LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN NEFROLITIASIS DI

RUANG LANGLANGBUANA RS. BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
BANDUNG

Oeh:
Kelompok I KMB
Albertson
Dina Siagian
Leni Muslihatin
Meidarina
Rizza Agustina A.
Tamrin Sitompul
Yuni Asty H.

PROGRAM PROFESI NERS X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2012

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu
tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat,
kalium fosfat, struvit dan sistin). Ukuran batu tersebut bervareasi dari yang
granular (pasir dan krikil) sampai sebesar buah jeruk. Batu sebesar krikil
biasanya dikeluarkan secara spontan, pria lebih sering terkena penyakit ini dari
pada wanita dan kekambuhan merupakan hal yang mungkin terjadi (Mansjoer,
2000). Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu
ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit
(Patofisiologi Keperawatan, 2000). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat
padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks
organik (Soeparman, 2001).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu melaksanankan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan
nefrolitiasis secara komprehensif.
2. Tujuan Khusus
Melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan nefrolitiasis dengan
pendekatan proses keperawatan melalui:
a. Melakukan pengkajian pada klien yang terdiri dari pengumpulan data
dan menentukan prioritas masalah
b. Membuat perencanaan asuhan keperawatan klien yang terdiri dari
menentukan sasaran, tujuan, intervensi, dan rencana evaluasi.
c. Melakuakan tindakan untuk mengurangi masalah-masalah akibat
nefrolitiasis sesuai dengan rencana yang telah disusun
d. Mengetahi hasil asuhan keperawatan dengan melihat pada tujuan yang
ingin dicapai dan respon klien setelah dilakukan asuhan keperawatan.
e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien.

C. Sistematika Penulisa
Dalam penulisan laporan ini, laporan tebagi dalam IV BAB yaitu:
BAB I Pendahuluan: Latar belakang, Tujuan, Sistematika Penulisan

2
 BAB II Tinjauan Teoritis: Definisi, Anatomi Fisiologi, Etiologi, Patofisiologi,
Manifestasi Klinis, Komplikasi, Penatalaksaan, dan Asuhan Keperawatan.

BAB II
TINJAUAN TEPROTIS
A. Definisi
Nephrolithiasis ( batu ginjal) adalah mineral yang keras dan material dari
kristal yang terbentuk didalam ginjal. Batu-batu ginjal adalah penyebab yang
umum dari darah dalam urin dan seringkali nyeri yang berat/parah pada perut,
panggul, atau selangkangan.Batu-batu ginjal adakalanya disebut renal
calculi.Secara medis disebut renal calculi, merupakan penumpukan garam
mineral yang dapat diam di mana saja di sepanjang saluran perkemihan. Ini
terjadi jika urine penuh mencapai batas jenuh asam urat, fosfat, dan kalsium
oksalat ( purnomo,2000).

3
B. Etiologi
1. Faktor interinsik itu antara lain:
a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang
tuanya.
b. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
c. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan jumlah perempuan.

2. Faktor eksterinsik diantaranya adalah:

a. Geografis : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu
saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal
sebagai daerah stonebelt.
b. Iklim dan temperature
c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi.
d. Diet : Diet tinggi kalsium mempermudah terjadinya batu.
e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
lebih banyak duduk atau kurang aktivitas.

C. Patofisiologi
Glomerulus

Permeabilitas glomerulus

Proteinuria

4
 Hipoprotein

Tekanan dalam plasm

Hipovolemia sintesa protein

Hiperlipidemia

Aliran darah sekresi adh volume plasma

Malnutrisi

Ke ginjal

pelepasan renin reabsorsi air dan retensi natrium Gang.

Asupan nutrisi

natrium medulla
oblongata

edema

vasokontriksi Gang.volume cairan tubuh tekanan ph

dari kebutuhan

hipotalamus efusi
pleura

pengeluaran (B,P,H) sesak

kortek serebri Gang.

Oksigenasi

Nyeri

5
D. Tanda dan Gejala
1. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral.
2. Hematuria makroskopik atau mikroskopik
3. Pielonefritis dan/atau sistitis
4. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing
5. Nyeri tekan kostovertebral
6. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan
7. Gangguan faal ginjal.

E. Manifestasi klinis
Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu yang
telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketuk di daerah
kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis,
ditemukan tanda-tanda gagal ginjal,retensi urine dan jika disertai infeksi,
didapatakan demam atau menggigil. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan
adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.
Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea.

F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal Masuk : 01-11-2012
Tanggal Pengkajian : 06-11-2012 Pukul 08.00 WIB
No. Rekam medis : 54109964
Diagnosa Medis : Hidronefrosis
Alamat : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu,

6
 banjaran. Bandung
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Hub. Dengan Klien : Anak
Alamat : Jalan kebun bibit no 126

c. Riwayat Kesehatan
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis GCS (E: 4, V: 5, M : 6)
Tanda vital :
TD : 140/90 mmHg; R : 20 x/m
N : 80 x/menit; S : 36,80C
1) Keluhan utama :
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian
perut yang hebat dan punggung belakang
2) Riwayat kesehatan sekarang
Kurang lebih empat bulan yang lalu (Juli 20012) sebelum masuk
rumah sakit klien mengeluh nyeri (terasa panas) pada bagian perut,
khususnya di bagian kuadran kiri atas dan bawah. Kondisi tersebut
dapat masih dapat di tangani klien dengan cara mencari posisi yang
nyaman dan beristrahat. Namun, 1 minggu sebelum masuk RS klien
mengeluh nyeri semakin bertambah berat di rasakan klien, sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa klin ke RS. Bayangkara
Sartika Asih Bandung untuk di rawat inap. Kemudian dilakukan
pemerisaan diagnostik, dan klien di diagnosa Nefrolithiasis dan
harus dilakukan Nefrolitotomi. Oleh karenanya pada tanggal 13
November 2012 klien dilakukan Nefrolitotomi.
Pada saat pengkajian tanggal 14 november 2012 pos Nefrolitotomi
klien mengeluh/mengatakan nyeri akibat tindakan pembedahan yaitu
pada lokasi yang di bedah (pinggang sebelah kiri), nyeri seperti
teriris-iris dan dirasakan betambah jika bergerak atau tertekan

7
 dengan skala 6 (0-10) dan hilang timbul selama 5 menit, tapi jika
tidak beraktivitas (bergerak atau tertekan) skala nyeri 2.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan 14 tahun yang lalu klien menderita Nefrolithiasis
di kedua ginjalnya dan diputuskan untuk operasi (ginjal sebelah
kanan) di RS. Hasan Sadikin Bandung. Setelah operasi mengalami
kegagalan dan dilakukan lagi operasi yang kedua kalinya.Sedangkan
ginjal kiri belum dilakukan operasi.Sehingga empat bulan yang lalu
(Juli 20012) klien merasakan nyeri di perut bagian kuadran kiri atas
dan klien di rawat di RS.
4) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami
penyakit seperti ini dan juga penyakit menular, kecuali hipertensi.
d. Genogram

Keteranga:
- Laki-laki
- Perempuan
- Klien
- Garis keturunan
- Meninggal
e. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Pre operasi)
No Pola aktivitas Dirumah/sebelum Dirumah sakit/saat
masuk Rumah Sakit sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi Makan 2x/hari, hanya 3x/hari
Jenis makanan menghabiskan ¼ porsi Nasi, sayur,lauk pauk
makan Makan habis 1/4
Nasi, sayur, lauk pauk
Keluhan Nafsu makan

8
 b. Minum berkurang
Jenis
Jumlah Air putih¸teh Air putih, teh
Keluhan 6-8 gelas (1500cc) 6-8 gelas (1500cc)

2. Pola eliminasi
a. Bab
Frekuensi 1-2x/hari Bab 2x
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
keluhan
b. Bak
Frekuensi 2-3x/hari 2-3x/hari
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Keluhan
3. Pola tidur
a. Siang
Lama tidur 2-3 jam (13.00-15.00) 2-3 jam (13.00-
15.00)

Kualitas Nyenyak
nyenyak
Keluhan
b. Malam
Lama tidur 8 jam (22.00-05.00)
8 jam (22.00-05.00)
Kualitas Nyenyak
Nyenyak
Keluhan
c. Kebiasaan Tidak
tidak
konsumsi obat
4. Personal hygiene
a. Mandi

9
 Frekuensi
b. Oral hygiene 2x/hari 1x/hari
Frekuensi
Waktu 2x/hari 1x/hari
Pada saat mandi pagi Pagi hari
c. Cuci rambut dan sebelum tidur

Frekuensi
3x/seminggu -
5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas Klien dapat
seperti biasa hanya beraktifitas dengan di
terasa lemas dan nyeri bantuan anak. Karena
pada perut klien merasa lemas
dan tidak bs
melakukan sendiri

Pola aktivitas sehari-hari(ADL) (Post operasi)

No Pola aktivitas Dirumah/sebelum Dirumah sakit/post
masuk Rumah Sakit operasi
1. Pola Nutrisi
a. Makan
- Fekuensi Makan 2x/hari, hanya 3x/hari, hanya
menghabiskan ¼ porsi menghabiskan 3-4
makan sendok makan.
- Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Bubur, sayur, lauk
pauk + cemilan atau
snack.
- Keluhan Nafsu makan berkurang Nafsu makan
berkurang.
b. Minum
- Jenis Kopi 3 gelas /hari, Air Air putih, teh manis
- Jumlah putih 6-8 gelas (1250- 6 gelas (1500cc).
1750cc) Terapi infus RL 20

10
 TPM
- Keluhan - Sering haus
2. Pola eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1-2x/hari 1x sehari
- Warna Kuning Kuning
- Konsistensi Lembek berbentuk Padat
- Keluhan - -
b. BAK
- Frekuensi 2-3x/hari Terpasang volley
kateter, jumlah urin ±
500 cc
- Warna Kuning Kuning
- Bau - -
- Keluhan - -
3. Pola tidur
a. Siang
- Lama tidur 2-3 jam (12.00-15.00 1-2 jam (13.00-15.00
WIB) WIB)
- Kualitas Nyenyak Nyenyak
- Keluhan
b. Malam
- Lama tidur 8 jam (21.00-05.00 5-6 Jam (23.00-04.30
WIB) WIB)
- Keluhan - Sering terbangun
dikarenakan adanya
rasa nyeri.
c. Kebiasaan konsumsi Tidak ada penggunaan Tidak ada
obat obat tidur. penggunaan obat
tidur.

11
 4. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari 2x sehari (di seka
tanpa sabun)
b. Oral hygiene
- Frekuensi 2x/hari Tidak pernah
- Waktu Pada saat mandi pagi -
dan sebelum tidur
c. Cuci rambut
Frekuensi 3x/seminggu Tidak perna
5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas Terbatas akibat post
seperti biasa hanya operasi.
terasa lemas dan nyeri
pada perut

d. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1) Kepala
Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan.
Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe,
kulit kepala bersih.
2) Leher
Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan masa,
tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi dan
benjolan.
3) Mata
Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,.
Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan
baik, pergerakan bola mata baik.
4) Telinga
Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan, masa
atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.
5) Hidung
Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung, mukosa
hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan.
6) Mulut

12
 Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman, bibir
kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah muda dan
tidak ada perdarahan.
7) Dada
Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak ada
bunyi nafas tambahan.
8) Abdomen
Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali
permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun
nyeri tekanskala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang
kateter.
9) Ekstremitas atas dan bawah
a) Ektremitas atas
Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi
otot ataupun tremor, tidak ada lesi.Pergerakan tangan kanan bebas
dapat digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas,
karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit, jari dan kuku lengkap
dapat digerakan.
Kekuatan otot :
5 5
- -
Keterangan: Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa
b) Ektremitas bawah
Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak ada
oedem atau lesi.
Kekuatan otot :
- -
5 5
Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari
pemeriksa.
10) Data Psikologis
Klien terlihat pasrah pada penyakitnya, klien masih memiliki harapan
yang besar terhadap kesembuhan penyakitnya, dan mempercayakan
seluruh tindakan pada tenaga kesehatan, tapi klien sering bertanya
tentang rencana operasi , klien tampak cemas dan gelisah.

13
11) Data Sosial
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain, dan perawat
serta tenaga medis lain. Klien mau menjawab setiap pertanyaan yang
diberikan dank lien tampak kooperatif.Peran klien dalam keluarga
sebagai ibu rumah tangga, melakukan semua pekerjaan rumah.Selama
klien sakit klien tidak mampu melakukan tugas rumah tangga semuanya
karena klien selalu merasa kesakitan apabila beraktivitas.
12) Data Spritual
Klien beragama islam, saat ini klien jarang melakukan ibadah karena
penyakit yang diderita. Namun klien memiliki keyakinan yang besar
akan sembuh.
13) Data Penunjang
Laboratorium
Sabtu, 3 November 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan
Darah

Hb 9,1 12 - 18 gr/dl
Leukosit 14,800 4.000-10.000 mm3
%
PVC 24 37- 48
Trombosit 289.000 150.000-400.000 mm3
Pemeriksaan
Kimia
Ureum 60 20-40 mg/dl
Kreatinin 1,9 0,3-1,5 mg/dl

Senin, 5 November 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Darah
Hb 9,1 12 - 18 gr/dl
Leukosit 13,700 4.000-10.000 mm3
%
PVC 27 37- 48
Trombosit 304.000 150.000-400.000 mm3
14
Pemeriksaan
Kimia
Ureum 60 20-40 mg/dl
Kreatinin 1,9 0,3-1,5 mg/dl
 14) Therapi Farmasi
a) Cefoperazone 2x1 amp(iv)
b) Ranitidin 2x1 amp(iv)
c) Ondancetron 2x1 amp(iv)
d) Pemberian terapi cairan RL

A. Pemeriksaan Fisik Pos Operasi

1. Keadaan umum
Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6)

Tanda – Tanda Vital

 TD : 120/80 mmHg

15
  Nadi : 90x/menit
 RR : 28x/menit
 Suhu : 38,5oC
2. Pemeriksaan Persistem
a. Pernafasan
Pola nafas :
Dada
- Inspeksi : Pergerakkan dinding dada
simetris.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, ekspansi dinding
dada simetris.
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Teratur, vesikuler
b. Cardiovascular
Akral teraba hangat
Nadi : Reguler, kuat
Tekakan venajugularis : Tidak ada
CRT : < 3 detik
c. Hematologi
Konjungtiva : anemis
d. Persarafan dan penginderaan
GCS : 15 (E : 4, V: 5, M: 6)
Tidak terdapat Orientasi waktu, tempat dan orang
Pupil : Isokor
Refleks mengedip : Ka : + Ki : +
Reaksi terhadap cahaya : Ka : + Ki : +
Wajah : Simetris
e. Geniti urinarius : Terpasang volley kateter, jumlah urin ± 500 cc
f. Pencernaan
Sklera : Tidak ikterik
Mulut : Bersih
Mukosa bibir : lembab
Abdomen
I : Ada luka bekas operasi
A : Bising usus 14x/menit
P : Nyeri tekan di kuadran kiri atas (daerah luka operasi).
P : Timpani
g. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Keluar keringat banyak
h. Muskuloskeletal
Kemampuan menggerakkan sendi terbatas akibat badan terasa lemas.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
i. Integumen
Warna kulit : Tidak pucat.

16
 Turgorkulit : cepat kembali
Terdapa edema didaerah kaki kiri dan kanan.
3. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Aspek psikologis
Harga diri : Klien dapat menerima kondisinya saat ini.
Peran diri : Klien sudah menjalankan tugas sebagi seorang ibu
dengan baik.
Ideal diri : Klein ingin cepat sebuh agar cepat melakukan
aktivitas sehari-
hari.
Gambaran diri : Klien tidak ada masalah dengan keadaannya saat
sakit.
b) Aspeksosial :
Klien mengatakan hubungan degan orang lain baik.
Data penunjang
- Pemeriksaan EKG2,2 cm & 1,2 cm & di ginjal kanan dengan ukuran 0,97 cm
- USG : tampak bayangan batu di ginjal kiri berukuran

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hb 8,4 g/dL 12-16

Jumlah Leukosit 16,2 103/mm3 4.00-10.00

Jumlah Trombosit 376 103/mm3 150-450

PVC 24 % 37-48

Penatalaksanaan Medis

Nama obat Dosis Cara Fungsi

pemberian

Cefoperazone 2 x1 gr Intra vena Antibiotik

sulbactam

Ranitidin 2 x 1 amp Intra vena Anti emetic-mual

muntah

Asam folat 3 x 1 tab Oral Vitamin

Bicnat 3 x 1 tab Oral Menormalkan ureum

kreatinin

17
 Tonar 3 x 1 tab Oral Menormalkan ureum
kreatinin

Asam Mefenamat 3x1 tab Oral Analgetik

Paracetamo 3 x 1 tab Oral Anti piretik

2. Analisa Data Pre-Operasi

Diagnosa
No Data Etiologi
keperawatan
1 Subyektif (S) : hemodialisa Gangguan rasa
1. klien mengatakan nyaman nyeri pada

bahwa nyeri pada Pungsi vena arteri abdomen

berhubungan dengan
bagian abdomen
Trauma jaringan obstruksi akut.
Obyektif (O) :
1. klien tampak nyeri pada Merangsang pengeluaran
bagian abdomen zat istamin, bradikinin,
2. Klien tampak meringgis
serotinin, prostaglandin
menahan nyeri saat
melakukan alih posisi Merangsang sel saraf
skala nyeri 3 dari skala cortec serebri
nyeri (1-5)
nyeri

2 Subyektif (S) : Aktivasi RAA+ADH Gangguan

1. Klien mengatakan sering keseimbangan
Peningkatan resorbsi
muntah H2O+NO volume cairan
Obyektif (O) :
Peningkatan volume cairan berhubungan

18
 1. Klien tampak lemah intravaskuler dengan
2. Tampak adanya oedem
Oedem pembatasancairan.
pada bagian abdomen
3. mukosa bibir kering Sirkulasi darah terhambat
4. turgor kulit< 3 detik

3 Subyektif (S) : Mengiritasi mukosa Perubahan nutrisi

1. klien mengatakan mual empedu kurang dari
saat makan. Aktivasi saraf simpatis kebutuhan tubuh
Obyektif (O) : Akumulasi Asam berhubungan
1. klien tidak Lambung dengan anoreksia,
menghabiskan ¼ porsi Merangsang saraf bebas mual, muntah.
makan
2. klien tampak lemas anoreksia

Mual, muntah

3. Diagnosa Keperawatan Pre Operasi

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.
b. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan
pembatasancairan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah.

Analisa Data Post Operasi

No Data Etiologi Masalah

1 DS :Pasien mengatak Nefrolithiasis Nyeri

nyeri di pinggang
P : Nyeri terjadi
karena tindakan
Tindakan operasi
pembedahan
Q : karakter
nyerinya seperti
teriris-iris Adanyanya luka bekas operasi
R : Nyeri pada
lokasi yang di
bedah (pinggang Merangsang pelepasan reseptor nyeri

19
 sebelah kiri) (Histamin,Bradikinin,&Prostaglan
S : skala 6 (0-10) din )
T : nyeri hilang
timbul selama 5
menit
Dihantarkan ke substansi gelatinos
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan. Dihantarkan ke thalamus
- Klien tampak
mengelus bagian
pinggang sebelah
Impuls disampaikan ke korteks
kiri yang sakit.
serebri

Nyeri

2. DS : Pasien mengatakan Post Operasi Intoleransi

tidak mampu aktifitas
Pengaruh anastesi
melakukan aktivitas
Memblock sistem syaraf
sehari-hari secara
mandiri. Gerakan otot menurun
DO : ADL dibantu
Kelemahan
keluarga dan
perawat (mengganti Intoleransi aktifitas
baju, mengambilkan
minum, menyuapi
makan dll),
konjungtiva anemis,
pasien tampak lemah
HB 8,4 g/dl

3. DS : Pasien mengatakan Post OP Resiko tinggi

demam infeksi
Luka insisi
Klien mengatakan
berkeringat dingin. Kerusakan sel

20
DO :
TTV :TD 120/80mmHg. Port dientry
N : 90x/menit
RR : 28x menit Masuknya kuman
S : 38 oC
Leukosit 16.200 Peradangan
Keluar keringat banyak
Resti infeksi

Diagnosa Keperawatan Post Operasi

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi post pembedahan.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka insisi.

21
4. Intervensi Keperawatan Pre Operasi

NO. DIAGNOSA RENCANA

KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan rasa Tupan : setelah 1. Observasi TTV 1. Mengidentifikasi keada

nyaman: nyeri dilakukan tindakan klien dan menentukan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 intervensi lebih lanjut
2. Mengidentifikasi tingka
obstruksi akut. jam rasa nyeri klien 2. Kaji tingkat nyeri klien
nyeri klien sehingga dap
Data Subyektif (S): teratasi dan bina hubungan
Klien mengatakan menjadi dasar tindakan
Tupen: saling percaya terlebih
nyeri dibagian selanjutnya
Setelah dilakukan dahulu
3. Salah satu cara untuk
abdomen kiri 3. Ajarkan teknik relaksasi
tindakan
Data Obyektif (O) : mengalihkan perhatian t
dan manajemen nyeri
- Obyektif (O) : keperawatan selama
terfokus pada nyerinya
- TD : 100/60 mmHg.
1 x 24 jam 4. Meningkatkan ekspansi
- Nadi : 124 x/mnt
4. Posisikan klien
- RR: 28 x/mnt diharapkan klien paru sehingga O2 yang
-- Ekspresi wajah senyaman mungkin
dapat memenuhi masuk maksimal
meringis (semifowler)
kriteria, yaitu :
- Klien tampak
1. RR : 18-20x/mnit 5. Kolaborasi pemberian
memegang abdomen
2. Klien
terapi:
yang sakit
menyatakan nyeri  Cefoperazone
sudah berkurang  Ranitidin
3. TD dalam batas  Ondancentron

normal
4. Nadi dalam batas
normal
2. Gangguan Tupan : Setelah 1. Pertahankan tirah baring 1. Tirah baring dapat
keseimbangan volume dilakukan tindakan selama fase akut mengurangi kerja jantun
2. Kaji dan laporkan 2. Kenaikan tekanan darah
cairan berhubungan keperawatan selama
adanya tanda – tanda dan COP mengindikasik
dengan 3 x 24 penurunan
penurunan COP, TTV adanya peningkatan
pembatasancairan. curah jantung dapat
kontraktilitas jantung.
teratasi.
3. Memenuhi kebutuhan
3. Berikan oksigen sesuai

22
 Subyektif (S): Tupen: setelah kebutuhan. oksigen dalam tubuh.
4. Auskultasi pernafasan 4. Bunyi jantung dan suara
dilakukan tindakan
- Klien mengeluh dan jantung sesuai nafas tambahan
keperawatan selama
lemah, keringat dingin indikasi mengindikasikan keadaa
1x24 jam
jantung.
Obyektif (O) : diharapkan klien 5. Pertahankan cairan
5. Obat-obatan membantu
dapat memenuhi parenteral dan obat-
- TD : 100/60mmHg vasodilatasi pembuluh
kriteria, yaitu : obatan sesuai advice.
darah d jantung.
- Nadi : 124 x/menit
1. Klien tidak
- RR: 28x/menit tampak lemah.
2. Akral teraba
- Kulit dingin hangat.
3. Cappilary refill
- Cappilary refill
kurang dari 2
kurang dari 3 detik
detik.
4. TD, RR, dan nadi
- Haluaran urin: <
dalam batas
normal 500-1000
normal
cc/hari 5. JVP dalam batas
normal
6. Haluaran urin
dalam batas
normal
3 Perubahan nutrisi Tupan : 1. Awasi konsumsi 1. Mengidentifikasi
Setelah di lakukan
kurang dari kebutuhan makanan atau kekurangan nutrisi
perawatan selama 3
tubuh berhubungan minuman
x 24 jam Klien 2. Perhatikan adanya
dengan anoreksia, 2. Gejala yang menyertai
akan mual dan muntah
mual, muntah. akumulasi toksin endog
mengkonsumsi
DS : yang dapat mengubah a
Klien mengatakan secara tepat jumlah
menurubkan pemasukka
nafsu makan kadang kebutuhan kalori
dan memerlukan interve
saat makan tiba-tiba atau nutrisi yang di 3. Berikan makanan 3. Porsi lebih kecil dapat
mual programkan. sedikit tapi sering meningkatkan masukka
DO : Tupen :
makanan
Setelah di lakukan 4. Tingkatkan kunjungan

23
Program diet 1500 kal perawatan selama 3 oleh orang terdekat 4. Memberikan pengalihan
x 24 jam Klien selama makan dan meningkatkan aspe
Klien makan + ¾ porsi 5. Berikan perawatan
akan sosial
mulut sering 5. Menurunkan
mengkonsumsi
ketidaknyamanan
secara tepat jumlah
stomatitis oral dan rasa
kebutuhan kalori
yidak di sukai dalam mu
atau nutrisi yang di
yang dapat mempengaru
programkan
6. Kolaborasi dengan ahli pemasukkan makanan
dengan kriteria :
6. Menjaga pola diet klien
Peningkatan barat gizi dengan pemberian diet
badan.

1. Turgor kulit
baik,
mengkonsumsi
makanan sesuai
program.

24
5. Intervensi Keperawatan Post Operasi
No Dx. Keperawatan Tujuan
1 Nyeri berhubungan Tupan 1.
dengan luka insisi post Setelah dilakukan
pembedahan. intervensi selama 3x24
jam nyeri terkontrol.
Tupen
Setelah dilakukan
tindakan selama 1x24
jam nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil :
2.
- Skala nyeri berkurang
(1-3).
- Menunjukkan tidak
adanya tanda-tanda
nyeri fisik dan
perilaku dalam nyeri
3.
(tidak meringis
kesakitan, menangis), 4.
tidak ada keluhan
nyeri, ekspresi wajah
ceria.
5.
Intervensi
Monitor tanda – tandavital
Lakukan pengkajian ulang
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Atur posisi tidur senyaman
mungkin.
Rasional
1. Perubahan frekuwensi jantung
atau TD menujukkan bahwa
pasien mengalami nyeri,
khususnya bila alasan lain
untuk perubahan tanda vital
talah terlihat
2. Membantu mengevaluasi
berapa berat nyeri yang
dialami pasien dan
kemajuannya pada proses
penyembuhan luka insisi
3. Menilai perkembangan
masalah klien.
4. Lingkungan yang nyaman
memungkinkan terjadinya
penururnan nyeri karena
5. Dengan mengatur posisi klien
nyaman dapat mengurangi
25
 stimulus nyeri arena dengan
meningkatkan relaksasi,
6. Ajarkan penggunaan teknik menurunkan tegangan otot dan
manajemen nyeri (latihan meningkatkan koping klien
6. Mengalihkan perhatian
napas dalam, imajinasi
terhadap nyeri, meningkatkan
visual, aktivitas dipersional)
7. Kolaborasi pemberian kontrol terhadap nyeri yang
analgetik mungkin berlangsung lama
7. Medikasi analgetik membantu
menghilangkan nyeri
berkepanjangan dan membuat
pasien tampak lebih tenang
2 Intoleransi aktifitas Tupan : 1. TERAPI AKTIVITAS
berhubungan dengan Setelah dilakukan
Intervensi :
kelemahan. intervensi keperawatan
selama 3x24 jam a. Kaji tanda dan gejala yang a. Respon pasien terhadap
diharapkandapat menunjukan ketidaktoleransian aktivitas dapat mengkaji
mempertahankan terhadap aktivitas dan respon terhadap stres aktivitas
mobilitas pada tingkat
paling tinggi. memerlukan pelaporan
Tupen : terhadap perawat dan dokter
Setelah dilakukan b. Penghematan energi
intervensi keperawatan menurunkan penggunaan
selama 1x24 jam b. Tingkatkan pelaksanaan ROM
energi tubuh
diharapkandapat pasif sesuai indikasi c. Penghematan energi
mempertahankan
mobilitas pada tingkat menurunkan penggunaan

26
palingtinggi. c. Buat jadwal latihan aktivitas energi tubuh, menghindari
Dengan kriteria hasil :
secara bertahap untuk pasien kerja jantung berlebihan
- Mempertahankan d. Memotivasi pasien untuk
dan berikan periode istirahat
posisi fungsional beraktivitas
e. Menghargai pencapaian
- Meningkatkan d. Berikan support dan libatkan
pasien serta lebih
kekuatan/fungsi yang keluarga dalam program terapi
memotivasinya
sakit dan e. Berikan berikan reinforcement f. Mengetahui terapi yang tepat
mengkompensasi untuk pencapaian aktivitas bagi pasien
bagian tubuh sesuai program latihan
- Menunjukkan teknik f. Kolaborasi dengan ahli
yang memampukan fisioterapi
melakukan aktivitas
2. PENGELOLAAN ENERGI/
MANAJEMEN ENERGI a. Melibatkan pasien dalam
Intervensi: pemilihan aktivitas yang akan
a. Bantu pasien untuk dilakukannya sendiri
mengidentifikasi pilihan-
pilihan aktivitas b. Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatan kerja
b. Rencanakan aktivitas untuk jantung tiba-tiba
periode dimana pasien
mempunyai energi paling
c. Mendorong kemandirian

27
 banyak dalam melakukan aktivitas
d. Mendorong pasien lebih
c. Bantu dengan aktivitas fisik
terbuka dengan perawat
teratur
e. Menurunkan kerja
d. Dorong verbalisasi perasaan
miokardium/konsumsi
keterbatasan
oksigen, menurunkan risiko
e. Batasi stimulus lingkungan
komplikasi
f. Pembicaraan yang panjang
mempengaruhi kondisi pasien,
pembicaraan tenang bersifat

f. Batasi pengunjung terapeutik

g. Menurunkan kerja
miokardium/konsumsi
oksigen, menurunkan risiko
komplikasi
g. Dorong bedrest
h. untuk mengurangi ketegangan
otot

h. Gunakan ROM pasif atau aktif

3 Resiko tinggi infeksi Tupan 1. Pantau perubahan suhu 1. Mengidentifikasi peningkatan
berhubungan dengan Setelah dilakukan
tubuh klien suhu sebagai salah satu tanda
perawatan luka insisi. tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam, infeksi
2. untuk meminimalisasi kuman
diharapkan masalah 2. Observasi luka/ perawatan
resiko infeksi pada klien yang terkumpul di daerah luka

28
 tidak terjadi dan klien luka (ganti balutan) posOP, atau adanya pus pada
mengalami tanda-tanda luka yang merupakan tanda
penyembuhan luka.
Tupen infeksi
Setelah dilakukan 3. anti piretik : medikasi penurun
tindakan keperawatan panas, antibiotic : medikasi anti
selama 1x 24 jam, 3. Kolaborasi : pemberian inflamasi
diharapkan masalah anti piretik dan antibiotic
resiko infeksi pada klien
tidak terjadi dan klien
mengalami tanda-tanda
penyembuhan luka.
Dengan kriteria
hasil:klien tidak panas
dan demam, suhu tubuh
dalam batas normal, nilai
leukosit normal

6. Implementasi & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif

Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medis: 54109964

NO. IMPLEMENTASI PARAF

TANGGAL JAM EVALUASI (SOAP)
DX KEPERAWATAN

29
1. 6 November 9.00 1 mengobservasi TTV S :Klien mengatakan nyeri berkurang dan
2012 2 mengkaji skala nyeri yang skala nyeri berkurang menjadi 3 dari
9.30 skala nyeri (1-5)
di alami klien
3 membantu klien dalam

11.00 O : klien tidak tampak meringis lagi

posisi nyaman
4 menjelaskan nyeri klien TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,

dan penyebabnya nyeri. RR: 24x/ menit, suhu 37oC

11.15 5 mengajarkan teknik

relaksasimembantu dalam A :masalah belum teratasi

11.45 mengubah posisi

P : lanjutkan intervensi

2. 7 November 08.30 1 memantau tanda-tanda vital S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah
2012 2 Memonitor dan mencatat
09.00
intake atau output cairan
3 Mengkaji pengeluaran urine O : klien tampak lemah.
09.15 4 Memonitor pola napas
09.30 5 Mengukur berat badan TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,
6 Pemberian cairan sesuai
10.00 RR: 24x/ menit, suhu 36oC
dengan indikasi
11.30
A :masalah belum teratasi.

30
 P : lanjutkan intervensi

3. 8 07.30 1. Awasi konsumsi makanan S : klien mengatakan menghabiskan ¼

porsi makannya
November atau minuman
2012 2. Perhatikan adanya mual dan O:
07.45
muntah
klien masih tampak lemah
3. Berikan makanan sedikit tapi
08.15
sering A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
4. Tingkatkan kunjungan oleh
08.30 orang terdekat selama makan
5. Berikan perawatan mulut
sering
08.45

6. Kolaborasi dengan ahli gizi

dengan pemberian diet

11.00

31
7. Implementasi dan Evaluasi Post Operasi

Waktu : Rabu 14 November 2012

No. DX jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 11.00 1. Mengkaji nyeri yang S: klien mengatakan

dirasakan pasien, lokasi,
intensitas nyeri, dan
durasi munculnya nyeri
2. memberikan posisi yang
nyaman pada klien agar
bias berbaring dengan
nyaman tanpa nyeri
3. Kolaborasi pemberian :
analgetik peroral ( Asam
mefenamat 3x1) sesudah
makan siang
sedikit nyaman
setelah perubahan
posisi tetapi masih
sedikit sakit
O: klien masih merasa
takut bergerak karena
masih terasa nyerinya
:
P : nyeri ketika
bergerak berpindah
dan nyeri tekan
Q : terasa seperti di
iris- iris
R : nyeri pada lokasi
yang di operasi,
bagian pinggang kiri
S : skala 6 (0-10)
T : nyeri hilang
timbul setiap 5 menit
A: masalah belum
teratasi
P: pertahankan intervensi

2 11.20 1. membantu klien dalam S : pasien mengatakan

mobilisasi pasif dapat makan dan
2. menganjurkan pasien
minum di bantu oleh
untuk beristirahat yang
keluarga dan perawat
cukup O : aktifitas klien masih di

32
 3. melibatkan keluarga bantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
dalam memenuhi Adl
P : pertahankan intervensi
pasien
3 11.57 1. Mengkaji peningkatan S : klien mengatakan
suhu klien masih panas
2. Mengobservasi luka O: Suhu38, 5 C , luka
infekai jika di tekan nyeri ,
3. Menganjurkan pasien
tidak teraba panas,
banyak minum dan
balutan sudah dig anti,
mengganti baju yag A: masalah belum
sedikit lebih tipis/ teratasi
P : pertahankan
menyerap keringat
intervensi

Kamis, 15 November 2012

No.Dx jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 08.30 1. Mengkaji nyeri yang S: klien mengatakan sudah

dirasakan pasien, sedikit nyaman dengan
lokasi, intensitas nyeri, kepala sedikit
dan durasi munculnya ditinggikan bagian
nyeri bantal. Bisa
2. Memberikan posisi
berpegangan saat
yang nyaman pada
berpindah pada alat
klien agar bias
bantu yng disediakan
berbaring dengan
,tetapi masih bergerak
nyaman tanpa nyeri
hati -hati
3. Kolaborasi pemberian :
O: klien sedikit bisa
analgetik peroral
berbaring dengan posisi
( Asam mefenamat
kepala ditinggikan
3x1) sesudah makan
dengan bantal, dan
siang
masih berhati hati
4. Observasi TTV

33
 TD : 120/90 mmhg dengan luka post op
N : 84 x/menit
karena nyeri kadang
S : 36
RR : muncul kalau bterlalu
bergerak sering
P : nyeri ketika
bergerak berpindah
terlalu sering dan nyeri
tekan
Q : terasa seperti di
iris- iris
R : nyeri pada lokasi
yang di operasi, bagian
pinggang kiri
S : skala 5 (0-10)
T : nyeri hilang timbul
setiap 10 menit
A: masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan intervensi

2 09.00 1. membantu klien dalam S : pasien mengatakan

mobilisasi pasif dapat makan dan
2. menganjurkan pasien
minum di bantu oleh
untuk beristirahat yang
keluarga dan perawat,
cukup
pasien belum
3. melibatkan keluarga
mengganti baju sejak
dalam memenuhi Adl
post op
pasien
O : aktifitas klien masih di
4. membantu mengganti
bantu keluarga
baju pasien
A : Masalah belum teratasi
5. Menganjurkan keluarga
P : pertahankan intervensi
utuk lebih sering
mengganti baju pasien
agar tetap terjaga
kebersihan diri pasien

34
 3 10.00 1. Mengkaji peningkatan S : klien tidak panas
O: Suhu 36oC , tubuh tidak
suhu klien S : 36oC
2. Mengobservasi luka teraba panas, balutan
infekai belum ganti, infus di
3. Menganjurkan pasien
pindah ke tangan kanan
banyak minum dan
(akibat flebitis)
mengganti baju yag A: masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
sedikit lebih tipis/
menyerap keringat
4. kolaborasi : mengup
infuse di tangan kanan,
sore hari memasang
icairan infuse di tangan
kiri, pemberian
antibiotic
15 nov 2012
Klien mengalami :
I. Defisit perawatan diri berhubungan dengan KU lemah
DS : klien mengatakan keluarga masih takut mengelap tubuh dari pasien
terlalu sering, lap pun tidak berulang-ulang di usap sekali saja dan tanpa
sabun
DO : klien belum ganti baju, bau badan +
II. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual yang
dialami
DS : klien mengatakan masih lemas,rasa mual
DO : konjungtiva anemis, mual setiap kali makan, setiap makanan masuk
terasa mual terus, makanan Cuma habis 5 sendok

3 09.00 1. menganjurkan pasien S : klien mengatakan masih

makan lebih sering. agak mual kalau makan
2. mengobervasi pola
lebih dari 3 sendok
makan pasien
terasa mual
3. melibatkan keluarga
O : klien makan masih
pasien dalam memenuhi
sedikit habis 4 -5 makan
kebutuhuan nutrisi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
pasien
4. kolaborasi pemberian

35
 vitamin asam folat

Jumat 16 November 2012

No. Dx jam implementasi Evaluasi Paraf

1. 09.00 1. Mengkaji nyeri yang S : klien mengatakan tidak

dirasakan pasien, lokasi,
intensitas nyeri, dan durasi
munculnya nyeri
2. memberikan posisi yang
nyaman pada klien agar
bias berbaring dengan
nyaman tanpa nyeri
3. Kolaborasi pemberian
analgetik peroral ( Asam
mefenamat 3x1) sesudah
makan siang
nyeri mulai berkurang,
tidak terlalu terasa seperti
kemarin
O : klien tampak tenang,
bias sedikit bergerak
keaatas atau mau duduk
tapi belum duduk dengan
:
alat bantu
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan dan
pertahankan interfvensi

2. 10.00 1. membantu klien dalam S : klien mengatakan sudah

mobilisasi pasif dapat bergerak sedikit
2. menganjurkan pasien untuk
lebih banyak, karena
beristirahat yang cukup
nyerinya sedikit
3. melibatkan keluarga dalam
berkurang, klien juga
memenuhi Adl pasien
4. membantu mengganti baju mengatakan nyaman
pasien telah mengganti pakaian
5. Menganjurkan keluarga O : klien dapat
utuk lebih sering menggerakan kakinya
mengganti baju pasien agar lebih aktif, klien tampak
tetap terjaga kebersihan diri bersih dan segar
A : Masalah teratasi
pasien
sebagian
P : melanjutkan dan
mempertahankan

36
 intervensi

II 11.00 1. menganjurkan pasien S : klien mengatakan sudak

makan lebih sering tidak merasa mual,
2. mengobervasi pola makan
makan lebih banyak dari
pasien
yang kemarin
3. melibatkan keluarga pasien
O : klien menghabiskan
dalam memenuhi
setengah piring lebih,
kebutuhuan nutrisi pasien A : masalah teratasi
4. kolaborasi pemberian P : pertahankan intervensi
vitamin asam folat

37
38
39