Sunteți pe pagina 1din 9

Puericultură, pediatrie - C14

URGENŢE PEDIATRICE

CONVULSIILE COPILULUI

Definiţie
Convulsiile sunt crize paroxistice cerebrale, datorate unei activităţi excesive şi
hipersincrone a neuronilor corticali şi subcorticali. Se caracterizează prin contracţii
musculare involuntare: tonice, clonice sau, mai frecvent, tonico-clonice, cu sau fără
tulburări ale conştiinţei.
Convulsiile febrile (CF) sunt crize convulsive care survin la un sugar sau copil mic în
cursul unui episod febril, fără să fie vorba de o infecţie intracraniană.
a)Accidentale (ocazionale, în general neepileptice, unele cu potenţial evolutiv spre
convulsii cronic-recidivante) denumite şi “acute”.
-Febrile – cele mai frecvente
-Metabolice: hipocalcemice, hiperamoniemice; hipomagneziemice, hiperpotasemice;
hiperfosfatemice, alcaloza; hipo şi hipernatremice; hipoglicemice; hipoxice şi
hiperoxemice; deficit de piridoxină (vitamina B6).
-Boli ale SNC: infecţii acute: meningite şi encefalite; hemoragii cerebrale: CID şi alte
sindroame hemoragipare, posttraumatice; boli vasculare; procese expansive: tumori, abces
cerebral.
-Infecţii cu alte localizări şi unele boli cu răsunet temporar pe SNC (prin mecanism toxinic
şi edem cerebral acut);
-Intoxicaţii medicamentoase şi alte toxine endogene , miofilin, efedrina, atropina,
organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina;
b) Crize epileptic
Etiologia convulsiilor pe categorii de vârstă
1.Convulsiile febrile (CF)
Fiziopatogenia: susceptibilitate genetică; markerii inflamaţiei (IL-1ß, TNF- α, IL-6) care
survin în declanşarea CF
Factori de risc pentru apariţia CF
Epidemiologia CF: Frecvenţă, mortalitate / morbiditate, particularităţi legate de
rasă, sex, vârstă
Diagnosticul clinic al CF: Anamneză; Examen obiectiv
Criterii pentru definirea unei convulsii febrile
Există convulsii febrile recurente care pot ascunde o comiţialitate sau pot conduce la
comiţialitate (convulsii maligne)
Evaluarea criteriilor care permit clasarea unui episod în CF simplă sau CF
complicată Diagnosticul paraclinic al CF: teste sanguine, puncţie
lombară, imagistică (CT sau RMN)
Elemente de diagnostic pozitiv în CF
Diagnosticul diferenţial al CF
Complicaţiile CF
Tratamentul CF
Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute.
benzodiazepină (Diazepam0,3-0,5 mg/kg/d) → persistenţa crizei → internarea de urgenţă
Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal → injecţie de 0,5mg/kg (max. 10 mg)
Diazepam= Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg)
Tratamentul antipiretic (paracetamol şi antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în
prevenţia CF (care apar „imprevizibil”)
Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină (Diazepam 0,33mg/kg la 8h, 2-3 zile)
eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticul
Tratament preventiv continuu
Fenobarbital 3-6 mg/kg/zi, riscant din punct de vedere cognitiv şi comportamental
Valproat 30-60 mg/kg/zi
(pe loc): injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5
mg/kg;instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă
asistenţă respiratorie.
(în spital)
asigurarea funcţiilor vitale
căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic - edem cerebral acut:
Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi;
- hipoglicemie: 1 ml glucoză/minut din sol. 20% până la cantitatea aproximativă de 0,5-1 g
glucoză, după care ritmul perfuziei scade la 8-10 mg glucoză/ kg/minut, timp de 2-3 zile;
- hipocalcemie: 2-3 ml gluconat de Ca /kg corp din soluţia 10%, ritm de 1 ml/minut i.v; 3.
tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii:
Diazepam i.v. sau Desitin intrarectal;
Fenobarbital;
Fenitoină 15-20 mg/kg/d, i.v.;
Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut;
Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa.
în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond.
Evoluţie / Prognostic:
- Factori care cresc riscul recidivelor
- Criterii pentru a estima evoluţia CF spre o epilepsie

COMELE
Definiţie:
Coma este un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de conştientă, reducerea
reactivităţii sistemului nervos central la stimulii externi şi tulburarea funcţiilor vegetative.
Epidemiologie:
Incidenţa comei variază în funcţie de etiologie: meningo-encefalită - 25%, traumatisme
cranio-cerebrale - 25%, coma hipoxic-ischemică - 15%, coma postictală – 10%, tumori
intracraniene - 1%.
Într-o prima etapă se efectuează:
depistarea elementelor de gravitate imediată
măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea pacientului
aprecierea profunzimei comei
În a doua etapă se impun:
precizarea diagnosticului etiologic
completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice
nespecifice.
Clasificarea stadială a comelor se bazează pe funcţiile de relaţie, funcţiile vegetative şi
aspectul pupilar.
1. Coma de gradul I (coma uşoară, vigilă):
somn profund; reacţionează la stimulii verbali, dureroşi - intenşi şi insistenţi
tonus muscular păstrat
funcţii vegetative nemodificate
pupile reactive: reflex fotomotor normal; reflex de clipire prezent
reflex deglutiţie prezent
traseu EEG - încetinire a traseului de fond
2. Coma de gradul II (coma tipică):
constienţa abolită; reflexe motorii la stimuli dureroşi sau verbomotori abolite
funcţii vegetative păstrate
mioză; reflex de clipire abolit
reflex de deglutiţie păstrat, se declanşează cu dificultate
EEG: ritmuri lente (delta şi theta), cu periodicitate, prezente la diverşi excitanţi
3.Coma de gradul III (coma carus):
reactivitatea la stimuli abolită
starea de decorticare şi de decerebrare
tonus muscular mult diminuat
dispare reflexul de deglutiţie
tulburări vegetative: bronhoplegie, tulburări tranzitorii de ritm respirator, circulatorii şi de
termoreglare, care sunt reversibile
midriază; reflexul corneean mult diminuat sau absent
controlul micţiunilor abolit
EEG: prezenţa de unde delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat
Coma de gradul IV (coma depăşită): - abolirea tuturor reflexelor
- prăbuşirea tonusului muscular
- apnee; funcţia cardiacă este menţinută numai în condiţiile în care se asigură ventilaţia
artificială; funcţia de termoreglare prăbuşită
- pupile midriatice, areactive - prăbuşirea TA
- EEG: traseu plat
Scorul Glasgow permite aprecierea intensităţii comei:
Standard Copil < 5 ani Scor_______
Deschiderea ochilor
spontan spontan 4
la vorbire la vorbire 3
la durere la durere 2
absentă absentă 1
Răspuns motor (membrul
inferior)
execută la comandă execută la comandă 6
localizează durerea localizează durerea 5
retrage membrul retrage membrul 4
flexie la durere flexie la durere 3
extensie la durere extensie la durere 2
absent absent 1
Răspuns verbal
orientat orientat 5
confuz confuz 4
cuvinte inadecvate vocale 3
neinteligibil strigăt 2
absent absent 1________

Valori normale : 9 (0-6 luni); 11 (6-12 luni); 12 (1-2 ani); 13 (2-5 ani); 14-15 (>5 ani).
Etiologie
A. Come prin leziuni ale S.N.C.: traumatice, prin tulburări ale circulaţiei cerebrale, în
cadrul infecţiilor S.N.C., tumorale, prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR.
B. Come metabolice: anomalii în metabolismul glucidelor, anomalii ale aminoacizilor
din ciclul ureei, acidemii genetice, aciduriile organice, sindromul Reye, hipoxiile tisulare,
şoc (cardiogen, hipovolemic, infecţios), insuficienţa renală acută şi cronică, comele
hepatice, hipo/hipernatremiile, hipo/hipercalcemiile, hipotermia, socul caloric.
C. Come endocrine
D. Come toxice exogene - în intoxicaţiile acute de diferite etiologii
E. Coma postictală (epilepsia)
Investigaţii: fund de ochi, examenul LCR, examinări biochimice din sânge, CT, RMN,
ecoTF. Diagnostic pozitiv: pierdere a conştientei de durată, nu poate fi trezit prin stimuli
verbali. Diagnostic diferenţial: cu sincopa, hipersomnia, somnul fiziologic. Tratament
susţinerea funcţiilor vitale, terapia HTIC, terapia convulsiilor
tratamentul etiologic: tratamentul antiifecţios în meningită, tratamentul neuro-chirurgical
în comele structurale, măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii, insulină şi
reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet, glucoză în coma hipoglicemică,
corectarea diselectrolitemiilor
alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific): menţinerea unui echilibru hidro-
electrolitic şi nutriţional adecvat, evitarea stazei secreţiilor bronşice, profilaxia escarelor,
profilaxia ulcerelor corneene (instilaţii de ser fiziologic, ocluzia pleoapelor), corectarea
tulburărilor de
termoreglare, combaterea agitaţiei.
Complicaţii: retard psiho-motor, sechele neurologice, senzoriale, deces.
Evoluţie/Prognostic – în funcţie de etiologia comei, intensitatea comei şi terapia aplicată.

INTOXICAŢIILE ACUTE EXOGENE

Definiţie: Stări patologice produse în urma pătrunderii acute în organism, în mod


accidental sau voluntar, a unor substanţe toxice.
Etiologie
medicamente - produc peste 50% dintre intoxicaţiile acute (IA) la copii;
substanţe de uz casnic (detergenţi, sodă caustică etc.)
substanţe de uz agricol (insectofungicide, ratidice)
toxice vegetale (ciuperci necomestibile, toxine ale unor plante)
alcoolul etilic
monoxidul de carbon
Factorii favorizanţi ai IA: vârsta mică de 1- 4 ani (instinct de conservare diminuat), sexul
masculin (băieţii sunt mai “activi“ decât fetiţele), nivelul cultural şi de educaţie redus al
familiei.
Epidemiologie Majoritatea IA la copii sunt accidentale
Tablou clinic
Anamneza oferă următoarele posibilităţi:
identifică substanţa toxică, calea de pătrundere, cantitatea, momentul intoxicaţiei şi al
primelor manifestări, intervenţiile de prim-ajutor şi caracteristicile biologice ale
intoxicatului
manifestări similare şi concomitente la mai multe persoane aflate în acelaşi mediu (ex.
intoxicaţie cu monoxid de carbon, intoxicaţie cu ciuperci la mai mulţi membri ai familiei
ce au consumat aceeaşi mâncare etc.)
anamneză negativă (nu se recunoaşte intoxicaţia): diagnosticul este sugerat de debutul
brutal, în plină sănătate a tulburărilor.
Examenul obiectiv evaluează funcţiile vitale (căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia),
starea de conştienţă, profunzimea comei , toxindroamele (grup de semne şi simptome
sugestive pentru un anumit tip de intoxicaţie), alte semne de îmbolnăvire.
Investigaţii paraclinice
examinări toxicologice
investigaţii pentru evaluarea stării organismului: pHmetrie, ionogramă serică, glicemie, gaze
sanguine, investigaţii funcţionale ale organelor vitale (insuficienţă hepatică, renală,
tulburări cardiace, tulburări hematologice).
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:
susţinerea funcţiilor vitale
decontaminarea externă şi internă (îndepărtarea toxicelor neabsorbite în sânge)
eliminarea toxicelor pătrunse în organism
neutralizarea toxicelor prin antidoturi
reechilibrarea homeostaziei organismului
Tratamentul suportiv al funcţiilor vitale: eliberarea căilor aeriene, menţinerea
permeabilităţii căilor respiratorii prin poziţie de siguranţă, sondă orofaringiană sau
intubaţie endotraheală, administrarea de oxigen
Decontaminarea se face în funcţie de poarta de intrare a toxicului.
Decontaminarea externă
toxice pătrunse tegumentar: îndepărtarea hainelor şi spălare abundentă cu apă, minim 10 min
toxice pătrunse prin mucoasă conjunctivală: spălături oculare cu ser fiziologic 15-20 minute
toxicele injectate sau pătrunse prin înţepături şi muşcături: se aplica garou deasupra locului
de pătrundere şi pungă cu gheaţă.
Producerea emezei (provocarea de vărsături) prin: stimularea vălului palatin sau a
peretelui posterior al faringelui cu o spatulă; sirop de ipeca pe cale orală.
- Indicatii: bolnav vigil, cu reflexe laringiene intacte.
Contraindicatii: stări comatoase, convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene), intoxicaţia cu
hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică), intoxicaţia cu
detergenţi (spumează cu apă şi pot fi inhalaţi),ingestia de substanţe corozive (risc de
perforaţie esofagiană sau gastrică).
b) Spălătura gastrică - obligatorie în primele 6 ore de la intoxicaţie
Contraindicaţii: aceleaşi ca şi pentru inducerea vărsă turilor, putându-se totuşi efectua în
stările comatoase după prealabilă intubaţie traheală cu sondă prevăzută cu manşetă cu
balonaş.
Administrarea de cărbune activat
Administrarea de purgativ. Este contraindicată după substanţe corozive şi în caz de ileus
paralitic.
Eliminarea toxicelor absorbite se realizează prin;
diureză forţată
epurare extrarenală respectiv dializă peritoneală, hemodializă, hemoperfuzia,
plasmafereză, exanghinotransfuzia.
Administrarea de antidot.
Există puţine antidoturi specifice, dintre care cele mai importante sunt redate în tabelul de
mai jos.

Toxicul Antidotul sau tratamentul specific

Benzodiazepine Flumazenil
Beta-blocante Glucagon
Cianuri Cobalt-EDTA şi
Tiosulfat de sodiu i.v.
Dicumarinice Vitamina K
Plasma proaspătă congelată
Digoxina Fragmente fab ale anticorpilor specifici
Etilenglicol Etanol i.v.
Heparina Protamina
Monoxid de carbon Oxigen hiperbar
Metanol Etanol i.v.
Opiacee Naloxon
Organofosforice Atropina şi
Pralidoxina
Paracetamol N-acetil cisteina

Alte măsuri terapeutice presupun refacerea homeostaziei organismului, combaterea


complicaţiilor (convulsii, edem pulmonar etc.), nutriţia pacientului, profilaxia infecţiilor.
Evoluţia şi prognosticul: dependente de tipul toxicului, de calitatea şi precocitatea
aplicării tratamentului.

S-ar putea să vă placă și