EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

I. Agente infeccioso:

La varicela es una infección viral causada por un herpes virus (VVH) del género
Varicellovirus y la subfamilia Alphaherpesvirinae. La taxonomía lo ha denominado virus
herpes humano 3 (HHV-3) cuyo único reservorio conocido es el hombre. El virus tiene
un ADN de doble cadena (dsADN). Todos los virus de esta familia rodean su ADN con
una cápside icosaédrica con un área proteica triangular que lo recubre. En la población
adulta en Europa Central alrededor del 93 al 96 % de la población tiene anticuerpos
sanguíneos detectables para la varicela. El VVZ es termolábil. Fuera de la célula
huésped sobrevive en el ambiente externo apenas unas horas, a veces un día o dos, y
se inactiva fácilmente con disolventes de lípidos, detergentes o proteasas

II. Distribución

La varicela es una infección de distribución mundial. En climas templados más del 90%
de la población ha padecido la enfermedad antes de los 15 años de edad, por lo que la
incidencia anual de la varicela debe estar próxima a la tasa de natalidad anual.

La varicela presenta una pronunciada estacionalidad en los países templados y la

mayoría de los países tropicales, con un pico de incidencia durante el invierno y la
primavera2 o durante los meses más fríos y secos en los trópicos. Se producen
amplios brotes periódicos con un ciclo inter epidémico de 2–5 años. Los estudios de
seroprevalencia efectuados en poblaciones insulares y en países tropicales de Asia
Meridional confirman que, en esas regiones, la varicela se adquiere a una edad más
tardía que en Europa y América del Norte. Se ha notado una menor seroprevalencia en
las zonas rurales que en las urbanas.

Un estudio realizado en la India meridional reveló que, en los trópicos, el personal

sanitario puede ser más vulnerable a la varicela nosocomial y transmitir seguidamente
la infección tanto a los pacientes hospitalizados susceptibles como a otros niños y
adultos susceptibles. Este mayor riesgo de contraer y transmitir la infección se ha
constatado también en el personal sanitario originario de regiones tropicales que
trabajan en zonas templadas.Los estudios de seroprevalencia realizados en
trabajadores sanitarios o en estudiantes han indicado cifras de prevalencia de la
seronegatividad variables entre menos del 5% en los EE.UU. y valores del 14–19% en
Arabia Saudita, del 26% en la India y de alrededor del 50% en Sri Lanka.

Aunque se dispone de muy pocos datos epidemiológicos sobre la varicela en

poblaciones africanas, se ha observado una significativa carga de morbilidad en niños
con VIH y en adultos. Se ha estimado que la mortalidad mundial debida
específicamente a la varicela es considerablemente menor que la atribuida a otras
enfermedades infecciosas importantes, como el sarampión, la tos ferina, las
enfermedades por rotavirus o las neumococos invasoras.

Según estimaciones conservadoras, la carga mundial anual de morbilidad debida a la

varicela comprendería 4,2 millones de casos de complicaciones graves que exigen
hospitalización y 4.200 muertes. Pese al uso sistemático de vacunas contra el
sarampión y la tos ferina, las tasas de mortalidad normalizadas según la edad (por 100
000 casos) en el año 2010 eran del 0,1 (IC del 95%: 0,0–0,7) para la varicela, frente al
1,7 (IC del 95%: 0,6–4,1) para el sarampión y el 1,1 (IC del 95%: 0,0–5,5) para la tos
ferina.

Durante la era pre vacunal, en los países desarrollados de ingresos altos, la tasa de
letalidad por varicela era de 3 muertes por cada 100 000 casos, frente a 1–3 muertes
por cada 1000 casos de sarampión. No obstante, conforme se van controlando otras
enfermedades prevenibles mediante vacunación, la varicela puede representar una
carga de morbilidad considerable y evitable para la población, con costos de atención
sanitaria y sociales significativos. Los factores que afectan la gravedad de la
enfermedad y sus desenlaces en las poblaciones son la proporción de casos entre los
lactantes, las embarazadas y otros adultos, la prevalencia de enfermedades
inmunodepresoras, como la infección por VIH, y el grado de acceso a la atención
sanitaria y al tratamiento adecuado. En los niños por lo demás sanos la varicela suele
remitir de forma espontánea.

III. Modo de transmisión

La varicela es una enfermedad muy contagiosa causada por el virus de la varicela-

zóster, cuyo único reservorio es el hombre. Este virus se transmite fácilmente de
personas con varicela a otras que nunca han tenido la enfermedad o que no se han
vacunado. El virus se propaga principalmente al tocar o inhalar las partículas de los
virus provenientes de las ampollas de la varicela y, posiblemente, a través de diminutas
gotitas que llegan al aire cuando las personas infectadas respiran o hablan, por
ejemplo.

El virus de la varicela-zóster también causa Herpes Zoster (culebrilla). La varicela se

puede transmitir de personas con Herpes Zoster (HZ) a otras que nunca han tenido
varicela o que no se han vacunado contra la varicela. Esta transmisión puede suceder
si una persona toca o inhala el virus de las ampollas de la HZ. En estos casos, a la
persona expuesta le puede dar varicela, pero no HZ.

o Periodo de incubación

El período de incubación promedio para la varicela es de 14-16 días; sin embargo, este
período puede tener un rango de 10 a 21 días

• Periodo de transmisibilidad

El período de contagio de las personas infectadas se estima para comenzar 1-2 días
antes de la aparición de la erupción y terminar cuando todas las lesiones tienen costra,
que generalmente es 4-5 días después del inicio de la erupción. Las personas que
tienen varicela progresiva pueden ser contagiosas por más tiempo, presumiblemente
porque su respuesta inmune está deprimida, lo que permite que persista la replicación
viral
 • Susceptibilidad

Universal. La varicela es altamente contagiosa, se estima que la tasa de ataque

secundaria en un ambiente familiar puede llegar a ser de 80% a 90% y suelen
presentarse formas más graves que en los primeros casos, por tener un contacto más
intenso y continuado con el virus.

• Inmunidad

Por la infección natural por el virus salvaje o por la vacuna. La infección natural deja
inmunidad de por vida. Sin embargo, algunas personas pueden contraer varicela más
de una vez, aunque esto no es común.
Importancia de la enfermedad como problema de salud pública en el Perú.

IV Situación Actual en el Perú

La varicela no era una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional, y los
datos de vigilancia son limitados La vigilancia nacional de varicela en el Perú se inició
en la SE 36 del 2016 (antes de este tiempo se realizaba una vigilancia centinela).
Situación año 2017
En el año 2017 se notificaron 7799 casos de varicela, 21.7% menos que lo reportado
en el 2016. En el periodo SE36-52 del 2017 se reportaron 4 033 casos de varicela, 48%
menos que lo reportado en el 2016 (7784).

De los casos reportados el 8.3%, ha presentado alguna complicación, 3.8% más que lo
reportado en el 2016.

Tabla 1. Casos de Varicela, Perú 2015-2017 (hasta SE 52)

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-

MINSA – Perú

La tasa de incidencia en el 2017 es de 24.5 x 100000 hab., tasa inferior a los alcanzado
en el 2016. La tasa es más elevada en niños menores de 1 año (145.4), seguido de
niños entre 1 a 4 años (136.4). Del total de casos notificados este año, los
 departamentos de Lima, Arequipa, Amazonas, Piura y Callao concentran el 76% del
total.
En el 2017 el 25,9% (480) de los distritos del país presentaron al menos un caso de
varicela, de ellos el 40,2% (193) presentó una incidencia menor de la tasa de incidencia
nacional (24,5), el 31,5% (151) tasa de incidencia entre 25 y 99, el 25% (120)
incidencia entre 100 y 499 y 3,3% (16) y una tasa mayor de 500 x 100000 hab. Estos
últimos localizados en Amazonas, Áncash, Lima y Piura.
En el año 2017 de los casos reportados el 8.3% (651) presentó algún tipo de complicación. El
46% en población de 1 a 4, el 23% en niños de 5 a 9 años, el 17% en menores de 1 año, el 8%
en personas de 20 años a más y el 3% en población de 10 a 14 y 15 a 19 años. El 50.8% de
los casos complicados han sido atendidos en hospitales de Lima.
De los casos de varicela con alguna complicación el 60,1% se presentaron en menores de 5
años, el 22,7 en niños de 5 a 9 años y el 9,1% en mayores de 20 años. El 33,9% (221) fueron
atendidos el Instituto de Salud del Niño, el 6,9% (45) en el hospital regional de Iquitos y el 6,8%
(44) en el hospital Guillermo Kealin de la Fuente en el distrito de Villa María del triunfo.
En el 2017 se han notificado 16 defunciones, 06 más que lo reportado en el 2016, el 75% se
presentaron en 03 departamento; Lima (05), Piura (4), La Libertad (3).Entre la SE36 a 52 del
2017 fallecieron 07 personas, 4 menos que los reportado en el mismo periodo del 2016, la
letalidad por varicela es del 0.21%, 0.10% más que en el 2016. El Instituto de Salud del Niño y
el hospital regional de Trujillo reportaron 03 fallecimientos, el hospital Daniel Alcides Carrión del
Callao y Hospital Cayetano Heredia de Piura 02 defunciones.
Las complicaciones más frecuentes identificadas en las defunciones fueron: 87.5% por sepsis
relacionado infección de piel, 02 por comorbilidad asociada (cáncer y sepsis puerperal
asociada a óbito fetal).

Situación Año 2018

Hasta la SE 02 del año 2018 se han reportado 552 casos de Varicela, 45 en menores de 1 año,
240 en el grupo de 1 a 4 años y 197 en 5 a 14 años y 70 en mayores de 15 años.

De los casos reportados el 9,9% (55) presentó algún tipo de complicaciones, 02 de ellos
fallecieron.

Las defunciones corresponden a en niños menores de 2 años (18 y 16 meses de edad) por
complicaciones de esta enfermedad (shock séptico, para cardiaco), casos procedentes de los
distritos de Comas y Villa María el Triunfo.

Caso 01. Paciente mujer de 18 meses de edad fallecida el 18/01/2018 en la clínica San Pablo
(surco), luego de ser derivado de la clínica Jesús del Norte (distrito de Independencia) donde
permaneció aproximadamente 19 horas. Al ingresó (7:48hrs del 17/01) paciente despierto,
ventilando espontáneamente con antecedente de 4 días de enfermedad con lesiones
ampollosas y costrosas en tórax y extremidades, tos, nauseas, vómitos y celulitis en miembro
superior derecho. Dx. De ingreso varicela complicada, bicitopenia y vasculitis. Durante la
evolución se identificó aumento de lesiones purpuricas el cual curso con anuria y sepsis.

Causa de defunción: shock séptico, falla multiorganica y varicela complicada

Cuenta con vacuna completa para su edad, últimas vacunas recibidas el 22/12/2017
(DPT,APO).
Caso 02. Paciente varón de 16 meses de edad fallecido el 18/01/2018 en el Hospital Guilermo
Kealin de la Fuente (Villa María del Triunfo), donde permaneció aproximadamente 4 horas. Al
ingresó (21:51hrs del 17/01) paciente despierto, ventilando espontáneamente con antecedente
de 6 días de enfermedad con lesiones eritemato-costrosas en todo el cuerpo, irritabilidad,
rinorrea, lesión violácea en el muslo izquierdo de aproximadamente 4 centímetros de diámetro
y oído izquierdo membrana congestiva. A 02 horas de su ingreso presenta cianosis perioral y
decaimiento por lo cual fue admitido a la unidad de shock trauma (1:17hrs del 18/01), A las
1:57hrs presenta movimientos involuntarios “sacudidas” y temperatura de 40°C. A las 2:51hrs
se evidencia aumento de hematoma descrito y entró en paro cardiorespiratorio, se realizaron
maniobras de reanimación por 45 minutos sin éxito.

Causa de defunción: shock séptico, en espera de resultados de necropsia.

Paciente cuenta con vacuna completa para su edad última vacuna recibida el octubre del
2017(SPR).

V. Impacto de la Vacunación

Están disponibles dos tipos de vacunas

• La vacuna contra la varicela (Varivax)(6), que es una vacuna de virus vivo atenuado deriva
derivado de la cepa Oka del virus de la varicela zoster. Esta vacuna está indicada en niños
de 12 meses a 12 años. Después de una dosis única el 97% de los niños 12 meses a 12
años desarrolla títulos de anticuerpos detectables y más del 90% de niños que desarrollan
anticuerpos los mantienen hasta los 6 años. Se estima que la eficacia de la vacuna fluctúa
entre 70% a 90% contra la infección, y de 90% a 100% contra formas de enfermedad
moderada o severa.

• La vacuna combinada de virus vivo atenuado de Sarampión, Paperas, Rubeola y Varicela

(ProQuad)(5). Esta vacuna está indicada en personas de 12 meses a 12 años. Esta vacuna
fue licenciada sobre la base de su equivalencia de inmunogenicidad de los componentes
antigénicos en lugar de su eficacia.

En los países donde se han implementado la vacuna para Varicela, se ha observado un

descenso en los casos, muertes y en las hospitalizaciones con respecto al periodo sin vacunas
(7). Por ejemplo, en los Estados Unidos, las hospitalizaciones se redujeron de 30.9 a 14.5 por

100 000, y los casos fatales de 0.41 a 0.05 por millón de habitantes (7). Además, también se han
presentado brotes en poblaciones previamente vacunas (breakthrough infections), pero con
síntomas más leves, lo que ha llevado a implementar una segunda dosis de vacuna dentro del
calendario de vacunación (6).

VI. Estudios de costo-efectividad

Aunque las vacunas están disponibles, solo hay unos pocos países con un programa de
vacunación para la primera infancia. En la mayoría de los países, la vacunación se ha
focalizado principalmente en grupos de alto riesgo, como los trabajadores de salud
susceptibles, adolescentes susceptibles. Una de las principales preocupaciones sobre los
programas de vacunación de rutina para la primera infancia es un aumento potencial (temporal)
de la incidencia de herpes zoster entre los adultos mayores (8).

La gran mayoría de los estudios muestran que la vacunación de los grupos de alto riesgo,
incluidos los adolescentes susceptibles, produce un ahorro importante de costos (9). Los
programas rutinarios de vacunación en la primera infancia siempre ahorran costos si se
incluyen los costos indirectos de las pérdidas de producción, o son rentables, siempre que no
se tengan en cuenta los posibles efectos negativos del herpes zoster (7, 9).

Las recomendaciones internacionales para la introducción de una nueva vacuna en un país

remarcan que se debe garantizar coberturas de vacunación igual o mayores al 80%, con la
finalidad de evitar el desplazamiento de la infección a otros grupos etario (10).

VII Conclusiones
• Teniendo en cuenta el comportamiento estacional de la varicela, la cual se incrementa
en los meses de primavera y verano, durante las SE36 a la 52 del 2017 se han
reportado 48% menos casos que en el mismo periodo del 2016.
• El riesgo de presentar varicela es mayor en niños menores de 1 año (Incidencia145,4)
y niños de 1 a 4 años (Incidenca136,4).
• El 76% de los casos reportados se concentra en 5 departamentos: Lima, Arequipa,
Amazonas, Piura y Callao.
• El 8.3% de los casos presentaron algún tipo de complicación y la mitad de estos fueron
atendidos en hospitales de Lima. La población con más riesgo de complicaciones fue la
población de 1 a 4 seguido de los niños de 5 a 9 años y menores de 1 año
• En el 2017 se han notificado 16 defunciones por complicaciones de varicela, 06 más
que lo reportado en el 2016.
• La varicela puede producir una alta carga de enfermedad en un escenario sin vacunas,
principalmente en los grupos de alto riesgo. Los estudios de costo-efectividad muestran
la vacuna es costo-efectiva para reducir la carga de enfermedad, las hospitalizaciones
y las muertes por varicela zoster, aunque la edad de infección se corra a edades
mayores, donde puede ser fatal o generar mayores complicaciones. Por lo que debe
asegurarse una cobertura mayor del 80%.
VIII Recomendaciones
• Las DIRIS, DIRESAS y GERESAS a nivel nacional deben monitorizar y evaluar la
implementación y el desarrollo de la vigilancia de varicela en los establecimientos de salud
de sus jurisdicciones, incluyendo las instituciones privadas.
• La Oficina General de Comunicaciones debe mantener la difusión de mensajes dirigido a
la población, dirigido a fortalecer el cuidado del afectado y reconocimiento de signos de
alarma.
• Es necesario decidir si se va a vacunar a los grupos de riesgo para reducir las
complicaciones y muertes o a la población infantil para eliminar la varicela. Se debe
realizar un estudio de costos y de costo efectividad para determinar cuál estrategia es la
más adecuada.
• El Ministerio de Salud a través de sus órganos competentes deben evaluar la inclusión de
la vacuna anti varicela en población concentrada post exposición inmediata ante la
presencia de un caso.

IX Referencias bibliográficas

1. Ayoade F, Gossman WG. Varicella (Chickenpox), Zoster. StatPearls. Treasure Island

(FL): StatPearls Publishing StatPearls Publishing LLC.; 2017.
2. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO, Wharton M. Varicella mortality: trends before
vaccine licensure in the United States, 1970-1994. The Journal of infectious diseases.
2000;182(2):383-90.
3. Rawson H, Crampin A, Noah N. Deaths from chickenpox in England and Wales 1995-7:
analysis of routine mortality data. BMJ (Clinical research ed). 2001;323(7321):1091-3.
 4. Marchetto S, de Benedictis FM, de Martino M, Versace A, Chiappini E, Bertaine C, et al.
Epidemiology of hospital admissions for chickenpox in children: an Italian multicentre
study in the pre-vaccine era. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2007;96(10):1490-
3.
5. Miranda-Choque E, Candela-Herrera J, Díaz- Pera J, Farfán-Ramos S, Muñoz-Junes
EM, Escalante-Santivañez IR. Varicela complicada en un hospital pediátrico de
referencia, Perú, 2001-2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):45-8.
6. Marin M, Guris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report
Recommendations and reports. 2007;56(Rr-4):1-40.
7. Wutzler P, Bonanni P, Burgess M, Gershon A, Safadi MA, Casabona G. Varicella
vaccination - the global experience. Expert review of vaccines. 2017;16(8):833-43.
8. Gershon AA. Varicella zoster vaccines and their implications for development of HSV
vaccines. Virology. 2013;435(1):29-36.
9. Rozenbaum MH, van Hoek AJ, Vegter S, Postma MJ. Cost-effectiveness of varicella
vaccination programs: an update of the literature. Expert review of vaccines.
2008;7(6):753-82.
10. Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014--
Recommendations. Vaccine. 2016;34(2):198-9.

Anexos
Tabla 1. Casos de Varicela por grupo de edad, Perú 2017 (hasta SE 52)

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA –

Perú
Tabla 2. Casos de varicela por departamento, Perú 2017 (hasta SE 52)

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA –

Perú

Tabla 3. Casos, fallecidos y letalidad por varicela, Perú 2017 (hasta SE 52)

2016 2017
Edad (años)
Casos Fallecidos Letalidad Casos Fallecidos Letalidad
<1 711 1 0.14% 814 1 0.12%
1a4 3982 4 0.10% 3097 5 0.16%
5a9 3232 5 0.15% 2252 6 0.27%
10 a 14 853 0 0.00% 425 1 0.24%
15 a 19 387 0 0.00% 492 0.00%
20 a más 793 1 0.13% 719 3 0.42%
Total 9958 11 0.11% 7799 16 0.21%

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA –

Perú
 Tabla 4. Casos de varicela por establecimiento de mayor demanda, Perú 2017 (hasta SE 52)

Casos de varicela 2017

Establecimiento de Salud Institución DIRIS/Región
Sin
Complicados Total
complicación

Hosp. Guillermo Kaelin de la Fuente EsSalud DIRIS Lima Sur 44 690 734

Instituto de Salud del Niño- Breña MINSA DIRIS Lima Centro 221 11 232

Hosp. Regional de Loreto MINSA Loreto 9 186 195

Hosp. III de Iquitos EsSalud EsSalud Loreto 45 117 162

Policlínico Chosica EsSalud DIRIS Lima Este 12 135 147

Daniel Alcides Carrión - Callao MINSA Callao 15 91 106

C.S. Miguel Grau MINSA DIRIS Lima Este 94 94

Clínica San Miguel Arcángel Privado DIRIS Lima Centro 2 88 90

Hosp. Regional de Huacho MINSA Lima Región 9 79 88

Hosp. Carlos Lanfranco la Hoz MINSA DIRIS Lima Norte 78 78

Hosp. III Chimbote MINSA Áncash 3 74 77

Centro Médico Naval Naval Callao 2 74 76

Hosp. Alberto Sabogal Sologuren EsSalud Callao 11 61 72

Hosp. Belen de Trujillo MINSA La Libertad 31 40 71

Hosp. Santa Rosa MINSA DIRIS Lima Centro 66 66

C.S. Maritza Campos Zamacola MINSA Arequipa 61 61

Hosp. Cayetano Heredia MINSA DIRIS Lima Norte 12 44 56

P.S. Cruz del Medano MINSA Lambayeque 56 56

Hosp. Apoyo de Puquio MINSA Ayacucho 4 49 53

Hosp. San Juan Bautista Huaral MINSA Lima Región 4 45 49

E.S II-1 Chulucanas MINSA Piura 12 36 48

Hosp. De Apoyo de Barranca MINSA Lima Región 46 46

Hosp. Regional Docente de Trujillo MINSA La Libertad 5 39 44

C.S. Ampliación Paucarpata MINSA Arequipa 43 43

C.S. Generalisimo San Martín MINSA Arequipa 43 43

C.S. Sandrita Pérez - Pedregal MINSA Arequipa 1 42 43

Instituto de Salud del Niño_San Borja MINSA DIRIS Lima Centro 4 38 42

C.M. EsSalud Nuevo Chimbote EsSalud Áncash 2 39 41

C.M.I. Manuel Barreto MINSA Callao 40 40

C.S. Yauyos MINSA Lima Región 39 39

Hosp. Dos de Mayo MINSA DIRIS Lima Centro 10 29 39

C.S. Paramonga MINSA Lima Región 37 37

C.S. Ciudad Pachacutec MINSA Callao 33 33

Hosp. de Emergencias de Villa el MINSA DIRIS Lima Sur 6 27 33

Salvador

C.S. Mala MINSA Lima Región 32 32

P.S.El Cruce MINSA Arequipa 32 32

Hosp. Honorio Delgado MINSA Arequipa 7 24 31

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA –

Perú