ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

B (2 bulan)
TAHAP PERKEMBANGAN: INFANT DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS
DI RUANG KALIMAYA ATAS
RSU dr.SLAMET GARUT
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas Klien
Nama : An. B
TTL : Garut, 12 Desember 2018
Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 9 Februari 2018
Tanggal pengkajian : 12 Februari 2018
Nomor Medrec : 01080595
Diagnosa Medis : Kejang Demam Kompleks
Alamat : jln. Cigedung, Kampun Cipondo,
Sindang sari RT/RW 04/09 Garut, Jawa
barat

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin :L
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam

1
 Hubungan dengan klien : Ayah Kandung
Alamat : jln. Cigedung, Kampun Cipondo,
Sindang sari RT/RW 04/09 Garut, Jawa
barat
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama saat masuk RS
Ayah klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit pada
tanggal 9 februari 2018 pukul 14.00 klien mengalami kejang 5-
6 kali dalam sehari dan disertai demam tinggi. Klien juga
mengalami batuk berdahak dan pilek.
b) Keluhan utama saat dikaji
Ayah klien mengatakan kejang terjadi secara tiba-tiba saat
klien sedang berbaring. Dan kejang berkurang saat diberi obat
yang dianjurkan oleh dokter.
Kejang dialami pada daerah wajah menjalar ke bagian tangan
dan kaki.
Ayah klien mengatakan kejang dan demam dialami sangat
sering saat sebelum dibawa ke rumah sakit, 5-6 kali dalam
semalam. Tapi sekarang sejak di bawa ke RS kejang dan
demam dirasa sudah mulai berkurang hanya sesekali kambuh.
2) Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Prenatal
Ayah klien mengatakan saat kehamilan klien, ibu klien diberikan
imuniasi TT, ibu klien rajin memeriksakan kandungannya di bidan
setempat dan ibu klien tidak memiliki penyakit apapun
b) Intranatal
Ayah klien mengatakan usia kehamilan klien sesuai yaitu sekitar 9
bulan 10 hari, klien lahir normal dengan pertolongan bidan dengan

2
 BB 4 kg , Ayah klien juga mengatakan usia kehamilan klien itu
cukup yaitu 9 bulan 10 hari.
c) Post natal
Ayah klien mengatakan pada saat dulu klien baru lahir langsung
menangis
3) Riwayat kesehatan dahulu
Ayah klien mengatakan klien tidak mengalami kelainan genetic sejak
lahir. Klien juga tidak memiliki riwayat kejang demam sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ayah klien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien
d. Pola aktivitas sehari-hari

NO Jenis Aktivitas Di Rumah Di RS

Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

1
b. Minum
Frekuensi 10 kali/hari 5 kali/hari
Jumlah ASI ASI
Jenis -
Keluhan Tidak ada Nafsu klien
kleuhan untuk minum
ASI berkurang

2 Eliminasi

3
 a. BAB
Frekuensi 3 hari sekali 3 hari sekali
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Memakai Memakai
pempers pempers
b. BAK
Frekuensi 3 kali ganti 3 kali ganti
pempers pempers
Jumlah
Warna Khas urine Khas urine
Keluhan

Istirahat Tidur
Siang 5-6 jam 5-6 jam
3
Malam 10-12jam 10-12 jam
Keluhan - -

Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali sehari 1 hari sekali
b. Gosok gigi - -

4 c. Keramas 2 hari sekali -

d. Gunting Kuku 2 minggu sekali Belum gunting
e. Ganti Pakaian kuku
2 kali sehari 2 hari sekali

Aktivitas Klien hanya Klien hanya

5
berbaring berbaring

4
e. Pertumbuhan dan perkembangan
1) Pertumbuhan
Berat badan (BB) : 6 kg
Tinggi Badan (CM) : 60 cm
Lingkar Kepala (LK) : 38 cm
Lingkar Dada (LD) : 38 cm
Lingkar Lengan Atas (LLA) : 12,5 cm
Lingkar Abdomen (LA) : 45 cm
2) Perkembangan
Motoric halus : Dapat menggenggam jari perawat
Motoric kasar : dapat menendang-nendang
Pengamatan : dapat merespon penglihatan
Bicara : belum dapat bicara
Sosialisasi : belum dapat berssosialisasi

f. Riwayat imunisasi
Vaksin Pemberian Interval Umur keterangan
(Bulan)
Hb0 - -

BCG 1x 0-11 bulan

DPT - 2-11 bulan

Polio 1x 4 minggu 0-11 bulan

(minimal)
Campak - -

Hepatitis B - -

5
g. Pemeriksaan fisik tanggal 12 februari 2018
1) Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Penampilan : klien tampak, lemah
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi : 119 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 38 oC
3) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Inspeksi : kepala klien tampak bersih hal itu dibuktikan dengan
tidak terdapat ketombe pada rambut klien distribusi penyebaran
rambut merata, rambut tampak tipis dan hitam
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, rambut
teraba halus
b) Wajah
Inspeksi : wajah klien tampak simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau pun lesi
c) Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih, reflek
pupil terhadap cahaya bagus dibuktikan dengan pupil mengecil
ketika diberi rangsangan cahaya
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d) Telinga
Inspeksi : tidak terdapat serumen, kesimetrisan baik antara
telinga kiri dan kanan.
e) Hidung
Inspeksi : Terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
kotoran ataupun lesi

6
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
f) Mulut
Inspeksi : Bibir tampak lembab, lidah tampak bersih tidak
terdapat lesi, belum terdapat gigi pada klien
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
g) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat kekakuan pada leher
h) Dada
Inspeksi : terdapat pernafasan retraksi otot dada
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Aukultasi : terdengar bunyi suara ronkhi di bagian kiri dan kanan
klien
i) Abdomen
Inspeksi : perut tampak cembung tidak terdapat kekurangan
nutrisi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Aukultasi BU 3-5x/menit
j) Genetalia
Inspeksi : tampak kemerahan namun tidak ada gangguan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan
k) Anus
Inspeksi : tampak bersih
l) Ekstremitas
Inspeksi : tampak terdapat kelemahan otot baik ekstremitas atas
maupun bawah dibuktikan klien tidak bisa berjalan
Terpasang infus asering di sebelah tangan kiri klien dengan
tetesan 20 x/menit

h. Data psikologis
1) Data psikologis klien

7
 a) Status emosi
Emosi klien tampak selalu berubah-ubah terbukti klien tampak
tenang tapi juga terkadang suka menangis .
b) Kecemasan
Klien masih bayi tidak terlihat adanya kecemasan. Kecuali
keluarga klien yang terlihat cemas atas penyakit yang diderita klien
saat ini.
c) Pola koping
Ayah Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya pada tim medis
dengan kondisi penyakit anaknya saat ini. Dalam mengatasi
masalah klien, ayah klien sering meminta bantuan orang lain.
d) Gaya komunikasi
Klien belum dapat berkomunikasi.
2) Konsep diri
a) Gambaran diri
Klien tampak sering menangis dan rewel karena sakit yang di
derita.
b) Ideal diri
Klien belum dapat berinteraksi dengan perawat dan mahasiswa.
c) Peran
Klien berperan sebagai anak terakhir dan menjadi adik dari
kakaknya.
d) Identitas diri
Klien berjenis kelamin perempuan.
i. Data social
Orang tua klien mengatakan, ingin anaknya cepat sembuh agar bisa
melakukan kegiatan sebelumnya.
j. Data spiritual
Klien seorang yang menganut agama islam, klien belum dapat berdoa dan
sholat dikarenakan klien masih bayi.

8
k. Data penunjang

Laboratorium

Nama test Hasil Flag Unit Nilai normal

1. HEMATOLOGI
Darah Urin
Hemoglobin 9,5 + g/Dl 9,5-13,5
Hematocrit 28 + % 28-41
Leukosit 13,810 + /mm3 5,000-17,500
Trombosit 488,000 + /mm3 150,000-
Eritrosit 3,14 + Juta/mm3 440,000
4,08-6,05

l. Program dan rencana pengobatan

Jenis Theraphy Dosis Cara pemberian Waktu

Asering 20 gtt/mnt IV (infus)

ceftriaxone 1x500mg IV Setiap 24 jam

dexametasone 3x1 mg IV Setiap 8 jam

sekali

phenitoin 2x15 mg IV Setiap 12 jam

Paracetamol 3x0,6 cc IV (drip) Setiap 8 jam

9
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Ibu klien Infeksi bakteri virus Hipertermi

mengatakan anaknya dan parasit
demam tinggi. ↓
Do : Suhu 38°C Reaksi Inflamasi
↓
Proses Demam
↓
Hipertermi
2 Ds : Ibu Klien Demam (Kenaikan Resiko obstruksi
mengatakan anaknya suhu tubuh 1°C ) jalan nafas
demam tinggi hingga ↓
kejang sebanyak 6x Kebutuhan O2
dalam 1 hari meningkat ( ±20 %)
Do : Suhu : 38 °C ↓
Perubahan
keseimbangan
(membrane sel neuron)
↓
Difusi melalui
membran
( ion K+ -------ion Na+ )
↓
Lepas muatan listrik
↓
Kejang
↓
Penurunan Kesadaran

10
 ↓
Lidah jatuh ke belakang
3 Ds : Ibu klien Bakteri/ iritan masuk ke Bersihan jalan
mengatakan anaknya dalam tubuh melalui nafas tidak efektif
batuk pilek saluran pernafasan atas
Do : An.A tampak ↓
batuk Bakteri merangsang
S : 38°C resptor
↓
Tubuh reflex
melakukan pertahanan
tubuh untuk
membersihkan saluran
pernapasan atas dari
iritan
↓
Batuk tidak efektif

Kuman berlebih di
bronkus

Terjadi peradangan

Akumulasi secret di
bronkus

11
 Bersihan jalan nafas
tidak efektif
4 Ds : Ibu klien Hipertermi Resiko Cidera
mengatakan anaknya ↓
kejang 5-6x dalam 1 Kejang
hari ↓
Do : - Penurunan kesadaran
↓
Resiko cidera

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa keperawatan Tanggal Nama Tanda
ditemukan perawat tangan
1 Risiko tinggi obstruksi jalan 12 Nisya
nafas berhubungan dengan Februari Lutfi
penutupan faring oleh lidah, 2018 M.A
spasme otot bronkus
2 Hipertermi berhubungan dengan 12 Nisya
infeksi Februari Lutfi
2018 M.A
3 Risiko cidera (terjatuh, terkena 12 Nisya
benda tajam) berhubungan Februari Lutfi
dengan penurunan respon 2018 M.A
terhadap lingkungan
4 Bersihan jalan napas tidak 12 Nisya
efektif berhubungan dengan Februari Lutfi
ketidak mampuan klien 2018 M.A
melakukan batuk efektif

12
III. Intervensi keperawatan dan rasional

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Risiko tinggi Frekwensi 1. Monitor jalan 1. frekwensi

obstruksi pernapasan nafas,frekwen pernapasan yang
jalan nafas meningkat 28- si meningkat tinggi
berhubungan 35 x/menit, pernafasan,ira dengan irama
dengan irama ma pernafasan yang cepat
penutupan pernafasan tiap 15 menit sebagai salah
faring oleh regular dan saat satu indikasi
lidah, spasme tidak cepat, penurunan sumbatan jallan
otot bronkus anak tidak kesadaran. nafas oleh benda
terlihat 2. Tempatkan asing, contohnya
terengah-engah. anak pada lidah.
posisi 2. Rasional: posisi
semifowler semifowler akan
dengan kepala menurunkan
ekstensi. tahanan intra
3. Pasang abdominal
tongspatel saat terhadap paru-
timbul paru.
serangan Hiperekstensi
kejang. membuat jalan
4. Bebaskan nafas dalam
anak dari posisi lurus dan
pakaian yang bebas dari

13
 ketat hambatan.
5. Kolaborasi 3. Rasional:
pemberian anti mencegah lidah
kejang tertekuk yang
dapat menutupi
jalan nafas.
4. Rasional:
mengurangi
tekanan terhadap
rongga thorax
sehingga terjadi
keterbatasan
pengembangan
paru.
5. Rasional:
diazepam
bekerja
menurunkan
tingkat fase
depolarisasi
yang cepat di
sistem
persyarafan
pusat sehingga
dapat terjadi
penurunan pada
spasma otot dan
persyarafan
perifer.

14
2 Hipertermi suhu tubuh 1. Pantau suhu 1. Rasional:
berhubungan perektal 36- tubuh anak peningkatan
dengan 37ºC, kening tiap setengah suhu tubuh yang
infeksi anak tidak jam. melebihi 39ºC
teraba panas. 2. Kompres anak dapat beresiko
tidak terdapat dengan terjadinya
pembengkakan, alkohol atau kerusakan saraf
kemerahan pada air dingin. pusat karena
tongsil atau 3. Beri pakaian akan
telinga. anak yang meningkatkan
leukosit 5.000- tipis dari neurotransmiter
11.000 mg/dl, bahan yang yang dapat
halus seperti meningkatkan
katun. eksitasi neuron
4. Jaga 2. Rasional: saat di
kebutuhan kompres panas
cairan anak tubuh anak akan
tercukupi berpindah ke
melalui media yang
pemberian digunakan untuk
intravena. mengkompres
5. Kolaborasi karena suhu
pemberian tubuh relatif
antipiretik tinggi.
3. Rasional:
pakaian yang
tipis akan
memudahkan
perpindahan

15
 panas dari tubuh
ke lingkungan.
Bahan katun
akan
menghindari
iritasi kulit pada
anak karena
panas yang
tinggi akan
membuat kulit
sensitif terhadap
cidera.
4. Rasional: cairan
yang cukup akan
menjaga
kelembapan sel,
sehingga sel
tubuh tidak
mudah rusak
akibat suhu
tubuh yang
tinggi.
5. Rasional:
antipiretik akan
mempengaruhi
ambang panas
pada
hipotalamus.
Antipiretik juga

16
 akan
mempengaruhi
penurunan
neurotransmiter
seperti
prostaglandin
yang
berkontribusi
timbulnya nyeri
saat demam.
3 Risiko cidera Hasil yang di 1. Tempatkan 1. Rasional:
(terjatuh, harapkan: anak anak pada menjaga posisi
terkena tidak terluka tempat tidur tubuh lurus yang
benda tajam) atau jatuh saat yang lunak dapat berdapak
berhubungan serangan dan rata pada lurusnya
dengan kejang. seperti bahan jalan nafas.
penurunan matras. 2. Rasional:
respon 2. Pasang mencegah anak
terhadap pengaman di terjatuh.
lingkungan. kedua sisi 3. Rasional:
tempat tidur. menjaga jalan
.
3. Jaga anak saat nafas dan
timbul mencegah anak
serangan terjatuh.
kejang
4 Batuk Hasil yang 1. Ajarkan teknik 1. Ketika klien
berhubungan diharapkan : batuk efektif mampu
dengan klien mampu 2. Lakukan melakukan
respon tubuh batuk efektif postural teknik batuk

17
 terhadap sehingga drainase efektif maka
iritan saluran akumulasi 3. Lakukan tekanan yang
nafas secret pada terapi uap dihasilkan untuk
bronkus dapat nebulizer mengeluarkan
berkurang secret lebih
besar
2. Menciptakan
getaran yang
mampu
membantu
mucus keluar.
3. Mengencerkan
secret,
mengobati
peradangan dan
melegakan
saluran nafas
atas

IV. Pelaksanaan dan Evaluasi Formatif

No Tanggal DP Tindakan Nama dan
ttd
1 12 1 1. memonitor jalan nafas,
februari frekwensi
2018 pernafasan,irama
Pukul : pernafasan tiap 15 menit
17.35 saat penurunan
kesadaran.
2. Kolaborasi pemberian

18
 anti kejang
Hasil :
Frekwensi pernapasan
meningkat 32 x/menit, irama
pernafasan regular dan tidak
cepat, anak tidak terlihat
terengah-engah.
2 12 3 1. Tempatkan anak pada
Februari tempat tidur yang lunak dan
2018 rata seperti bahan matras.
Pukul: 2. Pasang pengaman di kedua
17.40 sisi tempat tidur
3. Jaga anak saat timbul
serangan kejang
Hasil :
anak tidak terluka atau jatuh
saat serangan kejang.
3 12 2 1. memantau suhu tubuh anak
februari tiap setengah jam.
2018 2. Kolaborasi pemberian
pukul antipiretik
18.00 Hasil :
- suhu tubuh : 37,4 0C
- kening tidak teraba panas

4 13 4 1. melakukan terapi uap

Februari nebulizer

19
 2018 hasil :
Pukul secret dapat encer,
15.00 peradangan dapat teratasi

V. Evaluasi Sumatif
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama dan
ttd
12 Februari 1 S:-
2018 O : Frekwensi pernapasan meningkat
32 x/menit, irama pernafasan
regular dan tidak cepat, anak
tidak terlihat terengah-engah.
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
12 februari 2 S: -
2018 O: anak tidak terluka atau jatuh saat
serangan kejang.
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
12 februari 3 S:-
2018 O : Suhu tubuh 37,4 oC
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
13 februari 4 S : Orangtua klien mengatakan, klien
2018 sudah dapat mengeluarkan
sekretnya
O : secret dapat encer, peradangan
dapat teratasi

20
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

21