CLASES DE SOLUCIONES Y SUS CLASIFICACIONES.

CLASES DE SOLUCIONES.

En función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas

utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1)

Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.

SOLUCIONES CRISTALOIDES.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen

agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que

pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al

plasma.

Soluciones cristaloides isoosmóticas.

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las

soluciones salina fisiológica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que

contienen electrolitos en concentración similar al suero

sanguíneo y lactato como buffer.

Salino 0.9 % (Suero Fisiológico).

La solución salina al 0.9 % también denominada Suero Fisiológico,

es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica

respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La relación

de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero

fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en

el líquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9 gramos de ClNa o 154

mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de

308 mOsm/L.

Estas soluciones cristaloides no producen una dilución excesiva de

factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero en déficits

severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente

descenso de la presión coloidosmótica capilar (pc) y la posibilidad

de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusión en

gradiente transcapilar, atribuído a la administración excesiva de

soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de

la formación de edemas.

Ringer Lactato.

La solución de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que

el suero fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y

menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia

cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones

cristaloides. Diríamos que es una solución electrolítica

“balanceada”, en la que parte del sodio de la solución salina

isotónica es reemplazada por calcio y potasio.

La solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente

proporción iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+

= 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad

de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525

mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la

solución fisiológica normal.

La infusión de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro

de solución, que es primeramente transformado en piruvato y

posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como

parte del ciclo de Cori.

Solución Salina Hipertónica.

Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares han comenzado a ser

más utilizados como agentes expansores de volumen en la

reanimación de pacientes en shock hemorrágico.

Entre sus efectos beneficiosos, además del aumento de la tensión

arterial, se produce una disminución de las resistencias

vasculares sistémicas, aumento del índice cardíaco y del flujo

esplénico.

El mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente,

al incremento de la concentración de sodio y aumento de la

osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el

espacio extracelular (compartimento vascular). Así pues, el

primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno

vascular. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial

y/o intracelular hacia el compartimento intravascular.

Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sería

fundamentalmente desde los glóbulos rojos y células

endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que

mejoraría la perfusión tisular por disminución de las resistencias

capilares.Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio

hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una

forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo

de manera gradual.

Otros efectos de la solución hipertónica son la producción de

hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (

310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y

en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares

limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen máximo

de cloruro sódico que se puede administrar, ya que parece deberse

a la carga sódica el efecto sobre dichos órganos. También se ha

demostrado que la perfusión de suero hipertónico eleva menos la

PIC (Presión Intracraneal).

Soluciones de comportamiento similar al agua.

Se clasifican en glucídicas isotónicas o glucosalinas isotónicas.

Suero glucosado al 5 %.

Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa,

cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las

deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de

ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía.

El suero glucosado al 5 % proporciona, además, un aporte calórico

nada despreciable. Cada litro de solución glucosada al 5 % aporta

50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte

calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte

como protector hepático y como material de combustible de los

tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y

miocardio).

Las indicaciones principales de las soluciones isotónicas de

glucosa al 5 % son la nutrición parenteral en enfermos con

imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratación

intracelular y extracelular como los que se producen en casos de

vómitos, diarreas, fístulas intestinales, biliares y pancreáticas,

estenosis pilórica, hemorragias, shock, sudación profusa,

hiperventilación, poliurias, diabetes insípida, etc..., alteraciones

del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la

administración de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas

situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicación

acuosa por una sobrecarga desmesurada de solución glucosada, y

enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis

addisoniana por edema celular e intoxicación acuosa.

Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %.

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas

soluciones glucosadas hipertónicas, que al igual que la solución

de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y

se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio

desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido

opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor

indirecto de potasio a la célula.

La indicación más importante de las soluciones de glucosa

hipertónica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los

edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa produciría una

deshidratación celular y atraería agua hacia el espacio

vascular, disminuyendo así la presión del líquido cefalorraquídeo

y a nivel pulmonar.

Soluciones glucosalinas isotónicas.

Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como

hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

Cada litro de infusión de suero glucosalino aporta 35 gramos de

glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

Soluciones de uso en situaciones especificas.

Dentro de dichas soluciones de utilización en situaciones

específicas, citaremos únicamente las de uso más habitual.

Soluciones alcalinizantes.

Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o

se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el

primer medicamento que se utilizó como tampón. El tamponamiento

de un mmol de H+ conduce a la formación de un mmol de CO2, que debe

ser eliminado por la vía respiratoria.

Para el uso clínico disponemos de varias presentaciones según las

concentraciones a que se encuentren. Las de utilización más

habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %), que

sería la forma preferida para la corrección de la acidosis

metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %)

con osmolaridad semejante a la del plasma. La solución 1/6 Molar

es la más empleada y su posología se realiza en función del déficit

de bases y del peso del paciente.

Soluciones acidificantes.

El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica

(osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de

la alcalosis hipoclorémica.

El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y

su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la

 sangre el NH4+ constituye el 99 % del amoníaco total. La acción

acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea

por el hígado, con generación de protones. Por ello, las soluciones

de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia

hepática. Además, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es

administrado de forma rápida, y puede desencadenar bradicardia,

alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

Soluciones de reemplazamiento específico.

A) Solución de reemplazamiento gástrico de Cooke y Crowlie, rica en

cloro y potasio, que también contiene sodio y NH4+. Por su

composición semejante a la secreción gástrica está indicada en

pérdidas por vómitos, fístulas o aspiraciones gástricas.

B) Solución reemplazante intestinal de lactato de potasio de

Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que está indicada en las diarreas

infantiles o expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomías y

colostomías).

SOLUCIONES COLOIDALES.

Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de

alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares,

de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica

plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues,

las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la

efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento

intersticial al compartimento plasmático deficiente. Es lo que se

conoce como agente expansor plasmático. Producen efectos

hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones

cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones

cristaloides, aunque su coste es mayor.

Las características que debería poseer una solución coloidal son:

1. Tener la capacidad de mantener la presión osmótica coloidal

durante algunas horas.

2.-Ausencia de otras acciones farmacológicas.

3. Ausencia de efectos antigénicos, alergénicos o pirogénicos.

4. Ausencia de interferencias con la tipificación o

compatibilización de la sangre.

5. Estabilidad durante períodos prolongados de almacenamiento y

bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.

6. Facilidad de esterilización.

7. Características de viscosidad adecuadas para la infusión.

Podemos hacer una clasificación de los coloides como:

1) Soluciones coloidales naturales.

2) Soluciones coloidales artificiales.

Soluciones Coloidales Naturales.

Albumina.
La albúmina se produce en el hígado y es responsable de

aproximadamente un 70-80 % de la presión oncótica del

plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre

66.300 y 66.900. La albúmina se distribuye entre los compartimentos

intravascular (40 %) e intersticial (60 %). Su síntesis es estimulada por el

cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su producción disminuye cuando

aumenta la presión oncótica del plasma. La concentración sérica normal en

suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional

del sujeto. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio

intravascular, la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a

través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar.

La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del

espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente

una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albúmina

administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la

administración, para posteriormente equilibrarse entre los

espacios intra y extravascular durante un período de tiempo

entre 7 a 10 días.Un 75 % de la albúmina comienza a desaparecer

del plasma en 2 días. Su catabolismo tiene lugar en el tracto

digestivo, riñones y sistema fagocítico mononuclear.

La albúmina es obtenida más comúnmente de plasma humano

anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros países, la

placenta humana es utilizada como fuente para la obtención de

albúmina.

Las soluciones de albúmina son esterilizadas mediante

pasteurización a 60 ºC durante 10 horas, lo cual es efectivo para

destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis

B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin embargo,

pueden ser portadoras de pirógenos e infecciones bacterianas por

contaminación de las soluciones. Incluso la pasteurización de la

solución, puede provocar una polimerización de la albúmina

creando una macromolécula con capacidad antigénica y de

producir, por lo tanto, una reacción alérgica.

Las soluciones de albúmina contienen citrato, por lo que pueden

ligarse al calcio sérico y derivar con ello una disminución de la

función ventricular izquierda e incrementar el riesgo de

insuficiencia renal. Por otra parte también pueden causar

sangrado secundario a la disminución de la agregación

plaquetaria y a una mayor dilución tanto de plaquetas como de los

factores de la coagulación. Sin embargo, la albúmina causa menos

cambios en los tiempos de protrombina, tiempo parcial de

protrombina, y tiempo de coagulación.

Fracciones Proteicas de Plasma Humano.

Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albúmina, se

obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La

fracción proteica debe contener al menos 83 % de albúmina y no más

de un 1 % de g-globulina, el resto estará formado por a y b-

globulinas. Esta solución de fracciones proteicas está disponible

como solución al 5 % en suero fisiológico y estabilizado con

caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Y al igual que la

albúmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 ºC durante 10

horas.

Esta solución de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la

albúmina. La principal ventaja de esta solución consiste en su fácil

manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas.

Soluciones Coloidales Artificiales.

Dextranos.

Los dextranos son polisacáridos de origen bacteriano producidos

por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncóticas adecuadas

pero no es capaz de transportar oxígeno. Mediante hidrólisis parcial y

fraccionamiento de las largas moléculas nativas, el dextrán puede ser

convertido en polisacáridos de cualquier peso molecular deseado.

La eliminación de los dextranos se realiza fundamentalmente por

vía renal. La filtración glomerular de dextrano es dependiente

del tamaño molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6

horas de la administración del dextrano-40, alrededor del 60 % se

ha eliminado por vía renal, frente a un 30 % de excreción del

dextrano-70. A las 24 horas se habrá eliminado el 70 % del

dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra vía de eliminación es la

digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreáticas

( 10 20 % de los dextranos ). Por último, una mínima parte es

almacenada a nivel del hígado, bazo y riñones para ser

degradada completamente a CO2 y H2O bajo la acción de una

enzima específica, la dextrano 1-6 glucosidasa.

Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sería la

aparición de reacciones anafilácticas debidas a las IgG e IgM que

pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la

prevención de estas reacciones con una inyección previa, unos 15 mL,

de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturaría los sitios

de fijación de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una

reacción inmunológica. No obstante, la incidencia de reacciones

por hipersensibilidad ha disminuído en parte, porque las técnicas

de preparación de las soluciones han sido mejoradas.

Hidroxietil-almidón (HEA).

El hetaalmidón es un almidón sintético, que se prepara a partir de

amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter

en sus residuos de glucosa. El propósito de esta modificación es

retardar la degradación del polímero por medio de las alfa-

amilasas plasmáticas.

Dependiendo del grado de hidroxietilación y del peso molecular de

las cadenas ramificadas de amilopectina será la duración de su

efecto volémico, su metabolismo plasmático y la velocidad de

eliminación renal. El hetaalmidón tiene un peso molecular

promedio de 450.000, con límites entre 10.000 y 1.000.000. Las

moléculas con peso molecular más bajo se excretan fácilmente

por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la

dosis es excretada en 24 horas 48. Las moléculas de peso

molecular mayor son metabolizadas más lentamente; sólo

alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra

vía de eliminación del HEA es el tracto gastrointestinal y el

sistema fagocítico mononuclear.

Está disponible para su uso clínico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en

solución salina isotónica al 0.9 %. Esta preparación es muy

semejante a la del dextrán, y como él se emplea por sus

propiedades oncóticas, pero se considera que el hetaalmidón es

menos antigénico. La solución al 6 % tiene una presión oncótica de

30 mm Hg. La expansión aguda de volumen producida por el HEA es

equivalente a la producida por la albúmina al 5 %, pero con una

vida media sérica más prolongada, manteniendo un 50 % del efecto

osmótico a las 24 horas.

Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides

e incluyen las reacciónes alérgicas (aunque son menos frecuentes

como indicamos anteriormente), precipitación de fallo cardíaco

congestivo y fallo renal.

Pentaalmidón.

El pentaalmidón es un preparado con formulación semejante al

hetaalmidón, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un

número molecular medio de 120.000 daltons, por lo que también

puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso molecular. Se

comercializa en solución al 10 %. El 90 % del producto es aclarado

en unas 24 horas y prácticamente se hace indetectable a los 3

días. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas.

Debido a su elevada presión oncótica, alrededor de 40 mm Hg,

produce una de expansión de volumen superior a la que pudieran

producir la albúmina al 5 % o el hetaalmidón al 6 %. Provoca un

aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.

Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como

fluído de resucitación, únicamente es aprovechable en la

leucoferesis. Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen

defectos de la coagulación secundarios a la hemodilución

similares a los visto con el hetaalmidón, pero generalmente menos

importantes.

Derivados de la gelatina.

Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante

la 1ª Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto

de congelación, y se han ido transformando hasta llegar a las

gelatinas actuales.

Las gelatinas son polipéptidos obtenidos por desintegración del

colágeno, y podemos distinguir 3 grupos:

1) Oxipoligelatinas

2) Gelatinas fluidas modificadas

3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos últimas,

las gelatinas fluidas y las modificadas con puentes de urea, se

obtienen de colágeno bovino). La de utilización más frecuente es la

modificada con puentes de urea, comúnmente conocida como Hemocé,

que consiste en una solución de polipéptidos al 3.5 % obtenida

después de de un proceso de disociación térmica y posterior

polimerización reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso

molecular aproximado de 35.000 y una distribución entre 10.000 y

100.000. Estos polipéptidos están formados por 18 aminoácidos que

suponen un aporte de nitrógeno de 6.3 gr/l de la solución al 3.5

%.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L) y

en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente

hiperoncótica.

Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas de la

administración los niveles séricos de gelatina modificada son

ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida.

Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece aún en el

espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada

prácticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan

fácilmente es lo que permite la utilización de elevadas cantidades

de este coloide.

El efecto volumétrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del

volumen total administrado, disminuyendo progresivamente

durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener

agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposición

adecuada del volumen intravascular deben administrarse

cantidades superiores a l déficit plasmático en un 30 %. Así pues,

las características principales de este tipo de coloide son

eliminación rápida, pero de efecto leve y corto.