INFORME MÉDICO

Datos Generales
Establecimiento de Salud: Hospital Nacional Hipólito Unanue
Fecha de ingreso al EESS : 15/11/17 Hora :
Nombres y Apellidos del paciente: LUCIANA ABIGAIL GARCIA YAURI Edad: 5 años
Nº Historia Clínica: 1681457 Tipo de Paciente: Hospitalizado ( x ) Ambulatorio ( )
Fecha de Ingreso al SERVICIO: 15/11/17 Tipo de Seguro: Subsidiado ( x ) Semicontributivo ( )
Tipo de Ingreso: Emergencia ( x ) Consultorio Externo ( ) Referencia ( ) Nº Referencia: 360031
Servicio donde está actualmente: UCI PEDIATRIA
Motivo de Solicitud: AMPLIACIÓN DE COBERTURA
II. ENFERMEDAD ACTUAL Y
Resumen de Historia Clínica: Paciente es traído a emergencia del HNHU por familia que menciona que 1 hora antes del ingreso encuentran a niña en piso boca arriba por una
caída desde el tercer piso. La encuentran llorando, quejándose de dolor, con vómitos de contenido hematico, y con pérdida de sangre por oído derecho.
Tiempo de Enfermedad: 1 hora antes del ingreso Forma de Inicio: brusco Curso: progresivo
Signos y Síntomas Principales: Transtorno del nivel y contenido de la conciencia, vómitos, otrorraquia.
Diagnóstico de Ingreso
Diagnóstico
Poli traumatizado: D/C Traumatismo de la cabeza S09.9
Principal:
D/C Traumatismo del cuello S19.9
Diagnostico (s)
D/C Traumatismo de tórax S29.9
Secundarios(s)
D/C Traumatismo abdominal: Contusión de la pared abdominal S30.1
Diagnostico Actual
Diagnóstico S06.4
PO de craneotomía más evacuación de hematoma por: Hemorragia epidural
Principal:
Diagnóstico(s) Hemorragia subaracnoidea traumática S06.6
Secundario(s): Edema cerebral traumática S06.1
Tratamiento Instaurado Propuesto
Drenaje torácico, transfusión sanguínea, oxigeno, curación de drenaje
Procedimientos Médico Quirúrgicos
torácico,
Radiología e Imágenes Rx tórax (3), TEM cerebral (2), TEM cervical, TEM toracoabdominal, Eco
(Rx, TAC, RMN, etc). Doppler, EKG
AGA (12), electrolitos (8), hemograma (7), perfil hepático (3), perfil de
Laboratorio Clínico coagulación (4), urea y Creatinina (5), reacción inflamatoria en heces
(4), PCR (3), examen completo de orina, Hemocultivo, TP-TTP (2)
Anatomía Patológica
Set de línea arterial-CVC, CVC 5f 01, Set de anestesia general con
sevorane, Derecho de SOP, Set de corrugado pediatrico, SNG Nº12,
Insumos/Material Quirúrgico
Línea fresenius con volutrol (3), tubo Nº5 sin cuf, bolsa reservorio
pediátrica, paquete globular (2), plasma fresco congelado.

Midazolam, dimenhidrinato, Ceftriaxona, Clindamicina, Fentanilo,

Fármacos / Medicamentos ranitidina, metamizol, fenitoina, manitol, formula polimérica s/lactosa,
Meropenem, Vancomicina, Omeprazol, metronidazol, enoxaparina,
gluconato de calcio

Equipo de venoclisis
Extension diss
Otros (especificar)
Jeringas 10 cc
Formula polimerica

Sustentación del Plan de Trabajo Propuesto:

-Ampliacion de cobertura SIS para continuar tratamiento.

El Agustino, 28 de Noviembre de 2017

Firma y Sello Médico Responsable del Servicio Firma y Sello del Médico Tratante