Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
URGENŢE PEDIATRICE
CONVULSIILE COPILULUI
Definiţie
Convulsiile sunt crize paroxistice cerebrale, datorate unei activităţi excesive şi
hipersincrone a neuronilor corticali şi subcorticali. Se caracterizează prin contracţii
musculare involuntare: tonice, clonice sau, mai frecvent, tonico-clonice, cu sau fără
tulburări ale conştiinţei.
Convulsiile febrile (CF) sunt crize convulsive care survin la un sugar sau copil mic în
cursul unui episod febril, fără să fie vorba de o infecţie intracraniană.
a)Accidentale (ocazionale, în general neepileptice, unele cu potenţial evolutiv spre
convulsii cronic-recidivante) denumite şi “acute”.
-Febrile – cele mai frecvente
-Metabolice: hipocalcemice, hiperamoniemice; hipomagneziemice, hiperpotasemice;
hiperfosfatemice, alcaloza; hipo şi hipernatremice; hipoglicemice; hipoxice şi
hiperoxemice; deficit de piridoxină (vitamina B6).
-Boli ale SNC: infecţii acute: meningite şi encefalite; hemoragii cerebrale: CID şi alte
sindroame hemoragipare, posttraumatice; boli vasculare; procese expansive: tumori, abces
cerebral.
-Infecţii cu alte localizări şi unele boli cu răsunet temporar pe SNC (prin mecanism toxinic
şi edem cerebral acut);
-Intoxicaţii medicamentoase şi alte toxine endogene , miofilin, efedrina, atropina,
organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina;
b) Crize epileptic
Etiologia convulsiilor pe categorii de vârstă
1.Convulsiile febrile (CF)
Fiziopatogenia: susceptibilitate genetică; markerii inflamaţiei (IL-1ß, TNF- α, IL-6) care
survin în declanşarea CF
Factori de risc pentru apariţia CF
Epidemiologia CF: Frecvenţă, mortalitate / morbiditate, particularităţi legate de
rasă, sex, vârstă
Diagnosticul clinic al CF: Anamneză; Examen obiectiv
Criterii pentru definirea unei convulsii febrile
Există convulsii febrile recurente care pot ascunde o comiţialitate sau pot conduce la
comiţialitate (convulsii maligne)
Evaluarea criteriilor care permit clasarea unui episod în CF simplă sau CF
complicată Diagnosticul paraclinic al CF: teste sanguine, puncţie
lombară, imagistică (CT sau RMN)
Elemente de diagnostic pozitiv în CF
Diagnosticul diferenţial al CF
Complicaţiile CF
Tratamentul CF
Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute.
benzodiazepină (Diazepam0,3-0,5 mg/kg/d) → persistenţa crizei → internarea de urgenţă
Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal → injecţie de 0,5mg/kg (max. 10 mg)
Diazepam= Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg)
Tratamentul antipiretic (paracetamol şi antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în
prevenţia CF (care apar „imprevizibil”)
Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină (Diazepam 0,33mg/kg la 8h, 2-3 zile)
eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticul
Tratament preventiv continuu
Fenobarbital 3-6 mg/kg/zi, riscant din punct de vedere cognitiv şi comportamental
Valproat 30-60 mg/kg/zi
(pe loc): injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5
mg/kg;instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă
asistenţă respiratorie.
(în spital)
asigurarea funcţiilor vitale
căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic - edem cerebral acut:
Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi;
- hipoglicemie: 1 ml glucoză/minut din sol. 20% până la cantitatea aproximativă de 0,5-1 g
glucoză, după care ritmul perfuziei scade la 8-10 mg glucoză/ kg/minut, timp de 2-3 zile;
- hipocalcemie: 2-3 ml gluconat de Ca /kg corp din soluţia 10%, ritm de 1 ml/minut i.v; 3.
tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii:
Diazepam i.v. sau Desitin intrarectal;
Fenobarbital;
Fenitoină 15-20 mg/kg/d, i.v.;
Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut;
Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa.
în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond.
Evoluţie / Prognostic:
- Factori care cresc riscul recidivelor
- Criterii pentru a estima evoluţia CF spre o epilepsie
COMELE
Definiţie:
Coma este un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de conştientă, reducerea
reactivităţii sistemului nervos central la stimulii externi şi tulburarea funcţiilor vegetative.
Epidemiologie:
Incidenţa comei variază în funcţie de etiologie: meningo-encefalită - 25%, traumatisme
cranio-cerebrale - 25%, coma hipoxic-ischemică - 15%, coma postictală – 10%, tumori
intracraniene - 1%.
Într-o prima etapă se efectuează:
depistarea elementelor de gravitate imediată
măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea pacientului
aprecierea profunzimei comei
În a doua etapă se impun:
precizarea diagnosticului etiologic
completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice
nespecifice.
Clasificarea stadială a comelor se bazează pe funcţiile de relaţie, funcţiile vegetative şi
aspectul pupilar.
1. Coma de gradul I (coma uşoară, vigilă):
somn profund; reacţionează la stimulii verbali, dureroşi - intenşi şi insistenţi
tonus muscular păstrat
funcţii vegetative nemodificate
pupile reactive: reflex fotomotor normal; reflex de clipire prezent
reflex deglutiţie prezent
traseu EEG - încetinire a traseului de fond
2. Coma de gradul II (coma tipică):
constienţa abolită; reflexe motorii la stimuli dureroşi sau verbomotori abolite
funcţii vegetative păstrate
mioză; reflex de clipire abolit
reflex de deglutiţie păstrat, se declanşează cu dificultate
EEG: ritmuri lente (delta şi theta), cu periodicitate, prezente la diverşi excitanţi
3.Coma de gradul III (coma carus):
reactivitatea la stimuli abolită
starea de decorticare şi de decerebrare
tonus muscular mult diminuat
dispare reflexul de deglutiţie
tulburări vegetative: bronhoplegie, tulburări tranzitorii de ritm respirator, circulatorii şi de
termoreglare, care sunt reversibile
midriază; reflexul corneean mult diminuat sau absent
controlul micţiunilor abolit
EEG: prezenţa de unde delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat
Coma de gradul IV (coma depăşită): - abolirea tuturor reflexelor
- prăbuşirea tonusului muscular
- apnee; funcţia cardiacă este menţinută numai în condiţiile în care se asigură ventilaţia
artificială; funcţia de termoreglare prăbuşită
- pupile midriatice, areactive - prăbuşirea TA
- EEG: traseu plat
Scorul Glasgow permite aprecierea intensităţii comei:
Standard Copil < 5 ani Scor_______
Deschiderea ochilor
spontan spontan 4
la vorbire la vorbire 3
la durere la durere 2
absentă absentă 1
Răspuns motor (membrul
inferior)
execută la comandă execută la comandă 6
localizează durerea localizează durerea 5
retrage membrul retrage membrul 4
flexie la durere flexie la durere 3
extensie la durere extensie la durere 2
absent absent 1
Răspuns verbal
orientat orientat 5
confuz confuz 4
cuvinte inadecvate vocale 3
neinteligibil strigăt 2
absent absent 1________
Valori normale : 9 (0-6 luni); 11 (6-12 luni); 12 (1-2 ani); 13 (2-5 ani); 14-15 (>5 ani).
Etiologie
A. Come prin leziuni ale S.N.C.: traumatice, prin tulburări ale circulaţiei cerebrale, în
cadrul infecţiilor S.N.C., tumorale, prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR.
B. Come metabolice: anomalii în metabolismul glucidelor, anomalii ale aminoacizilor
din ciclul ureei, acidemii genetice, aciduriile organice, sindromul Reye, hipoxiile tisulare,
şoc (cardiogen, hipovolemic, infecţios), insuficienţa renală acută şi cronică, comele
hepatice, hipo/hipernatremiile, hipo/hipercalcemiile, hipotermia, socul caloric.
C. Come endocrine
D. Come toxice exogene - în intoxicaţiile acute de diferite etiologii
E. Coma postictală (epilepsia)
Investigaţii: fund de ochi, examenul LCR, examinări biochimice din sânge, CT, RMN,
ecoTF. Diagnostic pozitiv: pierdere a conştientei de durată, nu poate fi trezit prin stimuli
verbali. Diagnostic diferenţial: cu sincopa, hipersomnia, somnul fiziologic. Tratament
susţinerea funcţiilor vitale, terapia HTIC, terapia convulsiilor
tratamentul etiologic: tratamentul antiifecţios în meningită, tratamentul neuro-chirurgical
în comele structurale, măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii, insulină şi
reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet, glucoză în coma hipoglicemică,
corectarea diselectrolitemiilor
alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific): menţinerea unui echilibru hidro-
electrolitic şi nutriţional adecvat, evitarea stazei secreţiilor bronşice, profilaxia escarelor,
profilaxia ulcerelor corneene (instilaţii de ser fiziologic, ocluzia pleoapelor), corectarea
tulburărilor de
termoreglare, combaterea agitaţiei.
Complicaţii: retard psiho-motor, sechele neurologice, senzoriale, deces.
Evoluţie/Prognostic – în funcţie de etiologia comei, intensitatea comei şi terapia aplicată.
Benzodiazepine Flumazenil
Beta-blocante Glucagon
Cianuri Cobalt-EDTA şi
Tiosulfat de sodiu i.v.
Dicumarinice Vitamina K
Plasma proaspătă congelată
Digoxina Fragmente fab ale anticorpilor specifici
Etilenglicol Etanol i.v.
Heparina Protamina
Monoxid de carbon Oxigen hiperbar
Metanol Etanol i.v.
Opiacee Naloxon
Organofosforice Atropina şi
Pralidoxina
Paracetamol N-acetil cisteina