Meningitis y otras

infecciones del SNC.

Diagnóstico bacteriológico
y micológico

Prof. Dr Rolando Soloaga

Prof. Dra Liliana Guelfand

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 Indice general

1. Introducción
1.1. Factores predisponentes
1.2. Clasificación
1.3. Vías de infección bacteriana
1.4. Patogenia
1.5 Agentes etiológicos acorde a:
1.5.a Grupos etáreos
1.5.b Inmunocompromiso
1.5.c. Otras situaciones
1.6 Signos y síntomas

2. Características de algunos patógenos importantes

2.1. Streptococcus pneumoniae
2.2. N.meningitidis
2.3. H.influenzae
2.4 L.monocytogenes
2.5. S.agalactiae
2.6. Bacilos gram negativos
2.7. Estafilococos
2.8. M.tuberculosis
2.9. Anaerobios
2.10. Etiología polimicrobiana
2.11. Meningitis por espiroquetas
2.12. Meningitis por parásitos
2.13. Meningitis por hongos

3. Diagnóstico de laboratorio
3.1. Procesamiento
3.1.1. Examen directo
3.1.2. Cultivos
3.1.3. Otras metodologías

4. Interpretación
5. Infecciones asociadas al sistema de derivación (shunts)
5.1.a. Infecciones asociadas a sistemas de derivación interna de LCR
5.1.b. Infecciones asociadas a catéteres externos de LCR
5.2. Diagnóstico microbiológico
5.3. Procesamiento
5.4. Observaciones e interpretación

6. Meningitis. Aspectos a resaltar

2
7. Absceso de cerebro

8. Absceso subdural

9. Antibióticos a informar

10. Bibliografía

3
1. Introducción

Meningitis es la inflamación de las meninges, una estructura compuesta de 3

capas que cubren en forma delicada al cerebro y a la médula espinal;
específicamente es una inflamación (infecciosa o no) que ocurre dentro del
espacio subaracnoideo que esta ubicado entre la capa media y la interna.
Las tres capas son a) duramadre que es la más externa compuesta de un
tejido conectivo denso no elástico y que se adhiere al cráneo y a la columna
vertebral; en su superficie interna está cubierta por células epiteliales
escamosas. b) membrana aracnoidea: es la capa media, constituida por
denso colágeno y tejido conectivo elástico, se adhiere a la duramadre y
presenta proyecciones trabeculares que se conectan con la tercer capa; esta
cubierta por células epiteliales escamosas c) piamadre: es la capa más interna
y esta formada por colágeno y tejido conectivo; también está cubierta por
células epiteliales escamosas y es la única capa que contacta y cubre las
superficies del cerebro y de la médula.
Existen 3 espacios en el sistema nervioso central que pueden ser sitio de
infecciones bacterianas: a) el espacio epidural localizado entre la vértebra y la
duramadre, aquí se pueden producir abscesos epidurales b) espacio subdural
entre la duramadre y la aracnoides, aquí se producen los abscesos subdurales
y finalmente c) el espacio subaracnoideo que está entre la aracnoides y la
piamadre, incluye a las trabéculas, la meningitis ocurre en este espacio.
El espacio subaracnoideo es el mayor de los tres y es el principal reservorio del
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Existen vellosidades altamente vascularizadas de la piamadre que se
proyectan dentro de 4 ventrículos (cavidades) del cerebro y que se llaman
plexos coroideos y que son los lugares donde la sangre se modifica por
secreción o absorción de ciertos solutos y es secretada dentro de los
ventrículos, este fluído es el LCR que circula en los ventrículos y en el espacio
subaracnoideo y retorna al sistema circulatorio sanguíneo a través de las
vellosidades subaracnoideas que están dentro del seno sagital superior.
En adultos se producen y recirculan 400-600 ml de LCR; en un momento
cualquiera el volumen normal en neonatos es de 10-60 ml y en adultos de 100-
160.
Las alteraciones químicas y celulares en el LCR proporcionan información
importante sobre la infección del espacio subaracnoideo. Sin embargo, el LCR
lumbar puede no brindar información microbiológica útil en circunstancias en
las que el flujo de líquido está obstruido. El LCR rara vez proporciona
información útil en los pacientes con infección para-meníngea o con absceso
encefálico y en estas condiciones la punción lumbar esta casi siempre
desaconsejada por el riesgo de producir una hernia..
Los pacientes sometidos a derivaciones ventrículo-peritoneales pueden tener
dos espacios de LCR separados y el líquido lumbar puede no reflejar la
situación en el líquido ventricular y necesitarse del análisis por punción del
reservorio.
En este módulo se trataran principalmente las meningitis bacterianas y
micóticas; las mismas constituyen una causa notable de infección del SNC

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pudiendo progresar rápidamente a la muerte del paciente o dejar secuelas
permanentes.

Figura 1.

1.1. Factores predisponentes:

Dentro de los factores que pueden facilitar el desarrollo de una meningitis se

puede citar a la presencia de fístulas adquiridas o congénitas, esplenectomía,
colonización nasofaríngea reciente por ciertos patógenos como N.meningitidis,
focos contiguos (otitis media, sinusitis, mastoiditis), traumatismo de cráneo o
columna, neurocirugía y presencia de shunts, focos a distancia, hipo-
complementemia, enfermedades o tratamientos inmunosupresores, contacto
con aguas contaminadas (leptospirosis) o limpias/contaminadas (amebas de
vida libre).

1.2. Clasificación

Puede clasificarse como primaria cuando no hay una alteración anatómica

importante que produzca la inoculación directa de un microorganismo o
secundaria cuando es consecuencia de una cirugía, traumatismo de cráneo o
columna, etc.
Por otra parte, en base a la etiología se puede considerar:

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 INFECCIOSA
VIRAL (enterovirus, arbovirus, virus de parotiditis epidémica, virus
de coriomeningitis linfocitaria, herpes, VIH)
MICOTICA
C.neoformans; H.capsulatum; C.immitis, C.posadasii; Candida
spp; Blastomyces, Sporothrix shenckii, Aspergillus, Mucorales,
otras (ej Pseudallescheria boydii, P.brasiliensis, hongos
dematiáceos, Trichosporon, etc)
TUBERCULOSA
RELACIONADA A OTRAS BACTERIAS
S.pneumoniae; H.influenzae; N.meningitidis;
L.monocytogenes; S.agalactiae; E.coli k1; C.diversus;
E.sakasakii; otros bacilos gram (-); estafilococos; Enterococus
spp; U.urealyticum; etc.
PARASITARIA
Naegleria y Acanthamoeba
NO INFECCIOSA
Hemorragia subaracnoidea, carcinoma meníngeo, leucemia,
meningitis química y por radiaciones.

De acuerdo a la presentación clínica puede a su vez ser aguda, subaguda (se

manifiesta entre 1 a 4 semanas) o crónica (M.tuberculosis; Nocardia; Hongos,
Sífilis, Angyostrongylus, toxoplasma). Esta última tiene un comienzo que se
mide en semanas a meses pero que generalmente se define cuando la
aparición de síntomas, signos y anormalidades del LCR se mantienen como
mínimo durante 4 semanas; los agentes etiológicos implicados en esta última
forma son M.tuberculosis, Nocardia, hongos, sífilis, Angyostringylus,
Toxoplasma.

Por otra parte el síndrome de meningitis aséptica aguda se utiliza para

abarcar cualquier meningitis (infecciosa y no infecciosa), particularmente las
que presentan pleocitosis linfocítica, cuya causa no es evidente después de la
evaluación inicial y de haber realizado los habituales cultivos y tinciones; una
de las causas principales son las infecciones virales (enterovirus uno de los
más frecuentes).

1.3. Vías de infección

Bacteriana:
Principalmente ocurre por vía hematógena a partir de la colonización
nasofaríngea reciente por ciertos patógenos (N.meningitdis, H.influenzae tipo b,
S.pneumoniae); con menor frecuencia puede asociarse con un foco a distancia
como por ejemplo endocarditis por S.aureus. La infección también puede
ocurrir por diseminación a partir de un foco contiguo (otitis media, sinusitis) o
bien por inoculación directa a partir de un trauma de cráneo o columna o
durante un procedimiento médico como la colocación de un shunt,
neurocirugía, etc.
Micótica

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La puerta de entrada es en general por vía aérea, donde se produce una
primoinfección pulmonar y llega al SNC por la vía hematógena (ej: Candida,
hongos sistémicos endémicos, criptococosis). La infección también puede
producirse por inoculación directa (ej: Aspergillus, hongos negros,
Pseudallescheria boydii, Trichosporon, etc). Otra puerta de entrada en algunas
micosis invasivas, es la colonización de la piel con disrupción de la barrera
cutánea (catéteres, quemados, etc) y pasaje a torrente sanguíneo (ej:
Trichosporon, Blastoschizomyces capitatus, etc)

1.4. Patogenia
En general el primer evento es la adquisición de una nueva cepa a nivel
nasofaríngeo; aquí entran a jugar algunos elementos bacterianos que
posibilitan la colonización como ser la presencia de pili que facilitan la
adherencia inicial y de IgA proteasa que actúa contra las defensas locales.
Luego ocurre el pasaje a sangre a través de alguna separación entre las
células epiteliales (H.influenzae) o bien por endocitosis lo que conduce a una
invasión por un mecanismo intracelular (N.meningitidis). La presencia de
cápsula puede proteger al microorganismo de la fagocitosis e inhibir la acción
del complemento.
El tercer paso es el pasaje a través de la barrera hematoencefálica por
mecanismos no totalmente conocidos. Tampoco está claro el sitio de entrada
del SNC a partir de la invasión sanguínea; algunos estudios sugirieron que era
a través del sistema de los senos venosos de la duramadre y otros que más
bien sería a través de los plexos coroideos.
También se sugirió que era necesario una variación fásica, es decir que la
bacteria dejara de expresar las fimbrias para que pueda invadir el SNC luego
de producida la adherencia inicial a la mucosa nasofaríngea.
Una vez que el microorganismo ingresa en el espacio subaracnoideo, los
mecanismos de defensa del huésped por lo general son insuficientes para
controlar la infección a pesar de la llegada temprana de leucocitos. La
concentración de complemento y de inmunoglobulinas son subóptimas lo que
explica la falta de actividad opsonizante y bactericida. Nuevamente aquí la
cápsula del microorganismo juega un rol protector.
Luego, la marcada inducción de una respuesta inflamatoria en el espacio
subaracnoideo contribuye a la importante morbi-mortalidad de la meningitis
bacteriana. En este aspecto la cápsula no es un elemento importante en el
disparo de la respuesta inflamatoria; por otra parte el peptidoglicán de
S.penumoniae y el lipopolisacárido de H.influenzae y N.meningitidis poseen
una potente capacidad en la inducción de la misma. Esta respuesta se debería
a la liberación local en el SNC de mediadores inflamatorios como IL -1, IL-6, IL-
8, IL-10, TNF, PAF, proteínas inflamatorias de los macrófagos, gama interferón
y prostaglandinas entre otros.
Esto lleva al aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica y al
edema cerebral de tipo vasogénico, citotóxico e intersticial; el edema es el
principal factor relacionado al aumento de presión intracraneal.
El aumento de presión intracraneal junto con la vasculitis que conduce al
estrechamiento y/o trombosis de las vasos sanguíneos cerebrales llevan a la
isquemia y/o infarto del encéfalo subyacente.

1.5. Agentes etiológicos acorde a:

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1.5.a. Grupos etáreos
Entre los 0-1 mes de edad hay que considerar principalmente a S.agalactiae,
E.coli K1, L.monocytogenes, Enterococcus spp, en general como
consecuencia de transmisión vertical de la madre al bebé. Otros
microorganismos que afectan a este grupo etáreo pero que son consecuencia
de transmisión horizontal (infecciones intrahospitalarias) son los estafilococos,
otros bacilos gram negativos (depende de cada hospital), S.agalactiae
(infecciones cruzadas) y por diferentes especies de Candida.
Con mucha menor frecuencia pueden producir meningitis en este grupo
Enterobacter sakasakii, Citrobacter koseri, Elizabethkingia meningoseptica y
Ureaplasma urealyticum .
De 1 a 3 meses: H.influenzae tipo b, N.meningitis, S.pneumoniae,
L.monocytogenes, S.agalactiae
De 3 meses a 5 años: H.influenzae tipo b (pico de incidencia al año de vida en
los niños no vacunados), N.meningitis, S.pneumoniae.
De 5 años a 50 años: N.menigitidis, S.pneumoniae
Mayores de 50 años: L.monocytogenes, bacilos gram negativos, N.menigitidis,
S.pneumoniae

1.5.b. En pacientes inmunocomprometidos hay que contemplar una variedad

mayor de microorganismos que dependerá del tipo de inmunocompromiso, del
grado y la duración del mismo

* PACIENTES ONCO-HEMATOLOGICOS: S.pneumoniae, H.influenzae

tipo b, N.meningitidis, L.monocytogenes, E.coli, Salmonella spp,
P.aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp

* PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD CELULAR:

Citomegalovirus, Toxoplasmosis, C.neoformans, encefalitis por VIH,
Candida spp, encefalitis por varicela zoster, H.capsulatum,
M.tuberculosis, Aspergillus spp, leucoencefalopatía multifocal
progresiva.

* PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD HUMORAL:

S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis, Salmonella spp

1.5.c. Otras situaciones que condicionan la etiología:

Traumatismo de cráneo: S.pneumoniae, bacilos gram negativos,

Staphylococcus spp, hongos (Aspergillus, hongos negros, P.boydii). Si hay
rinorrea, idem pero además se le agregan gérmenes como S.viridans y
Haemophilus spp; lo mismo ocurre en presencia de fístulas congénitas

Mielomeningocele: Staphylococcus spp

Residencia o viajes a zonas endémicas: Coccidiodes immitis, C.posadasii,

H.capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus gattii

1.6. Signos y síntomas

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Alrededor del 90% de los pacientes presenta fiebre y cefalea, 80% alteración
del sensorio, signos de Kernig o de Brudzinski positivos (>50%), vómitos,
(35%), convulsiones (30%), signos de foco (10-20%), edema de pupila (<1%).
Por otra parte el rash cutáneo se puede presentar en más del 80% de las
meningitis por N.menigitidis en menores de 30 años y en el 60% de los
mayores de esa edad; sin embargo la misma se puede asociar también con
S.pneumoniae y H.influenzae.
Los pacientes con meningitis crónica presentan usualmente, síntomas de
comienzo subagudo o crónico; estos incluyen a fiebre, cefalea, letargia,
vómitos. Los síntomas de esta forma varían considerablemente de paciente a
paciente; algunos de ellos son oligo-sintomáticos y sus manifestaciones
clínicas no sugieren una patología meníngea.
Situaciones especiales
Neonatos : hipotermia o hipertermia, llanto, rechazo al alimento, alteración en
la succión, irritabilidad, ictericia, diarrea, vómitos, distress respiratorio, letargia,
cambios en la fontanela ( 30 %), convulsiones ( 40 % ), rigidez de nuca ( 13 % )
Ancianos : alteración de la conciencia, sin fiebre, signos meníngeos variables
y de difícil evaluación. Signos de otro foco pueden ser relevantes por
ej:neumonía, sepsis.
Inmunocomprometidos: en general oligo-sintomáticos, jerarquizar cefalea y
cambios del sensorio.

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2. Características de algunos patógenos importantes

2.1. Streptococcus pneumoniae

Se clasifica por su polisacarido capsular en más de 90 serotipos

Coloniza mucosas
Factores de virulencia: cápsula
Elevada tasa de mortalidad ( 15 a 30 % )
Mayor número de secuelas
Enfermedad esporádica en lactantes, ancianos y grupos de riesgo como
esplenectomizados, alcohólicos, desnutrición, hipo-gammaglobulinemicos,
diabetes, enfermedad hepática o renal, tumores malignos.
Es el microorganismo más frecuente en los pacientes con fístulas como
consecuencia de traumatismo de cráneo.
Es frecuente la presencia de foco contiguo (otitis,mastoiditis,sinusitis) o distante
(neumonía, endocarditis)

2.2. N.meningitidis

Se clasifica en 13 serogrupos por su polisacárido capsular

(A,B,C,D,X,Y,Z,29E,W135,H,I,K,L )
A, B y C responsables 95% de los casos (brotes epidémicos ) luego Y , W135
Coloniza tracto respiratorio superior en portadores asintomáticos
Factores de virulencia: cápsula, Pili, IgA proteasa
Transmisión persona-persona por gotas de flugge al hablar, toser, estornudar,
etc.
Mayor número de casos en meses fríos debido a la tendencia al hacinamiento.
Incubación 1 a 3 días
Casos recurrentes en presencia de déficit de C5, C6, C7, C8, C9
Letalidad 3 a 13%
Quimioprofilaxis a grupos de riesgo y personas en contacto cercano y
sostenido

2.3. H.influenzae

Cepas capsuladas ( 6 tipos de a hasta f ) y no capsuladas ( no tipificables )

Las enfermedades invasivas se relacionan en niños no vacunados (6 a 12
meses de edad) con cepa capsulada de tipo b
Factores de virulencia. Cápsula, Pili, IgA proteasa
Mortalidad 3 al 6 %
Secuelas 20 a 40 %
Reservorio: tracto respiratorio superior (recuperación de fauces 2-5 %)
Transmisión: persona a persona
Periodo de transmisibilidad: variable
Colonización asintomática en contactos del enfermo
Quimioprofilaxis Rifampicina
El aislamiento en >5 años se relaciona con enfermedades subyacentes como
diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectomizados, traumatismo de cráneo con

10
pérdida de LCR , inmunodeficiencias (ej hipo-gamaglobulinemia), focos
contiguos (sinusitis, otitis media), neumonía

2.4. L.monocytogenes
Mortalidad del 15-29%
Grupos de riesgo: Recién nacidos, mayores de 60 años, alcohólicos, pacientes
oncológicos, tratamiento con corticoides, inmunocompromiso, diabetes,
hepatopatías y nefropatías, colagenopatías, sobrecarga de hierro
-Casos en pacientes sanos.
-Puerta de entrada: tracto gastrointestinal. Consumo de alimentos
contaminados como salchichas, quesos, verduras crudas.

2.5. S.agalactiae
Meningitis neonatal temprana o tardía
Mayoría de los casos producidos por el serotipo III
En adultos se presenta en mayores de 60 años, o con diabetes mellitus,
embarazo o puerperio, colagenopatías, tumores malignos, alcoholismo,
insuficiencia hepática o renal, tratamiento con corticoides, cardiopatías, úlceras
por decúbito. También puede producirse en adultos previamente sanos.

2.6. Bacilos gram negativos

Los factores de riesgo asociados son edad neonatal o >50 años, neurocirugía,
traumatismos abiertos de cráneo o columna, uncinariasis, enfermedades
malignas o en el contexto de una sepsis por bacilos negativos con un foco
distante.

2.7. Estafilococos
En el caso de S.aureus los factores asociados son neurocirugía, traumatismo
de cráneo o de columna, mielomeningocele, focos a distancia (endocarditis),
infección paravertebral, neonatos prematuros, enfermedades malignas y
diabetes mellitus.
En tanto que para SCN los principales factores son la neurocirugía y la
presencia de shunt, traumatismo de cráneo o columna y mielomeningocele.

2.8. M.tuberculosis
Frecuentemente es una manifestación de una tuberculosis diseminada (miliar);
ocasionalmente puede ser consecuencia de la reactivación de un foco primario.
Usualmente es paucibacilar por lo que el rendimiento de la coloración de Ziehl
Neelsen es menor al 10%; pese a ello siempre debe realizarse frente a la
sospecha clínica o epidemiológica. El cultivo resulta crucial para el diagnóstico.
La evolución es fatal si el paciente no recibe tratamiento adecuado.

2.9. Anaerobios
La incidencia global es <1% y la meningitis se relaciona con traumatismo de
cráneo/columna, presencia de fístulas, focos contiguos o en el contexto de una
sepsis generalizada por anaerobios con un foco a distancia.
P.acnes se asocia con meningitis en pacientes con sistemas de derivación
ventriculo-peritoneal (shunt)

11
2.10. Etiología polimicrobiana
La incidencia global es <1% pero puede aumentar hasta un 10% en el caso de
neurocirugía, traumatismo de cráneo/columna, presencia de fístulas o de foco
contiguo.
Alrededor del 30% son de adquisición nosocomial. Eventualmente en un
paciente con shunt puede incluso producirse una infección con dos clones
diferentes de SCN.

2.11. Meningitis por espiroquetas

 T.pallidum se disemina al SNC durante infección temprana.
Neurosífilis se presenta como
Meningitis sifilítica (primeros 2 años después de la infección)
Sífilis meningovascular (meses a años después de la infección, media: 7
años)
Neurosífilis parenquimatosa (10-20 años después de la infección)
Neurosífilis gomosa (manifestaciones tardías de sífilis terciaria)

 Leptospira spp puede causar meningitis aguda aséptica como

consecuencia de una zoonosis, accidente en el laboratorio, contacto con
aguas o ambientes contaminados con orina de roedores

 Borrelia burgdorferi es otro agente que puede causar meningitis subaguda

o crónica siguiendo a la picadura de garrapatas en zonas endémicas.

2.12. Meningitis por parásitos

Amebas de vida libre.
Naegleria fowleri y Acanthamoeba.
Lagos, charcos piscinas, lagunas, ríos, lodo, aguas cloacales,
agua corriente, drenajes de aire acondicionado, suelo.
Falta o problemas en la cloración
Nematodos
Angyostrongylus cantonensis
Thailandia, India, Nueva Guinea, Malasia, Vietnam, Indonesia,
Islas del Pacífico, Hawai.
Diseminación a otros países por ratas de los barcos
Meningitis eosinofílica

2.13. Meningitis por hongos

 C.neoformans
- Es el agente etiológico más frecuente de meningitis micótica. Son
levaduras capsusaldas.
Presenta 5 serotipos: A, B, C, D y AD y 2 variedades: C.neoformans
variedad neoformans y C.neoformans variedad gattii. Las 2 variedades
corresponden a diferentes serotipos:
C.neoformans variedad neoformans y C.neoformans variedad
grubii (serotipo A, D y AD).
C.neoformans variedad gattii (serotipo B y C).

12
 - C.neoformans variedad neoformans y grubii son de distribución
universal, mientras que C.neoformans var gattii se encuentra en áreas
geográficas endémicas (zonas tropicales y subtropicales). Las
afecciones por C.neoformans var gattii , son independientes del grado de
inmunocompromiso del paciente y afecta en general a pacientes VIH
negativos
- Factores de virulencia: cápsula compuesta por polisacáridos (favorecen
la evasión de la fagocitosis), producción de melanina y crecimiento a
37ºC.
- Grupos de riesgo: pacientes inmunocomprometidos con tratamientos
con corticoides, transplantes de órganos sólidos (2,8%), cáncer
(especialmente hematológicos) y principalmente pacientes con SIDA.
Los pacientes con sarcoidosis (con o sin tratamiento con corticoides)
presentan una mayor predisposición a adquirir una criptococosis.
Pappas y col estimaron que un 20% de los individuos VIH negativos que
desarrollaron una criptococosis meníngea, no presentaron una
enfermedad de base o factor de riesgo.
- La criptococosis del SNC puede presentarse con signos y
síntomas de una meningitis subaguda, meningoencefalitis o
criptococoma (este último < 10%).
.
En los pacientes VIH positivos, la meningoencefalitis se presenta
en el 60%, con un recuento de CD4 menor a 100/ul. Pueden tener
cefalea (del 65 al 75%), náuseas y vómitos (10%), fotofobia (25-30%),
presión de apertura elevada (>20 cm H2O), alteración mental (24%),
además rigidez de nuca y signos positivos de Kernig o de Brudzinski
(50%). Pueden tener lesiones cutáneas (entre un 6 a 15%)
únicas o múltiples, con aspecto variable aunque la más frecuente es la
presentación tipo moluscoide (se asemeja a la lesión producida por
Molluscum contagiosum), las cuales resultan útiles para el diagnóstico.
La hidrocefalia es una de las graves complicaciones que determinan la
muerte temprana o graves secuelas neurológicas y es considerada un
elemento de mal pronóstico asociado a elevada morbi-mortalidad.
Los pacientes VIH negativos se presentan con cefaleas de pocos días
de duración o en forma intermitente por meses o bien no tenerlas; se
observa fiebre en el 50% de los casos; letargia, pérdida de la memoria y
cambio de personalidad.
-No se transmite de persona a persona, excepto si se transplanta tejido
infectado.
-La incidencia de esta enfermedad ha declinado en los pacientes con
acceso al tratamiento anti-retroviral (HAART), pero aún varía entre el 6 al
25%. Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar signos y
síntomas del síndrome de reconstitución inmune en SNC durante la
iniciación del HAART, el cual aumenta la morbilidad y mortalidad debido
al incremento de la presión intra-craneana.
-La mortalidad es del 50-100% en pacientes no tratados y se reduce de
10 a 30% con tratamiento adecuado.
-Las recidivas son comunes en los pacientes con SIDA, si no se realiza
profilaxis secundaria y se producen en más del 80% de los casos. El

13
riesgo de recaídas disminuye en los pacientes que se recuperan
inmunológicamente con el HAART.
-Se consideran manifestaciones de mal pronóstico: alteración del estado
de conciencia, aumento de la presión de apertura, títulos elevados de
antígenos, recuento celular menor a 20 cel/mm3 , hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia, tinta china positiva y cultivo positivo en otros
materiales (sangre, biopsias).
-El tratamiento incluye 3 fases: inducción, consolidación y
mantenimiento.
El esquema recomendado es:
-para la inducción: anfotericina B desoxicolato + 5 fluorcitosina.
-para la consolidación y mantenimiento: fluconazol.
En nuestro país no se dispone de 5-fluorcitosina por lo que se utiliza solo
anfotericina B para la inducción.

 Coccidiodes spp
Es un hongo dimorfo, endémico en zonas áridas del continente
americano (sudoeste de Estados Unidos, Centroamérica y
Sudamérica).
Se han detectado dos especies: C.immitis y C.posadasii.
Grupos de riesgo: pacientes inmunocomprometidos (ej: transplantados
de riñón, VIH positivos, etc)
Síntomas: persistente e inusual severidad del dolor de cabeza (75%),
náuseas, vómitos, alteración de la conciencia, visión borrosa. Puede
presentar lesiones cutáneas que son características.
El diagnóstico definitivo de meningitis se realiza con el desarrollo de
Coccidiodes spp en el cultivo de LCR u otra muestra del SNC; sin
embargo muchos casos se diagnostican presumiblemente a través de
los anticuerpos en el LCR. El cultivo del LCR tiene un 15% de
positividad. La utilización de mayores volúmenes y la centrifugación
del líquido para sembrar el sedimento, aumentan la sensibilidad de la
técnica
El LCR se presenta claro, con pleocitosis linfocitaria leve (<300 cel/ul),
hiperproteinorraquia (250 mg/dL), hipoglucorraquia. El examen directo es
generalmente negativo.
Las pruebas serológicas útiles en LCR para el diagnóstico de meningitis
son: Fijación de complemento (anticuerpos IgG) o inmunodifusión
(anticuerpos IgM e IgG).
La mortalidad de la meningitis en los pacientes no tratados asciende al
95% dentro de los 2 años .

 Histoplasma capsulatum
Es un hongo dimorfo (desarrolla como levaduras a 37ºC y como
filamentos a 28ºC), con dos variedades: H.capsulatum var.capsulatum
(histoplasmosis clásica) e H.capsulatum var.duboisii (histoplasmosis
africana) causantes de micosis sistémica endémica; es de distribución
geográfica univesal, pero presenta neto predominio en América y África.
Grupos de riesgo: pacientes con SIDA y otras inmunodeficiencias, con
tratamientos inmunosupresores (corticoides, terapias para transplantes
de órganos sólidos) y edades extremas.

14
Las manifestaciones en SNC ocurren entre el 5 al 20% de los casos de
histoplasmosis diseminada y se presentan como: meningitis, encefalitis,
lesiones cerebrales y en médula espinal. En estos pacientes se
encuentran lesiones orales en 16% de los casos descriptos y cutáneas.
El examen directo del LCR raramente es positivo

 Blastomyces dermatitidis
Las infecciones del SNC son infrecuentes en pacientes
inmunocompetentes (<5% de los casos), no así en los pacientes con
SIDA que presentan complicaciones del SNC en el 40% de los casos.
Se manifiestan como meningitis, abscesos cerebrales (cuando uno de
estos abscesos se rompe dentro del sistema ventricular, progresa
rápidamente a uan meningitis purulenta, con una elevada probabilidad
de progresión a coma).
El examen directo tiene una sensibilidad baja (36% cuando es sola 1
muestra y 46% cuando son múltiples).

 Candida spp.
La meningitis es poco frecuente; se puede presentar con síntomas
semejantes a una meningitis bacteriana aguda (en pacientes
postneuroquirúrgicos), a una meningitis crónica o con múltiples
microabscesos cerebrales. Aproximadamente el 50% de los pacientes
con meningitis, tienen comprometido otro órgano.
Grupos de riesgo: neonatos de bajo peso (con largas estadías en UCI y
uso prolongado de catéteres), en pacientes inmunocomprometidos
(especialmente con leucemias y SIDA) o postneurocirugías. En pediatría
también se presentan luego de cirugías reparadoras complicadas de
intestino o de tracto urinario. En una revisión realizada por Fernandez M,
que incluyó a 106 neonatos con candidiasis diseminada, encontró que el
22% desarrolló meningitis.
Puede ocurrir inoculación directa durante la craneotomía o por shunt
ventricular.
El cultivo de LCR es esencial para establecer el diagnóstic o y tiene un
índice de positividad del 80%. Un cultivo positivo de LCR no debe ser
considerado como contaminante, particularmente en pacientes
inmunocomprometidos. El examen directo tiene muy baja sensibilidad
(por ej: coloración de Gram < 40%).
Las especies más frecuentemente aisladas en infecciones del SNC son
C.albicans, C.tropicalis y C.parapsilosis.
El LCR se presenta con pleocitosis a predominio mononuclear,
hipoglucorraquia (60%) e hiperproteinorraquia. Los pacientes
postquirúrgicos con meningitis por Candida, tienen un citoquímico
variable y algunas presentan pleocitosis neutrofílica (parecida a la
meningitis bacteriana)

 Trichosporon spp
Son levaduras que pueden causar infección invasiva en pacientes
inmunocomprometidos y que usualmente son fatales. T.asahii,
T.mucoides y T.ovoides son las especies asociadas a infecciones
sistémicas. Los pacientes presentan una enfermedad aguda febrl que

15
progresa rápidamente a falla multiorgánica. Los síntomas en los casos
de infección del SNC incluyen a cefaleas, náuseas, vómitos y fiebre.
Grupos de riesgo: principalmente pacientes oncohematológicos y
neutropénicos; SIDA, cirugías de válvulas cardíaca, con catéteres
intravenosos, tratamientos con corticoides, quemaduras extensas.
El género Trichosporon esta muy relacionado a Cryptococcus y
comparten algunos antígenos, dando reacciones cruzadas con la técnica
de aglutinación con partículas de látex utilizada habitualmente para el
diagnóstico de criptococosis.
Los hemocultivos son en general positivos para la infección diseminada.
Puede utilizarse la prueba de látex para la detección de antígenos
polisacáridos de C.neoformans, pero si da un resultado negativo, no
excluye la meningitis por Trichosporon.
Este género presenta resistencia a varios antifúngicos entre ellos a la
anfotericina B, motivo por el cual es muy importante realizar una buena
identificación del mismo.

 Sporothrix schenckii
Puede presentarse tanto en pacientes inmunocompetentes (sanos) o
inmunocomprometidos (linfoma, SIDA). El compromiso del SNC es muy
raro y se manifiesta como una meningitis crónica. Los síntomas incluyen
cefalea y fiebre por semanas. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia
y pleocitosis linfocitaria.

 Feohifomicosis
Los hongos negros (dematiáceos) tienen una predisposición para
propagarse al cerebro, causando abscesos cerebrales, meningitis o
ambas.
Los cultivos del LCR en general resultan estériles y es necesario realizar
biopsias cerebrales para realizar el diagnóstico.

 Otros hongos causantes de meningitis

-Blastoschizomyces capitatus (Geotrichum capitatus)

Afecta a los pacientes inmunocomprometidos, usualmente con
neutropenia. Hay pocos casos publicados. La infección diseminada
presenta características similares a las de Trichosporon spp y también
puede confundirse morfológicamente con este género. Se han publicado
pocos casos de meningitis y de abscesos cerebrales.

-Scedosporium prolificans y Scedosporium apiospermum.

Cuando se produce diseminación hematógena tienen predisposición
hacia el SNC. Usualmente presentan abscesos cerebrales o meningitis
crónica.
Grupos de riesgo: pacientes inmunocomprometidos y drogadictos
endovenosos

-Aspergillosis
Aspergillus spp es un hongo angioinvasor y produce infartos
hemorrágicos. Puede diseminarse desde el tracto respiratorio a

16
 diferentes órganos (cerebro, piel, ojos, hígado y riñón). Se presenta en
SNC con invasión cerebral, abscesos y meningitis aguda (esta última es
la presentación menos frecuente)
Grupos de riesgo: neutropenia asociada a pacientes oncohemtológicos,
transplantados y enfermedad granulomatosa.
El LCR presenta glucosa normal, incremento moderado de proteínas
(>100mg%) y pleocitosis.
La aspergilosis cerebral se asocia a una alta mortalidad (>90%) Es difícil
de diagnosticar y se estima que ocurre entre un 10 a 20% de los
pacientes inmunocomprometidos con aspergilosis invasiva.
El diagnóstico se realiza por cultivo de biopsia en combinación con la
histopatología (que confirma la invasión del tejido) o de sitios
normalmente estériles. Las biopsias no siempre pueden ser extraídas
por las complicaciones que pueden ocasionar al paciente.
La detección de galactomananos por enzimoinmunoensayo contribuye
sustancialmente en el diagnóstico de aspergilosis invasiva. Este método
ha sido probado para otros fluídos corporales (LCR y lavado
broncoalveolar), pero han sido menos evaluadas en comparación con el
suero.

-Zigomicosis (mucormicosis rinocerebral)

Es un proceso agudo que se presenta en pacientes con acidosis
metabólica por diabetes, quemaduras extensas y en pacientes con
neutropenia marcada. La infección se localiza inicialmente en la mucosa
nasal, cornetes o senos paranasales y puede progresar rápidamente
hacia la orbita o al cerebro, pudiendo producir trombosis del seno
cavernoso y abscesos epidurales. La meningitis es menos frecuente. El
diagnóstico se realiza por cultivo de biopsias de tejidos necróticos y por
histopatología

-Paracoccidiodes brasiliensis
El compromiso del SNC es infrecuente (meningoencefalitis crónica,
granulomas abscedados de cerebro, meningomielorradiculitis)

-Pichia anomala (Hansenula anomala)

Fue aislada de brotes hospitalarios en pacientes neonatos. En uno de
estos trabajos sobre 52 pacientes, 7 tuvieron fungemia y 3 infecciones
del SNC.

3. Diagnóstico de laboratorio

Las muestras que permiten realizar el diagnóstico microbiológico son el LCR

(figura 2) obtenido por punción lumbar (cuando no esta contraindicada) y los
hemocultivos que deberían acompañar siempre a la misma.
Para la punción lumbar se deben tomar todas las precauciones necesarias
para evitar la contaminación con microorganismos de piel.
Es una práctica común recoger la muestra en 3 tubos para análisis
microbiológico, citológico y químico; el primer tubo es el que presenta mayor
probabilidad de contaminación y no debería ser utilizado para microbiologí a.

17
Volúmenes de 1-2 ml son usualmente suficientes para el aislamiento bacteriano
pero para hongos y micobacterias se requiere no menos de 3 ml para cada una
(idealmente 10-15 ml)
Si se recibe un bajo volumen y un solo tubo se debe pedir al médico que
establezca los estudios prioritarios.
La muestra debe ser transportada sin demora al laboratorio; el LCR es
hipotónico por lo tanto el conteo de neutrófilos puede decrecer hasta 32 % en la
primer hora y hasta 50% en la segunda a temperatura ambiente. Sin embargo
la refrigeración puede disminuir la recuperación de N.meningitidis,
S.pneumoniae y H.influenzae por lo que se debe mantener a temperatura
ambiente.
Esta muestra debe estar precedida de un examen neurológico en el cual se
incluya en examen de fondo de ojo; el objetivo es investigar la presencia o no
de signos de foco. En el examen de fondo de ojo se observa la presencia o
ausencia de edema de papila o disminución de las pulsaciones venosas cuyo
hallazgo puede contraindicar la punción lumbar debido al riesgo de
enclavamiento del bulbo. En estos casos se aconseja realizar la TAC

Figura 2. Extracción de LCR

La sensibilidad del examen directo y del cultivo depende del volumen de

muestra; si este fuera insuficiente como ocurre en lactantes y neonatos se deb e
preguntar al médico cual es el estudio prioritario.
El LCR debe ser centrifugado a temperatura ambiente, 2000 rpm durante 15
min; si el volumen es escaso se puede usar el sedimento previamente
homogeneizado con vortex para estudios microbiológicos y el sobrenadante

18
para química y serología (si son requeridas). Una excelente manera de
preparar extendidos para coloraciones es usar centrífugas de tipo citospina.
Normalmente el LCR es cristal de roca y presenta menos de 6 leucocitos/mm3,
con predominio mononuclear y las proteínas están por debajo de 50 mg/100 ml.
En presencia de meningitis bacteriana el aspecto es purulento debido a la
presencia de leucocitos y bacterias; el conteo de leucocitos esta entre 1000 a
10.000/mm3 (rango de <100 a >10.000 cel/mm3) con predominio de PMN;
alrededor del 10% puede presentar principalmente células mononucleares. Las
proteínas se elevan a más de 100 mg/ml en tanto que la glucorraquia esta por
debajo de 40 mg/dl, de hecho la razón de las concentraciones de glucosa en
LCR y sangre esta por debajo de 0,4 siendo este valor 80% sensible y 98%
específico para meningitis bacteriana en niños mayores de 2 meses. En
neonatos a término se considera como anormal un valor ≤0,6.
En la meningitis aséptica causada por virus y T.pallidum, los leucocitos están
elevados en un rango entre 50-500/mm3 con predominio mononuclear; las
proteínas están solo levemente aumentadas (50-80 mg/100 ml) y la
glucorraquia es normal.
En el caso de tuberculosis, los leucocitos se hallan en el orden de 1000 a
2000/mm3 con células PMN y mononucleares; las proteínas están por arriba de
100 mg/100ml y la glucorraquia por debajo del 50% con respecto a sangre.
En la meningitis por C.neoformans el LCR es transparente, incoloro y muestra
escasas alteraciones citológicas y fisicoquímicas.
En los pacientes con SIDA: tinta china positiva en el 70 a 85%; el recuento de
leucocitos es bajo (<50 cel/mm 3) y a predominio mononuclear (50 al 80%), con
leves cambios en las proteínas (ligeramente aumentadas) e hipoglucorraquia.
En los pacientes VIH negativos: tinta china positiva en el 50% y el recuento
celular es más elevado (entre 20 a 200 cel/mm 3) y el resto de los parámetros
iguales.
En la meningitis por H.capsulatum también se observa en el LCR un recuento
celular bajo (<50 cel/mm 3) a predominio mononuclear, con hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia en el 80-90% de los pacientes. En el suero la prueba de
lactato dehidrogenasa esta elevada y puede ser de utilidad para el diagnóstico
de histoplasmosis diseminada en los pacientes VIH positivos.
En general, las meningitis crónicas por hongos se presentan con LCR claro,
pleocitosis linfocitaria, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia

3.1. Procesamiento

3.1.1. Examen directo

-Coloración de Gram, algunos autores agregan la coloración de naranja de
acridina que tiene la ventaja de poder ser visualizada con menor aumento y por
lo tanto con mayor rapidez y además sobre el mismo preparado se puede
realizar posteriormente la coloración de Gram
-Fresco: baja sensibilidad para la búsqueda de hongos; útil para amebas de
vida libre.
-Frente a sospecha de tuberculosis coloración de Ziehl Neelsen/auramina
rodamina y para hongos tinta china, calcofluor.

19
Como ya se mencionó, la sensibilidad depende del volumen procesado y del
método de concentración. También tienen importancia el inóculo, el tipo de
microorganismo y el tratamiento antibiótico previo. .
Cuando se recibe <0,5 ml, se debe procesar el volumen entero sin concentrar,
pero cuando el volumen es mayor hay que centrifugar por al menos 15 min a
2000 rpm. El sobrenadante debe decantarse en un tubo estéril y dejar 0,5 ml
para resuspender el sedimento con un vortex; el mismo se empleará para
cultivo y examen directo
La coloración de Gram permite la rápida visualización del agente causal en 60-
90% de los pacientes con meningitis primaria; la especificidad por otro lado es
de alrededor del 97%. Cuando el inóculo es ≤103 ufc/ml la probabilidad de tener
un examen directo positivo es del 25%, entre 103 a 105 ufc/ml del 60% y
cuando es mayor a 105 ufc/ml llega al 97%. Esta probabilidad puede ser
aumentada 100 veces cuando se usa citospina.
Cuando la meningitis es causada por S.pneumoniae, es posible visualizarlo en
90% de los casos. Para H.influenzae y N.meningitidis los valores son de 86 y
75%. En cambio para el caso de bacilos gram negativos y de
L.monocytogenes, los valores caen a 50 y 30% respectivamente.
El tratamiento antimicrobiano previo puede bajar el rendimiento a tan solo 20%.
Las guías del IDSA 2002 y el Cumitech 14A, recomiendan rutinariamente la
realización de esta coloración en pacientes con sospecha de meningitis.
Cuando se sospeche meningitis por amebas debido al antecedente de
inmersión en agua, NO se debe centrifugar el LCR (porque se pueden destruir
las amebas) y se realizará el examen en fresco.

Tinta china
Es la técnica de elección para visualizar rápidamente levaduras capsuladas de
C.neoformans (foto 1). Debe ser observada por personal experimentado porque
se puede confundir con linfocitos debido al espacio sin colorear que los rodea.

Foto 1. Levaduras capsuladas de C.neoformans con tinta china (400 x)

Blanco de calcofluor

20
Esta técnica presenta mayor sensibilidad que los exámenes en fresco y permite
detectar a los hongos cuando se encuentran en bajas concentraciones. Se
debe disponer de un microscopio de fluorescencia. (foto 2).

Foto2. Levaduras de C.neoformans con blanco de calcofluor

Técnicas histopatológicas
Son utilizadas en Anatomía Patológica para la búsqueda de hongos: PAS
(ácido periodico de Schiff), metenamina plata (Grocott-Gomori, Foto 4),
Mucicarmin de Mayer (para visualizar la cápsula de C.neoformans) y
hematoxilina-eosina (que permite distinguir el tipo de reacción y diferenciar los
hongos hialinos de los pigmentados, Foto 3).

Foto 3 Foto 4

Esférulas de Coccidioides de una biopsia levaduras de Cryptococcus coloreada

, coloreadas con Hematoxilina y eosina con metenamina plata

3.1.2. Cultivos
Son positivos en 70-85% de los pacientes no tratados.
Los medios de cultivo rutinarios son el agar (TSA, Columbia, BHI) con 5% de
sangre de carnero, agar chocolate y un medio líquido como caldo BHI o un
caldo tioglicolato sin indicador. Cuando se trate de pacientes neonatos se
puede agregar un medio para bacilos gram negativos como por ejemplo
McConkey.
Los medios sólidos deben ser incubados a 35º C, en atmósfera de 5-10% CO2
durante 72 hs; los caldos se incuban durante 5 días y es conveniente el

21
subcultivo inicial a ciegas a las 24 hs de incubación para evitar la pérdida por
autólisis de cepas S.pneumoniae. También se pueden utilizar los frascos de
hemocultivos de métodos automatizados que permiten una precoz detección
del crecimiento bacteriano; cuando el equipo automatizado los da como
positivos deben ser subcultivados inmediatamente a medios sólidos por el
mismo motivo citado previamente.
Frente a la correspondiente sospecha epidemiológica se agregaran medios
para micobacterias como Lowenstein Jensen y Stonebrink o métodos
automatizados para micobacterias; como se trata de muestras paucibacilares
es conveniente la siembra directa sin decontaminación manteniendo (si es
posible) una parte en la heladera por si hubiera contaminación de los medios y
fuera necesario repetir el cultivo.
Si en la coloración de Gram se vieran bacterias con morfología compatible con
anaerobios o el paciente tuviera una infección asociada que los involucrara
como por ejemplo otitis media crónica o absceso de cerebro, entonces es
conveniente el agregado de un medio de cultivo/atmósfera aptas para la
recuperación de anaerobios.
Cuando se sospecha una infección micótica, el LCR se debe sembrar en
Sabouraud glucosado (foto 5) y agar cerebro corazón, a dos temperaturas de
incubación (28 y 37º C), durante 3 a 4 semanas. No se debe utilizar medios con
cicloheximida, ya que puede inhibir el desarrollo de algunos hongos.

Foto 5. C.neoformans en agar Sabouraud. Las colonias desarrollan entre las

24 y 72 hs, primero son blancas y pasan a color crema. Luego con la
incubación prolongada se vuelven mucosas (debido a la producción de
cápsula).

Otras muestras para diagnóstico de:

C.neoformans:
Debido a que los pacientes VIH + pueden no presentar síntomas específicos,
otros materiales pueden ser útiles para recuperar este microorganismo: sangre,
esputo y orina (entre 30 a 40% de positividad luego de masaje prostático),
biopsia y escarificación cutánea. Los hemocultivos pueden ser positivos en
65% de los pacientes. El diagnóstico definitivo de criptococosis meníngea se
realiza con el cultivo del LCR.

22
H.capsulatum:
El cultivo de LCR solo es positivo entre el 27 al 65% de los casos, el porcentaje
aumenta con el mayor volumen de líquido sembrado. En pacientes VIH +, los
hemocultivos (por la técnica de lisis centrifugación) dan positivos en un 80%
aproximadamente. Otra muestras útiles son la punción de médula ósea
(también por lisis centrifugación), cultivo de lesiones de piel o de mucosas y
materiales respiratorios obtenidos con broncoscopio.
En los pacientes VIH + con manifestaciones pulmonares, los materiales
obtenidos con broncoscopio fueron positivos en un 90%. Otras muestras útiles
son la punción de médula ósea, el hemocultivo (por técnica de lisis
centrifugación) y cultivo de lesiones de piel o mucosas.

3.1.3. Otra metodologías

Test rápidos para búsqueda de antígenos capsulares

-Se han empleado diversas metodologías como ser CIEF, coaglutinación y
aglutinación con partículas de látex. Esta última es fácil de realizar, no requiere
equipamiento especial y los resultados están disponibles en 15´.
La sensibilidad de la técnica con látex es en general buena variando acorde al
microorganismo, por ejemplo para H.influenzae tipo b va de 78-100%, para
S.pneumoniae 67-100%, 69-100% en el caso de S.agalactiae y 50-93% para
N.meningitidis. Dado que la sensibilidad depende del inóculo bacteriano un
resultado negativo NO excluye necesariamente la presencia de meningitis
bacteriana por alguno de estos agentes etiológicos. Para C. neoformans los
valores de sensibilidad y especificidad son excelentes (93-100% y 93-98%
respectivamente). Se han descripto casos de resultados falsos positivos,
debido a infecciones de otro hongo levaduriforme (Trichosporon spp) o a
bacterias del género Stomatococcus o Capnocytophaga. Estos resultados son
poco frecuentes y se presentan con títulos bajos.

Estos métodos para detectar antígenos bacterianos han sido cuestionados

puesto que el impacto en el cambio de terapéutica es muy bajo y además
pueden haber algunos falsos positivos.
La utilidad estaría principalmente dada en pacientes que recibieron tratamiento
antibiótico previo y para los cuales la coloración de Gram y el cultivo son
negativos. Hay que recordar que los cultivos de LCR inicialmente positivos se
vuelven negativos en 90-100% de los casos a las 24-36 hs de tratamiento
antibiótico efectivo.
Los antígenos de H.capsulatum pueden ser detectados en LCR, sangre y orina
en un 61% de los pacientes con meningitis por la técnica de
enzimoinmunonsayo, de acuerdo a los trabajos de Wheat.

- Test para busqueda de Anticuerpos:

Coccidiodes spp

23
Las pruebas serológicas útiles para el diagnóstico de meningitis son: Fijación
de complemento (anticuerpos IgG) o inmunodifusión (anticuerpos IgM e IgG).
En una etapa temprana de la enfermedad pueden no ser detectables.

H.capsulatum
Las técnicas a utilizar son la inmunodifusión o la contrainmunodifusión: la
detección de anticuerpos en LCR es orientadora para histoplasmosis pero no
es específica por las reacciones cruzadas con otros hongos (blastomicosis,
coccidioidomicosis, paracoccidioodomicosis). Las pruebas serológicas son
negativas en el 70% de los casos asociados a SIDA

-Test para la búsqueda de galactomananos de Aspergillus

La detección de galactomananos en suero por enzimoinmunoensayo,
contribuye sustancialmente en el diagnóstico de aspergilosis invasiva
(sensibilidad: 89%, especificidad: >90%), pero ha sido menos evaluada para
otros fluídos corporales (LCR y lavado broncoalveolar)

-Otras metodologías son el limulus test que detecta endotoxina de gram

negativos con una sensibilidad que va del 73-91% y una especificidad (para
gram negativos en general) del 99,4%; esta técnica obviamente no diferencia
de que microorganismo gram negativo se trata y su impacto en el cambio de
terapéutica es muy pobre.
-Las técnicas moleculares como la PCR son muy promisorias y han
demostrado excelentes valores de sensibilidad y especificidad (arriba del 95%).
Para el diagnóstico de meningitis viral (enterovirus, HSV, VZV) se ha convertido
en el gold estándar, pese a ello es necesario la correlación con la clínica puesto
que pueden ocurrir falsos positivos y negativos.
-Finalmente para diferenciar meningitis bacteriana de viral hay una serie de
opciones como la determinación de lactato, proteína C reactiva y
procalcitonina. De todas estas, la última es sumamente interesante y útil dado
que se ha demostrado en adultos que un valor >0,2 ng/ml tenía una
sensibilidad y especificidad del 100%. En niños por otra parte un punto de corte
>0,5 ug/ml tenía una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. Esta
metodología junto a un buen diagnóstico clínico puede ayudar a racionalizar la
terapia antibiótica y reducir el uso innecesario de antibióticos.

4. Interpretación

- Episodios recurrentes de meningitis, microorganismos inusuales o bien flora

mixta en un paciente previamente sano, hace pensar en un defecto anatómico
como por ejemplo una fístula.

-Episodios recurrentes de meningitis por N.meningitidis: Evaluar déficit del

complemento (C5-C9)

-Aislamiento monomicrobiano de S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae,

M.tuberculosis, S.agalactiae, L.monocytogenes, C.neoformans, Coccidioides
spp, H.capsulatum, B.dermatitidis. Estos microorganismos nunca son
contaminantes de esta muestra. Informe e ingreso a estadísticas.

24
-Aislamiento de S.aureus, bacilos gram negativos, estreptococos beta
hemolíticos, Candida spp. Evaluar contexto del paciente, infrecuentemente son
contaminantes. Informe e ingreso a estadísticas.

-Aislamiento de microorganismos de piel como SCN, difteroides, micrococos,

Bacillus spp, P.acnes en pacientes sin traumatismo abierto ni
mielomeningocele. Alta probabilidad de contaminación. No ingresar a
estadísticas.

-Aislamiento de microorganismos de piel como SCN, difteroides, micrococos,

Bacillus spp, P.acnes en pacientes sin traumatismo abierto ni
mielomeningocele. Citoquímico, procalcitonina claramente compatibles con
meningitis purulenta. Alta probabilidad de contaminación y de
enmascaramiento de un verdadero patógeno más lábil. No ingresar a
estadísticas

-Aislamiento de microorganismos de piel como SCN, difteroides, micrococos,

Bacillus spp, P.acnes en pacientes con traumatismo de cráneo o columna
abierto o mielomeningocele. Informar. Evaluar clínicamente antes de ingresar
a estadísticas

- Aislamiento combinado de algunos de los siguientes: S.pneumoniae,

N.meningitidis, H.influenzae, M.tuberculosis, S.agalactiae, L.monocytogenes.
Informe e ingreso a estadísticas. Evaluar presencia de fístulas

- Aislamiento de algunos de los siguientes: S.pneumoniae, N.meningitidis,

H.influenzae, M.tuberculosis, S.agalactiae, L.monocytogenes Y SCN o
difteroides o micrococos o Bacillus spp o P.acnes en pacientes sin traumatismo
abierto ni mielomeningocele. Informar e ingresar a estadísticas cualquiera de
los gérmenes del primer grupo y considerar posible contaminante a los del
segundo grupo

- Aislamiento de S.viridans en pacientes con fístulas adquiridas o congénitas,

procedimientos neuroquirúrgicos, pacientes inmunocomprometidos, presencia
de absceso cerebral (S.milleri) o endocarditis: con citoquímico y clínica
compatible, en ausencia de patógenos definidos Informar e ingresar a
estadísticas.

- Aislamiento de Enterococcus spp. Evaluar presencia de neurocirugía,

traumatismo abierto de cráneo, mielomeningocele, inmunocomprometidos,
endocarditis, neonatos. En ausencia de los mismos y con citoquímico normal
alta probabilidad de contaminación. En ausencia de factores de riesgo y
citoquímico alterado evaluar enmascaramiento de patógenos más lábiles. Se
puede buscar antígenos capsulares pero algunos equipos comerciales dan
reacción cruzada entre neumococo y enterococos.

-Aislamiento de Nocardia spp. Evaluar presencia de factores predisponentes

como ser tratamiento con agentes inmunosupresores, tumores malignos,
traumatismo de cráneo, enfermedad granulomatosa crónica, sarcoidosis,

25
tranplantados, procedimientos en el SNC. El 75% de los pacientes con
meningitis por este agente presenta alguno de los factores mencionados.

-Aislamiento de otras especies de Cryptococcus como C.albidus y C.laurentii

son muy infrecuentes y para jerarquizar el cultivo, se debe contar con la
histopatología.

26
5. Infecciones asociadas a sitemas de derivación
(shunts)
En general las infecciones neuroquirúrgicas suelen ser de origen hospitalario
y por otra parte la mayoría de las infecciones nosocomiales del SNC están
relacionadas con una intervención neuroquirúrgica, generalmente una
craneotomía o la colocación de un dispositivo protésico.
Su diagnóstico puede resultar difícil debido a la superposición de una clínica
neurológica o neuroquirúrgica subyacente.
La tasa de infección postoperatoria en neurocirugía, cuando no existe
traumatismo craneoencefálico, es baja y oscila entre el 0,5 y el 6%, según la
cirugía atraviese zonas contaminadas como los senos paranasales y según se
utilice o no profilaxis antibiótica.
La contaminación directa del campo operatorio es la fuente más probable de
infección; por un lado el cuero cabelludo está altamente colonizado y por otro
puede ser necesario atravesar los senos paranasales; además con frecuencia
el cierre de la duramadre es incompleto constituyendo una puerta de entrada
para distintos microorganismos.
Los patógenos más frecuentes son S.aureus y estafilococos coagulasa
negativa, aunque también pueden aislarse bacilos gram negativos y
Propionibacterium acnes; este último tiene una máxima densidad en el cuero
cabelludo lo que explica su participación en este tipo de infecciones. Las
infecciones micóticas son infrecuentes siendo el género Candida el más
encontrado.
La infección puede ser local (afecta la herida quirúrgica, al colgajo óseo o al
parénquima del SNC) y meníngea.

a) Infecciones asociadas a sistemas de derivación interna de

LCR
Se componen de catéteres que drenan LCR a la cavidad peritoneal y con
menor frecuencia a la aurícula derecha.
Aunque en la última década la incidencia de infección es menor a 10%,
puede variar oscilando entre el 1,5 y el 39% según las distintas series. No
existe diferencia en la tasa de infecciones entre las derivaciones
aurículoventriculares y las ventrículoperitoneales,; aunque las primeras
presentan complicaciones más graves (nefritis y bacteriemia).
La mayoría de las infecciones se refieren a catéteres ventriculares y los
síndromes clínicos más frecuentes son ventriculitis y meningitis, y en menor
medida infección en el sitio de inserción. Estas infecciones pueden asociarse
con retardo mental y deterioro de la capacidad mental.
Hay varios factores que incrementan el riesgo de infección como por ejemplo la
edad, etiología de la hidrocefalia, tipo de shunt, experiencia del cirujano,
duración de la cirugía y número de personas en el quirófano. Los pacientes de
< de 6 meses y los de >60 años de edad presentan mucho mayor riesgo de
infección.
La infección, habitualmente nosocomial, suele originarse en la propia piel del
paciente en el momento de la cirugía y con menor frecuencia puede provenir de
contaminación externa. Generalmente aparece dentro de los seis primeros
meses de la intervención, aunque también puede presentarse tardíamente

27
debido a una colonización por microorganismos de origen abdominal
(enterococos, enterobacterias) que ascienden en forma retrógrada luego de
una peroración peritoneal. La vía hematógena si bien es posible, se presenta
con una frecuencia mucho menor. Finalmente, otra posibilidad es la
diseminación a partir de un foco contiguo como por ejemplo una celulitis.
Cuando se produce una infección, la manifestación clínica fundamental es la
disfunción del shunt, con irritabilidad, cefalea, náuseas, letargia, cambios
mentales y fiebre (14-90% de los casos). Las características citoquímicas del
LCR son inespecíficas.
Odio, McCraken y Nelson definen:
Infección documentada: cultivo de LCR positivo, pleocitosis del LCR (>50
leucocitos/ml), asociados con uno o más de los siguientes hallazgos: fiebre,
síntomas neurológicos y/o abdominales y disfunción del shunt.
Probable infección: fiebre, disfunción del shunt, síntomas neurológicos y/o
abdominales, pleocitosis en LCR y cultivo de LCR negativo.

Infecciones asociadas a catéteres externos de LCR

Estos sistemas están constituidos por catéteres que ponen en comunicación
el LCR desde el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior.
Las indicaciones para colocarlos son: 1) diagnósticas: recogida de LCR para
análisis bioquímico y citológico, medida de presión intracraneal, introducción de
medios de contraste para permitir imágenes radiográficas de la anatomía del
SNC y de los circuitos del LCR, ventriculoscopía y 2) terapéuticas: control de la
hipertensión intracraneal mediante drenaje de LCR y la introducción de agentes
quimioterápicos o antibióticos. El rango de infecciones va del 5 al 15%.
Dentro de los factores de riesgo para la infección se cuentan el uso prolongado,
penetración del ventrículo por el dispositivo, hemorragia intraventricular en
neonatos prematuros, irrigación del catéter intracraneal y presión intracraneal
mayor de 20mm Hg.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa principalmente en el cultivo de LCR obtenido a través de
la derivación, en un paciente con clínica compatible con infección.
Aunque presentan problemas en cuanto a su especificidad, las manifestaciones
clínicas y el citoquímico del LCR son importantes para evaluar en conjunto con
un cultivo positivo de LCR..
La alteración bioquímica más frecuente del LCR es la pleocitosis; otras
alteraciones ocasionalmente descriptas son hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia y el aumento de la concentración de lactato en el LCR.
Los estafilococos coagulasa negativa se aíslan en 60-80%, S.aureus en
25%(10-47%) y enterobacterias en 20% (6-25%) de los casos. Ocasionalmente
también pueden estar involucrados Corynebacterium spp, estreptococos
viridans, P.acnes, S.pyogenes y Candida spp entre otros.
Diversos trabajos demostraron que las cepas de SCN productoras de slime
eran más frecuentemente agentes etiológicos de la infección que
contaminantes y que además se asociaban con más probabilidad a disfunción y
obstrucción del shunt. Por otra parte las manifestaciones clínicas relacionadas
a los mismos y a otros como P.acnes, son indolentes con bajo grado de fiebre

28
o malestar y además las alteraciones histoquímicas (conteo celular, glucosa,
proteínas) pueden ser muy pequeñas o no estar presentes.
Los agentes etiológicos que tradicionalmente producen meningitis como
S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae se asocian con 5% de los
pacientes que desarrollan esta infección y generalmente llegan por vía
hematógena.

Figura 3. Ubicación del sistema de derivación ventrículo peritoneal

29
Figura 4. Comparación de la ubicación del sistema de derivación
ventrículo atrial y del ventrículo peritoneal.

5.2. Diagnóstico microbiológico

Muestras
1) Punción aspiración de material purulento (si lo hubiera) en el sitio de
inserción del catéter
2) LCR obtenido por punción del reservorio o del sistema de derivación
3) LCR obtenido por punción lumbar
4) Punta de catéter ventricular
5) Hemocultivos.

5.3. Procesamiento

-LCR
1) Citoquímico
2) Exámen directo (preferentemente previa centrifugación de una alícuota de la
muestra)
- Coloración de Gram
- Coloración de Giemsa

3) Cultivo
Medios sólidos (incubar como mínimo 72 horas)
- Agar sangre (5-10% CO2)
- Agar chocolate (5-10% CO2)

30
- CLDE o EMB o McConkey (aerobiosis)
Medios líquidos (incubar como mínimo 5-7 días)
- Caldo tioglicolato
- Frascos de hemocultivos preferentemente de sistemas automatizados
(precocidad del resultado positivo).

Cuando se sospecha la presencia de hongos, se debe sembrar en medio

Sabouraud glucosado y agar cerebro corazón, a dos temperaturas de
incubación (28ºC y 35-37ºC), durante 3 a 4 semanas. No se debe utilizar
medios con cicloheximida, ya que pueden inhibir el desarrollo de algunos
hongos.

-Punta de catéter ventricular

La interpretación de estos cultivos es difícil y muchas veces un resultado
positivo representa en realidad una colonización o contaminación por ello es
imprescindible comparar con el resultado del cultivo de la punción del
reservorio.
Para la siembra se puede:
- Rotar la misma sobre una placa de agar sangre, la cual se incuba en 5-10%
de CO2 durante 48 horas. No se ha establecido un punto de corte para
jerarquizar estos cultivos.
- Colocar la punta inmersa en un caldo tioglicolato e incubar en aerobiosis
durante 7 días.
- Combinar ambas metodologías realizando primero la técnica de Maki previa
observación cuidadosa de la placa de agar sangre para ver si existe una
contaminación que se pudiera luego llevar por arrastre también al medio
líquido.

5.4. Observaciones e interpretación:

a) El cultivo de LCR es positivo en 50-80% de los casos, en tanto que la

punción percutánea del reservorio eleva este valor al 95%.

b) Es importante realizar la siembra del mayor volumen posible de LCR, antes

que la centrifugación del mismo puesto que:

1) A diferencia de la meningitis primaria que cursa con altos inóculos, la

mayoría de los casos de meningitis asociada a shunts lo hace con recuentos
bacterianos muy bajos. El hecho de centrifugar la muestra podría en vez de
aumentar la sensibilidad, disminuir la misma debido a que se ponen en
contacto fagocitos viables con un muy bajo número de bacterias. Esto fue
previamente demostrado por Runyon en pacientes con peritonitis bacteriana
espóntanea donde la situación es muy similar.
En un trabajo colaborativo entre FLENI y el Hospital de Niños Ricardo
Gutiérrez, se comparó la siembra directa en frascos pediátricos de
hemocultivos (Bact-Alert) con la centrifugación y posterior siembra del
sedimento en agar sangre, chocolate, CLDE y caldo tioglicolato. Se obtuvo
para el primer método una sensibilidad del 100%, en tanto que para la
centrifugación fue tan solo del 69%.

31
2) Los principales agentes etiológicos son los estafilococos coagulasa negativa,
los cuales son también contaminantes muy frecuentes de los cultivos. Por lo
tanto se debe disminuir al máximo la manipulación de las muestras, sobre todo
si no hay una clara ventaja en cuanto al aumento en la sensibilidad.

c) El aislamiento de enterobacterias, enterococos o de flora polimicrobiana

podría sugerir una perforación intestinal o bien infección de la herida
abdominal.

d) El rendimiento del hemocultivo es muy bajo en este tipo de pacientes,

produciéndose bacteriemia solo en el 10-15% de los casos con sistemas de
derivación ventrículo peritoneal. En cambio la bacteriemia se documenta en 80 -
90% cuando la derivación es ventrículo atrial.

e) Un cultivo negativo de punción de reservorio no asegura que el shunt se

encuentre estéril. Dentro de las causas que podrían dar cultivo de punta de
catéter positivo y cultivo de LCR negativo se encuentran:
I) Estadios tempranos de la infección
II) Colonización o contaminación del dispositivo en el momento de su
extracción o en el procesamiento en el laboratorio
III) Antibióticos concomitantes.
IV) Bajo volumen de LCR sembrado.

f) Un cultivo negativo de punta de catéter ventricular y punción de reservorio

positiva podría deberse a:
I) Contaminación de la punción
II) Falso negativo del cultivo de catéter (por ejemplo por tratarse de P.acnes o
bien por la formación de un biofilm)
III) Si la punción fue obtenida varios días antes que la remoción del dispositivo
y durante ese tiempo se suministró antibióticos, podría ocurrir un falso negativo
por ese motivo

g) Si el cultivo de la punta de catéter ventricular y el de la punción de reservorio

son positivos con SCN hay que asegurarse que se trata de la misma cepa:
I) Misma especie y similar biotipo
II) Mismo antibiotipo
III) La biología molecular es el gold estándar pero en la actualidad no es posible
aplicarla en forma rutinaria cada vez que se presenta este tipo de situaciones.

h) Si bien no es frecuente puede ocurrir una infección policlonal por SCN, por lo
tanto el hecho de tener dos especies o dos clones diferentes de SCN no
siempre es una contaminación.

i) En general no son necesarios los cultivos de rutina para microorganismos

anaerobios, a menos de que exista una fuerte sospecha de infección y los
cultivos para microorganismos aeróbicos sean negativos o bien se observen en
el directo bacilos gram positivos con morfología compatible con
Propionibacterium acnes (2-35% de los casos). De todas formas es
conveniente incluir un frasco anaeróbico de hemocultivos además del

32
aeróbico. El frasco anaeróbico solo podría no ser suficiente porque algunas
cepas de SCN pueden no crecer o crecer pobremente.

j) La interpretación muchas veces es difícil puesto que es frecuente que la

clínica sea solapada y el examen citológico de la punción de reservorio no
muestre alteraciones muy marcadas; de todas formas hay que tomar como
valor de corte >50 leucocitos/mm3 e integrar toda la información para una
correcta jerarquización.

k) Una vez documentada la infección es usual que se envíen cultivos diarios

para chequear la respuesta al tratamiento; usualmente el cultivo del líquido
ventricular debería ser negativo a los 2-3 días, si los cultivos continúan
positivos se deberá proseguir con el mismo hasta que se alcancen 10 días de
cultivos negativos. Cabe señalar que las modalidades de tratamiento son varias
y contemplan además del tratamiento antimicrobiano, a la remoción del shunt
dejando una derivación externa, la remoción del shunt y el reemplazo inmediato
por uno nuevo y finalmente dejar el shunt y hacer tratamiento sistémico. El
mayor porcentaje de éxito terapéutico se alcanza con la primer a modalidad y el
peor con la última.

6. Meningitis. Aspectos a resaltar de las meningitis

La rapidez de la comunicación de un resultado de la coloración de Gram o del
cultivo de LCR o del hemocultivo en un paciente con meningitis es crítica.
Aunque obvio, este punto no siempre es comprendido en su total magnitud.
Para ello es necesario tener presente que varios trabajos demostraron que el
retraso en la iniciación de terapia adecuada y en la esterilización del LCR se
relacionaba con peor evolución clínica, mayores secuelas y alta mortalidad
sobre todo en los casos de presentación fulminante.
Todo esto, aún teniendo en cuenta que la evolución de un paciente con
meningitis es multifactorial, resalta la necesidad de una estrecha y fluida
comunicación médico-microbiólogo.

7. Absceso de cerebro
Debido a la mejora en el tratamiento de infecciones orofaciales, de senos
nasales y de oído, los abscesos de cerebro son raros hoy en día con una
incidencia de solo 1.500 a 2.500 casos por año en USA.
Dentro de los signos y síntomas pueden mencionarse a cefalea (70%), cambios
en el estado mental (70%), signos focales (>60%), hipertermia (45-50%),
convulsiones (25-35%), náuseas y vómitos (25-50%), rigidez de nuca (25%) y
papiledema (25%). El cuadro clínico dependerá de la localización y tamaño del
absceso, del estado inmunológico del paciente y de la virulencia del agente
etiológico.
-Vías de infección
Muchas de las infecciones son el resultado de la difusión contigua de
infecciones de orofaringe, oído medio y senos nasales; sin embargo no se
conoce exactamente como llegan al cerebro los microorganismos desde dichos
focos. La diseminación hematógena a partir de un foco a distancia
(endocarditis, infecciones intra-abdominales y urinarias, neumonía) también es
importante como vía de infección.

33
Otra forma de infección es como consecuencia de un traumatismo penetrante o
de una neurocirugía; la prevalencia de absceso de cerebro luego de estos
eventos es del orden de 2-14%.
-Agentes etiológicos.
La microbiología de estas infecciones frecuentemente es polimicrobiana y
dependerá del sitio inicial de infección.
Streptococcus spp, de los cuales los Streptococcus del grupo milleri son los
más frecuentes y los anaerobios provienen de pacientes que tienen además
abscesos de pulmón o bien patologías de oído medio u orofaciales.
S.aureus y nuevamente estreptococos del grupo viridans deben ser
considerados en pacientes con endocarditis por estos microorganismos. Los
estafilococos también se relacionan con traumatismo de cráneo y neurocirugía.
Las enterobacterias se relacionan con focos intra-abdominales y genitourinarios
y Pseudomonas spp con otitis externa y otitis media.
En pacientes inmunocomprometidos hay que considerar la posibilidad de
microorganismos oportunistas:
-Nocardia spp generalmente proviene de una infección cutánea o pulmonar.
-M.tuberculosis y otras micobacterias se han documentado en pacientes HIV
positivos.
-L.monocytogenes.
-Hongos como levaduras (Candida spp, Cryptococcus spp), dimorficos
(Histoplasma spp, Coccidioides spp, Blastomyces spp) y filamentosos
(Aspergillus spp, Rhizopus y otros zygomicetes).
-Parásitos como protozoos y helmintos.Toxoplasma gondii y nuerocisticercosis
causada por Taenia solium son ejemplos notables donde los antecedentes
epidemiológicos son orientadores.
-Muestras
Se obtienen por punción biopsia guiada por TAC o bien durante una
craneotomía abierta.
Se deben transportar inmediatamente al laboratorio o bien en sistemas de
transporte que mantenga la viabilidad de anaerobios.
-Procesamiento
Debido a que es una muestra que puede no volver a repetirse, es fundamental
que se haga un diagnóstico microbiológico completo de rutina.

-Exámenes directos
Examen en fresco
Gram
Ziehl Neelsen
Kinyoun
Giemsa

-Cultivo
Agar sangre y agar chocolate en 5-10% de CO
Medios aptos para anaerobios en atmósfera anaeróbica
Lowenstein Jensen y Stonebrink o medios de sistemas automatizados
(fundamental en pacientes inmunocoprometidos).
Sabouraud y agar cerebro corazón (fundamental en pacientes
inmunocomprometidos).

34
8. Empiema subdural
Es una infección purulenta del espacio entre la duramadre y la membrana
aracnoidea; es una emergencia neuroquirúrgica con una mortalidad
aproximada del 10-13%.
Las consideraciones en cuanto a vías de infección, etiología y procesamiento
de las muestras son similares a las del absceso de cerebro.

9. Infecciones del SNC.Antibióticos a informar en

el antibiograma

Estafilococos

 En cepas meticilino-sensibles informar:

Oxacilina, (en base al resultado de oxacilina/cefoxitina), trimetoprima

sulfametoxazol (TMS), ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina.

 En cepas meticilino-resistentes informar:

Oxacilina (R), ( en base al resultado de oxacilina/cefoxitina), TMS,

vancomicina, teicoplanina, linezolid, ciprofloxacina, rifampicina, gentamicina.

.Enterococos

 En cepas sensibles a Ampicilina (-lactamasas negativas y CIM en la

categoría de sensible)
Ampicilina, gentamicina y estreptomicina de alta carga (como apto ó no apto
para sinergia).

 En cepas resistentes a Ampicilina

Ampicilina, vancomicina, teicoplanina, gentamicina y estreptomicina de alta
carga (como apto ó no apto para sinergia)

 En cepas resistentes a Vancomicina agregar:

Linezolid, rifampicina, cloranfenicol

Enterobacterias

En cepas sensibles a cefalosporinas de 3º generación. Informar

Ampicilina, cefotaxima/cetriaxona/ceftazidima, gentamicina, amikacina,
ciprofloxacina, cefepima

Informar
Imipenem, meropenem, ertapenem en cepas resistentes a cefalosporinas de
tercera generación.
En cepas resistentes a carbapenemes y a cefalosporinas de 3º generación se
agregará el resultado de colistin (CIM) y cloranfenicol.

35
P.aeruginosa

Informar
Piperacilina-tazobactam*, ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem,
aztreonam (para el caso de cepas productoras de metaloenzimas sin otro
mecanismo acompañante), gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, colistin.
* Con fines del análisis del perfil de resistencia, no esta aprobado para su uso
en infecciones del SNC.

Acinetobacter spp

Informar
Piperacilina-tazobactam*, ampicilina-sulbactama, ceftazidima, cefepima,
imipenem, meropenem, gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, colistin.
* Con fines del análisis del perfil de resistencia, no esta aprobado para su uso
en infecciones del SNC.

36
10. Bibliografía

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