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Técnicas Psicodinámicas.
Hipnosis
La meta principal del psicoanálisis es ayudar a los pacientes a ser conscientes de sus
sentimientos y recuerdos inconscientes causantes de su ansiedad y que interfieren con su
funcionamiento cotidiano; es decir, hacer lo inconsciente consciente. Dos observaciones
hechas por Freud mientras trabajó con Breuler y Charcot, lo motivaron a usar la hipnosis como
una forma de hurgar en el inconsciente del paciente. Primero Breuler y Freud emplearon la
hipnosis para tratar una joven mujer, Anna O., y encontraron que sus síntomas mientras
estaba hipnotizada. Segundo cuando Anna O. Expresaba emociones fuertes bajo hipnosis, la
intensidad de sus hipnosis parecía disminuir. Con base a esas observaciones, Freud creyó que
la hipnosis podría ser la clave para desentrañar los secretos del inconsciente. Los pacientes
tenían contacto con la información del inconsciente sólo cuando estaban bajo los efectos de la
hipnosis; después de salir del estado hipnótico sus mecanismos de defensa continuaban
asegurando que estarían inconscientes de ese material. Y si los pacientes olvidan que hablaron
acerca de sus sentimientos o materiales ubicados en su inconsciente, no tendrán ganancias
terapéuticas del tal proceso fuera del estado hipnótico.
Freud comenzó a utilizar la hipnosis con sus pacientes, pero encontró que los resultados eran
decepcionantes. Continúo creyendo en la importancia de tener acceso al material
inconsciente, pero sentía que, si los pacientes habían de ser conscientes de ese material, era
necesaria la participación activa del Yo en el proceso. Freud pensaba que la hipnosis no
producía efectos duraderos sobre todo por qué pasaba sobre el yo en el acceso a los
materiales inconscientes. Los pacientes tenían contacto con la información del inconsciente
sólo cuando estaban bajo hipnosis; después de salir del estado hipnótico. En ese sentido Freud
se enfrentó con el problema de tratar de acceder al inconsciente de los pacientes al mismo
tiempo que sorteaba los mecanismos de defensa que permitieran a los pacientes tener
consciencia de ese material.
Asociación libre
En la asociaci6n libre, al paciente, acostado sobre el diván, se le motiva a decir cualquier cosa
que le venga a la mente durante el curso de la sesión terapéutica. Freud (1913) instruía al
paciente a Actuar como… si fuera un viajero sentado cerca de las Ventanas del vagón de un
ferrocarril y describiera a alguien dentro del vagón las vistas cambiantes que ve en el exterior"
(p. 135). En esencia. Freud deseaba que los pacientes aprendieran a ser recipientes pasivos y
reporteros de sus trenes de pensamientos, eliminando el control consciente de este proceso
mental. El terapeuta es sólo un escucha cuidadoso y atento, que .no guía las verbalizaciones
del paciente. De hecho, el terapeuta trata de no interrumpir los pensamientos y el discurso del
paciente a menos que la interrupción ayude al proceso de descubrimiento. Freud suponía que
en esas condiciones no estructuradas y ambiguas, los mecanismos de defensa se relajarían y
los procesos inconscientes podrían emerger. El proceso es muy importante ya que como el
paciente está despierto y consciente a lo largo de este proceso (en contraste con la hipnosis),
cualquier material que se descubra del inconsciente se vuelve parte de la experiencia y los
recuerdos conscientes del paciente.
En este proceso la función del analista es tratar de dar sentido a las secuencias de asociaciones
del paciente. Basado en el principio del determinismo psíquico, el analista trabaja a partir de la
suposición de que cada asociación se relaciona de alguna manera con el contenido de la
verbalización previa. Debido a que los mecanismos de defensa del paciente están relajados o
debilitados por la estructura del ambiente psicoanalítico, el material inconsciente empieza a
emerger con la asociación libre. Es posible que el paciente no esté al tanto del significado o la
importancia de lo que está diciendo en un momento dado; por ello, corresponde al analista
entender e interpretar la importancia del habla algo intrincada del paciente.
Freud creía que un proceso similar se encuentra involucrado en el análisis de los sueños. Creía
que durante el sueño los controles normales del yo están más relajados de lo que sucede
mientras el paciente está despierto y, en consecuencia, los procesos inconscientes están en
mayor libertad de operar y ser expresados en los sueños. De hecho, Freud (1900, p. 647) se
refería a los sueños como “el camino real al... inconsciente".
Creía que los sueños representan la satisfacción de los deseos y distinguía entre dos niveles de
contenido en el análisis de los sueños contenido manifiesto y contenido latente. Mientras que
el primero se refiere al contenido real del sueño, el segundo se refiere a lo que el contenido
manifiesto representa simbólicamente. Por ejemplo. El contenido manifiesto de un sueño
acerca de un tren que ingresa a un túnel oscuro son el tren y el túnel. En contraste, el
contenido latente puede implicar los sentimientos del paciente acerca de involucrarse en
actividad sexual.
Freud reconocía que las ideas cargadas de deseos no emergen con facilidad en los sueños. Los
individuos mantienen esas ideas y fantasías que componen el contenido latente de los sueños
almacenadas en el inconsciente porque son inaceptables para ellos. Sólo porque el contenido
latente de los sueños está lo suficientemente disfrazado en la forma de un contraído
manifiesto más neutral o aceptable es que puede continuarse con los sueños y recordarlos
cuando se está despierto. Si pudieran reconocer con facilidad el contenido latente las
personas, se tomarían ansiosas y despertarían. De hecho, Freud creía que este mecanismo de
defensa es el que causa las pesadillas pero también es el que despierta a la gente de ellas; es
decir, el contenido latente inaceptable e inductor de ansiedad de los sueños emerge sin
haberlo cambiado lo suficiente como para ser inofensivo, por el101 es tan amenazante para el
yo que la ansiedad despierta a las personas.
Dada la alta tasa con la cual la gente sueño y la tasa relativamente baja con la cual la mayoría
se despierta por pesadillas, los psicoanalistas podrían concluir que obviamente hay un éxito
razonable para disfrazar el contenido latente de los sueños. El proceso de transformar el
contenido latente de los sueños en uno manifiesto se conoce como trabajo de sueño, el cual
ocurre por supuesto, en un nivel inconsciente. Es un proceso auto protector que permite
expresar nuestros deseos y sentimientos inaceptables a un yo relajado, pero de forma
disfrazada.
Al analizar los sueños, el psicoanalista a menudo pedirá al paciente que efectúe una asociación
libre con el contenido manifiesto del sueño, el único contenido del cual tiene conciencia el
paciente. Esas asociaciones proporcionan, a su vez, material adicional para un análisis
posterior. Es poco probable que mi solo. Sueño (o-una sola asociación) dé la respuesta al
acertijo de los problemas del paciente. Más bien, se necesita el análisis de muchos sueños y
asociaciones para revelar patrones consistentes de contenido latente que acercarán al analista
y al paciente a la comprensi6n de las motivaciones, recuerdos e impulsos inconscientes del
paciente.
Resistencia
¿Por qué se lleva tanto tiempo descubrir el contenido latente en las asociaciones libres y los
sueños? En gran medida, la razón de este largo proceso se debe a que el paciente utiliza
mecanismos de defensa. s- emplean mecanismos de defensa para protegerse de experimentar
pulsiones, impulsos, sentimientos y recuerdos inaceptables que nos causarían ansiedad si se
fuera consciente de ellos. Paradójicamente, las principales metas del psicoanálisis van por
completo en contra. de este propósito. En efecto, el proceso del psicoanálisis en realidad
activa y fortalece el uso de los mecanismos de defensa del paciente. Es decir, mientras que el
paciente y el terapeuta intentan traer a la con- ciencia el material inconsciente del paciente,
sus defensas trabajan (inconscientemente) para impedir que esto suceda. Aunque no se le
considera un mecanismo de defensa clásico, como la represión o la proyección, el concepto de
resistencia claramente opera en contra de los esfuerzos del paciente y el terapeuta por
descubrir el material inconsciente. La resistencia, en el contexto del psicoanálisis, puede
definirse como "la tendencia de las fuerzas dentro de los pacientes que se oponen al proceso
de cambio para mejorar" (Mennioger, 1958, p. 104).
Freud reconocía la resistencia como una parte inevitable del psicoanálisis "la resistencia
acompaña al tratamiento paso a paso. Cada asociación, cada acto de la persona sujeta a
tratamiento debe vérselas con la resistencia y representa un compro- misó entre las fuerzas
que luchan por la recuperación y las opositoras (Freud, 1912, p. 103). Debido a que el paciente
ha tenido muchos años de práctica experiencia usando los mecanismos de defensa para
impedir que el material inconsciente inaceptable alcance la conciencia, esas defensas no van a
dejar de operar sólo porque el paciente esté en terapia. La resistencia se muestra de varias
maneras. Por ejemplo, un paciente puede llegar inexplicablemente tarde a una sesión u olvidar
asistir a ella (un fallo especialmente interesante si el paciente ha estado asistiendo de manera
religiosa a las sesiones de terapia tres veces por semana durante los tres últimos años). En la
sesión misma, la resistencia puede verse en la producción más lenta o el bloqueo de las
asociaciones libres del paciente, o en la transmisión de detalles insulsos o nimios de su día.
Cuando es muy fuerte, la resistencia puede incluso llevar al pa-ciente a dejar su terapia ·en
forma prematura. Es importante recordar que, como sucede con todos los mecanismos de
defensa, la resistencia opera a un nivel inconsciente, fuera de la conciencia del paciente. Por
esto, el paciente no se percatará que la motivación subyacente a su terminación de la terapia
es evitar manejar temas cargados de conflictos. Más bien, él creerá que dejó la terapia porque
está "curado'); cree que ahora está mucho más sano psicológicamente de lo que estaba al
empezar la terapia y que se ha beneficiado lo suficiente de ésta como para completar el
tratamiento. Esta terminación prematura del psicoanálisis, disparada por el miedo del paciente
a tratar con temas conflictivos activados durante la terapia, se conoce como "huida a la salud".
Esta acción es una forma de huir de sentimientos o recuerdos problemáticos.
Transferencia
Freud creía que la transferencia era un proceso inconsciente para manejar conflictos internos.
Por ello, la relación del paciente con el analista es una representación de sus conflictos
inconscientes. Todo acerca de esta relación proporciona señales del inconsciente del paciente,
por lo que debe analizarse e interpretarse con el fin de ayudar al paciente a entender sus
problemas subyacentes.
La transferencia Ocurre en un nivel inconsciente y, por lo tanto, no es un proceso lógico. La
transferencia no respeta la lógica, tiempo o lugar. En consecuencia, el paciente puede
responder a un analista como si éste fuera su madre rechazarte o a una analista como si ella
fuera su hermano celoso. Freud reconocía que la transferencia no es una situación exclusiva de
la relación psicoanalítica, sino que también se da en cualquier relación humana en la cual el
individuo proyecta en otra persona sus propios conflictos, deseos, atributos, etc. Lo que sí es
único acerca de la transferencia en la relación psicoanalítica es el uso que se da a esta
situación analizándola y utilizándola para promover el cambio. La relación de transferencia es
fundamental en el psicoanálisis porque trae al presente las necesidades y conflictos
inconscientes del paciente, haciéndolos visibles y accesibles a su conciencia.
Los propios psicoanalistas no son del todo inmunes a la transferencia; cuando el analista
experimenta sentimientos de transferencia hacia el paciente, esto se conoce como
contratransferencia. La contratransferencia puede tomar varias formas: soñar con un paciente,
olvidar una cita, llegar tarde a una sesión, entre otras. Si no sé reconoce y trata de manera
temprana, la contratransferencia dificulta el progreso de la terapia.
Catarsis
Como Karon y Widner (1995) observan, Freud pensaba que un conocimiento no emocional e
intelectual de los sentimientos y materia les previamente inconscientes es insuficiente para
producir un cambio duradero de personalidad. El inconsciente no será afectado por el
conocimiento estéril del conflicto. Se requiere, más bien, que el paciente experimente con
profundidad esos sentimientos y conflictos y llegue a verlos de una nueva manera. A veces,
esta experiencia de los sentimientos toma la forma de la liberación de emociones poderosas
reprimidas o cuya expresión directa ha sido bloqueada A este proceso Se le conoce como
catarsis. “El conocimiento del poder de la catarsis se remonta a los antiguos griegos, quienes
creían que evocar las emociones era un procedimiento efectivo al proporcionar alivio del
sufrimiento emocional. De manera interesante, la investigación reciente del profesor James
Pennebaker de la University of Texas ofrece validación empírica de los efectos paliativos de la
expresión emocional.
Interpretación y elaboración
En el psicoanálisis el paciente debe lograr, al mismo tiempo, un nuevo nivel de introspección
(insight) intelectual y emocional, así como la comprensión de su conducta. Esta introspección y
comprensión requieren que el analista interprete el material previamente reprimido por el
paciente. Una interpretación terapéutica a menudo supone replantear la conducta o los
Sentimientos del Paciente en un nuevo lenguaje y marco de referencia. En este caso, el marco
de referencia es la teoría psicoanalítica. Las interpretaciones son lo que el analista. dice al
paciente acerca de sus Conflictos con el propósito de ayudarle a incrementar su Conocimiento
de sí mismo y de sus experiencias (Brenner, 1995). Las interpretaciones comunican al paciente
el significado subyacente de una conducta. Entre las interpretaciones más importantes se
encuentran las que se centran en la relación de transferencia entre el paciente y el terapeuta
(Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1993). Por ejemplo, un psicoanalista puede interpretar cómo
el terapeuta representa una figura de autoridad para el paciente y cómo parece que el
paciente recrea conflictos anteriores no resueltos dentro de la relación terapéutica.
Como puede suponerse, suele ser difícil para el paciente aceptar una sola interpretación del
Uso de un mecanismo de defensa o de un conflicto subyacente. Después de todo, el paciente
ha pasado la mayor parte de su vida defendiéndose de los temas y conflictos inconscientes y
evitando tratar eón las defensas. Debido a esto, es poco probable que tenga mucho impacto
una sola interpretación de que la indefensión del paciente en realidad es una forma
inconsciente de agresión. En consecuencia, deben ofrecerse varias interpretaciones del mismo
tema o conflicto, repetidas desde diferentes perspectivas y contextos para convencer al
paciente de cómo el conflicto afecta su vida de manera penetrante y adversa en una variedad
de dominios. El paciente debe ser consciente de cómo afecta el conflicto su vida en sus
relaciones interpersonales, el trabajo. el hogar, la vida social, el juego, etc. Este proceso -las
repetidas interpretaciones delos deseos, sentimientos y recuerdos inconscientes del paciente
por parte del analista y la experimentación y redescubrimiento de esas interpretaciones en
muchos contextos por parte del cliente- se conoce como elaboración. Este proceso es, en gran
medida, el responsable de la considerable duración del psicoanálisis.
Técnicas Psicodinámicas.
Los psicólogos del yo sintieron que éste podría desempeñar un papel más importante en la
terapia que el que la teoría de Freud le concedía. Con esta propuesta tuvieron un impacto
considerable en el campo de la psicoterapia, tanto con niños como con adultos.
Un aspecto que merece destacarse fue que el énfasis puesto por Anna Freud (1928, 1946) en
el yo, los mecanismos de defensa y el ambiente como determinantes importantes de la
conducta, la llevó a desempefi.ar un papel importante en el desarrollo del tratamiento
psicoanalítico dirigido a los niños. Con Melanie Klein (1932, 1955), una psicoanalista británica,
Anna Freud jugó un papel decisivo en concentrar la atención en la aplicación de los principios
psicoanalíticos para ayudar a los niños perturbados. Tanto Anna como Klein usaron el juego en
lugar de la asociación libre como técnica para entender a la naturaleza de las dificultades
experimentadas por los niños y para ayudarlos en el tratamiento. Mientras la hija de Freud
consideraba que para los niños el juego era un medio esencial que fortalecía su relación con el
terapeuta, Klein se centraba más explícitamente en el significado simbólico del juego. De
hecho, en la medida en que Klein desarrollaba su práctica con los niños, empezó a destacar la
importancia del primer año de vida y planteó que la calidad de la relación del infante con su cui
dador, en ese primer año, es de enorme importancia para determinar qué tan bueno será el
funcionamiento psicológico del infante en los años posteriores. Este énfasis puesto en la
relación del infante con otra persona (u "objeto", como Klein llamaba al cuidador) contribuyó
al crecimiento de la teoría de las relaciones objétales y al tratamiento basado en este punto de
vista.
Relaciones objétales.
Una segunda derivación del psicoanálisis es la terapia basada en el trabajo de los teóricos de
las relaciones objétales como Otto Kemberg, Heinz Kobut, Margare Mahler y Jobn Bowlby. Los
teóricos de las relaciones objétales discrepaban, en esencia, con Freud en la idea de que lo que
motiva a la gente son los instintos sexuales y de agresión. En lugar de ello. postulaban una
visión más positiva de la naturaleza humana, como la de que la gente se encuentra motivada,
por buscar el contacto social y por vincularse con otra persona u "objeto". En particular, la
relación entre un infante o niño pequeño y su cuidador es muy importante en el
moldeamiento de las características del sí mismo y en la calidad de las relaciones subsecuentes
del individuo. Dado este énfasis, la terapia basada en la teoría de las relaciones objétales
explora la naturaleza de las relaciones interpersonales del paciente y razones de posibles
deficiencias en esas relaciones que puedan surgir de las experiencias interpersonales
tempranas.
Desde el punto de vista de las relaciones objétales, un propósito importante del tratamiento
no sólo es entender las relaciones interpersonales de la niñez y la forma en que esos patrones
se repiten en la vida adulta sino también, y con igual importancia, ayudar al paciente a
reconocer las conductas y actitudes interpersonales problemáticas usando la relación de
transferencia con el terapeuta como prototipo, o ejemplo principal, de esas dificultades
interpersonales. Otros terapeutas se han inspirado en la teoría de las relaciones objétales para
formular un tratamiento centrado más explícitamente en lo interpersonal, una forma de
terapia.
Los inicios más contemporáneos de las terapias actuales a corto plazo tuvieron lugar en la
década de 1970, cuando varios grupos de clínicos empezaron a experimentar
sistemáticamente con técnicas psicoanalíticas en el contexto de la psicoterapia a corto plazo,
Malan (1976, 1979) en Inglaterra, Sifneos (1972, 1987) y Mann (1973) en Boston, y · Davanloo
(1978, 1980) en Montreal crearon formas breves de terapias con orientación psicoanalítica
que, aun cuando se basaban en el modelo freudiano de psicopatología, permitían al terapeuta
ser más activo en la interpretación de las experiencias emocionales del paciente con el
terapeuta (es decir, la relación de transferencia). Esas terapias se llevaban de 12 a 50 sesiones
y se centraban más explícitamente en el problema que el psicoanálisis ortodoxo. De manera
colectiva, demostraron que los pacientes que sufrían de lo que podía caracterizarse como
antiguos problemas caracterológicos y neuróticos podían mostrar un cambio duradero
después del tratamiento con una terapia de orientación psicodinámica en un tiempo mucho
más corto de lo que antes se creía posible.
Terapia interpersonal
Los estudios recientes sobre la importancia de las relaciones sociales y el estrés social en la
psicopatología (por ejemplo: Dohrenwend, 2000; Eaton, 2001) y sobre el papel de los vínculos
de apego interpersonal a lo largo del ciclo de vida (por ejemplo, Roberts, Gotlib y Kassel, 1996)
han proporcionado apoyo adicional a la relevancia de las aproximaciones interpersonales al
tratamiento de la depresión y otros trastornos. Por ejemplo, se ha encontrado que las
personas deprimidas, los individuos con trastornos alimentarios, los pacientes con trastorno de
angustia y las personas que experimentan dificultades con el abuso de sustancias tienen redes
sociales más pequeñas y brindan menos apoyo que los controles normales. También se ha
encontrado que la gente con depresión, ansiedad o alcoholismo experimenta dificultades
matrimoniales importantes (por ejemplo, Da Costa, Larouche, Dritsa y Brender, 1999; Kelly,
Halford y Young, 2000; Kung, 2000). De hecho, ahora hay trabajos de investigación que
sugieren que vivir con un cónyuge o un padre muy crítico o muy negativo en sus comentarios y
conducta pone a los pacientes deprimidos y esquizofrénicos en mayor riesgo de recaída o
recurrencia del trastorno (Hooley y Gotlib, 2000). Los hallazgos empíricos como ésos ofrecen el
impulso para que los investigadores continúen desarrollando y perfeccionando los modelos de
enfoque interpersonal a la psicoterapia. Esos modelos, por lo general, no realizan suposiciones
acerca de las causas subyacentes de la psicopatología (por ejemplo, Mufson, Moreau,
Weissman y Klermant 1993; Weissman y Markowitz, en prensa), sino que más bien se centran
en el contexto interpersonal] donde los síntomas actuales se desarrollan y mantienen. El
propósito principal del terapeuta es cambiar los patrones de interacciones interpersonales
auto derrotistas del paciente. La terapia· es breve y el terapeuta es más directivo y activo que
en otras formas de psicoterapia psicoclínica. Sin embargo, de trianera similar al TLDP, el
terapeuta usa su relación con el paciente como un medio importante de identificación de
conductas y patrones de comunicación desadaptados.