Sunteți pe pagina 1din 4

INTERVENTIONAL ECHOGRAFIC

Dr. A. SANTA

Pe linga rolul sau de diagnostic, echografia reprezinta si un ajutor inestimabil in


efectuarea de catre medic a unui numar de manevre medicale minim invazive, in scop
diagnostic sau terapeutic, reunite sub termenul generic de interventional sub ghidaj
echografic. Gama actuala de posibilitati interventionale echoghidate este destul de
larga, in continuare fiind prezentate cele mai importante metode.

Principalele indicatii ale acestor metode sint legate de prezenta de:


- MASE EVIDENTIABILE echografic, dar INCERTE ETIOLOGIC sau ca
APARTENENTA DE ORGAN
- ADENOPATII DE ETIOLOGIE NEPRECIZABILA ALTFEL,
sau necesitatea efectuarii de:
- DRENAJ de colectii, chiste
- TRATAMENT (Embolizari, Alcoolizari, Citostatice local, Paleativ - drenaj biliar,
Shunt porto-cav, filtre cavale).

Principalele scopuri ale echografiei interventionale sint fie obtinerea unui


diagnostic mai precis, etiologic, prin efectuarea de:
- BIOPSII (scop diagnostic):
- CITOLOGICA
- HISTOLOGICA,
fie utilizarea acestor metode ca:
- TRATAMENT (scop terapeutic):
- ASPIRATIE
- INSTALARE DE DREN
- EMBOLIZARE / ALCOOLIZARE / CITOTERAPIE

Ca metode de efectuare a manevrelor interventionale, exista doua posibilitati:


fie metoda “cu mina libera” (FREE HAND), fie metoda cu suport de ac si stereotaxie.
Metoda FREE HAND permite o manipulare in limite mai largi a acelor de punctie, insa
necesita experienta mai mare, in timp ce metoda stereotactica cu suport necesita
masuratori pe imaginea echografica, calculul distantelor si a unghiului de avansare a
acului (fig. 1)
Atit metoda
stereotactica cu suport de
ac, cit si metoda Free
Hand obliga la respectarea
asepsiei totale a manevrei
(manusa sterila, gel steril,
traductor steril sau
FIG. 1. Ac cu suport si stereotaxie pe traductor prezervativ steril pe
endoluminal (uter, prostata etc.). acesta, cimp si ace sterile),
anestezia practicata fiind
cea locala, prin infiltratia
cu xilina.
Indiferent care dintre metode este folosita, exista diferite tipuri de ace si
metode diferite de interventional, in functie de scopul urmarit. Astfel, pentru aspiratia
unei structuri cu continut fluid sau pentru obtinerea de material citologic se folosesc
ace fine, citologice (22 - 24 G), de tipul acelor CHIBA, practic netraumatice, flexibile,
usor de manipulat (Fig. 2.)

3
Fig. 2. Utilizarea acelor fine CHIBA

Sub control echografic se introduce acul pina in interiorul formatiunii, dupa


care se retrage mandrenul, se ataseaza seringa (preferabil cu filet) si se aspira
continutul fluid (in cazul chistelor) sau se exercita vid prin tragerea pistonului, cu
miscarea inainte - inapoi a acului, pentru aspirarea de fragment citologic (in cazul
structurilor solide).
Pentru obtinerea de fragment histologic se folosesc ace mai groase, cu cap
taietor, de tip Menghini, Surecut sau True-Cut (Fig. 3).
In acest scop, se
avanseaza acul pina la
marginea formatiunii -
tinta, dupa care stiletul
este impins in interiorul
acesteia, urmind ca apoi
tubul acului sa avanseze
peste stilet, taind un mic
fragment ce ramine in
Fig.3. Ac True-Cut pt. prelevare de fragment histologic locasul dintre stilet si
lumenul acului, putind fi apoi prelucrat histopatologic.
In afara scopului diagnostic sau de aspirare a continutului unei structuri
chistice, sub control echografic se poate efectua si drenajul colectiilor (abcese,
pseudochisti, chist hidatic hepatic alcoolizat in prealabil etc.), cu instalarea unui tub de
dren prin metode interventionale, percutanate. Metoda este identica cu cea a abordului
Seldinger pentru vase (Fig. 4.).
Astfel, dupa localizarea echografica a structurii patologice si stabilirea
traiectului tubului de dren astfel incit sa se evite lezarea accidentala a altor structuri
anatomice (lumene digestive, organe intraabdominale sau retroperitoneale, vase mari
sau cai biliare, ureter etc), se introduce in formatiunea - tinta un ac fin, controlindu-se
prin aspiratie pe lumen prezenta in interiorul formatiunii ce urmeaza sa fie drenata. Pe
lumenul acului se introduce in structura drenabila un fir flexibil numit fir-ghid, dupa
care acul de punctie se scoate, legatura intre exterior si cavitatea abcesului, de
exemplu, fiind realizata doar de firul-ghid. Pe capatul exterior al acestuia se introduc
dilatatoare cu diametre progresive (6-8-9 Fr.), iar dupa aceasta, tot pe firul ghid se
“conduce” la interior un tub de dren (7-9 Fr., de preferinta Pigtail cu orificii laterale),
firul ghid urmind a fi scos din lumenul drenului.

1 3

2
4

Fig.4. Punctie-drenaj prin abord tip Seldinger.

Exista un numar de incidente si de accidente care pot aparea in cadrul efectuarii


de manevre interventionale. Principalele sint:
· NEVIZUALIZAREA VIRFULUI ACULUI. Este extrem de important ca atunci
cind se efectueaza o punctie FREE-HAND, ca traiectul acului sa fie in
permanenta de asa maniera incit sa nu prezinte inclinatie fata de traiectul
fascicolului ultrasonor. Cu alte cuvinte, acul trebuie sa fie permanent IN
INTREGIME in cimpul de imagine vizualizat echografic, altfel existind riscul
unei false imagini de virf de ac, in realitate acul sa fie situat mult mai profund,
IN AFARA STRUCTURILOR vizualizate echografic pe ecran (Fig.5.).

Fig.5. Paralelismul si neparalelismul ac-fascicol echografic.


· PERFORATIE VASE SANGUINE, C.B. etc
· HEMORAGIE - HEMATOM
· PERFORATIE ORGAN CAVITAR
· NON-TESUT PATOLOGIC. In cadrul punctiilor cu scop diagnostic, atunci cind se
efectueaza punctia unei structuri mixte solid-fluida, este esentiala incercarea de
obtinere de tesut SOLID si nu a lichidului de necroza, frecvent inutil pentru un
diagnostic citologic.
· SOC (ANAFILACTIC, PLEURA !). Punctionarea unui chist hidatic care nu este
inconjurat cu suficient tesut parenchimatos indemn, care sa nu permita efractia
continutului poate declansa reactie anafilactica cu soc! De aceea chistele
hidatice pulmonare nu se punctioneaza, iar cele hepatice marginale trebuiesc
considerate cu precautie. De asemenea, punctia pleurala poate declansa reflexe
cu reactii asemenatoare socului!
· HTA (FEOCROMOCITOM !). Este riscanta punctionarea maselor suprarenaliene,
mai ales cind exista suspiciunea de feocromocitom, putindu-se declansa crize
hipertensive cu valor mari si riscuri asupra pacientului.
Unii autori considera ca in cadrul malignitatilor exista riscul insamintarii
metastazelor pe traiectul acului sau hematogen, in realitate acest fenomen fiind extrem
de rar, incert si insuficient cercetat (se pare ca fenomenul este proportional cu
diametrul acului).
Metodele interventionale sub ghidaj echografic pot fi folosite pentru fixarea de
markeri in contact cu formatiuni solide in sin (pentru un acces al chirurgului cit mai
facil si mai netraumatic la ele), pentru drenajul cailor biliare ca masura paleativa in
cancerele de cap pancreatic sau cale biliara cu icter marcat, in plasarea de filtre cavale,
in realizarea percutanata a shunturilor porto-cave in HTPortala, precum si in
alcoolizarea sau embolizarea (in echipa cu angiografia) tumorilor mici sau a
metastazelor etc.
Avantajele interventionalului echoghidat sint:
- METODA NEIRADIANTA
- ANESTEZIE LOCALA
- MINIMA INVAZIVITATE
- IMAGINE IN TIMP REAL
- USOR TOLERATA DE PACIENT
- REPETABILA
- URMARIRE POSTOPERATORIE FACILA
Dezavantajele rezida in:
- FERESTRE DE ABORD NECESARE VIZUALIZARII PATOLOGIEI SI A
TRAIECTULUIACULUI
- ADINCIME IN FUNCTIE DE TRADUCTOR
- REZOLUTIE SUB CEA A CT
- RISC DE PERFORATIE ORGAN LUMINAL, MAI ALES DACA ACESTA
ESTE COLABAT, FARA AER SAU LICHID (greu evidentiabil echografic).