Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera: Medicina

Materia: Medicina Interna 2

Periodo: 2016 – 2017

CASO CLÍNICO RESPIRATORIO

Nombres:
 María Emilia Cando Ruiz
 Jordan Stalin Jiménez Cundar
 Andrea Natalia Mosquera Maza
 Erick David Quintana Cárdenas
 Solange Jazmín Robalino Jácome

Paralelo: P7 HEE2
1. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Lucy Guadalupe Heredia Ordoñez

Edad: 38 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Nacionalidad: Ecuatoriana
CI: 0401361465
Estado Civil: Soltera
Profesión: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Lago Agrio
Residencia Habitual: Tulcán
Dirección: Av. Arellano y Las Gradas
Teléfono: 0980817542
Instrucción: 13 años
Religión: Católica
Grupo Sanguíneo: No refiere
Lateralidad: Diestro
Fuente de información: Paciente colaborador
1.2 MOTIVO DE CONSULTA

Disnea, tos, esputo hemoptoico, alza térmica.

(Dificultad respiratoria, tos, flema con sangre, fiebre)

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace 6 meses aproximadamente como fecha real y 8 días como
fecha aparente presenta disnea inspiratoria de medianos esfuerzos, de inicio progresivo, que
se exacerba y evoluciona a ortopnea, como causa aparente recaída de neumonía diagnosticada
y tratada (no refiere medicación empleada) hace 6 meses; como síntomas acompañantes
presenta cianosis periférica de inicio progresivo que afecta principalmente a porción distal de
los dedos de miembros superiores, taquipnea que lleva a náuseas y palpitaciones.

Además, presentó tos de alta intensidad, frecuencia moderada, con predominio nocturno,
acompañada de expectoración de abundante cantidad, color verdoso, olor fétido, viscosa, que
desgarra con facilidad, en ocasiones rasgos hemoptoicos visibles.

Concomitantemente presentó alza térmica no cuantificada, intermitente, de predominio

nocturno, que llevaba a sudoración profusa, rubor facial y escalofríos, presentando como
síntoma acompañante cefalea holocraneana, punzante, constante, EVA 7/10; motivos por lo
cual acude a Hospital Luis G. Dávila en Tulcán, donde deciden transferirla a esta casa de salud.
A su ingreso se le administra Cefepime 2 g c/8horas IV, Ciprofloxacino 400 mg c/12 horas HNIV,
Paracetamol 500 VO c/6 horas, Salbutamol 1 ml más 3 ml SS c/8 horas en nebulizaciones,
oxigeno por cánula nasal a 1L para saturar más de 85%, medicación que se mantiene
mostrando mejoría.

Actualmente la paciente presente disnea de moderados esfuerzos, acianótica, afebril, aún

presentando tos de baja intensidad y frecuencia, palidez generalizada.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 Aparato Respiratorio: Disnea, tos y expectoración

 Sistema Circulatorio: Palpitaciones, palidez generalizada.
 Aparato Digestivo:
o Boca: Halitosis
o Esófago: Disfagia y odinofagia
o Estómago y duodeno: Acidismo
o Yeyuno, íleon y colon: Estreñimiento
 o Hígado y vías biliares: Ictericia
o Bazo: Pesantez en Hipocondrio izquierdo
 Aparato Urogenital: Incontinencia y enuresis
 Sistema Endócrino: Pérdida de cabello, sudoración profusa, debilidad muscular
 Sistema Nervioso: Parestesias en miembros inferiores
 Sistema Locomotor: Sin patología aparente
 Órganos de los sentidos:
o Aparato ocular: Ardor ocular, lagrimeo
o Faringe: Respiración bucal
o Laringe: Disfonía y carraspeo
o Fosas nasales y senos paranasales: Obstrucción
o Aparato auditivo: Acúfenos, vértigo
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.1 ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes gineco – obstétricos:
o Menarquia: 12 años
o Ciclos: Irregulares, con duración de 5 días
o FUM: 15/11/2017
o Embarazos: 0
o Partos: 0
o Cesárea: 0
o Abortos: 0
o Hijos vivos: 0
o Menopausia: No refiere
o Papanicolau: Realizado hace 3 años con inflamación grado 2
o Mamografía: Nunca se ha realizado
o Colposcopía: Sin patología aparente
o Terapia Hormonal: No refiere

Hábitos
 o Alimentos: 3 veces al día, basada en carbohidratos y vegetales sin
condimentos. Frutas rara vez. Café dos veces al día.
o Alcohol: No refiere
o Tabacos: No refiere
o Sedantes y medicamentos: Febrax (Naproxena + Paracetamol),
Umbral de 500 mg (Paracetamol), Flucomix (Propionato de
Fluticasona), Montelukast, Bactrim (Trimetoprima), Salbutamol
o Drogas: No refiere
o Sueño: 6 - 7horas diarias
o Micción: 10 veces diarias, cantidad abundante, color amarillo
opaco
o Deposición: sólidas 1 cada 3 días
o Alergias: polvo, ácaros, frío y polen
1.4.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Clínicos:
 Infancia:
o Diagnosticada a los 8 años con bronquitis, desde entonces
presenta tos con expectoración que ha persistido
esporádicamente.
o Diagnosticada a los 8 años con asma sin tratamiento hasta
los 30 años actualmente toma Salbutamol (2 puff 3 veces
al día) y Montelukast (1 comprimido de 10 mg cada noche)
o Tosferina a los 5 años no tratada
o Varicela a los 9 años no tratada
 Respiratorio: Neumonía diagnosticada hace aproximadamente 6
meses tratada con Ciprofloxacina y Cefepime
 Circulatorio: No refiere
 Urinario: Infección de vías urinarias tratada con Bactrim
(Trimetoprima Sulfametoxazol)
 Sistema nervioso: No refiere
 Aparato locomotor y metabolismo: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere

1.5 ANTECEDENTES FAMILIARES

  Tíos paternos: Tuberculosis pulmonar y cáncer de estómago
 Hermano: hipotiroidismo

1.6 HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Paciente refiere buena relación intrafamiliar, vivienda propia, material de construcción:

ladrillo, 5 habitaciones, cuenta con todos los servicios básicos, no mantiene mascotas.

Actualmente se encentra desempleada, sus padres la apoyan económicamente.

2. EXAMEN FÍSICO

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, biotipo ectomorfo.

Escala de Glasgow: apertura ocular 4, respuesta motora 6, respuesta verbal 5.

1. SIGNOS VITALES:

1.1. Tensión arterial: 98/62 mmHg

1.2. Frecuencia cardiaca: 78 lat/min
1.3. Frecuencia respiratoria: 23 rpm
1.4. Saturación de oxigeno: 88%
1.5. Temperatura: 36.8 ºC
1.6. Talla: 1, 57 m
1.7. Peso: 51 kg

2. CABEZA Y CUELLO:

CABEZA
 Postura: Normal
 Forma: Normocefálica
 Volumen: Normal
 Cuero cabelludo: Implantación normal, alopecia negativa
 Frente: Diámetro normal sin omega depresivo
 Movimientos: Conservados

OJOS

 Agudeza: Normal
 Visión de colores: Normal
 Campo visual: Normal

PARPADOS

 Posición: Normal
 Volumen: Normal
 Color: Guarda relación con el resto del rostro
  Movilidad: Normal
 Pestañas: Normales

CONJUNTIVA

 Color: Rosado normal

 Humedad: Lubricada
 Lisura: Normal

GLOBO OCULAR

 Tensión ocular: Normal

 Situación: Normal
 Movimientos oculares: Simétricos, continuos, completos hasta los extremos

ESCLERÓTICA

 Color: Normal

CÓRNEA

 Forma: Redondeda
 Lisura: Normal
 Brillo: Normal
 Color: Transparente

IRIS Y PUPILA

 Color: Iris de color café, pupila negra

 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Situación: Normal
 Reflejo a la luz: Normorreactivas a la luz
 Reflejo consensual: Isocóricas
 Reflejo de la acomodación: Normal

NARIZ Y FOSAS NASALES

 Posición: Normal
 Piel y mucosa: palidez, mucosa roja y congestionada.
 Fosas nasales: obstruidas
 Secreciones: Ninguna

SENOS PARANASALES

 Obstruidos, sensibles al tacto

BOCA/LABIOS

 Color: Rosados
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal

CARRILLOS Y ENCÍAS

 Color: Rosados
  Lisura: Normal

LENGUA

 Humedad: semihúmedos
 Tamaño: Normal
 Color: rosado
 Aspecto: normal sin saburra
 Movilidad: conservados
 Aliento: normal

PALADAR: Normal

OREJAS

 Posición: normal
 Tamaño: normal

CONDUCTO AUDITIVO

 Cerumen: normal
 Membrana timpánica: translucida
 Conducto auditivo externo: permeable

CUELLO
EXAMEN EN CONJUNTO:
 Forma: delgado y corto
 Movimientos: conservados
 Fosas supraclaviculares y supraesternal: acentuados
 Piel: color guarda relación con el resto del cuerpo

EXAMEN DE CUELLO POR ESTRUCTURAS

 Músculos: no hay dolor a la palpación, movimientos conservados
 Cartílago tiroides: ascenso y descenso durante la deglución normal
 Ganglios cervicales: normal
 Venas cervicales: normal
 Glándula tiroides: no palpable, sin presencia de nódulos
 Latidos: ausentes

3. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
MIEMBRO SUPERIOR

Articulación del hombro

 Movimiento de abducción: Normal

 Movimiento de aducción: Normal
 Movimiento de flexión: Normal
 Movimiento de extensión: Normal
  Movimiento de rotación interna: Normal
 Movimiento de rotación externa: Normal

Articulación del codo

 Movimiento de flexión: Normal

 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de pronación: Normal
 Movimiento de supinación: Normal

Articulación de la muñeca

 Dorsiflexión: Normal
 Flexión palmar: Normal
 Abducción: Normal
 Aducción: Normal

MIEMBRO INFERIOR

Articulación de la cadera

 Movimiento de flexión: Normal

 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de abducción: Normal
 Movimiento de aducción: Normal
 Rotación interna: Normal
 Rotación externa: Normal

Articulación de la rodilla

 Movimiento de flexión: Normal

 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de flexión lateral: Normal
 Movimiento de rotación: Normal

COLUMNA VERTEBRAL

Columna cervical

 Movimiento de flexión: Normal

 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de flexión lateral: Normal
 Movimiento de rotación: Normal

Columna dorso-lumbar

 Movimiento de flexión: Normal

 Movimiento de extensión: Normal
 Movimiento de flexión lateral: Normal
 Movimiento de rotación: Normal

4. SISTEMA NERVIOSO
MOTILIDAD VOLUNTARIA
Cabeza

 Flexores: normal
 Extensores: normal
 Rotadores e inclinadores: normal

MIEMBRO SUPERIOR

Hombros

 Abductores: normal
 Elevadores: normal
 Aductores: normal
 Rotadores: normal

Codo

 Flexores: normal
 Extensores: normal
 Supinadores: normal
 Pronadores: normal

Muñeca

 Flexores: normal
 Extensores: normal
 Abductores: normal
 Aductores: normal

MIEMBRO INFERIOR

Cadera

 Flexores: normal
 Extensores: normal
 Abductores: normal
 Aductores: normal

Rodilla

 Flexores: normal
 Extensores: normal

Pie

 Flexores: normal
 Extensores: normal
 Abductores: normal
 Aductores: normal

MOTILIDAD INVOLUNTARIA
Movimientos automáticos

 Elevación de los parpados: normal

 Movimientos de labios al hablar: normal
  Mímica facial: normal

TONO MUSCULAR

 Disminuido

EXAMEN DE PARESIAS

 Normal

MOTILIDAD REFLEJA

Cabeza

 Orbicular de los parpados: normal

 Corneal: normal
 Pupilar: normal
 Meseterino: normal
 Velo de paladar: normal

Tronco

 Medio esternal: normal

 Cutáneo abdominal: normal

Miembro superior

 Bicipital: normal
 Tricipital: normal
 Olecranenano: normal
 Estiloradial: normal
 Palmomentionano: normal

Miembro inferior

 Rotuliano: normal
 Alquileo: normal
 Cuboideo: normal
 Medioplantar: normal
 Cutáneo plantar: normal
 Signo Babinsky: negativo

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

 Dolorosa: conservada
 Térmica: conservada
 Táctil: conservada

SENSIBILIDAD PROFUNDA

 Barestesia: normal
 Barognosia: normal
 Palestesia: normal
 Batiestesia: normal
 Estereognosia: normal
COORDINACIÓN O TAXIA CEREBELOSA

Coordinación dinámica

 Prueba de dedo nariz: conservada

 Prueba de los dedos índices: conservada

Coordinación estática

 Posición firme: conservado

 Signo de Romberg: negativo

Ataxia cerebelosa

 Prueba de la aprehensión del vaso: conservado

 Prueba de las marionetas: conservado

Praxia

 Reconocimiento del objeto: normal

 Comprensión de la utilidad del objeto: normal
 Evocación de la fórmula cinética: normal
 Ejecución de la fórmula cinética: normal

PARES CRANEALES

 I: Percepción disminuida, no identifica olores

 II: Percepción conservada
 III: movimientos y elevación de parpado superior: conservados, reflejo pupilar
conservado, reflejo fotomotor consensuado y de acomodación normales.
 IV: no signos de parálisis
 V: tono conservado de maseteros, movimientos conservados; reflejo córneo y reflejo
faríngeo: conservados
 VI: reflejo fotomotor y reflejo y reflejo a la acomodación: conservados
 VII: no presencia de parálisis
 VIII: no disponibilidad de diapasón
 IX: motilidad de estilofaríngeo y del constrictor superior de la faringe: Conservados
 X: movilidad del velo del paladar y laringe: conservado
 XI: tono y motilidad de músculos de trapecio y esternocleidomastoideo: conservados,
sin presencia de parálisis
 XII: movimientos y fuerza de la lengua normales

APARATO RESPIRATORIO

Inspección

 Actitud: Semifowler
 Estado de nutrición: normal.
 Tegumentos: palidez generalizada
 Facie: Normal
 Extremidades: Normal
 Pared torácica
o Piel: sin patología aparente.
 o Forma, volumen y tamaño del tórax: Tórax paralítico y simétrico. El diámetro
longitudinal es mayor al anteroposterior. Los hombros se encuentran a nivel
de las clavículas. Fosas supra e infraclaviculares acentuadas.
o Tejido celular subcutáneo: disminuido

 Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios

o Amplitud: Superficial
o Ritmo: Regular
o Frecuencia: 23 rpm

Palpación

Examen de partes blandas

 Atrofia de la piel y disminución del tejido celular subcutáneo: Positivo

 Edema de pared: No presenta
 Enfisema subcutáneo: No presenta
 Exploración de cadenas ganglionares: No adenopatías
Expansión respiratoria: Franca disminución bilateral

Elasticidad: Franca disminución bilateral

Sensibilidad torácica: Presenta puntos dolorosos en hipocondrio izquierdo y reborde
costal.
Frémito: Aumentado en tórax posterior y bilateral tanto en línea paraesternal, medio
clavicular y axilar anterior.

Percusión

 Sonoridad pulmonar: Normal

 Submatidez: Aumentada
 Matidez: Aumentada
 Timpanismo: Normal
Auscultación

 Respiración laringotraqueal: normal

 Murmullo vesicular bilateral: disminuido bilateral
 Respiración bronco vesicular: ausente
 Estertores crepitantes: estertores bibasales
 Transmisión de la voz: aumentada
o Broncofonía: presente
o Pectoriloquia: pectoriloquia áfona presente
o Voz anfórica: negativo.
LISTA DE PROBLEMAS:

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA:
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA DE RESPIRATORIO:

1 síndrome bronquial: tos, expectoración, hemoptisis, disnea, estertores secos.

 Bronquiectasia
 Asma bronquial
 Bronquitis

2 síndromes Pulmonares:

2.1 Síndrome de condensación: Disnea, fiebre, tos productiva, expansión reducida,

frémito aumentado, matidez, murmullo vesicular, pectoriloquia.
 Neumonía
 Atelectasia
 Fibrosis Pulmonar
 Infarto Pulmonar

2.2 Síndrome Cavitario: Fiebre, frémito aumentado, matidez.

 Tuberculosis Pulmonar
 Absceso Pulmonar

2.3 Síndrome Tumoral: tos, expectoración, hemoptisis.

 Adenoma Bronquial
 Cáncer Broncogénico
2.4 Síndrome vascular: Disnea, tos, hemoptisis, ortopnea, estertores.
 Tromboembolia Pulmonar
3 síndrome Pleural:
3.1 Ocupación Hídrica: Disnea, cianosis, expansión reducida, matidez,
ausencia de murmullo vesicular.
3.2 Ocupación Gaseosa: Disnea, cianosis, expansión reducida, ausencia de
murmullo vesicular.