MODELOS DE DECLARAÇÃO
DECLARAÇÃO DE COMPANHEIRA (O)
Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade
nº (nº do RG), residente à (endereço completo, incluindo
cidade, estado e CEP), declaro à Itaú Seguros S/A, que meu
(minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do
segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da
apólice), faleceu em (data do óbito), na condição de (informar
estado civil solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente,
separado de fato ou divorciado), deixando como
companheira(o) a(o) Sra.(Sr.) (nome da(o) companheira(o),
com quem vivia maritalmente há (tempo de convivência).
Estou ciente de que, caso esta declaração não traduza a
verdade, terei de ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das
penas a que estarei sujeito, por infração do artigo 299, do
Código Penal.
local e data assinatura do declarante
1ª Testemunha 2ª Testemunha
Observações:
Deve ser feita por Escritura Pública ou na impossibilidade,
deve ser feita no cartório na presença de duas testemunhas e
com firma reconhecida por autenticidade.
DECLARAÇÃO DE HERDEIROS
Eu, (nome do declarante), portador (a) da cédula de identidade nº
(nº do RG), CPF nº (nº do CPF), residente à (endereço completo,
incluindo cidade, estado, CEP), declaro à Itaú Seguros S/A., que
meu (minha) (grau de parentesco com o segurado), (nome do
segurado), o qual era segurado(a) pela apólice nº (nº da apólice),
faleceu em (data do óbito), na condição de (informar estado civil
solteiro, casado, viúvo, separado judicialmente, separado de fato,
divorciado ou vivia em união estável), deixando os seguintes
herdeiros:
Nome completo Data Nascimento Grau de parentesco
•
•
Declaro que as informações acima são verdadeiras, e estou
ciente de que caso a seguradora receba reclamação de outro(s)
herdeiro(s), que não estejam informados acima, terei que
ressarcir o valor recebido, sem prejuízo das penas a que estarei
sujeito, por infração do artigo 299, do Código Penal.
local e data assinatura do declarante
Observações:
Esta declaração deve ser preenchida por todos os herdeiros do
segurado.
Deve ser feita em cartório com firma reconhecida por
autenticidade de todos os herdeiros e com duas testemunhas.