CASO CLINICO:

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE: Dionisio Mendoza
EDAD: 48 años
SEXO: masculino
PESO: 58kg
TALLA: 1.58cm
SERVICIO: cirugía
FECHA DE INGRESO:
DIAGNOSTICO DE INGRESO: apendicitis aguda
DIAGNOSTICO POS OPERATORIO: apendicetomía

VALORACION (SITUACION PROBLEMA)

Paciente adulto mayor de 48 años de edad sexo masculino, se encuentra
hospitalizado en el servicio de cirugía en po2, en AREG,OTEP,AREH al examen físico
piel y mucosas secas, enrojecimiento de la piel, edema en los miembros
superiores, con catéter venoso periférico permeable en el MSI, per fundiendo
CLNA 9% a 20gts/min por 4 hrs, paciente refiere dolor en la herida quirúrgica, la
enfermera de turno evalúa al paciente mediante la técnica de palpación, evidencia
abdomen elevado, presencia aumentada de ruidos aéreos, enrojecimiento
alrededor del catéter venoso, paciente refiere bastante sed, deposiciones liquidas,
disminución del apetito y nauseas, se administra tratamiento prescrito: ceftriaxona
2gr ev c/12hr, se solicita análisis de laboratorio como HB Y ECO. Se realiza control
de signos vitales:
R: 20/MIN P/A: 120/70mmhg T°: 39.5°C 78/min

EXAMEN FÍSICO:

Constantes vitales: FC: 78x’ No soplos. FR: 20X’ T:39.5ºC

AREG, OTEP, AREN, AREH náuseas y vómitos, piel enrojecida.
ABDOMEN: presencia de herida quirúrgica, dolorosa a la palpacion
NEUROLOGICO: OTEP , no signo. Patológico.
DX: apendicitis aguda.
Paciente febril con dolor en zona de herida quirúrgica.
EXAMENES DE DIAGNOSTICO.
Orina completa.
Hemoglobina
Indicaciones, Tratamiento.

TRATAMIENTO DOSIS VÍA FREC.

Cloruro de 1000ml EV 20 por
sodio al 0.9% min.
Cloranfenicol 2gr EV c/12h

a) DIAGNOSTICOS DE ENFERMARIA REALES Y POTENCIALES SEGÚN LAS

NECESIDADES DEL PACIENTE.
Alteración del bienestar

 Dolor en la zona operatoria R/C efectos de intervención quirúrgica.

 Alto riesgo de infección en la herida operatoria R/C presencia de apósitos

humedecidos de secreción serohematica.

 Riesgo de infección R/C presencia de vía invasiva

 Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por temperatura de 39°c

 Desequilibrio nutricional por defecto R/C disminución del apetito.

 Diarrea R/C proceso infeccioso o patológico evidenciado por presencia de

deposiciones liquidas.

 Alto riesgo de déficit del volumen de líquidos R/C sed, náuseas y

deposiciones liquidas.
  Déficit de conocimientos sobre su enfermedad actual R/C exposición
insuficiente de información.

b) PLAN DE CUIDADOS RESPECTIVO.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE FUNDAMENTO

DE ENFERMERIA ENFERMERIA CIENTIFICO
Dolor en la zona - Paciente - Lavado de manos - Para facilitar la
operatoria R/C describirá las - Control de curación y
efectos de molestias que funcione vitales proporcionar
intervención presenta con c/4h comodidad. Además
quirúrgica. referencia al - Valorar signos y disminuye la actividad
dolor. síntomas físicos física y en
- Administración de consecuencia el dolor
medicamentos también disminuye.
- Paciente según prescripción - Las respuestas
refiere alivio medica fisiológicas frente al
del dolor dolor pueden revelar la
después de la existencia y naturaleza
intervención del dolor o la
de necesidad de un
enfermería cambio de posición;
permite al profesional
- Paciente de enfermería
colaborará en identificar posibles
el factores causales, a
movimiento o partir de la descripción
cambio de del paciente.
posición.
- Disminuye y/o elimina
tensiones,
preocupaciones dudas
y en consecuencia
disminuye el dolor
(tensional).

Alto riesgo de - Paciente - Utilizar medidas - Evita la

infección en la disminuirá el de bioseguridad contaminación de la herida
herida operatoria riesgo de - Lavarse las manos y brinda bioseguridad al
R/C presencia de infección - Utilizar guantes trabajador.
apósitos durante la - Evaluar signos de
humedecidos de hospitalizació inflamación e - Son indicadores del
secreción n. irritación de la piel estado fisiológico del
serohematica. alrededor de la estado del organismo y
 Respuesta esperada: herida operatoria responden a agresiones
- Paciente - Curación de herida físicas, ambientales y
estará con ropas operatoria usando fisiológicas.
secas durante el técnica aséptica - Permite mantener
turno. - Proteger la herida la piel seca, evitando las
- Paciente no operatoria con úlceras por decúbito.
presentará signos de apósitos estériles
inflamación. - Cambio de - Son indicadores
- Paciente apósitos cada vez iniciales de un proceso
permanecerá con que se observan infeccioso evidente
apósitos limpios y húmedos
secos durante el - Aplicación de - Disminuye el riesgo
turno. medicamentos de infección de la herida
- Paciente según prescripción contribuyendo a una buena
colaborara en su médica. granulación y cicatrización.
higiene diaria. - Se realiza para
desprender partículas de
células muertas y
secreciones que se hallan
en la superficie de la herida
favoreciendo la irrigación y
cicatrización.
- Evita el ingreso de
microorganismos a la
herida

Riesgo de infección Paciente mostrará un - Cambio de catéter - Los antisépticos actúan

R/C presencia de vía bajo riesgo de cada 72 horas. a nivel de la flora
invasiva infección - Evitar la infección bacteriana inhibiendo
de la zona donde su proliferación y
está el catéter. crecimiento a través de
- Mantener la vía la bacteria.
permeable. - Los antibióticos actúan
- Administrar a nivel de la membrana
medicamento con celular bacteriana
técnicas inhibiendo su síntesis y
adecuadas y a ser vez produciendo
asépticas. muerte de ésta

Déficit de Paciente y familia - Se estructurara un Los conocimientos

conocimientos sobre adquirirán entorno adecuado adquiridos son de suma
su enfermedad conocimientos sobre para el aprendizaje. importancia porque solo
actual R/C la enfermedad - Educar al paciente conociendo lo que significa
exposición durante la sobre el proceso la enfermedad se podrá
insuficiente de hospitalización. patológico y recupera tener en cuenta los
información. torio de su cuidados necesarios, el
enfermedad diagnostico precoz el
 - Explicar al paciente los tratamiento oportuno.
cuidados que debe
tener, la importancia
de cumplir con el
tratamiento y la dieta
indicada.
Hipertermia R/C Paciente lograra - Control de funcione
proceso infeccioso mantener su vitales previa
evidenciado por temperatura en los indicación
temperatura de 39°c valores normales - Supervisión del
durante la paciente cada vez que
hospitalización. sea necesario
- Mantener la
temperatura en los
valores normales
- Administración de
medicamentos previa
prescripción medica
Desequilibrio Paciente lograra - Evaluar si requiere
nutricional por recuperar el apetito actuación urgente.
defecto R/C durante su estadía en - Administración de
disminución del el hospital. electrolitos.
apetito. Paciente conocerá la - Control de funciones
importancia que vitales.
tienen los alimentos - Sesiones de
para nuestro aprendizaje sobre la
organismo. importancia de los
alimentos.
- Estimulación del
apetito con dietas
blandas.

Diarrea R/C - Paciente - Control de funciones

proceso infeccioso o mantendrá vitales
patológico controlado su - Administración de
evidenciado por proceso electrolitos
presencia de infeccioso - Administración de
deposiciones durante la antibióticos según
liquidas hospitalización. prescripción medica
- Paciente -
aprenderá a
controlar sus
cuadros de
diarreas
 c) NOTAS DE NFERMERIA SEGÚN SOAPIE DE UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

Con los cuidados de enfermería se lograra disminuir el dolor.

Paciente adulto mayor de 48 años de edad, del sexo masculino ubicado en el

servicio de Cirugía, del Hospital General Jaén. Con vía endovenosa periférica per
fundiendo cloruro de sodio al 9% a 20 gts x’ (4 horas), se encuentra LOTEP, AREG,
febril (39.5°C) refiere dolor en la zona de la herida quirúrgica, abundante sed,
deposiciones liquidas, disminución del apetito y nauseas, se muestra decaído, aburrido
e inquieto se observa ojos hundidos, piel y mucosas secas , enrojecimiento de la piel y
edema.

CFV

P/A: 120/70 mmHg P : 78 x’ R .20x’ T : 39.5 º C

NOTAS DE ENFERMERIA

PACIENTE: DIONISIO MENDOZA

EDAD: 48 años

S: siempre sufría con estos dolores de barriga pero leves, cada vez que me enfermaba me
llevan a una farmacia me decían que podría tener parásitos me trataban, pero el dolor
me seguía, hace tres días ya no soporte más porque el dolor fue aún más fuerte e
insoportable, entonces mi familia decidió traerme al hospital donde el médico me
examino y me dijo que tenían que operarme porque se trataba de una apendicitis, lo cual
yo no entiendo mucho, pero me tuve que quedar porque ya no tenía fuerzas para
caminar, y ahora estando hospitalizado me siento débil, me pica la cabeza, estoy aburrido
y preocupado por estar acá y no poder ir a trabajar, no tengo apetito, tengo náuseas, mis
pies se hinchan , tengo mucha sed y dolor en mi barriga, donde me han cortado, no se
cunado saldré para irme a mi casa

O: Paciente se encuentra en el segundo día de hospitalización en el servicio de cirugía, en

AREG, LOTEP, AREN, con vía periférica en miembro superior izquierdo en el dorso de la
mano, febril, per fundiendo cloruro de sodio al 9% a 20 gts/min, recibe ceftriaxona 2gr
c/12 hrs, le pidieron algunos análisis de laboratorio como HB Y ECO. En regular estado de
higiene con permanencia de dos días, presenta inquietud por estar hospitalizado y sobre
todo por el dolor que siente en la herida quirúrgica, con signos vitales:
P/A=120/70MMHG. Tº=39.5ºC. P=78/MIN. R=20/MIN.

A: Dolor en la zona operatoria R/C efectos de intervención quirúrgica

P: El señor DIONISIO MENDOZA identificará los factores provocadores del dolor

I: Se le proporcionar un ambiente adecuado, tranquilo y sin ruidos, se le administrara

analgésicos para calmar su dolor y se le enseñara técnicas de relajación para olvidar el
dolor y se Instaurara medidas de comodidad.

E: Paciente se siente relajado y aprende a medir su dolor

VOLUMEN Y GOTEO:
PACIENTE ANCIANO INGRESA HA HOSPITALIZACION Y TIENE INDICACION UN GOTEO A 30
GOTAS POR MINUTO POR 04 HORAS:

A. INDIQUE EL VOLUMEN TOTAL INDICADO

V= N GT/MIN X T X 3
V=30 X 4 X3
V=30 X 12
V=360CC
B. USTED DEBE PASAR CEFTRIAXONA 2 GRAMOS EN 100ML. DE NACL 0.9% EN MEDIA
HORA: ¿CUAL ES EL GOTEO QUE DEBE PROGRAMAR PARA CUMPLIR LA INDICACION?
V= N GT/0.5
100ML/0.5= 200GTS

PACIENTE ADULTA INGRESA POR DESHIDRATACION, QUEDA CON INDICACION DE 3500CC.

DE SUERO, NACL 0.9% PARA 24 HORAS:

 INDIQUE GOTEO POR MINUTO A PASAR.

V= N GTS XT X3
3500= NGTS X 24 X3
3500/72= 48.6= 49 GTS/MIN
 COMO DISTRIBUIRA EL SUERO DURANTE EL DIA.
TOTAL 3500CC
M= 875
T= 875
N= 1750