1.

ANALISIS DE CASO CLINICO

SINDROME NEFROTICO
DEFINICION
Es un proceso didáctico y de evaluación que describe, analiza e interpreta un objeto de estudio concreto,
determinado en términos de calidad y complejidad. Pone énfasis en análisis inductivo que permite
construir reflexiones o transferir conocimientos generales partiendo de lo particular. Así mismo, puede
hacer uso del análisis deductivo, partiendo de lo general a lo particular.

DESCRIPCION.
Es una técnica que relata una situación real o hipotética en un contexto semejante a las funciones y o
actividades propias del ejercicio médico donde habrán de tomar decisiones.
El relato deberá contener información suficiente con hechos , descripciones y situaciones que dependan y
sean congruentes con las competencias a lograr.
Los pasos a seguir para la resolución de un caso son:
1. Análisis minucioso de historia clínica e identificación de los datos relevantes
2. Búsqueda de información básica y adicional
3. Planteamiento del problema
4. Búsqueda de posibles soluciones o explicaciones
5. Comparación y análisis de las alternativas de acuerdo a información disponible
6. Toma de decisiones finales y formulación de recomendaciones
7. Justificación de la opción seleccionada en base a fundamentos teóricos

ELABORACION DEL INSTRUMENTO

Objetivos:
1. Que los alumnos recuerden semiología del edema y diagnóstico diferencial del edema
generalizado
2. Que los alumnos reconozcan el papel del médico de primer contacto ante un paciente con
edema generalizado
3. Que los alumnos reafirmen los conocimientos sobre las manifestaciones clínicas y hallazgos por
laboratorio de un paciente con síndrome nefrótico.
4. Que los alumnos reafirmen sus conocimientos sobre el protocolo de estudio de un paciente con
síndrome nefrótico.
5. Que los alumnos reafirme sus conocimientos sobre el papel de la proteinuria en la progresión de
daño renal crónico. Así como el papel de los IECA y ARA II como nefroprotectores.

ELABORACION DEL INSTRUMENTO

1. RECOPILACION DE LA INFORMACION.
a. En profesor selecciona la historia clínica que mejor responda a los objetivos.
b. Se modifican los datos personales para evitar identificación de protagonistas.
2. ELECCION DEL FORMATO DEL CASO
Se hará de acuerdo al objetivo que se pretende lograr.
3. REDACCION DEL CASO
Se debe considerar:
. Protagonista
. Contexto
. Definir claramente el problema
. Generar una lista de preguntas concretas que faciliten el análisis o discusión
. Conclusiones

VENTAJAS PARA EL ALUMNO:

1. Se evalúan diferentes habilidades como identificación del problema, toma de decisiones, análisis
e integración de la información, habilidades para la comunicación verbal y no verbal
2. El estudiante combina e integra lo que ha aprendido
3. Ofrece al estudiante situaciones muy parecidas a la realidad

DESVENTAJAS
1. Requiere de una cuidadosa planeación
2. Se apoya en otros instrumentos como lista de apreciación para evaluación objetiva
 LISTA DE APRECIACIÓN PARA REVISION DE CASO CLINICO
SINDROME NEFROTICO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.

FACULTAD DE MEDICINA
ASIGNATURA:
PROFESOR TITULAR CURSO DR EDUARDO ALVAREZ SANDOVAL
ALUMNO:
FECHA:

Deficiente Suficiente Bien Excelente

1 2 3 4

ELEMENTO DE LA REVISION Deficiente Suficiente Bien Excelente

1. Presentación adecuada : Vestido
correctamente
2. Se dirige en forma adecuada al
auditorio
3. Emplea adecuadamente términos
medicos
4. Mantiene atento al auditorio
5. Conoce en forma detallada el caso
clinico
6. Conoce a detalle la bibliografía
proporcionada
7. Investigó en forma particular algún
punto importante
8. Hace un síntesis adecuada del caso
 DR EDUARDO ALVAREZ SANDOVAL.
CASO CLINICO URONEFRO 2018-SINDROME NEFROTICO

IDENTIFICACION.
Nombre: RGH
Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: La Soledad Guerrero
Lugar de radicación: La Soledad Guerrero.
Religion: Catolica
Educacion: Nula
Estado Civil: Casada
Interrogatorio: Directo
Fecha realización: 9 Septiembre 2013

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre diabética tipo II e hipertensa
Padre postoperado de prostatectomía
Cinco hermanos, tres diabéticos tipo II
Cuatro hijos vivos y aparentementes sanos

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
Menarca: 16 años; Ritmo: 30x4 dismenorreica, Gesta: 04, Para: 03, Cesarea: 01, Oclusión
tubarica bilateral en Feb 2012.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALOGICOS:

Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios: agua, luz.
Alimentacion basada:
Desayuno: Un huevo al gusto, 3 tortillas, café
Comida: Una pieza de pollo sin piel , 3 tortillas
Cena: 3 quesadillas, atole
Tabaquismo negado
Alcoholismo negado.
No toxicomanías
Imnunizaciones: desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

. Quirurgicos:
- Postoperada de cesarea en Febrero 2012
- Oclusión tubárica bilateral en Febrero 2012
. Alergicos: No
. Hemotransfusiones: No

PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCION.

Lo inició el 28 Julio 2013 al presentar:
EDEMA: Inicialmente bipalpebral matutino, posteriormente en ambos pies, progresivo y
ascendente, que disminuia al acostarce y aumentaba al estar parada, hasta llegar a detectar
aumento de volumen abdominal y disminución de volúmenes urinarios, incrementando peso de
10 Kg.
El 30 Julio 2013 acudió a una primera revisión médica de primer contacto quien solicitó estudios
que mostraron: Glucosa 90 mgdL, Urea 20 mgdL, creatinina sérica 0.9 mgdL, colesterol total 300
mgdL, Trigliceridos 250 mgdL, Análisis general de orina con apariencia turbia, densidad 1.010,
pH 6.5, Gluosa negativa, sangre positiva, cetona negativa, proteínas 500 mgdL, urobilinogeno
presente, bilirrubina negativa, nitrittos negativos, eritrocitos 15 por campo 90% dismorficos,
leucocitos 5 por campo y cilindros granulosos . Inició tratamiento a base de atorvastatina via
oral, ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 dias. Sin mejoría.
Recibió posteriormente una segunda valoración médica de primer contacto quien prescribió
tratamiento a base de bumetanida tabs 1 mg cada 24 horas sin mejoría.
El dia 30 Agosto 2013 fue valorada por nefrólogo quien solicitó estudios paraclínicos en fase 1, 2
y fase 3. la biopsia renal percutánea el 9 Septiembre 2013.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Cardiorespiratorio: Ninguno
Vascular: Ninguno
Gastrointestinal: Evacua cada 24 horas consistencia dura
Endocrino: Ninguno
Urologico: Ninguno
Nefrologico: Uresis de 1000 ml/dìa aproximadamente
Nervioso: Ninguno
Musculoesqueletico: Debilidad muscular
Organos y sistemas:
Sintomas generales: Astenia, adinamia, debilidad muscular generalizada
Otros:

EXPLORACION FISICA.
Talla: 1.60
Peso:70 Kg( Con edema) aproximadamente 60 Kg sin edema
IMC (Obtenerlo)
TA 110/60 mmHg
FC 80X`
FR 18X`
Temp 36.5oC

Edad cronologica similar a edad aparente, consciente, orientada, palidez generalizada.

Craneo: normoencefalo, cabello escaso, sin alteraciones oseas. Cejas normales, ojos con fondo
ojo normal.
Cuello: Traquea central, pulsos carotideos normales, traquea central.
Torax: sin alteraciones de piel, maniobras de amplexion y amplexacion normales, Ruidos
cardiacos rítmicos y regulares foco mitral, tricuspideo, aórtico y pulmonar normales.
Abdomen peristalsis normoactiva, no dolor a la palpación, sin documentar hepato o
esplenomegalia. Ascitis presente.
Genitales de acuerdo a edad y sexo
Extremidades inferiores con piel de características normales, pulsos femorales, poplíteos y
pedios normales, edema hasta ambos muslos simetrico, godete ++++/++++, blando, sin
alteraciones de temperatura.
TRATAMIENTO PREVIO A VALORACION POR NEFROLOGO:
. Bumetanida tabs 1 mg/dia

ESTUDIOS PARACLINICOS SOLICITADOS POR NEFROLOGO.

ESTUDIOS FASE 1.
Biometria hemática
Quimica sanguínea
Electrolitos sericos
Perfil lípidos
Albumina sérica
Analisis general de orina

ESTUDIOS FASE 2.
Proteinuria en orina 24 horas
Antigeno superficie virus hepatitis B
Anticuerpo Virus Hepatitis C
Anticuerpo Virus Inmunodeficiencia adquirida
C3 y C4
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti DNA doble cadena
Ultrasonido renal
TP y TPT
Urocultivo

ESTUDIOS FASE 3.
Biopsia renal percutánea.

LABORATORIOS
Analito 30 Julio 2013 30 Agosto 2013
BIOMETRIA HEMATICA
Hemoglobina 16.8 gr/dl
VGM 95
CmHb 34
Leucocitos 5500 mm3
Neutrofilos 49%
Eosinofilos 2%
Plaquetas 299 000 mm3

QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 90 mg/dL 98 mg/dL
Hb glucosilada
Urea 20 mg/dL 11 mg/dL
CrS 0.9 mg/dL 0.7 mg/dL
Colesterol total 300 mg/dL 281 mg/dL
Colesterol LDL 200 mgdL
Colesterol HDL 20 mgdL
Trigliceridos 250 mg/dL 308 mg/dL
Albumina serica 2.4 gr/dL

Proteinuria orina 24 hras 14.1 gr/dìa

ELECTROLITOS SERICOS
Sodio 129 mEq/L
Potasio 3.0 mEq/L
Calcio 9.0 mg/dL
Calcio corregido con
albumina
Fosforo 4.7 mg/dL

ANALISIS GENERAL ORINA

Apariencia Turbia Turbia
Densidad 1.010 1.010
Pbas químicas
pH 6.5 6.5
Glucosa Negativa Negativa
Sangre Positiva Positiva
Cetonas Negativa Negativa
proteinas 500 mg/dL 500 mg/dL
Urobilinogeno Presente Presente
Bilirrubina Negativa Negativa
Nitritos Negativo Negativo
Sedimento
Eritrocitos 15 por campo 14 por campo
90% dismorficos 90% dismorficos
Leucocitos 5 por campo 5 por campo
Células epiteliales Presentes Presentes
Cristales Ninguno Ninguno
Cilindros Granulosos Granulosos

UROCULTIVO Negativo

ULTRASONIDO RENAL Describir

SEROLOGIA
Antigeno sup Virus hepatitis B No reactivo
Anticuerpo Virus hepatitis C No reactivo
Anticuerpo Virus No reactivo
inmunodeficiencia humana

COMPLEMENTO
C3 167 mg/dL
C4 50 mg/dL
AAN Negativo
Anticuerpos AntiDNA DC Negativo
BIOPSIA RENAL Describir
PERCUTANEA
H y C Histología y Citología Exfoliativa

Dra. María del Carmen Ávila Casado

Patología - Nefropatología

E-171-13
NOMBRE: ROMUALDA GUZMAN PARRA
SEXO: femenino
EDAD: 37 años
MEDICOS: DR. ALVAREZ
DIAGNÓSTICO: Síndrome nefrótico en estudio.
FECHA: 13/09/2013

Descripción microscópica:
Los cortes corresponden a fragmentos pequeños de tejido renal (corteza) y
contienen 5 glomérulos analizables por sección en los cortes para microscopía
de luz. Los glomérulos muestran aumento de tamaño, las asas capilares están
discretamente plegadas y las membranas basales son finas delicadas. Hay
mínima expansión mesangial. Hay acentuación de la matriz en la zona
parahiliar. No se observan espículas ni defectos de llenado subepiteliales. En
el intersticio se observan focos de infiltrado inflamatorio linfocitario asociado a
fibrosis y atrofia tubular. Se observa fibrosis intersticial y atrofia tubular que
afectan de manera aproximada 25%% del tejido. Hay arteriolopatía temprana.

El estudio de IF directa es negativo para IgG, IgM, IgA, C1q, C3c, kappa y
lambda.

Comentario:
La biopsia muestra una enfermedad de células epiteliales viscerales con
acentuación de la matriz en la zona parahiliar. Hay solo 5 glomérulos en la
muestra para microscopía de luz por lo que la posibilidad de lesiones
esclerosantes segmentarias en otras localizaciones no puede ser descartada.
DIAGNOSTICO: BIOPSIA RENAL
- ENFERMEDAD DE CELULAS EPITELIALES VISCERALES DE TIPO
ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA VARIANTE PERIHILIAR.
- ARTERIOLOPATÍA HIALINA MODERADA
- FIBROSIS INTERSTICIAL GRADO I-II

ATENTAMENTE

Dra. María del Carmen Ávila Casado

Tel 5606
TRATAMIENTO POSTBIOPSIA RENAL PERCUTANEA:
. Prednisona 75 mg/día
. Irbesartan tabletas 150 mg cada 12 horas
. Atorvastatina 10 mg/día
. Bumetanida 1 mg cada 24 horas
. Omeprazol 20 mg/día
. Valoracion nutricional:
35 cals/kg/dia, proteínas 90 gr/día (Requerimientos 1.2 gr/Kg/dia + perdidas por orina) , sodio 2
gr/día, potasio 2 gr/día, Liquidos 1500 ml/día
PREGUNTAS:

1. Analiza detenidamente el caso e integra los siguientes dianosticos

. Diagnósticos sintomático
. Diagnósticos signologicos
. Diagnósticos sindromáticos
. Alteraciones de laboratorio documentadas
. Diagnósticos Anatomotopográficos
. Diagnóstico fisiopatológico
. Diagnóstico anatomopatológico
. Diagnósticos diferenciales
. Diagnósticos integrales
2. Como está constituida la barrera glomerular?
3. Cuales son los criterios diagnósticos de Síndrome nefrótico en el adulto y cuales tuvo el
paciente?
4. Porque se produce el edema en Sindrome nefrótico?
5. Porque se produce la dislipidemia en el Síndrome nefrótico?
6. Porque el Sindrome nefrótico es un estado de hipercoagulabilidad?
7. Que es la Glomeruloesclerosis focal y segmentaria y cuales son las causas?
8. Que efecto tiene la proteinuria sobre el daño renal. Explicar la figura 1 del articulo: How
does proteinuria…J Am Soc Nephrol 17:2974-2984,2006.
9. Como consideras el proceder de los médicos de primer contacto que atendieron al
paciente de éste caso clínico?