Sunteți pe pagina 1din 62

CAPITOLUL II.

Măsurarea stării de sănătate a colectivităţilor.

Măsurarea stării de sănătate la nivelul unei comunităţi se realizează


cu scopul stabilirii problemelor de sănătate, a nevoilor de îngrijiri, a
determinanţilor acestora cât şi pentru evaluarea intervenţiilor.
Procesul de măsurare se realizează pe baza principiilor metodei
ştiinţifice de achiziţionare de cunoştinţe, fapt ce permite practicarea medicinii
bazate pe dovezi la nivel de colectivitate.
Proiectarea cercetării, planificarea ei (realizarea devizului de
cercetare), este realizată funcţie de scopul şi obiectivele propuse,
particularităţile colectivităţii studiate, resursele disponibile, etc.
În practica sănătăţii publice şi a managementului sunt utilizate
metode şi tehnici dezvoltate de statistică, epidemiologie, sociologie alături de
epistemologie, etnologie, antropologie şi particularităţile specialităţilor clinice
sau paraclinice. Aspectele de etică fac tot timpul obiectul unui capitol
obligatoriu al oricărui deviz de cercetare.
Devizul cercetării – proiectul cercetării – reprezintă planul
(protocolul) de lucru al studiului (stabilit înainte de debut) care trebuie urmat
întocmai până la finalizarea activităţilor.
Această etapă de pregătire a cercetării, elaborarea protocolului,
presupune (alături de estimarea prealabilă a puteri, validităţii interne şi
externe a acestuia) descrierea tuturor celor 19 capitole pe care le-am
prezentat în manualul de aplicaţii.
În cea mai mare măsură, rezultatele se exprimă numeric sub formă
de indicatori, indici sau valori ale riscurilor, asociaţiei sau corelaţiei, valori ce
permit comparaţiile şi ierarhizarea problemelor.
Indicatorii şi indicii îşi au ca sursă datele furnizate de demografie,
epidemiologie, şi specialităţile clinice sau paraclinice.
Standardizarea permite înlăturarea influenţelor generate de anumite
caracteristici particulare ale fiecărei colectivităţi (structuri diferite pe grupe de
vârstă, sexe, etc.) în evaluarea şi compararea anumitor caracteristici ale
stării de sănătate.
Sceeningul, prin particularităţile sale, se dovedeşte un tip de studiu
util în evaluarea problemelor de sănătate comunitară, precum şi în evaluarea
instrumentelor de măsură utilizate la nivel clinic sau de colectivitate.
Meta-analiza utilizează o metodologie specifică de a uni rezultatele
diferitelor studii efectuate pe aceiaşi temă.
Din motive didactice prezentăm în capitole separate;
- metodele de studiu ştiinţific utilizate în sănătatea publică
şi management;
- principalii indicatori care rezultă din aceste studii

45
Categorii de indicatori.

Indicatorul statistic este o exprimare numerică a unei caracteristici


bine definite în timp şi spaţiu.
Forma de exprimare numerică a indicatorilor o constituie valorile
absolute (indicatorii), mediile, indicii, etc.

Indicatorii se împart în:

I. indicatori primari; caracterizează fenomenul în cifre absolute şi


se utilizează în bolile rare.

II. indicatori derivaţi (indici)care pot fi mărimi medii sau relative:


- indicele valorii medii;
- indicele dispersiei;
- indicele erorii medii;
- indicele de corelaţie şi regresie;
- indici extensivi (de repartiţie, de structură, de pondere);
- indici intensivi (de frecvenţă, de nivel);
- indici intuitivi (demonstrativi) - baza de comparare este
egal cu 100;
- indici analitici (ex. morbiditatea infantilă);
- indici sintetici (ex. durata medie de viaţă);

Fără a se dori exhaustivă, clasificarea propusă de noi se alătură


celorlalte clasificări existente, iar pentru sursele de date specificăm că
statistica, epistemologia, sociologia, etica, dreptul oferă instrumente
indispensabile proiectării cercetărilor.

Clasificarea principalelor categorii de indici utilizaţi în cercetarea


sănătăţii colectivităţilor:

Indici Surse de date Tipuri de studii


Domenii
investigate
De stare
Volum; Demografia Descriptive
Densitate; descriptivă.
Structură;
Migraţia;

De efecte
Fertilitate Demografia; Descriptive;
Natalitate Epidemiologia; Analitice;
Mortalitate Sociologia; Standardizare;
46
Morbiditate Screening;
Sintetici
De cauze
Biologici Epidemiologia; Analitice;
De mediu Sociologia; Standardizare;
Comportamente
Socio -
economice
Sintetici
De cauzalitate
(relaţie)
Riscuri Epidemiologia; Analitice;
Asociaţie Experimentale.
Corelaţie
De intervenţie
Servicii Epidemiologia; Analitice;
Implicarea Experimentale.
autorităţilor şi a
comunităţii

Clasificarea propusă de Prof. R.C. Duda împarte indicii în:

I. Indicatori direcţi (de expresie pozitivă a sănătăţii):

1. nivelul (forţa) de reproducere a populaţiei:


- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică;
- reproducerea brută şi netă;
- fecunditatea.
2. nivelul (forţa) de supravieţuire a populaţiei:
- durata medie de viaţă;
- speranţa de viaţă la diferite vârste;
- numărul supravieţuitorilor la diferite vârste;
- durata de viaţă sănătoasă;
- durata de viaţă activă;
- longevitatea populaţiei.
3. dezvoltarea fizică a populaţiei:
- somatoscopia;
- somatometria;
- fiziometria.
4. dezvoltarea psihointelectuală a populaţiei:
- nivelul sănătăţii mintale a populaţiei;
- dezvoltarea neuro-psihică;
- dezvoltarea neuro-motorie;
47
- capacitatea de muncă intelectuală a
copiilor şi adolescenţilor;
- coeficientul de inteligenţă;
- nivelul de integrare psiho-socială a
populaţiei.
5. starea de nutriţie a populaţiei:
- indicele ponderal;
- studiul morbidităţii şi mortalităţii legat de
alimentaţie.
6. capacitatea de muncă a populaţiei;
7. ponderea (greutatea specifică) a populaţiei sănătoase în
structura generală a populaţiei.
8. durata de supravieţuire fără incapacitate (totală sau parţială).
9. Condiţiile ecologice (sănătatea mediului ambiant).
10. Dezvoltarea şi amploarea serviciilor de sănătate, a resurselor
lor.
11. Eficienţa şi eficacitatea medicală şi economică a serviciilor
de sănătate.

II. Indicatori indirecţi (de expresie negativă ai sănătăţii)


1. Morbiditatea:
- incidenţa;
- prevalenţa (de moment sau de perioadă);
- morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă;
- morbiditatea individuală;
- morbiditatea succesivă;
- morbiditatea spitalizată.
2. Invaliditatea:
- deficienţă;
- incapacitate;
- handicapuri;
- alte consecinţe.

3. Mortalitatea populaţiei:
- mortalitatea generală brută şi standardizată;
- mortalitatea proporţională;
- mortalitatea feto-infantilă;
- mortalitatea infantilă;
- mortalitatea juvenilă;
- letalitatea;
- fatalitatea
4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.

III. Indicatori sintetici, globali, multicriteriali.

Evaluarea (măsurarea) sintetică a stării de sănătate.

48
Măsurarea sintetică a sănătăţii colectivităţilor are la bază o
combinaţie de indici de efecte (mortalitate, morbiditate, handicap, etc.)
pentru a caracteriza starea de sănătate a unei colectivităţi bine definite cu
ajutorul unui singur număr (adaptat după Field şi Gold, 1998).

Evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii se poate realiza pe


baza datelor de mortalitate (rate standardizate a mortalităţii pe grupe de
vârstă, speranţa de viaţă la naştere şi pentru diferite grupe de vârstă), a
indicilor de morbiditate, a ratelor de incapacitate şi a indicelui calităţii vieţii
asociate în diferite moduri.
Luate separat, morbiditatea sau mortalitatea exprimă doar parţial
nivelul de sănătate.
Combinarea acestor indici se realizează prin utilizarea unor formule
ce permit calcularea indicilor de sinteză a stării de sănătate, care prin
valoarea numerică rezultată exprimă mai corect şi mai complex nivelul
sănătăţii unei colectivităţi

Indicatorii de sinteză sunt utili pentru:

- monitorizarea stării de sănătate publică – evaluarea ponderii bolilor


la nivel local, regional, naţional sau global;
- compararea stării de sănătate între diferite colectivităţi sau zone la
un moment dat sau a trendurilor;
- stabilirea nevoilor şi gestionarea alocării resurselor;
- monitorizarea şi compararea performanţelor serviciilor de sănătate;
- calcularea tarifului de capitaţie, coplată sau per serviciu, pe baza
riscului ajustat, necesar în managementul planificării serviciilor;
- măsurarea sănătăţii raportate la calitatea vieţii în urma trialurilor
clinice;
- analiza cost – eficienţă pentru alternativele de intervenţie clinică.

În analiza sintetică a sănătăţii se utilizează două noţiuni de bază:

- speranţa de sănătate (de viaţă în sănătate deplină) se calculează


pornind de la valoarea speranţei de viaţă ajustată cu indici specifici;
- diferenţa de sănătate, exprimă diferenţa dintre nivelul real al stării
de sănătate a colectivităţii şi anumite norme de referinţă sau
anumite scopuri pentru sănătate propuse .

Principalele sisteme utilizate pentru măsurarea sintetică a


sănătăţii.
1. DALYs (Disability – adjusted life years), ani de viaţă trăiţi în
deplină sănătate (AVTS), sintetizează ponderea globală a bolilor sub forma
de ani de viaţă în deplină sănătate pierduţi fie prin diferite niveluri de
handicap sau prin deces prematur. Este un indicator conceput de Murray şi
Lopez în 1996, fiind agreat de W.H.O. (Organizaţia Mondială a Sănătăţii –
O.M.S.), propus spre adaptare şi utilizare tuturor statelor membre.
49
2. EQ – 5D (Euro Qol – 5 dimensiuni), reprezintă un instrument de
măsură a 5 dimensiuni a stării de sănătate. Datele se obţin pe baza
răspunsurilor unui chestionar administrat prin scrisori. Se obţin date despre
percepţia individuală a sănătăţii şi statusului funcţional. Sistemul a fost
adaptat pentru particularităţile diferitelor colectivităţi şi produce date utile
pentru aprecierea calităţii vieţii în calcularea QALE. Instrumentul a fost creat
în 1990 de EuroQol Group.
3. HALE (Health – agjusted life exectancy) – speranţa de viată
ajustată pentru o deplină sănătate.
A fost propusă de Fryback în 1997, fiind un indice care înregistrează
nivelul de morbiditate şi mortalitate prin integrarea valorii speranţei de viaţă
pentru fiecare grupă de vârstă. Şi în acest caz se măsoară preferinţele
(percepţiile) indivizilor faţă de propria sănătate. Poate fi utilizat direct sau
oindirect la determinarea QALE.
4. HRQL (Health – related quality of life) – sănătatea raportată la
calitatea vieţii.
Utilizează o scală de la 0 la 1(stare optimă de sănătate) construită
pentru a da valori nivelurilor (gradelor) de preferinţă, comparative, între
diferite statusuri ale stării de sănătate. Valorile obţinute pot constitui
componenta de morbiditate în determinarea QALE.
5. Health Status Profile - profilul stării de sănătate, descrie cum
este perceput nivelul de sănătate individual, la un moment dat, comparativ
cu fiecare dimensiune luată în studiu. Un instrument similar, ce permite o
descriere multidimensională, îl reprezintă Sickness Impact Profil – Profilul
impactului afecţiunilor (Bergner et al. 1981) şi SF – 36 (Short – Form 36
item, Brook et al. 1979).
6. HUI (Health Utilities Index) – indicele de utilitate al sănătăţii a
ajuns, prin perfecţionări repetate, la a treia variantă HUI – 3 (Canada,
Woltson - 1996).
Utilizează tehnici de măsurare a percepţiilor pe baza teoriei utilităţi
resimţite faţă de un complex de preferinţe.
7. Mortality – based population health measure (aprecierea
sănătăţii pe baza indicilor de mortalitate). Acest indice se calculează
utilizând atât rata de mortalitate (ajustată pentru fiecare grupă de vârstă) cât
şi media speranţei de viată (raportată la grupa de vârstă).
8. QALE (Quality – Adjusted Life Expenctancy) – Seranţa de viaţă
ajustată calitativ.
Măsoară preferinţele colectivităţilor pentru diferite niveluri ale stării
de sănătate, măsurători bazate pe scale specifice de măsurare pentru
HRQL. Această combinaţie generează QALY’s (Quality – Adjuted Life Years)
– ani de viaţa ajustaţi calitativ.
Acest indicator este foarte util în analiza cost – eficienţă, aprecierea
sănătăţii raportată la calitatea vieţii, etc.
9. QWB (Quality of Well Being Scale) – Scala nivelului de satisfacţie
(a stării de bine).
A fost concepută în anii 60 pentru a fi utilizată în planificarea alocării
resurselor şi a serviciilor de sănătate. Kaplan et al., în 1978 a grupat
50
simptomele şi problemele de sănătate în 23 de seturi complexe, pe 3
categorii de funcţii. Nivelul preferinţelor pentru un anumit status de sănătate,
în acest sistem de sănătate, are la bază metoda de evaluare psihometrică a
colectivităţilor.
Valorile QWB sunt utilizate în elaborarea politicilor de sănătate,
analiza cost – utilitate, pentru care reprezintă componenta morbidităţii.
10. YHC (Years of healthy Life) – ani de viaţă în deplină sănătate.
Indice propus în raportul guvernamental Healthy People 2000 de către
Centrul Naţional de Statistică al S.U.A.
Este calculat utilizând 35 de categorii ale stării de sănătate ce
combină nivelul individual de sănătate şi nivelul de activităţi pentru funcţiile
cotidiene, cu valorile ajustate din tabelele pentru speranţa de viaţă.
Permite să estimeze nivelul calităţii vieţii în absenţa datelor primare ,
iar pe de altă parte şi a indicilor de sănătate raportaţi la calitatea vieţii.
Deşi reflectă nivelul calităţii vieţii şi a stării de sănătate nu este
considerat util pentru analizele economice necesare definirii utilităţii
intervenţiilor pentru sănătate.

Calcularea acestor indici şi utilizarea lor necesită, pentru o


credibilitate şi utilitate convenabile, să ţină seama de următoarele 5 aspecte:

1. indicii de mortalitate furnizează informaţii incomplete şi nespecifice


despre multe alte aspecte ale stării de sănătate a colectivităţilor.
Indicii de sinteză permit să fie evidenţiate afecţiunile fizice, psihice şi
handicapurile care stau la baza multor cauze de suferinţă individuală
precum şi limitează progresul social şi economic al întregii
colectivităţi.
2. indicii de sinteză, incluzând şi aspectele de morbiditate, sunt utile în
analiza, proiectarea şi implementarea deciziilor, reliefând diferenţele
şi trendurile în starea de sănătate a colectivităţilor; permit analiza de
cost – eficacitate pentru serviciile de sănătate alternative, aplicate la
nivel individual;
3. este necesar ca atât asemănările cât şi diferenţele, constatate pe
baza indicilor de sinteză, dintre diferite colectivităţi să fie analizate şi
prin prisma indicatorilor şi a indicilor simpli (clasici) precum şi a
strategiei utilizate în investigaţie;
4. se impune o analiză minuţioasă a tehnicilor de măsurare sintetică în
scopul acceptării standardelor de măsură fără a se crea confuzii sau
neîncredere din parte potenţialilor utilizatori;
5. toate metodele implică o selecţie riguroasă (judecăţi de valoare,
raţionamente) în proiectarea, aplicarea şi utilizarea rezultatelor.

Conceptul de pondere globală a bolilor – Global Burden of Disease.


Un loc important în categoria acestor indicatori îl deţine DALY
reprezentând sistemul cel mai consistent şi comprehensiv pentru estimarea
morbidităţii şi mortalităţii existente într-o colectivitate.
51
Sistemul a fost apreciat de O.M.S. şi dezvoltat pentru estimări
regionale sau globale pentru de cauze de îmbolnăvire sau accidentare este
cunoscut sub numele de afectare globală generată de boli (AGB) –
Global Burden of Disease (GBD).
Studiile GBD se bazează pe măsurarea mortalităţii premature şi a
sechelelor (handicapurilor) generate de afecţiuni majore sau grupuri de
afecţiuni. Utilizează un sistem de măsurare sintetică a sănătăţii
colectivităţilor pe baza DALY, prin combinarea valorii estimării numărului de
ani de viaţă potenţiali pierduţi şi a nivelului anilor de viaţă trăiţi cu handicap.
Datele se calculează pe grupe de vârstă, sexe şi regiuni.
În proiectarea acestor indici de sinteză se iau în calcul contribuţia
bolilor, accidentelor şi a factorilor de risc existenţi în colectivitate, a căror
amplitudine se va reflecta în valoarea numerică a indicilor.

De fapt DALY (AVTS) include QALY, DALE, HALY şi exprimă


diferenţa de sănătate ca opus al speranţei de viaţă. Măsoară diferenţa dintre
o situaţie concretă, reală şi un context teoretic, ideal în care fiecare individ
trăieşte până la limita standard a speranţei de viaţă cu o stare perfectă de
sănătate. Bazat pe tabele de mortalitate standardul de viată este apreciat la
80 ani pentru bărbaţi şi 82,5 ani pentru femei.
AVTS (DALY) combină într-o singură dimensiune perioada trăită fără
handicap şi perioada pierdută prin mortalitatea prematură:

AVTS = AVP + AVH


(DALY = YLL + YLD) AVP (YYL) Ani de viaţă pierduţi prin
unde: mortalitate prematură.
AVH (YLD) Ani de viaţă trăiţi cu
disfuncţionalităţi.

AVP se calculează pentru cauze, grupe de vârstă şi sex:

AVP = N x L
unde: N reprezintă numărul de decese
L este standardul de speranţă de viaţă până la vârsta
decesului (exprimată în ani)

Din acest punct de vedere se poate afirma că unitatea de măsură


este timpul exprimat în ani.

AVD – perioada de timp trăită fără afecţiuni – se măsoară în practică


prin două metode:
1. măsurarea prevalenţei disfuncţiilor, ajustate pentru variaţiile
sezoniere şi exprimate în prevalenţă anuală;
2. măsurarea incidenţei handicapurilor şi media duratei pentru fiecare
handicap.

52
Pentru estimarea AVD în populaţia de bază, numărul de cazuri de
handicap este multiplicat cu media duratei afecţiunii cu valoarea unui factor
care exprimă severitatea bolii măsurate pe o scală de la 0 la 1 (decesul).
Formula de bază (care măsoară permanent şi preferinţele sociale)
pentru o categorie de disfuncţie:

AVD = I x GD x L
unde: I = valoarea incidenţei
GD = gradul disfuncţiei
L = media duratei disfuncţiei (exprimată în ani)

În calcularea ponderii globale a bolilor, pentru a realiza compararea


şi şi o bună analiză, se utilizează Clasificarea Internaţională a
Funcţionaliţăţii (ICF – International Classification of Functioning).

Toate evaluările de sinteză a sănătăţii co;ectivităţilor exprimă implicit


sau explicit şi valorile sociale acceptate.
Pentru AVTS sunt identificate 5 categorii de valori sociale;
1. anii standard de viaţă pierduţi;
2. nivelul disfuncţionaliţăţii;
3. percepţia valorii unui an de viaţă în deplină sănătate în prezent şi în
viitor sau la diferite etape de vârstă;
4. anii de viaţă în deplină sănătate pierduţi sunt percepuţi ca valoare în
mod diferit pe grupe de vârstă;
5. nu toţi oamenii sunt egali, speranţa de viaţă variind între diferite
colectivităţi.

Calcularea AVTS pentru insatisfacţie ajustată pe grupe de vârstă.


Nivelul de satisfacţie generat de propria stare de sănătate este
apreciat că creşte cu o rată fixă, anuală (spre exemplu de 3% pe an de
viaţa).
Specialiştii utilizează o serie de formule care permit calcularea
valorilor numerice comparabile între colectivităţi la un moment dat, precum şi
a trendurilor.

O.M.S. a finalizat în anul 2000 un amplu studiu pe această temă şi a


prezentat în sinteză rezultatele studiilor afectare globală generată de boli
(AGB) – GBD, sub formă de ierarhizare a bolilor precum şi a factorilor de
risc, apreciind importanţă fiecăruia în decese şi valorile AVTS:

Boala Decese % din AVTS % din


(mii) total (mii) total
decese AVTS
Cardiopatie ischemică 7033 12,6 57626 4
Infecţii respiratorii 6164 11,1 91160 6,3
superioare
Boli cerebrovasculare 5344 9,6 45088 3,1
53
BPOC 2621 4,7 29371 2,0
HIV / AIDS 2570 4,6 79992 5,5
Afecţiuni perinatale 2505 4,5 98424 6,8
Boli diareice 2020 3,6 63364 4,4
Tuberculoza 1569 2,9 35302 2,4
Accidente rutiere 1203 2,2 38061 2,6
Cancere 1202 2,1 11195 0,8
bronhopulmonare
Sursa Mathers et al (2002; O.M.S. (2002 b)

După cum se poate constata din datele de mai sus indicii de


mortalitate nu exprimă cu aceeaşi fidelitate calitatea vieţii ajustată prin
sănătate aşa cum o realizează indicii calculaţi pentru AVTS.

Studiul a fost efectuat în aceeaşi manieră şi pentru factorii de


risc, cu aceleaşi rezultate diferite pentru valorile mortalităţii şi AVTS
raportate la expunere (datele de mai jos sunt câteva exemple):
Factor de risc AVTS % din Decese % din
(mii) total (mii) total
AVTS decese
Obezitatea 131807 9,4 3784 6,6
Sex neprotejat 91867 6,3 2886 5,1
Tensiunea arterială 64207 4,4 7141 12,6
Fumatul 59081 4,0 4907 8,7
Alcoolul 58323 4,0 1804 3,2
Calitatea apei 54158 3,7 1730 3,1
Colesterolul 40437 2,8 4415 7,8
Sedentarism 19092 1,3 1992 3,4
Droguri ilicite 11218 0,8 204 0,4
Sursa O.M.S. (2002 a).

În concluzie se poate afirma că:

- AGB reprezintă cel mai comprehensiv, consistent sistem de


estimare a morbidităţii şi mortalităţii pe grupe de vârstă, sexe şi
regiuni;
- AVTS reprezintă o măsură de sinteză a sănătăţii colectivităţilor,
combinând mortalitatea şi nivelul de handicap;
- AVTS măsoară diferenţa de sănătate, plecând dela o situaţie ideală
în care speranţa de viaţă este de 80 de ani pentru bărbaţi şi 82,5 ani
pentru femei;
- AVTS exprimă suma dintre anii de viaţă pierduţi şi anii de viaţă trăiţi
cu anumite handicapuri;
- Nivelul disfuncţiei utilizat este calculat pentru fiecare categorie de
afecţiuni investigate;

54
- Percepţia socială pentru momentul sau vârsta la care apare
afecţiunea sunt luate în calcularea AVTS.

Un exemplu de aplicaţie (calcul) pentru AVTS se găseşte la adresa


www.who.int/evidence/nbd, under „other files”.

Nivelele de scală pentru diferite sisteme de măsurare a


sănătăţii:

Sistemul de măsurare Atributul evaluat Număr de


(scala): nivele pe
scală
1. Scala calităţii de Mobilitatea 3
bunăstare Activitatea fizică 3
Activitatea socială 5
Simptome şi probleme 26
complexe
2. Indexul de utilitate Vederea 6
pentru sănătate – Mark Auzul 6
III Vorbirea 5
Deplasarea 6
Dexteritatea 6
Emoţiile 5
Cunoaşterea 6
Durerea 5
3. EQ 5D (EuroQol) Mobilitatea 3
Autoîngrijirea 3
Activităţile cotidiene 3
Durere / discomfort 3
Anxietate / depresie 3
4. Ani trăiţi în deplină Limitarea activităţilor 6
sănătate Autoaprecierea 5
sănătăţii
5. Scala sănătăţii pentru incapacitatea 7
DALYs

55
Indicaţiile pentru utilizarea instrumentelor de evaluare în
aprecierea anilor de viaţă ajustaţi prin calitate (QALY):

Percepţia Instrumente sau sisteme de măsurare


sănătăţii EQ–5D Indexul de utilitate a sănătăţii Scala
(HUI) calităţii de
Model 1 Model 2 Model 3 bunăstare
Funcţiile sociale
Relaţii sociale X X X
Roluri sociale X X
Intimitate şi
viaţă sexuală
Comunicare şi X X
exprimare
Funcţiile psihice
Cunoaşterea X X
Emoţiile X X X X
Satisfacţii şi
fericire
Funcţiile fizice
Mobilitatea X X X X X
Activitatea X X X
psihică
Autoîngrijirea X X
Deficienţe
Funcţiilor X X
senzoriale
pierdute
Semne de X X X X X
slăbiciune

56
Tipuri de studii utilizate în cercetarea ştiinţifică a sănătăţii
publice şi managementului sanitar.

Metodologia cercetării ştiinţifice îşi are un suport fundamental în


biostatistică şi epidemiologie ca ştiinţe fundamentale care au dezvoltat
aceste instrumente.
În acest capitol ne vom prezenta elementele metodologice furnizate
de evoluţia epidemiologiei. Modul de aplicare a eacestora este detaliat în
anualul de aplicaţii.

Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şi


determinanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului în
controlul problemelor de sănătate. (Last, 1987)

Epidemiologia ca ştiinţă are două componente:


 una teoretică, care permite dezvoltarea cunoaşterii;
 una practică, care facilitează intervenţia.

Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în


epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organizarea
cercetării şi analiza datelor în acest domeniu.
Epidemiologia aplicată în domeniul evaluării stării de sănătate a
grupurilor populaţionale permite:

1. descrierea tabloului real al bolii în populaţie;


2. descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate;
3. stabilirea distribuţia factorilor de risc;
4. depistarea şi supravegherea de masă a bolilor;
5. clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional) funcţie de:
 caracteristicile bolii;
 modul lor de producere.

Pentru realizarea scopului ei medical, epidemiologia operează, pe


lângă metodele proprii şi cu metode şi tehnici dezvoltate de alte ştiinţe:

 analiză matematică (statistica);


 sociologie (metode cantitative şi metode calitative);
 antropologie;
 etica şi dreptul; etc.

Tipuri de studii epidemiologice

Pentru a-şi realiza scopul de a stabilii distribuţia şi cauzalitatea


fenomenelor în populaţie epidemiologia propune mai multe tipuri (modele)
de studiu.
Dintre clasificările propuse pentru tipurile de studii (anchete
epidemiologice) am reţinut două:
57
I. M. Jenicek recunoaşte 3 modele de studii epidemiologice
clasificate după următoarele criterii:

1. după timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
2. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
3. după, obiectivul urmărit:
- studii descriptive;
- studii analitice.

II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice să fie clasificate


după cum urmează:
1. Studii observaţionale, care cuprind:
a) studii descriptive
b) studii analitice, în cadrul cărora se diferenţiază:
- anchetele de cohortă (de urmărire);
- anchetele caz-control (referinţă de caz);
- anchete în secţiune (de prevalenţă);
- ecologice (corelaţionale);
2. Studii experimentale (operaţionale, intervenţioniste), care
cuprind:
a) experimentul clinic controlat (trialul clinic randomizat);
b) studii de intervenţie (operaţionale):
- trialul în teren;
- trialul în comunitate.
Tipuri de studii:

I. II.
DESCRIPTIVE ANALITICE
(observaţionale)
Transversale II. 1. Observaţionale II. 2. Experimentale
(de prevalenţă)
Ecologice II.1.1. II.1.2.
Cazuri şi serii Cohortă Caz - II.2.1. II.2.2.Fără
de cazuri control Comparative comparaţie

II.2.1.1. Lot martor (+) II.2.1.2. Lot martor (-)


nerandomizate randomizate

58
Simplu orb;
Dublu orb;
Triplu orb.
Clasificarea modelelor de studiu epidemiologic:

UNITATEA DE
TIPURI DE STUDII OBSERVA
ŢIE
1. STUDII OBSERVAŢIONALE
1.1. studii descriptive
1.2. studii analitice
1.2.1. de cohortă (de urmărire) individul
1.2.2. cazuri control (case – control) individul
1.2.3. de prevalenţă (cross – sectional, individul
transversale)
1.2.4. studii ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
2. STUDII EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
2.1. experimentul clinic controlat Pacienţii
2.2. studii operaţionale
2.2.1. în teren (field trials) Grupuri umane sănătoase
2.2.2. în comunitate comunitatea
Sursa R. Duda,

În ordine descrescătoare a puterii de măsurare a asociaţiei de tip


cauzal dintre variabile se găsesc următoare tipuri de studii:
- studii experimentale;
- studiile de cohortă (ca şi experimentale, calculare directă a
riscurilor);
- studii caz-control (calcularea riscurilor prin metoda
raportului cotelor).

Diferenţele dintre principalele tipuri de studii observaţionale.

COHORTA CAZ - TRANSVERSALE


Elementele planului CONTROL
de studiu
Selecţia subiecţilor Definită de Definită de Grupul
expunere boală populaţional
(sănătoşi) (bolnavi)
Recomandată pentru Da Nu Nu

59
riscuri rare
Recomandată pentru Nu Da Nu
boli rare
Validitatea măsurării De obicei Ridică Ridică probleme
expunerii înaltă probleme
Selectarea grupurilor Externă – Potenţial mare Pe loturi
deficitară. de erori (bias)
Internă - bună;
- Randomizare Da (posibilă) Da (posibilă) Nu
Calitatea informaţiilor Consistente; Influenţate de Impune rate de
despre efecte pierderi pe evoluţia bolii expunere ridicate
parcursul
urmăririi
Calitatea informaţiilor Bună Potenţial de Înregistrate la un
despre efecte menţinere a moment dat.
erorilor (bias)
Secvenţierea Bine definită Uneori Uneori deficienţe
temporală a deficienţe de de definire
evenimentelor definire
Durata Lungă Scurt Scurtă
Costuri Ridicate Scăzute Scăzute
Analiza
Calcularea directă a Da Nu Nu
ratelor
Măsurarea expunerii Riscul ratelor Raportul Riscul relativ
(R.R.) cotelor (O.R.)
Estimarea nivelului Da Da Da
de confuzie

Indicaţiile de utilizare a tipurilor de studii funcţie de obiectivele urmărite:

Modelul de studiu Scopul cercetării


Transversală Prevalenţa, diagnostic.
Cohortă Incidenţa, nivelul de asociere (risc),
concordanţa, etiologie, prognostic.
Caz – control nivelul de asociere (risc),
concordanţa (determinism, etiologie).
Experimentală Intervenţia şi diagnosticul.
Screening Diagnostic şi intervenţie.
Adaptat după Gilles Landrivon et al., 1995

60
Avantaje Dezavantaje
Tipul
investigaţiei
Cohorta - calitatea rezultatelor este - perioade lungi de
superioară tocmai datorită observare;
faptului că amploarea - dificultăţi administrative şi
efectelor nu este cunoscută logistice prin costuri ridicate
de investigator; în studiul eşantioanelor pe
- permite observarea şi volum mare;
măsurarea tuturor efectelor - pierderi din volumul iniţial al
generate de expunere; eşantionului iniţial;
- permite măsurarea directă - nu se poate repeta
a riscului pentru fiecare lot. cercetarea pe aceleaşi loturi

Caz - control - perioada de investigare - riscul relativ se estimează;


este redusă; - sursele de date pot conţine
- necesită un număr relativ erori;
redus de subiecţi; - selecţionare dificilă a
- se poate aplica în bolile componenţilor lotului control
rare precum şi în cele definirea expunerii nu este
factoriale; foarte clară;
- se poate repeta; - repetarea interviului la
- costuri reduse; acelaşi lot influenţează
răspunsurile.

Transversale - Asigură măsurarea - nu pot fi utilizate pentru


prevalenţei; afecţiunile rare;
- Permit evaluarea nivelului - nu permite estimarea
de asociere dintre mai multe aspectului de secvenţialitate
stări şi mai mulţi factori luaţi temporală între expunere şi
în studiu; efect;
- Permit formularea de - posibilităţi de erori
ipoteze epidemiologice; nesistematizate sau de
- Necesită resurse mai puţine confuzii;
- nu permite calculul riscului
relativ şi nici estimarea
incidenţei;
- predispune la concluzii
exagerate.

61
Anchete observaţionale descriptive.

Descriu populaţia studiată din punct de vederea al caracteristicilor


de interes.
Caracteristicile studiate pot fi:
1. caracteristici personale (vârstă, sexul, categorie socială, etc.)
2. caracteristici temporare; distribuţia în timp a bolilor şi a factorilor
de risc (trendul, variabile ciclice, evoluţii neaşteptate).
3. caracteristici spaţiale; distribuţia în spaţiu a bolilor şi a factorilor
de risc sau protecţie.
Datele obţinute permit să se estimeze parametrii caracteristicilor
studiate, valoarea acestora fiind dependentă de volumul eşantionului şi de
tehnica de eşantionare.
Acest tip de studii nu-şi propun să demonstreze asociaţii
epidemiologice neputându-se realiza pe baza acestor date inferenţe de tip
cauzal.

Anchete epidemiologice analitice.

Sunt studii de tip observaţional care investighează relaţiile dintre


două categorii de evenimente (factorul presupus a fi de risc şi boală),
permiţând efectuarea inferenţei de tip cauzal.
Se descriu următoarele tipuri de studii observaţionale analitice:
I. Studii de cohortă.
II. Studii de tip caz-control.
III. Studii de prevalenţă (transversale).
IV. Studii ecologice.

Caracteristicile generale ale anchetelor analitice:

Acest tip de anchete descriu şi măsoară:

1. distribuţia în populaţie a:
- frecvenţei bolii (rezultatul expunerii);
- frecvenţei factorului de risc (expunerea).

2. tipul de relaţie între cele două categorii de frecvenţe


studiate, expunerea şi rezultatul.

Modul de măsurare a rezultatelor (efectelor) şi a expunerii


(caracteristicile factorilor de risc) au fost prezentate în capitolele anterioare.

Tehnicile de măsurare a interdependenţei între variabile (cele


care definesc expunerea şi cele care definesc rezultatul) se selecţionează
după caracteristicile variabilelor conform teoriei scalării:
1. după natura variabilelor:
62
a.) variabile de tip calitativ impun utilizarea coeficienţilor de
corelaţie;
b.) ambele variabile de tip calitativ impun utilizare testului c2.
c.) o variabilă de tip calitativ iar cealaltă de tip cantitativ
impune analiza de varianţă.
2. funcţie de nivelul variabilelor calitative:
a.) de tip dihotomic necesită analiză alternativă;
b.) de tip polichotomic necesită analiza pe mai multe straturi.
3. funcţie de nivelurile de expunere:
a.) analiza în legătură cu o singură expunere;
b.) analiza pe mai multe nivele de expunere.

Coordonate definitorii pentru tipurile de cercetare epidemiologică:

1. Direcţia studiului: relaţia dintre momentul începerii studiului şi


expunere sau apariţia efectului:
a.) anchete de cohortă: studiul se porneşte de la expunere
spre efect;
b.) anchete caz control: studiul începe de la efect spre
expunere;
c.) anchete transversale; în care expunerea şi rezultatul se
măsoară concomitent.
2. Direcţia de urmărire în timp a fenomenului:
a.) istorică: expunerea a fost făcută înainte de declanşarea
studiului:
b.) concomitentă: expunerea şi rezultatul se înregistrează
simultan;
c.) mixt.
3. Modul de selecţionare a subiecţilor:
a.) funcţie de expunere (cohortă);
b.) funcţie de efect (caz-control);
c.) alte tipuri.

Ancheta de cohortă.

Se caracterizează prin faptul că:


- ancheta pleacă de la expunere spre rezultat;
- selecţia subiecţilor se face funcţie de expunere;
- la începutul investigaţiei boala nu este apărută.
Se utilizează două modele de anchetă de cohortă care diferă între
ele prin modul de realizare a eşantionului:
1) Model tip I., care utilizează un eşantion reprezentativ
pentru toată populaţia;
2) Model tip II., care utilizează eşantioane reprezentative
selecţionate separat pentru două cohorte, expuşi şi non-expuşi.

63
bolnavi
lot expuşi
(test)

non-

populaţie eşantion
generală reprezentativ

bolnavi
lot
nonexpuşi
(martor)
non-
bolnavi

Diferenţa între cele două modele constă în faptul că:

1) model tip I: cercetătorul îşi constituie eşantionul şi apoi aşteaptă


să acţioneze factorul de risc care generează două loturi de expuşi şi
non-expuşi.
2) model tip II: cercetătorul constată apariţia factorului de risc după
care selecţionează două eşantioane de expuşi şi non-expuşi.

Particularităţi în aplicarea acestor tipuri de studii:


1) Modelul tip I este indicat când factorul de risc este relativ
frecvent în populaţie (fapt ce creşte eficienţa studiului).
2) Modelul tip II este indicat când frecvenţa în populaţie este
mică. Acest aspect poate fi compensat prin mărirea
volumului eşantionului.

Tipuri de anchete de cohortă.


1.) de tip prospectiv (propriu-zise): efectul (boala) apare în cursul
anchetei ca rezultat al expunerii care a acţionat.
2.) de tip retrospectiv: atât expunerea cât şi efectul au avut loc în
trecut (înaintea de începerea studiului).
3.) de tip istoric-prospectiv (ambispective): expunerea şi efectul se
măsoară şi dinaintea începerii studiului continuând îregistrarea
apariţiei efectelor în prezent şi viitor.

64
Analiza şi interpretarea datelor
Măsurarea datelor se realizează prin:
1. stabilirea frecvenţei efectelor (boală sau deces);
2. calcularea forţei asociaţiei epidemiologice (de tip cauzal);
3. calcularea impactului generat de acţiunea factorului de risc în
populaţie.

Etapele analizei sunt următoarele:


1) centralizarea datelor culese;
2) introducerea datelor în tabelul de contingenţă "2x2" sau
"2(r+1), când sunt mai multe nivele de expunere;
3) aplicarea testului c2 pentru a estima dacă există sau nu
legătură de interdependenţă între frecvenţele variabilelor.
4) calcularea riscurilor.
5) aplicarea testelor de inferenţă epidemiologică;
6) reprezentarea grafică;
7) formularea concluziilo
2.

EFECTUL (BOALA; DECES) TOTAL

EXPUNEREA + -
(FACTOR DE
RISC) + a b a+b

- c d c+d

TOTAL
a+c b+d n

3. Aplicarea testului c 2 permite măsurarea nivelului de asociere


epidemiologică între două variabile după cum este acceptată sau respinsă
ipoteza nulă. Se pot utiliza două formule de calcul:
total

65
N (ad - bc)2
c =
2

(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

sau:

[(ad-bc) - N/2]2 N
c =
2

(a+b) (c+d) (a+c) (b+d)

Pentru Pv < 0.05 şi un grad de libertate, c2 tabelar are valoarea de


3.841.
Pentru c2 calculat mai mic decât c2 tabelar se acceptă ipoteza nulă
că distribuţiile variabilelor sunt independente.
3) Măsoară riscul prin expunerea la factorul de risc. Se realizează
calculând:
1. riscul relativ (R.R.);
2. riscul atribuibil (R.A.);
3. fracţiunea riscului atribuibil la expuşi (fracţiunea atribuibilă
în populaţie a riscului).

1) Măsurarea riscului relativ:


Reprezintă raportul dintre frecvenţa efectului (incidenţa bolii,
decesului) la expuşi şi frecvenţa efectului la neexpuşi.
Riscul relativ exprimă de câte ori este mai mare riscul bolii la expuşi
comparativ cu cei neexpuşi. Riscul relativ măsoară doar amplitudinea forţei
asociaţiei cauzale.
conform tabelului de contingenţă "2x2", calculăm:

a
R1 = riscul bolii la expuşi =
a+b

c
R0 = riscul bolii la neexpuşi =
c+d

R1
R.R. = ;
R0
Valorile care se obţin sunt R.R. > 1; R.R. = 1; R.R. < 1.

2) Măsurarea riscului atribuibil (R.A.).


66
Reprezintă diferenţa dintre valorile celor două incidenţe:
R.A. = R1 - R0,
şi exprimă cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi. R.A.
măsoară partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. Se poate
calcula şi procentual sub formă de fracţiunea riscului atribuibilă la expuşi
(RAP%):

R1 - R0
FRA% = %

R1
Aceasta arată ce procent din riscul (incidenţa) expuşilor se
datorează factorului de risc.
Riscul atribuibil poate lua valori mai mari decât 0, egal cu 0 sau mai
mare decât 0.
FRA > 50% reprezintă factor de risc destul de important.
FRA 100% denotă un factor de risc exclusiv în etiologia bolii.

3) Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară


prin riscul atribuibil în populaţie (RAP):
Rp -R0
RAP =
RP
unde Rp = incidenţa bolii în populaţie.

sau
Pe (RR-1)
RAP =
Pe (RR-1) + 1
unde:
- Pe reprezintă prevalenţa factorului de risc în populaţie.
- RR-1 reprezintă puterea cu care acţionează factorul de risc în
populaţie.

Interpretarea datelor.

Se poate realiza utilizând mai multe scheme de interpretare:


1. combinaţii între valorile riscului relativ şi cele ale riscului atribuibil:

RISCUL RELATIV RISCUL ATRIBUIBIL CONCLUZIA


RR > 1 RA > 0 FACTOR DE RISC
RR = 1 RA = 0 FACTOR INDIFERENT
RR < 1 RA < 0 FACTOR DE PROTECŢIE

2. Aplicarea testului de semnificaţie c 2.

67
3. Calcularea intervalelor de încredere pentru RR şi RA după
formulele:
pentru RR = RR1+1.96\/ c
pentru RA = RA[1+ (1.96/ \/c2 );
Dacă intervalul de încredere cuprinde:
- valoarea 1 pentru RR;
- valoarea 0 pentru RA,
se acceptă ipoteza nulă cu un nivel de semnificaţie de 0.05, adică se poate
afirma este puţin probabil ca între cele două distribuţii de frecvenţă să existe
relaţie de dependenţă.

4.Ghid de interpretare a RR în termeni de asociaţie (este mai puţin


precis):
RR = 0.0-0.3, factor de protecţie puternic;
0.4-0.5, factor de protecţie moderat;
0.6- 0.9, factor de protecţie redus;
0.9-1.1, factor indiferent;
1.2-1.6, risc redus;
1.7-2.5, risc moderat;
> 2.6, risc foarte mare.

Studii epidemiologice de tip cazuri – control (case - control)

Sunt studii observaţionale, retrospective, care pornesc de la efect


(boală) către factorul de risc.
La debutul studiului boala este prezentă, studiindu-se frecvenţa
expunerilor la bolnavi (lotul test) şi la non - bolnavi (lotul de comparat, lotul
control).
Se mai numeşte şi anchetă anamnestică.
Au ca scop:
- să dovedească existenţa sau absenţa asociaţiei
epidemiologice între efect şi cauza presupusă;
- verificarea ipotezelor epidemiologice din studiile
descriptive sau ipotezelor formulate în cadrul observaţiilor clinice;
- stabilirea etiologiei bolii.

Modelul anchetei
Se alcătuiesc două loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi de o anumită boală) care reprezintă lotul
test;
- lotul non-bolnavilor, lotul martor.
Prin anamneză se caută în ambele cazuri frecvenţa acţiunii factorilor
de risc la nivelul celor două loturi

Model general al studiilor epidemiologice de tip caz - control.


68
Expuşi
Lot cazuri
Neexpuşi
Populaţia
ţinţă
Expuşi
Lot control
Neexpuşi

Ipoteza de lucru este că proporţia expuşilor ar trebui să fie mai mare în


rândul expuşilor.
Aceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc
concomitent pentru aceiaşi boală.
Se recomandă a fi demarate când prevalenţa bolii în populaţie este
mai mare de 10%.

Măsurarea nivelului de asociere.

Datele observate şi centralizate se introduc în tabelul de


contingenţă.
1. Se aplică testul c2
2. Se calculează :
a. frecvenţa expunerii separat pentru cele două loturi;
b. forţa asociaţiei epidemiologie între expunere şi efect;
c. impactul factorului de risc în populaţia la risc.
a.) calcularea frecvenţei expunerii pentru cele două loturi studiate.
În acest tip de studiu:
a
f1 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul cazuri,
a+c (probabilitatea expunerii)

b
f0 = ; frecvenţa factorului de risc la lotul martor.
b+d (probabilitatea expunerii)

Calculul riscului relativ (RR) nu se poate face direct ca în cazul


studiilor de cohortă ci numai utilizând un model matematic care utilizează un
raport de cote (de probabilităţi) dintre probabilitatea (frecvenţa găsită)
expunerii la cele două loturi, numit risc relativ estimat, Odds ratio (OR).
69
ad
OR =
bc

Se poate utiliza şi formula riscului relativ estimat corectat (propus de


Anscombe şi Gast):
(a+0.5) (d+0.5)
OR =
(b+0.5) (c+0.5)

În situaţia în care se studiază impactul mai multor factori de risc în


etiologia unei boli se utilizează tabele de contingenţă "2 (r+1)", iar riscul se
măsoară aplicând formula propusă de Mantel-Haenzel.

Boală Expunere
Straturi Expuşi Ne-expuşi Total
1) B. A1 C1 M1.1
N.B. B1 D1 M0.1
TOTAL N1.1 N0.1. T1
2) B. A2 C2 M1.2
N.B. B2 D2 M0.2
TOTAL N1.2. N0.2. T2
3)

Ipoteza nulă (zero) este respinsă la un nivel de semnificaţie P v de


0.05 dacă valoarea calculată pentru c2MH > 1.96.
Pentru calcularea riscului relativ estimat aceeaşi autori propun o altă
formulă.
Valorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua valori mai
mici, egale sau mai mari decât 1.

riscul atribuibil. (RA)


RA = OR - 1
sau
RA = (Or-1) / OR
Valorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egale sau
mai mici de cât valoarea 0 (zero).

fracţiunea etiologică a riscului atribuibil.


FRA% = [(OR - 1)/OR] x 100

impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.


P0(Or-1)
RAP = x100
70
P(OR-1) +1
unde:
P0 = prevalenţa expunerii la lotul martor (b/b+d);
P = prevalenţa expunerii în populaţia de referinţă.
Când prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută se
poate estima P0 @ P.
RAP exprimă ce procent din totalul îmbolnăvirilor (deceselor) prin boala
luată în studiu se datorează factorului de risc cercetat.

Interpretarea rezultatelor.
1. Atunci când au fost luate în calcul mai mulţi factori de risc
se determină valoarea riscurilor rezumative prin ordonarea OR; RA; RAP,
lucru care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderii fiecărui
factor în producerea bolii.
2. Se calculează
- intervalul de încredere;
- variaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.

Studii epidemiologice de prevalenţă (cross – secţional,


transversale)

Sunt studii observaţionale care se realizează de o manieră


transversală (într-un interval scurt, bine definit de timp) într-o populaţie de
referinţă.
Se realizează pe eşantioane reprezentative la nivelul cărora se
măsoară concomitent frecvenţa expunerii şi frecvenţa efectului.
Obiective care pot fi realizate prin acest tip de studii:
- estimarea distribuţiei unor factori de risc care pot fi asociaţi
sau pot exista concomitent cu boala;
- descrie prezenţa bolii şi frecvenţa unor caractere
individuale în populaţia examinată;
- permite calcularea unor indici de sănătate.
Acest tip de studii realizează măsurarea simultană a nivelului
expunerii şi a nivelului efectului, dar nu poate realiza condiţiile pentru
verificarea asociaţiei dintre cauză şi efect.

Model general al studiilor epidemiologice de prevalenţă.

71
Expuşi şi
bolnavi

Expuşi şi
sănătoşi
Populaţia Eşantion
generală reprezentativ
Expuşi şi
bolnavi

Expuşi şi
sănătoşi

Studiile se pot realiza în manieră descriptivă sau cazuri - control. În


cea de-a doua situaţie, prin înregistrarea mai multor caracteristici, se pot
face analize în relaţie cu vârsta, sexul, etnia.

Studii ecologice.

Sunt studii observaţionale care studiază relaţia cauză-efect la nivel


de grup uman, delimitat geografic, la anumite intervale de timp sau în aceiaşi
unitate de timp la grupuri umane din zone geografice diferite.
Asociaţia dovedită la nivel de grup populaţional nu poate fi
extrapolată la nivel de individ.
Studiile se pot efectua în manieră descriptivă, cohortă, caz-control
sau de prevalenţă.
Măsurarea nivelului de asociere pentru o arie geografică presupune
aplicarea tehnicilor de analiză matematică de tip:
- corelaţie;
- regresie;
- modele logistice.

Studii experimentale şi operaţionale

Reprezintă, de regulă, ultima etapă în studiile epidemiologice şi au


ca scop să dovedească experimental relaţia cauzală dintre expunere şi
efect, precum şi eficacitatea unor decizii diagnostice, terapeutice sau a unor
programe de sănătate.
Obiective:
- estimarea eficacităţii
- unor tratamente profilactice
- a unor proceduri terapeutice noi
- programe de sănătate
- a unor forme noi de organizare a serviciilor de sănătate
- a unor noi medicamente

72
Caracteristici:
 sunt studii de intervenţie - cercetătorul manevrează variabila
independentă (factor considerat de protecţie \ de risc )
 abordarea este prospectivă
 se administrează simultan factorul de protecţie \ risc şi
placebo( pentru lotul martor )
 loturile provin dintr-un eşantion reprezentativ
 comportă aspecte limite deontologice şi etice

Există trei forme de studii experimentale:


1. controale randomizate
2. studii de intervenţie în teren
3. studii de intervenţie în comunitate

2.1. Algoritmul stadiilor experimentale:


1. definirea scopului sau intervenţiei
2. definirea populaţiei de referinţă
3. stabilirea eşantionului reprezentativ
4. obţinerea consimţământului de a participa la test
5. împărţirea eşantionului în două loturi : test şi martor
6. asigurarea similarităţii între cele doua loturi
7. se verifică nivelul de cooperare a subiectului
8. stabilirea criteriilor de evaluare a rezultatelor
9. definirea mijloacelor şi metodelor de măsurare a efectelor
10. eliminarea erorilor (utilizarea metodei dublu orb sau triplu orb )
11. administrarea factorului de risc şi a placebo
12. măsurarea şi înregistrarea rezultatelor
13. analiza şi interpretarea rezultatelor (ca şi în studiile de cohortă
R.R )
14. se aplică inferenţa statistică

Studiul experimental clinic randomizat controlat este utilizat de


clinicieni şi epidemiologi pentru testarea procedurilor diagnostice sau
terapeutice. Forma cea mai des utilizată este cea în “dublu orb “.

Studiile de intervenţie în teren.

Se realizează pe populaţia sănătoasă doar expusă la risc şi


urmăreşte să testeze eficacitatea unor programe de intervenţie. Randomizat
grupurile umane primesc factorul de protecţie.

Screening

73
Este examenul medical de masă care constă în aplicarea unui
ansamblu de procedee şi tehnici de investigare într-o populaţie, aparent
sănătoasă, în scopul identificării de prezumţie a bolii, anomaliilor sau
factorilor de risc de care subiecţii nu sunt conştienţi (OMS 1970).
Dintre scopurile screeningului două sunt mai importante:
1. diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;
2. determinarea existenţei unor asociaţiei epidemiologice.

Model general:

Test Test
screening diagnostic
Sănătoşi
Probabil
sănătoşi
Bolnavi
Populaţia Eşantion
generală reprezentati
v
Sănătoşi
Probabil
bolnavi

Bolnavi

Tehnici de realizare:
1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub formă:
- tipărită;
- interviu.
2. efectuarea de examene medicale (anamneză, examen clinic şi
paraclinic))

Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiţii:


1. tehnicile de examinare să fie standardizate;
2. probele să fie simple şi ieftine;
3. examenele să deceleze mai multe boli.

În cadrul celor două tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste


(probe) care trebuie să îndeplinească o serie de calităţi:
1. să nu facă rău;
2. să poată fii aplicate rapid;
3. să aibă cost redus;
4. să fie simple;
5. să fie acceptat de populaţie;
6. să aibă o validitate ridicată;
7. fiabilitatea (reproductibilitatea) să fie de nivel ridicat;
74
8. randamentul crescut;
9. valoare predictivă bună.

Dintre toate calităţile de mai sus următoarele caracteristici se


măsoară şi sunt utilizate în aprecierea valorii testelor aplicate:
1. Validitatea; reprezintă capacitatea unei probe (test) de a
identifica corect, precis ceea ce este pus să identifice (frecvenţa cu care
rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "gold-
standard").
Validitatea are două dimensiuni măsurabile:
1. sensibilitatea;
2. specificitatea.

1. Sensibilitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a identifica


corect pe cei care au boala. reprezintă puterea de a identifica cât mai mulţi
bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate.
Este o probabilitate condiţională care exprimă probabilitatea de a fi
pozitiv în cazul în care boala este prezentă.

2. Specificitatea; reprezintă capacitatea unei probe de a identifica


corect sănătoşii din întreaga masă a sănătoşilor testaţi.
Exprimă proporţia rezultatelor negative din masa sănătoşilor, adică
probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Determinarea celor două componente ale validităţii se realizează


înaintea aplicării probelor în masă, utilizând un lot de 50-200 persoane,
asupra cărora se aplică testul de screening şi testul "gold standard",
rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingenţă "2x2":

1. Sensibilitatea mare a unei probe indică că testul va genera o


proporţie mică de fals negativi, deci foarte puţini bolnavi nu vor fi etichetaţi
ca fiind bolnavi.
Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.

2. Specificitatea mare indică că testul determină o proporţie mică de


fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de cost.

Sensibilitatea şi specificitatea nu trebuie înţelese ca fiind


complementare.
Un rol important în evaluarea rezultatelor îl are nivelul pragului de
normalitate considerat, modificarea acestuia determinând schimbarea
valorilor pentru sensibilitate şi specificitate.
Testele care au o valoare mai mică de 80% nu sunt acceptate

Valoarea predictiv
75
Are importanţă pentru clinician şi reprezintă puterea testului de a identifica
corect boala.
Se calculează în practică:
1. Valoarea predictivă pozitivă(VPR+), care exprimă
proporţia real pozitivilor din masa pozitivilor:
VPR(+) = RP/P x 100;
2.Valoarea predictivă negativă (VPR-); exprimă proporţia
real negativilor în masa negativilor şi exprimă probabilitatea de a fi bolnav cu
condiţia de a fi negativ:

VRP(-) = RN/N x 100;

Valoarea predictivă a unui test depinde de prevalenţa în populaţie a


bolii.

Reproductibilitatea.
Cunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sau consistenţa
testului.Reprezintă capacitatea testului de a da rezultate asemănătoare, la
repetarea probei, când este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşi populaţie,
dar de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea de grad de
stabilitate.
Acurateţea exprimă gradul în care estimarea bazată pe o anumită
măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
Reproductibilitatea înaltă nu garantează şi o validitate înaltă.
Pentru creşterea reproductibilităţii este necesar ca
- proba să fie standardizată;
- personalul să fie antrenat;
- să se asigure verificarea instrumentului.

Măsurarea reproductibilităţii
Sunt utilizate două tehnici care utilizează tabelarea încrucişată a
datelor:
1. indicele de concordanţă (P0) a rezultatelor cunoscut ca şi
coeficientul simplu de concordanţă

P0 = a+d / n;
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie
Kappa)
K = P0- Pc / 1-Pc;
P0 = proporţia observată a concordanţei;
Pc = proporţia aşteptată;
Coeficientul K poate lua valori cuprinse Între -1 şi +1 cu semnificaţia:
- K = -1, lipsă totală a reproductibilităţii;
- K = 0, intervine numai hazardul;
- K = 1, reproductibilitate perfectă.
Meta-analiza.
76
Termenul de meta-analiză a fost introdus pentru prima dată de G.V.
Glass în 1976.
T.Paynord defineşte meta - analiză ca un tip de studiu retrospectiv,
sistemic, exhaustiv şi critic al studiilor analogice, din care rezultă evaluarea
numerică printr-un test statistic a fenomenului studiat.
Utilizarea sa se explică prin faptul că valoarea comparaţiei creşte
proporţional cu mărimea eşantionului.
Nu tot timpul (din considerente de limitare a resurselor) se pot
realiza cercetări pe eşantioane cu un volum corespunzător care ar elimina
incoerenţa.
Meta-analiza reprezintă o alternativă mai puţin costisitoare şi
permite testarea diferenţei semnificative dintre două estimări ale unui
fenomen şi permite aprecierea diferenţelor legate de rezultatele tuturor
materialelor publicate.
În practică se utilizează două modele (tehnici) de meta – analiză:
1. Critica surselor bibliografice; Controlează calitatea studiilor
recenzate pentru a reţine pe cele cu metodologia ireproşabilă.
Analiza statistică a rezultatelor unei meta – analize este supusă
aceluiaşi principiu şi foloseşte aceleaşi texte pentru fiecare studiu luat
individual.
Pentru interpretarea studiilor trebuie evitate erorile potenţiale legate
de subiectivism. Acest lucru se poate realiza dacă:
- eşantionul are la bază omogenitatea
- se asigură măsuri de complianţă;
- se utilizează procedeele statistice formale.

2. Meta–analiza cumulativă; rezultatele studiilor sunt cumulate pe


măsură ce ele se comunică.

Avantajele meta - analizei:


- permite gândirea sistematică pentru aplicarea unor metode la
grupuri populaţionale;
- cunoaşterea unor rezultate finale;
- cale de sinteză a faptelor reale;
- estimarea magnitudinii fenomenelor în termeni sintetici (statistici) şi
evaluarea semnificaţiilor.
Evidenţiază natura relaţiilor dintre variabile prin studierea măsurilor
cantitative din subgrupuri;
Permite explicarea unor contradicţii aparente existente la nivelul
rezultatelor, prin detecţia şi explorarea acestora.

Dezavantaje (pericole care trebuie evitate):


- prezentarea cvasicertă a concluziilor studiilor analizate;
- rezultatele eterogene;
- practica clinică diferită (confuzii ce pot fi generate de
caracteristicile studiate şi expunere).
77
Metodologia aplicării meta-analizei.

1. Enunţarea clară a problemei şi a ipotezei care trebuie verificată.


2. Definirea domeniului de includere;
3. Definirea metodelor utilizate în studiile analizate;
4. Calificarea şi codificarea studiului ce urmează să fie inclus în
meta-analiză;
5. Măsurarea cantitativă a caracteristicilor studiului cu ajutorul unor
scale;
6. Evaluarea calităţii metodelor folosite în studiile supuse meta-
analizei;
7. Analiza şi interpretare privind omogenitatea datelor, studiul
combinării datelor;
8. Utilizarea metodelor statistice corespunzătoare;
9. Interpretarea rezultatelor;
10. Comunicarea rezultatelor.

Factori care influenţează practica clinică, deci şi rezultatele studiilor


clinice:
- datele ştiinţifice disponibile;
- cunoştinţele şi conştientizarea medicilor;
- marketing;
- cunoştinţele publicului şi proprietăţile produselor şi tehnicii
medicale utilizate.

78
Demografie
Definiţii ale ştiinţei demografice.
Demografia “ ştiinţa socială care studiază populaţia omenească,
fenomenele şi procesele care au loc în cadrul ei, în vederea determinării
numărului populaţiei, a repartizării ei geografice, a structurii şi mişcării ei şi a
identificării legilor care îi stau la bază, precum şi a tendinţelor de
dezvoltare.”(C. Ionescu)
Demografie - ştiinţă având ca obiect de studiu cantitativ populaţiile
umane, variaţiile lor şi starea lor. (Noveu Petit Larousse - 1971)

Demografie - Ştiinţa economico-socială care studiază structura şi


dinamica fenomenelor, evenimentelor ce au loc în sânul unei populaţii
definite, legăturile cauzale multifactoriale, determinate sau adjuvante, care
imprimă sensul tendinţelor acestor fenomene. (Petru Mureşan)

Demografia este o ştiinţă având ca obiect studiul populaţiei umane,


tratând dimensiune ei, structura ei, evoluţia ei şi caracterele ei generale,
anvizajate în principal dintr-un punct de vedere cantitativ. (Petru Mureşan).

Demografie - “ Studiu statistic al colectivităţilor umane şi a


raporturilor de influenţă asupra lor de către diverşi factori”. (Etienne Desanti).

Demografia - (grec. demos = popor / graphos = scriere) “ramură a


statisticii având ca obiect studiul transformărilor în numărul şi structura unei
populaţii (toate procesele privind naşterile, decesele sau deplasările
populaţiei) condiţionate de fenomenele social-economice ale societăţii”. (T.
Ilea).

Definiţii ale statisticii demografice.

Statistica demografică (statistica populaţiei), ramură a statisticii


sociale având ca obiect metodele de observare, prelucrare şi analiză
statistică a datelor privind fenomenele şi procesele de masă, care au loc în
cadrul populatiei. Statistica demografică furnizează demografiei, pe de o
parte, datele statistice culese, prelucrate şi analizate în mod corespunzător,
iar pe de alta parte, principalele metode pe care demografia le foloseşte în
vederea realizării sarcinilor sale de cunoaştere. (Dr. C. Ionescu).

Statistica demografică - ramură a statisticii economico-sociale,


care se ocupă cu obţinerea, analiza şi sinteza informaţiilor privind
evenimentele, fenomenele din sânul unei populaţii în structura şi dinamica
lor. (Petru Mureşan)

79
Definirea principalelor structuri din demografie.

Abordând studiului demografiei trebuie realizat în cadrul unei priviri


generale asupra definiţiilor structurilor interne ale acesteia, componente
utilizate în metodologia măsurării şi interpretării stării de sănătate a
grupărilor populaţionale.

Populaţia (umană): “grup de persoane constituit în raport cu o


caracteristică oarecare”.
Populaţia statistică: “colectivitate de unităţi statistice, în sens
abstract, în care acţionează legi statistice”.
Eveniment demografic: “unităţi statistice în demografie
reprezentând cazul de naştere, deces, căsătorie, divorţ”.
Fenomen demografic:” reprezintă o masă de evenimente
demografice”.
Cohorta: “noţiunea de cohortă reprezintă totalitatea persoanelor
care în demersul unui anumit interval de timp au trăit unul şi acelaşi
eveniment demografic (naşterea, căsătoria, etc.).
Generaţia: “cohortă specială cuprinzând persoanele născute în
acelaşi interval de timp(de obicei un an), este deci cohorta celor care au trăit
împreună evenimentul de naştere”.
Rată: ”indicator statistic care măsoară frecvenţa unui eveniment în
raport cu o populaţie statistică din care provine evenimentul respectiv”.
Vârsta; “caracteristică demografică fundamentală având formă de
variabilă continuă, cuprinzând timpul scurs de la naşterea unei persoane
până la un anumit moment de observare”.
Structura (repartiţia) populaţiei: “repartiţia statistică în grupe sau
clase a unei populaţii în funcţie de diferitele ei caracteristici demografice,
culturale şi socio-economice (structura populaţiei dupa sex, vârste, medii,
nivel de instruire, venit, etc.)”.
Mişcarea naturală a populaţiei: “ schimbările survenite în numărul
şi structura populaţiei numai ca urmare a naşterilor, deceselor, căsătoriilor şi
divorţurilor”.
Mişcare migratoare: constă în “ transformările suferite în numărul şi
structura populaţiei ca urmare a schimbărilor domiciliului permanent (a
statusului rezidenţial)”.
Piramida vârstelor: “este o reprezentare grafică specială a
repartiţiei populaţiei pe vârste constând din două histograme, una pentru
populaţia masculină iar cealaltă pentru populaţia feminină, dispuse pe axa
ordonatelor ca bază (numărul populaţiei de fiecare vârstă sau grupă de
vârstă) şi pe axa absciselor perpendicular (valorile vârstei; cu ajutorul ei se
pot aprecia efectele unor fenomene ca: deficitul de naşteri din timpul
războiului, pierderile datorită războiului, efectele procesului de îmbătrânire
demografică, de reîntinerire demografică, ale migratiei, etc.)
Îmbătrânirea demografică: “proces demografic care constă în
creşterea proporţiei populaţiei vârstnice şi în scăderea proporţiei populaţiei
80
tinere... proces caracteristic tuturor populaţiilor din ţările dezvoltate, asociat
unei anumite faze a tranziţiei demografice.”
Populaţie (economic) inactivă: “populaţie ce cuprinde persoane
care nu exercită o activitate aducătoare de venituri şi care în majoritatea
cazurilor se află sub limită de muncă (copii, tineri) sau peste limită de muncă
(bătrânii)”.
Populaţia ocupată: “populaţie care cuprinde persoanele care au un
loc de muncă la data recensământului sau anchetei”.
Populaţie neocupată: “populaţie formată din persoanele care nu au
loc de muncă, sunt fără ocupaţie, şomeri”.
Populaţie stabilă: “populaţie teoretică în care acţionează o lege
neschimbată a mortalităţii şi un model neschimbat de fertilitate.
Populaţie staţionară: “populaţie stabilă în care ritmul creşterii
naţionale este egal cu zero”.
Rata (indice) intrinsecă a creşterii naturale: “indicator constant de
creştere naturală într-o populaţie stabilă (indicele lui Lotka).”
Proiectare demografică; “estimare numărului populaţiei viitoare
pentru un orizont oarecare în anumite condiţii ipotetice de mortalitate,
fertilitate, migraţie”.
Prognoza (previziune) demografică: “determinarea numărului
populaţiei viitoare în condiţii generale cu un grad mai mare de probabilitate.
Orice proiectare este prognoză demografică, dar nu orice prognoză
demografică este şi “proiectare”’.
Explozie demografică (population bomb) - Robert Cook - 1953:
“proces demografic modern caracteristic populaţiilor ţărilor în curs de
dezvoltare constând în accelerarea foarte rapidă a ritmurilor de creştere a
populaţiei ca urmare a scăderii bruşte a mortalităţii şi menţinerii fertilităţii la
nivelele anterioare.”
Tranziţie demografică: “termen care se foloseşte pentru a
desemna o fază în care scăderea mortalităţii începe să fie urmată de
scăderea natalităţii: în intervalul intermediar are loc o creştere rapidă a
populatiei” (noţiune introdusă de W. Thomson).
Populaţie optimă: număr al populaţiei socotit optim pentru o ţara în
raport cu suprafaţa, resursele existente, gradul de dezvoltare, etc.” (Vladimir
Trebici)

Demografie medicală.

Demografia ca ştiinţă de sine stătătoare, se ocupă de studiul


populaţiilor umane din punct de vedere al nivelului, structurii şi
caracteristicilor acestora precum şi de legităţile care guvernează aceste
caracteristici.
Demografia caracterizează populaţiile umane cu ajutorul unui sistem
de indicatori.
Metodele demografiei sunt utilizate în mai multe direcţii ale analizei
grupurilor umane, astfel că întâlnim o demografie medicală, demografie
socială, demografie economică, geografică politică.
81
Demografia medicală are ca principală componentă, nu teoriile
despre populaţii, ci statistica demografică, care furnizează date pentru
evaluarea stării de sănătate a populaţiilor.
Mai precis, statistica demografică studiază populaţiile sub aspectul
numărului (volumului), structurii, distribuţiei teritoriale, precum şi din
punct de vedere al dinamicii ei naturale şi migratorii (mecanice).
Pentru caracterizarea fenomenelor demografice (procese biologico-
sociale complexe), statistica demografică utilizează metode cantitative şi
metode calitative.
Sursele de informaţii utilizate în statistica demografică medicală
sunt reprezentate de:
- recensământul populaţiei, singura formă de cercetare exhaustivă
(măsurarea unor caracteristicii la nivelul întregii populaţii).
- statistica stării civile, - înregistrarea naşterilor, căsătoriilor,
deceselor, divorţurilor, şi a caracteristicilor acestora; (oficiule de stare civilă)
- înregistrarea venirilor şi plecărilor dintr-o zonă; (biroul de
evidenţa populaţiei);
- anchete demografice care se realizează în scopul de a aprofunda
aspecte de structură şi dinamică care nu pot fi evidenţiate prin sursele de
mai sus.

Noţiunile fundamentale ale demografiei sunt reprezentate de:


- evenimentul demografic care reprezintă cazul observat
purtător de informaţie demografică (născutul viu, decesul);
- fenomenul demografic, care reprezintă totalitatea
evenimentelor demografice de acelaşi tip care apar într-o populaţie într-o
unitate de timp (natalitate, mortalitate, migrare);
- indicatorul demografic reprezintă raportul care măsoară
aceste fenomene.

După cum s-a amintit, din punct de vedere medical, fenomenele


demografice sunt studiate din punct de vedere al:
I. staticii (statica populaţiilor)şi
II. dinamicii (dinamica) grupurilor populaţionale
Dinamica are două componente care descriu mişcare unei populaţii:
- mecanică, care cuprinde:
- mobilitatea migratorie;
- mobilitatea socio-profesională.
- naturală, care studiază caracteristicile fenomenului de
reproducere întro populaţie.

Importanţa studiului demografic este generată şi de elementele


cuprinse în teoria tranziţiei elaborată de Frank Notenstain (1940) care a
definit 3 mari etape în evoluţia omenirii, etape caracterizate prin
particularităţi distincte a caracteristicilor fenomenelor demografice. Această
teorie subliniază strânsa legătură dintre transformările socio-economice şi
manifestările demografice.
82
Etapa I s-a întins până la începutul epocii moderne fiind
caracterizată printr-un echilibru relativ, generat de o natalitate şi morbiditate
ridicată.
Etapa a II-a corespunde epocii moderne, în care are loc o
îmbunătăţire a condiţiilor de viaţă (creşterea resurselor alimentare, a
asistenţei medicale specializate, etc.) manifestată prin scăderea mortalităţii
pe fondul unei natalităţi în continuare crescută. Este etapa în care are loc o
creştere rapidă a volumului populaţiei la scară planetară.
Etapa a III–a a fost marcată de posibilităţile de planificare familială
(implicit limitarea dimensiunilor familiei). Mortalitatea rămâne constantă dar
scade natalitatea rezultând o stare de echilibru relativ în volumul populaţiei.
Natalitatea continuă să fie, totuşi, ridicată determinând o sporire
constantă a volumului populaţiei cu o rată de creştere de 3%, fapt ce
determină o presiune crescândă asupra asigurării resurselor de existenţă şi
apariţia de profunde dezechilibre ecologice

Statica populaţiei.

Statica populaţiei descrie, pentru un moment dat, următoarele


caracteristici ale unei populaţii:
- numărul absolut al locuitorilor (volumul populaţiei);
- densitatea lor pe unitatea de suprafaţă;
- distribuţia (dispersia) lor teritorială;
- structura populaţiei pe:
- medii (urban, rural);
- grupe de vârstă;
- sexe;
- ocupaţie profesională;
- grad de instruire, etc.

1. Volumul populaţiei se stabileşte prin trei metode:


a. recensământ (înregistrare transversală, exhaustivă);

b. actualizarea datelor de recensământ pe baza datelor


înregistrate la oficiul stării civile şi la biroul de evidenţă
populaţiei. Este o operaţie care se efectuează anual;
datelor între două
c. estimarea datelor prin interpolarea
recensăminte sau extrapolarea datelor ultimului
recensământ.
2002 1992 2002 în
Număr % Număr % % faţă de
1992
Populaţie 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
totală

83
România

2. Densitatea populaţiei reprezintă numărul de locuitori pe Km 2 şi


semnifică nivelul de aglomerare pe unitatea de suprafaţă.
In practică se utilizează doi indicatori:
a. densitatea generală; reprezintă numărul de locuitori raportat la
întreg teritoriul;
b. densitatea specifică sau fiziologică; exprimă numărul de
locuitori raportat la suprafaţa locuibilă ( nu se iau în calcul
suprafeţele apelor, deşerturilor şi a munţilor foarte înalţi).
Densitatea
Judeţe populaţiei
(locuitori/kmp)
ROMÂNIA 91,0
Alba 61,4
Arad 59,5
Argeş 95,8
Bacău 107,0
Bihor 79,6
Bistriţa - Năsăud 58,3
Botoşani 91,1
Braşov 109,7
Brăila 78,5
Buzău 81,1
Caraş – Severin 39,1
Călăraşi 63,8
Cluj 105,4
Constanţa 101,1
Covasna 59,9
Dâmboviţa 133,5
Dolj 99,1
Galaţi 138,7
Giurgiu 84,5
Gorj 69,2
Harghita 49,1
Hunedoara 69,0
Ialomiţa 66,6
Iaşi 149,6
Ilfov 189,6
Maramureş 81,0
Mehedinţi 62,1
Mureş 86,4
Neamţ 94,5
Olt 89,2
Prahova 175,8
Satu Mare 83,5
Sălaj 64,3
Sibiu 77,7
Suceava 80,8
Teleorman 75,5
Timiş 77,9
Tulcea 30,4
Vaslui 85,7
Vâlcea 71,7
84
Vrancea 80,4
Bucureşti 8074,6
3. Dispersia populaţiei; reprezintă gradul de împrăştiere a acesteia
în colectivităţi constituite (localităţi urbane sau rurale).
Aceste caracteristici influenţează accesibilitatea şi adresabilitatea
către serviciile medicale, precum şi preponderenţa anumitor tipuri de
patologie.

4. Structura populaţiei.
Sunt foarte multe criteriile după care se studiază compoziţia unei
populaţii.
Dintre acestea amintim:
a. Structura populaţiei pe medii (urban, rural) care influenţează
modelul de morbiditate sau mortalitate.
Numărul populaţiei
Judeţe
TOTAL URBAN RURAL
ROMÂNIA 21698181 11436736 10261445
Alba 382999 220011 162988
Arad 461730 234016 227714
Argeş 653903 297034 356869
Bacău 708751 327419 381332
Bihor 600223 287398 312825
Bistriţa - Năsăud 312325 113260 199065
Botoşani 454023 166461 287562
Braşov 588366 435159 153207
Brăila 373897 239700 134197
Buzău 494982 191352 303630
Caraş – Severin 333396 182964 150432
Călăraşi 324629 120231 204398
Cluj 703269 472650 230619
Constanţa 715172 502048 213124
Covasna 222274 111700 110574
Dâmboviţa 541326 159021 382305
Dolj 734823 368516 366307
Galaţi 619522 351820 267702
Giurgiu 298022 88756 209266
Gorj 387407 162620 224787
Harghita 326020 143885 182135
Hunedoara 487115 369873 117242
Ialomiţa 296486 115478 181008
Iaşi 819044 388642 430402
Ilfov 300109 30548 269561
Maramureş 510688 268472 242216
Mehedinţi 306118 141297 164821
Mureş 579862 282839 297023
Neamţ 557084 204054 353030
Olt 490276 186840 303436
Prahova 829224 420005 409219
Satu Mare 369096 162503 206593
Sălaj 248407 98657 149750
Sibiu 422224 277717 144507
Suceava 690941 230084 460857
Teleorman 436926 140205 296721

85
Timiş 677744 407606 270138
Tulcea 258639 123556 135083
Vaslui 455550 178953 276597
Vâlcea 413570 161755 251815
Vrancea 390268 149880 240388
Bucureşti 1921751 1921751 -

b. Structura populaţiei pe sexe, care demonstrează o aproximativă


egalitate în distribuţia pe sexe (cu uşoară predominare a sexului
feminin în jurul vârstei de 35 ani), fapt ce reprezintă o expresie a
legităţii biologice în ceea ce priveşte reproducerea şi supravieţuirea
speciei umane. Cunoaşterea structurii populaţiilor pe sexe oferă
informaţii pentru evaluarea mai corectă a stării de sănătate pe
seama noţiunii de populaţie la risc. Indicele de masculinitate este
utilizat curent pentru a exprima sintetic structura unei populaţii pe
sexe.
2002 1992 2002 în %
Număr % Număr % faţă de
1992
POPULAŢIE 21698181 100,0 22810035 100,0 95,8
TOTALĂ
MASCULIN 10581350 48,8 11213763 49,2 94,4
FEMININ 11116831 51,2 11596272 50,8 95,9

c. Structura populaţiei pe grupe de vârstă.


In analiza acestui tip de structură acţionează regula după care se
iau în calcul numai anii împliniţi. Se utilizează de regulă grupe de vârstă
cincinale sau decadale.

Numărul populaţiei la 1 iulie (milioane locuitori) pe sexe grupe de


vârstă şi medii:

1994 1995 1996 1997 1998


1993
Total 22,8 22,7 22,7 22,6 22,5 22,5
Pe sexe
Masculin 11,2 11,1 11, 11,1 11,0 11,0
Feminin 11,6 11,6 11,6 11,5 11,5 11,5
Pe grupe de varsta
0-14 ani 4,9 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3
15-59 ani 14,1 14,0 14,1 14,1 14,1 14,1
60 ani si peste 3,8 3,9 4,0 4,0 4,0 4,1
Pe medii
Urban 12,4 12,4 12,5 12,4 12,4 12,3
Rural 10,4 10,3 10,2 10,2 10,1 10,2

86
Cel mai sugestiv mod de prezentare a structurii unei populaţii pe
grupe de vârstă este reprezentarea grafică sub forma piramidei vârstelor.
Există 4 modele tipice de dispunere a populaţiilor după structura pe
grupe de vârstă (triunghi, clopot, urnă, treflă), forme care rezultă din variaţia
raportului dintre natalitate şi mortalitate.
În afara valorilor absolute sau relative care ne pot prezenta volumul pe grupe
de vârste ale unei colectivităţi deosebit de sugestivă este reprezentarea
grafică a acestei caracteristici cu ajutorul piramidei vârstelor. Piramida
vârstelor obţinută la nivelul unei colectivităţi, se poate încadra în una din
următoarele forme, considerate ca modele ce exprimă raportul dintre
mortalitate şi natalitate:
1. triunghiul (cu bază largă) caracterizează populaţiile „tinere”.
Modelul apare în ţările în curs de dezvoltare unde se manifestă o natalitate
şi o mortalitate ridicată;
2. clopotul caracteristic ţărilor industrializate rapid, este un model
ce exprimă tranziţia prin creşterea duratei de viaţă şi a ponderii vârstnicilor;
3. urna, defineşte structura ţărilor dezvoltate şi exprimă nivelul
ridicat de longevitate pe fondul unei natalităţi scăzute;
4. trefla, exprimă uşoara tendinţă de creştere a natalităţii într-o
structură de tip urnă.

87
În analiza structurii pe grupe de vârstă utili sunt câţiva indicatori:
a. populaţia mediană: arată vârsta care împarte o distribuţie a
populaţiei (ordonată ca serie crescătoare) în două părţi egale;
b. indicele de îmbătrânire demografică, reprezentat de procentul
vârstnicilor de peste 60 de ani din totalul populaţiei;
c. raportul de dependenţă, este raportul procentual dintre populaţia
de vârstă 0-14 ani şi peste 60 de ani cu populaţia de vârstă cuprinsă
între 15-59 ani. Structura populaţiei pe vârste oferă informaţii
importante în analiza modelelor de morbiditate şi mortalitate ale unor
populaţii.
d. Structura populaţiei ocupate în producţia socială. Din acest
punct de vedere populaţia se grupează în populaţie activă şi
populaţie pasivă.

Populaţia activă este acel segment din populaţia unei zone


angajată direct în producţia de bunuri, activitate aducătoare de venituri.
Populaţia pasivă este reprezentată de persoanele întreţinute de
familie sau societate.

Dinamica populaţiei. (mişcarea populaţiei).

Acest tip de studiu demografic relevă modificările care survin în


numărul şi structura populaţiei ca urmare a următoarelor evenimente
demografice:
- naşterea;
- decesul;
- migraţia.

Dinamica populaţiei cuprinde două aspecte:


1. mişcarea (dinamica) naturală:
- natalitatea;
- mortalitatea.
2. mişcarea (dinamica) mecanică: schimbarea domiciliului:
- emigrarea;
- imigrarea.

Mişcarea naturală, (numită în sens larg şi reproducerea populaţiei),


are două componente:
A. reproducerea populaţiei (în sens restrâns înţelegând natalitatea
şi fertilitatea populaţiei);
B. mortalitatea populaţiei

A. Reproducerea populaţiei.

88
Prin reproducerea populaţiei se înţelege acel fenomen demografic
prin care se asigură reînnoirea acesteia prin aportul de nou-născuţi vii.
Acest proces este condiţionat de factorii biologici, sociali, economici,
politici, socio-culturali, medicali.
Evenimentele demografice şi noţiunile cu ajutorul cărora se
analizează fenomenul de reproducere al populaţiei:
1. născutul viu;
2. născutul mort;
3. avortul;
4. produsul de concepţie;
5. naşterea;
6. rangul naşterii;
7. intervalul protogenezic;
8. rangul născutului;
9. intervalul intergenezic.
Fenomene demografice care favorizează reproducerea umană:
- natalitatea;
- fertilitatea generală şi specifică pe vârste;
- fecunditatea;
- nupţialitatea.
Fenomene demografice care defavorizează reproducerea umană:
- contracepţia;
- avorturile;
- divorţialitatea.

Natalitatea
Reprezintă frecvenţa, exprimată în promile, a născuţilor vii într-o
populaţie, în interval de un an calendaristic.
Natalitatea se măsoară cu ajutorul indicelui brut de natalitate care
exprimă raportul dintre numărul născuţilor vii şi numărul mediu de locuitori a
perioadei considerate:
n = N / P x 1000.
Avantajul acestui indice este dat de disponibilitatea datelor şi
simplitatea calculului.
Dezavantajul constă în dependenţa faţă de structura populaţiei.
Pentru a corecta acest neajuns în compararea diferitelor populaţii (sau a
aceleiaşi populaţii în dinamică) se utilizează metoda de standardizare a
structurilor.
Natalitatea este considerat indicatorul cel mai mobil al fenomenului
de mişcare naturală a populaţiei. Ea se poate studia şi în profil teritorial sau
pe medii, pe categorii socio-profesionale, economice, culturale sau
religioase.

Fertilitatea populaţiei.
Evoluţia grupurilor populaţionale depinde de modificarea fertilităţii,
prin fertilitate generală înţelegând frecvenţa născuţilor vii din populaţia
feminină de vârstă fertilă (15-49ani), exprimată în promile.
89
Acest tip de studiu are avantajul de a exprima mai corect puterea de
reproducere a unei populaţii feminine ţinând cont de structura pe sexe şi pe
vârstă a populaţiei.
Analiza fertilităţii poate fi abordată:
- transversal (analiza fertilităţii pe parcursul unui an calendaristic);
- longitudinal: prospectivă sau retrospectiv.
Indicatorii utilizaţi în măsura fertilităţii:
1. fertilitatea generală (fg);
2. fertilitatea specifică pe grupe de vârstă.
Interpretarea acestor indicatori se face prin analiza comparată a
întregii serii de date ce caracterizează intervalele cincinale cuprinse în
intervalul 15-49 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetică a fenomenului şi


exprimă forţa de reproducere a populaţiei.
Aceşti indicii sunt:
1. indicele de reproducere brută;
2. indicele de reproducere netă.
1. Indicele brut de reproducere reprezintă numărul mediu de fetiţe
pe care le-ar naşte o generaţie de femei care nu ar fi supusă riscului
mortalităţii (de la naştere până la 50 de ani) şi care ar avea la fiecare vârstă
(cuprinsă între 15-49 ani) fertilitatea specifică observată în perioada
considerată.
Indicele de reproducere brută reprezintă numărului mediu de fetiţe pe care
le-a realizat în cursul vieţii fertile (15-49 ani) o femeie dintr-o anumită
generaţie şi care urmează să asigure, mai departe, reproducerea populaţiei.
2. Indicele de reproducere netă se bazează în plus pe luarea în
calcul a mortalităţii femeilor între vârstele cuprinse între 15-49 ani.
Aceşti indicatori pot fi unitari, subunitari sau supraunitari şi arată
câte fetiţe lasă după sine o femeie care a parcurs perioada fertilă
demografică, fete care să continue reproducerea în generaţia următoare.

Indicatori indirecţi ai reproducerii umane:

1. rata de nupţialitate;
2. rata de divorţialitate;
3. vârsta medie la prima căsătorie.
4. intervalul protogenezic;
5. intervalul intergenezic;
6. rata de fecunditate. acest indicator sugerează potenţialul de
reproducere a mesei de femei la vârstă fertilă, arătând câte sarcini apar în
cursul unui an calendaristic, raportat la 1000 de femei de vârstă fertilă.

Factorii care influenţează natalitatea:


- cauze medicale;
- cauze fiziologice;
90
- nupţialitatea, divorţialitatea, uniunile consensuale juvenile;
- influenţa mediului socio-cultural;
- utilizarea mijloacelor pentru limitarea naşterilor, avortul şi
contracepţia.

Mortalitatea.

Reprezintă a doua latură (componenta negativă) naturală a mişcării


populaţiei, fiind fenomenul demografic ce exprimă volumul (frecvenţa)
deceselor într-o populaţie într-o perioadă de timp.
Evenimentul demografic înregistrat este decesul.
Studiul mortalităţii este important deoarece prin indicatorii săi
permite:
- măsurarea şi evaluarea stării de sănătate a populaţiei;
- identificarea problemelor de sănătate.
Sursele de informaţie:
- certificatul medical constatator al decesului;
- statistica oficiului de stare civilă.
Analiza morbidităţii se realizează:
- transversal, într-o unitate de timp; este mai puţin exactă
dar este uşor de realizat.
- longitudinal, (prospectiv sau retrospectiv), analiză care se
realizează pe cohorte sau generaţii.
Mortalitatea după principalele grupe de cauze medicale de deces
valori absolute:

Nr. Cauzele de deces 1989 1999


crt. TOTAL DECESE 247306 265194
1 Tuberculoza 1285 2152
Boli infectioase si parazitare
2 1414 1084
(fara TBC)
3 Tumori 32775 39677
Boli endocrine de nutrit.si
4 metabol.bolile singelui si ale 2240 2066
organelor hematopoietice
Tulburari mentale si de
comportament,bolile sistemului
5 3803 3097
nervos si ale organelor de simt
(fara bolile cardio vasculare)
6 Boli ale aparatului circulator 142988 165511
- Boli cerebro-vasculare 38998 54245

91
- Hipertensiune arteriala 19341 14840
- Infarctul acut al miocard. 10487 21044
- Alte cardiopatii ischemice 30294 36591
7 Boli ale aparatului respirator 24462 16716
- Pneumonia 9813 7518
- Boli cr. pulmonare obstructive 6907 7457
8 Boli ale aparatului digestiv 12388 14702
9 Boli ale organelor genito-urin. 3680 2601
Complicatii ale sarcinii, nasterii
10 626 98
si lauziei
Boli ale pielii si tesutului
subcutanat,boli ale sistemului
11 331 132
osteo-muscular si ale tesutului
conj.
12 Anomalii congenitale 2545 1064
13 Cauze ale mortalitatii perin. 1423 1392
14 Cauze rau definite 61 272
15 Accidente,otraviri,traumatisme 17285 14467

Indicatori utilizaţi în măsurarea mortalităţii:


1. Rata de mortalitate generală (indicele brut de
mortalitate), exprimă numărul de decese într-o populaţie într-un an
calendaristic.
2. Mortalitatea specifică (ratele specifice de mortalitate),
exprimă frecvenţa deceselor în subpopulaţii şi se calculează pentru sexe,
grupe de vârstă, medii de rezidenţă, cauze medicale de deces.
3. Mortalitatea proporţională (letalitatea), reprezintă
ponderea deceselor de o anumită categorie din numărul total de decese.
Letalitatea ca indicator de structură se poate utiliza sub două
aspecte:
a. letalitatea specifică pe grupe de vârstă şi reprezintă frecvenţa
deceselor la o anumită grupă de vârstă din totalul deceselor ( de
toate vârstele);
b. letalitatea specifică pe cauze, care calculează frecvenţa
deceselor printr-o anumită bală din totalul deceselor.

Din calculul letalităţii pe toate cauzele de deces rezultă structura


mortalităţii pe cauze. Pe baza acestor date se pot încadra populaţiile
studiate în cele trei tipuri distincte de modele (tipologii) de morbiditate:
- tipul evoluat, caracteristic ţărilor dezvoltate.
- tipul intermediar, caracteristic ţărilor în tranziţie;
92
- tipul primar caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare.
4. Indicele de fatalitate pe cauze. Arată frecvenţa deceselor
bolnavilor de o anumită boală faţă de totalul celor care s-au îmbolnăvit de
boala respectivă (cazuri noi).
5. Rata standardizată a mortalităţii.
În vederea comparării corecte a nivelurilor mortalităţii înregistrate în
mai multe populaţii diferite, adică a eliminării influenţei pe care o are
structura diferită pe grupe de vârstă a populaţiei asupra mortalităţii, se
utilizează procedeul de normalizare sau standardizare a mortalităţii. Există
două tehnici clasice:
a. metoda directă (metoda populaţiei standard);
b. metoda indirectă (metoda mortalităţii standard); se recomandă a fi
utilizat pentru populaţiile cu volum mic.
6. Raportul standardizat al mortalităţii, este raportul dintre
numărul de decese observate şi numărul de decese aşteptate.
7. Durata medie de viaţă (speranţa de viaţă la naştere), permite o
apreciere mai bună a nivelului mortalităţii, implicit al stării de sănătate. Este
un indicator sintetic al morbidităţii şi al stării de sănătate şi exprimă numărul
mediu de ani pe care o persoană poate spera să-i trăiască în condiţiile
modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a populaţiei căreia aparţine
persoana, pentru anul respectiv.
Acesta este un indicator probabilistic care se regăseşte în tabelele
de mortalitate.
Cu ajutorul tabelei de mortalitate se mai pot calcula şi alţi indicatori
care permit măsurarea, analiza şi compararea mortalităţii:
a. numărul de supravieţuitori;
b. probabilitatea de deces;
c. probabilitatea de supravieţuire.
d. speranţa de viaţă la anumite vârste.

Alţi indicatori specifici pentru mortalitate.


1. Mortalitatea infantilă, ca indicator sintetic important în analiza
stării de sănătate a populaţiei (prin determinanţii ei), reprezintă proporţia
deceselor sub un an raportat la numărul de născuţi vii în aceiaşi perioadă.
Ea poate fi studiată pe subgrupe de vârstă până la vârsta de un an şi se
raportează la mia de născuţi vii:
a. mortalitate precoce (0-6 zile);
b. mortalitate neo-natală (7-29 zile);
c. mortalitate post neo-natală (1-11 luni).
2. Mortalitatea primei copilării (pentru grupa de vârstă 1-4 ani),
reprezintă frecvenţa în promile a deceselor la vârsta 1-4 ani din totalul
deceselor de aceiaşi vârstă.
3. Mortinatalitatea exprimă proporţia născuţilor morţi raportat la
totalul de născuţi (vii plus morţi).
4. Mortalitatea maternă, reprezintă raportul dintre numărul
deceselor femeilor în timpul şi din cauza sarcinii, lehuziei şi numărul de
născuţi vii, raport exprimat în promile
93
PRINCIPALELE FENOMENE DEMOGRAFICE IN ROMANIA INTRE ANII 1970 - 1999

DEMOGRAFIE
1970 1980 1989 1990 1995 1997 1998 1999
AN
Populatia Romaniei
1 20253 22201 23152 23207 22681 22546 22503 22458
la 1 iulie (mii locuitori)
Nascuti vii 427034 398904 369544 314746 236640 236891 237297 234600
2
-la 1ooo locuitori- 21.1 18.0 16.0 13.6 10.4 10.5 10.5 10.4
Fertilitatea generala
3 (nascuti vii la 1000 81.2 74.8 66.3 56.2 41.1 40.6 40.6 40.2
femei 15-49 ani)
Gravide nou luate in
4 460509 390851 333015 215998 194920 199563 189690 183223
evidenta*
Avorturi (Total)* 292409 413093 193084 992265 502840 347126 271496 259888
5
- la 1ooo nascuti vii- 684.7 1035.6 522.5 3152.6 2124.9 1465.3 1144.1 1107.8
Decedatii 193255 231876 247306 247086 271672 279315 269166 265194
6
-la 1ooo locuitori- 9.5 10.4 10.7 10.6 12.0 12.4 12.0 11.8
Sporul natural al
233779 167028 122238 67660 -35032 -42424 -31869 -30594
7 populatiei
-la 1ooo locuitori- 11.6 7.6 5.3 3.0 -1.6 -1.9 -1.5 -1.4
Decedati sub un an 21110 11691 9940 8471 5027 5209 4868 4360
8
- la 1ooo nascuti vii- 49.4 29.3 26.9 26.9 21.2 22.0 20.5 18.6
Decese prin risc
183 83 82 82 54 48 53 54
9 obstetrical
- la 1ooo nascuti vii- 0.43 0.21 0.22 0.26 0.23 0.20 0.22 0.23
Decese prin avort 314 446 545 180 59 50 43 44
10
- la 1ooo nascuti vii- 0.74 1.12 1.48 0.57 0.25 0.21 0.18 0.19
Nascuti morti 5728 3518 2821 2231 1472 1483 1514 1459
11 - la 1ooo nascuti
13.2 8.7 7.6 7.0 6.2 6.2 6.3 6.2
vii+morti-
Casatorii 145531 182671 177943 192652 153943 147105 145303 140014
12
-la 1ooo locuitori- 7.2 8.2 7.7 8.3 6.8 6.5 6.5 6.2
Divorturi 7865 34130 36008 32966 34906 34752 39985 34408
13
-la 1ooo locuitori- 0.39 1.54 1.56 1.42 1.54 1.54 1.78 1.53

Sursa: Comisia Nationala pentru Statistica


Datele apartin C.C.S.S.D.M.

Migraţia populaţiilor

Prin mişcarea migratorie se înţelege deplasarea geografică a


populaţiei, însoţită de schimbarea definitivă a domiciliului stabil între două
unităţi administrativ-teritoriale distinct definite.
Migrarea poate să fie:
- intenţională;
- internă.
94
Are două componente:
- emigrarea; părăsirea definitivă a unui domiciliu;
- imigrarea; stabilirea definitivă la un alt domiciliu.
Pentru evaluarea globală a acestui fenomen se utilizează următorii
indicatori:
1. Indicele de imigrare, reprezintă numărul de locuitori instalaţi
definitiv într-o regiune administrativă pe parcursul unui an, raportat la
numărul mediu de locuitori.
2. indicele de emigrare.
3. Indicele sporului migrator (care poate fi pozitiv sau negativ).
4. Sporul total al populaţiei reprezintă suma algebrică dintre sporul
(deficitul) natural al populaţiei şi sporul (deficitul) migrator.
Mişcarea migratorie exercită importante reprercursiuni asupra stării de
sănătate prin:
- modificări ale profilului morbidităţii;
- manifestarea “sindromului de adaptare”;
- modificarea stilului de viaţă;
- modificarea mediului natural şi social;
- modificarea comportamentului demografic;
- schimbarea statusului socio-profesional;
- modificarea nivelului de cultură sanitară şi accesibilitatea la
servicii de sănătate;
- modificarea structurii familiei;
- modificarea raportului dintre generaţii.

Aceşti indicatori, care măsoară fenomenul de migraţie, sunt


importanţi deoarece pot sugera modificări importante în modelul stării de
sănătate specific unei populaţii la un moment dat.

95
Studiul morbidităţii.

Morbiditatea (indicator negativ de măsurare a stării de sănătate)


este fenomenul de masă al îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită
într-o perioadă de timp specificată

În ceea ce priveşte evaluarea frecvenţei îmbolnăvirilor,


epidemiologia, îşi propune următoarele obiective:
1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în populaţie.
1.1. descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în
populaţiile umane.
1.2. descrierea distribuţiei bolilor funcţie de caracteristicile
indivizilor care alcătuiesc grupul populaţional.
1.3. descrierea distribuţiei spaţiale (teritoriale) a bolilor.
2. explicarea etiologiei bolilor.
3. predicţia în legătură cu numărul probabil al bolilor într-o populaţie
şi cu caracterul distribuţiei bolilor în acea populaţie.
Una din dificultăţile subliniate de epidemiologi este tocmai aceea de
a defini starea de normalitate sau anormalitate, criteriile de diagnostic
putându-se schimba cu rapiditate.
Evaluarea stării de sănătate prin evaluarea frecvenţei îmbolnăvirilor
se efectuează pe populaţii numite la risc, adică alcătuită din indivizi
susceptibili de a dezvolta boala. Populaţia la risc poate fi stabilită cu ajutorul
datelor demografice sau a datelor de mediu.
Măsurarea frecvenţei îmbolnăvirilor printr-o anumită boală se
realizează cu ajutorul a doi indicatori (rate) reprezentaţi de incidenţă şi
prevalenţă.
Dacă prevalenţa măsoară numărul de cazuri dintr-o populaţie
definită, la un moment dat în timp, incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi
care apar într-o perioadă dată într-o anumită populaţie.
Incidenţa şi prevalenţa sunt două moduri distincte de apreciere a
frecvenţei bolii în populaţie.

Incidenţa.
Reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-o perioadă (într-un
interval de timp) într-o populaţie definită.
Se poate afirma că incidenţa estimează viteza de propagare a unei
boli în populaţie, implicit nivelul de receptivitate (predispoziţie) a populaţiei la
boala respectivă.
Măsurarea incidenţei se poate realiza în mai multe moduri:

1. Indicele incidenţei (indicele brut de incidenţă, incidenţa totală),


reprezintă raportul dintre numărul total de cazuri noi, raportate la populaţia
medie:
It = (bn/N) x 1000.

96
2. Indicele de incidenţă specifică se calculează ca mai sus dar se
efectuează distinct pentru cauze, sex, vârstă, ocupaţie, apartenenţă la o
etnie.
Pe baza incidenţei specifice se poate stabili structura incidenţei
morbidităţii (pe clase de boli).

3. Rata de incidenţă (densitatea de incidenţă) se calculează după


formula:

I = Nr. de persoane care se îmbolnăvesc în perioada specificată ______________ x 10 n


Suma duratei de timp în care fiecare persoană din populaţia dată este la risc

Trebuie specificat că rata incidenţei de persoană timp trebuie să:


- includă întotdeauna o unitate de timp;
- timpul la risc este acel interval de timp în care persoana
observată nu se îmbolnăveşte.
- numitorul reprezintă suma tuturor perioadelor fără boală în
perioada de observaţie.
Acest mod de calcul este foarte precis dacă :
- dimensiunea populaţiei este stabilă;
- rata incidenţei este joasă.

4. Incidenţa cumulativă (rata de atac), apreciază riscul de a face


boala şi reprezintă promilele cazurilor noi de boală din populaţia iniţială:

Ci = Numărul de persoane care se îmbolnăvesc într-o perioadă specificată_____________


Nr. persoanelor care nu sunt bolnave din total populaţie la risc la începutul perioadei

Dacă perioada de observaţie este egal cu durata vieţi, atunci rata


incidenţei cumulative este similară cu conceptul de "risc letal", fiind utilizat la
calculul duratei de viaţă.
Acest indicator dacă se calculează specific pe grupe de vârstă şi pe
cauze, permite o comparare a riscurilor de boală la diferite populaţii.
Dacă cazul nou observat este decesul de o anumită cauză, ne
găsim în faţa ratei cumulative de mortalitate sau mai simplu a riscului de
mortalitate.

5. Rata de mortalitate (rata de fatalitate), estimează gradul de


gravitate a unei boli şi se defineşte ca procentul de cazuri dintr-o boală sau
situaţie specifică care sunt fatale într-o perioadă de timp determinată.

R f = Nr. de decese determinate de o boală într-o perioadă de timp x 100


Nr. de cazuri de boală diagnosticate în aceiaşi perioadă

Rata de incidenţă depinde de:


 disponibilitatea serviciilor de sănătate;
 accesibilitatea (geografică, economică) la serviciile de sănătate;
 acceptabilitatea (determinată de raportul existent dintre
atitudinea personalului medical şi bolnavi).
97
Factorii care influenţează nivelul incidenţei:
1. Apariţia unor noi factori de risc / protecţie (ex. contraceptive
orale, talidomida)
2. modificarea stilului de viaţă;
3. modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea bolii;
4. eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenţie;
5. migraţia;
6. evoluţia temporală a bolii;
7. metode noi de diagnostic;
8. modificări în clasificarea bolilor;
Morbiditatea generala (cazuri noi de îmbolnăvire) pe clase de boli, în
România in anii.
Cazuri noi (în mii)
Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999
Total cazuri
14681 16788 17087 16555 17014 16120 15081 14051
noi (în mii)
Boli infectioase
1039 1214 659 846 687 713 766 675
si parazitare
Tumori 24 29 43 37 37 35 33 35
Boli endocrine
de nutritie si 87 130 82 122 118 117 126 128
metab.
Boli singe si
org. 82 106 112 114 103 118 123 120
hematopoietice
Tulburari
103 121 174 152 138 136 119 101
mentale
Boli sistem
nervos si 920 1003 1125 901 847 795 779 722
organe simt
Boli
266 274 385 513 511 494 428 409
ap.circulator
Boli
6792 7387 6699 7439 8060 7160 6913 6584
ap.respirator
Boli ap. digestiv 3624 4621 4348 3287 3519 3738 3004 2849
Boli organe
369 428 595 726 698 674 685 622
genito-urinare
Complicatii ale
sarcinii,nasterii 62 49 370 78 71 66 43 33
si lauziei
Boli de piele si
tesut 755 821 972 983 896 847 857 734
subcutanat
Boli sistem 269 329 575 777 768 714 701 615

98
osteo-muscular
Anomalii
3 3 3 3 3 3 3 3
congenit.
Boli orig.in
perioada 2 2 7 2 2 2 2 1
perinatala
Stari rau
... ... 165 68 72 70 86 67
definite
Traumatisme,
284 273 772 508 484 438 413 353
otraviri

Prevalenţa
Defineşte nivelul amplitudinii unei boli (numărul de cazuri) într-o
populaţie definită, la un moment dat, luând în calcul atât cazurile noi cât i
cele deja existente.
Prevalenţa se exprimă prin rate de prevalenţă. O rată se calculează
prin împărţirea numărului de cazuri la numărul corespunzător de persoane
care compun populaţia la risc şi se exprimă la 10 n.

r P = Nr. de persoane cu boala sau condiţia respectivă la timpul dat x 10 n


Nr. de persoane din populaţia la risc la timpul specificat

Se poate calcula:
1.Prevalenţa de moment (a punctului); când datele au fost culese
pentru un anumit moment.

2. Prevalenţa de perioadă; este mai greu de calculat. Exprimă


numărul total de persoane care au prezentat boala (starea) studiată, raportat
la numărul total de persoane care compun populaţia la risc (la mijlocul
perioadei de studiu).

3. Prevalenţa globală, care raportează numărul cazurilor noi şi


vechi la numărul de persoane examinate.

4. Prevalenţa specifică, pe medii, sexe, grupe de vârstă, afecţiuni


sau grupe de afecţiuni.

Factorii care pot influenţa prevalenţa:

Prevalenţa creşte prin:


1. imigrarea bolnavilor
2. plecarea persoanelor sănătoase
3. apariţia de noi cazuri de boală
4. puţine vindecări
5. îmbunătăţirea facilităţilor de diagnostic
6. letalitate scăzută
99
7. mortalitate scăzută
8. durata mare a bolii;
9. modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţiei.

Prevalenţa scade prin:


1. emigrarea bolnavilor
2. intrarea persoanelor sănătoase
3. puţine cazuri noi depistate
4. cazuri mai multe de vindecare
5. mortalitate crescută
6. rata de fatalitate crescută
7. durata scurtă a bolii

In practică există patru tipuri de morbiditate:


1. morbiditatea diagnosticată reprezintă cazurile diagnosticate prin
tehnicile cunoscute în perioada respectivă.
2. morbiditate diagnosticabilă reprezentată de cazurile existente
în populaţie, dar tehnicile disponibile nu permit diagnosticarea.
3. morbiditatea resimţită exprimă îmbolnăvirile resimţite în
populaţie
4. morbiditatea reală, corespunde numărului total de cazuri de
îmbolnăvire (stare) din populaţie, fiind constant mai mare decât
morbiditatea cunoscută. tendinţa firească este de a încerca să
cunoaştem morbiditatea reală.

In afara indicatorilor de frecvenţă (incidenţa şi prevalenţa) în practică


se mai utilizează în studiul morbidităţii şi indicatori de structură:
- morbiditatea spitalizată;
- morbiditatea individuală;
- incapacitatea de activitate;
- măsurarea factorilor.
Structura pe clase de boli a bolnavilor externaţi în România
(număr bolnavi ieşiţi din spital pe cauze la % din total):

Clase de boli 1974 1980 1985 1989 1990 1991 1997 1998 1999
TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Boli infecţioase
7.9 7.0 6.1 7.6 6.7 6.1 5.7 5.5 5.5
şi parazitare
Tumori 2.5 3.1 3.5 4.9 4.3 4.5 5.5 5.9 6.0
Boli endocrine
de nutriţie şi 1.1 1.7 1.8 1.8 1.8 1.8 2.3 2.7 2.8
metab.
Boli sânge şi
org. 0.3 0.4 0.5 0.5 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6
hematopoietice
Tulburări 4.1 5.0 5.1 5.8 5.2 5.0 6.0 6.1 5.9
100
mentale
Boli sistem
nervos si 3.9 4.7 4.9 5.2 4.7 4.7 5.1 5.3 5.3
organe simt
Boli ap.
7.3 9.9 10.4 10.4 10.8 10.5 12.0 12.3 12.5
circulator
Boli ap.
14.2 17.1 17.5 16.1 15.7 15.0 16.1 15.5 16.7
respirator
Boli ap. digestiv 11.8 12.4 12.4 11.5 11.7 11.7 12.1 12.2 11.7
Boli organe
6.5 7.5 8.2 8.0 7.8 7.8 8.5 8.4 8.4
genito-urinare
Complicaţii ale
sarcinii naşterii 20.0 15.3 12.4 10.2 11.6 13.6 9.4 9.0 8.5
si lăuziei
Boli de piele si
ţesut 2.2 2.4 2.7 2.8 2.8 2.7 2.2 2.1 2.1
subcutanat
Boli sistem
3.3 4.3 5.0 5.4 5.6 5.3 5.2 5.1 5.1
osteo-muscular
Anomalii
0.4 0.4 0.5 0.6 0.5 0.6 0.6 0.6 0.6
congenitale
Boli în perioada
0.9 1.2 1.2 1.4 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2
perinatală
Stări rău
8.1 0.7 0.9 1.0 1.2 1.2 0.7 0.7 0.7
definite
Traumatisme,
5.5 6.9 6.9 6.8 7.9 7.8 7.0 6.8 6.6
otrăviri

In ceea ce priveşte morbiditatea spitalizată trebuie subliniat că, deşi


beneficiază de o bază de date accesibilă, ea nu poate evidenţia decât vârful
icebergului şi nu reflectă situaţia din populaţia studiată.

Analiza mai aprofundată a morbidităţii se poate realiza şi prin


măsurarea efectelor imediate sau în timp a afecţiunilor. In acest sens este
utilă definirea, măsurarea şi analiza fenomenelor de deficienţă, incapacitate
şi handicap:
Deficienţă (reducerea capacităţii); orice anormalitate sau pierdere a
unei structuri sau funcţii psihologice, fiziologice sau anatomice.
Incapacitate: orice limitare sau pierdere a capacităţii de a efectua o
activitate în felul şi în limitele considerate normale pentru o fiinţă umană
(rezultă din reducerea capacităţii determinată de boală).
Handicap: un dezavantaj pentru o persoană, care rezultă dintr-o
incapacitate sau o reducere a capacităţii, dezavantaj care limitează sau

101
împiedică îndeplinirea de către acea persoană a unui rol care este normal
(în funcţie de vârstă, sex, factori sociali sau culturali)

Incapacitatea temporara de munca după principalele cauze in


România (Nr. zile concedii medicale plătite in mi):

Clase de boli 1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999
TOTAL (în mii) 25939 34873 36314 24494 24304 18344 14396 11022
Accidente 2747 5092 5808 3389 3317 2580 1933 1477
Bolile aparatului
4566 5887 4923 3483 4050 2716 2075 1819
respirator
Bolile aparatului
3889 4495 4621 3212 3023 2255 1825 1290
digestiv
Bolile sistemului
1982 2976 3679 3112 3236 2425 1919 1488
osteo-articular
Bolile genito-
1603 2667 2920 1304 2400 929 768 573
urinare
Bolile aparatului
1728 2412 2515 1821 1747 1400 1141 860
circulator
Bolile infecţioase
3171 2256 2598 1379 1182 975 717 551
si parazitare
Complicaţiile
sarcinii, naşterii 1502 2100 1652 565 547 461 397 309
şi lăuziei
Tulburări
mentale şi 2407 3172 2333 1486 1463 1162 951 639
nevroze
Bolile sistemului
nervos si organe 545 1823 2007 1326 1281 976 763 463
de simt
Bolile pielii şi
ţesutului celular 882 1259 1550 903 840 626 489 353
subcutanat
Tumori 353 577 654 383 376 317 269 198

102
Ştiinţe sociale

Principalele caracteristici ale anchetei sociologice, interviului şi


sondajului de opinie.

În determinismul stării de sănătate, comportamentul uman este


direct implicat. Manifestările comportamentale umane, individuale şi de grup,
sunt generate pe de o parte de cadrul mental individual, clădit pe propria
experienţă (cunoaştere) precum şi pe cadrul / mediul cultural în care
individul sau grupul evoluează.
Prin cultură se înţelege totalitatea valorilor spirituale şi materiale
create de grupul social, care sunt respectate şi transmise generaţiilor
următoare. Prin cultură în sens restrâns înţelegem normele, obiceiurile şi
valorile însuşite şi respectate de marea majoritate a indivizilor unei
colectivităţi.
Normele culturale induc anumite tip[uri comportamentale specifice,
comportamentele, atitudinile şi obiceiurile fiind factori recunoscuţi în
determinismul stării de sănătate.
Ştiinţele sociale, sociologia în particular ca ştiinţă a întregului social,
studiază realitatea socială atât pe dimensiunea ei obiectivă, cât şi pe cea a
subiectivităţii, a ideologicului în sens larg.

Principiile investigării fenomenelor sociale.


Fenomenele sociale sunt investigate utilizând metode, tehnici şi
instrumente specifice sau adaptate particularităţilor studiilor sociologice.
Sunt recunoscute 5 metode de investigare a universului empiric
socio-uman:
1. experimentul;
2. observaţia (propriu-zisă);
3. analiza documentelor;
4. interviul;
5. ancheta.
Ultimele 4 sunt variante ale observaţiei, dar există diferenţe mari de
tehnică între ele motiv pentru care sunt considerate ca metode de sine
stătătoare. În continuare vom face referiri doar despre tehnicile de interviu şi
anchetă. Particular şi comun la cele două metode este faptul că cercetătorul
se găseşte într-o relaţie de comunicare directă cu indivizii umani utilizând
diferite forme de limbaj.
Diferenţa dintre interviu şi anchetă este de :
1. natura formală;
103
2. natura conţinutului problemelor studiate;
3. natura populaţiei direct investigate.

Caracteristici ale tehnicilor de anchetă şi interviu


Caracteristici Anchetă Interviu
1. tehnici de Standardizate Nestandardizate
realizare
2. instrumente Anchetă chestionar Ghidul de interviu
utilizate
3. tipul indivizilor Individul mediu (sunt Individul atipic
supuşi observării realizate condiţii de
reprezentativitate)
4. mărimea lotului Eşantioane mari, Nu mai mult de
studiat câteva zeci
reprezentative
5. din punct de Metode de tip extensiv Metode de tip
vedere al intensiv
diversităţii datelor
6. prelucrarea Evaluare statistică Evaluare calitativă
datelor
7. tehnici de Chestionarul (rar Numai orale
administrare ancheta orală)
8. modul de Individual Individual sau grup
administrare
9. culegerea De personal auxiliar De specialitate
datelor
10. procedura Cantitativă calitativă

Sondajele de opinie reprezintă specii ale anchetei sociologice fiind


necesară participarea specialiştilor.
Caracteristici ale sondajelor de opinie:
1. sunt centrate pe aspectul opţional;
2. analizează probleme de larg interes;
3. au caracter descriptiv;
4. se realizează în scurt timp;
5. rezultatele sunt comunicate într-o formă simplă;
6. se realizează la comanda unui beneficiar;
7. au nevoie de un mediu democrat pentru a fi realizate.

104
Tehnici de anchetă
În practică sunt utilizate două tipuri de tehnici:
I. ancheta directă orală;
II. ancheta indirectă pe baza suportului scris.

I. Tipuri de anchetă directă:


1. ancheta faţă în faţă (la domiciliu, la locul de muncă);
2. ancheta prin telefon.
Avantaje pentru ancheta faţă în faţă:
1. se poate realiza la domiciliul intervievaţilor;
2. permite aplicarea unui chestionar mai lung;
3. calitatea rezultatelor este cea mai bună;
4. este mai puţin afectată de fenomenul de non răspuns;
5. permite aplicarea selecţiei, scalării şi a inferenţei statistice.
Dezavantajele sunt generate de costurile ridicate.
Avantaje pentru ancheta prin telefon:
1. rapiditate;
2. arie de acţiune mare;
3. costul redus;
4. fiabilitate ridicată;
5. permite realizarea studiilor pilot;
6. controlul constant al terenului.
Dezavantajul constă în posibilitatea introducerii de erori
nesistematice sau confuzii.

II. Tipuri de anchetă indirectă:


1. prin autoadministrare;
2. prin poştă.
Avantaje pentru ancheta indirectă:
1. costul mai redus;
2. înlătură influenţa operatorului;
3. asigură anonimatul;
4. oferă timp de gândire;
5. asigură reprezentativitate pentru eşantion.

Dezavantaj:
1. nu există certitudine asupra identităţii persoanelor
chestionate;
2. se pierde spontaneitatea răspunsului;
105
3. generează o proporţie mare de non răspunsuri;
4. se pierde o cantitate mare de informaţie;
5. generează teama de răspuns dacă nu este asigurată
certitudinea anonimatului;
6. are o validitate internă scăzută.

Interviul
În practica sociologică pentru interviu sunt utilizate două categorii de
clasificări. După numărul de participanţi pot fi interviuri individuale sau
interviuri de grup. După tehnica utilizată interviul poate fi faţă î faţă sau prin
telefon putând fi structurat, semistructurat sau nestructurat. Interviul
structurat utilizează un chestionar standardizat ca şi în cazul anchetei.
Interviul semistructurat are la bază temele de interes şi un ghid de interviu.
Interviul nestructurat presupune discuţii absolut libere pe o temă anume.
Interviul de grup poate fi structurat, semistructurat sau nestructurat şi este o
metodă pur calitativă.
Tehnici de interviu de grup:
1. brainstoming este o tehnică de interviu cu un caracter total
nestructurat;
2. focus – grup este un interviu structurat în care nu sunt
intervievaţi experţi în domeniu, participanţii provenind din diferite
domenii de activitate profesională;
3. tehnica delphy este structurată şi intervievează numai experţi în
domeniul de interes;
4. interviul de grup ca tehnici semistructurate ce au la bază câteva
idei sau teme de interes şi la care participă numai experţi.
În studierea unor fenomene sociale, dezideratul este de a utiliza mai
multe tipuri de tehnici şi procedee bazate pe conceptul de triangulaţie,
termen ce desemnează localizarea (definirea) unui aspect prin intersectarea
unor linii trasate din trei puncte. Triangulaţia se manifestă în patru ipostaze
de bază:
1. triangulaţia datelor care constă în utilizarea unei diversităţi de
surse de date;
2. triangulaţia investigatorului prin angrenarea mai multor
cercetători şi evaluatori;
3. triangulaţia teoretică prin utilizarea mai multor perspective
pentru un singur set de date;
triangulaţia metodologică prin utilizarea unor metode multiple în scopul
studierii unei singure probleme.

106