Sunteți pe pagina 1din 77

Hemostaza:

fiziologie și explorare

Dr. Andra Costache


Institutul Clinic Fundeni - Hematologie
1
Hemostaza

proces fiziologic complex de evenimente


biochimice și celulare care au drept scop:

• prevenirea/oprirea sângerărilor

• menținerea fluidității fluxului sanguin

mecanism de protecție (alături de răspunsul


imun și răspunsul inflamator)

2
3
Hemostaza - etape

vasoconstricție

formarea dopului plachetar

formarea si stabilizarea cheagului de fibrină

fibrinoliza

In mod fiziologic sunt procese integrate care


acționeaza localizat și limitat.
4
Hemostaza

vasul sanguin

trombocitele

factorul von Willebrand

factorii de coagulare și anticoagulanții naturali

plasminogenul cu activatorii și inhibitorii săi

5
6
Hemostaza vasculară

vasoconstricția vasului lezat reflexă și


mediată chimic

expunerea subendoteliului (colagen, factor


tisular)

eliberarea unor mediatori (factor von


Willebrand, PAF, TF, PAI)
7
Vasul de sânge

8
Leziunea vasculară
mecanică

infecțioasă (virală, bacteriană, parazitară)

inflamatorie

imunologică (complexe imune)

biochimică (hiperglicemie, hipercolesterolemie,


hiperhomocisteinemie)

determinată de anomalii ale fluxului sanguin

prezența/ ruperea unei plăci de aterom

medicamentoasă 9
Explorarea hemostazei vasculare

posibilități limitate

dozări serice ale tPA, factorului von Willebrand,


fibronectinului, endotelinului 1, ca și markeri
indirecți ai celulei endoteliale (ELISA, RIA);

biopsia vasculară

timpul de sângerare

testul fragilității capilare


10
Timpul de sângerare
masurarea duratei de sângerare post
incizie tegumentară

• metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la


nivelul lobului urechii

• metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul


antebrațului
reflecta eficiența interacțiunii trombocit -
perete vascular
Valori normale: 2-4 minute
alungit in tulburarile hemostazei primare:
purpure vasculare, trombocitopenii,
trombopatii, boala von Willebrand
11
Testul fragilității capilare Rumple -
Leede
măsoară rezistența, respectiv fragilitatea capilarelor prin
aprecierea numărului de

peteșii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard

se aplică manșeta tensiometrului la nivelul brațului și se


menține pentru 5 minute la o valoare a presiunii între cea
sistolică și cea diastolică

testul este pozitiv daca apar peste 15 peteșii pe o


suprafață de 5 cm2

testul are o specificitate redusă (de ex. poate fi influențat


de variațiile hormonale ale ciclului menstrual la femei -
pozitiv la menstră, în sarcină)

Testul este pozitiv în unele purpure vasculare, deficitul de


Vit. C, trombocitopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8%
din persoanele sănătoase
12
Trombocitele

celule mici (2-4 μm)

durata de viață 7-12


zile

aprox. 1012 trombocite


circulante la adult

originea in
megakariocitele din
măduva osoasă

13
Trombocitele

citoschelet înalt organizat


receptori specifici: pentru colagen (GP VI si GP Ibα), pentru trombina (PAR1 si PAR4),
pentru ADP (P2Y1 si P2Y12), pentru tromboxan A2 (TP)
granule secretorii specializate: granulatii dense (ADP si serotonina), granulatii α
(Fibrinogen, VW, platelet factor 4 - PF4, transforming growth factor beta, platelet
derived growth factor), lizozomi (enzime hidrolitice)
ca urmare a stimularii de catre trombina, trombocitele elibereaza peste 300 de proteine
14
Rolul trombocitelor în
hemostază

in hemostaza primară: formarea dopului


plachetar ca rezultat al activării, aderării și
agregării plachetare

in coagularea propriu-zisa: asigură o suprafață


celulara electronegativa catalitică pentru
asamblarea complexelor procoagulante si
genearea de trombină

regleaza retracția cheagului de fibrină


15
Funcțiile trombocitului în
hemostaza primară
activarea
aderarea trombocitelor la subendoteliu:
• electrostatica
• directă la colagen și fibronectin
• indirectă prin intermediul factorului
von Willebrand
agregarea prin intermediul receptorului
pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) → doua
trombocite se alipesc prin intermediul
unei molecule de fibrinogen. In breșa
vasculară atrag din ce în ce mai multe
trombocite → dop hemostatic trombocitar.

16
Condiții pentru o hemostază
normală
trombocitele circulante trebuie să suporte contactul repetat cu
peretele vascular integru fără a se activa prematur

să recunoască particularitățile / caracteristicile unice ale


peretelui vascular lezat

odata recunoscută leziunea să își înceteze înaintarea

să adere în ciuda forțelor exercitate permanent de fluxul sanguin

să agrege unele la altele

să formeze un dop stabil, de mărime potrivită, care să rămână în


acel loc până când nu mai este necesar
17
Trombocitele

defect cantitative:

• trombocitopenia

• trombocitoza, trombocitemia

defecte calitative: trombopatii

18
Explorarea hemostazei
trombocitare
metode cantitative și calitative:

• numărătoarea automată și manuală


• frotiul de sânge periferic
• frotiul din aspirat medular
• agregomteria
• citometria în flux
19
Numărătoarea trombocitelor

identifică anomalii de număr ereditare sau dobândite

utila în urmarirea răspunsului la terapie în cazul


pacienților cu trombocitopenie și trombocitemie

Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./μl

valori mult mai scazute pot fi adecvate pentru


hemostaza: risc de hemoragie majora la un nr. de 10
000-20 000 tr./μl

> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie


20
Numărătoarea trombocitelor

automat (număr, MPV-volum trombocitar


mediu, Platelet crit - coeficient asemănator
HCT, curba de distribuție a volumelor
trombocitare)

manual în camera Burger-Turck

aproximarea pe frotiul de sânge periferic

21
Numărătoarea trombocitelor

Numărătoarea automată a trombocitelor depinde de


dimensiunea redusă a acestora.

Nr. fals scăzut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor


la rece, o cantitate anormală de proteine plasmatice
(paraproteinemii), infecții, contactul anterior al
trombocitelor cu diferite suprafețe străine (membrane de
dializă), trombocite gigante, satelitismul trombocitar,
lipemia, “clumping”-ul trombocitar indus de EDTA, după
tratament cu antagonist de receptor GP IIb/IIIa (abciximab)

Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta


microsferocitelor, fragmente de celule leucemice.
22
23
MPV

Volumul plachetar mediu: 7-11 fl

MPV poate fi un indicator al turnover-ului plachetar,


deoarece trombocitele nou eliberate din maduvă sunt mai
mari și scad în dimensiune în circulație pe masură ce
îmbătrânesc

în cazul pacienților cu turn-over rapid, trombocitele sunt


mai mari

în cazul macrotrombocitozelor congenitale trombocitele


sunt mari în mod uniform, putând fi chiar de mărimea unui
eritrocit
24
Frotiul de sânge periferic

aprecieri asupra
numărului, dimensiunii,
morfologiei
trombocitelor (hipo sau
hipergaranulare),
dispunerii (izolate, grupe
mici/mijlocii/mari, plaje)

25
26
Frotiul din aspirat medular

aprecieri cantitative și calitative asupara


megakariopoiezei

aprecieri cantitative: nr. de mgk (1-2/1000 gran)

aprecieri calitative: anomalii de maturație, dacă


sunt trombocitogene sau nu.

27
28
Explorarea funcției trombocitelor
- agregometria trombocitară

29
30
Agregometria trombocitară -
valoare diagnostică

diagnosticul trombopatiilor congenitale și


dobândite

identificarea hiperreactivității plachetare

monitorizarea terapiei antiagregante

screening pentru boala von Willebrand

31
Citometria în flux pentru
trombocit

marcarea trombocitelor cu anticorpi


monoclonali specifici

permite evaluarea expresiei GP membranare și


a activării trombocitare

ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-


Soulier

32
Factorul von Willebrand (VWF)

GP multimerică adezivă sintetizată de celulele endoteliale,


megakariocite și trombocite

4 pooluri: plasmatic, subendotelial, endotelial (corpusculii


Weibel-Palade) și trombocitar (granulațiile alpha)

eliberat ca urmare a activării celulelor endoteliale sau a


trombocitelor (terapeutic, desmopresina stimulează eliberarea)

rol important în hemostaza primară: prin intermediul VWF


trombocitele aderă la subendoteliu - realizează punți între
trombocte și peretele vascular lezat

carrier pentru FVIII și rol în protecția FVIII


33
Factorul von Willebrand

34
Evaluarea factorului von
Willebrand
Teste de screening adesea normale (TS alungit, APTT alungit rareori)

Diagnosticul de boala von Willebrand se bazează pe trei teste de


laborator:

1. evaluarea cantitativă a factorului von Willebrand (antigen von


Willebrand)

2. evaluare calitativă a factorului von Willebrand (Cofactorul


Ristocetinei)

3. evaluarea activității FVIII de coagulare

analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala vW

nivelurile normale nu exclud dg. de boala vW, in special tipul 2


35
Coagularea - hemostaza
secundară
reprezintă procesul de activare în cascadă a
factorilor plasmatici ai coagulării, cu scopul final
de formare a rețelei de fibrină care va consolida
agregatele trombocitare și va realiza o
hemostază eficientă

rezultatul final: transformarea fibrinogenului


solubil în fibrină insolubilă

formarea trombinei este elementul central al


activității coagulante
36
Factorii de coagulare

factorii de coagulare sunt proenzime / proteine


precursor inactive/ zimogeni, cofactori enzimatici și
substraturi prin a căror activare se formează cheagul
de fibrină

toți acești factori sunt sintetizați la nivel hepatic de


către hepatocite;

FV, FVIII și Fbg sunt sintetizați și la nivelul


trombocitelor sau celulelor endoteliale

sinteza FII, FVII, FIX, FX este vit.K dependentă


37
Coagularea

38
Coagularea

39
Coagularea

40
Coagularea - conceptul
modern

inițierea

amplificarea

propagarea și stabilizarea
cheagului

41
Explorarea hemostazei
secundare

Principiul testelor de coagulare: se recolteaza


sângele pe anticoagulant

In vitro se reia coagularea în plasmă aducând


Calciu + Factor Tisular/ Cefalina/Trombina si se
masoara timpul de aparitie a cheagului.

42
Condiții de lucru în hemostază

se recoltează dimineața a jeun (12h de la ultima masă fară


grasimi)

puncție venoasă, nu branulă, nu cateter

anticoagulant: citrat de sodiu

tuburile de recoltare se umplu până la semn (proporția


anticoagulant/sânge de 1/9)

timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit și maxim 3-4


ore pentru coagulograma

probele se păstrează la temperatura camerei, nu la frigider


43
Timpul de Protrombină - PT
(Timp Quick)
timpul de coagulare al unei plasme sărace în trombocite (PPP) la
adaos de Calciu și tromboplastina (factor tisular)
Valori normale: 12-15 sec.
scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate (se
scurtează fiziologic în sarcina)
alungirea PT:
• patologia căii extrinseci și comune (deficit congenital/dobandit
de FVII, FX, FV, FII și fibrinogen sau prezența de inhibitori)
• terapia anticoagulantă cu antivitamine K, deficit de vitamina K,
afecțiuni hepatice, CID
este un indicator sensibil al suferinței heptice acute sau cronice
44
Coagularea

45
INR (International Normalized
Ratio)
tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a cărui sensibilitate variază
foarte mult, determinând variații mari ale rezultatelor PT

ISI - indice internațional de sensibilitate al tromboplastinei folosite

calculat în raport cu tromboplastina de referință pentru care ISI=1

INR = (PT pacient/PT plasmă normală)ISI

INR este util numai pentru pacienții cu terapie anticoagulantă orală

în scop profilactic INR=2-3

în scop terapeutic INR=2.5-3.5/4


46
Timpul de tromboplastină parțială cu
activator - aPTT (Timp de cefalină)

timpul de coagulare a unei plasme sărace în trombocite (PPP) la adaos


de calciu si cefalina (înlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)

timp de tromboplastină parțială PTT

timp de tromboplastină parțială cu activator (aPTT) - se adaugă un


activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+activator+Ca)

evaluează calea intrinsecă ( prekalicreina, kiniogen cu greutate


moleculară mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) și calea comună (FX, FV, FII, FI)

Valori normale:

• PTT=35-55 sec.

• aPTT=25-35 sec.
47
Coagularea

48
aPTT
scurtarea aPTT nu cuantifică hipercoagulabilitatea
alungirea APTT in:

• deficiențe congenitale/dobândite ale factorilor de pe calea


intrinsecă și comună
• prezența de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special
anticorpii de tip lupus anticoagulant)

• heparinoterapie, inhibitori de trombină (hirudină, argatroban),


terapie trombolitica, anticoag. orale

• deficitul de vit.K, afecțiuni hepatice, CID


utilizat în monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)
49
Timpul de trombină (TT)

timpul de coagulare al unei plasme sărace în


trombocite (PPP) la adaos de trombină

reia coagularea de la trombină în jos

Valori normale: 15-18 sec.

Alungirea TT: prezența de antitrombine


(terapeutice- heparina, argatroban, hiruduna sau
anormale - paraproteine, PDF), anomalii ale
fibrinogenului, fibrinoliza primara, CID
50
Coagularea

51
Timpul de reptilază

timpul de coagulare al unei plasme sărace în


trombocite la adaos de reptilază (venin de șarpe
cu proprietăți trombin-like dar care e rezistent la
acțiunea antitrombinelor)

valori normale: 11-13 sec.

alungirea sa - patologia fibrinogenului

se lucrează împreună cu TT și se coroborează


rezultatele
52
Alte metode de explorare a
coagulării

dozarea factorilor plasmatici ai coagulării (FI-


FIII) prin metodă coagulometrică /
cromogenică / imunologică

53
Fibrinoliza - hemostaza terțiară

după realizarea hemostazei este importantă îndepărtarea


cheagului și refacerea patenței vasului de sânge, ca parte
a procesului de vindecare

fibrinoliza este procesul de degradare proteolitică a


fibrinei sub acțiunea plasminei

reprezintă principalul mecanism antitrombotic fiziologic

previne obstruarea trombotică a vasului

fibrinoliza este inițiată fiziologic numai când există fibrină


în circulație
54
Sistemul fibrinolitic

o serie de activatori (tPA,


uPA) și inhibitori (PAI-1/2, α
2 antiplasmina, TAFI -
thrombin activable
fibrinolysis inhibitor) având
în centru plasminogenul

există un echilibru între


activatori și inhibitori: se
evită obstruarea trombotică
și este împiedicată lizarea
prematură a cheagului de
fibrină

55
Fibrinoliza - explorare

teste globale: timpul de liză al cheagului


euglobulinic (TLCE)

teste care evaluează componentele sistemului


fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)

teste care evaluează consecintele fibrinolizei:


PDF, DD

56
TLCE
se separă activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin
diluarea și acidifierea plasmei

este activată coagularea prin adăugarea de calciu

se măsoară timpul până la liza completă a cheagului

este un test de evaluare globala a fibrinolizei

val. norm.: 150-180 minute

se scurteaza în fibrinoliza accelerată (CID, fibrinoliza primara)

e alungit în fibrinoliza încetinită (post-operator, la nou-nascuti,


vasculite, obezitate, DZ)
57
PDF

interfera cu fibrinogenul

VN < 4μg/mL

Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP,


embolie pulmonara, tratamente trombolitice,
interventii chirurgicale

58
D-dimerii

Rezultă din degradarea de către plasmină a


fibrinei stabilizate (polimerizată transversal)

VN < 250 ng/mL (< 0,25 μg/mL)

Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara,


CID, dupa tromboliza, postoperator, sarcina, în
infecții

Valorile N exclud prezența trombozei


59
PDF vs. DD

60
Patologia fibrinolizei

activarea accentuată a fibrinolizei determină sdr.


hemoragipar caracterizat prin apariția
hemoragiilor în doi timpi

deprimarea fibrinolizei - predispoziție la


manifestări trombotice

Fibrinoliza primară: activarea spontană a


fibrinolizei, independent de activarea coagularii -
se transformă plasminogenul in plasmină de
novo in circulație - sdr. hemoragipar
61
Mecanisme anticoagulante
fiziologice

Există 3 mecanisme antitrombotice principale


implicate în finalizarea procesului de coagulare
alături de fibrinoliză:

1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

2. AT (Antitrombina)

3. APC (Proteina C activată)

62
Mecanisme anticoagulante
fiziologice

Deficitul anticoagulanților naturali sau al


cofactorilor lor poate crește riscul de
tromboză.

Funcția anticoagulanților naturali nu se reflectă


în rezultatul testelor de screening de
coagulare.

63
TFPI
tissue factor pathway
inhibitor
este sintetizat la nivelul
endoteliului, la nivel
hepatic și de către
monocite/macrofage
cel mai potent inhibitor
al complexului TF-FVIIa
inhibă și FXa

64
Antitrombina

e sintetizată de parenchimul
hepatic, independent de
vitamina K
inactivează în principal
trombina activată (FIIa) și
FXa
heparina și substanțele
heparin-like exogene sau
endogene potențează efectul
anticoagulant al AT, în unele
cazuri chiar de 1000x.

65
Proteina C activată (APC)

proteina C activată
împreună cu cofactorul
său - proteina S,
inactivează FVa și
FVIIIa

sinteză hepatică vit.K


dependentă

66
Mecanismele
Mecanisme
hemostatice:
antitrombotice:
• hemostaza vasculară
• Fibrinoliza
• hemostaza
• Mecanismele
trombocitară
anticoagulante
fizilogice
• coagularea

67
TROMBOFILIILE

grup de condiții ereditare sau dobândite caracterizate


de prezența unui status procoagulant

există o predispoziție pentru tromboză venoasă /


arterială sau ambele

deși prezența trombofiliei implică un risc crescut


pentru evenimente trombotice, nu toți pacienții
trombofilici vor dezvolta o tromboză manifestă

nu toți pacienții cu tromboză au o trombofilie


identificabilă
68
Factori de risc trombofilici
dobândiți
intervenții chirurgicale /
sdr. antifosfolipidic
traume majore
HIT (heparin-induced
imobilizarea
thrombocytopenia)
neoplazii solide sau
HPN (hemoglobinuria
hematologice
paroxistică nocturnă)
sarcina
obezitatea
contraceptivele orale
sdr. nefrotic
terapia substitutivă
fumatul
estrogenică
69
Factori de risc trombofilici
ereditari
rezistența la proteina C
hiperhomocisteinemia
activată / factorul V
Leiden
activitatea crescută a
FVIII
mutația genei pentru
protrombină G20210A
disfibrinogenemia
deficitul de PC
Cu excepția primilor
doi factori, restul pot fi
deficitul de PS
atât ereditari, căt și
dobândiți.
deficitul de AT
70
Testarea pentru trombofilie

la pacienții cu trombembolism venos (VTE) idiopatic sau recurent

la pacienții cu un prim episod de trombembolism venos sub 40 ani

trombembolism venos în contextul unui istoric familial semnificativ

trombembolism venos cu localizare neobișnuită (cerebral, hepatic,


mezenteric sau la nivelul venelor renale)

purpura fulminans neonatală

necroza cutanată indusă de warfarină

avorturi recurente
71
FV Leiden

prezent la 3-5% din populația generală caucaziană

reprezintă cel mai frecvent factor de risc ereditar cunoscut


pentru tromboza venoasă rolul în riscul pentru tromboză
arterială nu e clar

riscul de tromboză venoasă e crescut de 4-8x la indivizii


heterozigoți și de 80x la indivizii homozigoți

acest risc trombotic crește suplimentar în prezența unui al


doilea factor de risc

femeile heterozigote pentru FV Leiden care folosesc


contraceptive orale au un risc de tromboză de 30-60x mai mare
72
Mutația genei pentru
protrombină G20210A
determină o sinteză crescută cu un nivel funcțional crescut al FII

guanina este înlocuită cu adenină în poziția 20210 a genei care codifică


protrombina

este al doilea cel mai frecvent factor de risc ereditar pentru tromboză
venoasă

prevalența: 2-4% dintre europeni (populația generală); 5-10% din pacienții


cu tromboză venoasă; până la 20% din pacienții cu tromboză venoasă
din familii trombofilice

heterizigoții au un risc de 3x mai mare pentru tromboza venoasă

riscul crește drastic dacă există factori de risc adiționali ereditari sau
dobândiți
73
Deficitul de proteină C

afectează 0.14-0.5% din populația generală și 1-3% din


pacienții cu VTE

se transmite autosomal dominant

forma heterozigotă se asociază cu un risc crescut de


tromboză venoasă 7x

se corelează cu riscul crescut de necroză cutanată indusă


de warfarină

formele homozigote sunt extrem de rare și pot debuta cu


purpură neonatală fulminans sau CID
74
Deficitul de proteină S

transmitere autosomal dominantă

afectează 0.2-0.5% din populația generală și


1-3% din pacienții cu tromboză venoasă

homozigoții - tipic nou-născuți cu purpură


fulminans și CID

75
Deficitul de Antitrombină

transmitere autosomal dominantă

afectează 0.05-0.1% din populația generală

se asociază aproape exclusiv cu tromboza venoasă

riscul de tromboză este mai mare în deficitul de AT decât în


deficitul de PC sau PS, APCR sau mutația G20210A a
protrombinei ➜ cel mai mare risc de VTE dintre trombofiliile
ereditare cunoscute

majoritatea cazurilor - deficit heterozigot

homozigoția este aproape întotdeauna fatală in utero


76
Hiperhomocisteinemia

homocisteina este un amino acid intermediar produs prin


demetilarea metioninei via MTHFR (metilentetrahidrofolat
reductaza) în cadrul ciclului folatului.

metabolismul homocisteinei necesită vit. B6, B12 și acid folic.

hiperhomocisteinemia se asociază cu un risc crescut de


tromboză arterială și venoasă și ateroscleroză

hiperhomocisteinemia dobândită poate fi determinată de: deficit


de vit. B6, B12 sau acid folic, insuficiență renală, hipotiroidism,
psoriazis, boală inflamatorie intestinală, artrită reumatoidă,
anumite medicamente (metotrexat, niacina, anticonvulsivante,
teofilina, l-dopa, tiazide, ciclosporina A, fenitoinul)
77