FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PRACTICAS CLINICAS
Historia Clínica
Datos Generales

Nombre Delix Castro

Edad 51 Años Sexo Masculino Raza Mestizo
Nº de identidad 0810-1967-00186 Edo. Civil Soltero
Profesión u oficio Abogado Religión Evangélico
Escolaridad: Universitario Lugar de procedencia Yoro
Lugar de residencia Tegucigalpa Col: San Francisco
Persona responsable Alejandra Castro (Hermana) Sala 2 Cama #59
fecha de ingreso 12/3/18 N. de Expediente 0810-1967-00186
Historia realizada por Angel Estrada Fecha: 15/03/18

Síntoma Principal:
Dolor Precordial, Disnea, Edema en miembros inferiores, tos nocturna.

Historia de la Enfermedad actual:

Paciente refiere dolor precordial de 5 meses de antigüedad, este inicialmente comienza en epigastrio
y se irradia hacia a hemitórax izquierdo y brazo izquierdo, es de carácter opresivo que al presentarse
imposibilita la deambulación, la duración del episodio refiere que fue entre 10 a 15 minutos y se atenúa
progresivamente al reposo, el paciente refiere que el dolor se exacerbaba en la bipedestación. Al consultarle
si el episodio coincidió con estados de esfuerzo físico o con momentos de estrés el paciente lo niega, y
afirma que apareció al estar limpiando su habitación.

Paciente también refiere disnea de grado 3 según escala de NYHA, esta inicia hace tres semanas, de
manera progresiva, que aparece ante actividades físicas; como caminatas en terreno plano, el paciente
refiere que la disnea mejora al reposo. Al consultársele sobre si la disnea se acompañaba con tos el paciente
niega, pero afirma que en ocasiones los episodios de disnea se acompañan de dolor torácico.
El paciente afirma despertarse por las noches con disnea paroxística nocturna, esta sede al sentarse y al
consultársele al paciente sobre uso de almohadas para conciliar el sueño, el paciente señala que a
aumentado la cantidad de almohadas para quedar elevado su tronco y quedar semi sentado. También
refiere tos seca de 3 semanas de antigüedad, con predominio nocturno, no se acompaña con episodios
febriles o hemoptisis, el paciente no identifica desencadenantes de la tos, se auto medica con inhalador de
salbutamol.
Hace una semana el paciente refiere edema en miembros inferiores, simétrico, frio, no doloroso, no cianótico
que mejora en decúbito y empeora a la bipedestación, el paciente señala que el edema no impedía la
deambulación, actualmente no presenta edema. El día 12 de marzo del 2018 acude a una clínica privada
donde se le diagnostica con ascitis y se le realiza ultrasonografía, donde se encuentra visceromegalia
hepática y por lo que es referido e ingresado al instituto cardiopulmonar el día 12 de marzo del 2018.
Funciones Orgánicas Generales:

Antes de la enfermedad Durante de la enfermedad Relación

Apetito 2 veces 1 vez Disminuida

Sed 2 veces 2 veces Normal
Micción 2 veces 5 veces Aumentada
Defecación 2 veces 1 vez Disminuida
Sueño 7 horas 2 a 3 horas Disminuida

Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas

Síntomas Generales
Astenia Niega Adinamia Niega Anorexia: Niega
Fiebre Niega Pérdida de Peso: Paciente afirma pérdida de peso
involuntaria, que no obedece a que ha alterado su dieta, ni a una disminución de su
apetito, hace dos meses refiere que pesaba 68 Kg y actualmente pesa 62 Kg.

Cabeza; Niega: Cefalea, Traumatismos, Masas, lesiones en cuero cabelludo, alopecia, Ectoparásitos.

Ojos; Niega alteraciones de la visión, usa anteojos o lentes de contacto, ojo rojo, fosfenos,
puntos negros, fotofobia, daltonismo, diplopía, Ambliopía, amaurosis, trauma,
inflamación, secreciones, prurito, dolor, epifora, edema palpebral.

Nariz; Niega: olfato, alergias, rinorrea, trauma, prurito, epistaxis, obstrucción, resfriados
frecuentes, sinusitis, prurito.

Oídos; Niega: Perdida de la audición, acufenos o tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,

deformaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares, mareo, vértigo.

Boca y Faringe; Afirma: Paciente afirma seis caries que aparecen de 6 a 10 años atrás, no causan
dolor o aumento de la sensibilidad al consumo de bebidas heladas o calientes.
Niega: disfagia, odinofagia, queilitis, queilosis, condiciones de los dientes, prótesis,
gingivorragia, ulceración lingual, boca seca, ronquera, disfonía, halitosis.

Cuello; Niega: dolor, rigidez, masas, bocio, adenopatías, ingurgitación yugular.

Respiratorio; Afirma: Tos nocturna descrita en la historia de la enfermedad actual.

Disnea descrita en la historia de la enfermedad actual.
Niega: Hemoptisis, Asma, dolor pleurítico, sibilancias, acropaquia.

Mamas; Niega: dolor o molestias, trauma, masas, secreción por el pezón, ulceraciones,
prácticas de autoexploración.

Cardiovascular; Afirma:Disnea descrita en la historia de la enfermedad actual.

Disnea paroxística nocturna descrita en la historia de la enfermedad actual.
Dolor precordial descrita en la historia de la enfermedad actual.
Edema en miembros inferiores descrito en la historia de la enfermedad actual.
Palpitaciones: Que inician hace un año, que son descritas por el paciente como rápidas
e irregulares, de inicio abrupto y que terminan de forma abrupta, el paciente niega que
al momento que inician las palpitaciones haya estado consumiendo cafeína,
medicamentos o esté sometido bajo situaciones de estrés, las palpitaciones se
acompañan de sensación de ansiedad, son de baja frecuencia y cada episodio presenta
una duración de 10 a 15 segundos según lo refiere el paciente.
Niega: Claudicación intermiten, cianosis, dolor torácico.
 Gastrointestinal; Niega: Náuseas, vómitos, hematoquezia, intolerancia alimenticia,
anorexia, hematemesis, diarrea, estreñimiento, tenesmo, dolor con la deposición, distensión
abdominal, ascitis, acolia, melena, proctorragia, hematoquezia, dolor abdominal, eructos,
flatulencia excesiva, sialorrea, ictericia.

Urinario; Afirma: Paciente afirma poliuria de 3 días de evolución, orina de color amarilla,
el aumento de la micción se debe al consumo furosemida que inicia hace 3 días.
Niega: Anuria, oliguria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, enuresis, color,
tenesmo, urgencia, goteo terminal, globo vesical, incontinencia, dolor en fosas lumbares,
dolor suprapúbico, dolor uretral

Genitales; Niega: secreciones, úlceras, prurito, secreción uretral, lesiones del pene, tamaño,
trauma, dolor y aumento de volumen testicular, dismenorrea, leucorrea, dispareunia.

Vascular-Periférico; Afirma: Edema en miembros inferiores que es descrito en la historia de la

enfermedad actual.
Niega: claudicación intermitente, calambres piernas, varices, cianosis distal, tumefacción con
edema o dolor.

Psiquiátrico; estabilidad emocional, introspección o juicio, depresión, nerviosismo, tensión,

estado de ánimo, intentos de suicidio, alucinaciones, alteraciones del sueño, irritabilidad, fobias,
obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la libido y del orgasmo.

Neurológico; Niega: cambios estado de Animo, atención o habla, orientación, memoria,

introspección o juicio, cefaleas, mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos, convulsiones,
debilidad, parálisis, hormigueo o temblor.

Hematológico; Afirma: Anemia; al consultársele sobre la antigüedad refiere que el día jueves 15/3/18
se entera por medio de hemograma rutinario.
Niega: Palidez, equimosis, hemorragias, petequias, facilidad para sangrar.

Endocrino; Afirma: Paciente afirma poliuria de 3 días de evolución, orina de color

amarilla, el aumento de la micción se debe al consumo furosemida que inicia hace 3
días.
Niega: Temblor fino, intolerancia al calor, intolerancia al frio, polifagia, polidipsia, ronquera,
deformación de la silueta, cambios en distribución pilosa, enfermedad de tiroides, sed o hambre
excesiva.

Piel y faneras: Niega: Cicatrices, manchas, eritema, ictericia. Hipercromías, hipocromías, prurito,
equimosis, petequias, hematomas, palidez, ulceras, ronchas, alopecia, alteraciones en las uñas.

Antecedentes personales patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia Niega: parotiditis, rubeola, poliomielitis, tosferina, sarampión, otras.

Enfermedades del adulto Niega: Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, Tuberculosis, neumonía, artritis, dislipidemias, bronquitis,
u otras.
Alergias Niega alergias a medicamentos, comida, animales, polvo, polem, lana,
penicilina.
Intervenciones Quirúrgicas Niega cirugías previas.
 Antecedentes Hospitalarios Niega hospitalizaciones previas.

Antecedentes personales no patológicos y adicciones

Tabaquismo (cig/día/años) 5 cigarrillos al día por 5 años

Alcoholismo (beb/frec) Niega
Toxicomanías (esp/día/años) Niega
Deportes (act. Física/f) Practica Atletismo por 20 años, lo deja por motivos laborales
hace dos años, afirma que corría todos los fines de semana por 2 hrs.
Baño 2 Veces al día.
Lavado de dientes 2 veces al día
Índice tabáquico 1.25

*Índice tabáquico: # de cigarrillos fumados al día X años de fumar= 1.25

20

Medio Ambiente
Casa (Propia o Alquilada) Propia
Pared (Tipo) Bloque _
Piso Cerámica
Techo Madera y cemento
# de Habitaciones 3 (Tres)
# de Camas 1 (Una)
# de Adultos 2 (Dos)
# de Niños 0 (Cero)
Basura Tren de aseo
Agua Potable
Luz - Eléctrica
Excretas Inodoro
Tipo de Estufa Eléctrica
Animales No tiene

Antecedentes familiares (los más relevantes)

Madre: Hipertensión Arterial

Padre: Niega Antecedentes

Hermanos: Niega Antecedentes
Abuelos: Niega Antecedentes

Tíos: Niega Antecedentes

 Examen Físico

Signos
Vitales FC: FR: 18 x min Pulso:90 x P/A: 100/60 T: 37.3 ℃ SpO2: 97%
90 x min min mmHg

Antropometría

Peso: 62.27 Kg Talla: 1.75 IMC: 20.42 Kg/m2

Mts

Apariencia general:
Paciente de sexo masculino en la sexta década de la vida, lucido,
consiente y orientada temporoespacialmente. En decúbito activo.
Deambulación normal, con actitud compuesta, de constitución
ectomorfico facies compuestas. Buen estado nutricional, piel de
elasticidad y turgencia conservada, mucosas hidratada, vistiendo ropa
hospitalaria, cuya edad cronológica concuerda con su edad aparente
 Exploración Regional (inspección, palpación, percusión, auscultación.)

 Cabeza:
Inspección: Normocefalico, sin alopecia, ectoparásitos, masas o cicatrices, con presencia de
pliegues gestuales frontales, sin pérdida de pelos en cejas.

Palpación: No se detecta asimetría, depresiones, abovedamientos o masas en la bóveda ósea, no

se palpa cicatrices, nódulos o lesiones ulceradas ocultas en cuero cabelludo. No se presentan
puntos dolorosos a la palpación del occipucio en el triángulo suboccipital.

 Ojos:
Inspección: En parpados no se observa epicanto, ptosis palpebral, hematoma o edema
periorbitario.
No hay perdida de cabellos en pestañas, tampoco se observan orzuelos. Escleras no ictéricas, ni
hiperemias. Al descenso del párpado inferior se observa conjuntivas no ictéricas, ni de coloración
pálida. Cornea no se observa deformidades o anillo de Kayser-Fleisher. Pupilas isocoricas, reflejo
fotomotor presente, reflejo consensual presente, reflejo de acomodación presente. Agudeza visual
no fue realizado por no tener cartilla de Snellen.
Fondo de ojo: se observa el disco óptico de color amarrillo- rojizo con bordes bien definidos, la
relación entre arteria vena es de 2 a 3.

 Oídos:
Inspección: Orejas simétricas; con buena implantación; sin quistes, deformidades, cicatrices.
A la otoscopia: Conducto auditivo externo permeable, presencia de tapón de cerumen en oído
derecho. Membrana timpánica: borde regular, sin perforación, de color rosado grisáceo y forma
cóncava, presencia de cono luminoso.
Palpación: No se presenta dolor a la tracción del hélix, no se palpan masas, adenopatías
retroauriculares.

 Nariz:
Inspección: Simétrica; sin desviaciones; narinas simétricas con buena entrada de aire; sin masas,
quistes, aleto nasal o ulceras; tabique nasal: central; sin perforaciones o desviaciones; no se
presenta rinorrea; no secreción o pólipos; cornetes permeables
Palpación: Senos paranasales: frontal no doloroso a la palpación; maxilar no doloroso a la
palpación.

 Boca
Labios: simétricos; sin desviación; sin queilitis o queilosis; sin fisuras;
Encías: no gingivorragia o hiperplasia; no eritematosa; mucosa oral húmeda
Lengua: Sin desviación; no masas, no microglosia, presencia de lengua geográfica.
Dientes: presencia de múltiples caries (6 piezas) cuya distribución es la siguiente; 2 en molares
derechos superiores, 1 en molar izquierdo superior, 1 en premolar izquierdo superior, 1 en premolar
izquierdo inferior y 1 en canino superior derecho.
Úvula: central; sin lateralización
Amígdalas: sin hipertrofia, hiperemia y exudados.

 Cuello:

Inspección: tenemos un cuello simétrico sin limitación para el movimiento hacia arriba bajo y a
ambos lados, así como movimientos de rotación. Ganglios linfáticos preauriculares,
retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, cervicales, supraclaviculares no
visibles. No se observan adenopatías, masas, bocio o ingurgitación yugular. .
Palpación: se percibe pulso carotideo sin presencia de frémitos cervicales. Se palpa tráquea central
sin alteraciones y glándula tiroides sin alteración, no palpable mediante maniobra de Quervain.
Auscultación: pulso carotideo sin soplos presentes.

 Tórax:
Inspección: Torax estático; Simétrico, sin cicatrices, abombamientos o depresiones, integridad de
estructuras óseas, no cianótico a nivel central, choque apexiano se observa desplazado hacia la
izquierda y hacia afuera a nivel de la línea medio axilar en el 5 espacio intercostal izquierdo. A la
inspección de torax posterior no observan alteraciones en la columna vertebral, cicatrices u otro
hallazgo relevante.
Torax Dinámico: Se observa respiración costo abdominal, con buena expansibilidad, ritmo
respiratorio normal. No se visualiza tiraje intercostal, aleteo nasal, o uso de los músculos
esternocleidomastoideos.
Palpación:
No se palpan fracturas o deformidades en la caja torácica, no se palpan adenopatías, expansión
torácica simétrica en torax anterior y en torax posterior.
Se palapa choque de punta en decúbito dorsal y en posición de pachón de duración breve.
Puntos dolorosos en torax anterior; No presentes en Segunda costilla izquierda y derecha.
Puntos dolorosos en torax posterior: No presentes en musculo trapecio izquierdo y derecho, no
presentes en musculo supraespinoso derecho e izquierdo.

Vibraciones vocales: se encuentran presente en hemitórax derecho anterior y posterior, hemitórax

izquierdo anterior y posterior y en regiones laterales del torax tanto izquierda como derecha.

Percusión:
En región anterior derecha se percute sonoridad desde la región infra clavicular hasta la 5 costilla.
En 6 costilla se percute submatidez. En la zona izquierda se percute sonoridad desde la región
infla clavicular hasta el 3 espacio intercostal donde se percute matidez y cerca del reborde costal
aparece timpanismo por el espacio de traube.
Región Posterior: Se percute sonoridad en ambos campos pulmonares posteriores hasta llegar a
la 10 costilla donde se obtiene matidez propia de las bases pulmonares.
Se percute la columna vertebral y se obtiene sonoridad desde la 7 cervical hasta la 10 dorsal.

Auscultación: Se ausculta soplo laringotraqueal en tráquea, respiración bronco vesicular en región

infra escapular derecha y murmullo vesicular en hemitórax derecho e izquierdo.
No se presentan ruidos agregados en torax anterior ni en torax posterior.
Corazón: Ritmo regular R1 y R2 de tono e intensidad normal, no galope o frote. R3 presente.

A la auscultación de focos cardiacos no se presentan soplos en foco pulmonar, aórtico, accesorio

y tricúspide, se presenta soplo holosistólico en foco mitral de intensidad 6/6 según escala de
levine y Harvey .
  Abdomen:

Inspección estática: abdomen globoso a expensas de ascitis antigua ya resuelta, no se observan

cicatrices, hernias, ombligo conservado hacia dentro, pulsación de la aorta no visible, no se observa
circulación colateral.
Inspección dinámica: Ante maniobra del esfuerzo no se presentan hernias, eventraciones o
diastasas de los rectos.
Auscultación: con ruidos hidroaéreos presentes en número de 9 por minuto, no se ausculta soplo
en aorta abdominal.
Percusión: Matidez hepática que inicia 5 espacio intercostal en la línea media clavicular derecha a
hipocondrio derecho, en flancos derecho continua a la percusión la matidez.
Palpación superficial: A la maniobra de escultor de Merlo no se presenta hernias, eventraciones o
puntos dolorosos, no se encuentra sensibilidad aumentada ante la exploración con las maniobras
de Galambos y Obratzow.
Palpación profunda: Hígado palpable usando la maniobra bimanual de Mathieu durante la
inspiración, ante la palpación del hígado se produce en cuello reflujo hepatoyugular. No se palpa
bazo ante maniobra de Merlo y de Naegueli.

 Genitales: No evaluados por falta de cooperación del paciente.

 Extremidades

Inspección: Extremidades simétricas, facilidad y amplitud de movimientos. Fuerza muscular y tono

muscular conservados. Se observa piel integra de buena coloración sin presencia de cianosis
periférica, palidez o hipo pigmentación. Brazos y piernas simétricas, sin presencia de deformidades
o masas. No se presentan lesiones aparentes como, petequias, hematomas o tatuajes. No se
presenta acropaquia en falanges distales, uñas conservadas sin alteraciones solo algo sucias y
descuidadas. A pesar de referir edema en la historia de la enfermedad actualmente no se visualiza
ningún edema.

Palpación: Puntos dolorosos; Negativos en epicondilo lateral de brazo derecho e izquierdo, rodilla
derecha e izquierda y en trocánter mayor derecho e izquierdo. No se palpan deformaciones óseas,
masas. Tampoco se percibió frialdad o aumentos de temperatura en extremidades. Se palpa pulso
radial simétrico, regular y con buena amplitud. También se logra palpar pulso axilar, braquial,
poplíteo y pedio de manera simétrica.
  Examen Neurológico:
Apariencia y Actitud General
Paciente masculino de la 5 ta década de la edad cuya edad aparente concuerda con
la real, mestizo, ectomorfico, se encuentra sentada durante la entrevista, muy cooperador,
mantiene contacto visual con los entrevistadores.

Conciencia
El paciente está consciente y responde las preguntas de manera coherente está
orientado en tiempo, espacio y persona.

En Escala de Glasgow 15/15 (Consciente)

Apertura ocular: 4
Respuesta Verbal: 5
Respuesta Motora: 6

Atención:
Sin alteración al realizar prueba de la “a”.

Memoria
Sin alteración al realizar la prueba de las tres palabras. Respondió bien las palabras
perro manzana y papel luego de 5 minutos transcurridos.

Conducta: El paciente se mostró pasivo y tranquilo sentado durante todo el

transcurso de la entrevista muy colaborador y atento.

Pares Craneales:
l Par Craneal: Percibe adecuadamente los olores en ambas fosas nasales.
ll Par Craneal: Visión a colores sin alteración, campimetría sin alteración, agudeza visual no fue
evaluada. En fondo de ojo se observa el disco óptico de color amarrillo- rojizo con bordes bien
definidos, la relación entre arteria vena es de 2 a 3. No hay presencia de hemorragias, exudados,
oclusiones ni micro aneurismas.
lll Par Craneal: Movimiento oculares conjugados, presencia de reflejo fotomotor, consensual y de
acomodación.
IV Par Craneal: movimientos hacia abajo y adentro intactos
V Par Craneal: Sensibilidad en la cara sin alteraciones, músculos de la masticación sin alteraciones,
movimientos de mandíbula son normales y reflejo corneal presente.
VI Par Craneal: movilidad ocular; sin estrabismo
VII Par Craneal: mímica facial presente
VIII Par Craneal: Weber sin lateralización; Rinne CA>CO; audición intacta; sin pérdida del equilibrio
IX Par Craneal: deglución intacta
X Par Craneal: úvula sin lateralización; reflejo nauseoso presente
XI Par Craneal: elevación del trapecio; sin lateralización; cuello movible
XII Par Craneal: lengua central sin lateralización

Reflejos osteotendíneos, sensibilidad, marcha y pruebas cerebolosas: No evaluadas por que el

paciente va comer.

Impresión Diagnostica:
1. Insuficiencia Cardiaca Biventricular
2. Insuficiencia holosistólico mitral
3. Miocardiopatia dilatada.
3. Síndrome coronario agudo (Resuelto)
3. Anemia
4. Derrame Pleural (Resuelto)
5. Ascitis (Resuelto)

Tratamiento
Oxígeno a 4 litros por minuto
Enalaprilat 5 mg c/12 hrs
Furosemida 40 Mg iv c/12 hrs
Espironolactona 25 mg vo/C dia
Heparina 5000 u c/ 12 hrs
Bisoprolol 2.5 mg 1 tab vo c/día
Ranitidina 50 mg iv c/12 hrs
Ácido acetil Salicílico 400 mg vo/día.

Pruebas:
Hemograma
EKG
Glicemia en ayunas
BUN, Creatinina, Micro albuminuria
Pruebas de función hepática
Electrolitos
CPK total
Troponina
Rayos x de Torax
Ecocardiograma
Serología por Chagas
Perfil lipídico