Camila Hernández & Alicia Vásquez CIA III

15/03/2017 Dra Moreno

TERAPIA DE URGENCIA EN MOLARES DEFINITIVOS

CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO CLASE Nº5 I1

OBJETIVOS

® Relacionar la anatomía y la fisiología endodontica con la urgencia en molares

definitivos (recuerden que la urgencia puede ser dolorosa o no dolorosa).
® Sintetizar los diagnósticos endodónticos que se aplican a la urgencia endodóntica en
molares definitivos.
® Definir el instrumental y los materiales (para poder tener una resolución de la urgencia).
® Identificar una estrategia y correcta ejecución de la cavidad de acceso en los molares
definitivos.

TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA RECOMENDADA POR LA AAE

Existen distintas patologias que llevan a una urgencia endodontica, la cual esta dada por la
necesidad del paciente de resolver rapidamente una situación dolorosa.

§ Urgencia endodóntica: situacion en la cual un paciente presenta dolor y requiere un

tratamiento inmediato, asociado a una patologia pulpar o periapical. Si bien se resuelve
de tal manera de aliviar el dolor de forma rápida, se debe tener en consideración el
tratamiento final y completo de la patología.

La realización de un dignóstico correcto y un manejo efectivo del dolor dental agudo es,
probablemente, uno de los aspectos mas gratificantes y satisfactorios de la atención dental.
Frente a una urgencia endodóntica se debe ser capaz de entregar una hipótesis diagnóstica
incluso en ausencia de pruebas diagnosticas, por lo que es importante hacer uso de la
terminologia diagnóstica recomendada por la Asociacion Americana de Endodoncia.

De esta manera, un correcto diagnostico posibilita una rápida resolución del cuadro de dolor.

DIAGNÓSTICOS RELEVANTES PARA UNA URGENCIA ENDODÓNTICA DOLOROSA

1. Patología pulpar:
a. Pulpitis irreversible sintomática: en caso de urgencia, se debe realizar la cavidad de
acceso (o trepanación).
2. Patología periapical:
a. Absceso Apical Agudo: en caso de urgencia, se debe realizar la cavidad de acceso
(o trepanación).
b. Periodontitis Apical Sintomática: el nivel de urgencia de esta patologia es relativo.

A través de la conformación de la cavidad de acceso, nosotros seremos capaces de manejar

el dolor pretratamiento y durante el tratamiento.

PREGUNTAS PREVIAS A INICIAR EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

1. Evaluar el origen de la patología.

2. Evaluar si el CDP esta comprometido.

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3. Evaluar el tratamiento más conveniente.

4. Evaluar nuestras capacidades, y determinar si estamos preparados o no para resolverlo.

EVALUACION CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA

§ Evaluación Clínica: se debe evaluar cómo y cuando empezó el dolor, la intensidad de

este, si consumió analgésicos, localización del dolor, entre otros. Se debe objetivizar lo
que dice el paciente.
§ Evaluación Radiográfica: no siempre es posible tomar radiografías, pero si se debe
hacer en caso de tener la opción, ya sea para trepanación, cavidad de acceso o
exodoncia.

ETIOLOGÍA DE LA URGENCIA ENDODÓNTICA

1. Patologías pulpares: bacteriana (causa más común en molares definitivos), iatrogénico
(fresado sin refrigeración o fresa antigua), y químicos (grabado ácido).
2. Patologías periapicales: bacterianos, trauma oclusal, sobreinstrumentación, irrigantes
(hipoclorito de sodio que traspase el límite periapical), o traspaso de detritus.
3. Traumatismo.

Estas urgencias pueden ocurrir en distintos momentos:

1. Previo al tratamiento endodóntico: es lo más común.

2. Durante el tratamiento endodóntico.
3. Después del tratamiento endodóntico: puede producirse una urgencia por una
recontaminación, porque no se realizó una correcta irrigación, o por no tratar todos los
canales.

Puede ocurrir también una reagudización endodóntica, la cual constiste en la exacerbación

aguda de una patología perirradicular después del inicio o de la continuacion de un
tratamiento endodontico no quirúrgico, concepto denominado Flare Ups. Por lo tanto, una
urgencia no solo se da por patologías pulpares o periapicales, sino que tambien en aquellos
pacientes que no terminan su tratamiento endodóntico, por ejemplo.

® Su incidencia es del 2 al 20%.

TERAPIA
Las alternativas de tratamiento se consideran de acuerdo a diversos criterios, incluyendo la
posibilidad de rehabilitación y los deseos del paciente:

→ Cavidad de acceso
→ Exodoncia
→ Pulpotomía cameral, muy similar a lo que se realiza en odontopediatría, pero es de
carácter transitorio ya que el tratamiento debe ser finalizado completamente. Se utiliza
solo en urgencias donde se dispone de poco tiempo para completar la cavidad de
acceso y la extracción pulpar. El paciente debe irse con una interconsulta a
endodoncia.

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El 85% de las urgencias dentales son resultado de una enfermedad pulpar o periapical, por lo
tanto es una situación a la que los dentistas se enfrentan frecuentemente. Muchas de estas
urgencias se presentan en situaciones donde la radiografía no está disponible o no puede ser
tomada, por lo tanto la cavidad de acceso debe ser realizada por conocimiento en anatomía.
Al no tener radiografía se realiza la cavidad de acceso por conocimientos de anatomía y se
irriga en abundancia.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1: “Hace aproximadamente 3 años me realicé una endodoncia en la pieza 14, pasaron 2
años y se me presentó una infección en la encía, en la parte superior a la pieza antes descrita.
Solicité evaluación y, posterior a las rx tomadas, la doctora que me atendió me dice que
cuando se me realizó el tratamiento de conductos se quedó un trozo ínfimo del instrumento
dental y que la solución era intervenir nuevamente” En este caso, probablemente no se le
informó al paciente del accidente ocurrido durante el tratamiento.

Caso 2: “Autoridades pesquisan supuesta negligencia en dentista que dejó aguja en

mandíbula de un niño. Familia del menor afectado acusa a la dentista de descuido médico,
mientras que consultorio afirma que el caso se debió solo a fatiga de material, lo que
investigará el servicio de salud de Valparaíso” Este es un caso que pone en juego la ética del
profesional. El paciente se enojará cuando los errores se cometen por desconocimiento básico.
La cavidad de acceso debe estar dentro de nuestras competencias.

ANESTESIA
Frente a una urgencia, lo primero que se debe hacer es aliviar el dolor. Para ello se realiza una
técnica anestésica adecuada.

1. Confirmar anestesia
2. Pesquisar antecedentes de dificultad de anestesia
3. Fracaso de la anestesia en pacientes con dolor

Técnica:
Tipo: lidocaína al Cantidad: mínimo Confianza y
infiltrativa,
2% con v/c 2 tubos cooperación
troncular+refuerzo

Durante estos cuadros puede haber dificultades durante la

anestesia debido a los plexos o ramificaciones nerviosas. Se
puede utilizar técnica intraligamentaria o técnica
intrapulpar.

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Tiempo de acción Dolor de la técnica Certeza de acción

Técnica intraligamentaria Menor que una Menos dolorosa que Acción menos
(imagen izquierda) técnica de partes técnica intrapulpar certera
blandas.
Técnica intrapulpar Menor que una Muy dolorosa Acción más certera.
(imagen derecha). técnica de partes
blandas.

Si fracasa la técnica anestésica troncular para un molar postero-inferior, la secuencia de

utilización de técnicas anestésicas es la siguiente: troncular (que
falla)àinfiltrativaàintraligamentariaàintrapulpar. Siempre se realiza en este orden y cuando se
cambia de técnica, se debe cambiar de aguja.

CAVIDAD DE ACCESO
La cámara pulpar puede ser normal, amplia, estrecha, calcificada o puede tener pupilitos (muy
frecuentes en molares, son calcificaciones únicas o múltiples, que deben ser retirados antes de
la endodoncia para que permitan ver la entrada a los conductos)

En molares inferiores la cavidad de acceso debe lograr:

ü Visibilidad de todos los orificios de entrada de los canales radiculares

ü Acceso recto y no forzado de los instrumentos
ü Debe permitir el vaciamiento completo de la cámara pulpar

La cavidad debe ser expulsiva, sin retenciones, no sobreextendida.

BONUS: ANATOMÍA CANAL Y CONDUCTO MOLARES

Primer molar superior Segundo molar superior

Longitud promedio Mesial 20 mm Palatina 20.5 mm
Distal 20mm Mesial
Palatina 22mm Distal 20 mm
Anatomía coronaria Cuboidea: 4 cúspides Más aplastada MD que el 1MS . 4
cúspides
Cámara pulpar Cuboídea: 4 cuernos, piso Cuboídea: Piso convexo
convexo triangular
Anatomía radicular Tres raíces:
-Palatina conica 55% curva hacia
vestibular,
-Mesial en un 78% su ápice curvo
a distal,
-Distal 54% recta
Conductos 4 en un 80%:
-1 Palatino
-1 Distovestibular ( 90% unico)
-2 Mesiales 2 cdtos (MV1 Y MV2) y
un agujero 40%
Primer molar superior Segundo molar superior
Longitud promedio Mesial 20 mm Palatina 20.5 mm

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Distal 20mm Mesial

Palatina 22mm Distal 20 mm
Anatomía coronaria Cuboidea: 4 cúspides Más aplastada MD que el 1MS . 4
cúspides
Cámara pulpar Cuboídea: 4 cuernos, piso Cuboídea: Piso convexo
convexo triangular
Anatomía radicular Tres raíces:
-Palatina conica 55%curva hacia
vestibular,
-Mesial en un 78% su ápice curvo
a distal,
-Distal 54% recta
Conductos 4 en un 80%
1 Palatino circular curvo hacia
vestibular,
1 Distal ( 90% unico)
2 Mesiales 2 cdtos y un agujero
40%

Primer molar inferior Segundo molar inferior

Longitud promedio 21 mm 21.7 mm
Anatomía coronaria Más voluminoso de la arcada. 5 4 cúspides
cúspides.
Cámara pulpar
Anatomía radicular Dos raíces 2 Raíces: 98,5%
Conductos 3 canales 3 canales: 72,5%
-MV: +curvo -2 mesiales
-ML: + recto -1 distal
-Distal: Un canal distal en la
mayoría de los casos : conducto
recto con > diámetro VL

RADIOGRAFÍA

La identificación de los canales y del techo cameral es fundamentales a la hora de realizar la

cavidad de acceso. Es importante no confundir el techo con el piso cameral, sobre todo en
pacientes mayores, de lo contrario se puede perforar el piso en la furca.

BÚSQUEDA DE CANALES

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Molares superiores: Poseen 4 canales:

ü Palatino (de mayor diámetro) ü MV1

ü DV ü MV2
Al realizar la cavidad de acceso usualmente se comienza abriendo hacia palatino porque es el
canal más fácil de observar. Luego MV1 se encuentra bajo la cúspide, luego hacia palatino y
medial se encuentra MV2. Este último es difícil de encontrar, por lo que si no es posible
encontrarlo durante la realización de la cavidad de acceso, debe ser consignado en la
evolución de la ficha.

Molares inferiores: Poseen 3 canales

ü Distal: pueden ser 2 ü MV ü ML

En el caso de los molares inferiores, se debe verificar si el canal distal se encuentra centrado o
inclinado a vestibular o lingual, ya que en si se encuentra inclina, es muy probable que exista un
segundo canal distal.

MATERIALES PARA CAVIDAD

- Esmalte: fresas de alta velocidad

- Dentina: fresas Carbide
- En caso de restauración metálica: Fresa transmetálica o carbide nueva.
- Endo Z: para mejorar visibilidad de los conductos.
- Long neck: cuando la se sabe que el conducto se encuentra más hacia apical pero por
la cantidad de dentina terciaria no se logra llegar.
- Cuchareta de caries
- Lupa (para ver los canales de entrada)
- Sonda recta (debe ser muy ahusada y también puede ser necesaria una de extensión
mayor, llamadas exploradores)
- Limas: subserie, 15 y 20 pata entrar a los canales.
- Jeringa monojet con hipoclorito: para remover restos y disolver tejido orgánico,
blanquear y producir efecto barrido.

FACTORES MODIFICANTES DE LA CAVIDAD DE ACCESO

Edad del Características

Edad del diente Calcificaciones Reabsorciones
paciente morfológicas

Desarrollo Anomalías
Malformaciones
embrionario radiculares

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FORMA DE CAVIDADES DE ACCCESO

1. Primer y segundo molar superior: Forma trapezoidal, que

permita tener acceso a los 4 canales radiculares, y
forma expulsiva.
Los errores que se pueden cometer son (imagen):
a) No destechar
b) Sobreextensión
c) Perforación de furca
d) Desviación
e) No observar todos los canales en presencia de
una corona
f) Perforación a nivel radicular
g) Falta de extensión.
2. Primer y segundo molar inferior: Forma triangular.
Identificar los canales mesiales y el canal distal.
Los errores que se pueden cometer son:
× Falta de extensión: no se observan todos los
canales
× Cavidad retentiva: sin eliminar. No eliminar
escotadura que se forma en la entrada de
los canales
× Perforación de furca
× Formación de escalones
× Falta de visibilidad
× Perforación de corona: principalmente por
rotación de dientes en boca
3. Tercer molar: se realizan endodoncias en terceros molares que sean pilares de prótesis o
si el paciente lo desea. Debido a que su morfología es muy variable, la radiografía en
estos casos es fundamental para planificar la cavidad de acceso.

Errores más comunes en cavidades de acceso

× Confundir techo cameral con piso

× No destechar completamente
× No dejar cavidad de acceso
× No retirar restauraciones comprometidas en la cavidad de acceso
× Técnica anestésica inaecuada o dosis insuficiente
× Cavidad de acceso muy amplia o muy pequeña
× No medir la corona para determinar profundidad de la fresa
× No considerar inclinaciones, giroversiones.

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FINALIZACIÓN DE CAVIDAD DE ACCESO

No se debe dejar abierto, se pone una motita, 1mm de Fermín y VI para completar la zona del
acceso. Si no se poseen estos materiales, se deja el mejor material disponible que permita
cerrar.

FÁRMACOS

Antibióticos (en caso de CEG, aumento de Analgésicos y antiinflamatorio

volumen)
-Amoxicilina 1gr /12 horas por 7 días -Paracetamol 1gr/ 12 horas por 3 días
-Clindamicina 300 mg/8 horas por 7 días. -Ibuprofeno 600 mg/ 8 horas por 3 días
-Azitromicina 500mg/24 horas por 7 días -Meloxicam 15 mg/ 8 horas por 3 días

Dolor leve Dolor moderado Dolor severo

•200 a 400 mg de •600 a 800 mg de •600 mg ibuprofeno +

ibuprofeno Ibuprofeno paracetamol/opioide
•1 gr paracetamol •600 mg Ibuprofeno + •1 gr paracetamol
1gr Paracetamol +opioide
•1 gr paracetamol +
opioide