Prof. univ. dr.

Paula Drosescu

NOŢIUNI INTRODUCTIVE
Reumatologia este o ramură din cadrul Medicinei interne. Reumatologia se ocupă
cu studiul şi tratamentul bolilor sistemului osteoarticular, acute sau cronice, de cauze
diverse, afecţiuni însoțite de durere, tumefacţie şi impotenţă funcţională, afectând în
principal articulaţiile.
Cuvântul reumatism derivă de la cuvântul grec ,,rheuma’’ - ,,curgere’’ și este
menționat pentru prima dată de Guillaume de Baillou (1538-1616). Bolile reumatice se
caracterizează prin leziuni, inflamatoare sau degenerative, ale ţesuturilor conjunctive
articulare sau periarticulare și care au etiologie variată, evoluţie cronică. Termenul de
reumatism pe care îl folosim astăzi este asimilat, de cele mai multe ori cu „suferința
articulară”, dar există și forme de reumatism abarticulare (nearticulare) care implică
suferințele țesutului conjunctiv și muscular periarticular.

CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE

În timp, au fost elaborat numeroase clasificări ale bolilor reumatice care au avut
la bază mai multe criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Cea mai frecvent utilizată
clasificare este cea propusă de Asociaţia Americană de Reumatologie (ARA) citată de
Elena Roșulescu Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice 2009, pp 6-8
(preluare integrală).

I. Poliartritele de etiologie necunoscută  Artrita reumatoidă

 Artrita reumatoidă juvenilă
 Spondilita
 Artrita psoriazică
 Sindromul Reiter
II. Bolile ţesutului conjunctiv:  Lupusul eritematos sistemic
 Periartrita nodoasă
 Sclerodermia
 Polimiozitele şi dermatomiozitele
 Alte boli ale ţesutului conjunctiv
III. Reumatismul articular acut
IV. Bolile articulare de tip degenerativ
(artrozele)
V. Reumatismul abarticular  Fibrozitele
 Sindroamele de disc intervertebral
 Miozitele şi mialgia
 Tendinitele, peritendinitele (bursitele)
 Tenosinovitele
 Fasciculitele
 Sindromul de tunel carpian
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

VI. Artrite manifeste, întâlnite  Sarcoidoza

 Sindromul Henoch-Schonlein
frecvent în cursul altor afecţiuni  Colita ulceroasă
 Ileita terminală
 Boala Whipple
 Sindromul Sjogren
 Psoriazis
VII. Artrite secundare unor agenţi
bacterieni cunoscuţi
VIII. Artrite traumatice sau secundare  Artrite posttraumatice
 Sifilisul terţiar (artropatia tabetică)
unor boli neurologice:  Siringomielia
 Sindromul umăr-mână
 Tulburări statice
IX. Artrite asociate cu tulburări  Diabetul
 Ocronoza
endocrine şi metabolice:  Hemofilia
 Hemoglobinopatii
 Agammaglobinemie
 Boala Gaucheer
 Hiperparatiroidismul
 Acromegalia
 Hipotiroidismul
 Hipovitaminoza C
 Xantomantoza
X. Tumori:  Sinoviomul
 Sinovita viloasă pigmentară
 Tumori ale tendoanelor
 Tumori primitive juxtaarticulare
 Metastazele
 Leucozele
 Mielomul multiplu
 Tumori benigne articulare
XI. Artrite în cursul bolilor alergice şi  Artritele secundare alergenelor specifice
 Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina)
al reacţiilor medicamentoase:
XII. Artritele întâlnite în bolile  Sindromul Marfan
 Maladia Ehlers-Danlos
congenitale:  Boala Hurler
 Displazia congenitală a şoldului
 Boala Morquio
XIII. Alte artrite din:  Amiloidoza
 Necrozele aseptice ale oaselor
 Sindromul Behcet
 Condrocalcinoza
 Eritemul multiform
 Eritemul nodos
 Osteopatia hipertrofică
 Osteocondrita juvenilă
 Osteocondrita disecantă
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

SEMIOLOGIA REUMATICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR

Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină anamneză, examen clinic general și
local al aparatului locomotor.

Simptomele au un caracter subiectiv, sunt cele relatate de bolnav și sunt

variabile de la un pacient la altul în raport de modul de percepţie individuală, nefiind
obiectivate în toate cazurile.

Semnele sunt manifestări obiective produse de boală, observate de pacient,

evaluate de medic/terapeut prin propriile simţuri (edem, căldură locală, cracmente,
măsurători de lungimi şi circumferinţe).

Sindromul reprezintă un grup de simptome şi semne, care exprimă o stare

patologică, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin însumarea lor
orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile
complementare paraclinice cât mai posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza
simptomelor, semnelor şi confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic.

Diagnosticul bolilor reumatismale se bazează pe:

- anamneză
- examen clinic - inspecţie, palpare
- evaluare funcţională analitică (testing articular şi muscular) şi globală (scale de
apreciere şi indici specifici articulari)
- explorări paraclinice de laborator şi imagistice.

Elementele care caracterizează răspunsul inflamator descris de Paracelsius sunt:

dolor (durere), rubor (roșeață locală), calor (căldură locală), tumor (tumefacție) și
functio laesa (impotență funcțională).

Principalele motive pentru care pacientul se prezintă la consultație/internare

Principalele simptome și semne ale afecțiunilor reumatismale sunt:
a. durerea
b. redoarea articulară – rigiditatea articulară +/- limitarea mobilității articulare
c. tumefacția + roșeața articulară
d. slăbiciunea musculară + fatigabilitate
e. impotența funcțională relativă.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

a. DUREREA
În reumatologie, durerea este principala acuză pentru care bolnavul se
adresează medicului, de aceea este foarte importanta caracterizarea atenta al
acestui simptom. Mecanismul fiziopatologic al durerii în afecţiunile aparatului
locomotor este complex şi în mare parte necunoscut.
Pacientul poate descrie durerea ca fiind: înţepătoare, usturătoare, arzătoare,
lancinantă, sfâşietoare sau pulsatilă, continuă sau intermitentă, progresivă sau
alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau surdă, superficială sau
profundă, înăbuşită, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de
realizat, deoarece tinde să iradieze.
Aspectele pe care este util să le avem în vedere pentru un diagnostic corect
sunt:
(prescurtări folosite în material: PR= poliartrită reumatoidă, SA = spondilită achilizantă, RAA =
reumatism articular acut, IFD = articulațiile interfalangiene distale, IFP = articulațiile
interfalangiene proximale, MCF = articulațiile metacarpofalangiene, SI = articulația sacroiliacă, CF =
articulația coxofemurală, TT= articulația tibiotarsiană)

Originea durerii - articulară: legata de mișcare, postura, frecvent asociata cu

(sediul durerii) redoare
- osoasă: surdă, continuă
- neurogenă nevralgiile din neuropatiile compresive +/- parestezii
- psihogenă: fibromialgii accentuate de stres

Debutul durerii - debut subacut, în în majoritatea artropatiilor inflamatorii

săptămâni-luni, rar
ore-zile:
- debut acut:
- debut supraacut, cu
instalare în câteva ore
(dureri de tip inflamator la articulate
mici - PR, lombar - SA), dar și în artroze
RAA, artrita septică, sindrom compresiv
lomboradicular
atacul acut de guta (în general după un
abuz alimentar sau etanolic), bursita
subacromială acută, lumbago.

Localizarea durerii: - IFD: artrita psoriazică, SSP, artroza activată, artrita urică
- IFP: PR, artrita psoriazica, artroza activată, artrita urică
- MCF: PR, artroza eroziva a mâinii, hemocromatoza
- RC: PR, RAA,
- cot: PR, RAA
- umăr: PR, RAA
- coloana vertebrală cervicala: PR (Cl, C2), artrita psoriazica,
cervicartroza
- coloana vertebrala dorsală: SA (D10-12 localizarea tipica, inițială a
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

sindesmofitului), artrita psoriazica, osteoporoza (durere interscapulară

cu caracter de arsură), spondilartroza, tumori primare sau secundare
- coloana vertebrala lombară: SA, spondilartroza
- SI: SA, SASN, ileita condensanta
- CF: coxartroza, coxita (PR, SA), artrita cap femural, coxa vara/valg
- genunchi: gonartroza, leziune de menisc, PR, RAA, condrocalcinoza,
artrita urică
- TT: PR, SASN, RAA, artroza
- articulațiile mici ale piciorului: PR, SASN
- MTF I: artrita urică

Simetria afectării - afectare articulară PR, LES, poliartrita urică, poliartrita

articulare simetrică: psoriazică

- afectare articulară RAA

asimetrică:

Numărul de - monoarticulara: artrite septice specifice sau nespecifice,

articulații afectate artrita urică, artropatia posttraumatică
- oligoarticulară (2-4 PR juvenilă, RAA, artrita reactivă, artrita
articulații): psoriazică

- poliarticulară: PR, LES, poliartrita psoriazică, artroză,

sarcoidoză.

Tipul durerii - durere de tip mecanic: declanșată/accentuată de mișcare, apărută

la inițierea mișcărilor (durere de demaraj), se remite/dispare în repaus
sau după proceduri calde - este specifică afecțiunilor de tip degenerativ
- durere de tip inflamator - cu exacerbarea durerii în repaus,
nocturn - în a doua parte a nopții, trezește bolnavul din somn, se
ameliorează la mișcare, la aplicații reci - apare in afecțiuni reumatismale
inflamatorii
- durere de tip malign - durere cu caracter continuu cu accentuare
progresivă care nu răspunde la antialgice uzuale, ulterior nici la
antialgice majore
- durere de tip nevralgic – ce apare datorită stimulării fibrelor
nervoase senzitive, are caracter de arsură permanentă, cu accentuare
nocturnă
- durere de dezaferentare – în leziunile sistemelor de conducere,
analiză li control ale sistemului nervos
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Caracterul durerii - durerea pulsatilă - semn de inflamație acută

- durere intensă, lancinantă asociată cu parestezii orientează
diagnosticul spre afectare radicular
- durere surdă, de tip continuu – proces cronic.

Caracteristicile durerii în afecțiuni reumatologice

Durere cu caracter inflamator cu caracter mecanic
Redoare matinală >1 oră <30 minute
Activitate fizică ameliorează ameliorează
Repaus accentuează ameliorează
Simptomatologie prezente absente
inflamatorie asociată
(rubor, calor, tumor, functio
lesa)
Răspuns la bun fără răspuns
corticoterapie

Iradierea durerii - iradierea durerii în membrul inferior/superior pe

traiect nervos bine precizat apare în spondilartroze
sau HD cu afectare radiculară
- iradierea durerii în genunchi în caz de coxartroză.

Simptome asociate - greață

- vărsături

Obiectivizarea durerii - Scala Analogă Vizuală:

0 = fără durere, 10 = durere insuportabilă

- Scala numerică Keele:

0 = fără durere
1= durere ușoară
2 = durere moderată
3 = durere intensă
4 = durere foarte intensă
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

b. REDOAREA ARTICULARĂ asociată sau nu cu LIMITAREA MOBILITĂȚII

ARTICULARE
Redoarea articulară senzația de articulate înțepenită, resimțită de bolnav ca o
rigiditate articulară, dimineața la trezire sau după o perioada mai lunga de repaus,
dispare progresiv la mobilizarea articulațiilor afectate.

Limitarea de mișcare = existență unui factor/factori care NU permit mișcarea în

articulație, amplitudinea de mișcare normală pe o anumită articulație este redusă.
Limitarea amplitudinii de mișcare articulară (ROM = range of motion) este întâlnită în
toate bolile reumatice atât de tip inflamator cât și în cele de tip degenerativ sau
traumatic (luxații, fracturi). Cauza este combinată și rezultă din asocierea: durere +
tumefacție locală + redoarea articulară + anchiloză (fibroasă sau osoasă) + afectarea
parților moi (sclerodermie, contractura Dupuytren).

Redoarea = dificultatea de a realiza mișcarea, dar aceasta se poate realiza. Cauza

redorii articulare este edemul/staza locală; dar aspectul cel mai important este
creșterea frecării intaarticulare ca urmare a degradării suprafeței articulare netede
cartilaginoase.

Durata redorii este un element important de diagnostic diferențial între

afecțiunile articulare de tip inflamator și de tip degenerativ:
 sub 15 minute = afecțiune articulară de tip degenerativ
 peste 30 minute = afecțiuni de tip inflamator (2-3 ore în PR)

Intensitatea redorii se apreciază cu ajutorul scalei WOMAC (Western Ontario

and McMaster Universities Arthritis Index) - Bolnavului i se adresează
următoarele întrebări:
Subscala durerii
Cât de mare este durerea…… …când mergeți pe o suprafață plană?
…când urcați sau coborâți scările?
….noaptea în pat?
…..când stați așezat sau întins?
…..când stați ridicat?
Subscala rigidității
Câr de gravă este rigiditatea după ce vă treziți dimineața?
Cât de gravă este rigiditatea după ce stați așezat, întins sau vă odihniți pe parcursul
zilei?
Subscala funcției
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Ce grad de dificultate aveți …..coborâți scările?

când…….. …..urcați scările?
…..vă ridicați după ce stați așezat?
……stați în picioare?
……vă aplicați până la podea?
……mergeți pe o suprafață plană?
…..urcați/coborâți din mașină?
…..vă puneți șosetele/dresurile?
……vă ridicați din pat?
…… vă scoateți șosetele/dresurile?
……stați întins în pat?
…..intrați sau ieșiți din cadă?
…..stați așezat?
……vă așezați sau ridicați de pe toaletă?
…..efectuați sarcinile casnice grele?
…..efectuați sarcinile casnice ușoare?

Răspunsurile la cele două întrebări sunt apreciate pe o scală de la 0 la 4:

0 1 2 3 4
deloc puțin moderat foarte mult extrem de mult

c. TUMEFACȚIA ARTICULARĂ + ROȘEAȚĂ LOCALĂ

Cauza: edem articular sau proliferarea capsulo-sinovială
Edemul este un simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecțiunilor
aparatului locomotor; poate lua diferite forme
 edemul inflamator care apare sub acţiunea procesului inflamator ca urmare a
unui proces de hiperpermeabilitate capilare, acidoză tisulară şi insuficienţă a
drenajului limfatic; clinic se descrie: roşeaţă, căldură locală şi tumefacţie.
 edemul posttraumatic apare ca urmare a unui traumatism local care
determină instalarea unor reacţii circulatorii reflexe (vasodilataţie,
creşterea permeabilităţii capilarelor, modificări în fluxul sanguin, modificări
locale de pH, perturbarea fluxului ionic).
 edemul de stază limfatică produs prin staza limfatică şi insuficiența valvulelor
conivente.
 edemul congenital este un limfedem caracterizat prin îngroşarea excesivă a
ţesutului subcutanat şi înlocuirea aproape completă a ţesutului adipos cu vase
limfatice lărgite; clinic: edem dur, nedureros şi însoţit de o stare generală
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

bună.
 edemul necrotic apare c a u r m a r e a perturbărilor inervaţiilor pereţilor
vasculari, așa cum se produce siringomielie.

Roșeața poate fi absentă în PR, caracteristica artritelor septice specifice / nespecifice

sau artritei urice (tegumente „in foi de ceapa").

d. SLĂBICIUNE MUSCULARĂ + FATIGABILITATE

Mialgiile (durerile musculare) pot apare în:
 bolile infecțioase: viroze (gripa, rujeola), trichineloză
 bolile autoimune: PR, PAN, polimialgia reumatică
 dezechilibre hidroelectrolitice: hiponatremii, deshidratări
 mioglobinopatii: mioglobinuria paroxistica, mioglobinuria de marș
 postraumatice, după efort.
Scăderea forței musculare apare ca urmare a proceselor inflamatorii ale
mușchiului (miozită), denervări parțiale/totale sau în atrofiile prin hipofuncție
articulară.

e. IMPOTENȚĂ FUNCȚIONALĂ RELATIVĂ

Poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre.
Se descrie o formă de impotență funcțională:
- parţială permiţând o oarecare mobilizare, care se face însă cu dificultate
(artroze),
- totală, imobilizând complet bolnavul (artrite acute).
Cauzele impotenţei funcţionale sunt multiple:
 întreruperea continuităţii osoase sau a formaţiunilor musculotendinoase care
executa mişcarea,
 blocajele, redorile sau anchilozele articulare,
 reacţia antalgică în urma unui traumatism sau a unei afecţiuni dureroase,
 leziunile nervilor spinali sau leziunile sistemului nervos central etc.

f. MANIFESTĂRI GENERALE/SISTEMICE
Alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală,
subfebrilitate, febra (reumatismele inflamatorii și în procesele neoplazice ca urmare
a creșterii serice concentrației CK proinflamatoare: TNF-a)
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Fotosensibilitate, vespertillio, alopecie - LES

Elemente cutanate sau unghiale de psoriazis - artrita psoriazica
Necroze ale pulpei degetelor - vasculita, SSP- mușcătură de șobolan
Modificări trofice gambiere (ulcere) - sindromul Felty
Noduli subcutanați:
 reumatoizi
 sarcoidotici
 artrozici
 tofi gutoși
Ulcerații bucale dureroase/nedureroase: boala Crohn, Behçet, LES, micoze, sindrom Reiter
Xerostomie, xerooftalmie: sindromul Sjögren
Iridociclita: SA
Conjunctivita: sindrom Reiter
Ulcerații la nivelul organelor genitale: sindrom Reiter, boala Behçet
Dispnee: PR, SS, LES, SA, anemia secundară din bolile inflamatorii cronice
Dureri toracice produse de serozite (PR, LES), entezite (SA)
Palpitații, tahicardie: reumatismele inflamatorii
Durei precordiale de tip anginos: vasculita coronariana/ pericardita
Dificultate la deschiderea gurii, dureri la masticație: artrita temporomandibulară
Claudicația maseterină: boala Horton
Disfagie datorate:
 ulcerații bucale dureroase
 osteoid exuberant cervical
 oprirea bolului alimentar în 1/3 superioara a esofagului (PM) sau în l/3 inferioară (SS, PM)
Durei abdominale intense mimând un abdomen acut chirurgical: vasculita mezenterică,
pancreatita lupică, ulcer iatrogen
Tulburări de tranzit intestinal:
 diaree bacteriană: artrite reactive
 diaree cronică cu sânge +/- colici abdominale: artrite din cadrul bolilor inflamatorii
intestinale
 steatoree: boala Whipple, SS
Manifestări urogenitale: disurie, cervicita, colpita, prostatita - artrite reactive.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

EXAMENUL CLINIC ȘI ANAMNEZA ÎN BOLILE REUMATICE

ANAMNEZA (greacă: ana=din, prin, mnesis=memorie) este prima etapă în cadrul
examinării clinice a bolnavului și reprezintă totalitatea informațiilor obținute de la
acesta sau însoțitorii, cu scopul stabilirii diagnosticului de boală.

VÂRSTA pacientului poate orienta spre anumite diagnostice:

adolescenți: RAA
 tânăr: SA, artrite reactive, LES
 adult: PR, HD
 vârstnic: artroze, poliartrite paraneoplazice
Artroza apăruta la vârste tinere ridica suspiciunea caracterului secundar al
acestora: displazii congenitale, boli metabolice - condrocalcinoza, ocronoză, hemocromatoză.

SEXUL statistic este demonstrată frecvența mai mare a unor boli în raport de
genul pacientului:
 feminin: LES, PR, OP postmenopauza, gută
 masculin: SA

RASA poate orienta spre un anumit tip de patologie:

 neagră: LES, SA
 caucaziană: PR
 romi: SA
 locuitorii din Orientul Mijlociu: boala Behçet

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Deşi nu întotdeauna o boală reumatismală este recunoscută ca fiind familială,
totuşi există o relaţie evidentă în ceea ce priveşte guta, artrozele, poliartrita.

ANTECEDENTELE PERSONALE
În acest sens sunt semnificative infecţiile de focar: amigdaliene, nazale,
dentare (RAA), tulburări de statică, manifestări alergice, litiaza renală sau biliară, care
pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecţioase,
instalarea modificărilor degenerative, boala lupică, metastaze osoase, guta etc,
intoleranța la frig (sindrom Raynaud, DM), intoleranța la radiațiile ultraviolete (LES).

CONDIȚIILE DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ

Umezeala, frigul, alimentaţia deficitară sau în exces pot individualiza boala
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

reumatismală.
Mediu de lucru cu trepidații intense, mediu toxic (coafeze, lucrătorii în industria
de lacurilor și vopsele) poate favoriza instalarea unui sindrom sclerodermic-like.
Consumul cronic de medicamente (hidralazina, procaina, beta-blocante) poate
genera LES medicamentos

ISTORICUL BOLII
Identificarea primelor simptome de boală p r e c u m şi vechimea afecţiunii
constituie un element de predicție de evoluție. Discuția despre istoricul bolii relevă
modului în care a debutat afecţiunea - acut, subacut sau cronic, știut fiind faptul că,
afecţiunile de tip inflamator debutează insidios, cu simptome minore şi evoluţie
progresivă.

EXAMENUL GENERAL AL APARATELOR ȘI SISTEMELOR

Examenul general precede în mod obligatoriu examenul aparatului osteo-
articular. Astfel, se urmăresc mai multe aspecte:

1. Starea prezentă și de nutriție – curba febrilă, diureză, curba ponderală

2. Tip constituțional:
 nanism dismorfic: rahitism, osteocondrodisplazii
 tip somatic marfanoid: sindrom Marfan

3. Aspectul faciesului – sunt anumite afecțiuni în care aspectul feței poate sugera tipul
de boală:
 față cu aspect de „icoana bizantină”: SSP
 fața de hârciog: sindrom Sjögren
 față în „luna plină” indică un tratament prelungit de tip corticoterapie
 erupție facială „ în fluture”: LES
 „ochelari dermatomiozitici": PDM
 sclere albastre: osteogenesis imperfectă
 pete gri-albăstrui la nivel scleral, limbă, urechi: ocronoză
 nas „în șa" cu rinoree sangvinolentă: granulomatoza Wegener

4. Tegumente pot lua aspecte variate:

 erupții cutanate pe suprafețele expuse razelor UV: LES
 erupții eritemato-scuamoase la nivelul scalpului, coatelor, genunchilor, torace:
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

psoriazis
 eritem nodos - noduli roșii, dureroși situați pe fața anterioară a gambelor
bilateral: sarcoidoză
 enterocolopatii inflamatoare: TBC, infecție streptococică
 noduli - roșii violacei pe traiect vascular: PAN;
- reumatoizi
- sarcoidotici
- artrozici
 tofi gutoși
 papule Gottron pe suprafețele extensoare ale articulațiilor IFP, MCF: DM
 purpura palpabila: vasculite (purpura Henoch - Schönlein, crioglobulinemie)
 teleangiectazii: sindrom CREST (formă de scleroză sistemică care este
caracterizează prin calcinoză subcutanată la nivelul degetelor)
 tulburări trofice a gambei: sindrom Felty
 tulburări circulatorii: sindrom Raynaud, LES, PR
 sclerodermie: SSP
 hipohidroza; sclerodermie
 hiperhidroză: OAH

5. Modificări ale mucoaselor întâlnite în afecțiuni reumatologice:

 ulcerații bucale, afte bucale dureroase: LES, Behçet
nedureroase: sindrom Reiter
 aftoza bipolară: boala Behçet

6. Fanerele pot prezenta modificări speciale în:

 alopecie parcelară sau totala: LES, tratament CFA
 păr friabil, lipsit de luciu, ce nu depășește 2 cm la nivelul frunții: LES;
 psoriazis unghial, onicoliză, onicomicoză
 hemoragii unghiale „în așchie": vasculite
 infarcte periunghiale: vasculite

7. Prezența adenopatiilor este semnalată în câteva afecțiuni reumatismale:

 adenopatia satelită: artrita septica;
 micropoliadenopatii: PR, LES, boala Still

8. Boli reumatismale în care este afectat aparatul respirator:

 semne clinice de colecție pleurala: PR, LES
 reducerea expansiunii toracice: SA
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

9. Boli reumatismale în care este afectat aparat cardiovascular:

 tulburări de ritm cardiac în cadrul sindromului cardiac din PR, LES, PM, SA
 semne clinice de colecție pericardica: PR, LES
 sufluri-afectare valvulara: SASN, PR, LES, SA

10. Boli reumatismale în care este afectat aparat digestiv:

 abdomen acut chirurgical: vasculită mezenterică
 hepatosplenomegalie: PR, LES

11. Boli reumatismale în care este afectat aparat urogenital:

 hematurie: GN, necroza papilară:PR. SASN

12. Sistemul nervos central poate fi interesat în afecțiuni precum:

 modificări de personalitate, sindromul multiple-sclerosis like: SAFL
 psihoze, convulsii, tulburări de personalitate: neurolupus, neuroBehçet, vasculite
 dezorientare: AINS
 psihoza cortizonica (la doze de peste 40mg/zi)
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI LOCOMOTOR

Încă de la intrarea în cabinet începe examinarea pacientului prin Examenul
mersului: mersul pacienţilor constituie un indiciu important pentru diagnostic. Câteva
dintre formele mai des întâlnite:
 Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice
sau în suferinţele nervului sciatic.
 Mersul rigid – cu paşi mici apare la pacienții cu ateroscleroză sau cu boala
Parkinson.
 Mersul dezordonat, necontrolat – apare în coree.
 Mersul cosit – în timpul mersului unul dintre membrele inferioare descrie un
arc de , apare în hemipareze.
 Mersul talonat – pe călcâie, ataxic formă de mers care se descrie în sifilisul cu
localizare la măduva spinării, tabes.
 Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.
 Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.
 Mersul ataxic – pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în
jos,apare în afecţiunile cerebeloase.
 Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool sau cu barbiturice, în
sindroamele cerebeloase.
 Mersul adinamic – miastenia gravis, boala Addison, neoplazii în faze terminale.
 Mersul șchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul afectat (coxartroză),
lombosciatică: mers dificil/imposibil pe călcâi în pareza/paralizia prin HDL5, pe
vârfuri în afectarea prin HDS1.

În timpul examenului obiectiv al aparatului locomotor sunt examinate articulațiile

urmărind atât articulațiile cât și starea ţesuturile periarticulare:
- tumefiere (vizual sau palpatoriu) produsă în principal prin: acumularea de lichid
sau proliferare sinovială, hipertrofii ale structurilor osoase
- căldură locală prin apreciere bilaterală
- durere la presiunea articulației sau periarticular
- deformări osteoarticulare rezultate prin distrucții ligamentare, subluxații,
contracturi musculare
- limitarea mișcărilor prin cauze: intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular,
+/- prezența de corpi străini intraarticulari), extraarticulare (scurtări
tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare).
Aprecierea mișcărilor pasive este mai sugestivă pentru patologia articulară,
decât observarea celor active: prin imobilizarea articulare prelungită se ajunge la
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

semianchiloze (fără să fie vorba de afecțiune reumatismală).

- există și situația hipermobilității dată de hiperelasticitatea structurilor
paraarticulare: sindromul Ehlers-Danlos
- prezența crepitațiilor indică o patologie articulară sau tenosinovială.
Creptitațiile fine sunt date de frecarea suprafețelor ce prezintă eroziuni
superficiale ale cartilajului și țesut de granulație.
Crepitațiile grosiere (cracmente) sunt produse de modificările profunde ale
structurii cartilajului.
Crepitațiile se deosebesc de pocniturile articulare (voluntare sau
involuntare) care sunt provocate de modificările de presiune intraarticulară
în timpul mișcărilor.
- instabilitatea articulară cu mișcări anormale
- scăderea forței musculare.

METODELE utilizate în cadrul examenului clinic sunt:

a. INSPECȚIA articulară, osoasă și musculară urmărește:
 aliniamentul curburilor coloanei și a membrelor
 deviațiile de la axul fiziologic: genum valg/var
 simetria punctelor de reper
 mărirea de volum a articulaţiilor datorată revărsatului lichidian în cavitatea
articulară. hidartroză, hemartroză
 edemului periarticular
 îngroşării capsulo-sinoviale
 măririi capetelor articulare: osteofite
 hiperemia locală, când este semnificativă
 atitudini vicioase antalgice ale articulaţiilor: genunchi var sau valg, cifoză,
scolioză, lordoză
 alte modificări: circulaţie venoasă şi tegumente albe (în "tumora albă" a
osteoartropatiei TBC)
 echimoze sau plăgi: în traumatisme

b. PALPAREA - inclusiv aprecierea modificărilor de tonus muscular

 se execută atât cu întreaga palmă cât şi cu vârful degetelor
 se palpează succesiv tegumentele, ţesutul celular subcutanat, tendoanele şi
muşchii, epifizele articulare şi bursele seroase periarticulare
 se apreciază numărul de articulații dureroase – aprecierea corectă presupune o
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

presiune cu pulpa index și police până la albirea patului ungheal al

examinatorului
 se apreciază numărul de articulații tumefiate, nu deformate.

c. PERCUȚIA se execută la nivelul - apofizelor spinoase, rotulian, pe talon, pe

trohanter.

d. MOBILIZAREA articulară și măsurarea mobilității - goniometria

 activă (mişcări articulare efectuate de bolnav) şi pasivă (mişcări articulare
efectuate de terapeut, cu blândeţe, în sensul fiziologic)
 kinetoterapeutul urmăreşte prezenţa şi intensitatea durerii, gradul de
amplitudine al mişcărilor (redus artrite şi artroze, pierdut în anchiloze,
exagerat în sindromul Marfan)
 producerea de "cracmente" şi dificultatea în mers.
 MOBILIZAREA ARTICULARĂ ESTE CONTRAINDICATĂ în artritele acute
piogene (intensifică mult durerea), hemartroza hemofilică (măreşte gradul
hemartrozei) şi în artropatiile prin fractură (poate disloca capetele
fracturate).

e. TESTE ȘI MANEVRE SPECIFICE: testing-ul muscular, măsurători articulare

(circumferința articulară în cm), dimensiuni segmentare (inegalitatea de segmente
simetrice)
Testingul muscular;
 gr 0 - nu se schițează contracție musculară
 gr 1 - se schițează contracție fără deplasare de segment
 gr 2 - mișcare posibilă în direcția forței de gravitație
 gr 3 - mișcare posibilă împotriva forței de gravitație
 gr 4 - mișcarea este posibilă și împotriva unei contrarezistențe, dar mișcarea nu
este completă
 gr 5 – forță musculara normală
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

EXAMINAREA SE FACE CENTRIPET LA NIVELUL MEMBRUL

SUPERIOR ȘI CENTRIFUG LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR
ordinea fiind: mâini, coate, umeri, cutia craniană, faţa; articulaţiile
temporo-mandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul
lombar, articulaţiile sacroiliace, sacrul, coccisul, şold, genunchi, picior.

Pentru segmente, EXAMINAREA SE FACE COMPARATIV CU

SEGMENTUL CONTROLATERAL.

EXAMENUL MÂINII ȘI PUMNULUI

Inspecția se realizează cu mâna în semiflexie, iar informațiile sunt despre:
 aspectul tegumentelor și fanerelor
 +/- eventuale tumefacții și simetria articulară:
degete fusiforme pe seama tumefacției articulației IFP
degete efilate, scurtate, cu degete destinse, lucioase (SS)
degete în cârnat prin tumefacția IFD, IFP, MCF și tenosinovită (artrita
psoriazică)
tumefacții IFD: artroză activă, artrită psoriazică, artrită urică
tumefacții IFP: PR, artrită psoriazică, artrită urică
tumefacții MCF: PR, artroza erozivă, hemocromatoza
tumefacții RC: PR, RAA, SASN
 deformări articulare: prin tumefierea părților moi periarticulare, hipertrofie
capsulo-sinovială, epanșament articular, remodelarea capetelor osoase (nodulii
Heberden și Bouchard), rupturi tendinoase cu subluxații – exemplu la nivelul
degetelor se pot descrie următoarele situații:
degete „în gât de lebădă" (flexie IFD, MCF, hiperextensie IFP): PR, LES
degete „în butonieră" (flexie IFP, hiperextensie IFD): PR
degete „în ciocan" (flexie IFD)
degete „în bătaia vântului" sau mâna „în labă de cîrțiță" prin dezaxare MCF: PR
 +/- prezența nodulilor (Heberden, Bouchard), noduli reumatoizi, toi gutoși, chiste
sinoviale
 atrofie musculară interosoasă (PR)
 prezența contracturii Dupuytren (fața palmară)
 atrofia eminenței tenare (sindromul de tunel carpian)
 atrofia eminenței hipotenare (leziuni ale nervului cubital)
 eventuale creșteri în volum
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

 necroze ale pulpei degetelor (vasculită), SSP (mușcătura de șobolan).

Palparea liniei articulare permite obiectivizarea durerii și aprecierea

caracterului tumefacției articulare pentru fiecare articulație în parte.

Aprecierea mobilității se realizează pentru:

pumn care normal este de este d e 70°-90°pentru flexia palmară, 70°-80°flexia
dorsală, înclinarea cubitală este de până în 45°, înclinarea radială de până în
20°-25°
articulația radio-cubitală distală este de 90°pentru pronație, respectiv
police
evaluarea prehensiunii de forță (digito-palmare) și a prehensiunii de finețe
(digito-digitală) în care se realizează pensa policelui cu celelalte degete în parte.

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Testul Squeeze
Semnul Gaenslen pentru
mână
Strângerea pumnului
Opoziția policelui
Flexia digitală în cârlig
Apucarea unui corp
cilindric
Apucarea în pensă
strângerea laterală a Durere în cazul tumefierii
articulațiilor MCF II-IV capsulare -PR
(strângerea mâinii)
Închiderea completă a
pumnului: flexia tuturor
articulațiilor degetelor cu
ascunderea unghiilor
Închiderea incompletă a
pumnului: articulațiile MCF
în extensie – vârfurile
degetelor ajung la rădăcina
palmei
Pulpa policelui atinge pe
rând pulpele celorlalte Test funcțional global
degete pentru mână
Gest de apucare cu Testarea forței și a
degetele lungi în adducție gesturilor de precizie
Apucarea cu toată mâna și
cu policele în opoziție (a
apuca un pahar)
Apucarea între police și
arătător (ridicarea
fermoarului)
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Apucarea laterală Apucarea între police și

Forța prehensiunii
Testul flexiei maxime
Test Hoffman-Tinel
partea laterală a indexului
(apucarea unei chei pentru
a descuia ușa)
Aprecierea forței
musculare 0-5
Flexia maximă a articulației
mâinii timp de 1 minut
Percuția nervului mediam la
încheietura mâinii
Aprecierea forței mâinii
este utilă pentru
monitorizarea evoluției PR
Pozitiv în cazul
paresteziilor – sindrom de
tunel carpian

EXAMENUL COTULUI
Inspecția se realizează din pozițiile standard și include în afară de aspectul
zonei, observarea epicondililor și a olecranului. Analiza axului braț - antebraț pune în
evidență eventualele devieri: flexum, hiperextensia cotului, deviațiile axiale
interne/externe ale antebrațului.

Palparea articulației cotului se face cu antebrațul în flexie față de braț și

impune examinarea interliniului articular.

Examenul mobilității articulației cotului:

 flexia completă a antebrațului pe braț face posibilă atingerea umărului cu palma
– dacă mișcarea este executată activ de către pacient are valoarea de 140°, dacă
mișcarea este executată de către kinetoterapeut pornind de la poziția de
extensie a antebrațului, se poate ajunge la 160°
 extensia: axul antebrațului se află în prelungirea brațului
 pronația – fața palmară privește spre sol, antebrațul este în flexie față de braț -
valoare normală de 90°
 supinația - pronația – fața palmară privește spre cer, antebrațul este în flexie
față de braț - valoare normală de 90°.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Test de provocare
epicondilită radială
Test de provocare
epicondilită cubitală
Mâna în pronație cu Pozitiv: dureri la nivelul
degetele în extensie. epicondilului lateral
Contracția izometrică humeral
contra unei rezistențe a
mușchilor extensori ai
pumnului
Mâna în supinație cu Pozitiv: dureri la nivelul
degetele în flexie. epicondilului medial humeral
Contracția izometrică
contra unei rezistențe a
mușchilor flexori ai
pumnului

EXAMINAREA UMĂRULUI
Inspecția se realizează din față, profil și spate și are rolul de a identifica poziții
antalgice, asimetrii, contracturi sau atrofii musculare, tumefacții, modificări ale culorii
tegumentelor.

Palparea se realizează pe următoarele puncte:

 interliniul articulației acromio-claviculare
 inserțiile supraspinosului la nivelul marelui trohanter
 „V” deltoidian
 șanțul deltopectoral
 axilare.

Mobilitatea umărului se apreciază activ, pasiv și în contrarezistență; durerile

care apar în timpul mișcărilor pot orienta diagnosticul, de ex durerea din:
 mișcarea de rotație externă: suferință în articulația gleno-humerală
 mobilizarea activă și pasivă – abducție între 70°-120° + rotație internă: leziuni
ale tendoanelor mușchiul din coiful rotatorilor.

Valorile normale ale mișcărilor umărului sunt:

 antepulsia, anteflexia până la 180° astfel:
de la 0° la 90° în articulația scapulo-humerală
90° – 130° realizată în articulațiile scapulo-humerală + scapulo-toracică
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

de la 130° la 180° implică participarea musculaturii paravertebrale

 retropulsia, extensia: 50°-60°
 abducția de la: 0° la 90° mișcare realizată din articulația scapulo-humerală,
90° la 180° participă articulația scapulo-humerală + acromio-
claviculară
 adducția: apropierea membrului superior de trunchi și depășirea liniei mediane
cu 30°-40°
 rotația externă: se realizează cu brațul lipit de torace, cotul se află în flexie la
90° față de braț - din această poziție se apreciază RE ca fiind normală pentru
valori între 40°-60°. Se mai poate aprecia prin ridicarea brațelor și fixarea pe
regiunea occipitală.
 rotația internă: se realizează cu brațul lipit de torace, cotul se află în flexie la
90° față de braț - din această poziție se apreciază RI până la atingerea toracelui
cu antebrațul. Se mai poate aprecia prin ducerea mâinilor în regiunea lombară,
fața dorsală a mâinii vine în contact cu fața posterioară a spatelui.

Testarea forței musculare se realizează cu contrarezistență pentru:

 anteflexie - deltoid
 extensie – mare dorsal
 abducție – mușchii supraspinos, deltoit mijlociu
 adducție – mare și mic pectoral
 rotația externă – mușchii subspinos și mic rotund
 rotație internă – mușchii subscapular și mare rotund.

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Examinarea după Cyriax
Cuprinderea cefei
Legarea șorțului
Ridicarea activă a brațelor Dureri la această manevră =
în dreptul urechilor, în timp cauza este articulația
ce se fixează coloana scapulohumerală
dorsală se duce spre
examinator fiecare braț
până la 10° retroauricular
Ducerea concomitentă a Aprecierea globală a
mâinilor la cefă abducției + rotației externe
Ducerea la spate, Aprecierea globală a
concomitent a mâinilor și adducției + rotației interne
ducerea cât mai cranial a
policelui
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Apucarea umărului Punerea mâinii pe umărul Aprecierea globală a
controlateral controlateral ridicării + adducției +
(test de hiperadducție) rotației interne
Testul rotatorilor externi Din poziția: braț atârnă Aprecierea funcției
liber + antebraț în flexie – mușchiului supraspinos +
se solicită îndepărtarea mic rotund
brațului de corp împotriva
rezistenței opuse de
examinator
Testul rotatorilor interni Din poziția normală a Aprecierea funcției
umerilor se solicită mușchiului subscapular
împingerea brațului spre
axul corpului împotriva
rezistenței opuse de
examinator
Testul de ridicare Din poziția de legare a Aprecierea funcției
(Testul lift-off) șorțului se încearcă mușchiului subscapular
împingerea posterioară a
mâinii împotriva rezistenței
opuse de examinator
Testul Jobe Se efectuează cu brațul Aprecierea funcției
pacientului poziționat la 90° mușchiului supraspinosului
abducție în plan scapular
(police spre podea).
Pacientul este invitat să
reziste forței aplicate de
către examinator
Testul „drop arm sign” Examinatorul ridică brațul Dacă pacientul nu poate
pacientului orizontal la 90°, menține poziția = ruptură
iar pacientului i se cere să de tendon supraspinos sau
mențină poziția de coif de rotatori
Testul de impingement Examinatorul este în
Neer spatele pacientului și
imobilizează scapula/umărul
cu mâna opusă părții
examinate la pacient. Cu
cealaltă mână examinatorul
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

realizează o rotație internă Test pozitiv = apariția

a brațului și anteducția durerii în timpul manevrei.
brațului la 180°
Testul de impengement Examinatorul stă lateral de Durerea apare ca urmare a
Hawkins pacient, îți fixează membrul comprimării tendonului
superior opus examinării pe mușchiului supraspinos între
umărul opus examinării. humerus și acromion.
Ridică brațul examinat în
abducție, anteducție la 90°,
rotație internă
Testul „arcului dureros” Pacientul este invitat să Testul se consideră pozitiv
ridice brațul la nivelul = dureri la abducție
umărului Până la 120° mișcarea este
realizată prin musculatură
Peste 120° apariția
semnifică și o afectare în
articulația
acromioclaviculară.
Testul Yergason Umărul în poziție normală,
cotul în flexie la 90°.
Pacientul este invitat să Test pozitiv = apariția
facă mișcarea de supinație durerii pe traiectul
împotriva rezistenței opuse tendonului lung al bicepsului
de examinator. brahial.
Testul Palm Cu membrul superior în
anteflexie ușor laterală
(30°), cu mâna în supinație,
pacientului i se solicită să
reziste la presiunea
examinatorului.
Manevre de elongație Extensia cu abducție a Manevra este pozitivă în
Lasegue membrului superior afectat cazul apariției durerilor
la 90° și rotația capului de determinate de leziunie
partea discului intervertebral
cervical cu apariția
compresiunilor rădăcinilor
nervoase cervicale
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

ARTICULAȚIA TEMPOROMANDIBULARĂ
Palparea poate descoperi crepitaţii, tumefacţii.
Mobilitatea se apreciază măsurând distanţa dintre arcade la deschiderea
maximă a gurii. Uneori, se pot surprinde existenţa unei anchiloze sau tendinţa luxantă a
mandibulei.

CUTIA CRANIANĂ
Inspecţia şi palparea pot evidenţia prezenţa nu numai a unui chist sebaceu, dar şi
a unei formaţiuni atipice, ţinând de tegument sau os.

EXAMENUL COLOANEI VERTEBRALE

Examinarea coloanei vertebrale se desfășoară în ortostatism, în decubit și în
poziție șezândă, în statică și dinamică.

Inspecția coloanei vertebrale pune în evidență în examinarea din:

 față: simetria liniei orizontale biacromiale și bispinoase
 profil: se identifică curburile fiziologice
 spate: abaterile de la rectitudinea coloanei, modificările musculaturii
paravertebrală.

Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofizare

posterioare (AIP).
Presiunea exercitată prin palpare la 1-1.5 cm de linia mediană în dreptul discului
lombar cel mai sensibil poate declanşa durerea în cazul patologiei discale (semnul
soneriei).
Prin palpare se pot evidenţia puncte de fibromialgie, de exemplu la nivelul
muşchiului trapez, inter-scapular şi para-sacrat.
Articulaţiile sacro-iliace sunt dureroase în spondilartrite ca expresie a
procesului inflamator de la acest nivel.
Emergenţa sciaticului din 1/3 medie a fesei este dureroasă în sindroamele
radiculare joase L5 şi S1.
Contractura musculară paravertebrală se evidenţiază prin palpare.

Percuția se poate realiza cu ciocănelul de reflexe pe linia mediană la nivelul

apofizelor spinoase. Ca și în cazul palpării musculaturii paravertebrale bilateral la 2-3
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

cm, prin percuția aceleași musculaturi se produce durerea în cadrul unei discopatii
(semnul soneriei).

Explorarea mobilităţii vertebrale furnizează, pe segmente, informaţii preţioase

asupra capacităţii de a efectua mişcarea de flexie-extensie, rotaţie (dreapta/ stânga),
lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizează o serie de indici consacraţi ce apreciază
mobilitatea diferitelor segmente vertebrale.

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Distanța bărbie – stern Flexia maximă a capului pe
(menton-stern) torace
Distanța tragus-umăr Înclinarea laterală a capului
Distanța menton - umăr Rotația laterală a capului
Semnul Fleche Pacientul stă cu spatele și
(Distanța dintre occiput- călcâiele lipite de perete și
perete) atinge cu capul peretele
Semnul Ott Pacientul în ortostatism. Se
măsoară de la vertebra C7
30 cm în jos – în anteflexie
distanța crește cu minim 4-
6 cm.
Testul Schober de flexie Pacientul în ortostatism. Se
identifică crestele iliace
care se unesc la nivelul
vertebrei L5; se coboară 1
cm pentru a atinge nivelul
vertebrei S1, apoi (cu
banda metrică) se
apreciază intervalul de 10
cm către L2. Pacientul este
invitat să facă mișcarea de
flexie.
Informații despre flexia
coloanei cervicale
Informații despre
lateralitatea coloanei
cervicale
Informații despre mișcările
de rotație ale coloanei
cervicale
Informații despre inclinația
coloanei vertebrale
Diferența sub 3cm este
considerată patologică.
Informații despre
mobilitatea coloanei
dorsale.
Normal: în anteflexia
trunchiului, această
distanţă creşte cu minim 3
(5 cm)
Valori sub 3 cm denotă
limitarea mobilităţii în
anteflexie a coloanei
lombare cum se întâmplă în
SA.

Verificarea funcțională Cum se realizează
Testul Schober de Ca mai sus, numai că
extensie pacientul execută mișcarea
de extensie
Indicele degete-sol Din ortostatism pacientul
face flexia trunchiului cât
de mult poate, menținând
genunchii în extensie
Elasticitatea toracelui Măsurarea circumferinței
toracice la nivelul spațiului
5 intercostal, deasupra
liniei mamelonare.
Testul protruziei Pacientul în ortostatism.
Examinatorul este așezat
posterior și palpează spina
iliacă posterioară, după
care pacientul este invitat
să facă flexia trunchiului
Semnul Braggard Flexiei membrului inferior
în extensie cu dorsiflexia
piciorului
Manevra Lasegue Pacient în decubit dorsal.
Terapeutul realizează
flexia pasivă a membrului
inferior pe abdomen, cu
genunchiul în extensie
Prof. univ. dr. Paula Drosescu
Observații
În mod normal distanţa
trebuie să scadă cu 2 cm;
orice abatere de la aceasta
valoare semnifică limitarea
mişcării de extensie; de
menţionat că extensia
implică segmentul lombar
înalt (L2-L3).
Normal: pacientul ajunge cu
vârfurile degetelor la sol
(minim) sau pune palmele pe
sol.
Test de evaluare globală a
mobilității coloanei lombare,
a articulației coxo-femurale
Normal: diferența dintre
inspirul maxim și expirul
maxim = minim 5 cm
Indiciu important pentru
distensibilitatea toracică
Manevra verifică blocajul
iliosacrat
Patologie = la finalul flexiei
totale spina iliacă blocată
rămâne mai ascensionată
Accentuarea durerii
Afecțiuni ale coloanei cu
compresiune pe terminații
nervoase
Manevra este pozitivă dacă
apare durere iradiată de la
nivelul coloanei vertebrale
în coapsă și gambă pe
traiectul nervului sciatic, la
unghiuri de sub 90°.
Manevra Lasegue pozitivă

Semnul Lasegue inversat Pacient în decubit ventral,
realizează flexia gambei pe
coapsă
Palparea crestelor iliace și Pacient în decubit
a sacrumului
Forfecarea verticală Pacientul în staţiune
unipodală; examinatorul
execută presiune pe umeri
Manevra Mennell Pacientul în decubit lateral,
pe membrul inferior de
sprijin - cu genunchiul
flectat; examinatorul
imprimă abducţie şi
extensie membrului inferior
de testat
Semnul Gaenslen: Pacient în decubit dorsal,
membrul inferior de testat
aflat la marginea patului.
Membrul inferior
controlateral se află în
flexie (flexia gambei față
de coapsă, a coapsei față de
bazin) și astfel se
realizează imobilizarea
coloanei lombare.
EXAMENUL ȘOLDULUI
La inspecție se urmărește din:
 față: linia ce unește spinele iliace antero-superioare
 profil: linia care unește spina iliacă antero-superioară cu cea postero-superioară.
În mod normal linia care unește cele două spine supero-anterioare este paralelă
cu solul, bazinul își păstrează orizontalitatea și în sprijinul unipodal – semnul
Prof. univ. dr. Paula Drosescu
sub valoarea de 45°
sugerează o protruzie
discală semnificativă.
Mișcarea determină durere
pe fața anterioară a coapsei
la ridicarea acesteia de pe
planul patului.
Durere
Manevră pozitivă: apariția
durerilor în articulația
sacroiliacă
Manevră pozitivă:
declanşarea durerii în
articulaţia sacroiliacă –
sugerează fenomene
inflamatorii
Semnul este pozitiv dacă
apare durere la nivelul
articulației sacroiliace pe
partea cu membrul inferior
atârnat.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Trendelenburg. Semnul este pozitiv când linia coboară în sprijinul unilateral.

 posterior: orizontalitatea liniei care unește cele două spine postero-superioare.
Inspecția urmărește evaluarea de ansamblu în ortostatism a:
 atitudinilor vicioase: rotație internă a piciorului, coapsă în flexie
 mersului (vezi mai sus)
 asimetria liniei care unește spinele iliace superioare și a pliului fesier: asimetria
membrelor.

Palparea articulației coxo-femurale se realizează cu pacientul în decubit dorsal

și poate releva durere care în 90% din cazuri iradiază în regiunea inghinală, dar poate
să genereze durere și în partea internă a coapsei sau la nivelul genunchiului.

Percuția direct la nivelul marelui trohanter femural sau pe talon pot produce
dureri la nivelul articulației șoldului.

Bilanțul articular al articulației coxo-femurale (mobilitatea)

 flexia membrului inferior față de bazin se realizează cu genunchiul în extensie
are valoare a de 90°, în timp ce cu genunchiul în flexie are valoare de 120°
 în decubit ventral, cu bazinul fixat, este testată extensia – normal: 20° dacă
mișcarea este efectuată de către pacient, 30° mișcare pasivă
 din decubit dorsal cu genunchiul în flexie la 90° se testează rotația externă –
normal 40° și rotația internă – normal 20°
 din decubit dorsal și genunchiul în extensie e poate testa abducția – normal 60°
și adducția – normal 30°
 din decubit dorsal se realizează flexia coapsei, urmată de așezarea călcâiului
membrului inferior testat pe genunchiul controlateral (coapsa este paralelă cu
planul patului) = semnul Patrick = apreciere flexia + abducția + rotația externă.
În cazurile în care articulația coxo-femurală este afectată coapsa nu poate
atinge planul patului (gradul de afectare este de le + până la ++++)
 pacient în ortostatism, depărtează membrele inferioare = distanța talon-talon –
normal 1 m = test de apreciere a abducției.

Bilanțul muscular – testarea forței musculare contra rezistență a:

 flexorilor: psoas-iliac, croitor, tensor al fasciei late, drept anterior din
cvadriceps, pectineu
 extensorilor: fesieri, ischiogambieri, mare adductor
 abductorilor: fesier mare și mijlociu, tensor fascia lata
 adducția: adductorii din loja internă a coapsei, drept intern din cvadriceps,
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

pectineu, psoas-iliac
 rotației interne: fesier mijlociu și mic, mare adductor, croitor
 rotație externă: piramidalul bazinului, obturatorii, gemenii bazinului, fesierii.

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Manevra Thomas Pacientul cuprinde
genunchiul controlateral cu
ambele mâini și îl trage la
piept
Semnul Trendelenburg Pacientul stă în sprijin
unipodal
Semnul Vierer Pacientul se află în decubit Test global de evaluare a
dorsal, coapsele sun t în
flexie la 45° și genunchiul la Test pozitiv dacă distanța
90°, astfel încât călcâiul
este așezat pe genunchiul
controlateral; din această
poziție se încearcă
apropierea cât de mult
posibil de pat
Pune în evidență
contractură șoldului în
flexie dacă membrul
inferior liber nu rămâne pe
pat. Limitarea extensiei
corespunde flexiei
existente a șoldului
Semnul este pozitiv dacă
șoldul coboară de o parte
ceea ce sugerează un
deficit al gluteului mijlociu
controlateral
mobilității șoldului.
dintre genunchi și pat este
mai  20 cm = afectarea
articulației coxofemurale

EXAMENUL GENUNCHIULUI
Inspecția genunchiului se face din cele trei poziții standard (față, profil,
posterior) permite aprecierea:
 volumului articular și a rotulei
 deviațiilor de ax genu-varum sau genu-valgum
 atrofiilor musculare
 modificarea de culoare a tegumentelor
 prezența fixării în flexum
 spațiul popliteu – chist popliteu Baker.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Palparea bilaterală se efectuează pe zone specifice:

 funduri de sac superior (subcvadricipital) și inferior (subrotulian)
 tendonul în „labă de gâscă”
 tractul iliotibial extern
 spațiul popliteu
 testarea prezenței șocului rotulian: în decubit dorsal, se prind fundurile de sac
superior și inferior, cu indexul se apasă rotula – în caz de lichid sinovial = șoc
rotulian prezent apare senzația de rotulă care plutește.

Verificarea funcțională Cum se realizează Observații

Semnul lui Fries
Rotulă „dansantă”
Semnul Bulge
Testarea mobilității
genunchilor:
Test de stres în var și
valg
Hipertermia patelei
comparativ cu musculatura
Genunchi în extensie.
Se trece cu mâna de sus în
jos și se apasă rotula cu
arătătorul peste trohleea
humerală
Mobilizarea revărsatului
articular dinspre medial
spre lateral, și din lateral în
recesul medial parapatelar
flexia activă 120°, pasivă
160° = călcâiul atinge fesa
extensie în ax
Examinatorul încearcă să
flecteze medial/lateral
genunchiul aflat în
Sugestiv pentru infecția
articulației genunchiului
Test pozitiv = revenirea
rotulei în poziția inițială =
prezența de revărsat
lichidian intraarticular
20 ml
Este mai sensibil decât
testul rotulei „dansante”
Se pozitivează la cantități
mai mici de lichid
Test pozitiv = apare o
proieminență
Extensia este deficitară în
cazurile de flexum ale
genunchiului de cauză locală
sau secundar afectării
articulației coxo-femurală.
În afară de situațiile în
care la nivelul articulației
genunchiului se
înregistrează limitarea
extensiei, este posibilă
hiperextensia: genu
recurvatum
Flectarea exagerată a
genunchiului apare în
leziunile capsulei postero-

extensie, apoi genunchiul în
flexie la 20-30°
Semnul sertarului Gamba alunecă spre
anterior/posterior anterior/posterior =
pacient în decubit dorsal cu
genunchiul în flexie la 90°,
așezat pe planul patului;
kinetoterapeutul imprimă
gambei mișcări de
tracțiune/împingere spre
anterior/posterior
Se repetă mișcarea cu
rotație internă de 10° și
rotație externă de 30°
Semn Lachman Pacientul în decubit dorsal,
genunchiul în flexie la 30°.
Examinatorul face priză pe
coapsă posterior și aplică o
tracțiune anterioară asupra
tibiei
Semnul Steinmann I Kinetoterapeutul
efectuează mișcări
circulare la nivelul
călcâiului, genunchiului se
află în flexie. Mișcările
sunt de RI/RE
Semnul Steinmann II Se practică mișcări de
extensie/flexie asupra
genunchiului
Manevra McMuray Pacient în decubit dorsal cu
gamba în flexie față de
coapsă. Se imprimă mișcări
de rotație axială combinate
cu mișcări de lateralitate,
în timp ce gamba este
întinsă progresiv
Prof. univ. dr. Paula Drosescu
mediale/ligamente
colaterale
Ventralizarea 5 mm =
semn pozitiv =
- sertar anterior =
ligamentele încrucișate
anterioare
- sertar posterior =
ligamentele încrucișate
posterioare
- accentuarea rotațiilor =
afectare aparat capsulo-
ligamentar
Este mai sensibil decât
semnul sertarului.
Translarea anterioară a
tibiei = leziuni ligament
încrucișat anterior,
colateral medial, femuro-
tibial lateral anterior
Durerea în spațiul articular
medial în RE (RI) = leziune
de menisc intern (extern)
Semn pozitiv dacă apare
durere
Manevră pozitivă: durere
antero-internă produsă la
extensia și rotația axială
internă a gambei = afectare
menisc intern
Afectarea meniscului
extern = durere la nivelul
interliniului femuro-tibial
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

extern la extensia și
rotația externă a gambei.
Manevra Apley-Grinding Pacient în decubit ventral, Durere apărută la RI =
cu genunchiul în flexie la leziune a meniscului intern.
90°. Se imprimă gambei Durere apărută la RE =
mișcări de rotație axială, cu leziune a meniscului extern
apăsare se sus în jos
Semnul Böhler Comprimarea spațiului Durere la adducție = leziune
articular intern/extern prin de menisc intern
abducția/adducția gambei Durere la abducție =
leziune de menisc extern
Manevra Payr Pacient în poziția de așezat Manevră pozitivă = durere
turcește la nivelul interliniului
femuro-tibial intern =
afectare cornul posterior al
meniscului intern
Test Zohlen Examinatorul fixează rotula Test pozitiv = durere
caudal, apoi, pacientul retropatelară la apăsare =
încordează cvadricepsul artroză femuropatelară

Testarea forței musculare se face pentru extensori (cvadriceps), flexori

(ischio-gambieri, gemenii gambei), rotatori externi (biceps femural, tensor al fasciei
lata), rotatori interni (croitor, drptul intern din cvadriceps, semitendinos,
semimebranos).

EXAMENUL ARTICULAȚIEI TIBIO-TARSIENE ȘI

ARTICULAȚIILOR PICIORULUI
Inspecția zonei urmărește:
 aspectul tegumentelor: modificările de culoare, +/- duriloame (PR)
 tumefacția gleznelor
 deviațiile din ax a articulațiilor: hallux valgus
 deformările antepiciorului: antepicior rotund, picior plat triunghiular
 modificările fanerelor
 tulburări ale mersului.

Palparea interliniului articular la nivelul articulației tibio-tarsiene se realizează

atât în sens antero-posterior cât și latero-lateral.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

Palparea +/- percuția talonului generează dureri în cazurile tendinitei

Achiliene, a bursitelor pre- sau retroachiliene, fasciita plantară.
Testul Squeeze: comprimarea articulațiilor MTF poate genera durere (test
pozitiv) în cazurile de PR.

Testarea mobilității piciorului:

 flexia dorsală a piciorului normal este de 20°-30°
 flexia plantară normală este de 45°
 inversia: supinație + margine internă ridicată + marginea externă sprijinită pe sol
+ planta privește medial
 eversia: pronație + margine internă coborâtă + marginea externă ridicată + planta
privește infero-intern.

Cu ocazia examinării mobilității se testează și musculatura flexorilor plantari

(triceps sural, flexorii degetelor) și a celor care fac dorsiflexia piciorului (tibialul
anterior)

EXPLORAREA PARACLINICĂ
Investigaţii de LABORATOR:
1. În sânge se determină:
 reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C reactivă,B-2-globulina)
 fibrinogenul plasmatic
 complementul seric
 crioglobulinele serice
 tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componentele ,,self” ale
organismului:
anticorpii faţă de ADN - sunt markeri pentru LES
anticorpii antihistone se întâlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos.
 factorul reumatoid este o imunoglobulină care se comportă ca un anticorp faţă
de Ig serică; este prezent la bolnavii cu poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren,
bolnavii cu lupus.

2. Analiza lichidului sinovial (LS)

În mod normal, LS este limpede, clar, vâscos, de culoare galben-deschis şi nu
coagulează. În bolile reumatismale se înregistrează următoarele tipuri de modificări:
 lichid tulbure: proces inflamator cu celule sau cu multă fibrină
 lichid de culoare maronie: sinovita vilonodulară
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

 lichid de culoare albicioasă: depuneri de apatită sau gută.

EXAMENUL RADIOLOGIC
Examenul radiologic reprezintă o investigație extrem de utilă în patologia
osteoarticulară prin informațiile pe care le oferă.
În cazul structurilor osoase, la examenul radiologic se urmăresc:
 modificări de densitate osoasă:
osteopenia sau osteoporoza
osteocondensările - metastazele osteoblastice (neoplasm de prostată),
mieloscleroză, boala Paget
 modificări ale osului cortical:
resorbţii corticale: sclerodermie, artrita psoriazică sau neurotrofică
eroziuni ce apar în diverse zone ale osului: diafiză, epifiză, os subcondral
osteofite: os nou apărut în urma unor solicitări mecanice repetate sau
a degenerării de cartilaj
reacţie periostală: îngroşarea şi stimularea osteoblastică a acestuia ca
urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecţii, tumoare
osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces
de sleroză sau de creştere a transparenţei
 spaţiul articular îngustat, semnificând distrugerea de cartilaj articular: PR, guta,
artroză.

Examenul radiografic permite şi observarea structurilor moi periarticulare, ce

deseori ajută la diagnostic:
 noduli subcutanaţi: cei din gută pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale
 calcificări subcutanate
 tumefieri ale părţilor moi
 calcificări ale capsulei articulare.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografie, mai ales în
ceea ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor. Este benefică :
 în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip inflamator,
nesesizabile la radiografiile obişnuite
 pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale
 pentru identificarea îngroşărilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere
discală.
 Prof. univ. dr. Paula Drosescu

REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN)

Rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici. Are
o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice
vasculare, leziunilor discale, în patologia coloanei vertebrale, poate identifica îngroşări
sinoviale, chiste subcondrale şi alte modificări care la RX nu sunt vizibile.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ
Scintigrafia folosită în prezent este cea cu izotop 99mTc şi joacă rol în
identificarea precoce a unor procese care la RX convenţională se observă tardiv.
Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vasculară, distrofia simpatică
reflexă, tumorile scheletice.

ARTROSCOPIA +/- BIOPSIA SINOVIALĂ

Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia cea mai frecvent
explorată artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai
ales în cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei,
osteocondritei, hemartrozei.
Biopsia sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai
ales când se suspectează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Este practicată în
timpul artroscopiei, prin intervenţii chirurgicale sau cu un ac special.

Bibliografie selectivă
1. Ancuța Codrina – Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Ed. ”Gr. T.
Popa”, Iași, 2009
2. Ancuța Codrina (sub redacția) Esențialul în Medicina fizică și recuperare medicală, Ed. ”Gr. T.
Popa”, Iași, 2010
3. Macovei L, Șuțeanu Șt. – Bolile reumatice pe înțelesul tuturor, Ed. MAST, București, 2011
4. Moraru Ghe., Pâncotan V. – Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Ed. Universității
Oradea, 2008
5. Muller-Ladner U, Meier F, Wohrte R, Rus A - Compediu de reumatologie, FarmaMedia 2014
6. Ochiană Gabriela – Kinetoterapia în afeecțiunile reumatismale, curs litografiat, Bacău, 2012
7. Popescu D. Eugen, Ionescu Ruxandra – Compediu de reumatologie, Ed Tehnică, București, 1993
8. Popescu Eugen – Reumatologie, Ed. Național, București, 1997
9. Rezuș Elena – Reumatologie, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2014
10. Roșulescu Eugenia – Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Ed. Universitaria,
Craiova, 2009,
11. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987
12. Sbenghe T. - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 1986
13. Teleki N, Munteanu Lavinia, Bibicioiu – România balneară – ghid pentru medicii de familie și
medicii specialiști, București 2004