Universidad Autónoma De Baja California

CISALUD

Licenciatura en Medicina

Medicina del Trabajo

Historia clínica

Docente
Dra. Maria Lopez Osuna

Alumno
Nuñez Morales Jorge Armando
1222996

Miércoles 11 de Abril del 2018

Ficha de identificación
 Nombre: J.G.H.S
 Edad: 48 años
 Sexo: Masculino
 Fecha de nacimiento: 14 de diciembre del 1969
 Estado civil: Soltera
 Religión: católico
 Lugar de origen: Mexicali, B.C.
 Lugar de nacimiento: Coachella, CA, USA.
 Escolaridad: Preparatoria Trunca
 Ocupación: Landscaping
 Interrogatorio: Directo
 Elaboro: Jorge Armando Nuñez Morales

Antecedentes Heredofamiliares
 Madre: Viva, 74 años de edad, aparentemente sana
 Padre: Finado, 75 años de edad. Infarto, tenía Cáncer de próstata
 Abuela materna: Finada a los 85 años de edad, artritis, problemas
musculares.
 Abuelo materno: Finado a los 74 años, tenía cáncer en el estómago con
metástasis a otros órganos.
 Abuela y Abuelo Paternos: no los conoció.
 Hermanos (8): Hermanos mayor con DM y pre-infarto.
 Hijos (1): aparentemente sano

Antecedentes Personales NO patológicos:

 Alimentación: tiene una alimentación regular y balanceada.
 Ingesta de agua: 2 litros de agua al día
 Hábitos de higiene: Refiere baño diario y Lavado de dientes 2 veces/día.
 Vivienda: Casa rentada, sin zoonosis ni hacinamiento, bien saneada
 Inmunizaciones: Completas.
 Viajes recientes: Negados
 Horas de sueño: 7 horas diarias
 Pasatiempos: ninguno
 Alcoholismo positivo Empezó a los 16 años, dejo de tomar por 9 años, pero
volvió a tomar hace 5 años. Ingiere alcohol seguido, se toma 24 latas de
cerveza a la semana, en ocasiones más.
 Fumador positivo, empezó a fumar a los 16 años, una cajetilla a la semana,
antes fumaba hasta una cajetilla al día.
 Drogas preguntadas y negadas.
Antecedentes Personales patológicos:
 Enfermedades: amigdalitis crónica y varicocele
 Quirúrgicos: amigdalectomía (20 años), varicocelectomía (15 años) y
cirugía de hemorroides (4 años).
 Hospitalizaciones: 2 veces, para amigdalectomia y la varicocelectomia.
 Trasfusiones: negadas

Antecedentes laborales:
 Edad en la que empezó: 17 años
 Nombre de la empresa: Casa ley
 Giro de la empresa: Súper mercado, venden alimentos, productos para el
hogar, electrónicos, etc.
 Actividad que desempeñaba: encargado de salchichoneria y lácteos. Tenía
manejo del personal, inventario, utilidades, ventas, contacto con
proveedores, manejo de mercancía, cuartos fríos, etc.
 Antigüedad en la empresa: 1 año
 Horario de trabajo: horario inestable, era de 8am-6pm, pero podía trabajar
más horas dependiendo del trabajo que había. Trabajando 6 días a la
semana, siendo el jueves este día de descanso.
 Herramientas y maquinaria: rebanadoras para jamón, pali jack para mover
mercancía en almacén y cuchillos.
 Equipo de protección: botas de hule, cascos, bata blanca, mandil de hule,
guantes, cubre bocas, malla para el pelo y gafete de identificación. Siempre
se tenía que usar el equipo de protección.
 Lugar donde comer: tenían un comedor para los empleados, en ocasiones
comía en el comedor, otras ocasiones comía en casa.

 Edad en la que empezó: 18 años

 Nombre de la empresa: GIGANTE S.A de C.V.
 Giro de la empresa: encargado de salchichoneria y lácteos. Tenía manejo
del personal, inventario, utilidades, ventas, contacto con proveedores,
manejo de mercancía, cuartos fríos, etc.
 Actividad que desempeñaba: encargado de salchichoneria y lácteos. Tenía
manejo del personal, inventario, utilidades, ventas, contacto con
proveedores, manejo de mercancía, cuartos fríos, etc.
 Antigüedad en la empresa: 10 años
 Horario de trabajo: horario inestable, era de 8am-6pm, pero podía trabajar
más horas dependiendo del trabajo que había. Trabajando 6 días a la
semana, siendo el jueves este día de descanso.
 Herramientas y maquinaria: rebanadoras para jamón, pali jack para mover
mercancía en almacén y cuchillos.
 Equipo de protección: botas de hule, cascos, bata blanca, mandil de hule,
guantes, cubre bocas, malla para el pelo y gafete de identificación. Siempre
se tenía que usar el equipo de protección.
 Lugar donde comer: tenían un comedor para los empleados, en ocasiones
comía en el comedor, otras ocasiones comía en casa.

 Edad en la que empezó: 28 años

 Nombre de la empresa: Cadenas Food S.A de C.V
 Giro de la empresa: parecido a un rastro, llegaban los canales de res ya
limpios y otros productos como queso, nieves, pollo, etc. Aquí se separaban
los diferentes cortes y se almacenaban para posteriormente distribuirlo a los
diferentes compradores.
 Actividad que desempeñaba: Encargado de almacén, el recibía los canales
y los productos que llegaban y los almacenaba (como los quesos y otros
productos) o los pasaba a producción para que separaran los cortes.
Después el juntaba todas las cajas de un producto para llevar un control y lo
almacenaba en los cuartos fríos. Contabilidad los vendedores les daba los
encargos y él era quien juntaba los pedidos y los mandaba a facturar, además
de hacer inventarios.
 Antigüedad en la empresa: 10 años
 Horario de trabajo: lunes a viernes 8am-5pm, sábados de 8am-2pm y
descansaba los domingos.
 Herramientas y maquinaria: montacargas y pali Jack.
 Equipo de protección: casco, bata blanca, botas de hule, cubre bocas,
guantes de tela, gafete, lentes de protección y overol.
 Lugar donde comer: también tenían su comedor, siempre comía ahí.

 Edad en que inicio: 43 años

 Nombre de la empresa: Trojas Landscape
 Giro de la empresa: mantenimiento y construcción de jardines.
 Actividad que desempeñaba: Encargado o mayordomo, encargado de
mover el personal, cortar el césped, sopletear hojas, cortar, podar, plantar o
quitar árboles, palmas, plantar flores, aplanar o nivelar terrenos, adornar los
jardines, etc.
 Antigüedad en la empresa: 5 años
 Horario de trabajo: 6:30am a 2:30 pm, de lunes a viernes, descansa sábado
y domingo.
 Herramientas y maquinaria: pala, pico, carretilla, sopladora, motosierra,
podadoras de césped, rastrillos, recogedores y troques de trabajo.
  Equipo de protección: bota de trabajo con casquillo, lentes, casco o
sombrero para el sol, guantes de tela con hule, tapones para el ruido y cubre
bocas.
 Lugar donde comer: no tienen lugar donde comer ya que se encuentran
trabajando en diferentes áreas de la ciudad, no tienen lugar fijo para la
comida.

Padecimiento actual:
Paciente acude a consulta por presentar dolor y molestias en cadera y muslo
derecho. Refiere que hace 2 días tuvo un accidente durante su trabajo. El se
encontraba trabajando en una colina, plantando árboles y plantas, cuando piso un
cable y resbalo, lo cual provocó que callera y se pegara en el lado derecho de la
cadera con la orilla de una banqueta. En el momento el dolor fue tan fuerte (referido
dolor 10 de 10 en escala de dolor) que no podía caminar bien, tuvo que estar en
reposo ese día después del accidente. En ese momento no pudo asistir al médico
ya que él no cuenta con seguro médico y espero hasta el día de ahora para poder
venir a consulta. Refiere que hasta el día de ahora el dolor ha disminuido un poco
(referido 7 de 10 en escala de dolor) , este es un dolor pulsante y no se ha irradiado
hacia ninguna región, el dolor disminuye cuando se sienta o acuesta sobre el lado
izquierdo y empeora cuando se inclina o recarga sobre el lado derecho o cuando
camina mucho.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Órganos de los sentidos:

 Ojo: refiere disminución de la agudeza visual, fotofobia, prurito, los demás
preguntados y negados.

 Oído: preguntados y negados.

 Nariz: refiere epistaxis, los demás preguntados y negados.

 Boca: preguntados y negados

 Piel: refiere maculas hipocromícas en las extremidades y nevus en la parte

inferior de la cara de alrededor de unos 10 cm de diámetro, los demás
preguntados y negados.

 Sistema cardiovascular: preguntados y negados

 Sistema respiratorio: preguntados y negados

 Sistema gastrointestinal: preguntados y negados

  Sistema genitourinario: refiere dificultad en la retención urinaria y poliuria,
los demás preguntados y negados.

 Psiquiátricos: preguntados y negados

 Sistema endocrinológico: preguntados y negados.

 Sistema musculo-esquelético: refiere artralgias y mialgias en las

extremidades superiores, además de lumbalgia, los demás preguntados y
negados.

Exploración física

Sinos vitales
FC: 80 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 37 °C TA: 120/80
Peso: 79 Kg Altura: 1.69 IMC: 27.99

Habitus exterior: Paciente masculino cooperativo, consciente y orientado en las 3

esferas. Con Facie de dolor, edad aparente a la cronológica, no presenta
movimientos anormales, aparentemente integro, complexión mediana, posición
antialgica, aseado y con vestimento adecuadamente

Piel: Dermatosis diseminada, simétrica que predomina en pliegues antecubitales,

muñecas y dorso de las manos. Se caracterizan por placas eccematosas sobre las
que se asientan pequeñas pápulas, se observan también costras melicéricas.
Resto de la piel presenta xerosis.
Cabeza, Cuello, Tórax y abdomen, sin datos relevantes.

Cabeza: A la inspección se observa normocefalo, simétrica, sin lesiones en piel y

cuero cabelludo, cabello negro y sin signos de alopecia. A la palpación no se palpan
nodulaciones, hundimientos, fracturas o lesiones, cabello fuerte y de buena
implantación.
Cuello: A la inspección, se observa cuello alargado, simétrico, forma cilíndrica, sin
lesiones, ni abombamientos, nodulaciones A la palpación del cuello, no se perciben
nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
ganglionares, no se palpan anomalías de tiroides y presenta una tráquea móvil.
Cara: a la impacción de la cara podemos ver una frente de tamaño normal, cejas
simétricas y con buena plantación del pelo, ojos simétricos, de buen tamaño, buena
cantidad de pestañas, cara sin lesiones aparentes. A la palpación de la cara no se
notan ninguna protuberancia, depresión o signos de dolor durante la exploración.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la
región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis,
pterigio, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se
palpan zonas dolorosas. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos.
Examen de fondo de ojo se observa buena dilatación de la pupila, coloración rojo-
anaranjado, forma circular y márgenes nítidos, vasculatura normal y no dilatada, así
como buen tamaño del nervio óptico.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones
como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos
auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de
color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación
y /o cicatrización.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de
rinoscopia anterior, mucosa un poco reseca y rojiza, cornetes de tamaño y forma
normal, con signos de pequeñas lesiones y epistaxis.

Boca: A la inspección externa se observan labios sin signos de xerostomía y palidez,

comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de queilitis, sialorrea. Encías no
congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, sin lesiones
en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula
normal.

Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,

visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo
de Lewis, mamelones. A la inspección activa, se observa respiración normal, con
buena expansibilidad, buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en
bases pulmonares. A la percusión se percibe claro pulmonar A la auscultación,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares. Vibraciones
vocales normales. Ruidos cardiacos rítmicos y con una frecuencia e intensidad
normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, extrasístoles, ritmo de
galope ni cuartos ruidos.