ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 11 april 2018
Jam : 17.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn.K
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
No. RM : 845454
Diagnosa medis : Dispepsia
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Nyeri pada uluhati
Riwayat kesehatan sekarang : pasien datang pada tanggal 10 Maret melalui UGD
pasien mengeluh sakit pada perutnya dibagian ulu hati, mual, muntah, rasa pegal
dan perih di bagian uluhati sudah 8 hari sebelum masuk rumah sakit, lalu pasien
di pindahkan ke ruang melati malam harinya.
Riwayat kesehatan dulu : sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit
yang sampai mengganggu kesehariannya.
Riwayat kesehatan keluarga : -
3. Pola kesehatan fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen fisik
DS : pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami sakit
yang sampai di bawa ke rumah sakit. Pasien jika merasa kurang enak
badan akan pergi ke pelayanan kesehatan seperti mantri untuk berobat.
Pasien mengatakan tidak tau mengenai asal-usul penyakit yang diderita.
DO : pasien tidak memiliki alergi pada obat-obatan tertentu.
b. Pola nutrisi metabolic
 DS: Pasien mengatakan setelah sakit, pasien hanya makan 3 kali sehari
tetapi hanya 3 sendok saja dan tidak mampu menghabiskan makanannya
karena pasien merasa mual dan begah jika makan. Pasien minum hanya 1
gelas sehari.
DO : pasien tidak menghabiskan porsi makanan yang telah disediakan
oleh rumah sakit. Pasien mengeluh begah dan mual.
c. Pola eliminisi
DS : pasien mengatakan BAB setiap hari 1-2 kali dan BAK sehari 2-4 kali,
pasien mengatakan kadang air kencingnya nya bewarna merah
DO : feses pasien bewarna kekuningan dengan konsistensi padat.
d. Pola aktivitas latihan
Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Mobilisasi √
ditempat tidur
Berpindah √
Berjalan √
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dengan alat dan dibantu orang lain
4 : tidak mampu
e. Pola istirahat-tidur
DS : pasien mengatakan pada siang hari pasien tidur 1 jam, pada malam
hari pasien tidur mulai dari jam 11 sampai jam 4 pagi tetapi sering
terbangun karena panas dan kadang nyeri pada uluhati timbul.
DO: pasien terlihat lemas dan tidak bertenaga.
f. Pola kognitif-persepsi
DS : pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari sakitnya
DO : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, mampu membaca dan
menulis dengan baik, tidak memiliki gangguan pendengaran, penglihatan,
pengecapan, peraba. Pasien mengeluh pusing jika banyak bergerak. Nyeri
yang dialami pasien yaitu
P : nyeri hilang timbul tanpa ada penyebab pastinya
Q : nyeri terasa seperti tertusuk
R : lokasi nyeri berada di uluhati
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul secara terus menerus, hilang timbul
g. Pola konsep diri-persepsi diri
DS : pasien mengatakan sangat pasrah dengan sakit yang dialaminya,
karena pada saat sakit pasien tidak dapat bekerja
DO : pasien terlihat pasrah ketika menceritakan tentang penyakitnya
h. Pola peran hubungan
DS : pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
keluarganya. Pasien merupakan kepala keluarga dengan 2 anak dan 5
cucu.
DO : pasien dan istrinya terlihat baik dan saling terbuka satu sama lain
i. Seksualitas dan reproduksi
DS: pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada system
reproduksinya
DO : sakit yang dialami tidak mengganggu system reproduksi pasien
j. Pola toleransi stress-koping
DS : pasien mengatakan jika memiliki masalah akan bercerita dengan istri
dan jika sudah menceritakan masalah tersebut pasien akan merasa lebih
baik
DO : pasien terlihat pasrah dengan kondisi sakit yang dialaminya
k. Pola nilai keyakinan
DS : pasien mengatakan beragama islam dan sakit yang dialami adalah
cobaan
 DO: semenjak sakit pasien tidak melaksanakan ibadah
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien
Klien tampak kesakitan pada bagian perutnya, lemas dan tidak bertenaga
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 26x/menit, dan suhu
36,9
c. Kulit : akral teraba hangat, terlihat tidak ada lesi
d. Kepala :Mesosepal, rambut hitam dan pertumbuhan rambut
menyebar rata, tidak ada lesi
e. Mata : Bola mata simetris, pergerakan mata normal, tidak
mengalami dehidrasi, tidak terdapat sekret, dan tidak mengeluarkan air
mata
f. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada secret
yang keluar
g. Hidung : Tidak ada lesi, perdarahan, sumbatan, secret
h. Wajah : Wajah simetris.
i. Thorak :
 Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, RR 26 x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor pada bagian paru. Pekak pada bagian batas
jantung
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler
j. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk normal
 Palpasi : ada nyeri tekan pada ulu hati
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus 9x/ menit
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemerikaan laboratorium hematologi
 Komponen Nilai Normal
Hemoglobin 14,2 L 13,2-17,3
Hematokrit 41,3,6 L 39,6-51,9
Eritrosit 4,95 L 4,5-6,5
Leukosit 11,02 H 3,7-10,10
Trombosit 211 150-450
MCV 83,4 81-96
MCH 28,8 27-31,2
MCHC 34,5 31,8-35,4
RDW 10,8 11,5-14,5
Neutrofil 74,41 39,30-73,70
Limfosit 18,05 18.00-48,30
Monosit 6,541 4,4-12,7
Eosinophil 0,271 0,6-7,3
Basophil 0,727 0,0-1,7
BUN 22,0 7-18
Kreatinin 0,9 0,60-1,3

b. Pemeriksaan urin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Eritrosit 315 mg/dL 0-3

Leukosit 34 mg/dL 0-5

Protein 2+ Negatif
Bakteri Positif Negatif

c. Hasil EKG
Synus Rhythm
 6. Terapi
 RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole
 Injeksi ketorolac
 Injeksi ondansentron

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :pasien mengatakan nyeri pada ulu Pencederaan fisiologis Nyeri Akut
hati
DO :
 Rr: 26 nadi:
 Pasien telihat gelisah
 Pasie memegangi area perut
 Pasien mengalami susah tidur
2 DS : pasien mengatakan mual Nausea Iritasi lambung
DO :
 Dispepsia
 Iritasi lambung

3 DS : pasien mengatakan tidak Defisit pengetahuan Kurang pajanan

mengetahui penyakitnya
DO :
 Pasien terlihat masih bingung
mengenai penyebab
penyakitnya
7. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri Akut b.d Pencederaan fisiologis
b. Nausea b.d Iritasi lambung
c. Defisit pengetahuan b.d Kurang pajanan
 No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Nyeri Akut b.d NOC: respiratory status: gas exchange NIC: pain management
Pencederaan fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
3x24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi komperehensif termasuk lokasi,
indikator sebagai berikut: karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator Awal Akhir kualitas dan faktor presipitasi
Nyeri yang dilaporkan 2 4 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Denyut nadi 3 4 ketidaknyamanan
Panjang episode nyeri 3 4 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa
Frekuensi nafas 2 4
Keterangan: lampau
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
1 : Berat
(farmakologi, non farmakologi, dan
2 : Cukup berat
interpersonal)
3 : Sedang 5. Ajarkan tentang tehnik non
4 : Ringan farmakologi
5 : Tidak ada 6. Evaluasi keefektifan control nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Nausea b.d Iritasi NOC: kontrol mual dan muntah NIC: Nausea management
1. Tanyakan pada pasien penyebab
lambung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
mual
tidur 3x24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi
2. Observasi asupan makanan dan
indikator sebagai berikut:
cairan
Indikator Awal Akhir 3. Anjurkan pasien untuk makan
Mengenali onset mual 2 4 makanan yang kering, lunak
Deskripsikan faktor 2 4 4. Berikan obat anti mual sesuai yang

3 Defisit pengetahuan b.d
kurang pajanan
penyebab diresepkan
Melaporkan gejala yang 2 4 5. Ajarkan tehnik relaksasi dan bantu
tidak terkontrol pasien untuk menggunakan tehnik
Mengenali pencetus mual 2 4 tersebut selama waktu makan
Keterangan:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang-kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Secara konsisten ditunjukkan
NOC: Pengetahuan: Manajemen penyakit akut NIC: Teaching : disease process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
pengetahuan pasien tantang proses
3x24 jam diharapkan pasien mampu memenuhi
penyakit yang spesifik
indikator sebagai berikut:
2. Jelaksan patofisiologi dari penyakit
Indikator Awal Akhir
dan bagaimana hal ini berhubungan
Perjalanan penyakit 2 4
Tanda dan gejala 2 4 dengan anatomi dan fisiologi,
penyakit dengan cara yang tepat
Faktor penyebab dan 2 4 3. Gambarakan tanda dan gejala yang
faktor yang biasa muncul pada penyakit,
berkontribusi dengan cara yang tepat
Strategi mencegah 2 4 4. Identifikasi kemungkinan
komplikasi penyebab, dengan cara yang tepat
Keterangan: 5. Sedikan informasi pada pasien
1 : Tidak ada pengetahuan tentang kondisi, dengan cara yang
 2 : Pengetahuan terbatas tepat
6. Diskusikan perubahan gaya hidup
3 : Pengetahuan sedang
yang mungkin diperlukan untuk
4 : Pengetahuan banyak
mencegah komplikasi di masa yang
5: Pengetahuan sangat banyak
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit.
7. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

IMPLEMENTASI 11 APRIL 2018

No Hari/ tanggal Jam DX Implementasi Respon
1 Rabu, 11 april 16.00 1  melakukan pengkajian nyeri secara DS : pasien mengatakan masih merasakan
2018 WIB komperehensif termasuk lokasi, nyeri ulu hati
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas DO: P : nyeri hilang timbul tanpa ada
dan faktor presipitasi penyebab pastinya
 mengobservasi reaksi nonverbal dari Q : nyeri terasa seperti tertusuk
ketidaknyamanan R : lokasi nyeri berada di uluhati
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa
S : skala nyeri 7
lampau
 melakukan penanganan nyeri non T : nyeri muncul secara terus menerus,
farmakologi hilang timbul
 mengajarkan tentang tehnik non
farmakologi
2 Rabu, 11 april 16.00 2  menanyakan pada pasien penyebab DS : pasien mengatakan masih merasakan
2018 WIB mual mual, hanya makan 2 sendok saja.
 mengobservasi asupan makanan dan DO : pasien terihat lemas, dan makanan dari
cairan rumah sakit tidak habis
 menganjurkan pasien untuk makan
makanan yang kering, lunak
 memberikan obat anti mual sesuai yang
diresepkan
 mengajarkan tehnik relaksasi dan bantu
pasien untuk menggunakan tehnik
tersebut selama waktu makan

3 Rabu, 11 april 16.00 3  memberikan penilaian tentang tingkat DS : pasien mengatakan belum mengetahui
2018 WIB pengetahuan pasien tantang proses tentang apa itu penyakitnya
penyakit yang spesifik DO: pasien terlihat bingung ketika ditanya
 menjelaksan patofisiologi dari penyakit tentang perjalanan penyakitnya
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat
 menggambarakan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat

EVALUASI
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Rabu, 11 april 2018 Nyeri akut b.d Pencederaan S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri ulu hati
fisiologis O:
P : nyeri hilang timbul tanpa ada penyebab pastinya
Q : nyeri terasa seperti tertusuk
R : lokasi nyeri berada di uluhati
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul secara terus menerus, hilang timbul
Nadi: 90x/menit RR: 26x/menit

A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4 3
Denyut nadi 3 4 3
Panjang episode nyeri 3 4 3
Frekuensi nafas 2 4 2
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu, 11 april 2018 Nausea b.d iritasi lambung S : pasien mengatakan masih merasa mual dan begah
O : pasien terlihat tidak menghabiskan makanannya
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali onset mual 2 4 3
Deskripsikan faktor 2 4 3
penyebab
 Melaporkan gejala yang 2 4 3
tidak terkontrol
Mengenali pencetus 2 4 3
mual
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 Rabu, 11 april 2018 Defisit pengetahuan b.d kurang S : pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai perjalanan
pajanan penyakitnya
O : pasien terlihat bingung ketika ditanya mengenai penyakitnya
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Perjalanan penyakit 2 4 3
Tanda dan gejala penyakit 2 4 3
Faktor penyebab dan faktor yang 2 4 2
berkontribusi
Strategi mencegah komplikasi 2 4 2
Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI 12 APRIL 2018

NO Hari/ tanggal Jam Dx Implementasi Respon
1 12 april 2018 10.00 1  melakukan pengkajian nyeri secara DS : pasien mengatakan masih merasakan
WIB komperehensif termasuk lokasi, nyeri ulu hati
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas DO: P : nyeri hilang timbul tanpa ada penyebab
dan faktor presipitasi pastinya
  mengobservasi reaksi nonverbal dari Q : nyeri terasa seperti tertusuk
ketidaknyamanan R : lokasi nyeri berada di uluhati
 melakukan penanganan nyeri non S : skala nyeri 6
farmakologi T : nyeri muncul secara terus menerus, hilang
 mengajarkan tentang tehnik non
timbul
farmakologi
 Evaluasi keefektifan control nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

2 12 april 2018 10.00 2  mengobservasi asupan makanan dan DS : pasien mengatakan masih merasakan
WIB cairan mual, hanya makan 2-3 sendok saja.
 menganjurkan pasien untuk makan DO : makanan dari rumah sakit tidak habis
makanan yang kering, lunak
 memberikan obat anti mual sesuai
yang diresepkan
 mengajarkan tehnik relaksasi dan
bantu pasien untuk menggunakan
teknik tersebut selama waktu makan

3 12 april 2018 10.00 3  mengidentifikasi kemungkinan DS : pasien mengatakan belum mengetahui

WIB penyebab penyakitnya tentang penyebab penyakitnya
 menyediakan informasi pada pasien DO: pasien terlihat mengerti ketika ditanya
tentang kondisi, dengan cara yang tepat mengenai tanda gejala penyakitnya
dalam pengobatan
EVALUASI 12 APRIL 2018
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
1 Kamis, 12 april 2018 Nyeri akut b.d Pencederaan S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri ulu hati
fisiologis O:
P : nyeri hilang timbul tanpa ada penyebab pastinya
Q : nyeri terasa seperti tertusuk
R : lokasi nyeri berada di uluhati
S : skala nyeri 4
T : nyeri muncul secara terus menerus, hilang timbul
Nadi: 76x/menit RR: 20x/menit

A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4 3
Denyut nadi 3 4 4
Panjang episode nyeri 3 4 3
Frekuensi nafas 2 4 4
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Kamis, 12 april 2018 Nausea b.d iritasi lambung S : pasien mengatakan masih merasakan mual dan begah
O : pasien terlihat tidak menghabiskan makanan dari rumah sakit
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali onset mual 2 4 3
 Deskripsikan faktor 2 4 3
penyebab
Melaporkan gejala yang 2 4 3
tidak terkontrol
Mengenali pencetus mual 2 4 3
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 Kamis, 12 april 2018 Defisit pengetahuan b.d kurang S : pasien mengatakan sudah mengetahui mengenai penyebab dan
pajanan cara pengobatan
O : pasien terlihat mengerti ketika ditanya penyebab penyakitnya
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Perjalanan penyakit 2 4 3
Tanda dan gejala penyakit 2 4 3
Faktor penyebab dan 2 4 3
faktor yang berkontribusi
Strategi mencegah 2 4 3
komplikasi
Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI 13 APRIL 2018

No Hari/ tanggal Jam DX Implementasi Respon
1 Rabu, 13 april 07.00 1  melakukan pengkajian nyeri secara DS : pasien mengatakan nyeri ulu hati sudah
2018 WIB komperehensif termasuk lokasi, berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas DO: P : nyeri hilang timbul tanpa ada
dan faktor presipitasi penyebab pastinya
 mengobservasi reaksi nonverbal dari Q : nyeri terasa seperti tertusuk
ketidaknyamanan R : lokasi nyeri berada di uluhati
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa
S : skala nyeri 4
lampau
 melakukan penanganan nyeri non T : nyeri muncul secara hilang timbul
farmakologi
 mengajarkan tentang tehnik non
farmakologi

2 Rabu, 13 april 07.00 2  menanyakan pada pasien penyebab DS : pasien mengatakan kadang kadang
2018 WIB mual masih mual tetapi tidak sering
 mengobservasi asupan makanan dan DO : pasien menghabiskan 4-5 sendok
cairan makanan
 menganjurkan pasien untuk makan
makanan yang kering, lunak
 memberikan obat anti mual sesuai yang
diresepkan
 mengajarkan tehnik relaksasi dan bantu
pasien untuk menggunakan tehnik
tersebut selama waktu makan

3 Rabu, 13 april 07.00 3  memberikan penilaian tentang tingkat DS : pasien mengatakan sudah paham
 2018 WIB pengetahuan pasien tantang proses mengenai penyakitnya.
penyakit yang spesifik DO: pasien mengetahui ketika ditanya
 menjelaksan patofisiologi dari penyakit tentang penyakitnya
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat
 menggambarakan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat

EVALUASI

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Kamis, 13 april 2018
Nyeri akut b.d Pencederaan S : pasien mengatakan nyeri ulu hatinya sudah berkurang
fisiologis O:
P : nyeri hilang timbul tanpa ada penyebab pastinya
Q : nyeri terasa seperti tertusuk
R : lokasi nyeri berada di uluhati
S : skala nyeri 4
T : nyeri muncul secara hilang timbul
Nadi: 76x/menit RR: 20x/menit

A:
 Indikator Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4 4
Denyut nadi 3 4 4
Panjang episode nyeri 3 4 3
Frekuensi nafas 2 4 4
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Kamis, 13 april 2018 Nausea b.d iritasi lambung S : pasien mengatakan kadang-kadang masih merasa mual tapi tidak
sering
O : pasien terlihat tidak menghabiskan makanan dari rumah sakit
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali onset mual 2 4 4
Deskripsikan faktor penyebab 2 4 4
Melaporkan gejala yang tidak 2 4 3
terkontrol
Mengenali pencetus mual 2 4 4
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3 Kamis, 13 april 2018 Defisit pengetahuan b.d kurang S : pasien mengatakan sudah mengetahui mengenai penyebab dan
pajanan cara pengobatan
O : pasien terlihat mengerti ketika ditanya penyebab penyakitnya
A:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Perjalanan penyakit 2 4 4
Tanda dan gejala penyakit 2 4 4
Faktor penyebab dan faktor 2 4 4
 yang berkontribusi
Strategi mencegah komplikasi 2 4 4
Masalah teratasi
P: menghentikan intervensi