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ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
Seminario:
“Shock Anafiláctico”
Alumnos:
Gavidia Barturen Juan
Guzmán Barnuevo Eduardo
Silva Pachas Richard
Torres Mestanza Irvin
Docentes:
MG. C.D. Peralta Mendoza Oscar
MG. C.D. Puccinelli Wang Marco
OBJETIVOS
Diferenciar la definición de anafilaxia con shock anafiláctico para poder determinar esta
reacción en un paciente crítico.
Tener los conocimientos necesarios del shock anafiláctico para determinar los signos y
síntomas que puede presentar un paciente.
Según el cuadro clínico definir el diagnóstico correcto para el paciente con shock
anafiláctico
Conocer cuáles son los principales fármacos para el tratamiento de emergencia del
shock anafiláctico
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios, para resolver la reacción anafiláctica,
de una forma rápida y eficaz.
INTRODUCCION
El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en
individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones
mucocutaneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida.
El término shock anafiláctico está reservado para designar los accidentes observados como
consecuencia de la aplicación de substancias extrañas. El shock anafiláctico se detecta
particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiología, o se aplican algunos
fármacos terapéuticos. También conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta
abruptamente después de la penetración, generalmente por vía parenteral, de un alergeno al
cual el sujeto está sensibilizado.
Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de
entre las más comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilización
de productos como el látex y las reacciones a terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de
un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafiláctico no es posible establecer la
causa o el elemento desencadenante del cuadro.
El termino ANAFILAXIS se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de los
anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilización previa al alérgeno, lo que produce
inmoglobulinas específicas para el antígeno; la exposición posterior al alérgeno genera la
reacción anafiláctica. Muchos de los cuadros de anafilaxis suceden, sin embargo, sin
antecedentes de exposición previa a algún alérgeno.
SHOCK ANAFILÁCTICO
ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reacción inmunitaria generalizada del organismo, una de las más graves
complicaciones y potencialmente mortales, se produce en una variedad de situaciones clínicas y
es casi inevitable en la práctica médica. Con mayor frecuencia, es el resultado de reacciones
inmunológicas a los alimentos, medicamentos y picaduras de insectos.
Aunque la distinción clara es difícil, la anafilaxia se distingue de la alergia por la extensión de la
reacción inmunitaria, que habitualmente comprende uno o más sistemas orgánicos (p ej.
respiratorio, vascular, cardiaco, etc.)
Causas de la Anafilaxia
Algunos alérgenos son responsables de la mayoría de los casos de choque anafiláctico:
Los venenos de insectos (himenópteros). Las avispas y abejas tienen igual potencial
anafiláctico, pero la capacidad de las avispas para picar repetidas veces las hace más
peligrosas.
Alimentos. Destaca el papel de las frutas, frutos secos, mariscos, leche y legumbres. Cuanto
más se consume un alimento más fácilmente puede convertirse en alergénico.
Los fármacos antiinflamatorios del tipo del ácido acetilsalicílico (véase antiinflamatorios no
esteroideos).9
Los fármacos antibióticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Los antibióticos
pertenecientes al grupo de los betalactámicos son los fármacos que con mayor frecuencia
producen un cuadro anafiláctico.10 Se han identificado como agentes frecuentes a los
derivados de la penicilina, las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas.
La estreptoquinasa, un trombolítico usado en el tratamiento del infarto agudo de
miocardio.
Idiopática, ocurre cuando se administra algún fármaco sin conocer el efecto anafiláctico
adjunto por desconocimiento del paciente y/o médico
Latex: Ocurre de forma mucho más frecuente en la población sometida a mayor exposición
como el personal sanitario, pacientes con espina bífida, pacientes sometidos a hemodialisis
o multiintervenidos.
Existen otros fármacos que también son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor
frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrán, y el glucagón, entre otros. Cabe
mencionar que teóricamente cualquier fármaco tiene potencial alergénico, aunque en la
práctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia.
Según los alimentos, el 35% al 55% de los casos de las reacciones anafilácticas son debidas a
estos.
Dentro de las reacciones alérgicas por alimentos, los desencadenantes más comunes tanto en
niños como en adultos son el maní, nueces, mariscos, pescados. En el caso específico de los
niños, a estos alérgenos se suman la leche, los huevos, la soya y el trigo. En conjunto, todos los
productos mencionados, son responsables del 90% de las reacciones alérgicas por alimentos..
Aunque las anafilaxias alérgicas son las más conocidas, no son las únicas. Por ejemplo, algunas
personas pueden tener una reacción anafiláctica al hacer ejercicio y, en ese caso, no está
presente un alérgeno. Este tipo de reacciones son llamadas ‘anafilaxias seudo-alérgicas’, por ser
sus síntomas iguales a los de la anafilaxia alérgica, pero sus desencadenantes diferentes. Estas
anafilaxias seudo-alérgicas’ también se pueden observar como reacciones secundarias a
medicamentos y medios de contraste.
La anafilaxia inducida por ejercicio se caracteriza por la aparición, entre 2 y 30 minutos después
de comenzar el ejercicio, de enrojecimiento cutáneo con sensación de calor, prurito y lesiones
urticariales generalizadas que frecuentemente preceden a la aparición de angioedema y/o
colapso cardiovascular.
Actualmente no hay una prueba específica que determine si el paciente tuvo una anafilaxia no
alérgica. Se llega al diagnóstico por descarte, tras el interrogatorio y la historia clínica del
paciente.
Características clínicas
reacciones mucocutaneas
respiratorias
cardiovasculares
gastrointestinales.
Los pacientes que presentan reacciones que van más allá de las manifestaciones mucocutaneas
se consideran en compromiso severo; desafortunadamente en algunos pacientes pueden
presentarse reacciones cardiovasculares y/o respiratorias antes de que se presenten las
manifestaciones cutáneas.
Fisiopatología
Las reacciones anafilácticas y el shock anafiláctico resultan como consecuencia de la liberación
de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), así como de moléculas derivadas
del metabolismo del ácido araquidonico (prostaglandinas y leucotrienos).
Las reacciones anafilácticas ocurren después de una nueva exposición a un antígeno para el que
un individuo ha producido un anticuerpo específico IgE.
Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock
anafiláctico; La mayoría de los signos y síntomas en las reacciones anafilácticas se atribuyen a la
unión de la histamina con sus receptores.
De otro lado, la estimulación de los receptores H, se asocia con la producción de prurito,
rinorrea, taquicardia y bronco espasmo y la estimulación de los receptores H participa en la
aparición de cefalea, edema e hipotensión.
Como se mencionó previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante
en la fisiopatología del shock anafiláctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del ácido
araquidonico incluyendo las prostaglandinas, principalmente la prostaglandina D y los
leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del bronco espasmo y la
vasodilatación.
Prevención
La mayoría de las veces la única forma de prevenir la anafilaxia es evitar el contacto con el
alérgeno desencadenante, por ello es tan importante identificarlo. En muy pocas ocasiones,
como en el caso de la picadura de abejas, se puede utilizar la inmunoterapia. Esto porque las
anafilaxias más frecuentes, que son las relacionadas con alimentos y medicamentos, no tienen
vacuna. Entonces, lo único que se puede hacer es evitar el agente causal, y llevar consigo una
tarjeta de identificación y una dosis de adrenalina.
Tratamiento
El tratamiento de primera línea en la anafilaxia es la administración de adrenalina; existen otros
tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la
adrenalina en el manejo de los signos y síntomas.
Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz:
Epidemiología
Por tratarse de una entidad que no requiere notificación obligatoria, existe un claro subregistro
mundial, pero se estima que es un problema que puede generar eventos mortales hasta en 154
por 1.000.000 de personas, con riesgo relativo de presentación de 1% a 3 %, y en algunos
estudios con una incidencia de anafilaxia de 30 por 100.000; a pesar de no poder establecer
tasas de incidencia aisladas para los más frecuentes alergenos, se puede extrapolar que las
reacciones anafilácticas producidas por picadura de insectos (generalmente abejas o avispas)
llegan a generar hasta el 50% de las muertes por esta causa en los Estados Unidos de
Norteamérica; los antibióticos betalactámicos pudieron llegar a producir cerca de 400 a 800
muertes por anafilaxia por año y cerca de 1 por 2.000.000 en los pacientes sometidos a
inmunoterapia alergénica.
Factores predisponentes y causas precipitantes
La incidencia y prevalencia de los eventos anafilácticos dependen de factores tan diversos como
la vía de contacto (son más frecuentes y severos en la administración por vía parenteral que por
la oral o la tópica), el nivel de exposición y la posibilidad o conciencia de exposición previa más
o menos prolongada. Influye la edad y se tiene mayor número de eventos severos, e inclusive
fatales, en adultos que fueron expuestos a medios de contraste intravenoso, dextranos,
anestésicos generales, así como a picaduras de insectos de la familia himenóptera. La
distribución por sexo presenta una característica diferente: es más frecuente la presentación de
anafilaxis ante la picadura de insectos en hombres que en mujeres y ocurre lo contrario en la
respuesta otros.
Las características clínicas más frecuentes son determinadas por el compromiso orgánico en
forma cuantitativa y cualitativa, de tal manera que son más ominosas y dramáticas en la
medida en que comprometen más órganos y tienen mayor grado de severidad.
La presentación usual del shock anafiláctico (dependiendo del tiempo de instauración) se
caracteriza por un cambio abrupto del “estado vital” del paciente, con sensación de muerte
inminente, palidez, diaforesis profusa, taquicardia con pulso filiforme, edema progresivo
incluyendo angioedema, urticaria y en casos avanzados o de progresión rápida, síntomas vaso-
vagales como náusea, vómito, diarrea, e inclusive síncope y convulsiones.
Las características fisiopatológicas que convierten al corazón en un órgano blanco de primera
línea de ataque y, naturalmente, de primera línea de atención, se deben a la acción directa y de
gran intensidad de las sustancias vasoactivas sobre las arterias coronarias, las que llegan a
niveles extremos de vasoconstricción que pueden generar hipoxia suficiente para producir
isquemia. Estos cambios son reversibles en corazones estructuralmente sanos y en casos en
que la situación no se ha prolongado lo suficiente. En corazones previamente enfermos puede
aparecer disfunción severa del ventrículo izquierdo que requiere soporte cardiovascular. El
compromiso cardiaco puede manifestarse como arritmias de diversa letalidad según el
mecanismo y el lugar de origen.
Este concepto permite llamar la atención sobre pacientes que vienen medicados crónicamente
con betabloqueadores, pues en ellos la presentación de signos y síntomas puede variar casi
hasta el polo opuesto, como bradicardia, hipotensión severa y broncoespasmo, lo que implica
el riesgo de diagnósticos errados con inmediato fracaso terapéutico e incremento de la
mortalidad.
Un factor determinante de la respuesta terapéutica, e inclusive de la presentación clínica, es el
volumen intravascular efectivo, el cual puede verse afectado hasta en un 50% por la migración
al espacio extravascular y producir o perpetuar el estado de shock. Esto sucede,
aparentemente, según la respuesta al agente externo, en calidad, severidad y velocidad, por lo
tanto deberá tenerse en cuenta como parte fundamental del enfoque inicial de urgencias.
Atención prehospitalaria
La presentación más o menos rápida de los síntomas relacionados con esta entidad permite
seguir, de manera organizada, los pasos necesarios para la atención en el servicio de urgencias,
sin descuidar el plan de tratamiento a mediano plazo, que deberá establecerse en forma
paralela. Por razones fisiopatológicas obvias, la prioridad es mantener la estabilidad de los
signos vitales, para lo cual deberá establecerse un plan de evaluación de los tres componentes
básicos ante una situación potencialmente crítica, el llamado “ABC inicial” en cualquier
situación de emergencia: mantenimiento y permeabilidad de la vía aérea, respiración
(breathing) y circulación. La velocidad de aparición de los síntomas no debe impedir los
procedimientos de monitorización y acceso venoso necesarios, siempre y cuando la condición
clínica lo permita. Nunca se debe olvidar que el edema de laringe y glotis puede generar una
segunda emergencia, pues dificulta el acceso a la vía aérea hasta el punto de requerir todas y
cada una de las medidas existentes para lograr insertar un tubo orotraqueal y garantizar el
adecuado soporte ventilatorio.
El tratamiento farmacológico se dispone según la severidad y permite cierto grado de
modificación en el orden de inicio y de la secuencia; pero en casos de verdaderas respuestas
anafilácticas, y por supuesto en el shock anafiláctico, la secuencia más aceptada es la siguiente:
Antihistamínicos: No existe evidencia clara sobre las ventajas de utilizar uno u otro según la
disponibilidad en cada centro hospitalario.
Pero se debe tener en cuenta que los beneficios son enormes, pues hacen parte como piedra
angular en el tratamiento inicial y a mediano plazo de la reacción anafiláctica e incluso de la
anafilactoide. Es muy importante estar concientes de que las presentaciones comerciales
disponibles en nuestro país están diseñadas para uso intramuscular o subcutáneo, pero que en
condiciones de emergencia y bajo monitorización continua y observación especializada, pueden
utilizarse por vía venosa. La utilización de antihistamínicos del tipo antiH2 es motivo de
discusión, pero parece haber suficiente evidencia para unirla al arsenal terapéutico para el
tratamiento de las reacciones agudas
Glucocorticoides: Son definitivamente útiles en todos los casos de reacción anafiláctica
severa y especialmente deben ser tenidos en cuenta cuando se sospeche la presencia de shock
anafiláctico idiopático, pues disminuyen la severidad de los síntomas, la velocidad de aparición
y potencialmente, la magnitud de algunas manifestaciones, especialmente del edema laringeo y
las repercusiones cutáneas.
Agentes agonistas beta-2 (broncodilatadores): Estas sustancias hacen parte del arsenal
de tratamiento de segunda línea, pero definitivamente ayudan a disminuir el nivel de
broncoespasmo, mejoran el patrón respiratorio reduciendo el trabajo muscular y facilitan el
mantenimiento de mejores índices de oxigenación.
Otros agentes inhalados: Cada día más utilizadas, son sustancias como la epinefrina
racémica y la budesonida, con aceptable efecto local sobre el tejido edematizado de la laringe,
glotis y tráquea. La utilización de estas sustancias es aceptada, pero se plantea discusión sobre
los beneficios y los altos costos; además, su disponibilidad es limitada en muchos de nuestros
centros de urgencias.
Ghatak AT. RCP y ECG. Parte 10.6 Anafilaxis: Circulation 2005; 112:IV-156- IV-166.
alergia, asma e inmunología Rif. J-30821551-5. Centro Empresarial Torre Humbolt, Of.
para-pacientes/35-noticias/107-anafilaxia.html]
Thomas J. Kindt . Inmunología de Kuby. Sexta edición. Editorial Mc Graw Hill: Mexico;
2007