Sunteți pe pagina 1din 68

Patologia paratiroidiană

Conferentiar Dr. Carmen Barbu


UMF “Carol Davila”
Clinica de Endocrinologie
Spitalul “Elias”
Obiective

 Homeostazia calcică
 Hipercalcemia
 Hipocalcemia
Homeostazia calciului

 98% în schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC


– Ca total: 2,2 şi 2,6 mmol/L (4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg/dL); ionic (45%, 4,7-5,2 mg/dl); legat de
proteine (50 %); chelat (5- 6 %)

 2% extrascheletal, îndeosebi intracelular


Acţiuni PTH
Alţi factori ce intervin în menţinerea
calcemiei
Noţiunea de “set point”
Hiperparatiroidismul primar

Definiţie: secreţia excesivă şi autonomă a PTH de


către una sau mai multe glande paratiroide
 incidenţa = 42 / 100.000
 prevalenţa = până la 400 / 100.000
 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
Clinica HPP clasic
 Simptome neuropsihice: slăbiciune şi durere în muşchii scheletali,
>16mg% oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, comă.
– reducere reflexe osteotendinoase până la areflexie şi flascitate )
 Simptome gastrointestinale: constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături
(în cazuri severe), scădere ponderală, dureri abdominale, constipaţie
şi ileus, ulcer gastroduodenal şi pancreatită
 Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
 Manifestări renale:
– nefrolitiază, nefrocalcinoză;
– diabet insipid nefrogen (poliurie)
 Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales dacă şi
fosforemia este mare)
 Articulaţii  artlargii / condrocalcinoză
 Cornee  keratopatie în bandă
Clinica HPP

 Leziuni scheletice
 osteoporoză (reducere predominantă a osului
cortical)
 osteită fibrochistică - arii de demineralizare
osoasă, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alcătuite din osteoclaste,
osteoblaste, ţesut fibros)
HPP modern
Laborator
 Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6
mg %
 PTH intact crescut
 Fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a
normalului
 Cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107 mEq/L
 Fosfataza alcalină, ca şi alţi markeri de osteoliză,
crescuţi
 Hipercalciurie - nu apare la toţi pacienţii
 EKG: scurtarea intervalului Q-T
 Radiologie: resorbţii subperiostale (falange proximale,
porţiunea distală a claviculelor), falangă distală "în
piolet", pierderea laminei dura în jurul dinţilor, aspect
de "sare şi piper" la nivelul calotei craniene
Localizarea leziunii
Variabilitatea anatomică: de la polul superior al tiroidei până
la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
 Sensibilitatea şi specificitatea metodelor imagistice:
– echografia zonei cervicale
– tomografie computerizată
– rezonanţă magnetică nucleară
– scintigramă cu thaliu/technetiu
– angiografie digitală selectivă
– cateterizarea selectivã a venelor paratiroide
– scintigramă cu 99m Tc Sestamibi
– echografie intraoperatorie
Diagnostic diferenţial

Hipercalcemia dependentă de PTH


1. Hiperparatiroidism terţiar
2. Hipercalcemie hipocalciurică familială
3. Secreţie ectopică tumorală de PTH (foarte rară)
4. Tratamentul prelungit cu litiu
Hipercalcemia independentă de PTH
Asociată bolilor maligne
 prin metastaze osteolitice
 prin secreţia ectopică de PTHrP
 rareori prin exprimarea ectopică a 1 alfa hidroxilazei – în unele limfoame
- Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%),
cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap şi gât (8%), cancere
renale (8%)

Prin exces de calcitriol


 intoxicaţie cu vitamina D
 producţie excesivă de calcitriol, în afecţiuni granulomatoase (sarcoidoză) sau
limfoame
 în endocrinopatii (tireotoxicoză, criză adrenală, feocromocitom, VIP – om)
 indusă medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul “lapte alcalin”)
 imobilizare prelungită
 Boala Paget
 insuficienţa renală acută cu rabdomioliză, în faza poliurică
Etiopatogenie
 10% din cazurile de adenom, iradiere a regiunii cervicale
 Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaţie oncogenică într-o celulă de origine:
– deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
– pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
– rearanjare cromozomială la nivelul cromozomului 11 ce
duce la activarea genei care codifică un factor reglator al
ciclului celular
 Factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a şi
hiperparatiroidismul izolat familial)
Anatomopatologie

 Adenom paratiroidian: 85%


 Hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame
familiale, mai ales)
 Carcinom: <1%
 Modificarea de
“set point” asociată
creşterii în volum a
adenomului
paratiroidian
Evoluţie

 Lentă, chiar în absenţa tratamentului


 Poate fi letală prin:
– Crize hipercalcemice
– Complicaţii renale
– Complicaţii cardio-vasculare
– Complicaţii osoase
Tratament

 Intervenţia chirurgicală
INDICATII PARATIROIDECTOMIE
 Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara
a normalului

 Scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pt varsta

 Calciuria peste 400 mg/zi

 Densitatea minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold

 Pacient tanar (<50 ani)

 Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila


8,5-10,5 11,5 - 12,5
mg% 10,5 - 11,5 mg% mg% > 12,5 mg%

Normal  Simptomatici - chirurgie Chirurgie 1. Hidratare: 2,5 – 4 L ser


 Asimptomatci izoton
- mobilizare 2. Creşterea excreţiei renale
- hidratare Furosemid 80 mg iv
- dietă săracă în calciu 3. Înhibiţia osteoclastelor
- estrogeni - Pamidronate i.v.
- Bisfosfonaţi - Calcitonină i.v.
- SERM - Glucocorticoizi
- Plicamycin
- Galium nitrat
4. Etiologic
5. Dializă peritoneală sau
hemodializă cu dializat
sărac în calciu (utilă la
pacienţi cu IRC şi HP
terţiar
Postoperator
 Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)

 HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZĂ


SUCCESUL INTERVENŢIEI

 Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) şi Vitamina D


(800 UI)
 Sindrom “hungry bones”: Calciu şi Vitamina D
 Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea ţesutului restant):
tratament cronic
 HPP este considerat vindecat odată cu înlăturarea sursei de
PTH. Recidivele sunt posibile mai ales în cazul hiperplaziei
Prognostic

 Prognosticul pe termen lung este afectat de:


 Recidive
 Complicaţii ireversibile: fracturi, nefrolitiază
Hiperparatiroidism secundar, terţiar

 Hiperparatiroidismul secundar = defect dobândit


ce reprezintă un răspuns fiziologic la o perturbare
a metabolismului calcic
- Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo- sau
normocalcemie
 Hiperparatiroidismul terţiar = nesupresibil, însoţit
de hipercalcemie
- Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu
coboară sub 200 pg/ml după adm. de vitamina D
Relaţia calciu – parathormon
în sănătate şi boală
Hipocalcemia
 Ca total <8.5 mg/dl (2.1
mmol/l)
 Iritabilitate neuromusculară
 Spasm glotic, stridor,
convulsii
 Prelungirea QT
 - calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson
 - calcifierea cristalinului, cu
cataractă
Hipocalcemia
PTH absent - Hipoparatiroidism ereditar (sindrom di George)
- Hipoparatiroidism dobândit (chirurgical, autoimun)
- Hipomagneziemie
PTH ineficient 1. insuficienţă renală cronică
2. lipsa vitaminei D active
- aport scăzut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulsivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficientă
- malabsorbţie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism
PTH “depăşit" Hiperfosfatemie acută severă
- insuficienţă renală acută
- rabdomioliză
“hungry bones syndrome” = status postparatiroidectomie
precoce
Tratament

 Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu


gluconic, clorură de calciu, dietă)
 Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active, fără a mai
necesita metabolizare periferică (Alfacalcidiol
sau Calcitriol )
Osteoporoza
 Elemente de biologie osoasa
 Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic,
tratament
Remodelarea osoasa
Osteoporoza

Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999


Epidemiologie
 incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA
(costuri = 20,000,000,000 dolari/ an )
 depinde de sex, varsta si rasa :
– la femei de 3 ori mai frecvent
– la negri de 3 ori mai rar ca la albi
 cu varsta - incidenţa fracturilor creste
 pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale
/ radius distal;
 dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
Patogenia fracturilor
 Caderile
– Raspuns protectiv redus
 afectare neuromusculara

 afectarea vederii

 boli neurologice

 postura instabila

 cresterea timpului de reactie

– Absortie redusa a energiei


 BMI scazut

 Rezistenta osoasa scazuta


Laborator

 Teste uzuale normale


 Radiologie
 Evaluare densitate osoasa
Osteoporoza de postmenopauza

Metabolic Bone Disease,


Avioli&Krane, 1990
Osteoporoza la nivelul soldului

Metabolic Bone Disease,


Avioli&Krane, 1990
pppppppppppppp
Categorii diagnostice - OMS

 T> -1 DS DMO normala

 un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

 scorul T < -2.5 DS osteoporoza

 prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza


severa.
Factori de risc pentru masa
osoasa scazuta
 varsta avansata
 menopauza precoce
 hipogonadism la ambele sexe
 corticoterapia prelungita
 boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
 antecedente materne de fractura de sold
 fracturi de fragilitate anterioare
 BMI scazut
Diagnostic diferential

 Osteomalacia
 Osteitis fibrosa chistica HPP
 Tirotoxicoza
 Hipercortizolism
 Mielom multiplu
 Metastaze osoase
 Boala Paget
 Alte osteopenii
Tratament

 Prevenireafracturilor de fragilitate
 Terapia complicatiilor, antialgica
Masuri generale
 Aport adecvat de calciu si vitamina D
 Evitarea imobilizarii
 Nutritie adecvata
Antiresorbtive
 Terapie biologica
 Bifosfonati
 Estrogeni
 SERM
 Calcitonina
Anabolizanti ososi

 PTH
 Steroizi anabolizanti
 Saruri de fluor
Derivati de vitamina D

 Alfacalcidol
 Calcitriol
Monitorizare

 DEXA monitorizeaza DMO


 Efectele secundare ale tratamentului
 Fracturile
Osteoporoza

 Este o boala majora de sanatate publica


 Necesita evaluare complexa
 Individualizarea terapiei
Clasificarea osteoporozei
 OP secundara
 OP primara
– in boli endocrine
 OP idiopatica
– in boli
 OP masculina
hematologice
 OP juvenila
– boli ale tesutului
 OP de sarcina conjunctiv
– iatrogena
– boli renale
– nutritionale
Diagnostic diferential

 Osteomalacia
 Mielom multiplu
 Metastaze osoase
 Hiperparatiroidism primar
 Boala Paget
 Alte osteopenii
Riscul de fractura

TIP DE FRACTURA Femei Barbati

Femurala 17.5 6
Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5

Radius distal 16 2.5


Global 39.7 13.1
Patogenia pierderii de masa
osoasa

 Resorbtie crescuta (deficit estrogenic,


HPP)
 Formare scazuta (hipercortizolism)
 Turnover crescut (tirotoxicoza)
Evolutie

 Scaderea DMO creste riscul de fractura


 Deformari scheletale
 Mortalitate asociata fracturii de sold