CURS 2

Traumatisme dento - parodontale la dintii permanenti

♣ Clasificarea dupa Andreasen

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei
a. Fracturi coronare
i. Fisuri ale smaltului
ii. Fracturi ale smaltului
iii. Fracturi ale smaltului si dentinei
 nepenetrante
 penetrante (care deschid camera pulpara)
b. Fracturi corono-radiculare
i. Nepenetrante
ii. Penetrante
 oblice
 longitudinale
c. Fracturi radiculare
2. leziuni ale sistemului de sustinere a dintelui
3. fracturi ale crestei alveolare

1. Leziuni ale tesuturilor dure dentare si ale pulpei

○ Frecventa:
- baietii sufera de aproape 2 ori mai multe traumatisme dento-
parodontale decat fetele
- varsta la care se produc cele mai multe leziuni dento-parodontale: 8-
11 ani
- afectare mai ales a incisicilor sup, mai ales Icsup
- formele clinice cele mai frecvente sunt fracturile coronare.

► Etiologie:
♠ Factori determinanti:
 la scolarul mic:
o accidentele din curtea scolii sunt foarte frecvente
o accidente produse prin caderi sau imbranciri in timp ce copiii se
joaca sau alearga
o accidente de bicicleta, patine, schiuri
 la adolescenti:
- accidente sportive precum: hochei pe gheata, fotbal, baschet

1
 - agresiunea intre colegi sau prieteni pt rezolvarea diferendelor,
eventual pe fondul consumului de alcool
- accidente rutiere
 agresiunea adultilor asupra copiilor nu trebuie omisa avand un
procentaj semnificativ de traumatisme dento-parodontale si
traumatisme ale partilor moi din sfera oro-faciala si fracturi osoase
 mai rar → cauza iatrogena → prin derparea instrumentarului in cursul
extractiei din cauza unui sprijin inadecvat

♠ Factori favorizanti:
- proalveolodontia cu inocluzie sagitala si incompetenta labiala
- starea dintilor frontali: carii profunde, extinse
- diverse grade de pierdere a vederii
- obezitatea
- intarzierea mintala → lipsa coordonarii motorii, conditiile de
aglomerare din institutiile de ingrijire a lor;
- epilepsia → traumatisme dentare repetate, afectand mai multi dinti,
localizate si in zona laterala ]n cadrul caderii din trimpul crizei
epileptice

► Examinarea copilului traumatizat:

 ANAMNEZA:
1. antecedente medicale generale
2. istoricul traumatismului → 3 intrebari → “cand, unde, cum” s-a
produs accidentul?
3. Intrebari legate de aspectul aparatului dento-maxilar inainte de
traumatism pt ca prin compara;ie sa depistam modificarile survenite
posttraumatic (familia poate furniza eventuale fotografii de dinainte
de traumatism)

1. Antecedente medicale generale

Trebuie sa se obtina date de rutina privind starea generala de sanatate a
pacientului:
- bolile cardiace ce necesita profilaxie impotriva endocarditei
bacteriene subacute
- tulburari de coagulare
- alergii la medicamente
- tulburari epileptice
- interventii chirurgicale suferite anterior
- medicatii

2
 - profilaxia antitetanica

2. Istoricul traumatismului dentar

a. timpul scurs de la producea accidentului
b. locul unde s-a produs accidentul
c. modul in care s-a produs accidentul
d. excluderea traumatismelor cranio-cerebrale

a. Timpul scurs de la producerea accidentului:

- are un rol determinant in alegerea tipului de tratament ce va fi aplicat
- stomatologul trebuie sa afle daca dintele a mai suferit un traumatism
anterior si daca a mai fost tratat anterior
b. Locul unde s-a produs accidentul
- ofera indicatii asupra gravitatii accidentului
- poate ajuta la determinarea necesitatii profilaxiei antitetanice
c. Modul in care s-a produs accidentul
- ofera informații despre gravitatea traumatismului
d. Leziuni cranio-cerebrale trebuie excluse:
- pierderea constientei, voma sau dezorientarea dupa accident/ agresiune
pot indica posibile leziuni ale SNC fiind obligatoriu consult neorologic
e. este necesara determinarea directiei fortei traumatice care a actionat
asupra dintelui. Astfel o lovitura din partea de jos a obrazului produce
fracturi ale dintilor posteriori sau uneori fracturi mandibulare pe linia
mediana; Aceste lovituri pot fi asociate uneori cu fracturi ale coloanei
cervicale;

 EXAMENUL CLINIC:
Examenul subiectiv:
- daca are dureri spontane generale, faciale sau/ si orale
- daca prezinta sensibilitate termica dentara
- daca prezinta sensibilitate la masticatie / atingerea dintilor
Examenul obiectiv:
Este necesar un mod de abordare sistematic al examenului clinic:
I. extraoral (general, facial, ATM)
II. intraoral (dinti, gingie, mucoasa orala, maxilare)

I. Examenul clinic obiectiv extraoral

1) Examenul clinic obiectiv general
- important pt a putea gasi daca / gradul de extensie a traumatismului la
nivel general;

3
 - semne vitale: puls, TA, reflex pupilar, stare de constienta;
- sangerari (ex nazale etc);
- diplopie sau limitarea miscarilor globilor oculari;
- modificari in alte zone ale corpului: plagi, fracturi osoase, leziuni
cerebrale si medulare;
2) Examenul clinic obiectiv facial
- inspectie: trebuie inregistrate toate plagile, escoriatiile, tumefactiile
extraorale;
- se palpeaza contururile scheletului facial pt a depista discontinuitati la
nivelul fetei semn de fracturi osoase;
- in cazul depistarii unor discontinuitati osoase se noteaza daca exista
mobilitate a fragmentelor osoase sau nu
- se palpeaza ATM si se inregistreaza orice leziune, tumefiere,
cracmente sau crepitatii; se controleaza toate miscarile mandibulare;
- orice rigiditate (intepenire) sau durere la nivelul fetei / gatului face
obligatorie trimiterea copilului la un specialist care sa infirme o
leziune a coloanei cervicale;

III. Examenul clinic obiectiv intraoral

Interventii initiale in scop de diagnostic
- initial toaleta cavitatii bucale pt indepartarea chegurilor, corpilor
straini
- identificarea si indepartarea corpi straini de la nivelul plagilor
obrazului sau a buzei de la prima consultatie pt a elimina riscul
instalarii infectiilor cronice si a fibrozarilor;
Examinarea partilor moi bucale: buze, mucoasa bucala, gingie si se noteaza
orice leziune (plagi, tumefactii, hematoame);
Statusul dentar
- fiecare dinte se examineaza din punct de vedere al unor posibile
fracturii cu/fara deschiderea camerei pulpare;
- in unele fracturi coronare ramane un strat foarte subtire de dentina
prin care transpare pulpa, avand aspectul unor pete roz de dentina
(fracturi coronare nepenetrante profunde);
- modificarea pozitiei dentare trebuie notata
- modificarea mobilitatii dentare in plan vertical / orizontal;
- se inregistreaza reactia la palpare si la percutie a dintelui;
- inregistrarea relatiilor de ocluzie normale / modificate posttraumatic
(anamneza);
Examenul radiologic presupune luarea in discutie a 3 aspecte:
a) indicatii de prescriere a ex radiologic

4
 b) tehnici radiologice (tip Rx, tip expunere, timp expunere, tehnici)
c) urmarirea radiologica in timp

a) Indicatii pt radiografie:
- radiografia reprezinta o parte importanta a diagnosticului
- reprezinta o modalitate obiectiva de evaluare a tratamentului
leziunilor dento-parodontale
- desi unele radiografii nu vor arata modificari imediate → sunt
importante ca documente care sa ateste situatia initiala
Examenul radiologic in scop de diagnostic:
- fracturi radiculare (prezenta fracturii, nr fracturilor, traseul lor, daca
exista deplasari sau nu)
- fracturi os alveolar, de maxilare
- gradul dezvoltarii radiculare
- dimensiunea camerei pulpare
- radiotrasparente periapicale
- resorbtii patologice
- gradul deplasarii dintilor
- pozitia dintilor neerupti
- prezenta de corpilor straini / dinti in partile moi

3) Tehnici radiologice
- nu exista o serie standard de radiografie pt fiecare tip de traumatism
sau pentru fiecare dinte permanent
- orice Rx s-ar prescrie ar trebuie sa se vada bine zona apicala a dintelui
traumatizat;
- in cazul suspectarii unei fracturi radiculare trebuie efectuate multiple
(minim 2) Rx din incidente diferite (unghiul incidentei sa fie usor
modificat pt a verifica localizarea si extinderea fracturii)
Incidente Rx frecvent folosite pt dg. traumatismelor dento-parodontale
- Rx periapicala retroalveolara izometrica si ortoradiala (pt
suspiciunea de F radiculare in 1/3 medie și cervicala, F alv și luxații
axiale)
- Rx endobucala axiala cu film ocluzal (cu “film muscat”) Acest tip de
radiografie este mai mare ca precedenta și evidențiază localizarea și
dezvoltarea dințilorde pe arcada superioara / inferioara . Este utilizată
pentru a vedea fracturi de maxilar, și corpi straini, în luxatii laterale,
FR în 1/3 apicală și medie

5
 - Rx exobucala incidenta antero-laterala (pt intruziile incisivilor centrali
temporari pt a elimina/ infirma suspiciunea de interferare a radacinii
dintelui temporar intrudat cu corana DP succesor)
- Rx panoramice exobucale (OPG) (pt suspiciunea de fracturi
mandibulare sau de condil);
- pt a depista prezenta corpilor straini ca fragmente de dinti in
grosimea buzelor sau a limbii se utilizeaza un timp de expunere de un
sfert din timpul normal, filmul fiind plasat sub tesutul ce trebuie sa fie
examinat;

3) Urmarirea radiological in timp

- Imediat posttraumatic multe modificari patologice nu sunt vizibile
- După 3 sap. pot aparea: radiotransparente din gangrena pulpara,
resorbtii radiculare cauzate de inflamație
- După 6-7 sap.: anchiloza dento-alveolară
- mai repede de 6 luni de la traumatism nu se indică efectuarea de Rx
suplimentare în absenta unor semne clinice / simptome ca fistule,
mobilitate, modificării de culoare sau durerii
- Urmarirea radiologica continua la 9 luni, 1 an si apoi anual inca 3-4
ani în special in cazul luxațiilor, replantări, F radiculare.

Forme clinice ale traumatismelor tesuturilor dento-parodontale la

dentitia permanenta
1. Fisurile smaltului
- Sunt fracturi incomplete ale smaltului, fara pierdere de substanta
dura dentara
- Deseori trec neobservate
- Pot fi puse in evidenta cu ajutorul luminii focalizate
2. Fracturile smaltului
- sunt pierderi de substanta dura dentara limitate numai la smalt
3. Fracturile smaltului si dentinei nepenetrante
- sunt pierderi de substanta dentara atat la nivelul smaltului cat si a
dentinei, fara afectarea camerei pulpare
- cel mai frecvent sunt oblice si afecteaza unghiul mezial al Icsup
- pot fi si orizontale la diferite niveluri ale coroanei
- asocierea uneori si a unei lezari a ligamentului periodontal
Clinic:
- Sensibilitate la agentii termici si la masticatie, intensitatea
simptomelor fiind in functie de suprafata de dentina descoperita si
de gradul de maturitate al dintelui

6
Radiologic:
- Pune in evidenta linia de fractura care nu afecteaza CP
- Trebuie avut in vedere ca pe radiografie CP este mai mica decat in
realitate
4. Fracturi dentare ale smaltului si dentinei penetrante
- sunt fracturi ale smaltului si dentinei care afecteaza si camera
pulpara
- se poate observa o usoara hemoragie la nivelul zonei unde CP este
deschisa daca pacientul este adus la scurt timp dupa accident sau
prezenta unui polip pulpar la mai mult timp
- dureri puternice la agentii termici si la masticatie
- tesutul pulpar expus este acoperit cu un strat de fibrina, iar
fenomenele inflamatorii se limiteaza la o profunzime de 1-2 mm in
prima perioada
- fracturile coronare penetrante prezinta mai multe aspecte clinice in
functie de marimea orificiului de deschidere a camerei pulpare, de
vechimea traumatismului in fuctie de care aspectul pulper expuse
variaza
5. Fracturi corono-radiculare
- afecteaza smaltul, dentina si cementul, si uneori pulpa, LP
- forme penetrante și nepenetrante
- apar ca urmare a unui impact orizontal si determina o linie de
fractura principala care urmeaza traseul prismelor de smalt de pe
suprafata vestibulara a coroanei si apoi va urma un traseu oblic
pana la nivelul crestei gingivale palatinale
Clinic
- linii de fractura unice / multiple ce pornesc din linia de fractura
principala
- fractura poate interesa osul alveolar daca este profunda sau nu in
cazul unei fracturi supraalveolare (superficiala)
- o fractura corono-radiculara netratata conduce la aparitia durerilor
la masticatie datorita mobilitatii fragmentului coronar, fara alte
simptome
- in cazul mobilitatii fragmerntului coronar poate aparea sangerare
gingivala si o usoara extruzie a acestuia
- dg unei fracturi corono-radiculare este evident cand fragmentul
coronar este usor mobil, fiind mentinut in pozitie doar de fibrele
palatinale ale ligamentului periodontal
Ex radiologic

7
 - dg radiologic este mult mai dificil, in ceea ce priveste extinderea
fracturii spre oral
6. Fracturile radiculare
- afecteaza concomitent cementul, dentina, pulpa si LPA
- de obicei FR apare in urma unei lovituri cu directie orizontala, care
creaza zone de compresiune vestibulara si palatinala
- se produc cel mai frecvent la dinti cu apexul inchis, dar si dintii
imaturi pot prezenta fracturi radiculare incomplete
- pot fi orizontale sau oblice:
 in 1/3 cervicala, medie sau apicala
 prognostic favorabil au cele din 1/3 apicala si medie
- vindecarea
 spontan prin anchiloza
 tratata se poate vindeca prin aparitia unui calus osos
(apozitie de cement, os) sau tesut conjunctiv
 esecul tratamentului este marcat de lipsa aparitiei calusului
radicular si prin aparitia a diferite complicatii precum
aparitia unui tesut de granulatie la locul fracturii care
produce deplasarea fragmentelor si aparitia unor resorbtii
radiculare patologice
Examenul clinic:
- discreta extruzie a dintelui, cu modificarea relatiilor ocluzale
- gradul de mobilitate a dintelui depinde de localizarea fracturii
- prin palpare se poate simti mobilitatea fragmentului coronar si
lipsa mobilitatii in portiunea apicala
Examenul radiologic:
- expunerea radiologica dintr-o incidenta aproape oblica
- uneori este necesara o incidenta diferita a conului central.