Código: LA-FR-002-2

FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DE EMPLEADOS, Vigente desde:

PRESTADORES DE SERVICIOS ASISTENCIALES Y TERCEROS 30/11/2017
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No. Formulario: Fecha: DD MM AAAA Agencia:

En el evento que el empleado no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá diligenciar “no informa” o
“no aplica” en el campo respectivo según sea el caso.
Vinculación nueva Actualización de datos Clase de vinculación: EMPLEADO

1. Datos personales
Primer apellido Segundo apellido Nombres

Número de ID Lugar y fecha de expedición Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

Nacionalidad Ocupación/oficio Profesión

Ciudad de residencia Dirección Barrio

Teléfono Correo electrónico Tarjeta profesional

Celular Estado civil Cargo al que aspira

2. Grupo Familiar
Nombres Apellidos Identificación Parentesco Edad

3. En caso de emergencia avisar a

Nombres Apellidos Parentesco Teléfono 1 Teléfono 2

4. Información financiera
Ingresos mensuales $
Egresos mensuales $ Activos Pasivos
Otros ingresos $ $ $
Concepto otros ingresos

5. Declaración de origen de fondos

Declaro expresamente que mis recursos provienen de:
________________________________________________________________________________________________________________________ y
obrando en mi representación de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto; realizo la siguiente DECLARACIÓN DE
ORIGEN DE FONDOS con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado por la Superintendencia de Salud en la Circular Externa 09 DE 2016 y demás
normas legales concordantes: Los recursos que manejamos en mi familia (esposa e hijos en caso y/o padres en caso vivir con ellos) provienen de las
actividades que he declarado en este formulario y en los contratos suscritos con QuimioSalud Ltda., así mismo, no provienen de ninguna actividad
ilícita, en especial de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo adicione, ni efectuaremos transacciones destinadas
a actividades de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, o en mis actividades, no se va a actuar a favor de personas relacionadas con las
mismas.
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6. Actividad en operaciones internacionales

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? si no ¿Cuál?
Indique otras operaciones
¿Posee productos financieros en el exterior? si no ¿Posee cuentas en moneda extranjera? si no

7. información sobre reclamaciones de seguros

Año Ramo Compañía Valor Reclamación Indemnización
$
$
$
8. Personas PEP´s
¿Por cargos ejercidos, manejó recursos públicos? si no ¿Por cargos ejercidos, ostentó algún grado de si no
poder público?
¿Por la actividad u oficio, ha gozado de reconocimiento si no ¿Por cargos ejercidos, tuvo poder de disposición si no
público general? sobre recursos públicos?
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o si no indique
grupo de países?
9. Relación FAMILIARES PEP´s (Relacione a continuación los familiares en primero y segundo grado de consanguinidad
o afinidad para los cuales cualquiera de las preguntas anteriores sería respondida con un Sí)
Razón social o nombre completo CC CE TI Número

Nota: Familiares en Primer grado de consanguinidad: Padre, madre, Hijos e hijas. Segundo grado de consanguinidad: Abuelos, abuelas, nietos, nietas,
hermanos y hermanas. Primer grado de afinidad: Padre y madre del cónyuge (suegros). Hijos e hijas del conyugue o suyos aunque no sean naturales
inclusive adoptados. Segundo grado de afinidad: Abuelos y abuelas del cónyuge, nietos y nietas del cónyuge, Hermanos y hermanas del cónyuge
(cuñados).

10. Declaraciones y autorizaciones

Para efectos de la protección de los datos personales y su tratamiento de acuerdo a lo establecido en la ley 1581 de 2012, como titular de éstos
autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria y debidamente informada a QUIMIOSALUD LTDA., (en adelante “la empresa”), para recolectar,
almacenar, usar, circular, suprimir y en general realizar toda acción tendiente al tratamiento de mis datos personales de acuerdo con la política
establecida para tal fin por la empresa como responsable y encargada de la información, durante el proceso de reclutamiento, selección, contratación
y durante la vigencia del contrato de trabajo.
Tal autorización permitirá a la empresa, recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y trasmitir mis datos personales
en procura de cumplir con las siguientes finalidades: 1) Validar la información de acuerdo con lo consignado en mi hoja de vida presentada y en la
entrevista de trabajo; 2) Para el tratamiento y protección de mis datos de contacto (dirección de domicilio, direcciones de correo electrónico, redes
sociales, y números telefónicos); 3) Para solicitar y recibir de las instituciones de educación secundaria, superior y de las entidades de derecho público
y/o empresas de carácter privado mi información personal, académica, laboral, y de seguridad social, que reposa en sus bases de datos; 4) Recolectar
datos sensibles como la huella, y el registro fotográfico y de video para efectuar el control de ingreso y salida de las instalaciones, y para realizar
monitoreo de seguridad; 5) Para consultar electrónicamente los certificados de antecedentes judiciales, disciplinarios y fiscales; 6) Para realizar
entrevistas, indagaciones y efectuar las diligencias de descargos disciplinarias, y documentarlas en medio físico o digital; 7) Para enviar mensajes con
contenidos institucionales, notificaciones, información de nómina, cuotas pendientes por libranza, y demás información corporativa; 8) Para la
afiliación al Sistema General de Seguridad Social y Caja de Compensación familiar; 9) para confirmar la información sobre riesgos financieros y para
realizar todas aquellas averiguaciones necesarias para llevar a cabo los filtros de prevención del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo
impuestos por la ley.
Con la firma de este documento manifiesto que he sido informado de que: 1) La empresa recolecta y maneja información sobre datos biométricos,
como son los registros de voz, de imagen fotográfica, de imagen de video, huellas, utilizada de acuerdo a las finalidades establecidas en la presente
autorización; 2) La empresa recolecta y maneja información sobre mis hijos menores de edad, utilizadas de acuerdo a las finalidades establecidas en
la presente autorización; 3) Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la ley, especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos
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personales; 4) Los derechos pueden ser ejercidos a través de los canales gratuitos dispuestos por la empresa y observando la Política de Tratamiento
de Datos Personales de ésta; 5) Para consultar, presentar reclamos, resolver inquietudes o solicitar información adicional relacionada con la política
de tratamiento de datos personales, puedo contactarme al correo electrónico (protecciondedatos@quimiosalud.com), al teléfono +5 3690553, o a
la dirección Cra. 50 No. 75-111 local 105, en la ciudad de Barranquilla Col; 5) La empresa garantiza la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad,
transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se reserva el derecho de modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en
cualquier momento. Cualquier cambio será informado oportunamente en la página (www.quimiosalud.com).
El alcance de la autorización comprende la facultad para que la empresa, use mis datos personales de acuerdo con las finalidades para la cual fueron
recolectados mediante diferentes medios tales como correo electrónico, físico, mensajes de texto a mi teléfono móvil, correspondencia a mi dirección
de residencia, o a través de cualquier medio análogo y/o digital de comunicación conocido o por conocer.
En aplicación de lo dispuesto en el artículo 10 numeral 4 del decreto 1377 de 2013, la empresa queda autorizada de manera expresa e inequívoca
para mantener y manejar toda mi información. Los datos se conservarán por la empresa en aquellos casos que se requiera para el cumplimiento de
una obligación legal o de índole contractual, de acuerdo a lo señalado en el artículo 11 del decreto 1377 de 2013. Podré ejercer mis derechos de
conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos personales, a través del correo electrónico (sistemas@quimiosalud.com).

No obstante, lo anterior, certifico que la información presentada en este formato y demás documentos corresponde a la realidad, y, autorizo a dar
por terminados los contratos que mantenga con la Compañía, en el caso de inconsistencias en su contenido, eximiendo a la Compañía de toda
responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta, que yo hubiese proporcionado.
11. Firma y huella
Huella

Firma

Información de verificación de la compañía.

12. Información entrevista
Lugar de entrevista Fecha Hora Resultado
DD MM AA Aceptado Rechazado
Observaciones
Nombre responsable Firma
13. Verificación de la información
Fecha de verificación Hora Nombre de quien verifica Cargo
DD MM AA

Observaciones

El suscrito COORDINADOR NACIONAL DE TALENTO HUMANO, hace constar, que: se ha cumplido con la ejecución de todos los procesos establecidos
para conocimiento y vinculación del empleado, incluida la entrevista, en virtud de lo cual concluye que se trata de una persona que cumple los
requisitos de selectiva establecidos por QuimioSalud Ltda., y en constancia está autorizando su vinculación.
firma