STUDII DESCRIPTIVE

Modul.III. Epidemiologie clinica II

Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

 Definirea tipului de studiu

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelatie)
Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observationale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective

(interventionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA IN PRACTICA

STUDII DESCRIPTIVE

Cazuri raportate

Serii de cazuri

Studii ecologice (de corelatie)

Studii de prevalenta
 CAZURI RAPORTATE
•frecvent publicate în literatura medicală (1/3 din articole)
•o prima treaptă a studiilor observaţionale
•caracteristicile unui singur bolnav

exemple:
PASTEUR - vaccin anti-rabie
JORDAN W.M: Pulmonary embolism; Lancet, 1961, 2, 1146 - asociere embolism
pulmonar-contraceptive orale
alte expl. …..

AVANTAJE
•progres în domeniul medical
•identificarea unei entităţi clinice noi
•identificarea consecinţelor expunerii la factori de risc

DEZAVANTAJE
•observaţie subiectivă, întâmplătoare, unică
•interpretare / realitate ?
•asociere fortuită/ reală ?
•relaţie de la cauză la efect ?
•caz izolat / primul caz dintr-o serie ?
 SERII DE CAZURI

gruparea mai multor cazuri individuale raportate

frecvente în publicaţiile medicale
exemple:
1832 : Thomas Hodgkin - 7 cazuri de anomalii tumorale splenice şi ganglionare
1974 : Creech, Johnson - 3 cazuri de angiosarcom hepatic la munictori expuşi la clorura de
vinil = 2 studii analitice
oct.1980 - mai 1981 : Los Angeles - 5 cazuri de pneumonie Pneumocystis carinii la tineri
homosexuali + cazuri sindr.Kaposi – CDC : criterii de diagnostic SIDA;
identificarea unor FR; izolarea HIV

BOALA EXISTĂ DEOARECE OBSERVAŢIA SE REPETĂ

AVANTAJE
aduc informaţii; permit definirea unor manifestări clinice
sugerează particularităţile de evolutivitate
generează ipoteze - de demonstrat prin studii analitice
impun aplicarea unor strategii (ex: terapeutice)

DEZAVANTAJE
observaţie descriptivă
experienţa unui autor (cazuri asociate fortuit /selecţie parţială?)
nu aduc informaţii asupra frecvenţei fenomenului/bolii
nu dovedesc relaţia de tip cauzal
nu au confirmarea statistică (grup de comparare absent)
nu sunt decisive în aprecierea eficienţei ( ex: terapiei)
SERII DE CAZURI: utilizarea contraceptivelor orale şi carcinomul hepatocelular (J.Vana,
G.P.Murphy, Primary malignant liver tumors: association with oral contraceptives,
N.Y.State- J.Med.,1979, 79, 321)

Paciente cu hepatocarcinom* Vârsta (ani)

Toate cazurile 16-25 26-35 36-45
Nr % Nr % Nr % Nr %

Utilizează contraceptive 39 31,0 11 28,2 17 43,6 11 28,2

Nu utilizează contraceptive 26 20,6 7 26,9 4 15,4 15 57,7

Nu se poate preciza 61 48,4 17 27,9 19 31,1 25 41,0

Total 126 35 40 51

* limitarea aprecierii creşterii ratei de utilizare a contraceptivelor la pacientele cu

hepatocarcinom prin lipsa comparării datelor cu un grup martor de persoane sănătoase
 STUDII ECOLOGICE
(COMPARARE - CORELARE)

analiza la nivelul unei populaţii (la scară mai largă)

elemente care permit:

CORELAREA:
* unui factor presupus de risc cu: mortalitatea / incidenţa/ prevalenţa unei boli
 prima etapa in formularea ipotezei (ex:
contributia tabagismului - inclusiv prin
cantitate- la cresterea mortalitatii
cardiovasculare)

 coeficientul de corelatie “r”: Valoarea Gradul de

 masoara importanta asocierii intre absoluta asociere
variabile
“r”
 cuantifica importanta relatiei liniare
intre expunere – boala (la fiecare 0,8 - 1 puternica
modificare a gradului de expunere,
corespunde o crestere/diminuare 0,5 - 0,8 moderata
proportionala a bolii
 valoarea coeficintului de corelatie 0,2 - 0,5 slaba
variaza intre +1 si -1
0 - 0,2 neglijabila
 COMPARAREA:
*diferitelor populaţii (corelaţia există între FR şi boală?)
* frecvenţei FR şi frecvenţa bolnavi
* 2 tipuri de date suprapuse/aceeaşi perioadă de timp
* datelor colectate (statistica descriptiva) si publicate

Incidenţa cancerului cu diverse localizări după ariile geografice caracterizate prin niveluri înalte
sau scăzute (după: R.Doll, R.Peto: The causes of cancer , N.Y.Oxford Univ.Press, 1981)

Zona geografică cu incidenta Raport

Cancer (localizare)
Înaltă Scăzută

Barbaţi Vezical SUA Japonia 6:1

Colon SUA Nigeria 10:1
Esofag Iran Nigeria 300:1
Ficat Mozambic Anglia 100:1
Pulmonar Anglia Nigeria 35:1
Pancreas N. Zeelandă India 8:1
Prostată SUA (negri) Japonia 40:1
Stomac Japonia Uganda 25:1

Femei Sân Columbia Istrael 7:1

Col uterin Columbia Istrael 15:1
Ovar Danemarca Japonia 6:1
Corp uterin USA Japonia 70:1
DEZAVANTAJE

1. datele sunt valori medii la nivelul populaţiei = lipsa corelaţiei individuale

exemplu: cantitatea de carne consumată/loc. şi cancerul de colon la femei
2. asocierea poate fi statistică dar nu şi argumentată biologic
exemplu: corelaţie puternic pozitivă între numărul de televizoare
color/loc. şi rata mortalităţii cardiovasculare în diverse ţări

3. lipsa controlului factorilor de confuzie

exemplu:
stil de viaţă
consum alcool
tabagism
sedentarism

televizor color mortalitate BCV

4. dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie altele decât cele lineare (nu totdeauna asocierea
este o corelaţie pozitivă/negativă lineară)

Relaţia doză-efect între consumul de alcool şi mortalitatea cardiovasculară

(Chicago Western Electric Company Study, A.R. Dyer et al.: Alcohol consumption and 17-year
mortality in the Chicago Western Electric Company Study . Prev.Med., 1980, 9,78)

Consum zilnic alcool Rata mortalităţii cardiovasculare

(nr. băuturi) corectată după vârstă (%00)
<1 80
1 77
2-3 73
4-5 55
>6 155
asocierea consum alcool-mortalitate cardiovasculară este mai bine reprezentată printr-o curba J

5. evaluarea unui FR sau a frecvenţei unei boli în ansamblu = influenţată de caracteristicile acelei populaţii
exemplu: consum de grăsimi/ BCV în populaţia vârstnică = incidenţa crescută
 STUDII DE PREVALENŢĂ

Prevalenţa
Incidenţa

Prevalenţa şi incidenţa = informaţii diferite dar complementare

 Din definiţie:

studiile de incidenţă nu sunt studii transversale (= studii de cohortă)

studiile de prevalenţă nu iau în considerare variabila timp

INSTANTANEU FOTOGRAFIC

*culegerea periodică a informaţiilor generale dintr-un eşantion selecţionat,

reprezentativ, din populaţie = calcule de statistică descriptivă

*apreciază frecvenţa unor boli, factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe
de comparaţie după: vârstă, sexe, rasă variabile socio-economice, consum de
medicamente programe de sănătate

* combină avantajele
* înlătură dezavantajele studiilor: serii de cazuri şi ecologice

exclude şi controlează factorii de confuzie prin culegerea datelor la nivel individual

dar
nu precizează momentul expunerii/momentul declanşării bolii (ce a fost întâi "oul sau găina")
nu aduce dovezi incontestabile că boala/factorul de risc sunt frecvente/ absente deoarece
rezultatele sunt interpretabile:
 Prevalenţa crescută
- venirea unui număr de bolnavi
- plecarea unor persoane sănătoase
- mai multe cazuri noi
- puţine cazuri vindecate
- letalitate redusă
- mortalitate scăzută
Prevalenţa scăzută
- plecarea unui număr de bolnavi
- venirea unui număr de persoane
sănătoase
- număr redus de cazuri noi
- nivel crescut al vindecărilor
- letalitate crescută
- mortalitate crescută
 STUDIU DE PREVALENŢĂ- PROTOCOL

- care este întrebarea?

- cum trebuie pusă?

- cărei populaţii/ căror persoane se adresează?

POPULAŢIA - cum selecţionam eşantionul?
- de unde selecţionăm eşantionul?
- ce interval de timp stabilim?

CULEGEREA DATELOR - ce date alegem?

- cum cuantificăm datele?

ANALIZA DATELOR - ce indicatori utilizăm?

-cum interpretăm rezultatele?

UTILIZAREA REZULTATELOR - structura este adaptată scopului?

- nu ar trebui ales un alt tip de studiu ?
1. ÎNTREBAREA

simplă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y ?

dublă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y şi există asociere cu factorul Z ?

2. POPULAŢIA

definirea populaţiei de referinţă

- după zona geografică (ţară, oraş, district...)
- după caracteristicile individuale (vârstă, sexe, ocupaţie, status social, economic etc)
exemplu: mortalitatea prin bolile cardiovasculare în zone din vestul
României (unde media de vârstă a populaţiei este crescută) = 853,3 %000 faţă de
valoarea medie la nivelul întregii ţări = 737,4 %000 loc.

definirea eşantionului din populaţie

- trebuie să fie reprezentativ:
* prin tragere la sorţi (orice persoană va avea aceeşi probabilitate de a fi
aleasă) dificulatatea unor baze de date incomplete, neomogene; ex: regisrul
populaţiei, cartea nr. telefonice..

- trebuie sa aiba o mărime corespunzătoare: depinde de frecvenţa presupusă a

fenomenului (a bolii/factorului de expunere)
3. CULEGEREA DATELOR

 definirea cazului de boală (definiţia de caz ... )

 definiţia variabilei expunere şi precizarea daca :

* expunere este fixă în timp nu influenţează momentul / evoluţia bolii (ex.

factorii genetici)
* expunere nu este fixă în timp influenteaza momentul / evolutia bolii
eroare selectivă de supravieţuire: CUM O VOM EXCLUDE ?

* expunerea nu este fixă în timp şi are intensitate variabilă (ex. factori nutriţionali,
tabagism, contaminare, expunere profesională, intoxicaţii)
stabilirea relaţiei cauză-efect = dificil!
* secvenţa temporală: determinarea concomitentă: factor de risc - boală care
precede pe cealaltă? (ex. titruri de Ac- anti-citomengalovirus >1/64 şi ischemia
miocardică acută)
eroare de timp: CUM O VOM EXCLUDE ?

* măsurarea expunerii: expunerea variabilă în timp = ce măsurăm ? (ex. prevalenţa

bolilor cardiovasculare şi alimentaţia bogată în grăsimi
eroare de anamneză: CUM O VOM EXCLUDE ?
 organizarea datelor în tabelul 2X2
Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

Care este prevalenta bolii in populatie ?

a c
P
a b c d
De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2)

a P2
c P1 ac d
P1
a b c d x
P2 a b c
P1 RR (de câte ori riscul la expuşi este mai mare de a produce boala decât la ne-expuşi?
P2
CONCLUZII : STUDII TRANSVERSALE

AVANTAJE

•stabilesc prevalenţa
•uşoare, rapide, ieftine
•date uşor de cules
•aprecierea amplitudinii unui fenomen = utile programelor de sănătate publică
•controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecţilor
•generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE

•nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?")

•nu sunt studii predictive ( RR)
•nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei
•nu se aplică în cazul bolilor rare
•riscul unor factori de confuzie
•riscul erorilor de anamneză
•riscul interpretărilor abuzive