IPS DERMSALUD

FORMATO DE PROTOCOLO DE LONDRES

CÓDIGO:MP02P05 VERSIÓN: 1 FECHA: 09/04/2018

FECHA:09/04/2018 TIPO DE EVENTO ADVERSO: PROCESO:

FASE I. OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN FASE II. ÁR

EQUIPO INVESTIGADOR: JETRO ACCIONES INSEGURAS

Tatiana Peláez- Berley López
Tatiana Tobón -Daniela medina

MEDIOS UTILIZADOS PARA LA OBTENCION DE LA INFORMACIÓN

Poco análisis en la historia clínica
1.analisis de historia clinica, protocolos y procedimientos: X
2. entrevistas a personas del proceso:
3. otros mecanismos como: declaraciones, observaciones, etc: si

CRONOLOGIA DEL INCIDENTE

Paciente de 60 años de edad con hipertensión ingresa al hospital
marco Fidel Suarez, a quien le administran medicamentos por
gastritis y posteriormente dada de alta. Al momento del egreso
sufre caída ocasionando trauma de cráneo y desmayo es
hospitalizada y le ordenan exámenes.
En urgencias la suturan, le ordenan medicamentos y un poco acompañamiento del
acompañante permanente, al solicitar ir al baño la auxiliar de personal
enfermería la acompaña pero la deja sola causándole otra caída
sufriendo otro trauma finalmente la paciente la hospitalizan por
3 días y es dada de alta.

errores en medicación
E LONDRES
PAGINA:1

PROCESO:

FASE II. ÁRBOL DEL PROBLEMA

FACTOR CONTRIBUTIVO
Talento humano: Poca colaboración, Sobrecarga de trabajo,
Desmotivación
Paciente: Poca confidencialidad, No autorización, Información
inoportuna
Procesos: Perdida de historia clínica, Falla por acción, Falla en el
sistema
Materiales: Equipos defectuosos, Falta de insumos, Falta de
mantenimiento de equipos
Ambiente: Orden inadecuado, Mala ubicación, Poco espacio

Talento humano: mala atención, poco personal, falta de

disponibilidad
Paciente: cambio en estilo de vida, ocurrencia de un evento adverso,
complicaciones
Ambiente: poco espacio en área de desplazamiento, espacios
inadecuados, área restringida
Materiales: pocos medios de desplazamiento, falta de medios de
comunicación, poca disponibilidad de equipos.
Recursos: poco tiempo en el proceso, falta de presupuesto, cuidado
inadecuado

Talento humano: poca experiencia, poca motivación, negligencia

Paciente: poca disponibilidad del paciente, información errada, poca
comunicación entre paciente y prestador
Procesos: caída del sistema, error en la historia clínica, mal manejo del
sistema
Ambiente: carga de trabajo, falta de mantenimiento, espacio
inadecuado
Recursos: poco presupuesto, manejo inadecuado, pocos insumos
Materiales: sobremedicación, pocos insumos, uso inadecuado.