Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EDUCAŢIEI
Consiliere școlară și asistență psihopedagogică
SUPORT DE CURS
Programe de intervenție
psihopedagogică la copiii cu ADHD
www.psiedu.ubbcluj.ro
eLearning.ubbcluj.ro https://portal.portalid.ubbcluj.ro
CLUJ-NAPOCA
2017-2018
SUPORT DE CURS
Anul de studiu
I
2017 – 2018
I. Informaţii generale
Descrierea cursului
Cursul se bazează pe o metodologie didactică activizantă, menită a stimula participarea
nemijlocită a studenţilor la desfăşurarea procesului de învăţământ.
Dintre principalele metode didactice folosite în cadrul întâlnirilor, amintim: prelegerea,
explicaţia, exercițiul, studiul de caz şi problematizarea.
Cursul urmăreşte dezvoltarea la studenţii masteranzi atât a competenţelor ştiinţifice cât şi a
competenţelor psihopedagogice specifice, a celor metodologice, comunicaţionale, de relaţionare
socială.
Organizarea temelor în cadrul cursului
Modulul II: Intitulat Deficitele clinice ale ADHD. Semne și simptomatologie, sunt prezentate
cele trei arii deficitate ale tulburării (Deficitul atențional, Impulsivitate cognitivă,
Hiperactivitatea) și principalele comportamente prin care pot fi identificate acestea.
Bibliografie:
♦ American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. pp. 59–65.
♦ Dulcan, MK; Lake, MB (2011). Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry (4th
illustrated ed.). American Psychiatric Publishing.
♦ Egan K., Popenici Ș. (2007), ”Educația elevilor hiperactivi și cu deficit de atenție. Ghid
pentru părinți și cadre didactice din învpțământul preuniversitar”, Ed. Didactica Press,
București
♦ Greenhill LL. (1998), Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in children. J Clin
Psychiatry; 59(Suppl7):31-41. 7; 16(5):316-26
♦ Kilian C., Albulescu I. (2009), ”Copilul cu deficit de atenție și hiperactivitate. O abordare
psihopedagogică”, Ed. Presa Univesitară Clujană, Colecția Paedagogia, Cluj-Napoca
♦ National Institute of Mental Health (2016) "Attention Deficit Hyperactivity Disorder". March
2016.
♦ 15. Petermann F., Petermann U., (2006), ”Program terapeutic pentru copii agresivi”, ed.
RTS, Cluj-Napoca
Modulul III: este destinat Criteriilor clinice de diagnosticare, a tulburării ADHD. În cadrul
acestui modul sunt prezentate criteriile de diagnosticare a celor două sisteme de diagnostic de
referință (DSM-IV și ICD-10), respectiv: Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, tip
combinat (314.01), Tulburarea hiperchinetică/deficit de atenție, tip predominant inatenție
(314.00), Tulburare de hiperactivitate/deficit de atenție, tip predominant hiperactiv-impulsiv
(314.01), Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de atenție fără altă specificație (314.9). De asemenea
studenților le sunt prezentate principalele criterii de diagnostic diferențial dintre ADHD și:
comportamente corespunzătoare vârstei în cazul copiilor mici, retard mintal, copii superdotați,
comportament opozant, tulburare de mișcare stereotipă, tulburări din spectrul autism, alte
tulburări și alte situații (Suprasolicitarea școlară). Adițional acestor aspecte, la nivelul modului
este prezentată Simptomatologia asociată și consecințele acestea, respectiv: Probleme de
interacțiune socială în relația cu copiii, familia sau alte persoane, Comportament opozant,
Performanță mai scăzută la testele de inteligență, Probleme de dezvoltare și de performanță
școlară și tulburări emoționale.
Bibliografie:
♦ American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. pp. 59–65.
♦ Crișan C., (2014), ”Tulburările din spectrul autist. Diagniză, evaluare, terapie”, ed.
EIKON, Cluj-Napoca
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2002), ”Programul terapeutic pentru copiii cu
probleme comportamentale de tip hiperchinetic și opozant. THOP”, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2004) ”Copilul hiperactiv și încăpățânat. Ghid
de intervenție pentru copii cu tulburări hiperchinetice și opoziționiste, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ Dulcan, MK; Lake, MB (2011). Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry (4th
illustrated ed.). American Psychiatric Publishing. p. 34
♦ Greenhill LL. (1998), Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in children. J
Clin Psychiatry; 59(Suppl7):31-41. 7; 16(5):316-26
♦ National Institute of Mental Health (2016) "Attention Deficit Hyperactivity Disorder".
March 2016.
Modulul V: intitulat Etiolologia ADHD urmăreşte realizarea unei radiografieri, din punct de
vedere științific, a principalelor cauze care stau la apariția tulburării, mai precis: Tulburările
neurologice, factorii neurochimici, tulburări ale sistemului imunitar, factori genetici, condiții
psihosociale, modele integrative și disfuncțiile executive
Bibliografie:
♦ American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing. pp. 59–65.
♦ Chandler DJ, Waterhouse BD, Gao WJ (May 2014). "New perspectives on
catecholaminergic regulation of executive circuits: evidence for independent modulation
of prefrontal functions by midbrain dopaminergic and noradrenergic neurons". Front.
Neural Circuits. 8: 53. doi:10.3389/fncir.2014.00053. PMC 4033238Freely accessible.
PMID 24904299.
♦ Dulcan, MK; Lake, MB (2011). Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry (4th
illustrated ed.). American Psychiatric Publishing. p. 34
♦ DuPaul G., Carson K., Gormley M., Junod R., Flammer-Rivera L., (2016), in Coord.
Mennuti R., Christner R., Freeman A. (2016), ”Intervenții cognitiv-comportamentale în
educație”, pp. 373-402, ed. RTS, Cluj-Napoca
♦ Egan K., Popenici Ș. (2007), ”Educația elevilor hiperactivi și cu deficit de atenție. Ghid
pentru părinți și cadre didactice din învpțământul preuniversitar”, Ed. Didactica Press,
București
♦ Malenka RC, Nestler EJ, Hyman SE (2009). " Early results with structural MRI show
thinning of the cerebral cortex in ADHD subjects compared with age-matched controls
in prefrontal cortex and posterior parietal cortex, areas involved in working memory and
attention.". In Sydor A, Brown RY. Molecular Neuropharmacology: A Foundation for
Clinical Neuroscience (2nd ed.). New York: McGraw-Hill Medical. pp. 266, 315, 318–
323.
♦ National Institute of Mental Health (2016) "Attention Deficit Hyperactivity Disorder".
March 2016.
Bibliografie:
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2002), ”Programul terapeutic pentru copiii cu
probleme comportamentale de tip hiperchinetic și opozant. THOP”, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2004) ”Copilul hiperactiv și încăpățânat. Ghid
de intervenție pentru copii cu tulburări hiperchinetice și opoziționiste, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ Dulcan, MK; Lake, MB (2011). Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry (4th
illustrated ed.). American Psychiatric Publishing. p. 34
♦ DuPaul G., Carson K., Gormley M., Junod R., Flammer-Rivera L., (2016), in Coord.
Mennuti R., Christner R., Freeman A. (2016), ”Intervenții cognitiv-comportamentale în
educație”, pp. 373-402, ed. RTS, Cluj-Napoca
♦ Mennuti R., Christner R., Freeman A. (2016), ”Intervenții cognitiv-comportamentale în
educație”, ed. RTS, Cluj-Napoca
Modulul VII: cel mai amplu, intitulat Terapia utilizată în tratarea tulburării ADHD,
abordează intervenția terapeutică din patru perspective:
Demersuri terapeutice centrate pe familie și părinți în cadrul căruia sunt prezentate
Ghidul terapeutic pentru părinți și Programul părinte-copil
Demersuri terapeutice centrate pe copil, unde este prezentată: Terapia medicamentoasă,
Terapia cognitiv-comportamentală, Trainigul prin joc pentru preșcolari, terapia prin
mediere artistică, Terapia psihomotrică
Intervenții centrate pe mediul educațional
Terapia multimodală
Adițional acestora este prezentată modalitatea în care se realizează pregătirea terapiei și
asigurarea condițiilor externe de reușită.
Bibliografie:
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2002), ”Programul terapeutic pentru copiii cu
probleme comportamentale de tip hiperchinetic și opozant. THOP”, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ Dopfner, M., Schurmann, S., Frolich, G. (2004) ”Copilul hiperactiv și încăpățânat. Ghid
de intervenție pentru copii cu tulburări hiperchinetice și opoziționiste, ed. RTS, Cluj-
Napoca
♦ DuPaul G., Carson K., Gormley M., Junod R., Flammer-Rivera L., (2016), in Coord.
Mennuti R., Christner R., Freeman A. (2016), ”Intervenții cognitiv-comportamentale în
educație”, pp. 373-402, ed. RTS, Cluj-Napoca
♦ Egan K., Popenici Ș. (2007), ”Educația elevilor hiperactivi și cu deficit de atenție. Ghid
pentru părinți și cadre didactice din învpțământul preuniversitar”, Ed. Didactica Press,
București
♦ Ellis A., Bernard M., (2007), ”Terapia rațional emotivă și comportamentală în tulburările
copilului și adolescentului. Teorie, Practică, Cercetare”. Ed. RTS, Cluj-Napoca
♦ Jensen PS et al. (2001) Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD
(MTA): Implications and Applications for Primary Care Providers, Developmental and
Behavioral Pediatrics, Vol. 22, No. 1, Feb 2001:60-73
♦ Kilian C., Albulescu I. (2009), ”Copilul cu deficit de atenție și hiperactivitate. O abordare
psihopedagogică”, Ed. Presa Univesitară Clujană, Colecția Paedagogia, Cluj-Napoca
♦ Mennuti R., Christner R., Freeman A. (2016), ”Intervenții cognitiv-comportamentale în
educație”, ed. RTS, Cluj-Napoca
♦ Petermann F., Petermann U., (2006), ”Program terapeutic pentru copii agresivi”, ed.
RTS, Cluj-Napoca
Studenţi cu dizabilităţi
Studenţii cu dizabilităţi pot urma cursul în modalităţi cât mai apropriate, însă adaptate nevoilor
lor de procesare a informațiilor, identificate împreună cu cadrul didactic, căruia i se pot trimite
mesaje email.
Cursul este structurat pe 7 module care, la rândul lor, vor fi organizate după cum urmează:
Scopul şi obiectivele
Unii copii sunt mai activi decât alții și fiecare copil poate fi la un moment dat foarte agitat,
poate întâmpina dificultăți în concentrarea asupra sarcinilor, fiind ușor distras de ceea ce se
întâmplă în jurul său. Cu toții știm că celor mici le este mai dificil să se concentreze sau să stea
într-un singur lor pentru o perioadă mai lungă de timp, însă cu cât acesta va înainta în vârstă se
va concentra mult mai bine.
Ceea ce diferențiază copiii cu hiperactivitate de cei cu dezvoltare normală este frecvența și
intensitatea cu care apar problemele (se concentrează greu, este ușor distras, este agitat, etc.)
Cei mai mulți părinți observă pentru prima dată activitatea motorie excesivă când copiii
încep să meargă, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoției independente. Deoarece
însă, mulți copii hiperactivi care încep să meargă nu vor dezvolta mai târziu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenție, trebuie manifestată o atenție specială în diferențierea
hiperactivității normale de hiperactivitatea specifică sindromului înaintea punerii diagnosticului.
De regulă tulburarea este diagnosticată pentru prima data în primii ani de școală elementară,
când adaptarea la mediul școlar este compromisă. În aceste condiții unii copii cu tipul
predominant inatent pot să nu intre în atenție până spre finele copilăriei. În majoritatea cazurilor
tulburarea este relativ stabilă în perioada adolescenței. La cei mai mulți indivizi simptomele (în
special hiperactivitatea motorie) se atenuează în ultima parte a adolescenței și în perioada adultă,
deși un număr redus de cazuri experiențiază întregul efectiv de simptome al tulburării
hiperactivitate/deficit de atenție până la mijlocul vieții adulte.
Simptomele individuale, gradul de generalitate al tulburărilor de-a lungul diferitelor etape de
viață (familia, școală, copiii de aceeași vârstă) și delimitarea subcategoriilor sunt tratate în mod
controversat la nivelul literaturii de specialitate și în diferite sisteme de diagnostic (vezi cap.
disgnosticarea). Cu toate acestea există un consens la nivelul literaturii de specialitate și anume
că tulburarea activității (hiperactivitatea) și cele ale atenției (inclusiv impulsivitatea) reprezintă
simptomele nucleu ale acestei tulburări.
2.1.Deficitul atențional
Atenția este un proces activ și nu doar o capacitate mai mult sau mai puțin dezvoltată, iar
performanțele atenționale sunt influențate într-o mare măsură de procesele motivaționale. Prin
urmare atenția este un construct complex și greu de definit, însă atunci când abordăm
problematica copiilor cu ADHD, din punct de vedere al diagnosticului și al intervenției
psihopedagogice și educaționale, este important a se face diferențierea între atenția selectivă și
capacitatea de concentrare a atenție, chiar dacă ambele tipuri de tulburări de atenție pot fi
întâlnite în cazul tulburării hiperchinetice
Atenția selectivă face referire la capacitatea de focusare a atenției asupra stimulilor
relevanți pentru sarcină și de a ignora stimulii irelevanți. În aceste condiții
distractibilitatea este un indicator semnificativ al atenției selective reduse (Dopfner,
Schurmann și Frolich, 2006).
Concentrarea atenție reprezintă capacitatea de a menține atenția asupra unei sarcini
pentru o perioadă mai lungă de timp.
! Deficitul atențional este caracterizat de faptul că sarcinile pe care le are copilul sunt
finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfârșit. Copiilor le este greu să se
concentreze timp îndelungat pe aceeași activitate. Ei sunt ușor distrași de ceea ce se întâmplă în
jurul lor și din această cauză cele mai multe sarcini nu sunt finalizate. Acest lucru poate fi
observat mai ales în activitățile care implică efort intelectual. Problemele apar în general în
activitățile impuse de alții, comparativ cu cele pe care le alege copilul singur. Copiii oscilează
frecvent de la o activitate la alta, pierzându-și repede interesul față de activitatea în desfășurare și
dedicându-se alteia. Fac deseori greșeli din neatenție în realizarea temelor sau al altor activități,
iar produsul muncii lor este deseori dezordonat și superficial. La preșcolari și la copiii mici
aceste probleme apar și în activitățile alese de ei (în joc), respectiv chiar dacă la început copilul
manifestă interes crescut față de activitate la scurt timp acesta se orientează spre alta.
În cazul în care aceste caracteristici ale neatenție sunt extrem de discordante în raport cu
vârsta și nivelul de inteligență al copilului atunci ele constituie un semnal de alarmă!
Nu dă prea mare atenţie detaliilor
Nu pare să asculte când i se vorbeşte direct
Greşeşte din neglijenţă
Este uşor distras de stimuli externi
Este uituc în activităţile zilnice
Pierde lucruri necesare diverselor activități (jucării, creioane, cărți)
Se concentrează foarte greu asupra unui singur lucru
Se plictisesc într-o sarcină după doar câteva minute
Are dificultăţi în menţinerea atenţiei la sarcinile date sau la joacă
Nu urmează instrucţiunile (nu pentru că nu le înţelege) şi eşuează în a-şi termina temele
la şcoală
Nu îi place sau este refractar la angajarea în sarcini care necesită efort mental susţinut
(temele de la şcoală sau de acasă)
Poate acorda atenție în mod automat activităților plăcute
Deficite în concentrarea atenție în mod deliberat și conștient în ceea ce privește
organizarea și finalizarea unei sarcini sau învățarea unui material/lucru nou.
2.2.Impulsivitate cognitivă
Impulsivitatea cognitivă reprezintă tendința de a urma primul impuls de acțiune și de a începe o
activitate înainte de a exista un plan bine stabilit, de a gândi o strategie sau de a fi explicată. În
afară de acesta există deseori o impulsivitate motivațională, respectiv copiii au dificultăți în a-și
amâna dorințele și în a-și aștepta rândul.
Toate aceste manifestări pot fi observate în diferite situații, nu doar în familie ci și la
școală, grădiniță sau în activități destinate petrecerii timpului liber cu cei de vârstă apropiată.
Un aspect deloc de neglijat este faptul că tulburările pot prezenta o intensitate diferită în
diverse domenii de viață. În mod tipic simptomatologia este mai evidentă în situațiile în care se
solicită concentrarea atenției pentru o perioadă mai lungă de timp, suprapus peste un efort
intelectual sau când stimulii din jur nu reprezintă o noutate (ex. participarea la ore, realizarea
sarcinilor pentru acasă, sarcini repetitive sau monotone). De asemenea semnele tulburării sunt
mai puțin evidente sau chiar absente uneori atunci când copilul se află într-un mediu nou, când
este puternic controlat, când comportamentul deziderabil este recompensat corespunzător sau
când se dedică unor activități preferate, chiar dacă acest lucru implică atenția (joc pe calculator)
(Dopfner, Schurmann și Frolich, 2006)
Într-un studiu comparativ realizat de către Dopfner și colab. (2000) pe un eșantion de 339
de părinți, dintre care 76 părinți ai unor copii diagnosticați cu tulburări hiperchinetice cu vârsta
cuprinsă între 6-10 ani, și 263 părinți ai unor copii valizi s-a constatat că simptomatologia
ADHD apare mai frecvent în situații de grup (grădiniță, școală). Graficul de mai jos prezintă
comparativ (eșantion experimental vs. eșantion de control) principalele situații familiale
problematice prezentate de către părinții intervievați.
Procentul celor intervievați care au prezentat probleme accentuate (sursă. Dopfner și colab.
(2000) citat de Dopfner, Schurmann și Frolich, 2006 )
Există o mare variație în ceea ce privește gravitatea manifestărilor. Astfel la unii copii
manifestările comportamentale sunt atât de pronunțate încât ele pot fi observate foarte rapid. În
aceste situații copiii sunt cu greu acceptați în grădiniță sau școală, iar în familie ei devin o
pavară. Dincolo de acest aspect s-a constata că la majoritatea copiilor problemele sunt mai puțin
pronunțate, ele nu apar cu aceeași intensitate în toate situațiile și adesea este posibil ca ele nici să
nu fie observate. Prin urmare trecerea de la un comportament normal la unul problematic este o
continuă.
De cele mai multe ori primii parteneri de discuție sunt medicii pediatrii, care la rândul lor, în
condițiile în care suspectează posibilitatea instalării acestei tulburări îndrumă părinții spre medici
psihiatrii sau psihologi care lucrează în domeniul clinic. În cele ce urmează vom prezenta
principalele caracteristici de care țin seama specialiștii în stabilirea diagnosticului de ADHD.
Diagnosticul poate fi stabilit doar dacă sunt prezente mai multe caracteristici, însă este absolut
necesar expertiza specialistului, părerea cadrului didactic sau a părintelui nu este suficientă.
În cazul în care există suspiciunea din partea cadrului didactic sau a părintelui a instalării
acestei tulburări, recomandăm utilizarea Chestionarului de apreciere a manifestărilor
hiperactive, elaborat de către Dopfner, Schurmann și Lehmkuhl, 2004 (anexa 1)
La nivelul nivel internațional sunt utilizate două sisteme de clasificare consacrate, ICD-10
(Word Health Organization, 1993) și DSM 5 (APA, 2013), ambele descriind această tulburare,
deosebirile constând la nivelul criteriilor de diagnoză și a terminologiei utilizate.
Astfel dacă în DSM este utilizat conceptul de Deficit de atenție/tulburare hiperchinetică, în
ICD-10 este utilizat termenul de Tulburare a activității atenției, unde, spre deosebire de DSM-IV
sunt prezentate câteva linii orientative pentru diagnostic. Cu toate acestea în conturarea
simptomatologiei se poate constata o mare concordanță între cele două sisteme consacrate. În
tabelul de mai jos (Dopfner, Schurmann și Frolich, 2006) sunt prezentate criteriile sistemelor
actuale de clasificare, fiind subliniate, inconsistentele dintre acestea
B. Hiperactivitatea
1. Dă adesea din mâini și din picioare sau se fâțâie pe scaun
2. Se ridică deseori în picioare în clasă sau în alte situații în care ar trebui să rămână așezat
3. Merge deseori dintr-o parte în alta sau se cațără în mod excesiv în situații inadecvate (la
adolescenți și adulți acest aspect se limitează la in sentiment subiectiv de agitație)
C. Impulsivitatea
3. Îi scapă deseori răspunsul înainte ca întrebarea să fie finalizată
4. Îi este deseori foarte greu până îi vine rândul (la joacă sau în grup)
5. Deseori îi întrerupe sau îi deranjează pe ceilalți (intervine în dialogul sau jocul celorlalți)
6. Vorbește adesea peste măsură (fără sa reacționeze în mod adecvat la limitările sociale)
Comparând cele două sisteme de diagnostic consacrate se constată diferențe semnificative între
acestea, diferențele fiind prezentate în figura de mai jos. Astfel dacă în ICD-10 diagnosticul unei
tulburări de activitate și atenție (F90.0) include tulburările atenționale accentuate (6 din cele 9
criterii trebuie îndeplinite), hiperactivitatea (3 din 5 criterii trebuie îndeplinite) precum și
impulsivitatea (1 din 4 criterii trebuie îndeplinit) în cel puțin două domenii de activitate, în DSM-
IV sunt specificate 3 subtipuri după cum urmează:
314.01 Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, tip combinat. Se diagnostichează cu
acest subtip dacă ambele criterii A1 și A2 sunt satisfăcute pentru ultimele 6 luni, respectiv 6 (sau
mai multe) simptome de neatenție și 6 (sau mai multe) simptome de hiperactivitate au persistat
pentru o perioadă mai lungă de 6 luni. Cei mai mulți dintre copii și adolescenți prezintă acest tip
combinat, ăși în cazul adulților încă nu sunt cunoscute aceste aspecte.
Indivizii care într-un stadiu precoce al tulburării au avut tipul predominant de inatenție ori tipul
predominant hiperactiv-impulsiv, pot ajunge să dezvolte tipul combinat și viceversa. În situațiile
în care un individ nu satisface actualmente complet criteriile pentru tulburare și nu este clar dacă
criteriile pentru tulburare au fost satisfăcute anterior diagnosticul prescris este de tulburare
hiperctivitate/deficit de atenție fără altă specificație
Conform DSM IV sunt stabilite cinci criterii mari, ca elemente relevante în diagnosticarea
tulburării de hiperactivitate/deficit de atenție:
Criteriul A
Elementul esențial al tulburării de hiperactivitate/deficit de atenție îl constituie un pattern
persistent de neatenție și/sau de hiperactivitate-impulsivitate, care este mai frecvent și mai sever
decât este observat de regulă la indivizii cu un nivel compatibil de dezvoltare
Criteriul B
Unele simptome de hiperactivitate-impulsivitate sau de neatenție pot fi prezente înaintea vârstei
de 7 ani, deși mulți indivizi sunt diagnosticați cu această tulburare, după ce simptomatologia a
fost observată pe parcursul mai multor ani, mai ales în cazul persoanelor care prezintă tipul
predominant neatent.
Criteriul C
În mod frecvent aceste aspecte comportamentale descrise determină probleme de adaptare în cel
puțin două situații (la școală, acasă, activități recreative)(Dulcan, Lake, 2011).
Criteriul D
Trebuie să fie clară proba interferenței cu funcționarea socială, școlară sau profesională
corespunzătoare din punct devedere al dezvoltării.
Criteriul E
Perturbarea nu survine exclusiv în cursul evoluției unei tulburări de dezvoltare pervazivă, a
schizofreniei ori a altei tulburări psihotice și este explicată mai bine de vreo altă tulburare
mentală (tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de personalitate)
Impulsivitate
(g) răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate
(h) Adesea are dificultăți în a-și aștepta rândul
(i) Adesea întrerupe sau deranjează pe alții
Dacă copilul este neliniștit, impulsiv și are probleme de concentrare nu înseamnă neapărat că
suferă de o tulburare hiperchinetică, deoarece aceste manifestări pot apărea și în cadrul altor
tulburări.
Alte situații
Suprasolicitarea școlară
Manifestări izolate de tip hiperactiv pot apărea în cazul copiilor cu dezvoltare normală, dar care
sunt supuși unor solicitări școlare superioare nivelului lor. Astfel se pot observa diferite
comportamente oarecum specifice tulburării hiperchinetice (nu sunt atenți la ore, vorbesc în
timpul orei, se foiesc mereu pe scaun, sunt neliniștiți, întrerup frecvent realizarea temelor pentru
acasă). În cazul în care performanța școlară a acestor copii este scăzută și manifestă
comportamente asemănătoare tulburării hiperchinetice se recomandă ca într-o primă etapă să se
constate dacă aceste manifestări nu sunt determinate de suprasolicitarea școlară. Pentru
clarificarea problemei Dopfner, Schurmann și Lehmkuhl (2004) recomandă realizarea unui
control psihologic, testarea inteligenței și a performanțelor școlare a copilului. Adițional
acestora, aceeași autori recomandă a se avea în vedere și alți indicatori ai suprasolicitării școlare:
Manifestările de tip hiperactiv apar la tranziția de la ciclul primar la cel superior
Au mai existat probleme de performanță școlară, fără manifestări de
hiperactivitate
Manifestările de hipeactivitate pot fi observate exclusiv în mediul școlar și nu
apar în timpul liber.
În condițiile în care se constată faptul că suprasolicitarea școlară este factorul care determină
manifestarea comportamentelor hiperactive se impune reducerea intensității solicitării, prin
formularea unor sarcini școlare clar circumscrise sau adaptarea acestor sarcini la potențialul
copilului. În cazul în care suprasolicitarea este prezentă la toate materiile de studiu, se recomandă
transferul copilului la o altă școală cu cerințe educaționale mai scăzute.
Probleme de interacțiune socială în relația cu copiii, familia sau alte persoane. Copiii cu
ADHD, raportat la cei valizi prezintă un comportament insistent, dar nu prin ceea ce fac, ci prin
felul în care o fac, iar acest lucru îi pune în dificultatea de a relaționa cu ceilalți. Astfel mulți
copii hiperchinetici încearcă să-i domine pe ceilalți (Cunnigham și Siegel, 1987), o mare parte
prezintă un comportament agresiv comparativ cu cei ce aceeași vârstă. Alții încearcă să se
sustragă cerințelor, încalcă limitele și regulile pe ascuns, oferind impresia de imaturitate. Copiii
cu ADHD au dificultăți în a-și adapta comportamentul la cerințele situației și la rolurile care
trebuie asumate (Landau și Milich, 1988). Interacțiunea cu frații are o tentă negativă, de patru ori
mai mare decât în cazul copiilor valizi (Dopfner, Schurmann și Frolich, 2006). Relațiile cu
familia sunt caracterizate adesea prin resentimente și antagonisme, fapt pentru care discordia
familială și interacțiunile părinte-copil sunt adesea negative. În forma sa severă, tulburarea
marchează o deteriorare semnificativă în ceea ce privește adaptarea copilului la școală, familie și
mediul social. Chiar dacă toate cele trei subtipuri sunt asociate cu o deteriorare semnificativă,
deficitele școlare și problemele în legătură cu școala tind a fi mai pronunțate la tipurile marcate
prin inatenție (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv și combinat). Indivizii cu tipul
predomunant inatent tind a fi pasivi social și par a fi mai curând neglijați decât rejectați de egali.
! Particularități ale problemelor comportamentale asociate:
minciună,
furt,
fugă de acasă,
vagabondaj,
distrugerea proprietăţii,
acte antisociale
Asociază un risc crescut de abuz de substanţe
Comportament opozant. O proporție substanțială (aproximativ jumătate) dintre copii cu ADHD
manifestă și tulburarea de opoziționism provocator sau tulburarea de conduităRatele apariției
concomitentă a tulburării hiperactivitate/deficit de atenție cu aceste alte tulburări de
comportament distruptiv sunt mai mari decât cele cu alte tulburări mentale, iar această coapariție
este foarte probabilă în cele două subtipuri marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile
hiperactiv-impulsiv și combinat). Impulsivitatea crescută este asociată în plan afectiv cu o
toleranță scăzută la frustrare, care adesea poate conduce la explozii de furie. Frecvent apar
tulburări de comportament opozant, cu rezistență activă față de regulile stabilite de către adulți și
tulburări ale comportamentului social. Studii indică faptul că trei din patru copii agresivi au și
trăsături hiperchinetice, iar 1/3 dintre copiii hiperchinetici manifestă comportamente agresive,
cca de 16 ori mai frecvent decât în loturile de control (Lehmkuhl și Dopfner, 2000).
Probleme de dezvoltare și de performanță școlară. Aproape toate studiile arată că există deficite
la nivelul performanței școlare: copiii cu tulburări hiperchinetice ajung mai frecvent în situația de
a repeta clasa, obțin note mai mici și performanțe mai scăzute la testele de limbaj, citire,
ortografie și calcul matematic (McGee și colab., 1984). Problemele de performanță școlară ale
copiilor cu ADHD sunt mai evidente comparativ cu cele ale copiilor cu comportament agresiv
(McGee și colab., 1984), respectiv acesta este deteriorată și devalorizată, facilitățnd de regulă
contextul conflictelor cu familia și cu autoritățile școlare. Digilența redusă pentru efectuarea
sarcinilor care necesită efort susținut este adesea interpretată de alții ca indicând lene, un simț
redus al responsabilității și un comportament opoziționist. Acest lucru se modifică la vârsta
adolescenței, când deficitele de performanță școlară sunt mai pregnante în cazul copiilor cu
comportament agresiv-antisocial, comparativ comparativ cu cei care au hiperchinezie
(Hinshaw,1992). Cauza acestor deficite o constituie tulburările de atenție, care influențează în
mod negativ performanțele de învățare ale copilului. Studiile indică faptul că în ciuda unei
reduceri semnificative a agitației motorii și a tulburărilor de atenția cu ajutorul
psihostimulentelor, rezultatele la testele de performanță școlară nu se ameliorează (Aman,
1980).. Odată cu înaintarea în vârstă simptomele mai puțin centrale, precum reducerea stimei de
sine și eșecul școlar pot provoca o scădere a motivației pentru performanța școlară și pot
determina performanțe școlare scăzute (Loney, 1974, apud Dopfner, Schurmann și Frolich,
2006).
Tulburări emoționale. Acei copiii care de la vârstă preșcolară au primit un feedback negativ, au
fost respinși sau au avut eșec în situații sociale și o performanță scăzută, prezintă multiple
tulburări comportamentale și emoționale. Aceștia se diferențiază printr-o încredere scăzută în
propriile capacități, nesiguranță în plan social, temeri și presispoziții depresive. Diagnosticul unei
tulburări depresive este posibil în 10-40% din cazurile de tulburare hiperchinetică, iar cel de
fobie în 20-25% din cazuri (Dopfner și colab. 2000)
Particularități ale problemelor emoționale asociate ADHD:
sentimente de nelinişte,
îngrijorare,
sentimente de descurajare,
neajutorare,
dispoziţie tristă,
scăderea stimei de sine,
oboseală,
tulburări de alimentaţie
anxietate
Modul 4. Profilul psihologic al persoanelor cu ADHD în funcție de vârstă
Perioada de copil mic și preșcolar. În general copiii mici și cei preșcolari sunt mai activi,
își concentrează atenția pentru o perioadă mai scurtă de timp și deseori sunt impulsivi. Studii de
specialitate au surprins faptul că în situații de joc nu au fost identificate diferențe semnificative în
ceea ce privește activitatea între grupurile copiilor hiperactivi și ale grupurilor de copii normal
dezvoltați. Situația se schimbă însă în cazul activităților impuse, organizate, în care copiii
hiperactivi nu-și pot stăpâni conduita; ei sunt mereu în mișcare, își schimbă mereu sarcinile, care
par astfel lipsite de scop, nu stau la masă în timp ce mănâncă sau se mișcă atunci când se uită la
televizor. S-a constata în cazul acestor copii și o întârziere în dezvoltarea coordonării motorii
fine, a limbajului și a percepției vizuale. Tulburările de nutriție de digestie, țipetele dese și
perturbările de somn pot să continue și la această etapă de vârstă, respectiv perioadele de somn
sunt relativ scurte.
În cazul copiilor preșcolari hiperactivi, cu vârsta cuprinsă între 3-6 ani manifestările clare
sunt neliniștea și agitația psihomotorie, copilului îi este greu să se joace în liniște și să aibă
răbdare. Deoarece la grădiniță există mai mulți stimuli distractori care acționează asupra
copilului decât în familie, manifestările hiperactive pot fi mai evidente în mediul școlar. Mulți
copii se remarcă prin crize de furie și nerespectarea indicațiilor și a regulilor impuse; la alții pot
să apară regresii în limbaj și în coordonarea mișcărilor sau în exprimarea prin desen (Dopfner,
Schurmann și Lehmkuhl, 2004). Sunt ușor distrași de stimulii din mediu și nu finalizează
sarcinile/activitățile pe care le încep.
Observațiile și datele descriptive arată că acești copii își schimbă activitatea în mod
impredictibil: ies pe stradă fără un motiv aparent, lovesc alți copii fără să fie provocați, smulg
jucăriile din mâinile altor copii. Acest comportament deseori periculos determină probleme de
disciplină. Adesea acești copii sunt descriși de către proprii părinți ca fiind neascultători,
insensibili la laudă sau pedeapsă, iar pedepsele aplicate nu au nici un efect pozitiv. În aceste
condiții părinții sunt afectați de aceste comportamente necontrolate ale copilului și își pierd
deseori răbdarea.
Lakey (1997) susţine faptul că un interviu structurat realizat cu părinţii şi evaluarea pe
baza scalelor comportamentale în mediul preşcolar constituie un demers valid în identificarea
simptomelor ADHD la vârsta preşcolară.
Preșcolarul cu ADHD
Agitație psihomotrică exagerată; este mereu în mişcare, parcă este condus de un motor
Intensitate redusă și perseverență scăzută în joc
! Comportament de tip opozant
Deficite de dezvoltare
Răstoarnă lucruri
Îi întrerupe mereu pe ceilalţi
Este certăreţ, gălăgios, solicitant
Prezintă crize de furie, izbucniri temperamentale, fără a avea un motiv
important
Este agresiv (îi loveşte pe ceilalţi)
Jocul copilului este mai puţin organizat, „în forţă”, adeseori distructiv
Prezintă o curiozitate exagerată
„Fără teamă”: se poate răni, pe sine sau pe alţii, se expune pericolelor
Nu respectă regulile, instrucţiunile
Particularitățile preșcolarului cu ADHD (sursa: Greenhill, 1998)
Școlarul cu ADHD
Agitație și distractibilitate la orele de curs
Probleme de învățare și un randament scăzut
Comportament de tip opozant-agresiv (la 30-50% dintre copii)
Este distras cu uşurinţă de stimulii din mediul înconjurător
Îşi face temele neglijent, incomplet, le pierde sau „uită” de ele
Are note mai mici decât nivelul aşteptat
Nu vrea/nu poate să îndeplinească sarcini acasă
Îi întrerupe adesea pe ceilalţi
Nu stă pe scaun când este nevoie sau când i se cere acest lucru
Este impulsiv şi de multe ori agresiv
Nu îşi aşteaptă rândul la jocuri; nu respectă regulile
Răspunde înainte de sfârşitul întrebării (deranjează clasa)
Are dificultăţi de relaţionare cu colegii, fiind adesea exclus din grup şi are relaţii
tensionate cu profesorii
Este chemat frecvent în biroul directorului
Adesea nu se simte valorizat
Pare „imatur”; are abilităţi de autoîngrijire insuficient dezvoltate
Nu are „simţul timpului” – are dificultăţi de planificare şi nu estimează corect trecerea
timpului
Nu observă pericolele sau nu le acordă atenţie, fiind predispus la accidente
Particularitățile școlarului cu ADHD (sursa: Greenhill, 1998)
Adolescentul cu ADHD
Hiperactivitatea se atenuează, dar prezintă adesea un sentiment de nelinişte interioară;
este foarte impulsiv
Comportament agresiv-antisocial (cca. 40%)
Stil de viaţă dezorganizat;
“uitare cronică”;
Probleme de management al timpului;
Simptome depresive;
Stări de anxietate;
Schimbări bruşte ale stărilor emoţionale;
Tulburări de somn;
Integrare sociala deficitară
Rămâne în continuare neatent, plictisit şi este uşor distras de stimuli externi, irelevanţi
Îşi amână sarcinile, are rezultate slabe la şcoală
Nu poate lucra independent
Prezintă tulburări de învăţare specifice
Are accese de furie şi toleranţă scăzută la frustrare
Are relaţii proaste cu colegii
Are un comportament neinfluenţat de recompensă sau pedeapsă
Nu are încredere în sine; este apatic şi predispus la depresii
Îşi neglijează propria siguranţă (este predispus la accidente)
Are dificultăţi sau ciocniri cu autorităţile; nu recunoaşte autoritatea şi poate dezvolta
comportamente antisociale
Se implică în activităţi riscante (conduce în viteză, poate prezenta activitate sexuală
precoce şi sex neprotejat, abuz de substanţe, delincvenţă juvenilă)
Particularitățile adolescentului cu ADHD (sursa: Greenhill, 1998)
Perioada adultă. Problemele din adolescență se reflectă și la vârsta maturității, iar în unele
cazuri problematica se reduce odată cu atingerea vârstei adulte. Cel mai nefavorabil pronostic îl
au cazurile care au prezentat în adolescență comportamente antisociale și care au absolvit școala
cu rezultate slabe.
Adultul cu ADHD
Comportament antisocial/delingvență (20-45%)
Tulburări de personalitate antisocială (cca. 25%)
Nu prezintă interes și preocupare față de o anumită activitate
Din fericire literatura de specialitate indică faptul că nu acesta este evoluția tuturor copiilor cu
ADHD. Studii longitudinale au reușit să selecteze diverși factori de risc aflați în corespondență
cu evoluția nefavorabilă a simptomatologiei. Printre aceștia se numără în special nivelul scăzut al
inteligenței, comportamentul de tip agresiv și opozant din copilărie, relații deficitare cu cei de
aceași vârstă, instabilitate emoțională și frecvența apariției unor tulburări psihice la părinți
(Hechtman și alții, 1984; Fischer și alții, 1993). Un tratament multimodal îndelungat până la
vârsta adolescenței pare să aibă un impact pozitiv asupra evoluției tulburării (Satterfield și alții,
1987).
Modul 5. Etiolologia ADHD
Până în prezent nu s-a putut stabili cu exactitate factorul principal răspunzător de apariția
tulburării hiperctivitate/deficit de atenție, prin urmare literatura de specialitate este dominată de
viziunea conform căreia există o multitudine de factori determinanți, tulburarea prezentând o
etiologie multifactorială. În general predomină concepția conform căreia caracteristicile
biologice și constituționale joacă un rol decisiv în generarea tulburării, iar factorii psihosociali
pot influența în mod considerabil evoluția sa. În acest sens au fost studiați mai mulți factori
etiologici, factori neurochimici, tulburări ale sistemului imunitar, factori genetici și condiții
psihosociale (mai multe detalii vezi Doepfner 2000; și Doepfner și colab, 2000)
Tulburările neurologice
Se consideră că hiperkinezia are la bază o tulburare la nivelul funcționării creierului, în pofida
faptului că nu există dovezi clare în acest sens. Acestea au fost numite disfuncții cerebrale
minimale. Cauzele acestor disfuncții ar fi datorate unor complicații pre-, peri- și postnatale, care
determină o întârziere în în dezvoltare. Cu toate acestea la nivelul literaturii de specialitate sunt
numeroase date care nu susțin această ipoteză (Esser și Schmidt, 1987) Alte studii susțin că o
greutate foarte mică la naștere prezintă un risc crescut de dezvoltare a unei tulburări
hiperchinetice (Botting și colab. 1997)
Factorii neurochimici
Unele studii atrag atenția asupra faptului că hiperchineticii prezintă o vasculare cerebrală
diminuată în regiunea frontală și nu leziuni de natură structurală, fapt care duce la o activitate
cerebrală atenuată (Fox și Raichle, 1985). Alte studii au indicat o funcționare normală a
sistemului de neurotransmitători, dar datele experimentale nu sunt unitare. Chiar și în aceste
condiții sistemul de neurotransmitători nu poate fi singura cauză susțin Zametkin și Rapport prin
studiul lor din 1987 sau Greenhill din 1990. Căile dopaminergice și cele norepinefrinice care se
proiectează în cortexul prefrontal și striat sunt direct responsabile pentru modularea funcției
executive (controlul cognitiv al comportamentului), motivația, percepția recompensa și funcția
motorie; (Malenka, Nestler și Hyman, 2009). Aceste căi sunt cunoscute pentru rolul central pe
care îl joacă în fiziopatologia ADHD.
Condiții psihosociale
Frecvența ridicată a tulburărilor hiperchinetice în familii cu statut socio-economic scăzut a fost
pusă în evidență doar de câteva studii în timp ce în altele această ipoteză nu s-a putut confirma.
Condițiile familiale nefavorabile asuciate cu această tulburare sunt: familii dezorganizate,
locuințe mici relativ la numărul membriilor și tulburări psihice ale mamei (Barkley și alții, 1993).
Unii autori sunt de părere că aceste condiții corelează mai degrabă cu comportamentele agresive
și antisociale, decât cu tulburările hiperchinetice (McGee și alții, 1983; Taylor și alții, 1986).
Actualele studii indică faptul că factorii psihosociali nu reprezintă un factor determinat major.
Cu toate acestea studii longitudinale au indicat totuși faptul că relația copil-părinte influențează
în mod considerabil evoluția ulterioară a copiilor hiperchinetici. În cazul unui procent ridicat de
interacțiuni negative între cei doi, crește riscul cronicizării tulburării, precum și riscul de a
dezvolta tulburări de comportament de tip opozant.
Modele integrative
Conform altor abordări teoretice, tulburările de autoreglare sunt considerate problema
fundamentală cu care se confruntă copiii hiperchinetici. Douglas, (1980, 1989) prezintă un model
al tulburării potrivit căruia simptomatologia hiperchinetică este considerată o tulburare de
autoreglare. Datorită acesteia copilul nu reușește să se dapteze solicitărilor la niciunul dintre
nivele: fiziologic, comportamental și cognitiv. Barkley (1989) pune sub semnul întrebării mai
multe aspecte ale acestui model, criticând în special ideea deficitelor bazale de atenție și de
control al impulsurilor, care nu coincid cu rezultatele empirice. Astfel tulburările de atenție și de
controlale impulsurilor nu apar în cazul în care performanțele atenționale continuă să fie întărite
în cadrul activităților rutiniere, când viteza de lucru poate fi autoreglată și când se repetă cerința.
Comportamentele atipice se manifestă în momentul în care au de realizat sarcini bine delimitate
și mai puțin în timpul jocului liber. Barkley concluzionează că tulburările de comportament
trebuie să se afle sub controlul contingențelor, devreme ce se pot modifica atât de dramatic în
diverse situații. În modelul alternativ pe care-l propune, tulburarea este descrisă ca tulburare a
comportamentului ghidat de reguli. Conform acestuia, copii cu tulburări hiperchinetice prezintă
un control comportamental redus în cazul stimulărilor discriminative și a regulilor (ex. indicații,
instrucțiuni la teste) care apar în special în cazul întăririi întârziate, parțiale și minimale a
comportamentului.
Disfuncțiile Executive
Disfuncțiile executive joacă un rol important în dezvoltarea tulburării hiperchinetice. Funcțiile
executive sunt procese psihice care preced nemijlocit desfășurarea activităților. După Barkley
(1997), lipsa capacității de inhibare a impulsurilor și a acțiunilor duce la tulburări ale funcțiilor
executive cu impact în mai multe domenii:
În sfera memorie de lucru sau de scurtă durată
În sfera autoreglării afectelor, motivației și atenției
În sfera internalizării și automatizării limbajului
În sfera reproducerii și dezvoltării secvențelor de acțiune.
6.1.Culegerea de informații
Este foarte important ca informațiile colectate de la părinți și cadre didactice să fie cât mai
complexe, cât mai variate și să surprindă cât mai țintit comportamentul copilului, respective aria,
domeniul în care copilul întâmpină dificultăți. Totodată este importat de investigat momentul în
care aceștia au conștientizat problema, în ce context și ce stă la baza îngrijorării lor. Indiferent de
specialistul care realizează evaluarea, se impune apelarea la o serie de metode și instrumente
multiple pentru validarea informațiilor culese. Dintre acestea amintim:
Interviuri cu părinții sau cu copilul, pentru a determina natura dificultăților cu care se
confruntă copilul și pentru a elimina alte cauze, precum probleme medicale,
emoționale sau familiale
Observarea directă a copilului în contexte variate
O baterie de teste psihometrice și de performanță
Informații de la părinți, cadre didactice sau alte persoane care sunt în contact direct cu
copilul.
Aspectele vizate a fi culese din mediul familial includ:
Sarcină
Naștere
Boli ale copilului
Tratamente curente sau anterioare de care a beneficiat copilul
Comportamentul copilului acasă
Comportamentul copilului în mediul școlar (informații pe care ei însuși le obțin de la
educatori/învățători)
Deoarece în cazul ADHD sunt afectate mai multe domenii ale vieții este necesară o terapie
multimodală, care să combine mai multe forme de intervenție.
Regula de bază în selectarea modalităților de intervenție este de a aplica măsura acolo unde
este cerută: în relația cu copilul, în familie, la școală/grădiniță
Există diferite modele de terapie în cazul acestei tulburări, însă acestea sunt selectate și aplicate
în funcție de deficitul pe care îl manifestă copilul (deficit atențional, impulsivitate, deficit de
concentrare). Tratamentul unui copil cu tulburare Hiperactivitate/deficit de atenție, indiferent de
subtipul predominant este unic. Nu se poate extrapola același plan de intervenție de la un copil la
altul, doar pentru că cei doi se înscriu în același tablou clinic, prin urmare nu se poate vorbi de o
chemă terapeutică care trebuie riguros respectată. În aceste condiții terapia se stabilește
individual, concordant simptomatologie prezentate, adecvate vârstei și condițiilor de viață ale
copilului (Kilian, Albulescu, 2009). Așadar se vorbește despre o abordare diferențiată, în cadrul
căreia vorbim despre o stabilire exacta a elementelor de amănunt.
Kilian și Albulescu (2009) prezintă succint principalii pași care trebuie urmați pentru a
pregăti terenul propice aplicării intervenției copilului cu ADHD:
1. Informarea copilului și a părinților săi cu privire la diagnostic, într-o formă adaptată
capacității lor de înțelegere
2. Informarea și consilierea părinților copilului și a profesorilor, acțiune realizată cu scopul
de a stabili de comun acord direcția măsurilor psiho-educaționale
3. Terapia copilului și adolescentului cu ADHD, individual sau în grup, cu scopul de a
ameliora deficitele de relaționale, autocontrol și cele atenționale.
4. Adițional acestora considerăm necesară abordarea cadrului didactic în acest sens, pentru
stabilirea unor coordonate esențiale intervenției.
Înaintea de începerea terapiei, copilul trebuie pregătit în acest sens, respectiv va fi motivat să
urmeze intervenția și ajutat în același timp să își conștientizeze “problemele” cu care se
confruntă, pentru a le putea înțelege și a fi deschis strategiilor de rezolvare propuse. Prin urmare
un rol central în terapie îl are deschiderea pacientului față de acesta, intervenția fiind eficientă
doar în condițiile în care copilul/adolescentul va colabora și va accepta acțiunile propuse. O
supunere forțată a copilului la demersul terapeutic poate determina o agravare a simptomatologie
acestuia.
Familia și instituțiile sociale în care copilul este educat, joacă de asemenea un rol important
în bunul demers al intervenției. Stilul de management, de la autoritar pană la permisivitate totală
își lasă amprenta asupra simptomatologie copilului. Un mediu educațional autoritar, lipsit de
afecțiune poate avea efecte negative asupra copilului, sancțiunile putând declanșa sentimente de
răzbunare sau refuz, cu consecințe ulterioare grave (izolarea). În aceste condiții se recomandă
adoptarea unui stil de relaționare lipsit de autoritate exagerată.
Majoritatea părinților acestor copii se simt singur și neputincioși, fiind îndepărtați de ceilalți
părinți, dezvoltând sentimente de neîncredere în forțe proprii, în aptitudinile lor parentale și
pierzându-și treptat că ar putea identifica soluții ameliorative pentru problemele cu care se
confruntă (Ciuhan, 2003). În acest context un rol important în cadrul intervenție îl joacă familia.
În general, concordant literaturii de specialitate regulile pe care părinții trebuie să le respecte sunt
simple în aparență, însă aplicarea lor cu strictețe și perseverență adesea ridică probleme.
1. Formularea unor reguli clare și respectarea acestora
2. Întărirea comportamentelor deziderabile, chiar și a celor nesemnificative
3. Evitarea evidențierii clare a ceea ce copilul nu este capabil să realizeze
4. Părinții trebuie să reprezinte parteneri de încredere pentru copil
5. Stabilitate emoțională puternică din partea părinților.
Ghidul terapeutic pentru părinți elaborat de către Dopfner, Schurmann și Lehkuhl (2004)
constă în 14 pași care vizează diminuarea problemelor comportamentale ale copilului cu ADHD.
Pentru implementarea acestuia autorii recomandă de câteva săptămâni, pașii fiind nevoie să se
realizeze succesiv, iar pentru fiecare pas să se aloce cel puțin o săptămână, dacă nu chiar mai
multe.
Pașii 1-3. Analizarea în detaliu a problemei. În această etapă sunt analizate problemele
concrete de comportament ale copilului și cele ale familiei. Acești trei pași pot fi abordați unul
după altul.
Pașii 4-5. Auto-acceptarea părinților. În această etapă se urmărește consolidarea relației
pozitive a părintelui cu propriul copil. Ambii pași sunt de mare importanță deoarece în familiile
cu copii care au manifestări hiperchinetice și/sau opozante, experiențele negative predomină, iar
experiențele pozitive trăite alături de copil devin tot mai puține. Se recomandă a se lucra cu
copilul mai multe săptămâni pentru fiecare pas.
Pașii 6-9 Reglarea situației prin formularea regulilor de familie și respectarea acestora.
Conform recomandărilor autorilor comportamentele problematice ale copilului pot fi modificate
printr-o supraveghere consecventă a respectării de către copil a celor mai importante reguli de
familie și prin manipularea consecințelor negative și pozitive ca urmare a respectării sau
încălcării regulilor. Durata de parcurgere a acestor pași este de 1-2 săptămâni
Pașii 10-12. Modalități de schimbare a comportamentului. Părinții sunt instruiți cum să
acționeze direct asupra comportamentului modificându-l. Pentru o eficiență maximă, autorii
programului recomandă a se lucra mai multe luni pentru consolidarea comportamentelor învățate
Pașii 13-14. Ajutor de rezervă pentru probleme noi și pregnante. În această etapă a terapiei
sunt oferite sfaturi părinților, în cazul în care aceștia nu au reușit să rezolve problemele în măsura
în care s-au așteptat. În această etapă durata de realizare a fiecărui par rămâne la latitudinea
părintelui în funcție de necesitatea situației. Prezentăm în cele ce urmează Structura ghidului
terapeutic pentru părinți (Dopfner, Schurmann și Lehkuhl (2004)
Pașii parcurși Acțiuni
Pașii 6-9 Să reglăm situația prin formularea regulilor de familie și respectarea acestora
Pasul 6 Reguli de familie
Pasul 7 Formulați cerințe eficiente
Pasul 8 Recompensați copilul dacă respectă regulile și cerințele
Pasul 9 Regulile și cerințele nerespectate sunt urmate de consecințe
Pașii 10-12 Jucăuș, dar consecvent! – metode de modificare a comportamentului
Pasul 10 Dacă recompensa nu este suficientă: Planul de recompense cu puncte
Pasul 11 Cum se schimbă și se încheie Planul de recompense cu puncte
Pasul 12 Concursul pentru fețe zâmbitoare
Programul părinte copil reprezintă nucleul centrat al THOP. Programul THOP combină
intervențiile bazate pe implicarea părintelui și a familiei cu cele centrate pe copil, integrând atât
intervenții focalizate pe modificarea structurilor familiale cât și pe cele ce au scop influențarea
interacțiunilor familiale cotidiene.
Conceptualizarea
Scopul programului părinte-copil este acela de a induce modificări în interacțiunile dintre cei doi
în plan micro, aceasta constituie o premisă a reducerii problemelor comportamentale ale
copilului în familie. Condițiile familiale și psihosociale (nivelul macro) în care au loc aceste
interacțiuni nu pot fi însă ignorate. Modificări de succes și mai ales stabile în plan micro pot fi
obținute doar în măsura în care acestea sunt ancorate în plan macro. Punctul de pornire în
elaborarea intervenției îl constituie condițiile familiale, care vor fi discutate împreună cu părinții.
În acest sens vor fi luate în considerare alături de caracteristicile copilului, dorințele și scopurile
părinților, precum și problemele de familie. Punctele centrale în stabilirea legăturii între planul
micro și macro sunt modul în care caracteristicile copilului, cele ale părinților și problemele
familiale influențează:
Comportamentul copilului
Percepția părinților asupra comportamentului copilului
Reacțiile părinților la comportamentul copiilor
Planurile macro și micro sunt conectate în mod circular, ceea ce înseamnă că diferite tipuri de
probleme se influențează reciproc.
Fig. X. Programul părinți-copil: perspectiva macro și micro
Forme de intervenție
Programul părinte-copil este constituit din două etape terapeutice în care sunt integrate două
forme de intervenție: intervențiile centrate pe familie și intervențiile centrate pe copil. Cele două
tipuri de intervenție sunt inter relaționate și se combină în cadrul fiecărei etape.
Intervențiile centrate pe familie. În cadrul acestora copilul este implicat în intervenție mai
mult sau mai puțin în funcție de etapa terapeutică, de problematica abordată și de vârsta acestuia.
Cu cât copilul este mai mare cu atât implicarea lui în terapia centrată pe familie va vi mai
accentuată. În cadrul programelor de terapie adresate ameliorării simptomatologie ADHD sunt
puține etape terapeutice realizate exclusiv cu părinții. În cadrul acestora specialiștii îndrumă
familia prin oferirea unor strategii prin care se poate îmbunătăți relația părinte-copil și să se
reducă comportamentele problematice. În acest sens se oferă instruire în aplicarea unor tehnici
cognitive, metode de construire a unor interacțiuni pozitive părinte-copil, tehnici de control al
stimulilor și managementul contingențelor, ale fiind ajustate situației specifice.
Intervențiile centrate pe copil. În cazul acestui tip de intervenție activitatea terapeutică cu
copilul reprezintă nucleul central, părinții fiind și ei implicați deopotrivă. Intervențiile centrate pe
copil vor fi realizate independent de cele centrate pe familie. În această formă de intervenție sunt
integrate două demersuri terapeutice:
Povești terapeutice. Din perspectiva personajului central al poveștii sunt descrise
problemele din familie și astfel copilul se poate identifica cu el. În cadrul poveștilor se
prezintă și cadrul, modalitatea de depășire a respectivei probleme. Astfel copilul este
motivat să se implice activ în intervențiile din familie. În acest sens sunt utile tehnicile
cognitive, tehnicile de învățare după model și tehnicile de auto/management. Acest tip de
abordare este recomandabilă începând cu vârsta școlară, iar discutarea poveștilor să
dureze în medie cca 20 de minute.
Intervențiile prin joc, trainingul de auto-educarea și auto/managementul. În aceste
intervenții se recomandă implicarea părinților. Trainingul prin joc este recomandat
preșcolarilor, în timp ce trainingul de auto-educarea și auto/managementul școlarilor
7.3.1.Terapia medicamentoasă
Tehnici cognitive
Trainingul de auto-educare/autoinstruire
O altă problemă frecvent întâlnită la copiii cu ADHD este eroarea de atribuire a unor intenții
ostile. Aceștia întâmpină dificultăți în a înțelege gândurile, emoțiile și percepțiile altor persoane
(Braswell și Bloomquist, 1991) și deseori interpretează greșit intențiile celorlalți. Scopul
restructurării atribuirilor este de a-i face pe copii să își identifice aceste concepții greșite și de a-i
învăța să gândească “conform cu realitatea”. Pentru a atinge acest scop copiii sunt învățați mai
întâi să încerce să se detașeze de propria perspectivă pentru a privi o situație în mod obiectiv sau
să li se prezinte un exemplu general, fără conotații personale, pe care să-l analizeze. Ulterior ei
învață cât de important este să înțeleagă felul în care se simt și pot fi afectați ceilalți oameni prin
acțiunile lor. Copiii pot să își consolideze aceste abilități prin jocuri de rol în care adoptă
perspectiva celuilalt. Astfel copilul va înțelege că acțiunile sale au impact asupra altora și va
învăța să judece obiectiv situația din viața sa.
Tehnici cognitiv-comportamentale
Deși s-ar părea că abordările terapeutice pur cognitive nu au succes la această categorie de
populație, adăugarea unei componente comportamentale la strategie le crește potențialul.
Autoreglarea se referă în general la acțiuni pe care o persoană urmărește modificarea sau
menținerea propriului comportament. Intervențiile bazate pe autoreglare cuprind un grup
eterogen de proceduri, care au fost aplicate la copii de toate vârstele pentru a soluționa o mare
varietate de probleme academice și de comportament. Toate aceste strategii oferă o alternativă la
intervențiile clasice de modificare comportamentală aplicate de către profesor. Punând accent pe
formarea deprinderilor, fiecare dintre aceste strategii de autoreglare, încearcă, într-un fel sau
altul, să-i învețe pe elevi să fie mai independenți, să aibă mai multă încredere în ei și să fie mai
responsabili pentru propriul comportament.
Date fiind deficitele manifestate de regulă de către elevii cu ADHD, este important să fie
implementate intervenții care urmăresc să formeze deprinderi specifice în domeniul autonomiei
și încrederii în sine. Intervențiile bazate pe autoreglare reprezintă o abordare promițătoare ce
vizează creșterea autonomiei și încrederea în sine a elevilor care întâmpină probleme academice
și comportamentale. Intervențiile bazate pe autoreglare implică în general strategii referitoare la
modificarea și menținerea comportamentelor deziderabile la o persoană (Shapiro și Cole, 1994).
Elevii sunt învățați să utilizeze strategii care vor stimula comportamentele adecvate din punct de
vedere academic și social și/sau vor descuraja comportamentele necorespunzătoare manifestate
în clasă. În plus, prin faptul că pun accent pe învățarea strategiilor de coping transferabile, care
se pot extinde și la alte comportamente și situații intervențiile bazate pe autoreglare au potențial
de a genera rezultate durabile și generalizabile (Shapiro și Cole, 1994).
Intervențiile implementate la clasă presupun ca un profesor să îl învețe pe copil să adopte
diverse comportamente, cum ar fi automonitorizarea, autoevaluarea și auto-recompensarea.
Automonitorizarea este actul de observare sau de înregistrare sistematică a propriului
comportament, cu scopul de a-l face pe elev să își conștientizeze mai bine comportamentul și
capacitatea de a funcționa în mod independent.
Autoevaluarea și auto-recompensarea presupun ca individul să facă o comparație între
comportamentul observat la propria persoană și un standard stabilit, deziderabil, urmând apoi să
își ofere o recompensă pentru îndeplinirea obiectivului personal.
În ultimele decenii, există tot mai multe intervenții prin care elevii sunt învățați să își
gestioneze propriul comportament la clasă. S-a constatat că intervențiile bazate pe autoreglare,
remediază în mod evident o serie de probleme academice și non-academice, manifestate de elevi
de toate vârstele și afectați de toate categoriile de tulburări. Intervențiile bazate pe autoreglare au
fost utile în diverse scopuri, cum ar fi:
realizarea temelor pentru acasă (Carrington, Lehrer și Wittenstrom, 1997; Gureasko-Moore,
DuPaul și White, 2007),
stimularea comportamentelor centrate pe sarcină atât la elevii cu tulburări de învățare cât și la
cei cu ADHD (Terenzi, Ervin și Hoff, 2010),
atenuarea comportamentelor distruptive în cazul copiilor cu hiperactivitate (Davies și Witte,
2000; Terenzi, Ervin și Hoff, 2010)
îmbunătățirea abilităților de organizare și al nivelului de pregătire la elevii de gimnaziu cu
ADHD (Gureasko-Moore, DuPaul și White, 2006, 2007)
ameliorarea rezultatelor școlare obținute prin înțelegerea textului scris și la rezolvarea
problemelor de matematică, în rândul elevilor cu tulburări de învățare (Figarola și alții, 2008)
În plus, Bowers și colab. (1985) au surprins faptul că întărirea venită din partea profesorilor,
auto-observarea și auto-întărirea îmbunătățesc în același timp calitatea activității în timpul orelor,
performanța atențională fiind puternic îmbunătățită prin auto-observare și auto-întărire decât prin
întărirea din exterior. Frolich și colab. (2001) a desfășurat un studiu experimental oarecum
similar în care a inclus ca tehnici auto-educarea, tehnici de auto-management și întăriri. Plecând
de la datele obținute prin evaluarea părinților și a cadrelor didactice s-a constat o reducere
semnificativă a simptomatologiei hipechinetice și agresive.
Automonitorizarea
Elevii cu ADHD ar putea fi învățați să își monitorizeze comportamentul centrat pe
sarcină, realizarea sarcinilor și/sau corectitudinea cu care le efectuează. Reid, Trout și Schartz
(2005) au găsit mărimi a efectului medii și mari în ceea ce privește modificările la nivel
comportamental și productivității în sarcină în opt studii realizate, în care automonitorizarea a
fost combinată cu tehnici de auto-recompensare. Mai mult decât atât studii susțin păstrarea în
timp a comportamentelor învățate, chiar și în absența recompenselor sau solicitărilor externe
(Gureasko-Moore și colab., 2007) (mai multe detalii vezi Dopfner, Schurmann și Frolich, 2009,
pg. 276)
Autoevaluarea
Intervențiile bazate pe autoevaluare își propun să învețe elevii să își evalueze acțiunile
din perspectiva percepției profesorilor (Shapiro și alții, 1998). Prin acest demers copiii ajung să
își conștientizeze activ comportamentul deziderabil, ceea ce poate să le influențeze capactatea de
autoevaluare (Ervin și clab, 1996), mai precis ei învață cum să-și monitorizeze, înregistreze și
evalueze comportamentul. Concordant acestei tehnici cadrul didactic evaluează comportamentele
țintă ale copiilor pe o scala de la 1 la 5 unde 1 este nesatisfăcător iar 5 execelent, comunicândule
ulterior copiilor rezultatele. După ce copiii se familiarizează cu acest proces, li se cere să își
evalueze singuri propriul comportament. Acest pas îi învață pe copii să fie conștienți de acțiunile
lor, indiferent de percepția profesorului. Ulterior copiii și profesorii își compară rezultatele,
pentru ca ulterior dacă:
există diferență de un punct între evaluarea celor doi actori, copilul primește
punctele pe care și le-a acordat singur,
nu existe diferențele între cele două evaluări (profesor și copil), elevul va primi un
punct în plus
dacă există diferențe mai mari de un punct între evaluarea profesorului și cea a
copilului, acesta din urmă nu primește recompensa pentru intervalul specificat
Acest proces le permite profesorilor să ofere feedback și servește ca sistem de verificare
și corectare, ajutând copiii să-și formeze o imagine reală asupra comportamentului lor. Treptat
evaluările profesorilor sunt scoase din program, iar decizia cu privire la acordarea recompensei
se bazează exclusiv pe evaluările elevului.
Etapele tehnicii, prezentate mai sus reprezintă protocolul de bază, însă asupra acestuia se
poate intervenii, în funcție de gravitatea comportamentului și de vârsta copilului. Studiile de
specialitate au demonstrat că autoevaluările și alte asemenea intervenții bazate pe autoreglare
facilitează progrese la nivelul mai multor obiective comportamentale și academice pentru copiii
cu ADHD (Reid și colab, 2005).
Auto-recompensarea
Această strategie de intervenție se bazează de asemenea pe auto-gestionare
comportamentală, însă este centrată în mod explicit asupra componentei de recompensă. După
cum transpare și din denumire, auto-recompensarea le oferă copiilor posibilitatea de a se răsplăti
în funcție de comportamentul pe care l-au adoptat. În mod normal tehnica auto-recompensării nu
este utilizată în planul terapeutic în mod izolat, ci mai degrabă în combinație cu autoevaluarea
sau ca parte a terapiei complexe (Schapiro li Cole, 1994).
În esență, tehnica constă în stabilirea recompensei de însăși persoana care urmează să se
bucure de ea. Hinshaw, Henker și Whalen (1984) au constat faptul că acest tip de recompensă a
avut un succes mai mare și a fost mai puternică decât recompensele acordate din exterior, atât în
privința diminuărilor acțiunilor deziderabile, cât și în privința stimulării comportamentului
prosocial.
7.3.5.Terapia psihomotrică
Experiența școlară este deseori o provocare extrem de dificilă pentru copiii cu ADHD. Ei
sunt de regulă identificați rapid și etichetați ca fiind “elevi problemă”prin prisma incapacității
manifestate de a respecta regulile vieții școlare sau de ase concentra asupra sarcinilor de lucru
din clasă. Slabele performanțe școlare și frecventele întreruperi pe care le cauzează în clasă îi
pun deseori în conflict cu colegii și cadrul didactic. Nu mai este o noutate faptul că elevii care
suferă de ADHD au rezultate școlare slabe, iar comportamentul și simptomatologia specifică
atrag după sine o serie de sancțiuni școlare. În acest context, rezultatele consistente în
ameliorarea rezultatelor școlare și controlul simptomaticii specifice au fost date de implicarea
directă a tuturor actorilor implicați în educație (școală, familie, comunitate) în susținerea
măsurilor ameliorative și prin diversificarea ofertei educaționale, prin activizarea conținuturilor
predării. Strategia de întărire a comportamentelor pozitive, deopotrivă acasă cât și la școală, are
efecte pozitive pentru evoluția copilului în plan școlar și social; însă acest parteneriat trebuie
fundamentat pe un principiu fundamental al intervenției în ADHD, respectiv pe analiza atentă a
nevoilor educaționale specifice, a problemelor cu care se confruntă și a elementelor cu care
elevul a rezonat pozitiv în situații anterioare. Așadar, alături de intervențiile în familie sunt
impetuos necesare intervențiile în mediul educațional, mai ales atunci când copilul manifestă
comportamente evidente de hiperactivitate sau tip opozant în acest mediu.
A lucra cu un copil cu ADHD nu este o sarcină ușoară, fiind un efort permanent marcat
de frustrări și probleme care par la un moment dat copleșitoare.
Un principiu fundamental care nu trebuie neglijat de către cadrele didactice și părinți este
că acești copii pot învăța foarte bine și depinde deseori numai de capacitatea adultului de a
identifica soluții potrivite pentru a converti simptomatologia supărătoare în avantaje notabile
pentru succesul școlar și instruirea comportamentului prosocial (Egar și Popenici, 2007). Există
copii care au o condiție specială, care necesită un sprijin constant din partea familiei și cadrului
didactic, o ghidare constantă și subtilă către interesele și pasiunile copilului, și sublinierea
punctelor interesante în domenii și activități în care el urmează a fi implicat.
Dușmanii principali cu care ne confruntăm sunt plictiseala și posibilele tendințe de
comportament autoritar sau disciplinarea violentă. Este important a se oferi copilului structura
clară și rutina pentru activitățile zilnice. În funcție de contextul specific, cluburile copiilor,
activitățile extrașcolare și concentrarea pe termen lung asupra pasiunilor manifestate de copil
reprezintă o posibilă cheie de succes pentru o viitoare carieră marcată de energia deosebită și
pasiunea pentru domeniul identificat.
Intervențiile din mediul educațional sunt desfășurate în paralel cu intervenția centrată pe
familie și sunt similare cu aceasta. Pentru o bună eficientizare a intervenție este importat a se lua
în calcul următoarele aspecte:
Vizibilizarea (verbalizarea) importanței pe care o au învățarea, auto-controlul și
auto-organizarea
Utilizarea unui sistem de recompense simbolice și sancțiuni pentru
comportamente deziderabile sau indeziderabile
Utilizarea unor formule clare, fiind obligatoriu ca părintele/cadrul didactic să se
asigure că atenția copilului este atrasă înainte de a se transmite elemente
importante privind sarcinile de lucru
Controlul activităților de stabilizare sau întărire a unor comportamente specifice
Favorizarea interacțiunilor pozitive
Abordarea temelor/sarcinilor de lucru mai dificile la începutul programului
Implicarea elevului în implementarea strategiilor didactice
Vizibilizarea (menționarea și valorizarea în discuții cotidiene) modelelor de rol
pozitive
Dezvoltarea/implicarea imaginației și spiritului inovativ
Vizibilizarea (verbalizarea) importanței pe care o au învățarea, auto-controlul și auto-
organizarea
Cadrele didactice alături de familie au posibilitatea de a reaminti permanent copilului importanța
învățării, auto-controlului și auto-organizării. Prin acesta se pun bazele solide a unui sistem de
credințe care reprezintă premisele necesare pentru a construi ulterior comportamentele dorite și
mai ales de a se tine sub control simptomele specifice. Nu trebuie uitat nici de către părinți, dar
nici de către cadrele didactice faptul că învățarea este importantă indiferent de locul în care ea se
produce, scopul principal fiind acela de a orienta copilul spre cunoaștere, spre lecturi și
descoperire. Învățarea independentă este în sine un deziderat, fiind clar că unele activități
desfășurate în clasă au inevitabil unele limite de timp și context. Mai mult decât atât, limitarea
învățării la cadrul formal al școlii prezintă riscul plictiselii. Prin urmare este onest să admitem că
deseori materialul didactic este plictisitor sau irelevant, modelele de predare pot fi inadecvate sau
un anumit conținut poate să fie mai puțin interesant pentru elev. În aceste condiții stimularea
învățării independente poate canaliza energia copilului către activități care-l fascinează, dorite de
către el.
Utilizarea unui sistem de recompense simbolice și sancțiuni pentru comportamente
deziderabile sau indeziderabile
Prin această tehnică se urmărește stimularea comportamentelor dorite și inhibarea simptomelor
specifice și efectele lor. Nu se recomandă utilizarea recompenselor substanțiale, ci se recomandă
să se ofere ca „premii” lucruri care sunt corelate cu pasiunile și interesele constructive
manifestate de către copil. De asemenea sancțiunile nu trebuie să fie disproporționale și se va
evita orice formă de violență fizică sau verbală. Teama este cel mai important dușman în calea
învățării și a concentrării. Pe de altă parte, trebuie reamintit aici că, în general comportamentul
hiperactiv poate fi însoțit de ieșiri violente, iar apelul la pedepse fizice (în cazul părinților)
întărește și perpetuează hiperactivitatea și violența. Prin imitație copilul va înțelege că violența
este o soluție pentru situațiile de criză sau problemele cu care se confruntă, iar în timp aceste
simptome se pot agrava, obținându-se efectul invers dorit.
Tot odată, pedepsele ineficiente și inconsistente transmit copilului ideea posibilității de eludare,
de lipsă de responsabilitate asupra efectelor comportamentului și acțiunilor sale. Indiferența față
de pedepsele ineficiente este un prin pas către pierderea controlului asupra comportamentului
copilului. Nu se recomandă ca părintele sau cadrul didactic să se răzgândească în privința unei
decizii clare și ferme. Sancțiunile aplicate trebuie să fie eficiente, ferme și aplicate proporțional
cu problema căreia i se adresează. Sancțiunile sunt aplicate numai și numai după ce copilului îi
este clar motivul (comportamentul) aplicării lui, copilul fiind anunțat asupra aplicării lor ca o
consecință a comportamentului nedorit.
Utilizarea unor formule clare, fiind obligatoriu ca părintele/cadrul didactic să se asigure
că atenția copilului este atrasă înainte de a se transmite elemente importante privind
sarcinile de lucru
Ignorarea deliberate a adultului trebuie sancționată prin eliminarea unor privilegii și stabilirea
clară a relației comportament consecințe. Orice tip de sancțiune trebuie să fie consistentă și
adecvată cauzei, mai precis, o sancțiune aplicată o data ca urmare a unui comportament nedorit
va fi aplicată identic în cazul repetării comportamentului
Controlul activităților de stabilizare sau întărire a unor comportamente specifice
Acest punct face referire în special la situațiile în care un anumit context stimulează
dezvoltarea unui anumit tip de comportament. Dacă acest comportament al copilului este unul
deziderabil, este necesar ca în viitor să se evite contextul care îl stimulează. Evident, în cazul în
care un anumit context stimulează comportamentele sau abilitățile dorite se va urmării implicarea
frecventă a copilului în acel context (ex. grup de prieteni, cluburi școlare, activități sportive,
concursuri, etc)
Favorizarea interacțiunilor pozitive
În special în sala de clasă, este recomandabil ca elevul cu ADHD să lucreze în echipe. Se
poate menține, pentru o perioadă mai lungă de timp, lucrul în echipa în care elevul a dat cele mai
bune rezultate. Cadrele didactice vor plasa copilul cu ADHD departe de sursele de distragere a
atenției (ferestrele, ușile, computerul), iar sarcinile de lucru trebuie să fie clare și punctuale,
evitându-se pe cat posibil formularea unor sarcini de lucru multiple și de lungă durată.
Abordarea temelor/sarcinilor de lucru mai dificile la începutul programului
În special cadrele didactice știu că unii copii obosesc mai repede și este important ca
pentru cei care au dificultăți în menținerea concentrării pentru o perioadă mai îndelungată de
timpt să le fie prezentate cele mai importante teme și conținuturi la începutul orei de curs. Apoi
este mai ușor de implicat elevul în activități diverse în care pot fi atinse obiectivele didactice prin
intermediul jocurilor și a exercițiilor tematice..
Implicarea elevului în implementarea strategiilor didactice
Copilul poate oferii sugestii și soluții practice pentru realizarea activităților didactice,
astfel încât învățarea să fie plăcută, indicând elementele care blochează de regulă concentrarea
atenției sau stimularea hiperactivității. Copilul este deseori cea mai importantă sursă de soluții
neglijată de cei care elaborează strategii didactice sau soluții de ameliorare comportamentală.
Implicarea copilului dezvoltă totodată sentimentul implicării și responsabilizării față de
strategiile specifice și rezultatele așteptate.
Vizibilizarea (menționarea și valorizarea în discuții cotidiene) modelelor de rol pozitive
În special în primii ani de viață copilul își caută în permanență modele, și le găsește chiar
dacă acest lucru îi este refuzat instituțional. Cu alte cuvinte, chiar dacă părinții sau școala nu îi
oferă, dintr-un oarecare motiv, modele de rol, copilul va identifica și va încerca să urmeze
comportamentele, valorile și atitudinile observate la modelul său. Copiii de vârstă școlară sunt
atrași în mod natural de actori, vedete și în general de persoane cu mare vizibilitate socială.
Celebrul specialist în psihologia copilul Bruno Bettelheim sublinia faptul că întrebarea pe care
și-o pune copilul nu este „vreau să fiu bun?” ci “Cu cine vreau să semăn? ”. Bettelheim constata
faptul că alegerile etice pe care le fac copii se bazează pe apropierea de personajul care le este
drag și de ceea ce detestă la cel care le este antipatic. Cu alte cuvinte personajul valorizat pozitiv
din punct de vedere afectiv este considerat model comportamental, iar valorile pe care le exprimă
sunt adoptate de către copil în propria scală valorică. Copilul hiperactiv poate fi direcționat spre
anumite comportamente deziderabile prin forța uriașă pe care o reprezintă formulele simbolice
reprezentate de modelele de rol. Capacitatea de concentrare și efortul susținut prin intermediul
descrierilor narative ale unui sportiv favorit care a ajuns la performanță prin cultivarea acestor
calități. Dacă se dorește cultivarea auto-controlului și implicarea reală a copilului în deciziile
educaționale este absolut necesar asigurarea că acest proces are o semnificație emoțională pentru
copil.
Dezvoltarea/implicarea imaginației și spiritului inovativ
Energia specifică copiilor hiperactivi poate fi convertită în creativitate și efort pozitiv, iar
lipsa capacității de concentrare a atenției poate fi suplinită prin strategii educaționale, precum
cele susținute de educația imaginativă. Acest tip de educație oferă o cale practică pentru
organizarea conținuturilor didactice, în funcție de interesele copilului și de modul în care pot fi
învățate natural, fără a se plictisi, în cadrul unui proces didactic în care atenția este menținută
prin stimularea imaginației elevului.
În cazul în care copilul deja beneficiază de terapie din partea unui specialist, se
recomandă realizarea unui parteneriat de încredere reciprocă între terapeut-cadru didactic-
familie. În acest context vizita specialistului în grădiniță/școală este foarte importantă, în scopul
identificării și validării informațiilor obținute prin completarea chestionarelor. Plecând de la
aceste aspecte și implicit pentru a obține o eficiență maximă a programului terapeutic se
recomandă parcurgerea următorilor pași:
Stabilirea contactului, construirea relației terapeutice și diagnosticul
Stabilirea contactului cu educatoarea/învățătoarea are loc cu acordul părinților. Uneori
relațiile dintre părinți și cadrele didactice sunt tensionate, părinții fiind convinși că
educatoarea/învățătoarea le respinge copilul și că acesta este miezul problemei, pe de altă parte
cadrele didactice consideră condițiile familiale ca fiind răspunzătoare de problema copilului.
Când există o astfel de situație tensionată, un dialog între cadrele didactice și terapeut este un
imperativ pentru a crea o relație de încredere și pentru o conceptualizare comună a tulburării
pentru realizarea planului de intervenție.
Vizita terapeutului la grădiniță/școală
Această vizită nu oferă doar posibilitatea de a cunoaște personal cadrele didactice, ci și prin
asistarea la orele de curs sau la activitățile din grădiniță terapeutul poate observa comportamentul
copilului și își poate forma o impresie despre mediul educațional. Deoarece luarea unor măsuri în
acest mediu este destul de limitată, cooperarea cadrului didactic reprezintă o premisă importantă
pentru intervenția eficientă în acest mediu. Aspectele urmărite de către terapeut în cadrul viztei
în grădinuță/școală sunt următoarele:
La grădiniță
♦ Câți copii sunt în grupă?
♦ Cât de mult este împărțit spațiul pe zone de joacă?
♦ Grupa pare mai degrabă liniștită sau neliniștită?
♦ Copilul este integrat în grupă?
♦ Are copilul anumite preferințe pentru joc?
♦ Cum interacționează educatoarea cu copilul, care sunt comportamentele pozitive
ale acestuia și care este efectul lor supra problemelor comportamentale ale
copilului?
La școală
♦ În ce ordine sunt așezați elevii în clasă? Pe rânduri sau pe grupe?
♦ Unde este așezat copilul în clasă? Lângă care elev sau este singur?
♦ Cursul pune accent pe activitatea individuală sau de grup?
♦ Copilul este integrat în clasă?
♦ Care sunt regulile clasei? Esistă reguli particulare?
♦ În ansamblu clasa pare mai degrabă calmă sau agitată?
♦ Există alți copii cu comportamente problematice în clasă? Unde sunt așezați ei?
♦ Cum interacționează învățătoarea cu copilul, care sunt comportamentele pozitive
ale acesteia și care este efectul lor asupra problemelor comportamentale ale
copilului?
Definirea problemei, conceptualizarea tulburării și planificarea
intervenție
Într-o primă etapă terapeutul discută împreună cu cadrul didactic principalele probleme
comportamentale în baza chestionarului completat de către acesta. Fiecare problemă trebuie
definită cât mai concret, observabil și măsurabil, pentru ca ulterior problemele să fie notate în
lista individuală de probleme (mai multe detalii Dopfner, Schurmann și Frolich, 2009 T03).
După parcurgerea acestei prime etape se trece la elaborarea unei conceptualizări comune
a tulburării. În acest scop se va face, împreună cu cadrul didactic o explorare a potențialelor
cauze care ar determina problemele de comportament.
Cea de a treia etapă constă în stabilirea obiectivelor terapiei. Obiectivele terapeutice
includ toate problemele comportamentale individuale definite și menționate în lista de probleme.
Pentru început se recomandă centrarea pe maxim două comportamente problematice.
Intervenția în mediul educațional reprezintă cea dea patra etapă. În general intervenția
vizează patru paliere:
♦ Aspecte organizatorice
♦ Stimularea unor relații pozitive între cadrul didactic și copil și
intervenții pedagogice
♦ Metode de condiționare operantă
♦ Oferirea sprijinului în trening prin joc, respectiv trening de
auto-educare
Intervențiile se vor desfășura în ordinea dată cu excepția punctului final
Pentru planificarea intervenție în școală, care reprezintă etapa a cincea, se recomandă ca
terapeutul să aibă răspunsuri pentru următoarele întrebări:
Cât de dificilă este relația dintre copil și cadrul didactic?
Cât de mult poate fi motivat cadrul didactic să întreprindă personal ceva, pentru a
contribui la terapia copilului?
Cât de bine pot fi desfășurate intervențiile specifice în clasă/grupă independent de
motivația cadrului didactic?
Cât de mult timp are la dispoziție cadrul didactic pentru desfășurarea intervenției?
7.5.Terapia multimodală.
Diagnostic
Terapie
Punct de pornire
T
H
O Copil Familia
Clarificarea situației și Grădiniță/școală
P consiliere Clarificarea situației și
Intervenții centrate pe consiliere Clarificarea situației și
copil: Intervenții centrate pe consiliere
-povestiri terapeutice familie: trainingul părinte- Intervenții la
- Trening prin joc copil grădiniță/școală
(preșcolari)
- trening de auto-
educare, auto-
management (vârstă
școlară)
Farmacoterapie
Intervenții extinse