ENCUESTA DE BAJO PESO AL NACER Y PREMATURIDAD.

DATOS DE LA MADRE
Nombre de la Madre: _______________________________
Municipio:______________________ Área de Salud: __________
Edad: _____ Estado Civil:_______________ Percapital familiar:_______ Riesgo social:______
Edad del Padre:______ Ant. Pat. Personales del Padre________
Ant. Pat. Personales de la madre:____________________________
Madre fue Bajo Peso al nacer y/o pretérmino?: ________
Padre fue Bajo Peso al nacer y/o pretérmino?: _______ _
Antecedentes genéticos desfavorables: _________
Hijos bajo Peso o prematuro al nacer anterior:___ ___ A que TG:__________
Hábitos Tóxicos: Tabaco: _____ Alcohol: ______ Drogas: _______
Pariedad: Gestac____ Parto____ Abortos: ____ Prov: ___ Esp. _____
Empleo de Mufer o Ácido Fólico Pregestacional: __________ Cuando______________
HISTORIA EMBARAZO ACTUAL:
Captación:____ sem. Emb. Múltiple:______ Valoración ponderal al inicio: IMC _________
Ganancia peso 1ras 20 sem:______ Total de ganancia de peso en la gestación _______
Abstinencia sexual: Si:__ _ No:___Uso de Condón relaciones. Sexuales: Si: __ _ No: ____
Asistencia esposo a Consulta. Prenatal: Si:___ _ No:____
Grupo: ________ Factor: _______ Prueba Coombs: ________ TG:__________
Ingresos durante el embarazo: _____ Donde:______________ TG:___ Diagnostico:______________
Uso de prenatal: __________
AFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL:
Anemia:___ EHE:____ DMG:____ Infec. Vag. Recurrente: ____ Infecc. Urinaria: ____
Otras Sepsis: _____ Cuál:______________ Otras patologías:__________ Cuál:____________
Amenaza de Aborto____ Con que TG:____________
Sangramiento. 1ra. mitad Emb:______ Causa.________________________
Sangramiento. 2da Mitad Emb.____ Causa:___________________
Alteraciones Liquido amniótico: ______ Cual: _____________________
Malformación fetal: ____ Cuales:__________________________________
Riesgo de Prematuridad:_____ Causa_________________ TG:____________
RPM:_____ TG:________ Duración:_____________
COMPLEMENTARIOS:
Hb. a la captación Hb.1er trim._______ Hb. 3er trim._______
Si Anemia, Tto. empleado:_____
Valor Alfafeto Proteína ___ TN ____ Colesterol____
US Pesquisaje Anormal: Si_______ No__ ___ Causas: ___________________________
DATOS DEL RECIEN NACIDO.
Fecha de Nacimiento: __________ Institución Salud:____________________
Edad Gestacional: ______ Peso al nacer: ____ gr Sexo: ___ Raza: __ Apgar: ____
Empleo de inductores de Maduración pulmonar:______ TG:_______

CLASIFICACIÓN:
A término_______ Bajo peso: _______
Pre término _______ Peso Adecuado: _______
Peso elevado:_______