Bine ati venit! Lasati-ma sa va cunosc!!!

Data de incepere a cursului: _____/_____/_____

Numele LCCE: ___________________________

Page | 1
Localitatea de desfasurare: ________________

LAMAZE – EXCELENTA IN EDUCATIA PRENATALA

Numele si Prenumele viitoarei mame Numele si Prenumele Partenerului

Varsta Mamei Varsta Partenerului

Ocupatia Mamei Ocupatia Partenerului

Date de contact
Nr. Telefon Mama Nr. Telefon Partener

Email Mama Email Partener

Cum preferati sa fiti contactati – telefon sau email

Antecedente Personale de Mentionat

Mama Tatal

Fumatoare? Fumator?

Consumati alcool (niciodata, rareori/ocazional, destul de des, des)

 Ati consumat vreodata vreun tip de drog? Dar in sarcina?

Page | 2

Detalii de mentionat despre sarcina (inconjurati tot ce vi se potriveste)

a/ greturi si varsaturi puternice in primul trimestru
b/ hiper sau hipo tensiune anterioara sau de sarcina
c/ diabet de sarcina
d/ crestere masiva in greutate (>17kg)
e/ amenintare de avort
f/ col scurt
g/ cerclaj
Cate kg ati castigat in greutate pana acuma? Ati luat in greutate? Daca da, cat?

Are este DPN-ul bebelusului (Data Probabila de Nastere)?

Aveti baietel, fetita, sau ati preferat sa fie o surpriza?

La ce spital si cu ce doctor urmeaza sa nasteti?

Cum v-ati ales medicul?

a/ din recomandari
b/ la intamplare
c/ in functie de spital
d/ in functie de modul in care v-a raspuns la intrebari si pentru ca va ofera ceea ce va doriti
Cum ati ales spitalul? (inconjurati tot ce vi se potriveste)
a/ dupa medicul curant
b/ in functie de politica pe care o are vis-a-vis de accesul partenerilor
c/ am tinut cont de politica de sprijinire a alaptarii la san si a contactului timpuriu dintre mama si copil
d/ mi-am dorit un spital dotat cu tehnologie de ultima ora
e/ in functie de modul in care este incurajata nasterea naturala
f/ in functie de confortul pe care il ofera
g/ pe considerente financiare
h/ alte considerente (specificati, va rog)

Ce fel de nastere planuiti? (inconjurati tot ce vi se potriveste)

 a/ Naturala = vaginala simpla
b/ Vaginala cu epidurala
c/ Cezariana
- La alegerea mea
- Recomandata de un medic specialist din motive medicale – specificati recomandarea, va rog:
Page | 3

Planuiti ca partenerul sa participe la eveniment? (inconjurati tot ce vi se potriveste)

- Da! Amandoi ne dorim acest lucru
- Eu as vrea dar el ezita
- El vrea dar eu sunt nehotarata
- El refuza categoric
- Niciunul dintre noi nu ne dorim acest lucru
- Vrem sa fie la travaliu dar nu la nasterea propriu-zisa
Ce anume v-a adus la acest curs?
Mama Partenerul

Planuiti sa alaptati la san?

Pana la ce varsta a copilului?

Min: Max:

La cat timp de la nasterea copilului planuiti sa va intoarceti la munca?

Planuiti sa intrati in concediu prentatal? Daca da, cand?

Enumerati cateva surse de informatii despre sarcina, nastere si nou-nascut pe le-ati utilizat pana
acuma, va rog!

(SECTIUNEA EDUCATORULUI)
 Detalii despre plata cursului

Page | 4 Modalitatea prin care ati fost contactat?

- Telefonic – din recomandari
- Telefonic – din anunturi in ziare
- Telefonic – din anunturi la medici
- Prin email
- Alte modalitati:
Care sunt colegii de curs:

Ce fel de nastere a urmat? Detalii:

Mamica alapteaza la san dupa nastere?

Va exista o intalnire post-natala? Daca da, cand?