Marcapasos

• estimula
ti l ell corazónó cuando d una d
de llas varias
i
funciones fisiológicas falla:
– pulso
– tiempo refractario
– Etc.
• inicialmente solo para el bloqueo total
• ahora se adapta a la situación
• asincrónico
• sincrónico (a demanda o gatillado)
• inclusión de lazos de realimentación
 Proyecto de marcapasos
• asincrónico
i ó i
– puede estim en momento vulnerable (FV)
– consumo innecesario
– alteraciones bioquímicas
q
• sincrónico: a demanda
– detecta el ECG
– algoritmo (tope de bradicardia)
– algoritmos
l it complejos
l j
• sincrónico: sobre la onda R (siempre)
 Proyecto de marcapasos
• P
Prever lla d
degradación
d ió d de características,
t í ti a
consecuencia de sucesos:
– Aumento de resistencia de electrodo
– Desconexión de electrodo
– Ausencia de sensado de actividad cardíaca
espontánea
p

Es un “gracefully
gracefully degrading system
system” sistema de
características que se limitan en forma prevista
 Marcapasos

Prótesis de la estimulación
oportuna y adecuada del corazón

(herramienta de diagnóstico)
(h
(herramienta
i t dde seguimiento)
i i t )
 Diagrama de estados de un marcapasos primitivo. Se
utilizan los siguientes símbolos: [S] es el estado de la
Máquina (único en este caso); [Time out] es el evento que
hace evolucionar la Máquina; [Pace] es la acción que
ocurre al efectuarse la transición. (Arzuaga et al.)

Time out

Pace
 Sensado

“sensado
sensado”:: detección de señales
propias del corazón
Diagrama de estados de un marcapasos a demanda. [S] es el
estado de la Máquina; [Sense] es el resultado de un latido
espontáneo del corazón; [Time out] es el evento interno;
[P
[Pace]
] es la
l acción
ió que ocurre all efectuarse
f t lla ttransición
i ió

Sense Time out

Pace
 Diagrama de estados de un marcapasos a demanda con
período refractario. [[A]] Estado de Alerta en el q
p que se
sensa, [R] Estado Refractario en el que se ignora la
actividad cardíaca. Los eventos son [Sense] evento de
sensado;
d [A T Tout]
t] transcurrió
t ió ell titiempo máximo
á i d
de espera
de un sensado y [R Tout] transcurrió el Período
Refractario La única acción es [Pace] el Estímulo.
Refractario. Estímulo
Sense

A R Tout R

A Tout Pace
 Diagrama de estados de un marcapasos
bicameral en versión simplificada (Arzuaga et al.)

V Sense

A Sense V Sense

A V R
A Tout A Pace AV ToutV
ToutV Pace

R Tout
• Esquema general de un marcapasos

Oscilador Pulso cables electr.

Fuente
 telemetría

Registro Procesador estimulador

electrodos

Sensor de corazón
metabolismo

Diagrama en bloques de un marcapasos

 El marcapasos contiene

• batería que provee la

energía los impulsos
eléctricos al corazón,
circuito
las comunicaciones y
el programa
• circuitos de bateria

funcionamiento
• catéteres A y V catéter
auricular catéter
ventricular
los componentes del marcapaso se unen al
tejido para completar un circuito
• batería del m
• catéteres catéter

• cátodo ((-))
• ánodo (+) marcapasos

• tejidos
anodo

cátodo
 Catéteres: son conductores metálicos
aislados con electrodos en la parte distal
• Liberan impulsos
eléctricos
• Sensan la
depolarización catéter
cardíaca
marcapasos bicameral
bi l tiene
i dos
d catéteres
• Un catéter
p
implantado en la
aurícula
• Un catéter
implantado en el
ventrículo
Marcapasos 1960
1960, externo
 Marcapasos

60 gramos, 30 mm
 Clasificación de marcapasos
p

XYZ (de la ICHD)

X - cavidad estimulada (A, V, D)
Y - actividad detectada ((A,V,
, , D))
Z - respuesta al "sensado" (I, T, D)

XYZ AB (código NBG)

A - capacidad de programacion y de modulación de frecuencia
B - funciones anti taquicardia

• Inter-Society Commission on Heart Disease Resources (ICHD)

• La North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y la British Pacing and
Electrophysiology Group (BPEG) extendieron la clasificación ICHD a las cinco letras conocidas
como el código NBG.
 Clasificación de marcapasos
letra Acción Opciones

1ª Paced S (Single), A (Atrial), D (doble), 0(ninguno)

2ª Sensed S (Single), A (Atrial), D (doble), 0(ninguno)
3ª Response I(Inhibited) T(triggered) D(inh+trig) 0(ning
0(ning.))
4ª Sensor R (Rate Response), N (ninguno)
 Ejemplos
• VVI estimulación
ti l ió ventricular,
t i l con sensado d
ventricular y estimulación inhibida por latidos
(ventriculares)

• VVT g
genera estimulo en sincronía con onda R

• DDI estimulación y sensado en ambas

cavidades izquierdas
izquierdas, inhibición de estimulo
estimulo.
 Alimentación

• 30 micro W (carga alcanza 7 años)

• Hg-Zn
– emana ggas ((encapsulado
p imposible)
p )
– caída brusca de V al agotarse

• Li-I (Li-AgCr, Li-CuS, etc.)

– sin gas
g
– anticipa descarga
 cables de conexión (“leads” o
catéteres)
• conductores de varios hilos
• resistentes a repetidas flexiones
(72 lpm por 10 años = 380 Mflexiones)
• espirales
i l d de 30 cm
• aislados
a s ados
– "silicone rubber“
– poliuretano
 electrodos
• corrientes
i t d de iiones a c. d
de electrones
l t
– gases
– corrosión de metales

• bipolares
– eliminan interferencias
– son dos

• unipolares
– cátodo en el tejido
tejido, ánodo en caja
– solo un cable
 electrodos

• endocardíacos (en la cavidad)

• miocárdicos (en la pared)

• epicárdicos (en la superficie)

 contacto catéter - tejido

area de miocardio catéter

afectada
f d

zona de injuria

ell radio
di r de
d contacto
t t aumenta
t con los
l años
ñ
 La estimulación necesita más potencia al
d t i
deteriorarse ell contacto
t t con tejido
t jid vivo
i
• radio r
• radio r + d (tejido modificado)

• corriente teórica It = K r2
• corriente crónica Ic = K (r+d)2

Ic/It = (1 + d/r)2

Ej
Ejemplo:
l radio
di aumenta
t 10% =>
> 21% más
á corriente
i t
 Pulso de estimulación de un
marcapasos
• valores típicos:

corriente 10 mA,, 1 ms

voltaje 5 V, 0.5
0 ms
 Retroalimentaciones posibles
p
indican metabolismo:

• acelerómetro (ejercicio en curso)

• temperatura central (metabolismo aumentado)
• saturación de O2
• movimientos toráxicos (frec. Resp. y Vminuto)
• intervalo Q-T
• cambio de volumen intraV
• derivada de presión intraV
• ritmo circadiano, etc.
 uso adicional del marcapasos
• Medida de impedancia entre la caja del
marcapasos y una o ambas puntas de catéter.
Su procesamiento permite deducir la
frecuencia ventilatoria instantánea y estimar el
volumen minuto
 Programación por telemetría
• bobina implantada
p RF
• bobina externa RF

• modo programación
• modo interrogación/confirmación
• p
modo estado del marcapaso
• modo descarga señales y tiempos (AV, etc.)
• modo monitoreo
 Reprogramación y confiabilidad

• 30% de DDD p pasan a VVI antes 3

años (falla de conexión auricular)
• hasta 40 modos de E y de S
• envío de nuevo programa
g ((tablas))
• redundancia de programas
 variedad de “marcapasos”
marcapasos
• mp sincrónico
• desfibrilador (IAD)
• cardioverter (desfiblilador soncronizado)
• mp externo
 Electrofisiología cardíaca
• Ablación (corte) por intermedio de RF
p
aplicada localmente a tejido
j cardíaco en
un paciente ambulatorio
• catéteres intracavitarios
• diversas fuentes de energía
• la ablación ha desplazado a las drogas
antiarrítmicas en el manejo de arritmias
 Tipos de Fuente de Energía
• RF
• Microonda
• Ultrasonido
• Laser
• Química
• F í
Frío
• (quirúrgica)

W. Reyes, 2007
 ablación por RF
• El catéter libera RF (300-700 kHz) por
contacto directo
• RF calienta el tejido hasta profundidad de 2-3
mm a una temperatura de 45-100
45 100 grados C
• La lesión tiene un diámetro de 6 mm
• El tejido calentado calienta la punta del catéter
• El fl
flujo
j sanguíneo
í enfría
f í la
l punta
t del
d l catéter
tét y
el tejido.
Temperatura y tamaño de la lesión
Blood Tissue

Ablation catheter Tissue

approx.
Highest temperature reached 5 - 10 mm Ø
one millimeter below tissue surface
 La electrofisiología cardíaca
evita muchas intervenciones a
corazón
ó abierto
bi t y tratamientos
t t i t
farmacológicos crónicos
• Excelente libro finlandés que incluye fisiología cardíaca y
marcapasos:
http://butler.cc.tut.fi/~malmivuo/bem/bembook/00/tx.h
tm
• Indicaciones médicas de los marcapasos:
http://www.rjmatthewsmd.com/Definitions/permanent
_pacing.htm
i ht
• Tipos de conexiones:
http://sprojects mmi mcgill ca/heart/EKGtext/egbr000314r001
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/EKGtext/egbr000314r001.
html
• Webster J GG, 1998
1998, capítulo 13
• Simini F, 2007 cap 3, 4 y 5.