Sunteți pe pagina 1din 5

PATOLOGIE OBSTETRICALA - PRODUSUL DE CONCEPTIE

Dr. A. SANTA

A. EXAMINAREA ECHOGRAFICA

Examinarea echografica a fatului, in cautarea unor anomalii se face


intotdeauna in cadrul examinarii complete a sarcinii, neputindu-se
“disocia” fatul de anexele fetale, placenta, uterul si chiar abdomenul
matern. In continuare ne vom referi doar la patologia fetala decelabila
echografic, aceasta delimitare facundu-se doar ca scop didactic. Exista
unele grupuri de patologie care pot fi decelate echografic inca din primul
trimestru, insa examinarea fetala propriu-zisa se face cu incepere din
saptamina 16-20, cind organele fetale sint suficient de bine dezvoltate
pentru a putea fi evidentiate si examinate fara dubii.
Examenul echografic se poate face atit transabdominal (cu sau fara
vezica plina), cit si intravaginal, in acest din urma caz fiind necesare
precautiuni in manipularea traductorului. Traductorii folositi sint 3,5 MHz
sau, mai util, 5 MHz. Uneori si prezenta Dopplerului poate fi utila, atit in
evaluarea organelor vasculare, cit si in cea a parenchimelor fetale.
Examinatorul trebuie sa urmeze un “ROND” al examinarii (vezi anexa I),
incit aceasta sa fie completa, indiferent cit timp cere aceasta amanuntita
examinare.

TRIMESTRUL I

Datorita dimensiunilor mici ale fatului in primul trimestru de sarcina,


patologia fetala decelabila la aceasta virsta este mai saraca, putind fi
evidentiate doar grupe de patologie ca:
- Fat mort intrauterin: lipsa miscarilor fetale la o examinare mai
indelungata obliga la cautarea activitatii cardiace a fatului, chiar si cu
ajutorul examenului Doppler (Color Mapping, Power Doppler). In cazul
sarcinii gemelare, este obligatorie evidentierea activitatii cardiace a
ambilor produsi de conceptie, existind posibilitatea mortii intrauterine a
unui singur fat.
- Malformatii fetale majore: la aceasta virsta de sarcina pot fi
evidentiate anencefalia fetala, precum si modificari majore de tipul
rhizomeliei, focomeliei etc.
- Anomalii de crestere fetala: crestere disarmonica, atit a sarcinii
unice (la care se compara diversele segmente fetale), cit si a sarcinii
gemelare, unde unul din feti poate prezenta modificari de acest fel.

TRIMESTRUL II
Dezvoltarea accentuata a fatului si dimensinunile acestuia la 16-20
saptamini de sarcina permit o examinare detaliata a fatului, cu decelarea
unor grupe de patologie.
1. Sistem nervos: Examinarea echografica a sistemului nervos
cuprinde examenul capului si al coloanei vertebrale.
CRANIU OSOS:
Aprecierea formei craniului osos, cit si a integritatii acestuia permite
decelarea unor entitati patologice ca:
Anencefalia: elementele de diagnostic echografic sint: lipsa boltii
craniene la nivelul extremitatii cefalice fetale, putindu-se evidentia doar
orbitele si ecouri nesistematizate cranial de acestea. Cel mai frecvent,
anencefalii mor intrauterin, putind asocia polihidramnius daca
supravietuiesc pina in ultimul trimestru.
Meningo-encefalocelul: prezenta unei solutii de continuitate la
nivelul craniului osos fetal poate antrena hernierea la acest nivel fie doar a
meningelui, cu prezenta in sac a LCR (meningocel), precum si, uneori a
substantei nervoase (meningo-encefalocel). Cel mai frecvent apare
occipital sau frontal, putind exista izolat sau ca parte a unor sindroame
(Dandy-Walker, Meckel).
Alte modificari de forma craniene (b. Crouzon - deformare “in
bosa” la nivelul marii fontanele, hipertelorism; b. Apert - bolta craniana
inalta, hipertelorism, sindactilie )
ENCEFAL:
Hidrocefalia: nu poate fi diagnosticata inainte de saptamina 18-20
datorita lipsei de secretie a LCR pina la aceasta virsta. Echografic,
hidrocefalia se evidentiaza ca prezenta de imagini transsonice (simetrice
sau asimetrice) intracraniene la nivelul ventricolilor cerebrali, cu reducerea
proeminentei plexului coroid, care, in mod normal, umple intreaga cavitate
a ventricolilor laterali. Cauzele pot fi multiple (stenoza apeductala, stenoza
Luschka sau Magendie, supraproductie LCR, alte forme de obstructie),
putind exista izolata sau in cadrul unor sindroame complexe.
Sindromul Dandy-Walker: Elementul patologic esential al bolii il
constituie agenezia sau hipoplazia vermisului cerebelos, cu atrezia
foramenelor Luschka si Magendie, determinind dilatarea “chistica” a
ventricolului IV, si antrenind grad variabil de hidrocefalie in amonte.
Echografic, pe linga hidrocefalie, se evidentiaza o fosa posterioara cu
continut transsonic (v.IV dilatat), cu cerebel hipoplastic si vermis
inexistent sau foarte mic.
Agenezia corpului calos: Exista forme diferite de agenezie de corp
calos, putind fi decelata echografic la fat doar forma completa, in care se
evidentiaza absenta cavului septului pellucid, cu grad variabil de
hidrocefalie, lateralizarea ventricolilor, precum si intrepatrunderea
girusurilor stinga-dreapta. Uneori. ventricolul III migreaza cranial, mimind
un chist pe linia mediana.
Sindromul Chiari. Exista mai multe forme de malformatie Chiari,
cauza fiind un foramen occipital larg, cu hernierea caudala la nivelul
acesteia a continutului fosei posterioare si hidrocefalie in amonte. Este
obligatorie examinarea atenta a coloanei vertebrale, existind frecvent
asocierea cu meningo-encefalocel la nivelul maduvei spinale. Frecvent
forma craniului capata un aspect particular, de “lamiie”.
Alte modificari: Echografia craniului fetal poate evidentia si alte
modificari echografice, ca: chiste de plex coroid (imagini transsonice,
uneori multiseptate situate paramedian), chiste arachnoidiene (imagini
transsonice situate periferic, intre craniul osos si substanta cerebrala),
anevrism al marii vene Galien (rolul Dopplerului fiind esential in acest
diagnostic). Uneori, mai ales in cadrul unor sindroame genetice (Turner),
obturarea canalelor limfatice determina prezenta unei mase hipoechogene
sau transsonice cervicale, frecvent posterioare, ce trebuie diferentiate de
de encefalocelul occipital.

COLOANA VERTEBRALA

Examinarea coloanei vertebrale trebuie facuta cu minutiozitate,


pentru definirea morfologiei fiecarei vertebre, aceasta permitind decelarea
rachischizis-ului, cu sau fara hernierea meningelui (meningocel) sau a
meningelui si a substantei nervoase (meningo-mielolocel). Echografic se
pot evidentia anomalii de pozitie sau lipsa celor trei centri de osificare
vertebrala, limitate la un corp vertebral sau extinse la mai multe vertebre,
precum si meningo-mielocelul.

PATOLOGIE TORACICA

Examinarea toracelui fetal poate decela prezenta pleureziei (imagine


transsonica periferica toracica), a bolilor chistice intrapulmonare (chiste
bronhogene, malformatie chistice adenomatoasa pulmonara etc.), precum
si alte forme de patologie, ca hernia transdiafragmatica, diagnosticul
acesteia necesitind frecvent Doppler (lipsa aeratiei pulmonare face ca
echogenitatea pulmonara sa fie asemanatoare cu cea a organelor
subdiafragmatice, diagnosticul bazindu-se pe prezenta in torace a ficatului
(venele suprahepatice,etc.).
In trimestrul II si III de sarcina, echografia poate decela modificari
cardio-vasculare, ca anomalii morfologice ale inimii (cord tricameral etc).
Examinarea trebuie sa includa marile vase toracice si abdominale,
Dopplerul fiind util in evidentierea lor (mai ales Power Doppler). Este de
retinut ca anomalii ca DSV sint greu de confirmat, dar si de infirmat prin
echografie fetala.

ABDOMEN FETAL
Exista un numar relativ mare de boli ale aparatului digestiv care pot
fi evidentiate echografic la fat, examinarea atenta putind fi determinanta in
diagnosticul precoce (pozitiv sau diferential) al acestora.
Atrezii ale tubului digestiv: Semnele echografice ale atreziilor de tub
digestiv sint polihidramniosul (mai evident cu cit atrezia este mai
proximala si cu cit virsta de sarcina este mai mare), precum si semne
locale, specifice fiecarui tip de atrezie. Astfel, atrezia esofagiana determina
lipsa imaginii transsonice a stomacului, atrezia duodenala determina
aparitia “dublei bule” - stomac si bulb duodenal dilatate, fara imagini
transsonice de tub digestiv in aval, etc.
In cazul mucoviscidozei (fibroza chistica), se pot produce perforatii
ale tubului digestiv, cu ascita fetala si fine calcifieri peritoneale, ca urmare
a peritonitei fetale.
Anomalii ale peretelui abominal anterior: In aceasta categorie intra
doua entitati patologice diagnosticabile echografic: omfalocelul si
gastroschizisul (laparoschizisul). Omfalocelul reprezinta o “punga” de
herniere a anselor intestinului subtire la nivel umbilical, acestea fiind
imbracate in peritoneu si amnios, insertia cordonului ombilical parind a se
face la acest nivel (pe sacul herniar). Spre deosebire de acesta, in cazul
laparoschizisului, defectul este de geneza a peretelui abdominal anterior,
ce nu se inchide, permitind anselor intestinale (si uneori chiar a colonului
sau a unor organe parenchimatoase abdominale) sa “pluteasca” in lichidul
amniotic, in afara abdomenului, acestea nefiind acoperite de peritoneu (nu
exista punga herniara).

APARATUL URO-GENITAL

La fel ca si in cazul patologiei abdominale, echografia fetala poate


decela un numar de patologii ale aparatului uro-genital. Cele mai frecvente
sint urmatoarele:
Anomalii renale: Pot fi evidentiate agenezia renala bilaterala, cu
oligoamniosul sever si lipsa imaginii paravertebrale a rinichilor, precum si
forma unilaterala (diagnosticul de agenezie sau ectopie unilaterala fiind
greu sau imposibil de facut).
Boli chistice renale: Atit boala polichistica infantila (bilaterala), cit
si rinichiul multichistic-displastic pot fi evidentiate intrauterin, primul
prezentind rinichi de mari dimensiuni, ocupind aproape intregul abdomen
(chistele fiind foarte fine NU POT FI EVIDENTIATE!), in timp ce
rinichiul multichistic-displastic este cel mai adesea unilateral, cu aspectul
unei hidronefroze gr IV fetale.
Hidronefroza fetala: cauzele acesteia pot fi variate, de la anomalie
de jonctiune bazineto-ureterala, cu hidronefroza localizata la un rinichi si
fara dilatarea ureterului, pina la hidro-uretero-nefroze bilaterale in
obstructiile joase. Aspectul si etiologia nu difera de cele ale copilului
Anomalii vezicale: Extrofia vezicala reprezinta un defect al peretelui
abdominal si al structurilor osoase pubiene, cu eversiunea vezicii urinare.
Megavezica este un diagnostic descriptiv, constind in decelarea unei vezici
urinare cu dimensiuni mult peste cele normale, etiologia acesteia fiind greu
sau imposibil de stabilit prin echografie fetala.

EXTREMITATI

Echografia fetala poate evidentia anomalii ale membrelor ca:


Micromelia (membre scurte), Acromelia (scurtarea segmentelor distale),
Mezomelia (scurtarea segmentului mijlociu), Rhizomelia (scurtarea
segmentelor proximale), Hemimelia (absenta unei extremitati distale),
Focomelia (lipsa segmentului mijlociu, cu segment distal normal) etc.
Raportarea dimensiunilor extremitatilor (femur, humerus) la celelalte
dimensiuni fetale (BPD, circumferinta abdominala) pot stabili diagnosticul
de fat armonic sau disarmonic. De asemenea se pot evidentia lipsa unor
extremitati, cu sau fara evidentierea etiologiei (bride amniotice).