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Le reflux gastro-œsophagien
chez l’enfant
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent chez les jeunes enfants et se manifeste généralement par de la régurgitation
ou des vomissements répétés. Chez la grande majorité d’entre eux, le reflux sera de nature bénigne et n’entraînera pas de complications
à court terme ou d’entrave à leur développement. Une résolution graduelle et spontanée des symptômes survient généralement vers
l’âge de 6 à 12 mois, et ce, sans requérir à un traitement médical énergique1. Dans cet article, nous présenterons la physiopathologie
du RGO, le diagnostic et le traitement du RGO, incluant les mesures non pharmacologiques et les options pharmacothérapeutiques.
Définition et prévalence de RGOP augmente le risque d’aspiration Texte rédigé par Ingrid Wagner, B. Pharm.,
Le RGO se définit comme un retour passif pulmonaire, de bronchite, de toux chroni- C. Ph., et Isabelle Laverdière, B. Pharm., M.Sc.,
rétrograde du contenu de l’estomac, le re- que, d’asthme et de bronchiectasies4. Centre mère-enfant, CHUL, CHUQ, Québec.
fluant gastrique, dans l’œsophage. Il sera
considéré comme physiologique ou normal Manifestations cliniques Révision : Dre Anna Wieckowska,
à condition de ne pas être associé à des com- et complications pédiatre, gastro-entérologue,
plications2. Le pic d’incidence du RGO de La présentation clinique du RGO varie en et Chantal Duquet, pharmacienne.
l’enfance survient généralement entre l’âge fonction de l’âge de l’enfant. Chez les nour-
de un et quatre mois3. Cinquante à 60 % des rissons et les enfants de moins de quatre Texte original soumis le 3 octobre 2007.
enfants de 6 mois et moins présenteront au ans, le reflux se manifeste principalement
moins un épisode de vomissements ou de par de la régurgitation et des vomissements Texte final remis le 10 octobre 2007.
régurgitation orale par jour, et 15 % à 20 % survenant dans les heures suivant les repas1.
d’entre eux en présenteront plus de 4 par Alors que le refluant gastrique remonte
jour. Ce type de reflux se caractérise par une jusqu’au pharynx ou dans la cavité buccale
résolution rapide et spontanée des symptô- lors d’épisodes de régurgitation, il sera ex-
mes vers l’âge de 6 à 12 mois1. Une persis- pulsé de la bouche lors de vomissements11.
tance des symptômes au-delà de cet âge est Chez les enfants plus vieux et les adoles-
rare, mais semble associée à un risque accru cents, le tableau clinique s’apparente da-
de persistance de la maladie à l’âge adulte4-6. vantage à celui décrit chez la population
Après la première année de vie, seulement adulte3.
5 % des enfants continueront d’avoir un Le RGOP, pour sa part, peut se présenter
épisode de vomissement par jour et 1 % non seulement par une gamme de symptô-
en auront plus de quatre par jour1,7,8. La mes gastro-intestinaux (ou œsophagiens),
prévalence du RGO chez la population mais également par des symptômes extra-
pédiatrique plus âgée et adulte est de 7 % à œsophagiens touchant les poumons ou
20 %9. d’autres systèmes12. Chez les enfants en bas
Le RGO chez l’enfant est considéré com- âge, les symptômes gastro-intestinaux usuels
me pathologique (RGOP) lorsqu’il est asso- rencontrés sont la régurgitation et les vomis-
cié à des symptômes cliniques importants sements récurrents accompagnés d’une Publié grâce à une subvention sans restrictions de
ou à un dommage tissulaire. En effet, une perte ou d’une prise insuffisante de poids,
perte ou une prise insuffisante de poids, des une difficulté à s’alimenter, l’anorexie, les
douleurs attribuables à une œsophagite, des troubles du sommeil, l’irritabilité générali-
problèmes respiratoires ou un changement sée ou les pleurs persistants1,7,10.
neurocomportemental comptent parmi les Dans la population pédiatrique plus âgée,
manifestations cliniques dites pathologi- le tableau clinique est dominé par de la
ques7,10. Certains enfants peuvent souffrir de douleur épigastrique, du pyrosis, de la dys-
RGOP silencieux, c’est-à-dire qu’ils ne pré- phagie, des nausées matinales, des vomis-
senteront ni symptôme, ni régurgitation ap- sements récurrents ou de l’inconfort abdo-
parente7. Parmi les enfants ayant du reflux, minal. Parmi les symptômes rapportés, la
ce dernier sera pathologique pour un sujet prévalence de la sensation de brûlement
sur 30010. Une histoire antérieure d’atrésie gastrique, de douleur épigastrique et la ré-
œsophagienne corrigée chirurgicalement, gurgitation augmente avec l’âge. L’inci-
de hernie hiatale, de maladie neuromuscu- dence de ces symptômes est respective-
laire, de retard développemental ou de ment de 1,8 %, 7,2 % et 2,3 % chez les
bronchodysplasie pulmonaire, accroît le ris- enfants de 3 à 9 ans et de 5,2 %, 5,0 % et
que d’en souffrir. Inversement, la présence 8,2 % chez les adolescents de 10 à 17 ans.
Les adultes, pour leur part, présentent de la nement par les nourrissons contribue au gnostic du reflux et permet d’éviter des
douleur gastrique dans 17,8 % des cas et de phénomène de reflux. Leur consommation tests plus invasifs. On devrait envisager
la régurgitation dans 6 % des cas3. Toute- liquidienne moyenne est deux fois plus im- une investigation plus poussée lorsque le
fois, la survenue de brûlement gastrique portante en quantité que celle des enfants diagnostic est incertain, des complications
est influencée par la sensibilité œsopha- et des adultes2. Enfin, le stress est un facteur sont suspectées ou en cas d’échec au traite-
gienne interindividuelle et ne corrèle pas contributif non négligeable de la percep- ment pharmacologique7,20.
nécessairement avec la présence de dom- tion des symptômes.
mages de la muqueuse13. Parmi les autres Les complications œsophagiennes possi- Diagnostic différentiel
complications gastro-intestinales du re- bles lors du RGOP sont attribuables à plu- Dans le diagnostic différentiel, les anoma-
flux, notons l’œsophagite ainsi que l’œso- sieurs processus survenant en dehors des li- lies du tractus digestif telles que la sténose
phage de Barrett et l’adénocarcinome ob- mites physiologiques usuelles. En effet, le du pylore, la malrotation, l’allergie aux pro-
servés à l’âge adulte14,15. L’anémie ferriprive RGOP peut résulter d’une exposition pro- téines bovines, l’ulcère peptique et les infec-
et l’hématémèse sont des complications longée de l’œsophage au refluant (clairance tions virales devront être éliminées. Les in-
moins communes mais tout aussi préoc- inappropriée des sécrétions acides, aug- fections et l’obstruction de l’arbre urinaire
cupantes7,14. mentation de la quantité ou de la fréquence doivent aussi être écartées. Parmi les mala-
La présentation des symptômes extraœso- des reflux), d’une baisse de la résistance de dies pouvant avoir des symptômes com-
phagiens n’est pas dépendante de l’âge de la muqueuse œsophagienne au contenu muns avec le RGOP, citons les troubles neu-
l’enfant, outre les épisodes d’apnée et de acide de l’estomac ou d’une augmentation rologiques, les anomalies métaboliques, les
bradycardie. En effet, l’apnée est présente de la sensibilité de celle-ci aux sucs gastri- intoxications médicamenteuses et certaines
surtout chez les prématurés et les nourris- ques7,18. pathologies respiratoires3.
sons. Les manifestations extraœsophagien- Les symptômes extraœsophagiens s’expli-
nes les plus fréquentes sont la toux chroni- quent par trois mécanismes généraux. Tout Monitoring 24 heures du pH œsophagien
que, le bronchospasme, le wheezing et le d’abord, la présence de refluant dans les L’examen diagnostique considéré comme
stridor récurrent. On a également observé voies respiratoires peut entraîner leur obs- le standard d’excellence pour détecter le re-
l’association du reflux avec les érosions den- truction mécanique et entraver leur fonc- flux acide est le monitoring du pH œso-
taires, la douleur à la gorge, les otites, la la- tionnement optimal (p. ex., dysfonction de phagien pendant une période continue de
ryngite et les sinusites12,16. Une pneumonie la trompe d’Eustache, anomalie du drainage 24 heures. Des électrodes placées dans
d’aspiration récurrente est également possi- des sinus). Ensuite, le reflux du contenu l’œsophage détecteront les baisses de pH.
ble, particulièrement chez les enfants at- gastrique peut causer des dommages aux Une diminution de ce dernier à une valeur
teints de troubles neurologiques concomi- voies respiratoires par une agression chimi- inférieure à quatre est considérée comme
tants. De rares cas de syndrome de Sandifer que directe des tissus. Cette agression favo- un épisode de reflux acide. Cet examen
sont observés. Ce syndrome se caractérise rise la production de médiateurs inflamma- permet de déterminer la fréquence et le
par des mouvements anormaux du corps et toires qui pourront ultérieurement entraîner pourcentage d’exposition de l’œsophage au
une hyperextension du cou associés à une une obstruction par inflammation des mu- refluant, et d’obtenir différents scores nous
modification neurocomportementale17. queuses. Parmi les manifestations cliniques aidant à confirmer la présence d’un reflux
possibles médiées par ce mécanisme, no- pathologique. On notera que le traitement
Physiopathologie tons de l’hypertrophie épithéliale, la laryn- pharmacologique antireflux devrait être
L’étiologie exacte du RGO n’est pas bien gite et la pneumonite. Enfin, des influx ner- cessé plusieurs jours avant l’examen à
établie et elle est souvent d’origine multi- veux générés par la présence du refluant moins que le but soit d’en déterminer l’effi-
factorielle chez les enfants en santé. Des dans les voies aériennes ou dans l’œsophage cacité clinique7. Ainsi, des indications par-
épisodes de relaxation transitoire inappro- favorise l’hyperactivité bronchique et la ticulièrement utiles de la pHmétrie sont de
priée des muscles lisses du sphincter œso- constriction des muscles lisses bronchiques. confirmer un reflux silencieux, d’évaluer la
phagien inférieur, non coordonnée avec le La toux, le laryngospasme et le broncho- présence du reflux acide lorsqu’il y a persis-
processus de déglutition, est le principal spasme secondaires au reflux sont engen- tance de symptômes sous traitement, et de
mécanisme responsable du RGO chez la drés par ce mécanisme3,20. corréler les symptômes du patient aux épi-
population pédiatrique. Cette incoordina- sodes de reflux.
tion permet au contenu de l’estomac de re- Diagnostic La spécificité de cet examen est de 95 %.
fluer dans l’œsophage11,18,19. Un retard dans La plupart du temps, les tests diagnosti- La sensibilité est de 90 % à 95 % chez les
la vidange gastrique pourrait également fa- ques spécialisés ne sont pas requis pour adultes présentant un reflux accompagné
voriser le phénomène de reflux en augmen- confirmer la présence de RGO. Une histoi- de lésions endoscopiques et diminue à 50 %
tant la distension de l’estomac et la produc- re médicale exhaustive et un examen phy- en l’absence de lésions20.
tion des sécrétions gastriques acides2,18. De sique suffisent généralement pour établir Bien que l’étude du pH œsophagien soit
plus, la clairance œsophagienne du maté- le diagnostic, évaluer les complications et utile pour confirmer le diagnostic chez cer-
riel refluant est parfois inadéquate. La fré- instaurer un traitement approprié. Ainsi, tains sujets, il ne permet pas d’infirmer un
quence accrue du reflux chez les jeunes en- la nature et la fréquence des symptômes RGOP hors de tout doute. Un enfant peut
fants concorde avec l’immaturité de leur (gastro-intestinaux et extra-intestinaux), présenter des symptômes de reflux malgré
système digestif. Les facteurs environne- les facteurs provoquant et soulageant se- une exposition physiologique de l’œsopha-
mentaux sont souvent contributifs, in- ront clarifiés. Les antécédents médicaux, ge au contenu de l’estomac. Inversement,
cluant le régime alimentaire et un position- familiaux et sociaux sont très importants. une exposition anormale de l’œsophage au
nement inapproprié1,3. En particulier, la Une réponse positive au traitement est refluant acide ne se traduira pas nécessaire-
grande quantité de liquide prise quotidien- souvent utilisée comme preuve du dia- ment en RGOP. Également, aucune donnée
de l’histamine localisés sur les cellules parié- posologies recommandées chez les enfants cellules pariétales de l’estomac en se liant
tales. Les antagonistes des récepteurs H2 de sont présentés au tableau I. En cas d’absence de façon irréversible à la pompe à pro-
l’histamine (ARH2) sont utilisés afin de di- de réponse, la maximisation de la dose est tons hydrogène/potassium ATPase blo-
minuer la sécrétion de l’acide gastrique en importante, car une dose inadéquate est quant ainsi l’échange de l’ion hydrogène
compétition avec l’histamine au niveau des une cause fréquente d’échec au traitement. nécessaire à la production de l’acide hy-
récepteurs. Cette classe de médicaments se- En cas d’insuffisance rénale, on doit dimi- drochlorhydrique. Ces agents maintien-
rait surtout efficace pour l’élimination de la nuer la dose. Une augmentation du pH nent un pH gastrique plus élevé pendant
sécrétion d’acide gastrique nocturne25. Ils gastrique par les ARH2 amène certaines in- une longue période de temps et inhibent la
sont surtout utilisés comme traitement de teractions avec les médicaments qui néces- sécrétion de l’acide gastrique induite par
première ligne. Plusieurs études contre pla- sitent un pH gastrique acide pour être l’absorption de la nourriture. Les IPP inhi-
cebo ont montré l’efficacité des ARH2 (ci- absorbés. Les médicaments tels que le kéto- bent la sécrétion de l’acide gastrique indé-
métidine, ranitidine, famotidine, nizatidi- conazole, l’itraconazole, l’ampicilline et la pendamment de la stimulation faite par
ne) chez l’adulte ainsi que quelques études digoxine en sont des exemples. L’utilisation l’histamine, l’acétylcholine et la gastrine,
pédiatriques. Néanmoins, l’efficacité de ce de la ranitidine est à privilégier en raison de les rendant ainsi beaucoup plus efficaces à
groupe de médicaments dans la guérison de sa faible incidence d’interactions avec les réduire la sécrétion d’acide, soulageant les
l’œsophagite est de l’ordre de 60 % à 70 %, médicaments métabolisés par le cytochro- symptômes gastro-œsophagiens, guéris-
ce taux étant inférieur à celui obtenu par les me P450. Bien qu’assez rares, les maux de sant une œsophagite et maintenant une ré-
inhibiteurs de la pompe à protons29. Dans tête, les éruptions cutanées, les nausées, les mission.
certaines études, la durée pendant laquelle vomissements, la diarrhée, la constipation, Les IPP sont activés par le contenu acide
le pH gastrique demeurait en bas de 4 a été la fatigue et l’irritabilité font partie des effets des canules des cellules pariétales et sont
diminuée de 44 % lorsque la ranitidine était indésirables rapportés avec les ARH2. La ta- plus efficaces lorsqu’administrés 30 minutes
donnée 2 fois par jour et réduit de 90 % si sa chyphylaxie est assez fréquente et limite leur avant le déjeuner afin que le pic de concen-
fréquence d’administration était optimisée utilisation prolongée31. tration plasmatique coïncide avec la sécré-
à 3 fois par jour. Bien qu’il n’y ait pas d’étu- tion de l’acide gastrique stimulée par la pré-
des randomisées sur l’utilisation de la rani- Inhibiteurs de la pompe à protons sence de nourriture dans l’estomac. Étant
tidine et de la famotidine chez les enfants, Les inhibiteurs de la pompe à protons donné que l’acide gastrique inactive les IPP
les experts croient que leur efficacité est si- (IPP), qui sont des benzimidazoles, inhi- avant qu’ils ne puissent être absorbés par le
milaire à la cimétidine et à la nizatidine. Les bent la sécrétion de l’acide gastrique des petit intestin, une formulation à enrobage
Tableau I
Médicaments les plus utilisés pour le traitement du RGO en pédiatrie32,43
Agonistes des récepteurs H2 Forme galénique Posologie pédiatrique Intervalle d’âge approuvé
Famotidine Comp 10, 20, 40 mg 1 mg/kg/jour 1x/jour 3 mois
Comp 10 mg pelliculé 1 mg/kg/jour fractionné 2x/jour 3 mois- 1 an
Comp à croquer 10 mg 1-2 mg/kg/jour fractionné 2x/j 1-16 ans
(max 80 mg jour/j)
Nizatidine Caps 150, 300 mg 5-10 mg/kg/jour fractionné 12 ans
en 2x-3x/jour
Ranitidine Comp 75, 150, 300 mg 4-10 mg/kg/jour fractionné 1 mois-16 ans
Sirop 15 mg/mL 2x/jour
Inj 25 mg/mL
Inhibiteurs de la pompe Forme galénique Posologie pédiatrique Intervalle d’âge approuvé
à protons
Ésoméprazole Comp 20, 40 mg 20 mg 1x/jour 12-17 ans*
Lansoprazole Caps 15, 30 mg 10 kg : 7,5 mg 1x/jour 1-11 ans
Comp 15, 30 mg 10-30 kg : 15 mg 1x/jour 1-11 ans
microgranulés entérosolubles 30 kg : 30 mg 1x/jour 12 ans
(max 2 mg/kg/jour)
Oméprazole Comp 10, 20 mg 1 mg/kg/jour 1x/jour ou 2-16 ans
Comp 10, 20 mg pelliculé 20 kg : 10 mg 1x/jour 2-16 ans
à libération retardée 20 kg : 20 mg 1x/jour 2-16 ans
Gélule 10, 20, 40 mg
Caps 40 mg
Pantoprazole Comp 20, 40 mg 0,5-1 mg/kg/jour 6-13 ans
entérosoluble (max 20 mg 1x/jour) 13-16 ans
40 mg 1 x/jour
* Non approuvé par Santé Canada pour utilisation chez les enfants
éliminer un RGO est donc souvent tenté. souvent décrit et le traitement antireflux est un taux de réussite (soulagement des
Une allergie aux protéines bovines peut être en général donné de façon empirique. Les symptômes) de 57 % à 92 %2.
aussi la cause de ces symptômes chez l’en- IPP sont tentés afin de soulager la douleur
fant. S’il y a suspicion clinique (histoire fa- et les agents procinétiques pour améliorer Conclusion
miliale d’allergies, symptômes cutanés ou les symptômes entraînés par la diminution Le RGO chez les nourrissons peut être géné-
diarrhées, éosinophilie), il est suggéré de de la vidange gastrique. Une endoscopie rateur d’anxiété pour les parents, particuliè-
changer le lait à base de protéines bovines haute est souvent effectuée s’il y a persistan- rement lorsque les vomissements sont fré-
pour un lait fait de protéines hydrolysées, ce des symptômes afin d’éliminer une autre quents ou abondants. Il demeure donc
pour au moins deux semaines41. Dans la pathologie, mais surtout pour rassurer le essentiel de rassurer la famille sur la norma-
majorité des cas, la réassurance et le temps patient et la famille. lité du phénomène chez la majorité des
suffisent à tempérer les symptômes. Il est jeunes enfants. Les mesures non pharmaco-
donc très rare qu’on doive entreprendre des Traitement chirurgical logiques telles que le positionnement de l’en-
investigations invasives telles que la pHmé- La chirurgie est parfois indiquée chez les fant et l’utilisation de préparations lactées
trie œsophagienne ou l’endoscopie. enfants qui n’ont pas répondu au traite- épaissies suffisent généralement à améliorer
ment pharmacologique et qui présentent significativement la situation. Toutefois, pour
Brûlements d’estomac de graves complications du reflux telles un petit nombre d’enfants, le RGO sera
Les enfants aux prises avec ces symptômes que de la dysphagie, des ballonnements, de considéré comme pathologique (RGOP) s’il
sont traités de la même manière que les graves nausées et l’incapacité de vomir. La s’accompagne de complications. Des exa-
adultes. Un changement dans les habitudes chirurgie la plus pratiquée se nomme la mens médicaux plus exhaustifs seront par-
de vie est conseillé, de même qu’un traite- fundoplication de Nissen qui consiste à at- fois requis afin de confirmer le reflux et son
ment par un ARH2 ou un IPP pendant deux tacher le fundus gastrique autour de la lien avec les complications ainsi que pour éli-
à quatre semaines. Si une amélioration cli- partie inférieure de l’œsophage. Les indi- miner certaines pathologies. Chez les enfants
nique survient, un traitement de 12 semai- cations les plus fréquentes de cette chirur- atteints de RGOP, l’instauration d’un traite-
nes est suggéré. S’il n’y a pas de réponse ou gie sont : la pneumonie réfractaire, les ment pharmacologique ou une intervention
s’il y a récidive des symptômes, une endos- vomissements chroniques, l’incapacité à chirurgicale seront souvent nécessaires selon
copie haute est souvent effectuée. prendre du poids, l’œsophagite réfractaire, la gravité des complications. Les agents pro-
le rétrécissement de l’œsophage et le syn- cinétiques, les antagonistes des récepteurs H2
Dyspepsie fonctionnelle drome de Sandifer. Il serait préférable de de l’histamine (ARH2) et les inhibiteurs de la
La dyspepsie fonctionnelle se manifeste retarder la chirurgie jusqu’à ce que le pa- pompe à protons (IPP) font partie de l’arse-
souvent par un inconfort épigastrique, des tient ait atteint l’âge de deux ans, âge auquel nal pharmacologique pouvant être envisagé
ballonnements, des sensations de trop plein plusieurs symptômes du reflux auront afin de diminuer les symptômes et les com-
et des nausées. Le reflux est un symptôme probablement disparu. Cette chirurgie a plications du RGOP. n
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