Tratamiento de la diarrea

Tratamiento sintomático

La diarrea se define como un tránsito fecal de excesiva frecuencia, que provoca deposiciones con
heces de escasa consistencia y en cantidades superiores a las normales. El síndrome diarreico es
considerado como el resultado de una alteración, asociada principalmente con los procesos de
secreción y absorción intestinales, y sólo secundariamente a la motilidad refleja del intestino. Por
tanto, el objetivo prioritario del tratamiento de la diarrea consistirá en el restablecimiento de los
procesos de secreción y absorción, y en definitiva, en la normalización del equilibrio hidrosalino y
evitar la deshidratación.

Diarrea aguda y diarrea crónica

En términos clínicos, las diarreas pueden clasificarse en aguda, cuando la duración es inferior a dos
o tres semanas, y crónica, cuando supera este período de tiempo.

La diarrea aguda afecta a más de mil millones de personas cada año en todo el mundo, sobre todo
en zonas económicamente deprimidas. Es la forma más grave de diarrea, debido a las alteraciones
electrolíticas producidas, y suele tener una etiología infecciosa. Normalmente, excepto
determinados cuadros etiológicos específicos, suele ser un proceso autolimitado y no requiere
farmacoterapia específica (antiinfecciosos), sino una terapéutica dietética y sintomática.

Cuando una diarrea no responde al tratamiento en dos o tres semanas y persiste la eliminación de
heces anormales, se habla entonces de diarrea prolongada. El término diarrea crónica se utiliza de
modo convencional cuando ésta se prolonga durante más de dos meses. La diarrea crónica puede
deberse a múltiples causas y en muchas ocasiones es el síntoma de una enfermedad
gastrointestinal. Patologías como el cáncer de estómago, el cáncer colorrectal o tumores
endocrinos cursan frecuentemente con diarrea.

Abordaje terapéutico de la diarrea

El abordaje terapéutico de la diarrea pasa por la rehidratación oral, el uso de prebióticos, una
dieta adecuada y, en caso necesario, fármacos antidiarreicos.

La diarrea es un síntoma y, por ello, el tratamiento sintomático es el más importante. Sin embargo,
hay que tener muy en cuenta la identificación de su etiología e instaurar un tratamiento
farmacológico (si se considera oportuno) para frenar la frecuencia de las deposiciones.

La base del tratamiento, independientemente de la etiología, es evitar la deshidratación mediante

la restauración electrolítica. El reconocimiento de este hecho podría salvar la vida de muchos
niños en los países en vías de desarrollo. De hecho, muchos pacientes no requieren otro
tratamiento.
Rehidratación oral

La solución de rehidratación oral (SRO) propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
permite absorber agua y sodio en el intestino inflamado, acoplados a la fuerza de absorción de la
glucosa. La fórmula recomendada por la OMS contiene cloruro sódico (3,5 g/l), cloruro potásico
(1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y citrato trisódico (2,9 g/l) o bicarbonato sódico (2,5 g/l). La ESPGHAN
(Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición) propone en niños con diarrea
una fórmula para rehidratación oral hipoosmolar con 60 mEq/l de sodio.

Agentes probióticos

Por otro lado, los agentes probióticos (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus GG, Bifidobacterium,
Saccharomyces boulardii, etc.) se están utilizando últimamente con gran profusión en la
prevención y tratamiento de la diarrea viral aguda (por rotavirus), en el tratamiento de la diarrea
recurrente causada por Clostridium difficile, así como para el control de la diarrea asociada a la
administración de antibióticos. Se trata de suplementos alimentarios microbianos vivos, que
afectan beneficiosamente al huésped mejorando su equilibrio microbiano intestinal. Los
probióticos pueden tener efectos beneficiosos en niños con diarrea aguda, especialmente la
causada por rotavirus, que es la más prevalente en el mundo. Pueden reducir la duración de la
enfermedad diarreica en uno o dos días. Su empleo como parte integrante de las soluciones de
rehidratación oral puede constituir un avance en el tratamiento de la diarrea aguda y en
situaciones de deshidratación. En las farmacias ya existe este tipo de productos.

Dieta

Junto a la rehidratación oral, se ha de establecer una pauta dietética adecuada. En niños mayores
de 10 años y adultos puede recomendarse el ayuno total durante un máximo de 24 horas, sin
olvidar la ingesta de líquido. Al cabo de este tiempo, se iniciará la ingesta de una dieta blanda
hasta normalizar paulatinamente el plan de comidas, teniendo en cuenta una lista de alimentos
permitidos y prohibidos, y ciertos factores dietéticos capaces de empeorar la diarrea. Las diarreas
autolimitadas se solucionan en breve con una correcta dieta astringente.

Farmacoterapia

El abordaje terapéutico de la diarrea puede requerir, además, medidas farmacológicas. El

tratamiento farmacológico de la diarrea dependerá de su intensidad, duración y causa. Los
fármacos antidiarreicos están dirigidos a reducir o suprimir los síntomas propios de la diarrea, bien
mediante un efecto específico, atacando a la causa etiológica del proceso, o bien mediante un
efecto inespecífico, paliativo de la sintomatología. Los fármacos inespecíficos no sólo modifican la
textura de las heces, sino que, sobre todo, incrementan la eficacia de absorción intestinal. Para
ello, aumentan la velocidad de absorción de agua y electrolitos en los enterocitos y deprimen el
tránsito intestinal. Como consecuencia, la absorción de fluidos también se incrementa. El uso de
estos fármacos cuando no existe mucosa funcional reduce la frecuencia de deposiciones, pero la
consistencia y el contenido líquido de las mismas no resultan modificados. En el tratamiento
farmacológico inespecífico de los cuadros diarreicos, los opiáceos son el grupo de agentes más
empleado.
Clasificación de los fármacos antidiarreicos

Atendiendo a los mecanismos fundamentales de acción, los fármacos antidiarreicos se clasifican

en los siguientes grupos: fármacos de acción intraluminal; fármacos que inhiben la motilidad
gastrointestinal; fármacos potenciadores de la absorción intestinal; fármacos inhibidores de la
secreción intestinal, y antiinfecciosos específicos de agentes patógenos.

Fármacos de acción intraluminal

Son fármacos que ejercen su acción de modo localizado sobre el lumen intestinal. Son fármacos
muy experimentados y seguros, al ser productos biológicamente inertes.

Adsorbentes. Los adsorbentes como el carbón activo o el tanato de albúmina suelen ser
recomendados como productos de primera elección. Actúan mediante un proceso físico de
adsorción, captando las toxinas bacterianas presentes en el lumen intestinal, evitando así su
acción nociva sobre la mucosa. En general, tienen poco efecto en la reducción de la cantidad de
heces y frecuencia de las deposiciones, pero sí afectan significativamente a su consistencia. El
carbón activado se utiliza principalmente para evitar la absorción de productos tóxicos, incluidos
algunos fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10 g en 100 ml de agua, o administrar hasta
un máximo de 50 g por vía oral.

Las resinas de intercambio iónico del tipo de la colestiramina sirven para fijar sales biliares y evitar
su acción irritante en el colon, por ejemplo, en el síndrome de posvagotomía o tras la resección del
íleon. Otros ejemplos son el caolín (silicato de aluminio hidratado), el yeso y la pectina.

Subsalicilato de bismuto. El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica inferior a la de

los opiáceos, pero es útil en el tratamiento y la prevención de la diarrea del viajero. Disminuye la
secreción intestinal estimulada por toxinas bacterianas, debido en parte a su capacidad para
inhibir la síntesis de prostaglandinas. Reduce el número de deposiciones y alivia sintomáticamente
las náuseas y el dolor abdominal. Posiblemente, el salicilato liberado actúe como antiinflamatorio
y el bismuto como bactericida. Deben vigilarse sus posibles efectos secundarios debidos a la acción
irritante gastrointestinal del salicilato y neurotóxica del bismuto, además de su capacidad de teñir
de negro las heces. Es preferible no utilizarlo en niños.

Agentes modificadores de la textura de las heces. Son fármacos inespecíficos, que además
aumentan la eficacia de absorción intestinal. Aumentan la velocidad de absorción de agua y
electrolitos en los enterocitos y deprimen el tránsito intestinal, lo que conlleva un incremento del
tiempo de contacto entre el bolo y la superficie intestinal. Entre ellos se encuentran
medicamentos elaborados a base de semillas de Plantago ovata, que debido a su contenido en
mucílagos actúa ligando las heces en el caso de heces diarreicas de emisión poco frecuente.

Inhibidores de la motilidad gastrointestinal

Estos agentes no se deben utilizar en las diarreas autolimitadas agudas, sobre todo en niños
pequeños, ya que pueden producir una falsa sensación de seguridad, cuando en realidad están
impidiendo la limpieza de la flora patógena. En la gastroenteritis neonatal está especialmente
contraindicado el empleo de agentes antiperistálticos. La alteración de la motilidad intestinal no
sólo favorece la persistencia de la colonización del huésped con enteropatógenos, sino que
permite un secuestro importante de líquidos en el intestino, que pueden enmascarar una
deshidratación grave al reducir el número de deposiciones e impedir una valoración exacta del
peso. Hay situaciones, sin embargo, en las que su empleo puede resultar beneficioso.

Son, básicamente, opiáceos, fármacos que producen una inhibición en la liberación de

neurotransmisores implicados en la regulación de la motilidad intestinal. Debido a esto se produce
un retraso del tránsito intestinal, lo que permite la absorción de agua y electrolitos dando lugar a
un incremento en la consistencia de las heces.

La acción antidiarreica de los opiáceos se consigue con dosis que no llegan a producir analgesia y
es más intensa cuando se administran por vía oral. Los opiáceos constituyen una forma de
tratamiento exclusivamente sintomático de la diarrea; son, por tanto, meros coadyuvantes que no
deben suplantar al tratamiento de raíz de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria,
neoplásica, malabsortiva, etc. En los casos de diarrea aguda de origen infeccioso, el tratamiento
debe ir dirigido preferentemente a reponer las pérdidas hidroelectrolíticas. Los principios activos
antidiarreicos más usados son:

* Loperamida. Se administra en forma de clorhidrato que se absorbe por vía oral. Atraviesa con
dificultad la barrera hematoencefálica, por lo que es capaz de actuar intensamente a nivel
gastrointestinal, sin producir efectos en el SNC. En niños pequeños, sin embargo, dosis
terapéuticas pueden provocar efectos centrales, por lo que es preferible no utilizarla. Muestra un
efecto antisecretor muy intenso junto a la acción antipropulsora, inhibiendo la liberación de
prostaglandinas y la respuesta a la toxina colérica. Algunos de estos efectos no son antagonizables
por la naloxona, por lo que pueden deberse a acciones extraopiáceas. Incrementa, además, el
tono del esfínter anal y mejora la continencia fecal en pacientes con diarrea.

La loperamida, tras ser absorbida, se concentra especialmente en el tubo digestivo y en el hígado.

Su vida media es de 7-15 horas, por lo que su acción es bastante prolongada. La eliminación
urinaria es escasa.

Está incluido dentro de la categoría B de la FDA y se considera compatible con la lactancia. Muchas
de las especialidades que la contienen son publicitarias. Se administra por vía oral en forma de
cápsulas, comprimidos o gotas.

* Difenoxilato. Opiáceo que se absorbe fácilmente tras su administración oral y se desesterifica

dando lugar a la difenoxina, metabolito activo con una vida media de unas 12 horas. A dosis bajas
(2,5-5 mg) sólo presenta acción periférica antidiarreica, mientras que a dosis altas (40-60 mg)
produce efectos centrales (euforia, dependencia física, etc.). Como efectos secundarios pueden
aparecer signos atropínicos (en particular en niños) y de depresión central.

Fármacos potenciadores de la absorción intestinal

Estos fármacos actúan favoreciendo la absorción de sustancias eliminadas en exceso. En este

grupo se incluyen la glucosa, los aminoácidos y, en general, las soluciones de rehidratación oral. La
combinación de sal y azúcar probablemente potencia la absorción de líquidos, porque los
transportes del sodio y de la glucosa en el intestino delgado están acoplados; la glucosa favorece
la absorción tanto de iones sodio como de agua.
También en este grupo se incluyen agonistas ß2-adrenérgicos como la clonidina. En su localización
intestinal, estos receptores están presentes esencialmente en las células epiteliales y su activación
provoca la estimulación de los procesos de absorción y la inhibición de la secreción intestinal.
También parece afectar a la motilidad. La clonidina suele reservarse en casos de diarreas
secretoras que no han mejorado con otros tratamientos, debido a sus potentes efectos
hipotensores.

Fármacos inhibidores de la secreción intestinal

Los fármacos de este grupo actúan reduciendo la secreción de agua y electrolitos por el epitelio
intestinal. Dentro de este grupo podemos citar: opiáceos, somatostatina y análogos (octreótido y
lanreótido), inhibidores de la encefalinasa, berberina, inhibidores de la calmodulina (fenotiazinas)
etc.

El octreótido es un análogo de la somatostatina de acción prolongada y tan potente como ésta

pero con una vida media plasmática mucho más prolongada, alrededor de los 90 min. Las acciones
que provoca sobre la fisiología del tubo digestivo son las siguientes: inhibición de la secreción de
ácido y pepsinógeno en el estómago, inhibición de la secreción de hormonas gastrointestinales,
inhibición de la secreción intestinal de líquidos y bicarbonato y disminución de la contractilidad del
músculo liso.

A diferencia de la somatostatina, puede administrarse por vía parenteral, su acción se prolonga

durante varias horas y no provoca hipersecreción de rebote. Por vía subcutánea ha demostrado su
eficacia en el tratamiento de tumores endocrinos del tubo digestivo (carcinoide, vipoma,
glucagonoma, gastronoma, etc.), de la diarrea refractaria a otras medidas terapéuticas (como la
asociada al sida) y en las fístulas pancreáticas.

Puede producir dolor en el sitio de inyección, calambres abdominales, náuseas, flatulencia, diarrea
y esteatorrea; estos síntomas ceden con el tiempo. En cuanto a los de carácter gastrointestinal,
pueden mejorar si se evita su administración con las comidas. Dado que suprime la secreción de
insulina y glucagón, puede aparecer hiperglucemia o hipoglucemia, según los casos.

El racecadotrilo, también denominado acetorfán, es un inhibidor de las encefalinasas y, por tanto,

previene la degradación de opiáceos endógenos (encefalinas), reduciendo la hipersecreción de
agua y electrolitos a la luz intestinal, sin afectar a la motilidad intestinal. Se administra por vía oral.
Se ha ensayado en el tratamiento de la diarrea aguda. Ha demostrado una eficacia similar a la de
la loperamida. Reduce el peso de las deposiciones diarreicas, el número de deposiciones por día y
la duración de la diarrea, presentando un porcentaje de respuesta del 50% en las primeras 24
horas y del 75 % en las siguientes 48 horas.

Antiinfecciosos específicos de agentes patógenos

En general, no se aconseja la utilización de antiinfecciosos como tratamiento de primera elección

de la diarrea, ya que más del 80% de los cuadros diarreicos tiene etiología vírica o es causado por
otros elementos de carácter no infeccioso. Además, como ya se ha comentado, muchos de ellos
revierten satisfactoriamente de forma espontánea.
Salvo en casos contados, como es el caso de algunas fluoroquinolonas, no hay que utilizar
antiinfecciosos por vía sistémica, puesto que pueden aumentar la duración de la diarrea y
provocar la aparición de portadores crónicos. En cualquier caso, cuando se trata de diarreas
bacterianas, se utilizan algunos con acción localizada, de muy baja absorción. Siempre se han de
reservar para situaciones clínicas graves, con posible existencia de infección sistémica.

En estos casos, se recomienda seleccionar el antibiótico a partir de un antibiograma y de los datos

epidemiológicos locales, ya que la sensibilidad de los patógenos intestinales varía según las
localizaciones y puede cambiar con el tiempo. El quimioterápico se seleccionará en función del
agente infeccioso: cotrimazol (Escherichia coli, Shigella, Salmonella), ampicilina o
amoxicilina (Salmonella, Shigella), tetraciclinas (Vibrio cholerae), vancomicina (Clostridium),
metroni- dazol (protozoos), etc. *

Tanato de gelatina
Mecanismo de acción:Astringente. Precipita las proteínas superficiales de la mucosa
gastrointestinal, impidiendo las secreciones. Forma precipitados insolubles con metales pesados,
alcaloides y glicósidos.

Indicaciones terapéuticas GELATINA TANATO

Ads.: alivio sintomático de la diarrea aguda (ocasional). Lactantes y niños: diarrea común,
enterocolitis disenteriforme de la infancia, exacerbación de la flora intestinal.

Posología de GELATINA TANATO

Oral. - Ads.: alivio sintomático de la diarrea aguda (ocasional): aprox. 0,18 g 3 veces/día, en
desayuno, comida y cena. - Lactantes y niños: diarrea común, enterocolitis disenteriforme de la
infancia, exacerbación de la flora intestinal: 1.000-1.500 mg/día en varias tomas.

Contraindicaciones de GELATINA TANATO

Hipersensibilidad. Existencia de bacterias enteroinvasivas y procesos ulcerativos e inflamatorios
gastrointestinales. Sangrado rectal, fiebre elevada, I.H.

Diosmectita

La diosmectita es un compuesto de magnesio y de aluminio. Esta sustancia activa es utilizada en el

tratamiento de la diarrea y dolores debido a afecciones cólicas.

Utilidad.
La diosmectita es utilizada como antidiarreico o antiinflamatorio intestinal, en complemento de
medidas dietéticas. En forma medicamentosa, se presenta generalmente en sobre de polvo para
mezclar con un vaso de agua.
Propiedades
Esta sustancia tiene propiedades protectoras sobre las mucosas del aparato digestivo (estómago,
intestino y esófago). Su consistencia en capas, aliada a su viscosidad, le permite actuar como
un apósito sobre las paredes intestinales, cubriéndolas y protegiéndolas. Se intensifica la
resistencia del gel mucoso y permite a las paredes resistir mejor a las agresiones. Reduce los
dolores y regula los problemas del tránsito intestinal.

Medidas dietéticas
En caso de síntomas diarreicos, es importante utilizar la diosmectita en complemento de ciertas
precauciones dietéticas y de una higiene alimentaria específica, pretendiendo prevenir todo riesgo
de deshidratación. La toma de alimentos líquidos (bebidas con gas, caldos) en pequeñas
cantidades regulares, en complemento de los platos habituales, es aconsejado.

Racecadotrilo
Mecanismo de acción
Inhibidor de la encefalinasa. Disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos en el intestino. Sin
efectos sobre el SNC.

Indicaciones terapéuticas
Tto. sintomático de diarrea aguda en ads. cuando no es posible el tto. causal; si éste es posible
puede usarse como tto. complementario. Tto. sintomático complementario de diarrea aguda en
niños > 3 meses junto con rehidratación oral y medidas soporte habituales, cuando éstas solas
sean insuficientes y no es posible el tto. causal; si éste es posible puede usarse como tto.
complementario.
 Hidratación parenteral

El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye

el 60% del peso corporal, alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién
nacido. El contenido hídrico del organismo varía en proporción inversa a la cantidad de
grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor porcentaje
de agua.

El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular.

 El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20%
del peso corporal) del cual el líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El
volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal.
 El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las
células, y representa los 2/3 restantes del agua corporal total (40% del peso
corporal).

La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos,

aunque ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.

Necesidades Basales de Agua

Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas

renales y el tercio restante a las pérdidas insensibles, que varía según la edad, la
temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.

Deshidratación aguda

Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o

pérdidas excesivas de agua.

La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida

de líquidos, de los principales órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso,
respiratorio, digestivo, etc.

Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se

clasifican en:
  Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso
corporal.
 Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante,
de pérdida de peso corporal.
 Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de
peso corporal.

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

Reposición del líquido perdido

En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al

0,9%) o Ringer Lactato, en goteo rápido, con posterior valoración clínica para
eventuales repeticiones de la misma solución.

Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el

déficit del paciente, para lo cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el
porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas, excepto en la deshidratación hipertónica
en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la
mitad del déficit estimado, completándose la reposición en 48 hs.

En caso de deshidratación hiponatrémica, la mitad del déficit calculado se debe dar en

las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas restantes.

Glucosa

La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20%

de las necesidades calóricas, con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la
producción de cetosis, mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las
proteínas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las
soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.

Necesidades basales de electrólitos

 Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.

 Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día
  Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día
 Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón
de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l),
el cloro ingresa con ambos componentes.

En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso,

diuresis, pérdidas concurrentes, control del medio interno y funcionalidad renal.

Clasificación de la deshidratación según la tonicidad

 Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l

 Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l
 Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l

Déficit de sodio según los tipos de deshidratación

 Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día
 Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día
 Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día

Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación

Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas

concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se
enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos normales de excreción urinaria de
agua, sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos como
insuficiencia renal, diabetes insípida, etc., deben ser tratados con consideraciones
especiales inherentes al trastorno de base.

1. Deshidratación isonatrémica

Natremia: entre 130-150 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con

SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer
la hemodinamia.

Restauración del déficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Este

aporte se consigue con una concentración de 60 mEq/litro.

El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de

cloruro de potasio a una concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.

2. Deshidratación hiponatrémica

Natremia: inferior a130 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con
SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer
la hemodinamia

Restauración del déficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el
resto en las 16 horas restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. Este aporte
se consigue con una concentración de sodio de 75 mEq/litro, en las primeras 8 horas y
de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.

La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina,

por lo que se debe evitar un incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24
horas.

La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na
deseado - Na actual) x 0.6 x Kg.

El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.

Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.

Aporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/día

Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día

La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a

edema cerebral. Se indica solución hipertónica al 3% (510 mEq/l). Cada ml/kg de la
solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de sodio en
aproximadamente 1 mEq/l. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los
síntomas. A partir 125 mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral.

3. Deshidratación hipernatrémica

Natremia: superior a 150 mEq/l

Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con

SSI a razón de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer
la hemodinamia.

La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida:

 Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas

 Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas
 Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas
 Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas

La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se

fraccionara en 1 a 4 días según el tiempo determinado por el nivel de natremia.

No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las

recomendaciones del plan inicial varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l
(½SSI).
Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio,
lo cual esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”.

En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2

soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de
glucosa y potasio:

a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)

b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)

Cálculo de agua libre:

0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.

Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir

0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =

0,6 x 10 x [(180/174)-1]

6 x [(1,034)-1]

6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre”

La SSI no contiene “agua libre”.

La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”.

La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.

La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.

La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. La utilidad de

estas fórmulas en la práctica clínica no ha sido bien comprobada, y la mayoría de los
pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más arriba.

Se debe controlar un ionograma a las 3, 6 y 12 horas, en el curso de la rehidratación.

La velocidad de descenso de la natremia NO debe exceder de 0,5 a 1 mEq/l/hora

Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos.

 Si la natremia desciende muy rápidamente, se indica las soluciones en paralelo

antedichas: se aumenta el goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI),
y se reduce en la misma proporción el volumen de la solución que contiene ¼
de SSI, de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. Si se
 presentan convulsiones por edema cerebral, se utiliza idéntica conducta a la
descripta en caso de hiponatremia severa, con solución hipertónica al 3%.
 Si la natremia desciende con demasiada lentitud, se aumenta la velocidad de
infusión de la solución que contiene ¼ de SSI, con lo que aumenta la oferta de
“agua libre”. El incremento del volumen debe contemplar que el volumen total
debe estar en el orden de 1,25 a 1,5 veces de los líquidos de mantenimiento.

Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.

Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos, con deshidratación moderada del 10

% y sodio en sangre de 165 mEq/l.

Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc

Cloruro de sodio 3M…………..12cc

Cloruro de potasio 3M………...10cc

Goteo: 37,5 ml/hora

Desglosando los cálculos:

 Volumen: mantenimiento + ½ déficit

600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37,5 cc

 Sodio: 36 mEq/litro

900 cc= 32,4 mEq→32,4/6= 5,4 mEq/kg/en 24 horas

 Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4,5 mEq/kg/en 24 horas

 Plan del 2º día: idéntico al 1º día

Aporte global de sodio en 24 hs: 5,4 mEq/kg/día

Aporte global de potasio en 24 hs: 3,15 mEq/kg/día

Potasio

El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.

En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M

en 1000 de sol glucosada al 5%).

En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en

1000 de sol glucosada al 5%).
Déficit de potasio según los tipos de deshidratación

 Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día
 Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día
 Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día

La restitución del potasio, catión eminentemente intracelular, debe considerar las

siguientes recomendaciones:

 No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya

orinado y se compruebe la buena funcionalidad de los riñones.
 La corrección de la kalemia, a diferencia del sodio, se realiza de manera gradual
en 48 horas o más, motivo por el cual las concentraciones indicadas en la
mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con respecto al sodio, a
pesar que los déficits sean similares.
 El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día, para evitar
sobrepasar la capacidad de captación celular de potasio, y por consiguiente la
hiperpotasemia.
 El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional
por los desequilibrios del estado acido básico. Así, por cada 0,1 que desciende
el pH, el nivel de potasio se incrementa entre 0,6 mEq/l. En el curso de la re-
hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente, y el potasio
desciende consecuentemente, de ahí la importancia de los controles sucesivos
del ionograma.

Líquidos de reposición

En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes, las

cuales deben ser tenidas en cuenta según el sitio del débito.

 Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda, la reposición se debe
hacer teniendo en cuenta la composición del mismo y el volumen perdido:

Sodio = 20-80 mEq/l

Potasio = 5-20 mEq/l

Cloruro = 100-150 mEq/l

Una solución adecuada para la reposición, volumen por volumen, en un tiempo de 1 a

6 horas, es:

SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K, que representa una cantidad mayor de potasio que
la que se pierde, teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en
pacientes con pérdidas gástricas, debido a las pérdidas concomitantes por orina.

 Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de

pérdidas por deposiciones diarreicas copiosas, se debe medir el volumen de las
mismas e infundir la cantidad equivalente según la composición de la pérdida:
Sodio = 10 a 90 mEq/l

Potasio = 10 a 80 mEq/l

Cloro = 10 a 110 mEq/l

Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l

La solución recomendada para la reposición es:

Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml

de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio).

 Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de
37º, se debe calcular 10 ml/kg/día, aunque este razonamiento es teórico ya que
la elevación térmica no persiste durante todo el día, por lo que se debe hacer
balances de pérdidas parciales.
 Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a
reponer: