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1. Sin un análisis sistemático, es difícil identificar las alternativas relevantes con claridad:
competencia de efectividad de los programas
3. Sin mediciones puede ser impredecible la magnitud de las categorías cuantificables: sin
medir y comparar los resultados (los outputs) y los factores productivos (los inputs) tenemos
poco sobre qué basar cualquier juicio sobre si una medida es rentable o no.
«coste de oportunidad» coste real de cualquier programa no es la cantidad que
aparece en su presupuesto, sino los resultados de salud susceptibles de haber sido
alcanzados con algún otro programa que no pudo llevarse a cabo por dedicar dichos
recursos al primero; lo que la evaluación económica busca estimar y comparar con
los beneficios del programa.
-Evaluaciones parciales. no quiere decir que los estudios carezcan de valor, pues pueden
representar etapas intermedias importantes para comprender los costes y resultados de los
servicios o programas sanitarios, indica sólo que no responden a preguntas sobre eficiencia.
- descripción de resultados: se examinan sólo las consecuencias del servicio o
programa.
- descripción de costes: sólo se examinan los costes (de la enfermedad o la
carga de enfermedad)
- descripción costes-resultados: se analizan los resultados y costes de un único
servicio o programa, EJ. estudio sobre las unidades de atención coronaria,
presentaron datos sobre los costes de una de ellas y estimaron el número
probable de vidas salvadas. Pero no hubo intento explícito de comparar los
costes y consecuencias de la unidad coronaria con una alternativa, o con el
status quo; describieron su estudio como «análisis coste-beneficio», cosa que
no es correcta.
- evaluaciones de la eficacia o de la efectividad: sólo se comparan las
consecuencias de las alternativas, contiene la mayoría de los ensayos clínicos
aleatorios.
- - análisis de costes: sólo se examinan los costes de las alternativas; EJ. costes
comparativos de tres métodos para suministrar oxigenoterapia domiciliaria a
largo plazo: balas de oxígeno, oxígeno líquido y concentrador de oxígeno. Al
no estar en discusión la efectividad relativa de los tres métodos, los autores
argumentaron que bastaba con un análisis de costes.
=>un análisis de costes constituya una evaluación económica parcial o completa depende de
sí se conoce ya la efectividad clínica relativa de cada alternativa.
2.3.2. Ejemplo 2: análisis coste-efectividad ACE: costes están relacionados con un único
efecto común cuya magnitud puede variar entre programas alternativo. La supervivencia tras
un fallo renal y que estamos comparando costes y consecuencias de la diálisis hospitalaria
frente al trasplante de riñón. El resultado de interés en este caso -los años
de vida ganados- es común a ambos programas, pero éstos pueden tener éxito y costes
diferentes, no deberíamos inclinarnos de forma automática hacia el programa con menos
costes, excepto, desde luego, si lograse también más prolongación de la vida=>se calcula el
efecto (por ej. prolongación de la vida con "años de vida ganados" ) y se compara el coste
por unidad de efecto (esto es: el coste por año de vida ganado). Los resultados de las
comparaciones pueden venir dados en
costes por unidad de efecto
efectos por unidad de coste (años de vida ganados por euro invertido).
Particularmente útil cuando se trabaja con la restricción de un presupuesto.
-Así, si el efecto común de interés fueran los años de vida ganados o los días de incapacidad
evitados, cabría comparar:
trasplante renal con la cirugía cardiaca;
programa de vacunación contra la gripe con otro de atención domiciliaria.
EJ: comparar:
un programa de screening de la hipertensión, dirigido a prevenir la muerte prematura,
con otro de vacunación contra la gripe, que pretende prevenir los días de incapacidad.
Aquí las alternativas tienen un resultado de interés distinto. Como consecuencia, es
imposible hacer una comparación de coste-efectividad con sentido.
=> ACB= análisis que miden los costes y las consecuencias de las alternativas en unidades
monetarias. aporta información sobre el beneficio absoluto de los programas, además de
suministrarla sobre su ejecución relativa; cada programa está siendo comparado con una
alternativa de no hacer nada que no comporta costes ni beneficios.
2.3.4. Ejemplo 4: análisis coste-utilidad: analistas que sienten reparos a medir los beneficios
en términos de dinero, es la utilidad.
-utilidad: posibles preferencias de los individuos o la sociedad por un determinado conjunto
de outcomes en salud
EJ: dos personas gemelas, idénticas en todos los aspectos excepto en su profesión (uno es
pintor y el otro, traductor) se rompen el brazo derecho. Si bien se hallarían igualmente
incapacitadas (o, dicho al revés, igualmente sanas), si les pidiésemos que evaluaran en una
escala del 0 (muerte) al 1 (salud perfecta) el «tener un brazo roto», sus puntuaciones
podrían diferir considerablemente según la significación que cada uno diese a poder mover el
brazo, en este caso debido a la profesión=> sus valoraciones sobre la utilidad del tratamiento
difieran.
-ACU: análisis que emplean las utilidades como medida del resultado de los programas
-outcome: coste por año sano, o coste por año de vida ajustado por calidad ganados al
implantar un programa en vez de otro
Consecuencias:
-estado de salud de los pacientes: ligado a los cambios de salud del paciente. Se puede medir
en términos de:
efectos (E) (años de vida ganados o días de incapacidad reducidos),
valorarlo, bien en forma de preferencias de estado de salud (U) en un análisis coste-
utilidad, o de disposición a pagar (D) en uno de coste-beneficio.
-otros valores (V) no necesariamente ligados a la mejora del estado de salud. Cabe incluir
entre ellos el valor de la información, o que a uno le tranquilicen sobre su salud. V se halla
habitualmente incorporada en la medición de U o D.
-Ahorros de recursos (de A1 a A3) son la imagen en reflejo de los costes (de C1 a C3), y se los
mide y valora de manera similar; los ahorros (A1 a A3) son los costes (C1 a C3) no gastados en
el programa alternativo. Todos los cálculos de las consecuencias son en verdad comparables a
una alternativa.
-el analista A:
está pidiendo efectuar un análisis coste-beneficio con la fórmula: (D´) - (C1 + C2 +
C3). De seguir este enfoque, será importante asegurar que D capte verdaderamente el
valor total de todas las consecuencias. Preguntados sobre su disposición a pagar, sin
embargo, en un país con un sistema sanitario financiado públicamente los individuos
podrían no tomar en cuenta los ahorros en recursos sanitarios (A1) o en otros sectores
(A3). La formulación adecuada para la evaluación podría ser por ello (D´ + A1 + A3) -
(C1 + C2 + C3)], debiendo diseñarse el procedimiento para estimar D’ de modo que
explícitamente incluyera A1 y A3, evitando así contar dos veces.
posee una perspectiva teórica muy fuerte. La economía del bienestar, rama de dicha
ciencia que se halla tras la evaluación económica, pone mucho énfasis en los valores
que los individuos asignan a los resultados, pues los considera los mejores jueces de
su propio bienestar
- El analista B
está claramente argumentando a favor de un análisis coste-efectividad, con la fórmula
(C1 - A1)/E, o uno de coste-utilidad, con la fórmula (C1 - A1)/U. Estas, sin embargo, no
son las únicas formulaciones posibles del ACE o el ACU. Asumiendo un punto de vista
de la sociedad en su conjunto, las formulaciones alternativas considerarían también
C2, C3, A2 y A3.
adopta la perspectiva presupuestaria del sector sanitario, quizá cercana a la adoptada
por muchos responsables de la toma de decisiones en el sector.
- El analista C,
no parece plantearse una fórmula concreta de análisis y podría quedar satisfecho con
que aparecieran todos los costes y consecuencias, medidos en las unidades más
adecuadas (análisis coste-consecuencia). Como alternativa, un ACE o un ACU que
incluyeran una amplia gama de cambios en los recursos, como por ejemplo [(C1 + C2
+ C3) - (A1 + A2 + A3)]/U podrían satisfacerle. Un problema potencial aquí sería el
doble recuento. Es decir, puede que las puntuaciones de preferencia de estado de
salud (U) incorporasen las valoraciones de los individuos sobre el tiempo ahorrado por
ellos o su familia (por ejemplo, la posibilidad de reincorporarse al trabajo y generar
ingresos). Por tanto, de usarse esa formulación sería importante asegurar que (U) se
estimara excluyendo el valor del ahorro de tiempo del paciente y su familia incluidos
en (A2). Igual problema de doble recuento podría surgir si se utilizase para estimar el
valor del cambio en el estado de salud la disposición a pagar (D) en términos
monetarios. Es decir, o se purga la estimación del valor de A2, o se excluye A2 de la
fórmula de la evaluación.
claramente un pragmático, aunque su pragmatismo podría darse a costa de carecer de
una teoría clara respaldando su aproximación a la evaluación económica. Para muchos
economistas, ciertamente, debe reservarse este último término sólo a las
evaluaciones cuyo método sea coherente con los principios subyacentes a la
economía del bienestar
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=>incluir otros valores creados (V) depende de si se trata de temas legítimos o no, o si se los
debe clasificar como relacionados con la salud; el analista A podría incluirlos en una
estimación de la disposición a pagar global (D´), el B los excluiría definitivamente.
-Al abordar el tema de valorar el resultado, los análisis coste-beneficio y coste-utilidad
permiten crearnos una opinión sobre elecciones más amplias.
-La pregunta debe identificar las alternativas que se comparan y el(los) punto(s) de vista
desde el(los) que se efectúa la comparación claramente (proveedores; pacientes; pagador)
2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí?
- Para seleccionar entre los análisis coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio como
tipo de evaluación es fundamental una formulación clara y específica del objetivo primario de
cada programa, tratamiento o servicio alternativo. Los lectores deben poder o podrían:
juzgar la aplicabilidad
Omisión de alguno de los costes o consecuencias.
reproducir los procedimientos
=> Punto de vista + descripción del programa = juzgar costes y consecuencias apropiados
5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicas adecuadas?
-el análisis, identificación, medición y valoración suelen ocurrir simultáneamente: ver cada
paso como una fase analítica aparte
-Tras identificar los costes y consecuencias importantes y pertinentes, se los medirá en las
unidades físicas y naturales apropiadas:
-medición de los costes: En todo hospital hay situaciones que sirven de ejemplo, ya que
numerosos servicios y programas clínicos suelen compartir servicios estructurales comunes
prestados centralizadamente (por ejemplo, la luz eléctrica, la limpieza y la administración)=>
asegurarse de asignar los costes conjuntos
-medición de las consecuencias: seleccionar las unidades de medida apropiadas a los efectos
del programa
-En un ACE, la medición de los efectos (E) no capta el valor del tiempo saludable. De
tener que incluirlo, por tanto, deberá estimárselo separadamente, como elemento de
recursos del paciente y su familia liberados.
-En un ACU o un ACB, por su parte, donde intentamos valorar las consecuencias del
programa, cabría esperar que el valor de vivir en un estado de salud mejor apareciera
inserto en la puntuación de preferencia (U) o en la disposición a pagar (D). Al estar
muy ligadas a la mejor calidad de vida, (U) o (D) probablemente también captan el
valor del tiempo saludable en ocio.
-El perfil temporal de los costes y beneficios puede también diferir dentro de un mismo
programa; los costes de un screening de hipertensión arterial se sufren en el presente. Por
tanto, la corriente de costes y beneficios futuros debe reducirse o «descontarse» para
reflejar que en las decisiones del programa los euros gastados o ahorrados entonces no deben
ponderarse tan intensamente como los invertidos o ahorrados hoy.
-puesto que la preferencia temporal no es un concepto exclusivamente financiero, en los
estudios de coste-efectividad y coste-utilidad deben también descontarse los outcomes
8. ¿ Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias de las alternativas?
Ejemplo:
-La Tabla 3.1 muestra los costes y outcomes (en términos de diagnósticos correctos) generados
por dos estrategias alternativas: la pletismografía de impedancia (PGI) sola frente a PGI más
flebografía ambulatoria, cuando la primera es negativa (en tanto la PGI es un procedimiento
no invasivo, la flebografía, método diagnóstico de referencia en TVP, puede producir dolor y
otros efectos colaterales desagradables). Aunque cabría comparar
para ambas alternativas las ratios simples entre costes y outcomes, la comparación correcta es
entre diferencial de costes y diferencial de outcomes, pues ello dice cuánto estamos pagando
(por cada diagnóstico correcto extra) al añadir el test diagnóstico extra. La cifra relevante en
este caso es, pues, 4.781 dólares por diagnóstico correcto, y no la media del segundo
programa, 3.003 dólares.
-Cabe efectuar análisis diferenciales similares cuando los efectos se miden en años de vida o
años saludables:
-En la práctica, el impacto de la mayoría de las intervenciones recae en el Cuadrante I. =>
aumentan los costes pero también la efectividad, si se las compara con la no-intervención. Las
pendientes de las líneas desde el origen aportan las ratios coste-efectividad media de los dos
programas, que son 2.264 y 3.003 dólares por caso detectado por A y B respectivamente. La
ratio incremental de coste-efectividad (4.781 dólares por caso detectado) viene dada por la
pendiente de la línea que une los puntos A y B.
10. ¿Incluyó la presentación y discusión de los resultados del estudio todos los temas de
interés para los usuarios?
-el analista económico debe emitir muchos juicios metodológicos v/s los usuarios que les
interesa fundamentalmente la «pregunta final».
-resumir los resultados de un estudio: índices de decisión, como los ratios coste-efectividad y
coste-beneficio
-un rango de resultados: dejar al usuario del estudio decidir qué índice (o índices) juzgar
-para el analista es importante ser lo más explícito posible sobre qué juicios realizó para
efectuar su estudio
-un buen estudio debe comenzar ayudando al usuario a interpretar los resultados en el
contexto de su situación concreta: siendo explícito sobre el punto de vista del análisis e
indicando el modo en que costes y beneficios variarían según su ubicación
-desde el punto de vista político: la preocupación clave es que las evaluaciones económicas
no suelen incorporar lo importante que es distribuir costes y consecuencias entre los
diferentes grupos de pacientes o de población
- Pero a veces=>la identidad del grupo receptor (por ejemplo, los pobres, los ancianos, las
madres trabajadoras o una comunidad geográficamente remota) puede ser un factor clave
para valorar la preferencia social de un servicio o un programa.
-las técnicas de evaluación económica asumen que los recursos liberados o ahorrados por los
programas escogidos no serán malgastados, sino realmente empleados en otros usos
alternativos que valgan la pena
-si los recursos liberados son consumidos por otros programas poco efectivos o sin
evaluar, no sólo no habrá ahorro, sino que los costes globales del sistema sanitario de hecho
aumentarán, sin garantía alguna de mejoras adicionales en el estado de salud de la población.
los usuarios deben hacerse siempre una pregunta final: ¿qué dice esta evaluación comparada
con las bases habituales sobre las que nosotros tomamos nuestras decisiones?
Capítulo 4 Drummond: Análisis de Costes
-A veces incorporar los costes de los pacientes sólo confirma un resultado que podría
obtenerse simplemente estimando=>justificación de la exclusión
- Siempre identificar todos los costes pero justificar por qué se eliminan del estudio
- no centrar la atención en los gastos, sino tener también en cuenta otros recursos, cuyo
consumo los precios comerciales no reflejan adecuadamente (tiempo del voluntariado y de
ocio de los pacientes, el espacio clínico donado, etc.)
- por las imperfecciones en los mercados sanitarios, los precios de mercado pueden no
reflejar los costes de oportunidad:
No está claro cuándo debe intentar el analista ajustar los precios de mercado
observados para reflejar los verdaderos costes de oportunidad; la mayoría de los
estudios usan precios mercantiles no ajustados
=> incluir en el lado de los costes de la ecuación una estimación del gasto sanitario per cápita
ajustado por edad por cada año de vida añadido por la intervención
- Costes de capital son los usados para adquirir los grandes activos fijos requeridos por el
programa -generalmente equipo, edificios y terrenos. representan inversiones en un único
punto en el tiempo, muchas veces al principio del programa.
Única inversión de capital que no se deprecia: el terreno
El coste de capital tiene dos componentes: 1.) coste de oportunidad: valorar
aplicando a la cantidad de capital invertido una tasa de interés (igual a la tasa de
descuento utilizada en el estudio) y 2.) depreciación
-Coste marginal y Coste el medio: no son más que dos conceptos que relacionan costes con
cantidad
-
--al examinar los efectos (sobre los costes) de cambios pequeños de output, suele ocurrir que
son distintos de los costes medios; el coste extra de mantener al paciente en el hospital
durante otro día al acabar el tratamiento podría ser menor que el coste medio diario del
conjunto de su estancia= el ahorro de reducir la estancia en un día suele ser menor que el
coste medio diario.
--las evaluaciones económicas asumen tácitamente que los recursos liberados se redistribuirán
de manera eficiente=> Se recomienda a los analistas asumir una tasa del 80 % como
benchmark de uso de la capacidad hospitalaria o de otros centros asistenciales, en una
perspectiva a largo plazo
-Costes de estructura o costos generales: los recursos que sirven a muchos departamentos y
programas distintos; la administración general de un hospital, la lavandería central, el archivo
de historias, la limpieza, los celadores, el consumo de electricidad
- análisis marginal. ver qué costes (si alguno) cambiarían en el caso de añadir o eliminar del
conjunto de la actividad un programa dado. Lo más común es entre dos programas, cada uno
de los cuales consumiría los servicios centrales en cuestión
- métodos para determinar con más exactitud el coste de un programa en un hospital u otro
entorno con costes compartidos (o estructurales):
- coste per diem de cualquier item relacionado con los costes asistenciales, dejando sólo el
componente «hotelero» del gasto hospitalario. Luego se asume que todos los pacientes son
«promedios» en cuanto a coste hotelero y que dicho gasto puede en consecuencia
prorratearse en base a los días de cada paciente; calcular el coste hotelero de los pacientes del
programa en cuestión, combinándolos con los costes médicos atribuibles a los mismos para
obtener los costes totales del programa. Se llega así a calcular el coste hotelero de los
pacientes del programa en cuestión, combinándolos con los costes médicos atribuibles a los
mismos para obtener los costes totales del programa
- Los cálculos menos precisos son normalmente los basados en per diems o costes diarios
promedio; los más, los basados en micro-costes=> un factor fundamental a considerar es la
importancia cuantitativa probable de cada categoría en la evaluación
- incluso habiendo decidido un enfoque de micro-costes, cabe aplicar a los diversos
ítems niveles de exactitud distintos
- el cálculo del coste total requiere multiplicar cantidades de recursos por sus precios
(costes unitarios)
DIFERENTE DISTRIBUCIÓN TEMPORAL DE LOS COSTES (DESCUENTO Y ACTUALIZACIÓN DE
LOS COSTES DE CAPITAL)
-Preferencia temporal: incluso en un mundo con inflación cero y sin intereses bancarios,
recibir un beneficio antes o incurrir en un coste más tarde es una ventaja porque te da más
opciones
- razones por las cuales los individuos podrían tener una tasa positiva de preferencia temporal
(preferir los beneficios hoy a en el futuro):
- la idea de preferir los beneficios hoy o querer posponer los gastos va más allá de las
transacciones monetarias, pudiendo extenderse a bienes y servicios con los cuales no es fácil
comerciar=> es importante para las evaluaciones económicas que comparan programas o
intervenciones de perfiles temporales distintos
EJ: si hubiera dos opciones para afrontar la enfermedad cardiaca:
A: ampliar la financiación del bypass coronario
B una campaña de educación para la salud que influenciase la dieta y los estilos de vida
=>esperable sería que la opción A rindiera antes sus beneficios. Por tanto, comparada con la
preventiva, esa opción parecería más atractiva si se reconoce que existe una tasa positiva de
preferencia temporal, como sucedería en caso contrario.
- identificar los costes de los programas alternativos A y B según el año en que se producen:
La suma bruta de las dos líneas de costes muestra que el de B es menor (29.000 frente
a 30.000), pero el desembolso en A se produce en años posteriores
P = valor actual;
Fn = coste futuro al año n;
r = tasa anual de interés (de descuento) (por ejemplo, 0,05 o 5 por ciento),
factor de descuento = (1 + r)-n ; el factor de descuento para tres periodos (años) a una
tasa de descuento del 5 por 100 es 0.8638.
=>situación 1: los costes ocurren al fin de cada año
valor actual del coste de A = 26,79; valor actual del coste de B = 26,81
EJ: en el análisis del coste de una terapia a largo plazo, los costes totales (liberados) de
capital (K) ascendían a 2.153 libras esterlinas
asumieron la anualidad como vencida, es decir, que cumplía al finalizar el año. Cabría
argumentar como más realista asumir que se la deba abonar anticipadamente:
-Cuando el equipamiento o los edificios poseen un valor de reventa al final del programa (no
deja huecos cuando se trata de equipamiento nuevo):
-Cuestiones prácticas a las que los evaluadores deben prestar atención son:
Situación 1: Si se asume que todos los items de coste del programa van a sufrir una tasa de
inflación igual y que ésta será igual a la inflación general, caben dos elecciones equivalentes:
a) aplicar esta tasa inflacionaria prevista a todos los costes futuros y luego usar una tasa de
descuento mayor que tome en cuenta el efecto de la inflación general (tasa de descuento
ajustada según inflación *);
b) no aplicar la inflación a ningún coste futuro (esto es: usar dólares constantes) y aplicar una
tasa de descuento más pequeña que no tome en cuenta la inflación (tasa de descuento real).
(Todas las tasas anunciadas, así como las recomendadas por los analistas, son reales); es el
enfoque más sencillo y se lo considera de preferencia.
Situación 2: Si se supone que los distintos items del coste del programa van a sufrir inflación
a tasas distintas, dos son también las opciones disponibles equivalentes:
a) aplicar a todos los costes futuros su predicción inflacionaria concreta y luego usar una tasa
de descuento mayor que tome en cuenta el efecto de la inflación general (tasa de descuento
ajustada según inflación *);
b) no aplicar la inflación a ningún coste futuro (es decir, usar dólares constantes) y aplicar una
tasa de descuento más pequeña que no tome en cuenta la inflación (tasa de descuento real),
pero ajustar la de descuento para cada item buscando tomar en cuenta el diferencial de tasa
de inflación entre dicho item y la de inflación «general»; el método (b) es el enfoque de
preferencia
por ejemplo, si esta última es del 8 por 100, se espera que el ítem sufra una inflación
del 10 por 100 y la r real es del 4 por 100, la r ajustada para el ítem es: