes de
recursos que garanticen, inversión, ampliación de servicios, esquemas de seguridad
económica ante las crisis. No se rigen por un estado de Pérdidas y Ganancias, que
finalmente son distribuidos entre los dueños del capital, como se hace
tradicionalmente en el mundo de los negocios de un sistema capitalista salvaje.
Las relaciones con el sector privado no están ausentes, son deseables y constructivas
y pueden incluso competir con opciones públicas, siempre bajo un régimen de Marco
Regulatorio claro, efectivo y equitativo, una Trasparencia Financiera y el empuje a una
Cultura de la Salud.
Las particularidades de las iniciativas sociales
En el mundo del desarrollo social se está abriendo una serie de ventanas que
permiten visualizar un futuro con personalidad, identidad y que supera la visión
asistencialista y sectorial que en el pasado ha tenido. Una de éstas guarda relación
con la definición de una serie de conceptos nacidos de las prácticas sociales y, otra,
de la aplicación del enfoque de la Gerencia Social.
Aspectos conceptuales
Cuando se trabaja en temas sociales se encuentran una serie de particularidades que

es preciso tener en cuenta, para prever acciones y reflexiones de mejoramiento, las
cuales se encuentran relacionadas con:
a) Los objetivos que se pretenden lograr

b) Los contextos organizacionales en los que se mueven los temas sociales
c) La naturaleza de las iniciativas en los sectores sociales
En este orden de ideas, al tratar de fijar objetivos sociales debe de evitarse la

ambigüedad, la presencia de objetivos contradictorios y tener en cuenta que la
mayoría de problemas sociales son complejos y multidisciplinarios.
En relación con los contextos organizacionales, se hace evidente que en ellos no se

ha cimentado una cultura de la medición y están por ello distantes de procesos de
evaluación sistémica. Hay un rechazo al uso de indicadores, se administra en base a
planes programados, no se ha hecho conciencia de la presencia de múltiples actores
y las organizaciones son rígidas y burocráticas.
En cuanto a la naturaleza de los temas sociales, la mayoría de relaciones causales

son desconocidas, están poco documentadas y son muy afectadas por el entorno. Así
mismo, tienen en sus poblaciones objeto un sujeto activo que busca beneficios
difíciles de medir, por ejemplo: el mejoramiento de calidad de vida, la protección de
los derechos y la protección de la vida.
Los impactos esperados son afectados por múltiples iniciativas y dinámicas

simultáneamente.
Las aplicaciones
Estas particularidades le plantean al gerente social:

a) La urgencia de explicitar y analizar críticamente los objetivos y las relaciones
causales que se busca afectar.
B La necesidad de lograr consensos para desarrollar intervenciones y reconocer los

progresos.
c) Tener presente que no es fácil aislar el efecto atribuible a ciertas iniciativas.
d) Los múltiples efectos no se presentan como un aspecto sumatorio y por lo tanto
no hay un único resultado de las evaluaciones.
Estos elementos de análisis presentados pueden ser guías promisorias para mejorar
la eficiencia, eficacia y equidad de los programas sociales.
2.3. Una Consideración Final
Otro aspecto para tener en cuenta, es que la gerencia de las empresas sociales (entre
ellas las de salud), tiene una clara connotación política, en el sentido de que siempre
busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de convivencia,
de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos y de
cooperación en busca del trabajo sinérgico. Esta gerencia presenta en general cinco
dimensiones o facetas que se relacionan estrechamente, pero que es conveniente
diferenciar, en procura de mostrar tanto su complejidad como las diversas
posibilidades que se tienen para impulsar el desarrollo social.
Estas dimensiones gerenciales son las siguientes:
La gerencia hacia adentro, la de las tareas, los procesos, la motivación y el

empoderamiento.
La gerencia hacia afuera, la del mercadeo social, el posicionamiento, la

diferenciación, la planeación estratégica y el benchmarking. En esta gerencia, la
organización ofrece productos y/o servicios a la comunidad (salud o educación,
por ejemplo) y ésta acude a la organización en procura de beneficiarse de los
mismos.
La gerencia interorganizacional, la de las uniones estratégicas, la de las

alianzas con otras organizaciones para complementarse y servir sinérgicamente a
la sociedad, en campos específicos. Es una dimensión que estimula el
funcionamiento de vasos comunicantes y la concreción de redes de reflexión y
acción.
La gerencia comunitaria, la del apoyo a la organización y el desarrollo integral

de comunidades. En esta gerencia, la organización trabaja directamente en y con
las comunidades que necesitan organizarse para realizar proyectos colectivos e
individuales que contribuyen a su desarrollo, hasta convertirlas en comunidades
autónomas y autogestionarias.
La gerencia intersectorial, la de la concertación prospectiva con el Estado y con

organizaciones de todos los sectores y con la comunidad, en procura de un
desarrollo social macro e integral, que bien puede realizarse a nivel nacional,
regional o municipal.
3. DISCUSIÓN
3.1. DISCUSIÓN ESTIMULADA POR UN MODELO DE EVALUACIÓN

ORGANIZACIONAL DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD USANDO
ELEMENTOS CUALITATIVOS. Tesis de Grado Maestría en
Epidemiologia de la Dra Consuelo Grigoriu y la Dra Luz Myrian Claros.
Universidad del Valle 2001. Director de Tesis: Luis Fernando Cruz G
Introducción
En 1978, en la Asamblea Mundial de la Salud Alma Alta, los gobiernos del mundo
adoptaron la estrategia de Atención Primaria para alcanzar la meta de salud para
todos en el año 2000 (1,2). A partir de este momento comienza a desarrollarse un
ambiente positivo para generar una cultura de la salud que supere la atención
centrada en el enfermo.
La calidad de vida de la población y la meta salud para todos, son parámetros para
reactivar los procesos de desarrollo socioeconómicos, tal como lo plantea la
Declaración de Alma Ata, luego se ratifica en Riga y en la cumbre social Copenhague
(11).
En el ámbito nacional, en las últimas décadas, con diversas normatividades tanto
nacionales como locales, los diferentes gobiernos han propiciado cambios influidos
por las diversas maneras de concebir tanto al Estado como a la salud. Esto ha
llevado a abordar el tema que relaciona la salud con el desarrollo social (12).
Estos planteamientos han servido de guía, para que en el Valle del Cauca, en unión
con la Universidad del Valle y el sector privado, se ejecutaran proyectos de desarrollo
de la Estrategia de Atención Primaria (13-20).
Desde entonces, se ha intentado evaluar y seguir los avances de la Estrategia de
Atención Primaria en diferentes partes del mundo a través de diversos mecanismos,
buscando principalmente medir los progresos y los resultados logrados (3-6).
El uso de metodologías de evaluaciones cualitativas y cuantitativas, ha adquirido

especial importancia en la medición de estas líneas estratégicas en los sistemas de
salud y en la prestación de los servicios correspondientes.
Particular énfasis se da en la década de los sesenta a los modelos cualitativos,
cuando en la región de las Américas se elaboran y aplican guías evaluativas
efectuadas en base a la opinión de expertos. La Academia Americana de Pediatría,
los servicios de recién nacidos y prematuros en Argentina y los programas Pesmib (7)
y Prumin en Chile (8), adoptaron y elaboraron guías evaluativas por consenso que
fueron aplicadas en los servicios de esos países y sus resultados generaron el
mejoramiento de éstos. En 1983 en Colombia, en el Valle del Cauca, se ajustaron y
modificaron las guías utilizadas en Chile, adaptándolas al Sistema Nacional de Salud,
para luego ser aplicadas a la evaluación de estrategias y programas en el área
materno-infantil (9), planificación familiar (10).
En 1993, se evaluó la gestión de la Atención Primaria como una estrategia global, a

partir de los elementos de contexto, estructura y proceso, para sugerir reajustes e
identificar los puntos críticos que deben ser intervenidos.
Para lograr el propósito se eligió como metodología el consenso de expertos a través
de la técnica denominada ―Aproximación de Glaser al estado del arte‖ (21), la cual
permite mediante sucesivas aproximaciones llegar a un documento final que en el
sentir de todos los participantes resume el tema de la mejor manera, dada la situación
actual del conocimiento sobre el mismo. Se partió en este proceso de la experiencia
acumulada en la Metodología de condiciones de Eficiencia (22), la cual se modificó
durante la construcción del instrumento.
El resultado final fue un instrumento que consta de una parte inicial de identificación
del sujeto de atención primaria, para identificar las variables que caracterizan el
contexto de cada unidad de observación. Se complementa con 183 preguntas de
evaluación de la gestión de la atención primaria, cada una con varias opciones de
respuesta que representan escenarios posibles o grados de desarrollo alcanzables en
la gestión, y a los cuales cada experto le asignó un valor numérico. Estas 183
preguntas están relacionadas con la estrategia de atención primaria a través de los
llamados ―componentes básicos de la atención primaria‖, a saber: participación
comunitaria, articulación intersectorial, desarrollo tecnológico y desarrollo
administrativo. Los valores promedio obtenidos de esta puntuación, fueron los
parámetros esperados contra los cuales se elaboró la comparación de lo logrado en
cada una de las unidades de observación en la siguiente fase del estudio.
Para identificar el nivel alcanzado en la gestión de Atención Primaria se aplicó el
instrumento en 52 comunidades urbano marginales de Colombia. Dos años después
este instrumento se aplica en 40 municipios del departamento del Valle del Cauca.
Este proceso permitió identificar el grado alcanzado por cada unidad de observación
comparado con lo esperado, visualizándose diferencias entre unas y otras, cuyas
causas abren nuevos interrogantes para la investigación, pero, al mismo tiempo, el
proceso de recolección de la información generó espacios de reflexión y educación
que están permitiendo realizar ajustes en el proceso de gestión de la estrategia.
Además, con los datos de las 52 unidades de observación y utilizando técnicas de

análisis multivariado, se hizo una ―limpieza‖ de las variables del instrumento
identificando nuevos modelos o alternativas, que con menor número de variables
logran medir la capacidad de Gestión de la Estrategia de Atención Primaria con una
buena sensibilidad y especificidad, tomando como parámetro el modelo o alternativa
original.
Como el instrumento permitió identificar las estructuras y los procesos que a partir de
diferentes experiencias de atención primaria podían utilizarse para la toma de
decisiones a nivel municipal, a través de esta metodología se identifican los
problemas, se establecen prioridades y se planea intervenciones con participación
activa de las comunidades, de los funcionarios del municipio y de otros sectores y
niveles decisorios (23).
Justificación
La gestión de la Atención Primaria desde la lógica del enfoque de sistemas

dinámicos.
El presente estudio se realizó dentro de una concepción de sistemas dinámicos, es

decir, de concebir la realidad como un objeto totalizado o sistema global, dentro del
cual sus elementos constituyentes no solamente interactúan sino que se
interdeterminan entre sí.
La GESTION DE LA ESTRATEGIA DE ATENCION PRIMARIA es el objeto de

estudio. El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e
interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha. Estas
interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del concepto y
la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud Pública, le han
otorgado. (24).
Es decir, un sistema que sólo es posible comprender cuando se mira el entramado de

sus relaciones en un momento histórico dado, con la conciencia de que éstas pueden
variar en el momento siguiente o por el sólo hecho de haber intentado mirarlas o
medirlas se pueden producir cambios en el sistema.
Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o
sistema que contiene es una sociedad concreta con sus ambientes físico-ecológicos y
social-culturales en un momento histórico determinado. (Ver figura 1). Estos
constituyen los elementos de contexto que son los permiten identificar el sujeto
de la Atención Primaria.
En la concepción que sustenta este estudio, ―La Salud como Empresa Social‖, existen
organizaciones formales e informales que tienen como fin la salud-bienestar. Es
importante destacar, que la función general de las organizaciones que tienen como
finalidad la salud-bienestar es la gestión de la Atención Primaria, orientada a lograr
una calidad de vida compatible con la dignidad de la persona humana.
MARCO TEORICO
SOCIEDAD CONCRETA CON UN GRADO
DE DESARROLLO HISTORICO
SISTEMA SUBSISTEMA
FISICO-ECOLOGICO SOCIAL-CULTURAL
ORGANIZACIONES SOCIALES FORMALES
INFORMALES CUYA FINALIDAD ES
SALUD - BIENESTAR
SALUD COMO EMPRESA SOCIAL
GESTION DE LA ATENCION PRIMARIA
COMO ESTRATEGIA
COMPONENTES
PARTICIPACION INTERSECTO- DESARROLLO DESARROLLO
COMUNITARIA RIALIDAD TECNOLOGICO ADMINISTRATIVO
FIGURA 1
En la propuesta ―La Salud en Cali y el Valle del Cauca. Una concepción de Empresa
Social‖ (16) se identifican en la operacionalización de la gestión de la estrategia de
atención primaria en salud de cuatro componentes, los cuales son adoptados como
los integrantes mayores con las definiciones que se presentan a continuación:
Participación Comunitaria: es la expresión concreta de la autodeterminación y la
autorresponsabilidad, que se logra cuando la comunidad (personas, familias y
grupos sociales) comparte responsabilidades para el logro de las metas de salud y
bienestar con los sectores oferentes de servicios.
Intersectorialidad: consiste en la organización e integración de recursos y

servicios de diferentes sectores del desarrollo económico y social, de una manera
interactuante, eficiente y equitativa, para responder a los problemas del proceso
salud-enfermedad, cuya génesis multicausal es reconocida por todos.
Desarrollo Tecnológico: se concibe como la necesaria instrumentación

tecnológica, para responder a la ampliación de coberturas con oportunidad y
calidad, tomando en cuenta el conocimiento, la realidad económica y la aceptación
comunitaria. Se concreta a través de la configuración de las llamadas redes de
servicios de salud y de sus sectores afines.
Desarrollo Administrativo: frente a la necesidad urgente de racionalidad en la

distribución de los recursos para las actividades de atención primaria, y la
necesaria búsqueda de la eficiencia, eficacia y equidad, el desarrollo
administrativo se plantea como la expresión organizacional según niveles de
complejidad, y con un fomento de la capacidad gerencial y operativa de los
agentes de atención primaria.
Opciones Metodológicas
La Evaluación en un Enfoque de Sistemas.
Le evaluación es un proceso sistemático y objetivo mediante el cual se trata de medir

un fenómeno o el desempeño de un proceso, comparando el resultado obtenido con
criterios preestablecidos y con ello hacer un juicio de valor, tomado en cuenta la
magnitud y dirección de la diferencia. (26, 27).
La concepción de la evaluación en un enfoque de sistemas permite considerar
elementos de estructura, proceso, resultados e impacto o algunos elementos. Para
ello, pueden utilizarse técnicas o enfoques cualitativos o cuantitativos o una
combinación de ambos. Una metodología que ha sido utilizada en diferentes
situaciones para este tipo de evaluación, es la de Condiciones de Eficiencia, que hace
referencia a los componentes de estructura y proceso cuya presencia en el sistema
garantiza la calidad potencial del modelo considerado como un todo (28).
En este trabajo se sustituye el concepto de Condiciones de Eficiencia por el de

Capacidad de Gestión de la Estrategia, es decir el grado alcanzado en la capacidad
potencial para llevar adelante la estrategia, que resulta de la combinación de la
experiencia de participación de las comunidades, el nivel de la concertación entre los
sectores y los logros en materia de desarrollo tecnológico y administrativo en los
servicios de salud.
El Consenso de Expertos como Metodología en la Construcción del

Instrumento.
Al tener que abordar un objeto de estudio respecto al cual no existían experiencias

previas de definición de variables operacionales, se asumió que un consenso de
expertos que definiera cuáles serían las mismas y su importancia relativa dentro un
modelo, resultaba lo más indicado.
Existen cuatro métodos de consenso actualmente disponibles: Delphi, Grupos
Nominales, Desarrollo de Consensos del Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos y Aproximación de Glaser al ―Estado del Arte‖. (29). Este último es el más
apropiado para el propósito del estudio, éste consiste en elaborar un documento final
a través de sucesivas aproximaciones, las cuales se logran al recolectar y sintetizar
las críticas y sugerencias de grupos de expertos.
El Consenso de Grupo como Forma de Evaluación
La evaluación podría ser realizada de diferentes maneras: por observación, por

entrevista a los responsables de la estrategia, por registro documental, etc.
Se asumió como la forma más apropiada el consenso del grupo involucrado en cada
uno de los componentes, pues de esta manera el proceso se convertía en una
autoevaluación y generaba espacios de reflexión y educación que en el futuro
podrían mejorar la situación observada en esta evaluación. El consenso se logra a
través de una entrevista colectiva.
Objetivos
Objetivo General
Proponer indicadores que permitan describir la Atención Primaria como estrategia e
identificar el nivel alcanzado en la Capacidad de Gestión de la misma por un conjunto
de comunidades urbano marginales colombianas.
En el estudio del Valle del Cauca el objetivo fue conocer el estado actual de desarrollo
de la gestión de la estrategia de atención primaria y de sus componentes en los
municipios
Objetivos Específicos
Construir, mediante el consenso de expertos un medio, (instrumento) que pueda

ser utilizado para la reflexión, evaluación, educación y planeación de ajustes al
proceso de la gestión de la estrategia de Atención Primaria.
Determinar si los métodos de consenso constituyen un abordaje metodológico
apropiado para construir dicho medio.
Validar el instrumento a través de su utilización en la evaluación de la
Capacidad de Gestión de la atención primaria en zonas marginales de 10
ciudades colombianas.
Describir el nivel observado en el desarrollo de la Capacidad de Gestión de la
Atención Primaria, comparado con la capacidad esperada, en los diferentes
proyectos apoyados por las fundaciones FES, Restrepo Barco y Carvajal, en
zonas urbano marginales en los primeros 8 meses de 1993.
Determinar las diferencias existentes entre las distintas unidades de
observación en el nivel de Capacidad de Gestión de la Estrategia alcanzado.
Establecer si existe alguna asociación entre los elementos del contexto y la
capacidad de gestión alcanzada, de acuerdo a lo observado al aplicar el
instrumento en cada una de las unidades de observación.
Aplicar conceptos epidemiológicos y procedimientos estadísticos, para proponer
modelos alternativos con menor número de indicadores que el instrumento
inicial y determinar su validez, sensibilidad y especificidad.
METODOLOGIA
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio transversal o ―cross sectional‖, donde las variables son los
diferentes niveles de Capacidad de Gestión observados en la aplicación de la
estrategia de atención primaria y los elementos de contexto recolectados en la
Identificación del Sujeto de Atención Primaria.
Población de Estudio
La población de estudio la conformaron 52 unidades de observación de los diferentes
proyectos de atención primaria apoyados por las Funciones FES y Restrepo Barco en
las ciudades de: Barranquilla, Bello, Bogotá, Bucaramanga, Buenaventura, Cali,
Medellín, Pereira, Popayán y San Andrés.
Fases del Estudio
El estudio se realizó en tres fases:

1- Primera fase: Construcción del instrumento
La metodología exige una definición más precisa de los elementos teóricos a través
de un proceso de operacionalización hacia elementos cada vez más concretos, que
permitan observar la realidad y servir como parámetro de comparación para medir el
nivel alcanzado en un tiempo y lugar dados. (Ver figura No. 2).
Los elementos de este proceso son:
Componentes: son los factores integrantes mayores y más abstractos que definen
la estrategia de atención primaria.
Elementos: son los ordenadores del pensamiento. Se constituye en la

racionalidad que orienta la definición de los indicadores y categorías. La
racionalidad asumida para la participación comunitaria e intersectorialidad fue la
de resolución de problemas; para desarrollo tecnológico, la de redes; para
desarrollo administrativo, la del proceso administrativo.
Un indicador puede ser una pregunta pertinente, una proporción o razón, una
norma, sea esta normativa (técnica) o empírica (lo que se acostumbra hacer en un
lugar o proyecto concreto). Los indicadores no se repiten.
COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL MODELO ESQUEMA DEL PROCESO

DE OPERACIONALIZACION
―SALUD EMPRESA SOCIAL‖

GESTION ATENCION PRIMARIA
COMO ESTRATEGIA
|
|
--> COMPONENTES
|
|
--> ELEMENTOS
|
|
--> INDICADORES
| o preguntas
| del cuestionario
|
--> CATEGORIAS
o Escala para
medir el cuestionario
FIGURA 2
Categorías: describen el nivel alcanzado por el indicador, definen una gradualidad

desde lo óptimo o ideal hasta lo mínimo. Las estrategias son mutuamente
excluyentes.
a) Reuniones del equipo de investigadores principales.

Se determinaron los componentes y elementos y las definiciones de los mismos y

sirve como guía para la recolección de la información. Este instructivo da fortaleza
conceptual, sentido y coherencia interna al instrumento.
b) Talleres con los Coordinadores de atención primaria de cada una de las 10
ciudades.
Siguiendo la metodología de la Aproximación de Glaser al ―estado del arte‖, se
amplió el grupo inicial incluyendo los coordinadores de los proyectos de atención
primaria. Los documentos preparados por el equipo inicial, fueron debatidos hasta
llegar al consenso y además, se definieron los indicadores y categorías, utilizando el
instructivo auxiliar preparado y luego de tres talleres de debate se llegó a elaborar
una primera propuesta del instrumento.
c) Prueba Piloto del Instrumento
Se realizó en tres ciudades (Cali, Bucaramanga y Bogotá), con el fin de validar el
contenido y calcular el tiempo necesario para su aplicación en cada unidad de
observación. Las preguntas se realizaron en forma abierta, lo que permitió constatar
que la mayoría de las opciones de respuesta estaban incluidas dentro de las
categorías que se consideraron, así se validó el contenido del instrumento.
d) Taller Nacional de Expertos
Los expertos participantes fueron 72 que se seleccionaron de un listado preliminar,
tomando en cuenta su experiencia, duración de la misma, tipo de responsabilidad en
la operacionalización de la estrategia de atención primaria y conocimiento de los
métodos de consenso. Además, se les entregó previamente documentos relativos a
la estrategia. Para la asignación de puntajes y la definición de la escala: cada
experto recibía un instrumento y una guía con las instrucciones necesarias para que
pueda asignar la puntuación que en su criterio corresponde a cada uno de los
componentes e indicadores, en una escala de 1000 puntos. Cada experto genera,
por lo tanto, una propuesta de distribución del puntaje. Con la aplicación de
medidas de tendencia central (mediana, moda y promedio) a cada componente,
elemento, ítem y categoría se obtiene el valor esperado o ideal de cada uno de
ellos. Si una vez definido el valor de cada componente, este valor se convierte en el
factor por el que se pondera la media obtenida por cada indicador y categoría.
Con este procedimiento se transforma el valor asignado al ítem en escala 1000 al

valor que le corresponde de acuerdo al puntaje del componente. Siguiendo este
procedimiento con las medias de cada elemento, indicador y categoría se obtiene
finalmente la escala de medición para la escueta; que permitió determinar el ―umbral
relativo‖, es decir, el diferencial entre lo esperado (ideal) y lo observado (real), en
cada una de las unidades de observación.
2- Segunda Fase: Aplicación del instrumento
El instrumento de evaluación fue aplicado en cada una de las 52 unidades de

observación antes definidas, por la dos investigadoras, esta forma de recolectar la
información tuvo el propósito de garantizar que dicho proceso fuera uniforme en todos
los lugares, evitando posibles sesgos de información. Para recolectar la información,
fue necesario un día de trabajo por unidad de observación de acuerdo al cronograma
establecido. La forma de llenado del cuestionario, fue concebida para que cada una de
las respuestas sea el resultado del consenso de los participantes en el proceso, durante
una entrevista colectiva. De esta manera se pretendió mantener la coherencia con la
metodología empleada desde la elaboración del instrumento, el cual es resultado de un
proceso de creación colectiva. Para cada uno de los componentes, se indicó que
personas debían participar en la entrevista colectiva o taller para el llenado del
cuestionario.
Para ayudar al consenso y lograr la mayor objetividad, se utilizó como técnica auxiliar la
revisión documental y los diferentes tipos de archivos disponibles en cada lugar. Otra
técnica utilizada fue la observación para corroborar la información de la entrevista. Se
debía anotar en las páginas destinadas a este fin respecto a discrepancias en el proceso
del cuestionario, el componente, el elemento y el indicador correspondiente, señalar
entre qué categorías se dividieron las opiniones, así como la naturaleza de la
discrepancia y los argumentos de las partes para justificar su elección.
3- Tercera fase: Análisis e interpretación procesamiento de la información
Con los datos recolectados se procedió a la asignación de puntajes a cada indicador de

acuerdo a lo establecido en la escala de medición del instrumento. Luego se calculó el
puntaje observado comparado con el puntaje esperado y se obtuvo los correspondientes

porcentajes, considerando el puntaje esperado de cada componente y/o elemento como
el 100%, dependiendo de si se trataba de definir el porcentaje de los elementos o de los
indicadores.
Análisis de datos
El análisis de datos se realizó en tres niveles:

1) Comparación entre observado-esperado para cada unidad de análisis (NAP).
Esta comparación se realizó mediante test chi-cuadrado para cada elemento,
componente y para Capacidad de Gestión de la Estrategia total, observados en cada
NAP.
2) Comparación entre ciudades
Este análisis se hizo tomando en cuenta la media del puntaje alcanzado en cada
componente y en la Capacidad de Gestión total, dada la tendencia a comportarse
normal. Para ello se realizó la prueba Kruskall-Wallis.
También se organizó a cada una de las unidades de observación con base en dos
criterios:
Se estableció como punto de corte el 60% del puntaje esperado en cada
componente y para la Capacidad de Gestión total; así se definieron las categorías
EFICIENTE para quien obtuviera más del 60% e INEFICIENTE para quien obtuviera
hasta el 60% del puntaje esperado.
La ubicación por cuartiles dentro de los datos observados, se utilizó para establecer
las categorías.
3) Intento de formulación de modelos aplicados:

Teniendo en cuenta la extensión del modelo completo (183 indicadores), se propuso
generar a través de un análisis de regresión múltiple, modelos aplicados más cortos,
que tuvieran utilidad para la evaluación participativa, para la supervisión y la gerencia.
Previo uso de regresión simple para cada uno de los indicadores.
Para validar los modelos, se consideró la clasificación de la Capacidad de Gestión

observada obtenida con el modelo completo como la ―prueba de oro‖, se compararon
contra ella las clasificaciones estimadas con cada modelo aplicado, para determinar
su sensibilidad y especificidad y se les aplicó la prueba Kappa, que permite definir
exactitud y reproducibilidad de las clasificaciones obtenidas con cada modelo
comparadas con reproducibilidad esperada de acuerdo a la sensibilidad y
especificidad determinadas en el paso anterior.
Resultados
Los resultados de este proceso corresponden a dos campos que se desarrollaron

paralelamente:
1) Comprobación de la viabilidad de la metodología propuesta para construir un modelo
de evaluación del enfoque estratégico de Atención Primaria, a través de:
Aprobación de los componentes estructurales que son: Participación Comunitaria,
Intersectorialidad, Desarrollo tecnológico; Desarrollo administrativo; todos con sus
respectivos elementos e indicadores.
Una encuesta con preguntas (indicadores) y opciones de respuesta (categorías),

para cada uno de los 4 componentes, precedida por una sección destinada a la
identificación del Sujeto de Atención Primaria.
Una guía auxiliar que define quienes deben participar en el proceso de evaluación
(sujetos de investigación), otras fuentes de información alternativas (documentos) y
las técnicas para recolectar la información en cada elemento (entrevista colectiva,
observación, registro documental).
Construcción de la escala de medición.
Aunque la metodología planteada para el presente estudio, aspiraba solamente a

construir un modelo de evaluación del enfoque estratégico de la Atención Primaria y
confrontarlo con la realidad, consideramos que los pasos seguidos a lo largo del
proceso tienen una coherencia que permite plantearlos como un todo que constituye
una propuesta metodológica: ―Sucesivas aproximaciones de consenso‖, para
construir modelos de evaluación de distintos objetos de la realidad.
2) Capacidad de Gestión en Diez Ciudades Colombianas.
En cuanto a la identificación y caracterización de cada unidad de observación es
incompleta, tanto en datos cuantitativos como en aquellos que describen la historia
de la comunidad y las metas y etapas del proceso de gestión de la estrategia.
Respecto a la comparación de cada unidad de observación con el ideal de la
Capacidad de Gestión de la Estrategia, totales y a nivel de cada componente, en
todos los casos existen diferencias significativas entre lo esperado y lo observado.
La comparación entre unidades de observación dentro de cada ciudad y entre
ciudades, las tablas de Kruskal-Wallis por ciudad muestran que en todos los casos
las diferencias entre ciudades son mayores que las diferencias dentro de las
ciudades. Las diferencias en Capacidad de Gestión total, intersectorialidad,
Desarrollo tecnológico y desarrollo administrativo, son estadísticamente significantes
(p<0.05). En cambio no lo son en Participación comunitaria. (p=0.07).
Con la única variable, de las disponibles, con la que se pudo establecer asociación
entre capacidad de gestión y variables de contexto con el tiempo de aplicación de la
estrategia de Atención Primaria.
Para la identificación de variables ―trazadoras‖ y modelos alternativos propuestos, se
consideró cada componente como una base de datos independiente porque el
número de variables del instrumento total con relación al número de unidades de
observación, no permitió otro tipo de tratamiento; por tanto los modelos propuestos
cuyas características se presentan en el cuadro siguiente son por componente y la
sumatoria de los puntajes obtenidos en cada uno permite evaluar la Capacidad de
Gestión total.
Discusión
En esta discusión se tratará de establecer todas las vertientes de las que se nutre la
propuesta y de explicar por qué la combinación de las mismas de una manera especifica
que responde a una racionalidad, puede considerarse una propuesta metodológica

diferente.
Un punto de partida es la importancia de los aspectos cualitativos y subjetivos en la

descripción y explicación de la realidad, otro punto de partida es la utilización de las
Condiciones de Eficiencia como método de evaluación, apoyado en el método Delphi de
consenso. Otros más, son los procesos de Análisis prospectivo y Planeación
estratégica. Por lo tanto en la construcción de modelo de evaluación de cualquier objeto
de la realidad social lo cualitativo y lo cuantitativo tienen que combinarse.
El aspecto cualitativo de la construcción de un modelo de evaluación se concreta en la
definición de los elementos que constituyen el objeto de estudio o evaluación,
coherentemente las técnicas que se utilizan para cumplir esta etapa del proceso también
debe ser cualitativas.
El aspecto cuantitativo comprende la construcción de la escalar de medición y el

procesamiento y análisis estadístico de los datos resultantes de la utilización del modelo.
En esta etapa lo cualitativo no está ausente pues sigue dando coherencia y sentido al
proceso, permitiendo establecer los criterios que rigen los aspectos cuantitativos del
mismo. Lo dicho anteriormente es el principal aporte de la visión cualitativa.
De la experiencia de Condiciones de eficiencia, se tomo el concepto el cual fue

reformulado, la ―calidad potencial de los servicios‖, se transformó en ―capacidad
potencial alcanzada por los sujetos sociales para llevar adelante o concretar la gestión
de la estrategia de atención primaria‖.
La idea de utilizar el consenso de expertos, aparece asociado a una intención

cuantitativa de construcción de una escala de medición. En nuestra concepción el
consenso constituye la columna vertebral de todas las aproximaciones dentro del
proceso, y tiene una intención y una forma cualitativa, pues lo que define el consenso es
el acuerdo total de los participantes frente a un comportamiento normal en las opiniones
de estos.
Nosotros usamos estos métodos de análisis multivariado para identificar variables

trazadoras y proponer modelos más eficientes. La escala de medición quedó constituida
por varios escenarios que van desde el ideal hasta el incipiente o nulo, pasando por
etapas intermedias.
Además, no usamos una gradualidad uniforme de escenarios, sino la cantidad de

escenarios necesaria para describir los cambios posibles en cada indicador.
También la elaboración de perfiles como forma de describir la situación en cada una de
las unidades de observación y también como forma de comparación.
La intención es, lograr una autoevaluación o una evaluación participativa en la cual los
evaluadores externos (si los hay) actúen simplemente como testigos o facilitadores del
proceso.
Se consideró que lo expuesto justifica de manera suficiente que se trata de una

propuesta diferente. Sin embargo, el juicio definitivo será producto de la práctica crítica
de quienes la usen en el futuro.
Con relación al contenido de lo que se investiga, la intención de abordar un hecho social

cargado de sentido como es la atención primaria en su dimensión estratégica, revela
una intención genuinamente cualitativa, claramente definida en el marco teórico de esta
investigación.
El consenso como lo concebimos a pesar de no estar descrito en las metodologías
―genuinamente cualitativas‖, puede considerarse parte de ellas siempre y cuando los
participantes en los procesos de confrontación y consenso, sean los actores sociales
que le dan sentido al hecho social que se intente investigar.
Respecto a la validez de los resultados por los aspectos subjetivos implicados en el

proceso de evaluación y en la construcción del instrumento tipo cualitativo, se plantean
como criterios alternativos la credibilidad, transferibilidad y confirmabilidad.
Respecto al estudio realizado en los cuarenta municipio del Valle del Cauca se
comprueba que el instrumento valora aspectos generales y mantiene su capacidad de
identificar lo especifico de cada lugar, a pesar de la diversidad del municipios. También
permite observar la reproducibilidad y sensibilidad del instrumento, al encontrarse que

las medianas de los dos estudios de las condiciones de atención primaria son iguales.
Es decir, se realizó un proceso de investigación, en el cual aplicando el método científico
se pudo llegar a quienes toman decisiones, a desarrollar planes locales de salud y a
incidir en la asignación de recursos teniendo en cuenta la priorización y las estrategias
definidas en este proyecto.
A pesar que este instrumento se ha aplicado en dos estudios diferentes, pero con la
misma orientación (evaluar el desarrollo de la gestión de la estrategia de atención
primaria), debe validarse buscando que las intervenciones identificadas por el
instrumento tengan el efecto en el estado de salud de las comunidades, a través de
la identificación de indicadores que midan estos cambios. Es posible que estas
experiencias contribuyan a que en otros lugares pueda utilizarse el método y el
instrumento propuesto.
3.1. DISCUSION DE CASO DOS: A PARTIR DE UN DOCUMENTO DE LA OMS

SOBRE VACUNACIÓN Y MODELO ORGANIZACIONAL REQUERIDO.
Nota Descriptiva No 295 de Noviembre de 2005
Calidad y seguridad de las vacunas, desde el desarrollo hasta la

administración
Las vacunas deben cumplir normas de seguridad muy estrictas. Se adoptan medidas
rigurosas para garantizar la calidad y la seguridad en la investigación, el desarrollo,
la fabricación, la autorización, el transporte, la conservación y el uso de las vacunas,
así como en la eliminación de las agujas y otros materiales una vez realizada la
vacunación.
Investigación y desarrollo
En el caso de las vacunas, como en el de otros productos farmacéuticos, primero se
evalúan detenidamente la eficacia y los posibles efectos nocivos in vitro y en
animales. Si los resultados de toxicidad son favorables, se inician varias fases de

ensayos en seres humanos.
En los ensayos clínicos de fase I se estudian la seguridad de las vacunas candidatas

y las respuestas inmunitarias que provocan. Suelen participar en ellos un máximo de
20 personas, generalmente adultos sanos. Su objetivo es identificar reacciones
adversas manifiestas o frecuentes. Los ensayos de fase II, en los que pueden
participar desde 50 personas hasta varios centenares, ayudan a los investigadores a
determinar la composición óptima de las vacunas para lograr la protección al tiempo
que se garantiza la seguridad.
Los ensayos de fase III se conciben para determinar si una vacuna previene
realmente la enfermedad tal y como estaba previsto y obtener más información
sobre seguridad. Sirven de últimos «puestos de control» antes de que la vacuna
pase a utilizarse más ampliamente en la población general. En ellos participan entre
miles y decenas de miles de personas de la edad adecuada. Por lo general, incluyen
un grupo de control que recibe un placebo y en ellos se comparan los «eventos
adversos» (o incidentes médicos que pueden ser o no consecuencia de la
vacunación) y las tasas de aparición de las enfermedades que se busca prevenir en
los grupos de personas vacunadas y no vacunadas. Si durante un ensayo de
cualquier fase en seres humanos surgen problemas de seguridad importantes,
existen mecanismos para interrumpir el estudio y la administración de la vacuna. Y
en caso de que la seguridad de ésta suscite dudas de consideración, no se seguirá
adelante con el proceso para autorizar su uso.
Vigilancia de la seguridad de las vacunas autorizadas

Una vez autorizadas las vacunas para su uso general y administradas a grandes
poblaciones, prosigue la vigilancia para identificar eventos adversos menos
frecuentes, que pueden aparecer tras un largo periodo o producirse en subgrupos
específicos de la población destinataria.
La vigilancia de las vacunas autorizadas suele llevarse a cabo mediante sistemas de

notificación espontánea a través de los cuales se comunican a las autoridades
sanitarias los eventos adversos postvacunales. En ocasiones la vigilancia posterior a
la autorización de uso se realiza por medio de ensayos más formales de fase IV.
La detección de un evento adverso postvacunal no significa necesariamente que
éste haya sido causado por la vacuna. Determinar una relación de causa y efecto
exige más investigaciones.
Fabricación
Varias normativas garantizan la seguridad y la calidad de las vacunas. Comprenden
la identificación precisa (caracterización) de los materiales de partida, el
cumplimiento de los principios de buenas prácticas de fabricación, el uso de
procedimientos de control minuciosos, y la liberación independiente de vacunas lote
a lote por parte del organismo nacional de reglamentación farmacéutica (ONRF) del
país de fabricación, y de los ONRF de los países receptores en el caso de las
vacunas exportadas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ayuda a fortalecer las capacidades de
los ONRF en materia de reglamentación por medio de evaluaciones periódicas
basadas en un conjunto publicado de indicadores. La OMS presta también ayuda
técnica a los ONRF cuando procede.
Las vacunas proporcionadas por los organismos de las Naciones Unidas han sido
precalificadas por la OMS. Sólo se pueden precalificar vacunas producidas en
países cuyas ONRF cumplen eficazmente todas sus obligaciones de supervisión,
verificadas por la OMS. El fabricante presenta un documento sobre el producto, en el
que se detalla, entre otras cosas, los métodos de producción, la composición de la
vacuna y los controles de calidad. Laboratorios homologados por la OMS analizan
independientemente lotes consecutivos de vacunas y expertos de la OMS visitan a
los fabricantes para cerciorarse de que tanto las vacunas como los métodos de
producción cumplen las normas internacionales. También se llevan a cabo análisis al
azar y reevaluaciones periódicas para comprobar la calidad constante del producto.
Transporte y conservación de la vacuna

Las vacunas deben mantenerse constantemente a una temperatura óptima,
generalmente entre 2 °C y 8 °C, desde el lugar de fabricación hasta el punto de uso.
Ello supone un desafío logístico, sobre todo en los países en desarrollo. La red
creada para garantizar que se mantenga la temperatura necesaria se denomina
«cadena del frío». Se emplean refrigeradores, acumuladores de frío y neveras
portátiles en aviones, helicópteros, camiones y diversos lugares de almacenamiento
y, en las zonas a las que no se puede llegar por carretera, se transportan a mano
portavacunas fríos hasta el punto de uso.
Si no se dispone de electricidad, pueden utilizarse refrigeradores o congeladores que
funcionan con gas o queroseno, o incluso con energía solar. En la mayoría de los
casos pueden seleccionarse refrigeradores y equipos conexos que cumplan las
normas de eficacia, calidad y seguridad dictadas conjuntamente por la OMS y el
UNICEF. Tanto a nivel internacional como nacional y local, hay personal capacitado
para gestionar las cadenas de frío. Son técnicos, expedidores, funcionarios de
aduanas, pilotos, conductores, funcionarios gubernamentales, profesionales
sanitarios y líderes comunitarios. Entre otras cosas, vigilan la temperatura de las
vacunas y desechan las que hayan superado los límites.
Se pueden utilizar sensores de viales de vacuna (SVV), es decir, unas etiquetas

termosensibles que se adhieren al vial y, al cambiar de color, indican si éste ha
quedado expuesto al calor, lo que probablemente haya afectado a la vacuna. Se han
empleado con éxito para el seguimiento de vacunas que pasan de cadenas de frío
fiables, como las de los consultorios, a lugares utilizados para campañas de
vacunación masiva. En estos últimos, que pueden ser remotos y sin acceso a la
refrigeración, es necesario mantener las vacunas en recipientes con acumuladores
de frío. Los SVV permiten a los proveedores de atención sanitaria determinar de un
vistazo si un vial se ha mantenido o no dentro de los límites de temperatura.
La OMS publica unas completas directrices sobre envasado y envío de vacunas,
incluido el uso de formularios de vigilancia como el «Informe de llegada de la
vacuna», que debe rellenarse cuando el envío llega a su destino.
Inyecciones seguras
Muchas vacunas son inyectables.

La OMS fomenta las prácticas seguras de inyección como prioridad. Las inyecciones
vacunales son seguras para el receptor cuando el profesional sanitario utiliza una
jeringa estéril, una aguja estéril y una técnica estéril para cada inyección. Son
seguras para el profesional sanitario cuando se evitan las lesiones por pinchazo con
agujas. Y son seguras para la comunidad cuando tanto las agujas y los equipos de
inyección usados como los residuos de vacuna se eliminan de forma que se evitan
lesiones por agujas potencialmente contaminadas y se reduce todo lo posible la
contaminación ambiental.
Para la vacunación, la OMS recomienda utilizar exclusivamente jeringas con

mecanismos de autoinutilización que impidan volver a usarlas; en la actualidad, este
material está disponible, es barato y se emplea masivamente. Además, la OMS
recomienda depositar de inmediato las agujas y jeringas usadas en contenedores de
seguridad para material punzocortante, práctica que se está convirtiendo
rápidamente en la norma en todo el mundo. Los equipos y los procedimientos de
seguridad siguen mejorando.
La OMS ofrece recomendaciones acerca de las técnicas de inyección adecuadas y

orientaciones sobre cómo manipular con seguridad los equipos de inyección usados.
Ofrece instrumentos y asistencia técnica a los países para ayudarlos a: (1) evaluar la
calidad de los servicios y sistemas de vacunación respecto de la gestión de los
equipos de inyección usados y (2) desarrollar y aplicar políticas nacionales de
seguridad de las inyecciones y gestión de los residuos sanitarios.
El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas

En 1999, la OMS creó el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas
para ofrecer valoraciones científicas rápidas, fiables e independientes acerca de
problemas de seguridad de las vacunas mediante:
Revisiones rigurosas de los conocimientos más recientes sobre vacunas, en

estrecha colaboración con todas las partes implicadas, como expertos de programas
nacionales, del ámbito académico y de la industria; evaluaciones de las pruebas
científicas de la relación causal entre las vacunas o sus componentes y los eventos
adversos que se les atribuyen; y la creación, cuando sea necesario, de grupos
especiales que encomienden, supervisen y evalúen investigaciones sobre cualquier
presunta asociación entre vacunas o componentes concretos y uno o más eventos
adversos.
El Comité publica sus conclusiones y recomendaciones en inglés y francés en el

Weekly Epidemiological Record de la OMS. Todas ellas, junto con información
adicional, se traducen también a otras lenguas oficiales de la OMS y se colocan en
el sitio web del Comité www.who.int/vaccine_safety/es/index.html.
El Comité ha revisado temas como la vacuna antihepatitis B y la esclerosis múltiple,
la vacuna antihepatitis B y la leucemia, y la vacuna antigripal de virus muertos por
vía intranasal y la parálisis de Bell.
Los riesgos generales de las vacunas

Ninguna vacuna es «perfecta», es decir, ninguna de ellas ofrece a todas las
personas que la reciben una protección completa frente a la enfermedad contra la
que va dirigida, y ninguna está totalmente libre de riesgos para la persona que la
recibe. La experiencia ha demostrado que la mayoría de los «eventos adversos» no
son causados por las vacunas, sino que suele tratarse de coincidencias (ocurren al
mismo tiempo, pero no están relacionados), o en algunos casos obedecen a errores
evitables en la conservación, el manejo o la administración de las vacunas.
Las vacunas pueden provocar reacciones, pero en general son de poca importancia,
como dolor en el brazo, enrojecimiento o pequeña hinchazón en el punto de
inyección, o febrícula. En casos sumamente raros las consecuencias pueden ser
más graves. Por ejemplo, se ha observado anafilaxia (reacción alérgica intensa e
inmediata que causa choque —shock—) con una frecuencia de un caso por cada
millón de personas que reciben la vacuna antisarampionosa, y se produce un caso
de poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna por cada 2,5 millones de dosis
de vacuna antipoliomielítica oral (VAO) administradas. Siempre se debe sopesar el
riesgo de estas reacciones más graves frente a los importantes beneficios que
supone proteger a un gran número de personas contra enfermedades graves e
incluso potencialmente mortales.
Periódicamente surgen temores acerca de la seguridad de las vacunas que resultan

infundados. Por ejemplo, no hay pruebas válidas de una relación causal entre la
vacuna antisarampionosa y el autismo, tema que ha sido ampliamente revisado por
el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas y varios órganos de
expertos más. De la misma forma, no se han encontrado pruebas válidas que
corroboren el presunto vínculo entre la vacuna antitosferinosa de células enteras y
lesiones cerebrales, o la vacuna antihepatitis B y la leucemia o la esclerosis múltiple.
Otras actividades de la OMS relacionadas con la calidad y la seguridad de las
vacunas
La OMS ha emprendido varias actividades adicionales para garantizar la calidad y la

seguridad de las vacunas.
o Comprenden: a- el desarrollo y establecimiento de normas y criterios
mundiales para la producción de vacunas, a través de la labor del Comité
de Expertos de la OMS en Patrones Biológicos;
o b- la creación de una Red para la Seguridad de las Vacunas (VSN) con
miras a mejorar la difusión mundial, a través de Internet, de información
sobre seguridad de las vacunas acorde con las buenas prácticas
informativas
www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/
en/;
o c- el apoyo a los países, basado en una metodología normalizada, para
que lleven a cabo revisiones y evaluaciones de las prácticas de inyección
seguras;
o d- la ayuda a los países para que creen y fortalezcan los sistemas de

vigilancia de los eventos adversos postvacunales e investiguen los
acontecimientos graves; y
o e- la colaboración en el desarrollo de nuevas tecnologías que mejoren la
seguridad de la administración de vacunas.
4. CONCLUSIONES
4.1 En los últimos 30 años, más de seis Premio Nobel han sido otorgados a personas
que se especializan en tratar el mundo de las instituciones y las organizaciones.
4.2 El desempeño de las organizaciones e instituciones con las cuales interactúan, que
no han podido comprender y cambiar, es la causa que se haya entorpecido el progreso
en muchos países.
4.3 En el campo de la salud, y en la creación de su cultura, es esencial partir de la

motivación organizacional, de la capacidad organizacional y de la consideración del
entorno externo para lograr efectividad, eficiencia, relevancia, viabilidad financiera y
desempeño organizacional en general.
4.4 La disciplina epidemiológica y la demografía, proporcionan elementos claves para la

caracterización de la demanda, tanto en sus aspectos poblacionales como en la
determinación de los factores de fomento, de protección y de riesgo a la salud y a la
enfermedad.
4.5 Las organizaciones sanas, motivadas y con energía, son un ingrediente esencial
para el desarrollo de un país.
4.6 Los diseños organizacionales tienen en el talento humano el punto de contacto, para
el trabajo conjunto para el diálogo constructivo y crítico, para la depuración de os
sistemas de información útil y oportuna, y para desplegar las estrategias tácticas y de
operaciones que concretan los propósitos y fines de la sociedad.
4.7 El modelo organizacional requiere de una permanente evaluación, análisis de

progresos, ajustes y adaptaciones con el proceso permanente de cambio, y con los
ciclos de vida organizacional.
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CAPITULO SEIS: LA EPIDEMIOLOGIA A NIVEL LOCAL
1. INTRODUCCION
El presente capitulo, recoge la experiencia práctica e histórica en la conducción de

un Sistema de Salud, contando con un apoyo de la epidemiología a nivel local, en
Cali- Colombia durante la vivencia comprendida entre 1986 y 1992.139
Así mismo se hace una revisión conceptual sobre lo que significa la Era de los
Sistemas, las características de las organizaciones sociales y lo macro y lo micro
como niveles de análisis.
Se presenta a manera de documento histórico con sus fortalezas y debilidades pero

con resultados válidos refrendados a nivel Internacional por organizaciones de la
Salud y Entidades de Investigación.140141142143144145146147
139
Se presenta la experiencia vivida (1986-1990), desde la Secretaria de Salud de
Cali, bajo la administración de Henry Eder Caicedo y Carlos Holmes Trujillo y de la
Secretaria de Salud del Valle, bajo la administración de Mauricio Guzmán entre 1990
y Enero 2 de 1992, teniendo como respaldo jurídico y administrativo: el acuerdo 25
de 1986, para el Municipio de Cali y de la ordenanza 89 del año 2001, para el
Departamento del Valle.
140
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como
política de Salud. Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado
Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
141
CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo.
1978, finalidad: Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
142
CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989.
ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
143
CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-
0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994
144
HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del
Valle. Escuela de Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali.
1996.
145
Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. ―Lo
Público: Una pregunta desde la Sociedad Civil‖. Edición Bernardo González. 2001
146
RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles,
Departamento del Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista
Facultad Nacional de Salud Pública. Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144
147
IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. ―Tutorial on Decentralization‖. Evaluation
of the Process Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali,
Este esfuerzo aspira recoger enseñanzas en momentos en los que se reivindica a

nivel mundial el modelo estratégico de la atención primaria y en donde el método
epidemiológico es esencial, como una directriz: ―Más necesaria que nunca‖.
2. LA ERA DE LOS SISTEMAS: ¿QUÉ SIGNIFICA? 148
Ninguna era se inicia en una fecha precisa, tiene sucesivos desarrollos y se

caracteriza por una respuesta a un dilema o pregunta que no ha sido satisfecha con
la visión prevaleciente.
Algunas cosas que se desarman es imposible volverlas a armar. La II Guerra

Mundial sacó a los investigadores del laboratorio y los lanzó al mundo real, tanto
militar como empresarial y gubernamental.
Se empezó a comprender que en una situación podrían ser más importante las
interacciones de las soluciones, que las soluciones consideradas separadamente.
Se inicia el gran Énfasis en la visión multidisciplinaria, en la concepción del trabajo

en equipo y en la concepción de los sistemas por su utilidad para agrupar y
organizar actividades intelectuales.
Un sistema es un conjunto de dos o más elementos que comparten las siguientes

características:
La conducta de cada elemento tiene un efecto en la conducta del otro.
La conducta de los elementos y sus efectos sobre el todo son interdependientes.
Los elementos de un sistema están interconectados de tal forma que no pueden

formarse subgrupos independientes.
Colombia 1990-1995. Presented to: THOMAS J. BOSSERT, Ph.D. HARVARD

UNIVERSITY – School of Public Health. Boston.
148
Bertalanffy, L. V., General system Theory, 1956.
Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada

parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de Él, y
cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las partes.
Un sistema, entonces, es un todo que no puede ser comprendido por análisis; se

requiere un método de análisis distinto para comprender la conducta y propiedades
del sistema.
La síntesis es la clave de un pensamiento sistémico y esta forma de pensar es tan

vieja como el análisis; es un proceso complementario con el análisis.
En el enfoque existen tres pasos:
Identificar un todo que contenga un sistema del cual el objeto que se va a

explicar es una parte.
Explicar la conducta o propiedades del todo que contiene.
Explicar la conducta o las propiedades del objeto que va a ser explicado en

términos de su función dentro del todo.
En esta secuencia la síntesis precede al análisis. En el pensamiento analítico el

objeto que va a ser explicado es tratado como un todo que se vaya a desmembrar;
en resumen, el objeto a estudiar es considerado parte de un todo contenedor. En la
primera visión se reduce el foco del investigador, en la segunda se amplía.
Sin embargo, es importante recalcar que en la visión sistémica hay

complementariedad entre el enfoque de síntesis y de análisis. La síntesis se
concentra en la función (revela el porqué operan las cosas como lo hacen); el
análisis se concentra en la estructura (revela cómo trabajan las cosas).
La síntesis produce comprensión, explicación al mirar las cosas desde el exterior, el

análisis, descripción, conocimiento y mirar las cosas desde adentro.
El pensamiento sistémico se ocupa de mirar las interacciones del objeto con otros
objetos y con el ambiente que le rodea. Se busca una armonía y eficacia en el
trabajo de las partes identificadas en el análisis; armonía no sólo con el efecto de

las interacciones de las partes con el todo, sino con los efectos del todo sobre las
partes y de las partes entre sí.
El buen funcionamiento de un sistema depende más de cómo interactúan entre sí

sus partes que de cómo actúa cada una de ellas independientemente
La metodología actual de la administración ha estado guiada a confrontar problemas

y a fraccionarlos en partes manejables, las cuales buscan solucionar (como partes)
para luego ensamblar las soluciones que se derivan. Sin embargo, la suma de las
mejores soluciones para las partes no necesariamente implica la mejor solución para
el todo.
Esta realidad obliga a reconocer la necesidad de coordinar la conducta de las partes

de un sistema.
Una limitación en el enfoque evaluativo guarda relación a que se limita al análisis a

las partes y no al todo.
La comprensión total de algo es un ideal al que hay que aproximarse sucesiva y

continuamente pero a sabiendas de que nunca se alcanzar·. En la visión sistémica
se buscan las soluciones desde afuera.
En la era de los sistemas las máquinas son consideradas como partes del sistema
orientadas hacia un propósito.
Por lo tanto, si pensamos en las organizaciones existen tres niveles de propósitos:
Los propósitos del sistema.
Los propósitos de sus partes
Los propósitos del sistema del cual la organización es parte: el supra sistema.
Finalmente, para organizar un sistema hay que concretar la función entre las partes
y disponer lo necesario para su coordinación.
3. CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES. 149

Katz & Kahn plantean las organizaciones como una clase de sistemas sociales que,
a su vez, constituyen una clase de sistemas abiertos y como tal comparten las
propiedades comunes a todos los sistemas abiertos150151.
Un sistema abierto presenta las siguientes características:
Entradas, transformación y salida de energía. La organización recibe energía e

insumos del ambiente que le rodea. Ninguna estructura social es autosuficiente. Una
vez se produce la entrada, la organización procesa y transforma estos insumos en
productos, servicios, etc. (este proceso lleva a alguna reorganización de los
insumos).
Los sistemas abiertos exportan (dan salida) ciertos productos o resultados al

ambiente.
Los sistemas como ciclos de eventos. El patrón de cambio de energía tiene un

carácter cíclico, repetitivo y ajustado según las realidades del ambiente circundante.
Entropía negativa. La entropía es un proceso según el cual todas las formas

organizadas tienden a la extinción, la desintegración y la muerte. Para sobrevivir, los
sistemas abiertos necesitan moverse, restablecer la energía y mantener su
estructura organizacional. Esta obtención de reservas de energía se llama entropía
negativa.
Información, retroalimentación, ―feedback‖. Es un proceso que permite al sistema

corregir sus desvíos de la línea correcta. Este proceso para ahorrar y hacer eficiente
la energía en el sistema.
149
Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, São Paulo, Atlas,
1970.
150
Bertalanffy, L. V., op. cit.
151
Chiavenato, I., Administración de recursos humanos México, McGraw-Hill, 1988.
Se acompaña de un proceso de codificación que permite al sistema reaccionar

selectivamente ante la presencia de señales de información con las cuales se
encuentra sintonizado. Esta codificación coloca al sistema con categorías
significativas y simplificadas frente a la confusión del ambiente.
Estado firme y homeostasis dinámica. El sistema abierto busca mantener cierta

constancia en el intercambio de energía que entra y sale del ambiente, asegurando
su carácter organizacional y evitando el proceso entrópico (un ejemplo tomado de la
anatomía es el proceso homeostático que regula la temperatura corporal).
Este proceso de ajuste continuo no lleva al sistema de regreso a su estado primitivo;

presenta más bien un crecimiento o expansión con el cual apunta a maximizar el
estado original.
Diferenciación. Es una tendencia para la elaboración de la estructura según la cual

se elaboran y multiplican funciones. Los patrones difusos y globales son sustituidos
por funciones más especializadas.
Metodología. Los sistemas abiertos pueden tener más de un método para la

consecución de un objetivo si se tiene en cuenta que puede partir de diferentes
condiciones iniciales.
Límites o fronteras. La organización presenta límites o fronteras que definen el

volumen e intensidad de las transacciones con el ambiente.
Los sistemas sociales a diferencia de las demás estructuras básicas antes descritas
no tienen limitación de amplitud. Las organizaciones sociales no se encuentran en
un vacío físico, están relacionadas con un mundo concreto de seres humanos y
recursos. Los sistemas sociales no pueden ser representados por modelos físicos.
La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el

comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los problemas de
relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas
sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se basan
en actitudes, percepciones, motivaciones, hábitos y expectativas de los seres
humanos.
Otras características de las organizaciones sociales según Katz & Kahn 152 son:
Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biológicos.
Las funciones, las normas y los valores son componentes destacados del sistema
social:
Valores como justificaciones y aspiraciones ideológicas generalizadas.
Normas en función de los valores.
Normas que prescriben y sancionan los comportamientos (funciones).
Las personas pertenecen a muchas organizaciones y ellas se incluyen parcialmente.
Existen al menos cuatro tipos de separación en el espacio organizacional: geográfico,

funcional, posicional y poder
El clima organizacional refleja tanto las normas y valores del sistema formal como su
reinterpretación en el sistema informal. Patrones de sentimientos, creencias
colectivas, costumbres y estilos que son transmitidos a los nuevos miembros del
grupo.
4. LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANÁLISIS.

Es común encontrar en las sociedades, cuando de realizar intervenciones sociales
se trata, centrar su foco de atención en aspectos Macros o Micros, sin tener en
cuenta las interconexiones que existen entre unos y otros por cuanto ellos forman
parte de la misma complejidad y realidad.
A manera de ejemplo, al realizar un ejercicio mental de ubicarse en el espacio y

momento pertenecientes a la sociedad, se encuentra, que se incluyen al mismo
tiempo argumentos generales y de sentido amplio y otros que son propios del
contexto íntimo que está alrededor y con el cual existe una relación cotidiana.
Ferdinand Tonnies153, Fundador de la Asociación Alemana de Sociología, aportó una

aproximación a la vinculación entre lo Macro y lo Micro, cuando planteó que la
152
Katz, D.; Kahn. R., op. cit.
unidad social de menor complejidad es la relación social, que concreta a su vez,

diferentes tipos de relación, según el tamaño de la población y su grado de
complejidad en la división social del trabajo. Identificó en el campo, la
caracterización de relaciones sociales dominadas por aspectos personales y
afectivos; destacándose como representación de éstas la familia y la iglesia. En
contraste, existen relaciones impersonales e instrumentales, propias de una ciudad o
gran urbe, presentando a la fábrica como una institución social representativa. En
síntesis, Tonnies establece una distinción sociológica entre los conceptos de
comunidad y sociedad.
Con el correr de los tiempos, los desarrollos posteriores han condicionado que los
Macro funcionalistas deben reconocer la necesidad de analizar los sistemas sociales
de menor nivel y de que los Micro funcionalistas investiguen para sistemas más
amplios154.
Emmanuel Mounier, estudiante por dos años de medicina, y luego filósofo, fundador
de la Revista Esprit y que muere a los 45 años, después de múltiples luchas en la
defensa de sus planteamientos, afirma que la sociedad implica un conjunto de
elementos interdependientes, siendo imposible analizar un aspecto de la vida social
155
sin considerar a los demás.
Es posible plantear, que entre lo macro social y lo micro social existen algunas
constantes como:
a) El sistema económico con manifestaciones tanto a nivel macro como a nivel

micro (en el primer caso, mirando procesos económicos en todos los sectores
y fenómenos como la inflación o el desempleo, que también se expresan a
nivel micro). Se puede entonces plantear que el sistema económico configura
un todo, y no es posible introducir modificaciones en alguno de sus
componentes, sin ocasionar un impacto mayor o menor en la dimensión de
los otros.
153
Ferdinand Tönnies Gesamtausgabe, ed. Lars Clausen et al., Berlin/New York:
Walter de Gruyter 1998-, tom. 1-24
154
RITZER, GEORGE. (2002): "Teoría Sociológica Moderna", McGraw Hill.
155
C. MOIX, El pensamiento de Emmanuel Mounier, Barcelona 1963
b) La realidad histórico-social. El acaecer histórico, no solamente influye a nivel

micro, sino que de alguna manera equivale funcionalmente a lo que algunos
autores han denominado la biografía familiar.
c) Un lenguaje estándar; lo cual significa que se emplean expresiones que
tienen vigencia en épocas y comprensibles en términos generales para los
integrantes de la sociedad, las cuales se hacen efectivas en el contexto micro
social. La propia comunicación masiva caracterizada como una expresión
macro social, en la práctica expande argumentos recepcionados y que
obtienen significado a nivel micro social.
En la década de los ochenta, la Organización Panamericana de la Salud, en el
documento CD 33/14, del Comité Directivo celebrado en Washington el 30 de
septiembre de 1988, planteó el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales
de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud. Decisión ésta
aplicada a la región, por cuanto se hacía necesario que los problemas que afectan el
desarrollo en ésta década por la grave crisis económica, política y social; la
insuficiencia de las respuestas institucionales ante el crecimiento y evolución de los
problemas que enfrentaba el sector salud; la deuda sanitaria acumulada
representada en un cúmulo de necesidades insatisfechas en los grupos de población
desprotegidos y ante la falta de equidad, eficacia y eficiencia de las acciones de
salud.
Estos elementos platearon prioridades programáticas en tres áreas a saber:
1. El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud, con énfasis en la

Atención Primaria de Salud (la cual incluye la dimensión local, promocional y
preventiva).
2. La atención de problemas prioritarios en grupos vulnerables con programas
aplicables en tiempo, lugar y personas presentes en un sistema de servicios
de salud abierto, solidario y complementario.
3. La administración del conocimiento requerido a los dos procesos antes
mencionados.
La dimensión local y el fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales se
planteó como un enfoque táctico operativo adecuado para la aplicación de los
principios básicos de la estrategia de Atención Primaria; tal como ha sido planteado

en otros capítulos.
En la primera década del siglo XXI, estos planteamientos retoman su importancia

intrínseca y práctica.
5. ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA

APLICACIÓN DE LOS MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS
APORTES DE LA DISCIPLINA EPIDEMIOLÓGICA. (Cali y el Valle del Cauca –
Colombia. Período 1986 – 1992).
El enfoque estratégico esencial desarrollado en el periodo de tiempo en mención,

fue el de la Atención Primaria en Salud y la organización táctica y operacional de
los llamados Sistemas Locales de Salud (SILOS); incluyó además de los
componentes de participación comunitaria, acción intersectorial, desarrollo
tecnológico y gerencia con desarrollo sostenible, las estrategias específicas
siguientes:
a) El desarrollo de una red de Servicios Locales y Sociales, que atendiese con
recursos similares a la complejidad de la situación del proceso salud-
enfermedad.
b) La coordinación intersectorial frente a la Multicausalidad de los problemas de
Salud
c) La participación comunitaria para el compromiso con los ideales y metas
concretas de una cultura de la Salud
d) El desarrollo tecnológico, analizando principalmente las repercusiones
sociales de la adopción de las tecnologías, así como la efectividad, la
seguridad y los costos.
e) Un modelo de gestión orientado a la calidad y a la gerencia social
f) Un sistema de vigilancia sanitaria e información gerencial para la decisión y la
acción
g) El desarrollo de un modelo financiero sostenible con seguro obligatorio y
fondo de solidaridad para la integración social.
h) El desarrollo de formas alternativas para la ampliación de la cobertura,

estableciendo una relación con el sector solidario y privado con marcos
regulatorios claros, transparencia financiera y promoción de una cultura de la
salud.
i) Un enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental
j) Un modelo de veeduría ciudadana y control fiscal, partiendo de enfoques
participativos desde el nivel de las comunas en cada nivel local.
k) Una planeación y evaluación estratégica y descentralizada desde las
comunas, con niveles de política pública a nivel macro y micro.
Estos actos públicos permitieron las decisiones administrativas que transformaron la
llamada Unidad Regional de Cali de 1986 en un Sistema de Salud de Cali con sus
respectivos cuatro Sistemas locales de Salud Urbanos (SILOS) y un Sistema Local
de Salud Rural; y en el Valle del Cauca se pasa de un Servicio Seccional de Salud a
un Sistema de Salud de Departamento con sus respectivos Sistemas Locales de
Salud. (SILOS).
Este proceso para Cali y el Valle, tiene sus limitaciones y cambios como
consecuencia de la adopción de la ley 100 de 1993 con sus principios y valores
dominados por el mercado-centrismo; a pesar de mantenerse en vigencia la ley 10
de 1990 que había generado el soporte legal a los esfuerzos de transformación de la
Salud en Cali y Valle del Cauca.
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL

VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992.
Como punto de arranque se planteo en el año 1986:
6.1 ¿Dónde estábamos y hacia donde queríamos ir?
Del sentido de pertenencia. Este es el principio que ha orientado las

organizaciones y ha consolidado el incesante suceder de las civilizaciones.
Consagrar el sentido de ser latinoamericanos, ser colombianos o ser vallecaucanos, en

Cali saber a qué comuna se pertenece, a qué barrio, a qué cuadra, tratándose de una
cultura urbana, se convirtió en un arte, en una ciencia que desafió muchas de las
disciplinas del saber y ha fecundado los avances y realizaciones de grandes y pequeñas
comunidades.
El ámbito de la contemporaneidad en términos del hombre político, ético y social ha

venido quedando reducido a una instancia elemental y a la vez compleja: el sentido de
pertenencia.
Del sentido empresarial. En nuestra situación, el entorno que antes pudo

haber sido benévolo y pasivo, ahora se ha convertido —en razón del modelo
económico que domina, el del libre mercado— en un entorno desafiante.
La primicia con que ha sido despertado el hombre moderno ha sido la de convertir en
hábito la competencia y en obligación el espíritu del empresario. Esto quiere decir que el
líder de los tiempos modernos debe ser un hábil gerente en la búsqueda de recursos, en
la vigilancia de los procesos y en la acuciosidad de la tarea diaria, si se quiere avanzar
en el camino del desarrollo que se han propuesto naciones ejemplares como Canadá,
cuyo lema es: ―Hacer de todos un solo tejido y una sola empresa‖.
Del enfoque preventivo. Los altos costos que representan los daños causados
al ambiente, a la integridad de la persona, a la salud, a la educación, son el
mayor siniestro de nuestro tiempo.
Los estudios e investigaciones de costos para lograr cambios fundamentales e impactos
que beneficien a las comunidades, han demostrado que los planes que van enfocados a
tratar los efectos y no las causas son mucho más efectivos, sus consecuencias son más
perdurables y se hacen con medios mucho más baratos.
Estos enfoques están orientados de manera esencial a lograr un cambio de actitud en

las personas y en las instituciones. Trabajo formidable de tenacidad, convicción y
disciplina, que se hace a través de la formación de un espíritu, una conciencia, una
cultura, que desemboque en el hábito de la prevención.
6.1. La relación con la salud
La salud a nivel local en los municipios o ciudades, es una preocupación creciente de

los gobiernos y de los ciudadanos. En los países del sur este tema adquiere especial
significado ante el crecimiento urbano de las últimas décadas y el perfil epidemiológico
(que muestra un verdadero mosaico de riesgos de diversa naturaleza), acompañado de
condiciones de desarrollo y equidad distantes de lo necesario y esperado.
Asimismo, encontramos grandes problemas institucionales relacionados con la

insuficiencia de las estructuras, la poca disponibilidad de las tecnologías, las
deficiencias gerenciales y el liderazgo, el enfoque curativo predominante y el escaso
compromiso con los ideales de la salud.
El profesor Ashton de la Universidad de Liverpool, planteo la importancia de una Nueva

Salud Pública, con la cual se busque concretar políticas y programas orientados a la
solución de los complejos problemas sociales y de salud de los conglomerados
urbanos.156
Se renace a un movimiento sanitario con antecedentes en el siglo XIX, en el cual la

municipalidad adquiere un papel fundamental para el logro de las metas de salud.
Por otro lado, se han dado hechos y eventos que definen una serie de puntos de
confluencia, de ―sentires y pensares‖ que establecen líneas de acción específicas y bien
orientadas, a la búsqueda de nuevas soluciones y enfoques.
En 1995, en Copenhague, se reunió por convocatoria de parte de la Asamblea General

de Naciones Unidas la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Social.
Esta ―Gran Asamblea‖ fue y es un reflejo del interés mundial hacia las consecuencias
sociales del tipo de desarrollo adoptado en los últimos cincuenta años.
156
ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). ―La Nueva Salud Pública‖. MASSON S.A.
Barcelona. 1990.
Hay una creciente preocupación porque, a pesar de que se observa mejoría en los
indicadores macroeconómicos en los últimos años, persiste la situación de pobreza,
inequidad y retroceso en las condiciones sociales.
En este contexto, se ubican la mayor parte de los problemas de salud y bienestar de

nuestros países y es por ello que las discusiones actuales en foros, son muy pertinentes
para impulsar acciones dentro de un nuevo marco de la salud y el desarrollo sostenible.
Desde 1982, en la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle (Cali), y en el

Departamento de Medicina Social de la Universidad Libre Seccional Cali, se planteo la
visión de una nueva salud pública concebida como una empresa social, en la que se
destacan los siguientes sentidos: de pertinencia, empresarial y preventivo. 157
Identificamos la misión en términos de contribuir a combatir la pobreza extrema,

enfrentar la inequidad y de mejorar la calidad de vida de las poblaciones, en armonía
con la naturaleza.
Se impulsa la participación social para el logro de la equidad, entendida ésta como la

eliminación de lo inaceptable que restringe las oportunidades de los individuos para
acceder al bienestar.
Se trata de una propuesta para actuar en las relaciones sociales del poder y con las
cuales se negocian las metas de salud. Es una forma mediante la cual los ciudadanos
adquieren el papel de ―actor‖ en lugar de ―beneficiarios‖ para emprender acciones
arduas y comprometidas con los ideales de la salud.
Esta es una visión que construye ―ciudadanía‖ y que requiere de desarrollos educativos
con los cuales se articule la vida cotidiana con la vida pública, y se definan metas que
trasciendan la mera supervivencia, y que por tanto se orienten a la consecución del
bienestar.
157
CRUZ, L. "Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social" .1989.
ed: Editorial Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
Con ello, el ciudadano se relaciona con su ambiente en el hogar, la escuela, el sitio de

trabajo, el área pública, su vecindario y el respectivo ordenamiento político-
administrativo que corresponde a su municipalidad o ciudad.
En este orden de ideas, los procesos de descentralización y municipalización que

particularmente se desarrollan en América Latina, configuran escenarios propicios para
fortalecer el ejercicio de la ciudadanía y la materialización de propuestas que favorezcan
la nueva concepción de la salud pública. Además, se debe buscar un adecuado manejo
de los enfoques de mercado, evitando su endiosamiento y preservando los principios
esenciales de la salud pública y de la salud como bien social.
6.2. Antecedentes en el desarrollo de la salud en Cali y el Valle

cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresaltos.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de denominaciones de

las instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e incidentales cambios en las
políticas del Estado colombiano.

momento.

en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto a
las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la

acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales, regionales y
nacionales.

nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Universidad
del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta descubren a
Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la vida nacional y en
el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del distrito de salud para Cali.
Desde ese momento hay una interminable sucesión de esfuerzos, búsquedas y
hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en las coberturas y eficiencia en
los servicios de salud, que al final en los años setenta, enlaza con las corrientes y
políticas adelantadas por los organismos internacionales como las Organizaciones
Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS).

del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales para la
búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectorialidad y
participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre atención primaria en
salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la que los gobiernos del mundo
adoptaron la atención primaria en salud como clave para alcanzar la meta salud para
todos en el año 2000.

de la salud.



oportunidades que existen en el momento son diferentes.
Ahora en el albor de la primera década del Siglo XXI, el péndulo regresa y se presentan
enfoques ya transitados.
6.3. Las estrategias de acción
Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para

alcanzar la meta de salud para todos. El logro de esta meta implica abordar el tema que
relaciona la salud con el desarrollo.
El mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones y la meta de salud para todos,

precisa de acciones orientadas a la reactivación de los procesos de desarrollo
socioeconómicos tal como fue planteado en Alma Ata y ratificado en Riga, cuando se
definió la atención primaria de la salud como estrategia básica para el logro de la meta
propuesta.
Los anteriores planteamientos han servido de guía para el ingreso de la ciudad de Cali y
de los municipios del Valle del Cauca, al movimiento de municipios saludables
promovido en Colombia y en diversos países del mundo.
Desde 1989, se definen herramientas legales, organizacionales y comunitarias —de

planeación y de finanzas— destinadas a alentar a los altos funcionarios municipales, a
reconocer el efecto que sus decisiones tienen sobre la salud de las comunidades, a la
creación y a la ejecución de proyectos de promoción de la salud y al mejoramiento de la

calidad de vida.
Se define, entonces, un desarrollo de estrategias generales y de estrategias específicas,

que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable.
6.3.1. La estrategia general
La estrategia básica es la atención primaria de la salud. Si se permitiera hacer una

abstracción de todas las metas y propósitos de la atención primaria para elegir la
esencial, se podría afirmar que la creación de una atmósfera propicia a la participación
—en un ámbito amplio, democrático y entusiasta, dentro de un modelo de sucesivas
aproximaciones—, sería el substrato o caldo de cultivo. Y a esto se debe orientar la
mecánica general de la estrategia.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:
6.3.2. La acción intersectorial
Es responsabilidad de un mecanismo con el mismo nombre, en cada núcleo de

atención primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias comunas según
su tamaño. Cada comuna tiene un espacio geográfico definido y tamaños de población
que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada comuna se le denomina Núcleo de
Atención Primaria (NAP).
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como objetivo
asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimensión de
―comunidad unitaria‖, para concretar el plan de desarrollo de la ―comuna saludable‖.
Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros de la municipalidad, de los
sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y de la propia comunidad.
Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo Global del Municipio.
Sus principios están bajo el concepto de que la acción intersectorial es un recurso

administrativo que se debe planear, organizar, dirigir y evaluar, pues se considera como
un proceso en el que se relacionan en forma temporal los diferentes sectores, sin perder
en ningún momento su autonomía e identidad, a fin de lograr un desarrollo armónico en
los niveles normativo, estratégico, táctico y operativo.
Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las

siguientes etapas:
Acercamiento.
Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción.
Articulación.
Coordinación y consolidación.
6.3.3. La participación comunitaria
Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y barrios,

de acuerdo con su ubicación social y con los estímulos o restricciones que se tengan
para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio geográfico.
La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales, que

interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia de salud
o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilidades en función
de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como herramienta educativa
consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión y sitúa a los agentes
sociales frente a la responsabilidad.
El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así:

Inventario de organizaciones existentes.
Concertación con los sectores del desarrollo económico y social.
Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes.
Educación y capacitación.
6.3.4. El desarrollo tecnológico
La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la

población, con los principios científicos, con la realidad económica y con la aceptación
comunitaria, identifica las características de la tecnología en el nivel de la comuna, o del
NAP, o de éste con otros núcleos en el Sistema Local de Salud (SILOS) y de los
sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Valle) y con la totalidad del
sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular adaptación se vive a partir de
1995 con la introducción de las empresas sociales del Estado contenidas en la ley de
seguridad social de salud vigente.
Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y

administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos), que
buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles
superiores de dirección del sistema de salud. Es posible que el sistema distrital pueda
ser superado, en el tiempo, en virtud del desarrollo del sistema local o municipal y ante
el avance de las estrategias derivadas de la Ley de Seguridad Social en Salud. Sin
embargo, es preciso tener en cuenta que estos avances, no afecten, la red de servicios
de salud y la coherencia que el sistema debe guardar con los perfiles epidemiológicos y
los niveles de complejidad con los que se presentan las situaciones de salud y
enfermedad.
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de salud
(ver Estrategias específicas). El enfoque tecnológico organizativo que se deriva de la
relación del sector salud con otros sectores del desarrollo económico y social, (en
especial: educación, nutrición, vivienda, empleo, recreación) en cada comuna (NAP),

municipio y distritos. Con ello se facilitan efectos de eficiencia y oportunidad ante el
modelo de aspiraciones comunitarias definido en el plan de desarrollo de la salud
integral. Es un enfoque para obtener "el municipio sano" y "la ciudad sana".
6.3.5. El desarrollo administrativo
Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su importancia y

complejidad, un desarrollo aparte.
Adecuación de estructuras. Como lo expone David & Lawrence en su libro

Organizaciones Matriciales158 ―...mientras el ambiente y la estrategia tienden a
evolucionar, la estructura organizacional tiende a permanecer estática, la estructura
cambia mediante saltos de magnitud discreta...‖, en otras palabras las estructuras son
básicamente "reactivas".
Como alternativa a este modelo de estructura "reactiva" se propone uno "proactivo", que
significa planear las organizaciones de acuerdo con la planeación participativa e
interactiva estratégica y considerar la estructura como un proceso. ―La mejor manera de
prevenir los grandes terremotos es provocar constantes micro terremotos‖ dice
Lawrence.
En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo conceptual

que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar del tradicional de
mando único. Se ha desarrollado un esquema, que inicialmente se podría denominar
trabajo por proyectos, en los niveles central, de NAP y de distritos y que se refuerza en
el nivel de las Unidades Básicas de Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de
salud.
Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne,

planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.
158
David, S.; Lawrence, P. op. cit.
Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden

permanecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura
facilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma
comunidad que hace uso de los servicios de salud.
Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el enfoque de

atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover, prevenir, controlar,
tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con énfasis en las acciones
sobre sujetos, riesgos y factores protectores.
Dirección y motivación. Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud del
Valle del Cauca y de Cali, es que constituye un verdadero plan de desarrollo, pues
representa beneficios para los usuarios, para la institución y para los funcionarios.
Al acoger los planteamientos que ofrece Carlos Martínez F., en su obra Administración
de Organizaciones159 se puede decir que el sistema de salud del Valle y de Cali está en
el proceso de cambiar el modelo denominado ―administración de baja productividad por
uno de administración de alta productividad‖.
Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de salud, al

hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto, concibe en cada uno
capacidad de liderazgo que le convierte en líder del cambio y en un multiplicador de la
propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo guarda relación
con el Trabajo en Equipo, como una visión que apunta al impulso de procesos
sinérgicos y humanísticos.
Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende

fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional, intersectorial
y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La comunicación es un
factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en este proceso dinámico.
Se destaca la relación con los medios masivos de comunicación.
159
Martínez, C., Administración de organizaciones, Bogotá, Universidad Externado de
Colombia.
Se precisa de una comunicación organizada y de una organización para la

comunicación.
Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación. Comprende los

pasos de medición del desempeño institucional, análisis de factores internos y externos,
resultados en términos de metas, objetivos e ideales de la salud, desarrollo de planes
de acción y retroalimentación.
Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el impacto y

la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a controlar y seguir.
Así se configura el panorama general que nos compromete con una nueva visión, una
nueva integración de las diferentes fuerzas y factores que constituyen al bienestar,
instrumentales a través de unos principios filosóficos, que son la máxima aspiración de
esta organización.
6.3.6. Estrategias específicas
La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el

denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de
descentralización y desconcentración, establece una red para las acciones que le
permite mantenerse en contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o
municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos. Es asimismo un
enfoque organizacional que apunta a concretar mecanismos de adecuación y de
adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles superiores del sistema
de salud. La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de
comunicación del sector de la salud y de éste con la comunidad.
La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de

consideraciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el
mismo vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por
los vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por
programas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el referente
espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de trabajo
o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBAs, estructuran y operan un
nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene al puesto de salud
como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención primaria, el contacto
interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de promoción, prevención,
control, tratamiento y rehabilitación, cuando la complejidad y la magnitud de las
actividades de salud así lo requieran. Estos equipos derivan problemas de complejidad
mayor a niveles que, por sus recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las familias y
de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el diagnóstico como en
determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las acciones del sector salud.
También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuerzos
de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la comuna o
los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.
Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y configuración

de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el empleo, la
seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica específica de grupo en
cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias estructuras de
organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la atención primaria
integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimiento del desarrollo en la
coordinación intersectorial de la participación comunitaria y constituyen un mecanismo
para la integración funcional del sistema.
El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados distritos

(conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el Sistema
Municipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia de los
elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de
mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas instituciones
de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la atención al ambiente.
Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde su
base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales en los
sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y científica.
A partir de 1995 se realiza una serie de adaptaciones a la red de servicios para hacerla
pertinente a la normatividad vigente en la ley de seguridad social en salud. Así mismo,
es importante prever algunos ajustes derivados de la misma ley y del progresivo
desarrollo del sistema municipal o local de seguridad social en salud.
Las formas alternativas para la ampliación de coberturas y mejoramiento de la

calidad. Es la forma estratégica de interrelación de la salud como empresa social, con
el sector privado y el sector solidario de la sociedad (fundaciones, ONGs, sector
cooperativo, voluntariado). Es una expresión de estratégica básica y esencial en la
salud como empresa social que respeta la presencia del Estado, la sociedad civil y los
enfoques interactivos, públicos, solidarios y privados.
En nuestro sentir, esta estrategia establece un mecanismo de relaciones con la ley de

seguridad social en salud vigente en 1997.
En Colombia las propuestas de integración funcional, —donde se conjugan recursos y

organizaciones, sin que éstas pierdan su naturaleza jurídica ni su autonomía
institucional, para atender a los habitantes y cuando se acuerdan servicios de salud y
tecnología— propician el desarrollo de las formas alternativas que permiten ampliar las
coberturas y la eficiencia social.
Veamos algunos ejemplos del desarrollo de esta estrategia a partir de 1988:
En Cali mediante el Decreto Nº 1323 de diciembre de 1988, y en el Valle del Cauca

por Decreto 0528 de abril de 1991, se crearon el Grupo y Consejo Interinstitucional
de la Salud, donde se representan todos los entes de los órdenes público y privado,
para fijar políticas, acordar los mecanismos de coordinación y promover esta
coordinación a fin de ampliar tanto las coberturas como el empleo racional de los
recursos y difundir los resultados obtenidos.
Los esquemas de grupos profesionales asociados han sido experiencias en el actual

proceso de revisión, que también facilitaron los anteriores propósitos. En ellos, la
infraestructura del gobierno se puso al servicio de grupos privados o solidarios de

profesionales, con una regulación tarifaria y de arrendamiento, mediante contratos
administrativos y evaluaciones anuales para renovarlos o no. Este enfoque se aplica
también en la dirección contraria cuando el sector privado o solidario contrata con el
sistema de salud municipal, distrital o seccional (el departamento) correspondiente.
El énfasis en el uso de los medios masivos de comunicación —que estimulan y

facilitan la conciencia preventiva y de promoción—, ubica este recurso del mundo
moderno como elemento trascendental para mejorar la calidad de la vida e
incorporar conocimientos, actitudes y habilidades hacia el auto cuidado y el
desarrollo de los sistemas no formales de salud.
La dinámica de participación ciudadana facilita las decisiones y el compromiso de

quienes pertenecen a cada NAP o municipio, a fin de orientar su trabajo dentro de la
filosofía del "voluntariado" como agentes primarios de la salud.
Las dinámicas de organización y adaptación derivadas de la ley de seguridad social

en salud, para configurar empresas promotoras de la salud y de instituciones
prestadoras de servicios tanto de origen público como privado y solidario.
La creación de los sistemas de vigilancia sanitaria y los modelos de sistema de

información gerencial.
El enfoque descentralizado de atención ambiental. De acuerdo con los principios y

estrategias generales se propone fortalecer las llamadas "unidades ejecutoras de
saneamiento", a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y calidad
por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas, disposición adecuada
de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y medicamentos, higiene
locativa, salud ocupacional y protección del ambiente, vigilancia y control de zoonosis y
sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y cualitativos según las disposiciones de la
Ley 09 de 1989, Código Sanitario Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados
de la Constitución Nacional. Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de
funcionamiento práctico de más de una década y configuran la red de complejidad en la
atención del ambiente desde cada uno de los municipios.
Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local.
Como estrategia específica es totalmente pertinente a la ley 100 de 1993 y al

ordenamiento jurídico vigente en Colombia. También, es preciso realizar los ajustes
pertinentes, dado que en Colombia se ha concretado la presencia de autoridades
ambientales tanto a nivel nacional, como regional y local.
La planificación participante e interactiva. Este proceso de planificación considera a

las fuerzas sociales y los actores comunitarios, así como a la diversidad de intereses,
necesidades y aspiraciones, con un principio de flexibilidad y humanismo.
La definición del plan de desarrollo por comuna, núcleo, municipio o distrito, dejó de ser
un proceso de definición de metas y etapas. Supera la visión técnica hecha por
funcionarios con sus propias interpretaciones y soluciones y se ubica, entonces, como
una práctica social que opera en un escenario donde obran sujetos que cotidianamente
las de situaciones que se pretende modificar.
El proceso de fusión en la ―comunidad unitaria‖ desencadena fases permanentes de

descripción, comparación y análisis de los problemas sociales. Perfila metas donde la
administración del conflicto es fundamental, pues la presencia de diversos grupos, —
con sus propios intereses—, establece un forcejeo en la decisión. Especial papel
cumple el monitoreo social en esta visión planificadora.
Sin embargo, la complejidad y el nivel de información no disponible, son elementos que

frente a los desarrollos del plan, configuran una realidad que requiere seguimiento y
ajustes sucesivos. El progreso del plan concertado ofrece diversos momentos: aquellos
que dinamizan y aquellos que generan nuevas deliberaciones y muestran así, frente a
cada uno de los programas incluidos, una serie de dinámicas interactuantes.
Aquí la planeación participativa se constituye en herramienta y un mecanismo de

integración y comunicación.
La planeación es considerada como una actividad dentro de la cual tiene lugar el

desarrollo, que ubica el pasado, el presente y el futuro como aspectos diferentes pero
inseparables. Tienen principios básicos de participación, continuidad, integración y
coordinación; asimismo, considera al pronóstico, al aprendizaje y a la adaptación, como
formas de solución a los problemas creados por el permanente cambio de la sociedad y

sus condiciones de salud.
Estos avances de planeación nos acercan a la visión de ―municipios saludables‖ que es

hoy una meta en el mundo de la salud pública. En la ciudad de Cali es una estrategia
vigente en 1997, y ha sido impulsada por el gobierno municipal a través del
Departamento Administrativo de Planeación Municipal.
El desarrollo de la organización. Esta estrategia se aplica —en su concepción más

amplia—, para el crecimiento de la capacidad gerencial en los diferentes niveles del
sistema de salud (seccional, distrital, municipal, comunas, o niveles de atención
primaria), a fin de permitir el uso oportuno de los recursos. A través del desarrollo de la
organización se fortalecen los regímenes de planeación, información personal,
suministros, inversión, desarrollo tecnológico, investigación, referencia y contra
referencia, presupuestos, tarifas, contabilidad de costos, control de gestión y
participación de la comunidad. Su propósito final es dar las respuestas apropiadas a las
necesidades de la comunidad.
Un especial cuidado presenta la política financiera en el sistema de salud, pues

comprende una concepción gerencial, donde demostrar las necesidades y definir una
imagen objetiva en el sistema, concreta la apertura de fuentes de financiación y
desarrolla estrategias políticas y legales para asegurar el cumplimiento de las
financiaciones. Romper con "modelos de miseria en la salud pública" y abrirse a una
cultura social sobre el respeto de los orígenes de los aportes, es tarea fundamental en
esta perspectiva.
Financiamiento sostenible, solidario, eficiente y equitativo. (Ajustable a los

contenidos legales en proceso de construcción)
Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto, Sistema

de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones sucesivas en el
estado de la salud de la población con respecto a las estructuras de sus aspiraciones
culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que estas mediciones sean útiles
como indicadores de la necesidad de servicios de salud, se requiere tener conocimiento
sobre toda la constelación de factores que intervienen en la génesis del malestar de un
grupo humano particular, aumentándole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de

ciertas funciones psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el
enfoque tradicional de un sistema de información (SIS), pues se reemplaza por otro
mucho más amplio que incluye los demás componentes del bienestar encargado de
satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.
El SIGS busca desarrollar algunas mediciones a través de indicadores seleccionados

que suministran elementos suficientes a todos los niveles de la organización. Su
objetivo, en primera instancia, es solucionar problemas coyunturales en el NAP, comuna
o municipio, pues esta estructura es básica en prestar los servicios integrales. En este
contexto, su propósito no obedece a la búsqueda de indicadores globales y estáticos —
como ha sido lo tradicional— sino a algo más eficiente, que facilite el proceso de la
toma de decisiones en el nivel donde se ejecutan las obras, de manera que todas las
determinaciones estén destinadas a servir a un propósito definido para que la
organización alcance sus metas.
El SIGS tiene como funciones las siguientes:
Definir qué información se debe seleccionar.
Cuán detallada debe ser y su facilidad de obtención.
Para quiénes (usuarios que tomen decisiones).
El SIGS tiene como objetivos:
El acopio de datos suficientes para definir las relaciones entre la salud, la situación
social y su bienestar.
Establecer procesos para identificar las necesidades de cuidados sociales (y no sólo

de salud) de una población con respecto a su estado de bienestar.
Fijar normas para evaluar los resultados de los programas y proyectar en términos
de ideales, objetivos, metas, medios y recursos.
6.3.7. Los logros alcanzados
A continuación se describen una serie de indicadores que muestran los logros

alcanzados y debidamente documentados en el sistema de salud de Cali hasta 1993,
así:
La disponibilidad de los equipos de atención primaria (que hacen vigilancia

epidemiológica y sanitaria a nivel local) para el 90% de los 350.000 habitantes
ubicados en el área de pobreza absoluta.
La disponibilidad de servicios de 24 horas de atención en las seis comunas que

corresponden al área de pobreza y en el 70% del total de comunas de la ciudad.
El establecimiento en los últimos dos años de 2.500 hogares de Bienestar Familiar

(cada hogar es manejado por una madre de la comunidad que cuida de veinte niños
en aspectos nutricionales y del desarrollo sicomotriz), los que han producido una
reducción del 30% de la población en riesgo nutricional menor de cinco años.
La cobertura actual de vacunación superior al 90% en el programa ampliado de

inmunizaciones y la ausencia de casos de Polio en los últimos cinco años.
El montaje entre 1988 y 1989 de cuatro Unidades Intermedias de cuidado al recién

nacido y prematuro (2.400 egresos en un año de funcionamiento).
En 1992, la cobertura del 80% en control prenatal del total de partos institucionales
de la red primaria (representa el 60% del total de embarazos en la ciudad).
La apertura y pleno funcionamiento, en los últimos tres años, de 193 restaurantes

escolares para 23.000 niños de educación primaria básica en las áreas de pobreza.
La capacitación y actualización en los últimos dos años de 2.000 agentes voluntarios

de salud en las comunas de pobreza.
El funcionamiento de la totalidad de los Comités de Coordinación Intersectorial en

las comunas.
El funcionamiento de los programas de Cirugía Simplificada en los cinco centros-

hospitales del sistema (8.000 procedimientos por año).
El montaje de 500 U.R.O.C., según las necesidades detectadas por la Vigilancia

Epidemiológica, con una reducción de la mortalidad infantil por diarrea en menores
de cinco años 2,1 por 10.000 en 1993.
El avance de la infraestructura de los servicios de agua, alcantarillado y basuras, con

coberturas actuales superiores a 90%, 80% y 80%, respectivamente.
La disminución de los niveles de mortalidad infantil a 19,1 por 1.000 nacidos vivos
para 1993, y de la mortalidad de uno a cuatro años de 1,6 por 1.000.
Disminuir la tasa de crecimiento poblacional al 2,0%.
El desarrollo organizacional de la salud como Empresa Social y de la atención

primaria como su estrategia general básica.
En nuestra opinión, la UIS y los SILOS se constituyeron hasta 1993, en un elemento

clave y puente entre la estrategia de Atención Primaria y las formas tradicionales de
los Servicios de Salud.
En esta perspectiva, el desarrollo de un Sistema Local de Salud concreta un

esfuerzo orientado hacia la equidad, así mismo permite mecanismos para el futuro
desarrollo dentro del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.
6.3.8. La estrategia de atención primaria de salud en el SILOS 5 (distrito de

Aguablanca)
Con el objetivo de presentar una aplicación práctica de la concepción de salud integral

del Sistema de Salud de Cali, describiremos la utilización de la estrategia de Atención
Primaria de Salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca).
El distrito de Aguablanca de Cali es un asentamiento subnormal que surge al final de la

década de los setentas, a partir de movimientos migratorios y ocupación ilegal de
terrenos en la zona más baja e inundable de Cali. En la actualidad lo conforman más
de treinta barrios con una población de 350.000 habitantes y es reconocido como el
área más pobre de la ciudad.
A comienzos de la década de los ochentas un grupo de organizaciones (ONGs)

lideradas por las fundaciones Carvajal y FES entre otras, de la mano con organismos
del sector público como el municipio de Cali, la Secretaría de Salud Municipal, el
Instituto de Vivienda de Cali, las Empresas Municipales de Cali, Emsirva, la Secretaría
de Educación, el Banco Central Hipotecario, el Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar y la Universidad del Valle, se propuso enfrentar el desafío que representaba
proveer de servicios básicos de agua potable, alcantarillado, salud, educación, vivienda,
saneamiento y generación de ingresos al mayor asentamiento subnormal del país.
Surge así la aplicación de la estrategia APS, que además de avanzar en el diseño y

prestación de servicios básicos de salud, ha establecido un modelo en el cual se
interrelacionan otros componentes del bienestar ya mencionados y que constituye un
esfuerzo de desarrollo único en el país.
A partir de 1982 el programa se ha ejecutado por etapas en diez barrios del distrito de
Aguablanca, con una población estimada de 150.000 habitantes. A continuación nos
referiremos brevemente a los diferentes logros.
6.3.9. Los logros obtenidos (hasta diciembre de 1997)
A continuación aparecen una serie de indicadores en los que se muestran los logros en
unión con entidades gubernamentales, con organizaciones internacionales, con otras
entidades privadas y con la participación de la comunidad en el distrito de Aguablanca
(SILOS 5).
La vivienda
Asistencia técnica en la edificación de 16.601 soluciones de vivienda por el sistema

de autoconstrucción.
Intervención en el mejoramiento de viviendas en 126 barrios de la ciudad de

Santiago de Cali, los municipios de su área y cuatro municipios del Valle del Cauca.
Reducción de los costos del metro cuadrado de construcción de la vivienda en un

45.5 %.
91.306 personas beneficiadas.
Disminución de los tiempos efectivos de construcción de la vivienda, logrando en

dicho proceso, tiempos entre 45 y 60 días.
Capacitación de 156 profesionales, 250 oficiales de obra, 16.601 familias de

escasos recursos.
Los Centros de Servicios Básicos Comunitarios (SEBAC)
Cuenta con tres Centros de Servicios Básicos Comunitarios, ubicados en cada una
de las tres comunas que conforman el distrito de Aguablanca, para facilitar la
presencia en la zona de las otras unidades estratégicas y programas, así como de
empresas privadas, instituciones de servicio y entidades del Estado.
Genera 316 empleos directos, permanentes y de tiempo completo, con un 90% de

residentes en la zona.
Concentra bienes y servicios básicos para su acercamiento a la población del área

de influencia (94 empresas concesionarias y un promedio de 12 entidades de
servicio).
Interviene el mercado de bienes básicos con ventas, durante el año 1997, de

$13.881.000.000 realizadas por las empresas vinculadas como concesionarias
(US$10‘730.685,39 TRM promedio año 1997: $1.293,58 x US$1).
Llega al 70% de la población de Aguablanca, estimada en 384.000 habitantes, por

medio de los tenderos afiliados activos (2.101 de un total de 5.253).
Configura polos de desarrollo social y económico.
Logra la autosuficiencia financiera de los Centros de Servicios Básicos después de

18 a 24 meses de iniciada su operación. A partir de este momento, los excedentes
se revierten en nuevos servicios, mejoramiento continuo de la calidad y ampliación
de la cobertura.
Los Tenderos
483 tenderos compran diariamente en las proveedurías.
97% de los tenderos de Aguablanca han sido capacitados.
2.084 autorizaciones.
US$720.000 entregados en crédito.
El desarrollo empresarial
2.815 microempresarios han sido capacitados (acumulado a 1996).
46% del total de microempresarios de Aguablanca han recibido capacitación.
4.780 empleos directos generados.
8.500 empleos indirectos.
US$5.200.000 desembolsados por crédito desde 1987.
El aspecto educativo (trabaja en los siguientes tres frentes):
Central Didáctica - Septiembre 1995 - Junio 1997

154.370 niños atendidos en todos los servicios.
98 maestros capacitados en 2 talleres.
40 escuelas atendidas.
Gestión Educativa Local
85 escuelas atendidas.
900 maestros atendidos
45.000 niños cubiertos por medio de la formación de maestros
10 talleres de capacitación cubriendo 85 escuelas y costos educativos. Tema:

Proyecto Educativo Institucional, PEI.
3 reuniones de fortalecimiento de relaciones humanas entre maestros y

directores.
Educación Ambiental
9 escuelas
18 maestros líderes
2.250 niños
La salud
Reducción de la tasa de mortalidad infantil específica para el distrito de Aguablanca

de 70 por 1.000 nacidos vivos en 1983 a 26,2 por 1.000 nacidos vivos en 1996.
Acceso a los servicios de salud para el 70% de la población total.

Cobertura de inmunización de programas PAI del 90% en menores de un año y del

75% en menores de cinco años.
60% de casos cerrados en el sistema de referencias.
180 voluntarias activas en un área de influencia de 100.000 habitantes.
Cero casos de Polio en los últimos cinco años.
Los servicios públicos
La respuesta del Estado y del municipio de Cali al compromiso de desarrollo de la

infraestructura básica de los servicios públicos de las comunidades, puede ser resumida
así, en las tres Comunas que configuran el llamado Distrito de Aguablanca
Cobertura de acueducto y alcantarillado por comunas (en terrenos urbanizados):
Comuna 13 = 94.8%
Comuna 14 = 92.5%
Comuna 15 = 99.3%
Cobertura de energía por comunas:
Comuna 13 = 94.9%
Comuna 14 = 89.0%
Comuna 15 = 95.9%
Cobertura telefónica por cada cien habitantes:
Comuna 13 = 10.2%
Comuna 14 = 1.3%
Comuna 15 = N.I
7. TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiologia aplicable a nivel local
7.1 Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria y la

comparación con el esquema oficial de estadísticas de Mortalidad de Colombia,
en el período 1985-1986.
Se presenta a continuación la síntesis del estudio ―Medición de la Mortalidad por medio

de una red de atención primaria y la comparación con el esquema oficial de estadísticas
de Mortalidad de Colombia, en el período 1985-1986:
Para éste caso de epidemiología a nivel local, se investigó acerca de las siguientes
preguntas:
1. Definición del problema.

2. Revisión de Bibliografía.
3. Marco conceptual.
4. Hipótesis de trabajo.
5. Tipo de diseño.
6. Tablas de salida.
7. Análisis estadístico
8. Análisis y discusión de resultados
9. Conclusiones
10. Recomendaciones.
11. Aplicación de resultados y recomendaciones a nivel local.
12. Aspectos logísticos de la investigación para la acción.
13. Publicación
Autor: Cruz Gómez, Luis Fernando.

Título: Medición de la mortalidad por medio de una red de atención primaria en
salud / Mortality measuring through a primary health care network
Fuente: Colomb. méd;21(1):7-14, mar. 1990. tab.

Idioma: Español
Resumen: Este trabajo plantea el subregistro y la discordancia de causas de
defunción en las muertes totales de un ano (1985-1986) del Valle del
Cauca (Colombia) al comparar los sistemas rutinarios DANE de
recolección y análisis de la estadística de mortalidad (316 defunciones)
con los que se generan al usar una red de atención primaria extramural
(355 defunciones) coordinada con agentes voluntarios y autoridades
educativas y sanitarias. Se encontraron diferenciales estadísticamente
significantes del subregistro según edad, sitio de residencia y mes de la
defunción.
Se destaca un gradiente en descenso de subregistro según edad y la
desaparición del subregistro después de 9 meses de la observación con
el caso de la red primaria. El subregistro encontrado en un ano de la
observación fue de 11%. Hubo discordancias en las causas básicas de
defunción principalmente en difuntos con diagnósticos relacionados con
el sistema cardiovascular y casi una ausencia en difuntos con
diagnósticos relacionados con cáncer. Se observo una proporción de
causas discordantes de 26.6%. Se observo la capacidad de captación de
las defunciones por parte de las redes de atención primaria
(extramurales) y las bondades del conocimiento día a día de las
defunciones en las instituciones de salud para la toma de decisiones
tanto para aspectos educativos, administrativos y de mejoramiento de los
servicios.
7.2 REFLEXIONES SOBRE EL ENFOQUE DE RIESGO APLICABLE A UN NIVEL

LOCAL.
Los trabajadores de la salud han dedicado muchos esfuerzos dirigidos a mejorar los
servicios de salud (tanto en calidad como en cantidad) para obtener una adecuada
distribución de los recursos disponibles y un empleo e impacto óptimos en la

comunidad.
También se ha estimulado permanentemente la elaboración de nuevos métodos y

enfoques que faciliten estos propósitos, a partir de una dimensión universal, para así
desarrollar etapas sucesivas de adaptación que permitan aplicarlos a las realidades de
las regiones y de sus componentes específicos (municipios, comunas, barrios y
veredas).
La asignación de recursos para atender la demanda requiere conocer los daños

(morbilidad, incapacidad y mortalidad), su historia natural, su distribución y sus factores
determinantes.
En las poblaciones se pueden identificar grupos más vulnerables a la enfermedad,

incapacidad y muerte según atributos de tiempo, lugar y persona. Dentro de cada grupo
hay individuos más expuestos debido a factores biológicos, ambientales, de estilo de
vida y de los servicios de salud160161. Estos factores, llamados factores de riesgo,
ejercen sus efectos en forma aislada o conjunta y se definen como ―las características o
circunstancias de un individuo o grupo cuya presencia o ausencia les expone a una
probabilidad mayor o menor de contraer o padecer un daño o de sufrirlo en condiciones
desfavorables162‖.
Los factores de riesgo pueden ser específicos a determinados problemas de salud. Así
mismo se pueden constituir en factor común a varios eventos. Un daño que se
relaciona con factores de riesgo, puede a su vez, convertirse en factor de riesgo si se
asocia con otro daño163. Desde otro ángulo, es posible asimismo identificar factores
protectores‖.
160
Eisner, V., The risk of low birth weight, Am J. Public health, 1979, págs. 887-
893.
161
Rey, H.; Ortiz, I.; Cruz, M.; Rodríguez, J.; Muñoz, R., ―Los problemas del bajo
peso al nacer‖, Colombia Médica No. 21, 1990, págs. 2-6.
162
Backett, E.M.; Davies, A.M.; Petros-Barvazian, N., The risk approach in health
care, WHO, Public health papers 76, 1984.
163
Rose, G., ―Sick individuals and sick populations‖, en International Journal
Epidemiology, No. 14, 1985, págs. 32-38.
Un conocimiento actualizado permanentemente, permite identificar factores que

intervienen o se asocian en la red de multicausalidad, para diseñar estrategias de
intervención que se adapten a las circunstancias cambiantes del entorno y la realidad
social. Estos tipos de estrategias, con base en un enfoque de riesgo, han sido
propiciadas por la OMS al estimular su aplicación desde los niveles locales de los
sistemas de salud164.
La presencia de redes de atención primaria con una cobertura adecuada, la interrelación

con los niveles secundarios y terciarios, la coordinación del sector salud con otros
sectores asociados, la participación comunitaria y la disponibilidad de tecnología, se
constituyen en elementos importantes para el desarrollo de las estrategias de
intervención.
Asimismo, el desarrollo de un sistema de información orientado para actuar y que parta

desde los niveles elementales en la organización de los sistemas de salud (municipios,
comunas, barrios y veredas) con agregaciones sucesivas coordinadas a la acción, es un
elemento indispensable de la estrategia165.
Identificar los grupos vulnerables y dentro de ellos los individuos expuestos, facilita la
utilización óptima de los recursos disponibles. Por eso el enfoque de riesgo se
constituye en una herramienta para la decisión y la acción, que permite mejores
servicios y brinda atención a quienes más la necesitan. Este enfoque facilita un criterio
más realista porque se puede responder a las necesidades locales (municipio, comuna,
barrio o vereda).
Recientemente se ha propuesto un modelo teórico epidemiológico para el nivel local,

con proyecciones de coordinación y apoyo en los niveles regional, seccional y nacional.
En este modelo, a partir de datos de sexo y edad, mortalidad y/o morbilidad, se
establecen perfiles generales, específicos (por edad y sexo) y especiales (materno-
infantil, ancianos, evitable, etc.). Estos perfiles permiten a su vez identificar grupos
vulnerables y con base en ello y con los informes sobre los factores de riesgo
164
Eisner, V., op. cit.
165
Cruz, L. F., ―Medición de la mortalidad por medio de una red de atención
primaria en salud‖, en Colombia Médica No. 21, Cali, 1990, págs. 7-14.
identificables, se facilita un reagrupamiento de las causas de enfermedad y muerte, en

su relación con factores de riesgo comunes y específicos166.
Este reagrupamiento hace posible concretar conjuntos o categorías de eventos

relacionados con factores de riesgo; de los eventos o factores de riesgo se seleccionan
aquellos que puedan seguir o rastrear el comportamiento de cada categoría identificable
y que permitan entonces la toma de decisiones y la acción sobre los riesgos y sus
factores determinantes. El ejemplo clásico es el de la relación entre el hábito de fumar,
el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares; el evento trazador, hábito de
fumar, es intervenible para afectar ambas entidades. Este modelo implica mejorar la
medición de la enfermedad y la muerte, a nivel del conteo, la clasificación y la
agregación, y requiere de informes sobre factores de riesgo identificables en relación
con los eventos de enfermedad o muerte.
La aplicación del enfoque de riesgo facilita determinar las necesidades de salud de la

población, posibilita la identificación y permite intervenir tales factores de acuerdo con el
avance en su conocimiento. Adicionalmente, mejora los criterios para las decisiones y
la acción de los responsables de la salud a nivel local, regional y nacional.
En la concepción general, la presencia de riesgo implica la proximidad de un daño o

peligro y éste puede ser mayor con la presencia de una característica o circunstancia.
Por ejemplo, la posibilidad de evolución desfavorable de un embarazo es mayor ante la
presencia de malnutrición, pérdida anterior de un hijo, gestación al comienzo o final de
la edad fértil. También la presencia de características o circunstancias desfavorables en
el ambiente (pobreza), en el estilo de vida (hábito higiénicos deficientes), o en los
servicios de salud (ausencia de programas de control prenatal) tienen efectos
negativos167.
Las relaciones pueden aparecer en términos de asociación en un sentido estadístico,

donde las características o circunstancias que constituyen el factor de riesgo se asocian
con otras no identificadas o mal comprendidas, como sucede, por ejemplo, en la
166
Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali,
Sistema Municipal de salud de Cali, 1989.
167
OMS, Método de atención sanitaria de la madre y el niño basado en el
concepto de riesgo, OMS, publicación offset No. 39, 1978.
asociación entre la pobreza y enfermedad diarreica aguda, donde el complejo de la

pobreza incluye varios elementos (hacinamiento, desnutrición, infecciones a repetición,
hábitos higiénicos inadecuados, etc.). Aquí, aun sin esclarecer la red de causalidad, es
evidente que la pobreza es un factor de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en el
niño.
La relación puede también ser de tipo causal. Un ejemplo de ello es la que se establece
entre la rubéola en el primer trimestre de embarazo y ciertas malformaciones
congénitas; entre placenta previa y defunción fetal por anoxia; entre ingesta de
tetraciclinas e impregnación de pigmentos dentales, etc.
Como ya se mencionó, los factores de riesgo son características o circunstancias

biológicas, ambientales, de estilo de vida o de servicios de salud. Pueden tener una
fuerza de asociación cuantificable a través del riesgo relativo y su importancia depende
también de la frecuencia de su presencia en la comunidad168.
En la medida en que hay fuerza de asociación, consistencia en esas asociaciones en

diversas observaciones, una secuencia en el tiempo, una relación dosis-respuesta y
coherencia con el conocimiento actualizado, la relación con el factor de riesgo se
establece en términos de causalidad.
La frecuencia del factor de riesgo es importante debido a que puede llevar consigo una
probabilidad elevada de aparición de un daño; sin embargo, puede ser baja y,
entonces, influye poco en la comunidad.
El proceso de identificar los factores de riesgo tiene etapas exploratorias iniciales

sencillas, limitadas y acordes con el grado de conocimiento adquirido, al tratar de ver
características o circunstancias biológicas, ambientales, de servicios de salud o de estilo
de vida. A este respecto las experiencias recogidas en otras regiones tienen cierta
utilidad, pero precisan estudios y observaciones en los propios sitios de acción
partiendo desde el mismo nivel local.
Un método de ponderación de los factores de riesgo explorados, consiste en calcular los

índices de morbilidad o mortalidad en el conjunto de la población y compararlo con los
168
Backett, E.M., op. cit.
mismos índices en poblaciones donde está presente el factor de riesgo que se estudie.
En términos prácticos, es posible preparar un programa de intervención que se base en
datos limitados, sencillos, concordantes, con el grado de conocimiento adquirido,
aunque se puede requerir de un mayor grado de precisión en estudios de población o
de muestras.
Una estrategia de intervención en función de un enfoque de riesgo, debe asegurar un

mínimo de cuidado al conjunto de los habitantes y definir mejor los grupos expuestos,
para así disminuir el tamaño de la población que recibe atención particular.
Cuando se interviene sobre los factores de riesgo se busca eliminarlos, reducirlos en

cantidad o intensidad o contrarrestar su presencia con medidas oportunas y de calidad
(Cuadro 1).
Además, es útil proceder en la identificación de factores protectores para promoverlos y

lograr con ello efectos benéficos a la salud.
Una repercusión del enfoque de riesgo es la necesidad de un inventario de los recursos

disponibles y además de la indispensable agilidad administrativa y técnica para ubicar
los daños y sus factores de riesgo en personas, tiempos y lugares correspondientes.
En los recursos para tener en cuenta se deben incluir los del sistema de salud, tanto
formal como informal, en términos de personas, suministros, locativos, capacidad de
organización, información, etc.
Las acciones concretas que se derivan de la aplicación de un enfoque de riesgo en un

nivel local, incluyen:
Delimitación de la población que se debe atender.
Diagnóstico general de los problemas de salud (perfiles generales, específicos y

especiales de mortalidad y/o morbilidad).
Identificación de los principales problemas (ordenamiento de los perfiles según

criterios).
Proceso de identificación de las prioridades (relación de daños con factores de

riesgo según vulnerabilidad).
Identificación de grupos expuestos (según agregados urbanos, rurales, etc. y según

su dimensión temporal y de las personas).
Elaboración de las estrategias de intervención.
Programación de las estrategias de intervención (modelo de redistribución de

recursos).
Ejecución de las estrategias de intervención (cronología de operación y modos de

operación).
Evaluación de las estrategias de intervención (evaluación de progresos e impacto

sobre morbimortalidad).
Cuadro 1: Implicaciones, cambios y ventajas en los servicios de salud con un

enfoque de riesgo
8. CONCLUSIONES
En años recientes, nuevas estrategias para la evaluación de factores de alto
riesgo, aplicables al nivel local han sido desarrolladas alrededor del mundo,
en respuesta a la creciente presión por los servicios de salud de buena

calidad y una extensa cobertura.
Las agencias internacionales como OMS y UNICEF y los gobiernos, hacen
Énfasis en la necesidad de modelos locales basados en ·redes
geográficamente definidas y construidos con la participación comunitaria, la
acción intersectorial, la tecnología apropiada y la Gestión Gerencial para el
desarrollo humano sostenible.
En la dinámica de la ciencia, y en los procesos prácticos de las vivencias, la
denominada: ―Ley del Péndulo‖, abre esperanzas al inicio de un nuevo siglo
para retomar valiosos planteamientos, resultados positivos y ajustar los
aspectos a mejorar.
Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes;
cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se
separan de él, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene
cada una de las partes
La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el
comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los problemas
de relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los
sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto,
imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hábitos y
expectativas de los seres humanos en el entorno y contexto donde
desarrollan su espacio vital.
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Health Services. Publicaciòn: Chicago III.: Health Administration Press.
CAPITULO SIETE: EPIDEMIOLGY AND HEALTH CARE QUALITY

MANAGEMENT.
1. INTRODUCCIÓN.
El desafío de una política de prestación de servicios en una sociedad ha estado

dirigido en los últimos años, al desarrollo de un conjunto de acciones para poner en
marcha y consolidar un Sistema de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud,
que incluya en su punto de partida un Sistema de Información para la Calidad.
A nivel internacional se han venido desarrollando los llamados: Informes de la

Calidad de Atención, en cada país. Estos buscan asegurar a los ciudadanos y a los
actores de los sistemas de salud, una visión de conjunto y de valoración de la
situación de calidad de los servicios en cada país.
A nivel de los Sistemas de Salud hay plena necesidad de garantizar:

Calidad en la formación de los actores del Sistema; Acceso en condiciones de
Equidad; y Servicios de Calidad, que satisfagan un grado de conformidad entre lo
que se logra en la realidad y lo que se espera como fruto de la evidencia científica o
la experiencia probada.
En éste capítulo trabajaremos, las experiencias de Calidad reportadas a nivel

internacional, mediante revisiones bibliográficas; estudiaremos el Primer Informe
Nacional de Colombia sobre la Calidad de la Atención en Salud: INCAS Colombia
2009; revisaremos la técnica de Acreditación por Autoevaluación, que en la
actualidad se aplica en la Universidad Libre Seccional Cali, para su Facultad de
Salud, de acuerdo a las normas del Consejo de Acreditación Nacional y la
Asociación Colombiana de Universidades; y haremos una revisión conceptual que
han guiado los Modelos de Evaluación de Calidad de Atención en Salud y el enfoque
de Gerencia de la Calidad, en la experiencia de conducción de servicios sociales y
de salud.
2. CONSIDERACIONES GENERALES.
Un ejercicio fundamental en la gerencia de la calidad es la evaluación, entendida

como un proceso que determina el valor o grado de alcance en un objetivo o meta,
sustentada por la evidencia científica o la practica seria, crítica y probada.
Esto incluye la comparación de dos situaciones: la situación real de lo que sucedió

vs la situación ideal definida como deseable a ocurrir. La segunda situación se debe
expresar en forma de normas o estándares.
La "calidad‖ se define como el grado de conformidad de la situación real estudiada

con la norma preestablecida. Ahora, es importante definir qué se conoce por norma.
Algunos prefieren la "norma normativa" que es definida por expertos de afuera. Otros
prefieren la "norma empírica‖ que es definida por los profesionales de la institución.
El ideal parecería ser la "norma empírica" con asesoría de expertos de afuera.
El concepto de la calidad también tiene que ver con:

a) Uso eficiente de los recursos
b) Un mínimo de riesgo para los pacientes
c) Un alto nivel de exigencia profesional
d) Un alto grado de satisfacción por parte del paciente
e) Un resultado e impacto final de la salud
Es preciso mencionar que aunque se haya definido la calidad en los anteriores

términos, todavía no queda del todo claro, ya que calidad significa algo distinto para
cada persona; por ejemplo: para un cirujano puede tener que ver al éxito de su
cirugía de acuerdo a un protocolo dado, pero algunas condiciones totalmente no
reparadas pueden implicar para el paciente una deficiencia de calidad; un
administrador de un hospital puede considerar exitoso un procedimiento llevado a
cabo dentro de los limites económicos pero con repercusiones sociales para el
individuo o su entorno familiar.
Los antecedentes en la gestión de la calidad en las instituciones de salud tienen

orígenes en:
El método científico, por ejemplo: en ―El Desafío de la Epidemiología‖,

publicación 505 de la Organización Panamericana de la Salud, 1998; se encuentran
los siguientes artículos que sirven como ejemplo, para definir estándares o normas
de calidad, a saber:
a) Medición de la calidad de la atención medica, mediante estadísticas vitales

basadas en áreas de servicios hospitalarios: estudio comparativo de las tasas de
apendicetomía. Autor: Paul A Lembcke
b) La vigilancia en enfermedades transmisibles de importancia nacional. Autor:
Alexander D. Langmuir
c) La mortalidad en el hábito de fumar: diez años de observaciones sobre
médicos británicos. Richard Doll y Austin Bradford Hill.
Las asociaciones de profesionales, a saber: la Sociedad Americana de Salud

Pública, la Sociedad Colombiana de Pediatría o de Ginecología y Obstetricia o
Cardiovascular, Epidemiología, etc.; establecen normas derivadas de estudios
científicos o de experiencias certificadas.
Los modelos industriales: Normas que surgieron de industrias manufactureras
como la del acero y la de los productos electrónicos. Esquemas y procesos como:
los de la gestión de calidad total (GCT) o el mejoramiento continuo de la calidad
(MCC) son ejemplos de modelos industriales de calidad. A estos temas nos
referiremos posteriormente.
Los modelos de autoevaluación: Dado que la autoevaluación presenta un
camino de madurez tanto a nivel individual como organizacional, en los tiempos
actuales se ha abierto un espacio, al enfoque de la autoevaluación puesto que abre
las puerta al autoconocimiento y permite que las decisiones y las acciones afectivas
sean consecuencia de nuestro propio convencimiento y compromiso. Dedicaremos

una reflexión y propuestas de preguntas pertinentes para tal propósito.
2.2. Objetivos en la Gerencia de la Calidad de la Evaluación
Los objetivos de evaluar la calidad de la atención son:

Descubrir las áreas de buena práctica de atención médica y de salud,
identificando sus elementos de eficiencia, de equidad, de satisfacción y de eficacia
que merecen apoyo.
Descubrir las áreas de práctica deficientes de atención médica o en salud que

necesitan mejoramiento continuo.
En ambas situaciones, los resultados de la evaluación deben ser compren-

didos y aceptados por todas las personas responsables de la atención médica y en
salud. Esta aceptación presupone la participación de todos los grupos humanos
comprometidos.
2.2.1. Cinco Enfoques de Evaluación de Calidad169
Evaluación del Contenido. Considera el paciente hospitalizado, o ambulatorio

o en medidas de prevención de la enfermedad y promoción de la enfermedad y se
realiza a través de comités, mediante auditoría médica, basada en la historia clínica;
ó por análisis de historia familiar o control de individuos sanos por equipos de salud,
más allá del médico.
Evaluación del Proceso. Considera al individuo ó paciente en su conjunto,
169
Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor,
Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990. Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring.
Infect. Control Hosp Epidemiol., 11: 117-121
analiza el trabajo del equipo de atención médica ó de salud, la coordinación, el orden

lógico de los hechos y elementos que integran el proceso de la atención. (el trabajo
en equipo, la comunicación organizacional y organizada y los sistemas de
información gerencial son herramientas fundamentales a éste objetivo.)
Evaluación de la Estructura. Considera las instalaciones y equipos, la

dotación de personal, el adiestramiento del personal y el financiamiento, como
elementos vitales de calidad de atención.
Así mismo los elementos estructurales de la vida de las personas en el hogar, la

escuela, el sitio de trabajo, y el espacio público.
Evaluación del Resultado. ( Esta es una evaluación que apunta a resultados a

nivel individual) Considera el resultado final de la atención como criterio de calidad.
Utiliza fundamentalmente indicadores de: Acceso a los servicios; utilización de los
mismos; eficiencia; equidad; costos; sostenibilidad financiera; mortalidad;
demanda inducida; relación acceso, eficiencia, eficacia, y resultados; operaciones
innecesarias; morbilidad; incapacidad y satisfacción de los usuarios y pacientes.
Evaluación del Efecto o impacto. ( Esta es una evaluación que apunta hacia
grupos sociales) Considera el efecto social de la atención, en función de
comunidades o poblaciones totales. Utiliza indicadores de adecuación,
disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad.
Puede incluir varios de los indicadores mencionados en la evaluación de resultados
pero concebido en términos grupales.
2.2.2. Seis Métodos y Técnicas de Evaluación de Calidad

De los diversos métodos y técnicas se destacan los siguientes:
Método de auditoría médica o auditoria en salud.
Es la evaluación retrospectiva del contenido de la atención médica, a través del

análisis de las historias clínicas. Puede incluir análisis de historias de familias o
registros de control de pacientes sanos o indicadores para la prevención en la
enfermedad o promoción de la salud.
Parte del supuesto que existe correlación directa entre calidad de la historia clínica y
calidad de la atención. Exige como prerrequisitos la existencia de un sistema de
información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado.
También se requiere de un mejor avance en el enfoque de equipos de la salud
propuestos por la atención primaria de la salud y el desarrollo de una cultura que
supere el modelo de la enfermedad. Esta última concepción es aún demasiado
incipiente.
Tradicionalmente se han desarrollado dos tipos de auditoría: externa e interna.
Los obstáculos a la auditoría dicen de la relación con el error humano, la existencia

de lagunas de conocimiento y el rechazo a la interferencia en la práctica médica. El
procedimiento incluye la formación del comité de auditoría; la decisión sobre tópicos
a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la atención; la recopilación de
las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.
Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios

domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnósticas y medicamentos.
Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que
admite el número de pacientes que realmente requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y
que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus
necesidades, para retornar a las personas a su entorno de familia, trabajo o
dinámica social vigente. También de la utilización adecuada de los estándares

definidos para la atención en casa o ambulatoria.
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los
recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica. Exige como
prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros médicos
aceptable y de un cuerpo médico motivado.
Hay dos tipos: En el caso de la utilización del hospital y de los servicios antes
mencionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de
admisión y atención continuada. Se requiere el procedimiento para establecer el
comité de utilización; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de
normas; la revisión de la utilización; la recopilación de las actas; el análisis, resumen
y presentación de los hallazgos.
Método de la Acreditación
Se utiliza como evaluación de la estructura y los procesos de la atención médica o

de la atención de la salud. Los autores han desarrollado la aplicación de este
método con la llamada medición de condiciones de eficiencia.170
La acreditación es el proceso de certificación en estructura, contenidos y procesos,

que una institución, política, estrategia, o programa cumple. Es decir define los
requisitos básicos preestablecidos de instalaciones, equipos, dotación de personal,
adiestramiento de personal, procesos, financiamiento y otros aspectos. El método
ha tenido gran desarrollo en el área de educación médica de pregrado y
especialización de postgrado. Es importante decidir los estándares de acreditación,
quién debe hacer la acreditación y si ésta debe ser periódica.
170
Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girón, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ,
1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girón, L., Evaluación de la Planificación Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros,
L. M., Evaluación de la Gestión de Atención Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister en Epidemiología, Cali,
Universidad del Valle, 1995. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girón, L.; Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.; Quevedo,
N.; Hernán, O.; Velásquez, R., Condiciones de Eficiencia de la Gestión de Atención Primaria en el Valle del Cauca 1995 -1996, Cali,
1996
Para la discusión se presenta un esquema de acreditación aplicable a una institución

de enseñanza superior para el área de la salud, en la Universidad Libre de Cali, de
acuerdo a los parámetros del Consejo Nacional de Acreditación del Ministerio de
Educación de Colombia.
Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios

domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnosticas y medicamentos.
Parte del concepto de "utilización adecuada‖, que se define como la práctica que
admite el mayor número de pacientes que requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios y
que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus
necesidades. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para la
atención en casa o ambulatoria.
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de los
recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica.
Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros

médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado. Hay dos tipos: En el caso de la
utilización del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios
retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisión y atención
continuada.
Se requiere el procedimiento para establecer el comité de utilización; la decisión

sobre tópicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la utilización; la
recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.
Método de "Trazadores"171
El método de "trazadores" es de muy reciente desarrollo (1973) y ha nacido como un

esfuerzo para evaluar calidad de atención médica ambulatoria. Corresponde al
enfoque de evaluación del efecto e incorpora elementos de los otros 4 enfoques.
Un "trazador‖ es un problema de salud específico, que combinado en un set permite

descubrir los aspectos positivos y las debilidades de la atención médica en una
institución, o en una red entera de servicios de salud. Esto se logra estudiando la
interacción entre el grupo que entrega la atención, los pacientes que la reciben y el
ambiente.
Los trazadores deben ser problemas de salud identificables, que fluyen a través del
sistema; cada uno dando luces de cómo trabajan las distintas partes del sistema, no
aisladas sino dentro del sistema.
El método parte del supuesto básico de que la forma en que el médico o el equipo
de salud realiza la atención médica de un problema o dolencia común, será un
indicador de cómo se realiza la atención médica de otros problemas, y, por tanto,
será un indicador de la calidad general y de la eficacia del sistema de atención
médica.
Los criterios para seleccionar trazadores son:
a) Impacto funcional significativo
b) Diagnóstico fácil
c) Prevalencia alta
d) Impacto de la atención
e) Criterios de atención definidos por consenso
171
Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J
Med 1973;288(4):189-194
f) Epidemiología conocida
Se pueden seleccionar, como ejemplo, los siguientes seis trazadores que cumplen
con los criterios expuestos:
a) Infección del oído medio y pérdida subsecuente de la audición
b) Desórdenes de la visión
c) Anemia por deficiencia de hierro
d) Hipertensión arterial
e) Infección del tracto urinario
f) Cáncer del cuello uterino
2.3. El control total de la calidad en las organizaciones sociales*
―Si bien es cierto no hay un camino único a transitar para la implantación de la

calidad total en una organización; se pude presentar una propuesta que explora el
camino‖.
2.3.1. Justificación
La necesidad de continuar un esfuerzo serio en las organizaciones sociales y de

salud para responder a los requerimientos de efectividad, equidad y humanización,
no es sólo fruto de iniciativas locales y nacionales sino también de una visión
universal definida por diversos organismos internacionales.
En este sentido se hace indispensable impulsar conceptos de gestión exitosos que,

—como el de control total— han fortalecido el desarrollo empresarial y, que si bien
requieren de una adecuada adaptación a los términos que caracterizan a las

organizaciones sociales, ello no constituye motivo para impedir su aplicación.
El enfoque de la calidad total desde su génesis ha pretendido lograr la productividad

y calidad de la industria, pero ahora son las organizaciones sociales las llamadas a
efectuar una revolución conceptual en su gerencia. Este enfoque comprende una
visión social y humana destacable, por cuanto sus efectos buscan un mejoramiento
de la calidad de vida, así como el bienestar del recurso humano en las diversas
organizaciones donde se aplica, produciendo un aporte importante en el balance
social.
En un medio donde los servicios sociales son de calidad, es decir, se satisfacen los
requerimientos en forma consistente, la vida es más amable, se evitan frustraciones,
se genera respeto, confianza y aceptación de la comunidad y, con ello, motivaciones
para su participación e integración de esfuerzos y recursos.
Una organización social orientada hacia la calidad total proyecta una vocación
social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus usuarios,
y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de superar
la satisfacción y las necesidades de la comunidad a la que sirven.
Al interior de las organizaciones se impulsa un cambio radical en el comportamiento

y desempeño de las personas, haciéndolas más efectivas y sensibles, convirtiendo
al talento humano en motor y eje en la organización.
La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y entiende

más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de espacios
para la planeación, la participación y la acción.
El liderazgo tiene así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder
permita que otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio en
la organización y en la misma sociedad. Es un liderazgo que en esencia arrastra
voluntades para la acción social.
La importancia en el quehacer de los llamados "subalternos en la organización" se

hace, entonces, evidente; el líder responsable de sus metas comparte con sencillez
sus logros; las mentes de las personas en la organización trascienden la

administración del control y dirigen sus esfuerzos a la administración del desarrollo y
del cambio; es una concepción de hombres modernos para concepciones sociales.
La implementación de esta concepción de control total de calidad va ligada a

desarrollos en la organización social tales como:
Trabajo de equipo.
Toma de decisiones participativas.
Comunicación efectiva.
Enfoques de autoevaluación, autocontrol, descentralización y participación social.
Educación permanente.
Estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las cosas

bien.
Planeación a largo plazo.
En general, es una organización que permite relacionar y armonizar sus tareas a

desarrollar para garantizar su supervivencia; en otras palabras, planeación
estratégica.
Los anteriores planteamientos justifican el desarrollo de la gerencia del control total

de calidad en la organización social y de salud, y se complementan además con los
siguientes:
La presencia de enfoques estratégicos en las organizaciones sociales como la

atención primaria de la salud y de la educación que se apoyan en: la participación
comunitaria, la acción integrada de sectores de desarrollo económico y social, y la
prestación de servicios técnicos y administrativos eficientes, humanizados y
equitativos.
La limitación de recursos económicos y la urgencia de crecimiento y desarrollo de

las organizaciones sociales.
La concepción del sector social que refuerza la visión promocional, la preventiva

y la orientación hacia la autodeterminación y la vida sana en un ambiente sano.
La necesidad de atacar los problemas sociales en sus causas, analizando

además los procesos requeridos en su adecuada solución.
La importancia de medir los eventos sociales y de actuar en consecuencia a

estas valoraciones.
La necesidad de conocer la distribución de los factores condicionantes de una

prestación satisfactoria a los usuarios de los servicios sociales y de salud, para
desarrollar métodos de intervención.
2.3.2. Los conceptos básicos y aplicaciones prácticas
Los conceptos
La calidad es un concepto que ha evolucionado durante toda la historia de la

humanidad, dependiendo de las exigencias del mercado, de las culturas y de las
tecnologías donde se han movido la industria, el comercio y los servicios. Sin
embargo, hay algo permanente en el concepto general sobre la calidad: todo
individuo o institución espera siempre recibir un producto o servicio de acuerdo con
sus necesidades y expectativas; además, todo individuo se siente satisfecho y
positivamente motivado cuando realiza bien su trabajo.
Se puede decir, que la calidad es el cumplimiento o la superación de las

especificaciones y requerimientos —que satisfacen integralmente las necesidades
del usuario externo—, de los productos y servicios que ofrece la empresa, a un costo
razonable y que permiten la supervivencia y desarrollo de la organización. En otras
palabras, ser eficaz con relación al usuario externo; ser eficiente en el manejo de los
recursos; pero en definitiva ser efectivo íntegramente.
Recordemos que el usuario, especialmente el externo, es quien en última instancia

mantiene la organización; sin usuarios no hay organizaciones.
Las especificaciones y requerimientos no sólo se refieren a la parte material sino

también a la información, a la entrega oportuna y adecuada, al servicio pre y
postventa y, en general a todo aquello que el usuario aprecia y valora.
Si hacemos las cosas bien y superamos permanentemente las expectativas,

estamos trabajando con calidad, mejorando así la situación de la organización,
permitiendo su desarrollo cualitativo y cuantitativo y, por tanto, su permanencia en el
mercado social. Si mantenemos satisfechos a los usuarios (internos y externos)
mejoramos nuestra posición y fortalecemos nuestra organización.
Pero ¿quién puede liderar un trabajo tan importante como es el que toda la
organización funcione bien permanentemente y satisfaga integralmente las
necesidades de los usuarios internos y externos?
Sólo la alta gerencia con la participación y el apoyo de la junta directiva y el

compromiso de sus inmediatos colaboradores, puede lograr dicho objetivo: la
gerencia es quien en principio tiene la gran responsabilidad de orientar y hacer
funcionar ―el proceso de mejoramiento de la calidad‖.
Recordemos que la gestión de la organización la ejerce tanto el gerente general

como el presidente de la organización, los miembros de la junta, el director de un
departamento, el jefe o supervisor, e incluso el operario o empleado frente a su
máquina, función u oficio.
La gestión entendida en el sentido amplio indicado antes, está en manos de la

persona o grupo responsable de una organización, una sección, un departamento,
una máquina, un oficio, etc., debe funcionar como un sistema que maneja recursos,
los procesa y produce resultados. Dicha gestión tiene una responsabilidad social y
contractual (explícita o implícita) con el medio, los benefactores de la organización.
En síntesis debe mantener la organización funcionando, generando servicios y
produciendo impacto social. Para lograr todo esto, tiene que buscar prioritariamente
la satisfacción de los usuarios (internos y externos).
Todo lo anterior tiene que estar relacionado con la parte económica, social, cultural y
con la persona, por eso, es pertinente la pregunta ¿Por qué tenemos que mejorar
permanentemente la calidad? La respuesta es: primero, para satisfacción propia. A
nadie le gusta obtener malos resultados y producir fallas y errores, todo eso va
contra la autoestima, arriesga nuestro empleo y la función de la organización. En
segundo lugar, porque los errores cuestan, por tanto los impactos sociales bajan y la
posibilidad de perder al usuario es alta. En conclusión, haciendo las cosas bien
nuestro futuro es más seguro porque adquirimos posición de servicio social.
Los costos de la calidad en el mundo empresarial privado se ha estimado entre 20%

y 40% de los ingresos de las empresas más importantes del mundo (los han
calculado Deming y otros autores); estos costos incluyen los de prevención y de
corrección. En organizaciones sociales no tiene porqué ser diferente.
Es indispensable conocer las cifras que se están manejando para poder definir qué
se va a trabajar prioritariamente, por qué, cómo, quién, cuándo, cuánto, y justificar
claramente los recursos y los esfuerzos aportados al proceso de mejoramiento de la
calidad y, además, para poder hacer un seguimiento sobre los resultados.
En realidad existe una reacción en cadena: cuando se mejora la calidad, los costos
se reducen, entonces la productividad aumenta; esto permite captar más
poblaciones usuarias, pues no sólo prestamos el servicio, sino que ofrecemos
cumplir con requerimientos exigidos por el usuario a un costo razonable.
Todo lo anterior permite cumplir con la responsabilidad de la organización social, la

cual es generar más servicios humanizados para el bienestar de la comunidad.
Tengamos en cuenta que la calidad es algo más que un buen servicio; la calidad
también consiste en tener muy presente los cambios en los valores de los usuarios y
la atención que ellos merecen después del servicio. Debemos buscar usuarios que
permanezcan con nosotros.
La calidad total, como integración de la calidad de un servicio en todas sus funciones

y niveles gerenciales, es un concepto aplicado en diversos escenarios de la
actividad económica y social. Tiene un origen en la perspectiva de la empresa
privada y ahora busca aplicación adecuada en el campo social, donde existe un fin
de utilidad social.
La calidad total es un requerimiento actual y por tanto, es indiscutible la necesidad

de su adecuada implantación y puesta en marcha del proceso en las organizaciones,
pues implica un cambio fundamental en la administración que hasta hoy ha venido
realizándose.
El concepto de control total de calidad fue acuñado por Armond Feigenbaum, quien
como ejecutivo de la General Electric en los años cincuenta la definió como ―un
sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo de la calidad,
mantenimiento de la calidad y mejoramiento de la calidad realizados por los diversos
grupos en una organización, de modo que sea posible producir bienes y servicios a
los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena satisfacción de los
clientes‖. Aquí debemos interpretar el concepto de clientes como usuario desde el
punto de vista social.
Esta concepción lleva a la participación de todos los miembros de la organización,

con un respaldo definido de una gerencia bien organizada y un permanente esfuerzo
de educación. En ninguna otra parte son los recursos humanos más
fundamentalmente indispensables que en el control total de calidad.
La calidad total incluye en su concepción:
Calidad en el servicio y en la atención.
Oportunidad.
Costos razonables en el ambiente socioeconómico donde actúa la organización.
Confiabilidad del servicio.
Actitud humana y eficiente de recursos humanos relacionado con la organización.

Desarrollo de diferentes etapas de trabajo (planear, ejecutar, verificar, actuar).
Desarrollo de nuevos servicios.
Los conceptos básicos de la calidad total aplicados a organizaciones sociales son:
La calidad es lo primero; debe estar explícita en la misión y políticas de la

organización.
Orientación de la organización hacia el usuario y la comunidad (familias o

individuos en el domicilio, la escuela y el lugar de trabajo).
El siguiente paso en el proceso es un usuario que requiere satisfacción (es una

cadena humana de interrelaciones en pro de un propósito a satisfacer).
Trabajar por las pocas cosas importantes y no por las muchas triviales, en otra
palabra, fijar prioridades.
Trabajar con hechos y datos (epidemiológicos, administrativos, demográficos,

sociales y económicos).
Controlar las causas (frente a las situaciones a solucionar).
Controlar los procesos integralmente (tiempos, movimientos, eficiencia, recursos

e insumos).
Respeto por la persona humana (tanto en la visión interna como externa de la

organización; incluye gerencia participativa, interfuncional y abierta.
2.3.3. Los antecedentes en la empresa privada
Inicialmente la responsabilidad de la calidad recaía únicamente sobre el empleado u

operario. Posteriormente, con el desarrollo industrial, fue delegándose en
supervisores e inspectores, utilizando en ciertos casos algunas herramientas

estadísticas.
A mediados de este siglo los japoneses aprovecharon los conocimientos y técnicas

occidentales para aplicarlas a su industria y pasar a ocupar un liderazgo mundial en
cuanto a la calidad, tanto de productos como de servicios. Comenzó entonces la
interpretación y generación de múltiples conceptos sobre estos temas. Destacados
tratadistas contribuyeron a impulsar teorías y prácticas alrededor de la gestión
gerencial y sobre la calidad total o el control total de calidad: Denming, Juran,
Ishikawa y Crosby, entre otros.
Las teorías técnicas relacionadas con la calidad se difundieron profusamente y se

interpretaron de múltiples formas, dependiendo de las necesidades, de las culturas y
el área de influencia o ambiente donde se iban a aplicar.
El país que impulsa el movimiento hacia el mejoramiento permanente de la calidad,

tanto en productos como en servicios y en general en todas las actividades internas
y externas de las compañías es Japón. Este proceso se realizó por medio de la alta
gerencia y teniendo como apoyo y coordinador a la Unión de Científicos e Ingenieros
Japoneses (JUSE).
Algunas empresas han tenido éxito adaptando varias de las mencionadas teorías y
de ello existen testimonios en múltiples publicaciones sobre el tema; otras
compañías, en cambio, han fracasado al intentar adoptar y no adaptar dichas
teorías, sin haber tenido en cuenta la cultura corporativa de la empresa.
En síntesis, la evolución de la calidad en el presente siglo se ve caracterizada por

tres conjuntos de hechos relevantes:
El desarrollo de teorías occidentales sobre la calidad entendida como la

satisfacción total del cliente (interno y externo), bajo el liderazgo de la alta gerencia.
La adaptación de dichas teorías por parte de los orientales, especialmente los

japoneses, ante la necesidad de ganar posición competitiva en los mercados
internacionales para así sobrevivir.
La difusión a otros países orientales y a occidente del éxito japonés, y su

adaptación a otras culturas.
2.3.4. Los propósitos
Afirman que más del 80% de las causas principales de las fallas en calidad se deben
a la administración y no a los operarios o empleados.
Decir que son seis, ocho, catorce, veinte o cualquier número los puntos, pasos o
conceptos indispensables para establecer un proceso de mejoramiento de la calidad,
es muy difícil y comprometedor para algo tan profundo e importante como es la
calidad.
Los propósitos que se buscan obtener con el desarrollo del control total de calidad
hacen referencia a:
Mejorar el bienestar social y el carácter corporativo de las organizaciones. Una

organización sana debe comprender:
Usuarios satisfechos (relación con la comunidad y sectores relacionados con la

organización).
Maximización de los ingresos.
Organización interna eficiente y técnicamente desarrollada.
Colaboradores motivados.
Establecer un sistema de garantía de calidad de los bienes y servicios, y ganar la

confianza de los usuarios y las comunidades.
Integrar los esfuerzos del recurso humano disponible en la organización,

obteniendo su participación para el logro de la misión, objetivos y estrategias en la
comunidad.
Desarrollar enfoques organizacionales que muestren respeto por la humanidad, y

que cuiden de los recursos humanos en su dimensión biológica, psicológica y social.
Establecer un sistema administrativo eficiente, equitativo, humanizado y rentable

económica y socialmente.
Utilizar e impulsar técnicas administrativas, estadísticas y de desarrollo de trabajo

en equipo, pertinentes al desarrollo del control total de calidad.
2.4. Relaciones entre el control total de calidad y la planeación estratégica
Con el fin de establecer algunas reflexiones importantes derivadas de las relaciones

del control total de calidad con enfoques de gerencia y administración moderna
(como la planeación estratégica), se presenta un resumen comparativo de algunas
caracterizaciones de estos conceptos:
El control total de la Calidad La Planeación estratégica ( Enfoque estrategico)

Establece en la organización una cultura
Trabaja fundamentalmente en la búsqueda del mejoramiento organizacional objetiva del futuro teniendo en
continuo de los recursos humanos, técnicos y administrativos. cuenta un ambiente externo e interno permanente
de cambio.
Trabaja para el corto, mediano y largo
Desarrolla herramientas estadísticas y administrativas, y plazo. Concibe un camino de aproximaciones
técnicas de trabajo en equipo e individual. sucesivas, con base en hechos y datos
cualitativos y cuantitativos.
Incorpora un enfoque de participación
El principal recurso para su desarrollo es el humano. permanente en la planeación, organización,
gerencia y evaluación.
Analiza el ambiente en sus oportunidades,
debilidades, fortalezas y amenazas, para concretar
Se facilita en organizaciones flexibles y funcionales. estrategias y factores claves a desarrollar
en la organización, en su gente, con base en la
participación del personal.
Concreta en las organizaciones: la filosofía
Facilita en las organizaciones el logro de: la misión, los
institucional; la misión institucional; las
objetivos estratégicos, y el desarrollo de planes operativos, su
interrelaciones en la organización; los objetivos
seguimiento y ajustes graduales.
estratégicos y los planes operativos.
Se complementa con una organización
Impulsa el liderazgo, la comunicación efectiva, la estratégica, una gerencia estratégica y un enfoque
motivación y el ejercicio participativo de las organizaciones evaluativo estratégico.
2.4 ENFOQUE DE LA AUTOEVALUACIÓN, UN CAMINO DE MADUREZ A

TRANSITAR EN EL MARCO DE LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD.
INTRODUCCIÓN
El mundo vive un proceso de cambio permanente en donde las diversas sociedades

se están reorganizando con base en sus valores, estructuras políticas y sociales, y
teniendo en cuenta la importancia de construir el bien público, llámense políticas
públicas, implementando modelos institucionales que las hagan posibles. Esta
perspectiva no es ajena al sector salud y la propuesta del empresariado social en el
mundo de la salud172, ha centrado sus esfuerzos para concretar en la dinámica de
sus organizaciones, un énfasis en el mejoramiento de la calidad de vida de los seres
humanos y el impulso a principios como los de la libertad, el desarrollo y la inclusión
perfectamente tratados por Amartya Sen 173., en su libro Desarrollo y Libertad.
Por ello, necesitará seguir creciendo, aprendiendo, desarrollándose y logrando

nuevas aproximaciones en la ruta de su propio desarrollo institucional, bajo una
concepción de desarrollo humano sostenible. A los anteriores propósitos, la salud
como empresa social precisa de una atmósfera institucional saludable que propicie
las transiciones y cambios en los modelos mentales, en las maestrías personales, en
la construcción de visiones compartidas, en el aprendizaje en equipo y en el
progreso de un pensamiento sistémico, tal como fue presentado en 1990 por Peter
Senge en su libro La Quinta Disciplina.
Estos planteamientos nos llevan también a pensar en el ejercicio de modelos de

liderazgos colectivos y transformativos174. En la formación de personas y
profesionales con capacidad de autocrítica y métodos para la toma de decisiones. Y
propician, estimulan y canalizan en la realidad de las organizaciones un espíritu
serio para aprender a disentir, y para acercarse a la definición de consensos
172
Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social.
Cargraphics, 2000
173
Sen, Amartya. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta, 2000.
174
Werren, Bennis. Líderes.
mínimos para trabajar en pos de las misiones institucionales. Es claro que no hay
una sola ruta. Que no hay quien tiene la verdad absoluta. Cada punto en el tiempo
tiene un nuevo reto. El cambio, la innovación y la adaptación estratégica está en el
centro de la acción del gerente social como gran actor del mundo del empresariado
social.
El trabajo en el sector social y en la salud, debe orientarse a la creación de

oportunidades y competencias para el desarrollo de la ciudadanía, para lo cual se
requieren esfuerzos pedagógicos y evaluativos que nos hablen acerca de los
progresos, la pertinencia, la suficiencia, los resultados, los impactos, los valores
agregados. Y qué mejor alternativa que en estos procesos, además de participar
cada uno de los actores involucrados, se desarrolle una cultura que permita
entender, aceptar e incorporar los resultados positivos, los que son precisos mejorar
y aún cambiar, y todo ello hacerlo como consecuencia de la persuasión, más que
como una actuación a manera de camisa de fuerza, nacida de una opinión externa.
Este es el camino de la autoevaluación que orienta la intencionalidad y el

conocimiento, para que se conviertan las decisiones y acciones efectivas como
consecuencia de nuestro propio convencimiento, y con ello marchar por un camino
de madurez y tránsito seguro en el marco de la gerencia en la calidad de los
servicios de salud.
2.4.1 UNA APERTURA A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL
La autoevaluación abre las puertas a la innovación y al crecimiento. Y nos plantea,

de manera ideal, tanto a nivel individual como organizacional, la importancia de tener
claridad acerca de la razón de ser de nuestra existencia y de la existencia de las
organizaciones. Es decir, el punto de partida de un modelo de autoevaluación
guarda relación a la definición de la misión, y con ello, entonces, se enmarcan las
líneas de un futuro que se desea y se construye participativamente a partir de unos
valores y principios que las distinguen.
Los resultados que se esperan obtener se definen en términos de la calidad de vida,

del desarrollo de competencias y capacidades, y del comportamiento y compromisos
de las personas y las organizaciones con sus ideales sociales y de la salud.
Generalmente estos resultados deben visualizarse en logros específicos y medibles.
Por supuesto, que para la obtención de estos resultados se requiere de una serie de
recursos articulados en el tiempo, en el espacio y en las personas, y materializados
en propuestas institucionales. Este proceso llamado de implementación, es un
ordenamiento organizacional y administrativo, que tendrá en la expresión financiera
una manera concreta y real para hacerlo visualizable.
El plan de acción como otro elemento de la dinámica de la autoevaluación, permite

aclarar cómo se lograrán los objetivos y las metas, y cómo ellos a su vez apuntan al
logro de la misión institucional. Es un planteamiento que permite identificar etapas,
actividades, responsables, cronogramas, esquemas de evaluación de progresos,
seguimiento y monitoreo constante. Se ve alimentado con los ajustes requeridos en
razón de los cambios en el entorno, la variación en los supuestos originales y, ante
todo, por la necesidad de enfoques adaptativos que hagan posibles los resultados
reales.
En cada uno de los elementos de la autoevaluación, es importante reconocer que

en el fondo de todo este trabajo hay la presencia de personas con aspiraciones, con
una conversación reflexiva, y una comprensión de la complejidad 175 176. Es por
ello, entonces, que la autoevaluación nace de una perspectiva humanística y no
mecánica. Se alimenta de los trabajos en equipo, precisa de una organización para
comunicarse y de una comunicación organizada. Tiene, además, en el enfoque
sistémico abierto la posibilidad de permanentes mecanismos de ajuste y
retroalimentación. Y con todo ello se convierte en un eje central para crear culturas
organizacionales a instituciones que ante todo desean y quieren aprender.
175
Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000
176
Delors, Jacques. La educación encierra un tesoro. Santillana. Ediciones
Unesco, 1996.
2.4.2 PREGUNTAS PERTINENTES A LA AUTOEVALUACION INSTITUCIONAL,

ESTRATEGICA O INDIVIDUAL
Podríamos plantear que los principales desafíos a los que debe enfrentar personas e
instituciones que estimulen la perspectiva de autoevaluación, guardan relación con
los siguientes interrogantes:
¿Existe claridad en la razón de ser institucional y con ello un compromiso y metas

claras para la acción?
¿Ha identificado sus poblaciones objeto? ¿Cree usted que en el mundo de la salud
y, en general, en el mundo social se tienen clientes o usuarios, o, aún mejor,
personas con aspiraciones, percepciones, competencias y oportunidades? (Vale la
pena en esta pregunta acercarnos a la manera como en el documento sobre marco
lógico, para el diseño de proyectos o programas, elaborado por el BID, cuando al
proponer la importancia de los actores involucrados en el análisis de los problemas,
categoriza los temas de percepción del problema, los recursos y mandatos y los
intereses que cada una de las personas y grupos tienen).
Esta reflexión apunta a mirar en la autoevaluación de las empresas sociales y de la

gerencia de calidad de la salud, una perspectiva superior a la de simples clientes
generalmente usada en el mundo de los negocios.
¿Cuáles son los principios y valores tanto a nivel institucional como de las personas
pertenecientes a la organización que definen el esfuerzo emprendedor social? ¿Hay
mecanismos para identificar divergencias, discrepancias y para colocar por encima
los valores y principios del bien común cuando entren en conflictos con los de interés
particular? (Estos planteamientos son un pilar esencial en el modelo de
autoevaluación por cuanto acerca la dimensión personal a la dimensión institucional
y los intereses del bien común con los intereses particulares. Son reflexiones clave
para apuntar al resultado que se espera, a los ejes con los cuales deben moverse
las actividades en el plan de la operación y, por supuesto, básicos a los ajustes
requeridos cuando los logros alcanzados difieran a los que se concretan a la luz de
la misión institucional.
¿Cuáles son los resultados que se esperan? ¿Bajo qué supuestos descansan las
metas esperadas? ¿Qué supuestos pueden controlarse y qué supuestos no son de
naturaleza controlable por las personas y por las instituciones? ¿Se han definido los
indicadores correspondientes a los resultados esperados? ¿Los indicadores son
factibles, válidos, costeables y posibles en el tiempo? ¿Se conocen los métodos de
análisis pertinentes según el tipo de indicador escogido?
¿Hay un definido, claro y sustentable plan de acción? ¿Hay definición de

responsables, tiempos, oportunidades, recursos y esquemas de seguimiento de los
progresos a estos planes de acción? ¿Es la evaluación del plan de acción realizada
de manera participativa con los actores sociales comprometidos? ¿Existe la
posibilidad de hacer seguimientos cualitativos a los planes de acción?
¿Cuáles son los ajustes, adaptaciones y aprendizajes derivados de los logros

obtenidos, de los ajustes en el plan de acción, de la coherencia frente a los valores,
de las expectativas, percepciones, competencias y necesidades de las poblaciones
objeto a servir? ¿Es preciso reevaluar la misión? ¿O por el contrario, los ajustes e
insumos recogidos fortalecen la razón de ser institucional?
Por supuesto, es claro que los anteriores planteamientos no constituyen elementos

terminados, o tratan de mostrar un enunciado mecánico de las preguntas que en el
camino de la autoevaluación podemos o debemos hacernos, quienes como líderes
sociales creemos en la importancia de un mundo emprendedor social.
Sin embargo, son un punto de partida nacido de la práctica institucional tanto a nivel
de la conducción de los servicios de salud, como de la gerencia social de
instituciones sin ánimo de lucro. Y, por supuesto también, fruto del aprendizaje
académico que se establece en la interrelación con comunidades, alumnos,
investigadores y maestros.
3. DISCUSIÓN.-
3.1 CASO DE DISCUSIÓN UNO:

PROYECTO: Sistema de Información Gerencial de Calidad por Acreditación
Institucional y Autoevaluación, definido por el Sistema Nacional de
Acreditación de Colombia en la Universidad Libre Seccional Cali.
OBJETIVOS:
o Asesorar el desarrollo sincrónico y articulado de un Sistema de Información

Gerencial de Calidad por Acreditación y autoevaluación de la Facultad de
Salud de la Universidad Libre Seccional Cali, de acuerdo a las políticas
estratégicas, de esta Universidad a nivel Nacional.
o Impulsar a través de la Oficina de Planeación de la Universidad Libre
Seccional Cali, una serie de elementos preparatorios de sensibilización,
inventario de sistemas de información de calidad disponibles, y revisión de
experiencias en sistemas de información, en otras universidades.
o Concretar la adaptación del Modelo de Acreditación de Calidad por
Autoevaluación definido por el Consejo Acreditación Nacional de Colombia,
para la Facultad de Salud, en la Universidad Libre Seccional Cali.
La urgencia de una capacidad gerencial de calidad en el mundo Universitario.

El desarrollo de la capacidad gerencial de calidad en la gestión de los servicios y
productos universitarios, es trascendental para asegurar:
Precisión y certidumbre en la orientación de los recursos y servicios educativos,

que supere criterios meramente intuitivos.
Administre el conflicto y la confrontación para fortalecer el proceso de

participación social.
Disponga de información que permita ser selectivo frente a lo importante y

distinga la urgencia social y administrativa. Por tanto, sepa administrar los tiempos
en la organización y dimensione el corto, mediano y largo plazo.
Evalúe las consecuencias de la toma de decisiones y haga seguimiento a los

procesos en la organización.
Establezca metas y compare los resultados de calidad, con una periodicidad

racional (evalúe programas, suficiencia, pertinencia, eficacia, eficiencia, resultados,
impacto).
Gerencia del cambio que conduzca la transición hacia imágenes y objetivos por
sucesivas aproximaciones y acercamientos.
Satisfacción de los usuarios tanto externos como internos en la organización

social y de educación superior de la Salud.
Valore el recurso humano como eje fundamental de la organización.
Propuesta para el desarrollo de un sistema de información gerencial de

Calidad en una Facultad de Salud.
 Principios conceptuales. El SIG de Calidad, se compone de conceptos

(normas, procedimientos, etc.), objetos (instrumentos, recursos físicos, etc.) y
sujetos (recurso humano).
Su fin es la medición de la calidad, que acrediten, por autoevaluación, los procesos

educativos competentes, en la Educación Superior de la Salud. ( Universidad libre y
Unilibre seccional Cali), sometiéndolos a un proceso de conversión para agregar
valor y utilidad a los datos (entradas) y convertirlos en información (salidas), siendo
de mayor estimación si logra expresarse en forma de indicadores de estructura,
proceso, contenido, resultado e impacto.
A partir de este planteamiento, se hacen las siguientes propuestas de mejoramiento:
 Rediseño o diseño del SIG. Para que haya un cambio en el SI de calidad, se

debe plantear una solución en cuanto a mejorar lo existente o diseñar un SIG con los
requerimientos impuestos por el cambio en calidad de la Educación Superior de
Salud. El tratar de mejorar o rediseñar el SIG requiere saber de los problemas de
calidad dentro del mismo sistema y el porqué no satisface los objetivos. En
contraste, diseñar un nuevo SIG cuestiona sus supuestos tanto dentro del mismo
sistema como por fuera de él, teniendo en cuenta los propósitos, misiones y
estrategias del sistema total de calidad. Ambas metodologías se deben tener en
cuenta para el cambio en el sistema de información, utilizándose mucho más la de
diseño.
 Planeación estratégica en el SIG. Existen diferentes herramientas o modelos

teóricos que pueden ser utilizados para lograr los objetivos de un SIG. Es
posible apoyarse meramente en la teoría general de sistemas. Sin embargo, para
lograr un SIG gerencial, se ha identificado a la metodología BSP (Business
Sistem Planing) con algunas adaptaciones.
Con esta metodología se busca lograr:
Determinar las prioridades del SIG de acreditación de calidad por autoevaluación.
Enfocar los recursos para el procesamiento de los datos que propicien el logro de
la misión, los objetivos y las estrategias del SIG de calidad.
Manejar en forma eficiente los recursos para el procesamiento de los datos.
Implantar el SIG de acreditación de calidad con período de vida más útil o

prolongada.
Mejorar las relaciones y usos entre el SIG de acreditación de calidad y los

usuarios.
El logro de estos objetivos se hace con las siguientes etapas:

Compromiso inicial. Se cuenta con el apoyo de la alta gerencia, e incluye todos

los niveles jerárquicos del sistema. (Análisis de involucrados en la Facultad de Salud
de la Universidad Libre Colombia y Seccional Cali) y la definición de una: Fase
preparatoria que se define en los primeros dos meses (15 de Septiembre a 15
de Noviembre de 2011) y en la cual se concreta:
Preparación e inicio del estudio. Revisión de todos los requerimientos

necesarios para la justificación del SIG de acreditación de calidad, estudios previos,
experiencias similares y entrevistas a los usuarios actuales y potenciales.
Definición de procesos, clases de datos necesarios y arquitectura del

sistema de información. Se definen como "procesos" al grupo de decisiones y
actividades lógicamente relacionadas para el manejo de los recursos de Educación
Superior en Salud y cuyo propósito es el de articular a todos los usuarios,
subsistemas y sectores involucrados con la toma de decisiones oportunas y de
calidad.
Soporte del SIG existente o en vigencia. Basados en la nueva arquitectura se

revisan los procesos que dan soporte a las nuevas necesidades, con el fin de
mejorar (rediseño) e identificar los factores de información no soportados para el
diseño del mismo.
Hallazgos y conclusiones. Involucra la validación de los procesos, datos y

arquitectura del SIG.
Asignación de prioridades. Implantación o rediseño del SIG de acreditación de

calidad en los 11 factores definidos por el Comité de Acreditación del ministerio de
Educación177, aplicable a las Facultades de Salud, en forma modular según los
recursos y las necesidades existentes.
Definición de un MODELO DE ACREDITACIÓN, para la Facultad de Salud de

la : Universidad Libre Seccional
177
Consejo Nacional de Acreditación Colombia – CNA, Asociación Colombiana de
Universidades – ASCUN. 2006. ―Indicadores para la Autoevaluación con fines de
Acreditación Institucional‖. Segunda Edición. Bogotá. CORCAS Editores Limitada.
Asimismo se requiere de un SIG para mejorar el proceso de toma de decisiones,

acciones y, en tal sentido, facilitar una ruta de calidad que contribuya a seguir los
pasos esenciales para:
La definición del problema.
La situación actual.
El desarrollo de un análisis (causa-efecto, escenarios).
La propuesta para la acción.
La ejecución.
La verificación.
La estandarización y mejoramiento.
Las conclusiones.
METODOLOGIA:
Para el logro de los objetivos de esta propuesta, se concreta:
CONSIDERACIONES GENERALES:
El proyecto es conducido por un equipo directivo que inicialmente se reunió dos

veces por mes en los tres primeros meses (a partir del 15 de Septiembre de 2010).
Este equipo fué definido por la Presidencia y Rectoría de la Universidad Libre
Seccional Cali y la Decanatura de la Facultad de Salud.
Todas las actividades contenidas en este proyecto quedan debidamente registradas

con actas que incluyen: asistentes, horas, sitios de trabajo, temas tratados, tareas,
revisión de progresos. Esta bitácora estará a la disposición y manejo de la Oficina de
Planeación y en la aprobación de las actas se seguirá el rigor metodológico

requerido
FASES DEL PROYECTO
a) FASE PREPARATORIA:
 Presentación y aprobación a la Presidencia y la Rectoría de la Universidad Libre

Cali del anteproyecto. Septiembre de 2010. Definición por parte de las
autoridades de la Universidad de los actores comprometidos con el proyecto
tanto a nivel de la facultad como de programas y de estructura de alta dirección
de la Universidad
 Cronograma de reuniones de trabajo de grupo directivo y definición de decisiones

de apoyo político, económico y de logística.
 Configuración y definición del plan de trabajo de los siguientes grupos. Grupo de

trabajo en comunicación institucional, grupo de trabajo en sistemas; grupo de
trabajo en mercadeo, grupo funcional del asesor con el equipo de la oficina de
Planeación de la Universidad.
 Presentación de los lineamientos del proyecto de acreditación de calidad ante los

actores comprometidos definidos por las directivas. Definición de percepciones,
mandatos e intereses. Taller de inducción.( cumplido el 18 de Septiembre de
2010)
 Definición de árbol de problemas y de objetivos por parte de los actores

comprometidos y los grupos de trabajo antes enunciados, en este punto se
definen los alcances de formación en las áreas: Básicas, Médicas, Especificas de
Salud para la profesión, Salud Pública, Demografía y Epidemiología.
 Definición de productos o componentes del Proyecto, a saber: la línea de base

de los once factores, (de acuerdo al CNA y ASCUN) en la Facultad de Salud.
Los factores a evaluar son:
1. MISIÓN Y PROYECTO INSTITUCIONAL;

2. ESTUDIANTES,
3. PROFESORES,
4. PROCESOS ACADÉMICOS;
5. INVESTIGACIÓN;
6. PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL;
7. AUTOEVALUACIÓN Y AUTORREGULACIÓN;
8. BIENESTAR INSTITUCIONAL;
9. ORGANIZACIÓN DE GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN;
10. RECURSOS DE APOYO ACADÉMICO Y PLANTA FÍSICA;
11. RECURSOS ECONÓMICOS.
Cada factor incluye las características definidas por el CNA, los aspectos a
evaluar y finalmente los indicadores cualitativos o cuantitativos que se espera
lograr en un periodo de tiempo definido, con determinación de los recursos
requeridos, los responsables y el método para lograrlos
Para este propósito se trabaja con la guía de indicadores para la autoevaluación

con fines de acreditación – segunda edición 2006, elaborada por el Consejo
Nacional de Acreditación y la Asociación Colombiana de Universidades y el
Ministerio de Educación de Colombia. En este período se definieron los
indicadores esperados tanto de estructura como de procesos relacionados con
los once factores arriba mencionados.
b) FASES POSTERIORES
 En esta fase se tiene un instrumento construido con todos los actores
comprometidos, usando el método de expertos y las directrices de la
Universidad, los cuales son los llamados indicadores esperados u óptimos.
Estos elementos son insumos básicos para generar el sistema de información
gerencial de acreditación de la calidad por autoevaluación, que contiene el
instrumento esperado mencionado (modelo que aparece en el cuadro 1 y 2 de
esta presentación).
 El método de consulta a los 200 expertos en formación de profesionales de la

Salud, se realizó vía internet con profesionales de las facultades de Salud de
la ciudad de Cali, que contestaron voluntariamente ante una invitación abierta
su deseo de participación para diligenciar el siguiente formulario:
Característica
Peso % Calificación
Factor No Descripción característica Grado cumplimiento
Factor Factor
Peso Calificación
1 Misión y proyecto institucional
C 1 Misión Institucional
C 2 Proyecto Institucional
C 3 Proyecto Educativo del Programa
C 4 Pertinencia del Programa
2 Estudiantes
C 5 Mecanismos de Ingreso
C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos
C 7 Permanencia y deserción estudiantil
C 8 Participación en actividades de formación integral
C 9 Reglamento Estudiantil
3 Profesores
C 10 Selección y vinculación de profesores
C 11 Estatuto profesoral
C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores
C 13 Desarrollo Profesoral
C 14 Interacción con las comunidades académicas
C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y cooperación

internacional
C 16 Producción de material docente
C 17 Remuneración por méritos
4 Procesos académicos
C 18 Integralidad del currículo
C 19 Flexibilidad del currículo
C 20 Interdisciplinariedad
C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa
C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje
C 23 Sistema de evaluación de estudiantes
C 24 Trabajos de los estudiantes

C 25 Recursos Bibliográficos
C 26 Recursos informáticos y de comunicación
C 27 Recursos de apoyo didáctico
5 Investigación
C 28Investigación formativa
C 29Investigación en sentido estricto
6 Pertinencia e impacto social
C 30Institución y entorno
C 31Egresados e institución
C 32Articulación de funciones con el sistema educativo
7 Autoevaluación y Auto regulación
C 33Sistemas de evaluación y auto regulación.
C 34Sistemas de Información.
8 Bienestar institucional
C 35 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario.
9 Organización, administración y gestión
C 36 Organización, administración y gestión del programa
C 37 Sistemas de comunicación e información
C 38 Dirección del programa
C 39 Desarrollo de Recurso Humano.
10 Recursos de apoyo académico y planta física
C 40 Recursos de apoyo académico
C 41 Recursos físicos
11 Recursos financieros
C 42 Fuentes de financiación y patrimonio institucional
C 43 Gestión financiera
C 44 Presupuesto y funciones sustantivas
Calificación total 100%
Para la totalidad de los 11 factores, cada experto distribuía 1000 según la importancia
relativa que cada uno le da cada factor; luego se tomaron los 200 valores dados por cada
experto a cada uno de los factores y para cada factor se obtenía el valor promedio, la
mediana y el modo., así como las medidas de variabilidad o dispersión.
En la totalidad de los once factores, el promedio, la mediana y el modo coincidían y por ello
el valor que se adoptó como valor esperado para el factor fue el promedio. Estos datos se
llevan luego a una expresión porcentual y son estos porcentajes los que aparecen en el
cuadro 2
Igual procedimiento se desarrollo para lograr los valores porcentuales que aparecen en la
columna de características de cada Factor.
 CUADRO 2: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS ESPERADOS EN LOS 11

FACTORES (incluyendo características) DE ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL
POR AUTOEVALUACIÓN EN LA FACULTAD DE SALUD (CONSTRUCCIÓN CON
200 JUECES EXPERTOS EN EL TEMA – PRIMERA APROXIMACIÓN PROYECTO
UNILIBRE CALI JULIO DE 2010)
Peso Característica
Factor Calificación
Descripción característica % Grado cumplimiento
No Factor
Factor Peso Calificación
1 Misión y proyecto institucional 10%
C 1 Misión Institucional 29%
C 2 Proyecto Institucional 21%
C 3 Proyecto Educativo del Programa 32%
C 4 Pertinencia del Programa 18%
2 Estudiantes 12%
C 5 Mecanismos de Ingreso 14%
C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos 10%
C 7 Permanencia y deserción estudiantil 24%
C 8 Participación en actividades de formación integral 28%
C 9 Reglamento Estudiantil 24%
3 Profesores 14%
C 10 Selección y vinculación de profesores 19%
C 11 Estatuto profesoral 14%
C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores 17%
C 13 Desarrollo Profesoral 14%
C 14 Interacción con las comunidades académicas 12%
C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y cooperación internacional 10%
C 16 Producción de material docente 7%
C 17 Remuneración por méritos 7%

4 Procesos académicos 24%
C 18 Integralidad del currículo 10%
C 19 Flexibilidad del currículo 10%
C 20 Interdisciplinariedad 10%
C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa 8%
C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje 12%
C 23 Sistema de evaluación de estudiantes 12%
C 24 Trabajos de los estudiantes 8%
C 25 Recursos Bibliográficos 10%
C 26 Recursos informáticos y de comunicación 10%
C 27 Recursos de apoyo didáctico 10%
5 Investigación 10%
C 28Investigación formativa 50%
C 29Investigación en sentido estricto 50%
6 Pertinencia e impacto social 5%
C 30Institución y entorno 20%
C 31Egresados e institución 60%
C 32Articulación de funciones con el sistema educativo 20%
7 Autoevaluación y Auto regulación 5%
C 33Sistemas de evaluación y auto regulación. 40%
C 34Sistemas de Información. 60%
8 Bienestar institucional 5%
C 35 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario. 100%
9 Organización, administración y gestión 5%
C 36 Organización, administración y gestión del programa 20%
C 37 Sistemas de comunicación e información 30%
C 38 Dirección del programa 40%
C 39 Desarrollo de Recurso Humano. 10%
10 Recursos de apoyo académico y planta física 5%
C 40 Recursos de apoyo académico 50%
C 41 Recursos físicos 50%
11 Recursos financieros 5%
C 42 Fuentes de financiación y patrimonio institucional 38%
C 43 Gestión financiera 31%
C 44 Presupuesto y funciones sustantivas 31%

Calificación total 100%
 A partir del Modelo de Acreditación esperado en los 11 factores y las

características, se hace observación real a cada factor de los ítems y
característica, para conocer el grado de conformidad entre lo esperado y
observado.
 En Noviembre 28 de 2010, se hizo una valoración piloto que da como

resultado los hallazgos que se presentan en el Cuadro No. 3, los cuales se
presentan a manera de borrador y ejemplo. Para este propósito se logró definir
los indicadores específicos a cada componente, teniendo en cuenta el aspecto
a evaluar. Es con la presencia o ausencia de este indicador como se califica el
observado y la posterior comparación.
 Este último es de carácter preliminar, para los efectos académicos del caso
que se presenta y por tanto estará sujeto a los ajustes que se requieren.
CUADRO 3: MATRIZ DE PESOS RELATIVOS OBSERVADOS Y COMPARACIÓN CON

LO ESPERADO PARA CALIFICAR OCHO DE LOS ONCE FACTORES DE
ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL POR AUTOEVALUACIÓN EN LA FACULTAD DE
SALUD (CONSTRUCCIÓN PRELIMINAR Y PILOTO CON FINES ACADEMICOS A ESTE
CAPITULO, CON 100 PERSONAS RESPONSABLES EN LAS ÁREAS
CORRESPONDIENTES DE LA FACULTAD DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD LIBRE
CALI NOVIEMBRE DE 2010)
Peso Característica
Fact Calificaci
% Grado
or Descripción característica ón
Fact Pes Calificaci cumplimiento
No Factor
or o ón
Cumple
1 Misión y proyecto institucional 11%
9,4 plenamente
Cumple
C 1 Misión Institucional 29% 9,5
plenamente
Cumple
C 2 Proyecto Institucional 21% 9,35
plenamente
Cumple
C 3 Proyecto Educativo del Programa 32% 9,5
plenamente
Cumple
C 4 Pertinencia del Programa 18% 9,1
plenamente
2 Estudiantes 13% 8,7 Alto grado
C 5 Mecanismos de Ingreso 14% 8,8 Alto grado
C 6 Número y calidad de los estudiantes admitidos 10% 8,5 Alto grado
C 7 Permanencia y deserción estudiantil 24% 8,5 Alto grado
C 8 Participación en actividades de formación integral 28% 8,5 Alto grado
Cumple
C 9 Reglamento Estudiantil 24% 9,2
plenamente
3 Profesores 18% 8,7 Alto grado
Cumple
C 10 Selección y vinculación de profesores 19% 9,0
plenamente
C 11 Estatuto profesoral 14% 8,5 Alto grado
Cumple
C 12 Número, Dedicación y Nivel de Formación de Profesores 17% 9,0
plenamente
Cumple
C 13 Desarrollo Profesoral 14% 9,0
plenamente
C 14 Interacción con las comunidades académicas 12% 8,0 Alto grado
C 15 Estímulos a la docencia, investigación, proyección social y Cumple

10% 9,0
cooperación internacional plenamente
C 16 Producción de material docente 7% 8.0 Alto grado
Cumple
C 17 Remuneración por méritos 7% 9,0
plenamente
Cumple
4 Procesos académicos 30%
8,8 plenamente
C 18 Integralidad del currículo 8% 9,0 Cumple

plenamente
Cumple
C 19 Flexibilidad del currículo 9% 9,0
plenamente
Cumple
C 20 Interdisciplinariedad 7% 9,0
plenamente
C 21 Relaciones nacionales e internacionales del programa 7% 8,0 Alto grado
C 22 Metodologías de enseñanza y aprendizaje 9% 8,5 Alto grado
C 23 Sistema de evaluación de estudiantes 8% 8,5 Alto grado
C 24 Trabajos de los estudiantes 5% 8,6 Alto grado
Cumple
C 25 Evaluación y autorregulación del programa 7% 9,0
plenamente
C 26 Investigación Formativa 9% 8,5 Alto grado
C 27 Compromiso con la investigación 6% 8,6 Alto grado
Cumple
C 28 Proyección social 6% 9,0
plenamente
C 29 Recursos Bibliográficos 5% 8,9 Alto grado
Cumple
C 30 Recursos informáticos y de comunicación 7% 9,5
plenamente
Cumple
C 31 Recursos de apoyo didáctico 7% 9,0
plenamente
Cumple
5 Bienestar institucional 8%
9,4 plenamente
100 Cumple
C 32 Políticas, programas y servicios de bienestar universitario. 9,4
% plenamente
6 Organización, administración y gestión 6% 8,8 Alto grado
Cumple
C 33 Organización, administración y gestión del programa 20% 9,1
plenamente
C 34 Sistemas de comunicación e información 30% 8,5 Alto grado
Cumple
C 35 Dirección del programa 40% 9,0
plenamente
C 36 Promoción del programa 10% 8,7 Alto grado
7 Egresados e impacto sobre el medio 8% 8,3 Alto grado
C 37 Influencia del programa en el medio 36% 8,5 Alto grado
C 38 Seguimiento de los egresados 32% 8,0 Alto grado
C 39 Impacto de los egresados en el medio social y académico 32% 8,5 Alto grado
Cumple
8 Recursos físicos y financieros 6%
9,2 plenamente
Cumple
C 40 Recursos Físicos 38% 9,4
plenamente
Cumple
C 41 Presupuesto del Programa 31% 9,0
plenamente
Cumple
C 42 Administración de Recursos 31% 9,0
plenamente
Calificación total 8,86
 A partir de Enero 15, se iniciará el proceso de conformidad, de manera oficial,

con los once factores y no en borrador como aparece en el cuadro 3, entre lo
observado y lo esperado, para con ello, consolidar las siguientes etapas.
 Asignación de prioridades. La comparación entre el estándar esperado y el

obtenido con la aplicación de la guía nos listara el conjunto de situaciones
reales que requieren intervención y que previamente deben ser sometidas a
un modelo de asignación de prioridades; para luego ser incorporadas en la
Planeación estratégica de la Facultad de Salud, y con ello lograr un
mejoramiento en la calidad del proceso formativo.
 Publicación del informe final del proyecto con resultados, discusión,

conclusiones y recomendaciones.
3.2 CASO DE DISCUSIÓN DOS

INFORMES NACIONALES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD178.
El Informe Nacional de Calidad de Salud, que da cuenta de manera sistemática y

periódica de la calidad de la Atención a partir de conjuntos específicos de
mediciones adaptadas a la realidad del país, presenta en el caso de Colombia dos
partes, a saber: La primera corresponde al diseño metodológico para la producción
de los INCAS Colombia 2009 (Informe Nacional de Calidad Colombia 2009), para lo
cual se desarrollan tres grandes áreas, a saber:
a) Revisión de las mejores prácticas internacionales de Informes Nacionales de

Calidad de la Atención en Salud.
b) La formulación de un marco conceptual de referencia.
c) La metodología específica con sus etapas, componentes y su desarrollo
práctico.
La segunda parte corresponde a la presentación de las mediciones, agrupadas en
los dominios de la calidad, definidos en el Marco Conceptual:
 Indicadores de efectividad de la Atención en Salud.

 Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes.
 Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios.
Los resultados encontrados en los dominios con información disponible, en síntesis
se pueden describir así:
a) Indicadores de efectividad de la Atención en Salud: En efectividad de la

atención hay resultados visibles de logro y mejoramiento, como es el caso en
las atenciones de salud materno infantil, con resultados globales visibles en la
mortalidad materna e infantil en las últimas dos décadas (se ha mejorado el
volumen del control prenatal, se ha incrementado el tiempo de la lactancia
materna, hay una cobertura elevada y sostenida de vacunación, hay
disminución sostenida en las tasas de mortalidad por infección respiratoria y
enfermedad diarreica aguda), cuando se compara con países en vías de
178
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. ―Primer Informe Nacional de
Calidad de la Atención en Salud. INCAS COLOMBIA 2009‖. Bogotá. Diciembre de
2009. Apoyo Cooperación Técnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO
desarrollo. No obstante existen grandes brechas al hacer la comparación con

países desarrollados.
De otro lado, hay signos visibles de alarma sobre comportamientos

inapropiados y que obligan a reaccionar con contundencia para su corrección,
al observarse las mediciones de mortalidad perinatal y las correspondientes a
la mortalidad fetal tardía, y el aumento en el número del bajo peso al nacer
(menor de 2500 gramos).
Si bien hay un aumento en el número de partos institucionales, se ha

incrementado de manera sostenida el número de partos por cesárea frente al
total de partos por vía vaginal; un signo de alarma nace de la tendencia
sostenida al aumento en la sífilis congénita, que refleja un inapropiado manejo
del control prenatal. Las enfermedades de transmisión sexual (de manera
similar al fenómeno mundial) tienen un incremento paulatino de detección de
casos nuevos, aunque la prevalencia de la enfermedad se mantiene por
debajo de los indicadores previstos en los Objetivos del Milenio para
Colombia. Hay un incremento sostenido en las enfermedades crónicas no
transmisibles, ligado al fenómeno de transición demográfica y epidemiológica
del país y al envejecimiento de la población. La mortalidad por Diabetes
Mellitus se ha duplicado en las últimas dos décadas y hay serias deficiencias
en la calidad de las atenciones para evitar complicaciones a otros órganos
(aunque éste fenómeno es similar a nivel mundial). El sobrepeso, la obesidad
y la obesidad mórbida tienen una prevalencia que va en incremento
sostenido, mayor que el que se observa en países del mundo que muestran
proporciones más elevadas. Las enfermedades cardiovasculares tienen una
presencia de primer orden en el perfil epidemiológico de Colombia, y existen
serios problemas en los Sistemas de Información para valorar éste conjunto
de patologías. En cuanto a la hipertensión arterial, con los datos disponibles,
se ha encontrado una disminución de la mortalidad por ésta causa de más del
cincuenta por ciento (50%) de los casos, en personas entre 45 y 65 años
entre 1990 y 2005. En relación con el número de pacientes controlados por
hipertensión, éste número se mantiene estable en el tiempo (15% del total de

casos diagnosticados). En cuanto al cáncer, son positivos los resultados en la
prevención y tratamiento del cáncer de cuello uterino; el cáncer gástrico tiene
una tendencia oscilatoria y elevada; lo mismo sucede con cáncer de pulmón.
La mortalidad por cáncer de mama es incremental y sostenida, y genera una
alarma en el perfil de mortalidad por cáncer en Colombia. En cuanto a la
calidad de atención de los enfermos por cáncer, existen serios problemas de
registro.
La proporción de reingresos hospitalarios en Colombia, a medida de los

últimos 5 años, muestra un valor bajo, con una tendencia estable en el
tiempo; por otro lado, la mortalidad intrahospitalaria posterior a 48 horas, tiene
un comportamiento elevado pero razonable en los hospitales de gran tamaño,
donde existen unidades especiales de cuidado. En cuanto a los hospitales de
tamaño medio y bajo, la mortalidad posterior a 48 horas es muy elevada para
su complejidad, y no existen diferencias entre hospitales públicos o privados.
b) Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes: Aunque la

valoración sistemática de la calidad en Colombia es nueva, no es posible
encontrar información apropiada y suficiente para obtener resultados desde la
perspectiva de la seguridad de la atención del paciente.
En Colombia, las instituciones prestadoras de servicio, que han iniciado el

proceso de reporte de eventos adversos, ha venido en aumento en los últimos
5 años, hasta alcanzar el 14,5% del total de IPS‘s de todo el país al finalizar el
año 2009. Con ésta información, en los últimos 5 años se han encontrado
eventos adversos que fluctúan entre el 5% y el 12%, y la mayoría están
asociados a infecciones ligadas a la atención (37,14%).
La proporción de infección intrahospitalaria en los registro disponibles entre

2006 a 2009, ha fluctuado entre el 1,3% y 1,8% del total de egresos. Una
causa de infección nosocomial, corresponde a las infecciones quirúrgicas y a

las endometritis infecciosas.
La limitación de información disponible, deja un camino muy largo por

recorrer, e indica la necesidad de continuar e intensificar medidas para valorar
la seguridad en la vida cotidiana del sistema.
c) Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios: La mayor

disconformidad con el Sistema de Salud se presenta en éste campo. El
tiempo de espera encontrado en el período 2006-2009 para la asignación de
una cita con el médico general en una IPS (Institución Prestadora de
Servicios) es de 2,6 días. En el caso de citas con especialistas, es de 8,2
días. El tiempo de espera en odontología es de 4,5 días y en urgencias el
tiempo promedio de espera es de 27 minutos y se mantiene estable en el
período 2006-2009. Para la realización de cirugías programadas, los
colombianos debieron esperar entre 2006 y 2009 12,2 días, y si el paciente es
afiliado a la medicina prepagada (Sistema Privado fuera del Régimen
Contributivo – Relación Laboral Estable y Subsidiado de la Seguridad Social
en Salud), el tiempo es de 3,9 días. En éste campo existen diferencias entre
las IPS públicas y privadas en 3 días. El 8% de las cirugías programadas
entre 2006 y 2009 fueron canceladas.
En cuanto a medicamentos, el 91% de los medicamentos pudieron ser

reclamados por los pacientes cuando presentaron la receta médica por
primera vez, y éste porcentaje se aumenta al 95% cuando los pacientes
pertenecen al régimen subsidiado.
El tiempo en horas transcurrido para la referencia de pacientes entre

diferentes IPS‘s fue de 3,5 horas en promedio durante los últimos dos años.
La mayoría de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social de Salud
en Colombia, ejerce la libre elección de asegurador a que tiene derecho. Así:
80% en el régimen contributivo y 67% en el régimen subsidiado; lo cual dista

del 100% que debería ser la libre elección.
El trato recibido en el Hospital en una muestra de 48 hospitales públicos,

tomada entre 2006 y 2008, mostró que el 83% de las personas califican como
bueno o muy bueno el trato recibido. En esa misma muestra, el 72% de la
población encuestada manifestó que el aseo era bueno o muy bueno, y el
64% consideró positivo el cuidado de la planta física.
Para garantizar la prestación de servicios, los pacientes han instaurado

tutelas de forma recurrente, siendo numerosos en especial para el régimen
subsidiado, donde en los años 2007 y 2008 se presentaron 59.000 y 296.000
tutelas respectivamente, y en un estudio se pudo determinar que al cabo de
15 días, el 20% de ellas no habían sido aún resueltas.
La satisfacción de los usuarios, de acuerdo con reportes realizados por las

propias IPS‘s, muestran un grado de satisfacción entre el 85% y 88%, y éste
porcentaje se mantiene estable. Por otro lado, la Defensoría del Pueblo en el
año 2005 mostró un 84% de porcentaje de satisfacción en el régimen
contributivo y del 87% en el régimen subsidiado.
Una valoración final que hacen los usuarios sobre la IPS de la que recibieron
la Atención en Salud, muestra que la adherencia para el año 2006 fue del
97,1% y para el año 2008 del 95,2% (intención de regresar a la entidad en
caso de requerir los servicios). La importancia de que las instituciones
prestadoras de servicios estén acreditadas, demuestra que éste requisito
genera mejor calidad de atención al compararse con aquellas que no lo están.
En conclusión, el sistema de calidad requiere un mayor afinamiento y un
Sistema de Información específico, según cada tipo de intervención
promocional, preventiva, curativa o de rehabilitación.
Para garantizar la sostenibilidad de estos procesos, se requiere un ente

gobernativo o quien éste delegue, de reconocimiento legítimo y se precisa
además de la configuración de una red nacional que facilite el conjunto
Nacional de Indicadores de Calidad, asociado a un observatorio que haga
difusión permanente y promueva el desarrollo y funcionamiento de comités
regionales que nutran al Sistema Nacional.
4. CONCLUSIONES
 Los enfoques de calidad han tenido su evolución en la historia de la
humanidad, se han aplicado en diversas culturas y en dinámicas económicas
como las industriales y empresariales, y muchas de las experiencias logradas
en éstos campos, son aplicables al mundo social y de la salud en particular.
 Existen graves falencias y problemas de planeación, organización y
evaluación de los Sistemas de Información en Salud, PARA LA Gerencia de
la Calidad
 Un Sistema de Servicios de Salud para alcanzar sus aspiraciones en el
mejoramiento del estado de salud de la población, requiere no sólo acceso en
los servicios, equidad en los mismos, sino también que ellos provean y
satisfagan las expectativas de calidad.
 El enfoque de aplicar modelos de mercado en realidades asimétricas como
son las que se presentan en la Atención de Salud, ha creado una cultura de
negocio insostenible por cualquier sociedad, y además, esquemas de
demanda inducida, que afectan seriamente la disponibilidad de recursos y la
calidad y oportunidad de los servicios.
 En la actualidad se realizan grandes esfuerzos por parte de los gobiernos y de
la sociedad para completar modelos de gestión que garanticen la calidad, no
sólo en el servicio final, sino también en los procesos formativos de los
llamados Agentes de Salud.
 Las personas no sólo aspiran recuperar la salud, o tener un sistema capaz de
brindar protección financiera frente a la enfermedad o discapacidad, sino que
se requiere atención oportuna y de calidad.
 Los modelos de calidad tienen en cuenta aspectos estructurales, de

contenidos, de procesos y de resultados e impacto. Se refuerzan cuando el
eje central de la concepción social es el ser humano en armonía con su
entorno. Tienen además, en las técnicas de Acreditación: Auditoría de la
Salud, revisión de indicadores de acceso, disponibilidad, satisfacción,
equidad, resultados e impacto; y en los enfoques de análisis de entidades
trazadoras, poderosas armas de informática para la decisión y la acción.
5. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS.
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CAPITULO OCHO: EPIDEMIOLOGY AND FINANCIAL MANAGEMENT.
1- INTRODUCCIÓN.
Para comenzar, se debe tener presente que las actividades económicas giran alrededor
de la satisfacción de las necesidades humanas.
El problema básico de la humanidad es el de obtener los bienes y servicios que en la

vida son necesarios para alcanzar las expectativas individuales y colectivas. En este
sentido, la Gerencia de las Finanzas, se relaciona con cómo y por qué los hombres, las
organizaciones con y sin ánimo de lucro, las sociedades y los gobiernos toman
decisiones sobre el uso y la utilización de los recursos de tal manera que satisfagan
dichas necesidades.
Existen muchas definiciones de economía, entre las que se destaca la de John Stuart
Mill J. (economista clásico del siglo XIX), quien la describe como ―La ciencia que trata de
la riqueza pública y privada‖179. Marshall A180. la define como ―la ciencia que examina la
parte de la actividad individual y social especialmente consagrada a alcanzar y a utilizar
las condiciones materiales del bienestar‖. Nikitin P 181., considera que ―la economía es la
ciencia del desarrollo de las relaciones sociales de producción, de las relaciones
económicas entre los hombres‖.
La economía tiene dos grandes campos de acción. El primero, se refiere al estudio del
comportamiento de los hombres a nivel individual o por grupos, de la unidad económica,
del comportamiento del consumidor y su estudio corresponde a la microeconomía.
El segundo, que se concentra en el estudio de la economía a nivel de la sociedad,

como un todo, nos coloca en la realidad socioeconómica en que nos desenvolvemos y
179
STUART MILL, J. Principles of Political Econom.
The Project Gutenberg EBook of Principles Of Political Economy by John Stuart Mill
http://www.gutenberg.org/license
Title: Principles Of Political Economy
Author: John Stuart Mill
Release Date: September 27, 2009 [Ebook 30107]
Language: English
180
GALBRAITH, John. "Historia de la Economía". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN 84-
344-1410-. 4Ed. Ariel.
181
P. NIKITIN. ―ECONOMÍA POLÍTICA‖. México. Cultura Popular. 1959.
su estudio es objeto de la macroeconomía.182 Algunos ejemplos de medidas

macroeconómicas son: el Producto Interno Bruto (PIB), las tasas de desempleo, las
coberturas de salud.
En cuanto al término Salud, que es controversial, la Organización Mundial de la Salud lo

define como un estado de completo bienestar físico, mental, y social y no solo
enfermedad. Otros pensadores, definen la salud como un bien capital productivo y
generador de crecimiento económico 183.
En este conjunto de realidades se mueve la salud, y es por ello esencial que además
de unos principios básicos sobre economía, se revise el modelo del Aseguramiento y de
Seguridad Social, de gran aplicación en los sistemas de salud, entre ellos Colombia.
Para iniciar es pertinente ubicar el esfuerzo económico en Colombia, el cual se

presenta la siguiente Tabla:
COLOMBIA GASTO TOTAL EN SALUD COMO PROPORCIÓN DEL PIB

1993,1997, 2000, 2003
Años 1993 1997 2000 2003

% Gasto total en 6,2 9,6 7,7 7,8
salud / PIB
% Gasto público total 1,4 3,4 3,2 3,1
en salud / PIB
% Gasto seguridad 1,6 2,8 3,0 3,5
social en salud / PIB
% Gasto privado en 3,3 3,4 1,5 1,2
salud / PIB
% Gasto de bolsillo / 2,7 2,9 0,9 0,6
PIB
Fuente: Barón‐Leguizamón, G. Gasto Nacional en Salud de Colombia 1993‐2003: Composición y

Tendencias. Rev. Salud Pública vol.9 no.2 Bogotá Apr./June 2007
182
SAMUELSON / NORDHAUS. "Economía". Ed. Mc Graw Hill.
183
COLLAZO HERRERA, Manuel et al. La economía del la salud: ¿debe ser de
interés para el campo sanitario?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, v. 12, n. 5
[cited 2009‐03‐12], pp. 359‐365.
Los empresarios sociales de la salud y sus gerencias de finanzas, requieren

comprender adecuadamente las principales características del sistema económico en
que están inmersos, para saber aplicar e interpretar las evaluaciones económicas
como la combinación de las mismas con herramientas de naturaleza epidemiológica y
de Salud Pública.184
2. DISCUSIÓN GENERAL
2.1. La Economía y la Salud
El desarrollo de la actividad económica ha generado otras dimensiones de la economía,

entre las que se cuenta la economía social.
Ésta se ocupa de los problemas económicos que tienen que ver con el bienestar
social, la educación, la vivienda y la salud, entre otros.
Recientemente se ha enunciado el sector empresarial Social de la Salud, en el que se

identifica una misión en el área social y un acercamiento a tecnologías empresariales de
alta productividad.185 En esta visión, de empresa social, se pretende cumplir la misión
sin renunciar a la posibilidad de generar excedentes aplicables a la ampliación de
coberturas y mejorar la calidad de los bienes y servicios sociales, en los que se ocupan
estas empresas. En ningún momento distribuye utilidades a los aportantes y su énfasis
económico principal es el desarrollo sostenible económicamente.
Es una tipología que trabaja en favor de grupos sociales, por la transparencia, que
conjuga el verbo emprender característico del sector empresarial.
Pretende desarrollar actividades eficientes, sinérgicas, eficaces y equitativas en una

sociedad a la que sirven.
184
Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social.
Cargraphics, 2000
185
IBID 6.
El empresariado social se relaciona con el sector de la empresa privada a través de

reglas de juego definidas. Estas últimas están asociadas con las políticas y con los
marcos legales vigentes en cada país y en cada sociedad. Un ejemplo de esto son los
Sistemas de Seguridad Social. También se incluyen entre las empresas sociales los
sectores de la sociedad civil interesados en el desarrollo humano y social.
En lo que se refiere a la salud como un servicio público en Colombia, el querer de la

Constituyente del 91, fue permitir el acceso de todas las personas al mismo, con el
fin de garantizar la promoción, protección y recuperación de este derecho. En
consecuencia, en Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista,
para facilitar el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y
pugnar por el acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia
y equidad.186
Para ello se debió reglamentar la prestación del servicio de salud (por personas
privadas) y las competencias (a cargo de los distintos órdenes: nacional, de las
entidades territoriales y de los particulares); igualmente velar por que este servicio se
preste de manera descentralizada y participativa, respetando los niveles de complejidad
y de resolución de las diversas situaciones de la salud, con un desarrollo económico
sostenible.
Es de destacar que ésta Ley 100 ha sido sujeto de Reformas, la última de las cuales se
orienta a realizar los ajustes requeridos.
La última Reforma se encuentra contenida en el ―Informe de conciliación proyecto de

ley Nº. 01 de 2010 Senado - 106 de 2010 Cámara ―por medio de la cual se reforma el
Sistema General de seguridad social en salud, y se dictan otras disposiciones‖ y sus
acumulados‖, sancionada por el Presidente de Colombia, Dr. Juan Manuel Santos y en
actual vigencia y proceso de implementación, seguimiento y evaluación.
La prestación de servicios de salud enfocada a la prevención, tratamiento y manejo de

enfermedades en salud, se hace a través de los servicios prestados por médicos,
186
Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud
en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos
Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto
Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.
enfermeras y profesionales de la salud. Éste proceso se identifica como un sector que

involucra todos los bienes y servicios dirigidos a promover la salud.
Es preciso recalcar que, aunque la vida y la salud son bienes invaluables, y que ellos no
pueden sólo medirse en términos monetarios, al igual que en otros sectores de la vida
económica, los recursos dirigidos a la prestación de los servicios de salud, son escasos
y limitados, su priorización y distribución se orientan y reflejan las condiciones de salud y
bienestar de las poblaciones.
La oferta y demanda de servicios se produce en un espacio, tiempo y relación de

personas en donde existe competencia, tecnologías y productos farmacéuticos, formas
de financiamiento y/o aseguramiento y precios, entre otros. Es aquí en donde la
medicina y la economía se integran en el proceso de servicios y cuidados de la salud de
los individuos.
Las prácticas médicas y las disciplinas de apoyo se limitaban a la identificación de

enfermedades, definición de diagnósticos, esquemas de intervención y tratamiento,
actividades de rehabilitación, establecimiento de pronósticos y dinámicas educativas y
de recomendaciones dirigidas a los pacientes.
Los procesos de modernización y avance tecnológico, derivados algunos de las

dinámicas de exploración planetaria y otros de progresos en la biotecnología y la ciencia
aplicada, han ayudado a la generación de un desarrollo tecnológico costoso que, ligado
al envejecimiento poblacional, generan una distancia cada vez mayor entre lo que
187
debería qué hacerse y lo que económicamente es factible.
La Economía de la Salud, como ciencia que estudia la distribución de los recursos

escasos y finitos, dirigidos a los Sistemas de Salud, surge para combinar los recursos
de manera que produzcan el mejor resultado y el mayor impacto social.
Alan Williams188189, presenta a la economía de la salud, con retos en ocho procesos, a

saber:
187
IBID 5.
188
Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
Williams A (ed.) Health and Economics, Macmillan: London
 Factores que determinan y afectan a la salud.

 La salud y su valor económico.
 La demanda de servicios de salud.
 La oferta de servicios de salud.
 La evaluación microeconómica.
 El equilibrio del mercado.
 La evaluación integral del sistema de salud.
 La planeación, regulación y monitoreo de las acciones sanitarias.
Estos procesos se pueden visualizar, según el diagrama adjunto planteado por
Culyer190:
Diagrama 1. Diagrama de Interrelaciones de procesos en la Economía de la Salud.
189
Culyer A and Newhouse J. Handbook of Health Economics, Introduction: The
state and scope of health economics Volume 1, Part 1, 2000, Pages 1 ‐8.
190
Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan
Williams. Culyer, A.J. and Maynard, A. (eds.). Cheltenham. Edward Elgar. 1997. p.46
(Fig.4.1)
3. CONSIDERACIONES GENERALES EN UNA ECONOMÍA191

Inicialmente, se analiza el funcionamiento general de un sistema económico y sus
principales interrelaciones.
Las actividades que los hombres realizan para obtener los medios con los cuales
satisfacen sus necesidades son principalmente tres: producción, intercambio y
consumo.
Para que estos tres elementos se den, a lo largo de la historia, el hombre ha buscado
respuesta a través de muchas y diferentes acciones económicas sobre: qué producir,
cómo producir y para quién producir; y ha hecho uso de los recursos productivos: como
el trabajo, el capital, la tierra, el conocimiento, la tecnología y la organización.
191
CRUZ, A. CRUZ, L. Revisión sucinta de la economía para empresarios sociales.
Versión actualizada 2009, de primera versión publicada en Salud como Empresa
Social 2000. Iniciada en trabajo curricular del Doctorado de Dra Angela María Cruz
L para AIU. En prensa para publicación en la Universidad Libre Seccional Cali.
Todas estas acciones económicas se integran en un sistema económico.
Dichos elementos se encuentran integrados a una realidad y a un sistema económico.

El sistema económico en una sociedad se mueve de manera tal que las acciones en un
sector se manifiestan en otros. Por ello, tratar de conocer las posibles interrelaciones es
esencial para comprender la dinámica de los fenómenos económicos.
En la figura 1 vemos cómo el sistema económico se fundamenta en una estructura

económica y es producto de las necesidades humanas, expresadas en términos de
problemas económicos, que determinan la utilización de los recursos.
Los problemas económicos se solucionan por intermedio de las actividades económicas

que realizan las personas, las empresas y el Estado.
Una manera sencilla para entender cómo funciona el sistema económico, es

comprender las motivaciones que orientan las acciones de los diferentes actores
sociales que intervienen, como son las familias, las empresas, (en el caso de la salud,
el sistema de salud tanto a nivel público como privado) y el propio gobierno.
Figura 1: SISTEMA ECONOMICO
ESTRUCTURA
ECONOMICA
Necesidades Humanas PROBLEMAS Factores Productivos

Biològicas ECONOMICOS Recurso (Trabajo,
Psiquìcas ¿ Què? tierra, capital)
Culturales ¿ Cuánto ? Organización
Individuales ¿ Còmo ? Conocimiento
Colectivas ¿Paraquè ? Tecnología
CONSUM PRODUCCI
O ON
ACTIVIDAD
ECONOMICA
3.1 Sistema económico

a. Los agentes económicos
La figura 2 esquematiza un primer flujo de los dos agentes económicos del gasto:
empresa- familia y hace referencia específicamente a la operación del sector privado
dentro del contexto socioeconómico.
Figura 2: RELACION EMPRESA – FAMILIA
b. Relaciones económicas: familia-empresa
La familia y la empresa tal como lo vemos aquí tienen una estrecha relación económica:
la familia es la unidad básica del consumo, provee recursos de producción como mano
de obra, conocimiento etc., y recibe del sector empresarial remuneraciones o ingresos
que se expresan principalmente en salarios, rentas, utilidades e intereses. Con estos
ingresos trata de satisfacer sus necesidades a un nivel máximo posible.
Por otra parte, las familias gastan las remuneraciones en el ingreso recibido no solo en
la adquisición de bienes y servicios de consumo, y tratan de satisfacer sus necesidades
en un nivel máximo posible. También generan ahorro y facilitan la inversión.
La empresa tiene como objeto la producción de bienes y servicios y el logro de

utilidades, o desarrollo sostenible en las empresas sociales. Las utilidades son fruto de
la producción y de la venta de bienes y servicios. Estos bienes y servicios se producen
como consecuencia de los factores de producción.
La producción es vendida a las familias consumidoras a nivel interno –consumo interno-

y externo —exportación— y; con el producto de las ventas las empresas deciden que
pueden ahorrar o continuar la inversión productiva. En principio, las empresas buscan
invertir en aquellas actividades que producen una máxima utilidad o beneficio. Es aquí
en donde los incentivos de los gobiernos o de la misma sociedad pueden producir
importantes resultados.
c. Relaciones económicas gobierno-familia-empresa
La figura 3 incluye el tercer agente económico, el gobierno. Este actúa como una
variante exógena determinada por fuerzas externas al sistema económico, cumple una
función reguladora a través de las leyes y tiene a la vez una función como un agente
importante del gasto. Actúa como una variante exógena pues el monto del gasto
obedece mucho a factores de índole política y a los criterios económicos del gobernante
de turno y a factores de índole político circunstancial y de contexto.
Figura 3: RELACIONES ECONOMICAS GOBIERNO – FAMILIA - EMPRESA
GOBIERNO
ENTES
TERRITORIALES
(Municipios)
FAMILIA EMPRESA
El gobierno como agente económico del gasto necesita para su funcionamiento bienes y
servicios de consumo y bienes de inversión. Los gastos del gobierno son financiados
con los ingresos provenientes de los impuestos y para esto el Estado diseña y desarrolla
un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las personas que
tienen capacidad de pago. Son objeto de impuestos las empresas, las familias, los
asalariados, las importaciones, las exportaciones, etc. Es decir, que el Estado diseña y
desarrolla un sistema impositivo que permite gravar a todas las empresas y a las
personas que tienen capacidad de pago.
Otro componente importante del gobierno del área macroeconómico es el sector

externo, y una cuenta básica: la balanza de pagos. Es la que registra todas las
transacciones del país con el exterior. Su manejo se hace a través de dos cuentas: la
balanza comercial y la balanza de capitales. La primera, maneja todas las
transacciones por concepto de importaciones y exportaciones de bienes y servicios; la
segunda registra, en moneda extranjera, los movimientos de capital del país con el
exterior.
Otro componente fundamental es el sector monetario, que tiene que ver con el conjunto
de unidades monetarias existentes en dinero circulante en el país y con la forma como
se organiza su operación. La economía colombiana se caracteriza por tener como
unidad monetaria: el peso. Este es un instrumento muy importante en el manejo de
variables macroeconómicas de estabilización, pues tiene que ver con el nivel general de
precios y el volumen de la producción.
La base monetaria está representada por los billetes que ha emitido el Banco de la
República y por las reservas de los bancos comerciales además de los llamados cuasi
dineros; como son: las cuentas de ahorro, los TES, los Certificados Depósito a
Términos, etc.
La acción recíproca de los agentes del gasto, familias, empresas y gobierno, determina
lo que se denomina el nivel de demanda interna por bienes y servicios en una
economía.
Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto público como privado, o a

impulsar, o a incrementar la capacidad productiva a través de la inversión. El total de la
demanda depende, tanto de la capacidad de compra de los consumidores como de las
empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero. Así mismo depende de los
estímulos al consumo actual y futuro.
Esta demanda generada se canaliza al consumo, tanto público como privado, o a

impulsar o a incrementar la capacidad productiva a través de la inversión. El total de la
demanda depende, según todo lo que hemos visto, tanto de la capacidad de compra de
los consumidores como de las empresas, del gobierno y del requerimiento extranjero.
Así mismo depende de los estímulos al consumo actual y futuro.
d. Elementos de política económica

Según lo hemos venido planteando, la economía estudia los hechos y fenómenos que
tienen su origen en el momento en que el hombre busca solución a sus problemas con
la producción, distribución y consumo de bienes y servicios, que satisfacen sus
necesidades.
Ahora nos vamos a ocupar en un modelo de economía mixta como el de Colombia, en

el cual se concretan aspectos de la intervención del Estado en la vida económica, con
un marco regulatorio en determinadas áreas (como en el caso de la Seguridad Social y
la Educación) y se permite el modelo de mercado libre en otras actividades económicas,
por ejemplo: las incluidas en los Tratados de Libre Comercio.
La política económica es una ciencia normativa, empírica y social dedicada al estudio de

criterios, funciones y medios que utiliza el gobierno para intervenir la realidad económica
de un país. La política económica tiene entonces que ver con las variables
Macroeconómicas importantes como son: la producción, los niveles de precios, las
importaciones, las exportaciones y el empleo; y con las variables que caracterizan, en
un momento dado la decisión y el efecto de la política económica como son: la política
fiscal, la política monetaria y la política cambiaria.
La política fiscal tiene que ver con el gasto público y los impuestos.
La política monetaria tiene que ver con la oferta de dinero, el crédito, las
operaciones de mercado abierto, los cupos de redescuento, etc.
La política cambiaria tiene que ver con la tasa de cambio, los incentivos a las
exportaciones, el manejo de las importaciones y demás decisiones económicas
que pueden afectar estas capacidades e incentivos.
Estas diferentes políticas afectan el nivel de gasto y la composición de los bienes y

servicios, según el propósito con que se implanten. Por ejemplo, en la actual coyuntura,
del año 2011, se plantean para los futuros 2012 y 2013 nuevas reformas tributarias ante
la gravedad de la crisis generada por: la globalización, la crisis de Wall Street, para
financiar los gastos de seguridad democrática, los efectos de la Naturaleza, los efectos
de la guerra y postguerra , entre otros.
Esta medida tendrá efectos inmediatos en el decrecimiento en el nivel del gasto de las
familias, las empresas y del mismo Estado .
Por otro lado se precisara de estímulos al crecimiento económico, como el que genera
el Estado a través del desarrollo de infraestructura, para la competitividad, en mercados
abiertos; o las reducciones en las tasas de interés que hoy hacen los bancos centrales
(Banco de la República, en Colombia).
Agregados como la producción, el ahorro, el consumo, los impuestos, los precios, se

estudian a través de las cuentas nacionales llevadas por el Estado y las organizaciones
de investigación económica. Éstas manejan mecanismos de investigación corrientes y
algunos mecanismos de investigación más compleja. (Por ejemplo, en Colombia,
FEDESARROLLO, Planeación nacional, el DANE Grupos de Investigación de
Universidades públicas y privadas y los propios Gremios de la Producción y el
consumo).
Como uno de los objetivos básicos de la actividad económica es el incremento de los

ingresos de la producción y de los servicios para su distribución y consumo en la
población, la mejor manera de determinar la producción y los incrementos de ésta es a
través de la medición del Producto Interno Bruto (PIB). Este indicador se mide para un
período de un año en un territorio definido e integra la producción privada, la
gubernamental, la externa y la mixta. También permite conocer el ingreso de los
diferentes sectores que son partícipes del proceso productivo y del gasto de los mismos.
El nivel de producción integral guarda relación con diversas situaciones como la

cantidad y disponibilidad de recursos productivos que posee la sociedad, la cualificación
de los recursos y el uso apropiado que se le dé a estos recursos.
Actualmente se estudian otros indicadores compuestos como Índice de Desarrollo

Humano y otros que van a medir no solo aspectos de la ortodoxia económica
e. El concepto de mercado y su relación con la política económica

Ahora bien. ¿Cuando se produce un bien qué sucede con él? ¿Dónde se vende o se
ofrece?
Las transacciones comerciales, o los servicios como la salud, que son las que vienen
después de la producción se realizan, en una relación directa o indirecta, entre
productores y consumidores y es aquí cuando aparece el mercado.
El mercado se define como el grupo de personas y de empresas con o sin ánimo de

lucro, que se encuentran en contacto recíproco con el fin de comprar, prestar o vender
un bien o servicio. Existen diversas estructuras de mercado, a saber: monopolio,
oligopolio, imperfectos o perfectos.
Los principios económicos aplican al mercado de bienes y servicios de la salud, con un

comportamiento diferente al de los mercados perfectamente competitivos, que son
mercados idealizados en los que todas las empresas y los consumidores son
demasiado pequeños para influir en el precio. En un mercado perfectamente competitivo
hay conceptos que diferencian el comportamiento del mercado en el sector salud 192:
• Certeza: Es el conocimiento exacto por parte del usuario del bien o servicio que desea,
así como el lugar y tiempo donde puede conseguirlo.
• No externalidades: Definidas como la falta de influencia de factores externos en la

toma de decisiones del ofertante o del usuario.
• Información perfecta: El usuario y el prestador deben conocer toda la información

disponible para contribuir al incremento de su satisfacción.
• Actuación libre del usuario: en la que el usuario decide libremente lo que le conviene
consumir. Aunque pueden los profesionales de la salud estar en la posición de
influenciar la demanda de servicios.
192
Campbell R. McConnell, Stanley L. Brue. 2005 Economics: Principles, Problems,
and Policies. Published by McGraw‐Hill Professional, 2005
• Productores pequeños y numerosos: Ellos competirán unos contra otros sobre la base
calidad y precios. Por lo tanto, su poder en el mercado es muy relativo.
En el mundo real, un mercado perfectamente competitivo raramente existe. En el sector

salud, esto aplica tanto para los proveedores de servicios de salud, como para la
industria farmacéutica y de equipamiento médico.
Los aspectos mencionados anteriormente hacen evidente la necesidad de los

profesionales de la salud y de todos los participantes en el sistema de tener
conocimiento de los aspectos fundamentales de la economía de la salud y la
farmacoeconomía. Las organizaciones en las que ellos trabajan, se ven influenciadas
directamente por los factores que afectan la cantidad y calidad de los bienes y servicios
en salud que se ofertan y se demandan.
Es fundamental identificar estas estructuras de mercado, particularmente en momentos

en que se estimula el imperio del mercado y cuando se trabaja en temas sociales como
la salud, debido a las diversas consecuencias y efectos que se derivan de cada una de
estas estructuras de mercado en la sociedad, particularmente por los efectos que se
producen por las llamadas asimetrías del mercado que estimulan modelos de inequidad
social.
f. La demanda de un bien de servicio es la cantidad del mismo que será

adquirida por los consumidores a un precio determinado.
El hecho es que cada persona posee una cantidad disponible para requerir la tasa de
bienes que requiere la familia y son más bien pocos los que tienen suficiente dinero para
comprar todo lo que deseen por lo cual deben seleccionar prioridades.
En economía los seres humanos tienen presente lo siguiente:
La elección es inevitable en la economía
Cuando hacemos una elección debemos elegir entre unas u otras, lo que se llama
costo alternativo, una vez escogemos perdemos la oportunidad alternativa y el costo
de oportunidad que elegimos, que es el de la segunda alternativa que rechazamos.
El costo de oportunidad de invertir en intervenciones en salud es medido por los
beneficios de la salud, a saber: años de vida salvados, años de vida ajustados por
calidad que fueron ganados en lugar de haber invertido en la siguiente mejora

alternativa, intervención o programa.
Las escalas de preferencia lo cual se refleja, como una autoridad cuando la

preferencia escogida tiene la capacidad para satisfacer el deseo de esperar.
El concepto utilidad representa una medida de satisfacción o beneficio que el

individuo gana al consumir un bien o servicio. En términos generales, la utilidad de
un bien – servicio es mayor que su costo; el individuo consumirá más de lo mismo y
si, por el contrario, el precio excede la utilidad, la gente comprará menos.
La utilidad marginal y la utilidad total. En economía la palabra margen es importante,

por lo que el costo marginal es el costo de una unidad más, el producto marginal es
la última unidad que se produce del articulo. Es siempre ―al margen‖ donde se toman
las decisiones:
o ¿Haremos otro producto o no?
o ¿Compraremos uno, dos o tres?
La utilidad marginal de una unidad de un bien o servicio; ¿Pero como la podemos

valorar si no tenemos una unidad de marginal? De hecho, tenemos que hacerlo en
unidades imaginarias de satisfacción o quizás en unidades de utilidad. Aunque esto
sea un poco impreciso, es lo suficientemente real.
Usemos un ejemplo:
Un ama de casa compró pan, su consumo diario es de dos unidades y

cada una de ella tendrá gran utilidad, la primera más que la segunda.
Pero sí el Panadero la convence para comprar una tercera unidad de pan, ésta tercera
tendrá menos utilidad que las primeras y llegará el momento en que cuando compre la
quinta unidad de pan, preguntará: ¿cómo podrá llevárselo y para qué?
La utilidad marginal decreciente comienza a aparecer cuando se compra la primera

unidad de pan, cada unidad de pan adicional vale menos y puede haber una posterior,
que podría tener utilidad negativa ó insatisfacción.
Por el contrario la utilidad total de la provisión disponible continúa aumentando, pero

este crecimiento es menor para cada unidad de pan hasta que alcanza un nivel
máximo, hasta que la utilidad alcanza el cero. (Ver gráficos)
Figura 4. Utilidad Marginal y Utilidad Total.

Selección entre productos: los primeros economistas, tuvieron muchas dificultades

en explicar el valor, el precio de que las cosas deberían intercambiarse a los precios
que se intercambiaban; siguiendo con el ejemplo del pan, este es barato y esencial
para vivir, pero un anillo de diamantes es caro e innecesario para muchos de
nosotros. La utilidad marginal como corriente económica resolvió esta contradicción,
introduciendo un elemento psicológico para la toma de decisiones.
El suministro de los bienes básicos podríamos decir que es casi obligatorio y luego
de disponer de recursos excedentes podrá atenderse otros aprovisionamientos; el
proceso de selección, guarda mucha relación con la cultura. Y el valor de un artículo
guarda relación con el significado que él tiene, cuando lo compran en circunstancias
específicas.
La demanda de un bien gratuito: hay bienes como el agua, el aire, que se usan en
ocasiones de manera desmedida, porque su pago es tan pequeño que es casi nulo y
por tanto su consumo aumentara hasta que la utilidad marginal baje a cero. Si el
agua no vale, las amas de casa podrían dejar los grifos abiertos, pero cuando se
instale un contador de medición que representen costos, este grifo será sellado, y
usado con una racionalidad; lo mismo podría suceder en el campo de los servicios
de salud, si no existe una cultura y conciencia sobre la escasez de recursos y la
exigencia de mecanismos racionales de copago.
La demanda efectiva: es la cantidad de un producto que la gente está preparada

para pagar por un precio determinado, la demanda en economía siempre es una
demanda efectiva y el deseo de comprar, debe ser reforzado por un precio
determinado. Se puede decir que la demanda no es una cantidad sino una lista de
cantidades que muestra la suma que será demandada a cada precio.
La demanda inducida: Es una realidad actual de los servicios de salud, la existencia

del denominado fenómeno de: la Demanda Inducida. Ésta situación se produce
cuando los proveedores de servicios de salud, generan artificiosamente (por
diferentes razones), un nivel de consumo diferente al que el paciente o la evidencia
científica, hubiera definido en caso de tener transparencia, marco referencial ético y
la misma información que el proveedor. Se debe diferenciar la Demanda Inducida,

del exceso de tratamiento, el cual es un concepto netamente técnico.
Ejemplo: Prolongación de los días de estancia hospitalaria ó prescripción de

procedimientos diagnósticos innecesarios ó intervenciones sin justificación. Este tipo de
demanda se incorpora a uno de los aspectos importantes de la teoría económica de falla
de mercados.
En síntesis la demanda total de un bien o servicio se basa en la demanda en los

consumidores individuales del mismo. Mil amas de casa pueden demandar, una libra de
frijol diaria pero además pueden demandar otros productos que se solicitan con la libra
de frijol. Si la libra de frijol reduce el precio normal a la mitad, esas mismas amas de
casa podrían llevar el doble de la cantidad de frijol, (si tiene capacidad de
almacenamiento) por cuanto la oferta se ha ampliado.
Cuando un empresario está considerando la posibilidad de prestar un servicio, lo hace

en la cantidad probable demandada del mismo, y no se puede fijar solo en
consumidores individuales, lo que conlleva a pensar en las demandas de todas las
personas.
Por otro lado la cantidad demandada aumenta a medida que baja el precio, y que
la curva de la demanda se desliza de manera descendente de la parte superior
izquierda a la parte inferior derecha, esta regla general de economía se conoce
como la primera ley de oferta y demanda.
NOTA: (Las leyes de la oferta y la demanda, forman parte del área que se conoce como
la teoría Precio).
Figura 5. Curva de la demanda.

La curva de la demanda es una serie interminable de puntos y no posee ningún

significado real, hasta que no seleccionemos un punto. Y los relacionemos con las
líneas (X) y (Y), a través del cual encontraremos un punto que significa el precio. De
acuerdo a la cantidad demandada, la curva de la demanda tiene extensiones y
contracciones ya que hay un movimiento de un punto de la curva a otro.
La curva de demanda tiene pendiente

Precio negativa demostrando que
(dólares los consumidores prefieren comprar
por más a menor precio mientras el
unidad)
precio del producto disminuye y la
renta real del consumidor aumenta.
Cantidad
Los elementos que deciden o determinan lo que será la demanda son:
a. El precio del producto
b. El precio de otros bienes (sustitutos o complementarios)
c. El ingreso de las familias (número de consumidores en el mercado)
d. El gusto familiar (preferencias y expectativas de los usuarios)
En ocasiones la demanda reacciona de manera diferente a la que podría esperar de

acuerdo con la primera ley sobre la oferta y la demanda; nosotros esperamos que la
demanda se contraiga en cuanto al precio, pero en algunos casos vemos que se
extienden. O esperamos que la demanda se extiende cuando el bien es más barato,
pero a veces se contrae es lo que se llama: Curva regresivas de la demanda.
La regresión puede ir de la parte superior donde los precios son altos o en la inferior
donde los precios son bajos, el primer caso generalmente sucede con los bienes
suntuosos, por ejemplo:
Un anillo que cuesta $2000 producirá un buen efecto si se vende por

$10.000
Pero si el articulo está de moda y se vende por $100.000 el estatus del regalo al
aumentar, produce mejores efectos, sobre la novia o mujer a quien se quiera dar y no el
que produciría con el mismo regalo pero comprado a menor precio. Este mismo
fenómeno ocurre, cuando hay productos que se supone que se van a escasear, y en
donde la competencia por obtener el producto es grande.
La regresión de la parte inferior de la curva ocurre cuando los precios son bajos y en
lugar de que una reducción del precio ocasione una mayor demanda, como era de
esperar, lo que produce es una menor demanda, por ejemplo, lo que sucede en una
plaza de mercado, cuando los tomates están tan maduros que pronto se dañaran y no
se compran a pesar del bajo precio, para preferir comprar otros que tengan más
durabilidad. Generalmente en este campo se encuentran los llamados especuladores
que esperan que bajen los precios y entonces vender las acciones aunque los precios
estén bajos, ya que esperan volverlas a comprar cuando aun esté más bajas.
g. La oferta se puede definir como la cantidad de un bien o servicio que

un empresario, está preparado para poner a disposición, a un precio
determinado y durante un periodo determinado.
Es claro que el empresario no podrá suministrar el producto o servicio si el precio del
producto final, es tan bajo que no pueda recuperar, ni siquiera sus gastos.
La producción de productos y servicios requiere que los factores de producción se

combinen, tierra, mano de obra, etc. Estos factores deben ser recompensados así: la
tierra ganara renta, la mano de obra salario, y el capital intereses. El precio final debe
ser tal, que las compensaciones a los factores sean posibles y que haya una cantidad
extra llamada ganancia.
Como en el caso de la demanda, el precio es crucial para la discusión de la oferta.

Cuando examinamos la demanda vimos que son muchos los consumidores que
demandan pequeñas cantidades de servicios, pero cuando las colocamos juntos, la
demanda se hace compuesta y las cantidades se vuelven grandes. Cuando
examinamos la oferta vemos que el grupo de proveedores es menor y cuando es uno
solo en economía se le denomina monopolista. Puede suceder que hayan pocos y se

dividan la producción entre todos lo cual en economía se le denomina oligopolistas,
estas condiciones de oferta son muy importantes de analizar cuando la relación oferta y
demanda produzca los precios.
Para que un mercado sea perfecto, se requiere: actuación libre del consumidor;
información perfecta; productores pequeños y numerosos; certeza normativa y marco
regulatorio claro; transparencia financiera; y la no existencia de externalidades.
h. La curva de la oferta general conforma la segunda ley de la oferta y la

demanda.
Figura 6. Curva de la Oferta.
Los ejes representan los precios y las cantidades pero no se dan las unidades, esta
curva se inicia en la parte inferior izquierda, donde los proveedores únicamente están
preparados para abastecer una pequeña cantidad de productos o servicios ya que el
precio es bajo y termina en la parte superior derecha, en donde los precios son altos y
hay un gran número de proveedores para suministrar. Esta curva representa una
sucesión de puntos, los cuales están fijos en relación con los ejes.
La oferta se extiende a medida que aumenta el precio y se contrae a medida que baja,
un cambio en la oferta significa cambiar a toda una curva de oferta, lo cual puede estar
relacionado por cambios en tecnología, fuerza mayor, intervencionismo del estado; las
curvas de las ofertas también pueden ser regresivas, por ejemplo, un proveedor podría
ofrecer un mayor suministro si aumentara el precio, pero quizás no pueda hacerlo si se

encuentra en una posición especial privilegiada, por ejemplo: lo que hace un mayorista
que es proveedor único de un producto que puede retenerlo de forma que los precios
aumenten cada día más. Esto es lo que pudo pasar en el 2009 con la Epidemia de
Influenza AH1 N1 si el Tamiflu antiviral efectivo, no hubiese sido regulado por el
Estado, dado la condición especial privilegiada como producto de una multinacional
(que sin embargo supo responder en un sentido de responsabilidad social); lo mismo
sucede en esta misma patología con los precios en la oferta de tapabocas, usados
como medidas preventivas.
Otro caso de oferta regresiva es el de la oferta de mano de obra. Si los salarios

aumentan, se reduce la oferta de trabajo, baja la utilidad del ingreso marginal y los
tiempos libres adicionales se vuelven más atractivos. El efecto se observa más en
industrias donde el trabajo no es placentero. Por ejemplo los salarios altos de las minas
de carbón generalmente terminan por disminuir la cantidad de trabajadores
proporcionados, el abstencionismo aumenta debido a que las familias con dinero ya
cuentan con una forma de vida razonable y consideran que cualquier bien o servicio
extra no merece los riesgos y horas extras pocos placenteros que pasan en las minas.
El mismo tiempo de abstencionismo se puede observar en el trabajo repetitivo de las
líneas de ensamblado de vehículos, y en el número de trabajadores inmigrantes
preparados para permanecer en un empleo una vez que han logrado obtener el ingreso
original que deseaban.
i. Como se fijan los precios en el mercado

En las economías mixtas como en el caso de Colombia hay 2 sectores: el público y el
privado.
En el sector público hay industrias nacionalizadas, hay empresas públicas y

organismos gubernamentales, centrales, o locales.
El sector privado es de libre Empresa y hay industriales, comerciantes, diversos

tipos de sociedades o compañías.
Nota: En el mundo actual, en Colombia y desde hace varias décadas, se ha venido

intensificando la presencia del sector solidario o sin ánimo de lucro. Éste sector tiene
unas características según su naturaleza o razón de ser que exigen un análisis

específico, como el que se presenta en la concepción de la Salud como Empresa Social.
Responde a una lógica que no está centrada ni en el Estado ni en el Mercado, y es la
base del documento: ―El desafío de un Nuevo Contrato Social‖.193
En los dos sectores se está produciendo bienes y servicios para el uso de los
consumidores, e intercambiándolos, por un pago de dinero al que se llama precio.
En las economías controladas los precios casi siempre se definen por decreto.
En el sector privado pocos servicios se pueden fijar por decreto y sus bienes y servicios
serán vendidos por los productores a los consumidores a precios que reflejen las
fuerzas del mercado o la llamada interacción de la oferta y la demanda.
La interacción de la oferta y la demanda para fijar precios requiere de la presentación de

programas de la oferta y la demanda, cada una por su lado.
Las fuerzas que están en juego en el mercado, reflejan el objetivo de los productores
(asegurar el precio lo más alto posible para sus ofertas, de forma que sus
beneficios sean al máximo) y los objetivos de los consumidores por el otro lado (
lograr la máxima satisfacción pagando lo menos posible) a manera de que se
produce un comercio, bajo condiciones de transparencia, reglas de juegos claros y la
cultura de oferta y demanda actuaran entre si y esto dará como resultado un precio de
equilibrio.
Si en algún momento hay mas bienes disponibles que los demandados por los
consumidores, el precio caerá como señal de persuasión a los consumidores para que
compren.
El efecto de un menor precio será doble, por un lado algunos productores decidirán no
vender al bajo precio y se retiraran del mercado temporalmente, y por otro lado motivara
a los consumidores a demandar y aumentar así sus compras.
193
CRUZ, L. ―Ensayo: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIRA DE UN
NUEVO CONTRATO SOCIAL? Julio 2010. Presentado a AIU como ensayo, entre
los requisitos para la obtención del Doctorado en Epidemiología y Servicios de
Salud. Referencia en otros documentos de las bibliografías citadas en los diversos
trabajos del Diseño Curricular.
El resultado será que la aparente baja de precio puede llegar a ser detenida, los precios
se mantendrán estables y aun pueden iniciar un aumento. Si el aumento continua los
vendedores que se retiraron temporalmente regresaran al mercado para ofrecer sus
productos y entonces las demandas del consumidor disminuirán.
Este aumento de la cantidad ofrecida y la disminución de la cantidad demandada,

evitaran el aumento de los precios y equilibrara el precio en el punto en el que se
equiparen la oferta y la demanda.
La anterior descripción muestra la tercera ley sobre la oferta y la demanda según la

cual se establece que: el precio se ajustara al nivel que se equipare la oferta y la
demanda.
El precio de equilibrio está en la intersección de las curvas de oferta (A) y demanda (N).
Figura 7. Curva de equilibrio de precio.
j. Cambios en los precios del mercado

Cuando los mercados son libres para lograr el propósito de que los precios sean
determinados mediante la interacción de oferta y demanda, cualquier cambio en la
condición de la demanda o de la oferta significara un cambio de precio.
Ejemplo:
Si existe un cambio importante de una tecnología, de manera que la demanda efectiva

se cambie de un producto a otro, abra un descenso en la demanda de lo anterior y un
incremento en la de lo último. Toda la curva de la demanda de los dos productos
variara. En el caso del producto definido en disminución, la curva de la demanda
cambiara hacia la izquierda, y a cualquier precio se demandara una cantidad más
pequeña. Al contrario la curva de la demanda del producto alternativo cambiara a la
derecha, y a cualquier precio la demanda será mayor.
De manera similar una variación de las condiciones de oferta nos llevara a nuevas
curvas de oferta. Por ejemplo un problema de las cosechas de un año nos conduce a
vender alimento para el ganado a un precio más alto, lo cual puede significar el sacrificio
del ganado antes de que su condición se deteriore. La oferta de carne aumentara y la
curva de la oferta se moverá hacia la derecha. En los siguientes años, cuando los
rebaños hayan disminuido, la oferta de carne bajara y la curva de la oferta se moverá
hacia un punto de origen.
Figura 8. Variación de la curva de oferta.

Las reacciones de los consumidores y vendedores son muy diferentes a los cambios de
precios. Los consumidores reaccionan muy rápido ya que la demanda se basa en una
evaluación de la utilidad marginal que se deriva de la compra de un bien o servicio, por
ejemplo: las amas de casa en sus jornadas de compra distinguen en pocos segundos
los cambios, lo cual los induce a la compra del articulo más barato o a reducir su
demanda, si el precio es más alto.
Los proveedores, al contrario, no siempre pueden reaccionar tan rápido, ya que para
satisfacer la demanda es necesario hacer esfuerzos adicionales, a los de simple cálculo
mental.
Por ejemplo ajustar la planta de personal, cambiar de tecnología, hacer ajustes

organizacionales, son esquemas de mercadeo con procesos complejos.
Es preciso que recordemos que un cambio en la demanda o en la oferta, significa

cambiar a una nueva curva de la demanda o de la oferta.
k. El mecanismo de los precios y su control:

El mecanismo de precio es un mecanismo de autorregulación que equipara la demanda
con la oferta, mediante las fuerzas económicas que operan en el mercado y dependen
de factores como el de la transparencia financiera y la ausencia de asimetrías,
principalmente de información en una cultura de libre mercado, tal como ya se ha
mostrado por Douglas North Premio Nobel de Economía en 1986, autor mencionado
en varias oportunidades del presente ensayo.
Frecuentemente se han hecho esfuerzos para controlar los precios y los grados de
éxito alcanzados han sido distintos; un problema que han tenido que enfrentar los
economistas con los supuestos previstos en sus modelos económicos y con los juicios
de valor requeridos.
Por otro lado los políticos han tratado de manipular la economía para lograr ciertos fines,
así mismo existen otras consideraciones, con productos y servicios éticamente
cuestionados por la sociedad, el comercio de los estupefacientes en donde existen
serios problemas de cultura y Salud Pública que afectan la dimensión, según la cual
como lo planteo Milton Freedman, cada que exista demanda suficiente estará la oferta
vigente.
Es por esto que el mecanismo del precio no puede resolver todos los problemas. En la
vida real hay armas empleadas como la condición de impuestos, el pago de subsidios y
los controles de precios que determinan valores máximos y mínimos, cuando se impone
el precio máximo a un producto el proveedor no puede esperar más que el anunciado y
conoce las expectativas de ganancia que tiene.
Asegurándose por ejemplo de la influencia de factores no controlables como el clima y

las enfermedades. Generalmente se planea la ganancia y no se corren demasiados
riesgos hacia un eventual incremento de los costos, el precio bajo de un producto
aumenta la demanda, la cual sobrepasa la demanda y viene la escases.
Con un control de precio máximo no puede operar el mecanismo de precio y la escases

dará lugar a abusos donde los consumidores privilegiados se les vende mercancía por
debajo de la mesa, los controles de impuesto mínimo suceden cuando una industria se
enfrenta a la competencia de empresarios extranjeros más eficientes.
Este precio mínimo fija un nivel al productor nacional para un esfuerzo razonable por su
gestión. Un campo de la vida de la sociedad donde generalmente ocurre esta política de
precios mínimos es establecido en el sector agrícola.
Generalmente las entidades Estatales compran los productos a precios mínimos

incurriendo a altos costos de almacenamiento y se producen sobre todo para neutralizar
efectos políticos.
Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de salud
que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un mercado, de
acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos. 194
q- Incertidumbre;
194
Arrow, Kenneth (1963). Social choice and individual values. New Haven, CT, Yale
University Press.
r- Asimetría de Información;
s- Son servicios que no se pueden comercializar;
t- Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más
pobres, los más viejos y los menos productivos;
u- Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros
que se compran;
v- Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
w- Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se
enferman más porque bajen los precios;
x- Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
Los mercados del sector salud en Colombia, lo ha demostrado la experiencia derivada
de la aplicación de la Ley 100/92 y las siguientes reformas han demostrado: están
estructurados alrededor de un marco institucional cambiante, la falta de trasparencia
financiera clara y una cultura de enfermedad y no de salud.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la
estructura general del Sistema.
Sin embargo, no desestimamos la importancia que varios elementos de la concepción de

mercado pueden tener para el desarrollo de la salud, particularmente las que se pueden
materializar a través de estrategias específicas, como se describen ligadas al enfoque
estratégico de la Atención Primaria de la Salud.
l. Elasticidad de la oferta y la demanda

El porcentaje de cambio en alguna variable dependiente, por ejemplo: cantidad
demandada de servicios, es resultante de un cambio de un 1% en alguna variable
independiente, por ejemplo: el precio. Las elasticidades que exceden 1 en valor
absoluto, son consideradas elásticas y aquellas que tienen menos de 1 son inelásticas,
en caso ilimitado la elasticidad puede ser 0 lo cual significa que la curva de la demanda
es perfectamente vertical, la elasticidad es 0 y la curva de la demanda es plana. La
importancia de la elasticidad del precio puede ser ilustrada con un ejemplo relacionado
al cigarrillo, el cual es una preocupación en salud.
Supongamos que en un Estado le agregan 10 pesos por paquete en el impuesto a los

cigarrillos. Junto con el análisis de oferta y demanda, nuestro concepto de elasticidad
nos ayudara a identificar los principales asuntos de esta política. Los legisladores están
esperanzados que este incremento en el impuesto, refrenara el hábito de fumar y traerá
ingresos tributarios, pero esta tendencia tendrá metas contradictorias. El efecto exacto
será difícil de predecir a menos que tengamos estimadores confiables y disponibles de
la elasticidad del precio del cigarrillo. Si uno descubre que la demanda es perfectamente
inelástica, los ingresos con impuestos, serian al máximo, porque no hay efectos sobre
los fumadores. El escenario alternativo incrementando a la elasticidad, crea grandes
reducciones en el número de fumadores y el costo hará que decrezcan los ingresos
tributarios. Entonces, la respuesta más elástica mostrara que el exceso de impuesto
induce a reducir los niveles de fumadores. Algunos estudios indican que los jóvenes son
más sensibles a los precios de los cigarrillos que los adultos, en tales casos los
impuestos sobre los cigarrillos serán por ejemplo más efectivos, con los adolescentes.
La elasticidad del mercado de la demanda varia para cada industria y por producto,
usualmente se prefiere que los bienes y servicios que nosotros llamamos necesidades
básicas, tienden a tener menos elasticidad que uno en el valor absoluto, mientras que
los bienes lujosos son más elásticos.
Las elasticidades de corto plazo son generalmente pequeñas en valores absolutos,

mucho más que las elasticidades de largo trayecto.
Figura 9. Ejemplo demanda elástica.

La demanda representada en éste gráfico es muy sensible a la variación del precio. En

éste caso se dice que la demanda es elástica.
Figura 10. Curva demanda elástica e inelástica.
m. Otras nociones básicas importantes

La oferta global de bienes o servicios no siempre es igual a la demanda global y cuando
esto sucede se producen desequilibrios. Éstos se pueden manejar utilizando
adecuadamente los diferentes instrumentos de la política macroeconómica. Así, por
ejemplo, si la demanda global supera la oferta global se podría aumentar la oferta
interna (si existiese la capacidad productiva desocupada), o se podría aumentar la oferta
externa aumentando las importaciones de bienes y servicios (para lo cual debe existir
capacidad de pago). Si estas estrategias no son posibles, entonces el sistema
económico se ajusta a través del incremento de los precios.
La inflación es un mecanismo de ajuste sostenido de los precios que opera para

tratar de equilibrar la oferta global con la demanda global.
Los procesos de inflación generalmente se acompañan con devaluación de la moneda.

Esto se debe a que los demandantes al no poder adquirir bienes internamente, tratan de
hacerlo en el exterior y con esta acción consumen divisas. Cuando las divisas escasean,
su precio, el tipo de cambio tiende a elevarse. Cuando la demanda global es inferior a la
oferta global, se acumulan inventarios. Ante esta situación la producción interna se
reduce, con lo cual aumenta el desempleo; asimismo se reducen las importaciones.
Es importante considerar la relación de la distribución de la demanda entre producción

doméstica e importaciones. Esta relación depende, entre otros factores, de la tasa de
cambio. Si el precio de una unidad de moneda extranjera en unidades de moneda
nacional es bajo, los interesados prefieren comprar los bienes y servicios en el exterior.
Si el cambio es alto, se estimula la adquisición de estos bienes y servicios en el
mercado interior. Es por ello que los procesos de devaluación de las monedas procuran
estimular la demanda de bienes y servicios producidos internamente y por tanto, ahorrar
divisas.
Los gobiernos cuentan con otra serie de instrumentos para afectar la distribución de la
demanda global entre producción nacional e importaciones. Estos son algunos de ellos:
impuestos de importación, costos para adquirir la moneda extranjera, costos financieros,
cuotas y permisos.
Otros aspectos importantes para el logro del desarrollo productivo de la sociedad

guardan relación con el capital humano. Por ello, es indispensable completar políticas
de formación permanente y acercar la sociedad a los avances del conocimiento aplicado
a la realidad. También hay que tener en cuenta los mecanismos de distribución que
existen en la sociedad para precisar no sólo el grado de desarrollo de un país sino
también el grado de equidad. Tradicionalmente esto se hace mirando la distribución
relativa del PIB entre los diversos sectores; primario (agropecuario, minero), secundario
(manufacturas, construcción, electricidad), y terciario (comercio, finanzas, gobierno,
banca, transporte). Actualmente se han incorporado otros esquemas de evaluación que
involucran varios indicadores, como es el caso, entre otros, del Índice de Desarrollo
Humano de las Naciones Unidas.
La política salarial tiene una influencia en el nivel de demanda de la economía y el gasto

en consumo de las familias, depende de la disponibilidad de crédito y del costo del
dinero.
Ahora bien, la inversión de las empresas depende de la confianza y seguridad que ellas
tengan en relación con los beneficios que obtendrían. Juega aquí un papel esencial el
gobierno con sus políticas de estímulo.
Es claro que frente a los desequilibrios entre oferta y demanda existe una serie de
herramientas que bien aplicadas pueden producir efectos positivos, pero que también
pueden contribuir al agravamiento de los desequilibrios.
3.2. PRESTACIÓN, COSTOS Y APOYO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
La producción y distribución de servicios de salud comprenden una variedad de bienes y

servicios que se perciben en relación directa con el estado de salud. Los procesos
vinculados a los servicios de salud, son uno de los más importantes conglomerados de
la actividad económica en todas las economías modernas.
Para discutir la definición de producción en el sector salud, surgen dos conceptos

diferentes:
• Prestación u oferta de servicios de salud o,
• Prestación de salud en un individuo o una población.
Prestación de servicios de salud es la función de hospitales y proveedores; involucra el

personal (enfermeras, administrativos, transcriptores, etc.) así como la tecnología,
equipos, infraestructura. En este caso el servicio final es la atención en salud por medio
de un procedimiento diagnostico o quirúrgico, una consulta, un hospitalización, un
proceso de rehabilitación, una actividad de tamizaje, vacunación o educación sanitaria.
De otra parte, el resultado de la prestación servicios de salud de un individuo o una

población, es el estadio de bienestar logrado, de acuerdo a la dinámica de la historia
natural de la enfermedad o de la complejidad de recursos que se aplican a la
complejidad del proceso salud – enfermedad que se pretende cambiar o lograr.
En la dinámica de intervención y de sus procesos se desarrollan diversos niveles de

productividad en los servicios y se requiere la aplicación de estándares y protocolos con
evidencia científica que aseguren la oportunidad, calidad, eficiencia, efectividad,
resultados e impactos evaluables de manera integral.
3.2.1. Definiciones de tipo de Costos:
En Economía, Finanzas, y en los Sistemas de Salud, el costo significa el valor del dinero
que ha sido usado para producir algo, es el total de recursos que dedicamos para
obtener un bien o servicio.
En referencia a nuestro tema de estudio se puede decir que costos son los gastos o
desembolsos en que se incurre para la provisión de productos y servicios para el
cuidado de la salud.
Existen diferencias entre los términos Costo y Gasto. Costo implica el pago
efectivamente incurrido. Gasto por otra parte se refiere a lo no retornable, lo que no es
inversión.
Múltiples conceptos deben ser descritos para el entendimiento de los costos aplicados a
los Sistemas de Salud195
• Costos Fijos: es todo ítem que no se relaciona con el volumen de producción y no

varía con la cantidad de la producción, (ej. Leasing, arrendamientos por planta física,
pagos por alquiler de equipos, salarios de personal- incluido prestaciones). Si solo
existieran costos fijos, la gráfica que puede presentarse es totalmente plana, con los
ajustes por inflación o los derivados de fijación de normas reguladas de arriendos o
salarios.
• Costos Variables: se relacionan con el volumen de prestación y su producción.

Incluye a todos los insumos o elementos que se consumen en el acto productivo tales
como insumos, reactivos, material quirúrgico, medicamentos, etc.
195
Charles Phelps. Health Economics. Tercera Edicion. Publicado por: Pearson
Education, 2003.
• Costo Total: Costos Fijos + Costos variables de producir una cantidad X del producto
o servicio X. (X = número de unidades).
• Costo Promedio por unidad: Costo Total dividido entre el número de unidades o
cantidad (X).
• Costo Marginal: Costo de producir una unidad adicional del servicio o producto X en
un momento específico de la producción. Cuando los costos fijos no se modifican con
una unidad adicional el costo marginal corresponde solo al costo variable de esa unidad
adicional, por ejemplo en un hospital el costo de una histerectomía programada y
ambulatoria cuando los quirófanos están libre; solo incluye los insumos y los honorarios
adicionales que se pagan por procedimiento y no el personal de planta y la
infraestructura; por tanto el costo marginal es menor que el costo promedio en este
caso. Indica a cuanto corresponde el cambio en el costo total dada la modificación en el
nivel de producción en una unidad.
• Costo Incremental: Es la diferencia en el costo total de B menos el costo total de A en

relación con la producción en A, menos la producción en B.
Ci = Costo Total En B – Costo Total En A Producción En A – Producción En B
Otra forma de abordar el costo incremental es comparar dos procesos productivos que
generan un producto X, siguiendo con el ejemplo anterior, dos hospitales que realizan
histerectomías (con resultado clínico igual) con los siguientes datos el costo promedio
de A = 300.000 y el costo promedio de B = 400.000 el costo incremental de B respecto a
A es de 100.000 pesos por parto, si suponemos que el resultado de la cirugía en las dos
instituciones es el mismo.
• Costos Directos: relacionados directamente con la actividad que se realiza. Por

ejemplo en un servicio de laboratorio clínico, los costos directos son aquellos incurridos
por el pago de bacteriólogos, laboratoritos, los reactivos, personal asistente, equipos de
Laboratorio, etc.
Igualmente, los costos directos incluyen el propio tiempo del paciente relacionado de
forma directa con la intervención: tiempo empleado en el transporte, tiempo de espera
en la consulta, tiempo empleado en el tratamiento, costo de transporte etc.
• Costos Indirectos: son los que coadyuvan a la producción del servicio pero no le son
exclusivos: seguros de mantenimiento de equipos, limpieza, vigilancia, agua, archivo
general, lavandería, servicios de energía, dirección y administración del Laboratorio y
del hospital, etc.
. Costo Indirecto de Morbilidad: Incluye bienes y servicios que se dejaron de producir

por parte del enfermo debido a su condición clínica o por el tratamiento recibido. Son los
costos relacionados con la pérdida o restricción de capacidad para trabajar
. Costo Indirecto de Mortalidad: Incluye bienes y servicios que la persona hubiese

podido producir si la condición clínica no se presentara y la persona no hubiera fallecido
de manera prematura.
• Precio: Valor monetario determinado por el costo de la producción.
En conclusión, la atención en salud y los sistemas de salud actúan de manera sistémica

y abierta, con entradas, procesos, salidas y retroalimentación.
3.2.2. Economía de Escala:
El sistema de salud y los procesos de atención de salud se pueden presentar

Economías de Escala, que tienen especial significación en los costos y capacidad de
negociación con los proveedores. Un tipo especial de Economía de Escala puede ser
estimulada desde el Estado como ente regulador para lograr beneficios al Sistema de
Salud, como sucedió en Brasil ante los costos de medicamentos antirretrovirales, que se
usaban para el manejo del alto volumen de pacientes con SIDA, o como se pretende en
Colombia con motivo de la Reforma de la Seguridad Social en Colombia aprobada en el
año 2010.
3.2.3. Costos de los Procesos de Atención en Salud:
Varios enfoques pueden ser desarrollados a los análisis de costos en los sistemas de
salud.
Sin embargo para efecto del estudio de las técnicas de los análisis económicos desde el
punto de vista de economías en salud, es necesario diferenciar los conceptos desde el
punto de vista de Contabilidad, en el que el análisis de costos que se realiza como parte
del proceso contable en cada organización cualquiera que esta sea. Desde esta
perspectiva, se analizan las sumas de dinero y las inversiones efectuadas que van a
determinar la situación contable de la empresa. El contable utiliza el número de
recursos, materiales medicamentos, utilizados.
El economista en salud aplica el uso de varios indicadores, a saber: porcentaje de

rotación de camas, promedio días de estancia y utilización de los recursos, y
diferenciales en la provisión de costos por cada servicio o tipo de pacientes, en
diferentes periodos de tiempo (incluyendo horas del día).Una realidad a observar se
relaciona con que en los servicios ambulatorios, domiciliarios o hospitalarios, cada
paciente es diferente. Otra diferencia importante es el tipo de complejidad de recursos y
de atención que se ofrece en las instituciones de salud de hospital
3.3. RIESGO Y ASEGURAMIENTO
Aunque el tema de aseguramiento en salud es específico a cada país, existen algunos

elementos generales que aplican a cualquier sistema.
En general las personas no logran asegurarse por tiempo indefinido.
El objetivo de los sistemas de aseguramiento es disminuir los pagos por parte del
paciente gracias a la cobertura de una parte del costo de atención por el asegurador.
El aseguramiento busca aminorar el riesgo financiero que la enfermedad y su manejo y

pronóstico conllevan.
Las compañías aseguradoras, cobrar un valor ―Premium‖ que cubra al menos los
beneficios esperados y los gastos administrativos. Estos valores están soportados por
análisis de tablas de supervivencia, con las se establecen los pagos a hacer y los
beneficios a recibir.
El valor del contrato con el asegurador puede determinar ciertas restricciones de uso y
de franquicias a pagar según las diferentes patologías
Así mismo pueden reducir las primas por el no uso de servicios en periodos definidos de
tiempo.
Los seguros de salud pueden ser estructurados en diferentes formas, sin embargo, hay
estándares que aplican en casi todo los sistemas. Algunas de las formas comunes son:
Copago, Deducibles y Coberturas con Limites Superiores.
El copago es un arreglo entre el asegurador y el usuario, especificado en el contrato, en

el cual el seguro paga un parte y el consumidor paga la faltante de acuerdo al monto
fijado contractualmente.
El deducible es una cantidad fija que el usuario debe pagar antes que cualquier pago
sea hecho por el asegurador. Algunos contratos de aseguramiento, fijan un precio límite
que va a ser cubierto por la compañía aseguradora, después de ese monto fijo
determinado por días de estancia hospitalaria, o un monto en dinero, la compañía no
cubre los gastos provenientes de la atención médica.
Las aseguradoras se focalizan en dos funciones:
1. Pago de las cuentas médicas 2. Actividades de dispersión del riesgo.

La primera es la de mayor visibilidad ante el usuario. En la segunda función de la
que es menos consciente él, consiste en dispersar y diluir el costo del riesgo de la
enfermedad.
En virtud de esta dispersión y dilución, las aseguradoras logran reducir el riesgo

promedio. Incluso con las enfermedades altamente contagiosas, como la influenza, la
dilución del riesgo funciona.
Kenneth Arrow (1963) analizó profundamente la capacidad del aseguramiento como

modulador del riesgo financiero asociado a la enfermedad y al uso de servicios de salud.
El efecto de la dilución de riesgos que se produce (pooling), al asegurar, produce

ganancias netas de bienestar a cada individuo, gracias a que bajo la ley de los grandes
números, el riesgo de cada individuo se reduce significativamente a la medida a la que
en el pool de riesgo, su promedio de la frecuencia y de gasto son ajustables al de la
previsión actuarial de un determinado grupo social de referencia.
La universalidad es uno de los puntos de mayor preocupación ante el aseguramiento de

la población. Esto en términos teóricos puede ser logrado por medio de tres
mecanismos: Cobertura gubernamental (UK y Canadá), por la adquisición obligatoria de
seguros de salud, dando apoyo financiero a los grupos más vulnerables o por la
provisión de seguro médico por parte del empleador (USA).
En Colombia a partir de la reforma al sistema de seguridad social en Salud que introdujo

la Ley 100 de 1993 en Colombia, la población con capacidad de pago debe afiliarse al
régimen contributivo en salud, y la población pobre al régimen subsidiado
La reciente Reforma al Sistema de Seguridad Social Dic. de 2010, ha ordenado un

nuevo modelo de financiamiento y ha fijado el año 2018 para la total igualdad entre los
sistemas contributivos y subsidiados.
4. EL DESARROLLO COMO LIBERTAD
No es posible, en pleno siglo XXI, cuando se hace una discusión sobre la Gerencia de
las Finanzas en salud, no mencionar algunos elementos fundamentales, planteados por
el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de Economía 1968 en su libro
DESARROLLO Y LIBERTAD.
Según este Autor ―la concepción de desarrollo basada en las libertades

fundamentales de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la
comprensión del proceso de desarrollo, así como para la forma y los medios de
comentario. Desde el punto de vista de evaluación, implica la necesidad de
evaluar los requisitos del desarrollo desde la perspectiva de la eliminación de la
falta de libertades que sufren los miembros de la sociedad. Desde este punto de
vista, el proceso de desarrollo no es muy diferente, de la historia de superación de
esta falta de libertades. Aunque esta historia no deja de estar relacionada con el
proceso de crecimiento económico y de la acumulación de capital físico y
humano, su alcance y cobertura van mucho más allá que estas variables.
El hecho de que evaluemos el desarrollo centrando la atención en las libertades,

no quiere decir que exista un criterio de desarrollo único y preciso con el cual
siempre es posible comparar y ordenar los diferentes casos de desarrollo………
“El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es tanto ordenar
todos los Estados o todos los escenarios posibles” “y elaborar una ordenación
completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del proceso de
desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en el”
“El papel Constitutivo de la libertad está relacionado con la importancia de las

libertades fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana”……… “El
proceso de desarrollo, cuando se juzga en función del aumento de la dignidad
humana, ha de incluir la eliminación de las privaciones de esa persona…”……
“tendremos elección de analizar algunas libertades instrumentales que
contribuyen, directa o indirectamente, a la libertad general que tienen los
individuos, para vivir como les gustaría.”
“Examinaremos como en particular los siguientes tipos de libertades

instrumentales:”
Las libertades políticas: Se refieren a las oportunidades que tienen los

individuos para decidir quién los debe gobernar y con qué principio y
comprenden también la posibilidad de investigar y criticar a las autoridades,
la libertad de expresión política y de prensa, sin censura, la libertad para
elegir entre diferentes partidos políticos, etc.
Los servicios económicos: Se refieren a la oportunidad de los individuos de
utilizar los recursos económicos para conseguir, producir, o realizar
intercambios.
Las oportunidades sociales: Se refieren a los sistemas de educación,
sanidad, etc., que tiene la sociedad y que influyen en la libertad fundamental
del individuo para vivir mejor.
Las garantías de transparencia: Se refieren a la necesidad de franqueza que
pueden esperar los individuos: la libertad para relacionarse con la garantía
de divulgación de información y de claridad.
La seguridad, protectora: Es necesaria para proporcionar una red de
protección social, que impida que la población afectada, caiga en la mayor
de las miserias y, en algunos casos, incluso en la inanición y la muerte.”
4.1 Aproximaciones a los temas económicos y su relación con el mundo social en

América Latina
En la actualidad se intenta contener la ofensiva meramente económica, tratando de
lograr un enfoque más equilibrado entre las dimensiones económicas y sociales del
desarrollo.
El gran influjo del enfoque económico, que también apareció en la postguerra, cuando
se tuvo gran confianza en el papel impulsor de la acumulación de capital físico, se alerta
nuevamente para evitar la desigualdad social.
Se plantea la urgencia de un desafío en el enfoque económico y social para buscar

superar la desigualdad, el desempleo, el subempleo y la pobreza, en escenarios
caracterizados por crisis económicas persistentes, rápido y profundo cambio
tecnológico, efectos del cambio climático, una creciente urbanización y migración, y un
rápido crecimiento de la población en edades avanzadas.
En el ámbito económico se habla de estilos de desarrollo, entendiendo con ello ―la

manera en que dentro de un determinado sistema se organizan y asignan los recursos
humanos y materiales con el objeto de resolver los interrogantes sobre qué, para
quiénes y cómo producir los bienes y servicios‖.
En América Latina se reconoce la existencia de desequilibrios básicos de la economía;

asimismo, hay diversas visiones, interpretaciones y posturas en cuanto se trata de
establecer relaciones de causalidad y se fija una secuencia para la solución. En esta
perspectiva se encuentran diversos estilos que contienen cada uno un tratamiento
específico del problema social.
Con el ánimo de continuar esta revisión de aspectos económicos, útiles en la vida del
empresario social de la salud, se presenta a manera de síntesis una revisión
relacionada con los estilos de desarrollo discutidos por Anibal Pinto, en su artículo:
―Notas sobre estilos de desarrollo en América Latina, publicado por la revista de la
CEPAL en Santiago de Chile durante el primer semestre de l976‖.
Se han identificado dos grandes estilos a saber: estilo de equilibrios y ajuste

estructural y estilo de equidad con expansión.
En el estilo de equilibrios y ajuste estructural, se busca lograr primero la obtención

de unos equilibrios que se consideran básicos y el ajuste estructural como prerrequisitos
para lograr la equidad y la expansión productiva.
En el estilo de equilibrios y ajuste estructural, se evidencia la vigencia de la afirmación

de F.A. Hayek: ―La expresión justicia social no tiene ningún significado. Peor aún, cada
intento de interferencia estatal para forzar una justicia social, significa en la imaginación
de la gente algo diferente de lo que el mercado determina, de tal modo, que el gobierno
se ve empujado de esta manera a proceder injustamente. De ese modo, la justicia
social viene a ser el pretexto o justificación para la acción injusta del gobierno‖.
Los fundamentos teóricos de este estilo son los del llamado modelo neoliberal, cuyas
bases guardan relación con la redefinición del rol y función del Estado; el imperio del
mercado; la aplicación del monetarismo; la apertura a los movimientos de bienes y
capitales; la aparición de pautas de distribución generadas a partir de la libre
competencia.
Pero, tal como lo demostró el economista Douglas C. North, en su libro Institutions,

Institutional Change and Economic Performance, con el cual obtuvo el Premio Nobel de
Economía en 1993, el libre mercado sólo funciona donde existen un sistema jurídico
confiable, una infraestructura de instituciones financieras y un adecuado sistema
educativo.
Según Peter Drucker ―el libre mercado no crea una sociedad operante - la presupone‖.
Sin esta sociedad operante, unos pocos especuladores pueden beneficiarse muchísimo
y ampliarse la brecha y la falta equidad.
El estilo de equidad con expansión, procura que la actividad económica se adecue a

las necesidades de la comunidad y no sólo a las del sector empresario. Su dinamismo
se apoya en la reconstrucción del mercado interno, lo cual es complementario con el
desarrollo de nuevas exportaciones.
Tiene como fundamento la equidad, la expansión y los equilibrios macroeconómicos

(aunque no necesariamente los mismos del estilo antes mencionado). Sus bases son la
incorporación del progreso tecnológico, el aumento en la productividad y el desarrollo

interno.
En la ejecución de un estilo de esta índole, es fundamental la función del Estado como

un ente eficiente en relación con los objetivos nacionales, con la ejecución de la
inversión pública y la promoción de la inversión privada. Es un estilo que supera el
criterio meramente mercantil.
Su afinidad con el enfoque social radica en la prioridad que le brinda a la visión de la

equidad.
5. LA GERENCIA DE LAS FINANZAS Y LA ECONOMÍA DE LOS SERVICIOS DE

SALUD Y DEL CUIDADO MÉDICO
Los modelos actuales que en Colombia funcionan en el desarrollo del Sistema de

Seguridad Social tienen en el enfoque del mercado, un eje central de orientación.
Sin embargo esta tendencia no es solo propia para Colombia sino también para
muchos países movidos en el contexto de la globalización, los cuales han llevado
después de cerca de tres décadas y que ahora plantean nuevos horizontes.
A través de estudios serios, contenidos en el Informe de la Organización Mundial de la

Salud, sobre: la Salud del Mundo 2008, se identifican ajustes y al menos, tres
tendencias particularmente preocupantes:
Los Sistemas de Salud están demasiado centrados en una oferta restringida de

atención curativa especializada.
Los Sistemas de Salud que, por aplicar un mando de control a la lucha contra las
enfermedades, se han centrado en resultados a corto plazo, provocando una
fragmentación de la prestación de servicios.
Los Sistemas de Salud que basan la gobernanza, en la no intervención, han
permitido que prospere la atención de carácter comercial no regulada.
Ante esta realidad proponen: la atención primaria de la Salud: MAS NECESARIA
QUE NUNCA, en su Informe Anual de 2008.
El documento: ―The European health report 2009. Health and health systems‖, reitera
la importancia del fortalecimiento de los Sistemas de Salud en cada una de sus
funciones: entrega de servicios, generación de recursos, financiamiento y
gerenciamiento de los servicios. Así mismo, invita a medir las condiciones
específicas de la carga de enfermedad, cómo los factores de riesgo están afectando
las condiciones de enfermedades específicas; seleccionar las intervenciones de
salud pública que pueden claramente mejorar la salud si se implementan
exitosamente los factores considerados o seleccionados, y el rol de los Sistemas de
Salud en las poblaciones a servir. 196-197-198
Por otro lado, el Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el
Caribe del 2010199, plantea:
La desigualdad es una de las principales características que definen la historia de

América Latina y el Caribe. Este primer Informe Regional sobre Desarrollo Humano
para América Latina y el Caribe ofrece respuestas a estas y otras preguntas. El
mensaje central consiste en que sí es posible reducir la desigualdad en América
Latina y el Caribe.
Este Informe reafirma la importancia central de la lucha contra la pobreza, pero
propone que es necesario ir más allá: la desigualdad es un obstáculo para el avance
en el desarrollo humano y su reducción debe incorporarse explícitamente en la
agenda pública.
Otros mensajes relevantes del informe son:
196
Equity [web site]. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://www.who.int/
healthsystems/topics/equity/en, accessed 28 June 2009).
197
Health in times of global economic crisis: implications for the WHO European
Region, Oslo, Norway, 1–2 April 2009. Meeting report. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 2009 (http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_report.pdf,
accessed 28 June 2009).
198
First Regional Follow-up Meeting on the Tallinn Charter: Health Systems for
Health and Wealth, Copenhagen, Denmark, 5–6 February 2009. Copenhagen, WHO
Regional Office for Europe, 2009
(http://www.euro.who.int/healthsystems/20090128_1, accessed 28 June 2009).
199
Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe del
2010
1. La desigualdad observada en ingreso, educación, salud y otros indicadores, es

persistente entre generaciones y se presenta, además, en un contexto de baja
movilidad social;
2. Entender de manera más clara dichos mecanismos de transmisión de logro a nivel
del hogar permitirá diseñar políticas más efectivas para romper círculos viciosos de
reproducción de la pobreza y la desigualdad;
3. Existen factores subjetivos que están determinados por restricciones objetivas y
son fundamentales para explicar las diferencias en logros socioeconómicos;
4. Las explicaciones para la persistencia de la desigualdad no se encuentran
solamente a nivel del hogar. El proceso político también responde de manera
diferenciada a las necesidades de distintos grupos. La reducción sostenible de la
desigualdad asume actuar sobre la baja calidad de la representación política, la
debilidad institucional, el acceso diferenciado a la influencia sobre políticas
concretas, y sobre fallas institucionales que derivan en corrupción y captura del
Estado por grupos minoritarios.
5. El Informe propone un enfoque más integral de política pública. Las estrategias de
redistribución deben llegar a aquellos para quienes fueron diseñadas, deben
considerar no solamente cada restricción por separado sino tomar en cuenta que las
restricciones que enfrentan los hogares son múltiples y en ocasiones se refuerzan
unas con otras. Además, los objetivos de la política pública deben incorporarse al
imaginario de los beneficiarios, quienes deben ser sujetos activos de su propio
desarrollo.
Así mismo es pertinente desde la óptica y la economía del cuidado de la Salud en

países desarrollados (USA), examinar algunos indicadores relevantes, relacionados con:
Los gastos en personal para los servicios médicos en Estados Unidos,
han crecido más rápidamente que los de otros bienes y servicios de la
economía.
De treinta y Cinco Billones de Dólares en 1965 se han incrementado a
1.4 trillones en el 2002.
En 1965 el 5 % del Producto Internacional Bruto fue gastado en personal
de Servicio médico y para el 2002 ha crecido al 12.8 %.
Por otra parte el total de gastos médicos para el 2002 fue 1.553 trillones y
comprometió el 14.8% del Producto Nacional Bruto; se proyecta para el
año 2012 al 20% (USA).
Los programas de contención de costos, suavizaron la tasa de incremento
en gastos de personal, durante los años 90, sin embargo, la reacción
contra la gerencia de un cuidado en las restricciones para el cuidado de la
salud sobre el acceso, junto con los avances médicos y la edad de la
población han conducido a una más rápida tasa de crecimiento en los
gastos de la Salud en los recientes años. La subida de los gastos médicos
también tiene en apuros a los que no pueden darse el lujo de pagar altas
primas y aseguramiento y del costo del cuidado que sale del bolsillo de
cada ciudadano directamente.
Los principales incrementos en los gastos del cuidado médico tiene que
ver con el incremento de la población, los altos precios y el incremento en
la cantidad de los servicios médicos consumidos.
Esto a pesar de que la tasa global de crecimiento de la población es menor
que el 1% al año.
En resumen, en Estados Unidos, los movimientos demográficos, los avances
tecnológicos y los importantes desarrollos económicos y legislativos han cambiado la
demanda para el cuidado, los costos y los incentivos para los pacientes y los
proveedores.
El rol de gobierno como pagador de servicios médicos, se han incrementado pagando,

en la actualidad, con los aportes del gobierno federal las ¾ partes del costo total.
En consecuencia, la política del gobierno se ha orientado en los Estados Unidos hacia

2 objetivos:
a. Mejorar la eficiencia del mercado La eficiencia del mercado

típicamente concierne con el mejoramiento de las relaciones de una
Industria, eliminando los elementos anticompetitivos y haciendo que la
empresa tenga precios competitivos, tanto para los compradores como
para los vendedores, mediante información suficiente y concreta para
tomar decisiones concretas y bien informadas.
b. Sobre la base de los valores superiores de la sociedad, ser fuente de

redistribución, de servicios y recursos. La redistribución es basada
sobre el juicio de la sociedad que permite que aquellos, con más altos
ingresos deban pagar los impuestos, para proveer aquellos con bajos
ingresos.
Las consideraciones anteriores, guardadas las debidas proporciones, se presentan en
Sistemas de Salud como Colombia, aunque la precisión y confiabilidad de la información
disponible, no nos permite presentarlas, como se ha hecho con las obtenidas en la
revisión bibliográfica para Estados Unidos.
Una premisa sobresaliente en todo análisis económico es el concepto de la racionalidad

de la escogencia, con la cual se define la alternativa que más se prefiere. Este concepto
es necesario porque los recursos son inadecuados para satisfacer todo lo que nosotros
queremos, además existen épocas de ―vacas flacas‖.
En economía se han desarrollado dos herramientas básicas y un conjunto de criterios,

con los cuales se analizan los asuntos de eficiencia y redistribución.
La primera herramienta es: el análisis marginal, el cual es la razón fundamental para la

optimización de los problemas. Esta técnica sirve para determinar la más eficiente
localización de recursos médicos y no médicos para lograr un objetivo dado del estatus
de la Salud de la Población.
La segunda herramienta es: el análisis de la oferta y la demanda, para predecir los

efectos de un cambio en la demanda por un servicio o en su costo de producción sobre
el precio y la cantidad de aquel servicio. Los análisis de oferta y demanda hacen posible
entender las razones para el rápido incremento en los precios y gastos del cuidado
médico.
Las dos herramientas: a-análisis marginal (técnicas de optimización) y b- análisis de

oferta y demanda, (predictores de nuevas situaciones de equilibrio) están
interrelacionadas.
El análisis de la demanda está basado en la premisa según en la ubicación de sus

recursos, los consumidores, tratan de maximizar su satisfacción subjetiva, con las
restricciones del presupuesto.
Con la escogencia en el cómo localizar los recursos escasos (ingresos y tiempo) entre
los diferentes bienes y servicios, dados sus precios, el consumidor está intentando
optimizar.
Si los ingresos del consumidor o los precios cambian, se causará un cambio en la

demanda para estos servicios.
Similarmente el suministro de un servicio, según el cual los productores, intentan

maximizar los beneficios y los sujetos con las restricciones generales del presupuesto,
han minimizado los costos entre el uso de diferentes productos que tienen diferentes
precios, se producirá un cambio.
En resumen, los cambios en algún aspecto futuro, en el presupuesto restringido de los

consumidores y productores causan también cambios en la demanda y oferta de los
diversos servicios.
Implícitamente el uso de las herramientas analíticas, es un conjunto de criterios para

evaluar el bienestar económico, este criterio de bienestar es usado para determinar, si
alguien lo hace mejor o peor, como resultado de una acción particular o política. La
redistribución ocurre cuando un grupo de beneficiados no son iguales en sus costos.
Otro conjunto de decisiones que deben ser hechas en un sistema de salud es la

selección de un mejor método para producir una cantidad de servicios médicos de
calidad, que deben ser dados por los proveedores. Los servicios médicos pueden ser
previstos en varios escenarios Institucionales, tanto como un Hospital, Instalaciones
fuera del hospital o en una oficina médica. En estos escenarios varían las condiciones
del personal de la salud.
Cuando los proveedores tienen incentivos para minimizar sus costos ellos usaran, varias
estrategias, de acuerdo a los costos relativos y la productividad. Los proveedores
generalmente buscan una eficiencia técnica, que se puede lograr de la combinación de
diferentes productos usados, que serán producidos en máxima cantidad en los servicios
médicos. Pero no solo debe haber eficiencia técnica sino eficiencia económica.
Para tal propósito se ha logrado usar estándares en recurso humano, tecnológico, y de

servicios, relacionándolos con la población que potencialmente demandara servicios.
Estos estándares en algunos casos, son resultado de la práctica o de estudios
especializados.
Otro conjunto de decisiones que deben ser construidas en el gobierno de un sistema de

servicios de salud, es el de la redistribución a los servicios a ofrecer. En este capítulo
aparecen consideraciones sobre la provisión de servicios sin ningún cargo en el precio
para todas las personas o pueden existir, cuotas moderadoras. Es casi imposible
suministrar todos los servicios demandados a precio cero, similarmente los precios y los
ingresos limitados del consumidor restringen la demanda por los servicios.
Generalmente cada país define sus políticas de acuerdo a los Modelos de Protección
Social Vigente.
En la actualidad es común, presentar argumentos críticos relacionados con la

aplicabilidad de los modelos de mercado en el estudio de los servicios médicos;
principalmente por la importancia que el modelo centrado en el hombre, de fuerte
renacimiento, le da al tema de los derechos; por las limitaciones que la asimetría de la
información generan; por los problemas de transparencia financiera, a superar para
evitar fenómenos de descreme de mercado ó la absorción de importantes recursos
económicos, en agentes intermediarios de la relación oferta y demanda; o por la
exigencia intrínseca que temas relacionados con la educación y salud tienen, para
moverse en marcos regulatorios, claros y estables, y; por los requerimientos que los
modelos de mercado exigen de tener una cultura, que en el caso de la salud obtiene
beneficios cuando prima el enfoque de la salud y no de la enfermedad.
No obstante, estas argumentaciones no pretenden disminuir la importancia que la

Economía tiene para el desarrollo eficiente y equitativo de los Sistemas y servicios de
Salud.
Tratan de buscar caminos para desarrollar una sostenibilidad financiera y la aplicación

racional de los recursos, así como de generar esquemas regulatorios que aseguren que
los procesos mercantiles no regulados traigan efectos no deseados. Además,

pretenden que no solo los fundamentos económicos tengan valor, sino que los
derivados de las Ciencias de la Salud, los aporten con igual importancia.
La Salud debe concebirse en una dimensión integral, con profundos y serios aportes
nacidos de otras áreas, como: la educación, la generación de ingresos, el entorno
ambiental, el hábitat, y los contextos culturales, económicos, sociales y políticos.
6. MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN LOS SERVICIOS Y

PROGRAMAS DE SALUD.
Michael F. Drummond Professor and Director, Centre for Health Economics

University of York, England en 1987 definió 10 conceptos básicos de la economía
de la salud, a saber:
1. Los deseos son infinitos y los recursos limitados

2. Interesan tanto los beneficios como los costos.
3. Los costos no se limitan al sector salud.
4. Toda decisión implica un juicio de valores.
5. Las reglas del mercado no aplican en salud.
6. Considerar costos no es necesariamente antitético.
7. Deben medirse costos y beneficio marginales.
8. Prestar servicios es tan solo una manera de ayudar.
9. Se busca aplazar costos y anticipar beneficios.
10. La equidad es deseable, pero cuesta
6.1. Estudio de Costo Efectividad:
Este es un tema en donde el crecimiento de la literatura está en alto grado de

producción.
Este tipo de evaluaciones busca la comparación de los costos de por lo menos dos
alternativas de intervención, con diferente efectividad de cada una de ellas sobre un
mismo evento clínico.
El resultado es expresado en términos de costo por unidad de resultado o unidad de

resultado por peso gastado. Se deben presentar en unidades naturales comunes para
que las alternativas puedan ser comparables en costos, expresados en unidades
monetarias.200,201,202
Ejemplo: Pesos por cada vida salvada o enfermedad prevenida o curada. La estimación
de costos de los estudios de costo‐efectividad, requiere calcular y evaluar los recursos
utilizados para las intervenciones, programas, tratamiento a evaluar y compararlos con
los efectos en la salud.
Las razones de costo‐efectividad se enfocan en el costo por resultado, no en el dinero

gastado.
Una alternativa de intervención sobre el estado de salud es más costo efectiva cuando
es: a) menos costosa pero tiene la misma efectividad de otra intervención. b) menos
costosa pero tiene mayor efectividad que otra intervención. c) más costosa y más
efectiva que otra intervención si el beneficio adicional es proporcional al costo
adicional.203
Revisemos una experiencia vivida en la dinámica del Sistema de Salud de Cali,

publicada por: Health Policy and planning; 8(2): 136-142 1993
Para efectos de esta presentación, quisiéramos describir brevemente el sistema de

cirugía conocido en Cali como Sistema de Cirugía Simplificada y el Programa de
Atención Primaria de Salud en el SILOS 5 de Cali.
El Sistema de Cirugía Simplificada que se implantó en Cali en 1980, es una de las

muchas contribuciones que la Universidad del Valle ha hecho a Cali y se caracteriza
200
Anne C. Haddix, Steven M. Teutsch, Phaedra S. Corso. Prevention Effectiveness:
A Guide to Decision Analysis and Economic Evaluation Published by Oxford
University Press US, 2003
201
Drummond, Michael. Methods for the Economic Evaluation of Health Care
Programmes. Second Edition. Oxford Medical Publications.
202
McGuire A, Henderson J y Mooney G (1998). The Economics of Health Care.
New York: Routledge.
203
Philip Jacobs, John Rapoport The Economics of Health and Medical Care.
Published by Jones & Bartlett Publishers, 2004
por: atención quirúrgica ambulatoria para procedimientos electivos; alta eficiencia en la

utilización de los recursos y alta calidad, satisfacción y aceptación comunitaria.
Un estudio elaborado por Donald Shepard y profesores de la Universidad de

Harvard (1988)204et al, permitió comparar el costo/efectividad de los servicios
quirúrgicos del Sistema de Cirugía Simplificada. Para realizar esto, se
compararon 17 herniografías inguinales efectuadas en un hospital de nivel II de
Cali (San Juan de Dios, HSJD), con 15 procedimientos similares realizados en
una unidad intermedia de salud o centro-hospital (Joaquín Paz B., JPB). El costo
promedio de JPB fue de US$39, comparado con US$151 en HSJD. Después de
excluir los costos de hospitalización, el costo de HSJD se redujo a US$115, es
decir, tres veces superior.
Las complicaciones de HSJD fueron más frecuentes (10 y 0 JPB), a pesar de que
los pacientes de HSJD fueron seleccionados previamente como de bajo riesgo.
Las razones del mayor costo en HSJD se relacionan con: un tiempo más
prolongado para la cirugía y un costo promedio por minuto más alto. No se
encontraron diferencias significativas en relación con la satisfacción. Es
conveniente reafirmar que los datos presentados se refieren a cirugía, pero
existen otros programas y desarrollos de igual beneficio social, en el nivel de las
Unidades Intermedias y de los Sistemas Locales.
6.2. Los análisis de minimización de costos: Son una forma especial de análisis
de costo-efectividad, donde las consecuencias de un tratamiento alternativo están
siendo comparadas, con otro equivalente.
Los análisis de costo‐minimización pueden realizarse con base en estudios clínicos

que han demostrado la eficacia en los medicamentos a comparar. De hecho, muy
pocos estudios son diseñados originalmente como estudios de costo‐minimización.
Generalmente se inician como estudios de costo‐efectividad y se simplifican a
204
Shepard D.; et al.: Walsh J.; Cruz, L.F.; Munar, W.; Rose, L.; Guerrero, R.;
Reyes, G.; Price G.; Solarte, C., ―Cost-Effectiveness of ambulatory surgery in Cali,
Colombia‖, Health Policy and planning 8(2), Oxford University Press, 1993, págs.
136-142
estudios de costo minimización dado que las consecuencias en salud estudiadas

resultan ser equivalentes.205
En 1986 en el Sistema De Salud de Cali, para los manejos de niños con Episodios
Diarreicos y dado que se había configurado una red de atención primaria que
permitía el contacto con las familias en su lugar de domicilio, con los llamados
equipos de atención primaria y la educación de las madres, se monto un programa
de hidratación oral, domiciliaria y se produjo una minimización de costos, tres veces
inferior a lo que significaba, esta atención en los hospitales generales y una
disminución de la tasa mortalidad infantil por Diarrea de dos veces, a la que se tenía
en 1984.
Este es otro ejemplo de minimización de costos y aplicación de análisis de costo-

efectividad.
6.3. Análisis de costo Beneficio
En muchas ocasiones no estamos muy seguros que las consecuencias de un

programa son idénticas; en otras palabras, frecuentemente no es posible reducir, los
resultados de interés, a un simple ejemplo común entre dos alternativas.
Los estudios de costo‐beneficio requieren que las consecuencias o resultados en

salud sean evaluados en unidades monetarias, permitiendo hacer comparaciones
directas de los costos incrementales con los resultados incrementales en unidades
de medidas monetarias comparables (dólares, pesos, libras, etc.).
Diversas medidas pueden ser tomadas como medida de beneficio. Entre muchos
ejemplos encontramos estudios en los que se ha evaluado:
• Beneficio indirecto del ahorro de días laborales no perdidos.206
205
206
Arrow, Kenneth (1963). Social choice and individual values. New Haven, CT, Yale
University Press.
• Ahorro de costos con la vacunación de empleados con enfermedad similar a

influenza: El beneficio neto fue medido con base en costos por pérdida de
207
productividad, costos por incapacidad, costos de ineficiencia en el trabajo
• Beneficio Neto‐ retorno de la Inversión
De acuerdo con Drummond, existen tres aproximaciones para la valoración

monetaria de los resultados en salud: Capital Humano, Preferencias y
208
Voluntad/Disponibilidad de pago (Willingness to pay).
Capital humano: valora el tiempo saludable generado cuantificado en términos de la

producción incrementada de la persona en el mercado. Este es ejemplificado en el
estudio de la vacunación para enfermedad similar a influenza. Sin embargo, existe
una parte del gasto sanitario que no puede considerarse como inversión. Por
ejemplo, en el caso de personas jubiladas no esperamos que reaccionen ante un
tratamiento aumentando su productividad y retornando al mercado de trabajo.
Tradicionalmente, la principal crítica que siempre se le ha hecho a la teoría de

capital humano en el área de la salud es que los problemas éticos que conlleva,
desaconseja su aplicación a la valoración de programas sanitarios.
La materialización del estado de salud en el mercado laboral, no aplica para todos

los individuos de una población, por ejemplo jubilados, discapacitados, amas de
casa, quienes difícilmente volverán al mercado laboral para aumentar sus rentas, o
en el caso de las amas de casa, puesto que el mercado no retribuye su trabajo.
Para resolver esta situación, ser recurre a técnicas como la asignación de precios
ficticios para valorar actividades para las que no existe mercado o para las cuales
suponemos que tal mercado se encuentra distorsionado.
207
Gomez, F. Sostenibilidad y reforma al sistema de seguridad social en
salud.Revista Gerencia y Políticas de Salud. Nº 9 Diciembre De 2005.
208
Preferencias: es otra forma de valoración relacionada con las anteriores y basada en

percepciones sociales acerca del valor de la vida humana. Existen varias técnicas
que entrarían dentro de este método.
Los más corrientes son:
• Hacer uso de los valores de las pólizas de seguros de vida y accidentes que
proveen alguna indicación del valor que se "asigna" a una vida o a un determinado
evento desfavorable. Se puede considerar como un método indirecto de valoración
contingente, siendo la prima de la póliza la disponibilidad a pagar (DAP)
correspondiente.
• Utilizar las indemnizaciones que fijan los Tribunales de Justicia en casos de

compensaciones y pensiones por accidentes, invalidez, incapacidad.
• Valoración socialmente implícita. Basada en las decisiones públicas de adoptar o

no programas sanitarios (por ejemplo, un programa sanitario de un coste de 1000
millones que salva 10 vidas implicaría una valoración de cada vida de 100 millones
como mínimo).
En estos tipos de evaluación nos encontramos con los mismos problemas de tipo
ético que ya existían en los métodos anteriores.
El sistema de valoración a través de pólizas de seguros de vida y accidente es el

menos utilizado puesto que éstas pueden estar suscritas por una sección de la
población que no sea representativa de la total y además, los valores de estas
pólizas pueden representar el valor de la vida de una persona para su familia, pero
no para sí mismo o para la sociedad.
Valoración contingente o Disponibilidad A Pagar (DAP): El propósito es conocer

cómo valora el agente un cambio en su propio estado de salud, al plantearle la
pregunta de cuánta renta estaría dispuesto a renunciar a cambio de una mejora
determinada en su salud o a cambio de evitar un empeoramiento de ésta. La
respuesta a esta cuestión es lo que se conoce como Disponibilidad a Pagar (DAP) o
su equivalente en inglés Willingness to Pay (WTP). Las dificultades de esta técnica
surgen de crear un escenario que parezca realista y creíble y reducir al máximo la

influencia del entrevistador en la respuesta del entrevistado así como el incentivo
que puede percibir o la influencia de la DAP acorde con el estado socioeconómico
del entrevistado.
Al estimar el DAP el individuo no tendrá en consideración únicamente costes

indirectos, sino también los intangibles, puesto que la persona tomará en cuenta no
sólo los costes individuales de salarios dejados de percibir y ocio dejado de disfrutar,
sino además los perjuicios que soporta en términos de incapacidad y dolor sufridos.
CCOHTA209 recomienda usar DAP como alternativa de valoración preferida al

método de capital humano, dado el sesgo negativo que puede incluir este último en
colectivos que no se encuentran representados en el mercado de trabajo. Sin
embargo, esto no significa que se olvide que la DAP puede introducir un sesgo del
mismo tipo en aquellos colectivos de menores rentas, así como el hecho de que esta
técnica se halla aún en un nivel experimental y que es necesario profundizar en su
desarrollo viabilidad, fiabilidad, validez y sensibilidad.
Podemos estar interesados en efectos, con los cuales aspiramos ver el simple efecto
común a las alternativas, por cuanto necesitamos examinar efectos múltiples. Un
ejemplo puede ser cuando al frente de problemas de Insuficiencia Renal queremos
evaluar modelos de análisis en casa, Diálisis hospitalaria, o trasplantes. Así
mismo quisiéramos conocer la implicación que en la calidad de vida tiene la
escogencia del esquema de manejo y aun más cuando quisiéramos examinar las
complicaciones médicas que se pudieran presentar.
Es por ello que necesitamos de un denominador común, para facilitar la

comparación de los resultados, ya que los analistas frecuentemente intentan ir más
allá, de una consideración especifica de efectos e intentan medir el valor de un
conjunto de efectos, resultantes de un servicio o programa en particular.
209
Mark V. Pauly, Bradley Herring. Pooling Health Insurance Risks. Published by
American Enterprise Institute, 1999
Esto por supuesto, nos exige trasladar los efectos tales como los días evitables de
discapacidad, o los años de vida ganados, o las complicaciones médicas evitadas,
dentro del concepto de beneficio expresado en dólares y es aquí donde aparecen los
llamados costo – beneficios.
Los resultados de tal análisis pueden ser presentados en forma de una relación
entre los costos en dólares y los beneficios en dólares o como una simple suma, que
representa el conjunto de beneficios de un programa comparado con otro.
El análisis de costo-beneficios provee una estimación de los valores de los recursos

usados, por cada programa, comparado con los valores de los recursos del
programa que puede generar ahorros.
En el año 1991 en la Ciudad De Cali, bajo la orientación de la Secretaria

Departamental de Salud del Valle, y el Médico Psiquiatra Carlos Miranda
(Director de Salud Mental), se intentó cuantificar y valorar un amplio rango de
costos y beneficios en pacientes con problemas de Salud Mental, cuando eran
manejados con una orientación hospitalaria comparada con programas de base
comunitaria.
Unos resultados preliminares encontraron, que si bien es cierto, los programas de

base comunitaria eran más costosos de forma inmediata, este mayor costo era
compensado en términos de que los pacientes tenían la capacidad de mantener el
empleo y la relación familiar (estos elementos representan recursos económicos).
6.4. Análisis Costo – Utilidad
Una medición preferida por investigaciones que tienen reservas acerca de los beneficios
valorados en términos monetarios es el de la utilidad.
El término utilidad en un sentido general, hace referencia con la preferencia individual o

social que se puede tener, por determinados resultados de Salud.
El análisis de utilidad es particularmente una técnica útil porque permite valorar la

calidad de vida ajustada, dado a un conjunto de resultados de tratamiento, el resultado
genérico es usualmente expresado como: quality-adjusted life-years (QALYs
El termino QALY fue usado por primera vez en 1976 por Zeckhauser and Shepard para
indicar una unidad de resultado de salud que combina duración y calidad de vida. 210
Actualmente su uso es generalizado y podemos encontrar a la fecha, aproximadamente
5000 publicaciones usando QALYs como resultado de medidas de procesos y
evaluaciones económicas.
La muerte es el criterio más concreto para evaluar la importancia relativa de

las enfermedades. La muerte es un acontecimiento sin ambigüedades. Sin
embargo, existen muchas enfermedades que no son fatales pero provocan pérdidas
importantes en términos de vida saludable.
Con el objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable, la Organización

Mundial de la Salud y el Banco Mundial han realizado un esfuerzo para este
propósito. Se trata de cuantificar la pérdida de vida saludable como consecuencia
de unas cien enfermedades y traumatismos.
Esta medición se hizo para ser usada en el informe sobre Desarrollo Mundial 1993,
Invertir en Salud, publicado por el Banco Mundial. La carga global de morbilidad
(CGM), toma en cuenta la perdida de vida con motivo de muerte prematura en dicho
año y la pérdida de vida saludable a raíz de la discapacidad. Se mide en unidades
de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD).
Las categorías de enfermedades y traumatismos se basan en la Clasificación

Internacional de Enfermedad y Muerte (novena revisión). Las enfermedades fueron
clasificadas en 109 categorías. Todas las defunciones ocurridas durante 1990,
fueron clasificadas por edad, sexo y región geográfica.
Las enfermedades y traumatismos, corresponden a aquellos con una magnitud

prevista de carga de enfermedad, dentro de un grupo de edades determinado. A las
210
Paul R. Krugman, Robin Wells. Microeconomía: Microeconomía. Published by
Reverté, 2006
enfermedades y traumatismos seleccionados corresponde más del 95% de los

casos de muerte prematura y de discapacidad.
El cálculo de la carga de morbilidad se basa en varios supuestos, algunos de los

cuales entrañan decisiones sobre valores éticos o preferencias sociales. Los
elementos considerados para el cálculo son: años de vida potencialmente perdidos
como consecuencia de la muerte a una determinada edad; el valor relativo de un
año de vida saludable a distintas edades; la tasa de actualización y preferencia
temporal en cuanto a vida y salud humana; y ponderaciones de discapacidad
utilizadas para convertir la vida afectada por una discapacidad a una medida
común: la muerte prematura
Para cada defunción el número de años de vida perdidos se definió como la

diferencia entre la edad real en el momento de morir y la esperanza de vida a esa
edad, en una población de baja mortalidad.
En el caso de la discapacidad, se estima la incidencia de casos por edad, sexo y

región geográfica, basándose en encuestas comunitarias, o en opinión de expertos;
luego se calcula el número de años de vida perdidos, multiplicando la duración de la
enfermedad por un valor relativo de la gravedad (gravedad de la discapacidad en
comparación con la perdida de la vida). A continuación se combinan las pérdidas
por defunción y por discapacidad (se incluye la tasa de actualización y de
ponderaciones por edad).
La combinación de la tasa de actualización y las ponderaciones por edad produce

la pauta de AVAD, perdidos a causa de una defunción en cada edad. Como se
puede apreciar en la siguiente gráfica, la defunción de una recién nacida significa
una pérdida de 32,5 AVAD; la defunción de una mujer a los treinta años de edad
representa una pérdida de 29 AVAD; y la muerte de una mujer de sesenta años
equivale a una pérdida de 12 AVAD.
Estos valores son un poco menores para los hombres. La suma correspondiente a
todas las edades, afecciones y regiones se denomina Carga Global de Morbilidad
(CGM). Esta CGM, mide el valor actualizado de la corriente futura de vida sin
discapacidades perdidas, como consecuencia de defunciones, enfermedades o
traumatismos en el año correspondiente a la medición (1990, en el caso del Informe

del Banco Mundial publicado en 1993).
Los coeficientes globales de ajuste a la calidad deberían recoger las preferencias de los
individuos para los resultados considerados. Estos coeficientes han sido medidos
directamente de los pacientes o de la población general, extraídos de tablas o de
fórmulas publicadas o estimadas en función de juicios profesionales. En la actualidad
continúan desarrollándose, tanto metodológicamente como en la práctica, medidas de
preferencia que permitan mejorar, tanto psicométricamente como en términos de
utilización e interpretación, la medición de la calidad de vida (podemos citar, en sus
distintas versiones, el EuroQol, el índice de Rosser, elQuality of Well‐Being, etc). Los
QALYs representan un método comúnmente aceptado de combinar mediciones
cuantitativas y cualitativas.
El resultado de un estudio de costo‐utilidad es obtenido por la suma de los costos

por QALY Ganado. Cuando los QALYs se combinaban con los costos, se pueden
determinar los Radios de Costo Utilidad promedio (RCU) y Radios de Costo Utilidad
Incremental (RCUI) este último corresponde al costo que se requiere para generar un
año de vida con salud perfecta adicional.
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE ESTUDIOS DE COSTO‐UTILIDAD
QALY ganado
Acorde con el concepto de Drummond las indicaciones para el uso de estudios de costo
utilidad son:
• Estudios donde la calidad de vida es el criterio más importante, tal como en los
programas para enfermedades crónicas, donde el tratamiento/intervención tiene impacto
en el estado físico, psíquico y social del paciente.
• Evaluaciones de calidad de vida posterior a supervivencia.
• Cuando hay conexión entre la morbilidad y mortalidad de la patología en estudio
• Puede utilizarse cuando hay una gran diferencia en los resultados observados entre
dos alternativas y se requiere una base de comparación.
No se deben usar estudios de costo‐utilidad cuando:
• Solo se pueden obtener datos intermedios de resultados.
• Los datos de efectividad muestran que las alternativas son igualmente efectivas en
todos los aspectos de importancia para el consumidor. En este caso se pude realizar un
estudio de costo‐minimización
• Los datos de efectividad muestran que el nuevo programa es dominante, es decir más
efectivo y menos costoso.
• El costo extra de obtener y usar valores de utilidad no es costo‐efectivo.
Los estudios de costo efectividad y costo utilidad son muy similares y frecuentemente
confundidos. Los términos pueden ser usados indiscriminadamente. Sin embargo
existen diferencias metodológicas entre estos.
La principal característica y razón por la cual para efectos de este documento los
mencionamos por separado es que el estudio de costo‐utilidad incorpora las
preferencias del usuario, mientras los estudios de costo‐efectividad se refieren
específicamente a medidas naturales, como medición del proceso de atención.
Existen varios métodos para calcular los resultados que se quieren incorporar en los
estudios de costo‐utilidad. Los más conocidos son: Standard Gamble, Time trade‐off,
Rating Scales, y Attributed Based Techniques.
Igualmente existen clasificaciones estándar del estado de la salud, tales como: calidad
de bienestar (QWB, por sus iniciales en ingles), el índice de utilidades en salud (HUI) y
el EuroQol (EQ‐5D).
Sin embargo el más popular y convencional método para la evaluación de estudios de

costo‐utilidad es la evaluación en términos de Años de Vida Ajustados por Calidad,
AVACs o QUALYs, costo por QALY ganado.
Cálculo de QALYs
El concepto de QALYs involucra la idea de expectativa de vida. QALYs son el producto

aritmético de la expectativa de vida y una medida de calidad de los años restantes.
Se dice que toma un año de expectativa de vida lograr un puntaje de 1. Muerte es

considerada 0. Un QALY para un estado de salud, es el resultado de multiplicar un año
de vida ganado (como consecuencia de un tratamiento o intervención) por la
ponderación de la calidad de vida asociada, evaluada como utilidad o preferencia. 211
211
Alvarez, H. Riesgo del aseguramiento en el sistema de salud en Colombia en
1997. Disponible en: http://ideas.repec.org/p/col/000145/003474.html#abstract
Ejemplo: una intervención que genera una vida adicional de 6 años a un paciente que
esperaba morir dentro del primer año, donde la calidad de vida cayó de 1 a 0.6,
entonces:
6 años de vida x 0.6 calidad de vida = 3.6
Menos de un año con una calidad de vida reducida (1 – 0.6) = 0.4
Los QALYS ganados por la intervención son 3.2
Otro ejemplo comparando dos alternativas es el siguiente:
Ejemplo: Dos alternativas producen una esperanza de vida de 7 y 9 años,

respectivamente, y sus estados de salud representan una utilidad de 0.8 durante los 7
años ganados y de 0.85 durante los 9 años ganados. El cálculo de los QALYs ganados
es:
Opción A: QALYs ganados = 7 x 0,8 = 5,6
Opción B: QALYs ganados = 9 x 0,85 = 7,65
Si la alternativa terapéutica presenta diferentes utilidades acorde a los distintos años de

vida ganados, entonces el cálculo de los QALYs se realizaría sumando la utilidad de
cada período de tiempo pasado y al final obtendríamos los QALYs totales.
QALYs = Ul x TI + U2 x T2 + U3 x T3 + + Un x Tn ,
donde U es la utilidad en cada período de tiempo y T son los diferentes períodos de

tiempo que la alternativa incrementa la esperanza de vida.
En el ejemplo anterior, supongamos que la opción A presenta durante los 2 primeros

años una utilidad de 0,7. durante los 3 años siguientes 0,82 y durante los años restantes
0,87. Por contra la opción B, presenta durante los 4 primeros años una utilidad de 0.8,
durante los 4 siguientes 0,9 y en el último año 0,75.
El número total de QALYs con la opción A sería:
(2 x 0.7) + (3 x 0.82) + (2 x 0,87) = 5,6
El número total de QALYs con la opción B sería:

(4 x 0,8) + (4 x 0,9) + ( 1 x 0.85) = 7,65
La diferencia de QALYs ganados entre la opción A y la opción B, supone la ganancia de

la alternativa B frente a la alternativa A, tanto en años de vida ganados como en calidad
vida asociada. Esto supone una ganancia de 2,05 QALYs a favor de la alternativa B.
Como mencionamos anteriormente los resultados deben ser expresados en términos de

razones o cocientes de costo utilidad y las tasas de descuento aplicadas para el ajuste
al estado de la salud y costos correspondiente al periodo de tiempo del análisis.
Por lo tanto, una sola intervención genera ganancias debido a la reducción en la

mortalidad que es consecuencia de la intervención (área A, años de vida ganados) y
debido a la reducción en la morbilidad (área B, más calidad de vida). La diferencia entre
las dos áreas es la ganancia en salud producida por la tecnología en salud. En términos
prácticos, lo que se hace es multiplicar el tiempo gastado en un cierto estado de salud
por el peso del factor de la calidad de vida.
Representación gráfica del concepto de QALY
Fuente:http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/images/authors/10290en.gif
Es muy discutido el uso de tablas estandarizadas de puntaje (tablas de clasificación o

―legue tables‖), para el uso de los QALYs.
El uso de estas debe hacerse cuando se pude comparar el escenario que se está
evaluando con aquel que se está incluyendo en la fuente de estudio, considerando las
condiciones que se presentan en el escenario real en contraste con los comparadores
establecidos en la tabla. (Dado que son fenómenos de causalidad no bidireccional o
cartesiana, sino multidimensional y compleja).
6.5. Modelos de Markow

Un modelo de Markov aplicado al campo sanitario puede definirse como un modelo
estocástico de una enfermedad en el que se asume que el paciente se encuentra
siempre en uno de un número finito de estados de salud (denominados estados de
Markov), los cuales deben ser exhaustivos (es decir, todos los posibles) y
mutuamente excluyentes (un individuo no puede estar en dos estados al mismo
tiempo). Los estados pueden ser de dos tipos: absorbentes (aquellos que no pueden
abandonarse, siendo el más habitual y obvio el estado de ―muerte‖) y no
absorbentes (cualquier estado desde el que se puede pasar a otro distinto). Los
acontecimientos se modelizan como pasos o transiciones de unos estados a otros
que se producen en períodos uniformes de tiempo (que se denominan ciclos de
Markov) y con una probabilidad de transición que depende del estado en el que se
encuentre el individuo en cada momento. 212, 213
Los modelos de Markov pueden
representarse gráficamente como una variante de los árboles de decisión empleados
en los modelos determinanticos, como diagramas en cascada, o bien como un
diagrama de influencias.
Este modelo se utiliza en eventos repetitivos, irreversibles y de larga duración.
Cuando se trata de un programa acerca de una patología de tipo crónico, en donde
se observan distintos estados de salud, más o menos estables, pero incompatibles
unos con otros, y además se producen transiciones entre los mismos, es muy difícil
estudiarlo, especialmente cuando se precisaría realizar el estudio durante toda la
vida del paciente, hasta que le sobreviene la muerte. Este sistema permite describir
212
Beck JR, Pauker SG. (1983). The Markov process in medical prognosis. Med Decis Making.3:419-58.
213
Naimark D, Krahn MD, Naglie G, Redelmeier DA, Detsky AS. (1997). Primer on medical decision analysis:
part5. Working with Markov processes. Med Decis Making. 17: 152 – 9.
las transiciones que una cohorte de pacientes realiza sobre un número determinado
de estados de salud, durante una serie de intervalos de tiempo. Hay que remarcar
que el tiempo de estancia en cada estado, así como la probabilidad de transición
entre ellos, no tiene por qué ser fijos, y pueden variar con el tiempo.
Existen 2 tipos de modelos de Markov:
a) Cadenas de Markov: en las que las probabilidades de transición

permanecen constantes a lo largo de toda la simulación. Se aplican
a problemas sanitarios con horizonte temporal corto.
b) Procesos de Markov: en las que las probabilidades de transición

varían con el tiempo. Aplican en enfermedades crónicas.
Los pasos que deben darse para la elaboración de un modelo de Markov son
los siguientes:
 Definir los estados de salud
 Establecer las transiciones permitidas entre los estados.
 Definir la amplitud de los ciclos (meses, años, etc).
 Fijar las probabilidades de transición entre los estados.
 Determinar la utilidad y los costos de cada uno de los estados.
 Resolver la simulación determinada por el modelo, este se hace

mediante 3 métodos:
o Simulación de una cohorte hipotética
o Simulación de Monte Carlo, en la que se simula el seguimiento

individual de un elevado número de pacientes (> 10.000)
o Matrices fundamentales, que solo pueden utilizarse para

cadenas de Markov, ya que precisan probabilidades de
transición constantes.
Un ejemplo de este modelo se observa en un programa de prevención secundaria

en pacientes con infarto de miocardio previo se podrían encontrar 3 estados de
salud principales: normalidad, infarto y muerte.
Cualquier paciente puede hallarse, exclusivamente, en uno de esos tres estados,
aunque puede haber transiciones de uno hacia otro, salvo del de muerte, que es un
estado absorbente, del cual no hay transición alguna. Tanto el tiempo de
permanencia en un estado de salud dado, como la probabilidad de transición de uno
a otro, variarán en función de las características de cada momento, en cada
paciente.
A cada estado de salud se le asigna un valor de utilidad; posteriormente se calculan
valores en cada transición y el acumulado final corresponde con la utilidad total por
período de tiempo entre dos transiciones.
Consideraciones generales en los Estudios Económicos.
Para mayor estandarización de la metodología de estudios económicos, existen

parámetros establecidos para la evaluación de los mismos. 214
Siguiendo estos criterios, los autores, lectores, revisores de la literatura científica,

pueden determinar en una forma aproximada, la calidad de los estudios económicos
en salud.
Lista de Verificación de Calidad de Evaluaciones Económicas.215
1. Se plantea la pregunta de investigación
214
Arredondo A. Economía de la salud para América Latina: un marco para el
análisis y la acción en sistemas de salud. Lima: Editorial Universidad Nacional Mayor
de San Marcos; 1999
215
IBID 36.
2. Se establece la importancia económica de la pregunta de investigación

3 Se establecen y se justifican con claridad los puntos de vista del análisis
4 Se establecen los fundamentos teóricos para elegir el programa alternativo o las
intervenciones que se comparan
5 Se describen con claridad las alternativas que se comparan
6 Se establece la forma de evaluación económica
7 Se justifica la elección de la forma de evaluación económica en relación con las
preguntas abordadas
Recolección de datos
8 Se establecen las fuentes de las estimaciones de efectividad utilizadas
9 Se proporcionan los detalles del diseño y los resultados del estudio de efectividad (si se
basan en un único estudio)
10 Se proporcionan los detalles del método de síntesis o el metaanálisis de los cálculos (si
se basan en una perspectiva general de varios estudios de efectividad)
11. Se establecen con claridad las medidas de resultado primarias para la evaluación
económica
12. Se establecen los métodos para calcular los estados de salud y otros beneficios
13. Se proporcionan los detalles de las personas de las que se obtuvieron las valoraciones
14. Se informan por separado los cambios de productividad (si se incluyen)
15. Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta del estudio
16. Se informan las cantidades de recursos en forma separada de sus costos unitarios
17. Se describen los métodos para la estimación de cantidades y costos unitarios
18. Se registran los datos de moneda y precios
19. Se proporcionan los detalles de la moneda de los ajustes de precios por la inflación o la
conversión de moneda
20. Se proporcionan los detalles de cualquier modelo utilizado
21. Se justifica la elección del modelo utilizado y los parámetros clave en los que está
basado
Análisis e interpretación de los resultados
22. Se establece el horizonte temporal para los costos y beneficios
23. Se establecen las tasas de descuento
24. Se justifica la elección de las tasas
25. Se proporciona una explicación si no se actualizan los costos o los beneficios
26. Se proporcionan los detalles de las pruebas estadísticas y los intervalos de confianza
para los datos estocásticos
27. Se proporciona el enfoque del análisis de sensibilidad
28. Se justifica la elección de variables para los análisis de sensibilidad
29. Se establecen los rangos en los que las variables varían
30. Se comparan las alternativas relevantes
31. Se informa el análisis incremental
32. Se presentan los resultados más importantes en forma agrupada y no agrupada
33. Se da la respuesta a la pregunta del estudio
34. Se derivan las conclusiones de los datos informados
35. Las conclusiones se acompañan con las advertencias pertinentes
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE

EVALUACIONES ECONOMICAS
EFECTOS SOBRE LOS

TIPO DE EVALUACION EFECTOS EN LA SALUD
RECURSOS
Unidades naturales. (#
Costo‐efectividad. muertes ‐ # curaciones – $
Años ganados)
Unidades de efectividad
Costo‐ Utilidad. ajustadas por la calidad $
de vida (ej. AVAC).
Costo‐Beneficio. Unidades Monetarias. $
Alternativas con igual
Minimización de costos $
efecto sobre la salud.
7. CONCLUSIONES.
Primero: Podríamos afirmar que el conocimiento de la situación económica, sus

tendencias y la orientación de las políticas económicas, son elementos esenciales para
que los empresarios sociales de la Salud, tengan en cuenta. La elaboración de
diagnósticos en este campo no es tarea fácil, pero ello no es una excusa para no
intentarlo.
Segundo: Las estrategias y Gerencia del sector Salud deben ubicarse dentro de un
contexto económico y político y en ningún momento pueden diseñarse en el vacío.
Tercero: El conocimiento y la evaluación son esenciales para el logro de los mejores

resultados en un mundo que se mueve bajo el influjo de diversas mega tendencias y
bajo factores de cambio y de competitividad, que se relacionan con la capacidad de
producir bienes y servicios a nivel local e internacional.
Cuarto: Las medidas de política económica y social deben ser tomadas por los
gobiernos en distintos campos para generar procesos de estabilización económica,
política y social a corto y mediano plazo.
Quinto: La racionalidad económica introduce al sector salud elementos de privatización

que necesariamente conllevan a procesos de competencia
Sexto: Se plantea entonces, un enfoque de trabajo que aporte de la competencia: el

estímulo; de la cooperación como sistema: un conjunto de fortalezas; y de la
solidaridad: la necesaria unión y dignidad para el logro de la misión del sector social y
de la salud.
Séptimo: Se reitera la importancia del fortalecimiento de los Sistemas de seguridad

Social en Salud en cada una de sus funciones: entrega de servicios, generación de
recursos, financiamiento y su evaluación y gerenciamiento y evaluación de los servicios.
8. BIBLIOGRAFIA.
1. Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan

Williams. Culyer, A.J. and Maynard, A. (eds.). Cheltenham. Edward Elgar.
1997. p.46 (Fig.4.1)
2. Bergmo TS (2010)Economic evaluation in telemedicine - still room for

improvement. Journal of telemedicine and telecare (J Telemed Telecare)
2010 Jul; 16(5): 229-31.
3. Campbell R. McConnell, Stanley L. Brue. Economics: Principles, Problems,
and Policies. Published by McGraw‐Hill Professional, 2005
4. COLLAZO HERRERA, Manuel et al. La economía del la salud: ¿debe ser de

interés para el campo sanitario?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, v.
12, n. 5 [cited 2009‐03‐12], pp. 359‐365.
5. Cruz L. Muñoz D (2000). Revisión Sucinta de la Economía para Empresarios
Sociales Capítulo III, Libro: La Salud una Empresa Social. Universidad del
Valle. Fundación Carvajal. Cargraphis Editores.
6. CRUZ, A. CRUZ, L. Revisión sucinta de la economía para empresarios
sociales. Versión actualizada 2009. En prensa para publicación en la
Universidad Libre Seccional Cali.
7. CRUZ, L. ―Ensayo: EL PROXIMO ESCENARIO GLOBAL: REQUERIRA DE

UN NUEVO CONTRATO SOCIA? Julio 2010. Presentado como requisito para
la obtención del Doctorado en Epidemiología y Servicios de Salud. Referencia
en otros documentos de las bibliografías citadas en los diversos trabajos del
Diseño Curricular.
8. Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social.
Cargraphics, 2000
9. Culyer A and Newhouse J. Handbook of Health Economics, Introduction: The

state and scope of health economics Volume 1, Part 1, 2000, Pages 1 ‐8.
10. Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third
edition. New York 2009.
11. Drummond M, O!Brien B, Stodart G, Torrance G(2001). Methods for the

Economic Evaluation of Health Care Programmes. Second Edition. Oxford
Medical Publicaciones
12. Drummond, M., O´Brien, B., Stoddart, G., Torrance, G. Methods for the
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13. Equity [web site]. Geneva, World Health Organization, 2009

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14. Feldstein, P. Health Care Economics. 6th Edition. Thomson Delmar Learning.
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18. GALBRAITH, John. "Historia de la Economía". Barcelona: Ariel, 1994. ISBN
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19. Health in times of global economic crisis: implications for the WHO European
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Regional Office for Europe, 2009
(http://www.euro.who.int/document/HSM/Oslo_report.pdf, accessed 28 June
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20. Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe
del 2010
21. Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de

Salud en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia.
Carlos Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de
Desarrollo. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C.
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22. P. NIKITIN. ―ECONOMÍA POLÍTICA‖. México. Cultura Popular. 1959.
23. SAMUELSON / NORDHAUS. "Economía". Ed. Mc Graw Hill.
24. Shepard D.; et al.: Walsh J.; Cruz, L.F.; Munar, W.; Rose, L.; Guerrero, R.;
Reyes, G.; Price G.; Solarte, C., ―Cost-Effectiveness of ambulatory surgery in
Cali, Colombia‖, Health Policy and planning 8(2), Oxford University Press,
1993, págs. 136-142
25. STUART MILL, J. Principles of Political Econom. The Project Gutenberg

EBook of Principles Of Political Economy by John Stuart Mill
http://www.gutenberg.org/license Title: Principles Of Political Economy Author:
John Stuart Mill Release Date: September 27, 2009 [Ebook 30107]Language:
English
26. Williams A (1987) "Health economics: the cheerful face of a dismal science" in
CAPITULO NUEVE: REFLEXIONES SOBRE: ÉTICA, EPIDEMIOLOGIA Y SALUD.
1. INTRODUCCION
El tratamiento de los temas relacionados con la ética nos invita a reflexionar acerca
de la perenne propensión, no solo sobre nuestra vida sino sobre nuestra propia
reflexión sobre la vida, lo cual es característico de personas dotadas de
temperamento filosófico.
Estos temas han sido muy bien estudiados, por Rom Harré en su libro:― 1000 Años
de Filosofía‖, en donde plantea las disciplinas tradicionales del mundo filosófico,
entre las cuales además de la ética, está: la lógica, la metafisica, la epistemología y
otros campos de estudios más restringidos como la filosofia de la ciencia, la filosofia
de la politica, la filosofia del derecho y la filosofia de la mente, entre otros.
La lógica es parte integrante de la filosofía desde que Aristoteles formulara por

primera vez los principios del racionamiento correcto o de las inferencias correctas e
incorrectas.
―Seguirse logicamente‖ significaba estar en forma con el argumento, y no en su

contenido.
Aristóteles estableció los principios de una forma común de razonar, que habría de
ser aplicable a cualquier asunto.
Logicos medievales heredaron el sistema Aristotélico, centrando su atención en los

patrones de razonamiento, en los que cobran importancia los conceptos de
necesidad y posibilidad. En el siglo XX aparecen en el estudio de la lógica el
desarrollo de numerosas lógicas especializadas.
La metafísica aspira a decir lo que hay en el mundo y se ha preocupado de los

conceptos de existencia y realidad; la metafisica se ocupa de las presuposiciones
que estan presentes en toda clase de investigación, particularmente donde quiera
que esta se expresa en contenido de los conceptos y sus relaciones, más que
supuestas cuestiones de hechos.
La epistemología, o teoria del conocimiento es aquella rama de la filosofia que se

ocupa de la naturaleza y el alcanze del conocimiento. La epistemología no se ocupa
de cuestiones de hecho sino de los conceptos y criterios mediante los cuales se
expresan las presuntas cuestiones de hecho, como por ejemplo el concepto de
conocimiento. Si solo se considera conocimiento de aquello que poseemos con
certeza absoluta y todas nuestras pretenciones de conocer el mundo natural son
falibles, ni la observación ordinaria ni las investigaciones cientificas podran
aportarnos el verdadero conocimiento. El escepticismo irrumpe amenazador, así
como el nivel de incertidumbre.
La ética: tal como lo plantea Harré se propone sea tratado con la filosofía politica y la
filosofia del derecho como ámbitos de un campo coherente de estudio.
La gran pregunta es: ¿Cuál es el mejor modo de vivir y qué propuestas, en esta
dirección resultan inteligibles y, en su caso, justificables?
Los filósofos acometen un examén critico de argumentos a favor y en contra de la

aceptación de los principios morales más generales.
Por ejemplo, si consideramos el principio utilitarista, en virtud del cual deberiamos

buscar el mayor bien para el mayor número, y si presumimos que el bien humano
esta ligado a la felicidad, hemos de encarar el problema de cómo sumar la felicidad
de los individuos en pro de la felicidad de todos.
La felicidad del grupo y la felicidad personal se antojan conceptos bastante

diferentes y este es el tipo de asunto que nos topamos en la etica.
La epidemiologia como ciencia y disciplina estudia los procesos de Salud y

Enfermedad y los determinantes de los mismos y es por ello que no es ajena ni
distante al enfoque ético que describiremos en este capítulo, desde diferentes
perspectivas.
2. LA FILOSOFÍA COMO DEFENSA DE LA CIENCIA

Si bien es cierto que la ciencia construye elementos destacables y a menudo
idealizados, como empresas humanas gozaron de atención de los filosofos de la
humanidad; sin embargo, desde hace 1500 años, han sido materia de especial
analisis filosofico.
Tres principales escuelas del pensamiento han contribuido al proposito de

comprender el mundo que nos rodea, a saber:
• El positivismo
Considera a la ciencia como un proyecto orientado a presentar de manera ordenada

y completa las correlaciones concluyentemente establecidas entre situaciones o
fenomenos que se nos presentan mediante los organos sensoriales. Presenta las
teorias como medios para ordenar las generalizaciones derivadas de nuestra
observación, valoración, medición, comparación y conclusiones, para con ello
facilitar la formulación de predicciones.
• El convencionalismo
Considera la ciencia como un proceso orientado a la elaboración de un esquema

interpretativo, exhaustivo, con el proposito de categorizar todo el repertorio de las
ciencias humanas. Considera las leyes de la naturaleza como construciones
conceptuales desarrolladas para dar cuenta de lo observado o experimentado y no
como generalizaciones inductivas a partir de la experiencia. Lo que el mundo nos
revela viene a determinar al menos en parte, los sistemas contextuales que usamos
para brindar una explicación a nuestra experiencia.
• El realismo
Presenta la ciencia como un proyecto que aspira penetrar en el transfondo del

mundo de la experiencia ordinaria, con el objeto de alcanzar la comprensión de
mecanismos y procesos inobservables.
Cada planteamiento a contado con sus defensores y se podria afirmar que: los
filosofos han estado cerca del conocimiento del mundo y los cientificos se han
ocupado de los hechos.
Desde esta perspectiva, la epidemiología tiene un punto de referencia fundamental.

Douglas L. Weed, en el Libro sobre Ética y Epidemiología 216, plantea que el

conocimiento epidemiológico debe ser guiado por teorías, principios, estudio de
casos y métodos de bioética. Además, desde la perspectiva filosófica, la adquisición
y uso del conocimiento científico requiere mucho más que la sola ética, puesto que
hay muchos aspectos y preocupaciones relevantes acerca de la naturaleza y
crecimiento del conocimiento (que es una preocupación de orden epistémico).
En 1927, Wade Hampton Frost217 describió la epidemiología en términos filosóficos

como una ciencia inductiva, preocupada no solamente con describir la distribución
de la enfermedad, y planteó que la interpretación de la evidencia es mucho más
desafiante que el diseño de un estudio en ejecución.
Sesenta (60) años después, Mervyn Susser escribió sobre los paralelos existentes
sobre la filosofía en la medicina y en la epidemiología, y anotó que sin un
entendimiento de la lógica de la inferencia causal, la interpretación de la evidencia
epidemiológica probablemente sería sin frutos. 218
Así mismo, la ética y sus interrelaciones planteadas con la filosofía de la ciencia y la

filosofía política plantean fuentes y relaciones que orientan caminos en la evolución
de la vida de los individuos y las sociedades.
Como es planteado por Rom Harré: ―ya se trate de la distinción de LEIBNIZ entre
verdades de razón y verdades de hechos; o de la distinción de Reid entre principios
de sentido común y discurso ordinario; o de la kantiana entre proposiciones
analíticas y sintéticas a priori, o, por fin; o de la distinción de Wittgenstein, acerca de
la autonomía de las gramáticas, como sistema abierto de lenguaje y como modelos
independientes del mundo que pretenden dirigir, las cuatro coinciden en que no
experimentamos el mundo como si nuestra mente fuese cera blanda, presta a recibir
la impronta de un sello.
216
Coughlin, S. Beauchamp, T. Weed, D. 2009. ―Ethics and Epidemiology.‖ Second
Edition. Oxford University Press. 2009.
217
Frost, W. H. ― Epidemiology‖. In papers of Wade Hampton Frostm M.D. a
Contribution to Epidemiological Method, ed. K.F Maxcy. New York: Arno Press,
1977:493.
218
Susser, M., Stein Z., and Kline, J. ―Ethics and Epidemiology‖. Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
Nuestro mundo nace para nosotros mediante la intervención y la exploración activa.

De lo que existe o puede existir para nosotros no está determinado por simples
sensaciones causadas por nuestro entorno ni por nuestras reflexiones sobre ellas.
Tampoco es lo que creemos de la mera sombra que proyectan sobre el mundo
nuestras presuposiciones‖.
3. CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFIA

SELECCIONADA Y ESPECIALIZADA EN EL TEMA DE LA ETICA (AFINES
A LA TEMATICA DE LA SALUD)
La ética busca razones universales para adecuar la conducta individual y colectiva
de los seres humanos y como tal favorecen el crecimiento y desarrollo tanto
individual como colectivo.
Se concreta con acuerdos relacionados con lo mínimo para vivir en una sociedad de
manera digna y humana.
La realidad del siglo XXI muestra a un mundo caracterizado por fenómenos de:
globalización, avances tecnológicos, cambios demográficos, fenómenos de
urbanización y migración y en problemas de equidad.
Es por ello que debemos preguntarnos cuando las realidades antes mencionadas
generan la necesidad de comportamientos: ¿puedo hacer esto?, ¿debo hacerlo?,
¿qué consecuencias individuales y colectivas se pueden derivar?
Dada la importancia de la Salud Pública como disciplina ligada íntimamente a la

ciencia epidemiologica, estas deben procurar un conjunto de conocimientos
integralmente planteados para apoyar una ética que promueva el desarrollo humano.
La Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), publicó en Mayo y Junio de 1990, una

Edición Especial sobre Bioética, (vol. 108, números 5 y), destacando en su editorial,
el Director de ese entonces Doctor: Carlyle Guerra de Macedo: ―la bioética ha
avanzado extraordinariamente durante los últimos 30 años en los países
desarrollados, está despertando gran interés en el resto del mundo (agregamos:
vigente en mayor grado en el 2011).
Todo lo concerniente a la salud se ha convertido en un tema de creciente e interés

público a medida que se acentúa el cariz tecnológico y político de la medicina.
Ello se debe parte a la revolución producida por la informática y los medios de

comunicación, que permiten divulgar los sorprendentes adelantos de la ciencia casi
instantáneamente de un país a otro.
La manipulación genética, los trasplantes de órganos, la maternidad subrogada y la

eutanasia plantean nuevos dilemas legales.
En las sociedades democráticas y pluralistas que exigen servicios más equitativos y

eficientes se discrepa abiertamente sobre quién debe ser responsable de las
decisiones pertinentes a la salud, la vida y a una muerte digna.
La reflexión bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver estas

cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la ética y las diversas
creencias profesionales y personales.‖
Agrega al final: ―La medicina y la salud son hoy y serán siempre prácticas sociales
con profundo e imprescindible sentido humanístico y moral‖.
En la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para

intervenir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las
sociedades, aumentan la necesidad de actualizar su uso y las consideraciones
éticas.
Ese es un reto del presente que se proyecta de manera creciente hacia el futuro.
3.1 Taller sobre Bioética y salud
Dada la profundidad y mantenida actualidad, en los artículos publicados, en el

número Especial de Bioética, (publicación científica 527 de la Organización
Panamericana de la Salud), se plantea un Taller de discusión y análisis, que será

guiado por los contenidos del mencionado documento 219:
Introducción: Susan Scholle Connor y Hernán L. Fuenzalida – Puelma.

La bioética médica: Diego García.
La relación entre la autonomía y la integridad médica: Edmundo D, Pelegrino.
La bioética: fundamentos filosóficos y aplicación.
Problemas éticos de la tecnología médica: Francisco Vilardell.
El significado moral de la religión para la bioética: Courtney S. Campbell.
Métodos de ética clínica: James F. Drane.
Sobre el consentimiento informado: María del Carmen Lara y Juan Ramón de
la Fuente.
El morir humano ha cambiado: Alfonso Llano Escobar.
¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación
de recursos escasos: Diego García. ( mesa redonda)
Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de salud: James F. Drane
y José Alberto Mainetti.
A cada lector o estudiante se le propone revisar y analizar cada uno de los artículos
arriba enumerados y en virtud de éste esfuerzo, realizar:
a. Una ficha de análisis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escrito, (ficha), del documento leído. Como método va de lo compuesto a lo sencillo
y facilita poder llegar a frases fácilmente analizables. Permite que estas
argumentaciones presentadas, se comparen con otros argumentos disponibles o
con información actualizada y oportuna, relacionada con el tema analizado.
b. Una ficha de síntesis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escrito, (ficha), del documento leído. Como método va de lo simple a lo compuesto,
de los elementos al todo, de la causa a los efectos, del principio a las
consecuencias. Es la operación contraria al análisis.
219
Organización Panamericana de la Salud. (1990) ―Bioética‖. Vol. 108. No. 5 y 6.
Mayo y Junio 1990. Washington D.C.
Suma, compendia, está compuesto mediante la combinación de los elementos

encontrados en la lectura correspondiente.
NOTA: Estas fichas deben ser entregadas y/o archivadas por cada lector, y
facilitarán con el transcurrir del tiempo y el progreso del conocimiento, nuevas
aproximaciones en la temática estudiada.
4. LO LEGAL, LO LEGITIMO, LA ETICA, LA MORAL.

Se recogen una serie de publicaciones seleccionadas sobre la tematica enunciada
como elementos de estudio y reflexión:
4.1 Extractado para fines académicos, por el Economista Carlos Alberto

Suarez: MÁS PLATÓN Y MENOS PROZAC, de Lou Marinoff:
Pág. 212:
En el mundo empresarial, la ética suele ser el ámbito de actividad del departamento

jurídico. Sin embargo, algo que sea legal no quiere decir que sea moral y, por la
misma regla de tres, que sea moral no quiere decir que sea legal. La legalidad
incluye todo lo que la ley permite o no prohíbe de forma expresa. La moralidad es
una idea aún más vieja, que precede las leyes. Nuestras leyes son un reflejo de
nuestros principios morales, que a menudo se extraen de una codificación anterior
de los principios morales en la forma de leyes espirituales: las religiones
organizadas.
Ahora bien, hacer algo legal no significa hacer lo correcto (…) Los abogados estarán
satisfechos con cualquier cosa que no ponga en peligro la solvencia de la compañía.
Sus normas personales pueden ser otras.
(……….)
La filosofía china enseña que un rasgo distintivo de lo correcto es que al hacerlo

usted queda libre de culpa. Si se satisface ese criterio, se está en el reino de lo
moral. Otro principio filosófico primordial procede del pensamiento jainista e hindú, y
se llama ahisma, lo que se traduciría como ―no hacer daño a los seres sensibles‖. Es
la base de todo código ético profesional. Si sus acciones causan daño a otros, no
son éticas.
Pág. 233:
Un agente de policía de New York se convirtió en estrella de las noticias: mientras

hacía su ronda a solas, encontró por casualidad treinta y cinco mil dólares de dinero
blanqueado procedente del tráfico de drogas, los tomó… ¡y los presentó como
prueba! Los periodistas se deshicieron en alabanzas ante tamaña honestidad. El
alcalde lo recompensó con una medalla a la integridad.
A mí también me alegró hasta que escuché al agente explicar por qué lo había
hecho. Confesó que había pensado quedarse con el dinero, pero luego cayó en la
cuenta de que su pensión valía mucho más. Dijo que no quería correr el riesgo de
quedarse sin pensión si lo atrapaban, ―¿Cómo iba a comprometer mi seguridad
económica por treinta y cinco mil dólares?‖, razonó. Esto me hizo meditar. Me
pregunté cómo habría reaccionado este mismo policía si hubiese encontrado un alijo
que valiera más que su pensión. De haber seguido su propio razonamiento, se lo
habría apropiado sin pensarlo dos veces.
(……..)
La integridad supone una lealtad y un compromiso inquebrantables para con unos

principios, no un cálculo frío conveniente. Apoderarse de un dinero que pertenece a
otro está mal, con independencia de la suma.
(…….)
Todo el mundo emplea a la ligera los calificativos ―moral‖ y ―ético‖ sin establecer una
distinción entre ambos términos. La ética se refiere a una teoría o sistema que
describe qué es el bien y, por extensión, qué es el mal. La mitología y la teología son
las fuentes más antiguas de ética, aunque en la actualidad se debaten más los
sistemas filosóficos. La moral se refiere a las reglas que nos dicen lo que debemos
hacer y lo que no. La moralidad divide a los actos en buenos y malos.
La moral tiene que ver con su vida personal: ¿acaso llevarse un paquete de fólderes
de la oficina a la casa para que los usen los niños constituye un crimen? La ética se
centra más en lo teórico: ¿cómo juzgamos los crímenes de cuello blanco a diferencia
de los crímenes violentos? Las reglas según las cuales vivimos constituyen la moral;
los sistemas que generan dichas reglas constituyen la ética. La ética trata sobre lo
teórico, mientras que la moral trata sobre lo práctico.
(…….)
Pág. 254:
En nuestra sociedad, muchos creen erróneamente que la ley establece principios

morales; todo lo legal, suponen muchos, es moral. La moral de una sociedad se
refleja en sus leyes, pero una legislación no basta para que una sociedad se vuelva
moral. Pensemos que el genocidio fue legal en la Alemania nazi, así como lo fueron
las purgas de Stalin (el asesinato de millones de inocentes) en la Unión Soviética y
la pena capital en los Estados Unidos es legal pero también cuenta con ruidosos
opositores que los declaran inmorales. Las empresas tabacaleras operan dentro de
la ley, pero son muchos que consideran que su negocio es inmoral.
4.2 Extractado para fines académicos por el Economista Carlos Alberto Suarez
de: ETICA PARA AMADOR, de Fernando Savater:
Pág. 59:
―Moral‖ es el conjunto de comportamientos que tú, yo y algunos de quienes nos

rodean solemos aceptar cómo válido; ―ética‖ es la reflexión sobre por qué los
consideramos válidos y la comparación con otras ―morales‖ que tienen personas
diferentes.
4.3 LAS DOS FORMAS DE MORAL DE MAX WEBER.

Extractado para fines académicos por el Economista Carlos Alberto Suarez de:
MARIA ELVIRA BONILLA (EL PAIS Oct.21, 2005):
Max Weber distinguía entre dos formas de moral para calificar las conductas de los
seres humanos: la de la convicción y la de la responsabilidad.
El hombre de convicción dice todo aquello que piensa y hace aquello que cree sin
detenerse a medir las consecuencias, porque para él la autenticidad y la verdad
deben prevalecer siempre y están por encima de consideraciones de actualidad o
circunstancia.
El hombre responsable armoniza sus convicciones y principios con una conducta

que tiene presente los efectos de lo que dice y hace, o no dice o no hace, de manera
que sus actos no provoquen catástrofes o resultados contrarios a un designio de
largo alcance. La moral para éste, está asociada a la vida concreta, de lo social, de
la eficacia, de la historia. Ninguna de las dos morales es superior a la otra, y lo ideal
es que se conjuguen en un solo individuo, pero usualmente aparecen encarnadas en
sujetos diferentes. La primera es más del resorte de los intelectuales y la segunda
de los políticos, pero de su mezcla saldría un gran líder moderno, de los que
estamos pidiendo a gritos. De esos que tanto escasean en Cali.
4.4 Tomado por Economista Carlos Alberto Suarez para fines académicos, de:
ÓSCAR COLLAZOS (EL TIEMPO, Agosto 26 de 2004):
EL DOCUMENTAL SOBRE GALÁN
Entre el asesinato de Jorge Eliécer Gaitán y el asesinato de Galán hay una distancia
de apenas 41 años, casi una cuarta parte de la historia republicana de Colombia.
Entre una y otra fecha -1948 y 1989- la fisonomía del país cambió sustancialmente:
dejó de ser mayoritariamente rural para convertirse en caóticamente urbana,
expuesta a las ofertas del nuevo mercado delictivo.
Al resistirse a cambiar dentro de la línea que trazan el progreso moral, político y

material, Colombia volvió de nuevo a vivir hacia atrás, reviviendo episodios de
barbarie perfeccionados por la nueva criminalidad. Desde su precoz protagonismo
político, Galán sabía que la política era el ejercicio de la ética sumada a la voluntad
de servicio, que lo público no era un botín privado sino las cláusulas de un contrato
social suscrito entre los ciudadanos y sus gobernantes. El desprestigio de la política
venía precisamente de la violación de ese contrato.
El documental de Juana Uribe muestra a un hombre obstinado en un propósito: la

recuperación moral de las costumbres políticas. No vaciló en el valiente desafío que,
hacia los años 80, lanzó a la criminalidad organizada enquistada en las instituciones
públicas, sobre todo en la rama legislativa, donde la política se volvió cómplice
explícita o silenciosa del fabuloso poder corruptor del narcotráfico. El clientelismo
encontró allí nuevas fuentes de financiación.
Desafió también a su partido, donde se seguía cultivando el envilecimiento de la

democracia participativa por medio del clientelismo y de la administración pública por
medio de la corrupción. Galán desafió a los políticos arropados por una red de
complicidades tejida con la mano diestra de los barones regionales.
No fueron pocos los dirigentes del Partido Liberal que vieron en el desafío galanista
lo que sus antecesores habían visto en el desafío de Gaitán. Allí, dentro de esa
sociedad de barones electorales, se fraguó el clima de hostilidad que serviría de
aliento a los criminales; allí estaban quienes se beneficiarían con el magnicidio
cometido el 18 de agosto de 1989.
Decenas de miles de colombianos debieron de haber llorado de rabia e impotencia

al ver las secuencias del documental. Estábamos viendo una historia de esperanzas
y frustraciones. Quienes se propusieron la tarea de enfrentar la descomposición con
los instrumentos de la justicia y la verdad -jueces, magistrados, periodistas, líderes
independientes- fueron eliminados brutalmente.
Como entre nosotros no existen las sanciones sociales ni morales, se olvida pronto
la Historia y el sombrío o luminoso papel de sus protagonistas. De allí la importancia
de documentales como este. Quisiera pensar que es el primero de una serie, que la
historia de otros magnicidios podría convertirse en un gran relato televisivo que nos
devuelva la memoria. ¿No era acaso conmovedor ver y escuchar a jóvenes célebres
y anónimos! que no sabían quién era Luis Carlos Galán?
5. EL APRENDIZAJE ETICO EN CUARENTA AÑOS EN LA CONDUCCIÒN DE

LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA Y LA GERENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD
5.1 PRINCIPIOS ÉTICOS BÁSICOS

La ética es una disciplina que se orienta a argumentos universales para adecuar la
conducta humana al bien del universo, la sociedad y el individuo.
Un acto es bueno si favorece el desarrollo del ser humano. Esta es la referencia

esencial para valorar la ética de cualquier acto humano.
El foco actual se orienta a construir una ética civil o ciudadana, que pueda ser
competente para vivir juntos, cualquiera que sea la dimensión del mundo que se
tenga.
Implica un ―consenso mínimo‖ para vivir en sociedad de una manera digna y

humana.
Se parte de una aceptación razonable de lo que se comparte y un rechazo a los

dogmatismos e intransigencias que excluyen.
Sin este consenso mínimo, los individuos, los grupos sociales y el entorno que les
rodea, terminan destruyéndose y la sociedad se desintegra.
Las falencias en una ética civil es el más grave peligro para la supervivencia del ser
humano y su hábitat.
El hombre y la sociedad actual tienen una riqueza de conocimiento inmenso,

disponible en tiempos reales, dada la existencia de una tecnología con la cual puede
realizar muchas acciones; no obstante, no todas las acciones son benéficas para el
ser humano y pueden, como en la actualidad prever consecuencias catastróficas,
como las que percibimos, con motivo del fenómeno de calentamiento global.
Es menester ante ello, permanentemente preguntarnos no sólo: ¿puedo hacer

esto? Sino: ¿debo hacerlo?
En el quehacer de la Salud Pública, la epidemiología y del énfasis en la Gerencia de

los Servicios de Salud, estamos ante, un conjunto de conocimientos, disciplinas y
prácticas, que deben guiarse en la ética para que se promueva el desarrollo
humano.220,221,222
Ahora nos detenemos a reflexionar sobre los principios éticos que han guiado el
ejercicio profesional y personal. Se inicia con unas reflexiones históricas que
visualizan cómo hasta el fin de la edad media, hubo pocos avances en el campo de
la Salud Pública, excepto los relacionados al control de un número limitado de
enfermedades comunicables, a través de esquemas de segregación y cuarentena.
En los textos antiguos, se destaca el Levítico como guía concreta de prácticas y
normas de Salud Pública.
5.1.1 REFLEXIONES HISTÓRICAS

Alrededor del Siglo XVI en Europa, emergen hipótesis que relacionan la enfermedad
con problemas de índole social, preocupación ésta que llevó a que los gobiernos
tomaran medidas. Los primeros escritos que aparecen con Tomás Moro (1478 a
1535), se basó más en condiciones de naturaleza humanística que en argumentos
científicos, cuando en su historia ficticia sobre ―La Utopía‖ (1516), se planteó la
protección de la salud, el desarrollo de la higiene y el aseguramiento provisto para
las enfermedades y el desempleo.
Juan Jacobo Rousseau223,224, en 1755, en el contexto de su prolongada actitud

crítica sobre la sociedad civil, planteó que el desarrollo de las enfermedades nace de
220
CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) – PNUD
(Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) e IPEA (Instituto de
Investigación Económica Aplicada). 2003. Hacia el Objetivo del Milenio de reducir la
pobreza en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: Naciones Unidas
221
Easterly, W. 2002. ―Inequality does Cause Underdevelopment: New Evidence‖.
Working Paper Series no. 1. Center for Global Development, Washington, DC.
222
PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). 1990. Informe
sobre Desarrollo Humano 1990. Definición y medición del desarrollo humano.
Bogotá: Tercer Mundo Editores.
223
Kerkhoff, A. H.M. ―Origin of Modern Public Health and Preventive Medicine‖. In
Ethical Dilemmas in Health Promotion, ed. S. Doxiadis. New York: John Wiley and
Sons, 1987: 35-45.
224
Rousseau, Jean-Jacques. The Basic Political Writings, trans. And ed. Donald A.
Cress. Indianapolis: Hackett Publishing Co., 1987
circunstancias sociales y de muchos factores que van más allá del poder curativo de
la medicina.
Durante el renacimiento, Rousseau influenció a los escritores de la época en las

teorías éticas, e impactó a escritores de la Salud Pública como el Médico Alemán
Johann Peter Frank (1745-1821), el cual promovió la idea de la “Policía Médica”,
mediante la cual el rol de la Salud Pública tenía la suficiente autoridad para proteger
a la gente sobre las consecuencias que en la salud traen las precaria condiciones de
vida. Nace aquí, que las obligaciones primarias médicas no eran sólo del paciente o
de la comunidad local, sino también del Estado.225
En América, el Médico Benjamín Rush (1745-1813) y el escocés John Gregory

(1724-1773) se focalizaron en aspectos de la Ética Médica; ellos creían que los
médicos tenían la obligación moral de educar al público y develar información
importante a los pacientes, aunque nunca creyeron en la obligación moral del
Médico para obtener el consentimiento informado de los pacientes para el cuidado
que ellos iban a proveer; igualmente dudaron sobre las capacidades del Recurso
Humano no Médico para expresar sus propias opiniones acerca de los asuntos
médicos y escoger cuidados apropiados.226
El lenguaje del consentimiento informado, no aparece sino hasta el año 1950.
Un Sistema organizado de protección de la salud, sólo se desarrolló en el Siglo XIX

en Inglaterra, el cual fue el primer país en experimentar los costos sociales de la
Revolución Industrial.
Edwin Chadwick227, (1800-1890) y otros reformadores ingleses, promovieron leyes

para el alivio de los pobres, y declarar ilegal el empleo de niños menores de 9 años
en las industrias, así como promover el bienestar del trabajador industrial. Chadwick
es el gran responsable de pasar: Public Health Act of 1848, que creó un amplio
225
Frank, Johann Peter. A System of Complete Medical Police, trans. Erna Lesky.
Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1976.
226
Rush, B. Meical Inquires and Observations. Vol. 2, ch. 1. Published as a single
essay titles An Oration… An Enquiry intro the Influence of Physical Causes upon the
Moral Faculty. Philadelphia: Charles Cist, 1786.
227
Chadwick, E. Reporto n the Sanitary Condition of the Labouring Population of
Great Britain, ed. M.W. Flinn. Edinburgh: University Press, 1964.
sistema de salud para dirigir el mejoramiento de las condiciones sanitarias. En ésta

misma época, John Snow empieza la serie de investigaciones clásicas sobre el
cólera en Londres.
Las medidas sanitarias como el drenaje de los sistemas de aguas negras, en los
pueblos grandes, se dieron para enfrentar brotes de fiebre tifoidea y cólera. 228
Chadwick fue contemporáneo de John Stuart Mill (1806-1873), y éste último elegido
en el Parlamento Británico en 1865, soportó medidas impopulares como el
incremento de la protección de la población más vulnerable de la sociedad,
especialmente las mujeres y los pobres. Se podría decir que Mill establece en su
libro ―El Utilitarismo‖, un modelo de ética para éste modelo económico.
Los líderes de los movimientos sanitarios intentaron usar el método epidemiológico

de la observación para prevenir o controlar las enfermedades en la sociedad, y como
consecuencia, aparece: General Report on the Sanitary Condition of the labouring
Population of Great Britain (1842)229.
En el Estado de Massachusetts, Estados Unidos Lemuel Shattuck (1793-1869),

influenció la aparición de: Report of the Sannitary Commission of Massachusetts
1850, que estableció las bases para organizar el sistema de salud en ése país.230
Al finalizar el siglo XIX, la teoría microbiológica tiene gran influencia por los
descubrimientos del Médico Alemán Robert Koch, y el químico y biólogo Francés
Louis Pasteur. Estos hechos marcaron gran influencia en el desarrollo de las
ciencias Médicas en Estados Unidos y Europa y la epidemiología se focalizó en la
prevención de enfermedades infecciosas; así mismo, la inmunología acompaña éste
desarrollo.
Al inicio del Siglo XX, en los Estados Unidos hubo un gran desarrollo de los
departamentos de salud a nivel federal, estatal y local, y el servicio hospitalario de la
228
Chave, S.P.W ―The Origins and Development of Public Health‖: In Oxford
Textbook of Public Health, ed. W.W. Holland, R. Detels, and G. Knox. New York:
Oxford University Press, 1984: 3-19.
229
IBID 11.
230
Shattuck, L‖ Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850‖.
Cambrigde, MA:; 1948.
Marina, fue el mayor Centro de Investigación Epidemiológica en los Estados Unidos.

En 1930, se estudiaron a la par enfermedades infecciosas y enfermedades
nutricionales como la Pelagra, por Joseph Goldberger.
Frost y otros epidemiólogos recibieron entrenamiento en el laboratorio de higiene, y

al mismo tiempo, se desarrolló la Escuela de Higiene de Londres, donde no
solamente se focalizó la investigación epidemiológica en enfermedades infecciosas,
sino también no infecciosas.
Greenwood231 fue un activo miembro de la Asociación Médica Socialista y muy

tempranamente sugirió la importancia de las causas sociales en la enfermedad. Los
epidemiólogos líderes de estas épocas, raramente mencionaban aspectos éticos en
sus publicaciones. Una notable excepción fue hecha por Walter Reed, quien
desarrolló un procedimiento formal para obtener el consentimiento de sujetos
potenciales de desarrollar procedimientos formales en sus experimentos sobre fiebre
amarilla.232
A mediados del Siglo XX, el foco de investigación epidemiológica, se había movido

tanto en Europa como en Estados Unidos a responder del incremento de las
enfermedades crónicas tales como la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la
diabetes; las cuales se creían que tenían una multicausalidad relacionada con
aspectos ambientales y genéticos.
Al finalizar la década de los 40, fue notable tanto el nacimiento de la Organización

Mundial de la Salud, como la iniciación del Estudio de Framingham (estudio de
cohorte de desarrollo continuo desde 1949 y que estudia las enfermedades
cardiovasculares).233
El Código de Nuremberg y la Declaración de Ginebra fueron también desarrollados

durante éste periodo; en 1956, Doll y Hill revelan los resultados del estudio de
231
Terris, M. ―The Changing Relationships of epidemiology and Society: The Robert
Cruikshank Lecture: ―Journal of Public Health Policy‖6 (1985)_ 15-36.
232
Bean, W.B. ―Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments‖, Bulletin of the
History of Medicine 51 (1977): 75-92.
233
Susser, M. ―Epidemiology in the United States After World War II: The Evolution
of Technique‖, Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
cohorte sobre la relación del consumo de cigarrillo y el Cáncer de Pulmón entre

Médicos Británicos, y en 1960 Brian MacMahon y colaboradores publican
Epidemiological Methods, el primer texto que provee una clara descripción sobre los
diseños de estudios de casos, controles y de cohortes.234
En los años seguidos a la Segunda Guerra Mundial, los asuntos Éticos en la

literatura epidemiológica estuvieron limitados a focalizar la discusión en la ética de
los ensayos clínicos controlados.235
En relación con el origen de la salvaguardia regulatoria, en la investigación con

sujetos humanos, se destaca el impulso que en 1908 Sir William Osler planteó en el
currículum de las escuelas de medicina, cuando planteó el testimonio ya
mencionado de Walter Reed. El mayor evento que castiga la falta de ética en la
investigación, se deriva del juicio de Nuremberg que desarrolló: Nuremberg Code of
1947, en donde están contenidos diez principios para la experimentación en
humanos, y en concordancia con el Principio No. 1, la primera con investigación en
seres humanos debe ser el consentimiento voluntario como algo absolutamente
esencial.236
En 1964, The World Medical Association WMA, una organización Médica fundada en
1947, adoptó la Declaración de Helsinki237, en la cual se hace del consentimiento, un
requerimiento ético esencial en la investigación, y se presenta una distinción entre
las investigaciones terapéuticas y no terapéuticas. Estos principios de la Declaración
de Helsinki son adoptados por diversas asociaciones de investigación clínica y
médica.
El Congreso de los Estados Unidos, en 1962, aprueba la enmienda sobre drogas

para establecer cambios fundamentales en la Regulación Federal en la Industria de
234
MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston: Little
Brown and Co., 1960.
235
Mainland, D. ―The Clinical Trial: Some Difficulties and Suggestions, ―Journal of
Chronic Diseases 11 (1959): 484-96.
236
Howard – Jones, N. ― Human Experimentation in Historical and Ethical
Perspectives‖, Social Sciences and Medicine 16 (1982): 1429-48.
237
World Medical Association. ―Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding
Medical Doctors in Biomedical Research Involving Human Subjects‖, New England
Journal of Medicine 271 (1964): 473
drogas. Como consecuencia de los efectos en la prescripción de la Talidomida en

mujeres embarazadas y los efectos de malformación consecuentes. Ésta enmienda
exige conocer a los investigadores acerca de la naturaleza de las drogas que se
experimentan, y la exigencia de recibir el consentimiento antes de iniciar la
investigación.
En 1965, después de varias dificultades discutidas en el National Advisory Health

Council (NAHC) se definió que los National Institute of Health (NIH), deberían asumir
la responsabilidad por los controles formales sobre los juicios independientes de los
investigadores para evitar conflictos de interés y sesgos. Se pensó que el
consentimiento podía ser fácilmente manipulado por los médicos, usando su
autoridad y capacidad de persuasión. Se estableció una política contenida en:
―Clinical Investigations Using Human Subjects‖, y se creó además el Institutional
Review Boards (IRBs), el cual debería revisar los derechos y el bienestar de las
personas, los métodos usados para obtener el consentimiento informado y el
balance de los riesgos y beneficios para cada persona presente en una
investigación.
Estos desarrollos rápidamente fueron acogidos en Australia, Gran Bretaña, y se

inicia el movimiento de los Comités de Ética.238
A partir de 1970 se han venido desarrollando unos principios éticos aplicables en la

atención en salud, con los cuales ha habido pleno compromiso.
En Estados Unidos, en 1974 mediante el Acta del National Research se establece:

―The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research‖.
La ética en la epidemiología contemporánea ha tenido su origen en los desarrollos

que lideraron la salvaguardia regulatoria para la investigación en seres humanos, y
con desarrollos paralelos en la historia de la bioética; aspecto éste de especial
significado en la epidemiología.
238
Curran, W. ―Evolution of Formal Mechanism for Ethical Review of Clinical
Research‖. In Medical Experimentation and the Protection of Human Rights, ed. N.
Howard-Jones and Z. Bankowski. Geneva: Council for International Organizations of
Medical Sciences, 1978.
Al inicio de 1970 the Tuskegee Syphilis Study (un estudio observacional de 400
hombre negros con sífilis a quienes no se dio tratamiento curativo), produjo un
artículo de Beecher, que promovió el crecimiento de la conciencia sobre los
potenciales problemas y dilemas éticos en la epidemiología y en la investigación
clínica.239 Principalmente hubo gran influencia por actos legales como: ―Privacy Act
of 1974‖, que protegía la privacidad y confidencialidad de los registros médicos.
Líderes epidemiólogos respondieron a la amenaza que se gesta para crecer las
limitaciones en los datos colectados rutinariamente, argumentando la utilidad de
investigaciones peligrosas para el futuro de los pacientes y de la sociedad. Al final
de los setenta, los epidemiólogos no tenían guías éticas, o códigos profesionales de
conducta específica en su campo; no obstante, en 1978, Mervyn Susser publica un
artículo sobre Ética en epidemiología para aportar elementos de guía. 240
En 1982, la Organización Mundial de la Salud formula la recomendación de la

Declaración de Helsinki, en su revisión de 1975, como un punto de partida según el
cual todos los seres humanos que participan en una investigación y los
procedimientos contenidos en los protocolos, deben ser revisados por un Comité
independiente, y se dan contenidos especiales para proteger personas vulnerables
en experimentos médicos (tales como: mujeres embarazadas, niños, personas con
problemas mentales y personas de los países en desarrollo).241
Los nuevos problemas de salud que aparecen después de los ochenta, tales como
el Sida, trajo nuevas preguntas éticas a la discusión, ante lo cual aparece la
ubicación de Colin Soskolne y otros para proponer una guía ética para
epidemiólogos. 242
En 1991, The American College of Epidemiology estableció su Comité sobre Ética y

Estándares de la práctica, y publicó: ―CIOMS International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies.
239
Beecher, H. K. ―Ethic and Clinical Research‖, New England Journal of Medicine
274 (1966):1355-60.
240
Susser, M., Stein, Z., and Kline, J. ― Ethics in Epidemiology‖, Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences 437 (1978): 128-41.
241
IBID 20.
242
Soskolne, C. L. ―Epidemiological Research, Interest Groups and the Review
Process‖, Journal of Public Health Policy 7 (1985): 173-84.
En ésta época, el asunto ético se difunde en Italia, Canadá, Estados Unidos y

muchos otros países, para desarrollar las guías éticas que deberían aplicar los
epidemiólogos.
En 1992, estas guías son acogidas por la Organización Mundial de la Salud, y en

unión con la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental, son presentadas
en Carolina del Norte en 1994.
Desde 1998, los programas de formación de Epidemiólogos incorporan la ética en el

currículum, y en 1994, la American Public Health Association (APHA), realiza un foro
sobre bioética con más de 150 expertos.
Recientes desarrollos en Europa y Norteamérica, han renovado las preocupaciones

de los legisladores, acerca de la privacidad y confidencialidad de la información en
los Sistemas de Información de Salud, los cuales también son acatados por el
Comité de Ética de la Sociedad Internacional de Fármaco-epidemiología.
De estos principios éticos fundamentales se derivan las normas éticas que como
profesional y persona se deben cumplir, cuando en los grupos sociales está su
sujeto de atención.
5.2 LA ÉTICA SOCIAL Y LA ÉTICA PROFESIONAL

Se plantean una serie de preguntas acerca de la naturaleza de la ética y de la
responsabilidad ética, y lo que está incorporado de ella en la práctica
epidemiológica.
Tom L. Beauchamp 243 plantea que el término ético referido a una institución social
está relacionado con un código de normas aprendibles. Es decir, comprende
muchas formas de protección social que nuestro conocimiento expresa en el
lenguaje como reglas éticas y derechos humanos. La ética existe antes que nosotros
hemos sido instruidos en sus demandas, crecemos con ella y aprendemos la
responsabilidad ética a lo largo del tiempo con otras responsabilidades sociales, que
son impuestas por las leyes.
243
IBID 1
Generalmente aprendemos a distinguir entre unas reglas sociales generales, tanto

nacidas de la ley como de aspectos éticos, y aquellas que se confeccionan en
miembros de grupos especiales tales como los miembros de una profesión; y es por
ello que es preciso hacer una distinción entre la ética común y la ética profesional.
La ética está incorporada a muchos estándares de conducta, incluyendo principios

morales, reglas, derechos y virtudes; y recientemente se ha favorecido la
categorización internacional sobre los derechos humanos básicos. Hay ejemplos de
preceptos universales sobre lo ético y moral que compromete a las personas en
común, a saber: decir la verdad; respetar la privacidad de otros; proteger la
información confidencial; obtener consentimiento antes de invadir el cuerpo de otro;
no matar; no causar dolor; no robar; prevenir el daño que pueda ocurrir en otros.
La ética profesional, más que contener normas abstractas y universales, contiene

aspectos particulares en un código profesional, presente, concreto y no universal. En
tal sentido, existen códigos particulares escritos para médicos, enfermeras,
psicólogos, que tratan de defenderse, apelando a las normas generales de la ética
común.
Los profesionales entran en un rol ocupacional, con certificaciones formales y la

adquisición de conocimientos y herramientas necesarias, y en el ejercicio de su
autoridad, requieren de unas formas de instrucción en ética, o que al menos
evidencien la verificación de un buen carácter ético.
En años recientes se han establecido códigos éticos para la investigación y práctica

epidemiológica. La ética del epidemiólogo nace del mundo de las Ciencias Sociales.
Las responsabilidades con mayor énfasis en el compromiso ético profesional en

epidemiología podrían enumerarse así:
a) Responsabilidades con los sujetos investigados

Protección del bienestar.
Consentimiento informado
Privacidad
Confidencialidad
Revisión de Comités de ética.
b) Responsabilidades con la sociedad

Proveer beneficios
Generar confianza
Evitar conflictos e intereses
Imparcialidad
c) Responsabilidades con el empleador o con la fuente de recursos.

Formulando responsabilidades
Protegiendo información privilegiada.
d) Responsabilidades con los colegas profesionales.

Informando métodos y resultados
Informando condiciones y comportamientos inaceptables
5.3 PRINCIPIOS DE LA ÉTICA

Al tratar temas de la salud se debe tener siempre en cuenta, por ej.: obtener el
consentimiento informado ante cualquier intervención, honestidad y claridad en la
información, respeto por la confidencialidad, evitar la discriminación, tratar sin
exclusión a las personas, mantener actualización en el conocimiento y los resultados
y ser justos.
Estos principios constituyen un marco de referencia para alcanzar soluciones

pertinentes, coherentes y razonadas a los problemas concretos de índole ética que
se presentan en la práctica en la atención en salud; no obedecen a una disposición
jerárquica estricta y deben ser retroalimentados con el aporte que puede nacer de
otras disciplinas.
En caso de conflicto, será la situación concreta y sus circunstancias quienes

indicarán, con el apoyo de esquemas de consulta con autoridad, quienes brindaran
luces, con oportunidad y dignidad.
Los principios éticos básicos o fundamentales, que han sido mencionados en la

literatura tradicional, son:244
1. Respeto por la autonomía.
2. No maleficencia.
3. Beneficencia.
4. Justicia.
Principio de respeto por la autonomía:
Este principio tiene su base moderna en la concepción occidental del individuo como
un ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida.
Una persona autónoma es aquella que toma las decisiones que conciernen a su
propia vida, de conformidad con su propia cosmovisión.
El respeto por la autonomía abarca por lo menos dos consideraciones éticas

importantes:
a) Tratar a las personas como agentes autónomos, con capacidad de

autodeterminación y derecho a decidir entre las opciones personales de que
disponen y
b) proteger las personas con disminución de su autonomía.
Principio de no maleficencia:
Enfatiza la obligación ética de no hacer daño, es decir, omitir actos que puedan
causar un daño o perjuicio. .
Principio de beneficencia:
El principio de beneficencia es la obligación ética que tiene todo ser humano de

hacer bien a los demás.
244
IBID 1
Se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir al

mínimo los daños o perjuicios.
El tratamiento ético de las personas no solo depende de respetar sus decisiones

autónomas, sino también de procurar su bienestar.
Principio de justicia:
El principio de justicia afirma que todos los seres humanos tienen iguales derechos
para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo.
Si bien el principio de autonomía afirmaba la soberanía del ser humano, el de justicia

establece la eticidad de la relación entre los seres humanos. El desarrollo de este
principio implica la obligación ética de dar a cada uno lo que le corresponde de
acuerdo con lo que se considera éticamente correcto o apropiado.
Lo anterior conlleva la distribución equitativa de las cargas y los beneficios que se

generan en una sociedad y la obligación de tomar medidas especiales para proteger
los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
El deber o principio más olvidado en muchas de nuestras sociedades occidentales,

es el de justicia.
Las estructuras sociales y económicas no permiten a todos los ciudadanos la

satisfacción de sus necesidades básicas de tal forma que puedan desarrollarse
como personas.
En relación con los sistemas de salud no siempre éstos hacen esfuerzos importantes
por alcanzar la universalidad de la atención y por ofrecer a todos la posibilidad de
recibir la mejor atención posible de acuerdo con el desarrollo científico y tecnológico
de una determinada sociedad.
En este contexto se han establecido tres categorías de Derechos Humanos:
Los de primera generación que son los derechos civiles, políticos, tales como
el de la vida, la libertad de residencia, de expresión.
Los de segunda generación llamados sociales y económicos: derecho a la

educación, a tener un pensamiento político, religioso, a poseer una cultura;
derecho a acceder a los servicios de salud, a formar una familia, a tener un
trabajo y recibir una remuneración. Estos son quizá los que más se violan,
pues involucran valores económicos.
Los de tercera generación están siendo incorporados en las constituciones
políticas y son los derechos a un ambiente sano y de beneficiarse de la
solidaridad de la comunidad.
La Declaración de los Derechos Humanos establece en su artículo Nº 25: “Toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a
su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.
6. LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER 245

La salud es un bien fundamental en todo viviente y más en el ser humano por estar
ligado a la vida y de ahí su importancia.
En la modernidad se ha resuelto la antinomia entre la salud-derecho y la salud-

deber.
La salud es un derecho, implica que el Estado tiene el deber de crear las

condiciones necesarias para que la población pueda tener buena salud. Igualmente
en virtud del principio de justicia, debe garantizar, en forma equitativa, a todos sus
ciudadanos, parcial o totalmente la asistencia sanitaria, al formar parte del mínimo
vital que toda sociedad debe proveer sus miembros.
El derecho a la salud no implica el derecho a un servicio específico, aun si dicho

servicio, fuera necesario para satisfacer una necesidad concreta de salud.
245
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.
El individuo tiene derecho a un servicio específico, si los recursos de su sociedad

permiten incorporarlo a un sistema que respete la equidad y la igualdad de
oportunidades para todos.
Pero debemos señalar que si tenemos el derecho a que la sociedad nos ayude a
conservar o reparar los daños que trastorna nuestra salud, también tenemos
deberes con nuestra salud y la de la comunidad.
Todo ciudadano tiene el deber de cuidar la salud de su comunidad, a través de la

protección del medio ambiente, contribuir a la financiación de los servicios de salud y
adoptar estilos de vida que no comprometan el bienestar de los otros y no aumenten
innecesariamente los costos de su atención.
Cuando un problema o una acción en salud tiene alta externalidad, es un deber

adoptar las medidas que se requieran para el beneficio de la colectividad.
Ej.: inmunizaciones, diagnósticos y tratamiento de enfermedades transmisibles,

medidas de seguridad en el trabajo.
Cuando en ejercicio de la autonomía, se adoptan estilos de vida no saludables, que

producen deterioro de salud y sobrecostos de la atención, se adquiere el deber de
aumentar la contribución para el financiamiento de su atención. La salud es por
tanto, un bien que tenemos derecho a que se nos atienda pero que tenemos
obligación de cuidar.
Por esto la educación en salud es importante, pues hace a la persona responsable

de conservar su salud.
Es irresponsable no usar cinturón de seguridad en el automóvil y luego ir al servicio

de urgencia a que nos atiendan una morbilidad que no se hubiera presentado o al
menos no tan severa, si hubiésemos observado esta norma de prevención.
Un aspecto que vale la pena analizar y tener en cuenta para la persona que, como el
salubrista, trabaja con la comunidad y es el de la relación individuo-sociedad.
Es necesario tener en cuenta el concepto de sociedad que nos da la sociología.

La persona humana es un fin en sí misma.
La sociedad es para el individuo y no al contrario; es por esto que no puede caerse

en un colectivismo donde el individuo se pierde en una masa, se masifica; ni en un
individualismo, donde la sociedad es un conjunto de seres aislados.
La sociedad no es un muro compuesto de ladrillos, en este caso los ciudadanos.
El mejor símil para explicar la naturaleza de la sociedad es el del organismo donde

cada órgano es esencial para la existencia y la funcionalidad del todo; así se
comprende la interrelación de los miembros, su importancia y especificidad.
Cuando surge el dilema si preferir los intereses del individuo o los de la sociedad,
debe tenerse claro que el bien común prima sobre el bien individual, siempre que no
viole los derechos fundamentales del individuo.
No puedo matar a un individuo para lograr un bien común porque estoy violando su
autonomía; por esto todos los días se cuestiona más la pena de muerte.
La comunidad puede privar de la libertad a alguien por interferir la vida en sociedad,

pero no quitarle el derecho a la vida.
El Estado puede obligar al ciudadano a vacunarse porque hay una utilidad social;
pero no puede, por ejemplo, obligarlo a esterilizarse alegando una conveniencia
social, porque en este caso se estaría violentando el derecho fundamental que tiene
todo ser humano a la procreación.
No puede caerse en un individualismo en el que las libertades personales sean

absolutas e ilimitadas; ni en un colectivismo en el que el individuo no se tiene en
cuenta y el bien social no tiene barreras.
El derecho individual termina donde empieza el derecho de la sociedad y viceversa,

el de la sociedad va hasta donde comienzan los derechos fundamentales de la
persona.
7. DISTRIBUCIÓN Y RACIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Un tema de importancia al tratar de la ética en la salud pública es sin duda el de la

distribución y racionalización de los servicios de salud.
Podríamos enunciar el conflicto ético de la siguiente manera: si todas las personas

tienen derecho a acceder a los servicios de salud, y si éstos son insuficientes y no
alcanzan a todos, ¿cómo hago, sin faltar a la ética, para darlos a unos y negárselos
a otros?
Todo ser humano tiene derecho a los servicios de salud, como ya lo anotábamos.
Es pues, obligación ética de la sociedad brindar unos servicios de salud, de la mejor

calidad y al mayor número posible de personas, haciendo una optimización de los
recursos que se tengan.
Por otro lado los costos de los servicios son cada vez más elevados y nada hace
prever que en un futuro vayan a disminuir o a frenar su ascenso.
Por lo anterior, la sociedad y el sector político se preocupan para que la inversión

que se hace en el sector salud sea optimizada y tenga un verdadero impacto en la
sociedad.
En casos de desastres o conflictos armados se usa el “Triage” para optimizar los

recursos y atender los heridos en un orden establecido, ya que no es posible atender
a todos en el mismo momento.
Esto mismo debe hacerse con los recursos de salud y por eso se busca un criterio
para dárselos a unos y negárselos a otros, sin faltar a la ética.
Para resolver el dilema se establecen dos conceptos: distribución y racionalización.
Distribución; es la planeación para utilizar los servicios y está íntimamente ligada a

las políticas de salud. Es, pues, del ámbito de los salubristas y epidemiólogos, que al
detectar las necesidades y trazar las prioridades, distribuyan los recursos.
La distribución no es sólo hecha por los que dirigen el sector de la salud. La mayoría
de las veces se hace a nivel político.
Cuando un parlamento aprueba el presupuesto de salud, está haciendo distribución

y puede hacerlo o no éticamente.
Es obligación de los que dirigen la salud en una sociedad, informar a los políticos
sobre la importancia de este sector y procurar que la distribución se haga con
criterios de justicia y no buscando intereses personales o de otra índole.
La distribución se hace a nivel macro o micro.
Esto quiere decir que se da a nivel de ministerio o en la unidad local de salud.

Cuando, en una u otra instancia, se determina, por ejemplo, ¿cuánto del recurso se
invertirá en prevención o en un programa determinado?
La distribución es más difícil que la racionalización, como veremos más adelante,

pues se necesita mucha información y ponderación para poder hacerla éticamente y
sin faltar a la justicia. (eventos demográficos, epidemiológicos, caracterización
socioeconómica).
Paradójicamente el público es más sensible a la racionalización que a la distribución.
Si en la televisión, por poner un ejemplo, anuncian que un niño necesita un

medicamento costoso para su tratamiento, inmediatamente se despierta solidaridad
para ayudarle; pero ese mismo público no se conmueve con los centenares de niños
que mueren por desnutrición o paludismo en esa misma comunidad.
Los que distribuyen los recursos deben tener conciencia de la responsabilidad ética
que esto conlleva.
Deben distribuirse de modo que den el mejor servicio posible al mayor número de
personas, y más al que más necesita (criterio de equidad).
Es decir, hay que tener en cuenta, no sólo la cantidad del servicio sino la calidad.
Tener sólo, por ejemplo, el factor de costos para la distribución, puede ser injusto.
Con frecuencia se distribuyen los recursos de salud teniendo en cuenta beneficios

políticos, económicos o personales. Se construyen hospitales, se hacen campañas
que no tienen impacto en la salud de la población sólo porque favorecen a unos
intereses determinados; la inmoralidad de dirigentes hace que los recursos sean aún
más insuficientes por la corrupción administrativa, o cuando, conocida la
imperfección del mercado en el área de la salud, se insiste en la libre relación de la
oferta y la demanda.
A veces con buena intención pero sin fundamento científico, se invierten recursos
que no benefician o que podrían ser mejor aprovechados en otras acciones.
La incompetencia de algún funcionario de salud, quien tiene en su poder la decisión

de distribuir los recursos, contribuye a la injusticia que vemos en muchos sistemas
de salud.
Ahora bien, analicemos una situación que se presenta con frecuencia y que tiene
grandes implicaciones éticas.
Ante la escasez de recursos de salud y queriendo optimizarlos, ¿puede el Estado

distribuirlos de modo que excluya a grupos de personas que los necesitan? Es decir,
¿puede en justicia, por ejemplo, ordenar que no se dialicen enfermos crónicos, como
se hace en algunos sistemas de salud o que no se traten enfermos con tumores de
ciertas características?
Podríamos responder que siempre que se distribuye, excluyendo del servicio a un

grupo de personas que tienen derecho al servicio, se comete una injusticia.
Sin embargo, si una sociedad maneja éticamente sus recursos de salud y a pesar de
esto no es posible cubrir todas las necesidades, sería aceptable, que para
optimizarlos, algunos se excluyan.
Claro está que esto puede tolerarse como un mal menor, transitorio, pues debe
procurarse de todos modos aumentar la cobertura.
Pero en una sociedad donde se despilfarran los recursos, se hace malversión de

ellos, no es aceptable que se suprima a alguien del servicio al cual tiene derecho.
Por esto las exclusiones, los períodos de carencia que se dan en los sistemas de
salud deben tenerse como algo temporal, pues es obligación de la sociedad atender
a todos los asociados en sus necesidades de salud.
Ahora ocupémonos de la racionalidad:
Esta es la asignación que se hace a grupos o a personas, de los recursos

distribuidos.
Por ejemplo, de los bienes distribuidos para vacunación, se racionan asignándolos a

los habitantes de un barrio o vereda; o en caso de trasplantes se escoge a María y
no a Juan.
En la racionalidad sucede igual dilema ético que en la distribución. ¿Cómo hago

para negarle un servicio a alguien que tiene derecho a él, para dárselo a otro?
Muchas veces racionamos los servicios de una manera injusta, ateniéndonos a

criterios distorsionados.
En servicios de urgencias y salas de hospitalización, se oye con frecuencia:
"póngale la sangre a este enfermo y no a aquel que es un atracador"; "quítele el

respirador a este viejito porque este joven es más útil"; "este quirófano resérvelo
para los pacientes que pagan planes complementarios y no para los del régimen
subsidiado".
Mucho se ha discutido cuál es el criterio válido para distribuir y racionar los servicios
de salud de una manera justa.
Es preciso decir que toda racionalización conlleva una falla ética, ya que se le niega
el servicio a alguien con derecho a él.
Pero como veíamos, debe aceptarse como un mal menor y como etapa intermedia
mientras se consigue dar a todos el servicio.
Vamos a enumerar los diversos criterios y dar un juicio sobre su validez ética:
a- Criterio de utilidad social

Según este criterio, el servicio debe darse al que sea más útil a la sociedad. Preferir,
por ejemplo, los jóvenes a los ancianos; los padres con hijos menores, a las
personas de las cuales nadie depende; el gerente de la empresa que proporciona
trabajo a muchos obreros, a quien tiene poco impacto económico en su actividad; el

líder social, al ciudadano común.
Este criterio, aunque busca en el fondo causar más impacto social y optimizar los
recursos, sin embargo, tiene serias críticas desde la ética.
En primer lugar valora a la persona humana sólo por una utilidad y no por su
autonomía y valor intrínseco absoluto.
b- Las personas tienen dignidad, sólo las cosas tienen precio.

Este criterio le asigna a la persona el carácter de objeto útil para otra persona o
grupo poniéndola como un simple medio.
Es terriblemente injusto, pues sólo mira la utilidad actual sin tener en cuenta el
pasado.
Valora mayormente la utilidad económica sin tener en cuenta otras clases de

utilidades como la social, familiar o afectiva; el abuelo en el núcleo familiar puede ser
el factor de unión en la familia siendo muy útil aunque no produzca nada en términos
económicos.
c- Criterio de responsabilidad del cuidado de la salud.

Los que defienden este criterio argumentan que en los servicios deben preferirse
aquellas personas que han cuidado de la salud y no las que por negligencia han
adquirido trastornos o enfermedades.
Es absurdo dicen, gastar inmensos recursos atendiendo alcohólicos, fumadores,

drogadictos que han podido evitar sus patologías, en vez de destinarlos a cuidar a
los niños y maternas que no son culpables de su patología. Ellos olvidan las causas
estructurales y el contexto responsable de los procesos de enfermedad en mención.
No podemos "penalizar" por ningún motivo al enfermo o al que requiere un servicio

de salud.
Primero porque hablar de culpabilidad en el campo de la salud es muy injusto; el

enfermo muchas veces es inducido por la misma sociedad para adquirir hábitos
malsanos; esto es lo que hacemos al permitir publicidad del licor y el tabaco.
Otras veces el paciente fue incapaz de evitar los factores de riesgo por estar
condicionado social, económica o genéticamente.
El personal de salud con frecuencia recrimina al enfermo y procura que se sienta

culpable de su trastorno de salud.
Está bien que se le eduque y se le advierta los riesgos, pero no haciéndolo sentir
culpable, pues esto añade dolor y sufrimiento.
Aunque se aceptara que el enfermo es ―culpable‖ de su trastorno o enfermedad, la

sociedad tiene obligación en justicia de atenderlo; es lo mismo que sucede con los
delincuentes, deben cuidarse y dárseles un trato humano en las cárceles y no
abandonarlos por la falta que cometieron.
d- Criterio de contribución económica al servicio de salud:

Para otros, en los servicios deben preferirse al que contribuya económicamente más
al sistema.
Con este criterio se distribuyen los servicios en algunos sistemas de salud.
Se prefiere al que paga más, al que tiene planes complementarios; se estratifica el

servicio en razón de la clase económica a la que pertenece el paciente.
En nuestras sociedades injustas, los pobres siguen siendo atendidos de últimos, si

sobran los recursos o con una calidad más baja que la dada a los de mejor poder
adquisitivo.
¿Es justo un sistema de salud que establezca diversos niveles de atención basados
en la contribución económica de los afiliados?
Esto ha tenido serios cuestionamientos en los países europeos que están

introduciendo reformas a sus sistemas de salud y seguridad social; es claro que hay
una gran injusticia, pues no se brinda el servicio a todos acorde con sus
necesidades.
Hay una falta de solidaridad y subsidiaridad que hace antiético este esquema.
Todo sistema de seguridad social, sin excepción alguna, debe basarse en la

solidaridad; cada uno debe contribuir según sus capacidades y recibir de acuerdo a
sus necesidades.
El servicio no puede diferenciarse sino en aspectos accidentales tales como la

llamada ―hotelería‖ en la hospitalización; pero sería antiético usar, por ejemplo,
materiales de baja calidad en pacientes que no tengan planes complementarios, o
concederles menos acceso a la consulta especializada.
e- Criterio al azar.
Para algunos, partiendo de la base que toda racionalización es injusta, opinan que el
profesional de la salud no tiene ningún criterio válido éticamente para negar el
servicio a una persona y que por lo tanto debe distribuirlos o al menos racionalizarlos
al azar.
Así se hizo con las primeras vacunas contra la polio que se aplicaron en Inglaterra.
A pesar de que el argumento de base es válido, sin embargo este criterio niega el
derecho a que el profesional de la salud, basado en razones científicas, pueda
optimizar los recursos por medio de la racionalización, aceptándolas como un mal
menor. No se puede pretender que el profesional, cuando actúe ante una escasez
de recursos, sólo pueda apostar al azar y no use su razón basado en unos
conocimientos científicos y criterios éticos.
f- Criterio de necesidad biopatológica.

Con este criterio deben darse los recursos al que más los requiera desde el punto de
vista biopatológico.
Para evaluar esta necesidad no sólo se debe tener en cuenta la magnitud del
problema o su repercusión en el sujeto sino valorar el costo-efectividad de la acción
que va a realizarse, la vulnerabilidad de la patología que se busca impactar y la

magnitud del proceso.
Puede que en un momento dado sea más justo, por ejemplo, dar un recurso de
sangre a un herido que a un enfermo con cirrosis y várices sangrantes porque
aquella patología es más vulnerable, puede corregirse más fácilmente y el costo-
efectividad es mejor; pero esto no justifica, que unas condiciones mínimas de
atención al paciente con cirrosis, le sea negada.
Este es el criterio que se ajusta más a la justicia y por ende, es el más ético de todos
los anteriormente enunciados.
Creo que es la única manera de distribuir y racionalizar sin desviarse por criterios tan
injustos como el de la utilidad social o contribución económica al servicio.
Por todo lo anterior podemos concluir que el tema de la distribución y racionalización

es de vital importancia y que enfrenta al salubrista y epidemiólogos a serios
problemas éticos.
Por esto es necesario que el personal de salud pública tenga una sólida formación
ética y conozca estos problemas.
Es común que se distribuyan los recursos de salud en medio de una junta o comité
sin análisis y no teniendo en cuenta los aspectos éticos.
Igual sucede con la racionalización; frecuentemente en el pasillo del hospital o en el

quirófano se racionalizan los servicios con criterios no válidos éticamente.
Es necesario, por lo tanto, que en toda institución de salud haya un comité de ética
en donde se discutan interdisciplinariamente aquellas determinaciones que
conlleven dilemas éticos.
Es muy fácil cometer injusticias, si precipitadamente el equipo de salud toma

decisiones de cierta magnitud, tanto en la distribución como en la racionalización; a
veces es necesario consultar al comité de ética del hospital con el fin de tomar una
decisión justa y equitativa.
8. ÉTICA EN LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Vamos a referirnos a algunos aspectos éticos de la gestión gerencial de los servicios

de salud.
Eficiencia:
Dado que los recursos del sector no alcanzan para satisfacer todas las necesidades
de los ciudadanos, la eficiencia se convierte en una condición necesaria para la
equidad y por lo tanto en un imperativo ético.
Si los recursos no alcanzaran para todos, por ineficiencia en los procesos, se estaría
faltando al principio de justicia.
Los administradores y políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de

los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios de la
economía pero en consonancia con los principios éticos.
Una estrategia puede ser válida pero no conveniente su aplicación por razones
éticas.
Es obligación ética del salubrista y gerente de salud, optimizar los recursos para
poder atender al mayor número, con la mejor calidad posible, y al menor costo. Así
mismo brindar condiciones de acceso a toda la población en todos los niveles.
Medir la eficiencia en los servicios de salud no es fácil, pues la salud es un bien no

tangible aunque real y perceptible. Por esto los parámetros de costo-efectividad,
costo-beneficio, AVISA (años de vida saludable), son apenas un intento de medir la
eficiencia y el impacto en la comunidad de un servicio de salud.
Se usa mucho el concepto de ―calidad de vida‖ para valorar una acción en los
servicios de salud; este concepto es tremendamente subjetivo y por lo tanto debe
manejarse con cuidado; lo que es calidad de vida para uno, no es para otro.
Debemos considerar dos clases de eficiencia: la cuantitativa y la cualitativa.

La primera procura la cobertura en extensión horizontal, es decir, atender al mayor

número.
Si todas las personas tienen derecho a los servicios de salud, es obligación de todo
sistema de salud cubrir toda la población o de lo contrario estaría faltando a la
justicia.
Este aspecto cuantitativo se enfrenta con el problema de la distribución y la

racionalización que, como ya lo tratamos, implica serios compromisos de tipo ético
para el salubrista.
Excluir del sistema de salud a un grupo de personas por cualquier motivo, no puede
ser justo.
La eficiencia cualitativa mira el aspecto de atender al paciente en todo lo que él

requiera.
Todos sabemos que si es difícil la eficiencia cuantitativa, es quizá más la eficiencia

cualitativa.
La estratificación de los servicios de salud de modo que sólo unos tengan acceso a
determinados servicios, no es justo.
A todos los afiliados al sistema debe brindárseles el mínimo de servicios dignos y de

calidad. No puede, por ejemplo, suturarse a unos con un mejor catgut porque
contribuyen más.
Si se establecen unos planes complementarios, éstos deben dar derecho a bienes o

servicios que sean accidentales al servicio, por ejemplo, hospitalización en
habitación individual; pero no más acceso a consulta especializada, pues ésta hace
parte de la calidad de la atención.
La eficiencia debe acompañarse de la lucha contra la corrupción y de una limitación

del lucro de los aseguradores.
Si los recursos caen en manos de los corruptos y las utilidades de los aseguradores
son muy altas probablemente se quedará un porcentaje de la población sin atención,
generalmente los más pobres y desprotegidos.
Rentabilidad
¿Es ético obtener rentabilidad en los servicios de salud?
Antes de responder a la pregunta debemos distinguir entre la rentabilidad económica

y la social.
La primera es mera ganancia en dinero, la segunda es todos los beneficios sociales

que la actividad produce, es el impacto en la sociedad.
Para el socialismo no es justo por ningún motivo obtener una rentabilidad económica
en los servicios de salud, pues son servicios esenciales para la sociedad y por lo
tanto deben estar en manos del Estado.
Para el liberalismo económico, este servicio debe regirse por las leyes de la libre
oferta y demanda.
La seguridad social en manos del Estado se vuelve fácilmente burocrática e

ineficiente; si se deja solo en manos del mercado, puede volverse injusta, pues no
atiende a todos los asociados sino a los que puedan pagarla, excluyendo la
solidaridad esencial en todo sistema de salud.
Nunca puede éticamente anteponerse la rentabilidad económica al beneficio de la

sociedad o del paciente. Si una acción es más rentable económicamente que otra
que lo es menos pero que produce más beneficio al usuario, debe preferirse ésta.
Para aumentar la rentabilidad puede haber estrategias que no siempre son válidas
moralmente.
La empresa administradora procura aumentar su rentabilidad procurando disminuir

los servicios; esto puede hacerse siempre y cuando no se altere la calidad del
servicio al usuario.
Es antiético cuando una empresa ordena, por ejemplo a los médicos generales que
restrinjan la interconsulta a los especialistas para poder aumentar la rentabilidad.
Otra cosa es corregir el abuso que se presenta por parte de los usuarios o de los
profesionales de la salud.
Las empresas prestadoras del servicio, por el contrario, pueden tratar de aumentar
la rentabilidad aumentando las acciones de salud, actuando sin beneficio para el
usuario.
Es obvio que para el dispensador del servicio, sea empresa o profesional, cada
servicio le trae un rédito económico.
Este problema puede presentarse en los protocolos de manejo, chequeos de

ejecutivos, donde se incluyen servicios que, aunque el paciente no necesita, sin
embargo, dan rentabilidad económica.
Para aumentar la rentabilidad económica, tanto las empresas administradoras como

las prestadoras, a veces recurren a conceder incentivos económicos a los
profesionales para que dejen de actuar o actúen innecesariamente.
Esto es peligroso en extremo, pues muchas veces el profesional antepone el

beneficio económico que el incentivo le da, al bien del paciente.
La rentabilidad en salud debe ser considerada con un sentido social, pero además
debe garantizar el desarrollo económico sostenible de los servicios.
El mismo servicio no puede cobrarse igual en un sitio que en otro, si hay diferencias
socio-económicas en ellos.
La rentabilidad económica por la mera administración del servicio de salud, también

puede cuestionarse éticamente.
¿Es lícito obtener ganancia, no por dispensar el servicio sino por la administración
de éste?
Es claro que los servicios de salud necesitan administración y que debe dar unas
ganancias económicas, pero tratándose de un servicio esencial para la sociedad,
esta rentabilidad debe ser aplicada al concepto de sostenibilidad financiera, y no de

utilitarismo sin límites.
Una alta rentabilidad por mera administración no es aceptable éticamente, pues

restaría recursos al sistema y por ende limitaría su beneficio social.
Costos
Los costos en salud son cada vez más altos y la tendencia es a continuar en alza.
Todos los gobiernos se muestran alarmados por esta situación, ya que el sector de
la salud consume un porcentaje importante del producto interno de toda nación. El
crecimiento de los costos lleva a un punto crítico en el que las necesidades en salud,
son superiores a los recursos existentes y los ciudadanos no pueden incrementar
sus aportes para financiar el sistema.
Lo anterior produce un enfrentamiento entre la justicia distributiva que representa el

bien común y la justicia conmutativa que representa el bien individual.
El desarrollo científico-tecnológico, los insumos, los fármacos, los cambios

epidemiólógico – demográficos, la demanda inducida injustificada y la presencia de
terceros pagadores entre otros, contribuyen al incremento de los costos de los
servicios de salud.
Esto se agrava si añadimos que cada vez aparecen más enfermedades o

situaciones catastróficas que son más costosas de atender.
Es una obligación ética de todos los que trabajan en salud, dar un servicio de óptima
calidad, al mayor número de personas y al menor costo, ya que si éste disminuye,
los recursos servirán para atender un mayor número.
Sin embargo, es obvio que debe cuidarse de no disminuir la calidad, por el afán de
bajar los costos, pues esto sería inaceptable.
Los costos en salud presentan algunos problemas que conllevan dilemas éticos.
El primero que cabe anotar es el de que el prestador del servicio es el mayor

controlador de los costos.
Se considera que los profesionales que dispensan el servicio, pueden controlar el

60% de los costos de salud. Pero el problema es que este dispensador obtiene
ganancia económica por el servicio y por esto, no los controla si no tiene una sólida
formación ética.
Por otro lado está la incultura del usuario que a veces abusa del servicio
encareciéndolo innecesariamente.
Hay que enseñar al paciente que si despilfarra el servicio se perjudica él y le niega

acceso a los otros. Con los seguros de salud acontece lo contrario que con los otros
servicios; cuando tomamos un seguro de tránsito, no queremos chocarnos para
cobrar el seguro, pero el que toma el seguro de salud quiere hacer uso de él cuanto
antes.
Los copagos y cuotas moderadoras tienen el sentido pedagógico de evitar que el

usuario abuse del sistema y son en verdad muy útiles.
Otro problema de los costos de salud es el de la tecnología que es costosa de por sí

y más si se usa indiscriminadamente.
El abuso o mal uso de los recursos tecnológicos eleva los costos innecesariamente.
Definitivamente un mal servicio de salud es muy costoso, un profesional bien

formado científica y moralmente presta un servicio de alta calidad humana y
científica a un menor costo, que su par sin estas características.
Al hablar de la ética en los costos de salud debemos referirnos de nuevo al problema

de las empresas de salud que para disminuir los costos, pretenden disminuir los
servicios, con detrimento de la salud del paciente; y cuando las empresas
dispensadoras de los servicios aumentan los servicios sin necesidad ni beneficio
para el paciente, con el solo propósito de aumentar sus ganancias, pero con el
consiguiente resultado de elevar los costos para el paciente o el sistema de salud
(inducción de la demanda).
Auditoría
En la gestión de los servicios de salud es importante la auditoría, la cual plantea

conflictos éticos que conviene analizar.
La auditoría en el servicio de salud es algo complejo por la naturaleza del servicio.

Se trabaja con un método probabilístico y por ende hacer juicios a posteriori es bien
difícil. La relación es de medio y no de resultado, lo que dificulta aún más la labor del
auditor.
La auditoría en salud no debe tener en cuenta sólo el rendimiento económico y los

parámetros administrativos sino sobre todo el beneficio del paciente. Esto hace que
el auditor entre en conflicto muchas veces con los profesionales o con los directivos
de la empresa de salud que buscan el rendimiento económico por sobre toda otra
consideración.
La auditoría en un sistema de salud, debe ser de calidad, integrante de un sistema

de garantía de la calidad, ceñido a los principios éticos básicos. Cuando en su
ejercicio se presenten conflictos en casos específicos, debe optarse por una
priorización que privilegie el bien común sobre el individual.
Pilares de una auditoría ceñida a los principios éticos:
• Respeto por el paciente y su familia, los profesionales y las instituciones de salud.
• Manejo prudente de la información confidencial: la auditoría en una empresa de

salud debe estar condicionada al secreto profesional que rige en todas las
actividades relacionadas con la intimidad del paciente y el respeto de la persona
humana.
Esta obligatoriedad cobija no sólo a los profesionales de la salud sino a todos los
que realizan la auditoría aunque sean administradores, economistas, contadores,
etc.
La información que ahí se maneja es muy íntima y su revelación puede producir

daño al paciente.
• Centrada en la calidad y no en la defensa de intereses particulares: el auditor debe

comprender que no representa simplemente los intereses de la institución que le
cubre su salario (aseguradora u hospital) sino que su objetivo es contribuir a una

atención de salud con pertinencia y calidad, en beneficio del paciente, a quien él
representa como funcionario del asegurador o del prestador.
• Debe estar acompañada de racionalidad técnica: el juicio o análisis en la auditoría

debe trascender la experiencia del prestador o asegurador y su experticia o gusto,
hacia una práctica basada en evidencia científica socialmente aceptable.
Es esta última el criterio básico para el análisis de una situación y el punto de

encuentro donde se pueden dirimir los conflictos entre pacientes, prestadores y
aseguradores, en torno a la pertinencia o calidad de una atención.
• Debe ser integral, con visión de conjunto y con énfasis en procesos y resultados y
no tanto en estructura.
• Debe conservarse un gran sentido profesional para saber manejar la relación entre
colegas sin que en ningún momento se pueda interpretar esto como una
cohonestación: el auditor debe ser un profesional muy ponderado y prudente para
servir verdaderamente de ayuda al mejoramiento de la calidad.
Mercadeo
Mercadeo es la disciplina que estudia al ser humano como consumidor de bienes, y

servicios.
Se basa en las necesidades que puede llegar a tener el consumidor y en las

oportunidades que brinda el mercado.
El mercadeo es necesario en toda empresa de servicios y por ende en la de salud.

Aunque debe tenerse claro las consecuencias del tipo de mercado en que se opera,
sea éste perfecto, imperfecto, monopólico u oligopólico.
No necesariamente hacer mercadeo deshumaniza a las entidades de salud, pero sí

es claro que debe tener algunos condicionantes; no puede ser igual al mercadeo
empleado en otras empresas por tratarse de un servicio ligado a la vida y que puede
agredir a la persona humana en su dignidad e intimidad.
Mercadear con el precio del servicio de salud es peligroso, pues éste debe ser
adecuado a las capacidades económicas del paciente y no puede fijarse por las
libres leyes de oferta y demanda.
No es ético que, por ejemplo, un profesional fije unos honorarios altos alegando que
no obliga a nadie a pagárselos, pues él tiene una obligación social por prestar un
servicio esencial para la comunidad.
El mercadeo también emplea la ubicación como estrategia, es decir, desarrolla su

acción principalmente en los grupos que más posibilidades tienen de consumir el
servicio que se está mercadeando.
Las empresas administradoras lo hacen, pero esto no es siempre es ético tratándose

de la salud.
Si todos tenemos derecho y necesidad de esos servicios, no es justo hacer lo que se

llama ―una selección adversa‖: mercadear sólo en el sector más rentable, como en
los adultos jóvenes, económicamente más productivos, con menos riesgos de
enfermarse y no hacerlo con los ancianos o en las zonas rurales.
También pueden hacer selección adversa las empresas prestadoras del servicio al
suprimir aquello que no es rentable o de poco consumo aunque necesario para el
paciente, como ayudas diagnósticas, consultas o procedimientos determinados.
Es similar a lo que pasa con las llamadas ―drogas huérfanas‖ que son aquellas que
aunque necesarias para el paciente, nadie las quiere producir por su poca
rentabilidad o por comercializar otras que tienen más demanda.
Si un servicio no es rentable, pero es fundamental para la salud de la población,

debe ser subsidiado por el Estado como garante del derecho de todos los asociados
a la atención en salud básica.
Otro problema que plantea el mercadeo en los servicios de salud es el de la creación

de necesidades.
Sabemos que el mercadeo, como lo anotábamos, se basa en las necesidades del

público y el tratar de suplírselas; ahora bien, si las necesidades no existen, el
mercadeo las crea. Esto en salud es muy peligroso. Una empresa puede adquirir
una tecnología muy costosa y para poder obtener rendimientos económicos hace un
mercadeo ―creando la necesidad‖ de su uso por parte de la comunidad (demanda
inducida).
Si esto se hace basado en una necesidad real, apoyado en unos conocimientos

científicos valederos, es aceptable éticamente.
Pero a veces, por ejemplo, con la prevención del cáncer, se diseñan estrategias de
mercadeo creando pánico, sin soporte científico y sólo por interés económico.
En el mercadeo se pueden explotar personas o grupos ―débiles‖ y muy manipulables

con las técnicas del marketing; esto, aunque no necesariamente es antiético, si se
trata de bienes o servicios que no son esenciales ni nocivos, puede ser cuestionable
éticamente tratándose de servicios de salud.
Mercadear con productos nocivos o de efectividad dudosa, es inaceptable. Esto,

aunque parezca raro, es lo que sucede en el mercado de los fármacos cuando se
comercializan en los países en desarrollo productos que no se permiten en otros
países desarrollados.
Publicidad
Por último ocupémonos de la publicidad en los servicios de salud.
La publicidad como estrategia de apoyo para una empresa cualquiera es importante

y las empresas de salud deben utilizarla para su beneficio en bien de la comunidad.
Existe un código de ética por el cual se debe regir la publicidad en cualquier

empresa.
No pueden publicitarse bienes o servicios que produzcan daño a las personas, la

sociedad o el medio ambiente.
No puede engañarse al público en cuanto a las características del producto que se

promociona.
Todo esto vale para las empresas de salud que deben anunciar servicios de buena
calidad, con las especificaciones verdaderas y sin ocultar los perjuicios mayores que
pueden implicar para el consumidor.
Pero es necesario repetir que por tratarse de la salud, que es un bien esencial al ser
humano, muy íntimo y ligado a la vida, la publicidad debe tener ciertas
características.
Los códigos de ética para los profesionales de la salud establecen que la publicidad
que ellos hagan de sus servicios debe estar regida por la ética.
No es lo mismo la publicidad que pueda hacer un arquitecto o decorador que la de

un médico u odontólogo; ni es igual anunciar servicios de salud que servicios de
hotelería.
La publicidad en el sector de la salud debe estar regulada, no sólo por la ética sino
además por el decoro, cuidando de la intimidad de las personas, evitando el
sensacionalismo y conservando la elegancia y la beneficencia propias del quehacer
de las servicios de salud.
9. CONCLUSIONES
Primera.
La ética en el proceso de formación de epidemiólogos y salubristas es un eje

temático esencial en el perfil profesional.
Segunda.
Los profesionales de la Salud Pública y los epidemiólogos deben tener plena

conciencia de situaciones que requieren reflexión moral, juicio o decisiones en las
dinámicas conceptuales y metodológicas del proceso de investigación en servicios
de salud.
Tercera.
En las sociedades democráticas y pluralistas que exigen servicios más equitativos y

eficientes, se controvierte sobre quién debe ser responsable de las decisiones
pertinentes a la salud, la vida y a una muerte digna. Es por ello que la reflexión
bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver ésta problemática,
respetando y tolerando la ética y las diversas creencias profesionales y personales.
Cuarta.
El epidemiólogo, gerente de un servicio de salud debe tener una sólida formación

humana para que humanice la atención de los pacientes. Debe poseer así mismo,
claridad de los valores éticos para que imprima a su quehacer un sello ético. Es su
responsabilidad administrar eficientemente los recursos que maneja procurando que
su empresa brinde un servicio de la mejor calidad, al mayor número de personas y al
menor costo.
Quinta.
Se debe tener muy en cuenta que nunca se puede moralmente anteponer la

rentabilidad económica a la rentabilidad social. El salubrista o epidemiólogo maneja
un patrimonio social, de lo cual debe tener mucha conciencia para que haya un
beneficio para todos los asociados y no para algunos sectores sociales.
Sexta.
Las decisiones que se toman en salud tienen grandes implicaciones y repercusiones

sociales y producen un gran beneficio social; de igual modo los errores, sean de
buena o mala fe, también producen daños inmensos en la comunidad. De aquí que
debe tener no sólo una sólida preparación técnica y científica sino gran conciencia
ética y sentido social de ayuda a la comunidad.
10. BIBLIOGRAFÍA, LECTURAS RECOMENDADAS Y NOTAS.
1) Bean, W.B. ―Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments‖, Bulletin of
the History of Medicine 51 (1977): 75-92.
2) Beecher, H. K. ―Ethic and Clinical Research‖, New England Journal of

Medicine 274 (1966):1355-60.
3) Castaño Yepes RA. Medicina, Etica y Reformas a la salud. Bogotá. ECOE

Ediciones. 2000.
4) CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) – PNUD
(Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) e IPEA (Instituto de
Investigación Económica Aplicada). 2003. Hacia el Objetivo del Milenio de
reducir la pobreza en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: Naciones
Unidas
5) Coughlin, S. Beauchamp, T. Weed, D. 2009. ―Ethics and Epidemiology.‖

Second Edition. Oxford University Press. 2009.
6) Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.

7) Curran, W. ―Evolution of Formal Mechanism for Ethical Review of Clinical

Research‖. In Medical Experimentation and the Protection of Human Rights,
ed. N. Howard-Jones and Z. Bankowski. Geneva: Council for International
Organizations of Medical Sciences, 1978.
8) Chadwick, E. Reporto n the Sanitary Condition of the Labouring Population of

Great Britain, ed. M.W. Flinn. Edinburgh: University Press, 1964.
9) Chave, S.P.W ―The Origins and Development of Public Health‖: In Oxford

Textbook of Public Health, ed. W.W. Holland, R. Detels, and G. Knox. New
York: Oxford University Press, 1984: 3-19.
10)Easterly, W. 2002. ―Inequality does Cause Underdevelopment: New

Evidence‖. Working Paper Series no. 1. Center for Global Development,
Washington, DC.
11)El documental sobre Galán. Tomado por economista Carlos Alberto Suarez
para fines académicos, de: Óscar Collazos (El Tiempo Colombia, Agosto 26
de 2004)
12)Engelhardt HT. Los fundamentos de la Bioética. Barcelona. Paidos. 1995.
13)Escobar T. Jaime. Dilemas éticos contemporáneosen salud. En : Franco
Agudelo, Saúl. La salud Pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneros en
Salud Pública. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. 2003.
14)Extractado para fines académicos por el economista Carlos Alberto Suarez
de: ética para amador, de Fernando Savater
15)Frank, Johann Peter. A System of Complete Medical Police, trans. Erna

Lesky. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1976.
16)Frost, W. H. ― Epidemiology‖. In papers of Wade Hampton Frostm M.D. a

Contribution to Epidemiological Method, ed. K.F Maxcy. New York: Arno
Press, 1977:493.
17)García D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud?. Principios para la

asignación de recursos escasos. Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana, 108: 570- 585. 1990.
18)Howard – Jones, N. ― Human Experimentation in Historical and Ethical
Perspectives‖, Social Sciences and Medicine 16 (1982): 1429-48.
19)Kerkhoff, A. H.M. ―Origin of Modern Public Health and Preventive Medicine‖. In

Ethical Dilemmas in Health Promotion, ed. S. Doxiadis. New York: John Wiley
and Sons, 1987: 35-45.
20)Las dos formas de moral de Max Weber. Extractado para fines académicos
por el economista Carlos Alberto Suarez de: Maria Elvira Bonilla (El Pais
Colombia. Oct.21, 2005)
21)Lo legal, lo legitimo, la ética, la moral. Extractado para fines académicos, por
el economista Carlos Alberto Suarez: Más Platón y menos Prozac, de Lou
Marinoff
22)MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston:
Little Brown and Co., 1960.
23)Mainland, D. ―The Clinical Trial: Some Difficulties and Suggestions, ―Journal of

Chronic Diseases 11 (1959): 484-96.
24)Morreim EH, editor. Ethics and alternative Health Care Systems. The Journal
of Medicine and Philosophy. Volumen 17 p: 1-120. 1992.
25)Organización Panamericana de la Salud. (1990) ―Bioética‖. Vol. 108. No. 5 y
6. Mayo y Junio 1990. Washington D.C.
26)PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). 1990.

Informe sobre Desarrollo Humano 1990. Definición y medición del desarrollo
humano. Bogotá: Tercer Mundo Editores.
27)República de Colombia. Ministerio de Salud. Seminario Internacional Ética

yreforma a la salud. Fotolito Parra y Cía.Bogotá. 1999.
28)Rousseau, Jean-Jacques. The Basic Political Writings, trans. And ed. Donald
A. Cress. Indianapolis: Hackett Publishing Co., 1987
29)Rush, B. Meical Inquires and Observations. Vol. 2, ch. 1. Published as a single

essay titles An Oration… An Enquiry intro the Influence of Physical Causes
upon the Moral Faculty. Philadelphia: Charles Cist, 1786.
30)Sass HM, editor. On the road toward twotier health care systems. The Journal
of Medicine and Philosophy. Volumen 20 p: 587-696. 1995.
31)Shattuck, L‖ Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850‖.
Cambrigde, MA:; 1948.
32)Soskolne, C. L. ―Epidemiological Research, Interest Groups and the Review

Process‖, Journal of Public Health Policy 7 (1985): 173-84.
33)Susser, M. ―Epidemiology in the United States After World War II: The
Evolution of Technique‖, Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
34)Susser, M., Stein Z., and Kline, J. ―Ethics and Epidemiology‖. Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
35)Susser, M., Stein, Z., and Kline, J. ― Ethics in Epidemiology‖, Annals of the
American Academy of Political and Social Sciences 437 (1978): 128-41.
36)Terris, M. ―The Changing Relationships of epidemiology and Society: The

Robert Cruikshank Lecture: ―Journal of Public Health Policy‖6 (1985)_ 15-36.
37)Vélez Correa LA. Ética médica. 3ª. Ed.Medellín: Corporación para

Investigaciones Biológicas, CIB; 2003.
38)World Medical Association. ―Declaration of Helsinki: Recommendations
Guiding Medical Doctors in Biomedical Research Involving Human Subjects‖,
New England Journal of Medicine 271 (1964): 473
CAPITULO DIEZ. Epidemiologia y Evolución histórica.
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. EL ANALISIS HISTORICO DE LA RELACION ENTRE LA EPIDEMIOLOGIA,

LOS SISTEMAS Y LOS SERVICIOS DE SALUD
La perspectiva histórica y su análisis en un curso de formación para salubristas y

epidemiólogos, con la cual se pretende establecer una relación entre la disciplina
epidemiológica y de los servicios de salud, es una tarea fundamental para ubicar los
contextos dentro de los cuales se ha movido esta relación en la historia de la
humanidad.
Entre las características destacables de la historia de la epidemiología se incluyen

aspectos sobresalientes como:
a. Identificar la relación entre la epidemiología con otras disciplinas científicas y sus

métodos específicos; para que a partir de las fortalezas y oportunidades se logren
los mejores resultados.
b. Buscar y aplicar los elementos comunes de todas las ramas de la epidemiología y
de las ciencias sociales y de la salud, para ir más allá de las visiones parciales
nacidas dentro de cada área de especialización.
c. Concretar la influencia del contexto económico, cultural, social, demográfico y de
la salud en el desarrollo de la epidemiología y su método.
d. Descubrir las raíces y dinámicas de las tendencias ideológicas previas y actuales
en la epidemiología y definir alternativas para reforzarlas, contrastarlas o
influenciarlas.
e. Visualizar el rol de la epidemiología en las sociedades a través de los impactos y
los resultados logrados en el campo de la salud.
Es por ello, que con el análisis de grandes bloques de información histórica,

debidamente fundamentada con el análisis científico, se permitirá revisar, comparar
e identificar diferencias y similitudes de la evolución conceptual y práctica de la salud
a través del tiempo.
Para tal efecto desarrollaremos un taller de revisiones bibliográficas tomadas desde

la óptica histórica de la epidemiología, de la visión médica, y de planteamientos
basados en los grandes paradigmas en los que se ha fundamentado la salud.
Varios de estos talleres, fueron realizados dentro de la Cátedra de Epidemiología y

Servicios de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, durante el
período 2004246.
1.1.1. TALLER SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIOLOGIA Y SU RELACIÓN CON

GRANDES PARADIGMAS DE LA SALUD
Objetivos generales
• Identificar diferencias y similitudes en los períodos históricos que se analicen,
o en el enfoque específico analizado, todo ello relacionándolo con el contexto
histórico actual.
• Despertar una actitud crítica y analítica en el profesional de la salud, en los

epidemiólogos y salubristas, y ubicar su formación profesional de acuerdo con las
maneras como cada sociedad ha concebido y actuado para lograr sus ideales de
salud.
Métodos del taller
246
Nota: El listado de los estudiantes de posgrado participantes de estas dinámicas,
se encuentra en el Capítulo referente a Bibliografía y Notas; y en el contenido de
éste documento, no hay referencias literales específicas de cada aporte, sino que se
encuentran contenidas en los desarrollos de los distintos bloques de éste
documento.
Se entrega a cada grupo de estudiantes, o lectores, un bloque de referencias

bibliográficas sugeridas.
Los bloques principales son:
a) Una mirada histórica desde la visión epidemiológica:

• Parte cuarta del texto Desafío de la Epidemiología. Discusión presentada por
Terris, Buck, Llopis, Najera.247
• La revolución epidemiológica y Contribuciones a la Medicina Social del siglo
XX. Milton Terris.248
• La evolución del pensamiento epidemiológico, Abraham Lilienfel. 249
• Evolución de la epidemiología, Rothman, K. 250
• The future of Epidemiology. The First Panum Lecture in Copenhagen –
251
1999.
b) Una mirada histórica desde la visión médica y de la Salud Pública:

Revisión de documentos de Henry Sigerist252
La sociología de la Medicina, Rodney M. Coe253
247
Buck, C., Llopis, A., Nájera, E. Terris, M. ―El Desafío de la Epidemiología‖.
Problemas y Lecturas seleccionadas. Organización Panamericana de la Salud.
Publicación Científica 505. 1988.
248
Terris M. ―La revolución epidemiológica y la medicina social‖. 2da. Edición.
Editorial S. XXI. Ciudad México, 1982:183-184.
249
Lilienfeld/Lilienfeld. ―Fundamentos de la Epidemiología‖. Fondo Educativo
Interamericano. INC. Versión Española González, C. Universidad de los Andes.
Mérida, Venezuela. 1983.
250
Rothman, K. ―The emergence of Epidemiology‖. Little Brown and Company.
Boston – Toronto. 1986.
251
Andrews 1M, Langmuir. “The Future of Epidemiology; The First Panum
Lecture in Copenhagen”. 1999. International Joumal of Epidemiology
1999;28:S1005-8.
252
Sigerist, H. ―Historia y Sociología de la Medicina‖. Editado y Traducido por:
Gustavo Molina. 1974. Bogotá. Editora Guadalupe.
253
Rodney M. Coe, Sociologia de la medicina (Madrid: Alianza Editorial, 1973).
Traducción de Luis Garcia Ballestetr y R, Ad. Martinez Silvestre. Primera edición en
inglés, 1970.
Servicios de Salud en América Latina y Asia. -Editores: Carlos Gerardo

Molina, José Núñez de Caro. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto
Interamericano para el Desarrollo social 2003.254
John Ashton, Howard Seymour. La Nueva Salud Pública: La experiencia de
Liverpool.255
Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria de salud. MÁS
NECESARIA QUE NUNCA. OMS256,257,258,259
c) Esquemas de pensamiento:
•Prefacio e Introducción libro La Salud como Empresa Social, y otras publicaciones
del autor.260,261,262,263,264
•El pensamiento de Michel Foucault265
•Revisión Capítulo V – libro La Salud como Empresa Social266267
254
Molina, C. Núñez, J. (2003). Servicios de Salud en América Latina y Asia.
Sección de Información Pública y Publicaciones del BID el programa de Japón del
BID: Washington D.C. Estados Unidos.
255
Ashton, J., Seymour, H. ―La Nueva Salud Pública: La experiencia de Liverpool‖.
1988. Open University Press. Edición Española, 1990.
256
OMS. La atención primaria de salud Màs necesaria que nunca. Informe sobre la
salud en el mundo 2008
257
OPS. Investigaciones sobre servicios de salud. Una antología. Publicación
258
OMS Europa, Veinte pasos para formular un proyecto de ciudades saludables.
1992.
259
Stolley, P., Lasky, T. ―Investigating Disease Patterns‖. The Science of
Epidemiology. 1995. Scientify American Library.E
260
Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.
261
Cruz, L., ―A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el
262
263
CRUZ, L. "The Carvajal Foundation". Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-
0301 ed.: Russell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994.
264
Cruz, L. F., ―La Ley 100 en la visión de un salubrista‖, en Foro Nacional sobre la
265
Foucault, M. ―El Pensamiento de Michel Foucault: Medicina e Historia‖.
Organización Panamericana de la Salud. 1978. Educación Médica Salud. Volumen
8, No. 4. (1974)
266
IBID 14.
•Revisión Capítulo VI - La Salud como Empresa Social (Ciudades Sanas – Análisis

histórico).
 Frente a cada bloque nos hacemos las siguientes preguntas:
a) ¿Cuáles son las características destacables en cada período o eje temático

analizado, o en cada visión histórica, o en cada perspectiva de pensamiento, o
propuesta?
b) ¿Qué similitudes o diferencias se pueden identificar comparando lo
encontrado con la situación actual de la salud y de la relación con la Epidemiología?
c) ¿Qué conclusiones se pueden obtener de estos análisis?
 Se hace una presentación por parte de los miembros del grupo encargado de
cada uno de los bloques. Cada grupo dispone de 30 minutos para su respectiva
presentación.
 Se establece una discusión entre grupos y se procura definir conclusiones y

recomendaciones grupales. Se dispone de 30 minutos para este trabajo.
 En el taller se define: un coordinador general y grupos de relatores para cada

bloque.
 Presentación de informes por cada grupo.
El proceso anterior de revisión histórica nos brinda una primera aproximación que
debe ser complementada de acuerdo al método didáctico de este curso, o libro, con
nuestra propia vivencia. Es decir con la historia que cada uno de los participantes, o
lectores tiene, de la relación epidemiología y servicios en salud.
Durante el período 2001, 2002 y 2004 se recogieron 30 relatorías aportadas por los
estudiantes de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, en la
267
IBID 14.
Cátedra de Epidemiología y Servicios, cuyos nombres aparecen en las Referencias

y Notas de éste capítulo.
Las siguientes consideraciones, reflejan la perspectiva de éste autor, una vez

recogido su propio estudio, análisis, experiencias, y las que le propició las dinámicas
de los talleres antes mencionados.
1.2. EL ROL DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LA SALUD PÚBLICA EN EL TIEMPO
1.2.1 Un debate en permanente actualidad en la vida de las comunidades
Para empezar definamos términos: Una común definición de la Epidemiología es la

que se refiere a: el estudio de la distribución y determinantes de la frecuencia de la
enfermedad en las poblaciones humanas (tal como ha sido enunciado por Mac
Mahón B., Kleinbaum D.G.., Kelsy J.L.
La aplicación del conocimiento epidemiológico se orienta al control y prevención de

la enfermedad y al estudio del propio proceso de salud y enfermedad. Esto, la
define como una ciencia (con reglas metodológicas, aportes al conocimiento en el
tiempo, propuestas de hipótesis y de análisis con sus valoraciones y rechazos, y la
generación de información útil a la decisión y a la acción).
La Salud Pública ha sido definida por el Institute of Medicine, Committee for the
Study for the Future of Public Health. Washington, D.C. National Academy Press,
1988, relacionándola con la satisfacción del interés de la sociedad en el
aseguramiento de condiciones que le permitan a la gente ser saludables (implica
enfoques organizacionales de acción individual y colectiva bajo la orientación de la
salud pública, y los ideales comprometidos de cada grupo humano).
Los esfuerzos de organización comunitaria tienen como objeto la prevención de la

enfermedad y la promoción de la salud.
Entonces, la meta de la salud pública está orientada al mejoramiento de la salud de

las poblaciones humanas. Y es conexa a un proceso de principios, valores y a un
conjunto de acciones, y cambios.
1.2.2 Para discutir: La Epidemiología no es la ciencia básica de la salud

pública
• La salud pública se nutre y atrae fuentes de información de naturaleza

epidemiológica, y de otras fuentes científicas y no científicas.
• La epidemiología aporta elementos de racionalidad a las políticas y al desarrollo de
los servicios, incluyendo los que se derivan de los procesos del monitoreo,
seguimiento y evaluación.
• Los problemas de salud pública y su falta de solución generan críticas reales, pero
su solución no está en la propia epidemiología.
• Se pueden considerar ciencias básicas a la salud pública: la sociología, la
farmacología, la toxicología, la ingeniería sanitaria, la biología molecular, la
antropología, la medicina clínica y la nutrición, entre otras.
• El epidemiólogo para su análisis y capacidad de intervención, requiere reconocer
los límites borrosos inmersos en la realidad y en la complejidad.
• La evidencia epidemiológica aporta luces en el escenario multicausal del proceso
salud y enfermedad.
• La política de salud pública no sólo se basa en consideraciones de salud sino que
en su definición intervienen componentes éticos, sociales, políticos, culturales y
económicos.
1.2.3. El traslado de la evidencia epidemiológica al campo de acción de la

salud pública
Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del cual está
incluido el enfoque epidemiológico, proporcionan un sin número de conocimientos
tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en los procesos
científicos no se producen verdades absolutas. (Popper, B. Roussell, Rothman,

Susser).
El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente que,
aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el problema,
porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones.
En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán estar

disponibles para modificar o reversar decisiones después de una implantación de
una política. Y es aquí donde los puentes tendidos entre la epidemiología, la
evolución histórica y la construcción de políticas, estrategias y desarrollo de servicios
“están al orden del día”.
Revisemos estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber:
a) Producción y uso del tabaco

b) Dietas nutricionales des balanceadas
c) Muerte materna evitable
d) Mortalidad infantil evitable
e) Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la
seguridad social.
g) Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de embarazo
h) Epidemia de Sida
i) Persistencia de tuberculosis y malaria
j) Aparición de nuevas enfermedades y compromisos con el proceso de salud, por
ejemplo, en el campo de la patología social, los fenómenos migratorios, el cambio
climático y la ingeniería genética.
2. LA APARICION DE LA EPIDEMIOLOGIA, SU EVOLUCION Y RELACION

CON LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.
Como punto de partida se plantea que la epidemiologia se halla aun, en un estado

embrionario tal como ha sido afirmado por ROTHMAN J. KENNETH 1986.268
El desarrollo de la epidemiología ha abarcado muchos siglos. Esta disciplina se ha

beneficiado de la sociología, la demografía, como la estadística y la economía entre
otros campos del saber.
Un concepto general según el cual el ambiente influye sobre la manera en que se

distribuye la enfermedad es de origen muy antiguo, así como la idea de que muchas
enfermedades son contagiosas.
El concepto de la influencia en el ambiente en las enfermedades aparece en el

trabajo de HIPOCRATES: Sobre Aires, Aguas y Lugares. En donde se destaca la
importancia de una variedad de influencias ambientales sobre las enfermedades
humanas (estaciones, vientos, aguas, salida del sol, estilos de vida, características
de los terrenos).
La idea de que la enfermedad es causada por un contagio viviente se origino de la

definición de su especificidad y de la existencia de organismos microscópicos.
Es preciso anotar que aunque la teoría microbiana se estableció solo hace alrededor
de un siglo, algunos de los procedimientos que de ella se utilizan, son de origen
muy antiguo.
Es así como aparece en la Biblia la costumbre de aislar individuos afectados con

enfermedades contagiosas y fue continuado por la Iglesia Católica sobre todo en la
Edad Media; el Levítico como texto clásico de la salud pública en la antigüedad, nos
muestra varias prácticas de la higiene y la Salud Pública.
Fue el italiano GIROLAMO FRACASTORO (1478-1553) quien por primera vez

declaro que las enfermedades específicas resultan de contagios específicos, en su
268
IBID 5.
obra ―de Contagione‖, aparecida en 1546; aunque es bueno precisar que por esa
época este autor no tenía noción alguna de los microorganismos.
El microscopio fue inventado a principios del siglo XVII, 20 años antes que en 1673
LEEUWENHOEK descubriera microorganismos utilizando el microscopio.
KITCHER generalizo el concepto que en 1557 GIROLAMO CARDANON había
presentado y según el cual es posible una teoría del Comtagiun vivum para las
enfermedades epidémicas.
A inicios del siglo XVII, se desarrollo una explicación alterna de los orígenes de las
epidemias: la teoría miasmática. Según esta teoría cuando existe mala calidad de
aire principalmente como consecuencia de la descomposición de la materia
orgánica, las personas respiran un aire enfermo (malaria, aire malo). 269
Las raíces de la epidemiologia y la medicina moderna son reconocidas en el Ingles,
Thomas Sydenham270, quien fue conocido como el Hipócrates Ingles (1624-1689).
Este médico describió cuidadosamente enfermedades como la disentería, la gota, la
malaria, la sífilis, el sarampión, la viruela, la tuberculosis, estableciendo la teoría del
germen de estas enfermedades.
En el siglo XVII se descubren las enfermedades y se cuentan los eventos y es en

este periodo donde aparece la contribución Sir William Petty, Jhon Graunt. Ellos
trabajan juntos, usando datos que descubren el patrón de las enfermedades.
Petty271, con el uso de estos datos sugiere la construcción de tablas y mortalidad

anticipándose a lo que posteriormente se llama tablas actuariales para comparar
mortalidad y esperanza de vida en diferentes poblaciones.
269
Rosem, Y. 1958. History public of Health. New York: M. D. publications.
270
Sydenham T. The Renaissance. Disease and its treatment. BBC Medicine
through time. p 1, 2003.
271
The economic writings of Sir William Petty, Volumen 1, William Petty, John
Graunt, 1997 - reimpresión de edición de 1899
Graunt272, con su curiosidad intelectual recogió las listas de los fallecimientos que
habían iniciado en 1673 los Sacristanes de las parroquias en Londres y en una Villa
de Hampshire. Una vez las organizo presento inferencias sobre la tendencia de la
mortalidad y fecundidad de las poblaciones, destacando el hecho del exceso de
nacimientos masculinos, de la alta mortalidad infantil y de la variación estacional de
las defunciones. Clasifico las causas de defunción entre agudas y crónicos y destaco
la diferencia de las muertes entre meses y entre las zonas urbanas y rurales. Invito a
los países a que cada uno preparara sus propias mediciones.
A mediados del siglo XVIII aparecen notables trabajos epidemiológicos en los que
se destacan el publicado de 1847 por James Lind273, quien formulo ciertas hipótesis
con respecto a la epidemiologia del escorbuto. Infirió que las frutas cítricas acidas
curaban el escorbuto y que también lo podían prevenir, lo cual hizo que la Marina
Británica ordenara incluir limones o jugo de limón en el régimen alimentario de los
barcos desde 1875.
En 1760 Daniel Bernoulli, concluyo que la vacunación protegía contra la viruela y

confería inmunidad de por vida. Calculó la tasa de vida que resulta después de
aplicar su vacunación en niños.
La Revolución Francesa tuvo gran influencia sobre la epidemiología por lo que

estimuló acciones de Salud Pública y Medicina Preventiva, dentro de los dirigentes y
desde las clases emergentes florecieron personas, entre las que se destaca Pierre
Charles- Alexandre Louis.
Considerado uno de los primeros epidemiólogos modernos. Louis destaco que las
leyes de la naturaleza debían descubrirse y no inventarse porque ellas no se pueden
inventar. Condujo estudios de observación con el que demostró que la sangría no
era eficaz en el tratamiento de enfermedades.
272
IBID 26.
273
Lind J. Una investigación sobre la naturaleza, las causas y la curación del
escorbuto. En: Buck C. Alvaro LI, Najera E, Milton T. El desafío de la epidemiología:
problemas y lecturas seleccionadas. Washington; OPS, 1988:20-4.
Fue un maestro que recibió estudiantes procedentes de Inglaterra como de los

Estados Unidos y tuvo una influencia grande en el progreso de la Epidemiología.
Entre los alumnos destacados se tiene a: William A. Guy y William Farr, los cuales
se asociaron con la sociedad de Estadística de Londres, predecesora de la actual
sociedad de estadística.
Farr organizo el primer sistema moderno de Estadísticas Vitales. Y se asocio con

Jhon Simón en la sociedad epidemiológica de Londres. La primera que en su género
se conoce organizada en 1850, este es un periodo en que la epidemiologia se ve
influenciada por el patrón de la estadística.
Rudolph Virchow (1821-1902) destacado como el más grande de todos los

patólogos dejo su testimonio mostrando una visión más allá de la concepción de la
patología; iluminó el rol de la epidemiología y salud pública. Su impresionante
amplitud y curiosidad intelectual y sus investigaciones, plantearon la ligazón de las
moléculas con la sociedad y emparejo un robusto empalme entre la ciencia y el
compromiso cívico. Fue lúcido acerca de los potenciales conflictos entre los
objetivos científicos y los compromisos de la salud pública para la toma de
decisiones.
Jhon Snow miembro de la sociedad de epidemiologia de Londres investigo la

aparición del cólera en 1848 y 1854. Logro inferir que existía un veneno colérico
transmitido por el agua contaminada. Durante el siglo XIX se avanzo en la
comprensión de las enfermedades usando el marco aportado por las estadísticas y
la respuesta a pregunta sobre varios asuntos.
El trabajo de Louis Pasteur y Robert Koch, proveyó del entendimiento de aspectos

biológicos de las enfermedades infecciosas aislando los patógenos asociados con
una enfermedad particular y demostrando las propiedades infecciosas de los
diferentes patógenos.
Pasteur, fundador de la microbiología moderna, intuitivamente entendió los principios

de la epidemiologia; no solo hizo su trabajo ayudando a clarificar la teoría de los
gérmenes sino que fue más allá señalando las prácticas de comportamiento que
influencian la transmisión de la enfermedad y descubriendo los factores del huésped
que afectan la susceptibilidad.
La aplicación del conocimiento acerca de las causas bacterianas de muchas

enfermedades emitió aplicaciones como la de Joseph Lister en la prevención de
infecciones sobre la epidemiología e impulsó la aplicación de sustancias antisépticas
sobre las heridas.
William Farr, desarrolló conceptos epidemiológicos tales como:
A. Las causas que hacen variar la mortalidad pueden ser relacionadas con
factores inherentes a la población misma, por ejemplo sexo y edad o por causas
externas a la población tales como: aire, agua, alimentos, vestidos, vivienda o por
interrelaciones nacidas en función del tiempo y del espacio.
B. El concepto de año/persona.
C. La relación entre la tasa de mortalidad y la probabilidad de vivir o morir.
D. La tasa estandarizada de mortalidad.
E. El efecto dosis-respuesta.
F. La necesidad de grandes números de población para producir inferencias
biológicas.
G. El concepto de inmunidad de grupo.
H. La relación de la prevalencia en función de la incidencia y duración de las
enfermedades.
I. Los estudios retrospectivos y prospectivos.
Florence Nightingale, otra colaboradora de Farr, fué probablemente una

epidemióloga sin saberlo, ella uso las estadísticas para medir la enfermedad,
identificar las causas de muerte, evaluar los servicios de salud y reformar las
instituciones. Es destacada en la guerra de Crimea y convenció a la Armada

Británica de la necesidad de una perfecta reforma en la organización de la atención
de salud: comenzó a organizar comités, analizar datos y preparar informes que
mostraban como las medidas inadecuadas administrativas afectan la salud de los
pacientes. Influyo en la Reina Victoria para utilizar las estadísticas de mortalidad de
militares y civiles aun en tiempos de paz. Incremento el uso de las gráficas para
ilustrar las relaciones estadísticas e impulso reformas gubernamentales para
promover la prevención de la enfermedad a la muerte. Fue la primera mujer admitida
en la sociedad estadística.
En 1850 es fundamentada la Sociedad Epidemiológica de Londres y la palabra

epidemiologia se refiere estrictamente a estudios de epidemias especialmente de
origen infeccioso.
William Budd, miembro de la sociedad Estadística de Londres y alumno de Louis,

argumento el origen miasmático de la fiebre tifoidea a partir de sus observaciones
realizadas en North Tawton, su ciudad de origen, pero en 1839 definió que la fiebre
tifoidea era una enfermedad contagiosa.
Skoda un medico Europeo, alumno de Louis y profesor de Semmelweis ayudo para

que este último estudiara las tendencias de la mortalidad materna por fiebre
puerperal y concluyo que la alta mortalidad materna se debía a la transmisión de
material infecciosos desde las salas de autopsias a la clínica de maternidad por los
médicos y estudiantes de medicina.
Semmelweis en 1847 estableció la rutina de lavado de manos con soluciones

hipoclorinadas antes de atender parto y logro bajar la mortalidad materna de 9.9% a
1.3% en 1848, con esta medida. Estos análisis comparativos presentados en los
hechos históricos no logro formar parte de los procedimientos y herramientas del
clínico y epidemiólogo sino hasta el siglo XX.
Cuando Goldberger, demostró que la pelagra no era una enfermedad infecciosa sino
que era la consecuencia de la deficiencia en la alimentación de una vitamina, que
mas tarde fue catalizado como acido nicotínico, (parte del complejo de la vitamina
D). Otro estudio epidemiológico destacable se realizo en 1846 en Dinamarca (islas
Faroe) cuando Panum observo muchos de los conocimientos que hoy tenemos con
el sarampión. (Periodo de incubación, inmunidad de por vida).
Otros alumnos destacados de Louis son: Francis Galton quien ideo el coeficiente de
correlación, Karl Pearson, descubridor de chi Cuadrado.
Después de la segunda guerra mundial se llevaron a cabo estudios a gran escala,
entre los que se destacan:
1. Los ensayos comunitarios de intervención sobre la fluorización del agua (años

40).
2. El estudio cardiológico de Framinghan (1949), para estudiar factores de riesgo
de la enfermedad cardiovascular (Dawber et al., 1957; Kannel et al., 1961; Kannel et
al., McKee et al., 1971). Estudio éste que después de 35 años sigue produciendo
resultados (Kannel et al., 1981.
3. El método de análisis de los datos provenientes de Framinghan, estimuló el
desarrollo de la metodología multivariada más usada: el análisis de Regresión
logística múltiple (Cornfield, 1962; Truett et al.,1967
4. El ensayo de campo de la vacuna de Salk, en 1954, donde participaron un
millón de niños escolares, como sujetos de observación.
5. Los estudios epidemiológicos relacionados con el hábito de fumar, que llevan
a generar el informe Smoking and Health presentado por el Surgeon General, en
1964 (USA-Depart. De Salud, Educación y Bienestar ,1964).
A manera de síntesis, en la historia de la Salud Pública, en los últimos 150 años, es

posible identificar al menos tres fases con características propias.
Para ello, contamos con las experiencias recogidas tanto en Europa como en Norte
América.
Una primera etapa se desarrolla en las ciudades industriales del norte de Europa,
como respuesta a los eventos de enfermedad y muerte que afectaban a la clase
trabajadora que vivía en un alto grado de pobreza.
Los fenómenos de migración del campo hacia la ciudad, generados por la revolución
agrícola e industrial, produjeron cambios tanto en el patrón de la población, como en
los ambientes físicos en los que se habitaba. Grandes masas de seres humanos se
concentran, entonces, en la más absoluta miseria.
Como respuesta a esta situación, se inicia un movimiento de la salud pública gradual
y creciente, sobre todo en Inglaterra, basado en actividades de los jefes locales de
sanidad, que cuentan con el acompañamiento de los inspectores sanitarios y un
apoyo legislativo.
Este movimiento orienta sus acciones hacia el mejoramiento de los patrones de

vivienda e higiene, y al suministro de agua y de alimentos libres de contaminación
para la población. Se trata de un cambio centrado en el componente ambiental, que
en 1870 pierde alguna importancia, como consecuencia del desarrollo de la teoría
microbiológica de la enfermedad y de las inmensas expectativas que nacen con el
desarrollo de la inmunización y la vacunación. De otra parte, por esta época, países
como Inglaterra y otros del norte de Europa, habían logrado controlar los problemas
ambientales más apremiantes y, por esto, las acciones para el mejoramiento de la
salud en las poblaciones, se trasladaban, en primer lugar, hacia la prestación de
servicios de medicina preventiva individual (principalmente inmunizaciones y
planificación familiar) y, en segunda instancia, hacia otras iniciativas como los planes
de enfermería comunitaria y los cuidados y servicios de salud al escolar.
Una segunda etapa, entre 1870 y 1930, guarda relación con la provisión de servicios
de salud desde los hospitales y los consultorios, con gran predominio de las
acciones de aislamiento del enfermo y al desarrollo de cuidados generales. En esta
etapa también hubo resultados poco alentadores, ante la falta de herramientas
terapéuticas específicas.
Esta segunda fase, es rápidamente superada en la década de 1930, con el

advenimiento de una era terapéutica, resultado de la aparición de la insulina y las
sulfamidas.
El desarrollo de la era terapéutica, significó el progresivo debilitamiento de los

departamentos de salud pública y una ubicación cada vez mayor de los recursos y
de la capacidad de decisión hacia los servicios hospitalarios que,
consecuentemente, adquieren mayor tamaño y complejidad.
Frente al desarrollo de hospitales, el pensamiento del Profesor Michel Foucault,

destacado por la Organización Panamericana de la Salud, en 1978, y expresado
desde 1963, hace un recuento de la aparición del hospital como instrumento de
intervención en la enfermedad a partir del Siglo XVIII; partiendo de informes de
Tenon y Howard, en relación con la situación de los hospitales en varios países de
Europa. Plantea ésta institución sanitaria: el hospital, como una figura más allá de su
concepción arquitectónica; y con ello, formula recomendaciones en términos de los
recursos y efectos que pueden generarse de éste enfoque organizacional, médico-
espacial. Destaca éste ideólogo Francés, profesor del Colegio de Francia en París,
la directa relación de la organización hospitalaria, con el fenómeno económico
surgido del mercantilismo, y la importancia del hombre para el desarrollo social y
militar; así como resalta la tecnología inmersa en el ambiente hospitalario, como un
enfoque de disciplina.
La disciplina, al introducirse en un espacio confuso del hospital, generó el fenómeno

de la medicalización, y el desarrollo del hospital médico-terapéutico.
A comienzos de la década de los setenta, la era terapéutica comienza a ser blanco
de fuertes críticas originadas por los altos costos que implica este tipo de asistencia
sanitaria, el aumento que comporta en la demanda de asistencia médica, los
cuestionamientos a la eficacia de las innovaciones tecnológicas y los cambios
demográficos, representados en un considerable aumento en la población de adultos
y ancianos.
En 1974 el Informe Lalonde274 abrió espacio para el desarrollo de un nuevo

programa y una nueva era de la medicina preventiva en Canadá, sobre la base de
considerar no sólo una intervención en el componente biológico del ser humano,
sino, de reconocer la importancia de los aspectos sociales, de las consecuencias
que para la salud derivan de los estilos de vida que adoptan los individuos y de la
necesidad de pensar los servicios de salud, desde una perspectiva integral.
A tal posición se han ido incorporando distintos países desde 1974 y se ha

producido, desde entonces, una mega tendencia favorable de la medicina preventiva
y la promoción de la salud. Papel fundamental en este gran movimiento y esta nueva
aproximación, han tenido la OMS y otros organismos internacionales de las
Naciones Unidas, que, salvando diferencias en sus puntos de vista, coinciden en
señalar la salud integral como una de sus metas.
Los anteriores elementos históricos plantearon una evolución en el llamado modelo
epidemiológico de la enfermedad.
El primero denominado modelo epidemiológico tradicional, el cual destaca 3

componentes:
• Agente
• Huésped
• Medio ambiente
Por agente se entiende microorganismos infecciosos, agentes físicos, alérgenos,

agentes químicos, y excesos en la dieta. Los factores del huésped son elementos
intrínsecos que afectan la susceptibilidad del individuo. Los factores ambientales son
entes intrínsecos que afectan la disposición del huésped al agente. La interacción
entre los factores en cada una de esas categorías produce la enfermedad. Una
modificación en cualquiera de las tres afectara el equilibrio existente, aumentando o
disminuyendo la frecuencia de la enfermedad.
274
LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years later.
En: Rev Pan Salud Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol. 12, no.3.
(Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN 1020- 4989
Este modelo fue desarrollado en el momento en que las enfermedades infecciosas

no sólo eran la causa principal, sino la única, de preocupación de los epidemiólogos.
En 1973, Laframboise275 propuso un marco contextual para el campo de la salud.

Este marco, dio entrada a un nuevo modelo epidemiológico. El concepto de campo
de la salud es incluido en un trabajo del gobierno canadiense que fue la base sobre
lo que se llamo: Política Sanitaria de los Canadienses.
Esta concepción implica que la salud está determinada por un grupo de factores que
se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias a saber:
1. Estilo de vida
2. Medio ambiente
3. Organización de la atención en la salud
4. Biología humana
Así mismo en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que luego se
llamo: Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en la salud.
En 1976 Dever adoptó los elementos antes mencionados y lo presento como: un
modelo epidemiológico para el análisis de una política sanitaria.
2.1. La ciudad sana, una meta por alcanzar
Lalonde publicó (1974): ―Una Nueva perspectiva de la salud de los canadienses‖, en

la cual establece que gran número de muertes e incapacidades eran hechos
prevenibles.
Esta posición permitió el desarrollo de un nuevo programa y una nueva era de la

medicina preventiva y promocional en Canadá. Centra su atención no sólo en el
275
LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more
manageable segments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393
componente biológico del ser humano, sino que también reconoce la importancia de
los aspectos sociales y sus consecuencias (en los problemas de la salud y de los
estilos de vida que adoptan los individuos), así como el peso de los servicios de
salud en una perspectiva integral.
Los anteriores planteamientos, con los de Ciudad Sana y de la Estrategia de

Atención Primaria de la Salud, para el logro de Salud para todos en el año 2000,
marcaron los ejes rectores de los Sistemas y Servicios de Salud, tanto a nivel de
Colombia como a nivel internacional.
Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos

servicios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando
diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros,
usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de todos.
La idea de ciudad sana incorpora la creencia de la ciudad como un lugar donde las
potencialidades y las experiencias humanas son fundamentales.
En los últimos años los países latinoamericanos han identificado cómo, a pesar de
los recursos disponibles para mejorar las condiciones de salud de las comunidades,
es aún importante el número de ciudadanos que carece de los servicios más
elementales.
Las sociedades de América Latina y sus ciudades, hasta principios de los 90

experimento procesos globales de cambio, varios de los cuales se enmarcan dentro
de grandes tendencias mundiales y regionales, entre las que destacaron las
siguientes:
 De la visión de corto plazo hacia una visión de mediano y largo plazo.

 De la centralización a la descentralización.
 De los enfoques de ayuda institucional a los de autoayuda.
 Del enfoque jerárquico hacia el de redes.
 De la visión dicotómica y excluyente al de opciones múltiples y

aproximaciones sucesivas.
 Del liderazgo autocrático al liderazgo transformador.
 De la sociedad industrial mecánica, hacia una sociedad de la informática y de
la humanística.
 De la democracia de representación a la de participación y, asimismo, la
preponderancia del liderazgo de la mujer en la sociedad, el triunfo del
individuo y el desarrollo de las causas sociales en la búsqueda del bienestar.
Esta visión de inestabilidad y de cambio son elementos tenidos en cuenta cuando se

trató de desarrollar enfoques como el de Ciudades Sanas o el impulso a estrategias
como la de la Atención Primaria de Salud276,277.
Se hicieron profundas relaciones sobre la relación Pobreza, Inequidad y Salud.

A partir de finales del Siglo XX en Colombia y en el mundo aparecen reformas en
Salud, los sectores sociales y en la sociedad en general, derivadas de la
Globalización y la aplicación del Modelo de mercado en los sectores sociales.
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar
el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el
acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud en
Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos Gerardo
Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo. Instituto
Interamericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003).278,279
276
277
Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali,
Sistema Municipal de salud de Cali, 1989.
278
Cruz, L. F., ―La Ley 100 en la visión de un salubrista‖, en Foro Nacional sobre la
279
Cruz, L. F.; Azcuntar, A.; Valencia, L. G.; Bustamante, R.; González, A., La
comunidad escuela. Un enfoque de promoción de la salud, Bogotá, MinSalud, 1976.
2.2. El modelo de salud en un enfoque de seguridad social con énfasis en

el aseguramiento
SONIA FLEURI, en la publicación sobre servicios de salud en América Latina y Asia,

auspiciado por el Banco Internacional de Desarrollo y el Instituto Americano para el
desarrollo Social publicado en el 2003, destacó algunas características distintivas en
la evolución de los modelos de salud, en América Latina, con énfasis en el
aseguramiento.
Plantea que en los últimos 20 años en América Latina se ha experimentado un

proceso gradual de transformación institucional en los sectores de la educación, la
atención de la salud y la seguridad social; las reformas con objetivos similares en
otras regiones del mundo apuntan a aumentar la eficiencia al tiempo que se
confronta un acentuado crecimiento de la demanda y de los costos. Ello como
consecuencia de los cambios en el perfil epidemiológico demográfico y de los
servicios en salud (incluyendo las tecnologías).
Tiene la particularidad América Latina, que este proceso se adelanta dentro de una
realidad compleja y contradictoria por cuanto los fenómenos de crecimiento
económico se han alterado en su tendencia a partir del año 2007 y porque una
enorme proporción de la población carece de esquemas regulares de atención y hay
una enorme proporción de ciudadanos que no gozan de los derechos que deberían
otorgar los sistemas de seguridad social.
En el caso de Colombia el modelo plural, partió de los supuestos según los cuales el
crecimiento del producto interno bruto seguiría constante y superior al 6 % por
varias décadas, el nivel de empleo formal crecería, igual al producto interno bruto y
el modelo de solidaridad complementaria estaría en permanente crecimiento;
aspecto éste que en 2011, fue evaluado y demostrado, que como hipótesis y
supuesto no funcionó; se planteó la urgencia de una reforma, que finalmente se
plasma en la Ley 1438 de 2011, en donde se aportaron elementos de discusión ante
las mesas de trabajo constituidas por el Gobierno Nacional, y los cuales están
contenidos en el documento: ―Aportes a la Reforma en Salud‖ (Actas de la Comisión
Séptima de Senado y Cámara del Congreso de Colombia).
2.3. El reto actual y futuro
Finalmente y como hecho histórico actual, aparece el Informe sobre la salud en el

mundo 2008 titulado: La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca, de
la Organización Mundial de la Salud.
En el mensaje de la Directora General Dra. Margaret Chan, plantea algunos retos de

carácter transversal para el desempeño de los sistemas de salud; a saber:
a- Reformas en pro de la cobertura universal que garanticen que los sistemas de

salud favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando
prioridad al acceso universal y la protección social en salud.
b- Reformas de la prestación de servicios que reorganicen los servicios de salud
en función de las necesidades y expectativas de la población, para hacerlos más
pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el mundo y
que propicien al mismo tiempo mejores resultados.
c- Reformas de las políticas públicas que mejoren la salud de las comunidades
mediante la integración de las intervenciones de salud pública y de atención
primaria, la aplicación de políticas públicas saludables en todos los sectores y el
fortalecimiento de las intervenciones de salud pública transnacionales; y
d- Reformas del Liderazgo que sustituyan la exagerada dependencia de los
sistemas de mando y control por un lado, y el laissez-faire del Estado, por otro, con
un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad
de los actuales sistemas de salud.
El reto futuro consiste en compatibilizar los progresos obtenidos y la superación de

las seria fallas con las que los ideales de la salud en las poblaciones tropiezan.
La ―Ley del Péndulo‖, parece iluminar nuevos escenarios, y retar a la sociedad

científica y al mundo de la complejidad y la realidad, para adelantar con optimismo y
espíritu constructivo los cambios que se requieran a la luz de unos valores y
principios en donde prime la importancia del ser humano en su entorno.
Con los planteamientos históricos sucintamente presentados se ha pretendido

mostrar lo planteado por Benjamín Disrael: ―Mientras el hombre conozca más qué
se ha hecho, mayor será su poder de saber qué debe hacerse.‖
Son argumentos según los cuales respetando la historia, son estímulos para la
reflexión y la crítica y como punto de partida para el crecimiento de las competencias
profesionales requeridas en cualquier tipo de formación continuada como:
Salubristas y Epidemiólogos proactivos y no contemplativos.
3. LA GRAN INFLUENCIA INICIAL DE LA ESTADÍSTICA
Varios momentos en la historia, comparten métodos de recolección de datos y

análisis basados en la Estadística. A los estadísticos jamás los ha preocupado si su
práctica profesional es una "ciencia" o una "disciplina", la mayoría de ellos: Pascal,
Leibniz, Gauss, De Moivre, Laplace, tenían suficientes conocimientos de toda la
ciencia y la filosofía de su época, como para pretender parcelarla en pequeños
círculos cerrados.
Leibniz (1646-1716), a sus 20 años de edad, siendo ya un prestigioso abogado,

escribía acerca de los grados de probabilidad: "Cuando la implicación es completa,
es decir cuando la condición es necesaria, se indica con el numero 1; cuando la
condición es imposible se indica con 0 y cuando la condición es incierta, debe
denotarse con una fracción". En ese momento no pensaba Leibniz en el azar, sino
en la "jurisprudencia natural". Años más tarde, durante su larga vida como
diplomático, el inventor del cálculo diferencial se familiarizaría en Paris con el
"Triangulo Aritmético" (1662) de Pascal y pasaría a ser considerado como el padre

de la lógica simbólica. La humanidad lo considera hoy uno de sus grandes filósofos.
En su discurso de navidad del 2008 el presidente de la Real Sociedad de

Estadística: Hand, DJ, 280 define la estadística como la ciencia de la incertidumbre y
la tecnología para extraer información a partir de datos, y anota como la disciplina de
la estadística es un desarrollo del siglo veinte.
En la salud pública venimos usando la estadística, con muy buenos resultados,

desde la época de John Graunt (Natural and Political Observations mentioned in a
following index and made upon the Bills of Mortality, 1662) un comerciante
londinense que pensaba en el riesgo de morir y de contraer las enfermedades más
prevalentes, aplicando la teoría de las probabilidades a cosas más practicas que los
franceses. La palabra "riesgo" es un nombre tomado de los juegos de dados, pero
para la época de 1662 había comenzado a significar peligro y Graunt la utilizo en
este sentido. La tabla de Graunt es muy sencilla:
Edad Sobrevivientes
0 100
6 64
16 40
26 25
36 16
46 10
56 6
66 3
76 1
280
Hand, DJ. ―Modern statistics: the myth and the magic‖. J. R. Statist. Soc. A
2009:172:287-306
Pero su cálculo no lo es. Para un estudiante nuestro, con pocos fundamentos de

algebra y menos de estadística es difícil, porque la tabla resulta de resolver la
ecuación
64(1-p)7 = 1
redondeando al número entero más cercano y resolviendo la probabilidad constante
p de morir dentro de la década. La solución de p es cercana a 3/8. Para los lectores
ilustrados de Graunt en la época era una solución sencilla.
George .E. Hutchinson uno de los grandes ecólogos del siglo XX y quien elaboró los
conceptos de hábitat, nicho y ecótopo en su forma moderna, dedica varias páginas
de su obra al análisis de la tabla de vida de Graunt281. Luego asevera que "la
demografía científica empezó en 1662 con esta publicación". Gracias a la tabla de
vida los ecólogos sobreviven haciendo análisis de supervivencia y mortalidad en
todas las especies. Los epidemiólogos la utilizan constantemente en sus versiones
modernas de Kaplan-Meier y Cox aplicadas a los ensayos clínicos para buscar
respuestas a la pregunta que se formulaba William Petty el médico amigo y mecenas
de John Graunt: "¿si de 100 enfermos con una dolencia aguda que consultan a los
médicos, mueren tantos en esa miseria, como entre los que no usan ese arte o sólo
la suerte?" (Citado en: Hacking I. El surgimiento de la probabilidad. Barcelona:
Gedisa editorial, 1995, p. 131).
Petty como buen médico tenía otro interés: la Política. Frente al consejo que se
ofrecía en 1600 para enfrentar a la peste bubónica: "Huya lejos y regrese tarde",
Petty buscaba promulgar una política pública basada en "determinar la esperanza de
vida de varias comunidades, para calcular una escala de salubridad que fuera mejor
juez del aire" (Hacking I. p. 130). Petty, el profesor de anatomía, acuñó el término
Aritmética Política muy popular en la Europa del siglo XIX, fue además fundador de
la Real Sociedad, la máxima autoridad científica de su época, e inspector de tierras
o agrimensor en Irlanda. Escribió en 1676 The Political Anatomy of Ireland, obra en
la cual propone una teoría general del gobierno basada en el conocimiento empírico,
gracias a la cual es considerado como uno de los fundadores de la economía.
281
Hutchinson GE. Introducción a la Ecología de Poblaciones Barcelona: Editorial
Blume, 1981
A este siglo XVII donde los avances en el conocimiento estaban estrechamente

relacionados con la filosofía y la política europea sigue un siglo XVIII ó siglo de las
luces, caracterizado por la explosión del racionalismo y las ideas revolucionarias que
terminan con la Revolución Francesa e inician la revolución industrial.
Es el siglo de los grandes taxonomistas como Linneo, de Leeuwenhoek y su

descubrimiento del mundo microscópico, de la nosología clínica precursora de los
estudios etiológicos del siguiente siglo. Los estudios sobre la higiene, sin que
todavía estuviera en boga la palabra "epidemiologia", se relacionan con el estudio de
las enfermedades ocupacionales: George Baker (1767) y el cólico de los mineros de
Devonshire debido a la cidra contaminada en los barriles con plomo, Bernardino
Ramazzini (De Morbis Artificum Diatriba, 1700) y las enfermedades ocupacionales
en todas las profesiones manuales de la época, James Lind (1751) y el tratamiento
del escorbuto en los marineros. .
En Francia los efectos devastadores del ántrax en los trabajadores de la lana

llevaron al desarrollo de sistema eficientes de vigilancia epidemiológica y de
capacitación de los médicos en salud pública, un siglo antes de la identificación del
bacilo. Estamos en los albores de la revolución industrial.
En el continente Americano desde 1720 se inicia la vacunación primero con la cepa

atenuada y luego con la de Jenner (1798). La cuarentena y la desinfección
comienzan a reglamentarse alrededor de la oleada de comercio internacional y su
secuela, el cólera.
Las epidemias de cólera estimularon la naciente disciplina. En 1832 Paris es

devastado por el cólera, Londres es atacado en 1848 y de nuevo en 1853. De esta
época datan los estudios de John Snow, los cuales apuntan inexorablemente al
agua como el vehículo incriminado en la transmisión del "veneno mórbido". Las
técnicas de recolección y análisis de datos (caso, certificados de defunción, mapas
de los casos, tasas de incidencia) llegan a estar a la altura de las empleadas hoy
día.
3.1 LA ERA BACTERIOLÓGICA
El resto del siglo XIX es historia conocida, comienza la era bacteriológica en 1876
con el aislamiento por Koch del bacilo del ántrax, seguido del bacilo tuberculoso, el
de la peste bubónica y el del cólera. Aparece la vacuna de rabia de Pasteur(1885) y
la antitoxina diftérica. Aparece un nuevo aliado para la salud pública. Comienza el
pensamiento etiológico a dominar: cada enfermedad tiene un microorganismo que la
causa. Basta con aislarlo y probar que se encuentra en todos los casos de la
enfermedad para asegurar que se conoce la "causa" la enfermedad y que es
necesario fabricar un antibiótico que cure la enfermedad y una vacuna que prevenga
nuevas infecciones. El ciclo se piensa que está cerrado en 1954 con el triunfo sobre
la poliomielitis, el aislamiento del virus y la consiguiente vacuna.
Desde la publicación de: ―On the mode of Communication of Cholera‖ (1855) hasta
su reimpresión en 1936 (Snow on cholera: a reprint of two papers by John Snow.
New York: The Commonwealth Fund, 1936) no apareció un libro de texto que
pudiera remplazarlo.
En el párrafo inicial del prologo escrito por Wade Hampton Frost, primer profesor de
epidemiología en la Escuela de Higiene de Johns Hopkins, aparece una de las
claves metodológicas para el desarrollo de la disciplina en el resto del siglo veinte:
"La Epidemiología en cualquier tiempo dado, es algo más que la suma de sus
hechos establecidos.
Incluye su arreglo ordenado en cadenas de inferencia que se extienden más allá de

los límites de la observación directa."(Traducción literal de los autores, el subrayado
es nuestro).
Frost estaba preocupado por la ausencia de modelos teóricos en epidemiología,

intuía que más allá de los hechos operaban fenómenos de masa relacionados con
las poblaciones humanas, por un lado veía las condiciones que gobiernan el
contacto efectivo de la población con el microorganismo especifico, por otro, las
condiciones que gobiernan el contacto entre diferentes clases de individuos en
diferentes circunstancias.
3.2. EL INFLUJO DE FROST, UN HITO DE PERMANENTE RECORDACIÓN

EN LA INVESTIGACIÓN
Frost llegó a la academia proveniente del servicio de salud pública donde había
hecho su debut en 1905, en Nueva Orleans, enfrentando un brote de fiebre amarilla.
Exitosamente estudió brotes de fiebre tifoidea, poliomielitis, influenza y otras
enfermedades respiratorias. Las características socio económicas y demográficas de
su país le permitían darse cuenta de la enorme variabilidad de los grupos humanos
en el espacio y el tiempo. Sus últimos diez años en la Escuela de Salud Publica los
dedicó al estudio de la tuberculosis, la enfermedad que en 1938 le causaría la
muerte.
El artículo: ―La selección por edad de la mortalidad por tuberculosis en décadas

sucesivas‖, que aparece en el DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGIA (p. 181), es una
de sus mejores aproximaciones al enfoque teórico que él sabía que la epidemiología
iba a necesitar al enfrentarse a las enfermedades crónicas. El efecto de la cohorte
de nacimiento que plantea sigue siendo ampliamente empleado en el análisis
epidemiológico, particularmente en el estudio del cáncer y recientemente en las
enfermedades cardiovasculares.
Una cosa era la que Frost veía cuando miraba las tasas de mortalidad por año y otra
cosa cuando miraba a la mortalidad en las sucesivas cohortes de nacimiento, la
lectura detallada de causas subyacentes, "el cambio en la resistencia humana" tan
difícil de establecer en sus propias palabras.
Esta es la utilidad de los modelos teóricos, poder buscar una explicación que
subyace a los datos, "cadenas de inferencia". Hoy la escuela de pensamiento que
sigue esta lógica se llama "epidemiologia del curso de vida"
Se preguntaran los lectores: ¿porqué detenerse tanto tiempo en Frost, cuando
pasamos raudos por eras y personajes más grandiosos? ¿Qué se esconde detrás?
Bueno, es la primera vez que nos detenemos en un Departamento Universitario de

Epidemiología en una Escuela de Salud Pública. Es allí donde se va a hacer la
investigación epidemiológica durante todo el siglo veinte. Es un nuevo invento para
apoyar a la salud pública.
3.3. MÁS ALLÁ DEL ENFOQUE AISLADO DE CONTROL DE

ENFERMEDADES, ¿QUÉ OTROS APORTES A LA INVESTIGACIÓN?
A comienzo del siglo XX, la industria y el comercio dejaron de sostener esfuerzos

aislados de control de enfermedades, la malaria en las plantaciones de té y en los
campos petroleros, o el ántrax en los manipuladores de la lana, y decidieron invertir
en esta nueva empresa: las escuelas de higiene y salud pública. Johns Hopkins,
Londres Liverpool, Harvard, Sao Paulo surgieron en los grandes puertos, de cara al
desarrollo del comercio.
Son empresas privadas inicialmente y luego mixtas, cuando el Estado ve que puede
confiarles sus fondos a grupos cada vez más grandes de investigadores dedicados
de tiempo completo a esta labor.
Hasta la llegada de Frost a Johns Hopkins, los servicios de control de enfermedades

tenían sus propias escuelas de formación, los laboratorios de salud pública, donde
se aislaban los gérmenes, modelados alrededor del creado por Pasteur en Francia,
sin vínculo formal con las universidades.
Esta mezcla de academia y servicios va a ser exitosa por el resto del siglo veinte,
marca el auge de las revistas de estas escuelas, la presencia de sus profesores en
los comités gubernamentales que distribuyen los fondos para investigación, y la de
sus egresados en todos los puestos de control del aparato burocrático.
Con la entrada de la Gran Bretaña y sus dominios en un Sistema Único Nacional de
salud (NHS) al final de la segunda guerra mundial, las Escuelas, aun con nombres
obsoletos como Salud Publica Tropical, para denotar su presencia en las Colonias
que ya no existen, llegan a su punto máximo de rendimiento.
Solo hasta 1965 la escuela de Hopkins cambia el nombre de su revista fundada en

1921 y denominada American Journal of Hygiene por el de American Journal of
Epidemiology, la primera en llevar ese nombre.
3.4. LA ERA HOSPITALARIA, LA CIVILIZACIÓN DEL CONSUMO Y LOS

APORTES A LA INVESTIGACIÓN FUTURA
A mediados del siglo XX los países desarrollados, con Sistema Único Nacional de
Salud o sin él, y con sus problemas de saneamiento básico solucionados, se
embarcan en costosos proyectos de modernización de las redes de servicios de
salud.
Nace el hospital moderno para reemplazar al del siglo XIX, comienza el auge de los
nuevos medios diagnósticos y terapéuticos destinados a atender al cáncer y las
enfermedades cardiovasculares.
Los epidemiólogos tratan de encontrar explicaciones al auge de estas pandemias de

mitad del siglo XX y gracias a sus hallazgos, siguiendo las "cadenas de inferencia"
prescriben remedios muy costosos como: dejar de consumir tabaco, dejar de
consumir alcohol, dejar de consumir carnes rojas, abandonar el uso del automóvil.
Estas epidemias son epidemias de la civilización del consumo, como muy bien lo
había predicho Rudolph Virchow el gran patólogo alemán de final del siglo XIX
cuando dijo :"Si la enfermedad es la expresión de una vida en condiciones
desfavorables, las epidemias indican las perturbaciones masivas de la vida de las
masas". Muy pronto la epidemia del SIDA nos haría recordar de nuevo estas
palabras.
Mientras tanto en el mundo subdesarrollado los jinetes del Apocalipsis: "guerra",

"hambruna" y "pestilencia", en palabras del propio Virchow, seguían y seguirán
desatados.
Sin servicios de saneamiento básico y sin servicios de salud , no podemos seguir

esperando como en el siglo XIX una nueva terapia o una vacuna para estas
perturbaciones masivas de la vida humana.
Con este panorama tan sombrío para los departamentos de epidemiología y las
escuelas de salud pública, aun en sus propios territorios: Baltimore, Boston,
Londres, Liverpool, Medellín y Cali, era de esperar una etapa de estancamiento
intelectual, expresado en discusiones bizantinas acerca de "¿qué constituye una
causa de la enfermedad?", "¿cómo se deben estudiar las causas?". Se acudió en su
momento a volver a citar a los filósofos para dirimir las disputas: Locke, Hume, Kant,
Popper fueron maltratados por empíricos que empezaron a dictar cursos de
epistemología.
No fue de esperar la reacción de los comerciantes y los industriales investidos ahora

con el manto del capital financiero y de la bolsa de valores. Así como a principios
del siglo habían invertido en las Escuelas de Salud Pública, ahora volverían a hacer
sus propias inversiones.
Las mismas fundaciones benéficas de principios de siglo y las grandes

transnacionales de los medicamentos comenzaron a invertir en un nuevo producto:
la epidemiología clínica.
En estos grandes ciclos que hemos observado a lo largo de cuatro siglos de historia,
el péndulo se inclina nuevamente hacia los medicamentos y las vacunas milagrosas,
pero las iniciativas saldrán nuevamente de los hospitales, como en el siglo XIX.
Uno nuevo John Snow, anestesiólogo, sin pretensiones de salvar a los habitantes de
Londres o a los mineros de Gales que vio morir de cólera, buscará a través de la
mejor medicina, la medicina basada en la evidencia, nuevos medicamentos
salvadores.
Los ensayos clínicos, los medicamentos y los médicos son ahora pagados por las
compañías farmacéuticas. En palabras de uno de sus ideólogos, "la epidemiología
clínica es el estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clínicas" ,
pronto la revista de enfermedades crónicas cambiaria su nombre a Clinical
Epidemiology.
Volvía por fin a finales del siglo XX el control al sector privado, no solo en forma de
compañías farmacéuticas, sino como gigantescas aseguradoras de servicios de
salud, compitiendo por el dinero de los asegurados con prácticas basadas en la
evidencia del mejor tratamiento posible, el último y más costoso.
Recordemos que el afán de Leibniz en el siglo XVII para desarrollar el cálculo de

probabilidades, era por abandonar la incertidumbre acerca de la evidencia en los
estrados judiciales. Es la misma pregunta que tiene formularse quien ejecuta un
ensayo clínico: ¿quién juzga la aplicabilidad directa de los resultados al siguiente
paciente?
Ahora entendemos mejor porque es tan importante tener una teoría epidemiológica
que nos ayude a ubicar el contexto de las preguntas etiológicas
Graunt y Petty asumían que era posible modificar el riesgo de morir mediante
medidas políticas que mejoraran el nivel de vida de la población, o por lo menos que
había sitios donde era menos peligroso vivir.
Snow tenía muy claro que lo que posiblemente causaba el cólera eran los "venenos
mórbidos" muy similares a levaduras o esporas de plantas, ó a la pus de la viruela ó
a los huevos de la Tenia que se transportaban por el agua.
En su discurso a la Sociedad Medica de Londres en 1853, titulada "On continuous

molecular changes", desarma todos los argumentos de la transmisión del colera por
el aire, amparado en que lo que afecta al tracto digestivo de los pacientes entra por
el tracto digestivo.
Este es el tipo de teoría que Wade Hampton Frost juicioso estudiante de los escritos
de John Snow buscaba detrás de los datos que reflejaban " un aumento de la
resistencia" a la tuberculosis en cohortes de nacimiento sucesivas.
¿Qué le espera a la epidemiología en la nueva era de la biología molecular, después

de la secuenciación del genoma humano? Pregunta Mervyn Susser .
¿Debe ser el epidemiólogo un biólogo molecular o un científico social?
Ninguna de las dos cosas se responde el mismo Susser, los epidemiólogos van a
ser integradores de esos niveles micro y macro. Pensadores multinivel utilizando
modelos multidimensionales de causalidad.
Lo que en un nivel de organización es "causa" o "riesgo" de enfermar, en otro nivel

no lo es, y no lo es simplemente porque no opera a ese nivel. Eso explica porque
lentamente estamos regresando a Virchow, de lo molecular a las organizaciones
sociales. Igualmente deberíamos visitar con mayor frecuencia a nuestros colegas
ecólogos, los discípulos de Hutchinson, quienes ahora trabajan con algunas
dificultades modelos jerárquicos en la naturaleza .
Todas las sociedades por las que hemos viajado en el tiempo en este contenido, han
sido sociedades muy complejas, sometidas a presiones de los agentes infecciosos,
de la pobreza, de las guerras y de las hambrunas, pero también del ocio y la

obesidad.
Los actores sociales de cada tiempo han respondido en la medida de sus

conocimientos con medidas muy eficaces, apoyados en la epidemiología, una
modesta "disciplina" ,experta en ser transdisciplinaria.
4. HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGÌA OCUPACIONAL.

Los riesgos ocupacionales fueron dados a conocer por Hipócrates (500 a.c.), quien
exploró el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida y su plano profesional
cuando diagnosticaba y trataba las enfermedades. Más adelante, entre los años
1500 a 1800, aparecen las primeras observaciones empíricas sobre la salud de los
trabajadores:
Georgius Agrícola: Maestro y científico alemán, considerado el padre de la

Mineralogía, escribió el libro ―De Re Metallica‖ (1556), donde hace un análisis
sistemático de la minería y la metalurgia en el Siglo XVI en Checoslovaquia,
describiendo con gran detalle las prácticas mineras usadas y los efectos de los
metales en los mineros.
Bernardino Ramazzini: Médico Italiano (Siglo XVII – XVIII), considerado Padre de

la Medicina Ocupacional, describió las enfermedades relacionadas con el trabajo y
sus causas en el libro ―De Morbis Artificum‖ (1790).
Charles Turner Thackrah: Médico Inglés (Siglo XIX), en 1832 publicó el libro
―The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity‖,
documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.
En los años 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pública, el que logra
generar sistemas de estadísticas poblacionales y registros de defunciones en
Europa y los primeros estudios estadísticos de salud de trabajadores. Entre estos
estudios tenemos los estudios de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del
concepto moderno de vigilancia y, los de Villermé (Francia) quien realizó estudios

epidemiológicos acerca de la industria francesa en la vida de los obreros.
En los años 1900 a 1940 se hace evidente la profesionalización de las actividades

productivas, el sindicalismo y la intervención gubernamental. Ello logra, entre otros,
capacitación formal en medicina e higiene industrial, regulación del trabajo entre
niños y mujeres, y normas para industrias peligrosas (minería).
En los años 1950 a 1980 los movimientos democráticos y el poder sindicalista logran
generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para
salud y seguridad en el trabajo.
La epidemiología ocupacional cuantitativa moderna se remonta a la segunda mitad

del siglo pasado. En ella los ritos más importantes son:
- 1950, Gran Bretaña: Método de cohortes históricas. Richard Doll, publicó el primer
estudio epidemiológico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-
asbesto, seguidos durante 20 años.
- 1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos,
goma y minería.
- 1970-1980: Evaluación cuantitativa de exposición; avances en métodos
estadísticos.
Movimientos recientes en la historia de la Epidemiología Ocupacional

Durante el siglo XX, la mayoría de los estudios estaban enfocados hacia el estudio
de la mortalidad (típicamente por cáncer) y la exposición a altas concentraciones de
agentes físico-químicos.
Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el área de los efectos (función
reproductiva, lesiones traumáticas, depresión, obesidad, etc.) como en el área de las
exposiciones (estrés, ruido, calor, factores psicosociales, etc.).
Debido al conocimiento de los efectos en salud y los mejores programas de

prevención de riesgo, las exposiciones tradicionales han disminuido, al menos en los
países avanzados. Hasta la década de los ochenta, la mayoría de los estudios era
en hombres de origen europeo y norteamericano empleados en fábricas grandes de
la industria pesada.
Recientemente, se han realizado estudios de otros grupos (incluso mujeres) y de

otros ambientes de trabajo, como la agricultura, las empresas pequeñas, y el sector
informal.
Además, con los cambios en la actividad industrial, la producción de investigación ha

crecido (aunque levemente) en los países latinoamericanos y asiáticos.
5. REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay

antecedentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar
de este tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así
como en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Héctor Abad
Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la
lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen vigentes. Rescatamos del
olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita, sin duda uno de los médicos y
científicos colombianos más importantes, pionero en proponer una estrategia de
servicios de salud integrales en zonas rurales.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en

contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que
supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los
intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973 , en el concepto de Campo de

la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, tal como se
expuso en anteriores párrafos.
El aporte latinoamericano en la historia de la ―Salud para Todos‖ y de la Atención

Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental
destacar los aportes en la década de los setenta y ochenta de la Organización
Panamericana de la Salud con el desarrollo de los esquemas tácticos operativos
denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atención Primaria
selectiva, impulsados por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores
como Julia Walsh , Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard .
El Modelo táctico operacional de los SILOS (Sistemas Locales de Salud), tuvo

experiencias valoradas internacionalmente en ciudades como Cali- Colombia,
Monterrey -México y Niteroi en el Brasil; experiencias éstas, ligadas a los conceptos,
métodos y experiencias contenidas en el Documento editado por José María
Paganini y Roberto Capote Mir: Los Sistemas Locales de Salud. Publicación
Científica 519. OPS Washington .
Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos

puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias pioneras de los
países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas figuras de la
medicina como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (población nativa
del sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los principales pioneros de la APS,
con trabajos realizados en Suráfrica, los destacados epidemiólogos John Cassel y
Mervin Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler , G.E. Dever con su libro:
Epidemiología y Administración de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret
Chan, Mirta Roses P.
Apraez282, Giovanni, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad

Nacional, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres
períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con evidencias
los hechos destacados de cada uno, a saber:
a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de 1978 a
2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000 a 2008 y
nosotros ampliamos el espectro hasta 2011 (de su declinación al resurgimiento).
Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han
logrado documentar.
El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos, con

el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER, PRIMOS
de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, ―La Comunidad Escuela
de Vallejuelo‖, la experiencia de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en
Santo domingo Antioquia, recientemente CEDETES y el Grupo de Investigación en
Epidemiología y Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea:
Estrategia de Atención Primaria de Salud.
Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la

Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una
época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas verticales
basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de
acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de
Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y Margaret Chen.
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para
el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el
programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
282
APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como
Interfacultades en salud Pública. Universidad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante,
reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que
incluían la acción sobre los determinantes sociales clave.
Sin embargo, una versión de la atención primaria: "la atención primaria de salud
selectiva", aparece con influencia y concretas experiencias y logros.
La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en intervenciones

programáticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la dimensión
social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud selectiva fue la
estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y
lactancia materna) impulsada por UNICEF en su "revolución en materia de
supervivencia infantil". El contraste entre los enfoques de la atención primaria de
salud (APS) integral y selectiva plantea cuestiones estratégicas para la CDSS
(Condicionantes determinantes de los sistemas de salud).
Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la acción
sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico y político
preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el énfasis en la
privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la liberalización
de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos importantes para la
comprensión de los determinantes sociales de la salud y a finales de los años
noventa varios países, en particular en Europa, empezaron a diseñar y aplicar
políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las inequidades en
materia de salud mediante la acción sobre los determinantes sociales de la salud.
Estas políticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La más ambiciosa estaba
orientada a alterar las características de la desigualdad en la sociedad mediante
mecanismos redistributivos de gran alcance.
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la política
de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante en la
agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados directos que
reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están dirigidas a
atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está creando un

impulso para la acción sobre las dimensiones sociales y humanas de la salud.
6. CONCLUSIONES.
1. La perspectiva histórica y su análisis en un curso de formación para
salubristas y epidemiólogos, con la cual se pretende establecer una relación
entre la disciplina epidemiológica y de los servicios de salud, es una tarea
fundamental para ubicar los contextos dentro de los cuales se ha movido esta
relación en la historia de la humanidad.
2. El análisis de grandes bloques de información histórica, debidamente
fundamentada con el análisis científico, permitirá revisar, comparar e
identificar diferencias y similitudes de la evolución conceptual y práctica de la
salud a través del tiempo.
3. Del recuento reflexivo de la historia, se concluye: El epidemiólogo, para su
análisis y capacidad de intervención, requiere reconocer los límites borrosos
inmersos en la realidad y en la complejidad.
4. Una enseñanza de la dinámica en la Política de Salud Pública, guarda
relación con que ésta no sólo se basa en consideraciones de salud, sino que
en su definición intervienen componentes éticos, sociales, políticos, culturales
y económicos.
5. En la evolución del conocimiento histórico, el juicio del salubrista o
epidemiólogo para tomar o promover decisiones y acciones debe tener
presente que, aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no
resuelve el problema, porque la peor de las decisiones es no tomar
decisiones.
6. El desarrollo de la epidemiología ha abarcado muchos siglos. Esta disciplina
se ha beneficiado de la sociología, la demografía, como la estadística y la
economía entre otros campos del saber.
7. Los epidemiólogos tratan de encontrar explicaciones al auge de las
pandemias de mitad del siglo XX y gracias a sus hallazgos, siguiendo las
"cadenas de inferencia" prescriben remedios muy costosos como: dejar de
consumir tabaco, dejar de consumir alcohol, dejar de consumir carnes rojas,

abandonar el uso del automóvil. Estas epidemias son epidemias de la
civilización del consumo, como muy bien lo había predicho Rudolph Virchow
el gran patólogo alemán de final del siglo XIX cuando dijo :"Si la enfermedad
es la expresión de una vida en condiciones desfavorables, las epidemias
indican las perturbaciones masivas de la vida de las masas"
8. Con los planteamientos históricos sucintamente presentados se ha pretendido
mostrar lo planteado por Benjamín Disrael: ―Mientras el hombre conozca más
qué se ha hecho, mayor será su poder de saber qué debe hacerse.‖
7. BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS
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26. The economic writings of Sir William Petty, Volumen 1, William Petty, John
Graunt, 1997 - reimpresión de edición de 1899
27. El listado de estudiantes de posgrado de la Maestría de Epidemiología en los
años 2001, 2002 y 2004, que fueron calificados para el desarrollo de éste
trabajo fueron: Suárez, H; López, J; Tascón, C; Briseño, S; Cossio, A;
Cuadros, C; Cuero, O; Duque, L; Duque, S; García, L; Gómez, M; Gómez, J;
González, M; Gutiérrez, J; Hernández, O; Holguín, J; Lee, J; Muñoz, A; Cruz,
Angela María; Muñoz, E; Murillo, O; Nieva, L; Ortiz, Y; Peñaranda, C; Pereira,
L; Robledo, C; Velasco, C; Libreros, L; Alzate, A; Núñez, A.

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complejidad, los modelos de redes sociales y de la salud y a la construcción por

Contiene éste libro de Epidemiología y Servicios de Salud, en su Segunda Edición, los

Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin, President/Academic

ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS ........................................................... 9

5. CONCLUSIONES ................................................................................................. 251

5. ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA

3. CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFIA

ENSAYO 1: CONEXIONES OCULTAS

Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido físico austriaco.

Doctor en Física teórica de la Universidad de Viena en 1966, Fritjof Capra ha trabajado

Al mismo tiempo y por 30 años, a sus actividades de investigación y enseñanza, Capra

Identifica el cambio como:

a. Un cambio profundo, que ocurre gradualmente, como resultado de múltiples

d. La nueva visión de la realidad, que con el tiempo debería reemplazar en diversas

2. CONTENIDO- PRIMERA PARTE.

La vida expresada en organismos vivos: animales, plantas, seres humanos,

En este sentido se destaca para la vida, la función que tiene el ADN en la

Centrados en la célula es vital el rol de la membrana celular, como estructura activa,

A través del flujo químico y energético, la vida se reproduce, se regenera y se perpetúa.

La función de cada componente en la red consiste en transformarse o sustituir a los

Al describir la red metabólica de una célula, nos damos cuenta de su sorprendente

Ello significa, la existencia de una evolución prebiótica: una evolución de la materia

Esta teoría de un proceso de evolución continuo, fue introducida en la ciencia por el

El nuevo pensamiento, parte de la hipótesis de que muy al principio, mucho antes de la

Estas burbujas son conocidas por los químicos como vesículas.

Estas vesículas determinan entornos internos y externos. El entorno interno es cerrado

Cuando el proceso de estabilización y de crecimiento ya no es capaz de mantener la

Un aspecto esencial en la dinámica del ensayo es destacar la identificación que el autor

desarrollando a lo largo de tres millones de años, desde antepasados bacterianos

Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el

Con este proceso, entraremos sucesivamente, a la comprobación de una nueva visión

Un punto de quiebre lo constituye, la ruptura con la división cartesiana entre mente y

El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), según Maturana y Varela,

cambios. Con la libertad decide a que va a prestar atención y que es lo que lo va a

La identificación de la mente con la cognición, con el proceso de la vida constituye una

La descripción de la cognición como el soplo de la vida parece una metáfora perfecta.

Hasta aquí podríamos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos categorías

La cognición es un fenómeno mucho más amplio que la consciencia, lo cual significa

La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la década de los

Hay dos elementos de consenso vigentes:

a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo.

b. La distinción entre dos clases de consciencia,

A saber: la primaria (resultante de una compleja actividad neural., en donde las

La experiencia consciente es un fenómeno emergente, lo cual significa que no puede

Recordemos como después de trescientos años de Descartes, la teoría cuántica

 La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo.

 El pensamiento es en su mayor parte inconsciente

 Los conceptos abstractos son en gran medida metafóricos.

El documento trata desde la formación de vesículas hasta el surgimiento de la

El soplo de la vida se relaciona íntimamente con la respiración como aspecto esencial

Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David Steind-

Parte el ensayo del concepto de espíritu como soplo de vida, e identifica la

Esta espiritualidad es una experiencia de absoluta unidad, no solo a nivel individual,

Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran

Estos elementos obligan, en Occidente a los filósofos reexaminar varios axiomas, a la