ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot
menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus
arteriosus persisten, atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik
Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering ditemukan yang
ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri.
Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan prevalensi menurun setelah
berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini,
maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang
tepat.
B. Pengertian
Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang
abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.
Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan
sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat.
C. Etiologi
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan
eksogen. Faktor –faktor tersebut antara lain :
1. Faktor endogen
a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
2. Faktor eksogen
a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide,
dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
c. Pajanan terhadap sinar -X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan.
Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada
sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida
(PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin
menderita defisiensi besi.
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak
apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
 Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P
pulmonal

4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan
aliran darah ke paru-paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan
tekanan pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi
1. Trombosis pulmonal
2. CVA trombosis
3. Abses otak
4. Anemia
5. Perdarahan relative
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
b. Riwayat Penyakit
1. Riwayat kesehatan
2. Riwayat kesehatan masa lalu
3. Riwayat keluarga
4. Riwayat kehamilan
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).
5. Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai
akibat dari kondisi penyakit.
6. Riwayat psikososial/ perkembangan
a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
b) Mekanisme koping anak/ keluarga
c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
c. Pola kebiasaan
d. Pemeriksaan fisik
a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.
b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
c) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat
dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam
beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat
obstruksi
f) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
g) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan
h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik
e. Pengetahuan anak dan keluarga :
 Pemahaman tentang diagnosis.
 Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
 Regimen pengobatan
 Rencana perawatan ke depan
 Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang
ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal.
2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan sianotik akut).
4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan
nafsu makan.
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
7. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang diagnosis/prognosis penyakit anak.
8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan
NO Diagnosa Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan kardiac Tujuan : Mandiri: Mandiri:
output berhubungan Anak dapat
dengan sirkulasi mempertahankan kardiak Monitor tanda vital, pulsasi Untuk mengetahui perkembangan
yang tidak efektif output yang adekuat. perifer, kapilari refill dengankeadaan umum, tanda vital, pulsasi
sekunder dengan Kriteria hasil : membandingkan pengukuranperifer, dan kapileri refill
adanya malformasi Tanda-tanda vital dalam pada kedua ekstremitas dengan
jantung batas normal sesuai umur posisi berdiri, duduk dan
pasien tiduran jika memungkinkan
Tidak ada : dyspnea, Kaji dan catat denyut
napas cepat dan apikal selama 1 menit penuh
dalam,sianosis, Kenaikan denyut nadi apical secara
gelisah/letargi , tiba-tiba akan memungkinkan
takikardi,mur-mur Observasi adanya seranganterjadinya syok yang berakhir pada
Pasien komposmentis sianotik. kematian sel.
Mengetahui aliran darah tidak
Akral hangat
lancar.
Pulsasi perifer kuat dan Observasi adanya tanda-

sama pada kedua tanda penurunan sensori :

Tanda-tanda sensori pada sistem
ekstremitas letargi, bingung dan
saraf pusat, thalamus dan korteks
Capilary refill time < 3 disorientasi.
serebri mempengaruhi keseimbangan
detik
dan tingkat kesadaran.
Urin output 1-2 Monitor intake dan output
Intake output adekuat keseimbangan
ml/kgBB/jam secara adekuat.
asam basa terpenuhi.
Otot-otot relaksasi dan vasodilatasi
Sediakan waktu istirahat yangakibat peningkatan saraf
cukup bagi anak dan dampingiparasimpatis.
Kafein meningkatkan produksi asam
anak pada saat melakukan
lambung dan mempercepat aging
aktivitas.
proses.
Sajikan makanan yang mudah
di cerna dan kurangi konsumsi
Pemberian obat anti disritmia untuk
kafeine.
menormalkan denyut nadi.
Kolaborasi dalam: pemeriksaan
serial ECG, foto thorax,
pemberian obat-obatan anti
Oksigen memenuhi kebutuhan
disritmia.
nutrisi dalam darah. Mencegah
Kolaborasi pemberian oksigen.
timbulnya sesak nafas.
 10. Balance cairan dalam tubuh
mencegah komplikasi lain. Balance
10. Kolaborasi pemberian cairancairan akan mempengaruhi kadar
tubuh melalui infus keseimbangan asam basa.

2. Intoleransi aktivitas Tujuan : Mandiri Mandiri

berhubungan dengan Anak menunjukan
ketidakseimbangan peningkatan kemampuan Catat irama jantung, tekanan Untuk mengetahui tekanan darah
antara suplai dan dalam melakukandarah dan nadi sebelum, selamadan nadi sebelum, selama dan
kebutuhan oksigen aktivitas (tekanan darah,dan sesudah melakukansesudah melakukan aktivitas.
nadi, irama dalam batasaktivitas.
normal) tidak adanya Anjurkan pada pasien agar Untuk memulihkan metabolisme
angina. lebih banyak beristirahatdalam tubuh.
Kriteria hasil : terlebih dahulu.
Tanda vital normal sesuai Anjurkan pada pasien agar
umur. tidak “ngeden” pada saat buang Karena jika ngeden saat buang air
Anak mau berpartisipasi air besar. besar dapat mengakibatkan pecahnya
dalam setiap kegiatan pembuluh darah di anus. Jika
yang dijadwalkan. pembuluh darah dianus pecah bisa
Anak mencapai terjadi perdarahan hebat.
Aktivitas yang dilakukan sesuai
peningkatan toleransi Jelaskan pada pasien tentang
tahapan.
aktivitas sesuai umur. tahap- tahap aktivitas yang
Fatiq dan kelemahan boleh dilakukan oleh pasien.
berkurang. Tunjukan pada pasien tentang
Menunjukkan untuk melakukan
Anak dapat tidur dengan tanda-tanda fisik bahwa
aktivitas yang tidak berat dan
lelap aktivitas melebihi batas.
melebihi.
Bantu anak dalam memenuhi
kebutuhan ADL dan dukung
Anak dapat melakukan aktivitas
kearah kemandirian anak sesuai
secara mandiri dan tidak bergantung
dengan indikasi.
kepada orang lain.
Jadwalkan aktivitas sesuai
dengan usia, kondisi dan
Dapat melakukan aktivitas sesuai
kemampuan anak.
usia dan kemampuan anak.
3. Gangguan nutrisi Tujuan : Mandiri Mandiri
kurang dari anak dapat makan secara
kebutuhan tubuh adekuat dan cairan dapat Timbang berat badan anak Untuk mengetahui standar berat
berhubungan dengan dipertahankan sesuai setiap pagi tanpa diaper padabadan normal sesuai dengan usia
fatiq selama makan dengan berat badan alat ukur yang sama, padaanak.
dan peningkatan normal dan pertumbuhan waktu yang sama dan
kebutuhan normal. dokumentasikan.
kalori,penurunan Kreteria hasil : Catat intake dan output secara
nafsu makan Anak menunjukkan akurat. Mengetahui keseimbangan cairan
penambahan BB sesuai Berikan makan sedikit tapidalam tubuh.
Untuk memenuhi nutrisi anak guna
dengan umur. sering untuk mengurangi
mendukung pertumbuhannya.
Peningkatan toleransi kelemahan disesuaikan dengan
makan. aktivitas selama makan
Anak dapat (menggunakan terapi bermain).
menghabiskan porsi Berikan perawatan mulut
makan yang disediakan. untuk meningktakan nafsu
Untuk meningkatkan nafsu makan
Hasil lab tidak makan anak.
pada anak.
menunjukkan tanda Berikan posisi jongkok bila

malnutrisi. Albumin,Hb. terjadi sianosis pada saat

Mual muntah tidak ada. makan.

Agar sirkulasi darah dapat mengalir
Anemia tidak ada. gunakan dot yang lembut bagi
ke seluruh tubuh.
bayi dan berikan waktu istirahat
 di sela makan dan sendawakan. Untuk memudahkan pemasukan
gunakan aliran oksigen untuknutrisi dan tidak mengiritasi mulut.
menurunkan distress pernafasan
yang dapat disebabkan karena
tersedak. Membersihkan jalan napas untuk
berikan formula yangmencegah terjadinya sesak napas.
mangandung kalori tinggi yang
disesuaikan dengan kebutuhan.
Batasi pemberian sodium jika Menggantikan asupan nutrisi yang
memungkinkan. telah hilang sehingga menjadi
10. Bila ditemukan tanda anemiaseimbang untuk memenuhi
kolaborasi pemeriksaankebutuhan tubuh.
Agar tidak meningkatkan tekanan
laboratorium
darah dan menjaga sirkulasi darah.
10. Anemia menunjukkan nutrisi kurang
karena sedikitnya darah yang
mengerdakan nutrisi ke seluruh
tubuh.
D. IMPLEMENTASI
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan
tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E. EVALUASI

1. Intake dan output adekuat.

2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi batas.

3. Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
(TOF)
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 – 10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan
Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00
Tgl. MRS : 5 April 2012
Ruangan/kelas : Ratna/I
No. kamar : 2B
Data Dasar :
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : TK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
B. Data Penanggung jawab
Nama Penanggungjawab : K.T
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 27 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan,
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil
sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan
kadang-kadang mengalami apnea.
b. Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1
porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa
minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.
c. Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK
klien normal, tidak ada gangguan.
d. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak dalam bernafas.
e. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan – jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50
meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.
f. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. Pasien
sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
g. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah
bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
h. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit
suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas.
i. Rasa nyaman
Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.
j. Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya.
k. Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar
tentang penyakit yang sedang dialami.
l. Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial
Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien
dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat.
n. Ibadah
Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan.
E. Pengkajian Pisik
a. Kesadaran Umum
1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
2. Kebersihan : cukup bersih
3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
4. Postur : tegak agak kurus
5. Status gizi : baik
nglihatan : bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera
putih, visus 6/6.
ndengaran : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
cara : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0
hypertemi negative.
Warna kulit : sawo mateng
f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras
g. Tonus otot : normal
h. Turgor kulit : normal
Kepala : bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
Hidung : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada.
Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.
l. Persyarafan : normal
m. Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
n. Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.
o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 40 x / menit
- Tekanan darah = 100 x/ 75menit
p. Antropometri : - BB = 10 kg
- TB = 75 cm
- LD = 26 cm
- LK = 25 cm
- LL = 10 cm

F. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 6 – 11 APRIL 2012
No. Hari, Data subjektif dan data Objektif Standar normal Masalah
Tanggal, Keperawatan
Jam
1. Senin, DS : ibu klien mengatakan, klien sulit
Klien tidak terlihat tersengal –Gangguan
6/4/2012, bernafas. sengal saat bernafas danpertukaran gas
jam : 8.00
DO : - saat pengkajian, klien Nampakdalam batas normal yaitu 25
tersengal – sengal saat bernafas– 32 x/mnt.
dan saat di cek, nafas klien 40
Saturasi O2 normal.
x/menit. Klien tidak mengalami
- Saturasi O2 dalam darah rendah. sianosis
- kulit klien Nampak biru (sianosis)
karena suplai oksigen ke jaringan
berkurang
Senin,
6/4/2012,
DS : - ibu klien mengatakan bahwa,
jam : 8.00
klien tidak banyak berativitas.
DO : - denyut nadi klien lemah - Denyut jantung klien kembaliPenurunan
2. - Klien mengalami sianosis padanormal kardiac output
tubuhnya. - Klien tidak mengalami
Senin,
- Klien terlihat pucat. sianosis.
6/4/2012,
- Klien terlihat lemah. - Klien tidak pucat
jam : 8.00
- Klien tidak terlihat lemah
DS : ibu klien mengatakan nafsu makan
klien berkurang.
DO : - berat badan kurang dari normal Gangguan
sesuai dengan umr - Berat badan klien beradanutrisi kurang
3. - Klien terlihat lemah pada batas normal. dari kebutuhan
Senin, - Toleransi makan Klien menurun
- Klien terlihat lebih segar tubuh
6/4/2012, dengan tidak menghabiskan porsi
jam : 8.00 makan klien saat dirumah sakit.
 DS : orang tua klien mengaku tidak
tahu cara mengangani penyakit
anaknya.
DO : - orang tua klien Nampak cemas saat
diadakannya pengkajian.
Koping
keluarga tidak
- Orang tua klien menjadi efektif.
4. tenang dan tidak cemas.

G. Analisis Masalah

1. P = Gangguan pertukaran gas

E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel

S = klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis
Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada
klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke
pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru-
paru dan mengalami pertukaran gas.
Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak
dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu
2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang
S = berat badan kurang dari normal
Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal
tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.
Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi
 2) Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang
ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang
dari normal.
 3) INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012

No. Diagnosa Rencana Tujuan dan Paraf

Hari/tgl/pukul Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Rabu, 11 April Gangguan Tujuan : Mandiri
Setelah diberi asuhan
1. Observasi terhadap tanda – tanda
1. Dari data tanda – tanda
2012 pertukaran gas
Pukul 08.00 keperawatan 2 x 24 vital klien seperti RR. vital yang di padat dari
berhubungan dengan
jam diharapkan pasien melalui
ketidakseimbangan
gangguan pertukaran observasi dapat sebagai
perfusi ventrikel
gas dalam tubuh acuan untuk
yang ditandai dengan
klien dapat diatasi menentukan tindakan
klien terlihat
Kriteria hasil :
yang dapat diberikan
tersengal – sengal, Tanda-tanda vital 2. Observasi warna kulit, membrane
kepada pasien.
saturasi O2 manurun normal : RR:23-35 mukosa, dan kuku, catat adanya
2. Untuk menentukan
dan sianosis. x/menit sianosis perifer atau sianosis
tindakan lebih lanjut
Saturasi O2 kembali
sentral.
jika sianosis berkurang
normal
Warna kebiruan yang atau malah bertambah
3. Berikan posisi knee – chest pada
timbul pada tubuh parah.
klien. 3. Dari tindakan tersebut
dapat berkurang
diharapkan dapat
 4. Berikan informasi kepada keluargamempermudah aliran
tentang pentingnya waktu istirahatdarah.
4. Agar keluarga atau
yang cukup bagi anak dan
orang tua pasien
pentingnya dampingan keluarga
mengetahui pentingnya
atau orang tua pada saat anak
waktu istirahat yang
melakukan aktivitas.
cukup bagi anak dan
pentingnya dampingan
keluarga atau orang tua
pada saat anak
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian terapimelakukan aktivitas
oksigen dengan benar. Missal,
5. Tujuan terapi oksigen
dengan masal, masker atau masker
adalah kebutuhan
venture.
oksige klien terpenuhi
dan mengurangi
kekurangan oksigen
pada klien. Oksigen
diberikan dengan
metode yang sesuai
dengan keadaan klien.
2. Rabu, 11 April Gangguan nutrisiSetelah diberikan Mandiri
1. Observasi berat badan pasien dan1. Untuk mengetahui
2012 kurang dariasuhan keperawatan
Pukul 08.00 buat tujuan berat badan minimum berat badan pasien dan
kebutuhan tubuhselama 2 x 24 jam,
berhubungan dengandiharapkan gangguan dan kebutuhan nutrisi harian. menentukan asupan
fatiq selama makannutrisi kurang dari makanan sesuai
dan peningkatankebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi
2. Buat ketententuan berat badan 2. Memberi catatan lanjut
kebutuhan kalori,dapat diatasi, dengan
Kriteria Hasil : minimum dan kebutuhan nutrisipenurunan dan atau
penurunan nafsu
- Berat badan klien
harian. peningkatan berat berat
makan yang ditandai
ada pada batas
badan yang akurat. Juga
dengan berat badan
normal sesuai dengan
untuk menurunkan
kurang dari normal.
umur
obsesi tentang
- klien terlihat segar
peningkatan dan atau
dan tidak lemah
3. Timbang berat badan anak setiap
- Toleransi makan penurunan.
pagi tanpa diaper pada alat ukur 3. Berat badan
Klien menurun
yang sama, pada waktu yang sama menunjukkan kondisi
dengan tidak
dan dokumentasikan. nutrisi anak.
menghabiskan porsi
4. Catat intake dan output secara
makan klien saat 4. Untuk mencegah
akurat
dirumah sakit. kelebihan dan
kekurangan nutrisi
5. Berikan makan sedikit tapi sering.
anak.
5. Memaksimalkan
masukan kalori dalam
6. Ajarkan pasien memilih makananpemenuhan nutrisi agar
yang mengandung kalori. terpenuhi.
6. Agar pasien memahami
 dan mengerti
pentingnya pemilihan
makanan yang
7. Kolaborasi dengan merujuk pasien
mengandung kalori
ke ahli gizi dalam pemberian diet
dalam pemenuhan
nutrisi.
kebutuhan nutrisi.
7. Pemberian terapi nutrisi
oleh ahli gizi dapat
meningkatkan asupan
setiap harinya dalam
pemenuhan kebutuhan
nutrisi.

4) IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 11 APRIL 2012
No Hari/tgl/ No.Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi Respon Paraf
pukul
Keperawatan
1 Rabu, 11 1 Mengobservasi terhadap tanda – tanda vital Hasil pemeriksaan TTV berupa RR: 40
April 2012 klien seperti RR. x/menit.
Pukul 08.15
wita 1
Mengobservasi warna kulit, membrane Warna kulit pasien sawo matang,
08.45 wita
mukosa, dan kuku, catat adanya sianosismembran mukosa lembap, kuku pasien
periferatau sianosis sentral. berwarna merah muda dan tidak terdapat
2
09.15 wita 2 sianosis.
Mengobservasi berat badan pasien.
10.45 wita BB pasien 10 kg
Menganjurkan keluarga pasien untuk memilih
Ibu pasien mengatakan mengerti dan mau
1 makanan yang mengandung kalori untuk
melakukannya.
12.15
pasien.
1
Memberikan posisi knee – chest pada klien. Pasien terlihat nyaman.
12.20
Memberikan informasi kepada keluarga
Orang tua pasien tampak mendampingi
tentang pentingnya waktu istirahat yang cukup
anaknya saat beraktifitas.
bagi anak dan pentingnya dampingan keluarga
1
12.30 atau orang tua pada saat anak melakukan
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi.
aktivitas.
Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan
benar. Missal, dengan masal, masker atau
masker venture
5) EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT
DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR
TANGGAL 12 April 2012

No. Hari, tanggal, Evaluasi Paraf

diagnosa pukul,
kep.
I Kamis, Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau tidak
12/4/2012, susah lagi dalam bernafas.
jam : 08.00 klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal – sengal yaitu
30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada
tubuh mulai berkurang
: tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan tercapai
sepenuhnya).
 hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.

II Kamis, ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali bertambah.
12/4/2012, Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan klien
jam : 08.00 bertambah

tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).
hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.
 A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI
Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak

Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC

Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New

York

Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC.
Jakarta

Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC

Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC

Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC

Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press,
yogyakarta,Indonesia

Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI

Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California

Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto