Tratamiento de pacientes con cirrosis

La cirrosis es la fibrosis irreversible del hígado, la etapa final de una vía

compartida final en el daño crónico a un órgano vital importante. Es la
8ª causa de muerte en los Estados Unidos y la 13ª causa de muerte a
nivel mundial, con una mortalidad mundial que ha aumentado en un
45,6% de 1990 a 2013. 1Las características fisiopatológicas de la cirrosis
incluyen daño hepático progresivo y fibrosis que resultan en
hipertensión portal y descompensación, que incluyen ascitis, peritonitis
bacteriana espontánea, encefalopatía hepática, hemorragia varicosa,
síndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular. Este artículo revisa
el tratamiento práctico de pacientes con cirrosis, con un enfoque en
desarrollos recientes. Nuestras recomendaciones se basan en los
resultados de los ensayos clínicos, cuando están disponibles, y en la
práctica clínica actual cuando no se han realizado ensayos controlados.

Epidemiología y diagnóstico

Las causas principales de la cirrosis incluyen el virus de la hepatitis B

crónica (VHB) y la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), el
alcoholismo y la esteatohepatitis no alcohólica. La infección por VHC y
la esteatohepatitis no alcohólica son las causas principales de la
creciente carga de la cirrosis en la atención médica. Debido a la
prevalencia creciente de la enfermedad del hígado graso no alcohólico,
se predice que la cirrosis relacionada con la esteatohepatitis no
alcohólica superará la cirrosis relacionada con el VHC como la
indicación más común para el trasplante hepático ortotópico en los
Estados Unidos. Las lesiones crónicas en el hígado son sinérgicas; no es
raro ver pacientes con cirrosis que se deba a una combinación de
hepatitis viral crónica, obesidad y alcoholismo.
Un diagnóstico de cirrosis compensada se asocia con un riesgo de
muerte que es 4,7 veces más alto que el riesgo en la población general,
y la cirrosis descompensada se asocia con un riesgo que es 9.7 veces
más alto. 2 La esperanza de vida promedio de un paciente con cirrosis
compensada es de 10 a 13 años, y la expectativa de vida promedio
puede ser tan baja como 2 años si hay descompensación. 3 Entre los
pacientes con cirrosis alcohólica, el 65% de los pacientes que se
abstienen de beber alcohol están vivos a los 3 años, en comparación
con el 0% que continúa bebiendo alcohol. 4
La carga económica de la cirrosis en los Estados Unidos es
considerable, con costos directos anuales que exceden los $ 2 mil
millones y costos indirectos que exceden los $ 10 mil millones. 5 Los
costos anuales aumentan con la descompensación, con costos de $
2,400 para el tratamiento de ascitis sensible a diuréticos, $ 24,800 para
el tratamiento de ascitis refractaria a diuréticos, $ 25,600 para el
tratamiento de hemorragia varicosa, $ 16,400 para el tratamiento de
encefalopatía hepática y $ 44,200 para el tratamiento del carcinoma
hepatocelular
En la Figura 1 se proporciona un algoritmo para el diagnóstico clínico
de la cirrosis , y en la Tabla S1 del Apéndice Complementario ,
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. En
pacientes con cirrosis compensada, las probabilidades a 10 años de
ascitis, encefalopatía hepática y hemorragia gastrointestinal son del
47%, 28% y 25%, respectivamente. 6 Estos son puntos de referencia
ominosos; 15% de los pacientes que reciben un diagnóstico de ascitis
mueren dentro de 1 año, y 44% dentro de los 5 años. Se desarrollan
varices esofágicas en más de un tercio de los pacientes con cirrosis
dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico. 8La incidencia anual de
carcinoma hepatocelular es del 5%. La mediana de supervivencia entre
los pacientes con carcinoma hepatocelular limitado es de
aproximadamente 2 años, y la mediana de supervivencia entre aquellos
con carcinoma hepatocelular avanzado es de aproximadamente 6
meses. 9

Nutrición

La desnutrición ocurre en 20 a 60% de los pacientes con cirrosis, y las

pautas actuales recomiendan una ingesta diaria de proteínas de 1.0 a
1.5 g por kilogramo de peso corporal seco. 10 Las dietas ricas en
proteínas son bien toleradas y se asocian con una mejoría sostenida en
el estado mental, mientras que la restricción de la ingesta de proteínas
no tiene ningún efecto beneficioso en pacientes con encefalopatía
hepática aguda. 11 Por lo tanto, evitamos la restricción proteica en los
pacientes, independientemente de si tienen antecedentes de
encefalopatía hepática.
Debido a un estado hipermetabólico, el ayuno durante la noche
contribuye a la depleción muscular en pacientes con cirrosis. Las
comidas a altas horas de la noche pueden mejorar el balance de
nitrógeno sin exacerbar la encefalopatía hepática. Un ensayo
aleatorizado en el que participaron pacientes con cirrosis que
recibieron dos latas de suplemento nutricional alto en proteínas (474
ml por lata) todas las noches mostró que la administración de
suplementos nocturnos produjo un aumento sostenido de la proteína
corporal total. 12

Un límite de 2000 mg en la ingesta diaria de sodio es obligatorio en el

tratamiento de la ascitis. El asesoramiento dietético es particularmente
útil para los pacientes y las personas que cocinan para
ellos. Recomendamos la restricción de líquidos solo cuando la
concentración sérica de sodio es menor a 120 mmol por litro. El éxito
de la restricción de líquidos requiere que la ingesta de líquidos sea
menor que el volumen urinario, pero el volumen urinario suele ser tan
bajo en pacientes con cirrosis que es casi imposible lograr una
restricción de líquidos adecuada.
Medicamentos
AGENT ES ANT I H I P ERT EN S I V OS

Con la cirrosis, los riesgos de los medicamentos deben sopesarse con

los beneficios (Tabla S2 en el Apéndice Complementario ). Los
pacientes con cirrosis que tienen antecedentes de hipertensión
gradualmente se vuelven normotensos y eventualmente hipotensos a
medida que la cirrosis progresa ( Figura 2 ). Los estudios de presión
arterial en pacientes con cirrosis y ascitis mostraron que una presión
arterial media de 82 mm Hg o menos fue la única variable que se
correlacionó más fuertemente con una menor probabilidad de
supervivencia. 13La probabilidad de supervivencia entre los pacientes
con una presión arterial media de 82 mm Hg o menos fue del 20% a
los 24 meses y 0% a los 48 meses, en comparación con 70% a los 24
meses y 50% a los 48 meses entre los pacientes con una media arterial
presión de más de 82 mm Hg. En un estudio similar, la hipotensión con
un índice cardíaco por debajo de 1,5 litros por minuto por metro
cuadrado de superficie corporal predijo el desarrollo del síndrome
hepatorrenal y una menor probabilidad de supervivencia entre los
pacientes con cirrosis y ascitis. 14 Debido a estos cambios
hemodinámicos, los agentes antihipertensivos deben suspenderse en
pacientes que tienen cirrosis descompensada con ascitis o
hipotensión. 8,15
B L O Q U EADO RES B ET A
Los betabloqueantes no selectivos reducen las presiones del portal y se
usan en la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia
variceal. 16,17 Sin embargo, varios estudios advierten el uso de
bloqueadores beta en situaciones como la cirrosis descompensada con
ascitis refractaria, 18,19 peritonitis bacteriana espontánea, 20 y hepatitis
alcohólica grave. 21

Estos estudios condujeron a la "hipótesis de la ventana", que postula

que los betabloqueantes se asocian con mayores tasas de
supervivencia solo dentro de una ventana clínica ( Figura 3 ). 8 En
pacientes que tienen cirrosis temprana sin varices moderadas a
grandes, los betabloqueantes no previenen el desarrollo de varices y
también resultan en efectos adversos. 22 La ventana clínica abre cuando
varices esofágicas de moderada a grande se desarrollan, con o sin
hemorragia varicosa, y beta-bloqueantes están indicados para la
profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia varicosa. 16,17Cada vez
más, la evidencia sugiere que la ventana clínica para los bloqueadores
beta se cierra y que ya no son efectivos cuando se desarrolla ascitis
refractaria, hipotensión, síndrome hepatorrenal, peritonitis bacteriana
espontánea, sepsis o hepatitis alcohólica grave, debido a efectos
hemodinámicos desfavorables en la cirrosis avanzada . 8,15,18-21
El uso de la medición invasiva del gradiente de presión venosa
hepática para guiar el uso de bloqueadores beta puede predecir la
eficacia clínica y proporcionar información pronóstica útil. 22 Sin
embargo, su uso de rutina no es necesario en la decisión de iniciar el
tratamiento con bloqueadores beta, y sus indicaciones clínicas en el
tratamiento práctico de pacientes con cirrosis son limitadas. 23
En pacientes con hipotensión estable, la midodrina puede mejorar las
variables hemodinámicas esplácnicas y sistémicas, la función renal y la
excreción de sodio. La combinación de octreotide y midodrine se usa
para el tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo 1. 24 En pacientes
sin el síndrome hepatorrenal, se demostró midodrina para aumentar el
volumen de orina, excreción urinaria de sodio, y la presión arterial
media y se asoció con una reducción en la mortalidad
general. 25 Queda por estudiar si el uso simultáneo de betabloqueantes
para la profilaxis de la hemorragia varicosa y la midodrina para la
mejora de las variables hemodinámicas puede ser beneficioso en
pacientes seleccionados.
Aunque el papel de los betabloqueantes en pacientes con cirrosis en
etapa terminal sigue siendo controvertido, existe una mayor conciencia
del papel de la presión arterial en la supervivencia de los pacientes con
cirrosis. 15 Las pautas de consenso más recientes de Baveno VI con
respecto a la hipertensión portal recomiendan la interrupción de los
betabloqueantes cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90 mm
Hg, la concentración sérica de sodio es inferior a 120 mmol por litro o
se ha desarrollado una lesión renal aguda. 23 Nuestra práctica es
interrumpir los betabloqueantes cuando la presión arterial sistólica es
inferior a 100 mm Hg, porque se requiere una presión arterial de
100/73 mm Hg para obtener la presión arterial media de 82 mm Hg
que se ha descrito que se correlaciona con supervivencia. 13

EL M AN EJ O DEL DO L O R
Los agentes analgésicos deben seleccionarse cuidadosamente en
pacientes con cirrosis. Debido al riesgo de insuficiencia renal aguda y
hemorragia gastrointestinal, los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos están contraindicados, a excepción de la dosis baja de
aspirina en pacientes en quienes la gravedad de la enfermedad
cardiovascular excede la gravedad de la cirrosis. Los opiáceos deben
usarse con precaución o evitarse, ya que pueden precipitar o agravar la
encefalopatía hepática. El tramadol es seguro en dosis bajas, y los
medicamentos tópicos como los parches de lidocaína generalmente
son seguros.
El acetaminofeno es efectivo y seguro en pacientes con enfermedad
hepática, siempre que el paciente no beba alcohol. La Administración
de Alimentos y Medicamentos ha recomendado limitar la dosis diaria
total de paracetamol a 4 g en todos los pacientes. Aunque esta dosis
es teóricamente segura en pacientes con cirrosis 26 , muchos
hepatólogos limitan el acetaminofén a una dosis de 2 g al día.

I NH I B I DO RES DE L A B O M B A DE P RO T O NES
Los inhibidores de la bomba de protones están ampliamente prescritos
en pacientes hospitalizados con cirrosis, a menudo sin ninguna
indicación documentada. Un gran estudio que involucró pacientes con
cirrosis que fueron hospitalizados con una infección inicial mostró que
el riesgo de infección subsiguiente aumentó entre los pacientes que
tomaban inhibidores de la bomba de protones y los que recibían
antibióticos a largo plazo como profilaxis para la peritonitis bacteriana
espontánea. 27 Se debe evitar el uso indiscriminado sin indicaciones
apropiadas.

S EDANT ES
Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con encefalopatía
hepática. Para los pacientes con hepatitis alcohólica o cirrosis en los
que se presentan síntomas graves de abstinencia alcohólica aguda, se
prefieren las benzodiazepinas de acción corta, como lorazepam y
oxazepam, para minimizar el riesgo de sedación excesiva. Para los
pacientes con insomnio, la hidroxicina a una dosis de 25 mg al
acostarse puede ser una alternativa razonable y se ha estudiado en un
pequeño ensayo aleatorizado. 28 Hemos recetado trazodona a una
dosis de 100 mg al acostarse con mayor éxito que la hidroxicina para el
tratamiento del insomnio.
ES T AT I NAS
Los inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa
(estatinas) pueden iniciarse y continuarse con seguridad en pacientes
con cirrosis. Las estatinas han establecido beneficios cardiovasculares
en el tratamiento de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico. 29 Los ensayos grandes que duran de 5 a 10 años han
demostrado que la incidencia de eventos cardiovasculares mayores es
un 33% menor entre los pacientes que toman estatinas que entre los
que reciben placebo. 30 La tasa global de insuficiencia hepática aguda
inducida por estatinas es de 0,2 a 1 casos por millón de personas que
toman estatinas, aunque las estimaciones de los pacientes que no
reciben estatinas debido a las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad
varían del 10 al 30%. 31Los datos de la Red de Lesiones Hepáticas
Inducidas por Drogas corroboraron la muy baja probabilidad de daño
hepático debido a las estatinas, y solo 22 casos de daño hepático
inducido por fármacos se atribuyeron a las estatinas durante un
período de 8 años. 32 La monitorización rutinaria del nivel de alanina
aminotransferasa en pacientes que usan estatinas ya no se recomienda.

V AP T ANO S
Los antagonistas selectivos del vasopresina V 2 (vaptanes) se han
evaluado para su uso en hiponatremia y ascitis. Un gran estudio
controlado con placebo que involucró pacientes con cirrosis y ascitis
mostró que aunque satavaptan alivió la hiponatremia, la mortalidad
fue mayor entre los pacientes con ascitis recurrente que estaban
recibiendo satavaptan que entre los que estaban recibiendo
placebo. 33 Debido a estos resultados, así como la hepatotoxicidad
informado con respecto a tolvaptán, 34 no se recomienda el uso de
vaptanes en pacientes con cirrosis y ascitis.
Procedimientos invasivos

C I RU GÍ A I NT RAAB DO M I N A L
En pacientes con cirrosis, los riesgos de los procedimientos invasivos
deben sopesarse con los beneficios (Tabla S3 en el Apéndice
Complementario ). Se debe evitar la cirugía intraabdominal en
pacientes con cirrosis descompensada a menos que el procedimiento
confiera más beneficio que riesgo, como es el caso con el trasplante
ortotópico de hígado. La colecistectomía en particular se asocia con
una alta morbilidad y mortalidad entre pacientes con cirrosis
descompensada.
El puntaje Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal
(MELD) se puede utilizar para predecir la mortalidad postoperatoria a
30 días en pacientes que planean someterse a procedimientos
quirúrgicos sin trasplante. Un puntaje MELD de más de 14 (en una
escala de 6 a 40, con puntajes más altos que indican una enfermedad
hepática más avanzada) es mejor que Child-Pugh clase C para predecir
un alto riesgo de muerte asociado con la cirugía abdominal. 35 Un
estudio de mortalidad quirúrgica estimó un aumento en la mortalidad
de 1 punto porcentual por punto MELD entre pacientes con un puntaje
MELD de menos de 20 y un aumento adicional en la mortalidad de 2
puntos porcentuales por punto MELD entre aquellos con un puntaje
MELD de más de 20, con una mortalidad global del 23.9% entre
pacientes sometidos a cirugía intraabdominal sin trasplante. 36
Un amplio estudio que incluyó pacientes sometidos a cirugía digestiva,
ortopédica o cardíaca mostró en el análisis multivariado que el puntaje
MELD, la edad y la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists eran predictores independientes de mortalidad
quirúrgica. 37 Desde entonces, se ha desarrollado una calculadora de
riesgo quirúrgico en línea que utiliza estos predictores
( www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-
disease/post-operative-mortality-risk-patients-cirrhosis ).

ENDO S C O P I A
Los procedimientos endoscópicos son relativamente seguros en
pacientes con cirrosis, y la profilaxis con antibióticos no está indicada
para la endoscopia de rutina, excepto en casos clínicos específicos,
como la hemorragia gastrointestinal aguda. 38 Sin embargo, la
gastrostomía endoscópica percutánea se asocia con un alto riesgo de
muerte entre los pacientes con ascitis y está contraindicada en esa
población.

P ARAC ENT ES I S
Paracentesis es particularmente útil en todos los pacientes con ascitis
de nueva aparición, en pacientes con ascitis existentes que son
admitidos en el hospital, y en pacientes con deterioro clínico (fiebre,
dolor abdominal, encefalopatía hepática, leucocitosis, insuficiencia
renal, o acidosis metabólica). La peritonitis bacteriana espontánea se
diagnostica cuando el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico es
de al menos 250 células por milímetro cúbico y se descarta la
peritonitis bacteriana secundaria.
La paracentesis es relativamente segura, incluso en pacientes con
coagulopatía marcada, que incluye una proporción internacional
normalizada tan alta como 8,7 y un recuento de plaquetas tan bajo
como 19,000 por milímetro cúbico . 39 El líquido ascítico sanguinolento
se debe típicamente a una paracentesis traumática, pero la sangre
excesiva sugiere la ruptura del carcinoma hepatocelular; esta condición
a menudo se asocia con inestabilidad hemodinámica y requiere
embolización urgente.
En pacientes con ascitis sensible a los diuréticos, la eliminación de 5
litros de líquido es suficiente para reducir la presión intraabdominal,
punto en el cual se continúan la restricción de sodio y los
diuréticos. Con la ascitis refractaria a los diuréticos, el objetivo es
eliminar la mayor cantidad de líquido posible. Los pacientes en los que
se deben extraer más de 8 litros de líquido cada 2 semanas con
frecuencia no se adhieren al régimen dietético prescrito.
Es importante no retrasar la paracentesis en pacientes con sospecha de
peritonitis bacteriana espontánea. Un estudio mostró que la
paracentesis diagnóstica que se realizó dentro de las 12 horas
posteriores al primer encuentro con un médico se asoció con mayores
tasas de supervivencia a corto plazo. La paracentesis retrasada se
asoció con un riesgo de muerte que fue 2.7 veces más alto que el
riesgo asociado con la paracentesis temprana. 40 Cada hora de retraso
se asoció con un aumento del 3,3% en la mortalidad hospitalaria.
Aunque no es necesario reemplazar el coloide después de la
paracentesis de menos de 5 litros de líquido, se recomienda
administrar de 6 a 8 g de albúmina por litro de líquido extraído en el
caso de una paracentesis de mayor volumen. 41 En pacientes con
peritonitis bacteriana espontánea, se recomienda administrar albúmina
en una dosis de 1.5 g por kilogramo dentro de las 6 horas posteriores
al diagnóstico, con otro 1 g por kilogramo administrado el día 3. 42El
uso de albúmina en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea
puede restringirse a pacientes con mayor riesgo de muerte (nivel de
creatinina sérica,> 1 mg por decilitro [90 μmol por litro], nitrógeno
ureico en sangre,> 30 mg por decilitro [10.5] mmol por litro], o nivel de
bilirrubina,> 4 mg por decilitro [68 μmol por litro]), porque la
probabilidad de supervivencia no es mayor cuando se administra
albúmina a pacientes con bajo riesgo de muerte. 43
Complicaciones

Las principales complicaciones de la cirrosis se describen en la Tabla 1 ,

y las complicaciones menores y los síntomas misceláneos se describen
en la Tabla S4 en el Apéndice Complementario . Muchos de los
síntomas "molestos" de la cirrosis son menos reportados por los
pacientes, son poco reconocidos por los médicos, disminuyen la
calidad de vida y pueden ser difíciles de manejar.
Se ha observado una presión portal elevada en un tercio de los
pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica sin cirrosis,
que se correlaciona con la gravedad de la esteatosis. 44 La pérdida de
peso puede reducir la presión del portal. La obesidad, la diabetes, la
esteatohepatitis no alcohólica y la hepatopatía adiposa no alcohólica
se asocian independientemente con un mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular 45 , aunque el carcinoma hepatocelular se produce
principalmente en pacientes con cirrosis. 46 Laesteatohepatitis no
alcohólica puede reaparecer rápidamente después del trasplante
ortotópico de hígado. La obesidad está presente en el 17 al 43% de los
pacientes 1 año después del trasplante hepático ortotópico, 47y la
cirrosis relacionada con la esteatohepatitis no alcohólica puede recurrir
tan pronto como 76 semanas después del trasplante. 48 El trasplante
hepático ortotópico combinado y la gastrectomía en manga pueden
dar como resultado una pérdida de peso efectiva y menos
complicaciones metabólicas postrasplante que el trasplante de hígado
solo, aunque se necesitan estudios a largo plazo. 49
Enfoque clínico

P RO T EGER EL HÍ GADO D E DAÑ O S

Además del manejo de la descompensación, los principios
fundamentales en el tratamiento de la cirrosis se centran en la
educación, la modificación del estilo de vida, la protección del hígado
contra daños ( Figura 1 ) y la coordinación de la atención. El hígado
tiene un considerable potencial regenerativo, y se han descrito
"recompensa" y reversión de la cirrosis en pacientes con cirrosis
alcohólica que se abstuvieron del alcohol, pacientes con infección por
el VHB que se sometieron a terapia antiviral y pacientes con
esteatohepatitis no alcohólica sometidos a cirugía bariátrica. 50Un
estudio que incluyó pacientes con cirrosis de VHC descompensada que
recibieron terapia antiviral de acción directa mostró que una respuesta
virológica sostenida a las 12 semanas después de la finalización del
tratamiento se asoció con disminuciones en la clase Child-Pugh y
puntaje MELD. 51 La terapia antiviral en pacientes con cirrosis por VHB
puede reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular. 52
Los esfuerzos de educación pública son necesarios para desalentar la
obesidad, el intercambio de agujas y el consumo excesivo de
alcohol. La detección es muy útil en grupos de alto riesgo. Un estudio
de detección de infección por VHB reveló que el 8,9% de los
estadounidenses de origen asiático en California estaban infectados
crónicamente, a menudo sin saberlo. 53
Se recomienda que los pacientes se sometan a una endoscopia para la
detección de varices y luego sigan las pautas establecidas para la
vigilancia endoscópica. 54 La ligadura con banda endoscópica es
preferida en pacientes con varices esofágicas medianas a grandes. Se
puede considerar un betabloqueante no selectivo si el paciente no
tiene ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, hepatitis
alcohólica grave o hipotensión.
Se recomienda que todos los pacientes con cirrosis se sometan a
vigilancia para el carcinoma hepatocelular con el uso de
ultrasonografía abdominal o tomografía computarizada cada 6
meses. 55 La medición sérica del nivel de alfa-fetoproteína junto con la
ecografía abdominal puede mejorar la efectividad de la vigilancia del
carcinoma hepatocelular. 56 Las directrices actuales no son compatibles
con la vigilancia para el carcinoma hepatocelular en pacientes sin
cirrosis que tienen la infección por VHC, la enfermedad de hígado
graso no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica.
La profilaxis con antibióticos puede reducir el riesgo de infección
bacteriana (incluida la peritonitis bacteriana espontánea) y aumentar
las tasas de supervivencia en escenarios seleccionados. Entre los
pacientes con antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea o
entre los pacientes hospitalizados con un nivel de proteína de líquido
ascítico de menos de 1,5 g de proteína por decilitro de líquido ascítico,
la descontaminación intestinal selectiva con trimetoprima-
sulfametoxazol o ciprofloxacina aumenta la tasa de supervivencia a
corto plazo y reduce el riesgo general de infección
bacteriana 57,58 ; norfloxacin ya no está disponible en los Estados
Unidos. Entre los pacientes con hemorragia digestiva aguda, la
ceftriaxona a una dosis de 1 g al día durante 7 días es eficaz en la
profilaxis de infecciones bacterianas, incluida la peritonitis bacteriana
espontánea. 38Es importante evitar la profilaxis antibiótica de rutina
para minimizar el riesgo de infección resistente a los antibióticos. 27
Los pacientes con alcoholismo son propensos a la recaída debido a los
antojos y la ansiedad. Recomendamos baclofeno para la supresión de
los antojos de alcohol. Un ensayo aleatorizado que incluyó pacientes
con dependencia del alcohol y cirrosis mostró que el 71% de los
pacientes que recibieron baclofeno pudieron mantener la abstinencia,
en comparación con el 29% de los pacientes que recibieron placebo. 59

Los pacientes con cirrosis descompensada pueden requerir un

trasplante ortotópico de hígado. La evaluación para el trasplante está
indicada cuando el puntaje MELD es de 17 o más.

C O O RDI NAC I ÓN DE C U I D A D O
Los pacientes con cirrosis están plagados de reingresos hospitalarios
frecuentes por sobrecarga de líquidos, encefalopatía hepática o
hemorragia gastrointestinal. Tales reingresos son costosos,
moderadamente predecibles, frecuentemente evitables y asociados
con un riesgo de muerte. Un estudio mostró que el 69% de los
pacientes tenían al menos una readmisión no selectiva, incluido el 14%
que fueron readmitidos dentro de la semana posterior al alta y el 37%
que fueron readmitidos dentro de un mes. 60 La tasa promedio fue de
tres hospitalizaciones por persona-año, y el 22% de las readmisiones
fueron potencialmente evitables. Un paciente fue readmitido 40 veces.
La coordinación de la atención es un concepto cada vez más popular
para mejorar la calidad y los resultados clínicos a la vez que se reducen
las tasas de readmisión y los gastos. Los coordinadores de atención
facilitan las transiciones entre pacientes, reconcilian medicamentos,
llaman a pacientes para evitar visitas innecesarias al departamento de
emergencia, colocan "balanzas inteligentes" en los hogares para
controlar el peso corporal de forma remota, facilitan la interacción con
otros profesionales de la salud y organizan consultas instalaciones o
cuidados paliativos (Fig. S1 en el Apéndice Complementario ). Un
estudio reciente comparó un sistema tradicional que involucra a
médicos de familia y consultas puntuales con un sistema coordinado
que involucra a un equipo especializado de enfermeras y
hepatólogos. 61 Los resultados favorecieron la coordinación de la
atención: las tasas de readmisión a los 30 días y 12 meses fueron más
bajas, al igual que la mortalidad a los 12 meses, y los gastos fueron un
46% más bajos con la coordinación de la atención que con el sistema
tradicional.

A medida que los gastos de atención médica continúan creciendo, el

manejo de la cirrosis debe incluir prevención y mitigación de factores
de riesgo, diagnóstico preciso y oportuno, apoyo nutricional adecuado,
prevención de medicamentos y procedimientos dañinos, educación
pública y coordinación de la atención. Esperamos que al cambiar
nuestra mentalidad de tratar las complicaciones de la cirrosis
descompensada a prevenir su desarrollo, la carga de la cirrosis
disminuya progresivamente.
Algoritmo para el tratamiento de pacientes con cirrosis.
Características fisiopatológicas de la hipotensión en pacientes con cirrosis.
Hipótesis de ventana.